Tocancip, _______________________________

Seores:
SIDERURGICA NACIONAL SIDENAL S.A.
Ciudad

CARTA DE SOLICITUD, AUTORIZACION Y RESPONSABILIDAD

Yo, _________________________________________________, identificado con la cdula de
ciudadana No ______________ expedida en ___________________, solicito a ustedes se sirvan
efectuar la DESINTEGRACIN FSICA TOTAL del vehculo que a continuacin relaciono; de la
misma manera declaro que bajo la gravedad del juramento, asumo cualquier responsabilidad que
se origine por la informacin que estoy suministrando e igualmente me hago responsable de todas
las acciones penales, civiles y fiscales que surjan con relacin a dicha desintegracin.

Tipo de vehculo
(camioneta, bus, buseta, microbs, taxi)

No. de Placa

Fin de la Desintegracin:


REPOSICION
No. de chasis

No. de motor

No. de matrcula /Licencia

No. de tarjeta de operacin

Marca del vehculo

Modelo del vehculo


Adicionalmente autorizo a: ___________________________________, con cdula de ciudadana
No.___________________, para realizar cualquiera de los siguientes trmites:

Realizar los trmites de desintegracin fsica del vehculo
Realizar la reclamacin del valor del bono del vehculo.

Cordialmente,

Firma propietario: ____________________ Firma autorizado: ___________________
Nombre: ___________________________ Nombre:___________________________
C.C.:______________________________ C.C.:______________________________
Tel: _______________________________ Tel:_______________________________
Cel:_______________________________ Cel:_______________________________
E-mail:_____________________________ E-mail:_____________________________