Universidad Autnoma de Tamaulipas

Facultad de Medicina
Dr. Alberto Romo Caballero
Asignatura:
Oncologa
HISTORIA CLNICA DE UN PACIENTE CON
CNCER GSTRICO
Catedrtico:
Dr. Frank Bonilla
Alumno:
Vzuez !orres "os# $uis
Semestre y grupo:
8 D
!am%ico& !am%s. 'nero ()*+*
ic!a de identi"icacin:
#om$re: AMR
#o de "iliacin: ,*-),.+*)-),+/,.
%&pediente: 0,-.1/0+)
Cama: 0,1
Se&o: Masculino
ec!a de nacimiento: , 2unio +/,*
%dad: -/ A3os
'rupo sangu(neo: O R45
)ugar de origen: 6nuco& Veracruz
Direccin: Calle 7gnacio 8aragoza 9+*/& Col. Maza
%stado Civil: casado
%scolaridad: secundaria
*cupacin: %ensionado
+eligin: cat:lico
Servicio: Ciruga oncol:gica
ec!a de ingreso: ). enero )*+*
ec!a de ela$oracin de la ,C: ;+ enero )*+*
uente de datos-tipo de interrogatorio: directo
Antecedentes !eredo"amiliares
6adre <inado a los .1 a3os de edad %adeca =!A > DM)& causa de muerte desconocida?
madre <inada a los -0 a3os de edad %adeca DM) causa de muerte Ca de colon? tiene 0 4ermanos
de los cuales ) @arones <inados& uno de ellos %or 7n<arto agudo al miocardio > el otro %or
7nsu<iciencia renal cr:nica? tres 4ermanas de las cuales ) %adecen =!A > una a%arentemente
sana. !iene dos 4i2os @arones de ,, > 0* a3os de edad& #ste Altimo %adece Bronuitis cr:nica.
Antecedentes personales no patolgicos
Baci: en Ozuluama > reside actualmente en 6nuco desde sus +0 a3os de edad& casado a
los +/ a3os& traba2: de 2ornalero en el corte de ca3a durante +* a3os > desde entonces labor: en la
industria metalArgica Autln de la cual es 2ubilado& termin: el ni@el secundaria& cat:lico& ni@el
socioecon:mico medio. Vi@e en casa de material& %iso > losa de concreto& ) 4abitaciones& cocina >
ba3o interiores& ) @entanas con telas mosuiteras %or 4abitaci:n& solo con@i@e con su es%osa de -0
a3os de edad& cuenta con todos los ser@icios %Ablicos& aseo de<iciente ba3ndose cada tercer da.
Alimentaci:n regular en cantidad > calidad& consumo alto de sal de mesa en la comida. Bo
eC%osici:n a 4umo de le3a %ero s al 4umo de la uema de ca3a en su antiguo traba2o& eC%osici:n
a altas tem%eraturas > @a%ores de metales durante ;* a3os de traba2o. Alco4olismo ocasional a
base de cer@eza& !abauismo %ositi@o a%roCimadamente )* ca2etillasDa3o desde los )* a3os de
edad. Bo tatua2es& no realiza e2ercicio <sico& zoonosis %ositi@a un %erro& Combe negati@o. 6eso:
-*kg& talla: +..+m& 7MC: )*.0,.
Antecedentes personales patolgicos
'n<ermedades de la in<ancia: %adeci: rubeola& @aricela& 4e%atitis A& <aringoamigdalitis de
re%etici:n& <ractura en antebrazo a los +) a3os de edad con recu%eraci:n <a@orable.
=os%italizaci:n en )**+ %or in<arto agudo al miocardio con buena res%uesta al tratamiento
m#dico a base de cido acetilsaliclico& meto%rolol& enala%ril > %ra@astatina& asintomtico desde
entonces. Antecedentes uirArgicos: a%endicectoma en +/10 sin com%licaciones %oso%eratorias.
DM) detectada a los ,0 a3os e =i%ertensi:n arterial sist#mica detectada a los 0* a3os&
4i%ercolesterolemia e 4i%ertrigliceridemia& tratados con enala%ril 0mgD), 4rs& %ra@astatina
;*mgD),4rs di@idido en ; tomas > beza<ibrato )**mgD),4rs.
.adecimiento actual
7nicia 4ace dos a3os con dolor e%igstrico de ti%o ardoroso& de intensidad moderada& no
irradiado& de carcter constante con %redominio %ost%randial& se acom%a3aba de %irosis >
regurgitaciones& el dolor se acentuaba con alimentos %rotenicos& grasos > consumo de alco4ol&
ceda le@emente con antagonistas =)& con diagn:stico de gastritis& tratada en su Enidad de
Medicina Familiar con Ranitidina +0*mg VO cD+) 4rs.
$os sntomas no cedieron& 4ace un a3o se realiz: una Citometra 4emtica com%leta
re@elando anemia microctica 4i%ocr:mica F=bG+).0H& segAn resultados en el eC%ediente clnico. Ie
recomend: en ese entonces el consumo de alimentos con contenido alto de 4ierro > sul<ato de
4ierro VO. Desde entonces no acudi: al ser@icio m#dico.
'l da ). de enero de )*+* se %resenta al ser@icio de urgencias %or dolor intenso e%igstrico
con las caractersticas >a descritas& no cede con Ranitidina ni con analg#sicos @a oral& %resenta
4i%oreCia > %#rdida de %eso de 1kg en ) a3os& los resultados de laboratorio re%ortan =bG +*mgDd$.
De %rimera intenci:n se %ide interconsulta a Ciruga general deri@ndolo a Jastroenterologa %ara
realizaci:n de 6anendosco%ia su%erior debido a ue no %resent: cuadro de abdomen agudo.
'l estudio endosc:%ico se realiz: el da )1 del %resente mes con toma de bio%sia de una lesi:n
@egetante ma>or de ;cm& con reas ulceradas > base de im%lantaci:n irregular en la cur@atura
menor gstrica altamente sugesti@a de adenocarcinoma. 'l resultado 4isto%atol:gico re@el:
carcinoma gstrico di<uso. Ie decide @aloraci:n %or ciruga oncol:gica.
/nterrogatorio por aparatos y sistemas
S(ntomas generales: %#rdida de %eso& astenia& adinamia& anoreCia& insomnio.
Aparato respiratorio: tos cr:nica& eC%ectoraci:n matutina abundante.
Sistema cardiovascular: disnea de grandes es<uerzos
Aparato gastrointestinal: dolor e%igstrico intenso& anoreCia& @:mito %resente en la Altima
semana
Aparato genitourinario: %oliuria& nicturia
Sistema endocrino: %olidi%sia
Sistema nervioso: %arestesias en miembros in<eriores
0isin: catarata bilateral
*(dos1 nari21 "aringe: 4i%oacusia bilateral
.iel y ane&os: reseuedad
Sistema musculoes3uel4tico: osteoartrosis
%&ploracin "(sica:
Iignos @itales:
!A: +;*D1* mm=g
FR: +0CDmin
FC: /-CDmin
!'M6: ;-.0K C
/nspeccin general:
6aciente masculino consciente > coo%erador& de edad a%arente a la cronol:gica de constituci:n
ectom:r<ica& <ascie cau#Cica& marc4a normal& temblor digital& orientado en las ; es<eras.
%&ploracin por regiones:
.iel y ane&os: %alidez& mucosas 4idratadas& onicomicosis en ambos %ies& cabello seco >
uebradizo.
Ca$e2a1 ojos, odos, nariz y garganta. Cabeza: normoc#<alo. Ojos: escleras de color normal&
entro%ion& %u%ilas normorre<l#Cicas isoc:ricas& <ondo de o2o no @alorable debido a catarata bilateral.
Odos: 4i%eremia de membrana > conducto auditi@o eCterno derec4os. Nariz: narinas %ermeables.
Garganta (boca y faringe): ca@idad oral con regular estado de 4idrataci:n.
Cuello: cilndrico& adenomegalia izuierda.
Tra&: am%lio en dimetro A6& mo@imientos de am%leCi:n > am%leCaci:n normales& cam%os
%ulmonares 4i%o@entilados en %artes decli@es& sibilancias en base de cam%o %ulmonar derec4o& no
uso de mAsculos accesorios& ruidos cardiacos rtmicos de ba2a intensidad.
A$domen: Inspeccin: %lano& cicatriz en <osa iliaca derec4a %osta%endicestoma. Auscultacin:
%eristalsis normal .Percusin: mate en e%igastrio e 4i%ocondrio izuierdo& Palpacin: blando&
de%resible& no doloroso con masa a%enas %al%able en 4i%ocondrio izuierdo.
%&tremidades: ntegras > <uncionales& sin edema& %ulso distal F55H& llenado ca%ilar disminuido.
)A5*+AT*+/*
6u(mica sangu(nea
Resultados Valores normales
Jlucosa +0* .*(++* mgDdl
BEB +. .(+1 mgDdl
Creatinina +.) *.-(+.; mgDdl
Iodio +,0 +;-(+,0 mmol Dl
6otasio ;.0 ;.0(0.+ mmolDl
Cloro // /1(+*. mmol Dl
Erea ;*.0 +.(,) mgDdl
Magnesio +.+ )(; MgDdl
Calcio 1.0 /(+*.0 MgDdl
F:s<oro ,.0 ;( ,.0 MgDdl
!JO ;- +*(,* EDml
D=$ 1-+ +*0(;+; ED$
Citometr(a !emtica
Resultados Valores normales
$eucocitos ..; 0(+* C+*L
'ritrocitos ,.+ ;.0(0 C+*
=emoglobina +* ++.0(+-.0 gDd$
=ematocrito ;,., ;.(0, M
MCV .1.0 1*(+** <$
MC= )0.+ ).(;, %g
MC=C ;).- ;;(;0 gDd$
RDN +0.) ++.-(+-.0 M
6lauetas )+* +0*(,0* C+*L
M6V +*.- ..,(++ <$
Resultados Valores
normales
Resultados Valores
normales
Beutr:<ilos .-.-M ;.(1* M 0.0/ *.-(;., C+*L
$in<ocitos +1.1M ( +.;. +.)(;.,C+*L
Monocitos ).,M . *.+. *(*..C+*L
'osin:<ilos *.)M *(.M *.* *(*..C+*L
Bas:<ilos +.*M *().0M *./ *(*..C+*L
!6G +;.) testigoG++..
7BRG +.+*
!6!G+0.) !estigoG;*
Fibrin:genoG .1/