Cirugia Gnral y A. Digestivo

CIR
CIR
UGIA
UGIA
GENERAL Y
GENERAL Y
DEL AP
DEL AP
ARA
ARA
T
T
O
O
DIGESTIV
DIGESTIV
O
O
Seccin 27
Autor
Dr. JOSE RAMON NUEZ PEA
Facultativo Especialista de Area. Profesor Asociado de Ciruga
Ciruga General y del Aparato Digestivo
Universidad Complutense
Madrid
Jefe de Servicio: Prof. S. Tamames Escobar
INDICE
CIR
CIR
UGIA GENERAL Y DEL
UGIA GENERAL Y DEL
AP
AP
ARA
ARA
T
T
O DIGESTIV
O DIGESTIV
O
O
Captulo I. RESPUESTA ENDOCRINO-
METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
Definicin
Fase de reaccin
Fase de crisis o de retirada corticoidea
Fase anablica
Fase de depsito de grasa
Captulo II. LA INFECCION EN CIRUGIA
Clasificacin de las heridas en funcin de
la infeccin
Infeccin de la herida quirrgica
Celulitis, flemones y abscesos
Profilaxis antibitica quirrgica
Pautas de profilaxis antibitica en ciruga
Pautas de profilaxis antimicrobiana en
la endocarditis infecciosa
Pautas de profilaxis antitetnica
Captulo III. CICATRIZACION
Definicin
Tipos de cicatrizacin
Factores que interfieren con la cicatrizacin
Patologa de la cicatriz
Captulo IV. PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA
PARED ABDOMINAL. HERNIAS
Concepto
Frecuencia
Clnica
Complicaciones
Factores predisponentes
Componentes de una hernia
Clasificacin topogrfica
Hernias inguinales
Hernias crurales
Hernias postoperatorias o incisionales
Captulo V. TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Introduccion
Clasificacin y caractersticas
Asistencia al paciente con traumatismo ab-
dominal
Indicaciones de laparotoma exploradora
Tratamiento quirrgico
Captulo VI. ABDOMEN AGUDO
Etiopatogenia
Causas ms frecuentes de abdomen agudo
segn la edad
Causas de dolor abdominal a diferenciar
con el sndrome de abdomen agudo
Exploracin
Diagnstico diferencial segn la localiza-
cin del dolor
Tratamiento preoperatorio
Captulo VII. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL
ESOFAGO
Perforaciones esofgicas
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Divertculos esofgicos
Divertculo de Zenker
Divertculo epifrnico
Tratamiento quirrgico de la esofagitis por
reflujo
Estenosis esofgica por custicos
Ciruga de los tumores de esfago
Hernia de hiato
Captulo VIII. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL
ESTOMAGO Y DUODENO
Vlvulo gstrico
Tratamiento quirrgico de la lcera gstrica
Tratamiento quirrgico de la lcera
duodenal
Complicaciones postgastrectoma
Tumores gstricos
Captulo IX. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL
INTESTINO DELGADO Y COLON
Intestino delgado
Intestino grueso
Captulo X. PATOLOGIA QUIRURGICA
RECTO-ANAL
Hemorroides
Fisura anal
Prolapso rectal
Quiste pilonidal
Abscesos anorrectales y Fstulas anales
Malformaciones congnitas anorrectales
Traumatismos anorrectales
Tumores benignos anorrectales
Tumores premalignos anorrectales
Carcinoma de canal anal y de ano
Adenocarcinoma de recto
Captulo XI. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL
HIGADO
Abscesos hepticos
Quistes hepticos
Tumores hepticos
Captulo XII. PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA
VESICULA Y VIAS BILIARES
Colelitiasis
Anomalas congnitas de la va biliar
Coledocolitiasis
Tumores de va biliar
Carcinoma de ampolla de Vater
Captulo XIII. PATOLOGIA QUIRURGICA DEL
BAZO Y PANCREAS
Patologa quirrgica del bazo
Patologa quirrgica del pncreas
BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS
INDICE
Definicin
Fase de reaccin
Fase de crisis o de retirada corticoidea
Fase anablica
Fase de depsito de grasa
RESPUEST
RESPUEST
A ENDOCRINO-
A ENDOCRINO-
MET
MET
ABOLICA A LA
ABOLICA A LA
A
A
GRESION Q
GRESION Q
UIR
UIR
URGICA
URGICA
Captulo I
Indice
DEFINICION
El organi smo ant e l a agresi n responde no sl o de f orma l o-
cal para rest abl ecer l a l esi n, si no de f orma general i zada, dan-
do l ugar a una seri e de modi f i caci ones endocri no-met abl i cas,
cuyo obj et o es conservar l a i nt egri dad del medi o i nt erno (ho-
meost asi s) (t abl a I).
La respuest a, en esquema, se produce de l a si gui ent e mane-
ra :
Est mul o l esi vo, al t eraci n de l a homeost asi s, recept ores
cent ral es o peri f ri cos, seal af erent e por va peri f ri ca, i nt e-
graci n en el SNC, i mpul sos ef erent es, act i vaci n o i nhi bi ci n
de hormonas, cambi o f i si ol gi co, correcci n de l as al t eraci o-
nes de l a homeost asi s.
FASE DE REACCION
Estmulos que desencadenan la respuesta
Al t eraci n del vol umen ci rcul ant e ef i caz.
Al t eraci n de l a concent raci n de O
2
, CO
2
y H
+
en
sangre y t ej i dos.
Dol or, angust i a.
Al t eraci n de l a di sponi bi l i dad de sust rat os (gl ucosa).
Al t eraci n de l a t emperat ura.
Sepsi s.
Si endo l a al t eraci n del vol umen y el dol or l os ms i mpor-
t ant es.
Respuesta endocrino efectora (tabla II)
La respuest a es vari abl e, en f unci n del t i po de est mul os
desencadenant es.
Lesi n grave, sepsi s y ayuno prol ongado aument an el nme-
ro de est mul os y l a i nt ensi dad de l a respuest a.
La respuest a va ori ent ada f undament al ment e a:
Recuperar l a est abi l i dad cardi ovascul ar.
Conservar el aport e de O
2
a l as cl ul as.
M ovi l i zar l os sust rat os de energa.
1753
Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI
M ej orar el aport e de sust rat os al l ugar de l a l esi n.
Di smi nui r el dol or.
Se consi deran modul adores de respuest a a :
La exi st enci a de enf ermedades asoci adas.
La cal i dad y el vol umen de l os l qui dos repuest os.
Los f rmacos empl eados.
El t i po de anest esi a
La edad de suj et o.
La respuest a se suel e t raduci r en un aument o de l a presi n
art eri al , aument o del rendi mi ent o cardi aco, di smi nuci n de l a
di uresi s, di l at aci n bronqui al e i nhi bi ci n de l a mot i l i dad i nt es-
t i nal .
Alteraciones metablicas postraumticas
Metabolismo hidroelectroltico
El pri mer obj et i vo homeost t i co post raumt i co es el mant e-
ni mi ent o del vol umen ci rcul at ori o.
Se ret i ene agua, sodi o y cl oro y se el i mi na pot asi o, t ant o a
ni vel del ri n (ol i guri a) como del i nt est i no y gl ndul as sudor-
paras.
El vol umen ext racel ul ar (i nt erst i ci al y pl asmt i co) aument a a
expensas del i nt racel ul ar.
Metabolismo de los hidratos de carbono
Gl ucogenl i si s hept i ca y muscul ar (cat ecol ami nas).
Neogl ucognesi s (cort i coi des) a part i r de l pi dos y prot enas.
Fi nal i dad: obt ener l a gl ucosa necesari a como f uent e de
energa, ya que l a i ngest a en el perodo post raumt i co suel e
est ar di smi nui da.
Metabolismo proteico
Prot el i si s muscul ar con bal ance ni t rogenado negat i vo, au-
ment o de l a el i mi naci n de pot asi o, aument o de l a creat i ni na
en ori na.
Ami noci dos, gl uconeognesi s.
Prdi da ponderal .
Metabolismo de las grasas
Li pl i si s.
1754
RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
TABLA I
Fases de la respuesta
endocrino-metablica
I Fase de reaccin.
II Fase de crisis o de retirada conticoidea.
III Fase anablica.
IV Fase de depsito de grasas
TABLA II
Hormonas que intervienen en la respuesta neuroendocrina
Mayor liberacin Liberacin normal Liberacin menor
Adrenalina. Betaendorfina. Insulina.
Noradrenalina. Somatotropina. Estrgenos.
Dopamina. Prolactina. Testosterona.
Glucagn. Somatostatina. Tiroxina.
Renina. Eicosanoides. T3,
Angiotensina. Histamina. TSH
ADH Cininas FSH
ACTH Serotonina LH
Cortisol Interleuquinas (1,6). IGF
Aldosterona. Caquectina
Aci dos grasos se ori ent an a l a gl uconeognesi s.
Aument o del agua endgena produci da -> aument o del vol u-
men ext racel ul ar.
Prdi da ponderal .
Otras modificaciones
Modificacion de la temperatura corporal
Por aument o del met abol i smo.
Modificaciones sanguneas
Al t eraci ones de l a coagul aci n-f i bri nl i si s.
Al t eraci on de l a f rmul a sangunea: desapari ci n de eosi n-
f i l os, di smi nuci n de l i nf oci t os y aument o de neut rf i l os. Au-
ment o de l eucoci t os y pl aquet as.
Modificaciones enzimticas
Aument o de CPK y LDH por dest rucci n muscul ar y prot el i -
si s.
Aument o de GOT y GPT por af ect aci n muscul ar y hept i ca.
FASE DE CRISIS O DE RETIRADA
CORTICOIDEA
Tras una agresi n de medi ana i nt ensi dad, se suel e i nst aurar
ent re el t ercer y spt i mo da.
Cesa l a l i beraci n de cat ecol ami nas, cort i coi des y al dost ero-
na, que se suel e t raduci r en un aument o de l a di uresi s y una
di smi nuci n de l a el i mi naci n de pot asi o y de ni t rgeno. Sue-
l en aparecer l os eosi nf i l os que haban desapareci do de l a f r-
mul a sangunea.
En est a f ase se debe proporci onar el mat eri al energt i co su-
f i ci ent e para que cese el cat abol i smo prot ei co y se i ni ci e l a f a-
se anabl i ca.
FASE ANABOLICA
Consi derando una agresi n de medi ana i nt ensi dad, comi en-
za sobre l os ocho o di ez das y persi st e ent re l as dos y sei s se-
manas (en ausenci a de compl i caci ones).
Se produce una normal i zaci n de l as hormonas anabol i zan-
t es (i nsul i na, t i roxi na, GH, andrgenos...).
Se reponen l os depsi t os de gl ucgeno en hgado y mscul o
y se i ni ci a l a snt esi s de prot enas y grasas.
Bal ance ni t rogenado posi t i vo si l a i ngest a o el aport e es
adecuado.
Se normal i za el pot asi o.
Se gana peso (a expensas f undament al ment e de mscul o).
FASE DE DEPOSITO DE GRASA
Suel e durar vari os meses.
Aument o del peso corporal por acmul o de grasa.
Aument o de l a f unci n de l as hormonas sexual es.
1755
1
El obj et i vo f undament al de l a respuest a endocri no-met abl i ca a l a agre-
si n qui rrgi ca es:
1. Favorecer l a ci cat ri zaci n de l as heri das.
2. Conservar l a i nt egri dad del medi o i nt erno u homeost asi s.
3. Impedi r l a hemorragi a.
4. Produci r un bal ance ni t rogenado negat i vo.
5. Favorecer l a snt esi s de cat ecol ami nas.
De l os est mul os que desencadenan l a respuest a endocri no-met abl i ca a
l a agresi n qui rrgi ca, se consi dera que l os ms i mport ant es son:
1. La al t eraci n del vol umen ci rcul ant e y el dol or.
2. La f i ebre y l a sepsi s.
3. La al t eraci n de l a concent raci n de O
2
, CO
2
e hi drogeni ones en
l a sangre y t ej i dos.
4. El aument o del pot asi o y de l a urea a ni vel l ocal .
5. La al t eraci n de l a di sponi bi l i dad de sust rat os.
Respect o a l as al t eraci ones met abl i cas post raumt i cas produci das en l a
f ase de reacci n, t odo l o si gui ent e es ci ert o, except o:
1. Se ret i ene agua, sodi o y cl oro y se el i mi na pot asi o.
2. Hay un aument o de l a gl ucogenl i si s hept i ca y muscul ar.
3. Se produce un aument o de l a l i pl i si s.
4. Di smi nuci n del agua endgena produci da.
5. Se produce un aument o de l a neogl ucognesi s a part i r de l pi -
dos y prot enas.
La f ase de reacci n de l a respuest a endocri no-met abl i ca a l a agresi n se
suel e t raduci r en l o si gui ent e, except o:
1. Aument o de l a presi n art eri al .
2. Aument o del rendi mi ent o cardaco.
3. Di smi nuci n de l a di uresi s.
4. Broncoconst ri cci n.
5. Inhi bi ci n de l a mot i l i dad i nt est i nal .
En l a f ase de cri si s o de ret i rada cort i coi dea de l a respuest a endocri no-
met abl i ca a l a agresi n qui rrgi ca:
1. Aument o de l a di uresi s.
2. Aument o de l a el i mi naci n de pot asi o y de ni t rgeno.
3. Eosi nopeni a.
4. Aument o de peso corporal por acumul aci n de grasa.
5. Aument o de l a f unci n de l as hormonas sexual es.
2
3
4
5
R E S P U E S T A S : 1 : 2 ; 2 : 1 ; 3 : 4 ; 4 : 4 ; 5 : 1 .
27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
En resumen:
En t oda l esi n si gni f i cat i va se produce: cat abol i smo genera-
l i zado, hi pergl ucemi a, gl uconeognesi s, producci n de cal or y
di smi nuci n ponderal .
Gran part e de l a energa en el perodo post raumt i co se de-
ri va de l a oxi daci n de l pi dos.
La cat abol i a net a de 300-500 gr./ da de masa cel ul ar de t ej i -
dos magros se preci sa como f uent e de ami noci dos para l a
gl uconeognesi s.
1756
RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
Clasificacin de las heridas en funcin de
la infeccin
Infeccin de la herida quirrgica
Celulitis, flemones y abscesos
Profilaxis antibitica quirrgica
Pautas de profilaxis antibitica en ciruga
Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocar-
ditis infecciosa
Pautas de profilaxis antitetnica
LA INFECCION
LA INFECCION
EN CIR
EN CIR
UGIA
UGIA
Captulo II
Indice
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS EN
FUNCION DE LA INFECCION
Limpias
No t raumt i cas. Si n i nf l amaci n. Si n compl i caci ones t cni -
cas. Si n i nt ervenci n en aparat o respi rat ori o, di gest i vo o geni -
t ouri nari o.
Limpias-contaminadas
Int ervenci ones en aparat o di gest i vo o respi rat ori o si n si em-
bra si gni f i cat i va. Apendi cect oma no perf orada, si n exudado
peri t oneal opal escent e. Int ervenci n de orof ari nge o vagi na
preparadas. Int ervenci n de aparat o geni t ouri nari o o vas bi l i a-
res en ausenci a de ori na o bi l i s i nf ect adas. Compl i caci ones
t cni cas mni mas.
Contaminadas
Compl i caci ones t cni cas i mport ant es. Si embra masi va des-
de aparat o di gest i vo. Heri das t raumt i cas reci ent es. Int erven-
ci n en aparat o geni t ouri nari o o vas bi l i ares, con ori na o bi l i s
i nf ect adas.
Sucias e infectadas
Int ervenci n del col on con si embra del cont eni do. Inf l ama-
ci n bact eri ana aguda o pus. Secci n del t ej i do l i mpi o durant e
el abordaj e de una col ecci n purul ent a. Int ervenci n de vsce-
ras perf oradas. Heri das t raumt i cas con ret enci n de t ej i do
desvi t al i zado, cuerpos ext raos, cont ami naci n f ecal y/ o t rat a-
mi ent o t ardo o produci das por f uent es suci as.
INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA
Const i t uyen el 20% de l as i nf ecci ones nosocomi al es.
Et i ol oga segn t i empo t ranscurri do desde i nt ervenci n:
24-48 horas: St rept ococos del grupo A, Cl ost ri di um sp.
4-6 das: St af i l ococus aureus.
1757
Dr. LUIS PASTOR SIRERA
1 semana: Baci l os gramnegat i vos y anaerobi os.
CELULITIS, FLEMONES Y ABSCESOS
Cel ul i t i s: Inf ecci on di f usa no supurada. Produci da por
est rept ococos. Con si gnos i nf l amat ori os y si nt omat o-
l oga general .
Fl emn: Inf ecci n l ocal i zada no supurada. M asa dura
i nf l amat ori a si n f l uct uaci n.
Absceso: Inf ecci n supurada bi en l ocal i zada. Produci -
da por est af i l ococos. M asa i nf l amat ori a f l uct uant e.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA QUIRURGICA
Indicaciones de la profilaxis:
Ci ruga l i mpi a: prt esi s art i cul ares, val vul ares y vascu-
l ares.
Ci ruga l i mpi a-cont ami nada: si empre.
Ef ect os i ndeseabl es: M ul t i rresi st enci as. M odi f i caci n de
f l ora hospi t al ari a. Col i t i s pseudomembranosa. Ef ect os t xi cos.
PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
EN CIRUGIA
Cefazolina 1 gr. i.v. antes de la ciruga
Lobect oma y neumonect oma (ef i caci a di scut i da).
Ci ruga ort opdi ca con col ocaci n de prt esi s.
Ci ruga de cabeza y cuel l o (except o ri nopl ast i a y ami gdal ec-
t oma).
Ci ruga del t ract o bi l i ar en paci ent es mayores de 70 aos,
col eci st i t i s aguda, i ct eri ci a obst ruct i va, l i t i asi s del col doco,
ci ruga bi l i ar previ a.
Ci ruga gast roduodenal en casos de obst rucci n, hemorra-
gi a, l cera gst ri ca, cncer gst ri co, t rat ami ent o prol ongado
con ant i -H2.
Hi st erect oma vagi nal o abdomi nal .
Cesrea de al t o ri esgo.
Fract uras ort opdi cas abi ert as (1 gr. c/ 8 h., 10 das).
Ci ruga cardaca: val vul ar, coronari a, col ocaci n de marca-
pasos.
Ci ruga art eri al sobre aort a abdomi nal o col ocaci n de pr-
t esi s.
Cefoxitina 1 gr. i.v. antes de la ciruga
Amput aci n de una ext remi dad i nf eri or por i squemi a.
Apendi cect oma no perf orada.
Apendi cect oma perf orada (t rat ar con 1 gr./ 8 h., 5 das).
Ci ruga col orrect al programada (1 gr./ 8 h. durant e 24 horas).
Ci ruga col orrect al urgent e (2 gr. i ni ci al , 1 gr./ 8 h., 24 h.).
Metronidazol 500 mg./8 h. y gentamicina
80 mg./8 h. durante 7 dias
Ci ruga abdomi nal con vsceras perf oradas.
Profilaxis antibitica no indicada
Heri das penet rant es en t rax.
Col ocaci n de t ubos i nt raoperat ori os.
Ami gdal ect oma y ri nopl ast i a.
Ci ruga urol gi ca con ori na previ ament e no i nf ect ada.
PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Adultos que van a ser sometidos a
maniobras orales y del tracto respiratorio
Paut a habi t ual :
Amoxi ci l i na 3 g. 1 h. ant es y 1,5 g. 6 h. despus v.o.
Paci ent es al rgi cos a l a peni ci l i na: Eri t romi ci na 1g. 1
h. ant es y 500 mg. 6 h. despus.
Cl i ndami ci na 300 mg. 1 h. ant es y 150 mg. 6 h. des-
pus.
Paci ent es de al t o ri esgo:
Ampi ci l i na 2 g. i .m. o i .v. Gent ami ci na 1,5 mg./ k. i .m.
o i .v.
Paci ent es al rgi cos a l a peni ci l i na: vancomi ci na 1 g.
i .v.
Adul t os que van a ser somet i dos a mani obras del aparat o
geni t o-uri nari o y gast ro-i nt est i nal
Paut a habi t ual :
Ampi ci l i na 2 g. i .m. o i .v. 1 h ant es. Gent ami ci na 1,5
mg./ k . 1 h. ant es. Amoxi ci l i na 1,5 gr. v.o. 6. h des-
pus.
Paci ent es al rgi cos a l a peni ci l i na: Vancomi ci na 1 g.
1 h. ant es. Gent ami ci na 1,5 mg./ k. 1 h. ant es.
Paci ent es de baj o ri esgo, va oral : Amoxi ci l i na 3 g. 1
h. ant es y 1,5 g. 6 h. despus.
Ciruga cardaca
Cef azol i na 1-2 g i .v. ant es de ci ruga y cada 6 h. durant e 24-
48. En cent ros hospi t al ari os con gran i nci denci a de est af i l oco-
co met i ci l n-resi st ent e: Vancomi ci na + gent ami ci na.
PAUTAS DE PROFILAXIS ANTITETANICA
Heri das especi al ment e suscept i bl es de i nf ect arse con el ba-
ci l o t et ni co:
Fract uras conmi nut as y abi ert as.
Heri das por armas de f uego.
Quemaduras.
Heri das por apl ast ami ent o.
Lesi ones con ret enci n de cuerpos ext raos.
Heri das punzant es y prof undas.
1758
LA INFECCION EN CIRUGIA
Heri das cont ami nadas con t i erra y/ o heces.
Heri das con t ej i dos desvi t al i zados.
Pauta de actuacin
Si t uaci n de i nmuni zaci n compl et a y menos de 5 aos des-
de l t i ma dosi s de recuerdo de t oxoi de: no t rat ami ent o prof i -
l ct i co.
Si t uaci n de i nmuni zaci n compl et a y ms de 5 aos desde
l t i ma dosi s de recuerdo de t oxoi de: dosi s de recuerdo + val ora-
ci n de gammagl obul i na segn l as caract erst i cas de l a heri da.
Si t uaci n de i nmuni zaci n i ncompl et a o hi st ori a i nci ert a: i ni -
ci ar vacunaci n + val oraci n de gammagl obul i na segn l as ca-
ract erst i cas de l a heri da.
1759
Las heri das t raumt i cas reci ent es se cl asi f i can como:
1. Li mpi as.
2. Li mpi as-cont ami nadas.
3. Cont ami nadas.
4. Suci as e i nf ect adas.
5. Supuradas.
Una i nf ecci n l ocal i zada no supurada corresponde a:
1. Cel ul i t i s.
2. Fl emn.
3. Absceso.
4. Chancro.
5. Pi odermi t i s.
Una i nf ecci n de l a heri da qui rrgi ca que aparece en el 5. di a post opera-
t ori o, probabl ement e est ar causada por:
1. St rept ococcus del grupo A.
2. Cl ost ri di um sp.
3. St af i l ococcus aureus.
4. Baci l os gram negat i vos.
5. Anaerobi os.
En cul de l as si gui ent es i nt ervenci ones no i ndi cara prof i l axi s ant i bi t i ca:
1. Hi st erect oma abdomi nal .
2. Ci ruga urol gi ca con ori na previ ament e no i nf ect ada.
3. Apendi cect oma no perf orada.
4. Col ocaci n de prt esi s ort opdi ca.
5. Lobect oma pul monar.
Paci ent e port ador de prt esi s cadaca met l i ca, al rgi co a l a peni ci l i na, al
que se l e va a real i zar broncoscopi a di agnst i ca. Qu prof i l axi s ant i -
bi t i ca ut i l i zara?:
1. Ni nguna.
2. Eri t romi ci na.
3. Vancomi ci na.
4. Cl i ndami ci na.
5. Gent ami ci na.
6
7
8
9
10
R E S P U E S T A S : 6 : 3 ; 7 : 2 ; 8 : 3 ; 9 : 2 ; 1 0 : 3 .
27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
1760
Definicin
Tipos de cicatrizacin
Factores que interfieren con la cicatrizacin
Patologa de la cicatriz
CICA
CICA
TRIZA
TRIZA
CION
CION
Captulo III
Indice
DEFINICION
Ci cat ri z es l a masa de t ej i do conj unt i vo j oven que rel l ena
una heri da, recubi ert o por epi t el i o neof ormado. La ci cat ri zaci n
es un proceso di nmi co, no est t i co, con vari as f ases evol ut i -
vas en el t i empo que se sol apan.
TIPOS DE CICATRIZACION
Cicatrizacin por primera intencin
Fase exudativa o inflamatoria
Dura l os pri meros 3-4 das.
Epi dermi s: Formaci n de nuevo epi t el i o pol i est rat i f i cado.
Dermi s: Se produce l a si gui ent e secuenci a: Hemorragi a i n-
medi at a, cogul o de f i bri na. Aument o de permeabi l i dad vascu-
l ar, mi graci n a heri da de: l eucoci t os, agua, i ones, al bmi na,
gl obul i nas, f i bri ngeno, gl ucoprot enas.
Resi st enci a a t racci n es nul a en est a f ase.
Fase catablica o destructiva
Duraci n ent re 1. y 6. das.
Se produce dest rucci n y el i mi naci n de t ej i dos af ect ados
por acci n de enzi mas l i beradas por cl ul as daadas y por pol i -
morf onucl eares.
Fi bri nl i si s y f agoci t osi s.
Fase proliferativa o de reparacin
Ent re 3. y 14. das.
Se produce neof ormaci n vascul ar y prol i f eraci n f i brobl s-
t i ca, con f ormaci n de sust anci a f undament al y col geno.
Aument a resi st enci a a l a t racci n (por l a hi droxi prol i na).
Fase de maduracin o remodelacin cicatricial
Desde 14. da hast a un ao o ms.
Se ha compl et ado l a ci cat ri zaci n epi drmi ca, apareci endo
l a ci cat ri z como capa l i sa si n anej os cut neos.
En dermi s hay di smi nuci n de f i brobl ast os y van apareci en-
do f i bras el st i cas.
Remodel aci n se produce por acci n de col agenasa, correc-
t a ori ent aci n de f i bras col genas en f unci n de necesi dades
mecni cas, et c.
Ci cat ri z adqui ere resi st enci a progresi vament e mayor aunque
nunca se recupera t ot al ment e.
Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN
Cicatrizacin por segunda intencin
En heri das con grandes prdi das cut neas, suci as, i nf ect a-
das o anf ract uosas.
Present a f ases i nf l amat ori a y cat abl i ca ms prol ongadas, y
f ase reparat i va o anabl i ca di f erent e con f ormaci n de t ej i do
de granul aci on, para rel l enar prdi da de sust anci a y como ba-
rrera f rent e a i nf ecci ones, y cont racci n de l os bordes de l a he-
ri da, f avoreci da por t ej i do de granul aci n, acci n de f i brobl as-
t os, desecaci n de cost ra.
Vari edad: ci cat ri zaci n subcost rosa en heri das superf i ci al es.
FACTORES QUE INTERFIEREN CON
LA CICATRIZACION
Generales
Edad: Enl ent eci da en anci anos.
Hi poprot ei nemi a: M al nut ri ci n, grandes prdi das prot ei cas.
Df i ci t f act ores coagul aci on: F.VIII; F. XIII; f i bri ngeno.
Df i ci t vi t ami nas: C, A.
Df i ci t ol i goel ement os: ci nc, hi erro, cobre.
Hormonas: Aument o cort i coi des, di smi nuci n i nsul i na.
Frmacos: Cort i coi des, ci t ost t i cos, et c.
Enf ermedades: Anemi a, i nsuf i ci enci a renal , i nsuf i ci enci a he-
pt i ca, di abet es, coagul opat as, et c.
Locales
Inf ecci n: Est af i l ococos epi dermi di s y aureus, est rept oco-
cos.
Hi poxi a t i sul ar: Al t eraci ones de l a mi croci rcul aci n, hi poper-
f usi n t i sul ar, anemi a.
Cuerpos ext raos.
Tamao y f orma: Ret raso de ci cat ri zaci n si gran t amao y
f orma i rregul ar.
Tensi n y movi l i dad excesi vas.
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
Cicatriz dolorosa
Apari ci n t arda. Por neuromas de t ermi naci ones nervi osas
secci onadas al produci rse l a heri da.
Trat ami ent o: Inf i l t raci n con anest si cos l ocal es.
Cicatriz hipertrfica
Def i ni ci n: Ci cat ri z sobreel evada, ancha, roj a, rgi da, que no
sobrepasa l os l mi t es de l a heri da y que provoca def ormi dades
y ret racci ones. Son secundari as sobre t odo a ci cat ri zaci n por
segunda i nt enci n.
Et i ol oga: Desconoci da.
Fact ores predi sponent es: Inf ecci n persi st ent e; ci cat ri zaci n
ret ardada; l ocal i zaci n en cara, cuel l o, hombros, t rax, manos;
edad; raza.
M ecani smo f i si opat ol gi co: Persi st enci a de act i vi dad f i bro-
bl st i ca da l ugar a aument o de col geno, f i brobl ast os act i va-
1761
11
R E S P U E S T A S : 1 1 : 3 ; 1 2 : 1 ; 1 3 : 4 ; 1 4 : 1 ; 1 5 : 3 .
Cul de l os si gui ent es f act ores no i nt erf i ere con l a ci cat ri zaci n?:
1. Cort i cot erapi a.
2. Edad avanzada.
3. Trat ami ent o con hi erro.
4. Di abet es.
5. Df i ci t de vi t ami na C.
Cul de l as si gui ent es al t eraci ones no se present a como compl i caci n de
una ci cat ri z?:
1. Querat oacant oma.
2. l cera epi t el i al .
3. At rof i a cut nea crni ca.
4. Necrosi s cut nea.
5. l cera de M arj ol i n.
Cul de l as si gui ent es l ocal i zaci ones present a una mayor predi sposi ci n
para desarrol l ar una ci cat ri z quel oi de?:
1. Pi e.
2. Gl t eo.
3. Abdomen.
4. Trax.
5. M usl o.
El t rat ami ent o de una ci cat ri z hi pert rf i ca i ncl uye t odos l os si gui ent es, ex-
cept o:
1. Cort i coi des t pi cos.
2. Pl ast i as en Z.
3. Presot erapi a.
4. Expansores t i sul ares mecni cos.
5. Cort i coi des i nt ral esi onal es.
Las si gui ent es caract erst i cas se observan en una ci cat ri z hi pert rf i ca, ex-
cept o:
1. Enrroj eci mi ent o.
2. M ayor anchura.
3. Sobrepasa l os l mi t es de l a heri da.
4. Sobreel evaci n.
5. Ri gi dez.
12
13
14
15
27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
dos, mi of i brobl ast os, aument o condroi t n sul f at o-A que di smi -
nuye f l exi bi l i dad de l a ci cat ri z, et c.
Trat ami ent o: Presot erapi a, cort i coi des i nt ral esi onal es, no t -
pi cos (Acet ni do de t ri amci nol ona), l mi nas de si l st i c, qui rr-
gi co (Pl ast i as en Z, expansores t i sul ares mecni cos).
Cicatriz queloide
Def i ni ci n: Transf ormaci n f i bromat osa de una ci cat ri z que
l a convi ert e en sobreel evada, ancha, prof unda, que sobrepasa
l os l mi t es de l a heri da. Puede ocurri r en cual qui er ci cat ri z.
Fact ores predi sponent es: Inf ecci n, raza negra, edad ent re
10 y 50 aos, l ocal i zaci n en t rax, cuel l o, hombros, mi embros
superi ores, et c.
Trat ami ent o: Si mi l ar al de ci cat ri z hi pert rf i ca.
Alteraciones de piel cicatricial
At rof i a cut nea crni ca.
Ul ceras epi t el i al es: Secundari as a ost eomi el i t i s crni cas,
quemaduras, pat ol oga vascul ar, di abet es, et c.
Ul cera de M arj ol i n: Degeneraci n mal i gna de l ceras epi t e-
l i al es. Se t rat an medi ant e exresi s precoz.
Necrosi s cut neas ext ensas.
1762
CICATRIZACION
Concepto
Frecuencia
Clnica
Complicaciones
Factores predisponentes
Componentes de una hernia
Clasificacin topogrfica
Hernias inguinales
Hernias crurales
Hernias postoperatorias o incisionales
P
P
A
A
T
T
OLOGIA Q
OLOGIA Q
UIR
UIR
URGICA
URGICA
DE LA P
DE LA P
ARED
ARED
ABDOMIN
ABDOMIN
AL. HERNIAS
AL. HERNIAS
Captulo IV
Indice
CONCEPTO
Herni a es l a prot rusi n t emporal o permanent e de un rgano
i nt raabdomi nal en un punt o dbi l de l a pared abdomi nal o pel -
vi ana, previ si bl e anat mi cament e (ori f i ci o herni ari o).
FRECUENCIA
5% pobl aci n general . 90% son i ngui nal es.
CLINICA
Tumoraci n o bul t o, dol oroso a veces, que desaparece en
decbi t o supi no o que se reduce manual ment e.
COMPLICACIONES
Incarceraci n: Irreduct i bi l i dad de l a herni a.
Est rangul aci n: Herni a i rreduct i bl e con compromi so vascu-
l ar. Ambas pueden cursar con dol or, obst rucci n i nt est i nal , et c.
FACTORES PREDISPONENTES
Aument o presi n i nt raabdomi nal : Obesi dad, t os crni -
ca, prost at i smo, est rei mi ent o, et c.
Def i ci enci as de l a pared abdomi nal : Traumat i smos,
edad avanzada.
COMPONENTES DE UNA HERNIA
Saco herni ano: Corresponde al peri t oneo pari et al .
Cont eni do herni ari o: Est ruct ura i nt raabdomi nal : Epi -
pl n, i nt est i no del gado y grueso, vej i ga, et c. En oca-
si ones el cont eni do f orma part e del saco herni ari o:
herni as por desl i zami ent o.
1763
CLASIFICACION TOPOGRAFICA
Herni a umbi l i cal .
Herni a epi gst ri ca.
Herni a de Spi egel (pared abdomi nal ant eri or).
Herni a de Pet i t y Grynf el t (pared abdomi nal post eri or).
Herni a i ngui nal (di rect a o i ndi rect a).
Herni a crural o f emoral .
Herni a obt urat ri z: Si gno de Howshi p-Romberg (dol or i rradi a-
do a cara i nt erna de musl o y rodi l l a).
Herni a i squi t i ca: En regi n gl t ea. Por ori f i ci os sacroci t i -
cos mayor y menor.
Herni as peri neal es: Ant eri ores, por del ant e del mscul o
t ransverso del peri n (l abi os mayores en l a muj er). Post eri ores,
en mscul o el evador del ano o ent re st e y coxi s. Prol apso rec-
t al compl et o.
Herni as i nt ernas: Ret roperi t oneal es (hi at o de Wi nsl ow, pa-
raduodenal es, paracecal es, i nt ersi gmoi deas), ant eperi t oneal es
o a t ravs de brechas qui rrgi cas en mesent eri o, epi pl n, l i ga-
ment o ancho.
Herni as post operat ori as o i nci si onal es: Event raci n: Si n so-
l uci n de cont i nui dad en l a pi el . Evi sceraci n: Con sol uci n de
cont i nui dad en l a pi el .
HERNIAS INGUINALES
Son l as ms f recuent es. Aparecen en l a regi n i ngui nal , cu-
yas capas de superf i ci al a prof undo son:
Aponeurosi s del mscul o obl i cuo mayor (f orma l i gament o i n-
gui nal en su part e i nf eri or). M scul o obl i cuo menor (f i bras para
mscul o cremst er). M scul o t ransverso del abdomen (arco
aponeurt i co t ransverso del abdomen). Fasci a t ransversal i s.
Grasa preperi t oneal . Peri t oneo.
Forman ori f i ci o i ngui nal prof undo o i nt erno por donde sal en
est ruct uras del cordn espermt i co (art eri a y venas espermt i -
cas, conduct o def erent e) y ori f i ci o i ngui nal superf i ci al o ext er-
no, l ocal i zado medi al y superf i ci al a st e. Ambos ori f i ci os se
encuent ran por enci ma del l i gament o i ngui nal .
Etiologa
Congni t a: Persi st enci a del conduct o peri t oneo vagi nal . Pue-
den asoci arse a cri pt orqui di a.
Adqui ri da: Por f act ores predi sponent es ya ci t ados.
Clasificacin
H. Indi rect a: La ms f recuent e. Tambi n l l amada herni a obl i -
cua ext erna. Saco herni ari o sal e por ori f i ci o i ngui nal prof undo
si gui endo t rayect o del cordn espermt i co. Pueden l l egar al
t est cul o denomi nndose herni a i ngui noescrot al .
H. Di rect a: Por debi l i dad de pared post eri or del conduct o i n-
gui nal .
H. M i xt a: Herni a con component e di rect o e i ndi rect o.
Tratamiento
Excl usi vament e qui rrgi co.
Obj et i vos del t rat ami ent o qui rrgi co:
Reposi ci n del cont eni do herni ari o.
Resecci n del saco herni ari o.
Reconst rucci n de l a pared:
Va ant eri or: Si n mal l a: Tcni ca de Bassi ni y sus
vari ant es. Con mal l a: Tcni ca de Li chest ei n.
Va post eri or: Si n mal l a. Con mal l a: Tcni cas de
Nyhus, St oppa, et c. Por l aparoscopi a: Preperi t o-
neal o t ransperi t oneal .
Empl eo de mal l as sobre t odo en herni as reci di vadas.
Si i ncarceraci n o est rangul aci n puede ser necesari o aso-
ci ar resecci n de est ruct ura af ect ada.
Compl i caci ones del t rat ami ent o qui rrgi co: Equi mosi s escro-
t al o i ngui nal , i nf ecci n o seroma de heri da qui rrgi ca, reci di va
herni ari a.
HERNIAS CRURALES
A t ravs del ori f i ci o crural o f emoral , por debaj o del l i ga-
ment o i ngui nal , acompaando al paquet e vascul onervi oso f e-
moral (Vena, Art eri a, Nervi o). M s f recuent es en muj eres y
ms di f ci l ment e reduct i bl es que l as i ngui nal es.
Trat ami ent o: Qui rrgi co por abordaj e crural o convi rt i endo l a
herni a en i ngui nal .
HERNIAS POSTOPERATORIAS O
INCISIONALES
Pueden ocurri r despus de cual qui er l aparot oma. Inf l uyen
en su apari ci n: M al est ado nut ri ci onal , exi st enci a de i nf ecci n
i nt raabdomi nal , obesi dad, condi ci ones que aument en l a pre-
si n i nt raabdomi nal en post operat ori o i nmedi at o, et c.
Trat ami ent o: Reposi ci n del cont eni do herni ari o, resecci n
del saco herni ari o, y reconst rucci n de l a pared abdomi nal con
o si n mal l a.
1764
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA PARED ABDOMINAL. HERNIAS
1765
16
Indi que cul de est os f act ores no predi spone a l a apari ci n de herni as:
1. Obesi dad.
2. Prost at i smo.
3. Hi pert ensi n art eri al .
4. Tos crni ca.
5. Est rei mi ent o.
Cul de l as si gui ent es af i rmaci ones es f al sa?:
1. En una herni a i ngui nal i zqui erda por desl i zami ent o, el si gma pue-
de f ormar part e del saco herni ari o.
2. Las herni as crural es acompaan l a sal i da del paquet e vascul oner-
vi oso f emoral por enci ma del l i gament o i ngui nal .
3. Las herni as i ngui nal es di rect as no sal en por el ori f i ci o i ngui nal
prof undo.
4. Las herni as i ngui nal es obl i cuas ext ernas pueden descender hast a
el escrot o, en cuyo caso se denomi nan herni as i ngui noescrot al es.
5. La herni a i ngui nal mi xt a es aquel l a que present a un component e
di rect o y ot ro i ndi rect o.
Con respect o a l as herni as i ngui nal es, seal e l a af i rmaci n f al sa:
1. Son ms f recuent es que l as herni as crural es.
2. La herni a i ngui nal di rect a adqui ri da suel e asoci arse a cri pt orqui -
di a.
3. La herni a i ngui nal i ndi rect a si gue el recorri do del cordn esper-
mt i co por el conduct o i ngui nal .
4. Las herni as i ngui noescrot al es son de t i po i ndi rect o.
5. El t rat ami ent o def i ni t i vo de una herni a i ngui nal es si empre qui rr-
gi co.
Cul de est os t i pos de herni a no aparece en l a pared abdomi nal ant eri or?:
1. Herni a umbi l i cal .
2. Herni a de Spi egel .
3. Herni a i nci si onal .
4. Herni a de Pet i t .
5. Herni a epi gst ri ca.
Seal e l a af i rmaci n i ncorrect a:
1. La herni a i ngui nal pri mari a se suel e reparar por va ant eri or si n
mal l a.
2. La herni a f emoral se t rat a si empre con mal l a y por abordaj e cru-
ral .
3. Las mal l as se empl ean sobre t odo en el t rat ami ent o de l as reci di -
vas herni ari as.
4. En l as herni as est rangul adas puede ser necesari a l a resecci n de
l a est ruct ura af ect ada.
5. El t rat ami ent o def i ni t i vo de l as herni as de l a pared abdomi nal es
excl usi vament e qui rrgi co.
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20
R E S P U E S T A S : 1 6 : 3 ; 1 7 : 2 ; 1 8 : 2 ; 1 9 : 4 ; 2 0 : 2 .
Notas
27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
1766
Introduccin
Clasificacin y caractersticas
Asistencia al paciente con traumatismo abdominal
Indicaciones de laparotoma exploradora
Tratamiento quirrgico
TRA
TRA
UMA
UMA
TISMOS
TISMOS
ABDOMIN
ABDOMIN
ALES
ALES
Captulo V
Indice
INTRODUCCION
General ment e se producen en el cont ext o de paci ent es pol i -
t raumat i zados, l o que ret rasa el di agnst i co y agrava el pro-
nst i co.
CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS
Segn el estado de la piel
Abi ert os (heri das) 35%: penet rant es (si af ect an al peri t oneo)
y perf orant es (si adems hay l esi n vi sceral ). Incl uyen l os pro-
duci dos por arma de f uego (90% son perf orant es), arma bl anca
(30% son perf orant es) y ast a de t oro.
Cerrados (cont usi ones) 65%.
Segn el tipo de lesin
Parietales
De l a pared: l o ms f recuent e es el hemat oma del mscul o
rect o.
Del di af ragma: t ras una cont usi n vi ol ent a es ms f recuent e
l a l esi n del hemi di af ragma i zqui erdo. Pueden produci r herni a
di af ragmt i ca t raumt i ca.
Viscerales
De vscera maci za: son l as ms f recuent es. Ri n
(30%), bazo (25%), hgado (15%). Si hay rot ura capsu-
l ar, dan l ugar a hemoperi t oneo y sndrome hemorrgi -
co. Si l a cpsul a est nt egra se produce hemat oma
subcapsul ar, que puede romperse t ras un i nt erval o l i -
bre (rot ura en dos t i empos).
De vscera hueca: vej i ga (10%), i nt est i no del gado, co-
l on (ngul os espl ni co y hept i co), est mago (es el r-
gano que menos se l esi ona). Da l ugar al sndrome pe-
ri t ont i co. Pueden t ambi n produci rse rot uras di f eri das
por cont usi ones o hemat omas i nt ramural es.
Vasculares
En el caso de af ect aci n de rganos ret roperi t oneal es (ri-
n, duodeno, pncreas y vasos) no se produce i rri t aci n peri -
t oneal , por l o que l a si nt omat ol oga puede ser ms anodi na.
ASISTENCIA AL PACIENTE CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Resucitacin inicial
Tras una rpi da hi st ori a cl ni ca, se at ender al mant eni -
mi ent o de l a va area, vent i l aci n, t rat ami ent o del shock y
eval uaci n neurol gi ca; post eri orment e se proceder a una re-
vi si n secundari a compl et ando el examen f si co.
Regl a de l os cuat ro cat t eres: sonda nasal de respi raci n,
va venosa, sonda nasogst ri ca y sonda uri nari a. Teni endo en
cuent a que no debe col ocarse sonda nasogst ri ca si se sospe-
cha f ract ura de l a base del crneo, ni sonda vesi cal si hay san-
gre en el meat o, escrot o o si no se pal pa l a prst at a o est
despl azada al hacer t act o rect al .
Diagnstico de lesiones abdominales
Clnico
El 43% de l os paci ent es no present an si gnos especf i cos de
l esi n, y ms de 1/ 3 de l os asi nt omt i cos present an l esi ones
abdomi nal es que pueden ser graves.
Laborat ori o: Ht o y Hb seri ados, l eucoci t os, t ransami nasas,
ami l asa.
Lavado peri t oneal : Es l a prueba ms ef i caz para di agnost i car
de f orma precoz una hemorragi a peri t oneal . Ser posi t i vo si
obt enemos l qui do hemt i co o bi l i oso, rest os al i ment i ci os, l -
qui do de cat t eres uri nari os o t orci cos; si se obt i enen ms de
500 l eucoci t os/ ml ., ms de 100.000 hemat es/ ml . o ami l asa >
175 U./ dl .
En est os casos est ar i ndi cado el t rat ami ent o qui rrgi co. Si
es negat i vo, sl o permi t e descart ar l esi ones i mport ant es con
un 15-30% de f al sos negat i vos.
Radiologa
Rx si mpl e: En el t rax podremos descart ar l esi ones di af rag-
mt i cas y en el abdomen: f ract uras de l t i mas cost i l l as (l esi o-
nes renal es, de hgado o bazo), f ract uras de pel vi s (aport aci n
ms i mport ant e de l a radi ograf a si mpl e), neumoperi t oneo, co-
l ecci ones l qui das, prdi da de l neas renopsoas, despl azami en-
t os, cuerpos ext raos.
Rx con cont rast e: perf oraci n de vsceras huecas. M s t i l
para di agnst i co y cont rol de hemat omas i nt ramural es.
Ecograf a: rot ura de vscera maci za, presenci a de l qui do l i -
bre en l a cavi dad abdomi nal . Ut i l en el di agnst i co y cont rol de
hemat omas ret roperi t oneal es y subcapsul ares.
TAC: si l a ecograf a pl ant ea dudas podra est ar i ndi cado en
paci ent es est abl es.
Angi ograf a: en casos no urgent es, puede i ndi car con exact i -
t ud al gn punt o de sangrado.
Ot ros: gammagraf a, urograf a, ci st ograf a y uret rograf a.
1767
21
R E S P U E S T A S : 2 1 : 3 ; 2 2 : 2 ; 2 3 : 2 ; 2 4 : 3 ; 2 5 : 4 .
Respect o a l os t raumat i smos abdomi nal es, seal e l a respuest a f al sa:
1. Pueden cl asi f i carse en abi ert os y cerrados, si endo est os l t i mos
l os ms f recuent es.
2. Se denomi nan heri das penet rant es aquel l as que af ect an al pe-
ri t oneo.
3. Tras una cont usi n vi ol ent a sobre el abdomen puede produci rse
una herni a di af ragmt i ca t raumt i ca que suel e af ect ar al hemi -
di af ragma derecho.
4. Los dos grandes sndromes produci dos son el s. hemorrgi co
t ras af ect aci n de vscera maci za y el s. peri t ont i co t ras af ect a-
ci n de l a vscera hueca.
5. La perforacin del duodeno puede no producir sndrome peritontico.
En cuant o a l a punci n l avado peri t oneal como prueba di agnst i ca de l e-
si n abdomi nal t ras un t raumat i smo, seal e l a respuest a f al sa:
1. Es l a prueba ms ef i caz para di agnost i car de f orma precoz una
hemorragi a i nt rabdomi nal .
2. Si es negat i va, el paci ent e no preci sar ci ruga abdomi nal urgent e.
3. Ser posi t i va si se obt i ene l qui do hemt i co o bi l i oso.
4. Permi t e descart ar l esi ones i mport ant es, aunque con un 15-30%
de f al sos negat i vos.
5. Ser i ndi cat i va, si es posi t i va, de t rat ami ent o qui rrgi co en un
paci ent e i nest abl e.
Ref eri da a un paci ent e pol i t raumat i zado, seal e l a af i rmaci n correct a:
1. La ausenci a de dol or abdomi nal permi t e descart ar l esi n grave.
2. La l aparot oma suel e ser pri ori t ari a con ms f recuenci a que ot ro
t i po de i nt ervenci n.
3. Ant es de pl anear t rat ami ent o qui rrgi co urgent e en un paci ent e
i nest abl e, se debe real i zar una angi ograf a para l ocal i zar el pun-
t o exact o del sangrado.
4. Si gui endo l a regl a de l os cuat ro cat t eres, se debe col ocar son-
da nasogst ri ca aunque exi st a sospecha de l esi n en l a base
del crneo.
5. Todas l as ant eri ores son correct as.
Se consi deran i ndi caci ones de urgenci a absol ut a para l a real i zaci n de l a-
parot oma expl orat ori a t odas l as si gui ent es si t uaci ones, except o:
1. Peri t oni t i s.
2. Heri da penet rant e por arma de f uego.
3. Lavado peri t oneal posi t i vo en paci ent e est abl e.
4. Neumoperi t oneo en t raumat i smo cerrado.
5. Rot ura di af ragmt i ca con compromi so respi rat ori o.
En cuant o al t rat ami ent o qui rrgi co del paci ent e con t raumat i smo abdomi -
nal , i ndi que l a respuest a correct a:
1. Ant e un desgarro superf i ci al en el l bul o hept i co i zqui erdo, se
debe real i zar hepat ect oma i zqui erda para asegurar el cont rol de
l a hemorragi a.
2. Ant e t oda l esi n del pncreas, debe real i zarse duodenopancrea-
t ect oma.
3. General ment e, l as l esi ones espl ni cas se sol uci onan con sut ura
si mpl e y resecci n parci al .
4. Las l esi ones pancret i cas suel en l l evar asoci adas l esi ones duo-
denal es.
5. Todas son correct as.
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CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
1768
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Proct osi gmoi doscopi a.
Laparoscopi a: con posi bi l i dades t eraput i cas.
INDICACIONES DE LAPAROTOMIA
EXPLORADORA
Ant e un pol i t raumat i zado l a l aparot oma suel e ser pri ori t ari a
con ms f recuenci a que ot ro t i po de i nt ervenci n, ya que l os
cuadros hemorrgi cos const i t uyen una urgenci a absol ut a.
Urgencia absoluta
Shock que no se vence o hemat cri t o progresi vament e baj o
a pesar de t ransf usi ones, con l avado posi t i vo o si n obj et i var el
l ugar de acumul aci n de sangre.
Neumoperi t oneo en t raumat i smos cerrados.
Peri t oni t i s.
Gas l i bre en ret roperi t oneo.
Heri da penet rant e por arma de f uego.
Evi sceraci n.
Urgencia relativa
Lavado peri t oneal posi t i vo en paci ent e est abl e.
Heri da penet rant e en paci ent e est abl e por arma bl anca.
Dol or abdomi nal persi st ent e o que aument a o se di f unde
con o si n cont ract ura y si n l esi n aparent e.
M asa pal pabl e progresi va.
Rot ura di af ragmt i ca (urgent e si hay compromi so respi rat o-
ri o).
Evi sceraci n epi pl oi ca.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Laparot oma medi a supraumbi l i cal .
Revi si n met i cul osa de l a cavi dad abdomi nal , i ncl uyendo el
ret roperi t oneo y l a t ranscavi dad.
Reparaci n de l as l esi ones t ras cont rol i ni ci al de l a posi bl e
hemorragi a:
Vscera hueca
Lesi n l i mpi a: sut ura pri mari a.
Di sl aceraci n o af ect aci n vascul ar de del gado: resecci n
del asa.
Col on: resecci ones, sut uras, col ost omas...
Va bi l i ar: col eci st ect oma y t ubo de Kehr.
Vej i ga: sut ura y sondaj e vesi cal .
Vscera maciza
Hgado: si l esi n superf i ci al se puede real i zar sut ura pri ma-
ri a y medi os hemost t i cos; si hay di sl aceraci n, resecci ones
parci al es o hepat ect omas de uno u ot ro l bul o.
Bazo: espl enect oma si no se garant i za el cont rol de l a he-
morragi a o si hay gran dest rucci n. En al guna ocasi n se pue-
de real i zar sut ura si mpl e o resecci n parci al .
Pncreas: suel e asoci ar l esi ones duodenal es. Si es l ocal i za-
da se puede poner t ubo de drenaj e para di ri gi r l a probabl e f s-
t ul a pancret i ca. Si l a l esi n es grande: pancreat ect oma i z-
qui erda o duodenopancreat ect oma.
Ri n: hemost asi a l ocal o resecci n parci al , aunque gene-
ral ment e nef rect oma t ot al .
Lavado de l a cavi dad abdomi nal , nueva revi si n, drenaj e y
ci erre.
Etiopatogenia
Causas ms frecuentes de abdomen agudo
segn la edad
Causas de dolor abdominal a diferenciar con
el sndrome de abdomen agudo
Exploracin
Diagnstico diferencial segn la localizacin
del dolor
Tratamiento preoperatorio
ABDOMEN A
ABDOMEN A
GUDO
GUDO
Captulo VI
Indice
ETIOPATOGENIA
Peri t ont i co.
Traumt i co.
Obst ruct i vo.
Vascul ar mi xt o.
CAUSAS MAS FRECUENTES DE ABDOMEN
AGUDO SEGUN LA EDAD
Reci n naci do: Peri t oni t i s meconi al . Ent eri t i s necrot i zant e.
Anomal as congni t as i nt est i nal es.
Lact ant e: Invagi naci n i nt est i nal . Est rangul aci n herni ari a.
Inf anci a y adol escenci a: Apendi ci t i s aguda. Li nf adeni t i s me-
sent ri ca. Di vert cul o de Meckel . Ocl usi n por cuerpos ext raos.
Adul t o: Ul cus ppt i co compl i cado. Col eci st i t i s aguda. Pan-
creat i t i s aguda. Traumat i smos abdomi nal es. Est rangul aci n
herni ari a.
M ayores de 40 aos y anci anos: Causas ant eri ores del adul -
t o. Obst rucci n por cncer di gest i vo. Enf ermedad di vert i cul ar
compl i cada. Isquemi a i nt est i nal aguda.
M uj eres f rt i l es: Sndrome de l a f osa i l i aca por f ol cul o he-
morrgi co. Anexi t i s. Embarazo ext raut eri no. Qui st e ovri co. In-
f ecci n uri nari a.
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
A DIFERENCIAR CON EL SINDROME
DE ABDOMEN AGUDO
Afecciones sistmicas
Inf ecci osas: Fi ebre t i f oi dea. Shi gel l osi s. M ononucl eo-
si s i nf ecci osa. SIDA.
Hemat ol gi cas: Drepanoci t osi s. Leucosi s agudas. Li n-
f omas del t ract o di gest i vo. Pol i ci t emi a. Cri ogl obul i ne-
1769
mi a y gammapat as monocl onal es. Di t esi s hemorr-
gi cas.
Vascul ares: Inf art o espl ni co y renal . Vascul i t i s.
Endocrino y metabolopatas
Fracaso suprarrenal agudo. Hi per e hi pot i roi di smo. Porf i ri as.
Hi perl i pi demi as. Hi per e hi pocal cemi as. Aci dosi s met abl i ca.
Hemocromat osi s. Uremi a.
Medicamentosas e intoxicaciones
Ant i coagul ant es. Ant i concept i vos oral es. Opi ceos y su abs-
t i nenci a. Ant i depresi vos. Gangl i opl j i cos y ant i col i nrgi cos. Er-
got ami na. Bot ul i smo.
Afecciones abdominales
Cl i cos abdomi nal es (Nef rol i t i asi s). Ul cus ppt i co no compl i -
cado. Gast roent eri t i s. Li nf adeni t i s mesent ri ca. Hepat i t i s al co-
hl i ca. Enf ermedad i nf l amat ori a i nt est i nal no compl i cada.
Procesos extraabdominales
Hemat oma de l a vai na de l os rect os. Af ecci ones pl europul -
monares. Insuf i ci enci a cardaca congest i va. Cri si s coronari a.
Af ecci ones ret roperi t oneal es. Lesi ones vrt ebro-medul ares.
Neural gi as i nt ercost al es. Epi l epsi a.
EXPLORACION
Fsica
Cont ract ura abdomi nal (vi ent re en t abl a ) por i rri t aci n peri -
t oneal .
Si gno de M urphy: dol or a l a presi n en punt o bi l i ar al i nspi -
rar.
Si gno de Bl umberg: dol or al rebot e l ocal i zado (en FID) por
vscera i nf l amada que i rri t a el peri t oneo.
M ani obra ano-pari et al de Sanmart i no: l a di l at aci n anal ci r-
cunscri be l a cont ract ura pari et al abdomi nal al rea l esi onada.
Si gno de Rovsi ng: l a hi perpresi n del col on i zqui erdo provo-
ca dol or en FID si l a zona cecal es pat ol gi ca.
Radiolgica
Rx. si mpl e, Rx. cont rast ada, ecograf a y TAC.
Punci n-l avado peri t oneal (se i rri ga cavi dad peri t oneal con
500 cc. de suero sal i no, aspi rando post eri orment e): ms de
100.000 hemat es/ mm.
3
: hemoperi t oneo.
M s de 500 l eucoci t os/ mm.
3
: peri t oni t i s.
M s de 100 U Somogy Ami l asa/ 100 cc.: l esi n pan-
cret i ca o f uga de cont eni do i nt est i nal .
Laparotoma
Un 10 % son bl ancas (no se l l ega al di agnst i co).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGUN
LA LOCALIZACION DEL DOLOR
Hemiabdomen inferior
M uj er: Sal pi ngi t i s: Dol or post menst rual . Leucorrea. Embara-
zo ect pi co: Dol or sbi t o. M asa en anexos.
Dol or cl i co: Cl i co nef rt i co: Dol or l umbar, i rradi ado a geni -
t al es, puopercusi n posi t i va. Obst rucci n: Dol or di f uso, di s-
t ensi n abdomi nal , t i mpani smo, si gnos de l ucha.
Dol or no cl i co: FID: Apendi ci t i s. FII: Di vert i cul i t i s.
Hemiabdomen superior
Epi gast ri o: Ul cus perf orado: Ant ecedent es ul cerosos, si gnos
de perf oraci n. Inf art o de mi ocardi o: Inqui et ud, sudoraci n f ra.
Hi pocondri os: Izqui erdo: Pancreat i t i s aguda. Derecho: Col e-
ci st i t i s aguda (M urphy posi t i vo).
Dol or cl i co: Obst rucci n del i nt est i no del gado.
Respi rat ori os: Neumona.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
No dar anal gsi cos hast a l l egar al di agnst i co.
Buscar enf ermedades asoci adas ext raabdomi nal es.
Reposi ci n hi dro-el ect rol t i ca y cont rol ci do-bsi co.
Remont ar si t uaci n de shock si preci sa.
Sondaj e nasogst ri co si se preci sa reposo di gest i vo.
1770
ABDOMEN AGUDO
1771
Cul de l as si gui ent es pat ol ogas es ms f recuent ement e causa de abdo-
men agudo en el l act ant e:
1. Apendi ci t i s aguda.
2. Li nf adeni t i s mesent ri ca.
3. Invagi naci n i nt est i nal .
4. Di vert cul o de M eckel .
5. Ocl usi n por cuerpos ext raos.
Cul de l as si gui ent es si t uaci ones endocri no-met abl i cas no suel e ser
causa de abdomen agudo:
1. Fracaso suprarrenal agudo.
2. Hi pot i roi di smo.
3. Porf i ri a.
4. Hi perl i pemi a.
5. Al cal osi s met abl i ca.
En qu porcent aj e de l aparot omas por abdomen agudo no suel e l l egarse a
un di agnst i co del proceso causal ( l aparot omas bl ancas ):
1. 2%.
2. 5%.
3. 10%.
4. 15%.
5. 20%.
En cul de l as si gui ent es pat ol ogas product oras de abdomen agudo es
ms t pi ca su l ocal i zaci n en hi pocondri o i zqui erdo:
1. Ul cus perf orado.
2. Di vert i cul i t i s.
3. Pancreat i t i s aguda.
4. Inf art o de mi ocardi o.
5. Obst rucci n i nt est i nal .
Cual de l as si gui ent es medi das se consi dera menos apropi ada en el t rat a-
mi ent o preoperat ori o del abdomen agudo:
1. Bsqueda de enf ermedades ext raabdomi nal es asoci adas.
2. Anal gesi a.
3. Reposi ci n hi dro-el ect rol t i ca.
4. Correcci n ci do-bsi ca.
5. Correcci n de si t uaci n de shock.
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Notas
R E S P U E S T A S : 2 6 : 3 ; 2 7 : 5 ; 2 8 : 3 ; 2 9 : 3 ; 3 0 : 2 .
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CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
1772
Perforaciones esofgicas
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Divertculos esofgicos
Divertculo de Zenker
Divertculo epifrnico
Tratamiento quirrgico de la esofagitis por reflujo
Estenosis esofgica por custicos
Ciruga de los tumores de esfago
Hernia de hiato
P
P
A
A
T
T
OLOGIA Q
OLOGIA Q
UIR
UIR
URGICA
URGICA
DEL ESOF
DEL ESOF
A
A
GO
GO
Captulo VII
Indice
PERFORACIONES ESOFAGICAS
Etiologa
Yat rogni ca, por mani pul aci n i nst rument al del esf ago.
Cuerpos ext raos, 8-12%.
Sndrome de Boerhaave o rot ura espont nea de esf ago.
Sndrome de M al l ory-Wei ss.
Traumat i smos cerrados, puede asoci arse con rupt ura t ra-
queal .
Ori gen ext ral umi nal . Heri das de bal a, arma bl anca, ost eof i -
t os de col umna cervi cal , neopl asi as i nf i l t rant es, et c.
Causas pari et al es, por enf ermedades orgni cas del esf ago.
Fisiopatologa
Paso de ai re y mat eri al l qui do al medi ast i no.
Inf ecci n por i nocul aci n spt i ca: medi ast i ni t i s aguda y abs-
ceso medi ast ni co.
Ot ras: medi ast i ni t i s qumi ca, i nsuf i ci enci a respi rat ori a, f st u-
l as, ext ensi n a cavi dad pl eural .
Clnica
Esf ago cervi cal : dol or en cuel l o, t umef acci n, crepi t aci n
cervi cal . Taqui cardi a y t aqui pnea.
Esf ago t orci co: dol or agudo en t rax ant eri or, di sf agi a,
di snea, f i ebre, crepi t aci n en pared t orci ca. Ci anosi s y shock.
Diagnstico
Esf ago cervi cal :
Radi ol oga si mpl e: ai re en regi n cervi cal , i magen hi -
droarea.
Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ
Radi ol oga con cont rast e hi drosol ubl e.
Esf ago t orci co:
Auscul t aci n: si gno de Hamman.
Radi ol oga si mpl e: despl azami ent o ant eri or de l a t r-
quea; medi ast i no superi or ensanchado; si gno de l a V
(banda cl ara i nt erpl eurodi af ragmt i ca).
Radi ol oga con cont rast e hi drosol ubl e.
Tratamiento
Ant i bi ot erapi a y de mant eni mi ent o.
Esf ago cervi cal : drenaj e ret rovi sceral o pret raqueal y sut ura.
Esf ago t orci co: drenaj e medi ast ni co y sut ura de l a perf ora-
ci n. Fi st ul i zaci n ext erna di ri gi da si han pasado ms de 24 h.
Ot ras: i mpedi r ref l uj o (f undupl i cat ura); esof agost oma l at eral
o t ermi nal , excl usi n bi pol ar del esf ago.
Pronstico
M ort al i dad del 22-30%.
ACALASIA
Ausenci a de peri st al t i smo en cuerpo esof gi co y aument o
de l a presi n a ni vel de esf nt er esof gi co i nf eri or que no se
rel aj a en respuest a a l as ondas peri st l t i cas.
Etiopatogenia
Def ect o de l a i nervaci n col i nrgi ca esof gi ca, con escasez
o ausenci a de ondas peri st l t i cas en el pl exo de Auerbach. Por
degeneraci n wal l eri ana de l os vagos y reducci n en el nme-
ro de cl ul as nervi osas en l os ncl eos mot or dorsal del vago y
ambi guo.
Clnica
M s f recuent e en cuart a y sext a dcadas. Inci denci a de
1/ 100.000 habi t ant es y ao.
Di sf agi a, mni ma en casos muy evol uci onados.
Regurgi t aci n, puede provocar broncoaspi raci ones.
Dol or, no muy f recuent e.
Diagnstico
Esof agomanomet ra. Fal t a de peri st al t i smo de cuerpo esof -
gi co, f racaso en l a rel aj aci n del EEI.
Radi ol oga cont rast ada. Di l at aci n esof gi ca con est enosi s
cni ca en su porci n di st al .
Respuest a hi persensi bl e al Mechol i l (parasi mpat i comi mt i co).
Complicaciones
Esof agi t i s crni ca. 1/ 3 de l os paci ent es.
Carci noma escamoso. 7 veces ms f recuent e.
Broncoaspi raci ones.
1773
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R E S P U E S T A S : 3 1 : 2 ; 3 2 : 5 ; 3 3 : 4 ; 3 4 : 2 ; 3 5 : 4 .
Con respect o a l as perf oraci ones esof gi cas, seal e l a que consi dere
f al sa :
1. La yat rogni ca es l a causa ms f recuent e de perf oraci n esof gi -
ca.
2. La posi bi l i dad de coexi st enci a de perf oraci n de esf ago y de
rupt ura t raqueal en un t raumat i smo cerrado es casi i nexi st ent e.
3. El sndrome de Boerhaave consi st e en l a rupt ura espont nea del
esf ago, t erci o i nf eri or.
4. La perf oraci n esof gi ca cervi cal puede dar crepi t aci n en di cha
zona.
5. La apari ci n de una i magen hi droarea en t rax debe sugeri r
perf oraci n esof gi ca.
Seal e l a respuest a correct a en l o ref erent e a l as perf oraci ones esof gi -
cas:
1. La radi ol oga con cont rast e bari t ado es una buena t cni ca para
el di agnst i co.
2. El cont rast e hi drosol ubl e no debe usarse pues podra dar l ugar a
una medi ast i ni t i s mort al .
3. El si gno de l a V es t pi co de l a perf oraci n de esf ago cervi cal .
4. El t rat ami ent o ser si empre l a sut ura di rect a de l a perf oraci n.
5. Puede ser necesari o asoci ar una t cni ca ant i rref l uj o al t rat a-
mi ent o qui rrgi co pri mari o.
Respect o a l a acal asi a, seal e l a respuest a correct a :
1. Hay un aument o de l a presi n del esf nt er esof gi co superi or.
2. El peri st al t i smo est muy aument ado en el cuerpo esof gi co.
3. Hay un def ect o en l a i nervaci n ant i col i nrgi ca esof gi ca.
4. Puede deberse a una degeneraci n wal l eri ana de l os vagos.
5. Nunca se debe a t rast ornos de el ement os del SNC.
Seal e l a respuest a correct a :
1. La acal asi a es ms f recuent e a part i r de l a sext a dcada de l a vi -
da.
2. La di sf agi a es mni ma en l os casos muy evol uci onados.
3. Al ser l a presi n de reposo del esf nt er esof gi co i nf eri or muy
el evada, no hay pel i gro de broncoaspi raci ones.
4. Las respuest as 2 y 3 son correct as.
5. Todas l as respuest as son f al sas.
Ant e un paci ent e que acude a su consul t a con un cuadro si nt omt i co com-
pat i bl e con una acal asi a, qu prueba consi dera no est ara i ndi cado
sol i ci t ar :
1. Radi ograf a si mpl e de t rax.
2. Esof agogast roscopi a.
3. Esof agomanomet ra.
4. Test de est i mul aci n con si mpat i comi mt i cos.
5. Radi ol oga con cont rast e bari t ado.
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27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
Di vert cul os esof gi cos.
Tratamiento
Trat ami ent o mdi co. Di l at aci n mecni ca o neumt i ca (65%
xi t os).
Trat ami ent o qui rrgi co. De el ecci n. M i ot oma ext ramucosa
de Hel l er. 85% de xi t os.
ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO
Desorden severo de l a act i vi dad mot ora de l os dos t erci os
i nf eri ores esof gi cos con f unci onami ent o normal del EEI.
Clnica
Dol or, di sf agi a, ref l uj o.
Asoci aci n con herni a de hi at o (45%) y con di vert cul os epi -
f rni cos.
Diagnstico
Radi ol oga bari t ada: Esf ago en sacacorchos. Normal en
ms de l a mi t ad de l os enf ermos.
M anomet ra: Aument os de presi n si mul t neos y repet i t i vos
de 2/ 3 i nf eri ores esof gi cos.
Tratamiento
M i ot oma ampl i a y t cni ca ant i rref l uj o asoci ada. 78% de
xi t os.
DIVERTICULOS ESOFAGICOS
Por pul si n (mucosa a t ravs de l a muscul ar).
Por t racci n (por gangl i os parabronqui al es granul omat oso y
con i nf l amaci n crni ca).
DIVERTICULO DE ZENKER
Local i zaci n: Ent re const ri ct or i nf eri or de l a f ari nge y cri co-
f arngeo, en pared post eri or.
Et i ol oga: Increment o de presi n i nt ral umi nal por cont rac-
ci n premat ura del cri cof arngeo en l a degl uci n. Por pul si n.
Cl ni ca: Di sf agi a, regurgi t aci n de al i ment o no di geri do, de-
gl uci n rui dosa, hal i t osi s.
Compl i caci ones: Desnut ri ci n, ronquera, neumonas por as-
pi raci n, enf ermedad pul monar supurat i va, carci noma de cl u-
l as escamosas (0,4%).
Di agnst i co: Radi ol oga bari t ada.
Trat ami ent o: Di vert i cul ect oma, asoci ada o no a mi ot oma
cri cof arngea. 93% de xi t os.
Di vert cul o medi oesof gi co: Inci denci a paral el a a l a i nci den-
ci a de enf ermedades granul omat osas. Tubercul osi s es l a causa
ms comn. M ecani smo de t racci n. Ori f i ci o ampl i o y di recci n
craneal . Buen vaci ami ent o y escasos snt omas. Di sf agi a y odi -
nof agi a en ocasi ones. Compl i caci ones raras. Trat ami ent o: no
preci sa ci ruga sal vo compl i caci ones.
DIVERTICULO EPIFRENICO
En l os l t i mos 10 cent met ros de esf ago i nf eri or. M ecani s-
mo de t racci n-pul si n. Consecuenci a de af ect aci n esof gi ca,
f unci onal u orgni ca (herni a de hi at o, acal asi a, esof agi t i s...).
Normal ment e asi nt omt i cos. Di sf agi a y regurgi t aci n si crecen
mucho. Di agnst i co por radi ol oga bari t ada. M anomet ra para
i dent i f i car pat ol oga asoci ada. No preci sa t rat ami ent o si es
asi nt omt i co. Si l o es: di vert i cul ect oma y esof agomi ot oma
l ongi t udi nal ext ensa.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE
LA ESOFAGITIS POR REFLUJO
Indicaciones quirrgicas
Fracaso del t rat ami ent o mdi co.
Herni a de hi at o con ref l uj o gast roesof gi co y esof agi t i s.
Esof agi t i s grave que no remi t e con t rat ami ent o mdi co en
breve.
Est enosi s i nt ensa, hemorragi a masi va o anemi a crni ca.
Compl i caci ones pul monares por aspi raci n.
Di vert cul o de Zenker asoci ado a ref l uj o.
Esof agi t i s por ref l uj o bi l i opancret i co post gast rect oma o
vagot oma con drenaj e.
Tcnicas quirrgicas
Operaci n ant i rref l uj o con correcci n de pat ol ogas causal es
o asoci adas.
La ms usada es l a f undupl i cat ura de Ni ssen de 360.
En casos de acort ami ent o esof gi co puede usarse l a gast ro-
pat a de Col l i s con f undupl i cat ura parci al o t ot al .
Si hay est enosi s pueden real i zarse procedi mi ent os pl st i cos
esof gi cos (Thal ) o bi en de resecci n con i nt erposi ci n (el ms
usado es el col on).
En esof agi t i s por ref l uj o bi l i opancret i co se t rat ar medi an-
t e una reconst rucci n en Y de Roux.
ESTENOSIS ESOFAGICA POR CAUSTICOS
Resul t ado de l a i ngest a de sust anci as cust i cas. M s f re-
cuent e en menores de 5 aos (80%), con carct er acci dent al y
en i nt ent os de sui ci di o. Al cal i no ms f recuent e el NaOH, presen-
t e en l a l ej a. Aci dos ms f recuent es: sul f ri co, nt ri co y cl orh-
dri co. Al cal i s t i enen mayor penet raci n en capas prof undas.
Clnica
Aguda: Dol or y di sf agi a. Dol or t orci co, f i ebre y shock en ca-
so de compl i caci ones graves. Snt omas respi rat ori os como di s-
nea y est ri dor por edema de epi gl ot i s o l esi n l arngea.
Subaguda: si no hay compl i caci ones agudas l os snt omas re-
gresan a l os 2-3 das.
Crni ca o de est enosi s: di sf agi a gradual a l a 5.
a
-6.
a
semana,
i ncl uso ocl usi n compl et a.
1774
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO
Diagnstico
Obj et i vo: veri f i car agent e et i ol gi co, const at ar prof undi dad y
ext ensi n de l esi ones.
Radi ograf a de t rax: medi ast i ni t i s o compl i caci ones pul mo-
nares.
Radi ol oga bari t ada: precoz y cada t res meses para descar-
t ar est enosi s.
Esof agoscopi a, en l as pri meras doce horas y baj o anest esi a
general (sal vo en paci ent es di snei cos).
Tratamiento
Precoz: no i nduci r vmi t o, t raqueost oma en quemaduras l a-
rngeas. Ant i bi ot erapi a y cort i cot erapi a.
De l as est enosi s:
Di l at aci ones.
Ci ruga: resecci n del segment o est ent i co y reconst rucci n
del t rnsi t o o bi en by-pass si n resecci n (ri esgo aument ado de
neopl asi as).
CIRUGIA DE LOS TUMORES DE ESOFAGO
Un t erci o de l os paci ent es son rechazados para l a i nt erven-
ci n y de l os dos t erci os rest ant es, sl o un t erci o pueden ser
resecados. M ort al i dad qui rrgi ca del 6-8%.
Tratamiento curativo
Radi ot erapi a ai sl ada, preoperat ori a, post operat ori a o mi xt a.
Ci ruga, t rat ami ent o de el ecci n. Ext i rpaci n de l a neopl asi a
con l i nf adenect oma. Reconst rucci n del t rnsi t o medi ant e
pl ast i as de di f erent es segment os i nt est i nal es (col on es l a ms
ut i l i zada).
Tratamiento paliativo
Radi ot erapi a.
Ci ruga:
Resecci n pal i at i va.
Gast rost oma o yeyunost oma de al i ment aci n.
Operaci ones de by-pass. M ort al i dad de 10-40%.
Int ubaci n t ranst umoral , endoscpi ca o qui rrgi ca.
Pronst i co : 12% de supervi venci a a l os 5 aos.
HERNIA DE HIATO
Indi caci ones qui rrgi cas: Fracaso del t rat ami ent o mdi co.
Esof agi t i s. Est enosi s y ul ceraci n. Hemorragi a con anemi a cr-
ni ca. Compl i caci ones respi rat ori as. Epi sodi os de i ncarceraci n
con snt omas obst ruct i vos.
Tcni cas qui rrgi cas: Ci erre de pi l ares y reconst rucci n del
ngul o de Hi ss. Reci di vas 40%, ref l uj o 20%.
Procedi mi ent os ant i rref l uj o:
Fundupl i cat ura de Ni ssen. 360. Reci di vas 10%.
1775
36
Seal e l a respuest a f al sa en rel aci n a l os di vert cul os esof gi cos :
1. El mecani smo de producci n puede ser por t racci n, por pul si n
o mi xt o.
2. El di vert cul o de Zenker se si t a en posi ci n craneal al mscul o
cri cof arngeo.
3. La pat ol oga respi rat ori a asoci ada al di vert cul o de Zenker es
f recuent e.
4. En el di vert cul o de Zenker l a ci ruga sl o es necesari a si se
di agnost i ca una degeneraci n mal i gna del mi smo.
5. El di vert cul o epi f rni co es asi nt omt i co en un al t o porcent aj e de
casos.
Ant e un paci ent e que present a ref l uj o gast roesof gi co en el que encont ra-
mos en l a i nt ervenci n qui rrgi ca un i nt enso acort ami ent o debi do a l a
i nf l amaci n crni ca, qu t cni ca qui rrgi ca consi derara ms adecua-
da :
1. Fundupl i cat ura de Ni ssen.
2. Gast ropl ast i a de Col l i s.
3. Operaci n de Thal .
4. Pl ast i a de col on.
5. Ni nguna de l as ant eri ores.
Est ando ust ed at endi endo l as Urgenci as de un hospi t al , acude un paci ent e
con al t a sospecha de i ngest a de sust anci as cust i cas; seal e l a res-
puest a correct a :
1. Int ent ara veri f i car l a sust anci a i ngeri da, ya que l os ci dos pro-
vocan l esi ones ms prof undas.
2. La esof agoscopi a precoz est t ot al ment e cont rai ndi cada por el
al t o ri esgo de perf oraci n.
3. Est ara at ent o a l a presenci a de snt omas respi rat ori os que po-
dran i ndi car l a exi st enci a de quemaduras l arngeas.
4. Induci ra el vmi t o para di smi nui r l a cant i dad de agent es l esi vos
en el organi smo.
5. Todas l as ant eri ores son f al sas.
Respect o a l os t umores esof gi cos, seal e l a respuest a f al sa :
1. Sol ament e un t erci o de l os t umores son resecados durant e l a i n-
t ervenci n.
2. El t rat ami ent o de el ecci n es l a ext i rpaci n de l a neopl asi a.
3. El t rnsi t o se reconst ruye en l a mayora de l os casos con i nt est i -
no del gado.
4. La ci ruga es una opci n i mport ant e aun en l os t umores no rese-
cabl es, para pal i ar snt omas.
5. En l as operaci ones de by-pass l a mort al i dad puede ser muy el e-
vada.
Seal e l a respuest a correct a en rel aci n a l as herni as de hi at o :
1. La anemi a crni ca bi en t ol erada no es una i ndi caci n qui rrgi ca.
2. Una de l as compl i caci ones de l as herni as de hi at o es l a i ncarce-
raci n.
3. La f undupl i cat ura de Ni ssen se real i za por va t orci ca.
4. La operaci n de Dor consi st e en una f undupl i cat ura post eri or.
5. La f undupl i cat ura de Ni ssen t i ene una al t si ma t asa de reci di vas.
37
38
39
40
R E S P U E S T A S : 3 6 : 4 ; 3 7 : 2 ; 3 8 : 3 ; 3 9 : 3 ; 4 0 : 2
27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
Hemi ni ssen ant eri or (Dor) o post eri or (Toupe).
Bel sey-M ark IV. 240. Va t orci ca i zqui erda.
Col l i s. Sut ura pi l ar derecho y f undopexi a.
Hi l l . Fi j aci n de uni n cardi oesof gi ca a l i gament o ar-
queado medi ano.
Empl eo de prt esi s (Angel chi ck).
1776
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO
Vlvulo gstrico
Tratamiento quirrgico de la lcera gstrica
Tratamiento quirrgico de la lcera duodenal
Complicaciones postgastrectoma
Tumores gstricos
P
P
A
A
T
T
OLOGIA Q
OLOGIA Q
UIR
UIR
URGICA
URGICA
DEL EST
DEL EST
OMA
OMA
GO Y
GO Y
DUODENO
DUODENO
Captulo VIII
Indice
VOLVULO GASTRICO
Rot aci n del est mago al rededor de uno de sus ej es. Raro
en ni os, ms f recuent e en adul t os. Dos posi bl es ej es de rot a-
ci n: organoaxi l (vert i cal ) y mesent eri coaxi l (hori zont al ). El or-
ganoaxi l casi si empre es compl et o, se despl aza l a curvadura
mayor haci a l a derecha. El mesent eri coaxi l es a menudo par-
ci al , asci ende l a regi n ant ropi l ri ca haci a l a cardi oesof gi ca.
Etiologa
Pri mari as.
Secundari as, 60-70%. En l a mayora se apreci a una herni a
de hi at o. Los def ect os anat mi cos de l os el ement os de f i j aci n
son l a segunda causa en f recuenci a.
Clnica
Aguda, en vol vul aci ones compl et as. Dol or i nt enso en epi -
gast ri o, nuseas i nt ensas y vmi t os que ceden a pesar de l as
nuseas.
Crni ca, en vol vul aci ones i ncompl et as. Dol or y sensaci n de
di st ensi n, f undament al ment e post prandi al es.
Diagnstico
Radi ol gi co: i nversi n de l a cmara gst ri ca y si gno de l a
dobl e burbuj a.
Tratamiento
Es una urgenci a i nmedi at a. Int ent ar descompri mi r medi ant e
sonda nasogst ri ca. Trat ami ent o qui rrgi co:
Gast rect oma en l esi ones i rreversi bl es.
Reparaci n y/ o pl i egue de l os l i gament os suspenso-
ri os gst ri cos di st endi dos.
Gast ropexi a, f i j aci n del est mago a l a cara ant eri or
de l a pared abdomi nal .
1777
DE LA ULCERA GASTRICA
Indicaciones
Respuest a negat i va al t rat ami ent o mdi co-di et t i co ri guro-
so.
Respuest a radi ol gi ca negat i va al t rat ami ent o mdi co, con
una reducci n de l a l cera, menor del 50%.
Recurrenci a de l a l cera al abandonar el t rat ami ent o.
Ul cus gi gant e.
Si gnos de penet raci n.
Ul cus gst ri co asoci ado a ul cus duodenal o a def ormi dad
bul bar.
Ul cera prepi l ri ca o de canal pi l ri co.
Ul cera gst ri ca con hi persecreci n.
Ul cera con compl i caci ones o sospecha de mal i gni dad.
Tcnicas quirrgicas
Gast rect oma: De el ecci n en el ul cus crni co. Resecci n de
2/ 3 gst ri cos. Reconst rucci n del t rnsi t o: Bi l l rot h I, Bi l l rot h II.
M ort al i dad del 1-4%. Secuel as post gast rect oma del 17%.
DE LA ULCERA DUODENAL
Respuest a negat i va al t rat ami ent o mdi co-di et t i co ri guroso.
Recurrenci a de l a l cera al abandonar el t rat ami ent o.
Def ormi dad bul bar i mport ant e.
Si gnos de penet raci n.
Tcnicas quirrgicas
Gast rect oma. Al t a t asa de reci di vas.
Ant rect oma ms vagot oma. Tcni ca con menor nmero de
reci di vas.
Vagot oma. Puede ser: Troncul ar bi l at eral . Sel ect i va. Gst ri -
ca proxi mal .
Sal vo en l a gst ri ca proxi mal , hay que asoci ar un procedi -
mi ent o de drenaj e, que t ambi n se real i zar, caso de asoci arse
una est enosi s pi l ri ca.
COMPLICACIONES POSTGASTRECTOMIA
Dumpi ng precoz.
Dumpi ng t ardo.
Sndrome de asa af erent e.
Sndrome de asa ef erent e.
Cncer del mun gst ri co, ms f recuent e en el Bi l l rot h II.
TUMORES GASTRICOS
Epidemiologa
De ori gen epi t el i al , carci nomas, el 95%. Li nf omas (4%) y
l ei omi osarcomas (1%) const i t uyen el rest o. M s f recuent e en
el varn. M s f recuent e en l a qui nt a dcada de l a vi da. Fact o-
res di et t i cos: ahumados ri cos en benzopi renos y al i ment os ri -
cos en ni t rosami nas.
Anatoma patolgica
Regi n ant ropi l ri ca 50%, curvadura menor 20%, curvadura
mayor 5%, f undus gst ri co 5%, regi n cardi al 10%. El 10%
rest ant e af ect a a t odo el rgano.
Clnica
Asi nt omt i cos hast a que hay af ecci n consi derabl e.
Anorexi a y prdi da de peso.
Di sf agi a, cuando se ori gi na en cardi as.
Dol or, es t ardo.
M asa abdomi nal pal pabl e.
Asci t i s masi va y af ecci n ovri ca por si embra peri t oneal (t u-
mor de Krukenberg).
Hemat emesi s o sangre ocul t a en heces.
Diagnstico
Radi ol oga bari t ada: masas i nt ral umi nal es, bordes i rregul a-
res, superf i ci es ul ceradas, ri gi dez de paredes adyacent es.
Gast roscopi a con bi opsi a.
Tratamiento
Gast rect oma subt ot al pal i at i va o radi cal con f i nes curat i vos,
reconst rucci n Bi l l rot h II.
Gast rect oma t ot al , con esof agoyeyunost oma.
Se empl ea una u ot ra en f unci n de l a l ocal i zaci n de l a l e-
si n.
Supervi venci a a l os 5 aos menor del 10%.
1778
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESTOMAGO Y DUODENO
1779
41
En el vl vul o gst ri co, seal e l a respuest a f al sa :
1. Es ms f recuent e en paci ent es en edad pedi t ri ca.
2. Puede rot ar en el ej e vert i cal y en el hori zont al .
3. En muchos casos se deben a herni as de hi at o previ as.
4. Se caract eri za por dol or epi gst ri co y vmi t os que ceden a pesar
de l as i nt ensas nuseas.
5. Puede requeri r gast rect oma.
En cuant o al t r at ami ent o de l a l cer a gst r i ca, seal e l a r espuest a
correct a :
1. Al cont ar en l a act ual i dad con pot ent es f rmacos ant i secret ores,
el t rat ami ent o di et t i co no es necesari o.
2. La presenci a de ul cus gi gant e no es i ndi caci n qui rrgi ca.
3. La vagot oma t roncul ar es una excel ent e t cni ca qui rrgi ca en el
t rat ami ent o de l os ul cus crni cos.
4. Las compl i caci ones post gast rect oma t i enen una f recuenci a cer-
cana al 20%.
5. El cncer de mun gst ri co es ms f recuent e en paci ent es con
Bi l l rot h I.
Seal e el procedi mi ent o qui rrgi co para l a l cera duodenal en el que es
preci so un drenaj e gst ri co :
1. Vagot oma t roncul ar bi l at eral .
2. Vagot oma sel ect i va.
3. Vagot oma gst ri ca proxi mal con est enosi s pi l ri ca.
4. Vagot oma gst ri ca proxi mal .
5. Son correct as l as respuest as 1, 2 y 3.
Respect o a l a epi demi ol oga de l os t umores de est mago y su ori gen hi st o-
l gi co, seal e l a respuest a que consi dere ms acert ada :
1. Los adenocarci nomas gst ri cos son l os segundos t umores en i m-
port anci a por det rs de l os l i nf omas.
2. Se dan con ms f recuenci a en el sexo f emeni no.
3. Las ni t rosami nas cont eni das en al gunos al i ment os se consi deran
el ement os cancergenos, as como l os benzopi renos se consi de-
ran sust anci as ant i cancergenas.
4. El l ugar de asi ent o mas f recuent e de l os t umores gst ri cos es l a
regi n ant ropi l ri ca.
5. Si empre af ect an a una regi n det ermi nada del est mago, no
af ect ando al rest o del rgano.
Seal e l a respuest a correct a respect o a l os t umores que asi ent an en el es-
t mago :
1. Dan snt omas de f orma t emprana.
2. La di sf agi a es t pi ca de l os t umores si t uados en l a regi n del an-
t ro pi l ri co.
3. El est udi o por gast roscopi a es f undament al para l a vi sual i zaci n
de l a l esi n y l a t oma de bi opsi a.
4. El t rat ami ent o qui rrgi co i dneo es l a real i zaci n de una gast rec-
t oma subt ot al , f undament al ment e en l os t umores que af ect an a
l a regi n del f undus gst ri co.
5. La supervi venci a es muy al t a, dada l a det ecci n t emprana de l os
t umores, al dar snt omas de f orma precoz.
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45
Notas
R E S P U E S T A S : 4 1 : 1 ; 4 2 : 4 ; 4 3 : 5 ; 4 4 : 4 ; 4 5 : 3 .
27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
1780
Intestino delgado Intestino grueso
P
P
A
A
T
T
OLOGIA Q
OLOGIA Q
UIR
UIR
URGICA
URGICA
DEL INTESTINO
DEL INTESTINO
DELGADO Y COLON
DELGADO Y COLON
Captulo IX
Indice
INTESTINO DELGADO
Isquemia mesentrica crnica
Etiologa
Causas orgni cas: art eri oscl erosi s, t romboanget i s, hi perpl a-
si a pari et al f i bromuscul ar...
Causas f unci onal es: f st ul as art eri ovenosas de vasos me-
sent ri cos y sndrome de robo i l eo-f emoral .
Clnica
M esent ri ca superi or: angi na i nt est i nal , dol or post prandi al .
Prdi da de peso. Sndrome de mal absorci n. Sopl os vascul a-
res.
M esent ri ca i nf eri or: col i t i s i squmi ca. Dol or hi pogst ri co
con di arrea y expul si n de sangre y moco. En f ormas croni f i ca-
das: est enosi s segment ari a de col on, f undament al ment e en
ngul o espl ni co y rect osi gma.
Diagnstico
Art eri ograf a: ausenci a de repl eci n del segment o vascul ar,
aument o del cal i bre de l as art eri as col at eral es.
Enema opaco: si gno de l a huel l a dact i l ar.
Tratamiento
Qui rrgi co cuando l a l uz vascul ar est reduci da en ms de
un 50% o hay l esi ones vascul ares dobl es, f undament al ment e
en l a mesent ri ca superi or. Se real i zarn t romboendart erect o-
ma, by-pass aort omesent ri co o rei mpl ant aci n de l a art eri a
mesent ri ca.
En mesent ri ca i nf eri or: resecci n qui rrgi ca de l as est eno-
si s i nt est i nal es segment ari as. En f ormas subagudas, conduct a
expect ant e.
Tumores benignos
En duodeno 15%, en yeyuno 25%, en l eon 60%.
Tumores epi t el i al es, adenoma es el ms f recuent e.
Tumores no epi t el i al es, l ei omi oma y l i poma.
Tumores malignos
Adenocarci noma es el ms f recuent e. Hemorragi a y obst ruc-
ci n. 50% present an met st asi s en el moment o del di agnst i -
co. Di agnst i co por radi ol oga bari t ada, duodenograf a hi pot -
ni ca y duodenoscopi a y l aparot oma expl oradora. Trat ami ent o:
resecci n i nt est i nal . En l os de duodeno: duodenopancreat ect o-
ma cef l i ca.
INTESTINO GRUESO
Enfermedad diverticular del colon
Enf ermedad adqui ri da en l a que el di vert cul o represent a l a
herni aci n de l a mucosa y l a submucosa a t ravs de def ect os
en l a capa muscul ar de l a pared del col on. Af ect a a un t erci o
de l a pobl aci n mayor de 45 aos y aument a su i nci denci a con
l a edad.
Anatoma patolgica
Di vert cul os f al sos, f ormados excl usi vament e por mucosa y
submucosa. Sal i da por l a zona de ent rada de l os vasos ci rcun-
f erenci al es. Local i zaci n ms f recuent e en el col on si gmoi de.
Etiologa
Est rei mi ent o crni co. Degeneraci n de l a pared col ni ca.
Obesi dad. Secuel a t arda del col on i rri t abl e.
Clnica
Di vert i cul osi s: asi nt omt i ca. Est rei mi ent o, f l at ul enci a, do-
l ori mi ent o en cuadrant e i nf eri or i zqui erdo.
Di vert i cul i t i s: en l a t ercera part e de l os enf ermos con di ver-
t i cul osi s. Cl ni ca si mi l ar a l a de l a apendi ci t i s aguda pero en
cuadrant e i nf eri or i zqui erdo. Nuseas y vmi t os, def ensa y ri gi -
dez abdomi nal . Hemorragi a ocul t a en heces.
Evol uci n de l a di vert i cul i t i s: resol uci n espont nea, peri di -
vert i cul i t i s, abscesos, f st ul as i nt ernas o ext ernas.
Diagnstico
Radi ol oga: Enema opaco post evacuaci n.
1781
46
Respect o a l a i squemi a mesent ri ca crni ca, seal e l a respuest a f al sa :
1. Suel e ser bi en t ol erada debi do a l a ci rcul aci n col at eral .
2. Puede ser debi do a causas orgni cas y f unci onal es.
3. Dent ro de l as causas orgni cas, l a ms f recuent e es l a t rombo-
anget i s, segui da por l a art eri oscl erosi s.
4. En el t erri t ori o de l a mesent ri ca superi or suel e dar un cuadro de
angi na i nt est i nal .
5. En el enema opaco es t pi co el si gno de l a huel l a dact i l ar.
Seal e l a respuest a correct a respect o al t rat ami ent o de l a i squemi a me-
sent ri ca crni ca :
1. El t rat ami ent o qui rrgi co est i ndi cado cuando l a l uz del vaso
est reduci da en un 30%.
2. Si hay l esi ones vascul ares dobl es, el t rat ami ent o qui rrgi co no
est i ndi cado.
3. En l esi ones de l a art eri a mesent ri ca superi or l a ci ruga i nt ent a
act uar di rect ament e sobre l os vasos; si endo en l a mesent ri ca
i nf eri or el t rat ami ent o f undament al ment e resect i vo.
4. En l a f ormas subagudas el t rat ami ent o qui rrgi co debe ser ur-
gent e.
5. Las respuest as 2 y 3 son correct as.
Respect o a l os t umores de i nt est i no del gado, seal e l a respuest a correct a :
1. Los t umores beni gnos ms f recuent es asi ent an en el duodeno.
2. Los t umores beni gnos ms f recuent es de est i rpe epi t el i al son l os
l ei omi omas.
3. Los t umores mal i gnos debut an f undament al ment e con hemorra-
gi as y obst rucci n.
4. En un al t o porcent aj e de casos, l os t umores mal i gnos se det ec-
t an en et apas t empranas, por l o que t i enen buen pronst i co.
5. El di agnst i co de l os t umores mal i gnos se hace de f orma ef i caz
y en t odos l os casos por radi ol oga bari t ada.
Seal e l a respuest a correct a en ref erenci a a l a enf ermedad di vert i cul ar
del col on :
1. El saco di vert i cul ar est f ormado por mucosa, submucosa y mus-
cul ar.
2. Suel en darse en el borde ant i mesent ri co.
3. Su i nci denci a se mant i ene est abl e con l a edad.
4. Su l ocal i zaci n ms f recuent e es col on ascendent e y t ransverso.
5. Todas son f al sas.
Seal e l a respuest a f al sa :
1. En l a apari ci n de l os di vert cul os j uegan un i mport ant e papel el
est rei mi ent o y l a degeneraci n de l a pared col ni ca.
2. La di vert i cul osi s es a menudo asi nt omt i ca.
3. En l a di vert i cul i t i s hay un cuadro de dol or abdomi nal en f osa i l i a-
ca i zqui erda, si mi l ar al de l a apendi ci t i s aguda.
4. La radi ol oga bari t ada es una buena prueba di agnst i ca para l a
di vert i cul osi s.
5. El mt odo di agnst i co de el ecci n para l a di vert i cul i t i s aguda es
l a si gmoi doscopi a.
47
48
49
50
R E S P U E S T A S : 4 6 : 3 ; 4 7 : 3 ; 4 8 : 3 ; 4 9 : 2 ; 5 0 : 5 .
27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
1782
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL INTESTINO DELGADO Y COLON
Si gmoi doscopi a: descart a neopl asi a. No en di vert i cul i t i s por
ri esgo de perf oraci n.
Ecograf a.
TAC abdomi nal .
Tratamiento
Di vert i cul osi s: t rat ami ent o mdi co.
Indi caci ones qui rrgi cas:
At aques recurrent es de i nf l amaci n l ocal .
M asa sensi bl e persi st ent e.
Est rechami ent o o def ormi dad de col on si gmoi de.
Di suri a asoci ada a di vert i cul i t i s.
Al t eraci ones f unci onal es del col on.
Progresi n rpi da de l os snt omas.
Paci ent es menores de 50 aos.
Si gnos de carci noma.
Tcni cas: resecci n del segment o af ect ado y anast omosi s.
Complicaciones
Hemorragi a. 10-30%. Trat ami ent o conservador; si no cede:
i nt ervenci n urgent e con resecci n.
Obst rucci n. 10-25%. Import ant e di f erenci arl o de una obs-
t rucci n por carci noma. Ini ci al ment e t rat ami ent o mdi co y una
vez descompri mi do: Col ost oma de descarga y resecci n post e-
ri or, o bi en resecci n y anast omosi s en un t i empo (no recomen-
dabl e).
Perf oraci n. Absceso. Peri t oni t i s. Trat ami ent o vari abl e de-
pendi endo de l a evol uci n. Ini ci al ment e t rat ami ent o mdi co, y
si no cede: t rat ami ent o qui rrgi co en dos o t res t i empos, col os-
t oma de descarga i ni ci al y drenaj e del absceso; resecci on del
segment o af ect o con ci erre de l a col ost oma si mul t neo o en
una t ercera i nt ervenci n. En perf oraci n l i bre, operaci n de
Hart mann.
Fst ul as. 5%. Col ovesi cal es (l as ms f recuent es), col oent ri -
cas, col ovagi nal es, col out eri nas y col ocut neas (secundari as a
i nt ervenci ones previ as).
Ciruga de los tumores de intestino grueso
Es el asi ent o ms f recuent e del cncer en el t ubo di gest i vo.
Epidemiologa
Ent re 60 y 70 aos es l a dcada de mayor i nci denci a. M ayor
predi l ecci n por el sexo f emeni no. Local i zaci n: 50% en si gma
y 25% en ci ego y ascendent e.
Evolucin
Di semi naci n: a l o l argo de l a pared i nt est i nal ; va l i nf t i ca;
va hemat gena (hgado, pul mn, suprarrenal es, ri n, huesos,
cerebro); di semi naci n t ransperi t oneal , met st asi s por i mpl an-
t aci n.
Clnica
Deri vada de l as compl i caci ones i nduci das por el t umor: obs-
t rucci n, perf oraci n.
Dol or abdomi nal .
Anemi a.
Cambi os en el ri t mo i nt est i nal .
Ast eni a.
Sangre ocul t a en heces.
M asa abdomi nal pal pabl e.
Tratamiento
Sal vo en casos de obst rucci n y perf oraci n, no es
una urgenci a qui rrgi ca.
Operaci ones curat i vas:
Ci ego o col on ascendent e: hemi col ect oma derecha.
Col on t ransverso proxi mal : hemi col ect oma derecha ampl i a-
da hast a cerca del ngul o espl ni co.
Angul o espl ni co y col on descendent e: hemi col ect oma i z-
qui erda.
Uni n rect osi gmoi dea: resecci n segment ari a.
Operaci ones pal i at i vas: ext i rpaci n de masa t umoral y di ver-
si n de l as heces.
Operaci ones urgent es :
Obst rucci n, resecci n pri mari a con anast omosi s si es posi -
bl e. Si no, en dos t i empos (operaci n de Hart mann).
Perf oraci n, resecci n t umoral y operaci n de Hart mann.
Resultados
Resecabi l i dad 90%; supervi venci a a l os 5 aos 25-30%.
1783
51
En cuant o a l as i ndi caci ones qui rrgi cas de l a enf ermedad di vert i cul ar del
col on, seal e l a respuest a f al sa :
1. Paci ent es mayores de 50 aos.
2. Al t eraci ones f unci onal es del col on.
3. Sospecha de carci noma.
4. Di suri a asoci ada a di vert i cul i t i s.
5. M asa sensi bl e y persi st ent e en f osa i l i aca i zqui erda.
Seal e l a respuest a correct a :
1. Las compl i caci ones ms i mport ant es en cuant o a compromi so vi -
t al , de l a di vert i cul i t i s, son l as f st ul as i nt ernas.
2. En l a hemorragi a por di vert i cul i t i s el t rat ami ent o si empre es l a
ci ruga urgent e.
3. En l a obst rucci n por di vert i cul i t i s es i mport ant e hacer el di ag-
nst i co di f erenci al con carci noma.
4. El t rat ami ent o de l a obst rucci n por di vert i cul i t i s deber ser en
t odos l os casos resecci n del segment o af ect o y anast omosi s
pri mari a.
5. Las f st ul as i nt ernas ms f recuent es como compl i caci n de l a di -
vert i cul i t i s son l as col ocut neas.
Respect o a l os t umores de i nt est i no grueso, seal e l a respuest a correct a :
1. Es el cncer ms f recuent e del t ubo di gest i vo.
2. A part i r de l os 80 aos, l a i nci denci a aument a.
3. Se da mas en el sexo f emeni no.
4. Est l ocal i zado en si gma en un 20% de l os casos.
5. 1 y 3 son correct as.
Seal e l os rganos af ect ados por met st asi s de cncer de col on de mayor
a menor f recuenci a :
1. Pul mn, hgado, suprarrenal es, ri n.
2. Hgado, suprarrenal es, ri n, pul mn.
3. Hgado, pul mn, suprarrenal es, ri n.
4. Pul mn, suprarrenal es, ri n, hgado.
5. Suprarrenal es, ri n, pul mn, hgado.
Seal e l a opci n qui rrgi ca adecuada para un paci ent e con una neopl asi a
del ngul o espl ni co del col on no compl i cada y con i nt enci n
curat i va :
1. Operaci n de Hart mann.
2. Hemi col ect oma derecha ampl i ada.
3. Col ect oma t ransversa.
4. Hemi col ect oma i zqui erda.
5. Resecci n segment ari a.
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R E S P U E S T A S : 5 1 : 1 ; 5 2 : 3 ; 5 3 : 5 ; 5 4 : 3 ; 5 5 : 4 .
Notas
27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
1784
Hemorroides
Fisura anal
Prolapso rectal
Quiste pilonidal
Abscesos anorrectales y Fstulas anales
Malformaciones congnitas anorrectales
Traumatismos anorrectales
Tumores benignos anorrectales
Tumores premalignos anorrectales
Carcinoma de canal anal y de ano
Adenocarcinoma de recto
P
P
A
A
T
T
OLOGIA Q
OLOGIA Q
UIR
UIR
URGICA
URGICA
RECT
RECT
O-AN
O-AN
AL
AL
Captulo X
Indice
HEMORROIDES
Di l at aci ones venosas de pl exos hemorroi dal es en el conduc-
t o anal .
Clasificacin
H. ext ernas: por debaj o de l a l nea dent ada. Recubi ert as de
pi el . Frecuent ement e compl i cadas (t rombosi s o hemat oma l o-
cal i zado y apndi ces cut neos).
H. i nt ernas: por enci ma de l a l nea dent ada. Recubi ert as de
mucosa.
Grado I: mni mo abul t ami ent o con l a def ecaci n.
Grado II: prot rusi n a t ravs del ano con l a def ecaci n y re-
ducci n espont nea.
Grado III: prot rusi n espont nea y reducci n manual .
Grado IV: prol apso hemorroi dal con i mposi bi l i dad de reduc-
ci n manual .
Paquet es hemorroi dal es pri nci pal es: l at eral i zqui erdo, ant e-
ri or derecho y post eri or derecho. En ot ras l ocal i zaci ones: h. ac-
cesori as.
Clnica
Hemorragi a (es el snt oma pri nci pal ), prol apso (sensaci n de
masa), secreci n mucosa (pruri t o y escozor); el dol or i nt enso es
raro y suel e i r asoci ado a t rombosi s hemorroi dal (descart ar f i -
sura anal o absceso peri anal o i nt eresf i nt eri ano asoci ado).
Diagnstico
Inspecci n, t act o rect al y anuscopi a. Rect osi gmoi doscopi a y
enema opaco para descart ar ot ras causas, sobre t odo en ma-
yores de 45 aos con sangrado.
Complicaciones
Est rangul aci n y t rombosi s, que puede evol uci onar haci a l a
resol uci n, haci a l a necrosi s-ul ceraci n o i nf ect arse.
Tratamiento
Hemorroi dect oma: l i gadura-ext i rpaci n de M i l l i gan y M or-
gan o t cni ca cerrada de Ferguson o hemorroi dect oma submu-
cosa de Parks (en grado III y IV).
Ot ros t rat ami ent os: mdi co, escl erot erapi a (I y II), coagul a-
ci n por i nf rarroj os (en h. i nt ernas sangrant es no prol apsadas),
l i gadura el st i ca (I, II), cri oci ruga (I y II), di l at aci n anal y esf i n-
t erot oma i nt erna.
H. i nt ernas t rombosadas: t rat ami ent o mdi co, di l at aci n
anal o hemorroi dect oma urgent e.
H. ext ernas t rombosadas: ext i rpaci n del t rombo.
Apndi ces cut neos: ext i rpaci n si dan cl ni ca.
FISURA ANAL
Ul ceraci n del epi t el i o escamoso del canal anal , por debaj o
de l a l nea pept nea hast a el margen del ano. 85-95% en l nea
medi a, margen anal post eri or. Suel e ser ni ca.
Clasificacin
Pri mari a: asoci ada a un aument o del t ono del esf nt er y a
est rei mi ent o.
Secundari a: en enf . de Crhn, rect ocol i t i s i nespecf i cas, t ras
hemorroi dect oma u operaci n de f st ul a y en est enosi s.
Aguda: l cera al argada, sangrant e al roce.
Crni ca: i nduraci n de bordes y f i brosi s del esf nt er. Suel e
asoci arse a hemorroi de cent i nel a.
Clnica
Dol or, mni ma hemorragi a t ras l a deposi ci n, puede haber
pruri t o anal , escozor y t enesmo. Est rei mi ent o.
Complicaciones
Inf ecci n, que puede dar l ugar a absceso o t rayect o f i st ul o-
so.
Diagnstico
Inspecci n, t act o rect al (muy dol oroso, espasmo del esf n-
t er), anuscopi a y rect osi gmoi doscopi a (que preci sa a veces
anest esi a general ).
Ant e una f i sura rebel de al t rat ami ent o, a veces se hace ne-
cesari a l a real i zaci n de bi opsi a (Crhn, carci noma escamoso
del canal anal ). Puede real i zarse manomet ra.
1785
R E S P U E S T A S : 5 6 : 4 ; 5 7 : 4 ; 5 8 : 3 ; 5 9 : 5 ; 6 0 : 1 .
La act i t ud ms correct a ant e un paci ent e que acude a consul t a ref i ri endo
que present a hemorroi des desde hace unos vei nt e aos, pero que l -
t i mament e sangran, es:
1. Inspecci onar el ano, conf i rmar l a presenci a de l as mi smas y, si
son de grado I y II, recomendar l i gadura el st i ca.
2. No dar i mport anci a al probl ema, si empre que se conf i rme anal -
t i cament e que el sangrado es mni mo.
3. Real i zar i nspecci n, t act o rect al y anuscopi a para descart ar
ot ras causas de sangrado.
4. Conf i rmar l a presenci a de hemorroi des e i ndi car l a real i zaci n de
rect ocol onoscopi a y/ o enema opaco.
5. Indi car hemorroi dect oma, si son de grado III y IV.
Respect o a l a f i sura anal , i ndi que l a respuest a f al sa:
1. Con ms f recuenci a se si t a en l a l nea medi a, margen anal pos-
t eri or.
2. El snt oma pri nci pal es el dol or.
3. Suel e asoci arse a un espasmo del esf nt er, por l o que puede ha-
cerse necesari o el empl eo de anest esi a general para su expl ora-
ci n.
4. El t rat ami ent o de el ecci n de l a f i sura crni ca es l a di l at aci n
anal y l a esf i nt erot oma ext erna.
5. Suel e veni r asoci ada a est rei mi ent o.
Sl o una respuest a es correct a en rel aci n al prol apso rect al ; i ndi que cul :
1. El snt oma pri nci pal es el est rei mi ent o produci do por l a prot ru-
si n del rect o a t ravs del esf nt er anal .
2. Es ms f recuent e en el hombre.
3. Suel e veni r asoci ado a i ncont i nenci a anal .
4. Para conf i rmar l a exi st enci a de un prol apso compl et o grado III es
necesari a l a real i zaci n de una rect osi gmoi doscopi a.
5. La reparaci n qui rrgi ca de un prol apso compl et o consi st e en l a
real i zaci n de mucosect oma.
La f ase aguda de un qui st e pi l oni dal debe t rat arse:
1. Con ant i bi t i cos y ant i nf l amat ori os.
2. Con cal or l ocal .
3. Resecando el seno f i st ul oso y real i zando ci erre pri mari o.
4. Resecando el seno f i st ul oso y permi t i endo el ci erre por segunda
i nt enci n.
5. M edi ant e apert ura del mi smo y drenaj e qui rrgi co.
Respect o a l os abscesos anorrect al es t odas l as respuest as son correct as,
except o:
1. Los de localizacin ms frecuente son el perianal y el pelvirrectal.
2. Su t rat ami ent o consi st e en drenaj e qui rrgi co urgent e.
3. La compl i caci n ms t emi da es l a gangrena de Fourni er.
4. No si empre se apreci an si gnos ext ernos de i nf l amaci n.
5. Pueden cursar con al t eraci n del est ado general y f i ebre.
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27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
Tratamiento
Aguda: M edi co (romper crcul o vi ci oso heces duras-dol or-es-
pasmo, anest si cos l ocal es, di l at aci n anal ) y qui rrgi co (i gual
a l a crni ca).
Crni ca: esf i nt erot oma l at eral i nt erna: se supri me el espas-
mo y ci cat ri za l a f i sura en 2-3 semanas. Ot ros: di l at aci n anal ,
esci si n de f i sura con i nj ert o cut neo o si n l .
PROLAPSO RECTAL
Prot rusi n del rect o a t ravs del esf nt er anal . M s f recuen-
t e en l a muj er.
Clasificacin
I- prol apso i ncompl et o o de mucosa.
II- prol apso rect al compl et o.
IIA- pri mer grado: al t o, ocul t o o i nvi si bl e.
IIB- segundo grado: vi si bl e ext ernament e con l os esf uerzos,
surco evi dent e ent re l a pared rect al y el canal anal .
III- t ercer grado: vi si bl e ext ernament e con prot rusi n del
rea anorrect al , si n apreci arse surco de del i mi t aci n ent re pa-
red rect al y canal anal .
Clinica
Sensaci n de masa a ni vel anal que aument a con l os esf uer-
zos. Erosi ones y ul ceraci ones de l a mucosa que dan l ugar a se-
creci ones seromucosas o hemorrgi cas. En 2/ 3 i ncont i nenci a
anal . Puede exi st i r ant ecedent e de est rei mi ent o.
Diagnstico
i nspecci n y t act o rect al . Ot ros est udi os compl ement ari os:
enema opaco, rect osi gmoi doscopi a, pel vi met ra, manomet ra
anorrect al , el ect romi ograf a y ci nerradi ograf a.
Complicaciones
Ul ceraci n, hemorragi a, est rangul aci n, gangrena y rot ura.
Tratamiento: quirrgico
Prol apso i ncompl et o: mucosect oma.
Prol apso compl et o: consi st e en l a reparaci n de est ruct uras
pl vi cas y f i j aci n del rect o t ras reducci n del prol apso, bi en
di rect ament e o medi ant e prt esi s. Hay muchas t cni cas di spo-
ni bl es que general ment e corri gen el prol apso, pero no si empre
l a i ncont i nenci a.
QUISTE PILONIDAL
Trayect o f i st ul oso, general ment e si t uado en el pl i egue i nt er-
gl t eo, por enci ma del ano, revest i do de epi t el i o escamoso y
que t ermi na en un absceso o cavi dad. Puede haber vari os t ra-
yect os y cont ener pel os en su i nt eri or.
Cl ni ca: general ment e asi nt omt i co, hast a que present a i n-
f ecci n y absceso. Suel e drenar espont neament e.
Trat ami ent o: Fase aguda: apert ura y drenaj e. Fase crni ca:
resecci n del seno f i st ul oso con sut ura pri mari a o ci erre por
segunda i nt enci n. Ot ros procedi mi ent os: l egrado del t rayect o
o cavi dad con ci erre pri mari o o si n l , cri oci ruga o marsupi al i -
zaci n uni endo l os bordes de l a heri da a l a pared del seno.
ABSCESOS ANORRECTALES Y FISTULAS
ANALES
Se puede consi derar que ambos const i t uyen dos moment os
di f erent es de l a mi sma enf ermedad. El absceso sera l a mani -
f est aci n aguda y l a f st ul a l a si t uaci n crni ca.
Et i opat ogeni a: Inf ecci n i nespecf i ca: ori gen cri pt ogl andul ar
y l ocal i zaci n en el espaci o i nt eresf i nt eri ano, pudi endo ext en-
derse en ml t i pl es di recci ones. Ot ras et i ol ogas: f i suras ana-
l es, t rombosi s hemorroi dal es, heri das anal es y peri anal es, i n-
t ervenci ones obst t ri cas y gi necol gi cas.
Inf ecci ones especf i cas: Crhn, col i t i s ul cerosa, TB, l i nf ogra-
nul oma venreo, act i nomi cosi s, c. ext raos, carci noma, EPI,
t raumat i smos, radi ot erapi a, l eucemi a.
Abscesos anorrectales
Clasificacin
Peri anal , i squi orrect al , i nt eresf i nt eri ano, pel vi rrect al , i nt er-
muscul ar al t o y submucoso, y en herradura (ext enso).
Clnica
Los ms f recuent es son el peri anal e i squi orrect al (80-95%),
se mani f i est an con dol or agudo y si gnos i nf l amat ori os l ocal es,
a veces al t eraci n del est ado general y f i ebre. Suel en presen-
t ar f l uct uaci n y pueden supurar espont neament e. El rest o,
debi do a su l ocal i zaci n, se suel en mani f est ar con dol or ms
sordo, no si empre se pueden apreci ar si gnos ext ernos de i nf l a-
maci n, producen ms al t eraci n del est ado general y pueden
drenar por el rect o. El t act o rect al suel e ser dol oroso y puede
pal parse masa.
Diagnstico
Inspecci n, pal paci n y t act o rect al .
Tratamiento
Drenaj e qui rrgi co urgent e.
Complicaciones
Gangrena de Fourni er.
Fstulas anales
Trayect o que une el ori f i ci o ext erno si t uado en l a pi el de l os
1786
PATOLOGIA QUIRURGICA RECTO-ANAL
mrgenes del ano y el ori f i ci o i nt erno de l a pi el o mucosa del
canal anal o part e di st al del rect o.
Clasificacin
Int eresf i nt eri anas (70%), t ransesf i nt eri anas (23%), supraes-
f i nt eri anas (5%), ext raesf i nt eri anas (2%) y en herradura.
Clnica
Supuraci n crni ca por uno o ms ori f i ci os de drenaj e.
Diagnstico
Inspecci n, pal paci n, t act o rect al , canal i zaci n de l a f st u-
l a, anuscopi a, rect oscopi a, bi opsi a, f i st ul ograf a, manomet ra
del esf nt er.
Tratamiento
Qui rrgi co excl usi vament e: apert ura, l egrado y ci erre secun-
dari o (respet ando el esf nt er i nt erno para mant ener l a cont i -
nenci a).
MALFORMACIONES CONGENITAS
ANORRECTALES
1/ 4.000 naci dos vi vos. Se cl asi f i can en:
Al t as (por enci ma del el evador del ano): Agenesi a rect al con
o si n f st ul a y at resi a rect al .
Baj as (por debaj o del el evador): est enosi s anal , i mperf ora-
ci n membranosa y agenesi a anal .
Lo ms f recuent e es l a i mperf oraci n anal (mal f ormaci n di -
gest i va ms comn). Suel e asoci arse a anomal as urol gi cas y
sacras, mal f ormaci ones cardi acas, at resi a esof gi ca y mal rot a-
ci n i nt est i nal .
Suel e cursar con est rei mi ent o u obst rucci n i nt est i nal se-
gn exi st a o no f st ul a que evi t e el l eo mecni co.
El di agnst i co es radi ol gi co. Convi ene real i zar pi el ograf a.
El t rat ami ent o qui rrgi co va desde l a real i zaci n de anopl as-
t i a peri neal t ras el naci mi ent o a l a col ost oma provi si onal para
l a reparaci n def i ni t i va post eri or.
La consi deraci n ms i mport ant e a val orar es l a conserva-
ci n de l a cont i nenci a t ras l a reconst rucci n.
TRAUMATISMOS ANORRECTALES
I nt r aper i t oneal es: dol or abdomi nal , hemor r agi a r ect al ,
shock, peri t oni t i s, sepsi s.
Ext raperi t oneal es: pueden cursar asi nt omt i cas en pri nci pi o,
hemorragi a rect al , i nf ecci n peri rrect al , f st ul as.
Anoperi neal es.
Diagnstico
Hi st ori a cl ni ca, expl oraci n f si ca, radi ol oga si mpl e, rect o-
1787
R E S P U E S T A S : 6 1 : 4 ; 6 2 : 5 ; 6 3 : 4 ; 6 4 : 3 ; 6 5 : 5 .
En cuant o al t rat ami ent o de l as f st ul as anal es, seal e l a respuest a correc-
t a:
1. Consi st e en drenaj e qui rrgi co urgent e.
2. Curan con t rat ami ent o ant i bi t i co.
3. Se debe real i zar esf i nt erot oma l at eral i nt erna.
4. Consi st e en apert ura de l a f st ul a, l egrado y ci erre secundari o.
5. Todas l as ant eri ores son f al sas.
La mal f ormaci n congni t a anorrect al ms f recuent e es:
1. La agenesi a rect al si n f st ul a.
2. La agenesi a rect al con f st ul a.
3. La at resi a rect al .
4. La est enosi s anal .
5. La i mperf oraci n anal .
Se consi deran t umores premal i gnos anorrect al es l os si gui ent es, except o:
1. Leucopl asi a.
2. Adenoma vel l oso.
3. Adenoma pol i poi de.
4. Condi l oma acumi nado.
5. Pol i posi s ml t i pl e.
Respect o al carci noma de cl ul as escamosas del anal y del ano, seal e l a
respuest a correct a:
1. No es un t umor muy mal i gno.
2. No produce met st asi s gangl i onares.
3. Suel e asoci arse a f st ul a, condi l oma y pruri t o.
4. Independi ent ement e del t amao y de l a l ocal i zaci n, se debe rea-
l i zar amput aci n abdomi noperi neal .
5. Todas son f al sas.
Una de l as si gui ent es respuest as no es correct a en rel aci n con el adeno-
carci noma de rect o:
1. Es l a neopl asi a mal i gna ms f recuent e del rect o.
2. Se debe sospechar en paci ent es mayores de 60 aos que pre-
sent an un cuadro de ocl usi n i nt est i nal baj a.
3. Si se l ocal i zan en el t erci o i nf eri or del rect o est i ndi cada l a rea-
l i zaci n de una amput aci n abdomi noperi neal y col ost oma per-
manent e.
4. Los l ocal i zados en el t erci o i nf eri or pueden t rat arse medi ant e re-
secci n ant eri or de rect o.
5. Se ha demost rado que l a apl i caci n de radi ot erapi a peri operat o-
ri a aument a l a supervi venci a.
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27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
1788
PATOLOGIA QUIRURGICA RECTO-ANAL
si gmoi doscopi a, art eri ograf a sel ect i va, punci n-l avado peri t o-
neal , col poscopi a, cat et eri smo vesi cal , ci st ouret rograma.
Tratamiento
Reparaci n de l as l esi ones (sut ura, resecci n) con o si n co-
l ost oma y l avado, dej ando drenaj e. Reparaci n de esf nt eres,
pl ast i as muscul ares.
TUMORES BENIGNOS ANORRECTALES
Papi l oma anal , adenoma de gl ndul as anal es, condi l oma
acumi nado, f i broma, l i poma, mi oma, neuroma, angi oma, pl i po
l i nf oi de, pl i po j uveni l , pl i po hi perpl si co, t erat oma, endome-
t ri osi s.
TUMORES PREMALIGNOS ANORRECTALES
Kraurosi s, l eucopl asi a, adenoma pol i poi de, pol i posi s ml t i -
pl e, adenoma vel l oso.
CARCINOMA DE CANAL ANAL Y DE ANO
Adenocarci noma que desci ende del rect o al canal
anal : Trat ami ent o: amput aci n abdomi noperi neal . Di -
semi naci n a regi n i ngui nal .
Carci noma de cl ul as escamosas: 50% de t . mal i gnos
del ano. Suel e asoci arse a f st ul a, condi l oma y pruri t o
anal . Cl ni ca: hemorragi a, dol or y pruri t o anal . Di ag-
nst i co: examen f si co y bi opsi a. Es un t umor muy ma-
l i gno. Trat ami ent o: Esci si n qui rrgi ca (resecci n si
son menores de 2 cm., est n por debaj o de l a l nea
dent ada y no i nvaden el pl ano muscul ar; el rest o, am-
put aci n abdomi noperi neal ). 10% met st asi s i ngui nal :
l i nf adenect oma i ngui nal o i l aca.
Enf . De Bowen: carci noma i n si t u. Resecci n l ocal
Carci noma basocel ul ar: poco f recuent e. Resecci n l ocal .
M el anoma mal i gno: M uy i nf recuent e, gran mal i gni dad
(met st asi s l i nf t i ca y sangunea). Radi orresi st ent e.
Resecci n abdomi noperi neal y l i nf adenect oma i ngui -
nal e i l aca.
Enf . peri anal de Paget : El 85% asoci an cnceres peri -
neal es.
ADENOCARCINOMA DE RECTO
Neopl asi a mal i gna ms f recuent e del rect o.
Clnica
Tenesmo rect al , secreci n mucosa, sensaci n de masa, rec-
t orragi as, obst rucci n i nt est i nal .
Diagnstico
Inspecci n, t act o rect al , rect oscopi a. Val orar i nvasi n de
est ruct uras veci nas.
Tratamiento
Quirrgico
Local i zados en canal anal y 1/ 3 i nf eri or de rect o (hast a 7
cm. del margen anal ): resecci n abdomi noperi neal y col ost o-
ma permanent e.
T. del 1/ 3 superi or y uni n rect osi gmoi dea: resecci n ant e-
ri or de rect o.
T. del 1/ 3 medi o: se puede real i zar resecci n ant eri or, baj o
operaci n de arrast re (pul l -Trough). Se deben dar dos requi si -
t os: que el remanent e i nf eri or del rect o no sea menor de 7 cm.
y que exi st a una experi enci a adecuada; si no es as, es pref eri -
bl e l a amput aci n abdomi noperi neal .
Operaci n de M i l l es: ext i rpaci n radi cal del canal anal , rec-
t o, part e de l os el evadores, grasa peri rrect al , si gma, vasos he-
morroi dal es superi ores y mesent ri cos i nf eri ores y t erri t ori o
gangl i onar hast a l a mesent ri ca i nf eri or. Est i ndi cada en t u-
mores anapl si cos, al t ament e mal i gnos y cuando el t umor est
f i j o a est ruct uras adyacent es. Ti ene una gran morbi mort al i dad.
Cuando exi st e i nvasi n de est ruct uras veci nas (t ero, ova-
ri os, vej i ga, i nt . del gado, v. semi nal es), se deben ext i rpar j unt o
al t umor pri mi t i vo.
Ot ros t rat ami ent os: Ful guraci n (t rat ami ent o pal i at i vo, cuan-
do l a resecci n del t umor no es vi abl e, o exi st a enf . avanzada),
radi ot erapi a (mej or preoperat ori a, di smi nuye l a reci di va t umo-
ral aunque no aument a l a supervi venci a. Pal i at i va en enf . recu-
rrent e no resecabl e), qui mi ot erapi a (t rat ami ent o coadyuvant e),
i nmunot erapi a.
1789
Abscesos hepticos
Quistes hepticos
Tumores hepticos
P
P
A
A
T
T
OLOGIA Q
OLOGIA Q
UIR
UIR
URGICA
URGICA
DEL HIGADO
DEL HIGADO
Captulo XI
Indice
ABSCESOS HEPATICOS
A. Pigenos
Poco f recuent es. M xi ma i nci denci a en 6.
a
-7.
a
dcadas.
Et i ol oga: Aerobi os gramnegat i vos. Anaerobi os: Bact eroi des
(en aument o).
Secundari os a : Inf ecci n va bi l i ar, E. col i (en aument o).
Inf ecci n si st mi ca: St aphi l ococcus aureus, St rept ococcus
hemol i t i cus.
Fact ores predi sponent es: Di smi nuci n mecani smos de de-
f ensa: Edad avanzada, i nmunosupri mi dos, enf ermedades con-
comi t ant es (di abet es, ci rrosi s, pancreat i t i s, t umores, t oxi cma-
nos).
Di agnst i co: Cl ni ca: Fi ebre en aguj as y escal of ros, dol or hi -
pocondri o derecho, nuseas y vmi t os, anorexi a, prdi da de
peso, hepat omegal i a (50%), i ct eri ci a (30%), asci t i s (20%).
Anal t i ca: Leucoci t osi s con desvi aci n i zqui erda, el evaci n
f osf at asa al cal i na y bi l i rrubi na, hi poal bumi nemi a.
Radi ol oga: Ecograf a: De el ecci n. TAC: De el ecci n si abs-
cesos ml t i pl es y pequeos.
Compl i caci ones: Son f recuent es y asoci adas a el evada mor-
t al i dad. Dest acan: Sepsi s, abscesos subf rni cos, abscesos
subhept i cos, al t eraci ones pl europul monares.
Trat ami ent o: Evol uci n f at al si n t rat ami ent o. Cobert ura ant i -
bi t i ca.
Drenaj e del absceso:
Abi ert o: Qui rrgi co (i deal ).
Cerrado: Punci n-drenaj e percut neo por ecograf a o
TAC.
Amebianos
Excepci onal en pases no t ropi cal es.
Et i ol oga: Ent amoeba hi st ol yt i ca. Forma abscesos de cont e-
ni do est ri l y aspect o pat ognomni co.
Di agnst i co: Cl ni ca: Fi ebre y escal of ros, dol or hi pocondri o
derecho, nuseas y vmi t os, di arrea, anorexi a, prdi da de pe-
so, hepat omegal i a dol orosa.
Serol oga: Fi j aci n del compl ement o; hemagl ut i naci n i ndi -
rect a.
Radi ol oga: Ecograf a y TAC, no l o di f erenci an de absceso
pi geno.
Di agnst i co def i ni t i vo: Ai sl ami ent o de amebas en heces.
Trat ami ent o: Ini ci al ment e mdi co: M et roni dazol .
Si no resol uci n: Aspi raci n drenaj e percut neo.
Qui rrgi co sl o si gran t amao o compl i caci ones.
QUISTES HEPATICOS
No parasitarios
General ment e asi nt omt i cos, si endo hal l azgos i nci dent al es
en pruebas di agnst i cas o l aparot omas. Tambi n en paci ent es
con enf ermedad pol i qust i ca. Los si nt omt i cos cursan con he-
pat omegal i a o t umoraci n sensi bl e en epi gast ri o.
Di agnst i co: Ecograf a, de el ecci n.
Trat ami ent o: Asi nt omt i cos: Cont rol es ecogrf i cos peri di cos.
Si nt omt i cos: Ext i rpaci n compl et a del qui st e. Si no posi bl e:
Vaci ami ent o del qui st e, abi ert o a cavi dad peri t oneal si cont eni -
do est ri l y si n bi l i s, qui st oyeyunost oma en Y de Roux si co-
muni caci n bi l i ar, y drenaj e ext erno o marsupi al i zaci n si i n-
f ecci n.
Parasitarios (hidatidosis heptica)
Espaa es rea endmi ca.
Et i ol oga: Echi nococcus granul osus (ms f recuent e). Echi no-
coccus mul t i l ocul ari s.
Tratamiento mdico
Al bendazol : Deri vado benzoi mi dazl i co. Ha reempl azado al
mebendazol por mej or absorci n i nt est i nal y ms el evadas
concent raci ones i nt raqust i cas. Consi gue negat i vi zaci n sero-
l gi ca y desapari ci n o i nvol uci n qust i ca en al gunos casos.
Indi caci ones: Trat ami ent o i ni ci al de qui st es no compl i cados,
preoperat ori o, reci di vas, rechazo a ci ruga.
Quirrgico
Trat ami ent o de el ecci n.
Obj et i vo es l a el i mi naci n del qui st e con mni mas compl i ca-
ci ones posi bl es.
Cl asi f i caci n: Segn se abra o no el qui st e.
Tcni cas abi ert as: Ri esgo de di semi naci n y recurrenci a
(punci n aspi raci n del cont eni do qust i co). La cavi dad resi dual
se t rat a medi ant e :
M arsupi al i zaci n (abi ert a o cerrada).
Capi t onaj e.
Drenaj es i nt ernos (qui st oyeyunost oma).
Del ami naci n i nt erna en capas (si cal ci f i cado).
Qui st ect omas parci al es.
Qui st operi qui st ect oma t ot al abi ert a (de el ecci n).
Tcni cas cerradas: M ayor mort al i dad, menor di semi naci n y
recurrenci a. (qui st operi qui st ect oma t ot al cerrada, peri qui st o-
rresecci n, hepat ect omas regl adas o at pi cas). Est as t cni cas
t i enen posi bl es compl i caci ones t al es como: hemorragi as, f u-
gas bi l i ares, i nf ecci n cavi dad resi dual , recurrenci a qust i ca,
et c.
TUMORES HEPATICOS
Clasificacin
Pri mari os: Beni gnos o mal i gnos.
Secundari os o met ast t i cos.
Primarios
Benignos
Tercera part e de t umores hept i cos. Los ms f recuent es
son: hemangi omas, hi perpl asi a nodul ar f ocal y adenoma (Inci -
denci a en aument o. Rel aci n con ant i concept i vos oral es).
Malignos
Frecuenci a en aument o. 95% son carci nomas, y de st os,
90% son carci nomas hepat ocel ul ares y 10% col angi ocarci no-
mas.
Et i ol oga: Ci rrosi s (60%-75%), hemocromat osi s, af l a-
t oxi na (aspergi l l us f avus).
Di agnst i co:
Cl ni ca: Hepat omegal i a dol orosa (l o ms f recuent e).
Anal t i ca: El evaci n al f a-f et oprot ena y f osf at asa al ca-
l i na.
Radi ol oga: Ecograf a, TAC, RNM .
Bi opsi a percut nea: Di agnst i co def i ni t i vo.
Pronst i co: Si n t rat ami ent o, evol uci n rpi da y f at al
en pocos meses. Con t rat ami ent o, supervi venci a a 5
aos: 35%
Trat ami ent o:
Qui rrgi co si cumpl e cri t eri os de resecabi l i dad (buen es-
t ado general ; ausenci a de met st asi s; l i mi t ado a un l -
bul o; ci rrosi s poco severa; acept abl e f unci n hept i ca).
Hepat ect omas derecha o i zqui erda.
Traspl ant e hept i co (di scut i do).
Compl i caci ones: Hemorragi a i nt ra o post operat ori a,
f ugas bi l i ares, i nsuf i ci enci a hept i ca, et c.
M ort al i dad operat ori a: 10% aproxi madament e.
Trat ami ent o pal i at i vo: Se han ensayado muchos si n
xi t o. Reci ent ement e, qui mi oembol i zaci n sel ect i va
con adri ami ci na y l i pi odol .
Secundarios o metastticos.
20 veces ms f recuent es que t umores mal i gnos pri mari os.
Hgado es 2. rgano donde ms f ecuent ement e asi ent an
met st asi s, t ras gangl i os l i nf t i cos.
Local i zaci n t umor pri mari o: Tract o gast roi nt est i nal , pul mn,
mama, mel anoma, et c.
Di agnst i co: El evaci n ant geno carci noembri onari o, ecogra-
f a, TAC, bi opsi a percut nea.
Trat ami ent o: Qui rrgi co: Hepat ect omas, en casos pot enci al -
ment e curat i vos de met st asi s resecabl es (conf i nados a un l -
bul o, si n af ect aci n de vasos i mport ant es).
1790
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL HIGADO
Pal i at i vo: Radi ot erapi a, qui mi ot erapi a l ocal o si st mi ca, et c.
con mal os resul t ados.
Coadyuvant e: Tras resecar t umor pri mari o, para el i mi nar po-
si bl es f ocos mi croscpi cos.
1791
66
R E S P U E S T A S : 6 6 : 5 ; 6 7 : 1 ; 6 8 : 2 ; 6 9 : 5 ; 7 0 : 4 .
El procedi mi ent o di agnst i co de el ecci n de un absceso hept i co pi geno
es:
1. T.A.C.
2. Radi ograf a si mpl e de abdomen.
3. Resonanci a nucl ear magnt i ca.
4. Gammagraf a hept i ca.
5. Ecograf i a.
Cul es el t rat ami ent o qui rrgi co de el ecci n de l a hi dat i dosi s hept i ca?:
1. Qui st operi qui st ect oma t ot al abi ert a.
2. M arsupi al i zaci n.
3. Hepat ect oma regl ada.
4. Peri qui st orresecci n.
5. Qui st ect oma parci al .
Cul de l os si gui ent es t umores pri mari os present a con menor f recuenci a
met st asi s hept i cas?:
1. Pul mn.
2. Cerebro.
3. Est mago.
4. M ama.
5. Col on.
Los ant i concept i vos oral es se rel aci onan con l a apari ci n en el hgado de:
1. Pol i qui st osi s hept i ca.
2. Hemangi oma.
3. Hepat ocarci noma.
4. Hi perpl asi a nodul ar f ocal .
5. Adenoma.
Cul debe ser l a act i t ud ant e un qui st e hept i co si mpl e di agnost i cado de
f orma casual al real i zar una ecograf a hept i ca?:
1. Ext i rpaci n compl et a del qui st e.
2. Punci n percut nea.
3. Qui st oyeyunost oma en Y de Roux.
4. Cont rol es ecogrf i cos peri di cos.
5. Aspi raci n del qui st e por l aparoscopi a.
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27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
1792
Colelitiasis
Anomalas congnitas de la va biliar
Coledocolitiasis
Tumores de va biliar
Carcinoma de ampolla de Vater
P
P
A
A
T
T
OLOGIA Q
OLOGIA Q
UIR
UIR
URGICA
URGICA
DE LA VESICULA Y VIAS
DE LA VESICULA Y VIAS
BILIARES
BILIARES
Captulo XII
Indice
COLELITIASIS
Indicaciones de tratamiento quirrgico
Ciruga electiva
Cl i cos bi l i ares de repet i ci n.
Compl i caci n previ a: Col eci st i t i s, pancreat i t i s, et c.
Cl cul os mayores de 2 cm.
M al f ormaci ones congni t as de vescul a bi l i ar.
Vescul a en porcel ana o con cal ci f i caci ones.
Col est erol osi s o adenomi omat osi s.
Enf ermedades que aument an ri esgo de compl i caci ones: Di a-
bet es, et c.
Ciruga urgente
Col eci st i t i s aguda, sobre t odo si enf i semat osa.
Empi ema, hi drops vesi cul ar, gangrena, perf oraci n, f st ul as
col eci st oent ri cas, l eo bi l i ar.
Tipos de ciruga
Col eci st ost oma percut nea: En paci ent es muy det eri orados.
Col eci st ect oma: Por abordaj e l aparot mi co o l aparoscpi co.
Complicaciones de colecistectoma
Post operat ori o i nmedi at o: Hemorragi a, f uga bi l i ar, at el ect a-
si as, absceso subhept i co o subf rni co, f st ul a bi l i oent ri ca
Post operat ori o t ardo: Sndromes post col eci st ect omas: Per-
si st enci a de snt omas por enf ermedad ext rabi l i ar no di agnost i -
cada: Esof agi t i s por ref l uj o, ul cus ppt i co, pancreat i t i s, S. co-
l on i rri t abl e.
Est enosi s de va bi l i ar.
Col edocol i t i asi s resi dual .
Est enosi s o di squi nesi a del esf nt er de Oddi .
Gast ri t i s y/ o di arrea i nduci da por sal es bi l i ares.
ANOMALIAS CONGENITAS DE LA VIA BILIAR
Atresia biliar
Corregi bl e qui rrgi cament e: Hepat i coyeyunost oma en Y de
Roux.
No corregi bl e qui rrgi cament e: Traspl ant e hept i co.
Quistes de coldoco
Ri esgo de degeneraci n mal i gna.
Ti po I: Di l at aci n qust i ca del col doco. Trat ami ent o: Ext i r-
paci n o drenaj e i nt erno.
Ti po II: Di vert cul o congni t o de col doco. Trat ami ent o: Ex-
t i rpaci n.
Ti po III: Col edococel e.Trat ami ent o: Ext i rpaci n.
Ti po IV: Di l at aci ones qust i cas ml t i pl es de va bi l i ar i nt ra y
ext rahept i ca.
Enfermedad de Caroli
Di l at aci n congni t a de conduct os bi l i ares i nt rahept i cos.
Trat ami ent o: Hepat ect oma de l a zona af ect ada (segment a-
ri a, l obar).
Traspl ant e hept i co en casos general i zados.
COLEDOCOLITIASIS
Presenci a de cl cul os en va bi l i ar pri nci pal .
Clasificacin
Pri mari os: Formados en col doco.
Secundari os: Paso de cl cul os desde vescul a bi l i ar.
Col edocol i t i asi s resi dual : En 2 aos post eri ores a col eci st ec-
t oma.
Tratamiento
Secundari os y pri mari o: Col eci st ect oma, col edocot oma, ex-
t racci n de cl cul os y drenaj e por t ubo en T Kehr. Tambi en es-
f i nt erot oma o col edocoduodenost oma.
Col edocol i t i asi s resi dual :
Post operat ori o i nmedi at o: Ext racci n de cl cul os resi dual es
a t ravs de t ubo en T con cest i l l a de Dormi a.
Papi l ot oma endoscpi ca: ef ect i va en 85 % de l os casos.
Ci ruga: En casos no resuel t os con t cni cas previ as. Esf i nt e-
ropl ast i a o col edocoduodenost oma.
TUMORES DE VIA BILIAR
Suel en ser adenocarci nomas: M edul ar, i nf i l t rat i vo (ms co-
mn), papi l ar.
Su t rat ami ent o es qui rrgi co, aunque son resecabl es menos
del 20% de l os casos.
1793
71
R E S P U E S T A S : 7 1 : 3 ; 7 2 : 5 ; 7 3 : 1 ; 7 4 : 5 ; 7 5 : 4 .
La col eci st ect oma urgent e est i ndi cada ant e:
1. M al f ormaci n congni t a de vescul a bi l i ar.
2. Vescul a en porcel ana.
3. Col eci st i t i s aguda enf i semat osa.
4. Cl i cos bi l i ares de repet i ci n.
5. Cncer de vescul a.
Ant e un paci ent e col eci st ect omi zado hace 6 meses, que present a dol or
abdomi nal l ocal i zado en hi pocondri o derecho, i ct eri ci a, col uri a y aco-
l i a, deber sospechar como pri mera posi bi l i dad:
1. Carci noma de cabeza de pncreas.
2. Est enosi s de l a va bi l i ar.
3. Hepat i t i s.
4. Col angi t i s escl erosant e.
5. Col edocol i t i asi s resi dual .
Una de l as si gui ent es no es una compl i caci n t arda de l a col eci st ect oma:
1. Absceso subf rni co.
2. Col edocol i t i asi s resi dual .
3. Gast ri t i s al cal i na.
4. Est enosi s de l a va bi l i ar.
5. Di arrea.
Indi que cul de est as enf ermedades no se consi dera una anomal a cong-
ni t a de l as vas bi l i ares:
1. Enf ermedad de Carol i .
2. Col edococel e.
3. At resi a bi l i ar.
4. Di vert cul o de col doco.
5. Vescul a en porcel ana.
Con respect o a l os t umores de vas bi l i ares, i ndi que l a respuest a correct a.:
1. El t rat ami ent o qui rrgi co es curat i vo en el 80% de l os casos.
2. Cursan si empre con i ct eri ci a.
3. Suel en ser de est i rpe sarcomat osa.
4. La col ocaci n preoperat ori a de endoprt esi s aut oexpandi bl es re-
duce l a morbi -mort al i dad.
5. El t raspl ant e hept i co es el t rat ami ent o de el ecci n en l os t umo-
res de col doco proxi mal .
72
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75
27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
Endoprt esi s aut oexpandi bl es de St ent , col ocados preopera-
t ori ament e en casos de i ct eri ci a reducen morbi -mort al i dad
operat ori a.
A) Curat i vo: Int rahept i ca: Hepat ect omas derecha o i z-
qui erda.
Col doco proxi mal : Ext i rpaci n l ocal y hepat i coyeyunost oma.
Col doco di st al : Duodenopancreat ect oma cef l i ca.
B) Pal i at i vo: Drenaj e percut neo t ranshept i co.
Anast omosi s bi l i odi gest i vas (hepat i coyeyunost omas) de de-
ri vaci n.
Resecci ones hept i cas parci al es y anast omosi s hepat i coye-
yunal .
Traspl ant e hept i co: sl o como posi bi l i dad.
CARCINOMA DE AMPOLLA DE VATER
Trat ami ent o: Qui rrgi co. Resecabi l i dad en 15%-20% de casos.
Duodenopancreat ect oma cef l i ca (Whi ppl e).
Compl i caci ones post operat ori as: Fst ul as pancret i cas, f u-
gas bi l i ares, hemorragi a.
1794
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES
1795
Patologa quirrgica del bazo Patologa quirrgica del pncreas
P
P
A
A
T
T
OLOGIA Q
OLOGIA Q
UIR
UIR
URGICA
URGICA
DEL B
DEL B
AZO Y P
AZO Y P
ANCREAS
ANCREAS
Captulo XIII
Indice
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO
Trastornos potencialmente
susceptibles de esplenectoma
Aquel l os que cursan con hi perespl eni smo: Ci t openi a peri f -
ri ca de al guna o al gunas seri es hemat ol gi cas.
Hi perpl asi a en mdul a sea de l os precursores de l a o l as
seri es ci t opni cas.
Hiperesplenismo primario
Anemi as hemol t i cas congni t as:
Esf eroci t osi s El i pt oci t osi s
Df i ci t de pi ruvat o-ci nasa Drepanoci t osi s
Tal asemi a maj or Porf i ri a hemat opoyt i ca
Anemi as hemol t i cas adqui ri das (Aut oi nmunes)
Prpura t romboci t opni ca i di opt i ca
Prpura t rombt i ca t romboci t opni ca
Hiperesplenismo secundario
Inf l amat ori o: Sndrome de Fel t y. Lupus eri t emat oso. Sarcoi -
dosi s.
Neopl si co: Sndrome mi el oprol i f erat i vo. Leucemi a y l i nf o-
ma. M et st asi s.
Inf ecci oso: Agudo (Vi ri asi s, endocardi t i s bact . y sepsi s). Cr-
ni co (TBC, mal ari a y mi cosi s).
Inf i l t rat i vo: Tesauri smosi s (Gaucher, Ni eman-Pi ck). Ami l oi -
dosi s
Congest i vo: Ci rrosi s. Trombosi s port al . Insuf i ci enci a cardi a-
ca.
Consecuencias de la esplenectoma
Ret i cul oci t osi s.
Leucoci t osi s (2-3 veces l os val ores normal es).
Tromboci t osi s y aument o de l a agregabi l i dad pl aquet ari a
Hemat es con cuerpos de Hewel l -Jol l y (rest os nucl eares); su
ausenci a i ndi ca espl enect oma i ncompl et a.
Aument o suscept i bi l i dad i nf ecci ones por neumococos.
Reducci n del gast o cardi aco por anul aci n del shunt art e-
ri o-venoso.
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL PANCREAS
Pancreatitis aguda
Indicaciones para la intervencin quirrgica
Evol uci n desf avorabl e segn l os cri t eri os de Ranson:
Pancreat i t i s posoperat ori a.
Pancreat i t i s post raumt i ca.
Pancreat i t i s con obst cul o al esf nt er de Oddi
Complicaciones locales
Pseudoquiste
Col ecci n de l qui do y t ej i do necrt i co no i nf ect ados con en-
zi mas y sangre, si n revest i mi ent o epi t el i al , ms f recuent e en
cuerpo y col a, que necesi t a 3-4 semanas para f ormarse t ras
una pancreat i t i s aguda.
Cl ni ca: masa, f i ebre, l eucoci t osi s y aument o persi st ent e de
ami l asa.
Di agnst i co de el ecci n: ecograf a.
Compl i caci ones: hemorragi a, i nf ecci n, creci mi ent o, rot ura
(i ndi can ci ruga urgent e).
Trat ami ent o: drenaj e i nt erno (qui st o-yeyunost oma en Y de
Roux).
Absceso pancretico
Fl emn i nf ect ado del t ej i do pancret i co con ext ensa rea de
necrosi s.
Cl ni ca: f i ebre muy al t a, l eucoci t osi s con desvi aci n i zqui er-
da e l eo.
Rx: i magen de burbuj a en mi ga de pan.
Di agnst i co de el ecci n: TAC con cont rast e.
Tcnicas operatorias en la pancreatitis aguda
Pancreat ect omas t ot al es o parci al es.
Necrosect omas.
Drenaj es: cerrados (l avados) y abi ert os.
Pancreatitis crnica
Indicaciones para el tratamiento quirrgico
Dol or f recuent e e i nt enso.
Fracaso del t rat ami ent o mdi co pese a l a abst i nenci a enl i -
ca.
Ict eri ci a rei t erat i va o persi st ent e.
Qui st es o pseudoqui st es por l os ri esgos de i nf ecci n, absce-
si f i caci on, t rombosi s port al o compresi n de l a va bi l i ar.
Tcnicas
Con Wi rsung di l at ado, i nt ervenci ones de deri vaci n (Opera-
ci n de Puest ow o pancreat oyeyunost oma l at ero-l at eral en Y
de Roux).
Con Wi rsung no di l at ado, i nt ervenci ones de resecci n (Ope-
raci n de Whi ppl e o doudeno-pancreat ect oma cef l i ca).
Quistes y pseudoquistes del pncreas
Etiologa
Obst rucci n del duct us pancret i co.
Necrosi s del pncreas.
Congni t a.
Urgent es: hemorragi as del qui st e. Perf oraci ones en cavi dad
peri t oneal . Abscesi f i caci n.
El ect i vas: el rest o, en 4-6 semanas.
Tcnicas segn localizacin
Cabeza: Whi ppl e.
Cuerpo: ci st oyeyunost oma en Y de Roux.
Col a: Pancreat ect oma di st al (si compri me vena espl ni ca).
Tumores del pncreas exocrino
El ms f recuent e es el adenocarci noma duct al .
Clnica
Cabeza: dol or en hi pocondri o derecho, i ct eri ci a precoz, si gno
de Courboi si er-Terri er: vescul a pal pabl e di st endi da y no dol o-
rosa.
Cuerpo y col a: dol or epi gst ri co y en hi pocondri o i zq., espl e-
nomegal i a, t rombosi s port al , t rombof l ebi t i s mi grat ori a.
Estadios de las neoplasias pancreticas
I : l esi n l ocal i zada.
II : Invasi n peri f eri ca (duodeno, port a, vasos mesent ri cos).
III : Af ect aci n gangl i os l i nf t i cos regi onal es.
IV : M et st asi s (hept i cas, peri t oneal es, epi pl oi cas).
Tratamiento
Qui rrgi co.
Curat i vo: Duodenopancreat ect oma cef l i ca. Pancreat ect o-
ma corporo-caudal .
Pal i at i vo: Deri vaci n bi l i ar y del t ubo di gest i vo
Cri t eri os de i rresecabi l i dad: Tamao mayor de 6 cm. Inva-
si n art eri al .
Segui mi ent o con marcadores t umoral es: Cea Ca19.9
Isoenzi ma II de l a gal act osi l -t ransf erasa.
1796
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO Y PANCREAS
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na - McGraw-Hill, 1992.
TAMAMES ESCOBAR, S. : Ciruga Bsica. Generalidades. Bar-
celona. Ed. Toray, S. A. 1980.
VARA THORBECK, R.: Patologa y clnica quirrgicas. Generali-
dades. Madrid. Ed. Marban 1977.
VERONESI, U.: Ciruga Oncolgica. 1.
a
Edicin. Buenos Ai-
res. Ed. Panamericana, 1991.
1797
R E S P U E S T A S : 7 6 : 2 ; 7 7 : 3 ; 7 8 : 4 ; 7 9 : 1 ; 8 0 : 2 .
No es consecuenci a de l a espl enect oma:
1. Ret i cul oci t osi s.
2. Leucopeni a.
3. Aument o de l a agregabi l i dad pl aquet ari a.
4. Aument o de suscept i bi l i dad a i nf ecci ones por neumococos.
5. Reducci n del gast o cardi aco por anul aci n del shunt art eri o-ve-
noso.
La t cni ca el ect i va de drenaj e de un pseudoqui st e pancret i co es haci a:
1. Est mago.
2. Duodeno.
3. Yeyuno.
4. Int est i no grueso.
5. Drenaj e ext erno.
La i magen caract erst i ca del absceso pancret i co es:
1. Dobl e burbuj a.
2. Cal ci f i caci ones mot eadas.
3. Grano de caf .
4. Burbuj a en mi ga de pan.
5. M eni sco i nvert i do.
Una de l as si gui ent es ci rcunst anci as no const i t uye i ndi caci n para el t ra-
t ami ent o qui rrgi co en l a pancreat i t i s crni ca:
1. Insuf i ci enci a pancret i ca.
2. Dol or i nt rat abl e mdi cament e.
3. Ict eri ci a persi st ent e.
4. Pseudoqui st e pancret i co no resuel t o en 4-6 semanas.
5. Fst ul a pancret i ca rebel de al t rat ami ent o mdi co.
La presenci a de i ct eri ci a, anemi a f erropni ca y sangre ocul t a en heces son
hal l azgos muy caract erst i cos de l os t umores peri ampul ares. El t rat a-
mi ent o de el ecci n de est os t umores resecabl es es:
1. Col edocoduodenost oma.
2. Operaci n de Whi ppl e.
3. Col eci st oyeyunost oma.
4. Operaci n de Puest ow.
5. Hepat i coyeyunost oma.
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80
27
CIRUGIAGENERALY DEL
APARATO DIGESTIVO
Seccin 27
Abdomen agudo,
Expl oraci n f si ca, 1770
Expl oraci n Laparot oma, 1770
Expl oraci n Radi ol gi ca, 1770
Absceso pancret i co, 1796
Abscesos, 1758
anorrect al es, 1786
anorrect al es y f st ul as anal es, 1786
hept i cos, 1789
Acal asi a, 1773
Adenocarci noma, 1788, 1793
de rect o, 1788
Af ecci ones abdomi nal es, 1770
Af ecci ones si st mi cas, 1769
Al bendazol , 1790
Al t eraci ones de pi el ci cat ri ci al , 1762
Al t eraci ones met abl i cas post raumt i cas, 1754
Amebi anos, 1789
Anomal as congni t as de l a va bi l i ar, 1793
Apndi ces cut neos, 1785
Asi st enci a al paci ent e con t raumat i smo abdomi nal , 1767
At resi a bi l i ar, 1793
At rof i a cut nea crni ca, 1762
Carci noma,
basocel ul ar, 1788
de ampol l a de Vat er, 1794
de canal anal y de ano, 1788
de cl ul as escamosas, 1788
hepat ocel ul ares, 1790
Causas mas f recuent es de abdomen agudo segun,
l a edad, 1769
l a edad Adul t o, 1769
l a edad Inf anci a y adol escenci a, 1769
l a edad Lact ant e, 1769
l a edad M ayores de 40 aos, 1769
l a edad M uj eres f rt i l es, 1769
l a edad Reci n naci do, 1769
Cel ul i t i s, 1758
Ci cat ri z, 1760
dol orosa, 1761
hi pert rf i ca, 1761
quel oi de, 1762
Ci cat ri zaci n,
por pri mera i nt enci n, 1760
por segunda i nt enci n, 1761
Ci ruga,
de l os t umores de esf ago, 1775
de l os t umores de i nt est i no grueso, 1782
el ect i va, 1792
urgent e, 1792
Cl asi f i caci n de l as heri das en f unci n de l a i nf ecci n, 1757
Cl asi f i caci n t i pogrf i ca, 1764
col angi ocarci nomas, 1790
Col eci st ect oma, 1792
Compl i caci ones, 1792
Col edocol i t i asi s,
1799
INDICE
INDICE
DE
DE
MA
MA
TERIAS
TERIAS
Pri mari os, 1793
resi dual , 1793
Secundari os, 1793
Col el i t i asi s, 1792
Compl i caci ones post gast rect oma, 1778
Di vert i cul o de Zenker, 1774
Di vert cul o epi f reni co, 1774
Di vert i cul os esof gi cos, 1774
Empi ema, 1792
Endocri no y met abol opat as, 1770
Endoprt esi s aut oexpandi bl es, 1794
Enf ermedad,
de Carol i , 1793
di vert i cul ar del col on, 1781
peri anal de Paget , 1788
Esf ago cervi cal , 1772
Esf ago t orci co, 1773
Espasmo esof gi co di f uso, 1774
Espl enect oma, consecuenci as, 1795
Est enosi s esof gi ca por caust i cos, 1774
ext raesf i nt eri anas, 1787
Fact ores,
de l a ci cat ri zaci n general es, 1761
de l a ci cat ri zaci n l ocal es, 1761
predi sponent es de una herni a, 1763
que i nt er f i er en con l a ci cat r i zaci n,
1761
Fase,
anabl i ca, 1755
de cri si s o de ret i rada cort i coi dea, 1755
de deposi t o de grasa, 1755
de reacci n, 1753
Fst ul as, 1782
anal es, 1786
Fi sura anal , 1785
Cl asi f i caci n aguda, 1785
Cl asi f i caci n crni ca, 1785
Cl asi f i caci n pri mari a, 1785
Cl asi f i caci n secundari a, 1785
Trat ami ent o agudo, 1786
Trat ami ent o crni co, 1786
Fl emones, 1758
gangrena, 1792
Hemi abdomen i nf eri or, 1770
Hemi abdomen superi or, 1770
Hemorragi a, 1782
Hemorroi dect oma, 1785
Hemorroi des, 1784
ext ernas t rombosadas, 1785
i nt ernas t rombosadas, 1785
Heri das,
cont ami nadas, 1757
l i mpi as, 1757
l i mpi as-cont ami nadas, 1757
suci as e i nf ect adas, 1757
Herni a/ as, 1763
Component es, 1763
de hi at o, 1775
di rect a, 1764
i ndi rect a, 1764
i ngui noescrot al , 1764
mi xt a, 1764
crural es, 1764
i ngui nal es, 1764
por desl i zament o, 1763
post operat ori as o i nci si onal es, 1764
herradura, 1787
hi drops vesi cul ar, 1792
Hi perespl eni smo pri mari o, 1795
Hi perespl eni smo secundari o, 1795
Incarceraci n, 1763
Inf ecci n,
de l a heri da qui rrgi ca, 1757
i nespecf i ca, 1786
especf i cas, 1786
Int eresf i nt eri anas, 1787
Int est i no del gado, 1780
Int est i no grueso, 1781
Isquemi a mesent ri ca crni ca, 1780
Laparot omi a expl oradora, i ndi cacci ons, 1768
Lesi ones abdomi nal es,
Di agnst i co, 1767
Laborat ori o, 1767
Lavado peri t oneal , 1767
M al f or maci ones congni t as anor r ect al es,
1787
M el anoma mal i gno, 1788
M et abol i smo,
de l as grasas, 1754
de l os hi drat os de carbono, 1754
hi droel ect rol t i co, 1754
prot ei co, 1754
M odi f i caci ones, 1755
enzi mt i cas, 1755
sanguneas, 1755
Necrosi s cut neas, 1762
Neopl asi as pancret i cas, est adi os, 1796
Obst rucci n, 1782
Pancreat i t i s aguda, 1796
Pancreat i t i s crni ca, 1796
Parasi t ari os (hi dat i dosi s hept i ca), 1790
Pat ol oga,
de l a ci cat ri z, 1761
qui rrgi ca del bazo, 1795
qui rrgi ca del pncreas, 1796
Paut as de prof i l axi s ant i bi t i ca en ci ruga,
1758
Paut as de prof i l axi s ant i mi crobi ana en l a en-
docardi t i s i nf ecci sa, 1758
Paut as de prof i l axi s ant i t et ani ca, 1758
Perf oraci n, 1782
Perf oraci ones esof gi cas, 1772
Pi genos, 1789
Post operat ori o i nmedi at o, 1792
Post operat ori o t ardi o, 1792
Procedi mi ent os ant i rref l uj o, 1775
Procesos ext raabdomi nal es, 1770
Prof i l axi s ant i bi t i ca qui rrgi ca, 1758
Prol apso,
compl et o, 1786
i ncompl et o, 1786
rect al , 1786
Pseudoqui st e, 1796
Qui st e pi l oni dal , 1786
Qui st es,
de col doco, 1793
hept i cos, 1790
y pseudoqui st es del pncreas, 1796
Qui st operi qui st ect oma t ot al abi ert a (de el ec-
ci n), 1790
Radi ol oga, 1767
Respuest a endocri no ef ect ora, 1753
Rest rangul aci n, 1763
Resuci t aci n i ni ci al , 1767
Sndrome de abdomen agudo, 1769
Sndromes post col eci st ect omas, 1792
supraesf i nt eri anas, 1787
Tcni cas operat ori as en l a pancreat i t i s agu-
da, 1796
Temperat ura corporal , modi f i caci n, 1755
Ti pos de ci cat ri zaci n, 1760
t ransesf i nt eri anas, 1787
Trat ami ent o,
preoperat ori o, 1770
qui rrgi co de l a esof agi t i s por ref l uj o,
1774
qui rrgi co de l a ul cera duodenal , 1778
qui rrgi co de l a l cera gast ri ca, 1778
Traumat i smos abdomi nal es ,
segn el est ado,
de l a pi el , 1766
de l a pi el abi ert os, 1766
de l a pi el cerrados, 1766
segn el t i po de l esi n, 1766
Pari et al es, 1766
Vascul ares, 1766
Vi sceral es, 1766
Traumat i smos,
Anoperi neal es, 1787
Ext raperi t oneal es, 1787
Int raperi t oneal es, 1787
Tumores,
beni gnos, 1781
de va bi l i ar, 1793
del pncreas exocri no, 1796
gst ri cos, 1778
hept i cos, 1790
met ast t i cos, 1790
pri mari os beni gnos, 1790
pri mari os M al i gnos, 1790
secundari os o met ast t i cos, 1790
mal i gnos, 1781
premal i gnos anorrect al es, 1788
Ul cera de M arj ol i n, 1762
Ul ceras epi t el i al es, 1762
Vscera hueca, 1768
Vscera maci za, 1768
Vol vul o gst ri co, 1777
1800
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