FORMAS DE ADMINISTRACION DEL OXIGENO

Existen diferentes mtodos para administrar el O

2
, cada uno de ellos con indicaciones ms o
menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxgeno es variable, desde el
sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios.


Figura 59-1. Sistemas de administracin de oxgeno: balones de
oxgeno comprimido, en el extremo superior izquierdo;
concentrador de oxgeno, en el extremo superior derecho; y un
baln estacionario de oxgeno lquido junto a un reservorio porttil
(al centro, abajo). Los objetos no estn dibujados a escala.

Los dispositivos empleados para la administracin de oxgeno se describen en la Tabla 59-1. Los
ms empleados son los balones metlicos con gas comprimido que contienen O
2
al 100% a alta
presin. Sin embargo, resultan poco prcticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y
continuos de O
2
(> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y
aumentan, consecuentemente, los costos de mantencin. Estos inconvenientes son superados por
los concentradores elctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro
molecular que remueve el nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran
el O
2
ambiental a ms del 90%. Su uso exige una alta inversin inicial, pero permite disminuir los
costos de mantencin. Debido a que emplean energa elctrica, se requiere algn medio
complementario de aporte de O
2
para aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro
elctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la
deambulacin de los pacientes fuera del domicilio. Los nicos dispositivos que lo permiten son los
depsitos de oxgeno lquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios porttiles
livianos, con autonomas de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias
horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral.
Tienen el inconveniente de su alto costo.
Tabla 59-1
SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO. VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Sistema Gas Lquido Concentrador
Costo inicial
Costo de
mantencin
Moderado
Moderado
Alto
Alto
Alto
Bajo
Portabilidad Uso domiciliario Excelente Uso domiciliario
Disponibilidad Amplia Limitada Amplia

El O
2
puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los
sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las
mascarillas con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo.
Naricera o cnula vestibular binasal. Por introducirse slo en los vestbulos nasales aprovecha la
funcin acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la
fraccin inspirada de oxgeno (FIO
2
) por el agregado de diferentes cantidades de aire ambiente. En
pacientes estables, una aproximacin til es que 1 L/min aumenta la FIO
2
a 24%, 2 L/min a 28%, 3
L/min a 32% y 4 L/min a 35%. Puede emplearse an si la respiracin del paciente es
predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequea pero suficiente de
O
2
logra entrar al aparato respiratorio. Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno
suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud.
Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O
2
, que tienen como objetivo mejorar la
eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que
disminuye el costo en un 25-50%. Unos poseen un reservorio que acumula oxgeno durante la
espiracin. Otros son capaces de detectar las presiones respiratorias, activndose slo durante la
inspiracin.
Mascarillas de reservorio. En estas mascarillas existe un reservorio que acumula oxgeno en
cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente
requiera. La mascarilla de reservorio ms usada posee tres vlvulas de una va que impiden la
recirculacin del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que
pase O
2
desde el reservorio durante la inspiracin, pero impide que el gas espirado se mezcle
con el O
2
del reservorio en la espiracin; las otras dos, localizadas a cada lado de la
mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiracin, a la vez que
impiden que ingrese aire ambiental en la inspiracin que podra reducir la FIO
2
. Estas
mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte
de altas concentraciones de O
2
, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercpnicos, que
se agravan con la administracin excesiva de O
2
.
Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una
FIO
2
constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral. Estas mascarillas
entregan un flujo alto de gas con concentraciones regulables de oxgeno que permiten FIO
2
entre
24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxgeno pasa a travs del estrecho orificio de entrada aumenta su
velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla
depender del flujo de O
2
y de la apertura de las portezuelas, y determinar la fraccin inspirada
de oxgeno. Esta mezcla aire-O
2
alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para
satisfacer las demandas ventilatorias de la mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda, por lo que la FIO
2
es bastante estable. Si el flujo fuese excesivo, escapa por aberturas
localizadas a cada lado de la mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea
mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del ambiente a travs de estas aberturas y la
FIO
2
se hace menos estable. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en
dos situaciones:
Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O
2
en
forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin
entre la FIO
2
y la PaO
2.

Cuando existe retencin de CO
2
en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y
debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se
discutir ms adelante.


Figura 59-2. Mascarilla con sistema de Venturi. El
oxgeno entra a la mascarilla por un pequeo
orificio a alta velocidad, arrastrando aire de las
portezuelas laterales. La mezcla final alcanza un
flujo ~ 40 L/min, que si es excesivo se elimina por
las aberturas laterales de la mascarilla.

SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO
El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente
agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la
desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el
flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de
acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los
humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son bsicamente:
Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs
de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase
aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Estos son los humidificadores de uso corriente con las
nariceras y mascarillas de alto flujo.
Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la
evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a alto
flujo, especialmente en ventiladores mecnicos.
RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO
En la terapia con oxgeno existe la posibilidad de reacciones adversas funcionales y por dao
celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a
atelectasias por reabsorcin y la acentuacin de una hipercapnia previa. Las lesiones por dao
celular incluyen tanto lesiones de las vas areas como del parnquima pulmonar y corresponden a
lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxgeno".
Atelectasias por reabsorcin. Al emplear altas concentraciones de oxgeno, ste puede
reemplazar completamente al nitrgeno del alvolo, lo que puede causar atelectasias por
reabsorcin si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que
ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en zonas con relaciones
/Q bajas, porque est limitada la velocidad de llenado del alvolo y cuando aumenta el consumo
de oxgeno, porque se acelera la salida de O
2
desde el alvolo.
Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce
por una combinacin de tres fenmenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y
disminucin de la ventilacin minuto:
El aumento del espacio muerto se debe a la redistribucin del flujo sanguneo que provoca
la administracin de oxgeno en pacientes en los que coexisten reas pulmonares con
relaciones V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo ms caracterstico.
Normalmente en los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que
disminuye la perfusin de esos alvolos, lo que constituye un fenmeno compensatorio
que deriva el flujo sanguneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la
FIO
2
aumenta el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin compensatoria, aumentando la
perfusin sin que mejore la ventilacin. Como consecuencia de ello la sangre venosa no
puede eliminar suficientemente el CO
2
que trae, lo que incrementa la PaCO
2
de la sangre
arterializada.
El efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el
CO
2
cuando se oxigena, provocando un aumento del CO
2
disuelto en la sangre a la par que
se reduce la ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en los
quimiorreceptores perifricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los
dos anteriores.
Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO
2
, llegando a la llamada
"narcosis por CO
2
" probablemente debido a que los efectos ansiolticos y antidisneicos del oxgeno
pueden ser suficientes para inducir sueo en pacientes deprivados de sueo por la insuficiencia
respiratoria aguda durante el sueo disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, como la
hiperoxia disminuye el estmulo hipxico perifrico, el resultado final es una hipoventilacin
alveolar e hipercapnia progresivas.
Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia
agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta tcnica se basa en que,
en una hipoxemia grave, la P
a
O
2
se ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la
hemoglobina, de manera que basta un leve aumento de P
a
O
2
para que el contenido y saturacin se
eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta
magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O
2
inspirado a 24-28%, con una
mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin
hipxica y tampoco removeran el estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta
observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO
2
se
aumenta gradualmente hasta obtener una P
a
O
2
sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se
produzca un alza exagerada de la PaCO
2
. Si no se alcanzan estas condiciones, deber considerarse
el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede
usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min.
Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, stos pueden
experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Tales sntomas se
han atribuido a una inflamacin traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante
fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de la mucosa se debe probablemente a la
generacin de especies reactivas de oxgeno (anin sper xido, radicales hidroxilos, perxido de
hidrgeno, entre otros), que se ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en
condiciones de hiperoxia.
Dao del parnquima pulmonar. En pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo no ha
sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxgeno aumenta la magnitud del
dao pulmonar. Slo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al sndrome, en quienes se
observ que haber recibido una FIO
2
> 0,6 por ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao
pulmonar residual al ao. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin dao
pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa informacin disponible
sugiere evitar el uso de FIO
2
> 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea
necesario.
Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el dao pulmonar inducido
por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.
INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crnicas. Por
situaciones agudas nos referimos a emergencias mdicas donde se produce hipoxemia por
insuficiencia respiratoria (ver Captulo 54) o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere
asegurar una apropiada entrega tisular de oxgeno, como en el shock de cualquier causa, infarto
del miocardio, accidente vascular cerebral, etc.
En el presente captulo slo nos referiremos brevemente al uso crnico de oxgeno, que ya ha sido
tratado en el Captulo 36. La oxigenoterapia crnica tiene indicaciones muy precisas, debido a su
alto costo. Su efecto beneficioso ms relevante es prolongar la sobrevida. Sin embargo, este efecto
slo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria
crnica en que se emplea O
2
(enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras
limitaciones crnicas del flujo areo) los efectos benficos son principalmente sintomticos:
disminucin de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejora de la calidad del sueo y
mayor calidad de vida. Los criterios empleados para indicar el uso crnico continuo de oxgeno son
ms o menos universales (Tabla 59-2).
Tabla 59-2
INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRONICA
Oxigenoterapia continua (18-24 h/da)

PaO
2
< 55 mmHg en reposo
PaO
2
56-59 en reposo si hay:
Edema sugerente de insuficiencia cardaca
P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF)
Poliglobulia (Hcto > 56%)
Oxigenoterapia intermitente
PaO
2
< 55 mmHg slo durante ejercicio
PaO
2
< 55 mmHg slo durante el sueo
En cambio, no existe an consenso respecto de su empleo intermitente, en parte porque no se ha
demostrado que este tipo de indicacin modifique la evolucin natural de ninguna de las
enfermedades mencionadas. Puede contribuir a la mejora de algunos sntomas (disnea y
capacidad de ejercicio), pero slo en algunos pacientes. Si existe tratamiento farmacolgico para la
enfermedad que ha originado la insuficiencia respiratoria, una exigencia previa al inicio de la
oxigenoterapia es que el motivo de su indicacin persista al cabo de 4 semanas de tratamiento
ptimo