Semiologa del dolor

TIBERIO LVAREZ ECHEVERRI

a semiologa o semitica es el estudio de los signos y sntomas de las

enfermedades y sus consecuencias. Los signos son las manifestaciones
objetivas de la enfermedad, bien sea fsicas como la sudoracin o la dilatacin
de las pupilas, o qumicas, como la hiperglicemia, que se reconocen cuando se
examina al enfermo. En cambio, los sntomas son las manifestaciones subjetivas
que experimenta el paciente y que el mdico no percibe o le es difcil comprobar
pero que conoce mediante el interrogatorio. Por ejemplo, el dolor slo es percibido
por el paciente pero lo comunica al mdico con su lenguaje mediante descripciones
verbales. Sndrome doloroso es la serie de signos y sntomas que se presentan en
un momento dado y que definen un estado morboso como es el caso del Sndrome
Regional Complejo Doloroso. El diagnstico del dolor resulta del conjunto ordenado
de mtodos y procedimientos de que se vale el mdico para obtener los signos y
sntomas. De esta manera identifica la dolencia, deduce el pronstico y establece
la terapia.
En otras palabras, la evaluacin del paciente tiene como fin diagnosticar el problema
doloroso, definir si el dolor es agudo, crnico o canceroso, desarrollar la adecuada
estrategia teraputica, evitar la fragmentacin del cuidado y evaluar los aspectos
sicolgicos, sociales, culturales y familiares en los que est inmerso el paciente.

ACERCAMIENTO AL PACIENTE
Es primordial establecer buena comunicacin de manera que el paciente y su
familia tengan confianza en el mdico y cooperen para alcanzar los objetivos
propuestos. Slo as se vencen el pesimismo, la ira, el resentimiento y la amargura

DOCTOR TIBERIO LVAREZ ECHEVERRI, Anestesilogo y Tanatlogo, Profesor, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia, Medelln, Colombia


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sobre todo cuando han fracasado otras terapias.

La actitud del mdico debe ser comprensiva,
afectuosa, analtica, paciente y educada.

de la vida diaria, permitir que se expresen los

sentimientos, intervenir lo menos posible, utilizar
preguntas abiertas y ser respetuoso.

Es importante, adems, informar al paciente y sus

allegados de los pasos y procedimientos que se van
a seguir; responder sus inquietudes; instruirlos con
el lenguaje apropiado a su nivel cultural y con el
suficiente tiempo para asegurar la buena comunicacin y la cooperacin en las terapias.

La exploracin del paciente con dolor tiene en

cuenta el interrogatorio, la inspeccin general y
local, la palpacin profunda y superficial, la mensuracin, la percusin torcica y abdominal, la
auscultacin del trax y el corazn y los mtodos
complementarios como los analticos, radiogrficos, endoscpicos, histolgicos, los sondajes, los
cateterismos y las punciones.

Para evaluar el dolor son necesarios la historia

clnica completa, el examen fsico exhaustivo, el
conocimiento de la fisiopatologa del dolor y el
complemento de las ayudas diagnsticas. Se logran
as el diagnstico correcto y la planeacin de la
estrategia teraputica.

ELABORACIN DE LA
HISTORIA CLNICA
LA

HISTORIA CLNICA NARRA EN FORMA CLARA ,

organizada, concisa y lgica cmo ha sido el dolor,

sus aspectos mdicos, sicolgicos, sociales y
familiares as como las terapias efectuadas. Es
importante que el paciente se exprese en sus
propias palabras. En algunas ocasiones se le ayuda
para que se centre en el problema pero debe
evitarse la sugerencia de signos y sntomas. Adems
de la informacin verbal que se recibe durante el
interrogatorio, el mdico analizar las actitudes,
conductas y reacciones emocionales del paciente.
Tendr en cuenta aspectos como el tono de la voz,
la expresin facial, la gesticulacin, la demora o la
prisa en hablar, la respuesta emocional cuando
describe la historia marital y laboral, el carcter, la
personalidad, el estado emocional, la pasividad, la
excitacin. El mdico debe escuchar con atencin,
no mostrar prisa, tener paciencia, seleccionar y
enfatizar los datos pertinentes, utilizar el lenguaje

El interrogatorio, segn Surs, es la mitad del

diagnstico. Entre las directrices que lo condicionan estn el permitir la libre expresin de las
molestias; percibir los trastornos de la voz; explicitar lo confuso; escuchar con atencin e impasibilidad benvola, sin prisas; preguntar en orden
lgico; tener una intencionalidad diagnstica;
hablar con la verdad; dar la sensacin de seguridad,
sin pesimismo, falsas alarmas, dudas, incertidumbres; continuar el interrogatorio durante el
examen fsico.
El interrogatorio del paciente con dolor se relaciona
directamente con la intensidad, la localizacin y la
fisiopatologa. Como no hay medidas objetivas el
paciente responder a las preguntas: cul es la
frecuencia del dolor?, dnde se localiza?, cules
son las posibles causas?, qu intensidad tiene?,
con qu se alivia o se exacerba?
Es necesario tener en cuenta el tiempo de aparicin
y la evolucin del dolor, la historia familiar que
puede indicar que otras personas han sufrido
dolores similares, o que existen factores que
moldean la personalidad o el paciente proviene
de una familia propensa al dolor. Se debe
indagar, adems, por problemas psicolgicos
previos, drogadiccin, problemas laborales as
como por los factores de estrs.


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INTENSIDAD DEL DOLOR

NO ES FCIL MEDIR EL DOLOR. Se han desarrollado
pruebas multidimensionales y escalas unidimensionales que ayudan al paciente en la medicin de
su dolor. Las escalas ms utilizadas son la numrica,
la descriptiva verbal, la de las caras y la visual
anloga.
La Escala numrica es til y fcil de llenar. Consiste
en una escala numerada de 0 a 10 en la que 0
significa ausencia de dolor y 10 el peor dolor
imaginable. En ella el paciente elige el nmero que
mejor describe su dolor. Tiene como desventaja
que no refleja la disfuncin fsica o psicolgica
causada por el problema doloroso.
La Escala descriptiva verbal consiste en un listado
en el que figuran los adjetivos de leve, incmodo,
penoso, horrible y atroz para que el paciente seale
el que ms se asemeja a su dolor.
La Escala visual anloga EVA es similar a la
numrica pero el paciente seala en una lnea de
10 cm el punto que marca su dolor sabiendo que
un extremo representa la ausencia de dolor y el
otro el peor dolor posible. Es quiz la escala ms
utilizada.
La Escala de las caras pintadas consta de cinco
dibujos de caras en diferentes situaciones como
feliz, sonriente, triste y llorosa. Es til en nios y
en personas con trastornos mentales.
Entre las pruebas multidimensionales, que
requieren ms tiempo de llenado pero brindan ms
informacin, estn el Cuestionario de dolor de
McGill MPQ y el Cuestionario breve del dolor
BPI, segn sus siglas inglesas.
El Cuestionario de McGill presenta una serie de
palabras que describen las dimensiones sensorial,

afectiva y evaluativa del dolor. Se obtienen tres

puntuaciones, una para cada dimensin, as como
la puntuacin total. Es un instrumento muy
utilizado que da informacin segura. Tiene la
desventaja de requerir mucho tiempo para
diligenciarlo.
El Cuestionario breve pregunta a los pacientes por
la severidad de su dolor con los trminos mnimo,
corriente y peor. Pide adems que el paciente
seale su dolor en un dibujo del cuerpo. Pregunta
por los tratamientos y medicaciones que ha
recibido, la interferencia con las actividades, el
nimo, el trabajo, las relaciones sociales, el sueo
y la diversin.

DURACIN Y PERIODICIDAD
ES

IMPORTANTE DETERMINAR LA DURACIN y otras

caractersticas temporales que ayudan a descubrir
la causa del dolor. Se debe preguntar si es continuo, intermitente, pulstil, o si aparece por crisis.
Si es breve y rpido, como un destello en el tic
doloroso; en pulsos rtmicos como en la migraa
o en el dolor de la pulpa dental; si es prolongado
con fases menos rtmicas como en el clico
intestinal; si aumenta gradualmente para quedarse
luego en una meseta antes de desvanecerse. Si hay
relacin con los das de la semana, las condiciones
del tiempo, el lugar, las emociones, las preocupaciones.

LOCALIZACIN
Y DISTRIBUCIN
El sealamiento del dolor es necesario para su
comprensin. El paciente lo puede sealar en su
cuerpo, describirlo o pintarlo en un dibujo. El dolor
puede estar confinado a un sitio o irradiarse a


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otras partes corporales. Este dolor referido se

produce generalmente en estructuras profundas
o vsceras. Es el caso del dolor en el hombro
derecho cuando hay cncer de hgado o pncreas
por irritacin del nervio frnico.

FISIOPATOLOGA
DEL DOLOR
CON

hbitos corporales, la postura, la facies, el estado

de nutricin, la talla, las lesiones cutneas primarias
como las mculas, ppulas, ndulos, tumores o
las secundarias como lceras y fisuras. Permite
adems observar las uas, los pelos, el color y
elasticidad de la piel, la marcha y el movimiento.
La palpacin: es el examen unimanual o bimanual
en el que una mano es activa y la otra pasiva. En
cuanto a la percusin, puede ser comparativa o
topogrfica.

LOS DATOS APORTADOS POR LA HISTORIA CLNICA

complementada con el examen fsico el mdico

comienza a sospechar la etiologa del dolor. Esto
le permitir establecer el tipo de dolor y si es agudo
o crnico. Puede deducir que es de tipo nociceptivo
debido a la estimulacin de los nociceptores;
neuroptico, por dao de las estructuras nerviosas
como en el herpes zster; si es un sndrome
doloroso regional complejo, que involucra la causalgia y la distrofia simptica refleja, caracterizado
por alodinia, hiperpata, cambios vasomotores y
sudomotores. Si es una neuralgia, una radiculopata, un sndrome talmico o dolor central o un
dolor psicgeno que no se relaciona con la
distribucin anatmica del sistema nervioso.

EXAMEN FSICO
DEBE SER COMPLETO SIGUIENDO EL PROCESO CLSICO de
la inspeccin, la palpacin, la percusin, la
auscultacin, la toma de temperatura, el olfato.
Debe complementarse con la evaluacin del estado
neurolgico, msculo-esqueltico y mental.
La inspeccin es el examen por medio de la vista.
Puede ser directa, inmediata, o instrumental. Requiere que haya buena luz, correcta posicin del
enfermo y del mdico, atencin y concentracin
en los detalles. Debe efectuarse con el paciente
desnudo o en ropa interior. Permite observar los

El examen de la parte dolorosa debe correlacionarse con los resultados del interrogatorio.
Observar el color de la piel, si hay edema, cada del
pelo, atrofia, sudoracin, espasmo muscular, cutis
ansarina piel de gallina. Palpar y detectar la
intensidad del dolor; identificar los puntos gatillo;
observar la respuesta verbal, postural y defensiva
del paciente. Es importante estudiar la simetra
corporal comparando un hemicuerpo con el otro
as como analizar la sensibilidad a la palpacin en
la zona dolorosa comparada con la normal.

EXAMEN NEUROLGICO
DEBE REALIZARSE SISTEMTICAMENTE. Una forma
rpida y simple es examinar primero los pares
craneales de la siguiente manera: el nervio II,
ptico, se evala mediante el campo y la agudeza
visuales. Basta que el paciente lea alguna revista.
El III, motor ocular comn, y el VI, motor ocular
externo, se evalan pidiendo al paciente que mueva
sus ojos siguiendo un lpiz. El IV, troclear, se
examina observando la acomodacin y el tamao
de la pupila. El V, trigmino, se evala con el reflejo
palpebral, palpando la cara y con la sensacin al
pinchazo en los dos tercios anteriores de la cara.
El VII par, facial, observando los msculos faciales
en cuanto al tono y la simetra al soplar o hacer
una mueca. El VIII par, auditivo, se evala colocando

!
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un reloj de cuerda en el odo del paciente. El IX,

glosofarngeo y el X, vago, se evalan provocando
el reflejo nauseoso al tocar la vula con una mota
de algodn, montada en una pinza, y observar su
elevacin. El XI par, accesorio, se examina elevando
los hombros y girando la cabeza en contra de una
resistencia. Finalmente, el XII, hipogloso, se evala
pidindole al paciente que saque la lengua y la
movilice hacia los lados para observar alguna
desviacin anormal.
Los nervios espinales tambin se evalan en forma
rpida. La sensacin se examina con una mota de
algodn o una lmina de papel, para el toque suave,
y mediante el pinchazo para la propiocepcin y la
sensacin profunda.
La evaluacin de la funcin motora es simple y
rpida: se evalan los msculos extensores y
flexores de los hombros, codos y muecas, la
abduccin y aduccin de los dedos, caderas, rodillas
y tobillos. Los reflejos profundos se buscan en el
trceps, bceps, cudriceps, rodilla y tobillo. La
coordinacin se examina observando cmo el
paciente se sienta, levanta, camina y aplicando la
prueba dedo-nariz. La prueba de Romberg se
realiza con el paciente de pie, con los pies juntos y
los ojos cerrados.
La funcin simptica se estudia por la sudoracin
que involucra la actividad sudomotora, la cutis
ansarina o piel de gallina que involucra la actividad
pilomotora y la rubicundez de la piel, asociada con
vasodilatacin o la palidez debida a vasoconstriccin.
La funcin mental se evala durante todo el
proceso del interrogatorio y del examen fsico de
acuerdo con la orientacin en tiempo y espacio, la
memoria, la orientacin derecha e izquierda, la
discriminacin, la forma de expresin, la lgica del
pensamiento.

EXAMEN DEL SISTEMA

MUSCULOESQUELTICO
DEBE LLEVARSE A CABO CON EL PACIENTE DESNUDO o
vestido con ropa interior. Se observan el modo y
la facilidad con que se quita la ropa. La observacin
ser de frente, de lado y de espalda teniendo en
cuenta la postura, la curvatura de la columna
vertebral, el alineamiento de las extremidades, las
deformidades, la simetra de los hombros, la pelvis
y las extremidades. Con el paciente de lado se facilita
observar el grado de lordosis cervical y lumbar y
de cifosis dorsal. La observacin posterior permitir
ver las curvaturas laterales y si la columna est
balanceada.
Luego se hace caminar al paciente en la punta de
los dedos para evaluar la funcin motora de S1, y
despus en los talones para la funcin motora de
L5. En la evaluacin de la funcin muscular se
tendrn en cuenta la fuerza, el tono, el volumen y
el contorno deduciendo si hay atrofia, hipertrofia
o fibrilacin muscular.
Los msculos del cuello se evalan de acuerdo con
los movimientos de flexin, extensin, lateralidad
y rotacin de la cabeza. En la extremidad superior
se tienen en cuenta los movimientos del hombro y
los brazos y la flexin, extensin, supinacin y
pronacin del antebrazo; la flexin y extensin de
la mueca; la flexin y extensin de los dedos, la
aposicin de los dedos.
Para la extremidad inferior se pone al paciente en
decbito supino para que haga resistencia a la
abduccin, aduccin, flexin y extensin de muslo,
pierna, pie y dedos. El tronco se evala pidindole
que se acueste boca arriba, inspire profundamente,
doble los brazos sobre el trax, tome la posicin

"
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sentada y flexione, extienda y rote el tronco.

Tambin, estabilizando la pelvis se le pide al paciente
que rote para observar el movimiento de la columna
torcica.

EXAMEN SENSORIAL
DESPUS

DE EXAMINAR LA SENSIBILIDAD

se puede

concluir si hay:
Analgesia: ausencia de dolor al estmulo doloroso.

DOLOR SICGENO
A

LOS PACIENTES EN QUIENES SE SOSPECHA DOLOR

sicgeno se les debe creer su peticin de alivio y

deben ser interrogados y examinados. Se requieren
paciencia y comprensin. Son personas que sufren.
Se deben analizar la personalidad, la manera de
afrontar los problemas y la eleccin de las
estrategias de solucin. Deben tenerse en cuenta
la depresin, los trastornos del sueo, la
preocupacin por los sntomas somticos, la
prdida de la actividad, la disminucin de la libido
y la fatiga.

Anestesia: ausencia de todo tipo de sensacin.

Alodinia: dolor debido a un estmulo no doloroso.
Disestesia: sensacin anormal, no placentera.
Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante
estmulos.

Algunas de las caractersticas del dolor sicgeno

incluyen las localizaciones mltiples y en diferentes
momentos; los problemas dolorosos que provienen
de la niez y la adolescencia, abuso sexual,
sobreproteccin, violencia familiar? El dolor sin
causa somtica obvia; los procedimientos quirrgicos mltiples y electivos; el abuso de sustancias;
los problemas familiares y laborales y los
tratamientos mltiples.

Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante estmulos.

Hiperalgesia: sensibilidad aumentada ante un
estmulo doloroso.
Hipoalgesia: sensibilidad disminuida ante un
estmulo doloroso.
Hiperpata: respuesta aumentada a estmulos
repetitivos no dolorosos.
Umbral del dolor: estmulo mnimo con el que
aparece dolor.
Tolerancia al dolor: nivel mximo de dolor que el
paciente puede tolerar.

LAS AYUDAS DIAGNSTICAS

Son tiles para confirmar y fundamentar el
diagnstico clnico. Las ms utilizadas son:
Radiografa convencional, en casos de anormalidades seas, fracturas, metstasis, tumores,
enfermedades de la columna.
Tomografa Axial Computarizada, TAC, para
anormalidades seas. Resonancia Magntica, RM,
para enfermedades de los tejidos blandos. Son
tiles para diagnosticar estenosis del canal cervical,
hernia de disco, compresin de raz nerviosa y
tumores.

#
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Termografa, para ciertos tipos de dolores que

tienen un patrn trmico definido.
Mielografa, para visualizar anormalidades en el
canal raqudeo.
Electromiografa, para el estudio de la musculatura
esqueltica mediante electrodos de aguja.
Estudios de conduccin nerviosa, para nervios
sensitivos y motores mediante estimulacin
externa.

CONCLUSIN
El paciente con dolor sufre en todo su ser. De all
que la evaluacin clnica tenga en cuenta los
aspectos orgnicos, psicolgicos, culturales,
ambientales, familiares, sociales y espirituales. La
aproximacin semiolgica ayudar al diagnstico
correcto, al conocimiento de la fisiopatologa y a
la definicin de la mejor estrategia teraputica.

LECTURAS RECOMENDADAS
1.

BORSOOK D, LEBEL A, MCPEEK B. Massachusetts

General Hospital. Tratamiento del dolor. Madrid:
Marbn Libros; 1999: 26-43.

2.

JACQUIER CP, BILBENY LN. El dolor, aspectos bsicos

y clnicos. Santiago de Chile: Mediterrneo; 1997:
281-292.

3.

JACOX A, CARR DB, PAYNE R, et al. Management of

Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No 9. AHCPR
publication No 94.0592. Rockville, MD.; Agency for
Health Care Policy and Research, US Department Of
Health and Human Services. Public Health Service.
March 1994.

4.

BONICA J, LOESER JD. Medical evaluation of the

patient with pain. In: Bonica J, ed. Pain. Washington:
Livingstone; 1996: 563-579.

5.

ATTAL N, NICHOLSON B, SERRA J. New directions in

neuropathic pain: focusing treatment on symptoms
and mechanisms. London: The Royal Society of
Medicine Press; 2000: 32.

Gamagrafa, para detectar lesiones seas.

Tomografa por emisin de positrones, para ubicar
sitios de integracin dolorosa cerebral.
Pruebas sensoriales trmicas, para medir la
respuesta dolorosa al calor y al fro y determinar
los umbrales nociceptivos a los estmulos de calor
y fro.
Bloqueos nerviosos diagnsticos con anestsicos
locales, para diferenciar el compromiso somtico
del visceral, confirmar la localizacin anatmica
del nervio perifrico y definir estrategias
teraputicas.

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