CAPTULO XXXI Oxigenoterapia Luisa Fernanda Gell Camacho, Enf. Especialista en Cuidado Respiratorio. Coordinadora del Programa de Rehabilitacin Pulmonar Fundacin Santa Fe de Bogot. INTRODUCCIN E sta gua describe la administracin de ox- geno en pacientes agudamente enfermos que se encuentran en un servicio de urgen- cias. Ha sido basada parcialmente en la ex- celente gua de prctica publicada por la American Association for Respiratory Care (AARC) y en una amplia revisin bibliogrfica tanto internacional como nacional. DEFINICIN DEL PROCEDIMIENTO La oxigenoterapia es la administracin de ox- geno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o pre- venir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. INDICACIONES Cuando un paciente ingresa al servicio de ur- gencias con dificultad respiratoria y signos de hipoxemia, inmediatamente se inicia oxgeno y, de manera simultnea, se mide la satura- cin de oxgeno y se realizan gases arteriales. En pacientes agudos, sin antecedentes de enfermedad respiratoria crnica, se inicia la oxigenoterapia con FiO 2 elevadas (FiO 2 de 0,5 o ms) y monitoreo del paciente con la satu- racin percutnea dentro de las siguientes 8- 12 horas asegurando la FiO 2 necesaria para mantener la saturacin sobre 90% o ms. En pacientes con EPOC y agudizacin se de- be iniciar la oxigenoterapia con bajas concen- traciones de oxgeno y aumentarlas progresi- vamente hasta lograr una saturacin alrede- dor del 90%, vigilando en forma clnica y me- diante gasimetra el posible aumento de la hi- percapnia. El seguimiento del paciente con EPOC se realiza con determinacin de gases arteriales en las siguientes dos horas de ini- ciada la oxigenoterapia. La oxigenoterapia est indicada en las siguien- tes situaciones: Hipoxemia documentada: hipoxemia se define como la disminucin de la PaO 2 por debajo del rango normal. A nivel del mar, el valor normal de la PaO 2 es de 90 mmHg + 10, y, a 2.640 metros sobre el nivel del mar, el valor normal de la PaO 2 es de 63 + 3. Se debe iniciar oxgeno en cualquier persona con saturacin arterial de oxge- no (SaO 2 ) menor de 90 %. En una situacin aguda en que se sospe- cha hipoxemia: en tal caso, se requiere con- firmarla en un perodo apropiado de tiem- po despus del inicio de la terapia. GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS 628 Traumatismo severo. Infarto agudo de miocardio o angina ines- table. Terapia a corto plazo o intervencin quirr- gica (por ejemplo recuperacin pos anes- tesia). Adems de evaluar la indicacin de la oxigeno- terapia es importante determinar el origen de la hipoxemia, y de esta manera, complementar el manejo con la correccin de la causa. En la prctica es casi imposible establecer la cau- sa de la hipoxemia slo con los gases arteria- les; sin embargo, una adecuada evaluacin clnica y la presencia de enfermedades espe- cficas pueden orientar la toma de decisiones. Las principales causas de hipoxemia de ori- gen respiratorio son las siguientes: Alteracin en la relacin ventilacin/perfu- sin. Es la causa ms frecuente de hipoxe- mia en enfermedades pulmonares como asma, neumona, atelectasia, bronquitis y enfisema. Hipoventilacin alveolar; adems de hipo- xemia se observa elevacin de la PaCO 2 . Trastornos en la difusin; rara vez causan hipoxemia en reposo. Aumento del cortocircuito intrapulmonar; puede ocurrir por alteracin en el parn- quima pulmonar como en el SDRA. Aumento del espacio muerto. Las causas ms frecuentes de hipoxemia de origen no respiratorio son las siguientes: Disminucin de la presin parcial (tensin) del oxgeno o de la cantidad de oxgeno en el gas inspirado. Ocurre en las grandes alturas (baja presin parcial) o al inspirar mezclas de gases inertes como propano (baja cantidad). El aire ambiente que se respira normalmente contiene 21% de ox- geno. Disminucin del gasto cardiaco. Cortocircuito intracardiaco de derecha-iz- quierda. Shock. Hipovolemia. Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula. Otras indicaciones de oxigenoterapia en ur- gencias son: Insuficiencia respiratoria crnica agudizada, crisis asmtica, obstruccin de va area supe- rior, compromiso neuromuscular, oxigenote- rapia previa por tiempo indefinido (EPOC, fi- brosis pulmonar, falla cardiaca), intoxicacin por monxido de carbono e intoxicacin por cianuro. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones especficas para la oxigenoterapia cuando las indicacio- nes han sido confirmadas. PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamen- tado en la medicin de los gases arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes pre- cauciones: Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO 2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar y mayor o igual a 35 mmHg a nivel de Bogot) pueden presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones al- tas de oxgeno; por lo tanto, en estos pa- cientes est indicada la administracin de 629 CAPTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA oxgeno a concentraciones bajas (no ma- yores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercpnicos e hipoxmicos crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO 2 por encima de 60 mmHg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de manera signifi- cativa la hipercapnia. Con FiO 2 mayor o igual a 0,5 (50%) se pue- de presentar atelectasia de absorcin, toxi- cidad por oxgeno y depresin de la fun- cin ciliar y leucocitaria. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO 2 de ms 80 mmHg, por la posibilidad de retinopata. En nios con malformacin cardiaca ducto- dependiente el incremento en la PaO 2 pue- de contribuir al cierre o constriccin del conducto arterioso. El oxgeno suplementario debe ser admi- nistrado con cuidado en intoxicacin por pa- raquat y en pacientes que reciben bleo- micina. Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de oxgeno suple- mentario por el riesgo de ignicin intratra- queal. El peligro de un incendio aumenta en pre- sencia de concentraciones altas de oxge- no. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego. Otro posible riesgo es la contaminacin bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulizacin y humidificacin. EVALUACIN DE LA NECESIDAD La necesidad de oxigenoterapia se determi- na por la presencia de una inadecuada pre- sin parcial de oxgeno en la sangre arterial o por una baja saturacin, determinados por m- todos invasores o no invasores o por la pre- sencia de alguno de los indicadores clnicos anteriormente descritos. Para determinar la presencia de hipoxemia se debe realizar una gasimetra arterial. sta per- mite no slo la medicin de la PaO 2 , sino tam- bin, de la PaCO 2 y el clculo de la D(A-a)O 2 , datos que ayudan a determinar la causa de la hipoxemia. La pulsoximetra puede ser til en algunas cir- cunstancias; sin embargo, si se sospecha hi- percapnia es mejor realizar gasimetra arterial para evitar una mayor retencin de CO 2 con la oxigenoterapia guiada slo por este mto- do no invasor. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO Los beneficios de la oxigenoterapia en el tra- tamiento de hipoxia secundaria a anemia o a alteraciones circulatorias (shock hipovolmico, shock sptico) son limitados en la medida en que, a pesar de ser la oxigenoterapia indispen- sable, su empleo no consigue revertir la hipo- xia tisular a menos que se pongan en marcha simultneamente los tratamientos especficos de las alteraciones sealadas. En los casos en los que est indicado el sopor- te ventilatorio, la oxigenoterapia no debe ser usada en lugar de la ventilacin mecnica. EQUIPOS Existen dos sistemas para la administracin de oxgeno: los sistemas de bajo flujo y los sistemas de alto flujo. SISTEMAS DE BAJO FLUJO Estos sistemas suministran oxgeno puro (100%) a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente. El oxgeno administrado se mez- cla con el aire inspirado y, como resultado, se GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS 630 obtiene una concentracin de oxgeno inha- lado (FiO 2 ) variable, alta o baja, dependiendo del dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado por el paciente. Es el sistema de eleccin si la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y el patrn res- piratorio es estable, de lo contrario, el siste- ma de eleccin es un dispositivo de alto flujo. CNULA NASAL Puede suministrar una FiO 2 de 0,24-0,40 (24%-40%) de oxgeno a un flujo de hasta 6 litros por minuto en adultos (dependiendo del patrn ventilatorio). En recin nacidos y en nios el flujo se debe limitar a mximo 2 litros/ minuto. Los consensos sobre oxigenoterapia estable- cen que el oxgeno suministrado a los adultos por cnula nasal con cantidades de flujo me- nor o igual a 4 litros por minuto no necesita ser humidificado; sin embargo, es comn ob- servar en servicios de urgencias y hospitali- zacin la utilizacin de humidificacin. Si la institucin establece por protocolo la humidi- ficacin de todos los gases inhalados, asimis- mo, debe establecer los mecanismos de se- guimiento, manejo y cambio de las solucio- nes de humidificacin utilizadas con el fin de evitar contaminacin. No se aconseja la utilizacin de cnula cuan- do son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona resequedad e irritacin de las fosas nasales y no aumenta la concentra- cin del oxgeno inspirado. MSCARA DE OXGENO SIMPLE Puede suministrar una FiO 2 de 0,35-0,50 (35%-50%) de oxgeno con flujos de 5-10 li- tros por minuto. Es necesario mantener un flu- jo mnimo de 5 litros por minuto con el fin de evitar la reinhalacin de CO 2 secundario al acmulo de aire espirado en la mscara. Se deben tomar precauciones cuando se utiliza una mscara simple, pues, su empleo a largo plazo puede ocasionar irritacin en la piel y lceras de presin. Durante el periodo de ali- mentacin el paciente debe utilizar cnula de oxgeno para evitar hipoxemia. MSCARA DE REINHALACIN PARCIAL (MSCARA CON RESERVORIO) Es una mscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el flujo de oxgeno debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa inflada. A un flujo de 6 a 10 litros por minuto puede aportar una FiO 2 de 0,4-0,7 (40%-70%). Las mscaras de no rein- halacin de oxgeno son similares a las ms- caras de reinhalacin parcial, excepto, por la presencia de una vlvula unidireccional entre la bolsa y la mscara que evita que el aire espirado retorne a la bolsa. Las mscaras de no reinhalacin deben tener un flujo mnimo de 10 litros por minuto y aportan una FiO 2 de 0,6-0,8 (60%-80%). CNULA TRANSTRAQUEAL Los pacientes que reciben oxgeno por cnu- la transtraqueal (pequeas cnulas transtra- queales diseadas para oxigenoterapia domi- ciliaria), pueden continuar recibiendo oxgeno por este mtodo al llegar a urgencias si no hay problemas adicionales. Si se presentan dificultades relacionadas con la ruta de admi- nistracin transtraqueal, la oxigenacin debe ser asegurada por otros medios. SISTEMAS DE ALTO FLUJO Los sistemas de alto flujo aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO 2 altas o bajas a velocidades de flujo que exceden las deman- 631 CAPTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA das del paciente, es decir, el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para pro- porcionar la totalidad del gas inspirado. Los dispositivos de alto flujo utilizan el sistema Ven- turi con base en el principio de Bernuolli, en el cual, el equipo mezcla en forma estandarizada el oxgeno con el aire ambiente a travs de ori- ficios de diferente dimetro. Proporciona FiO 2 conocidas entre 24 y 50% (Tabla 1). Las mscaras de traqueostoma, los adapta- dores de tubo en T para tubos endotraqueales y las tiendas faciales, funcionan como siste- mas de oxgeno suplementario de alto flujo si se conectan a un sistema Venturi. Requieren humidificadores de aerosol (micronebulizado) o humidificadores de cascada o reservorios. MASCARILLA VENTURI Suministra una concentracin exacta de ox- geno independientemente del patrn respira- torio del paciente. Puede producir en el pacien- te sensacin de confinamiento, calor e inclusi- ve irritar la piel. Impide al paciente comer y hablar. La concentracin de oxgeno puede variar si no se ajusta adecuadamente la mas- carilla, si se angulan los tubos conectores, si se bloquean los orificios de entrada de la mas- carilla o si se aplica un flujo de oxgeno infe- rior al recomendado. TUBO EN T El tubo en T proporciona un alto grado de hu- medad; se utiliza en tubos endotraqueales. La extensin en chimenea funciona como un sis- tema de recirculacin parcial y, por lo tanto, debe mantenerse colocada; de lo contrario, se disminuye en forma significativa la FiO 2 . CAMPANA DE OXGENO Es una campana cerrada y compacta que se utiliza en lactantes. Proporciona un alto gra- do de humedad y funciona como un sistema de alto flujo si se conecta a un sistema Venturi. Es indispensable utilizarla con un nebulizador. Tiene como desventajas la dificultad para ali- mentar el lactante y la dificultad para su apli- cacin en nios activos. Se recomienda elimi- nar la condensacin acumulada en los tubos por lo menos cada dos horas y, si se utiliza calentador, asegurar una temperatura de 34,5- 35,6C en el interior de la cmara con contro- les cada 4 horas. TIENDA FACIAL La tienda facial funciona como un sistema de alto flujo cuando se acopla a un nebulizador Venturi. Es til en pacientes que no toleran la mascarilla facial o en caso de traumatismo fa- cial. Es poco prctica para tratamiento a lar- go plazo, debido a que, en algunos pacientes produce sensacin de calor y de confinamien- to. El riesgo de reinhalacin de CO 2 disminu- ye cuando la mscara se acopla a un sistema Venturi. COLLAR O MASCARILLA DE TRAQUEOSTOMA Proporciona un alto grado de humedad. Debe eliminarse la condensacin acumulada, por lo menos cada dos horas, con el propsito de evitar el drenaje hacia la traqueostoma. La mascarilla debe ser limpiada cada cuatro ho- ras con agua, puesto que, las secreciones acumuladas producen infeccin en el estoma. El orificio frontal de la mscara permite la as- piracin de secreciones y no debe ser ocluido. Se recomientda evitar el uso de aerosoles calientes en traqueostomas recientes por el riesgo de causar hemorragias. GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS 632 TABLA 1. FRACCIN INSPIRADA DE OXGENO CON DISPOSITIVOS DE BAJO Y ALTO FLUJO SISTEMAS DE BAJO FLUJO DISPOSITIVO Flujo en L/min FiO 2 (%) Cnula nasal 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40 Mscara de oxgeno simple 5-6 40 6-7 50 7-8 60 Mscara de reinhalacin parcial 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99 Mscara de no reinhalacin 4-10 60-100 SISTEMAS DE ALTO FLUJO Mscara de Venturi(Verificar el flujo en l / min. Segn indicaciones del fabricante). 3 24 6 28 9 35 12 40 15 50 FRECUENCIA La oxigenoterapia debe ser administrada de manera continua, a menos que se haya demos- trado que la necesidad de oxgeno est limitada a situaciones especficas (dormir por ejemplo). MONITORIZACIN MONITORIZACIN DEL PACIENTE La evaluacin clnica incluye el estado car- diaco, pulmonar y neurolgico. Evaluacin de parmetros fisiolgicos. La medicin de la presin arterial de oxgeno (PaO 2 ) o de la saturacin de oxgeno debe hacerse con la siguiente periodicidad: - Al inicio de la terapia. - Dentro de las 12 horas de inicio con una FiO 2 menor de 0,40 (40%). - Dentro de las 8 horas de iniciacin con una FiO 2 mayor o igual a 0,40 (40%), in- cluyendo recuperacin post- anestsica. - Dentro de las siguientes 72 horas en in- farto agudo de miocardio. - Dentro de las siguientes 2 horas en el pa- ciente cuyo diagnstico principal es EPOC. - Dentro de la primera hora en el neonato. Se debe considerar la necesidad de realizar ajustes en la FiO 2 en los pacientes que 633 CAPTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA incrementan el nivel de actividad (bao, des- plazamientos, etc.). MONITORIZACIN DEL EQUIPO Todos los sistemas de administracin de oxgeno tienen que ser evaluados por lo menos una vez al da. Es necesario realizar evaluaciones ms frecuentes con analizadores calibrados a algunos sistemas de administracin de ox- geno: - Sistemas susceptibles de variacin en la concentracin de oxgeno (ej: siste- mas mezcladores de alto flujo). - Sistemas de oxigenoterapia aplicados a pacientes con va area artificial. - Sistemas que suministran mezclas de gas precalentado. - En pacientes que estn clnicamente inestables o que requieren FiO 2 >0,50. - Evitar la interrupcin de la oxigenotera- pia en situaciones como la deambula- cin o el transporte para procedimientos. EVALUACIN DE RESULTADOS Los resultados se evalan mediante una va- loracin clnica y fisiolgica que establezca una adecuada respuesta del paciente a la te- rapia. Despus de iniciada la oxigenoterapia se debe evaluar peridicamente los beneficios clnicos, la correccin de la hipoxemia y la pre- sencia de efectos deletreos. En los pacientes con EPOC agudizado se re- quieren 20 a 30 minutos para llegar a una si- tuacin de estabilidad luego de cualquier cam- bio en la FiO 2 . Por esta razn, las pulsoxime- tras realizadas antes de este lapso de tiem- po pueden dar informacin errnea que con- duce a decisiones inadecuadas. Se recomienda vigilar el posible empeora- miento de la PaCO 2 durante la oxigenoterapia en los siguientes pacientes: Pacientes con antecedente de retencin de CO 2 en hospitalizaciones anteriores. Pacientes con EPOC que presentan em- peoramiento sbito de la hipoxemia. Pacientes que correspondan al estereoti- po del abotagado azul, con hipoxemia y cor pulmonale pero con disnea leve. Pacientes sin diagnstico previo en quie- nes la hipoxemia aguda se acompaa de hipersomnolencia. CONTROL DE LA INFECCIN Bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo (incluyendo cnulas y mscara simples) no representan riesgos cl- nicamente importantes de infeccin, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean humi- dificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con va area artificial, generan un importante riesgo de infeccin. Ante la au- sencia de estudios definitivos sobre los inter- valos de cambio de los equipos la gua de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de infeccio- nes en cada institucin. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 das. LECTURAS RECOMENDADAS 1. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. Second edition. Washintong,1988. GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS 634 2. American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline. Oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respir Care 2002; 47(6):717-720. 3. American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical practice guideline. Selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients. Revision & Update. Reprinted from Respir Care 2002; 47:707-716. 4. Bazuaye EA, Stone TN, Corris PA, et al. Variability of inspired oxygen concentration with nasal cannulas. Thorax 1992; 47:609-611. 5. Branson R. Respiratory care equipment. Lippincott Williams & Wilkins. New York, 1999. 6. Campbell EJ, Baker MD, Crites-Silver P. Subjective effects of humidification of oxygen for delivery by nasal cannula: a prospective study. Chest 1988; 93:289-293. 7. Chien JW, Ciufo R, Novak R, et al. Uncontrolled oxygen administration and respiratory failure in acute asthma. Chest 2000; 117:728-733. 8. Estey W. Subj ecti ve effects of dry versus humidified low-flow oxygen. Respir Care 1980; 25:1143-1144. 9. Fairley HB. Oxygen therapy for surgical patients. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 37-44. 10. Fisher AB. Oxygen therapy: side effects and toxicity. Am Rev Respir Dis 1980; 122:61-69. 11. Friedman SA, Weber B, Brisco WA, et al. Oxygen therapy: evaluation of various air-entraining masks. JAMA 1974; 228:474-478. 12. Fulmer JD, Snider GL. ACCP-NHLBI. National conference on oxygen therapy. Chest 1984; 86:234-247. Concurrent publication in Respir Care 1984; 29:922-935. 13. Giraldo-Estrada H. Oxigenoterapia en pacientes agudos. En: Neumologa. J Roa, M Bermdez, R Acero (Editores). McGraw Hill Interamericana. Bogot, 2000. 14. Goldstein RS, Young J, Rebuck AS. Effect of breathing pattern on oxygen concentration recei- ved from standard face masks. Lancet 1982; 2:1188-1190. 15. Hanson CW 3rd, Marshall BE, Frasch HF, et al. Causes of hypercarbia with oxygen therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1996; 24:23-28. 16. Ingrassia TS 3rd, Ryu JH, Trastek VF, et al. Oxygen-exacerbated bl eomyci n pul monary toxicity. Mayo Clin Proc 1991; 66: 173-178. 17. Jensen AG, Johnson A, Sandstedt S. Rebreathing during oxygen treatment with face mask: the effect of oxygen fl ow rates on venti l ati on. Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35:289-292. 18. Kacmarek RM. Methods of oxygen delivery in the hospital. Prob Respir Care 1990; 3:563-574. 19. Konschak MR, Binder A, Binder RE. Oxygen the- rapy utilization in a community hospital: use of a protocol to improve oxygen administration and pre- serve resources. Respir Care 1999; 44:506-511. 20. Pez-Moya S. Oxigenoterapia. En: Fundamentos de medicina: neumologa. Editado por C Chapa- rro, CE Awad, CA Torres. Corporacin para las Investigaciones Biolgicas. Medelln, 1998. 21. Patio JF. Gases Sanguneos, Fisiologa de la Respiracin e Insuficiencia Respiratoria Aguda. Sexta edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, Bogot, 2001. 22. Pierson DJ. Pathophysiology and clinical effects of chronic hypoxia. Respir Care 2000;45:39-53. 23. Reinarz JA, Pierce AK, Mays BB, et al. The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infections. J Clin Invest 1965; 44:831-839. 24. Servera E, Escarrabill J, Cresencia V. Oxigenote- rapia. En: Prevencin y Rehabilitacin en Patolo- ga Respiratoria. M Gimnez, E Servera, P Vergara (Editores). Editorial Panamericana. Madrid, 2001. 25. Snider GL, Rinaldo JE. Oxygen therapy in medical patients hospitalized outside of the intensive care unit. Am Rev Respir Dis 1980; 122:29-36. 26. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Services, Centers for Disease Con- trol. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia and guideline ranking scheme. CDC. Atlanta, 1982.