PERMISO DE TRABAJO

ELCTRICO
FECHA: 1/10/2013
HOJA: 1 DE 1

Permiso de Trabajo Elctrico No: __________________

GENERALIDADES
Fecha de inicio Contrato
Lugar N de personas ejecutoras
Dependencia ejecutora Especialidad
Actividad a realizar

Equipos y herramientas a utiliza

El trabajo es de baja tensin 50
voltios
D.C.
120
voltios
D.C.
50
voltios
A.C.
110
voltios
A.C.
220
voltios
A.C.
480
voltios
A.C.

El trabajo es de mediana tensin 2.400
voltios
A.C.
4.160
voltios
A.C.
6.30
voltios
A.C.
13.8000
voltios
A.C.
34500
voltios
A.C.

DOCUMENTOS ADJUNTOS(SI/NO)
Anlisis del riesgo ATS y 3 Qu? Cert. Mantenimiento de lnea Cert. Excavaciones
Cert. Espacio confinado con atm peligrosa Cert. Radiografa industrial Procedimiento de rescate
Cert. Espacio confinado con atm no
peligrosa
Cert. Bloqueo y tarjeteo Anlisis
seguro del trabajo
Planiza de carga
Cert. Materiales peligrosos Cert. Manejo de cargas
Cert. Trabajo en altura Tarjeta andamio Otro
PREPARACIN PARA EL TRABAJO (SI/NO)
El equipo a intervenir requiere estar
desernergizado

Se requiere que el rea adyacente
este acordonada

Se requiere utilizar el detector de
proximidad para verificar ausencia
de tensin

Se requiere la instalacin de las puestas a
tierra

S e requiere la presencia del guardia
elctrico

Se requiere informar de los
riesgos a los ejecutores del trabajo

RIESGOS ASOCIADOS (NA)
Lneas de vida
adyacentes
energizadas
Gases txicos del
equipo elctrico
Otros
RIESGOS AMBIENTALES si/no
Dao Personal de la empresa Contaminacin del Aire
Dao a la Comunidad Agotamiento de los Recursos Naturales
Contaminacin de cuerpos de aguas Dao a la flora o fauna
Contaminacin de Suelo Dao a la infraestructura o medio construido
PRECAUCIONES ADICIONALES
Se requiere guardia de operaciones? ____
Se requiere equipo de contra incendio a la mano?____
Se requiere guardia de control de emergencias? ____
Se requiere guardia de seguridad? ____
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS

Los EPP bsicos (casco, botas, gafas, guantes, prot. Auditivos, camisa manga larga y pantaln tipo industrial o braga) - ver matriz EPP-cargo. Se requiere
algn elemento adicional:_________________________

PREPARACIN PARA EL TRABAJO (SI/NO)
Se identificaron, valoraron y controlaron los
riesgos

Equipo y alrededores estn limpios
y libres de aceites

Equipos de electricidad esttica

Se aplic el Anlisis seguro del trabajo de
proceso

Se instalaron barreras para retener
escoriase

El equipo oxicorte tiene vlvulas
cheque y atrapa llamas.

Se aplic el Anlisis seguro del trabajo
elctrico

Se retiraron los elementos
combustibles del rea.

Se aplic el procedimiento de
lavado o soplado del equipo

Se aislaron e identificaron las fuentes de
energa potencial y motriz

Se aterriz adecuadamente la
maquina de soldadura

Se revisaron interferencias con
otros trabajos adyacentes


FIRMA EMISIN Y REVALIDACIN CIERRE
COMO EJECUTOR: He verificado en campo con el emisor la aplicacin
de controles y el estado de las herramientas.
EJECUTOR(nombre, cargo)

COMO EMISOR: He verificado con el ejecutor la aplicacin de los
controles considerando seguro proceder con la ejecucin.
El trabajo ha sido terminado
El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras
Entrego el rea limpia y libre de desechos y materiales


PERMISO DE TRABAJO
ELCTRICO
FECHA: 1/10/2013
HOJA: 1 DE 1

Fecha Validez Emisor Ejecutor
EMISOR(nombre, cargo)

El rea queda limpia y libre de desechos y materiales
Se han realizado y aceptado todas las pruebas derecibo
El permiso de trabajo ha sido suspendidodefinitivamente



Fecha de cierre

Observaciones: