METODOLOGIA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTE

OBJETIVO
Construir una metodologa que permita la investigacin de accidentes de trabajo
dando cumplimiento a la resolucin nmero 1401 del 24 de mayo de 2007.
ALCANCE
plicar! a la "iscala general de la nacin para la investigacin de incidentes y
accidente de trabajo# desde la recoleccin de la in"ormacin# el an!lisis de la
causalidad# registro del "ormato de investigacin de accidentes de trabajo y la
de"inicin de las medidas de intervencin.
METODOLOGA.
$a metodologa sugerida en esta gua corresponde a la %&cnica de n!lisis
'istem!tico de Causas del ($C(# que consiste en establecer las causas b!sicas y
de "alta de control a partir de las causas inmediatas.
1. Con"ormacin de equipo investigador.
2. )ecoleccin de in"ormacin
*. n!lisis de la causalidad de la accidentalidad
4. +e"inicin de las medidas y acciones correctivas
,. -laboracin del plan de accin
.. -stablecimiento de indicadores
7. 'eguimiento del impacto.
PROCEDIMIENTO TCNICO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO
1. CONFORMACIN DE EQUIPO INVESTIGADOR
-n esta etapa se de"ine el equipo investigador que debe estar integrado por/
0e"e inmediato o supervisor del trabajador accidentado.
Conoce tanto el trabajo como a los trabajadores.
-s responsable por la seguridad de su personal.
-s qui&n debe aplicar la accin correctiva.
)epresentante del Comit& 1aritario de 'alud 2cupacional C21'2.
-l miembro del C21'2 debe colaborar en la investigacin y luego
3acer seguimiento a las medidas y acciones correctivas.
-ncargado del desarrollo del 1rograma de 'alud 2cupacional.
Colabora en la investigacin y an!lisis de la investigacin
4acilita los medios para llevar la investigacin a buen termino#
1rogramar las actividades de"inidas en las medidas y acciones
correctivas
5antener los indicadores de impacto.
Cuando el accidente se considere grave o produ6ca la muerte# en la investigacin
deber! participar un pro"esional con licencia en 'alud 2cupacional# as como el
personal de la empresa encargado del dise7o de normas# procesos y8o
mantenimiento.

2. RECOLECCION DE LA INFORMACION
Proc!"#"$%o &'r' ('cr )$' "$*+%",'c"-$
E*"!$c"' ./+"c'
ntes de intentar recoger in"ormacin# e9amine el sitio para tener una perspectiva
r!pida# tome las medidas necesarias para preservar evidencia e identi"icar a todos
los testigos. $a evidencia "sica es probablemente la in"ormacin no controversial
m!s disponible. -st! tambi&n sujeta a cambios r!pidos o a la destruccin. 1or lo
que debe ser lo primero en registrarse. :as!ndose en su conocimiento de los
procesos de trabajo# usted podr! querer veri"icar puntos como los siguientes/
1osicin de los trabajadores lesionados
-quipo que se estaba utili6ando
5ateriales que se estaban utili6ando
+ispositivos de seguridad en uso
1osicin de los protectores de m!quinas apropiados
1osicin de los controles de la maquinaria
+a7o al equipo
Condiciones de limpie6a del !rea
Condiciones del tiempo
;iveles de iluminacin
+ebemos recordar que se trata de una investigacin como cualquier otra# por lo
tanto# tenemos que responder las mismas preguntas que toda investigacin. %rata
de contestar. <Cu!l es la mejor "orma de 3acer la investigacin= 1ara eso
debemos responder las siguientes preguntas/
1.> <?ui&n es el accidentado=
2.> <+nde ocurri el accidente= -studio del sitio del accidente# -studio de
equipos y8o materiales involucrados.
*.> <Cu!ndo ocurri el accidente=
4.> <Cmo ocurri el accidente=
,.> <?ui&nes "ueron los testigos del accidente= -ntrevista a los testigos y al
lesionado
..> ?u& documentacin debo revisar=
1.0 1Q)"2$ + 3 'cc"!$%'!o4
;ormalmente se piensa que esta pregunta es "!cil de responder. 'in embargo# la
e9ige tener un cuadro completo de la situacin. ;o slo se trata de saber el
nombre y la edad de la persona accidentada# sino tambi&n los a7os que lleva en la
empresa y la e9periencia que tiene en el trabajo# en el cual se accident.
5uc3as veces ocurre que personas de muc3a e9periencia se accidentan en un
trabajo que nunca antes 3aban tenido ocasin de 3acer en la empresa
1or ello tambi&n se trata de saber qui&n es el je"e responsable de la persona en el
momento en que se accident. 'uele ocurrir que el supervisor responsable en ese
momento no sea el supervisor 3abitual de la persona
2.0 1D-$! oc)rr"- 3 'cc"!$%4 E+%)!"o !3 +"%"o !3 'cc"!$%5 E+%)!"o !
6)"&o+ 78o #'%r"'3+ "$*o3)cr'!o+
)esponder a esta pregunta signi"ica tener un cuadro detallado del sitio e9acto en
que ocurri el accidente. 5uc3os supervisores se con"orman con descripciones
generales# tales como/
@araje de la empresa o patio de la bodega Cuando lo que se pide son
descripciones que ayuden a clari"icar el accidente. -n los casos mencionados# a lo
mejor las descripciones deberan ser/ "oso de lubricacin# lado i6quierdo del
almacenamiento de tambores vacos# vereda derec3a de acceso al taller# puerta
sur del taller.
$os equipos y8o materiales pueden ser parte del sitio del suceso# al igual que en el
estudio del sitio del accidente# se trata de ver si alguna condicin del equipo
contribuy al accidente. 1uede suceder que 3aya de"ectos de dise7o o de
mantenimiento# como puede suceder que 3aya sido una "alla en la operacin. Casi
siempre bastar!n estas tres "uentes para obtener una imagen clara de la "orma en
que ocurri el accidente y de las causas que lo provocaron.
9.0 1C):$!o oc)rr"- 3 'cc"!$%4
3ora se trata de saber no slo la 3ora e9acta a la cual ocurri el accidente.
)esponder la pregunta signi"ica saber la "uente del accidente# vale decir# el trabajo
que la persona reali6aba en el momento en que se accident. -l ideal es llegar
aqu tambi&n 3asta el detalle de la etapa del trabajo que la persona reali6aba. -llo
permitir! clari"icar m!s adelante con "acilidad los actos y las condiciones
subestandares que contribuyeron a que el accidente se produjera.
;.0 1C-#o oc)rr"- 3 'cc"!$%4
-n esta pregunta estamos ubicando el tiempo y el espacio del accidente que tuvo
lugar. +ebemos tener en cuenta en qu& "orma la persona 3i6o contacto con su
ambiente. 'i algo de ese ambiente "ue 3acia la persona o si la persona se movi
3acia el objeto del ambiente# si la lesin se produjo por la "uer6a del contacto o si
no 3ubo ninguna "uer6a en &l.
+esde luego# para poder dar una buena respuesta necesitaremos saber tambi&n
como es la lesin del accidentado y qu& relacin e9iste entre ella y el objeto que la
produjo.
l 3acer la descripcin# el supervisor# el accidentado o testigo debe/
Abicar la posicin que la persona tena antes del accidente y en la que qued
luego del mismo.
+ebe ver cu!les "ueron los movimientos que cada uno 3i6o antes# durante y
despu&s del accidente.
+ebe buscar las condiciones que 3icieron posible el accidente.
pyese en la evidencia "sica
1ara todo ello necesita que el lugar no sea arreglado despu&s del accidente. %odo
arreglo debe esperar# siempre que sea posible# la reali6acin de la investigacin.
-s de gran valor el apoyo en "otogra"as de la escena del accidente o incidente#
constituyen un registro visual "undamental para identi"icar los equipos#
3erramientas y dem!s objetos en el lugar de trabajo. 1ermiten ser utili6ados m!s
adelante para c3equear detalles durante el an!lisis e ilustrar el in"orme de
investigacin.
$os dibujos ayudan tambi&n a recordar in"ormacin de la escena del accidente. ;o
tienen que ser muy elaborados. 2"recen la ventaja de que se centran en
elementos relevantes del accidente. 'on muy tiles en las entrevistas y durante el
an!lisis. -n ocasiones se requiere conocer las distancias# en cuyo caso el dibujo
debe reali6arse a escala y ojal! en un papel cuadriculado. Cada objeto debe
ubicarse teniendo en cuenta al menos dos puntos de re"erencia para veri"icar la
precisin del dibujo.
<.0 1Q)"2$+ .)ro$ 3o+ %+%",o+ !3 'cc"!$%4 E$%r*"+%' ' 3o+ %+%",o+ 7 3
3+"o$'!o
+e todos los posibles medios de in"ormacin# el que presenta mayores problemas#
es la entrevista a los testigos y al lesionado a ra6 del accidente. $os problemas
que se presentan son de relaciones 3umanas. -n el desarrollo de una entrevista#
el supervisor debe convencer al trabajador# de lo valiosa que es su ayuda para la
investigacin del accidente y de que con la investigacin no se est!n buscando
culpables del accidente# sino conocer las causas del accidente para eliminarlas.
E+6)#' rco#$!'!o ! )$' $%r*"+%'
1.>-9plicar a los trabajadores el propsito de la investigacin# recordar que no se
buscan culpables o sancionar a alguien# el nico objetivo y es"uer6o es llegar a las
causas del accidente para eliminarlas.
2.> 1edir un relato lo m!s objetivo posible de los 3ec3os/ Cuando la persona est&
3aciendo el relato# no interrumpirla por ningn motivo. ;o tomar notas escritas#
pues ello lleva slo al nerviosismo de la persona. %omar nota mental y guardar
cualquier duda para cuando la persona 3aya terminado su relato.
*.> Bacer preguntas que complementen el relato/ Ana ve6 terminada la e9posicin
de los trabajadores# veri"icar cualquier duda que se 3aya presentado. 1reguntar
con tacto# tratando de escuc3ar la versin de la persona y no de poner la versin
propia en la boca de la otra persona. )ecordar# adem!s# que todos somos poco
objetivos y que recordamos 3aber visto slo lo que nos conviene. %ratar entonces#
de llegar al m!9imo de objetividad posible.
4.> Ceri"icar si el investigador comprendi lo que sucedi/ $uego de aclaradas las
dudas# la persona que entrevista cuenta la versin que 3a escuc3ado y pide la
correccin necesaria si 3ay algn malentendido. -sto ayuda a recordar sin tomar
notas.
,.> +iscutir con el entrevistado posibles medios para evitar la repeticin del
accidente.
-sto ltimo se 3ace con dos objetivos/
a. )e"or6ar el objetivo inicial de la investigacin# que va dirigida a eliminar
las causas.
b. $ograr una mayor participacin y motivacin del trabajador a trav&s de su
discusin.
..> ?u& documentacin debo revisar=
-n este punto debemos revisar el concepto de aptitud e9pedido por un pro"esional
de la salud de la condicin del trabajador adem!s debemos tener en cuenta la
siguiente documentacin/
1rocedimientos de seguridad# s e9isten y si est!n sociali6ados
Capacitacin y entrenamiento del trabajador
Competencia del trabajador para desarrollar la tarea
%urnos de trabajo
5antenimiento de equipo# maquinaria# 3erramientas#
1rograma de elementos de proteccin personal
1anorama# listas de c3equeo# "ormatos de inspeccin planeada.
9. AN=LISIS DE LA CAUSALIDAD DE LA ACCIDENTALIDAD
1Por 6)2 oc)rr"- 3 'cc"!$%4
-sta ltima pregunta se dirige a las causas del accidente. +ebemos visuali6ar con
ella los actos y las condiciones subest!ndares que contribuyeron a que el
accidente tuviera lugar# a los "actores personales y del trabajo. -s normal que se
presenten los dos tipos de causas en los accidentes. -stos deben quedar
totalmente clari"icados con el "in de poder dirigir con e"iciencia la "utura accin
correctiva.
-s necesario dejar claro que los actos y las condiciones subest!ndar tienen a su
ve6 causas# y que debemos llegar a eliminarlas si queremos 3acer un e"ectivo
control de los riesgos que producen accidentes. +etr!s de los actos
subest!ndares est!n los "actores personales y detr!s de las condiciones
subest!ndares est!n sus causas origen o "actores del trabajo# y esto debe dirigir
nuestros es"uer6os preventivos. ;o 3acerlo# signi"ica dejar abierta las causas para
la repeticin de los actos y de las condiciones subest!ndar y la de los accidentes.
A$:3"+"+ ! "$.or#'c"-$ >c')+'+?
+espu&s de reunir toda la in"ormacin Dentrevistas# "otogra"as# diagramas# datos
del proceso# revisin de documentos etc.E# es necesario reali6ar el an!lisis de
causas utili6ando una metodologa reconocida
$a metodologa sugerida en esta gua corresponde a la %&cnica de n!lisis
'istem!tico de Causas del ($C(# que consiste en establecer las causas b!sicas y
de "alta de control a partir de las causas inmediatas# tomando como base la
in"ormacin recopilada en la "ase anterior.
-l m&todo se "undamenta en la asociacin de las p&rdidas ocasionadas por
accidente con las causas inmediatas Dactos sub est!ndar y condiciones sub
est!ndarE que lo generaron# as mismo esas causas se deben relacionar con las
causas b!sicas D"actores personales y del trabajoE que directamente aportaron
para que se originaran. 4inalmente y con base en el anterior an!lisis es posible
determinar cu!les "ueron los problemas de "alta de control que contribuyeron a
que se generara el accidente.
L'+ c')+'+ "$#!"'%'+@ 3acen re"erencia a las circunstancias que se presentan
justamente antes del contacto que genera la lesin y se clasi"ican en actos y
condiciones subest!ndar.
L'+ c')+'+ A:+"c'+ o r'3+/ corresponden a las ra6ones por las que se
presentan las causas inmediatas y permiten determinar porque se presentan las
condiciones subest!ndar o porque las personas cometen actos subest!ndar.
AN=LISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS B=SICAS
FACTORES PERSONALES
000 CAPACIDAD FSICA8 FISIOLGICA INADECUADA
1BB CAPACIDAD MENTAL 8 PSICOLGICA INADECUADA
001 ltura# peso# talla# "uer6a# alcance# etc. (nadecuados.
002 Capacidad limitada para mantenerse en determinadas
posiciones corporales
00* Capacidad de movimiento corporal limitada
004 'ensibilidad a ciertas sustancias al&rgicas
00, 'ensibilidad a determinados e9tremos sensoriales
Dtemperatura# sonido# etc.E
00. Cisin de"ectuosa
007 udicin de"ectuosa
00F 2tras de"iciencias sensoriales Dtacto# gusto# ol"ato# equilibrioE
00G (ncapacidad respiratoria
010 2tras incapacidades "sicas permanentes
011 (ncapacidades temporales
101 %emores y "obias
102 1roblemas emocionales
10* -n"ermedad mental
104 ;ivel de inteligencia
10, (ncapacidad de comprensin
10. 4alta de juicio
107 -scasa coordinacin
10F :ajo tiempo de reaccin
10G ptitud mec!nica de"iciente
110 :aja aptitud de aprendi6aje
111 1roblemas de memoria
2BB TENSIN FSICA O FISIOLGICA 9BB TENSIN MENTAL O PSICOLGICA
201 $esin o en"ermedad
202 4atiga debido a la carga o duracin de las tareas
20* 4atiga debido a la "alta de descanso
204 4atiga debido a la sobrecarga sensorial
20, -9posicin a riesgos contra la salud
20. -9posicin a temperaturas e9tremas
207 (nsu"iciencia de o9geno
20F Cariaciones en la presin atmos"&rica
20G )estriccin de movimiento
210 (nsu"iciencia de a6car en la sangre
211 (ngestin de drogas
*01 'obrecarga emocional
*02 4atiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la
tarea mental
*0* 2bligaciones que e9igen un juicio o toma de decisiones
e9tremas
*04 )utina# monotona# e9igencias para un cargo sin
trascendencia
*0, -9igencia de una concentracin 8recepcin pro"unda
*0. ctividades Hinsigni"icantesI o HdegradantesI
*07 2rdenes con"usas
*0F 'oluciones con"lictivas
*0G 1reocupacin debido a problemas
*10 4rustraciones
*11 -n"ermedad mental
;BB FALTA DE CONOCIMIENTO <BB FALTA DE CABILIDAD
401 4alta de e9periencia
402 2rientacin de"iciente
40* -ntendimiento inicial inadecuado
404 )eentrenamiento insu"iciente
40, 2rdenes mal interpretadas
,01 (nstruccin inicial insu"iciente
,02 1r!ctica insu"iciente
,0* 2peracin espor!dica
,04 4alta de preparacin
DBB MOTIVACIN DEFICIENTE
.01 -l desempe7o subest!ndar es m!s grati"icante
.02 -l desempe7o est!ndar causa desagrado
.0* 4alta de incentivos
.04 +emasiadas "rustraciones
.0, 4alta de desa"os
.0. ;o e9iste intencin de a3orro de tiempo y es"uer6o
.07 ;o e9iste inter&s para evitar la incomodidad
.0F 'in inter&s por sobresalir
.0G 1resin indebida de los compa7eros
.10 -jemplo de"iciente por parte de la supervisin
.11 )etroalimentacin de"iciente con relacin al desempe7o
.12 4alta de es"uer6o positivo para el comportamiento correcto
.1* 4alta de incentivos de produccin
FACTORES DE TRABAJO
BBB SUPERVISIN Y LIDERAEGO DEFICIENTES 1BB INGENIERA INADECUADA
001 )elaciones jer!rquicas poco claras o con"lictivas
002 signacin de responsabilidades poco claras o con"lictivas
00* +elegacin insu"iciente o inadecuada
004 +e"inir polticas# procedimientos# pr!cticas o lneas de accin
inadecuadas
00, 4ormulacin de objetivos# metas o est!ndares que ocasionan
con"lictos
00. 1rogramacin o plani"icacin insu"iciente del trabajo
007 (nstruccin# orientacin y8o entrenamiento insu"iciente
00F -ntrega insu"iciente de documentos de consulta# de
instrucciones y de publicaciones guas.
00G (denti"icacin y evaluacin de"iciente de las e9posiciones a
p&rdida
010 4alta de conocimiento en el trabajo de supervisin8
administracin
011 Abicacin inadecuada del trabajador# de acuerdo a sus calidades
y a las e9igencias que demanda la tarea.
012 5edicin y evaluacin de"icientes del desempe7o.
01* )etroalimentacin de"iciente o incorrecta con relacin al
desempe7o.
101 -valuacin insu"iciente de las e9posiciones a p&rdidas
102 1reocupacin de"iciente en cuanto a los "actores 3umanos
8ergonmicos
10* -st!ndares# especi"icaciones y8o criterios de dise7o
inadecuados
104 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
10, -valuacin de"iciente de la condicin conveniente para operar
10. -valuacin de"iciente para el comien6o de una operacin
107 -valuacin insu"iciente respecto a los cambios que se
produ6can
2BB DEFICIENCIAS EN LAS ADQUISICIONES 9BB MANTENIMIENTO DEFICIENTE
201 -speci"icaciones de"icientes en cuanto a los requerimientos
202 (nvestigacin insu"iciente respecto a las materias y a los equipos
20* -speci"icaciones de"icientes para los valoradores
204 5odalidad o ruta de embarque inadecuada
20, (nspecciones de recepcin y aceptacin de"icientes
20. Comunicacin inadecuada de las in"ormaciones sobre aspectos
de seguridad y salud
207 5anejo inadecuado de los materiales
20F lmacenamiento inadecuado de los materiales
20G %ransporte inadecuado de los materiales
210 (denti"icacin de"iciente de los tem que implican riesgo
212 'istemas de"icientes de recuperacin o de eliminacin de
desec3os.
*01 spectos preventivos inadecuados para evaluacin de
necesidades
*02 spectos preventivos inadecuados para lubricacin y servicio
*0* spectos preventivos para ajuste 8ensamble
*04 spectos preventivos inadecuados para limpie6a o
pulimentos
*0, spectos correctivos inapropiados para comunicacin de
necesidades
*0. spectos correctivos inapropiados para programacin del
trabajo
*07 spectos correctivos inapropiados para revisin de las pie6as
*0F spectos correctivos inapropiados para reempla6o de partes
de"ectuosas
;BB CERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS <BB EST=NDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
401 -valuacin de"iciente de las necesidades y los riesgos
402 1reocupacin de"iciente en cuanto a los "actores 3umanos y
ergonmicos
40* -st!ndares o especi"icaciones inadecuados
404 +isponibilidad inadecuada
40, justes 8reparacin 8mantenimiento de"iciente
40. 'istema de"iciente de reparacin y recuperacin de materiales
407 -liminacin y reempla6o inapropiados de pie6as de"ectuosas
,01 +esarrollo inadecuado de normas para inventario y
evaluacin de las e9posiciones y necesidades.
,02 +esarrollo inadecuado de normas para coordinacin con
quienes dise7an el proceso.
,0* +esarrollo inadecuado de normas para compromiso con el
trabajador
,04 +esarrollo inadecuado de normas para est!ndares
8procedimientos 8reglas inconsistentes.
,0, Comunicacin inadecuada de las normas de publicacin
,0. Comunicacin inadecuada de la distribucin
,07 Comunicacin inadecuada de las normas de adaptacin a las
lenguas respectivas
,0F Comunicacin inadecuada de las normas de entrenamiento
,0G Comunicacin inadecuada de las normas de re"or6amiento
mediante a"ic3e# cdigo de colores y ayudas para el trabajo
,10 5anutencin inadecuada de las normas de seguimiento de
"lujo de trabajo
,11 5anutencin inadecuada de las normas de actuali6acin
,12 5anutencin inadecuada de las normas de control de uso de
normas# procedimientos o reglamentos.
DBB USO Y DESGASTE FBB ABUSO O MALTRATO
.01 1lani"icacin inadecuada del uso
.02 1rolongacin e9cesiva de la vida til del elemento
.0* (nspeccin o control de"icientes
.04 'obrecarga o proporcin de uso e9cesivo
.0, 5anutencin de"iciente
.0. -mpleo del elemento por personas no cali"icadas o sin
preparacin
.07 -mpleo inadecuado para otros propsitos
701 1ermitidos por la supervisin intencionalmente
702 1ermitidos por la supervisin no intencionalmente
70* ;o permitidos por la supervisin intencionalmente
704 ;o permitidos por la supervisin no intencionalmente
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES AMBIENTALES INSEGURAS
000 +-4-C%2 +- $2' @-;%-' 100 )(-'@2 +- $ )21 2 C-'%A)(2
001 -laborado con materiales inadecuados
002 )omo# embotado# obtuso
010 -laborado# construido# ensamblado inapropiadamente
01, +ise7ado inapropiadamente
020 Jspero# tosco
02, gudo# cortante
0*0 )esbaloso
0*, +esgastado# cuarteado# rado# roto# etc.
0GG 2tros de"ectos no especi"icados en otra parte
110 Carencia del equipo de proteccin personal necesario
11* )opa inadecuada o inapropiada
1GG )iesgo de la ropa o vestuario no especi"icaciones en otra
parte
200 -'1C(2' (;+-CA+2' *00 5K%2+2' 2 1)2C-+(5(-;%2' 1-$(@)2'2'
20, )uido e9cesivo
210 -spacio inadecuado de los pasillos# salidas# etc.
220 -spacio libre inadecuado para movimientos de personas u
objetos
2*0 Control inadecuado del tr!"ico
240 Centilacin general inadecuada# no debida a equipo de"ectuoso
2,0 (nsu"iciente espacio de trabajo
2.0 (luminacin inadecuada Dinsu"iciente lu6 para la operacin# brillo#
etc.E
2GG )iesgos ambientales no especi"icados en otra parte
*10 Aso de material o equipo de por s peligroso Dno
de"ectuosoE
*20 Aso de m&todos o procedimientos de por s peligrosos
**0 Aso de 3erramientas o equipos inadecuados o
inapropiados Dno de"ectuososE
**G 5&todos o procedimientos peligrosos# no especi"icados
en otra parte
*40 yuda inadecuada para levantar cosas pesadas
*,0 Abicacin del personal inapropiada Dsin tener en cuenta las
limitaciones "sicas# 3abilidades# etc.E
400 )(-'@2 +- C2$2CC(L; 2 -51$M5(-;%2
D5%-)($-'# -?A(12'# -%C.# -NC-1%A;+2 $'
,00 (;+-CA+5-;%- 1)2%-@(+2
401 1-)'2;'E
410 (napropiadamente apilado
420 Colocados o empla6ados inadecuadamente
4*0 (nadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes
De9ceptuando apilamiento inestableE
,10 'in proteccin Driesgo mec!nico o "sico# e9ceptuando
riesgos el&ctricos y radiacionesE
,20 (nadecuadamente protegidos Driesgos mec!nicos o "sicos#
e9ceptuando riesgos el&ctricos y radiacionesE.
,*0 Carencia de o inadecuado apuntalamiento o estibacin de
minera# e9cavaciones# construcciones# etc.
,40 'in cone9in a tierra Del&ctricoE
,,0 'in aislamiento Del&ctricoE
,.0 Cone9in# interruptores# etc.# descubiertos el&ctricos
,70 'in proteccin DradiacinE
,F0 (nadecuadamente protegido DradiacinE
,G0 5ateriales sin rtulo o inadecuadamente rotulados
,GG (nadecuadamente protegidos# no especi"icado en otra
parte
.00 )(-'@2' 5:(-;%$-' -; %):02' -N%-)(2)-'#
+('%(;%2' $2' 2%)2' )(-'@2' 1O:$(C2'
700 )(-'@2' 1O:$(C2'
.10 1redios o cosas de"ectuosas de e9tra7os
.20 5ateriales o equipo de"ectuoso de e9tra7os
.*0 2tros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de
e9tra7os
.40 )iesgos naturales Friesgos de terrenos irregulares e inestables#
e9posicin a elementos# animales salvajes# etc.# encontradas en
operaciones a campo abiertoE
710 )iesgo de transporte pblico
720 )iesgo de tr!"ico
2tros riesgos pblicos Driesgos de lugares pblicos a los
cuales tambi&n est! e9puesto el pblico en generalE
GF0 C2;+(C(2;-' 5:(-;%$-' 1-$(@)2'' ;2
-'1-C(4(C+' -; 2%) 1)%-
GG0 (ndeterminada in"ormacin insu"iciente
GGG ;o 3ay condicin ambiental peligrosa
ACTOS INSEGUROS
2,0 $(51(-M# $A:)(CC(L;# 0A'%- 2 )-1)C(L; +-
-?A(12 5LC($ -$KC%)(C2 2 +- 1)-'(L;
100 25(%() -$ A'2 +- -?A(12 +- 1)2%-CC(L;
1-)'2;$ +('12;(:$-
0,1 pretar con martillo# empacar# etc.# equipo bajo presin
Drecipientes a presin# v!lvulas# uniones# tubos# cone9iones# etc.E
0,2 $impiar# lubricar# ajustar# etc.# equipo en movimiento
0,. 'oldar# reportar# etc.# tanques recipientes o equipo sin permiso
del supervisor con respecto a la presencia de vapores# sustancias
qumicas peligrosas# etc.
0,7 %rabajar en equipo cargado el&ctricamente Dmotores#
generadores# lneas.E
0,G ;o especi"icada en otra parte
1,0 25(%() -$ A'2 +- %A-;+2 1-)'2;$ '-@A)2
DAso de 6apatos de tacn alto# pelo suelto# mangas largas#
ropa suelta# anillos# relojes# etc.E
200 NO ASEGURAR O ADVERTIR 2,0 :)25' 2 0A-@2' 1-'+2' D+istraer# "astidiar#
molestar# asustar# re7ir# c3ancearse pesadamente# lan6ar
materiales# e93ibirse burlonamente# etc.E 201 2mitir# cerrar# bloquear o asegurar los ve3culos# interruptores#
v!lvulas# prensas# otras 3erramientas# materiales y equipo# contra
movimientos inesperados# "lujo de corriente el&ctrica# vapor# etc.
202 2mitir el cierre del equipo que no est! en uso
20* 2mitir la colocacin de avisos# se7ales# tarjetas# etc.
20, 'oltar o mover pesos# etc.# sin dar aviso a advertencia adecuada
20G ;o especi"icados en otra parte
9BB USO INADECUADO DEL EQUIPO 9<B USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL
CUERPO
*01 Aso del material o equipo de una manera para la cual no est!
indicado
*0, )ecargar de pesos Dve3culos# andamios# etc.E
*0G ;o especi"icados en otra parte
*,* garrar los objetos inseguramente
*,, garrar los objetos en "orma errada
*,. Asar las manos en lugar de las 3erramientas manuales
Dpara alimentar# limpiar# reparar# ajustar# etc.E
*,G ;o especi"icados en otra parte
400 FALTA DE ATENCIN A LAS CONDICIONES DEL PISO O
LAS VECINDADES
4,0 CACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE
SEGURIDAD
4,2 :loquear# tapar# atar# etc.# los dispositivos de seguridad
4,* +esconectar o quitar los dispositivos de seguridad
4,4 Colocar mal los dispositivos de seguridad
4,. )eempla6ar los dispositivos de seguridad por otros de
capacidad inapropiada D"usibles con mayor amperaje
el&ctrico# v!lvulas de seguridad de baja capacidad# etc.E
4,G ;o especi"icados en otra parte
<BB OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA <<B ADOPTAR UNA POSICIN INSEGURA
,02 limentar o suministrar muy r!pidamente
,0* 'altar desde partes elevadas Dve3culos# plata"ormas# etc.E
,0, 2perar los ve3culos de la planta a velocidad insegura
,0. Correr
,0F lan6ar material en lugar de cargarlo o pasarlo
,0G ;o especi"icados en otra parte
,,2 -ntrar en tanques# cajones u otros espacios encerrados sin
el debido permiso del supervisor.
,,, Ciajar en posicin insegura Den plata"ormas# 3orquillas# o
elevadores# en el ganc3o de una gra# etc.E
,,. -9ponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas
,,7 -9ponerse innecesariamente a cargas oscilantes
,,F -9ponerse innecesariamente a materiales o equipos que
se mueven
,,G ;o especi"icados en otra parte
DBB ERRORES DE CONDUCCIN D<B COLOCAR5 MEECLAR5 COMBINAR5 ETC.5
INSEGURAMENTE
.01 Conducir demasiado r!pido o demasiado despacio
.02 -ntrar o salir del ve3culo por el lado del tr!"ico
.0* ;o 3acer la se7al cuando se para# se voltea o se retrocede
.04 2mitir el otorgamiento a la prelacin de va
.0, ;o obedecer las se7ales o signos del control del tr!"ico
.0. ;o guardar la distancia
.07 1asar inapropiadamente
.0F Coltear inapropiadamente
.0G ;o especi"icados en otra parte
.,* (nyectar# me6clar o combinar una sustancia con otra# de
manera que se
cree un riesgo de e9plosin# "uego u otro
.,, Colocacin insegura de ve3culos o equipo de movimiento
de materiales Destacionar# situar# cargar o descargar.E
.,7 Colocacin insegura de materiales# 3erramientas#
desec3os# etc. Dcomo para crear riesgos de derrumbe#
trope6n# c3oque o resbaln# etc.E
.,G ;o especi"icados en otra parte
7,0 A') -?A(12 (;'-@A)2 Dequipo rotulado o conocido como
de"ectuosoE
G00 C%2 (;'-@A)2 ;2 -'1-C(4(C+2 -; 2%) 1)%-
GGF ;ingn acto inseguro
GGG 'in clasi"icacin Ddatos insu"icientesE
-jemplo
An trabajador que llevaba una caja de cartn bastante voluminosa en sus manos
Dno le permita ver el pisoE se despla6aba por la bodega. -n el momento en el que
pasaba por debajo de unas tuberas elevadas que transportan aceite# el trabajador
resbal# "ractur!ndose el cbito y radio del bra6o derec3o. +espu&s de reali6ar la
investigacin se pudo determinar que la causa directa DinmediataE del accidente
"ue un c3arco de aceite que se encontraba en el piso y el trabajador no pudo ver#
resbal y cay. -l an!lisis de causas "ue siguiente/
P2r!"!'@
4ractura de cbito y radio por cada
C')+'+ "$#!"'%'+@
Co$!"c"o$+ +)A+%:$!'r@
C3arco de aceite en el piso ocasionado por una "uga de una tubera
elevada.
Ac%o+ +)A+%:$!'r@
Caminar con carga muy voluminosa que le impeda ver el camino.
C')+'+ A:+"c'+@
F'c%or+ &r+o$'3+@
4alta de conocimiento/ orientacin de"iciente en la "orma de reali6ar la
labor# "alta de e9periencia para reali6ar el trabajo.
F'c%or+ !3 %r'A'Go@
'upervisin y lidera6go de"iciente/ (nstruccin y entrenamiento insu"icientes
para el desarrollo del trabajo.
5antenimiento de"iciente/ usencia de un programa de mantenimiento
preventivo para tuberas.
-st!ndares de"icientes de trabajo/ usencia de normas y procedimientos
seguros de trabajo.
F'3%' ! Co$oc"#"$%o
+espu&s de indagar sobre las ra6ones por las que el trabajador llevaba la
caja tap!ndole la visin se pudo determinar que al trabajador/
o ;o recibi un entrenamiento "ormal para el desarrollo de sus actividades
de trabajo incluyendo normas y procedimientos seguros de trabajo
o ;o se le dio una orientacin general sobre el programa de seguridad en
la empresa.
o ;o recibi instruccin espec"ica sobre la tarea desarrollada en el
momento del accidente.
S)&r*"+"-$ 7 3"!r'H,o !."c"$%
'e pudo determinar qu&/
o ;o se asign a nadie la responsabilidad por solucionar el continuo derrame
de aceite que se presentaba en el tubo elevado.
o ;o e9ista un presupuesto su"iciente para el control de escapes en las
tuberas de transporte de aceites para el proceso productivo.
o -l personal encargado del mantenimiento no tena como prioridad la
solucin de"initiva del escape de aceite.
o ;o se discuti nunca en reuniones del nivel directivo la e9istencia del riesgo
ni su control.
M'$%$"#"$%o !."c"$%
o ;o e9iste un programa escrito de mantenimiento en la empresa
o -l problema del escape de aceite e9ista 3ace muc3o tiempo y no se 3aba
3ec3o nada para solucionarlo.
$a relacin de causas b!sicas e inmediatas se pueden consultar en el ane9o ;o. 1
;. DEFINICIN DE LAS MEDIDAS Y ACCIONES CORRECTIVAS
1ara responder a la pregunta cu!l es la medida de intervencin m!s e"iciente
DcostoPbene"icioE para cada causa b!sica# plantee posibles soluciones para la
eliminacin de la causa. $uego se procede a evaluar la justi"icacin de cada
medida de intervencin propuesta.
1ara desarrollar la metodologa se deber!n seguir los pasos que se presentan a
continuacin/
I!$%"."c'c"-$ ! 3'+ #!"!'+ 7 'cc"o$+ corrc%"*'+ &'r' c'!' c')+'
"!$%"."c'!' $ 3 "$c"!$% o 'cc"!$% ! %r'A'Go.
%omando la matri6 de causalidad se identi"icar!n posibles mecanismos de
intervencin a cada "actor. 1ara ello se sugiere emplear la siguiente tabla# que
complementa la ya establecida para causas/
4actores causales Controles propuestos
Causas b!sica 4actores
personales
4actores del trabajo
Causa inmediatas ctos sub est!ndar
ctos inseguros
Condiciones sub
est!ndar
<. ELABORACIN DEL PLAN DE ACCIN
Ana ve6 de"inidas todas las posibles medidas y acciones correctivas que la
empresa se debe comprometer a adoptar para prevenir o evitar la ocurrencia de
eventos similares.
1ara cada medida de intervencin se deber! estructurar un plan de accin#
basado en las siguientes preguntas/
PREGUNTA DESCRIPCIN
<?u& 3acer= +e"inicin clara de la medida de intervencin
<Cmo 3acerlo= 1asos o etapas requeridas para el desarrollo de
la medida de intervencin
<?ui&n lo 3ace= -stablecimiento de los responsables de la
medida de intervencin y los pasos o etapas de
la misma
<Cu!ndo se 3ace= +e"inicin en el tiempo de cuando se debe
desarrollar cada paso o etapa
<Cu!nto cuesta= +e"inicin del presupuesto de cada paso o etapa
que se requiere para aplicar la medida de
intervencin
E3'Aor'c"-$ !3 cro$o,r'#'@ -l resultado "inal de este an!lisis ser! la
elaboracin de un cronograma de actividades el cual es parte del 1rograma de
'alud 2cupacional# con su correspondiente asignacin presupuestal para cada
etapa# de las medidas y acciones correctivas que se 3ayan de"inido reali6ar.
PASOS O
ACTIVIDADES
RESPONSABLE PRESUPUESTO CRONOGRAMA
1 2 * 4 , . 7 F
D. ESTABLECIMIENTO DE INDICADORES
;o debe olvidar la evaluacin de la e"ectividad de laDsE medidaDsE que se 3ayan
implantado# una ve6 3aya transcurrido un tiempo prudencial Dse proponen *
mesesE. -sta evaluacin dir! si es necesario reconsiderar la medida# 3acerle
ajustes o mantenerla como est!.
'e sugiere que se elaboren los siguientes indicadores
MEDICIN DEL
IMPACTO SOBRE
NOMBRE INDICADOR INDICADOR
ACCIDENTALIDAD
%asa de incidencia >No ! 'cc"!$%+ $ )$ &r"o!o?
!"*"!"!o >No. D %r'A'G'!or+? I
1BB
%asa de 'everidad >No ! !/'+ &r!"!o+ &or
'cc"!$% ! %r'A'Go?#'+ >No !
!/'+ c'r,'!o+? !"*"!"!o >No !
%r'A'G'!or+? &or 1BB
%asa de mortalidad e
invalide6
>No ! #)r%o+ $ )$ &r"o!o?
!"*"!"!o >No ! %r'A'G'!or+ ! 3'
#&r+'?&or 1BB
%asa de (11
D(ncapacidad
1ermanente 1arcialE
>IPP? !"*"!"!o >No !
%r'A'G'!or+? &or 1BB
CONTROL Q de Cumplimiento de
medidas y acciones
correctivas
>No ! #!"!'+ 7 'cc"o$+
corrc%"*'+ "#&3#$%'!'+ ?
!"*"!o >3'+ #!"!'+ 7 'cc"o$+
corrc%"*'+ !."$"!'+ $ 3o+
&3'$+ ! 'cc"-$ ?&or 1BB
FISCALA GENERAL DE LA NACIN
FORMATO INVESTIGACIN ACCIDENTES DE TRABAJO
DECLARACIN DE LOS TESTIGOS.
C)"!'!. Fc('
Doc)#$%o !
"!$%"!'! No
Pr"#r $o#Ar S,)$!o
$o#Ar
Pr"#r '&33"!o S,)$!o '&33"!o
Q)5 co#o5 c)'$!o 7 !o$! oc)rr"-4
Por6) cr 6) oc)rr"-4
Co#o + ()A"r' &r*$"!o4.
F"r#' !3 !c3'r'$%.