FICHA INSCRIPCION

INDIVIDUAL
FECHA ORIGEN FORMATO:
17/08/2010
REVISIN: 01
FECHA REVISION: 07/04/2011
Pg.: 1 de 2
PROGRAMA AL QUE POSTULA:
(Escriba con letra imprenta)
ANTECEENTES PERSONALES:
APELL!O PATERNO APELL!O MATERNO NOM"RES
CEULA E !ENT!A NAC!ONAL!A #EC$A E NAC!M!!ENTO
OM!C!L!O PART!CULAR (!n%icar %irecci&n completa' ci(%a%' com(na' pro)incia) TELE#ONOS CELULAR
CORREO ELECTR*N!CO PERSONAL
ANTECEENTES PRO#ES!ONALES:
!NST!TUC!*N ONE
TRA"A+A
R"
!RECC!*N LA"ORAL
COMUNA
CARGO QUE ESEMPE,A
TELE#ONO - TELE#ONO . CORREO ELECTR*N!CO (instit(cional)
T!TULO /0O GRAO !NST!TUC!*N A,O EGRESO
Como financia el curso o programa: Contado. Cheque..Beca.Otro (marque con una x)
1eri2icaci&n %e los me%ios
3C&mo se enter& %e este pro4rama5
Mar6(e 7
Pgina we !C"
#iario
Contacto personal
$fiche
% mail di&ulgati&o
Otro.
OCUMENTAC!*N A+UNTA
#otocopia %e Certi2ica%o T8t(lo
Constancia N9 %e :oras ; semestres
entre4a%o por la (ni)ersi%a% o instit(to
Carta irector ;0o Sostene%or
Certi2ica%o laboral 6(e acre%ite
e7periencia . a<os %e %ocencia
#otocopia C= != (ambos la%os)
PERSONA E CONTACTO:
1
FICHA INSCRIPCION
INDIVIDUAL
FECHA ORIGEN FORMATO:
17/08/2010
REVISIN: 01
FECHA REVISION: 07/04/2011
Pg.: 2 de 2
EN CASO E #ACTURAC!*N:
NOM"RE RA>*N SOC!AL
RUT
NOM"RE REPRESENTANTE LEGAL RUT
!RECC!*N POSTAL
!RECC!*N COMERC!AL
G!RO EMPRESA
C*!GO EL G!RO
#ONO
E MA!L (S! T!ENE)
NOM"RE CONTAOR
#ONO0 E MA!L CONTAOR

V B EMPRESA V B Participante
2