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1.- IDENTIFICACIN
NOMBRE DEL ALUMNO (A): _______________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD CRONOL.
Da
Mes Ao
Ao Mes
NIVEL
Pre Knder
Knder
DOMICILIO : _____________________________________________________________
NOMBRE DOCENTE : _____________________________________________________
FECHA : _________________________________
2.- INFORMACIN GENERAL
a) Experiencia Institucional
Asisti a:
S
Sala Cuna
Medio Menor
Medio Mayor
Pre Knder
Knder
No
Desde
Hasta
b) Metodologa de Trabajo:
___________________________________________________________________
3.- MOTIVO DE CONSULTA (Explique el porqu se refiere al o la menor)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.- A continuacin encontrar una serie de conductas de las cuales se solicita marcar
aquellas en las que realmente crea estar seguro (a) de que presenta dificultades.
LENGUAJE
_____ Presenta Paladar Ojival.
_____ Presenta Fisura Palatina.
_____ Presenta alguna deformacin del labio.
_____ Presenta respiracin bucal.
_____ Su lenguaje oral es restringido.
_____ No se expresa oralmente (Mutismo).
_____ No comprende rdenes verbales simples.
_____ Presenta tendencia a la Ecolalia.
_____ Su lenguaje es ininteligible.
_____ Habla en diminutivo (casita, mesita, florcita, etc.)
_____ Utiliza lenguaje onomatopyico (miau, po, guau, etc.)
_____ Grita constantemente.
_____ Slo usa gestos para comunicarse.
_____ Presenta dificultades para articular.
_____ Tartamudea (espasmofemia cinica) siempre
A veces
_____ Le cuesta empezar a hablar (espasmofemia tnica)
_____ Estuvo en tratamiento mdico Con quin? _________________________________
AUDICIN
_____ No escucha la voz normal.
_____ Escucha y se hace el desentendido.
_____ Responde a ruidos intensos (palmoteos, golpes de puertas, etc.)
_____ Le molestan los ruidos intensos.
_____ Gira la cabeza tratando de escuchar mejor.
_____ Secrecin purulenta en uno o ambos odos.
_____ Dolores de odos continuos.
_____ Secrecin cerosa abundante.
_____ No discrimina sonidos semejantes.
VISIN
_____ Lagrimean sus ojos.
_____ Color rojo en los ojos.
_____ Presenta a menudo conjuntivitis.
_____ Dolor ocular intenso.
_____ Se acerca al pizarrn a ver lo que est hecho en l.
_____ Se queja de dolor de cabeza.
_____ Se acerca los objetos que se le pide observe.
_____ Usa anteojos desde: _______________________________
_____ Confunde colores.
DEL COMPORTAMIENTO
_____ No logra concentrarse en lo que realiza.
_____ Tmido.
_____ Impulsivo.
_____ No se integra al grupo: Juegos
Trabajos en aula
_____ Se aisla.
_____ Pelea por cualquier cosa.
_____ Llora con facilidad y frecuentemente.
_____ No controla sus reacciones.
_____ No es capaz de permanecer en una tarea hasta llegar a su trmino.
_____ Necesita apoyo a gratificacin por todo lo que hace.
_____ Presenta ausencias momentneas.
A nivel de Rodillas:
Camina o corre:
_____ Con rodillas juntas.
_____ Con rodillas separadas o arqueadas.
_____ Con rodillas en semiflexin.
Exagerado
Exagerado
Exagerado
Moderado
Moderado
Moderado
Leve
Leve
Leve
Moderado
Moderado
Leve
Leve
_____ Columna
Al sentarse:
_____ Proyecta su cuerpo hacia adelante.
_____ Inclina su cuerpo hacia el lado.
_____ Rota su cuerpo.
ASPECTO MOTOR
Sus movimientos en juego son:
_____ Bruscos
_____ Torpes
_____ Exagerados
_____ No se abotona
_____ No se desabotona
SALUD
_____ No asiste con regularidad a clases por enfermedad.
_____ Su peso y talla son inferiores al normal.
_____ Se resfra con facilidad (2 3 resfros al mes).
_____ Epilepsia en Tratamiento:
S
No
_____ T.B.C. Tratada
S
No
_____ Dolores de estmago frecuentes.
_____ Ha presentado o presenta alguna otra enfermedad. Cul? ___________________
ALGUNOS ASPECTOS PSICOLGICOS (3 6 Aos)
- Sufre de insomnio:
Siempre
A veces
Nunca
Siempre
A veces
Nunca
A veces
Nunca
A veces
Nunca
- Sufre de pesadillas
(gime en la noche, despierta):
- Presenta convulsiones mientras
duerme:
Siempre
Controla Esfnter:
Anal
: S
No
Vesical
: S
No
No
A veces
Nunca
Siempre
A veces
Nunca
No
Siempre
A veces
Nunca
- Se Tira el cabello:
Siempre
A veces
Nunca
No
____________
- El nio no puede relajar voluntariamente un msculo
y por el contrario se contrae:
- Actos lentos y torpes:
No
No
No
Cul?