Medicine.

2013;11(32):1975-80 1975
Sndrome antifosfolpido
L. Ruiz Gutirrez y A. Prez Gmez
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune/Reumatologa. Hospital Universitario Principe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa.
Resumen
El sndrome antifosfolpido se describe como una forma de trombofilia inducida por autoanticuer-
pos cuyas principales manifestaciones clnicas son las trombosis, tanto venosas como arteriales, y
las complicaciones obsttricas recurrentes, fundamentalmente los abortos recurrentes o los par-
tos prematuros. Estos autoanticuerpos son los anticuerpos antifosfolpido que se detectan median-
te tres pruebas diagnsticas: test de anticuerpos anticardiolipina (ACL), test de anticuerpos anti-
2-glucoprotena I (2GPI) y anticoagulante lpico (AL). Adems de las trombosis y las complica-
ciones obsttricas, estos pacientes pueden presentar otras manifestaciones clnicas como la
microangiopata trombtica renal, las valvulopatas, el deterioro cognitivo o la livedo reticularis.
Para su diagnstico se utilizan los criterios de clasificacin de Sidney (2006), que requieren de al
menos un criterio clnico y uno analtico. Su tratamiento tiene dos vertientes, la de la profilaxis pri-
maria en pacientes que no han presentado fenmenos previos de trombosis, y la del tratamiento o
profilaxis secundaria en pacientes con trombosis previas.
Abstract
Antiphospholipid syndrome
Antiphospholipid syndrome is described as a form of autoantibody induced thrombophilia The
cardinal symptoms are thrombosis, both venous and arterial, and recurrent obstetric
complications, mainly the recurrent abortions or premature deliveries. These autoantibodies are
antiphospholipid antibodies that are detected by three diagnostic tests: test for anticardiolipin
antibodies (ACL), test of anti 2-glycoprotein I (2GPI) and lupus anticoagulant (LA). In addition to
thrombosis and obstetric complications, these patients may have other clinical manifestations such
as renal thrombotic microangiopathy, valvulopathy, cognitive impairment or livedo reticularis. Used
for diagnosis classification criteria Sydney (2006), which require at least one clinical and analytical
criteria. Your treatment is twofold, that of primary prophylaxis in patients who have not submitted
prior thrombosis phenomena, and the treatment or secondary prophylaxis in patients with previous
thrombosis.
Palabras Clave:
- Sndrome antifosfolpido
- Trombosis
- Anticuerpos antifosfolpido
- Anticardiolipina
- Anticoagulante lpico
- Anti 2-glicoprotena
Keywords:
- Antiphospholipid syndrome
- Thrombosis
- Antiphospholipid antibodies
- Anticardiolipin
- Lupus anticoagulant
- Anti 2-glycopretein
ACTUALIZACIN
Concepto
El sndrome antifosfolpido (SAF) fue descrito por primera
vez en 1983 por Hughes
1
como una forma de trombofilia
inducida por autoanticuerpos y caracterizada clnicamente
por trombosis y complicaciones obsttricas recurrentes. El
SAF puede clasificarse en primario, cuando aparece de forma
aislada, o secundario, cuando se asocia a otras enfermedades
autoinmunes, principalmente el lupus eritematoso sistmico
(LES)
2
.
Epidemiologa
Se desconoce la prevalencia del SAF primario, aunque se es-
tima que afecta a un 0,5% de la poblacin
3
. Al igual que otras
1976 Medicine. 2013;11(32):1975-80
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)
enfermedades autoinmunes, este sndrome es ms frecuente
en mujeres, con una relacin 5:1 (7:1 en pacientes con LES
y 3,5:1 en pacientes con SAF primario), con una edad media
de aparicin de los sntomas de 34 13 aos
4
. Aproximada-
mente el 40% de los pacientes con LES presentan AAF, pero
menos del 40% desarrollarn fenmenos trombticos
5
. En
un estudio multicntrico europeo realizado con 1.000 pa-
cientes, no se encontraron diferencias significativas en cuan-
to a la aparicin de manifestaciones clnicas dependiendo de
la existencia o no de enfermedad autoinmune subyacente
(SAF primario o secundario), el gnero, la edad al inicio de
los sntomas o la presencia de comorbilidad (diabetes melli-
tus, hipertensin arterial, hipercolesterolemia o tabaquis-
mo)
6
.
Etiopatogenia
Los anticuerpos implicados en la patogenia del SAF son los
denominados anticuerpos antifosfolpido (AAF), un grupo
heterogneo de protenas que se unen a protenas plasmti-
cas (principalmente 2-glucoprotena I [2GPI], protrombi-
na y anexina 5) que, a su vez, se unen a fosfolpidos. Se cono-
cen varios tipos de AAF que se detectan a travs de tres
pruebas analticas: test de anticuerpos anticardiolipina
(ACL), test de anticuerpos anti 2GPI y anticoagulante lpi-
co (AL).
En contra de la teora ampliamente aceptada que postu-
laba que la positividad para AL era la que determinaba el
mayor riesgo de trombosis
7
, en los ltimos tiempos ha surgi-
do una corriente que sugiere que son los anticuerpos con
avidez por 2GPI los ms asociados a fenmenos trombti-
cos
8
. Sobre lo que s existe unanimidad es sobre el hecho de
que pacientes con test positivos para los tres tipos de AAF
tienen mayor riesgo de trombosis y morbilidad obsttrica
8
.
En la actualidad, para explicar los fenmenos trombti-
cos, se acepta la teora de los dos hits que promulga que ha-
cen falta dos desencadenantes para que se produzca la trom-
bosis
9
. El primer desencadenante es la presencia de los AAF,
que tienen efectos protrombticos al actuar sobre clulas
endoteliales, monocitos y plaquetas (que aumentan la sntesis
de factor tisular
10
y tromboxano A2) y proinflamatorios, al
activar la va del complemento. El segundo desencadenante
activa la coagulacin y puede ser provocado por infeccin,
ciruga, inmovilizacin, embarazo o frmacos anticoncepti-
vos. Adems de activar la coagulacin y la inflamacin, se
cree que los AAF, a travs de la interaccin con protenas
como la protrombina, factor X, protena C y plasmina po-
dran dificultar la inactivacin de factores anticoagulantes,
impidiendo as la fibrinolisis. El xido ntrico producido por
la xido ntrico sintetasa en las clulas endoteliales contribu-
ye a la prevencin de la trombosis, ya que inhibe la agrega-
cin plaquetaria y disminuye la adhesin de molculas impli-
cadas en la formacin de cogulos. Un estudio reciente ha
revelado que los anticuerpos anti-2GPI se unen a la xido
ntrico sintetasa, inhibiendo la produccin de xido ntrico y
favoreciendo as la formacin de trombos
11
.
En cuanto a la morbilidad obsttrica, diferentes estudios
han propuesto diversas vas implicadas en su patogenia.
Clsicamente, se han atribuido los abortos y las muertes fe-
tales prematuras a trombosis e infartos placentarios, pero se
ha visto que en algunos casos no es posible demostrar trom-
bosis decidual o vasculopata placentaria y que, en ocasiones,
existen signos de inflamacin activa con activacin de la va
del complemento
12
. Otra teora propuesta implica a la 2GPI
placentaria, que sera reconocida por sus anticuerpos, inhi-
biendo el crecimiento y desarrollo de los trofoblastos y pro-
vocando una placentacin anmala
9
. Finalmente, se ha de-
mostrado que inmunocomplejos IgG-2GPI interrumpen la
accin de la anexina 5, impidiendo su accin anticoagulante
en las membranas del sincitiotrofoblasto placentario
13
.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas clsicas de este sndrome son los
eventos trombticos y los fenmenos obsttricos. Sin embar-
go, en la actualidad, se considera al SAF como una enferme-
dad sistmica en la que pueden aparecer, adems, manifesta-
ciones cardiacas, neurolgicas, renales, digestivas, cutneas,
oculares y hematolgicas. Un reciente estudio retrospectivo
demostr que aproximadamente el 30% de los pacientes con
SAF desarrollan alguna forma de dao orgnico en 8 aos
14
.
Las formas de presentacin ms frecuentes son las trom-
bosis venosas, los abortos y las artralgias
15
, y se ha visto que
se preserva el patrn de presentacin inicial, esto es, que el
segundo evento que aparece es del mismo tipo que el prime-
ro (por ejemplo, si la forma de presentacin del SAF fue una
trombosis venosa, lo ms probable es que el segundo evento
sea una trombosis venosa)
14
.
Los fenmenos trombticos en el SAF pueden afectar a
vasos de cualquier tamao, tanto en el territorio arterial
como venoso. En cuanto a las trombosis venosas, las ms fre-
cuentes son las que afectan al sistema venoso profundo de las
extremidades inferiores, pudiendo producir tromboembolis-
mos pulmonares secundarios. La oclusin de las arterias in-
tracraneales es la forma ms frecuente de presentacin de las
trombosis arteriales, manifestndose como accidentes isqu-
micos transitorios o accidentes cerebrovasculares. La asocia-
cin entre accidentes cerebrovasculares isqumicos y livedo
reticularis recibe el nombre de sndrome de Sneddon
16
, y en
la mayora de los casos aparecen AAF. Ante un paciente joven
sin factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular que
presenta un accidente cerebrovascular se debe sospechar un
SAF. Tambin se han descrito casos de mielopata, corea, mi-
graa, epilepsia
17
y deterioro cognitivo
18
en relacin con los
AAF. Se han encontrado, adems, lesiones de la sustancia
blanca del sistema nervioso central similares a las que apare-
cen en la esclerosis mltiple en pacientes con SAF
19
.
La afectacin ocular es muy variable (entre el 8 y el 88%
de los pacientes), pudiendo ser asintomtica o producir vi-
sin borrosa mono o binocular, amaurosis fugax o defectos
en el campo visual. El segmento posterior es el ms afectado,
asociando clsicamente oclusin de la vena o arteria central
de la retina o de alguna de sus ramas y la neuropata ptica
20
.
Los AAF tambin se asocian con manifestaciones cardia-
cas que incluyen: valvulopata, enfermedad coronaria, oclu-
sin de arterias intramiocrdicas y formacin de trombos
Medicine. 2013;11(32):1975-80 1977
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
intracardiacos. La alteracin ms comn es la valvulopata, y
la vlvula afectada con ms frecuencia la mitral, seguida de la
artica, en la que se desarrolla una endocarditis no bacteriana
o de Libman-Sacks que provoca insuficiencia
21
.
La nefropata en el SAF suele presentarse como hiper-
tensin arterial con proteinuria e insuficiencia renal en el
contexto de una microangiopata trombtica. Tambin se
han descrito casos de hiperplasia intimal, atrofia cortical fo-
cal, oclusiones arteriales y estenosis de la arteria renal
22
.
La afectacin cutnea comprende un amplio espectro de
manifestaciones: livedo reticularis, lceras y ndulos cutneos,
fenmeno de Raynaud, necrosis, gangrena digital, trombo-
flebitis, hemorragias en astilla, prpura y equimosis. La livedo
reticularis (fig. 1) debe hacer sospechar al clnico la existencia
de SAF, ya que aparece aproximadamente en el 25% de los
pacientes con este sndrome
23
.
Entre las manifestaciones digestivas descritas se encuen-
tran la necrosis esofgica, la isquemia intestinal, la trombosis
del eje esplenorrenal y la trombosis de las venas suprahep-
ticas (todas ellas infrecuentes)
24
.
En cuanto a las alteraciones hematolgicas que se pue-
den encontrar en el SAF, destacan la trombocitopenia, que
puede ser la primera manifestacin y que suele ser ligera y no
requerir tratamiento, y la anemia hemoltica autoinmune
15
.
Las complicaciones obsttricas son, como ya se ha dicho
anteriormente, junto con los fenmenos trombticos, las
manifestaciones distintivas de este sndrome. Las mujeres
con SAF tienen mayor riesgo de abortos recurrentes (defini-
dos como tres o ms abortos consecutivos en el primer tri-
mestre), preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado y
prematuridad
6
.
Las causas ms frecuentes de muerte son: infecciones
bacterianas, infarto agudo de miocardio, accidente isqumico
transitorio, hemorragias, tumores, SAF catastrfico y embo-
lismo pulmonar
6
. En la tabla 1 se resumen las principales
manifestaciones clnicas del SAF
6
.
Un pequeo grupo de pacientes con SAF presenta una
variante rara denominada SAF catastrfico (SAFC), caracte-
rizada por afectacin multiorgnica rpidamente progresiva
secundaria a mltiples trombosis. A pesar de representar me-
nos del 1% de todos los casos de SAF, constituye una entidad
con una alta mortalidad (aproximadamente del 30%)
25
, por
lo que son necesarios un diagnstico y un tratamiento preco-
ces. En el ao 2002, en Taormina (Sicilia), se propusieron los
primeros criterios de clasificacin (tabla 2)
26
.
Diagnstico
Se debe sospechar de un SAF en caso de eventos trombticos
sin causa aparente, prdidas fetales recurrentes, trombocito-
penia o prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial
activada (APTT).
Los primeros criterios de clasificacin fueron publicados
en el ao 1999 tras una reunin de expertos en Sappora (Ja-
pn)
27
, y posteriormente actualizados en el ao 2006
28
.
Fig. 1. Livedo reticularis.
TABLA 1
Manifestaciones clnicas del sndrome antifosfolpido
Trombocitopenia (3,7%)
Livedo reticularis (2,6%)
Accidente cerebrovascular (2,4%)
Accidente isqumico transitorio (2,3%)
Trombosis venosa profunda (2,1%)
Embolismo pulmonar (2,1%)
Epilepsia (1,7%)
lceras cutneas (1,7%)
Valvulopatas (1,7%)
Endocarditis (1,4%)
Infarto de miocardio (0,9%)
Tromboflebitis superficial de miembro inferior (0,9%)
Anemia hemoltica autoinmune (0,9%)
Preeclampsia/eclampsia (0,8%)
Prdida fetal prematura (1,8%)
Prdida fetal tarda (0,7%)
Parto prematuro (2,8%)
Crecimiento intrauterino retardado (1,1%)
TABLA 2
Criterios de clasificacin del sndrome antifosfolpido catastrfico
1. Evidencia clnica de afectacin de 3 o ms rganos, sistemas y/o tejidos
2. Desarrollo de las manifestaciones de forma simultnea o en menos de una semana
3. Confirmacin histopatolgica de la oclusin de pequeo vaso en, al menos, un
rgano o tejido
4. Confirmacin analtica de la presencia de AAF (AL y/o ACL y/o anticuerpos anti-
2-glicoprotena I)
SAFC definitivo: los 4 criterios
SAFC probable
Los 4 criterios, excepto por la afectacin de solo 2 rganos, sistemas y/o tejidos
Los 4 criterios, excepto por la ausencia de confirmacin analtica en una segunda
determinacin de AAF, al menos 6 semanas despus, por muerte prematura
Criterios 1, 2 y 4
Criterios 1, 3 y 4 y desarrollo de un tercer evento trombtico, despus de la primera
semana pero antes de un mes, pese a anticoagulacin
AAF: anticuerpos antifosfolpido; ACL: anticuerpos anticardiolipina; AL: anticoagulante
lpico.
1978 Medicine. 2013;11(32):1975-80
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)
De acuerdo con estos criterios, el diagnstico de SAF requie-
re la presencia de al menos un criterio clnico y uno de labo-
ratorio (tabla 3). El fenmeno del AL se refiere a la capacidad
de los AAF de producir la prolongacin de los ensayos de
coagulacin in vitro, tales como el APTT, que mide la activi-
dad de las vas intrnseca y comn de la coagulacin, el ensa-
yo del veneno de vbora de Rusell diluido, que se basa en la
capacidad de esta sustancia de inducir la trombosis, el tiempo
de coagulacin con caoln, activador de la fase de contacto de
la va intrnseca, o con menos frecuencia el tiempo de pro-
trombina. Los ACL y los anticuerpos anti 2GPI se miden
mediante tcnicas de enzimoinmunoensayo (ELISA).
Es importante remarcar, sin embargo, que estos criterios
fueron formulados con el fin de clasificar a los pacientes para
la realizacin de estudios cientficos, y que no deben sustituir
al proceso diagnstico ante la sospecha de un SAF ni retrasar
el inicio del tratamiento, aun cuando no se cumplan estos
criterios clasificatorios preliminares.
A pesar de que los nuevos criterios de clasificacin siguen
requiriendo la demostracin de positividad de AAF para el
diagnstico del SAF, existe una corriente creciente que apoya
el concepto de SAF seronegativo, propuesto por primera
vez en el ao 2003
29
y caracterizado por manifestaciones t-
picas del SAF en ausencia de AAF de forma persistente.
Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial del SAF se deben incluir aque-
llas enfermedades o situaciones que predisponen al desarro-
llo de eventos trombticos tales como neoplasias, sndrome
nefrtico, policitemia, trombocitosis, el uso de anticoncepti-
vos orales o estados de trombofilia congnitos. El SAF, la
homocisteinemia y la mutacin 20210 del gen de la protrom-
bina favorecen tanto las trombosis venosas como arteriales,
mientras que el factor V de Leiden o las deficiencias de pro-
tena C, protena S o antitrombina III generalmente se ma-
nifiestan con trombosis venosas.
Cuando existe un AL, el tiempo de protrombina es nor-
mal o solo est ligeramente prolongado. Una prolongacin
manifiesta de este ltimo puede deberse a un dficit de pro-
trombina (factor II), una insuficiencia heptica o un dficit
de vitamina K.
El diagnstico diferencial de los abortos recurrentes
tambin es amplio, incluyendo anomalas anatmicas mater-
nas, infecciones crnicas del tracto reproductor femenino,
enfermedades sistmicas, desequilibrios hormonales (defec-
tos de la fase ltea), anomalas cariotpicas maternas o pater-
nas, anomalas genticas fetales, abuso de substancias u otros
estados procoagulantes. Un nico aborto antes de la semana
10 de gestacin en una paciente con bajos niveles de ACL es
poco probable que se relacione con un SAF.
Adems de aparecer en el SAF, los AAF pueden encon-
trarse en otras situaciones como infecciones bacterianas (lep-
tospirosis, sfilis, enfermedad de Lyme o tuberculosis) o vri-
cas (hepatitis A, B y C, virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH], citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr
[VEB]), toma de frmacos (clorpromazina, fenitona, hidra-
lazina, procainamida, quinidina, amoxicilina, propranolol) o
neoplasias (tanto tumores slidos de pulmn, colon, cuello
uterino, prstata, ovario o mama como linfomas de Hodgkin
y no Hodgkin y leucemia mieloide o linfoide). En estos ca-
sos, los AAF raramente se asocian a trombosis.
Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes debe basarse en la utiliza-
cin de los antiagregantes plaquetares y/o los anticoagulan-
tes. Aunque la relacin entre AAF y trombosis es clara
30
, la
actitud teraputica en esta enfermedad no debe ir dirigida a
la eliminacin o reduccin de estos autoanticuerpos median-
te recambios plasmticos, gammaglobulinas intravenosas o
inmunosupresores (salvo en el caso del SAF catastrfico), ya
que no existe una clara correlacin entre la titulacin de los
AAF y los eventos trombticos.
El manejo de estos pacientes debe ser individualizado, ya
que adems de los AAF deben tenerse en cuenta otros factores
de riesgo de trombosis, como la presencia de una enfermedad
autoinmune subyacente y los factores de riesgo cardiovascu-
lar, eliminando los denominados factores modificables (hiper-
tensin arterial, hiperlipidemia, diabetes, obesidad, tabaquis-
mo, sedentarismo) para disminuir el riesgo de trombosis
31
.
La mayora de las manifestaciones clnicas relacionadas
con el SAF pueden manejarse de forma ambulante, pero
existen algunos criterios que nos deberan hacer considerar
el tratamiento hospitalario del paciente: trombosis venosa
profunda masiva, tromboembolismo pulmonar sintomtico,
alto riesgo de complicaciones hemorrgicas secundarias a
tratamiento anticoagulante, presencia de comorbilidades
asociadas u otros factores que indiquen el ingreso
32
.
A continuacin se muestran las recomendaciones tera-
puticas consensuadas en el decimotercer Congreso Interna-
cional sobre Anticuerpos Antifosfolpido
33
.
TABLA 3
Criterios de clasificacin revisados para el sndrome antifosfolpido
Criterios clnicos
Trombosis vascular: uno o ms episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeo
vaso en cualquier rgano o tejido del organismo, confirmado por pruebas de imagen
apropiadas y/o anlisis histopatolgico
Morbilidad durante el embarazo
Uno o ms abortos de un feto morfolgicamente normal de al menos 10 semanas
de gestacin, con morfologa normal del feto documentada mediante
ultrasonografa o examen directo del feto
Uno o ms partos prematuros de un neonato morfolgicamente normal antes de la
semana 34 de gestacin debido a: a) eclampsia o pre-eclampsia severa o b)
insuficiencia placentaria
Tres o ms abortos espontneos consecutivos antes de la semana 10 de
gestacin, habiendo descartado anomalas anatmicas u hormonales de la madre
y anomalas cromosmicas tanto maternas como paternas
Criterios de laboratorio*
Anticoagulante lpico (AL), determinado de acuerdo con las recomendaciones de la
Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (Subcomit cientfico de
anticoagulante lpico/anticuerpos antifosfolpido)
44

Anticuerpos anticardiolipina (ACL) tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA, a ttulos
medios o elevados (> 40 GPL o MPL, o > percentil 99)
Anticuerpos anti 2-glicopretena I tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA, a ttulos >
percentil 99
*Para considerar el diagnstico de sndrome antifosfolpido se deben obtener resultados
positivos en suero o plasma, al menos en dos ocasiones, con un tiempo de 12 semanas
entre las determinaciones.
Medicine. 2013;11(32):1975-80 1979
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
Recomendaciones generales para portadores
de anticuerpos antifosfolpido
En estos pacientes se realizar:
1. Control estricto de los factores de riesgo cardiovascu-
lar en pacientes con perfil AAF de alto riesgo (tabla 4).
2. Tromboprofilaxis con las dosis habituales de heparina
de bajo peso molecular en situaciones de alto riesgo, tales
como ciruga, inmovilizacin prolongada y puerperio.
Profilaxis primaria
Pacientes portadores de anticuerpos antifosfolpido
con lupus eritematoso sistmico
1. Control analtico regular de AAF.
2. Tromboprofilaxis con hidroxicloroquina y dosis bajas
de cido acetilsaliclico (AAS) en pacientes con AL o persis-
tencia aislada de ACL en ttulos medios-altos.
Pacientes portadores de anticuerpos antifosfolpido
sin lupus eritematoso sistmico
Tratamiento a largo plazo con AAS en dosis bajas en aquellos
pacientes con perfil AAF de alto riesgo, especialmente si
existen otros factores de riesgo de trombosis.
Profilaxis secundaria
Se seguirn las siguientes pautas:
1. Los pacientes con AAF y trombosis arterial o venosa
que no cumplan criterios para el SAF sern manejados igual
que los pacientes con AAF negativos y fenmenos trombti-
cos similares.
2. Los pacientes con criterios de SAF y primer evento
trombtico venoso recibirn tratamiento anticoagulante
para conseguir un INR entre 2 y 3.
3. Los pacientes con criterios de SAF y trombosis arterial
sern tratados con dicumarnicos para conseguir un INR > 3
o con terapia combinada anticoagulante-antiagregante.
4. Se deber hacer una estimacin del riesgo de sangrado
del paciente antes de prescribir un tratamiento anticoagulan-
te de alta potencia o terapia combinada anticoagulante-anti-
agregante.
5. Pacientes sin LES con un primer evento arterial cere-
bral no cardioemblico, con un perfil AAF bajo y presencia
de factores desencadenantes reversibles, podran ser conside-
rados de forma individual para tratamiento con agentes anti-
plaquetas.
Duracin del tratamiento
Se recomienda un tratamiento antitrombtico indefinido en
pacientes con criterios de SAF y trombosis.
En los casos de primer evento venoso, perfil AAF bajo y
existencia de un factor precipitante conocido se podr limitar
la anticoagulacin a 3-6 meses.
Casos refractarios o difciles
En pacientes de difcil manejo debido a trombosis recurren-
tes, niveles de INR fluctuantes, hemorragias graves o riesgo
de hemorragias graves se podran incluir terapias alternativas
como la utilizacin a largo plazo de heparina de bajo peso
molecular, hidroxicloroquina o estatinas.
Existen esperanzas puestas en nuevos tratamientos, como
los nuevos anticoagulantes orales (dabigatran y rivaroxaban)
que han demostrado ser eficaces en el manejo de las trombo-
sis venosas; las estatinas que se utilizan por sus propiedades
antiinflamatorias
34
o los frmacos biolgicos como rituximab
que se estn empezando a utilizar en casos refractarios
35
.
Con respecto al SAFC, las ltimas guas teraputicas re-
comiendan un abordaje agresivo para evitar un desenlace
fatal. El tratamiento se basa en la combinacin de altas dosis
de heparina intravenosa, corticoides intravenosos, inmuno-
globulinas intravenosas y/o plasmafresis. Adems, se han
publicado casos con buena respuesta al tratamiento con ritu-
ximab
36
, eculizumab
37
y trasplante autlogo de mdula sea
38
.
El manejo de la paciente embarazada con SAF es otro de
los grandes temas a debate. Se sabe que, con un tratamiento
adecuado, ms del 70% de las mujeres con SAF darn a luz a
un nio sano
39
.
El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras pu-
blic en el ao 2012 una gua de manejo diagnstico y clni-
co de este sndrome, en la que se recomendaba la instaura-
cin de anticoagulacin profilctica con heparina durante el
embarazo y 6 semanas despus del parto en aquellas pacien-
tes con SAF y evento trombtico previo
40
. Tras el parto, la
anticoagulacin se puede llevar a cabo de forma segura con
dicumarnicos. El beneficio de la combinacin de heparina
con dosis bajas de AAS en estas pacientes an est por de-
mostrar. El tratamiento de las pacientes con SAF que no han
presentado ningn evento trombtico previo no ha sido bien
estudiado. Sin embargo, los expertos sugieren que el segui-
miento clnico o la profilaxis con heparina antes del parto,
junto con anticoagulacin 6 semanas despus del parto esta-
ran justificados
41
. Para mujeres con historia de abortos recu-
rrentes pero sin fenmenos trombticos previos, se reco-
miendan dosis profilcticas de heparina y dosis bajas de AAS
(75-100 mg/da) durante el embarazo y 6 semanas despus
del parto
42
. No se recomienda el tratamiento con corticoides
TABLA 4
Rasgos serolgicos de alto y bajo riesgo en pacientes con anticuerpos
antifosfolpido
Alto riesgo
Anticoagulante lpico positivo
Positividad para anticoagulante lpico ms anticuerpos anticardiolipina ms
anticuerpos anti-2microglobulina
Positividad persistente para anticuerpos anticardiolipina a ttulos medios-altos*
Bajo riesgo
Positividad aislada e intermitente para anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos
anti-2-glicoprotena a ttulos medios-bajos
*nicamente estudiados en pacientes con lupus eritematoso sistmico.
1980 Medicine. 2013;11(32):1975-80
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)
durante el embarazo en el SAF debido a los riesgos que com-
porta su uso (rotura prematura de membranas, parto pretr-
mino, crecimiento intrauterino retardado, infeccin, pree-
clampsia, diabetes gestacional, etc.)
43
. Se ha probado tambin
el uso de inmunoglobulinas intravenosas, pero dado que su
eficacia no ha sido probada en estudios adecuadamente dise-
ados y su alto coste no se recomienda su empleo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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