Bases para la interpretacin del

equilibrio cido-base
Bases para la interpretaci
Bases para la interpretaci

n del
n del
equilibrio
equilibrio

cido
cido
-
-
base
base
Dr. Luis A. Ramos Gmez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General e La Palma
Objetivos
Entender los principios bsicos del balance
cido-base
Sistematizar la interpretacin de la gasometra
arterial
Balance cido-base
Revisin
pH:
Medida de la acidez o alcalinidad de una solucin
Inversamente proporcional a [H
+
]
[H
+
] pH
[H
+
] pH
pH normal: 7,35-7,45
pH = 7,40: [H
+
] = 40 nmol/L pH = - log [H
+
] = 7,40
pH < 7,35: acidemia
pH > 7,45: alcalemia
pH < 6,80 o pH > 7,80: incompatibles con la vida
Componentes del balance cido-
base
pH
Valor medido de la acidez o alcalinidad
Rango normal: 7,35 - 7,45
Acidosis: pH < 7,35
Alcalosis: pH > 7,45
PaCO
2
Valor medido de la presin parcial de CO
2
disuelto
Componente respiratorio del BAB
Rango normal: 35 - 45 mmHg
Acidosis respiratoria: PaCO
2
> 45 mmHg
Alcalosis respiratoria: PaCO
2
< 35 mmHg
CO
3
H
-
Valor calculado de la cantidad de bicarbonato
Componente metablico o renal del BAB
Rango normal: 22 - 26 mEq/L
Acidosis metablica: CO
3
H
-
< 22 mEq/L
Alcalosis metablica: CO
3
H
-
> 26 mEq/L
E.B. (Exceso de Bases)
Valor calculado del exceso o defecto de bicarbonato respecto al valor normal
Rango normal: -2 a +2 mEq/L
Balance cido-base
Regulacin
Mecanismos de amortiguacin o tamponamiento entre los
sistemas respiratorio y renal pH balanceado
CO
2
+ H
2
O CO
3
H
2
CO
3
H
-
+ H
+
Ecuacin de Henderson-Hasselbalch
[H
+
] = 24 x (PCO
2
/ [CO
3
H
-
])
pH = [CO
3
H
-
] / PCO
2
pH = rin (metablico) / pulmn (respiratorio)
Acidosis
pH
CO
3
H
-
PCO
2
Alcalosis
pH
CO
3
H
-
PCO
2
[H
+
] = 24 x (PCO
2
/ [CO3H
-
])
Henderson Hasselbalch
Balance cido-base
Componente respiratorio o pulmonar
La excrecin de CO
2
es regulada por los pulmones
CO
2
+ H
2
O CO
3
H
2
Alteracin primaria: PCO
2
PCO
2
CO
3
H
2
pH
PCO
2
CO
3
H
2
pH
Respuesta compensadora frente a trastornos de CO
3
H
-
(rpida)
CO
3
H
-
pH excrecin CO
2
PCO
2
pH
CO
3
H
-
pH excrecin CO
2
PCO
2
pH
Balance cido-base
Componente metablico o renal
La excrecin de CO
3
H
-
es regulada por los riones
CO
3
H
2
CO
3
H
-
+ H
+
Alteracin primaria: [CO
3
H
-
]
[CO
3
H
-
] pH
[CO
3
H
-
] pH
Respuesta compensadora frente a trastornos de PCO
2
(lenta)
PCO
2
pH excrecin CO
3
H
-
[CO
3
H
-
] pH
PCO
2
pH excrecin CO
3
H
-
[CO
3
H
-
] pH
Alteraciones cido-base
Acidosis respiratoria
Definicin
pH < 7,35
PaCO
2
> 45 mmHg
Etiologa
Hipoventilacin
Depresin del SNC: lesin neurolgica, drogas
Debilidad de la musculatura respiratoria
Traumatismo torcico, distensin abdominal
Alteraciones cido-base
Alcalosis respiratoria
Definicin
pH > 7,45
PaCO2 < 35 mmHg
Etiologa
Hiperventilacin
Respuesta fisiolgica al dolor, ansiedad o miedo
Aumento de las demandas metablicas: fiebre, sepsis
Estimulantes respiratorios
Lesin del SNC
Hipoxemia
Alteraciones cido-base
Acidosis metablica
Definicin
pH < 7,35
CO
3
H
-
< 22 mEq/L
Etiologa
Dficit de base o exceso de cido
Diarreas, fstula intestinal
Fallo renal
Cetoacidosis diabtica
Acidosis lctica: shock
Alteraciones cido-base
Alcalosis metablica
Definicin
pH > 7,45
CO
3
H
-
> 26 mEq/L
Etiologa
Exceso de base o prdida de cido
Uso excesivo de bicarbonato o lactato
Vmitos prolongados, aspiracin gstrica
Uso de diurticos
Evaluacin del balance cido-base
Componentes cido-base: pH, PaCO
2
, CO
3
H
-
Paso 1
Identificar si el pH, PaCO
2
y CO
3
H
-
son normales o
anormales y etiquetar cada componente como normal,
acidosis o alcalosis
Paso 2
Si el resultado es anormal, determinar si la anormalidad es
metablica o respiratoria
Paso 1 para la evaluacin A-B
pH 7,30 (7,35 - 7,45) ACIDOSIS
PaCO
2
55 (35 - 45 mmHg) ACIDOSIS
CO
3
H
-
26 (22 - 26 mEq/L) NORMAL
Los dos valores que coinciden determinan cual es el problema
En este caso, es una ACIDOSIS
Paso 2 para la evaluacin A-B
pH 7,30 (7,35 - 7,45) ACIDOSIS
PaCO
2
55 (35 - 45 mmHg) RESPIRATORIA
CO
3
H
-
26 (22 - 26 mEq/L) METABOLICA
Correlacionar las dos anormalidades: acidosis + respiratoria = ACIDOSIS RESPIRATORIA
Varn de 55 aos con obstruccin intestinal. Ha presentado vmitos repetidos durante
varias horas a pesar del uso de antiemticos. Su gasometra arterial muestra: pH:
7,50; PaCO
2
: 42 mmHg; CO
3
H
-
: 33 mEq/L
pH 7,50 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
42 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
33 (22 - 26 mEq/L)
pH 7,50 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
42 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
33 (22 - 26 mEq/L)
Paso 2
Paso 1
ALCALOSIS
NORMAL
ALCALOSIS
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
METABOLICA
ALCALOSIS
ALCALOSIS METABOLICA
CASO 1
Mujer de 55 aos con sepsis. Su gasometra arterial muestra: pH: 7,31; PaCO
2
: 39
mmHg; CO
3
H
-
: 17 mEq/L
pH 7,31 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
39 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
17 (22 - 26 mEq/L)
pH 7,31 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
39 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
17 (22 - 26 mEq/L)
Paso 2
Paso 1
ACIDOSIS
NORMAL
ACIDOSIS
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
METABOLICA
ACIDOSIS
ACIDOSIS METABOLICA
CASO 2
Varn de 25 aos con sobredosis de herona. Su gasometra arterial muestra: pH:
7,25; PaCO
2
: 68 mmHg; CO
3
H
-
: 24 mEq/L
pH 7,25 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
68 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
24 (22 - 26 mEq/L)
pH 7,25 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
68 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
24 (22 - 26 mEq/L)
Paso 2
Paso 1
ACIDOSIS
ACIDOSIS
NORMAL
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
METABOLICA
ACIDOSIS
ACIDOSIS RESPIRATORIA
CASO 3
Mujer de 34 aos con tirotoxicosis. Su gasometra arterial muestra: pH: 7,50; PaCO
2
:
30 mmHg; CO
3
H
-
: 24 mEq/L
pH 7,50 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
30 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
24 (22 - 26 mEq/L)
pH 7,50 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
30 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
24 (22 - 26 mEq/L)
Paso 2
Paso 1
ALCALOSIS
ALCALOSIS
NORMAL
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
METABOLICA
ALCALOSIS
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CASO 4
Trastornos EAB descompensados
pH anormal Existe P
a
CO
2
es CO
3
H
-
es Diagnstico
Bajo Acidosis Alta Normal Acidosis respiratoria
Bajo Acidosis Normal Bajo Acidosis metablica
Alto Alcalosis Baja Normal Alcalosis respiratoria
Alto Alcalosis Normal Alto Alcalosis metablica
Trastornos respiratorios: pH y PaCO
2
desviados en direcciones opuestas
Trastornos metablicos: pH y CO
3
H
-
desviados en la misma direccin
Compensacin del equilibrio A-B
La compensacin tiempo de evolucin del trastorno AB
Objetivo: retorno del pH al rango normal
Compensacin respiratoria de una anomala metablica: rpida (minutos)
Compensacin metablica de una anomala respiratoria: lenta (horas)
Anormalidad de PaCO
2
y CO
3
H
-
existencia de compensacin
pH anormal: compensacin parcial
pH normalizado: compensacin completa
Estados de compensacin:
Descompensado: an no existe compensacin
pH anormal y PaCO
2
o CO3H
-
normal
Parcialmente compensado: en vas de compensacin
pH, PaCO
2
y CO
3
H
-
anormales
Completamente compensado: compensacin finalizada
pH normal y PaCO
2
y CO
3
H
-
anormales
Sobrecompensado: imposible
Evaluacin de la compensacin
Paso 1
Identificar si pH, PaCO
2
y CO
3
H
-
son normales o anormales y
etiquetar cada componente como normal, acidosis o alcalosis
Paso 2
Si PaCO
2
y CO
3
H
-
son anormales, pero pH est en rango normal,
utilizar como pH normal un valor nico de 7,40, en lugar del rango
de 7,35 - 7,45
pH < 7,40: acidosis
pH > 7,40: alcalosis
Paso 3
Determinar si la anormalidad primaria es metablica o respiratoria
Paso 4
Valorar si el grado de compensacin es completo o parcial
pH normal (7,35 - 7,45) compensacin completa
pH anormal (< 7,35 o > 7,45) compensacin parcial
pH 7,38 (7,35 - 7,45) NORMAL
PaCO
2
56 (35 - 45 mmHg) ACIDOSIS
CO
3
H
-
35 (22 - 26 mEq/L) ALCALOSIS
La PaCO
2
y el CO
3
H
-
son anormales, por lo que debe existir algn grado de compensacin
Paso 1 en casos compensados
Paso 2 en casos compensados
pH 7,38 (7,40) ACIDOSIS
PaCO
2
56 (35 - 45 mmHg) ACIDOSIS
CO
3
H
-
35 (22 - 26 mEq/L) ALCALOSIS
Los dos valores que coinciden determinan cual es el problema
En este caso, es una ACIDOSIS
Paso 3 en casos compensados
pH 7,38 (7,40) ACIDOSIS
PaCO
2
56 (35 - 45 mmHg) RESPIRATORIA
CO
3
H
-
35 (22 - 26 mEq/L) METABOLICA
Correlacionar las dos anormalidades: acidosis + respiratoria = ACIDOSIS RESPIRATORIA
Paso 4 en casos compensados
pH 7,38 (7,35 - 7,45) C. COMPLETA
PaCO
2
56 (35 - 45 mmHg)
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
CO
3
H
-
35 (22 - 26 mEq/L)
ALCALOSIS
METABOLICA
Dado que el pH es 7,38, dentro del rango normal (7,35-7,45), existe compensacin completa
ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPLETAMENTE COMPENSADA
Mujer de 19 aos con traumatismo craneoenceflico. Su gasometra arterial muestra:
pH: 7,36; PaCO
2
: 50 mmHg; CO
3
H
-
: 32 mEq/L
pH 7,36 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
50 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
32 (22 - 26 mEq/L)
pH 7,36
(7,40)
PaCO
2
50 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
32 (22 - 26 mEq/L)
Pasos 2 - 4
Paso 1
NORMAL
ACIDOSIS
ALCALOSIS
ACIDOSIS
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS
METABOLICA
ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPLETAMENTE COMPENSADA
CASO 5
(7,35 - 7,45)
C. COMPLETA
Paciente que muestra la siguiente gasometra arterial : pH: 7,45; PaCO
2
: 48 mmHg;
CO
3
H
-
: 28 mEq/L
CASO 6
pH 7,45 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
48 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
28 (22 - 26 mEq/L)
pH 7,45
(7,40)
PaCO
2
48 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
28 (22 - 26 mEq/L)
Pasos 2 - 4
Paso 1
NORMAL
ACIDOSIS
ALCALOSIS
ALCALOSIS
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS
METABOLICA
ALCALOSIS METABOLICA COMPLETAMENTE COMPENSADA
(7,35 - 7,45)
C. COMPLETA
Paciente politraumatizado con alteracin del nivel de consciencia. La gasometra
arterial es: pH: 7,33; PaCO
2
: 62 mmHg; CO
3
H
-
: 35 mEq/L
CASO 7
pH 7,33 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
62 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
35 (22 - 26 mEq/L)
pH 7,33 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
62 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
35 (22 - 26 mEq/L)
Pasos 2 - 4
Paso 1
ACIDOSIS
ACIDOSIS
ALCALOSIS
ACIDOSIS
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS
METABOLICA
ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA
C. PARCIAL
Mujer de 54 aos con la siguiente gasometra arterial : pH: 7,29; PaCO
2
: 30 mmHg;
CO
3
H
-
: 18 mEq/L
CASO 8
pH 7,29 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
30 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
18 (22 - 26 mEq/L)
pH 7,29 (7,35 - 7,45)
PaCO
2
30 (35 - 45 mmHg)
CO
3
H
-
18 (22 - 26 mEq/L)
Pasos 2 - 4
Paso 1
ACIDOSIS
ALCALOSIS
ACIDOSIS
ACIDOSIS
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
ACIDOSIS
METABOLICA
ACIDOSIS METABOLICA PARCIALMENTE COMPENSADA
C. PARCIAL
Trastorno AB pH PaCO
2
(mmHg) CO
3
H
-
(mEq/L)
Gasometra normal 7,35 - 7,45 35 - 45 22 - 26
Acidosis respiratoria
Descompensada Bajo Alta Normal
Parcialmente compensada Bajo Alta Alto
Completamente compensada Normal Alta Alto
Alcalosis respiratoria
Descompensada Alto Baja Normal
Parcialmente compensada Alto Baja Bajo
Completamente compensada Normal Baja Bajo
Acidosis metablica
Descompensada Bajo Normal Bajo
Parcialmente compensada Bajo Baja Bajo
Completamente compensada Normal Baja Bajo
Alcalosis metablica
Descompensada Alto Normal Alto
Parcialmente compensada Alto Alto Alto
Completamente compensada Normal Alto Alto
Trastorno A-B
Alteracin
primaria
Alteracin
secundaria
Respuesta
esperada
Nivel de respuesta
mxima
Acidosis respiratoria
- Descompensada
- Compensada
PaCO
2
CO
3
H
-
- CO
3
H
-
0,1 x PaCO
2
- CO
3
H
-
0,3 x PaCO
2
30 mEq/L
45 mEq/L
Alcalosis respiratoria
- Descompensada
- Compensada
PaCO
2
CO
3
H
-
- CO
3
H
-
0,2 x PaCO
2
- CO
3
H
-
= 0,4 x PaCO
2
16 - 18 mEq/L
12 - 15 mEq/L
Acidosis metablica CO
3
H
-
PaCO
2
- PaCO
2
1,2 x [CO
3
H
-
] 10 mmHg
Alcalosis metablica CO
3
H
-
PaCO
2
- PaCO
2
0,7 x [CO
3
H
-
] 65 mmHg
Cambios compensatorios
Alteraciones mixtas
Trastorno A-B pH P
a
CO
2
CO
3
H
-
Acidosis mixta
(Ac. respiratoria + Ac. metablica)
Bajo Alta Bajo
Alcalosis mixta
(Al. respiratoria + Al. metablica)
Alto Baja Alto
Acidosis + Alcalosis
(Ac. respiratoria + Al. metablica)
Normal Alta Alto
Alcalosis + Acidosis
(Al. respiratoria + Ac. metablica)
Normal Baja Bajo
[
H
C
O
3
-
]

m
m
o
l
/
l
0
10
0
20
10
30
40
50
60
80
90
70
13.3 2.7 1.3 4.0 5.3 6.7 8.0 10.
6
12.0 9.3
PCO
2
(kPa)
7.0
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
8.0
8.5
H
+
(
n
m
o
l
/
l
)
p
H
6 9 12 15 18 21 24
2
7
3
0
3
3
3
63
9
4
2
4
5
4
8
5
1
5
7
6
3
6
9
7
4
A
c
u
t
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r
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M
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b
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lo
s
is
HCO
3
-
(mmol/l)
N
C
h
ro
n
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re
s
p
ira
to
r
y

a
c
id
o
s
is
Nomograma de Siggaard-Andersen
O. Siggaard-Andersen. Scan J Clin Lab Invest 1962; 14:598