1

CUIDADO INTEGRAL AL RECIEN NACIDO PRETERMINO MENOR DE 1500

GRS DE PESO: UN RETO PARA ENF
Profesora MG. Enf. Mara Paulina Tello Delgado
Universidad catlica Santo Toribio de Mogrovejo
Chiclayo- Per.
RESUMEN
Este trabajo es una propuesta de enfoque DescriptivoAnaltico-Aplicativo;
surge con el objetivo de homogenizar, sistematizar y optimizar las tareas en el
cuidado de enfermera a los RNPT menores de 1500gr, mayor de 28 semanas
de gestacin, HRDLM-Chiclayo 2007, orientado a incrementar la tasa de
sobrevivencia y sobre todo su calidad de vida, brindando un ambiente lo ms
parecido al "tero materno",
En el HRDLM el 80% de la morbimortalidad neonatal lo constituyen los nacidos
pretrmino menores de 1500gr, quienes ocupan el mayor nmero de camas,
con estancia promedio de 49 das, demandando un costo cuatro a cinco veces
mayor que para recin nacidos a trmino. En el 2006, el 28.7%, en el servicio
de neonatologa fueron menores de 1500gr, incrementndose para este ao;
constituyendo un reto para el cuidado de enfermera.
Esta propuesta se fundamenta en nuestra experiencia y posibilidades,
comparados y cotejados con modelos y teoras de enfermera.
El estudio se inicia con revisin de Historias Clnicas, registros del servicio, y
confrontndose con la literatura; teniendo en cuenta los principios ticos y los
criterios de rigor cientfico. En l Se describen las principales caractersticas
clnicas y causas de morbimortalidad, en base a las cuales se han formulado
diagnsticos de enfermera y un plan de cuidados divididos en ocho protocolos,
2
adems se plantea la importancia de la prevencin primaria a travs de la
educacin de las mujeres en edad frtil, principalmente la poblacin
adolescente, para reforzar el ejercicio de una sexualidad responsable, que
disminuira la tasa de partos pretrmino.
PALABRAS CLAVE
Recin nacido pretrmino, caractersticas, cuidado.
ABSTRACT
The study is an offer of approach Descriptivo -Analtico-Aplicativo; it arises with
the aim(lens) to homogenize, to systematize and optimize the tasks in the care
of infirmary(nursing) to the minor RNPT of 1500g, 28 Weeks of gestation in the
HRDLM-Chiclayo 2007, orientated to increasing the rate of survival and
especially his quality of life, offering an environment the most similar thing to the
" mother uterus
Dans le HRDLM les humans il constituent 80 % morbimortalidad neonatal
pretrmino moindre de 1500gr, ceux qui occupent le plus grand nombre de lits,
avec sjour un milieu de 49 jours, en demandant un prix quatre cinq fois plus
grand que pour des nouveau-ns une limite(terme). En 2006 28.7 %, in the
service de neonatology on minders de 1500gr, en augmentant pour cette
anne, en constituant un dfi pour le soin d'infirmerie. Cette proposition repose
dans notre exprience et possibilits, comparer et confronts avec les modles
et les thories d'infirmerie. En se initiant le travail avec la rvision de Histoires
Cliniques, des registres du service de neonatologa et en se confrontant avec la
littrature; en prenant en compte les principes thiques et les critres de rigueur
scientifique.
3

KEY WORDS
Newborn child pretermino, characteristics, care
I.- INTRODUCCION
El presente trabajo es una propuesta de enfoque descriptivo-Analtico-
Aplicativo, que surge como resultado de la sistematizacin de los
Conocimientos cientficos, Modelos, y Teoras de Enfermera, habilidades y
destrezas, en la aplicacin del cuidado a los RNTPT menores de 1500 grs.
HRDLM-Chiclayo 2007. se ha desarrollado con la finalidad de homogenizar,
sistematizar y Optimizar el cuidado integral del Recin Nacido pretermino
(RNPT), menor de 1,500grs de peso, de tal manera que no solo se aumente la
tasa de sobre vivencia sino su calidad de vida, Sin que esto quiera decir que no
se da un buen cuidado al RNPT en el servicio de neonatologa, lo que se quiere
es que est sistematizado.
Considerando nio pretermino aquel nacido antes de las 37 semanas de
gestacin. Los partos pretermino constituyen el 80 % de la morbimortalidad.
Para ello se utiliz la tcnica d gabinete: como la revisin bibliogrfica,
Historias clnicas de los RNPT atendidos en el servicio retrospectivamente
(aos 2004- AL 2006), los registros del servicio de neonatologa, se compar y
cotej con nuestra propia experiencia y posibilidades.
Hoy en da las enfermeras nos enfrentamos a una alta incidencia de
nacimientos pretermino, cuyas causas son atribuidas mayormente a la
enfermedad hipertensiva del embarazo, infecciones crvico vaginales y
urinarias, anormalidades en la implantacin de la placenta, lquido amnitico
4
aumentado, embarazo mltiple, enfermedades de la madre, como diabetes
mellitus, cardiopatas y enfermedad de la glndula tiroides, son las ms
frecuentes.(datos de H.C).
EL Hospital Regional Docente de las Mercedes sirve a una poblacin de muy
alto riesgo y nivel socio-econmico modesto. Este hospital se parece a muchos
hospitales de nuestro pas; atiende alrededor de 1500 a 2500 partos al ao y
por el hecho de ser un centro de referencia, recibe un nmero elevado de nios
de extremo bajo peso. Los nios de menos de 1.500 gramos son los que
ocupan la mayor parte de nuestras cunas de cuidado intensivo, (Registros del
servicio) y stos son los nios que demandan la mayor parte del cuidado y
esfuerzo del personal de enfermera.
La sobrevida de los nios de menos de 1.500 gramos se ha aumentado en
nuestro hospital alrededor del 90 por ciento, lo que se puede considerar un
hecho positivo, pero tambin se ha incrementado el nmero de nios que
sobreviven con las secuelas propias de la prematuridad extrema.
En los aos 2004-2006, en el HRDLM se realizaron ms de 3,900 partos; 94
nacieron con peso menos de 1.500 gramos. Del total de nacimientos, 115
fallecieron, de los cuales 63 tuvieron un peso menor de 1.500 gramos, es
decir, ms del 50% de los fallecidos fueron nios de menos de 1.500 gramos
(anlisis estadstico).
De manera que si se quiere tener un impacto en la mortalidad neonatal
debemos concentrarnos en esta poblacin. Si analizamos cules son las
causas de muerte en los nios de mayor peso, ms del 90 por ciento son
malformaciones congnitas incompatibles con la vida, las cuales por el
5
momento no se pueden evitar. Esto tiene impacto desde el punto de vista
administrativo y de recursos. El promedio de estada en el hospital, del nio
menor de 1.500 gramos es de 49 das. Esto se traduce en costos que son
cuatro o cinco veces ms altos que para el nio a trmino.
Obviamente, la sobrevida y la incidencia de complicaciones estn ntimamente
relacionadas con la edad gestacional y el peso de nacimiento. En cuanto a
sobrevida por edad gestacional, el quiebre est actualmente en las 28
semanas. Sobre 30 semanas de edad gestacional, la sobrevida es ms del
70%, y sobre 32 semanas se acerca al 90 por ciento. Por debajo de las 28
semanas la sobrevida es casi nula en nuestro medio.
El incremento en la supervivencia de los nios menores de 1,500g, y mayores
de 28 semanas de gestacin en nuestro medio, justifica ciertas modificaciones
en los cuidados y actitudes de enfermera. stos recin nacidos (RNPT) son
tremendamente frgiles y los cuidados a los que estn sometidos en las
unidades de cuidados intensivos les llevan a situaciones lmite para las que no
estn preparadas. La enfermera debe intentar mantenerlos en un ambiente lo
ms parecido al "tero materno", favoreciendo su desarrollo fsico y emocional,
para cual se justifica el desarrollo de un plan de cuidado integral para mantener
a stos recin nacidos en un "estado de equilibrio", entendindose como
estado de equilibrio la ausencia de situaciones de estrs, en las que el RNPT
puede presentar alteracin en los signos vitales como: hipotona o hipertona,
largos periodos de vigilia, termorregulacin alterada y/o aumento del consumo
de O
2
. Si bien es cierto que La mortalidad ha disminuido pero la proporcin de
sobrevivientes con secuelas graves como retardo mental, parlisis cerebral,
6
ceguera y sordera no ha cambiado. Optimizar el cuidado integral del RNPT
sigue siendo un reto para enfermera. En sntesis muchos RNPT sobreviven en
la actualidad, pero la meta es mejorar la sobre vivencia y calidad de vida de
stos nios. Para ello es indispensable ofrecer un cuidado integral, el cual debe
comenzar con el cuidado prenatal y en todo momento debe ir de la mano de un
trato humano.
En este trabajo se describen las principales caractersticas clnicas y causas de
morbimortalidad de ste grupo de nios. Se hace nfasis en las estrategias
teraputicas disponibles para las principales complicaciones; la importancia del
cuidad integral de enfermera y del manejo multidisciplinario; la necesidad del
seguimiento a corto, mediano y largo plazo y adems se plantea la importancia
de la prevencin primaria a travs de la educacin de las mujeres en edad
frtil, principalmente la poblacin adolescente, para reforzar el ejercicio de una
sexualidad responsable y prevenir los embarazos no deseados, que disminuira
la tasa de partos pretermino.
Este trabajo se encuentra estructurado en tres captulos, los que engloban a la
siguiente temtica:
I- Introduccin
II- J ustificacin e Importancia.
III- Referencial terico conceptual
IV- Material y mtodos.
V- Resultados.
VI- Conclusiones.
VII- Sugerencias y recomendaciones.
7
VIII- Bibliografa.
OBJETIVOS
Objetivo general
Homogenizar, sistematizar y optimizar el cuidado de enfermera al RNPT
menor de 1,500 grs. y mayor de 28 semanas de gestacin, con el fin de
aumentar no slo la tasa de sobre vivencia si no su calidad de vida.
Objetivos Especficos
Mejorar la calidad de los cuidados de enfermera.
Disminuir iatrognicas e infecciones nosocomiales.
Favores el crecimiento y desarrollo fsico y emocional del RNPT.
Procurar confort, evitando el impacto ambiental y prevenir el dolor.
OBJETO DE ESTUDIO, lo constituye el cuidado integral del RNPT, menor de
1,500 grs. de peso y mayor de 28 semanas de gestacin.
II.- JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA.
En el servicio de Neonatologa del Hospital Regional Docente Las Mercedes de
Chiclayo, observamos en los ltimos aos una elevada incidencia de
prematuridad por debajo de 1,500 grs. de peso; en el ao 2006 la admisin
ascendi al 28.7 %,(anlisis estadstico), la cual se est incrementando para
este ao 2007, convirtindose en un gran reto para el cuidad de enfermera
Este grupo contribuye mucho a la morbilidad, ya que stos son los nios ms
susceptibles a tener hemorragias intracraneales con las secuelas neurolgicas
consecuentes, y desarrollar displasia bronco-pulmonar y retinopata del
prematuro, complicaciones que hoy son poco frecuentes en los nios ms
8
grandes. De manera que si queremos tener un impacto en la mortalidad
neonatal debemos concentrarnos en esta poblacin.
Lo que justifica ciertas modificaciones en los cuidados y actitudes de
enfermera. stos recin nacidos (RNPT) son tremendamente frgiles y los
cuidados a los que estn sometidos en las unidades de cuidados intensivos les
llevan a situaciones lmite para las que no estn preparadas. La enfermera
debe intentar mantenerlos en un ambiente lo ms parecido al "tero materno",
favoreciendo su desarrollo fsico y emocional, para cual se justifica el desarrollo
de un plan de cuidado integral para poder intervenir precoz y oportunamente,
con un cuidado especializado y sobre todo humano.manteniendo a stos recin
nacidos en un "estado de equilibrio",
CAPITULO I
III.- REFERENCIAL TERICO CONCEPTUAL
1.1.- Marco Referencial
Antecedentes para este trabajo tenemos el estudio titulado Cuidados de
Enfermera en el Recin Nacido Menor de 1000 gramos , investigacin
descriptiva realizada en Espaa 2000, Un grupo de 6 enfermeras realiz este
trabajo con el objetivo de: simplificacin de tareas, mejora en la calidad
asistencial y mayor grado de satisfaccin de los profesionales. Muestra:
Nacidos vivos: 11 nios, de los cuales 3 en embarazo mltiple. Pesos: entre
510 g y 1000g.. Semanas de gestacin: entre 23+5 y 27+2, obteniendo una
sobre vivencia de 10 nios.


9

1.2.- Marco Conceptual
Caractersticas Clnicas
A continuacin describimos aspectos clnicos importantes de los recin nacidos
pre trmino, los cuales son se suma importancia que la enfermera conozca
para poder intervenir precoz y oportunamente.
1. TERMORREGULACIN
El RNPT es particularmente susceptible a la hipotermia, debido a la elevada
relacin entre superficie corporal y peso, bajos depsitos de grasa parda y
escaso glucgeno.
Existen 4 formas por las cuales el RNPT puede perder calor: radiacin
(prdida de calor con objeto ms fro), conduccin (prdida de calor por
contacto con una superficie), conveccin (prdida de calor con aire
circundante) y evaporacin (prdida de calor por disipacin de agua).
La hipotermia a la vez puede resultar en hipoglucemia, apnea y acidosis
metablica. El control trmico es fundamental para la sobre vivencia y
tpicamente se alcanza con el uso de lmparas de calor radiante o
incubadoras.
2. HIPOGLUCEMIA
Al nacer el RNPT tiene dificultad para mantener niveles de glucosa normal,
debido al cese sbito de aporte de glucosa de la madre, el estrs y los
depsitos de glucgeno insuficientes. Una revisin reciente de Cornblath y
cols, recomienda tomar un nivel de glucosa menor de 47 MG/Dl., para iniciar
tratamiento.
10
Las manifestaciones clnicas de hipoglucemia en el prematuro no se
presentan o son diferentes a las del RNT (convulsiones, temblor, letargia,
apnea, pobre alimentacin) lo que obliga a realizar controles rutinarios de
glicemia central para hacer el diagnstico e instaurar manejo oportuno.
3. LQUIDOS Y ELECTROLITOS
Comparado con los RN a trmino, los RNPT-EBEG tienen una mayor
proporcin de lquidos en el compartimiento extracelular que en el intracelular.
Adems tienen una mayor proporcin de peso corporal total constituido por
agua. En los primeros das de vida, la diuresis puede acarrear una prdida del
10-20 % del peso, la cual puede exacerbarse en forma iatrognica, Estos
nios tienen comprometida la funcin renal, debido a una disminucin de la
tasa de filtracin glomerular, reabsorcin de bicarbonato, secrecin de potasio
y otros iones e incapacidad de concentrar la orina. Los niveles de creatinina
srica se encontrarn elevados los primeros 2 das de vida y no reflejan la
funcin renal. Por esto, debe tener un control riguroso de los lquidos y
electrolitos, ya que un manejo inadecuado puede aumentar las complicaciones
como el conducto arterioso persistente, hemorragia intraventricular y displasia
bronco pulmonar. El estado hdrico se controla en general con toma de peso
diario y control de lquidos administrados y eliminados (BHE). Los electrolitos
se miden en forma frecuente para mantener la homeostasis. El RNPT es
particularmente susceptible a desarrollar hiper kalemia no oligurica (K srico >
6.5 mmol/Lt), la cual se asocia con arritmias cardacas y muerte.


11
4. NUTRICIN
La nutricin del RNPT es un desafo continuo. El RNP tiene altos
requerimientos energticos por su mayor tasa de crecimiento. La prdida de
calor por la piel tambin incrementa las necesidades calricas. El RNPT gasta
entre 60-75 Kcal./Kg./da y requiere al menos 120 Kcal./Kg./da para lograr el
crecimiento mnimo deseado de 15 gr./Kg./da.
La tasa de crecimiento de estos nios se ve afectada por padecimientos como
la hipoxia y sepsis. La tendencia actual es iniciar la alimentacin enteral en
forma rpida con leche materna fortificada.
La leche materna se considera la mejor eleccin para la alimentacin enteral y
se ha sugerido que tiene efecto protector en contra de la Entero colitis
necrotizante. Es necesario fortificarla con calcio y fsforo para garantizar un
crecimiento seo adecuado. Cuando se inicia la alimentacin enteral con
leches industrializadas existe mayor riesgo de presentar ECN. En el prematuro
extremo es difcil alcanzar los aportes calricos requeridos, por lo que se inicia
soporte parenteral despus de las 24 horas de vida. El uso prolongado lleva a
complicaciones secundarias a la colocacin de catteres centrales:
metablicas, infecciosas y en forma tarda predispone a hepatopata
colesttica
5. HIPERBILIRRUBINEMIA
Muchos RNPT desarrollan hiperbilirrubinemia indirecta clnicamente
significativa que requiere tratamiento. Se produce por aumento del recambio y
destruccin de clulas sanguneas, inmadurez heptica y disminucin en la
motilidad intestinal que retarda la eliminacin de meconio. La inmadurez
12
extrema, asociada a otras causas de ictericia (incompatibilidad de grupo o Rh,
sepsis y enfermedades hereditarias), ponen a stos nios en mayor riesgo de
encefalopata bilirrubnica con cifras de bilirrubina ms bajas que los RN a
trmino. La medida teraputica disponible es la fototerapia, en forma ideal con
luz azul (420-475nm de longitud de onda) que debe iniciarse cuando los
niveles de bilirrubina indirecta se acercan al 0.5 % del peso corporal (Ejemplo:
4 mg/Dl., en RN de 800 gr.). Si los niveles de bilirrubinas se acercan a 10
mg/dl o el 1% del peso corporal (P.ej: 8 mg/dl, en RNPT de 800 gr), es
necesario considerar la posibilidad de realizar exanguno transfusin. Por lo
general los RNPT reciben fototerapia en forma profilctica.
6.- ENFERMEDAD DE MEMBRANA HILIANA (EMH)
La dificultad respiratoria secundaria a deficiencia de surfactante es la mayor
causa de morbimortalidad en RNPT. La terapia con surfactante reduce en
forma sustancial la mortalidad y morbilidad respiratoria en stos nios. La
incidencia de enfermedad de membrana hialina (EMH) se correlaciona con el
grado de prematurez y por ende la mayora de RNPT la padecen. La
deficiencia de surfactante, ocasiona colapso alveolar, el cual produce
atelectasias, edema y disminucin de la capacidad pulmonar total.
El surfactante disminuye la tensin superficial, de manera que los alvolos y
los sacos areos terminales no se colapsan, lo cual disminuye la necesidad de
oxgeno suplementario y soporte ventilatorio. El surfactante se puede
administrar en forma profilctica o como intervencin de rescate.
Lamentablemente en nuestro medio no contamos con este surfactante debido
a su alto costo. Lo que se usa son los corticosteroides prenatales para la
13
maduracin fetal, reduce la mortalidad, dificultad respiratoria y hemorragia
intraventricular en RNPT. Estos beneficios se extienden a un amplio grupo de
edades gestacionales (24-34 semanas) y no est limitado por gnero o raza.
Aunque los efectos benficos de los corticosteroides son mayores despus de
24 horas de haber iniciado el manejo, el tratamiento menor de 24 horas de
duracin tambin puede mejorar los resultados. Los beneficios de los
corticosteroides prenatales son aditivos con aquellos derivados de la terapia
con surfactante.
En presencia de ruptura prematura de membranas, la terapia con
corticosteroides reduce la frecuencia de sndrome de dificultad respiratoria,
hemorragia intraventricular y muerte neonatal, aunque en menor medida que
con membranas intactas. An no es claro si la terapia aumenta el riesgo de
infeccin fetal o materna. Sin embargo el riesgo de hemorragia intraventricular
y muerte por prematurez es mayor que el riesgo de infeccin. Datos de
estudios con seguimiento de nios hasta los 12 aos de vida, indican que la
terapia con corticosteroides prenatales no afecta adversamente el crecimiento
fsico ni la funcin pulmonar, neurosensorial o cognitiva.
7. DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)
La displasia broncopulmonar (DBP), tambin conocida como enfermedad
pulmonar crnica del recin nacido, es una importante causa de morbilidad en
prematuros. En la actualidad se han identificado dos formas de DBP de
acuerdo a si se presenta en un RN mayor o menor de 32 semanas. Se define
en forma clsica como el requerimiento de oxgeno suplementario a las 36
14
semanas de EG corregida o despus de los 28 das de vida en RN mayores
de 32 semanas de edad gestacional (enfermedad pulmonar crnica del RN).
En menores de 32 semanas se ha denominado displasia atpica y puede
presentarse en forma tarda. Es definida como la necesidad incrementada de
oxgeno que se observa en prematuros entre la 23 y 28 semana de gestacin
y peso menor de 1250 gramos sin tener antecedentes de enfermedad
pulmonar, ventilacin mecnica u oxigenoterapia. Las manifestaciones clnicas
son secundarias al freno en la alvolo gnesis. Afecta aproximadamente la
tercera parte de los prematuros extremos (menores de 1000 gramos), pero es
infrecuente en neonatos con peso al nacer mayor de 1250 gramos y edad
gestacional mayor de 30 semanas.
Los neonatos afectados tienen mayor tendencia a desarrollar problemas
respiratorios posteriores en la infancia (hiperreactividad de la va area e
infeccin), requerir hospitalizacin en los primeros dos aos de vida y tener
crecimiento y neuro desarrollo anormal. La funcin respiratoria frecuentemente
mejora con el crecimiento, pero hay poca informacin disponible sobre los
resultados a largo plazo. La etiologa de la displasia bronco pulmonar es
multifactorial. La inflamacin pulmonar, el dao mecnico (atelectrauma,
volutrauma), la toxicidad por oxgeno o la infeccin contribuyen a su
desarrollo. El proceso puede iniciar antes del nacimiento a travs de la
exposicin intrauterina a cito- quinas inflamatorias. Desde el punto de vista
fisiopatolgico se han identificado ciertos problemas en la ventilacin
mecnica que se relacionan con mayor dao pulmonar, se trata del
atelectrauma (colapso o sobre distensin pulmonar), el volutrauma (alto
15
volumen pulmonar) y la toxicidad por oxgeno (aumento de radicales libres de
oxgeno, en paciente con sistema antioxidante inmaduro).
La displasia bronco pulmonar tambin es un factor de riesgo en la incidencia
de alteraciones en el desarrollo neurolgico. La razn exacta no es clara pero
parece estar relacionada con pobre crecimiento y episodios prolongados de
hipoxia, los cuales pueden contribuir a lesin neuronal. Para evitar las
complicaciones derivadas de la ventilacin mecnica, se propone el uso de
CPAP (Presin positiva continua en la va area), surfactante pulmonar
exgeno y HFV (Ventilacin de Alta Frecuencia); todos son tiles para
mantener una CRF normal (Capacidad Residual Funcional), que contribuye a
evitar el atelectrauma y el aumento de volumen al final de la espiracin, para
disminuir el volutrauma y la hipocapnia, la cual se ha correlacionado con
aumento de la lesin hipxica-isqumica.
El riesgo de infecciones en los RN muy prematuros es alto (23%-Umbral 94)
(10). Las medidas de prevencin y tratamiento estn orientadas a diagnosticar
y tratar las infecciones intrautero, y una vez el RN ha nacido evitar las
nosocomiales insistiendo en que el personal que los atiende observe de forma
rigurosa las normas de asepsia, evitar la contaminacin del aire y la
procedente de otras personas. Sin embargo no hay que limitar el contacto con
los padres, lo que puede resultar nocivo para el desarrollo del nio. El riesgo
de infecciones no justifica la administracin sistemtica de antibiticos ni de
inmunoglobulinas como tratamiento preventivo.


16
8. CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE (CAP)
En el feto el conducto arterioso es una conexin entre la arteria pulmonar y la
aorta. En el RN a trmino se cierra hacia las 48 horas de nacido, por la
produccin de prostaglandinas inducida por oxgeno. El cortocircuito
significativo de izquierda a derecha aumenta el riesgo de hemorragia
intraventricular, enterocolitis necrozante, displasia broncopulmonar y muerte.
El diagnstico se confirma por ecocardiografa y el tratamiento incluye cierre
farmacolgico con ibuprofeno o indometacina antes de los 7 das de vida o
cierre quirrgico si no hay respuesta farmacolgica.
9. SEPSIS TEMPRANA Y TARDA
La sepsis temprana se inicia en las primeras 72 horas de vida y se incluye en
el diagnstico diferencial de la mayora de RNPT. La sepsis tarda, ocurre
despus de los 3 das de vida, y es un problema importante en ste grupo
etreo. Se encontr que la sepsis temprana confirmada por cultivos fue
infrecuente, ocurriendo en slo el 1.9% de los RNPT El Streptococcus del
grupo B se aisl en el 31% de pacientes, seguido por Escherichia coli (16%) y
Haemophilus influenzae (12%). Los RN con sepsis temprana tuvieron mayor
riesgo de desarrollar complicaciones, incluyendo HIV severa, los nios que
estuvieron conectados a CPAP y ventilacin mecnica prolongada.
La gran mayora de las infecciones (73%) fue ocasionada por organismos
gram positivos, entre los cuales se aisl Staphylococcus coagulasa negativo
en el 55% de las infecciones. En pases de Latinoamrica la sepsis de inicio
tardo es dada mas por grmenes Gram negativos (Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli, Serratia marcences).
17
La tasa de infeccin se relacion inversamente con el peso y la edad
gestacional. Las complicaciones de prematurez asociadas con aumento de la
tasa de infeccin fueron ECN. Los pacientes con sepsis tarda tuvieron ms
riesgo de morir que los no infectados (17% vs. 7%), principalmente si estaban
infectados con grmenes gram negativos (40%) u hongos (28%). La
proporcin de muertes aumenta con la edad cronolgica. Mientras 4% de las
muertes se atribuyeron a sepsis temprana, el 45% de las muertes despus de
las 2 semanas de vida se correlacion con infeccin intra hospitalaria..
La incidencia de sepsis por hongos en RNPT ha aumentado significativamente
comparando registros de 1989, con 3.8% de incidencia vs. 12.9% en 199521.
Estos pacientes tienen como comn denominador hospitalizacin prolongada,
mayores parmetros de ventilacin mecnica, cateterismo venoso umbilical y
tratamiento con antibiticos de amplio espectro.
10. ENTEROCOLITIS NECROSANTE (ECN)
La ECN del tracto gastrointestinal prematuro representa una lesin de la
mucosa intestinal y la vasculatura. La incidencia se asocia con baja edad
gestacional y es una complicacin muy temida en los prematuros. La ECN
ocasiona el 7.5% de todas las muertes neonatales. Se ha postulado una teora
multifactorial, en la cual existen 4 factores de riesgo: prematurez, alimentacin
con leche de frmula, isquemia intestinal y colonizacin bacteriana, los cuales
se consideran prerrequisitos importantes para activar la cascada inflamatoria
que conlleva a la necrosis intestinal.
El manejo se efecta con antibiticos, suspensin de la va oral,
descompresin gstrica con sonda y medidas de soporte de las
18
complicaciones tales como acidosis metablica, trombocitopenia e
hipotensin
.
11. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)
La hemorragia intraventricular comienza en la matriz germinal periventricular
subependimaria (Grado I) puede progresar dentro del sistema ventricular sin
hidrocefalia (Grado II) o con hidrocefalia (Grado III), hasta extenderse dentro
del parnquima (Grado IV). La incidencia y severidad de HIV se relacionan
inversamente con la edad gestacional. Los RNPT, estn en mayor riesgo de
desarrollar HIV, porque el desarrollo de la matriz germinal es tpicamente
incompleto.
Otros factores de riesgo para desarrollar hemorragia intraventricular son: parto
prolongado, hemorragia intraparto, valoracin de Apgar bajo, hipotensin
arterial, hipocapnia y coagulopatas. Cualquier evento que resulta en
disrupcin de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral (fluctuacin,
aumento, disminucin) puede ocasionar HIV, incluyendo hipoxia, isquemia,
cambios rpidos en los lquidos, altos parmetros en ventilacin mecnica,
CAP, maniobras inadecuadas en el cuidado del RN y neumotrax. La
presentacin puede ser asintomtica o catastrfica, dependiendo del grado de
hemorragia. Los sntomas incluyen apnea, hipo o hipertensin, anemia sbita,
acidosis, cambios en el tono muscular y convulsiones. El diagnstico se
confirma por ecografa transfontanelar, la cual se efecta en la primera
semana de vida. Existe consenso acerca de que las tres cuartas partes de la
hemorragia periventricular que se origina en la matriz germinal ocurre en las
19
primeras 72 horas de vida y del 10 al 20% progresan en las primeras 24-48
horas siguientes; la hemorragia tarda es ocasional.
El pronstico de los RN con HIV grado I y II es bueno, hasta el 40% de los RN
con HIV grado III tiene compromiso cognitivo; y el 90% de los neonatos con
HIV grado IV tiene secuelas neurolgicas mayores.
12. RETINOPATA DEL PREMATURO (RDP)
Es una enfermedad de la retina que no se encuentra completamente
vascularizada. Se ha postulado que cambios en la exposicin al oxgeno
ocasionan una disrupcin en el curso natural de la vascularizacin y puede
resultar en crecimiento anormal de los vasos sanguneos, que puede llevar a
desprendimiento de la retina y ceguera.
Todo RN menor de 1000 gramos debe tener una evaluacin oftalmolgica a
las 4 semanas de vida y segn los resultados, al menos cada 15 das, hasta
que la retina est completamente vascularizada. Si se detecta retinopata del
prematuro, el grado y localizacin, determinan el tratamiento, cuyo espectro
oscila entre repetir el examen a la semana siguiente hasta ciruga con lser o
crioterapia. Los RNPT con Retinopata del prematuro tienen mayor riesgo de
secuelas tales como miopa, estrabismo y ambliopa. Incluso los PNPT sin
RdP deben tener un examen de seguimiento oftalmolgico a los 6 meses
.
13. AUDICIN
Todos los RNPT deben tener evaluacin auditiva antes del egreso
hospitalario, ya sea por emisiones otacsticas o con potenciales evocados
auditivos del tallo cerebral. Estos pacientes estn en mayor riesgo de lesin
auditiva debido a su bajo peso. Otros factores de riesgo incluyen meningitis,
20
asfixia, exanguinotransfusin y administracin de drogas ototxicas. Tambin
deben tener examen auditivo a los 6 meses
2
.
14. NEURODESARROLLO
Un estudio multicntrico llevado a cabo en 12 centros del Instituto Nacional de
Salud y Red de Investigacin Neonatal en Desarrollo Humano10 report los
resultados funcionales, neurosensoriales y de neurodesarrollo de 1151 RNPT
(1000 gr) nacidos entre 1993 y 1994, evaluados a los 18 y 22 meses de edad
gestacional corregida. Se encontr que el 25% de los nios tenan un examen
neurolgico anormal. Las alteraciones neurolgicas, de desarrollo,
neurosensorial y funcional aumentan a menor edad gestacional. Los factores
asociados con el neurodesarrollo incluyeron DBP, HIV grados III y IV,
leucomalacia periventricular, uso de esteroides para DBP, ECN y gnero
masculino. Los asociados con disminucin en la morbilidad incluyeron mayor
peso al nacer, gnero femenino y raza blanca.
Otros estudios de seguimiento de prematuros menores de 750 gramos al
nacer a los 10 y 14 aos de vida16 y edad gestacional de 23-27 semanas a
los 5 aos de vida17; tambin encuentran mayor incidencia de alteracin
funcional y en el neurodesarrollo; incluyendo parlisis cerebral, retardo mental
y emocional, sordera, limitaciones visuales y ceguera.
PREVENCIN
Las tasas de prematurez se han incrementado en los ltimos 15 aos, a pesar
de que ha disminuido la mortalidad global y la mortalidad especfica,
relacionada con el peso al nacer. Los principales factores que predisponen al
parto pretrmino, se dan antes del embarazo. Los factores de mayor riesgo
21
incluyen la corta edad materna (<16 aos), uso de drogas ilcitas y/o cigarrillo,
pobre estado nutricional y ciertas infecciones vaginales.
Las estrategias de intervencin peditrica a nivel de la poblacin adolescente,
incluyen: reforzar la autoestima, las habilidades de comunicacin y los valores
personales, instruir sobre evitar los embarazos no deseados y la actividad
sexual sin proteccin; evitar el consumo de drogas ilcitas y/o cigarrillo y
promover un buen estado nutricional.
En definitiva promover una educacin integral de la poblacin adolescente,
reforzando la autoestima y optimizando su preparacin cognitiva, se traduce
en el ejercicio de una sexualidad segura, responsable y racional, que
finalmente ocasiona una menor incidencia de partos pretermino. Modelo de
promocin de la salud (Nola Pender).
TRABAJO CON LA FAMILIA.
El principal papel de la enfermera con la familia es ayudar a identificar sus
necesidades y el potencial para afrontar las situaciones estresantes.. Cuando
hay una amenaza de parto pretermino Puede frenarse con reposo fsico y
sexual y medidas teraputicas, aunque lo ms importante es prevenirlo. La
enfermera Fundamentalmente recomienda: acudir a las consultas prenatales,
cumplir todas las indicaciones del equipo de salud.
La gestante, su pareja y familia deben conocer los signos de amenaza de
parto pretermino, como: prdida de lquido o sangre por la vagina y, tambin,
contracciones uterinas dolorosas o no, que aparecen con una frecuencia mayor
que las normales para la edad del embarazo (patrn contrctil) ante los cuales
debe acudir de inmediato en busca de asistencia calificada.
22
A las madres, padres y familiares de un nio nacido pretermino, se les
recomienda no ser sobre protectores, extremar los cuidados que se
recomiendan para todos los recin nacidos. Poner nfasis particular en la
necesidad de alimentarlos con leche materna, velar su crecimiento y desarrollo,
estimulando especialmente este ltimo y asistir puntualmente a las citas de
CRED, y con el pediatra.
NACIMIENTO PRETERMINO Y SU REPERCUSIN EN LA FAMILIA
La presencia del RN muy prematuro que tiene altas demandas de asistencia
en su periodo poshospitalario, es compleja y altera la dinmica familiar, entre
los padres y de estos con los otros hijos (Pascoe y French 1,989). Se
observan varias fases de adaptacin: 1 fase de euforia en la que los padres
ejercen el papel de padres de un nio que ha sido visto a travs de las
paredes de la incubadora y en cuyo manejo habitual no han sido partcipes. 2
fase de agotamiento cuando se dan cuenta de los problemas que plantea el
nio y dudan sobre las posibilidades de que su hijo llegue a ser normal, por la
lentitud del desarrollo. 3 etapa de aceptacin en la que se asume la
complejidad de los problemas mdicos y se logra incorporar el hecho a la vida
familiar. Suelen aparecer durante esas etapas conductas anormales, de
alimentacin o las madres se creen imprescindibles, problemas de
sobreproteccin y permisividad y es necesario ofrecer apoyo psicolgico.
(Klaus y kenell. 1982)
A Ante toda esta problemtica formulamos los siguientes diagnsticos de
enfermera, para un cuidado integral.

23
CAPITULO II:
IV.- MATERIAL Y MTODO
Para la realizacin de este trabajo se ha empleado la tcnica de gabinete
como: revisin de historias clnicas de RNPT menores de 1,500 grs y mayores
d 28 semanas, atendidos en neonatologa deL HRDLM retrospectivamente
(aos 2004-a 2006), as como revisin de registros del servicio y anlisis
estadstico de datos numricos, cruce de informacin de los datos obtenidos
en el servicio con datos de la oficina de estadstica y epidemiologa del
hospital, finalmente la revisin bibliogrfica. Se compar y cotej con nuestra
propia experiencia y posibilidades.. Teniendo en cuenta las caractersticas
clnicas del neonato pretrmino se formularon los diagnsticos de enfermera y
el plan de cuidados dividido en 8 protocolos, como una propuesta para
homogenizar, sistematizar y optimizar los cuidados de enfermera en el
Servicio de Neonatologa del HRDLM; Este trabajo ser presentado a la
jefatura de enfermera para su discusin y redaccin final, quedando a
disposicin de todo el personal despus de su aprobacin y puesta en marcha.
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo-analtico- aplicativo.
ESENARIO DEL ESTUDIO: servicio de Neonatologa, del Hospital Regional
Docente Las mercedes- Chiclayo.
POBLACIN Y MUESTRA: Todos los RNPT menores de 1,500grs, y mayores
de 28 semanas de gestacin que ingresen al servicio de Neonatologa del
Hospital Regional Docente las Mercedes de Chiclayo.
CAPITULO III
V.- RESULTADOS.
24
5.1.- - DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Una vez identificada la problemtica a la que puede enfrentarse el RNPT,
formulamos los siguientes Diagnsticos de enfermera, segn prioridad:
1.- Alteracin del patrn respiratorio r/c disminucin de la capacidad pulmonar
total s/a colapso alveolar m/p Dificultad respiratoria (Test de Silverman
Anderson entre 7 a 10 puntos)..
2.- Alteracin de la termorregulacin r/c limitada capacidad de produccin de
calor s/a la disminucin de tejido Adiposo pardo y castao y una Gran rea
de superficie corporal en relacin a su peso, m/p inestabilidad Trmica, y
mantenimiento del equilibrio Trmico:(hipotermia o hipertermia).
3.- Alteracin del Metabolismo de la glucosa r/c, escasa reserva de glucgeno
heptico s/a inmadurez endocrina m/p niveles de Glucosa por debajo de 47
mg/dl.
4.- Alteracin del equilibrio hidro-electroltico r/c disminucin de la filtracin
glomelular s/a inmadurez renal.
5.- Alteracin de la nutricin por dficit r/c incremento del gasto calrico entre
60- 75 kcl/Kg./da, s/a un dficit de aporte calrico requerido. m/p
disminucin de la tasa de Crecimiento
6.- Alteracin del metabolismo de las bilirrubinas r/c el recambio y destruccin
de las clulas sanguneas s/a inmadurez heptica y disminucin de la
motilidad intestinal m/p coloracin amarillenta de piel y mucosas.
7.- Alteracin del vnculo Materno Filial r/c la separacin precoz, forzosa y
prolongada madre-nio s/a al nacimiento prematuro y la hospitalizacin en
la unidad de cuidados Intensivos Neonatales.
25
8.- Alteracin del bienestar y confort. r/c el impacto ambiental y tcnicas
agresivas s/a exploraciones e intervenciones m/p cambios bruscos en las
constantes vitales.
9.- Alteracin de los procesos familiares r/c el mantenimiento y la asistencia al
nio durante la hospitalizacin prolongada s/a nacimiento pretermino.
10.- Alto Riesgo de infecciones intra hospitalarias. r/c pobre respuesta a la
invasin microbiana s/a inmadurez del sistema inmunolgico, incapacidad
de localizar las infecciones y permanencia prolongada intra hospitalaria.
11.- Alto riesgo de ceguera r/c la disrupcin en el curso de vascularizacin
normal de la retina s/a exposicin prolongada de oxgeno complementario.
12.- Alto riesgo de alteracin en el neurodesarrollo r/c secuelas neurolgicas
s/a: infarto hemorrgico cerebral.
13.- Alto riesgo de alteracin auditiva r/c incidencias neurosensoriales s/a
hiperbilirubinemia, uso de aminoglicsidos, asfixia severa, infecciones, y/o
deformidades anatmicas.
14.- Alto riesgo de hemorragia Intracraneal r/c disrupcin del flujo sanguneo
cerebral s/a. desarrollo incompleto de la matriz germinal.
15.- Alto riesgo de enterocolitis necrotizante r/c lesin de la mucosa intestinal y
la vasculatura s/a colonizacin inapropiada del intestino, prematurez,
alimentacin con leche de frmula, y/o isquemia intestinal por hipoxia.

5.2.- - PROTOCOLOS
1. Control de la temperatura y de la humedad.
2.- Valoracin de la oxigenacin.
26
3.- Cuidados en la nutricin.
4.- Mnima manipulacin.
5.- Cuidados de piel.
6.- Confort. Impacto ambiental.
7.- Tcnicas agresivas.
8.- Favorecer vnculo materno-filial.
INTERVENCIONES GENERALES AL INGRESO
Al ingreso el neonato pretermino ser recibido por tres personas, dos le
brindaran la atencin directa y la tercera de apoyo.
Preparacin:
Incubadora precalentada entre 34-36C.
Humedad se pondr el nivel de humedad mximo que permita, sin que
produzca condensacin en las paredes de la incubadora.
El sensor de piel deber estar conectado a la incubadora.
Nido confort, sbana estril y colchn suave dentro de la incubadora.
Electrodo de saturacin preparado.
Balanza calibrada y preparada para el peso.
Bombillas de aspiracin o equipo de aspiracin.
INTERVENCIONES.
Control de peso, y funciones vitales.
Profilaxis.
Exploracin fsica.
Identificacin.
Canalizacin de una va.
27
Medicacin.
Anotaciones enfermera.
Informacin al padre. o familiares
28
5.3.- PLAN DE CUIDADOS DIVIDIDO EN 8 PROTOCOLOS.

1- CONTROL DE TEMPERATURA Y HUMEDAD

OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
h) Mantener T corporal del
neonato dentro de 36.5
a 37 .
a) Colocando bajo calor radiante o
incubadora.
a) La incubadora Es el elemento de uso ms comn para calentar al nio. Calienta el aire
(conveccin), disminuyendo la gradiente de temperatura entre el ambiente y el nio.
Solo un ambiente trmico neutro permitir mantener la temperatura interna normal,
con un consumo de oxgeno y un gasto calrico mnimos.
2. Prevenir la hipotermia y
el estrs por fro.
b) Monitorizando la temperatura y
saturacin O
2
.
b) La hipotermia y la hipertermia origina graves consecuencias fisiolgicas en el neonato
como:
- Aumento la tasa metablica
- Gasto de las reservas de grasa parda.
- Descarga de adrenalina.
- Aumento la frecuencia cardiaca
- Aumento el consumo de oxgeno
- Mayores demandas de oxgeno por los tejidos, disminuyen la habilidad
compensatoria del nio
- Fatiga causada por el gran esfuerzo respiratorio
- Respiracin lenta y superficial
- Bradicardia, Hipoxia
- Retencin de CO2
- Acidosis respiratoria
- Depresin del SNC
- Disminucin de reflejos
- Disminucin de la capacidad de coagulacin sangunea
- Muerte si no hay control.
29
3. Conseguir un ambiente
trmico neutro (ATN):
rango de temperatura de
aire en el que el
consumo de O
2
es
mnimo.
c) Cubrir al neonato con plstico
transparente para evitar la prdida
calor por evaporacin, adems esto
favorece poder observarlo.

d) Controlando peridicamente la
temperatura axilar, cada media hora
hasta que se estabilice, despus de
dos controles normales sucesivos el
control ser cada 2 a 3 horas.
e) Colocando al RN en postura de
flexin para disminuir la superficie
corporal y la prdida de calor.
f) Cubriendo la cabeza con un gorro
g) Manteniendo puertas y ventanas
cerradas.
c. En los prematuros, el metabolismo del tejido adiposo pardo y la produccin de calor
estn muy disminuidos. Son propensos a sobrecalentamiento debido a su escaso
aislamiento, limitada capacidad de sudoracin y gran rea de superficie. El
sobrecalentamiento aumenta las prdidas de agua, la frecuencia respiratoria y
cardiaca, la tasa metablica y por tanto el consumo de O
2
.
d. La hipotermia produce letargia e intolerancia digestiva. Si persiste provoca
apnea, bradicardia, acidosis y distrs respiratorio; en condiciones extremas
aparecen signos de shock y coagulacin intravascular diseminada (CID) La
produccin de calor obliga al consumo de O
2
, el tono motor y la actividad
estn disminuidas.
e. La cabeza del neonato sobre todo del neonato pretrmino tiene mayor superficie
corporal en relacin a su peso, pierde fcilmente calor por evaporacin.
f. Las corrientes de aire provenientes de puertas, ventanas, aire acondicionado,
ventiladores, corredores.
g. Sala fra, corredores, aire exterior. Producen prdida de calor por conveccin.
4. Evitar las prdidas
insensibles.
h) Controlando la humedad.
- Mantener humedades altas durante
una semana; los tres primeros das
de vida el grado de humedad debe
estar por encima del 80%.
Programar humedad al mximo sin
que se produzca condensacin.
- Comprobar niveles de agua y
temperatura del calentador de
gases.
h. En el RN de muy bajo peso, las prdidas de agua por evaporacin estn muy
aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las consecuencias iatrognicas
y fisiolgicas de las altas prdidas de agua son: deshidratacin, disbalance de lquidos
y electrolitos, lesin del estrato crneo superficiales y posible absorcin percutnea de
txicos.
30
2.- VALORACIN DE LA OXIGENACIN
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION
El neonato estabilizar
y mantendr su
funcin respiratoria al
recibir aire enriquecido
con o2 lo que facilitar
su oxigenacin tisular.


a) Valorando al neonato en reposo, las
caractersticas de la respiracin y la
necesidad de oxigenacin.

b) Valorando la edad gestacional, mediante
las caractersticas externas y el examen
neurolgico. a travs del examen fsico,
utilizando los test de Capurro o de Ballard
c) Limpieza de las vas areas superiores

d) Colocando en Posicin prona.

e) Administrando O2 Complementario, a
travs de sistemas ya sea de bajo o alto
flujo segn el caso lo amerite.

f) Evitando factores que pueden empeorar
la dificultad respiratoria como:
Hipertermia, postura de flexin o
extensin mximas del cuello.
g) Valorando el hematocrito, el cual debe
mantenerse entre 40- 60 %.
h) Monitoreo y valoracin de gases
sanguneos.
a. El RN pretermino no son capaces de mantener una adecuada respiracin. La
inmadurez pulmonar, la falta de respuesta del Sistema nervioso y de algunos
sistemas enzimticos especficos hace que se produzcan con frecuencia problemas
respiratorios como la enfermedad de la membrana hialina (EMH).
b. La valoracin a travs del examen fsico y neurolgico, permite determinar la madurez
neuro-muscular y fsica del Neonato lo que facilita dar un cuidado acorde con sus
necesidades, prestando los cuidados y tratamientos de manera ms especfica.

c. La presencia de secreciones en las vas respiratorias altas dificulta el pasaje del
oxgeno a los pulmones, evitando la ventilacin pulmonar de manera adecuada.
d. La posicin prona facilita la mayor distensibilidad de la caja torxica permitiendo mejor
ventilacin
e. La administracin de 02 deber hacerse si existe una indicacin especfica que la
justifique (presencia de cianosis, dificultad respiratoria). situaciones de pausa
respiratoria, apnea, (mantener valores de P02 40-60 mmHg o saturacin de 02( 88-
93%) y medida continua de Fi02.
f. El exceso de calefaccin produce un aumento del oxgeno y de caloras; as como una
postura inadecuada producir dificultad para el ingreso libre de oxigeno hacia los
pulmones.

g. Un hematocrito inferior a 30%. Dificulta el transporte de 02 hacia los tejidos.

h. Los valores deseables de los gases en sangre son: PaO2 de 45- 60 mmhg, PaCO2
de 45- 55 mmhg. PH 7.25- 7.32, UNA alteracin en ellos puede significar una sobre
expansin pulmonar y diafragma descendido por debajo de la 9a costilla, lo que indica
exceso de presin inspiratoria.
31
3.- CUIDADOS EN LA NUTRICIN
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
1. El neonato iniciar lo
ms precoz posible la
alimentacin con LM E
y fortificada.
2. El neonato aumentar
el peso entre 10 - 15gr
por da. despus de
iniciada la alimentacin
con LME y fortificada..

a) Observacin de vmitos, aspirado gstrico, presencia de
ruidos hidro- areos, frecuencia respiratoria.
b) Controlando peso, crecimiento del permetro ceflico y
talla.



c) Colocando una SOG para alimentacin.


d) Iniciando la alimentacin enteral cuando el sistema
gastrointestinal est listo para recibir la alimentacin a
base de LME y fortificada el primer da se iniciar con
2 ml, espaciados segn la tolerancia.
e) Administrando la LME y fortificada. a travs de la SOG
a gravedad en 20- 30 minutos. O a infusin continua a
travs de una jeringa infusota., segn necesidad e
indicacin mdica.
f) Observando caractersticas del contenido gstrico, si es
mayor del 30% del v total administrado o es de color
verdoso, amarillento, o sanguinolento suspender la
alimentacin y comunicar al mdico.
g) Evaluando la permetro abdominal cada 12 horas.



h) Disminuyendo las actividades innecesarias: controlar la
irritabilidad
a) Una observacin minuciosa por parte de la enfermera es fundamental
para determinar la evolucin del nio y la toma de decisiones.
b) Las medidas antropomtricas, ms los niveles de electrolitos, calcio,
fsforo, protena total, albmina y hemoglobina, permiten realizar un plan
nutricional para atender las necesidades del nio. Un dficit nutricional
prolongado puede llevar a efectos adversos irreversibles en el
crecimiento del cerebro.
c) La colocacin de SOG es preferible, ya que el RN respira
fundamentalmente por la nariz y la presencia de una sonda nasal
interfiere el pasaje del aire.
d) Todo nio pretrmino debe ser alimentado a travs de una sonda porque
tienen pobre reflejo de succin y deglucin, adems debemos ahorrarles
al mximo sus energas., para la ganancia de peso.

e) La alimentacin rpida a travs de la SOG puede producir vmitos, por
distensin brusca del abdomen.


f) Las caractersticas del residuo gstrico puede indicar si la leche no est
siendo digerida correctamente, o si existe disminucin de la motilidad
gastrointestinal.

g) El vaciamiento gstrico es lento en el nio pretrmino, por la motilidad
intestinal lenta, debido inmadurez muscular de las paredes intestinales, a
la peristalsis incardinada y a la disminucin de las hormonas y enzimas
gastrointestinales.
h) .La actividad muscular mxima puede aumentar el consumo energtico
en un 70% por encima del valor del gasto en reposo y el llanto puede
aumentar el metabolismo en un 49%.
32
4 .MNIMA MANIPULACION.
En nuestra Unidad estamos trabajando con Mnima Manipulacin desde el ao 2000, agrupando los cuidados, exploraciones
e intervenciones, en periodos de tiempo estipulados cada tres horas. Con esta revisin establecemos un nuevo horario (4
horas) para evitar despertares sucesivos al RN que alteren su patrn de sueo; las manipulaciones sern ms frecuentes
durante el da y ms espaciadas por la noche. El resto del tiempo la observacin ser por mtodos no invasivos
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION
Incrementar los periodos de descanso.
Mayor tiempo de sueo profundo.
Mantener al RN lo ms relajado posible.
Mnimo estrs. Menor gasto Procurar cuidados de enfermera
de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible.
Las manipulaciones se harn de forma estril, siempre entre
dos personas, una en contacto directo y la otra de apoyo.
El material que se vaya a utilizar estar preparado previamente
para disminuir el tiempo de la manipulacin, procurando que
sta no exceda de 30 minutos.
Entre manipulaciones se anotar en grfica la temperatura de
piel y las constantes del monitor, saturacin de O
2
y parmetros
del respirador. Con el fin de facilitar la relacin de los padres
con el RN se les informar sobre el horario preestablecido y, si
fuera necesario, se modificar.
Alimentacin: introduccin precoz, la alimentacin trfica
coincidir con horario de manipulaciones, la nutritiva ser
alimentacin enteral continua calrico.
Evitar fluctuaciones de presin arterial e intracraneal.
Reducir el estrs trmico y la sobreestimulacin.
Mnimas fluctuaciones en la situacin ventilatoria.
Menor consumo de O
2
.
Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, retinopata
del prematuro, displasia bronco pulmonar y sepsis.
a) Procurar cuidados de enfermera de la manera
menos agresiva y en el menor tiempo posible.
b) Las manipulaciones se harn de forma estril,
siempre entre dos personas, una en contacto directo
y la otra de apoyo.
c) El material que se vaya a utilizar estar preparado
previamente para disminuir el tiempo de la
manipulacin, procurando que sta no exceda de 30
minutos.
d) Entre manipulaciones se anotar en grfica la
temperatura de piel y las constantes del monitor,
saturacin de O
2
y parmetros del respirador.
e) Con el fin de facilitar la relacin de los padres con el
RN se les informar sobre el horario preestablecido
y, si fuera necesario, se modificar.
f) Alimentacin: introduccin precoz, la alimentacin
trfica coincidir con horario de manipulaciones, la
nutritiva ser alimentacin enteral a travs de una
sonda oro gstrica., en forma continua por medio de
una jeringa infusota.
El sueo facilita el crecimiento, por
que durante este se produce la
hormona del crecimiento
La carencia del sueo tambin
limita la produccin de leucocitos y
de la hormona llamada cortisol,
haciendo ms propenso a
infecciones y enfermedades
cardiovasculares.
Los neonatos duermen periodos
cortos pero frecuentes que suman
ms o menos 18 horas al da, si
hay variaciones en el patrn del
sueo del RNPT puede producir
desaceleracin en el metabolismo.
33
5. CUIDADOS DE LA PIEL.
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION.
Mantener la integridad de
la pie

a) Utilizar guantes y material estril hasta que la piel est ntegra (mnimo
una semana).
b) Bao: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada
templada y gasas estriles suaves. Durante las dos primeras semanas
no es aconsejable el bao diario. Cuando la piel est ntegra es
aconsejable el bao por inmersin. A partir de los quince das se puede
utilizar jabn neutro.
c) Cremas hidratantes especficas: para evitar sequedad, fisuras y
descamacin, previniendo la aparicin de dermatitis. No aplicar sobre
lesiones ya existentes. Slo algunas se pueden utilizar con fototerapia
d) Esparadrapos y apsitos: utilizarlos siempre del tamao ms pequeo
posible y para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada
o aceite vegetal; procurar esperar 24h. antes de retirar un esparadrapo,
es menos doloroso. Para la fijacin de tubo endotraqueal, sondas
gstricas y vas, utilizar esparadrapo de tela. Para los sensores de
temperatura y pulsioxmetro, usar de papel. No utilizar bolsas
colectoras adhesivas.
e) Prevencin de lceras por presin (UPP): utilizar colchn suave,
forrado con tela polar, o lo ideal un colchn de gel (adems facilita los
cambios posturales).
f) Desinfeccin de lesiones: utilizar antisptico no yodado y sin alcohol.
Se puede aplicar despus agua estril para retirarlo y evitar la
absorcin.
g) .Monitorizar cambios posturales frecuentes.

La piel es la primera lnea de defensa frente a la
infeccin, cualquier lesin puede generar adems
problemas de termorregulacin, balance electroltico,
etc., afectando directamente a la mortalidad y
morbilidad del RN < 1500g.
En estos prematuros el estrato crneo est poco
desarrollado, lo que facilita la prdida de calor, de
agua y de proteccin frente a toxinas y agentes
infecciosos. Existe adems edema en la dermis por lo
que se reduce el flujo de sangre pudiendo ocasionar
necrosis por presin. Hay menor nmero de fibras
que conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido
conectivo est casi ausente. El pH de la piel al
nacimiento es de 6'34, durante los cuatro primeros
das disminuye a 4'95, este manto cido protege
frente a microorganismos.
Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la
funcin protectora de la piel de los prematuros es
parecida a la del RN a trmino, debido a un
incremento en el proceso de maduracin de la
epidermis.

34
6-.CONFORT. IMPACTO AMBIENTAL.
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
Disminuir el impacto
ambiental para
favorecer el desarrollo
neuromotor, la
relajacin, la
orientacin espacial, el
desarrollo del control
de la cabeza, la
habilidad visual, el
desarrollo auditivo y la
integridad de la piel.

a) Disminuir la contaminacin acstica y visual, proporcionando horas tranquilas con ciclos de
das y noches, utilizando cobertores de colores suaves sobre las incubadoras. Cerrar
despacio las puertas de las incubadoras, manteniendo tonos de voz suaves alrededor, y
evitando en todo lo posible ruidos innecesarios.
b) Manipulaciones, se observar la respuesta del RN cuando se produzca una situacin de
estrs, proporcionndole "tiempo muerto" hasta que vuelva al estado de equilibrio. Utilizar
tcnicas de consuelo: caricias en la frente desde la lnea del pelo hasta las cejas, o en la
parte superior de la cabeza; poner la mano derecha, previamente calentada, suavemente
sobre el cuerpo del nio y la izquierda sobre la cabeza.
c) Posturas: las intervenciones en la postura pueden provocar un estado de calma y
estabilidad psicolgica para el RN de alto riesgo. Utilizaremos posturas en flexin, cambios
posturales y nidos acolchados que les proporcionaran lmites en sus movimientos de
bsqueda de contacto con superficies estables.
d) Prono: es la posicin ms cmoda para el RN, facilita la flexin, disminuye el rea corporal,
facilita el control de la cabeza y la oxigenacin. Tcnica: caderas y rodillas dobladas con las
rodillas debajo de las caderas, stas ms altas que los hombros, brazos flexionados con las
manos cerca de la boca para facilitar la succin, y almohadilla escapular debajo de los
hombros.
e) Lateral: facilita la flexin, favorece la actividad de la mano en la boca y evita la posicin de
arqueo. Tcnica: caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los
hombros y la cabeza en lnea con el cuerpo o un poco flexionada.
f) Supino: necesaria para intervenciones mdicas y de enfermera, con esta postura se
dificulta la flexin y se facilita la extensin. Tcnica: caderas y rodillas un poco flexionadas
hacia el abdomen, hombros doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y
piernas simtricas, cabeza en lnea media o cmodamente vuelta a un lado.
g) Nidos y barreras: sern proporcionales al tamao del prematuro, as mantendremos al nio
en posturas adecuadas sin impedirle el movimiento.
El recin nacido < 1500g es
incapaz de adaptarse al ambiente,
es el ambiente el que debe
adaptarse a sus capacidades para
darle apoyo.
El RN es capaz de demostrar un
comportamiento adecuado cuando
est en un estado organizado,
tranquilo y estable. La misin de
enfermera es proporcionar y
mantener un ambiente equilibrado
para el desarrollo de este estado.
Se partir de una observacin
previa del RN y de la respuesta de
ste a los diferentes estmulos.
35
7. TCNICAS AGRESIVAS.
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
Prevencin del
sufrimiento
innecesario,
mantenimiento
de un ambiente
seguro y retorno
a un estado de
equilibrio.
a) Evitar movilizaciones bruscas y mantener la cabeza en lnea media.
b) Uso preferente del sistema CPAP.
c) Mantener sonda oro-gstrico abierta y permeable, para evitar la distensin abdominal.
d) Aspiracin de secreciones., espacindolas segn necesidades.
e) Canalizacin de va, prioridad de la va central umbilical, arterial o venosa, y en su defecto
epicutneo.
f) Vigilar fenmenos isqumicos y posibles extravasaciones: las bombas de perfusin tendrn un
lmite de presin no superior a 40 mm Hg.
g) No utilizar lijaduras de latex para coger vas perifricas.
h) Evitar el uso de frulas.
i) Extracciones. de muestras: Agruparemos los anlisis para evitar extracciones innecesarias.
Venosa: es menos dolorosa que la puncin de taln y se debe dar preferencia. Capilar: puncin
en el taln, el pinchazo debe hacerse en las superficies laterales para evitar lesionar el calcneo.
j) Sonda vesical. Slo para la recogida de muestras, utilizando sondas del menor calibre posible,
lubricando con anestsico urolgico, tanto la sonda como el principio de la uretra.
k) Sonda orogstrica. Se recomienda el sondaje orogstrico. Utilizar sonda n 6, comprobando su
colocacin antes de fijarla. Nunca se pondr una sonda orogstrica al RN recin extubado.
l) Para los lavados gstricos usaremos suero tibio, salvo indicacin contraria, y con una presin
adecuada. No introducir ms de 2cc en cada embolada. Aspirar el contenido de forma suave y
contina punciones.
m) Ciruga. Heridas quirrgicas. Drenajes. Heridas slo las curas necesarias con la mnima
agresin.
n) Prevenir el dolor despus de la ciruga.
o) Mantener los drenajes permeables.
Entendemos por tcnica agresiva
aquella actuacin -generalmente
invasiva- que provoca en mayor o
menor grado molestia, sufrimiento y
sobre todo dolor en el RN. Estas
actuaciones son necesarias en los
cuidados intensivos, pero se debe
valorar siempre la relacin riesgo-
beneficio, la posibilidad de
analgesia y/o sedacin, si
disponemos de va, y otras
alternativas menos dolorosas.
Las experiencias adversas del RN
prematuro en el hospital pueden
ser causadas por dolor, molestia
y/o incomodidad. Muchas de estas
experiencias son intercambiables,
dependiendo del nio, de su edad
gestacional, condicin fsica y de su
estado de consciencia (lo que un
nio puede percibir como doloroso,
puede que slo sea incmodo para
otro).
"Un ambiente invasor produce
sufrimiento"
36
8.- FORTALECIENDO EL VNCULO MATERNO FILIAL

OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION
El neonato y la madre
establecern relacin
de encariamiento y
apego.
El neonato y sus
padres se integrarn
precozmente
a) Etimulando las visitas lo ms precoz posible.
b) Informando oportunamente el estado del nio
c) Permitiendo a la madre tocar y acariciar al nio.
d) Permitiendo la participacin progresiva a los
cuidados del nio, hasta que puedan asumir en
forma completa la atencin en el momento del alta.
Reforzando aspectos sobre el cuidado del RN ,
enseando a los padres mediante la educacin
individual en el transcurso de la hospitalizacin,
con el fin de garantizar la continuidad de los
cuidados del nio en el hogar.

Cuando ocurre la separacin binomio madre-hijo hay
interferencia en el periodo de apego, lo que afectar la
futura relacin madre-hijo. De all la importancia de Guiar a
los padres para que reasuman la relacin con su hijo y
ayudarlos a pasar por este perodo estresante de la
hospitalizacin, es muy importante de esta manera los
padres son participes activos desde la admisin hasta el
alta , para que haya una interaccin verdadera y duradera
de a familia, es importante conocer los mecanismos
involucrados en el establecimiento del vnculo materno y el
apego de los padres con el hijo, as se podr proporcionar
un ambiente que incentive y apoye la integracin de los
padres en el cuidado y la recuperacin de su hijo.

37
CONCLUSIONES.
1. La propuesta de este plan de cuidados, dividido en ocho protocolos
pretende la homogeneizacin, sistematizacin y optimizacin de los
cuidados a ls RNPT menores de 1,500 grs. en el servicio d neonatologa del
HRDLM., lo que simplificara las tareas, mejorar la calidad del cuidado y
mayor grado de satisfaccin de las profesionales de enfermera. Dicho plan
est recogido como protocolo de cuidados de enfermera, el que estar a
disposicin de todo el personal del servicio despus de su aprobacin.
Adems se incluir una hoja en cada historia que sirva como gua de
actuacin.
2. Esta propuesta surge por la alta incidencia de nios pretermino menores
de 1,500 grs en el servicio de neonatologa del HRDLM-Chiclayo, en los
ltimos aos; Siendo un reto para enfermera, no solo ayudar a estos
pequeos a la supervivencia si no tambin una mejor calidad de vida.
3. El grupo de nios menores de 1,500 grs. son los ms susceptibles a tener
hemorragias intracraneales con las secuelas neurolgicas consecuentes, y
desarrollar displasia bronco-pulmonar y retinopata del prematuro,
complicaciones por lo tanto necesitan un cuidado especializado y sobre
todo humano.
4. El promedio de estada en el hospital, del nio menor de 1.500 gramos es
de 49 das. Esto tiene impacto desde el punto de vista administrativo y de
recursos, lo que se traduce en costos cuatro o cinco veces ms altos que
para el nio a trmino.
38
SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES.
A las enfermeras de los C.S, perifricos dar mayor importancia a la prevencin
y promocin a travs de la educacin para la salud de las mujeres en edad
frtil, principalmente la poblacin adolescente, para reforzar el ejercicio de una
sexualidad responsable y prevenir los embarazos no deseados y,
secundariamente, disminuir la tasa de partos pretermino.
A las universidades para que dentro de la formacin de las estudiantes de
enfermera se de mayor nfasis a la educacin para la salud y de esta
manera se trabaje en favor de la prevencin primaria.

BIBLIOGRAFIA
Aguilar C. Mara J os. Tratado de Enfermera Infantil. Cuidados Peditricos,
Edit. EDIDE S.L. Espaa. 2003.
Beebe J . ed. Otros. Etica en Enfermera, 3 edicin, Editorial El Manual
Moderno.S.A. de C.V. Mxico.. D.F. 2000.
Correa, V. Y Col. Fundamentos de Pediatra. Ed. Corporacin para
investigaciones Biolgicas, Colombia. 1999.
Diaz G. Marta, Cuidados de Enfermera Peditrica, Edit. Sntesis SA.
Madrid. 2001
Hernndez R. ed otros, metodologa de la investigacin, segunda edicin,
McGRAW-hill Interamericana editores S.A. de cv. 1998.
Iyer, Patricia W. Proceso y diagnstico de Enfermera. 3oed.
Interamericana. Mc Graw- Hill. 1997.
Krouac S. y colaboradores, El Pensamiento enfermero, MassonS.A., 1996.
39
Meneghello, J ulio. Pediatra. Quinta Edicin Edit. Panamericana. Buenos
aires. 2002.
Marriner A. ed otros Modelos y teoris en Enfermera, cuarta Edicin,
Editorial HARCOURT BRACE. 1,999.
Medelln Tascn. Atencin primaria en salud crecimiento y desarrollo del ser
humano. Tomo I,II. Primera edicin. Editorial Guadalupe. Bogot 1,995
Margaret C. Slota. RN, MN, CCRN. Cuidados Intensivos de Enfermera en
el nio. Primera Edicin. Mc Graw- Hill- Interamericana. Mexico. 2000.
NANDA, Proceso y Diagnsticos de Enfermera, 3 Edicin, Mc Graw-Hill
interamericana,1994.
Nelson, Behrman. Tratado de Pediatra. 15 ava edicin. Vol I y II. Edit. Mc
Graw- Hill Interamericana. 1997.
Villalaz R. Guas e neonatologa, rticas, Panam, 1,999.
Silva.T, enfermera en la unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 2
edicin, editorial Mdica Panamericana, Espaa. 2003.
Gomilla T.y colaboradores, 4 Edicin, editorial mdica Panameicana,2,002.
Whaley Wong. Enfermera Peditrica. Cuarta Edicin. Mosby. Doyma.
Libros. 1,995