CALOR Y TEMPERATURA Durante el ltimo cuarto del siglo pasado se desarroll casi definitivamente la teora del calor y la correlacin de la ley fundamental de la termodinmica, con la idea de que el calor es la energa del movimiento de las molculas de que estn formados los cuerpos materiales. Hacia mediados del siglo xix, Maxwell y Boltzmann elaboraron las formulaciones matemticas y establecieron la teora cintica de los gases. Dicha teora mostr la equivalencia entre el calor y el movimiento de las molculas. De esta forma, definitivamente se interpret el calor como un fenmeno de vibratilidad. En definitiva, el calor es una forma de energa que poseen todos los objetos materiales. Cuando un objeto se calienta, sus molculas vibran con ms energa, aumentan su movimiento y, por tanto, su energa cintica. Al enfriarse, un objeto caliente pierde energa trmica, pero no pierde todo su calor, simplemente tiene menos energa trmica que antes. Al calentar un objeto, la energa trmica es absorbida por sus molculas. Si se trata de un slido, sus molculas vibran con ms energa; si se suministra suficiente energa, pueden romperse los enlaces intermoleculares y el slido se funde y pasa a estado lquido. Cuanto ms fuertes son las uniones moleculares, ms energa trmica se requerir para producir su fusin; ello significa que la sustancia tiene un punto muy elevado de fusin. En el estado lquido las molculas pueden moverse libremente dentro de su medio. Cuando un lquido se calienta, sus molculas se mueven gradualmente, con ms rapidez, y llega un momento en que el lquido hierve. Tambin el punto de ebullicin ser ms elevado donde las fuerzas intermoleculares sean ms intensas. Al ser el calor una forma de energa, ste se produce por conversin de otras formas de energa. La energa cintica, por ejemplo, produce calor por rozamiento; una estufa elctrica convierte la energa elctrica en calor a travs de una resistencia; las radiaciones luminosas, como la infrarroja, al absorberse en la piel producen calor por conversin de energa electromagntica en energa trmica; lo mismo ocurre con la onda corta y las microondas. La energa qumica se convierte en calor durante la combustin. Las ondas mecnicas, como los ultrasonidos, tambin producen calor, ya que las ondas de presin aso- ciadas producen agitacin molecular y consecuentemente, calor por friccin. Tambin la energa trmica puede convertirse en otras formas de energa. Las transformaciones de energa trmica proceden a la inversa, absorbiendo calor y produciendo energa de otro tipo. As, por ejemplo, un par trmico convierte la energa trmica en elctrica liberando electrones, y el calor se convierte en energa cintica en cualquier mquina trmica, como la de vapor. Un objeto incandescente convierte algo de su calor en radiacin luminosa, y un relmpago lo convierte en luz y en sonido. En fin, muchas reacciones qumicas absorben calor para la formacin (sntesis) de diferentes productos. Ya podemos comprender fcilmente la diferencia entre calor y temperatura. Calor es la energa total contenida en los movimientos moleculares de un determinado material. La temperatura representa la velocidad promedio (energa cintica promedio) del movimiento molecular en ese material. Cuando la temperatura de un objeto desciende, disminuye el movimiento de sus molculas. nicamente a la temperatura del cero absoluto (-273,15 0 C) llegara un objeto al no poseer energa trmica en absoluto. Pero esta temperatura no puede alcanzarse en la prctica, por lo que cualquier objeto posee cierta cantidad de energa trmica. Existen tres escalas de temperatura. La de empleo ms corriente en la mayor parte del mundo es la escala Celsius (centgrada). En esta escala, 0 0 C es la temperatura de solidificacin del agua y 100 0 C es la de ebullicin. La escala Fahrenheit se emplea todava en algunos pases. En esta escala el punto de congelacin del agua est en los 32 0 F y el de ebullicin en los 212 0 F. La relacin entre la temperatura Celsius Tc y la Fahrenheit Tf viene dada por: Tc = 5/9 (Tf 32 0 F) La escala que se utiliza en fsica es la escala termodinmica absoluta o de Kelvin, basada en la energa trmica que poseen los cuerpos y que, operativamente, coincide con la escala de temperatura de los gases ideales. Esta escala tiene dos puntos fijos, que son valores dados a temperaturas precisas, en las que se producen efectos determinados. El ms bajo es el cero absoluto, temperatura a la que la molcula tiene una energa trmica igual a cero. La existencia de este mnimo de temperatura hace conveniente definir una temperatura absoluta o temperatura Kelvin (T), medida a partir del cero absoluto: T = Tc + 273.15 El cero absoluto de esta escala es - 273,15 0 C.
CALOR ESPECFICO La capacidad calorfica especfica o calor especfico ( c ) es la cantidad de calor necesaria para elevar en un grado la temperatura de una unidad de masa de una sustancia. El calor especfico vara de una sustancia a otra y de una gama de temperatura a otra. El calor especfico del agua es mnimo a 35 0 C y aumenta proporcionalmente cuanto ms nos alejamos de esta temperatura. A temperatura ambiente la capacidad calorfica especfica del agua es superior a la de cualquier lquido o slido, con excepcin del litio. La capacidad calorfica especfica elevada del agua implica que sta mantiene muy bien su temperatura o, lo que es lo mismo, que la pierde con gran dificultad, razones por las que se utiliza como medio efectivo de calentamiento o enfriamiento. En otros casos, el calor suministrado se utiliza en la produccin de un cambio de fase (slido a lquido, lquido a gas, etc). Generalmente estos cambios se producen a una temperatura determinada (temperatura de fusin, de ebullicin, etc.). El calor latente se define como la cantidad de calor que hay que suministrar a un gramo de sustancia para que sta cambie totalmente de fase. La unidad tradicional de calor es la calora: el calor que debe suministrarse a un gramo de agua a 15 0 C para aumentar su temperatura un grado centgrado. Una calora equivale a 4,19 julios.
TRANSFERENCIA TRMICA El ser humano se encuentra expuesto a variaciones, tanto de la temperatura ambiental como interna; al ser un organismo homeotermo, debe mantener su temperatura interna relativamente constante, cercana a los 37 0 C. La temperatura corporal no es uniforme. As, la temperatura cutnea (superficial) es diferente en las diferentes regiones corporales y vara entre 29 y 34 0 C. A cierta profundidad de la piel, la temperatura se hace uniforme: temperatura profunda. Esta temperatura, en condiciones normales, es de 37 0 C aproximadamente. La temperatura rectal constituye una buena referencia. Al existir una diferencia de 5 a 10 0 C entre la temperatura superficial y la profunda, se establece un gradiente de temperatura. La temperatura corporal depende del balance entre dos procesos: la produccin de calor por las funciones que tienen lugar en el organismo (termognesis) y la prdida de energa trmica del cuerpo hacia el exterior (termlisis). El calor producido en el organismo es eliminado o transferido al ambiente por una serie de mecanismos: conduccin, conveccin, radiacin y evaporacin. Vamos a comentar algunos aspectos de estos mecanismos, ya que en muchas aplicaciones termoterpicas y crioterpicas constituyen los principales mecanismos de transferencia (calentamiento) o de abstraccin (enfriamiento) de energa trmica. Por radiacin se produce el 60% de la prdida calrica total, por conduccin y conveccin el 15% y por evaporacin el 25%, aproximadamente, porcentaje que vara con la temperatura ambiental. Conduccin La conduccin trmica es un mecanismo de intercambio de energa interna entre reas de diferentes temperaturas, en las que el intercambio de energa cintica de partcula a partcula se produce por colisin molecular directa y por desplazamiento de electrones libres en los metales. La energa trmica pasa desde las molculas con mayor energa (regiones ms calientes) a las molculas con menor energa (regiones ms fras), de forma que se produce una aproximacin gradual a una temperatura comn. As pues, la conduccin es un mecanismo de intercambio de energa trmica entre dos superficies en contacto, basado en el traslado de energa por medio del movimiento y la colisin entre tomos en un medio material sin movimiento. La conduccin se produce entre los diferentes tejidos del cuerpo o a travs de un cuerpo hacia otro en contacto con el primero, sin desplazamiento visible de materia. La formulacin bsica para la conductividad trmica en un slido fue establecida por Fourier en 1822. La cantidad de calor (H) transferido por unidad de tiempo desde un cuerpo de temperatura T 1 a otro de temperatura T 2 , conectados mediante una barra de longitud y rea transversal A, es: H = kA (T 1 T 2 ) / l La constante de proporcionalidad (k) se denomina conductividad trmica. En general, la conductividad de los slidos es casi 100 veces superior a la de los lquidos y la de stos es cerca de 100 veces superior a la de los gases (tabla 6.1). Los metales son buenos conductores trmicos, debido a que su estructura atmica se caracteriza por la presencia de electrones libres, capaces de moverse entre los tomos que constituyen el metal en su conjunto. Los tejidos del cuerpo humano presentan, en general, una baja conductividad trmica; se comportan como aislantes trmicos. Las propiedades trmicas de los tejidos dependen, en gran medida, de su contenido relativo en lpidos, protenas y agua. Puede demostrarse que la conductividad trmica vara segn el contenido en agua del tejido. Los tejidos con gran contenido en agua (msculos, sangre...) presentan una mayor conductividad que aquellos con menor proporcin de agua en su composicin (grasa, tendones, ligamentos...). En materiales biolgicos, dado que resulta difcil separar el intercambio de calor que se produce por conduccin del producido por conveccin por la perfusin sangunea, suele hablarse de conductividad efectiva o aparente (k ef ) que incluye la contribucin del flujo sanguneo. Uno de los aislantes ms importantes es el aire: su conductividad es mucho menor que la del agua. Si se interpone aire entre un agente termoterpico y la piel, el calor se transmitir difcilmente. Por ello, cuando se utilizan agentes termoterpicos conductivos, deben estar en contacto con la piel, y hay que procurar utilizar como medios envolventes materiales de buena conductividad trmica. Conveccin La conveccin consiste en la transferencia de calor que tiene lugar en un lquido (agua, sangre, aire...). Aunque en los lquidos y gases una parte de calor se transfiere por conduccin, una mayor cantidad se hace por conveccin, debido a los gradientes de den- sidad creados por la temperatura (corrientes de conveccin) en la masa de lquido. Si el movimiento del lquido se produce por las diferencias de temperatura en s mismo, el proceso se denomina conveccin libre o natural; cuando el movimiento se debe a un agente externo (aire, ventilador, agitador, etc.), se habla de conveccin forzada. La conduccin pura se observa infrecuentemente en un lquido, debido a la facilidad con la que incluso pequeas diferencias de temperatura producen corrientes de conveccin libre. En el cuerpo humano se produce transporte de calor desde la profundidad hacia la superficie corporal, por conduccin y conveccin. El mecanismo convectivo, en el que desempea un papel fundamental la circulacin sangunea, acta a modo de radiador, y es la causa principal de que a corta distancia de la piel la temperatura central sea prctica- mente uniforme. Resulta complejo establecer una formulacin para la conveccin, por cuanto existen variaciones segn el estado de movimiento del lquido y de factores geomtricos. En aire en calma puede hacerse una formulacin aproximada, de forma que la transmisin de calor por conveccin desde un rea superficial A viene dada por la expresin: q = hA t donde T es la diferencia de temperatura entre la superficie y el lquido lejano de la superficie y h es el coeficiente de transferencia de calor por conveccin; ste depende de la forma y orientacin de la superficie, de las propiedades del lquido y hasta cierto punto, de la temperatura. Para un hombre desnudo rodeado de aire, su valor medio es de 1,7 10 -3 kcal s -1 m -2 K -1 . El calor producido en el interior del cuerpo debe ser transferido hacia las capas exteriores. A tal efecto no es suficiente la conductividad del calor a travs de los tejidos, en general malos conductores; se necesita un mecanismo de transporte ms efectivo. La sangre, adems de otras funciones, acta como medio de transporte para llevar a la periferia corporal el calor producido en los rganos internos y en los msculos. La piel posee una doble funcin en la termorregulacin. Por una parte, la abundancia de grasa subcutnea (de baja conductividad trmica) acta como aislante trmico. Por otra, frente a elevaciones de temperatura acta como un radiador gracias a la regulacin del plexo venoso subcutneo, con lo que se produce un aumento de flujo sanguneo desde la profundidad hacia la superficie corporal; ello favorece la prdida de calor hacia el exterior. En las extremidades, especialmente se produce intercambio de calor entre las arterias y las venas profundas que se encuentran en contacto (mecanismo de contracorriente). Radiacin En condiciones basales, el mecanismo termoltico de mayor importancia es el de radiacin. La conduccin y conveccin necesitan de algn material, sea slido, lquido o gaseoso; sin embargo, sabemos que el calor tambin puede transmitirse a travs del vaco. El proceso por el que se produce dicho transporte se denomina radiacin. En este caso, el transporte de calor se produce por emisin o absorcin por parte del organismo de radiacin electromagntica. En un objeto caliente, las cargas de los tomos oscilan a gran velocidad, emitiendo energa en forma de ondas electromagnticas. La ener- ga transportada por estas ondas depende del movimiento de las cargas y, por tanto, de la temperatura. En principio, todos los objetos a temperatura no nula emiten cierta radiacin en forma de espectro continuo (fig. 6.1). Sin embargo, la cantidad de energa emitida para cada longitud de onda depende de la temperatura. Por tanto, la emisin de energa trmica por parte de un cuerpo caliente se produce a una longitud de onda a la que la radiacin es ms intensa. Dicha longitud de onda mxima viene dada por la ley del desplazamiento de Wien:
max T = B Expresando la temperatura (T) en grados Kelvin y la longitud de onda () en metros, la constante B tiene un valor de 2,898 x 10 -3 mK. Por tanto, se cumple:
max T = 2.898 Cuanto ms elevada sea la temperatura, menores sern las longitudes de onda de las radiaciones emitidas. Para temperaturas bajas, la emisin resulta casi exclusivamente infrarroja; conforme aumenta la temperatura, se produce la emisin de radiacin visible e incluso ultravioleta. En la figura 6.1 se observa cmo el rea que encierran las curvas aumenta rpidamente al hacerlo la temperatura. El rea representa la energa emitida por segundo. La cantidad de energa (calor) emitida por una superficie de rea A a temperatura absoluta T viene dada por la Ley de Stephan-Boltzman: E = e AT 4
donde es una constante universal igual a 5,67 x 10 -8 W m -2 K -4 . La magnitud e se denomina emisividad y se encuentra comprendida entre 0 y 1. De acuerdo con la ley anterior, la cantidad total de energa emitida aumenta con la cuarta potencia de la tempera- tura absoluta. El poder absorbente, as como el poder emisivo de un cuerpo, se encuentra en funcin, no slo de su temperatura, sino de su naturaleza y de su superficie, ya que una superficie bruida y brillante posee menor poder emisor y absorbente que otra rugosa y opaca. Un cuerpo es perfecto emisor cuando su emisividad es igual a la unidad (e = 1), por lo que la totalidad de la radiacin que incide sobre l es absorbida. Como, a menos que se encuentre a temperatura lo bastante elevada como para emitir radiacin visible, un objeto que absorbe toda la radiacin incidente aparece como negro, al cuerpo emisor y absorbente perfecto se le denomina cuerpo negro. La energa trmica emitida por un cuerpo negro se distribuye por su espectro de longitudes de onda, donde el poder emisivo se encuentra en funcin de la longitud de onda y de la temperatura. Considerando que la piel humana posee un comportamiento similar al de un cuerpo negro, se obtiene un valor para su emisividad de 0.993. Aplicando la primera ley de Wien, la longitud de onda mxima de la radiacin emitida por la piel a 37 0 C (310 0 K) es, aproximadamente, de 10 m, emisin que corresponde al infrarrojo dentro del espectro electromagntico. El espectro de emisin de la piel se encuentra comprendido entre los 2 y los 20 m; se halla, por tanto, en la zona del espectro infrarrojo distal, lindando con el prximo. La radiacin infrarroja de inters mdico es la emitida por el cuerpo humano que puede ser detectada -fundamento de la termografa- y la producida de forma natural o artificial con finalidad teraputica, esencialmente para producir calentamiento superficial.
Evaporacin La evaporacin es un mecanismo termoltico, en cierta medida variante de la conveccin, consistente en una transferencia de calor corporal por la vaporizacin del sudor y del agua en los pulmones, durante la espiracin (perspiratio insensibilis). Cuando un gramo de agua se convierte en vapor a 30 0 C, se absorben 0.58 kcal (2.425 J) en el proceso (calor latente de evaporacin). Se trata de un mecanismo imprescindible frente a temperaturas externas elevadas. La evaporacin es casi independiente de la temperatura ambiental por debajo de los 30 0 C; es aproximadamente de 12-15 g/m 2 h, y casi la mitad se debe a la perspiracin insensible. Las prdidas por evaporacin aumentan linealmente conforme la temperatura ambiental supera los 30 0 C, lo que produce una sudacin activa. En ambientes muy calurosos, la evaporacin puede llegar a ser el mecanismo principal de prdida de calor debido al importante aumento en la secrecin de sudor y consecuentemente, de agua disponible para su evaporacin en la piel. Gracias a las casi 2.500.000 glndulas sudorparas, sometidas al control colinrgico, repartidas por la mayor parte de la superficie del cuerpo, se posibilita la evaporacin del sudor sobre una gran superficie. El sudor, al pasar de fase lquida a gaseosa, absorbe la energa trmica necesaria de la superficie cutnea y produce enfriamiento. El cuerpo humano puede llegar a producir hasta 10-15 litros diarios de sudor, especialmente durante el ejercicio fsico intenso. El grado de evaporacin depende tambin del grado de humedad del aire ambiente y, por ello, se explica el que se sienta ms calor en un da hmedo. Esto se debe, en parte, a que disminuye la evaporacin del sudor; pero aun en condiciones en las que sta sea total, una persona en un medio hmedo siente ms calor que otra en un ambiente seco. La razn para esta diferencia puede radicar en la conductividad trmica del agua y en el hecho de que, en un ambiente hmedo, el sudor se extiende por un rea mayor de piel antes de evaporarse, mientras que en un ambiente seco la mayor parte de este sudor se evapora. As, el bao de vapor con poca ventilacin disminuye considerablemente la evaporacin del sudor y, por tanto, la prdida calrica. Contrariamente, en una sauna donde la humedad interior es ms baja pueden soportarse temperaturas ms elevadas. La conduccin, conveccin y radiacin pueden producir tanto prdida como ganancia de calor por parte del organismo, mientras que la evaporacin siempre produce prdida de calor.
CONCEPTO DE TERMOTERAPIA Dado que los conceptos de calor y fro no poseen significado fsico, tomando como referencia la temperatura del cuerpo humano en condiciones basales, la elevacin de temperatura se describe como calor o calentamiento y la disminucin, como fro o enfria- miento. Por termoterapia se entiende la aplicacin del calor como agente teraputico. El trmino crioterapia se reserva para las aplicaciones del fro con finalidad teraputica. Segn si el calentamiento se realiza superficialmente o en profundidad, se distinguen dos tipos de termoterapia: superficial y profunda. Por ltimo, la termoterapia puede ser por conduccin y conveccin trmica o por conversin de otras formas de energa en calor, de acuerdo con el mecanismo fsico predominante de produccin o transmisin de calor en los tejidos (fig. 6.2).
MEDIOS TERMOTERPICOS Actualmente se dispone de una gran variedad de medios termoterpicos, que pueden clasificarse segn diversos criterios. Los ms empleados se basan en la profundidad de la accin trmica y en el mecanismo principal de transferencia de calor. Los agentes y medios termoterpicos, segn su profundidad de accin, se clasifican en superficiales y profundos. Los superficiales slo producen un calentamiento de la superficie corporal, ya que su penetracin es muy baja, por absorberse cutneamente casi en su totalidad. Por ejemplo, la radiacin infrarroja procedente de lmparas luminosas tiene una penetracin entre 2 y l0
mm. Aunque se produzca paso de calor a tejidos ms profundos (por conduccin o por la accin convectiva de la circulacin), sus acciones teraputicas van a ser mediadas fundamentalmente por mecanismos reflejos, ms que por un calentamiento directo de la zona. Por el contrario, los medios profundos producen efectos biolgicos gra- cias al calentamiento directo de los tejidos situados en mayor profundidad. Este grupo incluye: onda corta, microondas y ultrasonidos. Segn el mecanismo principal, aunque no exclusivo de transmisin de calor la termoterapia puede ser por conduccin y conveccin trmica, y por conversin de otras formas de energa en calor (tabla 6.2). Tabla 6.2. Modalidades de termoterapia y agentes termoterpicos Conduccin Conveccin Conversin Superficial Envolturas y compresas Almohadillas elctricas Bolsas calientes Arena caliente ... Parafina Peloides Parafangos Baos, duchas calientes ... Sauna Baos de vapor Fluidoterapia Infrarrojos Profunda Onda corta Microondas Ultrasonidos La mayor parte de materiales empleados en termoterapia tienen como mecanismo principal de cesin de calor la conduccin. Estos medios pueden ser slidos (arena, envolturas secas, almohadillas y mantas elctricas, objetos metlicos calientes, bolsas de agua caliente, hot- packs, etc.) y semilquidos (peloides, parafina, parafangos). La conveccin es otra de las formas de transmisin de calor de los agentes termoterpicos superficiales. Las modalidades termoterpicas por conveccin incluyen las aplicaciones hidroterpicas calientes, los baos de vapor de agua y aire seco (sauna), etc. En el caso de la termoterapia por conversin, el calentamiento se produce por la transformacin de otras formas de energa en energa trmica. Por ejemplo, en el caso de los ultrasonidos, la energa mecnica acaba degradndose, como consecuencia del rozamiento y la viscosidad del medio, y transformndose en calor. Los agentes incluidos en la termoterapia por conversin son electromagnticos (onda corta, microondas y radiacin infrarroja) y mecnicos (ultrasonidos). La radiacin infrarroja, incluida aqu, es un agente termoterpico superficial. En las modalidades restantes, los diversos tipos de energa, electromagntica y mecnica, penetran en tejidos situados a mayor profundidad; finalmente se transforman, mediante diferentes mecanismos, en calor. Por tanto, las corrientes de alta frecuencia y los ultrasonidos constituyen las diferentes modalidades actuales de termoterapia profunda (diatermia).
EFECTOS BIOLGICOS Cuando se aplica calor, el cuerpo humano pone en marcha una serie de respuestas fisiolgicas encaminadas a mantener su constancia trmica. Es necesario conocer algunas de las principales respuestas fisiolgicas que se producen frente a una elevacin de la temperatura, ya que en definitiva son las responsables de los efectos teraputicos que se aceptan para las aplicaciones de calor en el campo de la medicina fsica: 1.Aumento de la extensibilidad del tejido conectivo. 2.Disminucin de la rigidez articular. 3 Efecto analgsico. 4. Efecto antiespasmdico. 5. Efecto antinflamatorio.
Efectos sobre la actividad metablica y enzimtica Es bien conocido que la tasa de cualquier reaccin qumica aumenta con el incremento de la temperatura. De acuerdo con la ley de Vant Hoff, la velocidad de una reaccin qumica aumenta el doble o el triple por cada 10 C de elevacin de la temperatura. Se sabe que la tasa metablica de los tejidos aumenta alrededor del 13% por cada grado de aumento de la temperatura. Sin embargo, cuando la temperatura sobrepasa un cierto umbral, normalmente 45-50 0 C, los tejidos pueden daarse e incluso sufrir quemaduras, ya que la actividad metablica requerida para la reparacin tisular no es capaz de evitar la desnaturalizacin proteica inducida por el calor. En efecto, los componentes proteicos de los sistemas enzimticos son, generalmente, termosensibles y se destruyen cuando la temperatura sobrepasa un cierto umbral. Por tanto, en un principio, la elevacin de temperatura producir un aumento en la actividad enzimtica, hasta llegar a un nivel mximo a partir del cual comenzar a disminuir; finalmente terminar por abolirse. En consecuencia, el metabolismo tisular podr aumentar o disminuir, segn la temperatura. Si la temperatura se eleva en demasa durante un tiempo prolongado, las protenas pueden desnaturalizarse; aparecen polipptidos y sustancia con actividad histamnica, y se produce una respuesta inflamatoria, que puede ser leve o intensa. Un aumento en la velocidad en las reacciones bioqumicas celulares conlleva efectos positivos: se produce un aumento en la captacin de oxgeno por parte de los tejidos y, tericamente, una llegada de ms nutrientes, que contribuye positivamente a los fenmenos de cicatrizacin y reparacin tisular. Las aplicaciones de calor sobre la piel estimulan los termorreceptores cutneos, que responden de 30 a 45 0 C. Moritz y Henriques demostraron que temperaturas cutneas superiores a los 45 0 C producen daos en los tejidos, segn el tiempo de aplicacin y el nivel de temperatura. Por encima de los 45 0 C, adems de iniciarse el dao tisular, la sensacin se vuelve dolorosa; la intensidad del dolor se incrementa conforme aumenta la temperatura de la piel. El calentamiento de una zona limitada y con una intensidad muy superior a la de la tolerancia cutnea produce la destruccin tisular por quemadura. Este efecto es perseguido en ciruga con la cauterizacin por medio de onda corta (bistur elctrico) o por medio de lseres de alta potencia. Efectos vasculares El flujo sanguneo cutneo desempea un importante papel en el mantenimiento de una temperatura corporal constante, y se encuentra sometido al control adrenrgico. La aplicacin local de calor ejerce, principalmente, un efecto sobre la circulacin superficial. En la piel, la circulacin cumple dos objetivos principales: nutricin de la piel y transmisin del calor desde estructuras internas del cuerpo hasta la piel. Existen estructuras vasculares destinadas a calentar la piel: plexo venoso subcutneo y anastomosis arteriovenosas. El plexo venoso subcutneo contiene gran cantidad de sangre, que calienta la superficie cutnea y se comunica con las arterias nutricias por una serie de anastomosis arteriovenosas. Estas anastomosis, ricamente inervadas por fibras adrenrgicas, son nume- rosas en los dedos, superficie palmar y plantar, lbulos de las orejas, nariz y labios. En las extremidades y tronco, la piel apenas posee anastomosis arteriovenosas; la regulacin del flujo sanguneo se encuentra tambin bajo el control adrenrgico en los vasos arteriales. Las fibras adrenrgicas liberan catecolaminas en sus terminaciones y, a una temperatura normal, mantienen las anastomosis arteriovenosas prcticamente cerradas. Cuando los tejidos superficiales se calientan, se produce una gran disminucin de los impulsos adrenrgicos, de forma que las anastomosis se dilatan, con lo que circula gran cantidad de sangre caliente (hiperemia) hacia los plexos venosos; ello favorece la prdida de calor. Por tanto, uno de los efectos primarios del calentamiento local es el aumento de la presin hidrosttica intravascular, que produce vasodilatacin y un aumento en el flujo sanguneo capilar. Sin embargo, los mecanismos por los que se produce dicha vasodilatacin son complejos y todava no se encuentran del todo esclarecidos. Cuando se aplica calor a la superficie cutnea, se produce la vasodilatacin de los vasos de resistencia de la piel para favorecer la prdida de calor, por la puesta en marcha de mecanismos locales o reflejos (fig. 6.3). De esta forma el calor suministrado o generado es eliminado, lo que impide la hipertermia exagerada de la zona y, consecuentemente, en zonas ms profundas.
MECANISMOS LOCALES La aplicacin local de calor produce vasodilatacin, por medio de un mecanismo independiente de estmulos nerviosos. Estudios en pacientes sometidos a simpatectoma cervical han demostrado la capacidad del calor para actuar directamente sobre la mus- culatura lisa vascular. En este sentido, sabemos que existen muchos cambios metablicos vasodilatadores (disminucin pO 2 y pH, aumentos en la pCO 2 y de la osmolaridad...), entre los que se encuentra la elevacin de la temperatura en los tejidos activos. El endotelio posee la capacidad de producir el denominado factor relajante derivado del endotelio (FRDE), sustancia que en la actualidad se ha identificado con el xido ntrico, responsable directo de la vasodilatacin al actuar sobre la musculatura lisa vascular y la contractilidad endotelial. Por otro lado, el calor puede producir una moderada respuesta inflamatoria, al liberarse en la zona mediadores del tipo de la histamina y prostaglandinas que actuaran sobre los vasos de resistencia produciendo vasodilatacin. La accin de estos mediadores qumicos provoca la vasodilatacin de los vasos de resistencia y un aumento en la permeabilidad capilar y poscapilar venular, por modificacin en la tonicidad del msculo liso y de la contractilidad de la clula endotelial, respectivamente.
MECANISMO REFLEJO Para comprender el reflejo local es necesario comentar algunos aspectos de la regulacin nerviosa de los vasos sanguneos. Todos los vasos sanguneos, a excepcin de los capilares y las vnulas, poseen msculo liso y se encuentran inervados por fibras nerviosas motoras simpticas del sistema nervioso autnomo. Los receptores alfa de los vasos sanguneos de la piel y las mucosas responden con la vasoconstriccin a los impulsos adrenrgicos. Los impulsos generados por los termorreceptores son transmitidos por fibras amielnicas hacia la mdula espinal y, a travs del fascculo espinotalmico lateral y la radiacin talmica, hacia la circunvolucin posrolndica. Algunos de estos impulsos aferentes son conducidos de forma antidrmica hacia los vasos cutneos, lo que produce una disminucin de la actividad posganglionar adrenrgica en el msculo liso y una vasodilatacin. Tambin en la produccin de la vasodilatacin por este mecanismo se ha implicado la liberacin de ciertos mediadores, como la sustancia P, prostaglandinas y prostaciclinas. Los efectos vasodilatadores de esta respuesta refleja no se limitan a la zona calentada, sino que se produce una respuesta consensual en zonas remotas al lugar de la aplicacin del estmulo trmico. As, el calentamiento de una extremidad no slo produce modificaciones locales del flujo sanguneo, sino tambin en la extremidad contralateral, aunque con menor intensidad. Esta respuesta depende de la intensidad del estmulo trmico y de la extensin de la zona de aplicacin, ya que la reaccin es mayor conforme lo es la entrada neural. Por otra parte, esta respuesta se produce con una latencia corta y sin que se genere un aumento en la temperatura corporal central, lo que refuerza su naturaleza refleja. La accin refleja se demuestra por el hecho de que si la piel de la pared abdominal se calienta, en respuesta a la hiperemia superficial producida, tiene lugar una reduccin del flujo sanguneo de las mucosas gstrica e intestinal, objetivizada por la aparicin de palidez en stas. Esta respuesta se asocia con una relajacin simultnea de la musculatura lisa visceral, con reduccin o abolicin de la peristalsis. Adems, se produce una reduccin de la acidez gstrica. Lo mismo ocurre en el tero. Existe una relacin entre la circulacin sangunea de la piel y la del interior del organismo, demostrada por Hauffe. Segn este autor, existe un depsito sanguneo interno, constituido por la cavidad cardaca, pulmones, hgado y grandes vasos sanguneos, y uno perifrico, formado por los vasos cutneos, musculares, coronarios, renales y de la mayora de las vsceras. Cada uno de estos depsitos reacciona conjuntamente, pero en sentido contrario. As, por mecanismo reflejo, una vasodilatacin perifrica provoca una vasoconstriccin interna, especialmente en el rea esplcnica. El aumento del flujo sanguneo (hiperemia) ser la expresin final del efecto vasomotor producido por las aplicaciones termoterpicas. Bier estableci los efectos que produce la hiperemia, que pueden sintetizarse en: 1.Mejora de la nutricin y oxigenacin celular. 2.Aumento de la reabsorcin de productos patolgicos. 3. Accin bactericida y antinflamatoria. 4. Accin analgsica y antiespasmdica. 5. Actividad de restauracin tisular. El flujo sanguneo en el msculo estriado esqueltico se encuentra fundamentalmente sometido a una regulacin metablica: aumenta o disminuye conforme lo hace la contraccin muscular. En general, cuando se aplican medios de calentamiento superficial, no se producen modificaciones en el flujo sanguneo o stas son mnimas. Si el msculo se calienta directamente, mediante diatermia, la respuesta vascular es muy similar a la que se produce durante el ejercicio. El flujo sanguneo aumenta a 30 ml / l00 g de tejido / min. Esta modificacin se observa independientemente de la modalidad de diatermia empleada. Efectos neuromusculares Los estmulos muy calientes de corta duracin, aplicados externamente, actan aumentando el tono muscular y la sensibilidad nerviosa. Los estmulos calientes de larga duracin favorecen la relajacin muscular y son sedantes y analgsicos. Los efectos antiespasmdico y analgsico son acciones teraputicas frecuentemente observables con las aplicaciones termoterpicas. Sin embargo, los mecanismos que explican dichos efectos no son del todo bien conocidos. Debe considerarse la existencia de un verdadero crculo dolor-espasmo-dolor (fig. 6.4). Los traumatismos producen una estimulacin de los nociceptores situados en la piel o en el msculo, lo que da lugar a dolor y activacin muscular refleja. El espasmo muscular mantenido conlleva la produccin de isquemia, la cual -a su vez- activa los nociceptores musculares. Estos nociceptores tambin reaccionan frente a estmulos elctricos, edemas intersticiales inflamatorios y estmulos qumicos. La activacin de los nociceptores inicia la percepcin del dolor, que es transmitido por fibras nerviosas finas amielnicas o poco mielinizadas (A y C). Estas seales aferentes sensibles se encuentran conectadas con las motoneuronas alfa y gamma del asta anterior de la mdula, y mantienen el espasmo muscular. Adems se produce la liberacin de sus- tancias alggenas, como la sustancia P o bradicininas, que sensibilizan los nociceptores. La accin antiespasmdica puede explicarse en virtud de la accin del calor sobre los circuitos medulares que regulan el tono muscular (fig. 6.5) El msculo, aparte de las fibras contrctiles denominadas extrafusoriales, posee fibras ms especializadas que son rganos sensibles muy diferenciados, denominados husos neuromusculares o fibras intrafusoriales. El huso muscular acta a modo de sensor del estiramiento del msculo. Las fibras nerviosas aferentes sensitivas que salen del huso (tipo Ia de conduccin rpida) actan de sistema notificador de la informacin correspondiente. Estas fibras llegan al ganglio espinal sensible desde el asta posterior de la mdula, a las motoneuronas alfa del asta anterior. Las fibras nerviosas motoras eferentes procedentes de las motoneuronas alfa, conducen el estmulo a las placas terminales motoras, lo que ocasiona la contraccin muscular. En las astas anteriores de la mdula se localizan otras motoneuronas ms pequeas que las alfa: las motoneuronas gamma, cuyas terminaciones eferentes, fibras gamma, regulan la contractilidad de las extremidades de los husos neuromusculares (fusimotoras). La contraccin de esta regin da lugar a un estmulo que viaja por las fibras hacia las motoneu- tonas alfa. En los tendones existe otro receptor que acta en la regulacin del tono muscular: el rgano tendinoso de Golgi (fig. 6.5). Las fibras de este receptor constituyen el grupo de fibras aferentes Ib, mielinizadas y de conduccin rpida, que acaban en la mdula espinal en interneuronas inhibidoras, las cuales, a su vez, conexionan con las motoneuronas alfa. La estimulacin de las fibras sensibles Ib produce una inhibicin en las motoneuronas que inervan el msculo, donde se originan estas fibras. Los estudios de Mense demostraron que la elevacin de la temperatura muscular alrededor de los 42 0 C disminuye o cesa la descarga de las fibras aferentes secundarias del huso neuromuscular y produce un aumento en la descarga de las fibras Ib del rgano tendinoso de Golgi. Estos hechos provocan una disminucin en la descarga de la motoneurona alfa, lo que reduce la actividad tnica muscular. De acuerdo con estos hallazgos y asumiendo que el espasmo muscular secundario obedece a un gran componente tnico, el calor, al disminuir o cesar la descarga de las terminaciones secundarias contribuye a reducir el tono muscular. Este efecto se complementa con un mayor nmero de impulsos inhibitorios por aumento en la descarga de las fibras Ib del rgano de Golgi. Es un hecho conocido que la aplicacin de calor superficial produce efectos antiespasmdicos. Sin embargo, generalmente los agentes termoterpicos superficiales no son capaces de elevar la temperatura del msculo a los niveles necesarios, para modificar la actividad de las fibras aferentes. Por lo tanto, debe existir otro mecanismo que produzca una reduccin del espasmo muscular, cuando se produce el calentamiento de la piel suprayacente al msculo. El tono muscular disminuye cuando la frecuencia de la descarga gamma eferente es baja. Fischer y Solomon demostraron que la estimulacin trmica de la piel de la regin cervical produce una disminucin en la actividad gamma aferente, lo que da lugar al descenso consecutivo de la sensibilidad del huso muscular; ello conlleva, indirectamente, una dismi- nucin de la descarga de la motoneurona alfa. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la elevacin de la temperatura muscular puede tambin modificar la fuerza y la resistencia muscular. Chastain, empleando onda corta aplicada sobre el cudriceps, observ -durante los primeros 30 minutos tras finalizar la aplicacin- una disminucin de la fuerza de contraccin isomtrica, a la que sigue un aumento a las 2 horas de finalizado el tratamiento. Tambin inmediatamente despus de la inmersin de la extremidad en un bao entre 40 a 43 0 C, la fuerza y la resistencia del cudriceps se vieron reducidas. Estos efectos deben tenerse en cuenta, especialmente, a la hora de planificar programas de fortalecimiento muscular o de realizar una evaluacin muscular. Efectos analgsicos Las aplicaciones de calor para obtener analgesia se han realizado empricamente desde los tiempos ms remotos, para facilitar la realizacin de movilizaciones pasivas y ejercicios activos. En algunos casos, el dolor puede reducirse al combatir los espasmos musculares secundarios. En cuadros tensionales, la aparicin de dolor se relaciona con la existencia de cierto grado de isquemia, por lo que la hiperemia producida por el estmulo trmico contribuye a su disminucin. En efecto, se ha demostrado que el aumento del flujo sanguneo por encima de los 30 ml por 100 g de tejido conlleva una reduccin del dolor. Este aumento del flujo sanguneo permite la llegada de nutrientes a la zona patolgica, lo que favorece los procesos de reparacin tisular y contribuye a eliminar de los tejidos alterados sustancias como prostaglandinas, bradicinina e histamina, implicadas en la gnesis del crculo dolor-espasmo-dolor. Existen estudios clsicos en los que se ha demostrado que la aplicacin de calor sobre el rea de un nervio perifrico produce un aumento del umbral doloroso en la zona inervada por l. Asimismo, al calentar otros tejidos, como la piel, el umbral doloroso se eleva en la parte tratada. Trabajos ms recientes han estudiado la relacin entre la actividad de los nervios dentales y el dolor pulpar tras estimulacin trmica. Se han observado tres fases de poca duracin, en las que la actividad nerviosa y el dolor se acrecientan, a lo que sigue una paulatina disminucin, hasta obtenerse, mediante aplicaciones repetidas, la abolicin de la respuesta nerviosa. Otras teoras apuntan la posibilidad de que el calor acte como un contrairritante, modificando la sensacin dolorosa por el mecanismo de la puerta (gate control) de Melzack y Wall. Existen datos clinicos que apuntan a que el efecto analgsico tambin podra explicarse mediante la elevacin en el lquido cefalorraqudeo de neurotransmisores endgenos con propiedades morfomimticas (encefalinas y betaendorfinas), como se ha observado tras la inmersin en baos hipertrmicos.
Modificaciones de las propiedades viscoelsticas de los tejidos El calor modifica las propiedades elsticas del tejido conectivo. En la figura 6.6 se muestra la experiencia de Lehmann sobre el tendn de conejo. Se observa que el tendn, expuesto a una temperatura de 45 0 C y sometido a esfuerzos de traccin mediante cargas diferentes, muestra un aumento en la elongacin residual (deformacin elstica o plstica) conforme la carga aplicada es mayor. Por el contrario, la aplicacin de cargas iguales no produce elongacin residual si el tendn se mantiene a su temperatura normal (25 0 C ). Teraputicamente, se demuestra que se necesita aplicar menos fuerza para obtener una elongacin significativa, cuando el material se calienta localmente, y que es necesaria la aplicacin de estas cargas o esfuerzos, durante o inmediatamente despus de aplicarse el calor. Este efecto constituye la base fisiolgica de los beneficios que las aplicaciones termoterpicas producen sobre la mayora de contracturas articulares, las cuales obedecen a engrosamiento de la cpsula articular, sinovial, fibrosis muscular, cicatrices o tensiones ligamentosas. As pues, el calor modifica las propiedades elsticas y produce una extensibilidad mayor de los tejidos fibrosos ricos en colgeno. La condicin ptima para obtener dicho efecto es la combinacin de termoterapia y aplicacin de esfuerzos de traccin sobre la zona. El estiramiento prolongado y mantenido resulta ms eficaz que el intermitente y de poca duracin. La temperatura articular influye sobre la resistencia y la velocidad a las cuales puede ser movilizada la articulacin. Las temperaturas bajas aumentan la resistencia y disminuyen la velocidad. Las temperaturas elevadas producen el efecto opuesto. Por ello, el calor contribuye positivamente a combatir la rigidez producida por alteraciones en las propiedades elsticas articulares. Diferentes estudios confirman que temperaturas locales del orden de los 43 0 C disminuyen la rigidez articular, mientras que temperaturas bajas, del orden de los 10 0 C , la aumentan. Todo se encuentra en consonancia con el hecho de los pacientes con artritis reumatoide frecuentemente se alivian de su rigidez articular matutina tras la aplicacin de termoterapia. Las aplicaciones de fro, en cambio, aumentan la rigidez y el malestar en dichos pacientes.
FACTORES DE LOS QUE DEPENDE LA REACCIN TRMICA Los principales factores que determinan la intensidad de las reacciones fisiolgicas inducidas por las aplicaciones termoterpicas son: 1. Temperatura de los tejidos Muchos estudios han demostrado que la amplitud teraputica se extiende entre temperaturas locales tisulares del orden de los 40 a los 45 0 C. El factor ms importante que determina la amplitud de la respuesta fisiolgica al calor es el nivel de elevacin de la temperatura tisular. Lehmann estudi el porcentaje de reaccin hipermica con ultrasonidos en animales de experimentacin, manteniendo constante la duracin de la aplicacin. Por debajo de un cierto umbral (42 0 C) no se observaron reaccio- nes. Sin embargo, a temperaturas iguales o superiores a los 45 0 C resultan inevitables los cambios destructivos asociados con la hiperemia teraputica. En definitiva, cualquier pequeo cambio en la temperatura tisular, dentro del margen teraputico, produce una amplia modificacin en el grado de respuesta fisiolgica, por lo que existe un estrecho margen de eficacia teraputica. 2. Duracin de la elevacin de la temperatura tisular El margen teraputico aproximado, comnmente aceptado, es de 3 a 30 minutos; son adecuadas sesiones no inferiores a los 5 minutos. Por encima de los 20 minutos no se obtienen mayores efectos, por cuanto la conveccin sangunea realiza el enfriamiento de la zona. 3. Velocidad de ascenso de la temperatura en los tejidos La velocidad de ascenso de la temperatura es otro factor que hay que considerar. Una modalidad termoterpica que produzca una rpida elevacin de la temperatura al ndice teraputico producir un efecto superior a la de otra que produzca esta elevacin ms lentamente, siempre que ambas se apliquen durante el mismo tiempo. Durante un perodo de aplicacin determinado, la temperatura tisular se mantendr durante ms tiempo en la zona de eficacia biolgica, con la modalidad que produzca un ascenso ms rpido de la temperatura. 4. Tamao de la zona tratada Este factor tiene especial importancia cuando se busca la accin teraputica por mecanismos reflejos; sta depender de la intensidad del estmulo aplicado y de la amplitud de entrada neural .
CRITERIOS FUNDAMENTALES PARA LA ELECCIN DE UN AGENTE TERMOTERPICO La elevacin de la temperatura en los tejidos pone en marcha una serie de reacciones fisiolgicas, en las que se fundamentan las acciones teraputicas del calor. Como se ha comentado, estas reacciones pueden producirse por una accin directa del calor sobre los tejidos o por la puesta en marcha de mecanismos reflejos. Las aplicaciones tanto de calor como de fro no tienen un efecto curativo, pero constituyen medidas de apoyo muy efectivas, junto con otros tratamientos, no slo fsicos (inmovilizacin, estiramientos, ejercicios), sino quirrgicos y farmacolgicos. Como en toda actuacin teraputica, la realizacin de un correcto diagnstico de la afeccin y el conocimiento del estado general del paciente son premisas obligadas a la hora de plantear una estrategia termoterpica dentro de un programa general de tratamiento. La identificacin precisa de la localizacin de la lesin y de su estado evolutivo es fundamental para la eleccin de la modalidad de calentamiento. Cuando se plantea utilizar termoterapia la primera pregunta que ha de responderse es: se busca una termoterapia intensa o leve? Cuando se pretende un calentamiento intenso, la elevacin local de la temperatura en el tejido patolgico, es esencial e implica la seleccin de un agente que consiga producir una elevacin significativa de la temperatura en ese mbito. En general, cuando se desea obtener una respuesta termoterpica intensa, es necesario: 1. Alcanzar la temperatura ms elevada en la zona en que se encuentra localizada la lesin objetivo del tratamiento. 2. Elevar la temperatura en la zona patolgica tan cerca corno sea posible del nivel mximo de tolerancia. 3. Mantener ese nivel ptimo de temperatura alcanzado durante un perodo de tiempo adecuado. 4. Tambin es deseable que la velocidad con que se produce el ascenso de temperatura sea alta. Alcanzar la temperatura ms elevada en la zona de inters teraputico conlleva una adecuada decisin a la hora de seleccionar una determinada modalidad teraputica. Por ejemplo, si se desea actuar en la cpsula articular de una rodilla contracturada para modificar su extensibilidad, ser necesario seleccionar aquella modalidad de calentamiento que pueda elevar la temperatura a un nivel teraputico ptimo en la articulacin (fig. 6.7). Si se selecciona una modalidad de termoterapia superficial la temperatura mxima se alcanzar en los tejidos ms superficiales. Si esta temperatura se mantiene dentro de los lmites de tolerancia, no se obtendr un incremento de temperatura teraputicamente eficaz en los tejidos articulares y periarticulares, correspondientes a la zona patolgica, situados a mayor profundidad. Si se aumentara la temperatura para alcanzar el nivel teraputico en la zona de inters, podran producirse daos graves y quemaduras en los tejidos superficiales. Para obtener un adecuado rendimiento trmico en la zona patolgica sin producir alteraciones graves en los tejidos ms superficiales, habr que seleccionar un tipo de termo- terapia profunda, como, por ejemplo, los ultrasonidos, que pasarn por los tejidos superficiales sin producir sobrecalentamiento, y convertirn su energa mecnica en calor en la zona de inters. Para seleccionar la modalidad ms correcta para este propsito es importante conocer adems, la distribucin de temperatura producida por los diversos equipos de termoterapia profunda, los factores que predeterminarn esta distribucin trmica y la temperatura absoluta obtenida mediante dicha distribucin. Cuando se persiguen los efectos de un calentamiento leve o moderado, han de considerarse las siguientes medidas: 1. Seleccionar un tipo de agente termoterpico profundo, que pueda producir el aumento mximo de temperatura en la zona patolgica, pero reduciendo la potencia o dosificacin, de forma que se obtenga una elevacin relativamente baja de la temperatura en la zona. Ello se consigue disminuyendo la dosificacin, pero tambin disminuyendo la velocidad de ascenso de la temperatura y la duracin de la aplicacin. 2. Obtener la temperatura superficial ms elevada, distante a la zona patolgica. 3. Seleccionar una modalidad de termoterapia superficial para obtener una respuesta limitada en la lesin situada a mayor profundidad. Esta medida suele emplearse para reducir los espasmos musculares de defensa. Los medios de calentamiento superficiales producen un ascenso lento de la temperatura y, aunque el calentamiento directo sobre la piel resulte intenso, en las zonas ms profundas el efecto resulta leve o moderado. De esta forma se obtiene un efecto teraputico por un mecanismo reflejo, lo que evita la aparicin de una reaccin inflamatoria aadida en la zona patolgica situada a mayor profundidad. El calentamiento intenso se utiliza en procesos crnicos, como ocurre cuando se desea aumentar el grado de extensibilidad del tejido fibroso, en situaciones de contracturas articulares como consecuencia de fibrosis y engrosamiento de la cpsula articular y de las estructuras periarticulares. En este caso, el objetivo del tratamiento ser elevar la temperatura en los tejidos fibrosados hasta que sta los haga ms extensibles, y facilitar la posterior realizacin del resto del programa teraputico destinado a aumentar la movilidad de la articulacin. En el caso, por ejemplo, de una persona que ha sufrido una fractura femoral y es sometida a traccin durante seis semanas, despus de la traccin el grado de movilidad de la rodilla se encuentra limitado. La aplicacin de ultrasonidos y de ejercicios pasivos o tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva contribuye a aumentar el grado de movilidad articular y a estirar la musculatura, El calentamiento intenso es necesario si se desea obtener un aumento lo suficientemente intenso del flujo sanguneo en procesos inflamatorios crnicos, para estimular los mecanismos de defensa y reparacin tisular. Por el contrario, se encuentra contraindicado en procesos inflamatorios agudos, ya que puede sobreimponerse otra reaccin inflamatoria grave, que provoque necrosis tisular. Existe, prcticamente, un consenso total de que el calor debe evitarse en inflamaciones musculoesquelticas agudas, ya que puede agravar el edema y la hemorragia, por aumento del flujo sanguneo y de la presin hidrosttica microvascular. El calentamiento suave o moderado, generalmente, tambin se encuentra contraindicado en procesos agudos, pero puede utilizarse en afecciones subagudas. En cualquier aplicacin termoterpica hay que tener en cuenta que la distribucin de la temperatura en los tejidos depende de: 1. La cantidad de energa convertida en calor en cualquier punto dado de los tejidos: patrn de calentamiento relativo. El patrn de calentamiento relativo depende de factores determinados para cada modalidad termoterpica. Las zonas selectivamente tratadas por las diferentes modalidades de termoterapia son las siguientes (Lehmann y De Lateur): La piel y los tejidos subcutneos son calentados selectivamente por medios termoter- picos superficiales (radiacin infrarroja, baos de parafina, fluidoterapia, hidroterapia, aire caliente, etc.). Los tejidos subcutneos ms profundos y los msculos superficiales pueden calentarse con onda corta, empleando aplicadores capacitivos, o con microndas (2.450 MHz). Los msculos situados a mayor profundidad se calientan selectivamente con onda corta de 27,12 MHz en campo inductivo y con microondas (915 MHz). Las articulaciones, ligamentos, cicatrices fibrosas, interfases miofasciales, troncos ner- viosos, tendones y vainas tendinosas se calientan selectivamente por ultrasonidos a frecuencias de 0,8 a 1,0 MHz. Los rganos plvicos pueden calentarse selectivamente con aplicacin de onda corta (27,12 MHz), empleando electrodos internos.
2. Las propiedades trmicas de los tejidos, como el calor especfico y la conductividad trmica. El calor especfico de una sustancia se encuentra normalizado al del agua. Un cuerpo con alto calor especfico posee una gran cantidad de calor, por lo que puede almacenarlo en mayor cantidad. Casi todos los cuerpos poseen una calor especfico inferior al del agua (agua = 1, parafina = 0,7, aire = 0,2). Sustancias como el agua -que poseen una elevada capacidad calorfica y que, por lo tanto, pueden acumular y ceder gran cantidad de calor- experimentan modificaciones de temperatura relativamente pequeas cuando se les suministra una cantidad dada de calor. Ya se ha comentado que el tejido adiposo presenta una baja conductividad trmica. Ello supone que la aplicacin de agentes superficiales, en localizaciones en que es abundante el componente adiposo (regin lumbar, hombros, rodillas, caderas), provocar siempre un calentamiento leve o mnimo de los tejidos subyacentes. Sin embargo, si se tratan pequeas zonas del organismo corno los dedos de la mano, un mtodo termoterpico superficial como la parafina (especialmente aplicada mediante el mtodo de inmersin mantenida) producir un calentamiento intenso, ya que aunque su mecanismo bsico de transmisin de calor es por conduccin la escasez de partes blandas y grasa en la zona facilita la transmisin de una cantidad de energa trmica adecuada para elevar la temperatura articular a niveles de rango teraputico. 3. Factores fisiolgicos, como la distribucin de la temperatura en los tejidos antes de la aplicacin. Normalmente la superficie de la piel se encuentra relativamente fra y la temperatura central relativamente alta. As, cualquier aplicacin de termoterapia profunda se superpone a una distribucin fisiolgica preexistente de la temperatura. Cuando se aplica una modalidad de diatermia, se eleva la temperatura tisular y se produce un aumento del flujo sanguneo; como la temperatura de la sangre normalmente es ms baja que la del tejido calentado, puede producirse el enfriamiento selectivo de la zona, lo que provoca una modificacin de la distribucin de la temperatura.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES GENERALES DE LA TERMOTERAPIA Indicaciones En primer lugar, es esencial, para una correcta aplicacin teraputica de los diferentes agentes termoterpicos, disponer de un correcto diagnstico, que permita establecer los objetivos del tratamiento y seleccionar la modalidad de calentamiento y la tcnica de aplicacin ms apropiada. Los agentes fsicos, en general, y los termoterpicos, en particular, pueden resultar dainos, por lo que su aplicacin no debe tomarse a la ligera. En principio, estos agentes y medios deben utilizarse como un tratamiento adyuvante, emplendolos como medidas efectivas dentro de un programa de tratamiento que contem- ple otras medidas fsicas y/o farmacolgicas. Siempre debe tenerse en cuenta la necesidad de realizar un adecuado control y seguimiento del tratamiento, para determinar si ste debe continuar, modificarse o suspenderse. En lneas generales, puede establecerse que la termoterapia se encuentra indicada en procesos inflamatorios crnicos y subagudos; generalmente est contraindicada en procesos agudos, por la posibilidad de agravar el proceso inflamatorio ya existente. Actualmente, la mayora de las indicaciones especificas se centran en el sistema musculoesqueltico: afecciones articulares derivadas de procesos articulares degenerativos, artritis reumatoide y otros reumatismos, epicondilitis, bursitis, tenosinovitis y periartritis escapulohumeral. En estos procesos el calor contribuye a vencer la contractura y la rigidez articular, y aumenta la extensibilidad de los tejidos colgenos, gracias a su aplicacin conjunta con medidas cinesiterpicas apropiadas, para conseguir aumentar el grado de movilidad articular. La eficacia de las aplicaciones termoterpicas se encuentra clnicamente documentada para combatir el espasmo muscular de defensa, en cuadros postraumticos subagudos y crnicos, y en otros procesos diversos, como: distrofia simptica refleja, enfermedad de Raynaud, enfermedad de Dupuytren, enfermedad inflamatoria plvica crnica, etc.
Precauciones y contraindicaciones Existen contraindicaciones generales para cualquier aplicacin termoterpica y especficas para cada modalidad. En este apartado se consideran las precauciones y contraindicaciones generales de las aplicaciones de calor al organismo. Previamente a la aplicacin, debe evaluarse la sensibilidad trmica y dolorosa de la zona, as como el estado circulatorio del paciente, ya que el calor se encuentra generalmente contraindicado o debe ser empleado con especial precaucin sobre reas anestesiadas o en un paciente obnubilado. En la mayora de aplicaciones la dosimetra no es exacta, y debe contarse con el paciente que percibe las molestias o dolor cuando el umbral de calentamiento se ha superado. El calentamiento de tejidos con un inadecuado riego sanguneo se encuentra contraindicado, dado que la elevacin de la temperatura aumenta las demandas metablicas sin adaptaciones vasculares asociadas, con el riesgo de produccin de una necrosis isqumica. Las alteraciones circulatorias, especialmente arteriales, pueden conducir a una disminucin en el mecanismo convectivo de disipacin del calor suministrado, con el riesgo de quemadura de los tejidos de la zona. Los vasos alterados pueden presentar mayor contractibilidad; su respuesta frente a un estmulo trmico intenso es esencialmente espasmdica. El calor no debe aplicarse en pacientes con ditesis hemorrgicas, ya que se facilita la hemorragia al incrementarse el flujo sanguneo. Es el caso de procesos como la hemofilia, traumatismos agudos y pacientes con fragilidad capilar por tratamiento esteroideo de larga duracin. Excepto en los tratamientos especiales (hipertermia anticancerosa), la termoterapia se encuentra contraindicada en zonas donde se halla localizada una neoplasia maligna, ya que temperaturas subteraputicas, como las utilizadas en fisioterapia, pueden aumentar la tasa de crecimiento del tumor. Existen muchos estudios en los que se demuestra que las aplicaciones termoterpicas pueden favorecer la aparicin de metstasis. Estudios en animales de experimentacin han demostrado alteraciones estructurales y funcionales en las gnadas, producidas por microondas y ultrasonidos. Aunque los testculos y ovarios son sensibles a las elevaciones de la temperatura, debido a su lo- calizacin superficial, los testculos deben ser protegidos o excluidos de la zona de aplicacin. La termoterapia intensa debe evitarse sobre abdomen y regiones plvicas en mujeres embarazadas. Estudios en animales de experimentacin han puesto de manifiesto que la elevacin de la temperatura sobre el feto mediante ultrasonidos puede causar anomalas, como bajo peso al nacer, disminucin del tamao cerebral (microcefalia) y deformidades en las extremidades. Estudios sobre el efecto de la onda corta y las microondas en el desarrollo embriognico y fetal han demostrado que estas malformaciones aparecen en fetos de rata expuestos a frecuencia de 27,12 MHz, y que la alteracin del crecimiento y el desarrollo se produce en embriones de pollo expuestos a microondas de 2.450 MHz. Sin embargo, estos efectos no se han documentado en seres humanos. Los estudios de Narendranath y Kiracofe, y de Smith et al, apuntaron la posibilidad de produccin de anomalas fetales similares a las descritas con diatermia, durante el primer trimestre del embarazo, si la temperatura corporal se elevaba por encima de los 38,9 0 C, independientemente de la causa que la produjera. A la vista de estos estudios, Harvey et al recomendaron limitar el empleo de aplicaciones de sauna y baos hipertrmicos en mujeres embarazadas. En un informe de la Comisin de Seguridad de Productos de Consumo de Estados Unidos, se recomend que, durante las aplicaciones balneoterpicas calientes, la temperatura corporal central (tomada en la vagina) se hallara por debajo de los 38,9 0 C y que la temperatura mxima del agua no sobrepasara los 37,8 0 C. Se ha observado que la exposicin de reas epifisarias, en animales de experimentacin, a ultrasonidos con intensidades superiores a 3W/cm 2 , aplicados mediante tcnica estacionaria, puede producir desmineralizacin sea, alteraciones en las placas epifisarias y retraso en el crecimiento seo. Sin embargo, en seres humanos este tipo de aplicacin no es de empleo clnico, pues conlleva un calentamiento muy intenso y doloroso. De todos modos, es recomendable evitar un calentamiento importante sobre estas zonas. Por ltimo, hay que insistir en que una mala indicacin, seleccin de modalidad termoterpica o incorrecta aplicacin deben considerarse como situaciones realmente peligrosas, que pueden desencadenar reacciones adversas, a veces lamentables.
El Calor Está Definido Como La Forma de Energía Que Se Transfiere Entre Diferentes Cuerpos o Diferentes Zonas de Un Mismo Cuerpo Que Se Encuentran A Distintas Temperaturas