ISQUEMIA INTESTINAL O MESENTERICA

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El teneo, !uenos ires "200#$
DEFINICIN
La isquemia intestinal o mesentrica es una enfermedad devastadora que ha aumentado en
incidencia. En la actualidad la isquemia mesentrica es responsable del 1 por 1.000 de las
admisiones hospitalarias y de aproximadamente 1 a 2 de cada 100 admisiones por dolor abdominal.
A pesar de los avances en el conocimiento de la isquemia mesentrica, la mortalidad contina
siendo inaceptablemente alta, con estimaciones de alrededor del !0".
La isquemia mesentrica es la consecuencia de una alteraci#n anat#mica o funcional de la
circulaci#n espl$cnica, que determina un defecto dual caracteri%ado por hipoxia intestinal e
hipercarbia celular. &ientras que las consecuencias funcionales y estructurales de la hipoxia son
bien conocidas, la fisiopatolo'(a de la hipercarbia celular recin comien%a a ser explorada.
La hipoxia determina una crisis ener'tica celular, que incluye la disminuci#n en la
s(ntesis de A)*, el aumento en la hidr#lisis del A)*, la reducci#n del metabolismo ener'tico
caracteri%ada por 'luc#lisis acelerada, acidosis metab#lica y aumento de la producci#n de radicales
libres de ox('eno lue'o de la reperfusi#n. Estos cambios metab#licos se asocian con modificaciones
funcionales y anat#micas caracter(sticas. En contraste, poco es lo que se conoce respecto a las
consecuencias de la hipercarbia celular.
En aproximadamente la mitad de los casos de isquemia mesentrica, la restricci#n del
flu+o san'u(neo es debida a una obstrucci#n anat#mica que afecta el aporte arterial o el drena+e
venoso del tracto 'astrointestinal. En la otra mitad, la hipoperfusi#n es debida a una limitaci#n
funcional que es producida por vasoconstricci#n o vasoespasmo. En este ltimo 'rupo, esta
isquemia intestinal denominada no oclusiva habitualmente se produce como consecuencia de
respuestas compensatorias a estados de hipoperfusi#n sistmica tales como el shoc,, los estados de
ba+o flu+o o la hipotensi#n arterial. En estas circunstancias, la circulaci#n espl$cnica es una de las
primeras en desarrollar una intensa vasoconstricci#n que redistribuye el volumen minuto card(aco
hacia #r'anos m$s vitales incluyendo el cerebro, cora%#n y suprarrenales. En otros casos de
isquemia no oclusiva, la restricci#n al flu+o san'u(neo es debida a la acci#n de sustancias
vasoactivas que producen una intensa vasoconstricci#n 'enerali%ada que incluye a los vasos
espl$cnicos, o una vasoconstricci#n intestinal selectiva. En una tercera cate'or(a de isquemia
intestinal no oclusiva, el impedimento a la perfusi#n visceral es debido a una sumatoria de una
obstrucci#n microvascular discreta y una vasoconstricci#n mesentrica difusa, producindose en un
contexto de inflamaci#n y aumento de la demanda de ox('eno. Este ltimo caso es caracter(stico de
la sepsis.
-e acuerdo a sus caracter(sticas predominantes, la isquemia di'estiva puede ser
clasificada en cuatro formas cl(nicas con correlaci#n fisiopatol#'ica. a/ isquemia intestinal no
oclusiva, b/ isquemia intestinal oclusiva, c/ isquemia intestinal recurrente o an'ina abdominal, y d/
isquemia intestinal transitoria o colitis isqumica.
ISQUEMIA MESENTRICA NO OCLUSIVA
La isquemia mesentrica no oclusiva es producida por la reducci#n de la disponibilidad
de ox('eno por deba+o del nivel cr(tico en el cual el consumo se hace dependiente del aporte y los
te+idos recurren al metabolismo anaerobio0 en ausencia de una obstrucci#n anat#mica vascular. La
reducci#n no obstructiva del flu+o san'u(neo mesentrico es una respuesta adaptativa caracter(stica
de los estados de ba+o flu+o. El vasoespasmo mesentrico es una condici#n indispensable de la
isquemia mesentrica no oclusiva.
El da1o tisular debido a alteraciones en el flu+o san'u(neo mesentrico habitualmente es
el resultado de la lesi#n celular asociada con la reperfusi#n. 2reves periodos de isquemia
mesentrica se asocian con un aumento en la permeabilidad microvascular, mientras que la
isquemia prolon'ada conduce a la disrupci#n de la barrera mucosa intestinal, primariamente a travs
de la acci#n de los metabolitos reactivos del ox('eno y la actividad de los polimorfonucleares. El rol
de los radicales libres de ox('eno en la in+uria de reperfusi#n queda demostrado por la reducci#n en
el da1o tisular en presencia de antioxidantes, inhibidores de la xantino3oxidasa y sustancias que
comple+an radicales libres. Los polimorfonucleares por su parte, contienen en%imas que reducen el
ox('eno molecular a aniones super#xido y producen $cido hipocl#rico, lo que constituye una fuente
adicional de metabolitos reactivos del ox('eno.
El 'rado de reducci#n del flu+o san'u(neo que el intestino puede tolerar sin que se activen
estos mecanismos de reperfusi#n es considerable. 4#lo un quinto de los capilares mesentricos est$n
abiertos en un momento dado, y el consumo de ox('eno normal se mantiene con s#lo el 20" del
flu+o san'u(neo m$ximo. 5uando el flu+o san'u(neo es restaurado, la extracci#n de ox('eno
aumenta, permitiendo un consumo de ox('eno relativamente constante a travs de un amplio ran'o
de flu+o san'u(neo. 4in embar'o, cuando el flu+o san'u(neo disminuye por deba+o de un umbral
determinado, el consumo de ox('eno se reduce y aparece una deuda de ox('eno.
La isquemia mesentrica no oclusiva constituye cerca del 20" de los casos de isquemia
mesentrica a'uda. La incidencia parece estar disminuyendo, a pesar del enve+ecimiento de la
poblaci#n, debido al uso 'enerali%ado de vasodilatadores 'enerales en las unidades de cuidados
intensivos, en particular bloqueantes de los canales de calcio y nitritos. Estos a'entes me+oran la
funci#n card(aca y ayudan a prevenir el vasoespasmo mesentrico.
La isquemia intestinal no oclusiva se ha observado en s(ndromes de shoc,, estados de
ba+o flu+o, hipotensi#n complicando la teraputica con vasodilatadores, espasmo vascular
mesentrico, vasoconstricci#n inducida por dro'as 6di'ital, serotonina, catecolaminas, coca(na,
histamina, vasopresina/, f(stulas arteriovenosas, feocromocitoma, nutrici#n enteral, hemodi$lisis y
durante la ciru'(a card(aca con circulaci#n extracorporea.
5ualquier enfermedad vascular preexistente tal como la diabetes con enfermedad de los
peque1os vasos, la arterioesclerosis, o menos frecuentemente otras vasculitis, predisponen a la
isquemia no oclusiva y pueden ser cr(ticas si el paciente presenta hipotensi#n arterial. Los pacientes
con insuficiencia card(aca con'estiva tratados con di'ital o diurticos se encuentran en ries'o
si'nificativo.
4e ha descrito una forma inusual de isquemia no oclusiva en pacientes que han sido
sometidos a procedimientos quirr'icos o trauma y reciben nutrici#n enteral en terapia intensiva. La
incidencia relatada de isquemia no oclusiva en estos pacientes es del 0,7 al 8,9". Los mecanismos
propuestos son un imbalance entre la demanda, creada por la alimentaci#n, y el aporte, disminuido
por la hipoperfusi#n sistmica y la vasoconstricci#n mesentrica. &uchos pacientes presentan
si'nos de sepsis, con distensi#n abdominal como un si'no cl(nico tard(o. La sobrevida es mala
69:"/.
La isquemia mesentrica parece +u'ar un rol importante en la pato'nesis de la lcera
'$strica por estrs, la hepatitis isqumica, la pancreatitis isqumica y la colecistitis aliti$sica.
Actualmente se admite que el aumento de la presi#n intraabdominal 6*;A/ puede
contribuir a que una hipoperfusi#n limitada se trasforme en una isquemia mesentrica cl(nicamente
si'nificativa. La presi#n intraabdominal media y la presi#n venosa central son similares, 0 a 10 mm
<'. *or encima de 20 a 29 mm <', el aumento de la *;A se acompa1a de una redistribuci#n de
san're fuera de los #r'anos abdominales, compromiso hemodin$mico y evidencia de disfunci#n
visceral, en particular oli'uria.
4;=->?&E -E <;*?@LAB? &E4E=)C>;5? ?5LA4;D? ? =? ?5LA4;D?

?clusi#n arterial ?clusi#n venosa 2a+o flu+o Dasoconstricci#n
-isminuci#n de la perfusi#n espl$cnica
;4EAE&;A &E4E=)C>;5A
Alcera '$strica ;n+uria intestinal )raslocaci#n 5olecistitis
por estrs bacteriana aliti$sica

4E*4;4
@ALLA *LA>;*A>E=EA;&A)?4A
@i'. 1. 5onsecuencias fisiopatol#'icas de la isquemia intestinal.
La isquemia mesentrica secundaria a la sepsis 'eneralmente se asocia con el s(ndrome de
falla pluriparenquimatosa. Darios factores pueden contribuir a la fisiopatolo'(a de la isquemia
visceral inducida por la sepsis, incluyendo un aumento en los requerimientos de ox('eno de los
te+idos, una disminuci#n en la disponibilidad de ox('eno y una alteraci#n en los mecanismos de
distribuci#n y de utili%aci#n del ox('eno.
Las complicaciones a distancia de la isquemia intestinal son similares a las de la sepsis, e
incluyen una cascada de reacciones inflamatorias con afectaci#n multisistmica 6@i'. 1/.
El escenario cl(nico habitual en el cual se presenta la isquemia mesentrica no oclusiva es
un paciente en terapia intensiva cursando un infarto a'udo de miocardio, una sepsis, un
posoperatorio complicado, en particular de ciru'(a cardiovascular, y recibiendo dro'as vasoactivas,
di'ital o diurticos. Estos pacientes en 'eneral est$n intubados y sedados, y por lo tanto, son
incapaces de alertar sobre sus s(ntomas. En estas circunstancias, la isquemia intestinal no se hace
cl(nicamente evidente hasta horas o d(as despus del insulto hemodin$mico inicial. Estos pacientes
frecuentemente presentan un a'ravamiento inesperado de su condici#n cl(nica o un fallo en la
secuencia de me+or(a esperada.
Los pacientes con isquemia no oclusiva pueden presentarse con una historia de tres o
cuatro d(as de dolor va'o, centro abdominal, moderada distensi#n, nauseas y v#mitos. Esta
presentaci#n puede estar precedida por episodios transitorios de isquemia intestinal subcl(nica, que
puede ser detectada preco%mente en los estados de shoc,, utili%ando la tonometr(a intestinal. El
dolor de la isquemia no oclusiva es variable, pudiendo ser intenso en los estadios tard(os o en
presencia de complicaciones peritoneales. La hematemesis puede ocurrir como resultado de la
presencia de ulceraciones '$stricas.
La isquemia mesentrica inducida por la sepsis 'eneralmente es un evento silencioso en el
curso de la enfermedad. Especialmente en los ancianos, los si'nos y s(ntomas de isquemia
mesentrica pueden estar ausentes.
Los si'nos de laboratorio son completamente inespec(ficos, incluyendo leucocitosis,
hiperamilasemia, hemoconcentraci#n, acidosis l$ctica y elevaci#n en%im$tica 6amilasa, )F?, )F*,
5*G, L-</.
5uando el intestino del'ado o el colon experimentan hipoxia, se producen una serie de
eventos a nivel celular que pueden producir manifestaciones radiol#'icas particulares. ;nicialmente,
el se'mento afectado presenta espasmo y eventualmente aton(a. Esto se puede observar en las
radio'raf(as como un ileo u obstrucci#n. La extravasaci#n de plasma y san're produce
en'rosamiento de la mucosa y de la pared intestinal, que puede aparecer como el cl$sico si'no de
t%umbprintin& en la radio'raf(a directa y en'rosamiento mural en la )A5. 5on la muerte celular, el
'as se hace permeable en la pared intestinal produciendo neumatosis0 en ocasiones entra al sistema
venoso y se visuali%a como 'as en el sistema portal 6@i'. 2/. 5on una lesi#n mayor, la serosa puede
perforarse, produciendo neumoperitoneo. Estos halla%'os marcan un estadio evolucionado de la
enfermedad. A pesar de esta secuencia natural, rara ve% una radio'raf(a directa de abdomen puede
su'erir el dia'n#stico de isquemia mesentrica.
@i'. 2.3 Fas en el sistema portal en paciente con
isquemia intestinal no oclusiva.
La tonometr(a '$strica o intestinal se ha demostrado sumamente til para reconocer la
presencia de isquemia de la mucosa intestinal. 5on la misma se miden los cambios en la *5?
2
e
indirectamente del p< de la mucosa, los cuales se consideran indicadores de perfusi#n tisular.
El dia'n#stico es dif(cil y no pocas veces este accidente terminal s#lo se descubre en la
ciru'(a o en la autopsia. El dia'n#stico definitivo requiere el estudio arterio'r$fico de la aorta y de
los vasos mesentricos. Este estudio es de utilidad para valorar el vasoespasmo y determinar las
otras causas de isquemia mesentrica a'uda. 4ie'elman y colaboradores han descripto cuatro
criterios arterio'r$ficos para el dia'n#stico de vasoespasmo mesentrico. 1/ estrechamiento de
mltiples ramas de la arteria mesentrica superior, 2/ dilataci#n y estrechamiento alternados de
ramas intestinales, 7/ espasmo de los arcos mesentricos, y H/ trastorno del llenado de los vasos
intramurales. 4on esenciales las vistas anteroposterior y lateral para la valoraci#n completa, a fin de
visuali%ar los arcos colaterales y los or('enes de los vasos viscerales principales para excluir otras
causas de isquemia a'uda.
4e trata de una afecci#n de pron#stico 'rave, con alta mortalidad, no obstante lo cual la
recuperaci#n es posible si se instituye un tratamiento adecuado y preco%.
La profilaxis de la isquemia no oclusiva tiene dos ob+etivos principales. la prevenci#n de
la isquemia y la detecci#n preco% de la sepsis y de la falla pluriparenquimatosa. An dia'n#stico
preco% es fundamental para prevenir tanto la extensi#n de la in+uria como la fase bacteriana de la
enfermedad.
En pacientes con ries'o de isquemia no oclusiva se deben tratar adecuadamente los
factores predisponentes, incluyendo la hipotensi#n, hipovolemia, insuficiencia card(aca y shoc,, y
evitar el empleo de dro'as que producen vasoconstricci#n espl$cnica. Ana ve% que el proceso
isqumico se ha instalado, el prop#sito es prevenir la extensi#n de la in+uria intestinal y tratar de
salvar la mucosa remanente. 4e ha propuesto el empleo de teraputica vasodilatadora debido a la
prevalencia de la vasoconstricci#n mesentrica en la isquemia no oclusiva y durante la in+uria de
reperfusi#n. Los inhibidores de la en%ima de conversi#n de la an'iotensina parecen ser
particularmente tiles debido a que podr(an inhibir la vasoconstricci#n mesentrica inducida por la
an'iotensina ;;. La experiencia mayor en este sentido se ha reali%ado con la papaverina, que puede
revertir la vasoconstricci#n y prevenir un mayor da1o isqumico del intestino. En series peque1as
de pacientes tratados con infusi#n intraarterial de papaverina se ha observado una reducci#n de la
mortalidad del !0 al I0" al 0 al 99".
-ebido a que la sepsis es una complicaci#n inevitable de la isquemia intestinal, se deben
utili%ar antibi#ticos sistmicos y eventualmente t#picos.
La isquemia intestinal no oclusiva es una emer'encia mdica en la cual la evoluci#n final
y la extensi#n de la in+uria intestinal se correlacionan con la duraci#n de la isquemia. Los esfuer%os
teraputicos deben estar destinados a mantener una adecuada oxi'enaci#n sistmica y a evitar el
fallo multior'$nico. La hemodiluci#n parece ser til para reducir la in+uria de reperfusi#n. -ebido a
que la hipovolemia es prevalente, la teraputica con fluidos es una parte imprescindible de la
resucitaci#n y debe ser 'uiada por el monitora+e hemodin$mico con catter de arteria pulmonar. 4e
debe mantener una adecuada funci#n card(aca y se emplear$n antibi#ticos parenterales a los fines de
evitar la proliferaci#n bacteriana. La indicaci#n y el tiempo de la nutrici#n parenteral deben basarse
en el estado nutricional del paciente, la condici#n funcional del intestino y el tiempo estimado de
ayuno.
En presencia de lesi#n isqumica establecida del intestino se debe recurrir a la resecci#n
quirr'ica. La laparotom(a exploradora est$ indicada para determinar la extensi#n de la enfermedad,
restablecer el flu+o san'u(neo en los vasos mesentricos ocluidos, remover las obstrucciones
mec$nicas tales como adherencias o bridas, resecar el intestino no viable y drenar las colecciones
infectadas.
ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA OCLUSIVA
La isquemia intestinal a'uda oclusiva puede ser producida por embolias o trombosis de
las arterias o de las venas mesentricas.
Isquemia intestinal agua !"lusi#a a$te$ial
La isquemia a'uda arterial es la m$s frecuente, siendo producida por fen#menos
emb#licos o tromb#ticos 6)abla 1/.
La oclusi#n arterial es producida m$s frecuentemente por embolia que por trombosis. El
factor predisponente m$s importante para la mayor(a de los episodios de embolia y la mayor parte
de las trombosis es la ateroesclerosis. El I0" de los mbolos 'randes se ori'inan en el cora%#n a
partir de una aur(cula i%quierda fibrilada o de un infarto parietal. Los macrombolos en la arteria
mesentrica superior se locali%an entre tres y 10 cm. de su ori'en, distalmente a la arteria
pancre$tico3duodenal inferior y a la arteria c#lica media, determinando isquemia y necrosis del
yeyuno distal, el (leon y el colon ascendente. El yeyuno proximal y el colon distal 'eneralmente
est$n respetados. Los micrombolos pueden estar constituidos por material ateromatoso,
ve'etaciones, detritos, y tienden a locali%arse en los vasos terminales produciendo infartos
se'mentarios.
)abla 1. Etiolo'(a de la isquemia intestinal a'uda oclusiva.
Embolismo arterial "60'(0)$ *rombosis arterial "2+',0)$
@ibrilaci#n auricular Ateroesclerosis
;nfarto a'udo de miocardio -isecci#n a#rtica
Enfermedad valvular card(aca )raumatismo
D$lvulas protsicas *rocedimientos an'io'r$ficos
&ixoma auricular Estados hipercoa'ulables
Endocarditis bacteriana -asculitis sist.micas
*lacas ateromatosas de la aorta
An'io'raf(a coronaria o cerebral

La embolia del tronco cel(aco es rara, mientras que la eficiente circulaci#n colateral que se
hace a travs de la arcada mar'inal no permite la necrosis intestinal en la oclusi#n a'uda de la
arteria mesentrica inferior, excepto que la arteria mesentrica superior tambin est ocluida.
La trombosis arterial a'uda mesentrica es menos frecuente y 'eneralmente es precedida
por s(ntomas de an'ina mesentrica cr#nica. La trombosis mesentrica a'uda es responsable del 29
al 70" de todos los eventos isqumicos. La mayor parte de los episodios de isquemia mesentrica
debidos a trombosis arterial se producen en el marco de una severa enfermedad ateroescler#tica,
estando el lu'ar habitual de oclusi#n en el ori'en de la arteria mesentrica superior.
@recuentemente, los pacientes con esta condici#n pueden tolerar la obstrucci#n de una arteria
visceral mayor debido a la naturale%a lentamente pro'resiva de la ateroesclerosis, lo que permite el
desarrollo de importantes colaterales. La isquemia intestinal o el infarto se producen cuando la
arteria de suplencia principal se ocluye. La extensi#n de la isquemia o infarto intestinal es
habitualmente mayor que con el embolismo, extendindose desde el duodeno hasta el colon
transverso. *ueden precipitar el episodio la hipotensi#n, el shoc, o cualquier causa asociada con
deshidrataci#n o aumento de la coa'ulabilidad san'u(nea. 4e trata por lo 'eneral de arterias
previamente enfermas en forma 'rave y difusa, en las cuales la ciru'(a reparadora es muy
dificultosa.
Aunque la incidencia no es elevada, las vasculitis sistmicas tambin contribuyen al
desarrollo de isquemia mesentrica 6@i'. 7 y H/. Las patolo'(as descriptas en este 'rupo incluyen
lupus eritematoso sistmico, prpura de <enoch34cholein, polian'eitis microsc#pica, poliarteritis
nodosa, artritis reumatoidea, s(ndrome de 5hur'34trauss, 'ranulomatosis de Je'ener y arteritis de
clulas 'i'antes. Es interesante el hecho que estas patolo'(as con frecuencia afectan distintos
se'mentos intestinales, incluyendo el duodeno. *or otra parte, en el mane+o de estos pacientes es
sabido que los a'entes inmunosupresores tales como esteroides, a%atioprina, ciclosporina y
ciclofosfamida constituyen el tratamiento inicial de elecci#n.
El dia'n#stico antes de que se produ%ca el infarto intestinal es el factor m$s importante
para me+orar la sobrevida en los pacientes con isquemia a'uda mesentrica. La isquemia intestinal
oclusiva de ori'en arterial se presenta habitualmente con dolor abdominal intenso, asociado con
inquietud y desasosie'o, fuera de proporci#n con los si'nos f(sicos ob+etivos. El halla%'o cl$sico de
dolor fuera de proporci#n con los si'nos f(sicos es consecuencia de que el dolor isqumico visceral
precede al dolor som$tico asociado con la isquemia transmural y la irritaci#n peritoneal. El dolor
puede ser periumbilical, o locali%ar en el cuadrante abdominal superior o en la fosa il(aca derecha.
@i'. 7.3 ;nfarto intestinal se'mentario en @i'. H.3 ;nfarto intestino mesentrico de ori'en
paciente con lupus eritematoso sistmico. vascul(tico en paciente con panarteritis nudosa.
En casos de embolia mesentrica, el dolor es habitualmente de inicio brusco, acompa1ado
de v#mitos y diarrea explosiva0 mientras que en los casos de trombosis, en el 90" de los casos
existe una historia de insuficiencia vascular cr#nica 6dolor posprandial, nauseas y prdida de peso/
por varias semanas o meses, se'uido por un evento a'udo.
Es frecuente que se produ%ca un aumento del peristaltismo asociado con deposiciones
diarreicas y v#mitos. Lue'o de varias horas del inicio del cuadro, si se produce la necrosis intestinal
puede aparecer diarrea san'uinolenta. A medida que la isquemia pro'resa y se desarrolla el infarto,
el paciente desarrolla si'nos de peritonitis, incluyendo un abdomen r('ido y distendido con ausencia
de ruidos hidroareos.
5uando la isquemia pro'resa aparecen si'nos de disminuci#n del volumen minuto
card(aco, tales como hipotensi#n, taquicardia, taquipnea y oli'uria. En los pacientes ancianos es
habitual que exista confusi#n mental. Al cabo de al'unas horas se hacen evidentes manifestaciones
de falla pluriparenquimatosa.
Los halla%'os de laboratorio incluyen leucocitosis, hemoconcentraci#n, hiperamilasemia
y acidosis metab#lica de presentaci#n preco%. El lactato se encuentra elevado en el I0" de los
pacientes con isquemia mesentrica a'uda, asoci$ndose las elevaciones si'nificativas con una alta
mortalidad. El -63/ lactato es un producto del metabolismo bacteriano, encontr$ndose incrementado
en la isquemia mesentrica a'uda, en forma secundaria al sobrecrecimiento bacteriano en el
se'mento isqumico. An estudio reciente comprob# que en los pacientes con isquemia intestinal
a'uda se produce una elevaci#n del d(mero -, independientemente de la causa.
La radio'raf(a de abdomen en el per(odo de inicio es normal. Al cabo de al'unas horas se
visuali%an si'nos inespec(ficos que incluyen distensi#n de asas de intestino del'ado con niveles
hidroareos, los cuales son indistin'uibles de los que ocurren en la peritonitis y en la oclusi#n
mec$nica. 4e puede ver en ocasiones 'as en la pared intestinal y en las paredes de las venas y
arterias abdominales. El rol m$s importante de la radio'raf(a de abdomen es el de excluir otras
causas de dolor abdominal, en particular la perforaci#n de una v(scera hueca.
La tomo'raf(a computada puede ser til para el dia'n#stico de la isquemia arterial
intestinal. -es'raciadamente, sin embar'o, los si'nos precoces son relativamente inespec(ficos, y
los si'nos tard(os indican infarto intestinal. Existen tres halla%'os relativamente espec(ficos de la
isquemia intestinal que son me+or visuali%ados en la tomo'raf(a en relaci#n con la radio'raf(a
directa, incluyendo. a/ presencia anormal de 'as en la pared intestinal o en el sistema porta, b/
infarto emb#lico a'udo del ba%o o del ri1#n, y c/ presencia de trombos en los vasos mesentricos.
La presencia de dilataci#n intestinal, as( como de 'as anormal en la pared intestinal, son predictivos
de la irreversibilidad de la isquemia y de la necesidad de reali%ar tratamiento quirr'ico inmediato.
El ecodoppler color es un mtodo simple y no invasivo, que se puede reali%ar a la
cabecera de la cama y que puede establecer la permeabilidad de los vasos mesentricos. El examen
se puede reali%ar mientras el paciente es resucitado y preparado para la laparotom(a exploradora. 4e
debe tener presente que s#lo se pueden evaluar las porciones proximales de los 'randes vasos, ya
que las ramas perifricas no son bien visuali%adas. Atili%ando el ecodoppler color, se ha
comprobado que la velocidad sist#lica pico y la velocidad de fin de di$stole de la arteria celiaca y de
la arteria mesentrica superior son criterios excelentes para el dia'n#stico de la presencia de una
estenosis si'nificativa. 4e debe tener en cuenta, sin embar'o, que los pacientes con isquemia no
oclusiva pueden tener un ecodoppler normal a pesar de una si'nificativa vasoconstricci#n.
El &old standard para el dia'n#stico de la isquemia mesentrica a'uda contina siendo la
an'io'raf(a. La sensibilidad de la an'io'raf(a para detectar la oclusi#n arterial es mayor del I0". La
terminaci#n abrupta de un vaso sin evidencia de flu+o colateral es dia'n#stica de isquemia
mesentrica a'uda. En la arteria mesentrica superior, la obstrucci#n habitualmente se produce 7 a
10 cm distal al ori'en de la arteria. En la trombosis, toda la arteria no se visuali%a, si'no
denominado de la aorta desnuda0 lo que refle+a la oclusi#n de la mesentrica en el sitio de la placa
ateromatosa, 'eneralmente en su ori'en 6@i'. 9/. La an'io'raf(a, en adici#n a documentar una
obstrucci#n vascular por embolia o trombosis, puede tambin hacer evidente la presencia de
vasoconstricci#n como consecuencia de una isquemia no oclusiva. En estos casos se debe
administrar un vasodilatador intraarterial en forma inmediata. *or otra parte, se han descripto casos
de tratamiento trombol(tico con estreptoquinasa y uro,inasa en pacientes seleccionados en los
cuales se demostr# la presencia de un co$'ulo o mbolo reciente en la lu% arterial.
@i'. 9. Arterio'raf(a abdominal de paciente con severa trombosis de todos los troncos intestinales.
Lue'o de una resecci#n masiva de intestino del'ado, se reali%# la arterio'rafia. A la i%quierda, aorto'rama
de perfil, las flechas indican los ostium de salida del tronco cel(aco y de las arterias mesentricas, todos
ocluidos en su ori'en. Arriba y a la derecha, aorto'rama de frente, donde se observan las arterias renales,
con perfusi#n m(nima del intestino por arcadas secundarias. Aba+o y a la derecha, perfusi#n mesentrica
lue'o de colocaci#n de un stent. >ecuperaci#n del paciente y ulterior ciru'(a de revasculari%aci#n con xito.
Aunque es el &old standard, la an'io'raf(a es relativamente invasiva, requiere de un
equipamiento y personal especiali%ado, y se asocia con nefrotoxicidad. Esto es especialmente cierto
en la poblaci#n en ries'o de isquemia mesentrica, que habitualmente son ancianos con
comorbilidades si'nificativas. La an'io'raf(a no debe ser utili%ada en pacientes hipotensos o que
reciben vasopresores debido a que estas condiciones pueden simular una isquemia no oclusiva.
&uchos centros han adoptado un al'oritmo de evaluaci#n de los pacientes con ries'o ba+o o
moderado con tomo'rafia, an'io'raf(a tomo'r$fica o resonancia ma'ntica, confirmando los casos
positivos con an'io'raf(a. 4i la sospecha cl(nica de isquemia a'uda mesentrica es elevada, sin
embar'o, se debe reali%ar una an'io'raf(a de ur'encia. La an'io'raf(a preoperatoria permite una
adecuada delineaci#n de la anatom(a y el tratamiento del vasoespasmo asociado.
El tratamiento de la isquemia intestinal oclusiva es mdico3quirr'ico. 4e deber$ reali%ar
una adecuada reposici#n de volemia, teniendo presente que estos pacientes tienen una 'ran
tendencia a la hemoconcentraci#n0 utili%ar una combinaci#n de antibi#ticos efectiva contra flora
aerobia y anaerobia, y corre'ir la acidosis metab#lica.
En ausencia de si'nos peritoneales se han obtenido resultados favorables con la infusi#n
de vasodilatadores y trombol(ticos. 4e ha reconocido que un mbolo en la arteria mesentrica
superior induce una vasoconstricci#n intensa de las ramas ocluidas y no ocluidas de la arteria. 4i no
se corri'e r$pidamente, esta vasoconstricci#n conduce a lesiones irreversibles, aun lue'o de la
remoci#n del mbolo, y explica la recurrencia de la necrosis intestinal que se produce lue'o de la
embolectom(a quirr'ica. *ara evitar esta vasconstricci#n se aconse+a el empleo de papaverina, un
potente vasodilatador, en forma directa a travs del catter de an'io'raf(a a un 'oteo continuo de 70
a :0 m'Khora. La papaverina acta inhibiendo la fosfodiesterasa. El efecto neto es un aumento de
los niveles tisulares de A&*c, el cual rela+a el msculo liso vascular. La duraci#n de la teraputica,
habitualmente de 2H a H8 horas, debe ser 'uiada por la respuesta cl(nica y an'io'r$fica.
Ante la sospecha de lesiones irreversibles, y una ve% estabili%ado el paciente, se reali%ar$
una laparotom(a exploradora, en la cual se establecer$ si el paciente es susceptible de una tcnica de
embolectom(a o revasculari%aci#n, o si deber$ someterse a una resecci#n intestinal debido a la
presencia de un infarto intestino mesentrico.
En el embolismo a'udo mesentrico, se debe reali%ar una embolectom(a est$ndar a travs
de una arteriotom(a transversa en la parte proximal de la arteria mesentrica superior. 4i la causa es
dudosa o si se sospecha una trombosis arterial, se recomienda una arteriotom(a lon'itudinal. -e esta
manera, si es necesario un bypass, la arteriotom(a lon'itudinal puede ser utili%ada como el lu'ar
para la anastomosis distal. La restauraci#n del flu+o san'u(neo, ya sea con embolectom(a o bypass
arterial, debe preceder a la evaluaci#n de la viabilidad intestinal, considerando que porciones de
intestino que inicialmente pueden aparecer infartadas pueden recuperarse totalmente cuando se
restaura el flu+o. 4#lo la porci#n de intestino que aparece claramente necr#tica debe ser resecada, y
se debe reali%ar una anastomosis primaria. -e esta manera se pueden preservar partes
potencialmente viables de intestino y se reduce la posibilidad de crear un s(ndrome de intestino
corto. 4i persisten porciones de intestino con viabilidad comprometida las mismas deben de+arse in
situ, y reali%arse una reexploraci#n dentro de las 12 a 2H horas. Este periodo se utili%a para
maximi%ar la teraputica mdica con reposici#n de volumen, antibi#ticos y vasodilatadores
intraarteriales. Actualmente, con las modernas tcnicas de nutrici#n parenteral, se pueden reali%ar
resecciones extensas de intestino con aceptables chances de recuperaci#n a lar'o tiempo.
A partir de las H8 horas de la embolectom(a o la revasculari%aci#n, se recomienda reali%ar
anticoa'ulaci#n con heparina para prevenir la recurrencia de la embolia o trombosis. <abitualmente
se mantiene una teraputica con Larfarina durante tres a seis meses, aunque el tiempo definitivo
est$ relacionado con la patolo'(a de base.
Las complicaciones postoperatorias continan siendo considerables, y tanto la mortalidad
inmediata como retardada continan siendo elevadas. La falla multior'$nica es la complicaci#n m$s
letal, siendo el resultado de una combinaci#n de isquemia intestinal, sepsis y ateroesclerosis
'enerali%ada, debido a que muchos pacientes son ancianos con varios factores de ries'o
cardiovascular. La isquemia mesentrica recurrente y persistente contina siendo un problema
mayor de estos pacientes y contribuye si'nificativamente a la mortalidad. La revasculari%aci#n
adecuada, por lo tanto, es imperativa y probablemente contribuya a la reducci#n de la mortalidad.
Esta forma cl(nica de isquemia intestinal se asocia con una mortalidad 'lobal del 90" en la embolia
mesentrica y del !0 al I0" en la oclusi#n de ori'en tromb#tico.
T$!m%!sis #en!sa mes&nte$i"a agua
La trombosis venosa mesentrica es una causa rara pero bien reconocida de infarto
intestinal, aunque con el advenimiento y uso frecuente de la tomo'raf(a, se ha convertido en un
dia'n#stico frecuente de isquemia intestinal. La trombosis venosa mesentrica es responsable del 19
al 20" de los episodios de oclusi#n isqumica a'uda del intestino. En contraste con el infarto
mesentrico debido a oclusi#n arterial, el infarto debido a trombosis venosa es suba'udo en su
presentaci#n e involucra un se'mento limitado, habitualmente bien demarcado de intestino. En el
pasado, la mayor(a de los casos se consideraban secundarios a otras patolo'(as intraabdominales,
tales como neoplasias, sepsis intraabdominal, cirrosis hep$tica o pancreatitis0 o eran clasificados
como idiop$ticos. 5on la me+or(a de las tcnicas dia'n#sticas, la mayor(a de los casos se ha
comprobado que est$n relacionados con desordenes primarios de la coa'ulaci#n, siendo s#lo el 10"
de los casos clasificados en la actualidad como idiop$ticos. En la )abla 2 se indican las distintas
condiciones asociadas con trombosis venosa mesentrica.
Las manifestaciones cl(nicas dependen de la extensi#n del trombo, el tama1o del vaso o
vasos involucrados, y de la profundidad de la isquemia en la pared intestinal. 5uando la isquemia
est$ restrin'ida a la mucosa, las manifestaciones consisten en dolor abdominal y diarrea0 la
isquemia trasmural conduce a la necrosis, con san'rado 'astrointestinal, perforaci#n y peritonitis.
La locali%aci#n del trombo se puede sospechar sobre la base de la causa determinante. La
trombosis debida a causas intraabdominales se inicia en los 'randes vasos en el sitio de la
compresi#n y desde ellos pro'resa en forma perifrica para involucrar a los peque1os vasos. En
contraste, la trombosis debida a un estado protromb#tico comien%a en los peque1os vasos y
pro'resa para involucrar los 'randes vasos. La oclusi#n de los vasa recta y los vasos intramurales
interfiere con el drena+e venoso, produciendo un infarto hemorr$'ico que involucra un se'mento
intestinal
)abla 2.3 5ondiciones asociadas con trombosis venosa mesentrica.
Enfermedades hematol#'icas y estados
hipercoa'ulables
;nflamaci#n intraabdominal y sepsis
5olan'itis
Anemia de clulas falciformes *ancreatitis
)rombocitosis -iverticulitis
-eficiencia de antitrombina ;;; Apendicitis
-eficiencia de prote(na 5 y 4 *eritonitis
&utaci#n del factor D Leiden Enfermedad intestinal inflamatoria
Anticoa'ulante lpico Abscesos pelvianos o intraabdominales
&utaci#n del factor ;; 20210A ;nfecciones parasitarias
=eoplasias o carcinomatosis scaris lumbricoides
)romboflebitis mi'ratri% )rauma abdominal
)rombosis venosa perifrica Enfermedad por descompresi#n
Embara%o
5irrosis hep$tica
;atro'nico
*ancreatectom(a o esplenectom(a
5ompresi#n de venas abdominales por tumores Escleroterapia de varices esof$'icas
La trombosis venosa mesentrica puede ser a'uda, suba'uda o cr#nica. La trombosis
a'uda se dia'nostica en pacientes con s(ntomas de comien%o sbito, la forma suba'uda por la
presencia de dolor abdominal por d(as o semanas sin infarto intestinal, y la forma cr#nica se
presenta con complicaciones de la trombosis portal o esplnica tales como san'rado por varices
esof$'icas.
La oclusi#n venosa mesentrica a'uda tiene un comien%o insidioso, en ocasiones de d(as.
*uede ser pro'resiva o intermitente, lenta o brusca. El dolor es habitualmente 'enerali%ado y
constante, fuera de proporci#n con los halla%'os f(sicos, que incluyen distensi#n abdominal
moderada, nauseas y v#mitos, reducci#n de los ruidos hidroareos y ausencia de dolor a la
descompresi#n. En m$s del 90" de los casos existe san're oculta en materia fecal. La insuficiencia
card(aca con'estiva puede enmascarar el dficit de volemia y complicar el tratamiento.
La tomo'raf(a de abdomen es el mtodo dia'n#stico de elecci#n, en particular por la
ima'en caracter(stica que brinda la fase venosa del estudio an'io'r$fico 6@i'. :/. En la misma se
puede demostrar un centro lcido en la lu% de la vena mesentrica superior, un a'randamiento de la
vena, en'rosamiento de la pared intestinal, ima'en de racimo de uvas en las asas dilatadas y
con'estionadas 6@i'. !/, o dilataci#n de las venas colaterales en el mesenterio. 5uando se observan
estos si'nos, la an'io'raf(a no es necesaria. La eco'raf(a tambin puede ser de utilidad 6@i'. 8/
@i'. :. )A5 de abdomen. )rombosis venosa mesentrica. 4e observa la ima'en de doble contraste de la
vena mesentrica superior ocluida por un trombo.
@i'. !. )A5 de abdomen. )rombosis venosa mesentrica. 4e observa la ima'en caracter(stica
producida por el edema del mesenterio y las asas intestinales en racimo de uva, consecuencia del
edema parietal con obliteraci#n total de la lu%0 y la pie%a quirr'ica correspondiente.
La an'io'raf(a mesentrica selectiva puede demostrar trombos en las 'randes venas, o una
visuali%aci#n tard(a de la vena mesentrica superior. ?tros halla%'os incluyen alteraci#n del llenado
de las venas mesentricas, espasmo arterial y prolon'ada opacificaci#n de las arterias arcuatas. La
resonancia ma'ntica por im$'enes tiene una excelente especificidad y sensibilidad para el
dia'n#stico de la trombosis venosa mesentrica, pero su utili%aci#n es de excepci#n.
En los pacientes sintom$ticos en los cuales el dia'n#stico de trombosis venosa mesentrica
se ha reali%ado por tomo'raf(a o an'io'raf(a, el tratamiento depende de la presencia o ausencia de
si'nos peritoneales. En pacientes con si'nos de peritonitis, se debe reali%ar una laparotom(a de
ur'encia con resecci#n del intestino necrosado. 4i la viabilidad del intestino es dudosa, se puede
infundir papaverina en la arteria mesentrica superior para aliviar cualquier espasmo arterial
asociado que pueda contribuir a la lesi#n isqumica. La trombectom(a venosa puede tener un rol en
casos seleccionados. 4e debe reali%ar una reoperaci#n para confirmar la viabilidad intestinal a las 12
a 2H horas que si'uen a la primera operaci#n.
&esentrica superior Esplnica
*orta
@i'. 8.3 )rombosis venosa difusa abdominal. En la )A5 se
observa la trombosis de la vena mesentrica superior 6 / y el
en'rosamiento difuso de las asas intestinales 6 / . En las
eco'rafias se observa la trombosis de las venas mesentrica
superior, esplnica, y una cavernomatosis de la porta.
La trombosis venosa mesentrica es la nica forma de isquemia mesentrica en la cual se
debe reali%ar anticoa'ulaci#n rutinaria lue'o de la ciru'(a. 4e debe administrar heparina por ! a 10
d(as inmediatamente despus de la ciru'(a para disminuir la recurrencia o pro'resi#n del trombo y
me+orar la sobrevida. En pacientes que reciben heparina la incidencia de recurrencia disminuye del
29 al 17", y la mortalidad es reducida del 90 al 17", respectivamente. 4e debe administrar
Larfarina por tres a seis meses.
En pacientes con dolor abdominal pero sin si'nos peritoneales, que tienen evidencia de un
trombo en la vena mesentrica superior en la tomo'raf(a, se debe proceder a la anticoa'ulaci#n
inmediata con heparina se'uida por tres a seis meses de Larfarina. Estos pacientes deben ser
sometidos a observaci#n cl(nica estrecha, procediendo a la laparotom(a si aparecen si'nos de
peritonitis.
Al'unas series peque1as han mostrado que la teraputica con trombol(ticos puede ser
efectiva en la trombosis venosa mesentrica y en la trombosis de la vena porta. 4e han descrito
distinto mtodos para la infusi#n de los a'entes trombol(ticos, incluyendo la infusi#n intravenosa
convencional y la infusi#n directa en la circulaci#n mesentrica.
La mortalidad en pacientes con trombosis venosa mesentrica var(a entre 20 y 90". La
sobrevida depende de mltiples factores, incluyendo la edad, la presencia o ausencia de condiciones
coexistentes, y el momento del dia'n#stico y de la intervenci#n quirr'ica. Los pacientes que
requieren ciru'(a est$n m$s 'raves y tienen una estad(a en el hospital m$s prolon'ada que aquellos
que no la requieren. Las complicaciones postoperatorias incluyen sepsis, infecci#n de la herida, y
s(ndrome de intestino corto en los pacientes que requieren resecciones extensas. La trombosis
venosa mesentrica tiene una elevada incidencia de recurrencias, siendo estas m$s frecuentes dentro
de los 70 d(as de la presentaci#n. La frecuencia de recurrencia es menor en pacientes que reciben
una combinaci#n de ciru'(a y anticoa'ulaci#n que en aquellos que son tratados con anticoa'ulaci#n
exclusivamente.
INSUFICIENCIA VASCULAR MESENTERICA' ISQUEMIA INTESTINAL
CRNICA O ANGINA A(DOMINAL
La insuficiencia vascular mesentrica, isquemia intestinal cr#nica o an'ina abdominal es
la forma m$s comn de trastorno isqumico intestinal, aunque con frecuencia no es dia'nosticada
como tal. La isquemia cr#nica mesentrica se produce como consecuencia de ateroesclerosis,
enfermedades de'enerativas, disecci#n, trauma y rara ve% necrosis qu(stica de la media. La
revasculari%aci#n quirr'ica para los s(ntomas isqumicos habitualmente es necesaria s#lo cuando
dos de los tres vasos mesentricos mayores est$n ocluidos. La arteria mesentrica superior est$
invariablemente ocluida0 una de las otras arterias 6mesentrica inferior y tronco cel(aco/ est$ ocluida
y la otra estenosada. En la circulaci#n mesentrica, de alta resistencia, se considera necesaria una
estenosis capa% de reducir el di$metro en un !0", para producir una isquemia distal.
La enfermedad afecta preferentemente a las mu+eres, a diferencia de la ateroesclerosis de
otros territorios de la econom(a. La base de esta diferencia por sexos es desconocida. *arece haber
una distribuci#n bimodal de pacientes mu+eres con isquemia mesentrica cr#nica, incluyendo. 1/
mu+eres en la quinta y sexta dcada de la vida que tienen una historia de elevado consumo de
ci'arrillos, y 2/ mu+eres m$s ancianas, en la sptima u octava dcada de la vida, que presentan
enfermedad ateroescler#tica 'enerali%ada con trastorno del perfil lip(dico e hipertensi#n.
La presentaci#n de la isquemia intestinal cr#nica es 'eneralmente confusa y el
dia'n#stico se reali%a tard(amente en el curso de la enfermedad. En las series de 5alderon y
colaboradores, la duraci#n de los s(ntomas vari# entre cuatro y H: meses, con una media de 17,H
meses antes del dia'n#stico. La presentaci#n caracter(stica de esta patolo'(a es la molestia o el
dolor abdominal que habitualmente se produce 10 a 70 minutos despus de la in'esta, aumenta
'radualmente en severidad, alcan%a una meseta, y lue'o se resuelve lentamente en un periodo de
una a tres horas. El dolor est$ (ntimamente relacionado con la in'esta, de modo que el paciente
reduce el volumen de la misma, de+a de comer y pierde peso. El adel'a%amiento, casi siempre
presente, obedece a un mecanismo doble. la restricci#n alimentaria impuesta por el propio paciente
para evitar el dolor 6sitofobia/, y el s(ndrome de malabsorci#n de ori'en isqumico.
El examen cl(nico permite constatar el adel'a%amiento, y en ocasiones, un soplo
abdominal periumbilical. La ultrasono'raf(a ha demostrado ser un mtodo no invasivo til de
evaluaci#n de pacientes con sospecha de enfermedad ateroescler#tica abdominal. &oneta y
colaboradores han establecido que la presencia de una velocidad de flu+o pico sist#lico de m$s de
2!9 cmKse'. en la arteria mesentrica superior y de m$s de 200 cmKse'. en el tronco cel(aco es
compatible con una estenosis del !0". 4e debe tener en cuenta que la tcnica es altamente
dependiente del operador.
La an'io'raf(a con tomo'raf(a computada, en particular con la tecnolo'(a de
multidetecci#n, puede proveer un mapa del $rbol arterial de los troncos principales cel(aco y
mesentrico, los vasos de las arcadas y las colaterales, as( como de la permeabilidad de los sistemas
mesentrico y venoso portal. La >&; con 'adolinio es una tcnica no invasiva adecuada para
revelar estenosis en el tronco cel(aco y en la arteria mesentrica superior.
La arterio'raf(a convencional con o sin sustracci#n di'ital se considera el &old standard
para el dia'n#stico de la isquemia mesentrica cr#nica, ya que provee la mayor informaci#n para
definir la anatom(a de la circulaci#n espl$cnica. El dia'n#stico an'io'r$fico de las lesiones ostiales
o tronculares de las arterias di'estivas se reali%a mediante la aorto'raf(a de perfil, complementada
por la aorto'raf(a de frente, que certifica la presencia de circulaci#n colateral y de inversiones
compensatorias del flu+o. An dato an'io'r$fico de 'ran importancia es la evidencia de una arteria
mesentrica inferior de 'rueso calibre que por medio de las arcadas de >iolano y de -rummond
revasculari%a otros se'mentos del tubo di'estivo. Esto es una prueba indirecta de estenosis del
tronco cel(aco yKo de la arteria mesentrica superior.
El tratamiento de la isquemia intestinal recurrente es quirr'ico o an'io'r$fico y tiene un
doble ob+etivo. a/ aliviar la an'ina abdominal y permitir que el paciente recupere peso0 y b/ prevenir
el cuadro de infarto masivo de intestino, en caso de trombosis a're'ada, el cual tiene consecuencias
catastr#ficas. La endarterectom(a del tronco cel(aco y de la arteria mesentrica superior o los
procedimientos de b/pass involucrando estos vasos son las maneras m$s adecuadas de restaurar el
flu+o san'u(neo normal al intestino. ;ndependientemente de la tcnica quirr'ica utili%ada, siempre
se debe intentar una revasculari%aci#n completa de todos los vasos afectados. La mortalidad de
estos procedimientos es menor del 10", lo'rando beneficios si'nificativos en el 8!" de los
sobrevivientes.
En las ltimas dcadas se ha demostrado la utilidad de la an'ioplast(a transluminal
percut$nea con o sin colocaci#n de stents en la isquemia mesentrica cr#nica. Esta tcnica es muy
efectiva, presentando una incidencia muy ba+a de complicaciones. 4i bien existe una incidencia
relativamente elevada de reestenosis, el tiempo hasta que sta se produ%ca permite que el paciente
'ane peso y se encuentre en me+ores condiciones 'enerales ante la necesidad de una ciru'(a de
revasculari%aci#n.
COLITIS ISQUMICA
La colitis isqumica es un proceso de isquemia intestinal que afecta al colon en pacientes
por encima de los :0 a1os de edad. La severidad, 'rado de compromiso col#nico y pron#stico
var(an ampliamente, lo que produce un amplio espectro de desordenes. 1/ colopat(a reversible
6hemorra'ia submucosa o intramural/, 2/ colitis transitoria, 7/ colitis cr#nica, H/ estenosis, 9/
'an'rena, y :/ colitis fulminante total.
Las $reas m$s vulnerables del colon son aquellas en las cuales existe una circulaci#n
mar'inal, incluyendo el $n'ulo esplnico, uni#n de los territorios de las arterias mesentrica
superior y mesentrica inferior, y la re'i#n rectosi'moidea, %ona de locali%aci#n de la uni#n de la
arteria mesentrica inferior y los vasos hipo'$stricos.
El paso inicial en el dia'n#stico de la colitis isqumica es la sospecha de la presencia de la
enfermedad. La colitis isqumica se observa con frecuencia en las si'uientes situaciones. 1/ lue'o
de la ciru'(a a#rtica o de la ciru'(a cardiaca0 2/ en asociaci#n con ciertas condiciones cl(nicas. LE4,
periarteritis nudosa, infecciones 6citome'alovirus, E.coli ?19!.<!/, coa'ulopat(as 6deficiencias de
prote(nas 5 y 4, deficiencia de antitrombina ;;;/0 7/ en asociaci#n con el uso de medicamentos
6contraceptivos orales, di'ital, diurticos, coca(na/0 H/ lue'o de e+ercicios extenuantes 6carreras de
lar'a distancia/0 9/ lue'o de cualquier episodio cardiovascular acompa1ado de hipotensi#n0 y :/ en
presencia de una lesi#n obstructiva o potencialmente obstructiva del colon 6carcinoma,
diverticulitis/.
En 1I:8, 2roLn propuso una clasificaci#n de formas cl(nicas de colitis isqumica,
describiendo la forma isqumica 'an'renosa y la forma isqumica no 'an'renosa. Esta ltima
puede evolucionar favorablemente, sin secuelas, o de+ar una estenosis residual.
El s(ntoma cl$sico de colitis isqumica es el dolor de comien%o abrupto, en locali%aci#n
abdominal ba+a o en fosa il(aca i%quierda, en 'eneral de tipo c#lico. *uede coexistir con diarrea,
san'rado ba+o, nauseas, v#mitos y fiebre. El examen f(sico puede mostrar distensi#n abdominal y
dolor a la compresi#n y descompresi#n.
El dia'n#stico de la colitis isqumica se reali%a con la radio'raf(a seriada preco% y el
estudio colonosc#pico del colon. La colitis isqumica severa inicialmente puede ser dif(cil de
distin'uir de una isquemia mesentrica a'uda, mientras que las formas menos severas o recurrentes
pueden simular una enfermedad diverticular del colon, una colitis infecciosa o un carcinoma.
4i se sospecha una colitis isqumica y el paciente no tiene si'nos de peritonitis, es
conveniente reali%ar una colonoscop(a o un enema baritado. La colonoscop(a es preferible debido a
que es m$s sensible para dia'nosticar las anormalidades de la mucosa0 en adici#n, se pueden
obtener espec(menes para biopsia. Aunque la tomo'raf(a puede revelar el en'rosamiento de la pared
del intestino, no es espec(fica 6@i'. I/.
4i el examen cl(nico no permite una diferenciaci#n clara entre la colitis isqumica y la
isquemia mesentrica a'uda, y si las radio'raf(as directas de abdomen no muestran el si'no
caracter(stico de t%umbprintin& de la colitis isqumica, se puede reali%ar un enema de aire con
insuflaci#n cuidadosa del colon. Ello puede hacer evidente la caracter(stica ima'en de la mucosa.
La arterio'raf(a selectiva de las arterias mesentricas es til en presencia de colitis
isqumica con afectaci#n del colon derecho, territorio de la mesentrica superior, para descartar
compromiso del (leon, en cuyo caso el cuadro cl(nico es de mayor 'ravedad.
@i'. I. )A5 de abdomen. 5olitis isqumica. 4e observa el 'rosero edema de la pared del colon,
con obstrucci#n casi completa de la lu%.
A pesar de la presencia de halla%'os caracter(sticos de colitis isqumica en los distintos
ex$menes descriptos, habitualmente es necesaria la evaluaci#n del paciente y la reali%aci#n de
ex$menes radio'r$ficos o endosc#picos en forma repetida para establecer el dia'n#stico definitivo
de la enfermedad.
En la forma isqumica 'an'renosa de la colitis isqumica el dolor es intenso, difundido a
todo el abdomen, con si'nos francos de peritonitis. *ueden existir despe1os diarreicos y
enterorra'ia. El comien%o suele ser brusco y la evoluci#n r$pida, pero no se deben descartar casos
en los cuales el cuadro peritoneal comien%a lue'o de las 2H horas del inicio de los s(ntomas. La
radio'raf(a directa demuestra un (leo. La presencia de 'as peritoneal, en la pared intestinal o en el
sistema porta, revela la existencia de necrosis parietal y es patrimonio de esta forma cl(nica.
El mane+o inicial de la colitis isqumica consiste en el empleo de medidas de soporte.
reempla%o de volemia, oxi'enaci#n, supresi#n de la in'esta oral y empleo de antibi#ticos. Los
a'entes vasodilatadores por v(a sublin'ual se han demostrado tiles en al'unas ocasiones.
Los pacientes con perforaci#n, infarto, me'acolon t#xico, severo dolor abdominal
persistente o 'an'rena requieren ciru'(a. La misma consistir$ en la resecci#n del intestino
necrosado, con abocamiento de los cabos a la piel, debido al ries'o que involucra la reali%aci#n de
anastomosis en %onas de circulaci#n deficiente.
Ana complicaci#n tard(a de la colitis isqumica es la estreche% col#nica, que ocurre a
partir de la tercera semana del episodio a'udo. Estos pacientes no deber$n ser intervenidos excepto
que se altere el tr$nsito intestinal, ya que no es infrecuente que las $reas esten#ticas retro'raden
totalmente con la me+or(a del cuadro cl(nico 'eneral.
El pron#stico de la colitis isqumica no 'an'renosa es favorable, habindose descripto
formas recidivantes en un 9 a 19" de los casos. El pron#stico de la forma 'an'renosa, por su parte,
depende de la precocidad y eficacia del tratamiento quirr'ico reali%ado. 4e debe destacar, no
obstante, que el pron#stico 'lobal de la colitis isqumica no depende tanto de la forma cl(nica como
de la afecci#n causal que le dio ori'en. 4i sta es controlable, el pron#stico de la enfermedad es
favorable.
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