Revista Neuropsicologia Latinoamericana

Revista Neuropsicologia Latinoamericana

ISSN 2075-9479 Vol 3. No. 2. 2011, 39-49.
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Rehabilitacin neuropsicolgica en un caso de afasia semntica
Intervention neuropsychologique dans un cas daphasie smantique
Reabilitao neuropsicolgica em um caso de afasia semntica
Neuropsychological rehabilitation in a case of semantic aphasia

Fernando Rodrguez Vargas, Yulia Solovieva, Mara del Rosario Bonilla Snchez, Hctor
J uan Pelayo Gonzlez, & Luis Quintanar Rojas

Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mexico.

Resumen
La afasia se define como una alteracin sistmica del lenguaje como consecuencia de lesiones cerebrales. De acuerdo a la
propuesta de A.R. Luria, los sndromes afsicos pueden clasificarse segn el mecanismo neuropsicolgico que se encuentra
en la base de las alteraciones que el paciente presenta. En el caso de la afasia semntica la estructura acstica del discurso
se encuentra intacta, mientras que el nivel lgico-gramatical se desintegra. Los pacientes con esta forma de afasia presentan
alteraciones lingsticas peculiares: no acceden a las estructuras lgico-gramaticales complejas en el lenguaje oral y escrito
con conservacin de la repeticin de sonidos y palabras. El objetivo de este artculo es presentar el caso de un paciente con
sndrome de afasia semntica y mostrar los resultados de la elaboracin y la aplicacin de un programa de rehabilitacin
neuropsicolgica. Se presenta el contenido del programa de rehabilitacin con los ejemplos de ejecuciones de la paciente
antes y despus de la intervencin. Se discute que un programa de rehabilitacin neuropsicolgica elaborado a partir del
anlisis preciso del defecto central conduce a los efectos positivos en al actividad verbal y no verbal del paciente,
relacionada con anlisis y sntesis de las relaciones espaciales.
Palabras-Clave: Traumatismo craneoenceflico; afasia semntica; rehabilitacin neuropsicolgica.
Rsum
Laphasie se dfinit comme un dsordre acquis du langage. Dans lapproche de A.R. Luria, il est possible de classifier les
syndromes aphasiques selon les facteurs neuropsychologiques ou les mcanismes qui dterminent le syndrome observ
chez chaque patient. Dans le cas de laphasie smantique, le niveau phonmique du langage est prserv, mais des atteintes
svres sont observes sur le plan de la logique et de la grammaire. Les patients prsentant ce type daphasie manifestent
des troubles singuliers de la production et de la comprhension au niveau de la phrase et du texte. De tels troubles sont dus
labsence daccs aux structures grammaticales complexes comprenant des relations temporelles, spatiales ou causales.
Lobjectif de cet article est de dcrire le cas dune patiente prsentant une aphasie smantique et pour laquelle des
stratgies dvaluation et de traitement neuropsychologique ont t conues. Le programme dintervention, par activit et
assorti dexemples concrets, est prsent avec les rsultats de lvaluation initiale et finale. Nous concluons quun
programme dintervention neuropsychologique labor partir du diagnostic prcis entraine des effets positifs dans les
activits verbales et non-verbales de la patiente.
Mots-clefs : Traumatisme crbral, aphasie smantique, intervention neuropsychologique.
Resumo
Afasia conhecida como uma alterao sistemtica da linguagem. Na abordagemde A.R. Luria possvel classificar as
syndromes afsicas de acordo comfatores ou mecanismos neuropsicolgicos que determinama sndrome observada em
cada paciente. No caso da afasia semntica, o nvel fonolgico da linguagemest preservado, mas importantes dficits de
lgica e de gramtica podemser encontrados. Pacientes comeste tipo de afasia manifestamdificuldades peculiares na
produo e compreenso lingusticas, nos nveis de sentena e de texto. Tais dficits devem-se ausncia de acesso a
estruturas gramaticais complexas comrelaes temporais, espaciais e causais. O objetivo deste artigo apresentar umcaso
de uma paciente comafasia semntica comestratgias de avaliao e de reabilitao neuropsicolgicas desenvolvidas para
ela. O programa de reabilitao como tarefas e exemplos apresentado comos resultados das avaliaes inicial e final.
Conclui-se que umprograma de reabilitao neuropsicolgica baseado emdiagnstico preciso produziu efeitos positivos
emaspectos verbais e no-verbais da paciente.
Palavras-chave: Traumatismo craniano; afasia semntica; reabilitao neuropsicolgica.


Artculo recibido: 27/05/2011; Artculo revisado: 15/08/2011; Artculo aceptado: 30/08/2011.
Fernando Rodrguez Vargas, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico.
Yulia Solovieva, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. Mara del
Rosario Bonilla Snchez, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico.
Hctor Juan Pelayo Gonzlez, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico.
Luis Quintanar Rojas, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico.
E-mail: yulia.solovieva@fsic.buap.mx
DOI: 10.5579/rnl.2011.0067
REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA SEMNTICA


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Abstract
In the case of semantic aphasia the phonological level of language is preserved, but severe logic and grammar deficits can
be found. Patients suffering from this type of aphasia manifest peculiar impairments of language production and
comprehension at the level of sentences and texts. Such disturbances are due to the absence of access to complex grammar
structures with temporal, spatial, and casual relations. The aimof this article is to present a case of a patient with semantic
aphasia with the strategies of neuropsychological assessment and rehabilitation designed for her. The rehabilitation
programwith tasks and examples is presented with the results of the initial and final assessments. We conclude that a
programof neuropsychological rehabilitation based on a precise diagnosis produced positive effects in the verbal and non-
verbal activity of the patient.
Keywords: Brain injury; semantic aphasia; neuropsychological rehabilitation.


A lo largo del tiempo se han propuesto diferentes
definiciones acerca de lo que representa el trmino afasia.
Hcaen (1977) la define como un dficit en la comunicacin
verbal resultante del dao cerebral. Goodglass y Kaplan
(1972) consideran a la afasia como perturbaciones del lenguaje
oral y escrito que son producidas por lesiones en ciertas reas
cerebrales. Estos mismos autores afirman que no pueden ser
consideradas como desrdenes afsicos las alteraciones de
articulacin de palabras y las alteraciones de la escritura,
debidas a la incoordinacin o parlisis de los msculos
correspondientes, ya que stas, se deben a la afectacin
intelectual severa o alteraciones visuales o auditivas. Para
lvarez (2008) la afasia es un trastorno del lenguaje que se
caracteriza por la prdida total o parcial de la capacidad de
comprender o utilizar el lenguaje ya formado, lo cual est dado
por una dificultad de carcter sensorial o motriz, y que tiene
como causa una alteracin o lesin orgnica a nivel cortical en
las reas correspondientes a los analizadores auditivo-verbal y
verbo- motriz.
Existen distintas clasificaciones de la afasia en la
actualidad, en su gran mayora derivan de las observaciones de
Lichtheim-Wernicke. Quintanar (1999) menciona que en
algunos tipos de afasia se describe su mecanismo (motora,
sensorial, de conduccin), en otros tipos de afasia se antepone
el defecto primario (motora transcortical), y ms an, en otras
se recurre a la base neuroanatmica (sensorial transcortical).
Se debe sealar adems, que la mayora de los autores de las
diferentes escuelas (francesa, americana, alemana) no
designan el mecanismo bsico y en su lugar observamos los
defectos bsicos, y en algunos casos la posible causa del
sndrome.
Para nuestro estudio es de suma importancia,
mencionar la concepcin de afasia segn Luria (1947), de
acuerdo a la cual la afasia es la alteracin sistmica del
lenguaje que surge ante lesiones corticales. Esta alteraciones
sistmica se manifiesta en algn tipo de sndrome especfico,
en el cual es posible identificar un mecanismos alterado
central o el defecto primario Luria (1977). Tsvetkova (1988)
refiere que afasia necesariamente implica una desintegracin
de toda la esfera psquica del hombre, alterando en primer
lugar la funcin comunicativa del lenguaje.
En el caso de al afasia semntica, el mecanismo
central alterado es la sntesis espacial simultnea. Sntesis
espacial simultnea se refiere a la posibilidad de orientarse en
el espacio en el nivel material, perceptivo y verbal o cuasi
espacial, es decir, al reflejo conceptual lgico de las relaciones
espaciales. La alteracin de este mecanismo conduce al
defecto central: la dificultad en la comprensin y produccin
de las estructuras lgico-gramaticales complejas (Quintanar &
Solovieva, 2002). Lo anterior significa que las dificultades de
los pacientes con la afasia semntica no se limitan a

dificultades verbales, sino tambin reflejan en la escritura,
lectura, clculo, actividad constructiva y todas las dems
formas de actividades humanas que requieren de anlisis y
sntesis espaciales simultneas (Luria, 1977; Luria &
Tsvetkova, 1979). Desde este punto de vista, la afasia no
puede considerarse aisladamente de las alteraciones
constructivas, preceptivas, escritura, operaciones de clculo,
etc. Es decir, se obtiene un sndrome neuropsicolgico
particular (Eslava-Cobos & Cols., 2008). Lo particular de este
sndrome es que la estructura acstica del discurso se
encuentra intacta Luria (1964). Adems, en esta forma de
afasia no se perciba la alienacin del significado con la
palabra en s misma, como es en el caso de la afasia sensorial.
Esto puede conducir al hecho de que la afasia semntica no se
detecta durante las evaluaciones de rutina si el evaluador
aplica solo pruebas de produccin o repeticin del lenguaje
que no implica anlisis y sntesis simultneas de la
informacin. De hecho, la afasia semntica durante cierto
tiempo no se consideraba en las clasificaciones de las afasias
(Ardila, 2005; Geschwind, 1965a, b).
La afasia semntica constituye un sndrome complejo
en el que se alteran no slo las formas del lenguaje (oral y
escrito), sino todas las esferas de la vida psquica
(cognoscitiva, volitiva, afectivo-emocional y la personalidad)
del paciente (Quintanar & Solovieva, 2002). Es importante
considerar que en los casos de dao cerebral, la esfera
afectivo-emocional se altera de manera especfica, en relacin
con el estado de otros procesos psicolgicos. Por ejemplo, en
la afasia se afecta tanto el lenguaje expresivo como impresivo,
pero adems se alteran tambin otros procesos psicolgicos
como la lectura, la escritura, el clculo, etc. y, en general, se
afecta toda la esfera psquica del hombre que incluye a las
emociones y los sentimientos (Quintanar & Cols., 2001).
En la neuropsicologa desarrollada por Luria lo
esencial es la cualificacin, por lo que la valoracin se orienta
al anlisis de la forma en que se realizan las tareas, en la
naturaleza y el tipo de las dificultades y en los apoyos que
resultan tiles para la ejecucin exitosa de la tarea (Luria,
1977; Glozman, 1999, 2002; Xomskaya, 2002). Todas estas
dificultades se establecen a travs del anlisis cualitativo que
permite la caracterizacin de los errores y la identificacin de
los mecanismos cerebrales comprometidos. El diagnstico se
establece a travs de un proceso complejo de identificacin del
factor o factores que dificultan o imposibilitan la ejecucin del
paciente (Quintanar & Solovieva, 2002). El diagnstico,
finalmente, permite elaborar procedimientos especficos de
rehabilitacin enfocada a la superacin de las alteraciones
centrales del sndrome.
El objetivo de nuestro estudio nuestro consisti en la
elaboracin y aplicacin de un programa de rehabilitacin
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neuropsicolgica en un caso de afasia semntica y mostrar los
resultados que se obtienen a partir de trabajo con el paciente.
Mtodo
Caso clnico
Se trata de un paciente femenino de 34 aos de edad,
diestra, de escolaridad secundaria completa, de profesin
oficial de polica. La paciente sufri un traumatismo
craneoenceflico severo en regin cortical posterior. La
presencia del dao cerebral cortical se demuestra a partir de
los datos de registro electroencefalogrfico cuya interpretacin
refiere alteracin irritativa crnica temporocentral y parietal
bilateral de origen cortical. Segn el reporte neurolgico la
paciente presenta perdida del olfato, gusto y presencia de crisis
intensas caracterizadas por rigidez generalizadas, las cuales
van acompaadas por prdida de consciencia y control de
esfnteres. Actualmente dichas crisis son controladas con
medicamento (oxocarbamazepina).
Como consecuencias del trauma craneoenceflico
sufrido, la paciente presenta olvidos frecuentes en cuanto a
direcciones, anosmia y dificultades en la orientacin tiempo y
lugar. La recepcin de informacin en su nivel primario est
conservada; las reas primarias estn intactas en la recepcin
de la informacin en sus diferentes modalidades (visual,
auditiva y somatosensorial). La paciente acude al servicio de
la Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin neuropsicolgica
de la Facultad de Psicologa de la BUAP solicitando apoyo
para superar problemas de memoria, lectura y la escritura, as
como comprensin del lenguaje.
Procedimiento
La evaluacin neuropsicolgica inicial se llevo a cabo
en la Unidad Universitaria de Neuropsicologa del Hospital
Universitario de Puebla. Dicha evaluacin se realizo en 5
sesiones individuales de aproximadamente una hora de
duracin dependiendo del desempeo de la paciente.
Posteriormente se realiz un anlisis cualitativo de los
resultados, lo que permiti identificar el mecanismo central
que subyace el sndrome neuropsicolgico. Para el anlisis
cualitativo se consider el proceso de ejecucin de las tareas
por parte de la paciente. Realizado dicho anlisis, se procedi
a la creacin y aplicacin del programa rehabilitatorio, el cual
fue aplicado en dos sesiones cada semana durante un plazo de
seis meses con un total de 37 sesiones individuales de 60
minutos de duracin. Posterior al programa rehabilitatorio, se
realiz una segunda evaluacin neuropsicolgica, con la que
se pudo analizar de manea comparativa el desempeo y
ejecucin de la paciente antes y despus de la aplicacin de
dicho programa.
Instrumentos Aplicados
Durante la aplicacin se utilizo la Evaluacin
Neuropsicolgica Breve en Espaol (Neuropsi) (Ostrosky-
Solis & Ardila, 2005), el Esquema de Evaluacin del Dao
Cerebral (Ostrosky-Solis & Ardila Alfredo, 1998), Stroop
Task (Kaplan, 1935) y la tarea de copia y reproduccin de la
figura compleja de Rey (1959). La evaluacin de la actividad
intelectual se realiz a travs de la seleccin de algunas tareas
especficas del Protocolo de Evaluacin de la Actividad
Intelectual (Solovieva et al., 2001, 2002; Solovieva, Chvez,
& Quintanar, 2001), tales como, lectura y anlisis de textos
narrativos, artsticos y descriptivos, tareas de anlisis de
cuadros artsticos, tarea de composiciones escritas sobre un
tema determiado y un tema propio y la tarea de comprensin
de refranes. Dichas tareas se basan en propuestas por Luria
(1969), Zeigarnik (1981); Tsvetkova (1996) y Quintanar y
Solovieva (2001). Estas tareas se presentan en la Tabla 1.
Resultados de evaluacin inicial
Los resultados obtenidos en la evaluacin
neuropsicolgica inicial mostr la conservacin de los
mecanismos que garantizan y regulan la comprensin de los
sonidos del lenguaje: la paciente discrimin adecuadamente
palabras con fonemas opuestos y fonemas cercanos por punto
y modo de articulacin. Se observ una buena comprensin de
palabras concretas frecuentes y largas no frecuentes, as
como de las rdenes directas cortas.
En la evaluacin de los procesos complejos de
sntesis espaciales simultneas, la paciente se mostr
desorientada en las tareas de seguimiento de instrucciones con
contenido espacial (seale donde est el perro camina delante
del carro y detrs de la seora). En la Figura 1 se puede
observar la ejecucin durante la tarea Copia y Reproduccin
de la Figura de Rey, en la cual no logro recuperar todos los
elementos que la constituyen, as como fallas en la
distribucin y proporcin de la figura. La prueba de modelaje
con cubos no fue accesible para la paciente, a pesar de darle
muchas ayudas y fragmentar completamente la tarea. La
paciente mostr actitud de frustracin y disgusto haca todas
las tareas constructivas. Se observaron dificultades para
identificar a los animales colocados en diferentes posiciones
(de lado y dando la espalda), as como para reconocer a los
animales cuando estos estn dibujados de forma imprecisa.
La evaluacin del lenguaje mostr conservacin de
produccin de fonemas, slabas y palabras aisladas. Lenguaje
espontneo y directo conservado, as como el lenguaje
repetitivo de este mismo nivel. Se evidenciaron dificultades
severas en el uso apropiado de preposiciones en
construcciones comparativas, genitivas, atributivas, relativas y
locativas. La comprensin de las oraciones complejas
subordinadas, las cules, se construyen con conectivos
complejos, fue inaccesible para la paciente. Por ejemplo en la
oraciones en Quin es el hermano de la mam?, Quin es el
padre del hermano?, requera de la contextualizacin para su
comprensin. (Quin es el hermano de tu mam?).
En cuanto al trabajo con textos, se observ que
cuando son ms complejos en su estructura gramatical, se
presenta mayor nmero de errores para acceder al sentido an
cuando la paciente ejercitaba el hbito de lectura antes del
trauma (lectura bsica), esto es, la paciente consigue acceder al
sentido de textos narrativos y descriptivos, pero no de los
textos artsticos. Todas estas ejecuciones muestran que la
paciente comprende adecuadamente el significado de las
palabras aisladas, pero no puede acceder al significado de las
construcciones verbales que incluyen giros gramaticales
complejos, es decir, las dificultades se observan a nivel de la
oracin. La Tabla 2 muestra la ejecucin de la paciente en el
trabajo con textos artsticos.
En la Tabla 3, se muestra la ejecucin de la paciente
en la tarea de elaboracin de planes, en la que se observ una
imposibilidad general para organizar el material de manera
secuencial.



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Tabla 1
Tareas para la evaluacin de la actividad intelectual



Trabajo con
cuadros artsticos








Trabajo con textos





Proceso de la
escritura




Comprensin de
oraciones
TAREAS CONSIGNA
A) Dos cuadros con el mismo significado y diferente sentido.
B) Dos cuadros con el mismo sentido y diferente significado.
C) Dos cuadros con el mismo sentido y mismo significado pero
visualmente diferentes.
D) Dos cuadros con diferente sentido y diferente significado
pero visualmente similares.
1. Que est representado aqu?
2. Describa las emociones de los
personajes del cuadro.
Trabajo con Textos.
A) Texto Narrativos.
B) Textos Artsticos.
C) Textos Descriptivos.
1. De qu se trata este texto?
2. Elabore un plan para este texto.
3. Elabore el ttulo para este
texto.
4. De qu se trata el texto y que
siente usted al leerlo?
Composicin de un tema dado. 1. Elabore un plan para la
composicin.
2. Desarrolle la composicin de
acuerdo al plan.
Composicin de un tema propio. 1. Elabore el plan para la
composicin.
2. Desarrolle la composicin de
acuerdo al plan.
Comprensin de Refranes. Identifique la frase que mejor
refleja el contenido del refrn.




Figura 1. Tarea Copia y Reproduccin de la Figura de Rey.

Tabla 2
Texto artstico Lluvia. Tarea Trabajo con Textos
Texto Artstico Evaluacin Inicial
De qu se trata este texto y qu siente al leerlo?
La lluvia tiene un vago secreto de ternura, algo de soolencia
resignada y amable, una msica humilde se despierta con ella
que hace vibrar el alma dormida del paisaje. Es un besar azul
que recibe la Tierra, el mito primitivo que vuelve realizarse. El
contacto ya fro de cielo y tierra viejos con una mansedumbre
de atardecer constante. Es la aurora del fruto. La que nos trae las
flores y nos unge de espritu santo de los mares. La que derrama
vida sobre las sementeras y en el alma tristeza de lo que no se
sabe. La nostalgia terrible de una vida perdida, el fatal
sentimiento de haber nacido tarde, o la ilusin inquieta de una
maana imposible con la inquietud cercana del color de la
carne.
Siento amor, es como una poesa, en esta si me sent bien, es
lo que pasa uno, lo que necesita, lo que no tuvo uno en la niez
al paso de los aos lo obtiene, el amor, el cario, etc..


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Tabla 3
Trabajo con textos
Texto La Zorra y las Uvas Evaluacin Inicial
Elabore el plan para este texto.
Es voz comn que a ms del medioda
En ayunas la zorra iba cazando;
Halla una parra, quedase mirando
De la alta vid el fruto que penda.
Causbale mil ansias y congojas
No alcanzar a las uvas con la garra
Al mostrar a sus dientes la alta parra,
Negros racimos entre verdes hojas.
Mir, salt, y anduvo en probaduras
Pero vio el imposible ya de fijo;
entonces fue como la zorra dijo:
"No las quiero comer: No estn maduras.
No por eso te muestres impaciente
Si se te frustra, Fabio algn intento;
Aplica bien al cuento
Y di: No estn maduras frescamente.




En el trabajo con cuadros artsticos, tambin se observ un empobrecimiento de ideas, ya que solamente enlistaba algunos
elementos incluidos en los cuadros, adems de no establecer relaciones entre los mismos. En el trabajo con refranes, al ser frases con
un contenido tanto sintctico como semntico bastante complejos, la paciente no logr abstraerse de la situacin concreta representada
y generalizarla, ya que slo es posible con la comprensin directa de las estructuras lgico-gramaticales presentes en dichos refranes.
Por ejemplo, para el refrn No todo lo que brilla es oro, la paciente elige la opcin El sol brilla como el oro como opcin correcta.
Es posible decir que todas las actividades que requeran de los actos motores en secuencias, tales como, ensambles de
rompecabezas, reconstruccin de cubos y la escritura espontnea (Figura 2) se realizaban sin fluidez y con notables dificultades.




Figura 2. Tarea Composicin de un tema propio.



En la evaluacin de los procesos de regulacin y control, se observ que la paciente lleva a cabo todas las tareas y no pierde
el motivo de la actividad, sin embargo, requiere de apoyo constante del evaluador en todas las tareas constructivas, perceptivas y
verbales. La paciente accede a las orientaciones que le brinda el evaluador.
Programa de Rehabilitacin Neuropsicolgica
El programa para la rehabilitacin neuropsicolgica se conformo de acuerdo a las necesidades de superar las dificultades en
anlisis y sntesis espaciales simultneas en el nivel perceptivo y verbal y consecutivamente lograr adecuada comprensin y
produccin del discurso verbal de la paciente. Dicho programa estuvo estructurado por tres etapas que implicaron distintos grados de
dificultad de tareas que incluyen orientacin espacial, es decir, las tareas estaban estructuradas con un grado de complejidad creciente,
comenzando con aspectos ms bsicos para as, consecuentemente poder acceder a tareas y procesos ms complejos. En cada una de
las tareas se construy la base orientadora de la accin como estrategia de apoyo para el logro o facilitacin de las tareas. La tabla 4
muestra las etapas, tareas y algunos ejemplos que se incluyeron dentro del programa rehabilitatorio.






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Tabla 4
Etapas, tareas y ejemplos del programa rehabilitatorio
ETAPA 1
Objetivo General: Rehabilitar la conciencia de las relaciones espaciales de los objetos y del esquema corporal y la
transferencia gradual de dichas operaciones al nivel de discursivo.
TAREAS
El paciente debe contestar a preguntas que se le hacen sobre aspectos reflejados en las lminas, o bien que
puede deducir de ellas. Se realizan diversos ejercicios trabajando con las expresiones: izquierda, derecha,
recto, centro, arriba, abajo, hacia arriba, hacia abajo, delante, detrs, primero, ltimo, dentro, fuera, sale,
entra, etc. Se utilizaron las ilustraciones y flechas de apoyo para sealizar la direccionalidad de movimientos
y la ubicacin de los objetos.
La paciente debe sealar o colocar determinados signos u objetos (flechas, fichas, figuras geomtricas), o
bien llevar a cabo rdenes concretas valindose de la correspondiente lamina, trabajando especialmente con
las construcciones prepositivas y expresiones que se le ofrecen: a, en, bajo, sobre, mas alto, ms bajo, ante,
tras, de, desde, pon, hacia, etc.
Mapa/ubicacin en espacios conocidos (consultorio, casa, trabajo, pas):
Pas: Se le otorgan al paciente distintos mapas con creciente grado de dificultad,
es decir primero se trabaja con el de la Republica Mexicana, despus con el de
Estados Unidos, Sudamrica y se finaliza con el de Europa. Se busca que
utilizando el mapa. construya oraciones que contengan relaciones espaciales, por
ejemplo; Puebla est en el centro del pas, Chihuahua est arriba de Durango,
Estados Unidos est al norte de Mxico, etc.. Se le pide que las verbalice y que
las escriba. Se utiliz la brjula para garantizar adecuada orientacin de la
paciente en el mapa geogrfico.
Ejemplo de ejecucin de esta tarea:

Consultorio, Casa, Oficina: Se le pide que se ubique en el mapa de la ciudad o
de la colonia, que trace la ruta de un punto a punto, verbalizando y escribiendo
cuales serian las direcciones o pasos a seguir para poder alcanzar dicho punto. Por
otro lado tambin se le podra pedir que dibuje el mapa de su casa, esto con el
objetivo de promover la construccin de oraciones con relaciones espaciales por
medio de preguntas como que est a la derecha, que est a la izquierda, que te
queda enfrente, etc..
Sistema Solar. Se le presenta un mapa del sistema solar, sobre el cual se le
realizan preguntas como Que est ms cerca del sol, la Tierra o Saturno para
posteriormente pedir que la paciente las estructure por si misma y logre verbalizar
oraciones como La Tierra se ubica entre Venus y Marte, La Tierra esta ms
cerca del Sol que J piter.
Fsforos: Se le presentan modelos conformados por fsforos, dichos modelos estn organizados de tal
manera que su complejidad aumenta conforme va superando uno a uno, dicha complejidad se observa tanto
en el modelo como en el nmero de fsforos a utilizar. A la par del armado se le pide que explique y narre
las acciones o pasos que est realizando.
Cubos de Kohs: Se le proporciona al paciente primeramente los modelos a construir en color, para que as
este rasgo perceptivo sea de ayuda. Los modelos a construir aumentan de complejidad tanto en el diseo
como en el nmero de cubos a utilizar, comenzando con cuatro y finalizando con nueve. Para cada cubo se
propone anlisis de los elementos que lo componen con sealacin verbal de su mutua ubicacin. Se analiza
ubicacin de cada cuadrante del modelo. Despus se aumenta la complejidad de la tarea utilizando los
modelos en color negro, es decir, retirando el color rojo el cual le servira de posible ayuda o gua. A la par
del armado se busca que explique el proceso de manera verbal.
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ETAPA 2
Objetivo General: Establecer la comprensin en el nivel de la oracin a travs del anlisis gramatical materializado.
TAREAS
Anlisis de oraciones.
Anlisis de textos literarios.
Composicin de un tema propio y dado.
Trabajo con lenguaje expresivo.
Se le presentaron a la paciente textos de diferente grado de dificultad. Para cada texto se elabor una gua
orientadora de pasos a seguir con ayuda de preguntas. Dichas preguntas se relacionaban con la identificacin de
elementos sintcticos esenciales de la oracin: sujeto y predicado, complemento directo e indirecto. Para cada
uno de estos elementos la paciente utilizaba una ficha particular: cuadrado (sujeto), rectngulo (predicado),
crculo (complemento directo), crculo pequeo con crculo grande (complemente indirecto). De esta manera, se
obtena el esquema materailziado de la oracin con sus elementos esenciales. Se analizaban incisamente
oraciones, posteriormente textos. Finalmente se procedi de elaboracin de mapas conceptuales (planes) para
textos.

ETAPA 3
Objetivo General: Solucin de problemas aritmticos. Para todos los problemas aritmticos se elabor esquema
conceptual que ayuda a identificar la pregunta final, las condiciones, las operaciones, si son suficientes o
insuficientes para el logro del objetivo final, as como la direccin imaginaria de las operaciones de suma y
multiplicacin (derecha) y resta, divisin (izquierda).
TAREAS
Problemas aritmticos simples (una sola operacin).
Problemas simples con estructura gramatical inversa.
Problemas compuestos (incluyen varias operaciones aritmticas).
Problemas compuestos e inversos (incluyen varias operaciones aritmticas con estructura gramatical
inversa.
Problemas con una parte desconocida que implican un proceso de bsqueda y orientacin mayor.

Resultados Evaluacin Neuropsicolgica Final
La evaluacin neuropsicolgica final, realizada despus de la aplicacin del programa rehabilitatorio, revelo mejoras en la
ejecucin de tareas relacionadas con anlisis y sntesis espacial.
Las figuras 3, 4 y 5 muestran la ejecucin de la paciente en la evaluacin final, en tareas como copia de la casa, dibuja un
reloj sin la presencia del modelo y la figura de Rey, tanto a la copia como en su reproduccin. Se pudo observar una mejora en la
calidad de los trazos, as como en la proporcin y distribucin de los elementos. De igual manera, se pudo constatar la generacin de
una estrategia previa a la realizacin de sus dibujos que logra integrar todos los elementos de manera correcta.


Figura 3. Tarea Copia de una Casa.



Figura 4. Tarea Dibuja un Reloj.
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Figura 5. Tarea Copia y reproduccin de la Figura de Rey.

En la construccin con cubos se observ mejora definitiva, ya que la paciente logr realizar todos los modelos propuestos
por el evaluador. Es importante mencionar que durante la tarea de diseos con cubos, no requiri ayuda de ningn tipo, logrando
generar una estrategia previa para el armado, esto es, por medio de la segmentacin del modelo. Cabe sealar que la paciente misma
reflej sorpresa y agrado antes la posibilidad de realizacin de estas tareas, recordando su actitud negativa en la evaluacin inicial.
En lo que se refiere a la escritura, es posible constatar mejoras. En la escritura tanto por consigna como espontnea se
observ una mayor fluidez y consecucin de ideas. Los ejemplos de trabajo con textos evidencian estos logros (Tablas 5 y 6). En los
textos se observ mejora en cuanto al acceso al sentido de los mismos.

Tabla 5
Texto Narrativo El Len y el Ratn
Evaluacin Inicial.
De qu se trata este texto?
Evaluacin Final.
De qu se trata este texto?
De que el ratoncito estaba comiendo su queso y el len
lo ataco y le grito. Noo, nooo doc, no me acuerdo de
nada.
Aqu trata de que el len encerr al ratn no por queso
sino por el ratn que con sus amigos los estaban
molestando, por eso l los encerr, ya que lo encerr, lo
dejo libre, y ya de ah, el len cay en una trampa, era
imposible que saliera de esa red, en eso escuch el
ratoncito que el len estaba rugiendo, cuando escuch el
ratoncito, fue y empez a desatar la red y dej libre al
len, sea que ah agradeci el ratoncito verdad?

Tabla 6
Texto Artstico Lluvia
Texto Artstico Evaluacin Final.
De qu se trata este texto y qu siente al leerlo?
La lluvia tiene un vago secreto de ternura,
algo de soolencia resignada y amable,
una msica humilde se despierta con ella
que hace vibrar el alma dormida del paisaje,

Es un besar azul que recibe la Tierra,
el mito primitivo que vuelve realizarse.
El contacto ya fro de cielo y tierra viejos
con una mansedumbre de atardecer constante.

Es la aurora del fruto. La que nos trae las flores
y nos unge de espritu santo de los mares.
La que derrama vida sobre las sementeras
y en el alma tristeza de lo que no se sabe.

La nostalgia terrible de una vida perdida,
el fatal sentimiento de haber nacido tarde,
o la ilusin inquieta de una maana imposible
con la inquietud cercana del color de la carne.

Siento Alegra, ya que la lluvia nos trae mucha alegra
tambin mucha tristeza, es la que enverdece las plantas
y aparte nos da mucho cario y amor.

En estos ejemplos se observan mejoras notables en el lenguaje de la paciente que se expresaron en aparicin de relaciones
comparativas, causales, etc.
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En la figura 6 se observa la ejecucin de la paciente al pedirle que elabore tanto el plan como una composicin de un tema
propio. En la evaluacin final se observa un enriquecimiento de ideas, mejor secuencia y estructura en su redaccin. En la evaluacin
inicial dicha ejecucin no fue posible.


Figura 6. Plan y Composicin de un tema propio (Fin de Semana)

En el trabajo con refranes la paciente logr durante la
evaluacin final abstraerse de la situacin concreta
representada y generalizarla, esto debido, a que accedi a la
comprensin de las estructuras lgico-gramaticales presentes.
En esta tarea los errores no se observaron, todas las respuestas
fueron correctas.
Independientemente de los logros y mejoras
importantes obtenidos en las tareas y ejecuciones contenidas
en las diferentes pruebas, es clave hacer mencin sobre el
impacto que tuvo en la vida diaria de la paciente dichos logros.
La paciente se ha vuelto ms independiente en su andar
cotidiano, ya que logra acudir a su trabajo sin
acompaamiento, siempre recordando direcciones y pasos a
seguir para localizar su centro de trabajo. Tambin es
importante comentar el progreso en cuanto a la comprensin
de los textos, que se ve reflejada en aparicin del gusto por la
lectura diaria de revistas, peridicos, libros, etc. Cabe sealar
que antes del inicio de rehabilitacin, la lectura no constitua
un pasatiempo de preferencia de la paciente. Los familiares
han reportado cambios importantes a nivel de orientacin,
motivacin y comportamiento.
Discusin
Las alteraciones espaciales frecuentemente se citan en
la literatura, pero no siempre en relacin con al afasia
semntica. Por ejemplo, Len Carrin (2006) menciona que
los pacientes que han sufrido dao cerebral frecuentemente
presentan dificultades para orientarse en tiempo y/o espacio;
surgen dificultades para saber localizar la informacin en el
tiempo, para saber cundo ha ocurrido un hecho, dnde se
encuentra el paciente, olvido de lugares, personas, la hora, el
da, etc. Por su parte, Ardila y Ostrosky (1991) refieren que los
pacientes con afasia semntica se distinguen por las
dificultades en la comprensin de: estructuras lgico
gramaticales que expresan relaciones espaciales, comparativas,
espaciotemporales, oraciones pasivas y frases subordinadas y,
por ltimo, enunciados en los que intervienen preposiciones
que permiten construcciones inversas.
Benson y Ardila (1996) mencionan que la afasia
tambin puede asociarse con cambios intelectuales ms
generales, no limitados al lenguaje. La afasia nunca debe
considerarse como un trastorno que afecta exclusivamente el
lenguaje. Todo lo anterior complementando el hecho de que
las alteraciones del lenguaje no constituyen cuadros clnicos
aislados, sino que forman parte de un sndrome que implica la
afectacin sistmica de otros procesos psicolgicos.
Nuestros resultados concuerdan con lo propuesto por
Quintanar (2001) en el aspecto de que las alteraciones del
lenguaje, que se observan en los casos de afasia semntica,
necesariamente se acompaan por defectos particulares en los
procesos intelectuales. Por ejemplo, se presentaron
ejecuciones diferenciales de la paciente, en dependencia del
texto presentado. Lo anterior se observ durante el trabajar
con textos artsticos, los cuales al poseer una estructura ms
compleja, produjeron mayores dificultades en nuestra paciente
en la evaluacin inicial. Lo anterior contrasta con el trabajo
con textos descriptivos, los cuales incluyen elementos que
facilitan su comprensin. Estos elementos son: ausencia de
oraciones complejas, subordinadas, orden directo de
acontecimientos, presencia de marcadores como nombres de
personajes y lugares que aparecen en el orden directo. Estas
mismas caractersticas de pacientes con la afasia semntica en
relacin con el trabajo con textos y cuadros artsticos
complementan los resultados presentados en estudio previos
(Quintanar & cols., 2001). En este estudio se refiere que las
dificultades que surgen durante el trabajo con textos literarios
se deben a la imposibilidad para acceder a las estructuras
gramaticales que involucran las relaciones espaciales, a veces
ocultas, entre los objetos y fenmenos. Cuetos-Vega (2005)
menciona que, en casos especficos, a los pacientes se tiene
que guiar por el conocimiento temtico, por la relacin
asociativa y la vinculacin de los conceptos bsicos a lugares
o sucesos. El autor refiere que esto se debe a la ausencia de
una abstraccin mental debida, probablemente, a una lesin
que daa las zonas de convergencia encargadas de la
formacin de conceptos abstractos Para este autor, esos
problemas no son de naturaleza lingstica, sino conceptual,
como demuestra el hecho de que realicen bien las tareas
lingsticas que no exigen acceder al significado. Obviamente,
estos problemas semnticos repercuten en su lenguaje, ya que
no se puede apoyar en una teora del mundo slida que le sirva
de base para su uso lingstico, dado que las palabras van
unidas al significado. Vendrell (2001) comenta que los sujetos
afectados por este tipo de afasia presentan un trastorno
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importante de la comprensin con una expresin verbal
fluente, muchas veces en forma de jerga semntica. Cuetos-
Verga (2001) menciona que cuando la lesin se localiza en el
sistema semntico, el paciente no consigue activar los
atributos correspondientes a un concepto determinado y en su
lugar selecciona otro trmino con el que comparte atributos o
con el que se relaciona. Tambin asegura que el sistema
semntico es comn para la comprensin y la produccin, de
manera que, si un paciente tiene daado el sistema semntico,
tambin tendr dificultades y cometer errores semnticos en
comprensin.
Ducarne (1989) asegura que las dificultades de los
pacientes con afasia durante el trabajo con textos dependen del
grado de complejidad de los constituyentes sintcticos y
lxicos, as como de la estructura del discurso en s, pero no
del grado de abstraccin de su pensamiento. Se puede decir
que en la afasia semntica las dificultades para la
identificacin de las emociones se relacionaron con la
afectacin del descifrado de las estructuras lgico-
gramaticales de los textos (Solovieva et al., 2001). En cuanto
al trabajo con refranes, la paciente no lograba abstraerse de la
situacin concreta representada y generalizarla, debido a esta
dificultad con la comprensin de las estructuras lgico-
gramaticales presentes en dichos refranes. Estos resultados
concuerdan con otras publicaciones (Solovieva et al., 2001;
Quintanar & Solovieva, 2002), en las que se seala que las
alteraciones en la comprensin de refranes se relacionan con
dificultades gramaticales y no con la posibilidad de
abstraccin. En el trabajo con refranes los pacientes elegan la
opcin cercana, lo que implica que lograban captar el sentido
general del refrn, pero no podan precisarlo ni formularlo a
travs de la eleccin precisa de las oraciones. Esto se debe a la
imposibilidad para comprender el significado de las
construcciones gramaticales como consecuencia de
alteraciones de anlisis y sntesis espaciales. Estas mismas
dificultades se reflejan en el uso apropiado de preposiciones
en construcciones comparativas, genitivas, atributivas,
relativas y locativas.
Nuestro estudio muestra la importancia del anlisis
neuropsicolgico clnico cualitativo que permite unificar
dificultades aparentemente distintas (construccin, clculo,
lectura, lenguaje oral) bajo un nico denominador comn. En
nuestra paciente estas dificultades se relacionaban con olvido
de la informacin, falta en la comprensin lectora,
incomprensin del lenguaje oral continuo, problemas en la
escritura y las tareas visuo-constructivas. En este caso el factor
comn es la desintegracin de anlisis y sntesis espaciales
que se refleja en actividades muy diversas. La deteccin de un
nico factor que une a estas dificultades permite a su vez
relacionar procesos de evaluacin, diagnstico y rehabilitacin
(Quintanar & Solovieva, 2001; Solovieva, Bonilla, &
Quintanar, 2008; Quintanar, Solovieva, & Lzaro, 2009). Esto
retoma la importancia de establecimiento de un diagnstico
preciso basado en la deteccin del defecto central. El anlisis a
nivel no solo anatmico y cognitivo, sino neuropsicolgico
cualitativo clnico en casos de cuadros de afasia permite
establecer sndromes neuropsicolgicos especficos, as como
pronosticar el curso y resultados de rehabilitacin.
Lo anterior concuerda con el anlisis sindromico
propuesto por Luria se trata de un anlisis dinmico estructural
que se integra por las relaciones existentes entre las distintas
manifestaciones clnicas (signos y sntomas), anlisis que no
busca la descripcin de alteraciones, sino, la construccin del
sndrome, a travs de una hiptesis neurodinmica y
psicolgica que explique el cuadro clnico singular-concreto
del paciente.
El programa de rehabilitacin fue elaborado en base a
la escuela histrico-cultural sobre los principios de
rehabilitacin propuestos por los seguidores de Luria
(Tsvetkova, 1977, 1988, 1996; Quintanar, 1998, 1999). La
rehabilitacin neuropsicolgica basada en la metodologa de la
escuela histrico-cultural constituye una propuesta novedosa
tanto en Mxico como en otros pases. Adems, no se
encuentran publicaciones acerca de rehabilitacin de la afasia
semntica en pacientes cuyo lengua natal es el espaol.
Nuestro programa fue enriquecido por las propuestas
metodolgicas desde la teora de la actividad (Talizina, 2009;
Talizina, Solovieva, & Quintanar, 2010). Consideramos que
una de las ventajas de nuestra propuesta de rehabilitacin se
relaciona con la inclusin de trabajo constante con el elemento
esencial de la actividad humana que es la orientacin. As,
todas las tareas incluidas en el programa se realizan con apoyo
constante en los medios externos, sealizaciones y orientacin
verbal y objetal del rehabilitador que constituye la base
orientadora de las acciones de la paciente. En los pacientes que
sufren de este tipo de afasia se desintegra la base orientadora
interna de la accin por lo que requieren de constante
orientacin para la culminacin de la tarea (Solovieva,
Rentara & Quintanar, 2001). En otras tareas como el trabajo
con textos y problemas aritmticos, se utilizaron tarjetas de
orientacin, las cuales contenan los pasos a seguir para poder,
en el caso de los trabajos con textos comprenderlo, y en los
problemas aritmticos poder descifrar los giros gramaticales
que se presentaban y as poder resolver los problemas. Dichos
medios externos fueron retirados paulatinamente conforme la
paciente internalizaba la base orientadora, para finalmente
retirarla y promover la creacin de sus propios medios
externos de ayuda.
Conclusiones
1. La relacin estrecha entre el proceso de evaluacin,
diagnstico y rehabilitacin permite establecer el
mecanismo neuropsicolgico subyacente y de qu forma
este mecanismo se manifiesta en las diferentes
actividades o esferas en las que se ve inserto el paciente.
2. La utilizacin del anlisis cualitativo resulta
fundamental para la conclusin diagnostica.
3. En la afasia semntica, en base de las alteraciones de la
actividad intelectual, se encuentra la alteracin de
anlisis y sntesis espaciales, lo cual conduce a las
dificultades en la realizacin de tareas cognitivas
diversas.
4. El resultado del trabajo de rehabiltacin fue exitoso. No
obstante, se espera realizar una evaluacin de
seguimiento a la paciente para verificar la generalizacin
en el tiempo de las mejoras que fueron identificadas en
la evaluacin final.
5. El corto periodo del trabajo de rehabilitacin con nuestra
paciente constituye una de las principales desventajas de
la rehabilitacin neuropsicolgica.
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