Elabor: Dr. Reinaldo Nio Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr.

Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ENDOMETRITIS
DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-GyO-G035
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA VERSION: 02-2011

MANEJO DE ENDOMETRITIS

1. ALCANCE


Todas las pacientes a quienes se les atienda o no el parto en el Hospital La Victoria en cualquiera
de sus sedes

2. SERVICIO Y POBLACIN

Esta gua se aplicara a las pacientes con diagnstico de endometritis posparto, atendidas en el
Hospital la Victoria en cualquiera de sus sedes

3. PERIODICIDAD

Esta gua ser revisada cada 2 aos

4. GENERALIDADES


La infeccin del tero posparto es la causa ms comn de fiebre puerperal y se designa segn la
extensin de la enfermedad como endometritis, endomiometritis o endoparametritis. La cesrea es
la situacin ms predecible de endometritis posparto (EPP), especialmente despus de la ruptura
de membranas de cualquier duracin. El rango de incidencia de EPP despus del parto vaginal es
de 0,9 a 3,9% y de cesrea de 10 a 50%.
La EPP es una infeccin polimicrobiana causada por una gran variedad de microorganismos. Los
aislados con mayor frecuencia son: Streptococcus agalactiae, Enterococcus sp., otros
Streptococcus aerobios, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Bacteroides spp. y
Peptostreptococcus spp. Los aislados en sangre con mayor frecuencia son Streptococcus
agalactiae y Gardnerella vaginalis.
El aislamiento de Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis en endometrio y sangre sugiere
que estos microorganismos pueden causar EPP, aunque se ha obtenido buena respuesta clnica
en pacientes con aislamiento de micoplasmas en hemocultivos que fueron tratados con antibiticos
no activos contra estos microorganismos.
Chlamydia trachomatis se ha asociado con la forma latente de EPP, que se manifiesta entre 2 das
a 6 semanas despus del parto vaginal.
La EPP debida a Streptococcus -hemoltico del Grupo A es rara, pero puede ocurrir en mujeres
portadoras y se caracteriza por su temprana manifestacin y rpida progresin con pocos signos
de localizacin.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO ANTEPARTO

-Desnutricin,.

enfermedades sistmicas o alteraciones del sistema inmune.

La anemia .

La cervicovaginitis ( por neisseria, tricomona, gardnerella, micoplasma y clamidia.)
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nivel socioeconmico bajo y al ausencia de controles prenatales.

FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO

La duracin del trabajo de parto.

el numero de tactos vaginales que se relacionan con una mayor colonizacin del segmento
uterino.

La ruptura prematura de membranas.

El parto instrumentado y los traumatismos durante el parto.

Los factores predisponentes de endometritis despus de la cesrea:


EPIDEMIOLOGIA

En la cesrea en general se considera que el riesgo de infeccin es 5 a 10 veces mayor que en el
parto vaginal y se tiene adems que este riesgo varia tambin de acuerdo a la indicacin del
procedimiento, experiencia del cirujano , al tiempo quirrgico y el uso o no de profilaxis antibitica.

ALCANCE

Este protocolo de manejo va dirigido al control y el manejo de la endometritis puesto que en
nuestra practica ginecolgica no es inusual en contar esta patologa como una de las primeras
causa de complicaciones del puerperio y esta dirigido a todas las maternas que posean factores
de riesgo para la patologa.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La paciente desarrolla fiebre generalmente en el primero o segundo da despus del parto.

Tacto vaginal doloroso y exploracin plvica bimanual doloroso.

tero aumentado de tamao

Loquios mal olientes.

Dolor en el hipogastrio con o sin signos peritoneales.

Dolor a la movilizacin de cervix

salida por orificio cervical de restos con mal olor o pus.

DIAGNOSTICO

CRITERIOS CLINICOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SISTMICOS PARA ENDOMETRITIS

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Fiebre : temperatura mayor a 38 C que no se justifica por mastitis , flebitis ,infeccin de
herida quirrgica , IVU, o atelectasia.

Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto.

Taquicardia : Frecuencia cardiaca materna mayor a 90 por min
Leucocitosis mayor 15000 o menor 4000, neutros 80 %, o bandas mayor al 10%.

APOYO DIAGNOSTICO

LABORTAORIO CLINICO

Cuadro hemtico completo.

VSG.

Parcial de orina.

BUN.

Creatinina

El Gold Standard del diagnstico de Endometritis es el cultivo
de material endometrial

Leucocitosis: slo debe tenerse en cuenta el aumento de los
glbulos blancos con respecto al valor previo del puerperio, si
existiese este dato, o cuando exista desviacin a la izquierda por
frotis si se dispone de este mtodo.

Eritrosedimentacin: no debe tomarse en cuenta debido al
aumento del valor durante el embarazo y persistencia en el puerperio.

Ecografa: slo til en el caso de retencin de restos
placentarios ya que no existe un patrn especfico para
endometritis.

Hemocultivo previo al tratamiento en las endometritis post
cesreas.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Los cultivos de contenido uterino obtenido a travs de la vagina son dficiles de interpretar, debido
a la contaminacin vaginal; slo pueden ser tiles en caso de fracaso teraputico. Se deben
obtener cultivos de contenido uterino protegidos, como son los aspirados transcervicales obtenidos
por catter telescopado. Tambin se aconseja obtener un cultivo de orina. Si la paciente tiene
signos de sepsis es importante obtener hemocultivos, porque un 10 - 20% de las pacientes tienen
bacteriemia documentada. Sin embargo, la bacteriemia no predice la gravedad de la enfermedad o
una recuperacin prolongada.
Si la paciente presenta EPP de aparicin tarda o riesgo alto para la infeccin por chlamidia (p.ej.:
adolescentes), se debe obtener una muestra para deteccin de Chlamydia trachomatis.
El contenido uterino puede ser cultivado para bacterias facultativas y anaerobicas. Los medios de
cultivo que pueden utilizarse son: agar sangre, agar chocolate, medio selectivo para gonococo,
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medio selectivo para bacterias Gram negativas, agar sangre colistina-cido nalidxico, placas para
anaerobios y se debe realizar una tincin de Gram, para valorar la presencia de clulas epiteliales
y/o leucocitos y los microorganismos aislada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Fiebre de otra etiologa (mamario, respiratorio, urinario,
herida operatoria)

Otras causas de loquios alterados (infeccin del TGI previa,
oblito vaginal, hematomas infectados de episiorrafia, falta de
higiene).

IMGENES DIAGNOSTICAS

Ecografa plvica y radiografa de trax.

MANEJO

MANEJO INICIAL
tero retractores (solo avalados por la prctica clnica).
Hidratacin.
Antibiticos.


MANEJO FARMACOLOGICO

FARMACOLOGICO BASICO
Endometritis post cesrea:
El tratamiento antibitico se efectuar siempre por va
intravenosa.

1-) Primera lnea

Clindamicina IV + Gentamicina IV
600-900 mg c/8 hs 5mg/kg/da monodosis mantener hasta
48 horas de desaparecida la fiebre.

Si luego de 72 horas no se obtiene mejora, entendindose por
tal la desaparicin de la fiebre y el cambio de las caractersticas delos loquios:
replantear diagnstico (propagacin de la infeccin:
absceso pelviano o peritonitis, trombosis de la ovrica).
Realizar laparotoma
_ evaluar posibilidad de otro germen segn resultado
de hemocultivo o cultivo de material endometrial ( pasar a
otro esquema antibitico).

Endometritis posparto:
El tratamiento antibitico se efectuar por va oral si la
infeccin es superficial y no existe compromiso miometral (dolor
uterino), caso contrario se efectuar por va IV con igual
esquema y dosificacin que en las endometritis post cesreas.

2-) Segunda lnea
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Cefalexina + metronidazol IV
2gr /da + 1,5 gr/da
2-) Tercera lnea
Aminopenicilinas + inhibidores de beta lactamasas
1,5 gr /6h da

FARMACOLOGICO DE ALTERNATIVA

Clindamicina va oral + Gentamicina IV
600 mg c/8 horas 5 mg/kg/da

Azitromicina + Gentamicina IV
500 mg/da V.O. 5 mg/kg/da

CONSIDERACIONES

1.Considerar hospitalizacion : En presencia de signos peritoneales, de shock septico, de restos
endometriales con mal olor o si existe sospecha que no va a cumplir el tratamiento.

2. Si tiene criterios de hospitalizacion: Suspender via oral durante las primeras 24 horas.
Colocar endovenoso con dextrosa 5% agua destilada mas cloruro de sodio al 20% una ampolla,
pasar 3 litros en 24 horas. Medir diuresis horaria; si no micciona en 6 horas y no hay evidencia de
globo vesical, colocar sonda de Foley N 14. antibioticoterapia Penicilina 4 millones intravenosa
cada 4 horas o ampicilina 500 miligramos intravenosa cada 6 horas o cefalotina intravenosa 1
gramo cada 8 horas mas gentamicina 80 miligramos cada 8 horas intravenosa (dependiendo de
creatinina) mas cloranfenicol 1 gramo cada 8 horas intravenosa o metronidazol 500 miligramos
intravenosa cada 6 horas. Una opcion puede ser clindamicina 600 miligramos intravenosa diluido
en 50 mililitros cada 6 horas asociado con gentamicina 80 miligramos cada 8 horas, o amikacina
500 miligramos cada 12 horas. Remocion de foco infeccioso inmediatamente despues del inicio
de antibioticos, mediante legrado uterino con legra puerperal. Culdocentesis: si es positiva a pus
proceder a histerectomia, tratando de conservar ovarios. Laboratorio: grupo y Rh hemoglobina-
hematocrito, hemograma, pruebas cruzadas, cultivos y coloracion de GRAM de secreciones,
pruebas hepaticas, urea, creatinina, gases en sangre, pruebas de coagulacion, fibrinogeno. A las
48 horas de mejoria continue con antibioticoterapia por via oral por 7 dias cefalotina o ampicilina
mas cloranfenicol o metronidazol.

3. Si hay signos de hipotension o abdomen peritoneal: Suspender via oral si hay hipotension,
usar solucion salina 9%; puede usarse plasma o sangre (via con venocath o cateter endovenoso
N 16 o 18) Si hay shock septico iniciar inotropicos como dopamina Cumplir con el resto del
manejo del item anterior (si tiene criterios de hospitalizacion). Evacuacion inmediata del foco
infeccioso mediante histerectomia, tratando de conservar ovarios si no locen comprometidos, luego
de haber iniciado antibioticos y haber corregido la hipotension.


CRITERIOS DE EVALUACION

CRITERIOS PARA EGRESO

Si el tratamiento es efectivo, se mantendr hasta 48 horas de desaparecidos la fiebre el
adoloruterino y la leucocitosis en descenso se dara salida a la paciente
Si a las 72 horas no hay evidencia de mejora clnica se deber replantear el diagnstico e iniciar
tratamiento parenteral con igual esquema que las endometritis post cesreas.

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PARAMETROS DE EVOLUCION FAVORABLE
Desaparicin de los sntomas.
Desaparicin de la fiebre por ms de 48 horas.
Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de parmetros normales.
Involucin uterina.
Aclaramiento y ausencia de loquios ftido
Control ambulatorio cada 5 da.
Si persisten los signos locales de infeccin legrado y continua igual antibitico.
Si persisten signos sistmicos cambio de antibitico.
continua pendiente en reunin establecer segundos esquemas y criterios de remision.

INDICACIONES DE LEGRADO UTERINO
Sangrado uterino postparto anormal
En caso de documentar la presencia de restos ovulares por tacto vaginal o por ultrasonido.
En postcesrea no se recomienda legrado por la baja probabilidad de restos ovulares y el
riesgo de dehiscencia de la histerorrafia.


REFERENCIAS


1. French LM, Smaill FM. Regmenes de antibiticos para la endometritis
postparto. En: La Cochrane Library plus en espaol. nmero 3, 2004.
Oxford, Update Software Ltd.

2. Williams KL, Pastorek JG. Endometritis puerperal. Infectious Diseases
in Obstetrics and Gynecology 1995;3:210-6.

3. American Journal of Obstetrics and Gynecology 182(5):1147-1151
2000.

4. Puerperal Infection after Cesarean Delivery: Evaluation of a Standarized
Protocol. American Journal of Obstetrics and Gynecology 182:1147-
1151 Ref.: 25 2000 .

5. Schwarcz R., y col. Obstetricia. 5 Edicin. Buenos Aires. Editorial el
Ateneo. 2001.
Rodrguez Mesa H J., Casale O., DAngelo A R., Fernndez D, puerperio
normal y patolgico. Programa de Actualizacin en Ginecologa y
Obstetricia. 4 to Ciclo, 3 Mdulo. SOGIBA: Buenos Aires. Editorial
Panamericana. 2000.