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Oficina Regional
Caso Nmero
SOLICITUD DE LICENCIA DE OPERADOR
SOLICITUD: CATEGORA:
Nueva Vehculo Pblico mnibus Escolar
Renovacin Taxi mnibus Pblico
Ambulancia Carga
Coche Fnebre Otros: __________________________________________
A. INFORMACIN GENERAL DEL PETICIONARIO
NM. DE SEGURO SOCIAL
Fecha de Nacimiento Sexo: Ciudadana:
Da Mes Ao
F M Americana
Extranjero
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE INICIAL
ESTADO CIVIL: CABELLO: OJOS: NM. DE LICENCIA CATEGORA
Soltero(a) Negro Negro Conductor
Casado(a) Marrn Marrn Chofer
Viudo(a) Rubio Verde FECHA EXPIRACIN Pesado: _____
Rojo Azul Tipo
Estatura: Pies/Pulg. Gris Ambar Da/Mes/Ao
Peso: Libras
DIRECCIN RESIDENCIAL
CALLE, NMERO, PUEBLO ZONA POSTAL TEL. RESIDENCIAL TEL. OFICINA
DIRECCIN POSTAL
APARTADO PUEBLO ZONA POSTAL
B. CURSOS QUE POSEE
INDIQUE CON UNA "X" EL CURSO QUE HA TOMADO: FECHA OCUPACIN
Da Mes Ao
Mejoramiento Choferil
Ofrecidos por Dpto. De Educacin NOMBRE DEL PATRONO
COA
PTD DIRECCIN: ___________________________
COVE
OTROS: ____________________ ZONA POSTAL
Esta solicitud se hace de buena fe y cumpliendo con los requisitos legales correspondientes, sin nimo de
defraudar o engaar a persona natural o entidad jurdica alguna.
Da/Mes/Ao Firma del Peticionario
JURAMENTO
Affidavit Nm.: ______________________
Jurada ante mi por _____________________________________________________________________________
mayor de edad, de profesin ________________________________ , vecino de ____________________________
quien doy fe de haber identificado mediante _________________________________________________________
en _______________________, Puerto Rico, hoy ____ de ___________________ de ______________.
Notario Pblico o Funcionario Autorizado de la CSP
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Original- Oficina de Secretara
Copia- Peticionario
Copia- Oficina Regional
CSP-OR-2
Octubre/ 05
Sello Notarial
USTED PUEDE OBTENER ESTE
FORMULARIO EN LA SECCIN
DE SERVICIOS DE LA PGINA
DE INTERNET DE LA CSP
www.csp.gobierno.pr
GOBIERNO DE PUERTO RICO
COMISIN DE SERVICIO PBLICO
C. REQUISITOS PARA OBTENER LA LICENCIA DE OPERADOR- (marcar con una "X" al recibirlos)
I. REQUISITOS GENERALES (EXCEPTO EN EL TRANSPORTE DE CARGA):
___ Certificado de Nacimiento en original
___ Certificado de Salud suministrado por la CSP (30 das).
___ Certificado Negativo de Antecedentes Penales de la Polica de Puerto Rico (6 meses).
___ Certificado de historial choferil expedido por el DTOP (6 meses).
___ Licencia de Conducir categora 4 5 expedida por el DTOP.
___ Dos (2) fotos 2 x 2.
___ Copia de Tarjeta de Seguro Social.
___ Certificado Negativo de Deuda del Departamento de Hacienda o plan de pago (30 das).
___ Certificacin de radicacin de planillas de los ltimos cinco aos expedida por del Depto. de Hacienda (1 ao).
___ Certificacin de Seguro Social Choferil expedida por el Departamento del Trabajo (30 das).
___ Certificacin de ASUME o Plan de Pago, si es casado de ambos cnyuges (30 das).
___ Pago de arancel correspondiente.
II. REQUISITOS- SLO PARA EL TRANSPORTE DE CARGA:
___ Dos (2) fotos a color, tamao 2" x 2"
___ Curso de Mjoramiento Choferil, segn corresponda.
___ Copia de la Licencia de Conducir, expedida por el DTOP
___ Certificado de Nacimeinto (Original)
___ Pago del Arancel correspondiente
III. REQUISITOS ADICIONALES POR CATEGORA:
___ Edad entre 18 a 65 aos
___ Prueba de tuberculina, si es positiva deber traer placa de pecho (rayos x)
___ Prueba de Sfilis (VDRL)
___ Certificado de Vacunacin contra la Hepatitis B
___ Prueba de Dopaje (30 das)
___ Prueba de Glucosa (30 das)
___ Certificado que le acredite haber aprobado el Curso de Primera Ayuda
___ Certificado vigente de proveedor de revitalizacin cardiopulmonar
___ Curso de Mjoramiento Choferil, segn corresponda.
2) VEHCULOS ESCOLARES:
___ Edad entre 21 a 65 aos
___ Prueba de Glucosa (30 das)
___ Curso de Mjoramiento Choferil, segn corresponda.
___ Curso: Cmo Guiar a la Defensiva? ofrecido por la CSP
___ Licencia de Chofer del DTOP para vehculo de menor cabida
___ Licencia Heavy del DTOP para vehculo de mayor cabida
3) TAXI:
___ Curso de Mjoramiento Choferil, segn corresponda.
___ Curso de Relaciones Humanas (Centro de Recursos Educativos en Mercadeo del Dpto. de
Educacin)
___ Licencia de Chofer del DTOP
___ Curso: Cmo Guiar a la Defensiva? ofrecido por la CSP
4) COCHE FNEBRE:
___ Licencia de Conducir del DTOP
___ Prueba de Glucosa (30 das)
___ Prueba de Dopaje (10 das)
5) OMNIBS PBLICO:
___ Edad de 21 aos en adelante
___ Curso de Mjoramiento Choferil, segn corresponda.
___ Licencia Heavy del DTOP para vehculo de mayor cabida
___ Curso: Cmo Guiar a la Defensiva? ofrecido por la CSP
6) VEHCULOS ISLA (VI):
___ Licencia de Chofer del DTOP
___ Curso de Mjoramiento Choferil, segn corresponda.
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D. CERTIFICACIN Y AUTORIZACIN:
Autorizo a la Comisin de Servicio Pblico, a travs de los funcionarios que corresponda, a solicitar cualquier
informacin y rcord mdico que conduzca a esclarecer mis condiciones fsicas y mentales para operar un vehculo
de servicio pblico.
Certifico bajo las penalidades de perjurio que la informacin contenida en esta solicitud es correcta, cierta a mi mejor
entender y as me consta de propio conocimiento.
Autorizo a la Comisin de Servicio Pblico a proveer informacin y datos personales que aparezcan en
mis expedientes o en el Registro Mecanizado de la Comisin de Servicio
S No
En ________________________, Puerto Rico, hoy ___ de ____________________ de ___________.
Firma del Peticionario Da/Mes/Ao
Telfono Residencial
Direccin Telfono de Oficina
CERTIFICACIN DE RECIBO DE DOCUMENTOS POR FUNCIONARIO AUTORIZADO
* *
Nombre del Funcionario Autorizado de la CSP Firma del Funcionario Autorizado por la CSP
*
Da/Mes/Ao
*El Funcionario Autorizado de la CSP que procesa esta solicitud deber iniciar con sus
iniciales y la fecha en cada una de las pginas de esta solicitud.
PARA USO OFICIAL- DIRECTOR(A) REGIONAL
* APROBADO *
NO APROBADO Director(a)
Oficina Regional de _______________________________
Da/Mes/Ao
Observaciones:
*NOTA: La Comisin no expedir licencias a Operadores y Concesionarios que tengan
Plizas de Seguro vencidas y deudas sin pagar.
El Operador o Concesionario completar el Adndum de Registro de Informacin en su
totalidad.
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