Depresion.

Abraham Ruvalcaba Cervantes.

Francisco Javier Snchez sosa.
Daniel Rocha Hurtado.
Antecedentes clinicos.
Aproximadamente el 5% de la
poblacion tiene depresion mayor
en cualquier momento de la vida
El riesgo de padeceresta enfermedad
en hombres es de (7-12%) y en
mujeres (20-25%).

El costo de esta enfermedad en el 2006 fue de
aproximadamente $59 billones todo esto
incluyendo los medicamentos y el tiempo en
que los pacientes les es imposible trabajar por
el padecimiento y por los pensamientos
suicidas que se tienen
La mortalidad es del 15%.
El diagnostico de depresion al igual que su
tratamiento es muy bajo debido a que en la
atencion primaria se interesan mas por otros
padecimientos que el medico detecta en el
paciente
Por lo que se tiene que tener mucha habilidad e
interes en estas enfermedades
depresion
El diagnostico y tratamientos en el primer contacto tiene
muchos obstculos:
El tiempo para examinar al paciente es muy corto lo que
dificulta hacer una evaluacin completa del paciente y
detectar sus signos y sntomas
Los pacientes con depresin primaria presentan
complicaciones fsicas


definiciones
Desorden de depresin mayor: es un trastorno del estado de animo acompaada por
impedimentos funcionales y que aumenta el uso de servicios medicos.

Distimia: es un padecimiento cronico con menos sintomas depresivos pero con menos o igual
impedimentos discapacitantes que DDM

Depresion menor: es una forma de depresion menor ya sea en tiempo o en sintomas, produce
menos impedimentos funcionales al individuo afectado

trastorno afectivo estacional: es similar DDM pero este ocurre en diferentes ciclos relacionado con
el ambiente la luz y el clima o segn la estacion del ao.

Trastorno del humor relacionado a la condicin medica: es una forma de depresin similar a DDM
, aunque tambien es parte de una secuela psicologia de una condicion mayor ej; cancer, infarto al
miocardio un desorden neurodegenerativo, etc.

Duelo: el duelo es una reaccin normal por la perdida de alguna persona muy cercana, puede tener
los mismos sntomas que una depresin mayor pero sin sentimientos de desesperanza y culpa
tampoco ideas suicidas, el tiempo que se presentan estos pueden variar,
Puede o no necesitar un poco de medicamentos y se puede prolongar hasta 6 meses

principales sntomas
humor depresivo disminucin de la concentracin
Anhedonia pensamientos de muerte
perdida de peso poco apetito
Insomnio falta de autoestima
agitacin psicomotora sin esperanza
fatiga
sentimentos de desalento o culpa

categoria diagnostica por grupo de sntomas
categora diagnostica numero de sntomas duracin
depresin mayor
>5 , uno de los cuales tiene que ser
anhedonia o humor depresivo >2 semanas
depresin menor
2-4 sntomas depresivos uno de los cuales
tiene que ser anhedonia o humor
depresivo > 2 semanas
trastorno bipolar
periodos de DM con periodos con > 4
sntomas o aumentar a >5 con un humor
irritable
> 2 semanas y >7 das con sntomas
maniacos que requieren hospitalizacin
trastorno distimico 3-4 sintomas , o sintomas de distimia >2 aos
Diagnostico.
Estos pacientes presentan en la atencin primaria o a la subespecialidad los siguientes
sntomas:
s
i
n
t
o
m
a
s

Intestino irritable
Fibromialgia
Sindrome de fatiga
cronica
Dolor cronico
Dolor lumbar
Dolor pelvico
Los pacientes
niegan la
enfermedad por el
stygma social que
esta conlleva
Muchos de los
dolores que se
tienen al momento
de la clinica no
tienen razon de ser
al igual que al
momento de pedir
laboratorios
Tenemos que ser
muy cuidadosos al
momento de
evaluar un paciente
psiquiatrico
Tambien se puede
utilizar el el
siguiente
cuestionario para
sospechar de una
depresin mayor
Historia
Se tiene que obtener los siguientes datos para el
diagnostico y evitar una posible recada como son:
La duracin de la enfermedad, historia de episodios
anteriores maniaco o hipomaniacos, abuso de
sustancias o algn otro desorden.
Tambin hay que investigar cambios de humor, o
descansos por algunas semanas, as como dificultades
en la escuela
El 30 al 50% de los pacientes que presentan depresin
es por que se presenta un trastorno bipolar que
cuando se empieza con los antidepresivos se puede
desarrollar una mana aguda.
Evaluacion.
Se tiene que evaluar la severidad de la enfermedad, al igual que todo pensamiento
suisida.
Se puede hacer un examen rapido,
para detectar a los pacientes
deprimodos este consta de dos
preguntas:
En los meses pasados alguna de
estas cosas lo ah molestado:
1.-pequeas cosas que le
provocaban placer
2.-se ha sentido decaido o sin
esperanza
Si contesta que no ah ambas el examen es negativo
Si contesta que si ah alguno de estas preguntas tenemos que hacer un examen mas
complejo
Examen fisico y de laboratorio
Tenemos que descartar
todas las enfermedades
cronicas que nos puedan
dar un cuadro similar a la
depresion como lo son;
Hipotiroidismo
Anemia
Enfermedades
renales/higado
Se tienen que mandar hacer
estudios de cada una para
poder descartar esta
No hay examen de
laboratorio que
diagnostique la depresion
pero estos se tienen que
hacer para descartar algun
otra enfermedad.
Enfermedades generales asociadas con
la depresion
Las enfermedas que pueden coexistir con depresion son:
Infarto almiocardio
Arritmias
Cancer
Trauma mayor
Esclerosis multiple

La depresion puede interferir con los tratamientos de estas, incluso aumenta la mortalidad
en ellas .
Tratamiento.
Diagnosticar al paciente
Referir al paciente al
especialista?
Referir al
psiquiatra
Si fallan 1 o 2
medicamentos.
Si hay intentos de
suicidio
Exhibe trastorno
bipolar o depresin
Tiene un problemas
psicosocial
Deterioro rpido
Diagnostico no claro


Inicio de tratamiento
Monitorear tratamiento
Checar farmacoterapia (cada 1 a 2 sem)
Psicoterapia :en conjunto con terapista
Evaluacion de respuesta
Farmacoterapia: 4-6 semanas
Psicoterapia 6-12
mejor Un poco mejor Sin
mejoria
Evaluar despues
de 4 a 6
semanas
Cambiar de
tratamiento o
considerar recada
Se tiene que considerar
ajustar dosis
Remision
completa?
Monitoriar tratamiento
Famacologico (1 a 2 sem)
Psicoterapia ( 6 a 12 sem9
Evaluar respuesta 10 a 12
semanas despues
Se cotinua con la farmacoterapia
por 9 o 12 meses al igual que la
psicoterapia para evitar recaidas
Sin mejoria
Referir al psiquatra
no
Remision
completa
tratamiento
el tratamiento de la depresion tiene 5 componentes
principales que son:
Atencin de soporte
Farmacoterapia
Psicoterapia
Evaluar curso clinico
Tratamiento

Los pacientes con depresion mayor frecuentemente
sufren de otros desordenes psiquiatricos que
influencian para el mal estado del paciente
Principios para la atencin de soporte
Aqu se incluye educacin al paciente y ejercicio fsico:
Educacin del paciente: la depresion es poco entendida por
todas las personas, y se crean stigmas por no conocer la
severidad de su padecimiento por lo que el paciente
muchas veces trata de aislarse para solucionar sus
problemas o acude con personas que no comprenden el
padecimiento ej(pastores, amigos, pariente.) por eso es
importante que el doctor eduque al paciente y le haga
saber la severidad de su padecimiento
Ejercicio: algunos ensayos clnicos han demostrado que
realizar ejercicio 2 o 3 veces a la semana ayuda a los
pacientes mas que si no hicieran estos esto se comparo a
las 12 semanas de psicoterapia





COMPARACIN DE FARMACOTERAPIA
Y SICOTERAPIA
En la depresin leve o moderada, el
tratamiento inicial puede ser farmacutica o
psicoterapia, o ambas, las cuales son guiadas
por las preferencias del paciente y el
terapeuta.
Se noto mas remisiones en las personas que
solo tuvieron farmacoterapia

PRINCIPIOS DE FARMACOTERAPA
La tabla 5 provee guas de primera linea
relacionando los antidepresivos con los
pacientes, as como el costo y la docificacin,
Los siguientes factores se deben de tomar en
cuenta cuando se selecciona un frmaco.
No hay evidencia clara de la tolerabilidad y
eficacia de la segunda generacin de farmacos.
Usar lo que ha funcionado en un paciente
anteriormente.
SSRIs y Inhibidores de la recaptacin de
serotonina, y norepinefrina son de 1era elecin.
La Proxetina es teratogenico y no debe de ser de
1era eleccin.





Los antidepresivos triciclicos y los MAIOs(monoamine oxidase inhibitors) son
considerados de segunda o tercera lnea de tratamiento.
El costo del farmaco.
No existe una prediccin segura para la respuesta de un medicamento en
particular.
Explicar los efectos adversos en detalle, al inicio del tratamientolos ms
comunes son:
Diarrea
Constipacin
Nauseas
Discinecias
Dolor de cabeza
Somnolencia
Insomnia

Usar SSRIs en pacientes con una Historia previa de un
ataque de desorden.
Para el dolor cronico se puden usar farmacos
combinados para que se mesclen y ayuden entre si,
como los SSRIs y mirtazaine.
En la interaccin de farmacos: existe una teora de usar
antidepresivos y los inhibidores de la CYP2D6, junto con
SERMS (moduladores selectivos de estrgenos) siglas en
ngles.
SSRIs y SNRIs no tienen mucho efecto inhibidor de la
enzima.


Efectos adversos: los SSRIs podran
incrementar la perdida sea y fracturas en
pacientes mayores, y aumentar el riesgo de
sangrado de tracto digestivo alto en pacientes
con NSAIDS.

Tratamiento de los farmacos
Se demostraron 50 a 30 % de remisin en una
dosis adecuada del tratamiento en
comparacin con 20 a 40 % usando placebos.
Si el paciente no responde al tratamiento en 6
u 8 semanas se debe cambiar el tx.
Puede ser til medir la respuesta al tx, usando
herramientas como.
PHQ9, ECS-D, and the Hamilton Rating Scale
for Depression.
Los hallazgos importantes de el estudio mostrado en la
tabla 3 fueron.
Despus de un fracaso en el tx inicial, cambiar el
frmaco ya sea de la misma clase o fuera de esta.
Cambiar a terapa cognitiva, o aumentar con buspirona,
bupropin, o terapa cognitiva.
Hay un pequea diferencia de la tolerabilidad y los
efectos adversos de entre los medicamentos.
A medida que el paciente vaya progresando de un nivel
a otro por fracaso del tx, el rango de remisin y la
oportunidad de remisin disminuyen.
Algunos pacientes requerirn de multiple pasos para
lograr la remisin.
Pacientes que logran una remisin completa tienen
menor riesgo de recaer, que aquellos que solo logran
una disminucin en los sintomas.
No hay diferencia entre pacientes que reciben
cuidado primario que los que reciben cuidado
especial.
Los grados de desgaste fueron muy altos en todos los
niveles.
Se considera fracaso cuando el farmaco falla 1 a
2 veces o el paciente abusa de la sustancia,
hay desorden de personalidad o pensamiento
suicida.
Embarazo .
Los riesgos de tomar medicamentos en el
embarazo o lactancia deben de valorarse con
la severidad de depresin que puede ocurrir
en la embarazada o cuando acaba de dar a luz.
Las mujeres que quieran embarazarse y padecen de
depresin preferirn psicoterapa.
La depresin materna juega un papel muy
importante en el desarrollo del bebe, antes y
despus del parto.
Los objetivos del tx van dirigidos a mantener un
humos estable y prevenir una descompensacin post
parto.
Profilaxis de depresin post parto, iniciar tx en el 3er
trimestre o por lo menos 4 6 semanas antes del
parto.
SSRIs debe de ser de 1era lnea. No tiene riesgos de anomalas
fetales.
Considerar Sertraline la cual tiene ms corta vida comparada
con la fluoxitina.
SNRIs tambien deben de ser considerados.
Paroxitina esta descartada por las malformaciones cardiacas
que causa.
Los bebes expuestos a SSIRs en etapas tardas del embarazo
incrementan el riego de un efecto serotoninergico en el SNC.
Tambien hay un pequeo riesgo de hipertensin pulmonar en
los recien nacidos por exposicin a SSRIs
Cuando hay depresin leve a moderada se
deber optar por la psicoterapa y solo la
farmacoterapa en depresin severa.

PRINCIPIOS GENERALES DE
PSICOTERAPA

La psicoterapa sola puede ser tan efectiva
como la farmacoterapa en la depresin leve y
moderada; incluso en algunos casos de
depresin severa, pero muchos terapeutas
optan por combinarlas.
El terapetuta debe considerar iniciar el tx en
combiancin farmaco y psicoterapa si el paciente
tiene:
Historia de respuesta parcial al frmaco o a
psicoterapia
Historia de dos o ms episodios de depresin
mayor con un intervalo pobre de funcionamiento.
Episodios depresivos de dos o ms aos.
Dificultades psicosociales que interfieran con la
adherencia al tx.

El paciente se peuede ver inicialmente cada
semana o cada 15 das para cuidar la
adherencia al tx.
Se sugiere 3 a 7 visitas en las primeras 12
semanas de tx.

La conceptualizacin del Tx, ocurre en 3 fases:
Aguda: objetivo remitir todos los sintomas
depresivos. El tiempo adecuado es entre 6 y
12 semanas despues del inicio de la
medicacin antidepresiva, aunque algunos
pacientes requieran ms de 12 semanas.
Continuacin: 9 12 semanas despues del
alivio de los sintomas para prevenir recada.
Mantenimiento: recomendado en pacientes
con 3 o ms episodios de depresin mayor,
historia de depresin psicotica, o comienzo de
su primera depresin a los 55 aos de edad.
Manejo de los efectos adversos
Insomnia: aadir una pequea dosis de trazodone
(25-50mg QHS) a un SSRI.
Akathisia: considerar una pequea dosis de
clonazepam (0.5 mg QHS).
Aumento de peso: no hay remedio existente, y se le
debe prevenir al paciente y recomendar ejercicio.
Disfuncin sexual:es comun en hombre y mujeres
sobre todo con el uso de Bupropion, y si se us junto
con SSRI o SNRIs disminuyen este efecto adverso.

Tratamiento de la Depresin
Refractaria
Se considera en los Pacientes que han sido
tratados bajo dos esquemas consecutivos de
antidepresivos en dosis correctas por periodos
de tiempo(6-12 semanas)
La incidencia es hasta en un 40%

Evaluacin de Cofactores en la
Depresin Refractaria
Alcohol o alguna
Toxicomana
Otros Desordenes
Psiquitricos
Circunstancias
Psicosociales
Adversas
Mal Entorno que lo
Rodea
AUMENTO DE LA
FARMACOTERAPIA
Estrategias de Primer Contacto Para La Depresin
Refractaria
Combinacin de
Antidepresivos
Litio y
antidepresivo
hormona
Tiroidea y
antidepresivo
Medicacin
antipsictica y
aumento de
medicacin
antidepresiva
Electroterapia
Medicacin
estimulante y
antidepresivo
IMAOs o Acido
Valproico
Criterios Para Tratamiento De
Depresin Refractaria
2 Esquemas
Fallidos
Personas Con
Intento
Suicida
Depresin
Psictica o
Bipolar
Toxicomana
Agregada
Problemas
Psicosociales
Severos
Sntomas
Depresivos en
Aumento
Tratamientos
Especializados
Diagnostico
Confuso
Desordenes
de la
Personalidad
Consideraciones Especiales
Adolescentes Depresin En El Adulto Mayor
Depresin con Toxicomana Factores de Riesgo: Sexo Femenino
Comportamiento Antisocial Aislamiento Social, Fracaso Matrimonial
o Perdida del Ser amado
Fracaso Acadmico Comorbilidad como el Insomnio, Dao
Funcional y Cognoscitivo
Intento de SUICIDIO Dolor Crnico o Terminal
Polmica
Evidencia
Clnica
Sndrome
De
Retirada
Efecto
Placebo