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PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

Psicoanlisis APdeBA - Vol. XXIII - N 1 - 2001
Psicoanlisis, psicoterapia
psicoanaltica y psicoterapia
de fortalecimiento:
controversias contemporneas
Otto Kernberg
La relacin existente entre el psicoanlisis y la psicoterapia psi-
coanaltica est pasando a ocupar un lugar central como tema de
preocupacin dentro de la comunidad psicoanaltica. Esto se debe
a una combinacin de razones:
Primera: a causa del desarrollo de un amplio espectro de psico-
terapias psicoanalticas derivadas del psicoanlisis y que tienen a
ste ltimo como la teora y el mtodo bsico de tratamiento.
Segunda: debido a la posibilidad de aplicar mtodos que permi-
ten acceder a mayor nmero de pacientes, en sesiones de baja
frecuencia (y con menor costo financiero), que pueden reemplazar
al psicoanlisis standard con una utilidad ampliamente recono-
cida, en pacientes demasiado enfermos, as como en parejas y en
grupos teraputicos.
Tercera: debido a los desafos conceptuales presentados por los
desarrollos en la teora y en la prctica psicoanaltica que han
ampliado o modificado la tcnica psicoanaltica en algunas escue-
las, desdibujando implcitamente las diferencias entre psicoanli-
sis y psicoterapias psicoanalticas.
Cuarta: debido a la aparicin de escuelas de psicoterapias
psicoanalticas independientes, que entrenan a los terapeutas en lo
que en muchos respectos aparece como compitiendo con la forma-
cin de psicoanalistas en los Institutos psicoanalticos.
Quinta: debido a la cuestin de si las psicoterapias psicoanal-
ticas debieran ser enseadas como parte de la formacin de los
candidatos psicoanalticos o si esto debiera ser dejado para otras
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OTTO KERNBERG
instituciones que no sean los Institutos psicoanalticos, o bien
como un programa de postgrado a ser desarrollado por las Socie-
dades psicoanalticas.
Sexta: por la existencia de una controversia significativa dentro
de los crculos psicoanalticos debida a la cuestin de si los
Institutos psicoanalticos debieran formar psicoterapeutas que no
recibieran una completa formacin en psicoanlisis y tambin
relacionado con el tema de cules debieran ser los requerimientos
de anlisis personal, supervisin y seminarios adecuados para esta
tarea.
Sptima: debido a otro tema desafiante, el referido a qu actitud
debieran tomar las Sociedades y los Institutos psicoanalticos con
respecto a la certificacin y al reconocimiento nacional o federal
de la aceptacin de un tercero a cargo del pago y con respecto a las
fronteras con otras prcticas y con organizaciones no psicoanal-
ticas.
Las cuestiones emanadas de la relacin entre psicoanlisis y
psicoterapia psicoanaltica son por lo tanto conceptuales, clnicas,
educativas y polticas.
Conceptualmente la exploracin entre psicoanlisis y psicote-
rapia requiere de una clara definicin de la esencia de la metodo-
loga de tratamiento (o tcnica psicoanaltica) y de una clara deli-
mitacin de la frontera entre psicoanlisis y psicoterapia psicoana-
ltica y entre psicoterapia psicoanaltica y otras formas de psicote-
rapia (psicoterapias de fortalecimiento
1
). Dado el desarrollo
actual de diversas teoras psicoanalticas y sus correspondientes
enfoques tcnicos, es realmente posible dar tal definicin abarca-
tiva del psicoanlisis, poniendo el foco en su diferenciacin con la
terapia psicoanaltica o con las terapias de fortalecimiento?
Con respecto a los temas clnicos las preguntas correspondien-
tes tienen que ver con las indicaciones y contraindicaciones para el
psicoanlisis y para las formas de tratamiento de l derivadas y del
pronstico e implicancias tcnicas de estas diferentes modalidades
de tratamiento.
Desde una perspectiva educativa, el rol de los Institutos y de las
Sociedades psicoanalticas consistente en proveer formacin en
1
N. del T.: Hemos elegido traducir as la palabra support, que contiene las ideas de
sostener, apuntalar, estimular, respaldar, fortalecer, reasegurar, aportar conocimiento,
vigorizar, robustecer, consolidar, confortar, animar, refrendar.
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PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
psicoterapia psicoanaltica, origina cuestiones de metodologa
educacional, la posibilidad de impartir formacin por varios ca-
rriles o como especializacin, las ventajas y los riesgos que
implica el impartir formacin en psicoterapia psicoanaltica en
instituciones acadmicas por fuera de los propios Institutos psi-
coanalticos (como ser programas de formacin en residencias de
psiquiatra y formacin en otras instituciones pblicas o privadas)
y finalmente la cuestin de la relacin entre las instituciones
psicoanalticas y otras instituciones que ofrecen formacin en
psicoterapia psicoanaltica.
Con respecto a los temas polticos, tiene esa implicancia la
posibilidad de hacer alianzas o de competir, as como el diferen-
ciarse de tales otras instituciones dedicadas a la psicoterapia, los
enfoques en comn con ellas frente a los sistemas nacionales de
salud y al sistema de pago por terceros, en sntesis, la profesiona-
lizacin y la legalizacin de la practica psicoanaltica y psicotera-
putica (como forma de proteger al pblico de las terapias silves-
tres).
En este trabajo me limitar a los temas conceptuales, clnicos y
educacionales. Las estrategias y tcticas polticas a seguir por las
instituciones psicoanalticas podran muy bien desprenderse de
estos principios conceptuales, clnicos y educacionales, pero ac-
tualmente parecen ser tan dependientes de situaciones locales que
varan de pas en pas, que cualquier generalizacin parecera ser
prematura. Al mismo tiempo esperamos que la profundizacin de
los temas examinados en lo que sigue pueda ayudar para el desa-
rrollo de estrategias polticas de las Sociedades e Institutos psicoa-
nalticos en cualquier regin geogrfica.
En una publicacin previa (1993) he examinado el desarrollo de
convergencias y divergencias en la tcnica psicoanaltica contem-
pornea, llegando a la conclusin de que el gran reacercamiento
mutuo entre los desarrollos tcnicos de la psicologa del Yo, la
kleiniana, la independiente inglesa y la principal corriente france-
sa, permiten ahora la definicin de una tcnica bsica comn,
facilitando as el establecimiento de una frontera de la tcnica
psicoanaltica propiamente dicha, pese a las variaciones particula-
res de los enfoques tcnicos. Estas tcnicas comunes comprenden
la centralidad del anlisis de la transferencia, la preocupacin por
el anlisis del carcter (organizaciones patolgicas en la termi-
nologa kleiniana), (Steiner, 1987, 1990) y un estricto enfoque en
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OTTO KERNBERG
el significado inconsciente del aqu y ahora, una creciente
tendencia a traducir los conflictos inconscientes en la terminologa
de las relaciones objetales, un creciente nfasis en el anlisis de la
transferencia, la centralidad del foco en la experiencia afectiva del
paciente como puerta de acceso a la exploracin de los significa-
dos inconscientes y la consideracin de la multiplicidad de vas
regias para llegar al Inconsciente (Blum, 1985). Areas adiciona-
les de convergencia de los diferentes enfoques psicoanalticos
incluyen la creciente preocupacin por evitar el adoctrinamiento
de los pacientes (Kernberg, 1996) y un cuestionamiento de los
modelos lineales de desarrollo.
En un trabajo anterior (1997) apunt al desarrollo de una nueva
corriente psicoanaltica, desplazndose en direcciones divergen-
tes desde las generalidades recin sintetizadas. Esta nueva tenden-
cia, especialmente marcada en los Estados Unidos, es el desarrollo
de un enfoque psicoanaltico Intersubjetivo e Interpersonal que
incluye por una parte la psicologa del Self y por otra la tradicin
psicoanaltica culturalista, expresada en el psicoanlisis contem-
porneo Interpersonal. Puesto que la psicologa del Self ubica a las
transferencias self/objetos del self como la matriz ms importante
para el tratamiento psicoanaltico, su empleo implica un movi-
miento que se aleja de la neutralidad tcnica, un nfasis en la
sintona emocional, una inmersin subjetiva del analista en la
experiencia subjetiva del paciente. Este enfoque tambin acenta
una actitud anti-autoritaria del analista, cuestionando la privi-
legiada naturaleza de la subjetividad del analista. Los actuales
enfoques intersubjetivos e interpersonales, movindose en la mis-
ma direccin, ponen el foco en los aspectos reales del vnculo
transferencia/contratransferencia, en el rol del analista en com-
pensar la sobre-estimulacin o la sub-estimulacin del self arcaico
del paciente y en considerar que la personalidad se desarrolla
constantemente dentro de una matriz vincular (en vez de conside-
rar que lo hace firmemente en el contexto de la expresin de
conflictos entre las pulsiones y las defensas en contra de ellas).
Este concepto de desarrollo requiere de un enfoque constante en el
campo intersubjetivo de la relacin entre paciente y analista, y
considera que el crecimiento emocional del paciente depende de la
integracin de nuevas experiencias afectivas interpersonales. Una
de las mayores consecuencias de este gran cambio en la perspec-
tiva psicoanaltica es el cuestionamiento del punto de vista tradi-
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PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
cional, positivista, acerca de la objetividad del analista al interpre-
tar las distorsiones transferenciales del paciente y sus orgenes.
Por el contrario, el enfoque Intersubjetivo e Interpersonal favore-
ce el modelo constructivista, en el que la fuente bsica de la
interpretacin y la incorporacin, la exploracin de los desarrollos
en una nueva relacin afectiva en el encuentro psicoanaltico de
parte del paciente de esta experiencia afectiva, es considerado
como un importante factor teraputico.
Combinando el anlisis de las caractersticas convergentes de
lo que puede ser considerado como la corriente psicoanaltica
principal en la actualidad y las caractersticas divergentes del
enfoque constructivista en los Estados Unidos (es necesario subra-
yar que probablemente la mayora de los analistas norteamerica-
nos an operan con el enfoque de la psicologa del Yo y en grado
variable con la teora de las Relaciones Objetales), considero que
dentro de las principales corrientes, particularmente teniendo en
cuenta la psicologa del Yo y el enfoque kleiniano, es posible
establecer una clara diferenciacin entre psicoanlisis y psicotera-
pias psicoanalticas. La mayor dificultad para establecer tal deli-
mitacin de fronteras con los britnicos independientes, la co-
rriente central francesa y el enfoque constructivista americano,
refleja la mayor plasticidad y expansin de la tcnica. Debido a tal
plasticidad, la diferenciacin entre psicoanlisis y psicoterapia
psicoanaltica se hace ms dificultosa e implcitamente puede
aparecer como un desafo que amenaza la identidad del psicoana-
lista. A este respecto, la difusin de la prctica de la psicoterapia
psicoanaltica desde hace muchos aos en los Estados Unidos ha
hecho de esto un problema menor para los psicoanalistas america-
nos, a diferencia de lo que ha sido este desafo para la principal
corriente francesa, donde un ms amplio espectro de metodologa
psicoanaltica y una renuencia a aceptar la coaccin de una tcni-
ca analtica especfica en contraste con una metodologa ms
ampliamente formulada, acenta el problema (Cahn, 1996;
Gibeault, 1998; Israel, 1998; Widlcher y Braconnier, 1996;
Widlcher y Prot, 1996).
An teniendo en cuenta estas complicaciones, propongo que se
puede establecer una frontera bsica comn de metodologa psi-
coanaltica como opuesta a la psicoterapia psicoanaltica y que
esta frontera conceptual se puede aplicar a todas las escuelas
psicoanalticas mencionadas.
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OTTO KERNBERG
Sin embargo, antes de establecer esta frontera conceptual entre
psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica se debe aclarar otro
tema. En el enfoque tradicional norteamericano las psicoterapias
psicoanalticas (como opuestas al psicoanlisis standard), se ha
tendido a combinar tcnicas estrictamente psicoanalticas y de
fortalecimiento, y en la prctica la discusin sobre la psicoterapia
psicoanaltica como opuesta al psicoanlisis a menudo est referi-
da a la inclusin de elementos de fortalecimiento en tales psicote-
rapias. Este tema ha sido explorado en gran detalle por Wallerstein
(1995) y por Rockland (1989), el primero al presentar argumentos
sobre un continuum en las tcnicas psicoanalticas, desde el polo
expresivo/psicoanaltico al polo sugestivo/de fortalecimiento, el
segundo al diferenciar la psicoterapia de fortalecimiento de la
psicoterapia psicoanaltica expresiva. En lo que sigue propongo
una diferenciacin bastante estricta entre psicoanlisis stan-
dard, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de fortaleci-
miento, basada en la teora psicoanaltica. Para aclarar un tema
semntico menor, la psicoterapia psicoanaltica ha sido tambin
denominada psicoterapia exploratoria o expresiva; prefiero lla-
marla psicoterapia psicoanaltica para indicar, por implicancia,
que las tres modalidades de tratamiento se basan en la teora
psicoanaltica (Kernberg, 1984).
Para establecer la diferencia entre el psicoanlisis, la psicotera-
pia psicoanaltica y la psicoterapia de fortalecimiento es importante
en primer lugar diferenciar la teora global del tratamiento de sus
objetivos y separar las tcnicas empleadas del proceso resultante.
Obviamente, tambin corresponde diferenciar proceso de resulta-
do, pero yo creo que podemos dejar de lado los esfuerzos para
definir las modalidades de tratamiento en funcin del resultado.
Teniendo en cuenta la subyacente teora de la motivacin
inconsciente (por un lado, conflictos inconscientes entre agresin
y libido y por otro las defensas en contra de ellos, incluyendo las
implicancias estructurales de las configuraciones impulso/defen-
sa, y las relaciones de objeto internalizadas dentro de las cuales
estn inmersos los conflictos inconscientes), esta teora general es
comn a las tres modalidades de tratamiento, aunque el nfasis y
las relaciones entre la teora pulsional, la teora de las relaciones
objetales y la teora de la organizacin estructural (primera y
segunda tpica en el psicoanlisis francs) vara en los distintos
enfoques psicoanalticos.
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PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
Estas modalidades de tratamiento tambin varan en lo que
respecta a los objetivos del tratamiento: el objetivo del psicoan-
lisis es el cambio estructural fundamental, la integracin de los
conflictos inconscientes reprimidos o disociados en el Yo conscien-
te. En la psicoterapia expresiva o psicoanaltica, por el contrario,
el objetivo es una reorganizacin parcial de la estructura psquica
en el contexto de cambios sintomticos significativos. El objetivo
de la psicoterapia de refuerzo es un mejor equilibrio adaptativo de
las configuraciones pulsin/defensa, con un refuerzo de las defen-
sas adaptativas as como tambin de los derivados adaptativos de
la pulsin. Sin embargo, en mi opinin, los objetivos del trata-
miento no se prestan por s mismos para diferenciar suficientemen-
te estas modalidades de tratamiento. Todava tenemos serias difi-
cultades metodolgicas para evaluar el cambio estructural y se han
observado cambios estructurales sorprendemente fundamentales
en casos seleccionados de pacientes con severos trastornos de
personalidad tratados mediante la psicoterapia psicoanaltica.
(Kernberg, 1984, 1992)
Propongo que son las diferencias tcnicas las que permiten la
diferenciacin de estas tres modalidades de tratamiento. Se puede
argir que no es la tcnica per se lo que permite la diferenciacin
de estos tratamientos, sino la interaccin entre la tcnica y la
respuesta del paciente o aun la interaccin entre la personalidad
del terapeuta y la tcnica por un lado y la personalidad del paciente
y la interaccin con el terapeuta por el otro. Sin embargo, este
amplio abordaje de la diferenciacin de las tcnicas podra confun-
dir, por ejemplo, entre una detencin psicoanaltica en la que el
paciente bajo tratamiento psicoanaltico es incapaz de avanzar en
el proceso (impasse) y una detencin producida con fines terapu-
ticos en una psicoterapia psicoanaltica. Desde un punto de vista
conceptual creo que una definicin diferencial de estas modalida-
des en trminos exclusivos de la tcnica empleada, separando la
tcnica de la interaccin teraputica y su efectividad en el caso
individual, permitira las diferenciaciones ms claras y las ms
significativas desde el punto de vista clnico.
Lo que sigue son las diferencias tcnicas bsicas entre las tres
modalidades de tratamiento que se asientan sobre la teora psicoa-
naltica.
A partir de la definicin de Gill (1954) de psicoanlisis, a saber
la facilitacin del desarrollo de una neurosis regresiva de transfe-
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OTTO KERNBERG
rencia y su resolucin solamente mediante la interpretacin, lleva-
da a cabo por un psicoanalista desde una posicin de neutralidad
tcnica, yo definira a la interpretacin, el anlisis de la transfe-
rencia y la neutralidad tcnica como las tres caractersticas esen-
ciales del mtodo psicoanaltico (Kernberg, 1984; Kernberg y col.,
1989). Si partimos de la asuncin de que una neurosis de transfe-
rencia reproduce en la situacin psicoanaltica las configuraciones
inconscientes patgenas de pulsin/defensa predominantes en la
psicopatologa del paciente, los psicoanalistas de lengua inglesa
probablemente se sientan cmodos con tal definicin. Si, al mismo
tiempo, se especifica que las configuraciones pulsin/defensa
estn sumergidas total o parcialmente en relaciones objetales
internalizadas de tal modo que tanto el lado pulsional como el lado
defensivo de los conflictos patgenos inconscientes estn repre-
sentados por tales relaciones objetales internalizadas, un amplio
espectro de tericos de las relaciones objetales de las tres regiones
de la comunidad psicoanaltica deberan sentirse cmodos. Y si
finalmente queda perfectamente claro que el contenido de estos
conflictos inconscientes est constituido por impulsos libidinales
y agresivos, centrados en la sexualidad infantil, en la constelacin
edpica arcaica y tarda, en la seduccin primaria, en la ansiedad de
castracin y en la escena primaria, los autores psicoanalticos
franceses tambin deberan sentirse reasegurados, quedando abierto
el interrogante de hasta qu punto los temas edpicos tempranos y
los conflictos pre-edpicos estn ntimamente enlazados. En snte-
sis, creo que una definicin del psicoanlisis en trminos de su
tcnica es satisfactoria.
La tcnica de interpretacin incluye: a) el esclarecimiento de la
experiencia consciente y preconsciente del paciente; b) la confron-
tacin como la manera ms apropiada de enfocar el comporta-
miento no verbal que complementa la comunicacin de la expe-
riencia subjetiva del paciente por medio de la libre asociacin y c)
la interpretacin per se del significado inconsciente de aquello
que ha sido aclarado y confrontado, siendo usualmente el signifi-
cado inconsciente en el aqu y ahora un importante puente para
la interpretacin del significado inconsciente en el all y enton-
ces (Sandler y Sandler, 1987).
El anlisis de la transferencia es el principal objetivo interpre-
tativo en el psicoanlisis clsico, llevado a cabo sistemticamente
en el sentido de que una secuencia natural de desarrollos transfe-
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PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
renciales es explorada sistemticamente sin una presuncin
prejuiciosa acerca del orden gentico de estas disposiciones trans-
ferenciales. Los viejos modelos de desarrollo lineal (Kernberg,
1993), han sido reemplazados conceptualmente por la considera-
cin de expresiones diacrnicas y sincrnicas de la transferencia,
es decir, la condensacin de conflictos provenientes de distintas
estadios del desarrollo, contrastando con una narrativa secuencial
de un determinado perodo del desarrollo. Mientras que el anlisis
de la transferencia, particularmente dentro de la concepcin klei-
niana de situacin transferencial total (Joseph, 1989) siempre
incorpora sucesos ocurridos fuera de las sesiones, esencialmente
se ocupa de los desarrollos inconscientes de la relacin analista/
paciente con una importante contribucin del anlisis de la contra-
transferencia como un componente esencial del anlisis de la
relacin teraputica.
La neutralidad teraputica se refiere a la equidistancia inter-
pretativa con el Supery del paciente y con la realidad externa, es
decir, abordando el material desde la posicin del segmento del Yo
observador del paciente (Kernberg, 1997). Aun concediendo dife-
rencias significativas en lo que respecta al abordaje de la transfe-
rencia por ejemplo el fuerte acento puesto en la comunicacin
lingstica y en la estructura en el caso del anlisis francs; el foco
puesto en la activacin de las relaciones objetales tempranas en el
abordaje de los kleinianos y de los britnicos independientes; el
foco puesto en las defensas de carcter en la psicologa del Yo el
predominio del anlisis de la transferencia y su naturaleza sistem-
tica pueden ser considerados como una caracterstica esencial del
mtodo psicoanaltico. La neutralidad tcnica implica una riguro-
sa objetividad que permite la puesta en evidencia de la transferen-
cia y el anlisis de la transferencia como una distorsin implcita
de la relacin teraputica normal establecida mediante la insta-
lacin del encuadre y la determinacin de las tareas de ambos
participantes (asociacin libre para el paciente, interpretacin
para el analista).
La libre asociacin es un mtodo en comn para el psicoanli-
sis y la psicoterapia psicoanaltica. Las nicas caractersticas
adicionales del psicoanlisis que contribuyen a sus diferencias con
la psicoterapia psicoanaltica son la frecuencia de las sesiones (de
tres a cinco para el psicoanlisis) y el uso del divn. Se podra
argumentar que el psicoanlisis no puede ser llevado a cabo por
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OTTO KERNBERG
debajo de una cierta frecuencia de sesiones sin volverse anmi-
co, pero la mayora de los psicoanalistas estara de acuerdo con
que tres o cuatro sesiones constituye el mnimo para el trabajo
psicoanaltico.
La psicoterapia psicoanaltica, en contraste con el psicoanli-
sis, puede caracterizarse por las mismas tcnicas bsicas, pero con
modificaciones cuantitativas en cada una de ellas, que al combi-
narse dan como resultado un cambio cualitativo en la naturaleza
del tratamiento. Cada sesin de psicoterapia psicoanaltica puede
ser indistinguible de una sesin psicoanaltica, pero a travs del
tiempo las diferencias surgirn claramente. La psicoterapia psi-
coanaltica utiliza la interpretacin pero debido a la severa pato-
loga de los pacientes para los que es el tratamiento de eleccin, el
esclarecimiento y la confrontacin ocupan un espacio significati-
vamente mayor que la interpretacin per se y las interpretaciones
del significado inconsciente del aqu y ahora ocupan un mayor
espacio que las interpretaciones del all y entonces. Por razones
prcticas el esclarecimiento, la confrontacin y la interpretacin
en el aqu y ahora son los aspectos principales de la tcnica
utilizada en la psicoterapia psicoanaltica, con un claro predomi-
nio de esclarecimientos y confrontaciones (Kernberg, 1984;
Kernberg y col., 1989).
Con respecto al anlisis de la transferencia, tambin en la
psicoterapia psicoanaltica constituye el foco esencial desde el
comienzo, pero es modificada desde el mismo comienzo por la
activa conexin interpretativa entre el anlisis de la transferencia
y la exploracin en profundidad de la vida cotidiana del paciente,
un abordaje que se hace necesario debido al predominio en estos
pacientes de operaciones defensivas primitivas especialmente la
disociacin, que tienden a disociar la situacin teraputica de su
vida externa y esto puede conducir a severas actuaciones disocia-
tivas, tanto fuera como dentro de la sesin. Por lo tanto, el enlace
interpretativo entre la realidad externa del paciente y la transferen-
cia (en el sentido estricto de sucesos ocurridos en la sesin)
deviene central.
La neutralidad tcnica es tambin en estos casos una herra-
mienta esencial, pero debe ser abandonada una y otra vez debido
a requerimientos de lmites en el encuadre, tanto en sesin como
fuera de ella, para controlar actuaciones que amenazan la vida o el
tratamiento. La naturaleza autoperpetuante de las actuaciones en
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PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
estos casos puede resultar imposible de resolver con el nico
recurso de la interpretacin, por lo que se hace imperioso recurrir
a tales lmites de estructura o de encuadre. En la prctica, esto
significa que, por ejemplo, un comportamiento suicida crnico,
caracterolgicamente determinado (en contraste con el suicidio en
el contexto de una depresin), requiere de un lmite en el encuadre.
Un contrato teraputico inicial en el que el paciente se compromete
ya sea a hacerse hospitalizar o a controlar su conducta suicida en
vez de ponerla en acto puede ser una precondicin para comenzar
el tratamiento, conducta que claramente representa un abandono
de la neutralidad tcnica. Este abandono de la neutralidad necesita
ser explorado inmediatamente despus de su establecimiento, en
trminos de las implicancias transferenciales de este comporta-
miento estructurante del terapeuta, seguido por un anlisis de las
implicancias transferenciales de tal comportamiento, seguido a su
vez por la resolucin gradual de la estructuracin o lmite del
encuadre mediante interpretaciones, restableciendo as la neutra-
lidad tcnica. En sntesis, la neutralidad tcnica en la psicoterapia
psicoanaltica es un punto de partida terico, una y otra vez
abandonado preventivamente y reinstalado mediante la interpreta-
cin (Kernberg, 1984,1992; Kernberg y col. 1989).
La psicoterapia psicoanaltica generalmente requiere de dos a
cuatro sesiones semanales, como mnimo dos, para poder explorar
los desarrollos transferenciales y poder seguir la cambiante reali-
dad de la vida cotidiana del paciente. En pacientes con patologa
severa esto no se logra con una sesin semanal. Entonces, la
frecuencia es menor que en el psicoanlisis. La psicoterapia psi-
coanaltica debe ser llevada a cabo frente a frente, lo que permite
que se destaque el comportamiento paraverbal comunicacional
una forma de comunicacin predominante en los trastornos seve-
ros de la personalidad y facilita al terapeuta el poder prestar
atencin simultneamente a: (a) la comunicacin del paciente de
su experiencia subjetiva mediante la asociacin libre, (b) la comu-
nicacin para-verbal y (c) el anlisis de la contratransferencia. Al
igual que en el psicoanlisis, el anlisis combinado que hace el
analista de la informacin proveniente de estas tres fuentes permi-
te el establecimiento del hecho seleccionado (Bion, 1968, 1970)
que seala la direccin principal de la interpretacin.
La psicoterapia psicoanaltica no diluye el oro del psicoan-
lisis con el cobre del fortalecimiento, sino que mantiene una
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OTTO KERNBERG
tcnica analtica esencial, orientada a analizar los conflictos in-
conscientes activados en la transferencia dentro del encuadre
modificado que hemos expuesto. La atencin puesta en los desa-
rrollos de la vida externa del paciente representa un enfoque
modificado comparado con el abordaje psicoanaltico, contrasta
con la falta de objetivos de cada sesin psicoanaltica dentro
del encuadre de la psicologa del Yo o con la ausencia de
memoria y deseo (Bion, 1967) dentro del marco kleiniano. Esta
preocupacin por la vida externa del paciente en la psicoterapia
psicoanaltica tambin se extiende a mantenerse alerta respecto a
la relacin entre los desarrollos transferenciales y los objetivos de
largo alcance del tratamiento, es decir hasta qu grado el trata-
miento en s mismo, funcionando como un refugio, puede adquirir
un beneficio secundario como una proteccin contra la realidad
externa en los casos de pacientes gravemente perturbados (Kernberg
y col., 1989).
La psicoterapia de fortalecimiento basada en la teora psicoa-
naltica tambin puede ser definida siguiendo las tres tcnicas
principales mencionadas. En lo que respecta a la interpretacin, la
psicoterapia de fortalecimiento utiliza los pasos preliminares de la
tcnica interpretativa, es decir la confrontacin y la aclaracin,
pero no utiliza la interpretacin. En cambio, utiliza aportes en lo
cognitivo y lo emocional, es decir afirmaciones del terapeuta que
tienden a reforzar los compromisos adaptativos entre el impulso y
la defensa mediante la provisin de informacin cognitiva (como
ser persuasin y consejo) y mediante el sostn emocional (inclu-
yendo sugestin, aseguramiento, aliento y alabanzas). Adems, la
psicoterapia de fortalecimiento utiliza la intervencin directa de
terapistas, familiares o auxiliares de salud mental (Rockland,
1989).
En la psicoterapia de fortalecimiento la transferencia no es
interpretada pero tampoco es ignorada. La cuidadosa atencin a
los desarrollos transferenciales ayuda al terapeuta a analizar de
una manera diplomtica la naturaleza inapropiada de los
desarrollos transferenciales; su reproduccin dentro de la sesin,
permite mostrar las interacciones patolgicas en las que el pacien-
te habitualmente se enreda con sus seres significativos y sirve para
alentar al paciente a reducir tal comportamiento patolgico duran-
te la sesin. Sealar las caractersticas distorsionantes, destructi-
vas, improductivas o confusionantes de su comportamiento, se
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PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
acompaa de la aclaracin de las razones concientes del paciente
para este comportamiento en las sesiones, junto con la confronta-
cin de su naturaleza inapropiada. Es seguido por una extrapo-
lacin del conocimiento as logrado a las relaciones del paciente
fuera del tratamiento. En sntesis, la psicoterapia de fortalecimien-
to incluye transferencia, esclarecimiento, reduccin y extrapo-
lacin, contribuyendo de esta manera a las funciones de re-
educacin de la psicoterapia de fortalecimiento junto con el direc-
to aporte cognitivo y afectivo de las combinaciones adaptativas de
impulso/defensa y con las directas intervenciones de reasegura-
miento proporcionadas por el medio ambiente del paciente.
La neutralidad tcnica es sistemticamente dejada de lado en la
psicoterapia de fortalecimiento, el terapeuta se ubica alternativa-
mente del lado del Yo, del Ello o del Supery del paciente, segn
cul sea la agencia que represente en determinado momento el
mayor potencial adaptativo para el paciente. Por supuesto que en
la psicoterapia de fortalecimiento los mayores peligros estn
constituidos por un lado por el riesgo de infantilizar al paciente por
una excesiva posicin de fortalecimiento, y por otro lado por la
actuacin contratransferencial como consecuencia del abandono
de la neutralidad tcnica. Por lo tanto el terapeuta que lleva a cabo
una psicoterapia de fortalecimiento necesita estar muy alerta al
riesgo de estas complicaciones. La psicoterapia de fortalecimiento
se lleva a cabo frente a frente y tiene la ventaja de una enorme
plasticidad en la frecuencia, desde varias sesiones semanales a una
sesin semanal o quincenal, segn la urgencia de las dificultades
del momento y los objetivos alejados del tratamiento.
La diferenciacin propuesta entre psicoterapia psicoanaltica y
de fortalecimiento puede ser criticada desde el punto de vista de la
prctica actual de las psicoterapias, en la que las tcnicas psicoa-
nalticas y de fortalecimiento son a menudo combinadas en lo que
ha dado en denominarse psicoterapia silvestre. Desde un punto
de vista terico, esta prctica ha recibido su sustento al tomar en
consideracin los efectos de fortalecimiento de las intervenciones
psicoanalticas, puesto que se supone que todos los tratamientos
basados en la teora psicoanaltica contienen elementos de fortale-
cimiento. De hecho, debo sealar que en la prctica clnica preva-
lece la combinacin de psicoterapia psicoanaltica o expresiva,
con intervenciones psicoteraputicas de fortalecimiento. Por el
contrario, yo creo que los efectos de fortalecimiento de cualquier
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OTTO KERNBERG
intervencin deben ser diferenciados de la tcnica de fortaleci-
miento propiamente dicha y que desde este punto de vista, la
combinacin prevalente de tcnicas psicoanalticas y de fortaleci-
miento en la prctica clnica constituye una combinacin altamen-
te cuestionable. Creo que esta combinacin interfiere por un lado
con la posibilidad del anlisis en profundidad de la transferencia
debido al abandono de la neutralidad y, por el otro, interfiere con
el completo despliegue de las tcnicas de fortalecimiento en lo
referente a los fines de proteger alguna posibilidad de anlisis de
la transferencia. A este respecto creo que un entrenamiento psicoa-
naltico completo facilita el aprendizaje de la psicoterapia es-
trictamente psicoanaltica y su diferenciacin de una psicoterapia
de fortalecimiento. Adems, propongo que dicha formacin faci-
lite el aprendizaje en profundidad de la metodologa de la psicote-
rapia de fortalecimiento basada en la teora psicoanaltica.
Resumiendo en conjunto las caractersticas diferenciales de los
tres tratamientos descritos en trminos de estrategias, tcticas y
tcnicas podemos decir que las tcnicas de la psicoterapia psicoa-
naltica y del psicoanlisis son esencialmente idnticas, con modi-
ficaciones cuantitativas que con el correr del tiempo crean un
mbito diferente en la psicoterapia psicoanaltica. Adems, debido
a la elaboracin sistemtica de la neurosis de transferencia (es
decir la secuencia de los paradigmas transferenciales evolucionan-
do naturalmente), en el curso de un tratamiento psicoanaltico la
atmsfera de la situacin analtica se desplaza gradualmente desde
un predominio del anlisis de la naturaleza intersubjetiva de la
transferencia/contratransferencia, a un predominio de la explora-
cin de los niveles ms profundos de la experiencia intrapsquica
(Andr Green, comunicacin personal). En contraste, el predomi-
nio consistente de la exploracin de los desarrollos intersubjetivos
en la psicoterapia psicoanaltica, sin ese gradual desplazamiento,
seala la naturaleza relativamente limitada del anlisis de la
transferencia en estos casos. Por las mismas razones, las caracte-
rsticas de las tcnicas de la psicoterapia de fortalecimiento la
ausencia de la interpretacin de los conflictos inconscientes, espe-
cialmente de la transferencia, la utilizacin de tcnicas de fortale-
cimiento cognitivas y afectivas, la intervencin directa del medio,
la utilizacin de la transferencia con propsitos de reeducacin y
el consistente abandono de la neutralidad tcnica al servicio de
proteger las configuraciones adaptativas de impulso/defensa
215
PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
marcan la definida diferencia de este abordaje con respecto al
psicoanlisis y a la psicoterapia psicoanaltica, aunque tambin
est basado en la teora psicoanaltica.
Cmo influye la teora psicoanaltica en la psicoterapia de
fortalecimiento? En primer lugar lo hace por el uso de tcnicas
derivadas del psicoanlisis (esclarecimiento y confrontacin); en
segundo lugar lo hace por el hecho de estar alerta a los desarrollos
transferenciales, aunque la transferencia sea manejada de otra
manera; en tercer lugar, lo hace facilitando el diagnstico de las
operaciones defensivas primitivas en las interacciones teraputi-
cas que ayudan a la clarificacin y confrontacin de las funciones
que cumplen esas operaciones en el presente, protegiendo la
seguridad del paciente y su autoestima, sin apuntar a sus races
inconscientes. Por el contrario, tanto en el psicoanlisis como en
la psicoterapia psicoanaltica, las operaciones defensivas primiti-
vas son sistemticamente interpretadas, especialmente cuando
entran en la transferencia, en el contexto del anlisis de la activa-
cin de las relaciones tempranas de objeto que representan los
conflictos inconscientes intrapsquicos entre las pulsiones y las
defensas en contra de ellos. El manejo diferente de la neutralidad
tcnica en las tres modalidades de tratamiento tambin describe
diferencias bsicas entre ellas.
Desde el punto de vista de las estrategias de tratamiento, la
estrategia del psicoanlisis es la resolucin de la neurosis de
transferencia; la estrategia de la psicoterapia psicoanaltica, espe-
cialmente en pacientes con trastornos severos de la personalidad u
organizaciones fronterizas, tiene que ver con la resolucin del
sindrome de difusin de identidad, lo que permite la integracin de
una identidad yoica normal, con el entendimiento de que las
constelaciones patolgicas del carcter operando dentro de una
estructura de identidad normal, pueden no ser elaboradas suficien-
temente en el tratamiento de estos pacientes pese a los radicales
cambios en su personalidad y la resolucin de sus sntomas neur-
ticos (Kernberg, 1984, 1992; Kernberg y col., 1989). La estrategia
de la psicoterapia de fortalecimiento es el cuidadoso y gradual
mapeo de las dificultades interpersonales predominantes del pa-
ciente y de los sntomas neurticos que reflejan los conflictos
inconscientes, buscando su modificacin psicoteraputica en el
sentido de reforzar soluciones adaptativas a los conflictos in-
conscientes en todas las reas disponibles para la exploracin
216
OTTO KERNBERG
psicoteraputica, con especial utilizacin transferencial del es-
clarecimiento, la confrontacin, la reduccin y la extrapolacin
como las principales tcnicas. En la psicoterapia de fortalecimiento,
la estrategia apunta a lograr una mejor adaptacin a las necesidades
intrapsquicas y externas ms que al logro de cambios estructurales.
En lo que respecta a las tcticas de estos tratamientos, es decir
el abordaje del material del paciente en cada sesin, el psicoan-
lisis y la psicoterapia psicoanaltica utilizan el mismo abordaje,
representado por los intentos del terapeuta de diagnosticar el tema
transferencial predominante, sobre la base de la exploracin si-
multnea de las comunicaciones verbales y no verbales del pacien-
te y de la contratransferencia, es decir el establecimiento de un
hecho seleccionado y el trabajo interpretativo con el conflicto
inconsciente dominante que representa este hecho seleccionado.
En la psicoterapia de fortalecimiento, por el contrario, la sintoma-
tologa predominante y los trastornos de conducta que presenta el
paciente son los que marcan la puerta de entrada para las interven-
ciones del terapeuta; el foco en la transferencia slo corresponde
cuando el grado de las complicaciones transferenciales es tal, que
interfiere con el esfuerzo de cambiar las configuraciones impulso/
defensa en el rea sintomtica seleccionada. De este modo, tcti-
cas y tcnicas en conjunto permiten aclarar ms an las diferencias
entre estas tres modalidades de tratamiento basadas en la teora
psicoanaltica.
Las indicaciones de estas tres modalidades de tratamiento son
tambin motivo de controversia; con el reconocimiento por un lado
de las limitaciones del psicoanlisis (en muchos casos de pacientes
con severos comportamientos autodestructivos crnicos como ser
tendencia suicida crnica, severos trastornos de la alimentacin,
droga-dependencia o alcoholismo y severa conducta antisocial), la
psicoterapia psicoanaltica ha demostrado ser un tratamiento
altamente efectivo para muchas de estas condiciones, aunque
tambin limitado en el caso de pacientes cuyo comportamiento
anti-social o destructivo no puede ser controlado mediante lmites
en el encuadre y la correspondiente interpretacin de las implican-
cias transferenciales de estos lmites. El logro en poder distinguir
entre casos tratables e intratables de comportamiento antisocial ha
sido uno de los importantes desprendimientos de la exploracin
psicoanaltica de estos casos (Kernberg, 1992).
La psicoterapia de fortalecimiento originariamente concebida
217
PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
como el tratamiento de eleccin en pacientes con trastornos seve-
ros de la personalidad puede ser considerada como una alternativa
de tratamiento en los casos con severos trastornos de personalidad,
en los que la psicoterapia psicoanaltica est contraindicada por
razones individuales, pero en los que de cualquier manera se
considera posible alguna forma de psicoterapia. Por lo tanto la
psicoterapia de fortalecimiento est reservada para los casos ms
inaccesibles, pero tambin para pacientes con los trastornos
psiconeurticos menos severos. Como lo demostr el proyecto de
Investigacin de Psicoterapia de la Fundacin Menninger, estos
pacientes tienden a responder muy positivamente a las tres moda-
lidades derivadas de la teora psicoanaltica, aunque lo hacen
mejor con el psicoanlisis standard.
El psicoanlisis standard es el tratamiento de eleccin para
pacientes con organizacin neurtica de la personalidad, indepen-
dientemente de los sntomas neurticos o de los trastornos sexua-
les, y ha expandido su alcance a algunos de los trastornos severos
de la personalidad, especialmente a un amplio espectro de pacien-
tes con trastornos narcisistas de la personalidad, a pacientes con
caractersticas histero-fbicas combinadas y a algunos casos de
pacientes con caractersticas paranoides, esquizoides y sadomaso-
quistas, aqu tambin independientemente de sus sntomas neur-
ticos o de su patologa sexual.
Aunque todava carecemos de estudios sistemticos de la rela-
cin entre determinados tipos de psicopatologa y los resultados
obtenidos con tratamientos psicoteraputicos derivados de la teo-
ra psicoanaltica, se podra decir, como una generalizacin tenta-
tiva, que para los casos leves o menos severos los tratamientos de
eleccin son la psicoterapia psicoanaltica breve, la psicoterapia
de fortalecimiento o el psicoanlisis; el psicoanlisis ofrece la
oportunidad de mayor mejora siempre que la severidad del caso no
lo contraindique. Para los casos con severidad moderada pero an
dentro de la organizacin neurtica de la personalidad, el psicoa-
nlisis es el tratamiento de eleccin y definitivamente se puede
esperar mucho menos de una psicoterapia psicoanaltica. La psico-
terapia psicoanaltica es el tratamiento de eleccin para la gran
mayora de los casos ms severos: el psicoanlisis es el tratamiento
de eleccin slo en casos seleccionados, siendo la psicoterapia de
fortalecimiento la segunda eleccin en el caso de que predominen
contraindicaciones para una psicoterapia psicoanaltica.
218
OTTO KERNBERG
En todos los casos son importantes las contraindicaciones indi-
viduales para el tratamiento respectivo: en el caso del psicoanlisis
las contraindicaciones individuales dependen de la motivacin, de
la capacidad de introspeccin o insight, del beneficio secundario, de
la inteligencia y de la edad. En el caso de la psicoterapia psicoana-
ltica pueden constituir contraindicaciones individuales, el benefi-
cio secundario, la imposibilidad de controlar actuaciones que pon-
gan en peligro la vida, una inteligencia limitada, las tendencias
antisociales y una situacin vital desesperante, especialmente si
estos factores se combinan. Como dijimos antes, cuando la psicote-
rapia psicoanaltica est contraindicada por razones individuales el
tratamiento de eleccin es la psicoterapia de fortalecimiento. Final-
mente, en el caso de la psicoterapia de fortalecimiento, una capaci-
dad suficiente para comprometerse con los requerimientos del
tratamiento y la ausencia de tendencias antisociales de extrema
severidad son los requerimientos individuales mnimos. Esta no es
una lista completa, sino una ilustracin de la clase de criterio que
predomina en las decisiones individuales en lo que respecta a la
seleccin del tratamiento y sus contraindicaciones.
PRINCIPALES CRITICAS Y OBJECIONES POTENCIALES AL ES-
QUEMA PROPUESTO SOBRE LAS CARACTERISTICAS DIFEREN-
CIALES Y LAS INDICACIONES DE PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA
PSICOANALITICA Y PSICOTERAPIA DE FORTALECIMIENTO
El utilizar criterios diagnsticos psiquitricos altamente
especializados es injusto para con el concepto psicoanaltico sobre
la universalidad de los conflictos inconscientes intrapsquicos y
para la determinacin del equilibrio psquico en base a la natura-
leza de estos conflictos en vez de utilizar diagnsticos psiquitri-
cos. Las consideraciones diagnsticas psiquitricas pueden res-
tringir e influir la mente del psicoanalista y obstruir su abierto
compromiso de explorar el inconsciente.
El pronstico del tratamiento depende de caractersticas
altamente individualizadas de la pareja paciente-analista y de su
vnculo potencial. La naturaleza de esta particular relacin esta-
blecida por la pareja teraputica sobrepasa en sus implicancias
pronsticas todos los aspectos del diagnstico psiquitrico o de la
modalidad teraputica.
219
PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
La transformacin de la metodologa psicoanaltica en una
teora de la tcnica estrictamente circunscrita no hace justicia a la
complejidad de la comprensin intuitiva del analista, a su instru-
mento psicoanaltico, a su creatividad y a las muchas maneras en
las que las comunicaciones inconscientes de ambos participantes
estimulan la activacin de la comprensin en s mismo y en el otro.
Toda tcnica tiene el peligro potencial de restringir la riqueza de
la comprensin intuitiva y la comunicacin de las manifestaciones
del inconsciente.
La necesidad, en el modelo de indicaciones de tratamiento
propuesto, de examinar inicialmente a los pacientes con gran
detalle y en profundidad para establecer no slo un diagnstico
descriptivo sino tambin estructural para aclarar la organizacin
de personalidad predominante, va en contra de los principios de la
exploracin libre de los significados inconscientes del paciente a
medida que van apareciendo y amenaza con distorsionar la trans-
ferencia debido a la intervencin activa e intrusiva del psicoanalis-
ta. El desarrollo espontneo del vnculo transferencia/contratrans-
ferencia dar ms informacin al psicoanalista que una evaluacin
psiquitrica diagnstica.
Las diferencias entre las tres modalidades de tratamientos
descritas no toman en consideracin las diferencias entre varios
abordajes psicoanalticos que no entran en el lecho de Procusto de
las definiciones de interpretacin, anlisis de la transferencia y
neutralidad tcnica propuestos. As, por ejemplo, en tanto que la
psicologa del Self recomienda un abordaje interpretativo desde la
ubicacin del analista como un objeto-del-self del paciente, ello va
en contra del concepto de neutralidad tcnica como una caracters-
tica esencial de la tcnica psicoanaltica; o si no, as como los
abordajes psicoanalticos intersubjetivos son tolerantes a una ex-
presin parcial (actuacin?) de la contratransferencia como un
estmulo para la activacin de la transferencia y la interpretacin,
nuevamente, el anlisis de la transferencia as propuesto es restric-
tivo y se pueden estar introduciendo tcnicas potencialmente de
fortalecimiento dentro del encuadre psicoanaltico. Las interven-
ciones interpretativas dentro del modelo psicoanaltico francs
pueden intentar contactar directamente con el inconsciente del
paciente al enfocar en los aspectos lingsticos de un segmento de
la comunicacin del paciente o en una metfora o metonimia en las
asociaciones libres del paciente. Dirigirse a tal segmento con un
220
OTTO KERNBERG
comentario interpretativo que tiene una cualidad elusiva para
evitar una prematura saturacin de significado, preservando un
aspecto enigmtico de la interpretacin para estimular lo inespe-
rado en el inconsciente del paciente, puede no estar en consonancia
con la definicin restrictiva de esclarecimiento, confrontacin e
interpretacin en el aqu y ahora y en el all y entonces al que
nos referimos antes.
En respuesta a estas crticas y objeciones, propongo que un
diagnstico psiquitrico inicial sofisticado puede ayudar prove-
yendo al analista de un cuadro ms rico y profundo del paciente.
Adems de facilitar la exploracin de limitaciones potenciales o de
riesgos del abordaje teraputico, tal evaluacin diagnstica tam-
bin puede proveer un marco que deviene til en estadios posterio-
res del anlisis para relacionar el inconsciente presente con el
inconsciente pasado. No se trata de restringir la libertad del
analista de reaccionar frente al material del paciente intentando
tener presente tal historia inicial a lo largo de las sesiones, sino
permitiendo que el conocimiento as adquirido emerja espontnea-
mente en un punto en el que entra en contacto, dentro de la mente
del analista, con el hecho seleccionado.
La evaluacin de la psicopatologa del paciente obviamente
necesita ser llevada a cabo desde una posicin de neutralidad
tcnica y si afectara los desarrollos transferenciales, stos debern
ser detectados y analizados una vez que comience el tratamiento.
En trminos ms generales, la claridad de pensamiento y la preci-
sin de las categoras en la mente del analista no debera interferir
con su atencin flotante una vez que el tratamiento ha comenzado
y el analista est comprometido con el paciente en cada una de las
sesiones.
La experiencia clnica utilizando paralelamente un manual de
psicoterapia psicoanaltica para pacientes borderline (Kernberg y
col., 1989), ha demostrado que un abordaje tcnico bien definido
deja amplio espacio para los abordajes individuales de los pacien-
tes y para los muy diferentes estilos y modalidades de interaccin
teraputica que estn an dentro de la misma categora general de
una intervencin definida. En sntesis, la claridad en la conceptua-
lizacin e intervencin no necesariamente est en conflicto con la
apertura intuitiva y con formulaciones creativas.
Quiz la crtica ms importante al modelo propuesto es que, en
221
PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
el caso de las escuelas de la psicologa del Self, de Intersubjetivi-
dad e Interpersonal, los cambios en el anlisis de la transferencia,
la utilizacin de la contratransferencia y las limitaciones en la
neutralidad tcnica por los que abogan estos abordajes hace que las
diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica, y aun
sus diferencias compartidas con la psicoterapia de fortalecimien-
to, se desdibujen tanto que el modelo que yo propongo no se pueda
aplicar. A este respecto, ciertamente el modelo propuesto encaja
mejor con la corriente psicoanaltica central (psicologa del Yo,
anlisis kleiniano, psicoanlisis francs, britnicos independien-
te). Sin embargo, es necesario subrayar que las diferencias entre
psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica por un lado y la psico-
terapia de fortalecimiento por otro, son lo suficientemente claras
y definidas como para superar todas las diferencias que existen en
el presente dentro del abordaje psicoanaltico propiamente dicho.
Las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica,
como lo he sugerido antes, pueden ser descubiertas slo despus de
transcurrido un tiempo y paradojalmente, a la larga, puede haber
menos dificultades en diferenciar la psicoterapia psicoanaltica de
otros abordajes psicoanalticos alternativos en contraposicin a lo
que puede suceder cuando se intenta clasificar una determinada
sesin en trminos de si se trata de psicoanlisis o de psicoterapia
psicoanaltica.
Si las asunciones tcnicas y tericas expresadas en este trabajo
son vlidas, a saber que la psicoterapia psicoanaltica y la psicote-
rapia de fortalecimiento son importantes derivados del tratamiento
psicoanaltico que pueden ser diferenciados de l, entonces puede
extenderse ampliamente el campo de las intervenciones basadas en
el psicoanlisis y que se pueda ofrecer un amplio espectro de
terapias psicoanalticamente orientadas sumamente tiles a un
vasto segmento de la poblacin que no puede o no debe ser tratada
mediante el psicoanlisis.
En este trabajo no he examinado la psicoterapia psicoanaltica
de pareja (Dicks, 1967), la psicoterapia psicoanaltica de grupo
(Bion, 1961; Ezriel. 1950; Foulkes y Anthony, 1957; Scheidlinger,
1980) y el psicodrama psicoanaltico (Gibeault, 1998; Jeammet,
1996), todos stos derivados de la teora psicoanaltica. El espec-
tro de las modalidades psicoanalticas de tratamiento exploradas
en este trabajo debera facilitar la definicin y descripcin de otras
modalidades de psicoterapia psicoanaltica y de fortalecimiento
222
OTTO KERNBERG
relacionadas con ellas. Tal espectro de psicoterapias psicoanalti-
cas puede ampliar an ms el campo de la psicopatologa tratable
mediante abordajes psicoanalticos.
Vuelvo ahora a la ltima cuestin planteada al comienzo del
trabajo, es decir hasta qu punto la educacin psicoanaltica
debera incluir la enseanza de tales modalidades de tratamien-
to? As, habiendo explorado los temas clnicos y conceptuales
relacionados con las psicoterapias psicoanalticas vuelvo a sus
implicancias educacionales. Comenc refirindome al hecho de
que en algunos crculos, debido a la dificultad para diferenciar
claramente la psicoterapia psicoanaltica del psicoanlisis y la
tendencia a ver a la psicoterapia como una mezcla de tcnicas
psicoanalticas y de fortalecimiento (mezcla de oro y de cobre),
se ha expresado preocupacin sobre la amenaza para la identidad
del candidato si fuera expuesto a la formacin en psicoterapia
psicoanaltica. Creo, sobre las bases de lo que he dicho hasta
ahora, que un slido basamento en la teora de la tcnica psicoa-
naltica y una precisa delimitacin de la tcnica psicoanaltica,
debera poner al candidato que ya ha avanzado en la formacin
psicoanaltica, en condiciones de aprender psicoterapia psicoa-
naltica en pacientes en los cuales el psicoanlisis no es posible
o est contraindicado.
Pienso que la enseanza sistemtica de la psicoterapia psicoa-
naltica en los cursos avanzados ofrecidos en los Institutos Psicoa-
nalticos debera proveer al psicoanalista en formacin de una
mayor plasticidad tcnica, previniendo la tendencia a la psicote-
rapia silvestre llevada a cabo por algunos psicoanalistas cuando
no estn aplicando la tcnica psicoanaltica standard y de esta
manera poner fin a la problemtica contradiccin, presente en
muchos lugares, entre ensear y aprender la tcnica standard del
psicoanlisis mientras que en la prctica clnica de nuestros can-
didatos y egresados predomina el trabajo psicoteraputico sobre el
psicoanaltico. A la larga, tal formacin en psicoterapia contribui-
ra significativamente no slo a la experiencia clnica y a la
sofisticacin de los egresados en formacin psicoanaltica, sino
que tambin proveera de un grado de control de calidad para el
ejercicio de la psicoterapia psicoanaltica y la de fortalecimiento
que excede grandemente la actual prctica diaria en el campo de la
psiquiatra y de la psicologa clnica, donde muchos de los que
utilizan estas modalidades de tratamiento tienen una formacin
223
PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
sistematizada mucho menor que el provisto en los Institutos de
psicoanlisis.
Una cuestin altamente controversial es el tema de si los
Institutos psicoanalticos deberan tambin ofrecer formacin a
no-analistas, como ser psiquiatras y psiclogos orientados psicoa-
nalticamente. Esta cuestin tiene implicancias conceptuales, cl-
nicas, educacionales y polticas. Podran o deberan los psicote-
rapeutas no formados psicoanalticamente llevar a cabo la psico-
terapia psicoanaltica? En el supuesto caso de que la respuesta
fuera positiva, cules seran los requerimientos para tal forma-
cin? Cmo afectara al Instituto psicoanaltico tal programa de
formacin?
Creo que no podemos evitar el surgimiento de esta cuestin y
las respuestas ampliamente divergentes existentes dentro de la
comunidad psicoanaltica ilustran la importancia de este tema. Al
mismo tiempo, en lo que respecta a la psicoterapia psicoanaltica,
ste es incuestionablemente el tema ms influido por la poltica.
En los Estados Unidos, varios Institutos psicoanalticos ofrecen
programas de formacin en psicoterapia psicoanaltica para psi-
quiatras y psiclogos, y consideran estos programas como activi-
dades positivas, en el contexto de una indiferencia general o de un
ambiente hostil dentro de los departamentos de psicologa clnica
y de psiquiatra. Tambin consideran tales programas como un
reclutamiento potencial para futuros candidatos psicoanalticos.
Por el contrario, en algunos pases europeos, por ejemplo Francia
e Italia, seran ampliamente rechazados y generaran oposicin,
pues existe una preocupacin profundamente instalada por la
identidad de la educacin psicoanaltica, en el contexto de un
ambiente social lleno de programas de psicoterapias psicoanalti-
cas de diversos grados de calidad y en instituciones que proveen
formacin cuestionable. En estos pases, la preocupacin mayor es
proteger la naturaleza especfica de la formacin psicoanaltica de
su contaminacin con formas diluidas y silvestres de psicotera-
pia. Este no es el tema central que afecta a la preocupacin por la
formacin psicoanaltica con respecto a la psicoterapia psicoana-
ltica. Volviendo al tema de la formacin de candidatos, otra
preocupacin prctica es el reclutamiento de cuerpos docentes
experimentados. Debido a que muchos analistas experimentados
que tambin practican sistemticamente la psicoterapia psicoana-
ltica y que llevan a cabo la enseanza y la investigacin en
224
OTTO KERNBERG
psicoterapia psicoanaltica estn conectados ms con ambientes
universitarios que con Institutos de formacin psicoanaltica, y a
que los Institutos de psicoanlisis se pueden ver privados de la
contribucin educacional de estos colegas, propongo un esfuerzo
activo de parte de los Institutos psicoanalticos para enrolarlos en
la enseanza de la psicoterapia psicoanaltica en los Institutos. La
tendencia a desviar la responsabilidad por tal esfuerzo educativo a
la Sociedad Psicoanaltica bajo la forma de cursos de post-grado
en vez de hacerlo el Instituto, tiende a negar, bajo sutiles mensajes,
la naturaleza esencial de esta experiencia educacional, al colocarla
por fuera del Instituto psicoanaltico. Tal desplazamiento coincide
con el tratamiento tradicional de la psicoterapia psicoanaltica
dentro de las instituciones psicoanalticas, que tienden a mirarla
como un tratamiento de segunda categora, una forma degradada o
diluida de psicoanlisis ms que como una tcnica altamente
sofisticada, un mtodo alternativo al psicoanlisis derivado de la
misma teora de la tcnica psicoanaltica. Yo creo que el psicoan-
lisis y la psicoterapia no son modalidades que compiten entre s y
que la psicoterapia psicoanaltica claramente deriva del psicoan-
lisis. Es una tcnica sofisticada y altamente especializada con
indicaciones y contraindicaciones, que expande el campo de los
efectos teraputicos del psicoanlisis y que como tal, desde los
punto de vista terico y clnico y desde la visin de las responsa-
bilidades de la profesin psicoanaltica, merece estar en manos de
maestros, investigadores y clnicos del ms alto nivel.
Finalmente y no menos importante, la plasticidad que posee la
tcnica de la psicoterapia psicoanaltica, producto de la combina-
cin de: (a) el lmite en el encuadre, (b) la resolucin interpreta-
tiva de los movimientos que se alejan de la neutralidad tcnica,
(c) la preocupacin por proteger la supervivencia del paciente as
como tambin la supervivencia del tratamiento mediante la im-
plementacin de tipos especializados de contrato, y (d) sobre
todo de la experiencia con los tipos ms severos de regresiones
transferenciales (transferencias severamente psicopticas, para-
noides y depresivas) [Kernberg, 1992]), ha facilitado el desarro-
llo de nuevos abordajes tcnicos que podran ser transferidos al
psicoanlisis. A este respecto, la psicoterapia psicoanaltica pue-
de ser considerada como un encuadre experimental en el que
pueden ser exploradas nuevas tcnicas psicoanalticas en una
situacin de tratamiento standard, paralelamente por supuesto
225
PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
a la aplicacin en la psicoterapia psicoanaltica de abordajes
tcnicos derivados del psicoanlisis. En este punto tengo in
mente las tcnicas descritas por nuestro grupo de investigacin
en psicoterapia psicoanaltica con pacientes borderline en la
Divisin Westchester del Hospital de Nueva York (Clarkin y col.,
1998), que incluyen tcnicas de abordajes a pacientes con desho-
nestidad transferencial crnica, pacientes que desarrollan episo-
dios micropsicticos y psicosis paranoide de transferencia, seve-
ros grados de actuacin dentro de la sesin, perversiones de
transferencia, paralizacin transferencial sadomasoquista crni-
ca y parasitismo social defensivo. Para todas estas condiciones,
nuevos abordajes tcnicos derivados de la psicoterapia psicoana-
ltica, pueden ampliar el campo de accin y tambin proteger el
marco del psicoanlisis standard. En conclusin, el ensear y
el aprender la psicoterapia psicoanaltica en el contexto de la
formacin psicoanaltica puede enriquecer significativamente la
experiencia educativa y la experiencia clnica del analista en
formacin y fortalecer nuestros esfuerzos de investigacin y
nuestras contribuciones teraputicas a un medio social, cultural
y econmico cambiante tambin en los servicios de salud.
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Traducido por Alicia Castro.
Otto Kernberg
New York Hospital, Cornell Med. Center
Westchester Division
21 Bloomingdale Road
White Plains
NY 10605
U.S.A.