HEMORRAGIAS

DEL PRIMER
TRIMESTRE
Aborto
Embarazo ectopico
Enfermedad trofoblastica gestacional.
INTERNA DE OBSTETRICIA:
ALEJANDRA BERENIZ
RUIDIAS SEMINARIO
CONCEPTO
El aborto se define
como la interrupcin del
embarazo antes de la 22
semana de gestacin, o
con embrin o feto
menor de 500 gr y 25
cm de talla,
independientemente del
carcter espontneo o
provocado del mismo.


1.-segn su
intencionalidad
2.- segn su evolucion
3.- segn su frecuencia
4.- segn su edad
gestacional
5.- segn sus
complicaciones.
CLASIFICACIN
a) Aborto inducido, provocado o
voluntario: es el resultante de
maniobras directas destinadas a
interrumpir el embarazo. Puede
ocurrir en el contexto de la
legalidad o ilegalidad.
1
.

S
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g

n

l
a

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n
t
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n
c
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o
n
a
l
i
d
a
d

Puede ser:
Libre
Psicosocial
Eugensico
Teraputico
tico
b) Aborto espontneo o involuntario: en
el cual no interviene a accin humana de
forma intencionada.
Aborto retenido o diferido: en el que
persiste el producto de la concepcin
tras la interrupcin del embarazo.
Una situacin a tener en cuenta dentro
de este, es la gestacin
anembrionada.
2. segn su
evolucin
puede ser:
Amenaza de aborto: se caracteriza
por metrorragia escasa acompaada o
no de dolor en hipogastrio tipo clico
Aborto inminente : caracterizado por
la irreversibilidad del proceso .
Aborto completo: el producto de la
concepcin es expulsado en su
totalidad.

Aborto incompleto: el
producto de la
concepcin no es
expulsado en su
totalidad, quedan restos
abortivos dentro de la
cavidad uterina.
- Aborto inevitable o en curso: se
caracteriza por material feto placentario en
canal vaginal
3. Segn su frecuencia
Aborto habitual :
perdida espontanea de
tres o ms embarazos de
forma consecutiva
Aborto recurrente:
perdida espontanea de tres o
ms embarazos de forma no
consecutivos.

Aborto bioqumico
o preclnico
(TEMPRANOS): es la
interrupcin de la
gestacin despus de
nidacin y antes de la
identificacin
ecogrfica del saco
gestacional (cuatro
cinco semanas de
gestacin).
4. Segn su edad gestacional
Aborto clnico
(TARDIOS): ocurre
posterior a la
gestacin del saco
gestacional, se
divide en
embrionario (de la
seis a la ocho
semanas
gestacionales) o fetal
(de la diez a la
veintids semanas
gestacionales).
Aborto complicado:
Infeccin (aborto
sptico), hemorragia.
5. Segn las consecuencias o complicacin
Aborto no complicado
o no infectado.
FRECUENCIA
En mujeres que no
han tenido hijos,
despus de un primer
aborto, la
probabilidad de un
segundo es de un
19%. Si ha tenido dos
abortos previos esta
cifra aumenta al 35%,
y si ha tenido tres
abortos anteriores
esta probabilidad
asciende al 47%.
ETIOLOGA
El 50% de los abortos
espontneos tienen causa
conocida.
Dentro de stas pueden ser de
dos tipos:
Ovular: anomalas genticas.
Maternas:
Anatmicas.
Endocrinas.
Infecciosas.
Inmunolgicas.
Ambientales y iatrognicas.
A) ANOMALAS GENTICAS
Es la causa ms comn de aborto espontneo
(del 50 al 70%).
La proporcin de anomalas cariotpicas
disminuye a medida que avanza la
gestacin. Las alteraciones cromosmicas
mas frecuentes en el primer trimestre son
las trisomas autosmicas 16, las trisomas
13, 18, 21, as como la monosoma 45 X. En
el aborto de repeticin las anomalas mas
frecuentes son las translocaciones. En el 2-
5% de estas parejas existe una
translocacin equilibrada.




B) ANOMALAS
ANATMICAS
O UTERINAS
Malformaciones uterinas

Causa endometrial
o implantatoria
Miomas uterinos
Sinequias uterinas
Insuficiencia stmicocervical
Otras: Placentacin anormal, tero
hipoplsico.
C) TRASTORNOS
ENDOCRINOS
Defectos de la fase lutenica
Diabetes mellitus
- Anomalas tiroideas
- Anomalas en la secrecin de LH
D) CAUSAS INFECCIOSAS
Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede ser
causa de aborto espordico, aunque ciertos
agentes infecciosos se relacionan ms con stos,
como los microorganismos productores de la
viruela, clera, paludismo, toxoplasmosis y
brucelosis, siendo el Ureoplasma urealyticum y
Micoplasma hominis. Tambin causan abortos la
Listeria monocytogenes, Citomegalovirus y Virus
Herpes Simple.
No se ha podido demostrar que el VIH incremente la
tasa de abortos espontneos. La lues es la nica
enfermedad con efecto demostrado en el aborto
recurrente.


E) ABORTOS DE ORIGEN INMUNOLGICOS
Probablemente, el 80% de los abortos de origen
desconocido tienen una base inmunolgica. El sistema
inmune materno reconoce a la unidad feto-placentaria y
establece los mecanismos de autotolerancia. Cualquier
fallo de ste podra ser causa de aborto, observndose
una mayor prevalencia de anticuerpos autoinmunes
rgano y no organoespecficos.
F) CAUSAS
AMBIENTALES
Tabaco
- Cafena
Radiaciones
- Contracepcin
Traumatismos
Edad materna
Trabajo
- Yatrogenia
Se basa en:
- Historia clnica completa, evaluacin de los factores de riesgo,
determinacin de la edad gestacional, sintomatologa clnica (sangrado
vaginal, y dolor plvico.)
- Examen clnico: evaluacin del estado general, evaluacin de las
funciones vitales: fiebre, hipotensin.
- Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina, latidos fetales,
signos peritoneales.
- Examen ginecolgico: sangrado vaginal, expulsin de tejidos ovulares,
examen de cuello uterino, lesiones del mismo.
- Exmenes auxiliares: hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo
sanguneo Rh, examen de orina, -hCG, ecografa plvica, cultivo de
secrecin cervical.
DIAGNOSTICO
FORMAS CLNICAS
La hemorragia es el signo ms frecuente de todas las
formas clnicas de aborto, variando desde un discreto
spotting asintomtico a un cuadro de shock.
La presencia de dolor hipogstrico y contracciones no es
constante. El tamao del tero puede ser, o no, acorde
con la edad gestacional, en cuyo caso se sospechara
la expulsin previa del saco embrionario. El cuello
uterino puede estar cerrado o presentar dilatacin,
mostrando o expulsando restos abortivos Se
distinguen varias formas clnicas de aborto,
destacando en la prctica las situaciones de amenaza
de aborto, aborto inevitable o en curso, el aborto
diferido y el aborto sptico.
A) AMENAZA DE ABORTO
Es la aparicin de una metrorragia en la
primera mitad de una gestacin. Puede ir
acompaado de dolor hipogstrico
discontinuo leve de tipo menstrual o
lumbalgias inespecficas. Es muy frecuente
(20-25% de las gestantes). Aborta menos de
la mitad y no hay dao fetal en los nacidos
tras amenaza de aborto. La sangre proviene
de vasos sanguneos paraplacentarios rotos.
El orificio cervical interno (OCI) permanece
cerrado, y por ecografa se confirma la
vitalidad embrionaria o fetal.
Si el embarazo es muy precoz y los
hallazgos ecogrficos no son diagnsticos
puede ser de utilidad la determinacin
seriada de beta-HCG o la repeticin de la
exploracin ecogrfica al cabo de unos 7-10
das que evidenciar la evolucin de la
gestacin.
B)ABORTO INMINENTE
Se carateriza por
presentar Hemorragia
vaginal cambios en el
cuello uterino
(incorporacin,
dilatacin, integridad
delas membranas
ovulares).
OCI abierto, como
consecuencia de la
dinmica uterina.

C) ABORTO INEVITABLE-EN CURSO
Se caraceriza de sangrado
vaginal, contracciones
uterinas, se acompaa de
rotura de
membranas y presencia de
material fetoplacentario en el
canal cervical, se agrega
prdida de lquido, trozos
parciales a travs de
genitales.
D) ABORTO COMPLETO
Ya se ha producido
la expulsin total de
los restos, con
disminucin del
dolor y la
metrorragia, cierre
del cuello y
contraccin del
tero.
E) ABORTO INCOMPLETO
No se ha expulsado todo el
material y puede persistir la
hemorragia con dolor
abdominal intenso y cervix
permeable. En algunos
casos Las contracciones
uterinas han terminado. Hay
expulsin de partes
ovulares pero el tero no
est vaco.
F) ABORTO DIFERIDO
Es la gestacin interrumpida sin expulsin del
material retenido. En el examen el cervix est
cerrado, pueden aparecer discretas
metrorragias y el tero suele ser de menor
tamao del que correspondera por la
amenorrea. El diagnstico se basa en la
confirmacin ecogrfica de la ausencia de
actividad cardiaca en embriones con longitud
crneo- caudal mayor o igual a 5 mm.
Gestacin anembrionada: El huevo huero se
diagnostica ante la presencia de un saco ovular
vaco de 17 mm o ms sin embrion en su
interior o saco ovular mayor o igual a 13 mm
sin vescula vitelina, independientemente de la
clnica y la fecha de amenorrea.
G) ABORTO SPTICO
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos que
se presenta tras un aborto. La infeccin tras aborto es un
proceso ascendente y puede estar causado por una
cervicovaginitis preexistente, por retencin de restos abortivos
que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado, por una
perforacin del tero y/o otras estructuras, o por mala tcnica
Asptica.

Este cuadro clnico definido por la aparicin de fiebre, escalofro
y dolor abdominal despus de un aborto. En la exploracin
destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto
purulento y aumento del tamao uterino, que muestra una
consistencia blanda con dolor a la movilizacin cervical,
pudiendo palparse una masa anexial dolorosa.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse diagnstico diferencial con otras patologas que
producen hemorragia en la primera mitad del embarazo:
Lesiones malignas o benignas del tracto genital inferior:
Toda lesin observada debe ser adecuadamente investigada,
incluyendo colposcopia, biopsia
Gestacin molar: la ecografa y la determinacin de los valores
circulantes de Beta-HCG (siempre mayores de 100.000 mUI/ml)
resultan determinantes para el diagnstico, cuya determinacin
definitiva es anatomopatolgica.
Embarazo ectpico: en caso de que no se observe gestacin
intrauterina ecogrficamente, la cifra de Beta HCG sangunea y
su evolucin posterior, nos permitir orientar el diagnstico.

TRATAMIENTO
Debemos distinguir dos grandes grupos a la
hora dehacer un tratamiento teraputico,
por un lado, la actitud conservadora en la
amenaza de aborto y, por otro, la tcnica
empleada en caso de confirmarse una
gestacin interrumpida.
1. Tratamiento conservador
2. Evacuacin quirrgica
El legrado simple
El legrado por aspiracin

INDICACIONES
Amenaza de aborto
En caso de confirmarse la viabilidad ovular
no es preciso realizar tratamiento. Si la
ecografa no demuestra la existencia
de embrin o hay una discordancia con
el tiempo de amenorrea se recomienda
repetirla pasadas 2 semanas.

Hospitalizacin
Reposo absoluto
Tratamiento de las patologas
concomitantes
Progestgenos si existe insuficiencia del
cuerpo lteo


Aborto inevitable o en curso
El tratamiento expectante es una
alternativa en el aborto en curso en
fases iniciales, no complicado y ha
demostrado una eficacia similar al
tratamiento mdico y quirrgico.
Permite una confirmacin evolutiva
del diagnstico y probablemente sea
la conducta ms razonable en el
aborto inevitable con feto vivo y sin
complicaciones maternas.
Va EV (abocat n 18) ClNa 9/oo con 30 UI
de oxitocina 40 gotas/m
Evacuacin de contenido uterino por
aspiracin o legrado uterino
AMEU cuando el embarazo es menor de
doce semanas

Si se trata de un aborto completo se
recomienda la comprobacin
ecogrfica de la vacuidad uterina, no
aconsejndose en tal caso la prctica
de legrado por el peligro de ocasionar
un sndrome de Asherman, pudiendo
emplearse como alternativa frmacos
ergotnicos.
Si el aborto es incompleto, se debe proceder a una evacuacin
quirrgica, ya que los restos retenidos impiden la involucin uterina
prolongando la hemorragia y favoreciendo la infeccin. Si se trata de
un aborto del primer trimestre se aconseja la evacuacin uterina
mediante legrado para detener el proceso hemorrgico. En caso de
aborto del segundo trimestre, y si hay dilatacin cervical, se
proceder al vaciamiento uterino con oxitcicos o prostaglandinas,
siempre que la hemorragia no sea alarmante.
Si no hay dilatacin y la hemorragia es importante se practicar
legrado uterino previa dilatacin instrumental. Es importante no
olvidar la administracin de gammaglobulina anti-D a todas las
pacientes con grupo Rh negativo para evitar problemas de
sensibilizacin, que deber sospecharse ante un cuadro postabortivo
muy hemorrgico o febril. La cuanta de la hemorragia es muy
variable, pudiendo en casos extremos conducir a un cuadro de shock,
haciendo obligatoria la evacuacin uterina urgente.
Aborto diferido
La sobreinfeccin de los restos
ovulares retenidos puede ocasionar
trastornos de la coagulacin,
existiendo un periodo de 4-5
semanas de latencia. El tratamiento
expectante puede suponer un
periodo de espera demasiado largo.
En la evacuacin quirrgica puede
ser aconsejable por el estado del
cervix un tratamiento inicialmente
mdico como preparacin previa al
legrado.
Induccin del aborto con
prostaglandinas o misoprostol en el
fondo de saco posterior de 25 50 ug
cada 4 6 horas 200 a 400 ug cada
12 horas VO; 30 UI de oxitocina en
ClNa 9/oo, EV (con abocat n 18) 40
gotas/minuto. Evacuacin por
aspiracin o legrado uterino.

Aborto sptico
En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario de la paciente,
monitorizacin, analtica completa, cultivos, radiografas de trax, ecografa
ginecolgica y tratamiento antibitico intravenoso. La triple pauta a seguir
consiste en:
Penicilina G Sdica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o ampicilina (1 g
cada 4-6 horas) ms
Gentamicina (80mg cada 8 horas) ms
Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 horas) o
metronidazol (1 gr. cada 8-12 horas).
En los casos menos graves puede utilizarse nicamente cefoxitina (2 gr.
cada 8 horas), asociando doxiciclina (100 mg cada 12 horas) si se sospecha
infeccin por clamidias. El tratamiento ha de individualizarse; en aquellas
mujeres con temperatura inferior a 39 C, tero pequeo, infeccin
localizada y sin signos de shock, puede no ser necesario el tratamiento
quirrgico. Si fuera necesario dicho tratamiento quirrgico, se proceder al
legrado uterino cuando se logre la estabilizacin hemodinmica y siempre
que el estado clnico de la paciente nos lo permita, cuando se prevea que se
han conseguido los niveles sricos adecuados de antibiticos. En ocasiones
puede ser necesaria la prctica de una histerectoma, sobre todo en caso de
peritonitis o shock sptico rebeldes a tratamiento, tero de tamao mayor
de 16 semanas, perforacin uterina, hemorragias incontrolables, aborto
inducido por agentes qumicos e infeccin por Clostridium perfringens.
CONCEPTO
El embarazo ectpico (EE) es la implantacin del vulo
fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio.
ETIOLOGA
Antecedentes de gestacin ectpica.
Ciruga tubrica previa.
Enfermedad infamatoria plvica.
DIU. Es controvertido. Disminuye radicalmente
los embarazos intrauterinos y levemente los
extrauterinos, por lo que los extrauterinos
aumentan relativamente.
Endometriosis.
Ligadura tubrica.
Infertilidad (posible obstruccin tubrica, etc.)
Tcnicas de reproduccin asistida (induccin
de la ovulacin, etc.).


El denominador comn
es el retraso en el
transporte del vulo, ya
que se implanta all
donde se encuentre en
el 6-7 da
postfecundacin.
Son factores
favorecedores:
FRECUENCIA
Entre el 1-2%. Hay un incremento en los
ltimos aos, aunque ha disminuido su
mortalidad. La coexistencia de
embarazo ectpico es excepcional
(1/30.000) y se llama embarazo
heterotpico.
- Tubrico (Intersticial, smico, ampular
,Intraligamentario.
- Cervical
- Abdominal
- ovarico
C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I

N
- Por su evolucin
- Por su localizacin
- Complicado
- No
complicado.
L
O
C
A
L
I
Z
A
C
I

N
EN EL EE NO COMPLICADO
Los signos y sntomas clnicos son muy escasos y poco caractersticos. Hasta en
un
40-60% de los casos es totalmente asintomtico. Cuando hay sntomas clnicos
casi siempre aparece dolor difuso y discontinuo en hipogastrio o fosas ilacas y
amenorrea, que puede faltar al confundirse la metrorragia con la menstruacin
(dicha metrorragia suele ser intermitente y escasa). Entre los signos clnicos, el ms
comn es un tacto vaginoabdominal doloroso y aunque no es frecuente, la
existencia de una masa plvica localizada bien a nivel anexial, bien en el fondo de
saco de Douglas, es altamente sugestiva de EE.
EN EL EE COMPLICADO
(aborto y rotura tubrica), el dolor abdominal aumenta de intensidad, sobre todo
tras la rotura, pudiendo incluso reflejarse a nivel costal y subescapular, por
irritacin del nervio frnico. La metrorragia es constante. El estado general est
afectado por el intenso dolor, la defensa peritoneal, Blumberg positivo y sobre
todo por la hemorragia. Dependiendo del grado de anemia, podemos encontrar a
la paciente en shock hipovolmico o consciente, pero con palidez de piel y
mucosas, taquicardia e hipotensin.
EVOLUCIN
- Aborto tubrico: se produce cuando el huevo es
expulsado a travs del ostium, las paredes de la trompa
se mantiene intactas y el sangrado es menor que en la
rotura.
- Rotura tubrica: es la complicacin ms frecuente del
embarazo ectpico, la localizacin en la porcin stmica
suele romperse precozmente (5 a 7 semanas
de gestacin), la intersticial ms tardamente (12
semanas).
- Implantacin secundaria, regresin espontnea,
embarazo ovrico son situaciones poco frecuentes sin
embargo en nuestra casustica referimos un caso de
embarazo abdominal a trmino despus de una
cesrea corporal con dehiscencia de sutura uterina.
C
L

N
I
C
A
No hay ningn signo ni sntoma patognomnico, y la clnica es
muy inespecfica. En general es dolor en anejo y plvico junto a
signos de gestacin incipiente: amenorrea de unas 6 a 8 semanas,
tero aumentado de tamao pero menor que amenorrea,
doloroso a la movilizacin cervical y anexo discretamente
tumoral, doloroso.
Es frecuente un escaso sangrado vaginal, oscuro, intermitente. En
el caso de rotura tubrica se aade intenso dolor en fosa ilaca,
Douglas sensible y signos de peritonismo, as como la clnica
secundaria a la hemorragia (abdomen agudo). Puede ser
fulminante y entrar en shock en minutos. Tras la crisis se alivian
los sntomas, aunque no la gravedad, y en el 10% hay resolucin
espontnea (aborto tubrico).
SNTOMAS Y SIGNOS
- Embarazo ectpico no complicado: Puede presentarse en
forma aislada: o Amenorrea variable, seguida de prdida de
sangre por genitales, producida por aporte hormonal
insuficiente para mantener la reaccin fisiolgica endometrial
conocida como reaccin decidual o fenmeno de Arias
Stella.
o Dolor hipogstrico.
o Tumoracin anexial dolorosa
o Dolor a la movilizacin del cuello uterino.

- Embarazo ectpico complicado:
- Shock Hipovolmico
- Signos peritoneales
EXMENES AUXILIARES
- Hemoglobina y Hto seriados. Hemograma. Grupo Sanguneo. Rh
- Examen de orina. Prueba biolgica de embarazo.
- Subunidad Beta seriada (se duplica en dos das durante el 1er
trimestre)
- Culdocentesis. Paracentesis
- Examen bajo anestesia
- Ecografa
- Laparoscopa

DIAGNSTICO
La HCG se duplica cada 2 das durante las primeras semanas del embarazo
normal, llegando a un mximo hacia la 6-7 semana (post-implantacin).
En los embarazos ectpicos la HCG crecer ms despacio de lo normal
(aumenta aproximadamente un 50% en 48 horas).
La HCG tambin nos ayuda en el diagnstico diferencial con procesos como
abdomen agudo o aborto completo.
La ecografa transvaginal: es el primer paso en la exploracin diagnstica.
Nos puede dar un diagnstico de seguridad en caso de demostrar la
presencia de saco gestacional en la trompa, con embrin y latido cardaco.
Esto ocurre en el 5% de los casos.
El diagnstico se confirma con laparoscopia y anatoma patolgica, por lo
que se practicar en caso de duda diagnstica.
La puncin del fondo de saco de Douglas (culdocentesis) aunque til, se ha
abandonado por disponer de tcnicas mejores La clsica demostracin de
decidua y ausencia de vellosidades coriales (signo de Arias-Stella) no es
considerada patognomnica, pero s altamente sospechosa.
TRATAMIENTO
1. Conducta expectante. Es
posible cuando el
embarazo ectpico es
diagnosticado con
prontitud. Sin embargo,
existe riesgo de
agravamiento del mismo,
por lo que se deben
imponer los siguientes
criterios antes de admitir
esta conducta expectante:
Actualmente disponemos de 3 posibilidades en
el tratamiento: conducta expectante,
tratamiento mdico o tratamiento quirrgico.
1) la cifra de -HCG debe ser decreciente
(mejor resultado si es baja: <1.000 mUI/ml);
2) que la localizacin del ectpico sea tubrica;
3) no evidencia de hemorragia intraabdominal
o rotura tubrica;
4) dimetro del embarazo ectpico reducido
(<4 cm). Se debe realizar el seguimiento con -
HCG y ecografas seriadas. El tiempo que
puede necesitar hasta hacerse negativa la -
HCG puede llegar a 40 das. El porcentaje de
xito en estas condiciones alcanza el 75-80%.
3. Tratamiento quirrgico. Se realizar preferentemente mediante
laparoscopia, aunque depender de la paciente, sus deseos gensicos y la
localizacin del embarazo ectpico. La tcnica debe ser conservadora y
consiste en la salpingostoma lineal que se realiza en el borde libre y con
aspiracin del contenido ovular. En los casos en los que la trompa est muy
daada, haya gestacin ectpica recurrente o los deseos gensicos estn
cumplidos, se extirpa la trompa afectada: salpinguectoma total. Si hay
inestabilidad hemodinmica, practicaremos una laparotoma urgente.
2. Tratamiento mdico. El tratamiento con metrotexate por va parenteral,
oral e incluso inyeccin directa en el saco gestacional es el tratamiento
mdico ms utilizado. Se debe emplear en pacientes que cumplan los
mismos criterios que para la conducta expectante, pero adems se puede
usar en gestaciones ectpicas no tubricas. No se podr usar en caso de
haber alguna contraindicacin para el uso de metotrexate. Aadimos
cido folnico para prevenir la toxicidad. El seguimiento tambin se har
con determinaciones seriadas de -HCG y ecografa.
- EMBARAZO ECTPICO NO COMPLICADO
Existe la posibilidad de manejo mdico conservador: En casos de embarazo
ectpico no roto igual o menor de 4 cm. de dimetro, sin historia de enfermedad
heptica, renal ni lcera pptica, cuando el nivel de hCG es menor de 1500
UI/ml,
Hb mayor de 11 g, leucocitos 3,000/ml y plaquetas ms de 100 000. En estos
casos la paciente debe ser hospitalizada y en manos de personal especializado
utilizar el siguiente esquema: Metrotexate 1 mg/Kg IM el primer da. Factor
Citrovarum (Leucovorin) 0.1 mg/Kg IM el segundo da. Se repite por 4 veces
sucesivas y si la paciente requiere ms de dos dosis se descansar una
semana.
Solo se indicar una segunda serie si los valores de -hCG se mantienen
estables
o ascienden en 2 registros sucesivos, con el control ecogrfico y de -hCG
diarios.

- EMBARAZO ECTPICO COMPLICADO

En general el cuadro que predomina es el shock hipovolmico siendo el tratamiento
es la reposicin rpida del volumen con sangre o sucedneos o cloruro de sodio
al 9 por mil a travs de una abocat N 18. Una vez estabilizada se realiza
laparotoma y el tipo de operacin depender de la localizacin de la gestacin:
- Si el embarazo ectpico es tubrico se proceder a salpinguectoma,
salpinguectoma ms reseccin del cuerno, reseccin segmentaria de la trompa
o salpingostoma si queremos realizar ciruga conservadora.
- En embarazo ectpico intersticial: se realizar reseccin cornal ms reparacin del
defecto y salpinguectoma del lado comprometido.
- En el embarazo ectpico ovrico: Ooforosalpinguectoma del lado afectado.
- En el embarazo cervical: curetaje del endocervix y el endometrio, ligadura de
arterias uterinas, hipogstricas, taponamiento crvicovaginal. Histerectoma.
- Embarazo ectpico abdominal: se procede a la extraccin del feto y sus
membranas quirrgicamente, ligadura del cordn muy cerca de la placenta,
dejar la placenta insitu. Tratamiento con metrotexate.

CONCEPTO
El trmino enfermedad trofoblstica engloba una serie de patologas en las que
hay una proliferacin anormal relacionada con la gestacin. Hemos visto cmo el
trofoblasto invade el endometrio en busca de oxgeno. Cuando la vellosidad
trofoblstica encuentra una zona rica en oxgeno, detiene su crecimiento.
Cuando una zona de trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca
vasos sanguneos, no hay buena transmisin de oxgeno y la tendencia a
la proliferacin permanece: enfermedad trofoblstica.
La ausencia de vasos linfticos permite que se acumule lquido
extracelular, por lo que el tejido adopta una disposicin qustica. Por tanto,
la enfermedad trofoblstica es qustica y avascular. En esta enfermedad se
engloban las molas completas (todo es mola, no hay embrin) y molas
incompletas (zona de placenta sana y embrin).
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad trofoblstica gestacional
ocurre en 1/1.500 embarazos.
La mayora regresa espontneamente
(80%). El 15% evoluciona a enfermedad
trofoblstica persistente (ETP) no
metastsica y el 5% a ETP metastsica.
La mola invasora (enfermedad
trofoblstica con capacidad de traspasar el
endometrio) ocurre aproximadamente en
1/15.000 embarazos.
La mitad de los coriocarcinomas
(enfermedad trofoblstica indiferenciada,
con capacidad de traspasar el endometrio
y sin tendencia a formar vellosidades)
provienen de una mola, el 25% de
abortos, y el 20% de un embarazo
normal. Metastatiza por va sangunea.
ETIOPATOGENIA
No se conoce con
exactitud. Se postulan
malformaciones
gentica en la placenta,
bajo nivel
socioeconmico,
consanguinidad, etc.
Parece desarrollarse
un huevo a partir de 2
espermatozoides, sin
participacin gentica
del vulo: la mola
completa sera 46, XX,
perteneciendo ambos
cromosomas X al
padre.
GONADOTROPINA
CORINICA
La produccin de HCG es mucho
mayor que en una gestacin normal
debido al desarrollo trofoblstico
excesivo, incluso llegando al milln
de unidades.

MOLA HIDATIFORME
Hay, como hemos visto,
una proliferacin excesiva
del trofoblasto, junto con
edema de las vellosidades.
Es la degeneracin qustica edematosa de las vellosidades
coriales con las siguientes caractersticas: Apariencia de
racimos de uvas. Presencia de degeneracin hidrpica
generalizada de las vellosidades coriales, hiperplasia del cito y
sincitiotrofoblasto de grado diverso. El embrin muere muy
precozmente, antes de que se inicie la circulacin por lo que no
se encuentra eritrocitos en las Vellosidades.
tero ms grande de lo que corresponde a la edad gestacional
cronolgica.
Presencia de quistes lutenicos en los ovarios.
Niveles de -hGC ms elevados que para la edad que le
corresponde a un embarazo normal.
Ausencia de feto o tejido amnitico. Presencia de proliferacin
trofoblastica. no existe material gentico materno. El cariotipo
es 46 XX, siendo ambos cromosomas X del padre. No hay feto
yno se detecta invasin del endometrio
El 10% puede evolucionar a invasora y el 3% metastatiza.
MOLA HIDATIFORME COMPLETA:
Desarrollo de vellosidades hidrpicas con proliferacin
trofoblstica variable de distribucin focal y en menor
proporcin que la mola completa. La hiperplasia del
trofoblasto es focal y slo sucede en el sincitiotrofoblasto.
Es frecuente encontrar sangre fetal en los capilares de las
vellosidades. El tero aumentado, los quistes lutenicos o
las secuelas malignas son raros. Es muy probable que
sean diagnosticados como abortos incompletos con
degeneracin hidrpica por lo que sin duda son
subdiagnsticados en una proporcin muy elevada.
Existe un embrin y mezcla de vellosidades normales con
otras que presentan degeneracin hidrpica. El cariotipo
suele ser triploide: 69 XXY, con componentes genticos
maternos.
Puede convertirse en mola invasora y excepcionalmente
en coriocarcinoma.
MOLA HIDATIFORME PARCIAL O INCOMPLETA:
CORIOADENOMA DESTRUENS, MOLA
INVASIVA:
La mola hidatiforme es considerada invasiva
cuando el trofoblasto penetra el miometrio o
los vasos sanguneos, est constituida por
ndulos o zonas de hemorragia en el
miometrio extendindose a la pared uterina
con perforacin y hemorragias graves. La
extensin de las vellosidades a travs de los
vasos puede dar lugar a localizaciones en
rganos distantes, pulmn, cerebro, vagina,
etc.
Es la forma maligna de la ETG y puede seguir a cualquier tipo de
embarazo, molar, ectpico, a trmino o aborto. Histolgicamente
se caracteriza por anaplasia del tejido trofoblstico compuesto por
sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto pero no se encuentran
vellosidades. Est asociado con hemorragia, necrosis e invasin
vascular, por lo que da metstasis rpida y temprana. Produce -
hGC que puede utilizarse como marcador tumoral. La
quimioterapia es el tratamiento de eleccin.
CORIOCARCINOMA
GESTACIONAL:
TUMOR TROFOBLSTICO DE ORIGEN
PLACENTARIO:
Es la categora ms rara y recientemente reconocida de ETG, presenta
caractersticas diferentes al embarazo molar y coriocarcinoma.
Puede estar asociado a cualquier tipo de embarazo, tiene un solo
tipo celular:
Trofoblasto intermedio. Puede infiltrar el endometrio, miometrio, y las
arterias espirales comprometiendo el flujo sanguneo al espacio
intervelloso. Tiene un curso clnico variable e impredecible, en un
90% su comportamiento es benigno y en el 10% puede dar
metstasis. La produccin de -hGC es variable, incluso puede estar
ausente y en este caso mucho mas confiable para seguir la
evolucin de la enfermedad es mejor el dosaje de Lactgeno
Placentario Humano.
El tumor trofoblstico de origen placentario suele ser resistente a la
quimioterapia por lo que el diagnstico temprano, seguido de
histerectoma, si el sangrado persiste,puede ser la mejor alternativa
de tratamiento.


ENFERMEDAD TROFOBLSTICA METASTSICA --
PERSISTENTE
Se caracteriza por retencin de tejido molar y elevacin continuada
de los niveles de HCG tras 8 semanas desde la evacuacin. Se
encuentra una persistencia de los signos y sntomas. En estas
circunstancias es necesario descartar enfermedad con
afectacin extrauterina.
Si los mtodos exploratorios son negativos presumimos que la
enfermedad est limitada al tero. Puede tratarse de
enfermedad trofoblstica persistente, mola invasora o
coriocarcinoma. Independientemente del diagnstico, el
tratamiento es el mismo.
La mola invasora es una mola, completa o parcial que invade el
miometrio o estructuras vecinas (crvix, vagina, vulva). Supone
el 15% de los cuadros molares.
El coriocarcinoma es un tumor maligno constituido nicamente por
trofoblasto con ausencia de vellosidades coriales y con invasin
profunda del miometrio.

C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I

N
1. Mal pronstico: presencia de algn factor de
riesgo de los siguientes:
- HCG: >100.000 mU/ml.
- Duracin mayor de 4 meses.
- Metstasis cerebrales o hepticas.
- Fracaso de quimioterapia previa.
- Edad materna superior a 40 aos.
2. Buen pronstico: no presenta ningn factor de
riesgo.
CUADRO
CLINICO
Clsicamente la EGT inicia con la signologa y
sintomatologa de una gestacin normal, posteriormente y
en un tiempo variable aparecen manifestaciones de una
gestacin que no evoluciona normalmente y
progresivamente pueden aparecer:
- Prdida sangunea vaginal en cantidad variable, en
pacientes con ausencia de menstruacin de pocos meses
de duracin.
- Presencia de hipermesis gravdica, sntomas y signos
de hipertiroidismo, por la tirotrofina producida por el
trofoblasto, la hipertensin precoz se presenta con poca
frecuencia.
- En el examen fsico puede haber compromiso del estado
general.
- tero generalmente de mayor tamao con relacin al
tiempo de amenorrea y de consistencia anormalmente
blanda.
- Ausencia de movimientos, latidos y partes fetales.
- En algunas pacientes se pueden identificar la presencia
de tumores ovricos bilaterales de diferente tamao
(quistes lutenicos)
- Algunas veces se aprecia expulsin de vesculas
molares.
Ecografa. Es la tcnica diagnstica de
eleccin. Se aprecia una imagen caracterstica
en copos de nieve que corresponde a las
vesculas hidrpicas. No se ve saco
gestacional ni presencia de feto, pero las
imgenes no son espec.cas, ya que pueden
aparecer imgenes similares en miomas
coincidentes con gestacin temprana.
DIAGNSTICO
El diagnstico de certeza nos lo da la
anatoma patolgica tras el legrado.
El tratamiento consta de 2 partes: evacuacin de la mola y
seguimiento posterior de la enfermedad. El tratamiento
evacuador de eleccin es: legrado por aspiracin.
En mujeres con mayor riesgo de degeneracin maligna:
elevada paridad o en aquellas con deseos gensicos
cumplidos y ms de 40 aos, practicaremos
histerectoma total con mola in situ. NO est indicada la
quimioterapia en esta etapa.

TRATAMIENTO
En el 80% de los casos la enfermedad regresa despus de
haber evacuado el tero. Los niveles de HCG descienden
rpidamente.
Cuando estos niveles no descienden o permanecen elevados
a las 8 semanas se habla de enfermedad persistente.
CURSO CLNICO
6. Inicio rpido de la quimioterapia si los niveles de HCG persisten.
Se define como curacin la ausencia completa de evidencia clnica y analtica de
enfermedad durante 5 aos.
S
E
G
U
I
M
I
E
N
T
O
1. Determinaciones semanales de HCG hasta la remisin completa (cese
de la hemorragia, tero involucionado, anexos normales y niveles
normales de HCG durante 3 semanas)
3. Exploracin clnica cada dos semanas hasta la remisin completa.
4. Radiografa de trax en el momento de ser evacuada la mola, para
descartar afectacin extrauterina.
5. Se recomienda evitar el embarazo durante 1 ao con la toma de
anticonceptivos orales (una gestacin aumenta las cifras de beta-HCG y
nos impide saber si la enfermedad ha regresado).
2. Despus de la remisin completa se harn determinaciones de HCG
mensualmente durante 6 meses y bimensuales durante otros 6 meses.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA GESTACIONAL ETG:
Este tipo de enfermedad tiene una elevada posibilidad de
curacin y para ello es importante establecer la categora o
estadio de la enfermedad y desde un punto de vista prctico las
pacientes pueden ser estratificadas en dos grandes categoras:
ETG no metastsica, si la enfermedad est confinada solo al
tero y ETG metastsica si existen metstasis fuera del tero.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ETG NO
METASTSICA (ETGNM):
Realizado el diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional no metastsica y no se
produce el aborto espontneo, se debe de proceder a la evacuacin del embarazo mediante
succin, legrado uterino y excepcionalmente histerectoma.
Evacuacin por aspiracin y legrado: depende de la altura uterina en el momento de la
evacuacin:
- Altura Uterina por debajo del Ombligo, Gestacin menor de 12 semanas: se procede a la
dilatacin cuidadosa del cuello y evacuacin del contenido de la cavidad uterina por
aspiracin y/o legrado uterino, asegurndose de la evacuacin total del tejido molar,
siempre bajo goteo de oxitocina, 30 UI en 1000 ml de solucin salina isotnica.
- Altura Uterina a nivel del ombligo o por encima: induccin con goteo de oxitocina,
prostaglandinas o su anlogo misoprostol (Citotec) colocado en el fondo de saco vaginal 25
o 50 ug. cada 4 6 horas. Si se produce la evacuacin parcial o completa, proceder como en
el caso anterior. Si no dan resultado la induccin, proceder a legrado por aspiracin y/o
instrumental bajo goteo permanente de infusin de ocitocina, previa dilatacin pasiva del
cuello usando sonda de Foley o tallos de laminaria. La histerectoma debe de considerarse
como tratamiento definitivo en grandes multparas con volmenes de tero compatibles con
ms de 16 semanas de gestacin. En los casos enunciados, la histerectoma evita perforacin
uterina, hemorragia masiva y sus complicaciones. Existen datos de que este tipo de
tratamiento disminuye en 5 veces el tratamiento quimioterpico. Es recomendable en el
protocolo de tratamiento, la investigacin laparoscpica para, descartar perforaciones
uterinas, metstasis plvicas, en hgado y para la puncin de los quistes lutenicos grandes.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA GESTACIONAL
METASTSICA:

Los rganos donde las metstasis se presentan con mayor frecuencia son:
pulmones, cerebro, vagina, tracto digestivo, hgado y riones. El tratamiento
de la
EGTM debe ser seleccionado con base a un criterio de riesgo y para ello es
necesario utilizar algunos de los sistemas de clasificacin y ubicar a la
paciente en algunos de los grupos para aplicar el protocolo recomendado.
Clasificacin de la FIGO:
Establece categoras de la ETG teniendo en cuenta la localizacin de la
enfermedad, presencia o no de metstasis, adems considera tambin como
factores de riesgo:
- -hGC mayor de100 000 mU/ml.
- Enfermedad mayor de 6 meses despus del embarazo.