Se me atribuye, por ejemplo, la invencin del grupo de discu-
sin. Cuando en esa invencin participaron a la par que yo, mu- chos: Alfonso Ort, Paco Perea, Jose Luis de Zrraga y ngel de Lucas, muy especialmente 1 . Jess Ibez SOBRE LA METODOLOGA CUALITATIVA Cristina Prez Andrs Comit de redaccin de la Revista Espaola de Salud Pblica. Subdireccin General de Promocin de la Salud y Epidemiologa. Direccin General de Salud Pblica. Ministerio de Sanidad y Consumo. (*) Este editorial est dedicado a la memoria de Juan Blanco, maestro de Filosofa, sin cuyas enseanzas no po- dra haber sido escrito. Hace ahora diez aos, a finales de agosto de 1992, mora Jess Ibez, gran terico y prctico de la investigacin social en Espa- a, concretamente de la metodologa estruc- tural o cualitativa. Licenciado en Ciencias Polticas, aunque lo suyo era la filosofa, se aficion a la sociologa y trabaj en el Insti- tuto de Opinin Pblica y en el Instituto de Estudios Polticos, donde durante un semi- nario, en el que l mismo participaba, se gest la investigacin social en Espaa. En 1958, tras unos aos de estancia en la crcel por motivos polticos, se le propuso fundar un Instituto de Mercado y as naci ECO, la primera empresa espaola de investigacin. All conoci a Alfonso Ort, posteriormente en CEISA a ngel de Lucas y Jos Luis de Zrraga y juntos fundaron ALEF. Con la co- laboracin del psicoanalista Francisco Pere- a, entre todos inventaron el grupo de discu- sin 1 . Con esta tcnica trabajaron haciendo investigaciones de mercado y poniendo a la cabeza del mismo los productos de las fir- mas que les contrataban. En 1969 Jess Ib- ez se incorpor a la Universidad, obtenien- do la plaza de profesor titular tras una oposi- cin cuya memoria se recoge en su libro Del algoritmo al sujeto 2 . Ms tarde en su tesis doctoral Ms all de la sociologa 3 , funda- ment el grupo de discusin desde el punto de vista terico, metodolgico y epistemo- lgico. En 1982 obtuvo la ctedra de Tcni- cas de Investigacin Social, en la que junto con Lluis Martn Santos y ngel de Lucas se formaron en metodologa cualitativa nu- merosos alumnos que dieron lugar a la Escuela Cualitativa de Madrid. En palabras de Jess Ibez, las llamadas tcnicas cuantitativas investigan el sentido producido (los hechos). La tcnica del gru- po de discusin investiga el proceso de pro- duccin de sentido, que no es ms que la re- produccin de la unidad social de sentido, y en ello reside su valor tcnico 1 . Y lo hacen siguiendo el camino inverso al de su pro- duccin, es decir obteniendo discursos cuyo anlisis e interpretacin llevan al origen y al proceso de formacin de las unidades de sentido que aparecen en el contenido mani- fiesto de los mismos. Desde los primeros tiempos de su existen- cia, el ser humano se ha relacionado con la naturaleza y ha explicado sus leyes mediante un proceso de simbolizacin. Con su capaci- dad de hablar adquiri la de la representacin mental y por lo tanto la de interiorizar e inter- Rev Esp Salud Pblica 2002; 76: 373-380 N. 5 - Septiembre-Octubre 2002 EDITORIAL pretar, dando lugar a la abstraccin (pensa- miento) y con ella al conocimiento 4 . As sur- gi primero el pensamiento mgico con el que el ser humano daba una explicacin a los fenmenos que aparecan ante l. Con l se construyeron los mitos y las cosmogonas, que generaban un conocimiento colectivo so- bre los orgenes del Universo y los funda- mentos de sus culturas y relaciones sociales. Este pensamiento mgico, tanto ms presente cuanto menos avanzada sea una civilizacin, ha ido siendo sustituido por el pensamiento religioso, filosfico y el cientfico a medida que la humanidad se ha ido desarrollando so- cial y culturalmente. Sin embargo, tambin en las sociedades avanzadas se sigue dando, sobre todo durante la infancia pero tambin en la vida adulta, siendo la base del pensa- miento y del lenguaje tradicional, los cuales utilizamos para representarnos el mundo y la sociedad en que vivimos, as como para co- municarnos en nuestra vida cotidiana. Co- rresponde a una interpretacin que los suje- tos hacen por analoga entre lo que perciben y la explicacin que le dan, y se hace a travs de la elaboracin de smbolos (metforas y metonimias) que dan un sentido a lo que has- ta entonces no lo tena, produciendo un cono- cimiento que disminuye la angustia del indi- viduo en particular y la de la humanidad en general 5 . La interpretacin de estas analogas contribuye al conocimiento de sus orgenes y al del proceso de su formacin y, por tanto, al conocimiento de su sentido. Como ya hemos dicho, es la facultad que tiene el ser humano de hablar y por lo tanto de pensar y elaborar a partir de un material primario otro ms complejo, lo que le permite efectuar este pro- ceso de simbolizacin. Aunque entre los ani- males se identifican lenguajes (cuyo cdi- go ha sido ideado por el ser humano), stos no sirven para elaborar ideas ni analogas ni, por lo tanto, sentido. Dada la naturaleza poli- smica del lenguaje del ser humano, ste puede sacar ms de un sentido de los signifi- cantes y los significados utilizados en el ha- bla 6 , algo que los animales jams sern capa- ces de hacer, por lo que nunca podrn elabo- rar un chiste ni una representacin, de la misma forma que son incapaces de elaborar los alimentos que van a ingerir, no solo por- que no manejan el fuego, tampoco harn nunca una ensalada con ellos. Por ello podemos decir que lo que con- vierte al ser humano en diferente del resto de los animales es su lenguaje y con l la fa- cultad de simbolizacin. Entendiendo as las cosas podemos tambin comprender que in- vestigando el lenguaje y el habla de los suje- tos se pueda llegar a la explicacin de mlti- ples aspectos de la realidad planteados como objeto de estudio. As, la investiga- cin cualitativa utiliza como datos las repre- sentaciones y los discursos obtenidos en condiciones rigurosamente diseadas para llegar, mediante el anlisis y la interpreta- cin de las unidades de sentido (estructuras semnticas) identificadas en ellos, al origen y significacin de las analogas (metonimias y metforas) utilizadas para elaborarlas, lo que hace siguiendo el camino inverso al de su formacin, es decir, al del proceso de la simbolizacin. Sabiendo que el habla de un sujeto depen- de de su subjetividad y de la intersubjetivi- dad con la de otros, las cuales a su vez estn condicionadas por el contexto cultural, so- cial e histrico en el que se desarrolla, se tendr claro por qu es imprescindible el co- nocimiento de aquellas disciplinas relacio- nadas con el conocimiento de la cultura, de la sociedad y de la historia para investigar con el lenguaje y el habla de los sujetos y con los discursos y representaciones a que dan lugar. As, para practicar la investiga- cin cualitativa son necesarios conocimien- tos sobre la subjetividad y el inconsciente (psicoanlisis), los significantes y los signi- ficados de las palabras y los signos (lings- tica, semiologa), el sentido de los mismos (semntica), la interpretacin de los smbo- los (hermenutica), la cultura (antropolo- ga), la percepcin de la realidad (fenome- nologa) y sobre la sociedad (sociologa). La metodologa cualitativa es, pues, una forma multidisciplinar de acercarse al conocimien- to de la realidad social. Cristina Prez Andrs 374 Rev Esp Salud Pblica 2002, Vol. 76, N. 5 En el terreno de las ciencias sociales se pueden estudiar tanto los hechos (desde el punto de vista de la frecuencia de su presen- tacin, etctera) de lo cual se encarga la me- todologa cuantitativa, como el sentido y la significacin de las representaciones socia- les y los discursos 7-11 , de lo cual se encarga la metodologa cualitativa, esta ltima a tra- vs del anlisis del contenido manifiesto de los mismos para, mediante la interpretacin, obtener el oculto o latente. Dado que ningu- na actividad humana escapa al lenguaje y al habla, podremos emplear la metodologa cualitativa para investigar cualquier fen- meno relacionado con la realidad social, en- tre ellos la salud y la enfermedad. Aunque la metodologa ms frecuente- mente utilizada para investigar en ciencias de la salud es la cuantitativa o epidemiolgi- ca, en la actualidad es posible afirmar que de la investigacin cualitativa, cuando me- nos, ha odo hablar la mayor parte de las personas que trabajan en el sector sanitario. Sin embargo, dado que las disciplinas que la conforman no son frecuentemente conoci- das, existen en su aplicacin algunos errores que la invalidan, y sobre ella algunos mitos que convendra aclarar. Se puede decir que ha sido recientemente, en la dcada de los 90, cuando tanto en Espaa 12 como en el mbito anglosajn se ha empezado a promocionar la utilizacin de las tcnicas cualitativas en el mbito de la salud. Y como aqu estamos acostumbrados a dudar de lo nuestro, dando por hecho que lo anglosajn es necesariamente mejor, gran parte de los profesionales sanitarios que practican metodologa cualitativa la han aprendido fundamentalmente de los autores extranjeros, ignorando la existencia de una escuela en nuestro pas y los textos que la respaldan. As, en el mbito sanitario se practica so- bre todo el llamado grupo focal, que aunque tiene semejanzas con el grupo de discusin tambin tiene importantes diferencias que le distancian de l. La principal de ellas es que el grupo focal no prescinde nunca de un guin de preguntas relacionadas con el obje- tivo de la investigacin que la persona que modera el grupo dirige a sus participantes, lo que convierte a este tipo de reunin gru- pal en una entrevista semiestructurada y dirigida, que busca con preguntas las res- puestas del grupo (como en la metodologa cuantitativa). En realidad estas preguntas son unidades de sentido prefijadas por las personas que realizan la investigacin. Por el contrario, al realizar un grupo de discu- sin o una entrevista en profundidad se asu- me que los participantes en el mismo tienen las respuestas a los objetivos que en la in- vestigacin se han planteado, pero, muy importante!, no saben que la tienen. El mo- derador, con su intervencin inicial debe producir el discurso del grupo, dejndole hablar sin dirigirle preguntas directas que siempre sern respondidas a nivel racional o consciente, y busca el concurso precons- ciente de los participantes. Tras obtener el discurso, la labor del investigador es llevar a cabo el proceso contrario al de la formacin de las unidades de sentido que el grupo ha expresado y que el investigador encuentra en su anlisis, para interpretar su origen y con l su sentido (contenido latente). Con ello podremos conocer las representaciones sociales sobre la salud 13 , sobre la enferme- dad en general o de cualquiera de ellas en particular 14 , sobre las relaciones entre perso- nas enfermas y los profesionales sanitarios que las atienden 15 , la aceptacin por los pro- fesionales sanitarios de nuevas formas de gestin 16 , la percepcin del riesgo 17 , las re- presentaciones sociales sobre la donacin de sangre 18 ,... sin haber intervenido en el dis- curso de los sujetos que las aportan. Es tambin un error decir y escribir que la investigacin cualitativa en salud procede de las ciencias sociales, porque no es que proceda de ellas (la epidemiologa s), si no que es la aplicacin de la Ciencia Social al estudio de la salud y de la enfermedad, las cuales no dejan de ser construcciones dis- cursivas formadas a partir de los diferentes discursos sociales. Apellidar a la metodolo- Rev Esp Salud Pblica 2002, Vol. 76, N. 5 375 SOBRE LA METODOLOGA CUALITATIVA ga cualitativa con el trmino salud, apro- ximndola as, de manera artificial, a las Ciencias Naturales, ha llevado a considerar la investigacin cualitativa en salud como procedente de las Ciencias Sociales pero in- dependiente y distinta de ellas, dando lugar a la elaboracin de una serie de criterios de calidad especficos que no son ms que el reflejo de pensar que la investigacin cuali- tativa aplicada a la salud tiene permiso para existir slo despus de demostrar con crite- rios objetivos que, por subjetiva que sea, es vlida. Por algunos de los Originales recibi- dos en la redaccin de la Revista Espaola de Salud Pblica para participar en este mo- nogrfico se deduce que estos criterios de calidad se han convertido en la biblia de la investigacin cualitativa y han dado lugar a pensar que cualquier estudio que cumpla con dichos criterios est bien hecho, por mucho que carezca de un buen diseo y del anlisis e interpretacin inherentes a la me- todologa cualitativa. Y al contrario, que una investigacin cualitativa bien realizada desde el punto de vista del diseo y del an- lisis y la interpretacin no es vlida si carece de la explicitacin de que cumple con los criterios de calidad que alguien ha formali- zado para la investigacin cualitativa en sa- lud. Es por eso que creo que convendra de- jar de utilizar la expresin Investigacin Cualitativa en Salud y seguir denominn- dola, simplemente, Investigacin Cualitati- va. Es la salud la que tiene que acercarse a la ciencias Sociales para dejarse estudiar por ellas, no la metodologa cualitativa la que debe contaminarse de los criterios de las ciencias naturales al aadirle el trmino sa- lud a su denominacin. Uno de estos crite- rios (feed-back con los participantes) exige volver a las mismas personas que formaron el grupo para ver si reconocen como resulta- dos las cosas que en l se dijeron. Dado que los participantes en las tcnicas cualitativas tienen la respuesta a los objetivos de la mis- ma sin saber que la tienen, y por ello la labor del investigador es elaborarla a partir del contenido de los discursos, si se vuelve al grupo para preguntarle si reconocen los re- sultados cabe la posibilidad de que los parti- cipantes en el mismo no los identifiquen, ya que lo que se les debera presentar como re- sultados son los elaborados a partir del con- tenido latente de su discurso, del cual, en principio, no han sido conscientes. Por otra parte, si la investigacin est bien hecha, el grupo no es el nico que debera reconocer los resultados como propios, si no todo el contexto social del que se ha extrado la muestra estructural que lo representa. Otro error puede ser plantear que un estu- dio cualitativo es de tipo etnogrfico o feno- menolgico. Como hemos dicho antes, la metodologa cualitativa integra una pers- pectiva multidisciplinar para conocer una realidad social dada y, en general, de ningn estudio se podr decir si es de un tipo u otro, dado que todas las disciplinas que configu- ran la investigacin cualitativa deberan es- tar presentes a la hora de hacer un buen dise- o y, sobre todo, un buen anlisis y una bue- na interpretacin. Pero, en mi opinin, el error ms impor- tante que se comete es el de confundir el anlisis y la interpretacin con la mera clasi- ficacin y estructuracin de la informacin contenida en el discurso manifiesto, llegan- do a unas conclusiones que carecen del sen- tido que se debera haber buscado. Ello es lo que ha ocurrido con la mayora de los traba- jos originales que se han recibido en la re- daccin de la Revista Espaola de Salud P- blica para participar en este nmero mono- grfico sobre metodologa cualitativa, los cuales, tuvieran o no un buen diseo, care- can del proceso esencial de anlisis del contenido manifiesto de los discursos para obtener mediante su interpretacin el conte- nido latente y a partir de l elaborar los re- sultados. En cambio, los que se presentan en estos trabajos consisten en la simple estruc- turacin y ordenacin de la informacin que contienen las transcripciones en base, ade- ms, a una estructura prefijada (guin de la entrevista). En metodologa cualitativa, las unidades de sentido no deben fijarse a priori antes de realizar los grupos o las entrevistas, sino que se encuentran en los discursos y en Cristina Prez Andrs 376 Rev Esp Salud Pblica 2002, Vol. 76, N. 5 las construcciones sociales mediante el an- lisis de los mismos, y son las que posterior- mente han de servir para realizar la interpre- tacin y si con el contenido manifiesto no se ha hecho esta labor no hay metodologa cua- litativa. Este es uno de los motivos por el que no se pueden clasificar las tcnicas de consenso dentro de esta metodologa, dado que en ellas no hay ninguna labor de inter- pretacin 19 . En cuanto a los mitos que existen sobre la investigacin cualitativa, uno muy frecuente es el de creer que slo sirve como paso pre- vio a la construccin de un cuestionario, que luego utilizar la metodologa epidemiol- gica para medir, es decir, objetivar, y que adems es ese cuestionario el que le da vali- dez a la metodologa cualitativa utilizada. Al contrario de esta creencia, los resultados y conclusiones de una investigacin realiza- da con metodologa cualitativa, si la mues- tra social ha sido bien elegida, han de conte- ner las representaciones sociales que existen en el contexto social del que ha sido extra- da. Bueno sera que cada vez que se disea un cuestionario, porque hay necesidad de medir el objeto de estudio, se hubiera reali- zado previamente una investigacin cualita- tiva para saber qu hay que preguntar, pero eso no quiere decir que toda tcnica cualita- tiva deba seguirse de la construccin de un cuestionario. La mayora de investigaciones cualitativas que se hacen, en el mbito de la salud o fuera de l, no precisan de la cuanti- ficacin de lo encontrado y sus informes son vlidos para plantear las medidas correcto- ras de los problemas que se han estudiado con ellas. Otro mito sobre la metodologa cualitati- va es que es propia del mbito de la promo- cin de la salud, suponemos que porque es la que trabaja con la poblacin sana. Sin embargo, con la metodologa cualitativa se pueden investigar objetivos relacionados con todos los aspectos de la salud y la enfer- medad, relativos a la planificacin y gestin sanitaria, a las vivencias de las personas aquejadas por una enfermedad o por deter- minados factores de riesgo, a las relaciones entre los profesionales sanitarios y los suje- tos a los que atienden, etctera. Aunque tambin es un mito pensar que la metodolo- ga cualitativa es un trabajo propio del terre- no de la enfermera, en este caso tenemos que reconocer el mayor esfuerzo que han hecho estos profesionales para aprender y aplicar esta metodologa. Buen ejemplo de ello es la revista Index de enfermera, en la que la mayor parte de los trabajos que se pu- blican estn realizados con metodologa cualitativa. Ello merece nuestra felicitacin, sin dejar de insistir, como en el punto ante- rior que se puede aplicar a cualquier nivel del mbito de la salud y la enfermedad en el que interese conocer la experiencia de sus protagonistas como sujetos. En cualquier caso, parece que ambos mitos estn relacio- nados entre s y los dos a su vez con la opi- nin que de la metodologa cualitativa se tiene, porque as como el trabajo de promo- cin de la salud est desprestigiado con res- pecto al de la curacin de la enfermedad, el trabajo de enfermera lo est con respecto al trabajo de los mdicos, de la misma forma que la metodologa cualitativa es considera- da menos vlida que la cuantitativa. Un cuarto mito tiene que ver con la valo- racin que los positivistas hacen tanto sobre la forma de obtener los resultados en meto- dologa cualitativa, equiparando interpreta- cin con invencin, como sobre la imposibi- lidad de inferencia de los mismos. Achacar a la subjetividad del investigador y a la de los sujetos que forman la muestra (cuando a ella no puede renunciar nadie) la falta de va- lidez de los resultados de la metodologa cualitativa es, entre otras cosas, negar que esta subjetividad tambin existe en los m- todos cuantitativos, tanto por parte del in- vestigador (cuando elige el tema de investi- gacin, cuando elabora el cuestionario y cuando realiza el informe de resultados) como de los sujetos investigados (cuando deciden participar o no y cuando responden a las preguntas). De manera que descalificar la metodologa cualitativa por basarse en la subjetividad que nos constituye es descalifi- Rev Esp Salud Pblica 2002, Vol. 76, N. 5 377 SOBRE LA METODOLOGA CUALITATIVA car a su vez la cuantitativa, ya que por ms que lo pretendiera nunca nadie podr pres- cindir de la subjetividad. Por otra parte, es necesario no perder de vista que la inferencia estadstica que la epi- demiologa utiliza para generalizar a la po- blacin los resultados encontrados en sus muestras, no deja de ser el clculo de una probabilidad, y as, el conocimiento obteni- do en una muestra de individuos tampoco se puede asegurar que se d en la poblacin de referencia sino en trminos de posibilidad, algo que slo podramos superar repitiendo las medidas en todas y cada una de las per- sonas que forman la poblacin a la cual se infieren los resultados encontrados. Y es a causa de esta forma de inferir los resultados por parte de la metodologa cuantitativa que tambin se rechaza la validez de los resulta- dos de la investigacin cualitativa, debido a la falta de representatividad estadstica de las personas que forman sus muestras. La representatividad de la muestra cualitativa es estructural, es decir representa la estruc- tura de las relaciones que se dan en el grupo social que se estudia, y de la misma forma que un investigador con metodologa cuali- tativa no puede achacar a un estudio cuanti- tativo falta de validez porque carece de esta representatividad estructural (dado que no hay relaciones entre los individuos estudia- dos con metodologa cuantitativa), el inves- tigador que utiliza la metodologa cuantitati- va tampoco puede hacer lo contrario. Son dos metodologas diferentes porque trabajan con gneros distintos (las separa la misma distancia que separa la pica, o narracin de los hechos, de la tragedia, o puesta en esce- na de las acciones a travs del lenguaje), y ninguna de las dos puede ser autoreferente a la hora de criticar a la otra. En cualquier caso, tanto los partidarios de la investiga- cin cualitativa, como los de la cuantitativa, e incluso los que entendemos que ambas son necesarias, debemos ser conscientes de que con ninguna de ellas, ni juntas ni por separa- do, podremos llegar nunca a la totalidad del conocimiento de ninguna realidad, slo po- dremos acercarnos ms a ella, pero nunca estaremos en posesin de su conocimiento absoluto, por mucho que utilicemos la cien- cia, la tcnica o el pensamiento. Con cada una obtendremos siempre una imagen cu- bista del aspecto de la realidad estudiado, modelos para seguir avanzando. Es por ello que personalmente no soy partidaria de de- cir que las perspectivas cuantitativas y cua- litativas son complementarias, en todo caso entre ambas podrn sumar conocimiento, pero nunca completarn el de ninguna reali- dad. Para concluir, dado que en nuestro medio existen dos modalidades de investigacin cualitativa, la procedente de nuestro pas y la del mbito anglosajn, este monogrfico incluye trabajos basados en una o en otra, por lo que los lectores encontrarn criterios diferentes en sus contenidos. Sin embargo, personalmente animo a las personas intere- sadas en la metodologa cualitativa, a leer los textos de Jess Ibez 1-3,20,21 , Alfonso Ort 7,9 , Fernando Conde 8,22,23 , Francisco Pe- rea 24,25 , Anselmo Peinado 26 , Luis Enrique Alonso 27 y un largo etctera de investigado- res, as como tambin animo a aprender a realizar una investigacin cualitativa que no precisa de guiones de preguntas o unidades de sentido prefijadas, porque lo que interesa en metodologa cualitativa no es buscarlas sino encontrarlas. Presentamos as este nmero monogrfi- co de la Revista Espaola de Salud Pblica dedicado a la Investigacin Cualitativa. La acogida de su edicin fue realmente positiva a juzgar por el nmero de artculos origina- les que se recibieron para participar, treinta y cuatro, de los cuales tres eran de Andalu- ca, dos de Castilla la Mancha, dos de Cata- lua, uno de Extremadura, nueve de Ma- drid, seis de la Comunidad Valenciana, uno de Islas Baleares, uno de Murcia, uno de Navarra, uno de Argentina, dos de Colom- bia, dos de Mxico y uno de Per. De ellos se publican cinco de Madrid, uno de Catalu- a, uno de Islas Baleares, dos de la Comuni- dad Valenciana, y uno de Navarra. Cristina Prez Andrs 378 Rev Esp Salud Pblica 2002, Vol. 76, N. 5 Como miembro del Comit de Redaccin quiero manifestar nuestro agradecimiento a todas las personas que han participado y co- laborado en la edicin de este nmero, in- cluyendo a los autores y autoras de las Cola- boraciones Especiales, que con sus aporta- ciones contribuirn al conocimiento de la metodologa cualitativa y a su promocin y desarrollo en el mbito de la salud. A los au- tores y autoras que enviaron sus Originales, hayan sido o no aceptados para su publica- cin. Muy especialmente agradecemos su trabajo a todos los evaluadores y evaluado- ras que han revisado los artculos, cuya rela- cin figura al final de este nmero, algunos de cuyos informes mereceran ser publica- dos. Su nmero demuestra que no hay nin- guna dificultad para encontrar personas que evalen trabajos de investigacin sobre la salud realizados con metodologa cualitati- va cuando stos se dirigen a una revista de salud pblica, por lo que tambin animamos a los lectores de este editorial a que conti- nen envindonos los trabajos realizados con esta metodologa. Prximamente coor- dinaremos un nmero monogrfico sobre metodologa epidemiolgica y esperamos que esa nueva experiencia sea tan grata como ha sido esta primera. BIBLIOGRAFA 1. Ibez J. Autobiografa. (Los aos de aprendizaje de Jess Ibez). Anthropos 1990; nm. 113: 9-25. 2. Ibez J. Del algoritmo al sujeto. Madrid: Siglo XXI; 1985. 3. 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