Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria
GUAS DE PRCTICA CLNICA DE OBSTETRICIA
2013
EDITORES : DRA. AMELIA LA ROSA SANCHEZ PAREDES Jefa del Departamento de Gineco-Obstetricia
DRA. ADELA YOPLA MERCADO Jefa del Servicio de Obstetricia
Dr. JUVENAL MENDOZA SANCHEZ Jefe del Servicio de Ginecologa
COLABORADORES : AZA SANTAMARIA FERNANDO CHAVEZ CASTILLO ELA VIRNA CHAVEZ PONCE GLORIA ELSA MELENDEZ AVALOS SEGUNDO RODRIGUEZ VELASQUEZ MIGUEL VILLA ZAPATA ZOILA ZEVALLOS VELARDE JULIO JIMENEZ HUAMANI LILIANA DE LA TORRE CARRION PEDRO PACHERREZ RUESTA FELIPE VARGAS FLORES SONIA DAZA CAHUANA JULIAN ROBERTO GALVAN ALIAGA EDISON
I. INTRODUCCIN II. BASE LEGAL III. GUIAS CLINICAS 1. Aborto 2. Aborto Sptico 3. Embarazo Ectpico 4. Enfermedad Trofoblstica Gestacional 5. Placenta Previa 6. Desprendimiento Prematuro de Placenta 7. Rotura Uterina 8. Hemorragia Post parto 9. Trastornos Hipertensivos en el Embarazo 10. Shock Hemorrgico Obsttrico 11. Embarazo prolongado 12. Hiperemesis Gravdica 13. Amenaza parto pretrmino 14. Polihidramnios 15. Oligohidramnios 16. Embarazo Mltiple 17. Infeccin del tracto urinario en el embarazo 18. Rotura prematura de membranas 19. Endometritis puerperal 20. Mastitis puerperal 21. Infeccin de herida operatoria 22. Sufrimiento fetal agudo 23. Anemia en gestantes 24. Izoinmunizacin 25. Tuberculosis y gestacin 26. Sfilis y gestacin 27. Gestante seropositiva para VIH 28. Muerte intrauterina, bito fetal 29. Gestacin y Diabetes 30. Incompatibilidad feto plvica y estrechez plvica 31. Parto Podlico 32. Trabajo de parto prolongado 33. Parto precipitado
El Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital San Jos del Callao, tiene como misin principal dar atencin especializada e integral a la mujer en su salud reproductiva Su finalidad es desarrollar y fomentar las competencias que le permitan atender las patologas y complicaciones de las mujeres en las etapas preconcepcional ,concepcional y postconcepcional, con calidad y calidez y un enfoque intercultural para ello una de las principales estrategias est dirigida a promover la calidad de los servicios que brindan atencin materna perinatal , para lo cual es indispensable contar con herramientas operativas y normativas, que faciliten la estandarizacin de los servicios brindados, minimizando las brechas en el servicio ofrecido, producto de las diferencias en el desempeo de los profesionales a cargo de dicha atencin.
En cumplimiento de este rol, presentamos el compendio de guas de prctica clnica y de procedimientos, las mismas que han sido elaboradas por los profesionales en Ginecologa y Obstetricia que laboran en nuestro Hospital en base a la normatividad vigente, planteando una herramienta moderna y prctica, de carcter asistencial, comprensible y de fcil aplicacin en el quehacer diario institucional, que permita brindar una atencin segura y de calidad a la mujer en sus diferentes etapas de vida y ms aun en las gestantes.
Los avances tecnolgicos en la obstetricia y ginecologa nos obligan a revisar en forma peridica los nuevos conceptos relacionados a la patologa obsttrica y ginecolgica, de modo tal que nos permitan el manejo oportuno y de calidad al brindar estos servicios; por esto las presentes guas estarn sujetas a un proceso de actualizacin constante, consistentes con la metodologa utilizada en su elaboracin, cumpliendo con las normas del MINSA vigentes en su diseo estandarizado e incorporando en muchas de ellas la expresin real del trabajo mdico multidisciplinario que se desarrolla en este hospital.
Respecto a la utilidad de estas herramientas, sta solo puede ser garantizada mediante su aplicacin como soporte del monitoreo, supervisin y evaluacin de la entrega de servicios obsttricos y ginecolgicos, tanto en nuestra institucin, como en aquellos hospitales que cumplen Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales (FONE), en el pas.
II. BASE LEGAL
Ley General de Salud. Ley N 26842 Artculo 2, Artculo 29, Artculo 42, Artculo 44.
Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per. Artculo 11, Artculo 46, Artculo 53, Artculo 73.
Norma Tcnica N 027-MINSA/DGSP-V.01: Norma Tcnica para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica - Resolucin Ministerial N 422-2005/MINSA.
Resolucin Ministerial N 695-2006/MINSA-Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la Atencin de las Emergencias Obsttricas segn nivel de Capacidad resolutiva y sus 10 anexos.
Norma Tcnica de Salud de los Servicios de Emergencia, N 042-MINSA / DGSP-V.01.
Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva Direccin General de Salud de las Personas Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud 2004.
III. GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE OBSTETRICIA
ABORTO CIE-10: O03-O06
I DEFINICIN: Interrupcin espontnea o provocada de una gestacin antes de las 22 semanas, contando desde el primer da de la ltima menstruacin normal 20 , con un peso aproximado de 500 gramos o 25 cm (OMS).
a Aspectos epidemiolgicos: - Patologa obsttrica ms frecuente; incidencia entre 11 y 20%. - La OMS estima que ms de 20 millones se realizan cada ao bajo condiciones inseguras y que entre 10% y 50% de mujeres requieren cuidado mdico por complicaciones .
- Cerca del 13% de mortalidad materna en el mundo corresponde al aborto provocado, principalmente en pases donde es ilegal, as: 20-25% de todas las muertes maternas en Asia, y 30-35% de las muertes en frica y Amrica Latina
II CLASIFICACIN CLNICA: Se puede clasificar: Segn el tiempo de gestacin: Aborto Temprano: Edad Gestacional menor de 9 semanas. Aborto Tardo: Edad gestacional mayor a 9 semanas. Forma de presentacin del aborto Espontneo. Inducido: La legislacin Peruana no acepta este tipo de aborto y el cdigo penal Contempla sanciones a quienes lo practiquen. Aborto Teraputico: Terminacin de la gestacin con el fin de salvaguardar la vida de la madre.
ENTIDADES CLINICAS ESPECFICAS DEL ABORTO ESPONTANEO: Amenaza de aborto: (020.0) Presencia de metrorragias y/o contracciones uterinas ms o menos dolorosas en una gestacin intrauterina, antes de las 22 semanas, y sin presencia de modificaciones cervicales.
ETIOLOGIA Existen multiples factores tanto de origen fetal o cromosmico como de origen materno o Paterno que producen alteraciones y que podran llevar a perdida del producto de la gestacin.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 1 Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en aborto espontaneo Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad.
CONDUCTA Especuloscopa: valorar el canal vaginal y cervix uterino y observar de donde proviene el sangrado, sea de genitales internos o de una patologa del canal vaginal o cervix uterino 2 . Solicitar: Ecografa: precisar vitalidad embrionaria o fetal, caractersticas del saco gestacional y del corion frondoso, realizar medidas tanto del saco gestacional como del embrin y/o feto, descartar otras patologas.
Exmenes de laboratorio: Hemograma completo Grupo Sanguneo y Factor Rh Perfil de Coagulacin Examen completo de orina y urocultivo Glucosa, urea, creatinina Determinacin de B-HCG cuantitativo: optativo
MEDIDAS GENERALES 3 Recomendar reposo absoluto. Abstencin de relaciones sexuales Procurar tranquilizar a la paciente.
TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO 4, 5
1. Si la ecografa demuestra vitalidad ovular, la dosificacin de HCG-B cuantitativa dentro rangos normales y no hay sangrado activo: Manejo ambulatorio y control en 72 horas. Instaurar reposo absoluto. Intentar precisar si existen o no causas metablicas, infecciosas o de otro tipo para la amenaza de aborto y tratar segn hallazgo. 2. Si la ecografa demuestra vitalidad ovular, pero pone de manifiesto un cierto desprendimiento placentario, o las pruebas de B-HCG cuantitativa expresan cierto dficit hormonal: Hospitalizar a la paciente para control y evaluacin del embarazo. Prescribir reposo absoluto Administrar progestgenos: progesterona natural micronizada 100 mg. dos veces al da. Alta a las 24 48 horas si no presenta sangrado vaginal, manteniendo reposo en casa y en forma gradual reiniciar actividad. Control dentro de 7 a 10 das en consulta ambulatoria del hospital. 3. Si la ecografa an no revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o existe un desfase entre la edad de gestacin real y la ecografa, pero la B-HCG es positiva: Solicitar una nueva ecografa al cabo de dos semanas y, en el intervalo, prescribir reposo relativo a la paciente, sin medicacin alguna. Aborto en curso (O05.0) El dolor plvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecolgico: orificio cervical interno permeable, membranas ntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con borramiento y dilatacin, las membranas se rompen convirtindose en este momento en un aborto inevitable. Aborto Retenido-Frustro (002.1) El embrin o feto muere o se desprende y queda retenido en tero sin expulsin de restos ovulares. El tero no aumenta de tamao, los signos y sntomas del embarazo disminuyen o desaparecen, los hallazgos ecogrficos corroboran el diagnstico. Existe retencin del embrin o feto despus de su muerte durante un perodo de cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro. Aborto Incompleto (O06.4) Expulsin parcial de restos embrionarios o trofoblsticos, con sangrado 14 . Aborto completo (O03.0) Expulsin total del embrin o feto y las membranas ovulares.
III FRECUENCIA La incidencia total del aborto es mucho mayor, la incidencia del aborto subclnico est entre 60 y 78%. Las prdidas post implantacin cerca de un 43% y la mayora de ellas (33%) slo diagnosticadas por un aumento de la HCG, y en un 11% fueron evidentes clnicamente. La mayora de abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre en las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 22. El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres. En las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de 40 aos el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces.
IV ETIOLOGA Existen mltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosmico como de origen materno 6,7 o paterno que producen alteraciones y llevan a prdida del producto de la gestacin. En la mitad o dos terceras partes de los casos estn asociados a alteraciones cromosmicas 8,9,10 .
V FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
a. Factores fetales o cromosmicos Principal hallazgo morfolgico en abortos espontneos tempranos es el desarrollo anormal del cigoto. Aborto Aneuploide: Tetraploidia. Aborto Euploide: Los abortos cromosmicamente normales son generalmente tardos. La edad materna avanzada aumenta la incidencia que pueden ser causados por mutacin aislada o factor polignico, varios factores maternos y posiblemente por algunos paternos.
b. Factores maternos: - Infecciones: causadas por Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. TORCH. - Enfermedades crnicas: Tuberculosis, carcinomatosis, hipertensin arterial y autoinmunes. - Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes mellitus, deficiencia de progesterona, sndrome de ovario poliqustico. - Nutricin: Desnutricin severa predispone al incremento de aborto espontneo. - Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias. - Insuficiencia cervical. - Traumticos.
c. Factores Inmunolgicos
d. Factores Ambientales - El tabaquismo y el alcoholismo se consideran embriotoxinas. - Radiacin.
e. Factores paternos: genticos - Alteraciones genticas
VI CUADRO CLNICO Mujer en edad reproductiva. Dolor en hipogastrio con sangrado va vagial. Retraso menstrual o amenorrea. Fiebre y/o malestar general, en casos de aborto sptico.
VII DIAGNSTICO: Correlacin entre el cuadro clnico y la ecografa transvaginal o transabdominal segn la edad gestacional y concentracin de B-HCG.
a. Signos de Alarma: - Fiebre materna: - Hemorragia aguda con taquicardia e hipotensin. - Sospecha de abdomen agudo quirrgico. - Compromiso del sensorio. - Leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma; coagulacin, funcin renal y heptica anormales.
b. Complicaciones: - Anemia aguda - Hemorragia y shock hipovolmico - Septicemia. - La perforacin uterina, laceracin cervical, remocin incompleta del feto o restos placentarios e infeccin se incrementan. - Muerte materna.
VII EXMENES AUXILIARES a. Laboratorio - Hemograma completo. - Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina. - Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Transaminasas, Bilirrubinas - Grupo Sanguneo y factor Rh - RPR o VDRL - Prueba de Elisa HIV o prueba rpida - Examen simple de orina + urocultivo b. Imagenologa - Ecografa Transvaginal o Transabdominal.
c. Exmenes Especializados Complementarios: - Exmenes segn criterio mdico - Estudio antomopatolgico del contenido endouterino.
VIII MANEJO a. Plan de Trabajo: Tratamiento oportuno del aborto. Preservar la fertilidad futura. Prevenir el deterioro materno, realizar interconsulta a otras especialidades En caso de complicaciones convocar manejo mediante Junta Mdica. Consentimiento informado a paciente y/o familiares. Pacientes adolescentes deben ser hospitalizadas.
b. Lugar y Forma de Atencin: Evaluacin del Riesgo Acorde con el nivel de atencin de la Institucin, los casos no complicados podrn ser manejados ambulatoriamente de acuerdo a la gua clnica. Atencin Integral a la Mujer Siendo el postaborto uno de los ms crticos en la vida de una mujer, sea espontneo o provocado, debe ofrecerse apoyo psicolgico. Consejeria en Planificacin Familiar: Ofrecimiento de mtodos anticonceptivos post aborto. Asesorar y dar la oportunidad de escoger y optar un mtodo anticonceptivo, si desea, o si su situacin clnica lo amerita.
c. Medidas generales En Pacientes Hemodinmicamente Estables: Evacuacin uterina a travs de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) en aborto no complicado de 12 semanas o Legrado uterino despus de 12 semanas de edad gestacional. En caso de Aborto No Complicado el manejo post AMEU es ambulatorio. Los casos de aborto frustro o retenido mayor de 12 semanas de gestacin considerar manejo hospitalario y legrado uterino en centro quirrgico previo estudio de los factores de coagulacin.
En Pacientes Hemodinmicamente Descompensadas: Por hemorragia o Infecciones: - Canalizar va endovenosa con catter N 18. - Reanimacin hemodinmica con Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc a chorro luego 60 got/min y evaluar necesidad de transfusin sangunea. - Oxigenoterapia 3 L/min con cnula binasal. - Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro. - Colocar una Sonda Foley. - Se referir a la paciente a centro de mayor complejidad.
d. Tratamiento mdico Misoprostol: indicado en abortos frustros, inevtales, obitos fetales, retenidos; y tambin es de uso en hemorragias post parto. El tratamiento mdico es reservado a la maduracin cervical para el tratamiento quirrgico posterior y evitar as posibles injurias sobre el cervix o el tero.
e. Tratamiento quirrgico Dilatacin y Legrado: Aborto mayor de 12 semanas de gestacin. Aspiracin Manual Endouterina: Aborto no complicado de 12 semanas de gestacin. El procedimiento quirrgico realizado entre la 7 y 12 semanas de gestacin est asociado con pocas complicaciones, que el desarrollado entre 12 y 22 semanas de amenorrea 14 .
f. Criterios de alta: Despus de la evacuacin uterina por AMEU, si la paciente se encuentra estable hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar el alta y reposo domiciliario, despus de dos horas de observacin. En pacientes post legrado uterino el alta ser dada segn criterio clnico. Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones estables, con prueba de deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes, impartir: Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva. Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.
MEDIDAS ESPECFICAS:
A) Manejo del Aborto en curso Requiere atencin inmediata por lo que se debe hospitalizar para: Instalacin via endovenosa segura con ClNa 9/oo. Solicitar exmenes auxiliares: Ecografa transvaginal, hemograma, Grupo sanguneo y factor Rh, examen de orina, RPR, prueba de elisa VIH o prueba rpida. Analgesia parenteral: AINES. Posterior a expulsin de feto y restos trofoblasticos, realizar legrado uterino en sala de operaciones.
B) Manejo de aborto incompleto Instalar via endovenosa segura con ClNa 9/oo. Solicitar exmenes auxiliares: Ecografa transvaginal, hemograma, Grupo sanguneo y factor Rh, examen de orina, RPR, prueba de elisa VIH o prueba rpida.
Procedimiento: Si el tamao uterino es menor de 12 cm: AMEU ambulatorio, Si el tamao uterino es mayor de 12 cm: Si el cuello uterino est abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia no es abundante, madurar el cuello con prostaglandinas: 200 g de misoprostol en el fondo de saco vaginal cada 6 horas, mximo 4 dosis; luego realizar el legrado uterino. Si la metrorragia es abundante, colocar una va segura con oxitocina y evacuar el contenido uterino inmediatamente en sala de operaciones. Si crvix estuviera cerrado, realizar una dilatacin instrumental seguida de legrado uterino, o mediante histerotoma abdominal en ltimo caso.
En caso de aborto incompleto no complicado el manejo es ambulatorio, en pacientes adolescentes el manejo es hospitalario y en el aborto incompleto complicado se debe referir a centro de mayor complejidad.
C) Manejo del Aborto retenido o frustro Hospitalizar por Consulta Externa o Emergencia cuando la paciente tiene exmenes auxiliares completos. Con orificio cervical cerrado iniciar maduracin cervical con prostaglandinas Misoprostol va vaginal; y realizar el procedimiento al inicio del sangrado:
Embarazo menor o igual a 12 semanas: maduracin cervical con misoprostol 800 mcg Stat en fondo de saco vaginal y despus de 6 horas, dilatacin y aspiracin manual endouterina (jeringa Karman) o legrado uterino.
Embarazo mayor de 12 semanas: Hospitalizacin para maduracin cervical e induccin con misoprostol vaginal y luego de la expulsin producto someter a legrado uterino en sala de operaciones. Mantener via endovenosa permeable con Cloruro de sodio al 9 o/oo x 1000 cc.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin referir a paciente a hospital de mayor complejidad.
Recordar siempre como complicacin del procedimiento el riesgo de perforacin uterina.
D) Manejo del Aborto completo Observacin. Confirmacin ecogrfica. Seguimiento B - HCG. Si el caso requiere se debe complementar con AMEU. Control ambulatorio.
E) Manejo del Aborto Sptico Referir gestante a hospital de mayor complejidad.
IX COMPLICACIONES Shock hipovolmico: ver manejo en el correspondiente captulo. Shock sptico: ver manejo en el correspondiente captulo. Perforacin uterina: Laparoscopa o Laparatoma exploratoria. Desgarros de Cervix: Sutura. Pelviperitonitis: Histerectoma.
X. REFERENCIA Referir al establecimiento de mayor nivel todos los casos complicados con Shock sptico y Pelviperitonitis y las pacientes que van a requerir ms de dos unidades de sangre y manejo en UCI.
XI. FLUXOGRAMA
AMENAZA EN CURSO RETENIDO INCOMPLETO COMPLETO COMPROBAR VIABILIDAD MANEJO MEDICO OBSERVAR ABORTO ANTIBITICOTERAPIA (INFECCIN) PROGESTERONA (DEFICIENCIA LTEA) EXPULSIN DE PRODUCTO LEGRADO O REVISIN UTERINA 12 SEMANAS ECOGRAFA 12 SEMANAS ECOGRAFA MADURACIN CERVICAL DILATACION Y AMEU o LU
MADURACIN CERVICAL e INDUCCION CON MISOPROSTOL EXPULSIN DEL FETO LEGRADO UTERINO CONFIRMACIN ECOGRAFA Y CLINICA 12 SEM. AMEU y > 12 SEM. LEGRADO UTERINO ANTIBITICO PROFILCTICO CONFIRMACIN ECOGRAFA Y CLNICA SEGUIMIENTO BHCG CUANTITATIVA MANEJO EXPECTANTE
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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XIII. ANEXOS
Tabla 1. Relacin edad gestacional, B-HCG y ecografa transvaginal
Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a sepsis, Shock sptico y falla multiorgnica.
II. ETIOLOGIA
La causa del aborto sptico est relacionada directamente con el aborto provocado, uso de material mal esterilizado, perforacin de vsceras huecas, etc., facilitando la invasin de grmenes como: Anaerobios: peptoestreptococo, bacteroides, clostridium perfingens, welchi, tetan) Aerobios: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Estreptococo beta hemoltico, Enterococo, Pseudomona.
La fisiopatologa de la interaccin de las bacterias y el husped pueden resumirse en: - Colonizacin y penetracin del epitelio. - Invasin por va canalicular, hemtica y linftica. - Multiplicacin en el organismo. - Resistencia a las defensas del husped. - Liberacin de endotoxinas, exotoxinas, cido teicoico. - Dao al husped: septicemia--- shock sptico.
En el Per la tasa de mortalidad materna es de 83 x 100000 nacidos vivos, correspondiendo al aborto el 5 % al 10%, es decir, 5 a 10 de cada 100 mujeres se provoca un aborto cada ao.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
- Condicin econmica social: Las mujeres de condicin econmica baja y las analfabetas se inducen el aborto o acuden a empricas. - Edad: El 11 % de muerte materna ocurre en adolescentes, y el 20 % de las muertes asociadas a abortos se da entre los 10 a 19 aos. - Paridad deseada: En la mayora de casos la induccin del aborto se debe a embarazos no deseados. - Estado de salud: La desnutricin, anemia y tuberculosis dificultan la capacidad de respuesta frente a las hemorragias e infecciones. - Acceso a los servicios de salud: Baja cobertura en planificacin familiar y salud reproductiva, as como la identificacin tarda de las complicaciones post aborto.
IV. CUADRO CLNICO:
Signos y sntomas: Septicemia: - Infeccin: flujo vaginal purulento. - Dolor pvico y abdominal. - Taquicardia. - Taquipnea. - Hiper o hipotermia. - Perfusin orgnica disminuida. - Ictericia.
La bacteriemia, sepsis y shock sptico son procesos secuenciales de la infeccin, expresa la invasin del sistema circulatorio por bacterias y si est asociada a manifestaciones clnicas de infeccin sistmica recibe el nombre de septicemia. La presencia de hipotensin y signos de disfuncin orgnica mltiple marcan la presencia de shock sptico.
V. DIAGNOSTICO:
Criterios de diagnstico: - Evidencia clnica de infeccin. -Antecedentes de aborto provocado maniobras abortivas - Dolor plvico agudo pelvi peritonitis. - Taquicardia, taquipnea y t alta o baja. - Perfusin orgnica inadecuada: Hipoxemia, elevacin del lactato y oliguria - La hipotensin y signos de disfuncin orgnica mltiple marcan la presencia del shock sptico.
Laboratorio: - Hemograma completo. . - HCG Beta. - Grupo sanguneo y RH. - Perfil de coagulacin. - Pruebas hepticas completas. - Glucosa, urea, creatinina. - Gases arteriales y electrolitos. - Cultivo de secrecin procedente de tero. - Hemocultivo. - Orina completa. Diagnstico por imgenes. - Ecografa plvica y abdominal. - Radiografa de trax y abdomen.
Exmenes complementarios - Examen anatomopatolgico de pieza operatoria.
VII. MANEJO
Medidas generales y preventivas. - Canalizar va con catter N 16 o 18. - Fluidoterapia con cloruro de sodio al 9/00, poligelina. - Sonda foley con bolsa colectora. - Control de diuresis horario. - Oxgeno por catter 3 L / minuto.
Medidas especficas: - Antibioticoterapia: Ceftriaxona 2 G EV cada 24 horas. + Metronidazol 500 EV c/ 8h. Clindamicina 600 EV cada 6 horas + Amikacina 1 Gr EV cada 24 h Ciprofloxacino 200 EV c/12 h + Metronidazol 500 EV c/8h. - Referir a gestante a Centro de mayor complejidad
Los signos de alarma a ser tomados en cuenta son: La hipoxemia y/o aumento del lactato plasmtico y/u oliguria son signos de mala perfusin orgnica La presencia de hipotensin arterial + septicemia nos indica la inminencia de shock sptico. Compromiso del sensorio. Sangrado
El pronstico depender del diagnstico precoz y la teraputica adecuada debido a la gravedad que reviste dicha patologa. Si la paciente fue histerectomizada se compromete su futuro reproductivo, mas an si la infeccin comprometi los ovarios obligando a una ooforectoma bilateral. La secuela podra llevar a la paciente a una menopausia precoz
Todas las pacientes con diagnstico de Aborto Sptico debe ser referidas a un establecimiento de mayor complejidad.
.
X. FLUXOGRAMA: ABORTO SPTICO
Amenorrea <22ss Fiebre Dolor plvico Sangrado por va vaginal Flujo purulento por va vaginal FACTORES ASOCIADOS Antecedentes de aborto Embarazo no deseado DIU con gestacin Exmenes auxiliares Test de embarazo Hemograma completo, Grupo Rh Perfil de coagulacin Perfil renal, heptico Examen simple de orina Ecografa Evaluar estado general Va EV y fluidoterapia, Oxgeno, Sonda Foley y antibiticoterapia
REFERENCIA A HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD
XI. BIBLIOGRAFIA
1. Current Clinical Strategies Gynecology and Obstetrics 1999 2000 Edition 2. Gua prctica para el embarazo de alto riesgo 2da. Edicin, Fernando Arias. 3. MINSA, Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva, 2007. 4. Obstetricia, Ricardo Leopoldo Schuwarcz 1998 quinta Edicin. 5. Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia de 2000. 6. Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia del 2000. 7. Protocolos de Centros Asistenciales de referencia IMAPE, Hospital Loayza
EMBARAZO ECTOPICO CIE 10: 0.00.X
I. DEFINICIONES
EMBARAZO ECTOPICO ( 0.00.X ) Se denomina a toda gestacin localizada fuera de la cavidad uterina. La incidencia en la poblacin general representa alrededor de 2% de todos los embarazos. Es usualmente diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad gestacional ms comn entre 6 a 10 semanas. La localizacin ms frecuente es la Tubrica; representando alrededor del 95%; de sta la Ampular ocupa el 75%. Otras localizaciones son la Ovrica, Abdominal, y Cervical.
EMBARAZO ECTPICO ROTO (O.00.14). Es el Embarazo Ectpico Complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.
II. OBJETIVOS. Diagnstico oportuno. Elegir el tratamiento ms adecuado y efectivo. Asegurar un adecuado manejo hemodinmico. Preservar, en la medida de lo posible, la Capacidad Reproductiva. Prevenir complicaciones.
III. DIAGNSTICO. La triada clsica que lo caracteriza es el dolor abdominal bajo, la amenorrea y el sangrado vaginal irregular 1 .
Los hallazgos al examen fsico pueden revelar una alteracin en los signos vitales como taquicardia o cambios ortostticos, pudiendo llegar a la hipotensin marcada y shock; otros hallazgos tpicos son el dolor a la movilizacin cervical y la presencia de masa anexal.
Los dos exmenes auxiliares ms importantes para el diagnstico son la Ecografa Plvica Transvaginal (Eco-TV) y los niveles sricos de la fraccin beta de la Gonadotrofina Corinica humana (-hCG). La sensibilidad y especificidad de la combinacin de estos dos exmenes se encuentra en el rango de 95% a 100%. (Nivel de Evidencia II-1). 1,3
El xito del diagnstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de ambos exmenes, lo cual determina el comportamiento de una gestacin. Por lo tanto, es una condicin muy importante conocer las caractersticas de una gestacin temprana para poder definir adecuadamente su buena o mala evolucin. De esta premisa se desprenden dos conceptos importantes: La Zona Discriminatoria y la Duplicacin de la -hCG. 1,3
La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de -hCG sobre la cual un embarazo intrauterino debe ser ubicado correctamente con la ECO-TV. Este valor se encuentra en el intervalo de 1500 a 2500 mUI/mL. (Nivel de Evidencia II-1).Por lo tanto, niveles de -hCG por encima de la ZD con tero vacio a la ECO-TV es altamente sugestivo de embarazo ectpico. 1,3
El concepto de la Duplicacin de la -hCG, se refiere a que en embarazos normales, esta hormona se duplica cada dos das o como mnimo se incrementa un 66% de su valor
inicial. Por lo tanto, elevaciones de los niveles de -hCG por debajo de estos valores o disminucin de estas son altamente sugestivos de embarazos anormales. 1,3
IV. EXAMENES AUXILIARES.
LABORATORIO Hemograma Completo. Grupo Sanguneo y Factor Rh. Perfil de Coagulacin. Dosaje cuantitativo de -hCG srico. Pruebas Cruzadas. Glucosa, Urea y Creatinina Sricas. Examen de orina
IMGENES Ecografa Plvica Transvaginal.
V. MANEJO: a. PACIENTE HEMODINMICAMENTE ESTABLE (EMBARAZO ECTPICO NO COMPLICADO). i. MEDIDAS GENERALES Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de solucin salina 0.9%. Colocar Sonda Vesical (Foley) y cuantificar diuresis horaria. Monitoreo permanente de signos vitales.
ii. MEDIDAS ESPECFICAS.
1. TRATAMIENTO EXPECTANTE 2,5
Es una opcin para mujeres con embarazo ectpico temprano, no roto; que cumpla con las siguientes condiciones: Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o signos de hemoperitoneo. Masa anexial menor de 3cm de dimetro, ecogrficamente inerte (Masa heterognea sin presencia de saco y embrin, y flujo ausente). -hCG menor de 1000 mUI/mL.
Las pacientes que cumplen los criterios para manejo expectante, de preferencia, debe ser hospitalizada para repetir un nuevo control de -hCG a las 48 horas y; adems, confirmar su estabilidad hemodinmica, ser dada de alta. Posteriormente, el control de -hCG ser semanalmente hasta su negativizacin.
2. TRATAMIENTO MDICO. 1,2,5,6
El uso de Metotrexate es una alternativa a la ciruga en mujeres con embarazo ectpico no roto, que cumpla con las siguientes condiciones: 2,8
Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o signos de hemoperitoneo.
Masa anexial ecogrficamente menor de 3.5cm de dimetro. Sin evidencia de actividad cardiaca embrionaria. -hCG menor de 5000 mUI/mL. Ausencia de lquido libre o menor de 100 mL en fondo de saco posterior a la ECO-TV. Ausencia de patologas coadyuvantes que contraindiquen el uso de Metotrexate.
El Metotrexate puede ser usado bajo dos esquemas: El de dosis Mltiple y el de dosis nica. Debido a que la tasa de xito es similar en ambos casos (90%); optamos por usar el de dosis nica por su baja toxicidad, fcil administracin y bajo costo. (Nivel de Evidencia II-1) 7
Se administra 50mg por m de superficie corporal, por va intramuscular profunda.
Es importante recalcar que las siguientes condiciones son contraindicacin para recibir Metotrexate: Inmunodeficiencias, Alcoholismo Crnico, Enfermedades renales, Enfermedades hepticas, Enfermedades Pulmonares activas, Discrasias sanguneas, lcera Pptica. Por ello, toda paciente que reciba un esquema de Metotrexate, previamente, debe contar con Hemograma completo, Perfil de coagulacin, Perfil heptico y Perfil renal normales.
Las pacientes que cumplan los criterios para recibir Metotrexate debern ser hospitalizadas en un servicio que cuente con equipo de monitoreo de signos vitales y personal capacitado en reconocer signos de descompensacin hemodinmica temprana.
El primer control de -hCG se realizar al 4 da post-Metotrexate, el cual debe evidenciar una cada de ms del 15% de su valor inicial. Adicionalmente se realiza una medicin al 7 da el cual debe evidenciar una cada de ms del 25% de su valor inicial, asociado a un primer control ecogrfico transvaginal. Posteriormente, se realizar seguimiento con -hCG semanal hasta su negativizacin. (Nivel de Evidencia II-1) 2 . De no cumplirse estos parmetros se puede optar por una segunda dosis de Metotrexate o pasar a Manejo Quirrgico. No se recomienda el dosaje temprano de -hCG post-Metotrexate (2- 3 da), porque este tiende ha incrementarse los primeros das por efecto del tratamiento (lisis celular) 2 . La tasa de embarazo Ectpico Recurrente es de 7%. (Nivel de Evidencia II-1) 9,10 .
3. TRATAMIENTO QUIRRGICO 1,3,5,10
En general es el tratamiento de eleccin, el cual puede ser abordado por Laparotoma o Laparoscopia si se cuenta con equipo o personal capacitado en su uso. Siendo la Trompa el sitio de localizacin ms frecuente, vamos a referirnos al Manejo Quirrgico de sta.
a. MANEJO QUIRRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMA) Es el mtodo de eleccin en mujeres que desean preservar su fertilidad y que cumplan las siguientes condiciones: 10
Paciente hemodinmicamente estable. Masa anexial ecogrficamente menor de 4cm de dimetro, comprobado en el intraoperatorio. Trompa intacta o con destruccin mnima en el intraoperatorio.
Es importante mencionar que para la realizacin de la Salpingostoma, lo ms importante es el tamao de la masa anexial y el estado de la trompa; y es independiente de la presencia de actividad cardiaca embrionaria y de los niveles de -hCG 10 . El primer control de -hCG se realiza 24 horas post- Salpingostoma, el cual debe haber disminuido 50% o ms de su valor inicial; ello predice una tasa global de xito de 85%, y bajas tasas de embarazo Ectpico Persistente. (Nivel de Evidencia II-1) 10
Posteriormente, se realizar seguimiento con -hCG semanalmente hasta su negativizacin. Si en el curso del seguimiento se presentara una meseta o incremento del nivel de -hCG, se puede optar por administrar una dosis de Metotrexate de acuerdo a Manejo Mdico. (Nivel de Evidencia II-2) 1,5 . El riesgo de embarazo Ectpico persistente es de 3% - 11% va laparotoma, y de 5% -20% va laparoscpica. Adems, la tasa de embarazo intrauterino subsiguiente es de 55% aproximadamente. (Nivel de Evidencia II-1) 10 .
b. MANEJO QUIRRGICO RADICAL (SALPINGUECTOMA) 10
Es la remocin total o segmentaria de la Trompa de Falopio.
Es preferible desde un punto de vista puramente quirrgico, porque se garantiza la hemostasia lo mismo que la extraccin de los productos de la concepcin de una manera que no puede ofrecer el Tratamiento Quirrgico Conservador.
En pacientes que se encuentran hemodinmicamente estables, la salpinguectoma debe ser considerada de primera opcin si se presentan las siguientes condiciones: 10
Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de dimetro. Presencia de lquido libre a la exploracin ecogrfica. Que en el intraoperatorio de una Salpingostoma de primera intencin, no se logre una hemostasia adecuada o se evidencien signos de descompensacin hemodinmica. Embarazo Ectpico Recurrente en la misma trompa. Falla del Tratamiento Mdico. No deseos de fecundidad futura y/o paridad satisfecha.
b. PACIENTE HEMODINMICAMENTE INESTABLE (EMBARAZO ECTPICO ROTO). Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos: Taquicardia mayor de 100 por minuto. Taquipnea mayor de 20 por minuto. Presin Sistlica menor de 90 mmHg.. Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil. Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.
i. MEDIDAS GENERALES. o Canalizar dos vas endovenosas N 18, e iniciar infusin rpida de solucin salina 0.9%. o Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medicin de diuresis horaria. o Administrar oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto). o Control permanente de signos Vitales. o Solicitar evaluacin por Mdico de Medicina de Emergencia o Preparar para Laparotoma Exploratoria.
ii. MEDIDAS ESPECFICAS.
1. FLUIDOTERAPIA. En caso de inestabilidad hemodinmica, iniciar Reanimacin con Solucin Salina al 0.9% 2000cc a chorro, si no se observa mejora del estado hemodinmica continuar con 500cc de Poligelina a goteo rpido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad. Si hay signos de Choque, aplicar las pautas de la gua de Choque Hemorrgico.
2. HEMODERIVADOS. Se usarn Paquetes Globulares: en caso de Depresin del sensorio, Palidez marcada e Hipotensin Arterial sostenida; administrar 2 paquetes globulares a goteo rpido. Si la pacienten requiriera ms unidades, deber ser referida a un centro de mayor complejidad.
3. TRATAMIENTO QUIRRGICO.
LAPAROTOMA EXPLORATORIA. 10
Se realizar en la brevedad posible, luego de aplicar las medidas generales y mejorar las condiciones hemodinmicas de la paciente, con la finalidad de controlar la hemorragia. Se proceder de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios; en caso de embarazo Ectpico Tubrico se proceder a la Salpinguectoma de inicio, para lo cual se deben cumplir las siguientes condiciones:
Paciente hemodinmicamente inestable, con Hemorragia activa o signos de Hemoperitoneo. Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de dimetro. Abundante lquido libre a la exploracin ecogrfica. Lesin Tubrica severa corroborada en el intraoperatorio.
VI. CRITERIOS DE ALTA. En pacientes con Manejo Mdico, el alta hospitalaria estar de acuerdo a su evolucin y al cumplimiento de los criterios post-Metotrexate ya expuestos.
En pacientes con Manejo Quirrgico, el alta hospitalaria se realizar a las 72 horas posterior a la ciruga, si cumple con las siguientes condiciones: Estabilidad Hemodinmica. Ausencia de Complicaciones
VII. REFERENCIA
Las pacientes con diagnstico de embarazo ectpico roto se referirn cuando se encuentren hemodinmicamente inestables despus de la ciruga y/o requieran ms de dos unidades de sangre o manejo en UCI.
SI NO SI SI SI VIII. FLUJOGRAMA
Retraso menstrual Sangrado por va vaginal Dolor plvico Tumoracin anexial Evaluar estado general Exmenes auxiliares HCG, Hemograma completo, Grupo y Rh, perfil de coagulacin Ecografa Pvica Embarazo Ectpico Roto Manejo Mdico Metrotexate 50 mg/m 2
Shock Hipovolmico Laparotoma Exploradora Manejo de Shock Hipovolmico Estable Unidad Trauma Shock Hospitalizacin ALTA FACTORES ASOCIADOS: Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI) Uso de progestgenos orales Antecedente de embarazo Ectopico Antecedente de ciruga tubrica previa Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU) Tuberculosis Endometriosis NO NO
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Liberato Mukul. Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America.2007. 403-419. 2. Togas Tulandi. Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. CMAJ. 2005. 905-911. 3. Togas Tulandi. Evidence based Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2000. 289-292. 4. Condous. Prediction of Ectopic Pregnancy in Women with a Pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstetric and Gynecology. 2007. 680-687. 5. Farquhar. Ectopic Pregnancy. The Lancet. 2005. 583-590. 6. Paul D. Chan. New ACOG Guidelines. 2006. 33-36. 7. Lipscomb. Comparison of multidose and single dose Methotrexate protocols for the Treatment of Ectopic Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. 1844-1848. 8. Kirk. The non surgical Management of Ectopic Pregnancy. Ultrasound Obstetric and Gynecology. 2006. 91-100. 9. Buster. Current issues in Medical Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2000. 525-527. 10. Carson. Embarazo ectpico. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. 1999. 1-51.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL CIE 10: O01
I. DEFINICIN: 1
La Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) es un conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una degeneracin hidrpica de la placenta humana.
Est asociada a una hipersecrecin de la hormona gonadotrofina corinica humana (hCG). La hCG es un marcador tumoral sensible y tiene gran importancia en el diagnstico, pronstico y tratamiento de la ETG.
II. CLASIFICACION: 1,2
En este concepto se incluyen, desde el punto de vista histolgico: Mola hidatidiforme completa Mola hidatidiforme parcial Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens) Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del lecho placentario
Si no se dispone de diagnstico histolgico la clasificacin sera la siguiente: Enfermedad trofoblstica benigna: Mola Hidatiforme (completa o parcial) Enfermedad trofoblstica maligna: metastsica o no metastsica.
MOLA HIDATIDIFORME: Se caracteriza por una hiperplasia trofoblstica y por la tumefaccin edematosa de las vellosidades corinicas, cuyo dimetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la forma de bandas y cmulos de vesculas, que confieren el tpico aspecto de racimos de uvas. Puede ser:
Mola Hidatidiforme Completa: Es la forma ms frecuente de presentacin. La carga cromosmica es slo de origen paterno, y el cariotipo en ms del 90% es 46XX. Mola Hidatidiforme Parcial: Existe embrin y mezcla de vellosidades corinicas normales y otras con degeneracin hidrpica. El cariotipo es preferentemente triploide (el ms comn, 69XXY), con componentes genticos de la madre.
MOLA INVASIVA: Se produce la invasin del miometrio o de sus vasos sanguneos por clulas del sincitio y citotrofoblasto, pero contina conservando la estructura de la vellosidad placentaria.
CORIOCARCINOMA: Es una neoplasia maligna compuesta por una proliferacin atpica del trofoblasto (sincitio y citotrofoblasto), sin presencia de vellosidades coriales ni estroma o vasos propios. Suele estar localizado en la periferie de un foco hemorrgico.
TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO PLACENTARIO: Es una forma poco comn. Se origina a partir del trofoblasto del lugar de implantacin de la placenta. Tiene tendencia a formar ndulos. La inmunohistoqumica demuestra gran cantidad de clulas productoras de hPL y unas pocas clulas productoras de hCG. Da metstasis tarda y tiene mayor resistencia al tratamiento quimioterpico.
Puede ser no metastsica o metastsica, y a veces la primera manifestacin es una lesin metastsica en vagina o pulmn (sera ya una enfermedad trofoblstica maligna metastsica), tambin en pelvis, rin, intestino, cerebro e hgado que es de mal pronstico.
III. MOLA HIDATIFORME (Enfermedad Trofoblstica Benigna):
FRECUENCIA 2
Su incidencia vara dependiendo de la localizacin geogrfica. En los pases orientales es ms frecuente: 1/200-400 embarazos, con una mayor capacidad de malignizacin. Mientras que en los pases occidentales tiene una menor frecuencia: 1/1500 embarazos.
IV. ETIOLOGA 1
Se desconoce la etiologa. Hay diversas teoras que intentan explicar el origen de la enfermedad trofoblstica: Una de ellas asegura que habra una malformacin congnita de la placenta por un fallo en la angiognesis fetal, por lo que el lquido se acumula en la placenta al no poder pasar al embrin por ausencia de vasos; La otra teora dice que habra una hiperplasia del trofoblasto con edema secundario que presionara y atrofiara los vasos vellositarios.
V. FACTORES DE RIESGO 2,3 : Los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad trofoblstica son: Edades reproductivas extremas: < 15 aos o > 35-40 aos. Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en el caso de haber tenido 2 molas. Nutricionales y socioeconmicos: se postula la importancia del dficit de carotenos. Grupo sanguneo ABO: mujer de grupo A con pareja de grupo O.
VI. CUADRO CLNICO 2,3,4
Aumento de los sntomas Nuseas y vmito o hipermesis dravdica en un 30%. Hemorragia vaginal irregular: es el signo ms habitual (96%) Expulsin de restos molares, que lo refiere la paciente como expulsin de vesculas (11 %). Tambin puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia. Puede haber hipertiroidismo (7%). Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional (25%). Signos de insuficiencia respiratoria aguda (2%).
VII. DIAGNOSTICO 2,4,5
Anamnesis detallada. Exploracin general: buscado signos de: preeclampsia, hipertiroidismo, insuficiencia respiratoria aguda, etc. Exploracin ginecolgica: cervix generalmente est cerrado, con sangrado procedente de cavidad uterina, tero desproporcionalmente grande para la edad gestacional, de consistencia blanda, palpacin de tumoraciones ovricas (quistes teca-lutenicos), etc. Dosaje de -HCG en sangre: cuantitativa pre y post evacuaciones. Ecografa: Con ecos en su interior, puntiformes que corresponderan a las vesculas y que asemejan copos de nieve o panal de abeja. El doppler es til para estudiar la deteccin de la recurrencia o la invasin miometrial. Radiografa de trax: para descartar metstasis pulmonares.
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 2
Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre de la gestacin, en especial con las diferentes formas clnicas de aborto y con el embarazo ectpico.
IX. MANEJO 4
Ante un diagnstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer debe ser hospitalizada y su evaluacin inicial incluir: o Exploracin general y ginecolgica. o Estudio ecogrfico. o Exmenes de laboratorio completo. o Pruebas cruzadas. o Radiografa de trax.
MEDIDAS GENERALES: Canalizacin de va Estabiliacion hemodinmica Evacuacin de la mola: - Hay que tratar las complicaciones como anemia, hipertensin, y alteraciones electrolticas, coagulopatas, alteraciones cardio-respiratorias y preeclampsia, procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo que se producirn menos malignizaciones. - Dar consentimiento informado sobre evacuacin, advirtiendo de los posibles riesgos y complicaciones.
EVACUACIN DE LA MOLA: El modo de llevarla acabo la evacuacin va a depender del estado de la paciente, intensidad del sangrado, tamao uterino y cambios cervicales. Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas se proceder a evacuacin por va vaginal a travs de Legrado Uterino y/o AMEU. Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas se proceder a induccin con: - Solucin salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 10 UI a un goteo de 1020 gotas por minuto. - En forma alternativa proceder a induccin con misoprostol 200 mcg colocndolo en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (no sobrepasar dosis total de 800 mcg). En cesareada anterior con mola: maduracin y evacuacin. - Evacuacin del contenido uterino, siendo el mtodo de eleccin el legrado por aspiracin que se completa con el paso suave de una legra cortante. Realizar en sala de operaciones 5,6. - Administrar oxitocina por va endovenosa durante la aspiracin para favorecer la contraccin uterina. - Histerectoma en casos de perforacin uterina, hemorragias graves. - Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las primeras 72 horas post evacuacin. - El legrado a repeticin no esta indicado, salvo que persistan restos molares.
CONTROL POST EVACUACIN: Exmenes de laboratorio general. Determinaciones de -hCG cada 48 horas con tendencia a bajar. Ecografa para valorar vacuidad uterina. Mantener perfusin con oxitocina al menos 24 horas.
SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS 5
Determinaciones semanales de -hCG hasta obtener 3 determinaciones negativas consecutivas (<5 mU/ml). Posteriormente controles mensuales durante 6 meses y cada 2 meses los otros 6 meses restantes, hasta completar el ao de seguimiento. Ecografas peridicas: post evacuacin, a los 15-30 das y posteriormente cada 3 meses, para valorar la involucin uterina y los luteomas. Radiografa de trax y exploracin fsica: pre y post evacuacin, a los 15 das, 6 meses y 1 ao. Anticoncepcin durante un ao. El uso de anticonceptivos orales son seguros una vez que los valores de -hCG se han normalizado 6
Si los controles de -hCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender estaremos ante una enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad trofoblstica maligna. En ambos casos (enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad trofoblstica maligna) se suele tratar con quimioterapia.
La paciente deber ser derivada al INEN en las siguientes situaciones: Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo anterior. Si en los dos primeros controles los niveles de -hCG permanecen elevados o aumentan Si hay evidencia de metstasis.
X. FACTORES DE MAL PRONOSTICO 2,3
Entre los factores de mal pronstico para desarrollar un tumor trofoblstico gestacional son: Edad materna > 40 aos. Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en el caso de haber tenido 2 molas. Niveles de -hCG > 100.000 mU/ml pre evacuacin. Crecimiento rpido del tumor (tero mayor que el correspondiente a la amenorrea). Masa anexial (quistes tecolutenicos > 5 cm). Mola completa con cromosoma Y. Retraso en la evacuacin en ms de 4 meses.
El manejo del quiste tecolutenico es conservador.
XI. EMBARAZO FUTURO 3,5
La paciente debe evitar un nuevo embarazo, al menos hasta que lleve 6 meses con cifras de -hCG normales. El riesgo de un nuevo embarazo molar es bajo (1 2%)
XII. REFERENCIA Las pacientes con factores de mal pronstico y diagnstico de coriocarcinoma se referirn a un establecimiento con unidad Oncolgica para su manejo quimioterpico respectivo.
SI SI
XIII. FLUXOGRAMA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Evaluacin del tamao uterino Menor de 12 semanas Estabilidad Hemodinmica Induccin, Evacuacin uterina y legrado uterino NO Evaluar estado General Exmenes auxiliares Ecografa Rx pulmonares Diagnstico confirmado Hospitalizacin Reevaluacin Evacuacin Uterina AMEU y/o LU Complicaciones Laparotoma exploratoria Seguimiento y Control NO SI NO FACTORES ASOCIADOS: Edad: Extremos de la vida reproductiva Antecedente de enfermedad trofoblstica gestacional Multiparidad Nivel socioeconmico bajo Tipo sanguneo materno A y paterno O tero aumentado de tamao Ausencia de latidos fetales Sangrado por va vaginal Hipermesis gravdica Enfermedad hipertensiva del embarazo
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Ezpeleta JM, Lpez A. Enfermedad trofobstica gestacional. Aspectos clnicos y morfolgicos. Rev Esp Patol 2002; 35 (2): 187-200. 2. Lombarda J, Fernndez M. Ginecologa y Obstetricia. Manual de consulta rpida. Edit. Mdica Panamericana. Madrid Espaa. 2007. 3. Protocolos SEGO. Embarazo Molar. Prog Obstet Ginecol 2004; 47(8): 400-4. 4. Lenhart M. Diagnosis and Treatment of Molar Pregnancy. Postgraduate Obstetrics & Gynecology 2007 Sep; 27 (17): 1-6. 5. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin N 53. Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol 2004 Jun; 103(6): 1365-77. 6. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologysts): The Management of Gestational Trophoblastic Neoplasia. Guideline N 38. February 2004.
PLACENTA PREVIA CIE-10: O44
I. DEFINICIN Se define como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero. Se clasifica en: Oclusiva: no permite el parto vaginal. No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.
II. CLNICA El hecho ms caracterstico es la hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de presentacin insidiosa, escasa o abundante, recurrente segn avanza la gestacin 1,2 .
III. DIAGNSTICO Anamnesis: caractersticas de la hemorragia, factores causales, etc.
Exploracin obsttrica externa (maniobras de Leopold). Es caracterstico encontrar un tero relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la esttica fetal.
Ecografa: La ecografa transvaginal y ecografa abdominal para localizar la placenta. El empleo de tocolticos ante la aparicion de dinmica uterina y fetos no viables. El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con precaucin, ms an si la paciente est asintomtica, debe realizarse un seguimiento ecogrfico hasta el tercer trimestre, antes de establecer un diagnstico definitivo.
Cardiotocografa: para comprobar el bienestar fetal.
Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia.
Tacto vaginal: no se recomienda realizar.
Exmenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguineo y Rh, Perfil de coagulacin, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y depsitos de sangre.
IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la segunda mitad de la gestacin: Desprendimiento Prematuro de Placenta, Rotura Uterina, lesiones vaginales o cervicales (plipos, neoplasias, lesiones traumticas, etc.), rotura de vasa previa y seno venoso marginal.
V. MANEJO DE LA GESTACIN: HOSPITALIZACION a. El tratamiento conservador est indicado cuando: La hemorragia no es grave. El estado hemodinmico materno es estable. La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal. Feto vivo, sin signos de prdida del bienestar fetal, ni malformaciones incompatibles con la vida. No existen otras complicaciones mdicas u obsttricas del embarazo que contraindiquen la prolongacin de la gestacin.
El manejo se basa en el control intrahospitalario, a travs de: Estabilizacin hemodinmica: Abrir una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con Solucin Salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas /minuto. Control del bienestar fetal Maduracin pulmonar con corticoides en fetos 34 semanas Reposo Evitar los tactos vaginales Mantener el hematocrito materno 30% y la hemoglobina 10 g %l
Una vez cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia, siendo importante que la paciente acuda al hospital si presenta un nuevo episodio hemorrgico, por pequeo que sea.
b. Si la hemorragia compromete el estado hemodinmico materno y/o fetal, el tratamiento ser la culminacin de la gestacin con independencia de la edad gestacional.
VI. MANEJO DEL PARTO 3
c. En pacientes con placenta previa sintomtica y tratamiento conservador expectante, finalizar la gestacin de forma electiva en la semana 37. d. En pacientes con placenta previa asintomtica: e. Cesrea electiva a las 37-38 semanas si es oclusiva. f. Si es una placenta no oclusiva, se puede esperar al inicio del parto y decidir la va del parto en funcin de la evolucin del caso. g. Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal o cesrea) en funcin del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe de conocer la posibilidad de precisar una transfusin. h. Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente. i. Cesrea: El lugar de la incisin ser aqul que mejor evite la insercin placentaria y permita la extraccin rpida y atraumtica del feto.
VII. MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO 4, 5, 6
Las medidas mdico-quirrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la extraccin placentaria son: Masaje uterino Uterotnicos: oxitocina, ergotnicos, prostaglandinas (E1) Legrado del lecho placentario Taponamiento uterino Aplicacin de suturas hemostticas Suturas circulares en el lecho placentario Ligadura de uterinas o hipogstricas Histerectoma: Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario son las causas ms frecuentes de histerectoma obsttrica por hemorragia masiva 4-6 .
VIII. REFERENCIA Toda paciente con compromiso del estado hemodinmico materno y/o prematuridad fetal menor de 34 semanas, ser referida a un centro de mayor nivel de atencin.
IX. FLUXOGRAMA PLACENTA PREVIA
Antecedente de Sangrado por va vaginal tero blando Evaluar estado general: Exmenes auxiliares Hemograma, Hb, Hto, Grupo Rh, perfil de coagulacin, Ecografa plvica Estabilidad Hemodinmica Manejo del Shock Hipovolmico Cesrea Evaluacin Fetal SFA Edad Gestacional < 35 ss Evaluar Posicin Placentaria por Ecografa Cesrea Hospitalizacin Maduracin Pulmonar Fetal Evaluacin y Monitorizacin Fetal Placenta Marginal o de Insercin Baja Parto Vaginal Controles Obsttricos Signos de Alarma SI NO SI NO SI SI NO NO SI FACTORES ASOCIADOS: Gran Multiparidad Edad > 35 aos Antecedentes de LU, Endometritis, Cesreas, Miomectomas Perodo Inter. Gensico corto Antecedente de Placenta Previa Situaciones Anmalas NO
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta praevia. Obstet GynecoI 2004;65:176-82. 2. Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L. Armson BA, Liston R. Maternal complications with placenta previa. Am J Perinatol 2000;17:101-5. 3. RCOG. Clinical Green Top Guidelines. Placenta praevia: diagnosis and management. 2001. [accedido 22 Enero 2004]. 4. Wenham J, Matijevic R. Post-partum hysterectomies: revisited. J Perinat Med 2001;29:260-5. 5. Castaneda S, Karrison T, Cibils LA. Peripartum hysterectomy. J Perinat Med 2000;28:472-81 6. Bakshi S, Meyer BA. Indications for and outcomes of emergency peripartum hysterectomy. A five-year review. J Reprod Med 2000;45:733-7.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) CIE : O.45
I. DEFINICIN. 1
Es la separacin parcial o total, de la placenta normalmente insertada, despus de las 22 semanas de gestacin y antes del alumbramiento.
II. FRECUENCIA La frecuencia es alrededor de 1 en 100 a 200 partos. Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10% despus de un episodio y 25% despus de dos episodios. (Nivel de Evidencia II-2)
III. OBJETIVOS.
Diagnstico oportuno. Alcanzar y mantener estabilidad hemodinmica materna. Valorar el Bienestar Fetal, y favorecer el Parto en las mejores condiciones Materno- Fetales y por la va ms adecuada. Prevenir complicaciones Materno-Fetales.
IV. DIAGNSTICO CLINICO 2, 8
Los hallazgos clnicos tpicos incluyen la trada de: Sangrado uterino externo, hipertona uterina y distrs fetal y/o muerte fetal.
V. FACTORES DE RIESGO. Trastornos Hipertensivos del embarazo. Historia de desprendimiento prematuro de placenta. Multiparidad (Principalmente la Gran Multiparidad). Edad materna mayor de 35 aos. Tabaquismo. Uso de Drogas (Principalmente cocana). Trauma Abdominal. Ruptura de Membranas Pretrmino prolongado. Trombofilias. Descompresin uterina rpida despus de un parto del primer feto en un embarazo Mltiple o Ruptura de Membranas en un embarazo con Polihidramnios. Miomatosis uterina.
El DPP puede clasificarse en 3 grados de acuerdo a los hallazgos clnicos y de laboratorio:
VI. CLASIFICACIN 2,4
GRADO 1: Sangrado vaginal Leve. Irritabilidad uterina. Signos vitales maternos normales. Nivel de Fibringeno normal. Monitoreo Fetal con patrn normal.
GRADO 2: Sangrado vaginal Leve a Moderado. Contracciones uterinas frecuentes que pueden llegar a ser tetnicas. La presin sangunea materna se mantiene normal an, pero aumenta la frecuencia cardiaca y puede haber signos de Ortostatismo. El nivel de Fibringeno puede estar descendido. El Monitoreo muestra signos de compromiso Fetal.
GRADO 3: Sangrado vaginal Moderado a Severo, puede permanecer oculto hasta en un 20%. El tero est tetnico y marcadamente doloroso. Compromiso hemodinmico materno marcado, que puede llegar al Choque. Signos clnicos y/o laboratoriales de Coagulopata de consumo. El feto suele estar muerto.
Los criterios de Coagulopata de Consumo, incluyen: 5
Recuento Plaquetario menor a 100,000. Tiempo de Protrombina y Parcial de Tromboplastina prolongados. Fibringeno menor a 100mg/dL.
VII. EXAMENES AUXILIARES. A. LABORATORIO: o Hemograma Completo. o Grupo Sanguneo y Factor Rh. o Perfil de Coagulacin. o Glucosa, Urea y Creatinina Sricas. o Perfil Heptico. o Pruebas Cruzadas. o Examen Completo de Orina.
B. IMGENES: o Ecografa Obsttrica. o No descarta sospecha clnica de DPP y sirve para un bienestar fetal. o Ecografia Transvaginal, sirve para determinar si es placenta previa.
VIII. MANEJO: 2,
8.1 MEDIDAS GENERALES. Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de Solucin Salina 0.9%. Monitoreo permanente de Signos vitales. Reposo Absoluto. Preparar para Cesrea de Emergencia con Exmenes auxiliares completos y culminar gestacin.
MANEJO OBSTTRICO. Si el producto est vivo, proceder a Cesrea inmediatamente. Si hay bito Fetal y la paciente se encuentra hemodinmicamente estable y con un trabajo de Parto con Dilatacin igual o mayor a 8 cm. se proceder a Parto va vaginal. Si en el transcurso de su evolucin se presentara algn signo de descompensacin hemodinmica o el Expulsivo no se diera dentro de las 2 horas, se proceder a Cesrea.
Si hay bito Fetal y la madre se encuentra hemodinmicamente inestable, se proceder a cesrea. Luego del Alumbramiento se proceder al Manejo de la Hemorragia Postparto por Atona uterina, de acuerdo a las pautas de la gua de Hemorragia Postparto. Toda paciente que luego de culminada la Gestacin, presente inestabilidad hemodinmica o Trastornos marcados de los exmenes Hematolgicos, se referir a un Centro de mayor complejidad. Paciente con inestabilidad hemodinmica y tero infiltrado ms del 50% y con atona uterina, se proceder a histerectoma independiente de la edad y paridad del paciente.
8.1.1. MANEJO HEMODINMICO 6,7
Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos: Taquicardia mayor de 100 por minuto. Taquipnea mayor de 20 por minuto. Presin Sistlica menor de 90 mmHg. Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil. Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.
FLUIDOTERAPIA HEMODERIVADOS: PAQUETES GLOBULARES.
8.2. CRITERIOS DE ALTA. Las pacientes sern dadas de Alta Hospitalaria de acuerdo a su evolucin, lo cual depender del grado de DPP previo. Adems de cumplir como mnimo las siguientes condiciones: Estabilidad Hemodinmica. Ausencia de Complicaciones.
IX. REFERENCIA Las pacientes o purperas con criterios de Coagulopata de Consumo o CID despus del parto, las que van a requerir ms de dos unidades de sangre o manejo en UCI sern referidas a un centro de mayor nivel de atencin.
IX. FLUXOGRAMA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Dolor abdominal Hipertona Uterina Sangrado va
Evaluar estado general Exmenes auxiliares Hemograma, Hb, Hto, Grupo Rh, perfil de coagulacin Estabilidad Hemodinmica Manejo de Shock Hipovolemico Laparotoma Exploradora U Trauma Shock
Hospitalizacin Evaluacin Fetal SFA Edad Gestacional < 35 ss GRADO DE DPP ALTA CESAREA Hospitalizacin Maduracin Pulmonar Fetal, Evaluacin y Monitorizacin Fetal Determinar va de parto DPP > 30% Parto Vaginal SI NO NO NO SI NO FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de DPP Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Cordn breve Embarazo mltiple Polihidramnios Traumatismo abdominal Iatrognica: Uso indebido de oxitocina Versin externa SI
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Sanchez S. Risk factors of Abruptio Placentae among Peruvian women. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2006. 225-230. 2. Gabbe. Obstetricia. 2004. 510-515. 3. Paul D. Chan. New ACOG Guidelines. 2006. 162-164. 4. Matsaseng. Pregnancy outcomes in patients with previous history of Abruptio Placentae. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2006. 253-254. 5. HO. Disseminated intravascular coagulation. Current Anaesthesia and Critical Care. 2005. 151-161. 6. Santoso. Massive Blood Loss and Transfusion in Obstetrics and Gynecology. Obstetrical and Gynecological Survey. 2005. 827-837. 7. Foley. Cuidados Intensivos en Obstetricia. 2000. 32-66. 8. Eskes. Abruptio Placentae. European Journal of Obstetrics and Gynecology. 1997. 63-70.
ROTURA UTERINA CIE-10: O71.0
I. DEFINICIN 1
La rotura uterina se define como una solucin de continuidad de la pared del tero localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin expulsin del feto, durante el embarazo o en el trabajo de parto.
Es una condicin grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la concepcin; adems pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.
II. FRECUENCIA 2,3
Se trata de una circunstancia obsttrica muy poco frecuente que se produce en el 0,02- 0,08% de todos los partos. El riesgo se incrementa sensiblemente durante el trabajo de parto en aquellas pacientes que presentan el antecedente de una cesrea previa (0,2-1,5%).
III. ETIOLOGIA 1
La causa ms comn de rotura uterina, en los pases desarrollados, es la apertura de una cicatriz de una cesrea previa. Mientras que en los pases en vas de desarrollo la causa etiolgica ms frecuente es el parto traumtico y la hiperdinamia uterina. Las roturas traumticas (accidentes de trnsito, agresiones fsicas, versiones externas y grandes extracciones) son excepcionales.
IV. FACTORES DE RIESGO 1,3,4
Son mltiples los factores relacionados con la rotura uterina. Entre los ms destacados figuran: Ciruga uterina previa (cesrea previa, miomectoma). Parto vaginal traumtico (instrumental, versin y gran extraccin, maniobra de Kristeller, parto podlico, distocia de hombros). Hiperdinamia uterina. Debido a: obstculo (anomalas de la presentacin fetal, pelvis estrecha, tumores previos: asentados en la pelvis sea, miomas, tumores de ovario, etc.), distensin uterina excesiva (macrosoma fetal, hidramnios, embarazo mltiple), desproporcin ceflo plvica. Hiperestimulacin uterina: uso incorrecto de oxitocina y misoprostol. Versin ceflica externa. Multiparidad. Hipoplasias y malformaciones del tero Antecedente de legrado uterino a repeticin Acretismo placentario. Traumatismos externos.
V. CLASIFICACIN 4
La rotura uterina se clasifica en completa e incompleta. Rotura completa: es la solucin de continuidad que afecta a todas las estructuras de la pared uterina.
Rotura incompleta o simple dehiscencia: no esta afectado todo el espesor de la pared uterina, con conservacin del peritoneo viseral.
VI. CUADRO CLNICO 3,4
Rotura completa Los sntomas y signos son: Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca (desaceleraciones variables, tardas y bradicardias mantenidas). Disminucin evidente o cese de la dinmica uterina. Ascenso de la presentacin fetal. Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la rotura (an en presencia de analgesia regional). Partes fetales fcilmente palpables. Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas (puede no existir si la presentacin fetal ejerce taponamiento). Compromiso hemodinmico materno: taquicardia, hipotensin y shock. Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clnicos adicionales (hematuria). Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulacin.
Este proceso puede ir precedido del cuadro clnico denominado inminencia de rotura uterina, que se caracteriza por:
Dolor localizado en el hipogastrio, a nivel del segmento inferior del tero, presente durante y despus de la contraccin uterina, se acenta con la palpacin suave. Elevacin del Anillo de Retraccin de Bandl: se eleva por encima de su lmite en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo) Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia, pudiendo llegar a tetania del tero. Palpacin de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del tero (signos de frommel). La paciente se muestra inquieta, taquicrdica y con cierto grado de ansiedad.
Rotura incompleta Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto. Los sntomas son escasos: La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel de la cicatriz. No se suele reconocer hasta despus del parto o durante la cesrea. Una pequea hemorragia o la revisin digital de la cicatriz es quien la pone en evidencia. Las consecuencias suelen ser mnimas, tanto para la madre como para el feto.
Se da con ms frecuencia en pacientes con antecedente de cesrea previa. Ocurre en el 0,2-0,8% de las pacientes en las que se intenta el parto por va vaginal.
El riesgo de rotura uterina en estas pacientes depende del tipo y localizacin de la incisin previamente realizada 5 : Cicatriz uterina clsica o incisin en T: 4-9%. Incisin vertical baja: 1-1,6%. Incisin transversa baja: 0,2-1,5%.
VII. EXAMENES AUXILIARES Anlisis de laboratorio: Hemograma completo. Glucosa, urea y creatinina. Perfil de coagulacin. Grupo sanguneo y Rh. Pruebas cruzadas. Examen completo de orina. Imgenes: Ecografa Obsttrica.
VIII. MANEJO MEDIDAS GENERALES: Permeabilizar una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con solucin salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas por minuto. Si hay signos de hipovolemia: - Colocar sonda foley y control de diuresis horaria. - Administrar oxgeno por catter nasal, 3 litros por minuto - Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. - Interconsulta a Medicina de Emergencia y preparar para cesrea de emergencia
MEDIDAS ESPECIFICAS 4,5,6
a). Ante el diagnstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo ms rpido posible el parto por va cesrea.
b). Cuando el diagnstico de rotura uterina se realiza intraparto, tenemos las siguientes posibilidades: Laparotoma inmediata, extraccin de feto y placenta, revisin de cavidad abdominal (vejiga, recto, etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento quirrgico se relaciona con la disminucin de la mortalidad materna.
Reparacin quirrgica. El procedimiento a seguir depender de la localizacin de la rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el futuro obsttrico. - Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con precisin y no estn afectados los vasos uterinos, se puede intentar su reparacin mediante histerorrafia. - Si la lesin es grave, irregular, anfractuosa, con extensin a vasos uterinos o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realizacin de una histerectoma. En casos graves, con la paciente hipotensa e inestable, la histerectoma subtotal puede ser ms rpida y fcil de realizar.
En cualquier caso, hay que procurar mantener el estado general materno con lquidos, electrolitos y transfusiones sanguneas.
c). En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por 02 horas estrictos de funciones vitales y sangrado vaginal. No obstante, cuando se sospeche una rotura o dehiscencia de la cicatriz uterina, se debe proceder de inmediato a la revisin digital de la misma para demostrar o no su integridad 2
Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior. Si se trata de una dehiscencia: sangrado + dolor realizar tacto vaginal. - Si la dehiscencia es pequea, el tratamiento puede ser conservador, es decir conducta expectante. - Si la dehiscencia es extensa, se puede proceder de la misma forma que lo
expuesto en el apartado anterior; laparotoma primero e histerorrafia o histerectoma segn convenga.
CRITERIOS DE ALTA
Si a las 72 horas del tratamiento quirrgico presenta: Estabilidad hemodinmica Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc)
PREVENCION 2,5 .
Entre las medidas ms recomendables para prevenir la rotura uterina estn: Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes multparas, inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos muertos. Seleccionar debidamente los casos de cesrea anterior a la hora de permitir el parto por va vaginal. Evitar el uso de misoprostol en cesreas anteriores. Proscribir las presiones fndicas excesivas. Evitar partos y maniobras traumticas. Solicitar informe operatorio anterior.
La dehiscencia o rotura uterina no contraindican un embarazo posterior.
En caso de dehiscencia asintomtica puede permitirse la prueba de parto en el siguiente embarazo.
En caso de rotura, se recomienda que el futuro parto sea mediante cesrea una vez que la gestacin llegue a trmino.
IX. REFERENCIA
Se referir a un centro de mayor complejidad a la gestante o purpera si va a requerir ms de dos unidades de sangre o manejo en UCI.
X. FLUXOGRAMA ROTURA UTERINA
FACTORES ASOCIADOS: Traumatismo abdominal Ciruga uterina previa Desproporcin Ceflo Plvica Trabajo de Parto Disfuncional Parto obstruido Gran Multiparidad Antec. De LU y/o infeccin uterina previa Iatrognica: Uso indebido de oxitocina, maniobra de Kristeller, Parto instrumentado Uso de uterotonicos Dolor abdominal Agudo Hipertona uterina Choque Sufrimiento Fetal Agudo Exmenes auxiliares: Hemograma completo, Grupo Rh, Glucosa, Urea, Creatinina perfil de coagulacin Ecografa Estabilidad Hemodinmica EVALUACIN ESTADO GENERAL Laparotoma Exploradora Observacin Unidad de Trauma Shock Reevaluacin Diagnostico Confirmado PUERPERA NO NO NO SI SI SI
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Deirdre J. Murphy. Uterine rupture: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 135-40. 2. ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin N 54. Obstet Gynecol. 2004; 104:203-11. 3. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: Risk factors and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1042-6. 4. Gonzales-Merlo J, et al. Obstetricia. 5ta. ed. Edit. Masson. Elsevier Espaa. 2006. pp: 818-21. 5. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC. Clinical Practice Guidelines. Guidelines for vaginal birth after previus caesarean birth. Number 155. February 2005. Int J Gynaecol Obstet. 2005; 89:319-31. 6. Ripley D. Uterine Emergencies: Atony, Inversion, and Rupture. Obstet Gynecol Clin. 1999; 26 (3): 419-34.
HEMORRAGIA POST PARTO
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10 Hemorragia Postparto O72 Hemorragia del Tercer Periodo del Parto (Retencin de Placenta) O72.0 Otras Hemorragias Postparto Inmediatas (atona uterina) O72.1 Hemorragia Postparto Tarda O72.2 Inversin Uterina O71.2 Desgarro Obsttrico de Cuello Uterino O71.3 Desgarro Vaginal Obsttrico Alto O71.4
II. DEFINICIN 1,3
Hemorragia Postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva al parto va vaginal o ms de 1000 cc luego de cesrea. Tambin se define por: a). Sangrado postparto con cambios hemodinmicas que requiere transfusin de sangre. b). Cada del hematocrito en ms del 10% y/o 2.9 gr % en la Hb. c). Prdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.
Clasificacin: Hemorragia Obsttrica Masiva o Severa: Prdida mayor de 1500c tras parto vaginal, disminucin periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusin aguda >4 Unidades de sangre 4 . Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Prdida sangunea dentro de las 24 horas del Parto. Hemorragia Postparto Secundaria o Tarda (HPPS): Prdida sangunea despus de las 24 horas postparto, hasta la culminacin del puerperio.
III. FRECUENCIA Explica un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con ms de 125 000 muertes por ao. En Per, se presenta hasta en el 10% de los partos, y es la primera causa (40%) de muerte materna en el Per. La HPPP se presenta en el 4 - 6% de los partos. La HPPS se presenta en 1 3% de los Partos 5-7 .
IV. ETIOLOGA Las causas comunes de HPP incluyen a la Falla de Contraccin adecuada del tero despus del Parto (HPP Atnica), la cual explica hasta 90% de la HPP en la mayora de pases; Trauma al Tracto Genital (HPP Traumtica) la cual explica cerca del 7% de la HPP; y el sangrado debido a Retencin de Tejido Placentario y el de la Falla en el Sistema de la Coagulacin, los cuales explican el restante 3%. La HPP Atnica es la ms prevalente y la principal causa de muerte materna en pases de ingresos medios y bajos 1- 3, 8-14
Primaria Atona Uterina Placenta Retenida especialmente Placenta Acreta. Defectos en la coagulacin Lesin del canal del parto Inversin Uterina.
Secundaria Sub involucin del lecho placentario Retencin de Restos Placentarios Endometritis Trastornos de la Coagulacin
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1-3 , 12
FACTORES ATONIA UTERINA RETENCION PLACENTA RETENCION RESTOS PLACENTARIOS LESION CANAL PARTO INVERSION UTERINA ANTECEDENTES Multiparidad Cicatriz uterina previa Cicatriz uterina previa Primigesta Inversin previa Gestante aosa Legrados Uterinos Antecedente de Legrados Macrosoma Multiparidad C A R A C T E R I S T I C A S
Macrosoma Miomatosis Acretismo placentario Parto precipitado Poliamnios Acretismo placentario Lbulo placentario aberrante Expulsivo prolongado Acretismo placentario Embarazo mltiple Anomalas uterinas Obito fetal Parto instrumentado Cordn umbilical corto Desprend P P Corioamnionitis Corioamnionitis Extraccin podlica
Parto prolongado Prematuridad Aumbramiento manual incompleto Perin corto y fibroso Placenta fndica Parto precipitado Placenta Previa Vrices vulvoperineales
Corioamnionitis Parto prolongado Episiotoma Miomatosis Mala Actitud Presentacin
Maniob Kristeller Maniobra Kristeller
Obesidad I N T E R V E N C I O N E S
Oxitcicos Mala conduccin del Parto Mala conduccin del Parto Mala atencin del expulsivo Mal manejo alumbramiento Anestesia general Mal manejo alumbramiento Mal manejo alumbramiento
Mala tcnica extraccin placenta Sulfato de Magnesio Tocolticos Tocolticos
VI. CUADRO CLNICO 2, 15
Vara segn el grado de hemorragia. y adems de: palpitaciones, palidez, vrtigo, sudoracin, disnea y sncope, incluye lo de la tabla siguiente:
GRADO O PRDIDA NORMAL < 10%
I COMPENSADO 10 15 % II LEVE 15 25 % III MODERADO 25 35% IV SEVERO 35 45% Prdida Sangunea < 500 ml 500 - 1000ml 1000 - 1500 1500 - 2000 2000 - 3000 FC Normal <100 >100 >120 >140 PA Normal Normal Ortostatismo Disminuido Sostenido Llenado capilar Normal < 2 seg puede ser lento lento muy lento o ausente FR Normal 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35 Gasto urinario Norma >30ml/h 20 - 30 <20-5 Anuria Estado mental Normal No Agitado Agitado Confuso Letrgico o inconsciente
a. Criterios diagnsticos Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao, que no se contrae. Retencin de Placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos en alumbramiento espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento dirigido. Retencin de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involucin uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares). Lesin de Canal del Parto: Sangrado contino con tero contrado y Placenta completa Inversin Uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico agudo. b. Criterios de Severidad: En relacin al Grado de Hemorragia c. Complicaciones: Choque hipovolmico Coagulacin Intravascular Diseminada Insuficiencia Renal Insuficiencia Heptica Isquemia de Miocardio Sndrome de Dificultad Respiratoria Panhipopituitarismo ( Sndrome de Sheehan) Muerte d. Diagnstico diferencial Trastornos de la Coagulacin como causa no obsttrica
VII. EXMENES AUXILIARES 1. De patologa clnica Hemoglobina o hematocrito. Grupo sanguneo y factor Rh. Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo de coagulacin y tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo). Pruebas cruzadas. RPR o VDRL. Test de Elisa VIH o prueba rpida. Urea, creatinina y otros marcadores de dao de rganos 2. De imgenes Ecografa plvica o transvaginal. HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO VIII. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO Hemorragia puerperal inmediata Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas. Proceder inmediatamente, en forma simultnea: Canalizar otra va endovenosa con catter N 18, con ClNa 9 1000 cc, considerar uso de Carbetocina como droga tero tnica de primera eleccin y no asociarla con oxitocina o ergometrina.
Si la purpera contina hemodinmicamente inestable actuar segn protocolo de shock hipovolmico. Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar y sus posibles complicaciones. Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del parto con valvas para determinar las posibles causas.
TRATAMIENTO SEGN LA CAUSA a. ATONA UTERINA Masaje uterino externo 20 . Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 ml Administrar 1 amp.de Carbetocina 100g, dosis nica, va endovenosa en bolo, diluidos en 10cc. de solucin salina en un lapso no menor a 1 min. No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina. 25,26
Manejo alternativo: Instalar va endovenosa con ClNa 9 1000 ml con oxitocina (2 a 4 ampollas de 10 UI), e infundir a una velocidad inicial de 5 ml/minuto (100 mU/minuto) e ir aumentando segn el tono uterino y el sangrado. Si el sangrado es abundante colocar segunda va slo con ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto o segn necesidad. Aplicar endometrina 0.2 mg intramuscular que se puede repetir a las 2 a 4 horas. Respecto al Misoprostol 800 a 1000 Ug intrarectal en el tratamiento y 600 Ug via oral o sublingual en la prevencin de HPP han sido recomendados; pero an no hay evidencia que demuestre que la adicin de Misoprostol sea superior a la combinacin de oxitocina y ergometrina solas para el tratamiento de la HPP primaria 22,23 . Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos y realizar masaje uterino bimanual 23 . Si no cede, pasar a sala de operaciones para: - Empaquetamiento del tero (Tcnica de B. Lynch modificada) - Ligadura de arterias uterinas segn tcnica usual. - Histerectoma total en casos de falla de las tcnicas anteriores.
PREVENCION DE LA ATONIA UTERINA - En los casos de pacientes con factores de riesgos asociados: Inmediatamente despus de la extraccin de la placenta se aplicar Carbetocina, 1 amp.de 100 micro gramos, va intra muscular. - No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina. b. RETENCIN DE PLACENTA: - Ver gua de procedimientos: Extraccin Manual de Placenta. c. LACERACIN DEL CANAL DEL PARTO Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y reparar: Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crmico 2/0. Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con catgut crmico 2/0. Antibioticoterapia: Ampicilina 1 gr o Cefazolina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina 160mg/da en desgarro de IV grado. d. HEMATOMAS Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones. e. ROTURA UTERINA Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar
histerectoma segn la extensin de la rotura, su localizacin, estado de la paciente y sus expectativas reproductivas.
f. RETENCIN DE RESTOS (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO) Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 ms 20 UI de oxitocina. Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos, proceder al legrado uterino.
g. INVERSIN UTERINA Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general. Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y separarla despus. Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los dedos con la palma hacia arriba. De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDA 31
RETENCIN DE RESTOS Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina. Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el tero puerperal es muy friable y su perforacin es fcil. Ver gua procedimientos Uso de antibiticos. SUB INVOLUCIN UTERINA Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina. Legrado puerperal. Antibioticoterapia: Ampicilina 1 gr EV o Cefazolina 1 gr EV c / 6 hrs ms Gentamicina 160 mg/da o Metronidazol 500 mgr EV c/ 12 horas, Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs ms Gentamicina 160 mg/da. Cabe mencionar que en el tratamiento de la HPP secundaria puede incluir oxitcicos, antibiticos o algn procedimiento quirrgico.
IX. CRITERIOS DE ALTA: HEMORRAGIA POSTPARTO Luego de la solucin del factor etiolgico la purpera debe permanecer bajo observacin por lo menos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar monitoreo de funciones vitales, exmenes auxiliares y sntomas (en especial el sangrado). La purpera saldr de alta habiendo recuperado sus funciones biolgicas y la capacidad de realizar sus actividades comunes.
X. PRONSTICO Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento instaurado.
XI. COMPLICACIONES Anemia Aguda Shock hipovolmico C.I.D. Insuficiencia Renal Panhipopituitarismo.
XII . REFERENCIA. Se referir a un centro de mayor complejidad a las pacientes con complicaciones severas, CID e insuficiencia de rganos importantes.
XII. FLUXOGRAMA
No No No Si Si Si Si Si Si Si No No No No No Si Si Si No HEMORRAGIA POST PARTO Va segura, oxitcicos Exmenes auxiliares Alumbramiento completo Retencin de placenta total o parcial
Complicaciones tero Palpable Inversin uterina 1. Reponer tero 2. Extraccin de placenta Extraccin Manual de placenta Persiste sangrado tero contrado Atona uterina Masaje uterino Carbetocina Oxitcico altern Atona uterina persistente Persiste sangrado Desgarro de canal del parto Sutura de desgarros en canal del parto Antibiticos Legrado Uterino Revisin del canal del parto Antibiticos Reevaluar Perfil de coagulacin Laparotoma: Empaquetamiento Uterino Ligadura arterias hipogstricas, Histerectoma abdominal Observacin Observacin
Complicaciones Observacin Observacin Observacin
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 76, october 2006 2. B- Lynch C. A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention 2006. 3. Schuurmans, N., MacKinnon, C., Lane, C., & Etches, D., SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and Management of Postpartum haemorrhage, Journal of the Society of Obstetricians & Gynaecologists of Canada, 2000 vol. 22, no. 4, pp. 271-281. 4. Pinder A. Massive obstetric haemorrhage. Current Anaesthesia and Critical Care 2005; 16: 181 188. 5. Banks A and Levy D. Life-threatening complications of pregnancy: key issues for anaesthetists. Current Anaesthesia and Critical Care 2006; 17: 163 170. 6. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies 2006. London: National Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General Practitioners. 7. Ministerio de Salud . Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para La Atencin de Emergencias Obsttricas segn Nivel de Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos. Resolucin Ministerial N 695-2006/MINSA. 8. Manual Simplificado de Atencin en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutricin y Salud Bsica Lima 2001 9. Crawford J. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based Guidelines. 2007; Ch 22 : 180 182. 10. Chan P and Johnson S. Current Clinical Strategies in Gynecology and Obstetrics. ACOG Guidelines 2008. 11. Artuz M. Puerperio normal y patolgico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit Distribuna 2006; 171 182. 12. Combs, C. A., Murphy, E. L., & Laros, R. K., Jr., Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth, Obstetrics & Gynecology, 1991 vol. 77, no. 1, pp. 69-76 13. Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patolgico. Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital Clnico de La Universidad de Chile 2005.. 115 124. 14. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Organizacin Mundial de la Salud 2000. 15. Francoise K. Grand Rounds: CRITICAL CARE IN OB: PART 1 - Managing uterine atony and hemorrhagic shock. Contemporary Ob Gyn Feb 1 2006 16. You W and Zahn C. Postpartum Hemorrhage: Abnormally Adherent Placenta, Uterine Inversion, and Puerperal Hematomas. Clinical Obstet Gynecol 2006; 49 (1): 184 197. 17. Davies G,Tessier J,WoodmanM, Lipson A,Hahn P.Maternal hemodynamics after oxytocin bolus compared with infusion in the third stage of labor: A randomized controlled trial.Obstet.Gynecol. 2005; 105: 294 -9. 18. Tessier D and col. A bolus of oxytocin administered during the third stage of labour was not associated with an adverse hemodynamic response. Evidence-based Obstetrics and Gynecology 2006; 8:12-13 19. Paterson-Brown S. Obstetric haemorrhage at Queen Charlottes and Chelsea Hospital. The Obstetrician & Gynaecologist 2007;9:116120. 20. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD006431. DOI: 10.1002/14651858.CD006431.pub2 21. Estudio comparativo de doble ciego entre Carbetocina y Oxitocina para prevenir la atona uterina despus de una operacin cesrea. Jerome Dansereau Canada. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:670-6 22. Faundes A. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecologa. FLASOG. 2da ed 2007 23. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD006431. DOI: 10.1002/14651858.CD006431.pub2
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO. CIE 10 : O11 - O16
I. DEFINICIONES. Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistlica 140 mm Hg PA diastlica 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo mnimo de 4 horas, sentada y en reposo 1,2,5 . En casos que la PA diastlica sea 110 mm Hg no sera necesario repetir la toma para confirmar el diagnstico 5 .
Proteinuria: Es definida como dosaje de protenas en orina de 24 horas de 300 mg o ms. 1,2,5
Sospecha de Proteinuria: Presencia de protenas en 1 + al usar tira reactiva o cido sulfosaliclico (ASS) en orina tomada al azar 1 .
Clasificacin de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo: 1. Hipertensin Gestacional (O13): Elevacin de la presin arterial, en ausencia de proteinuria, encontrados en una gestante despus de las 22 semanas de gestacin, o diagnosticada por primera vez en el puerperio 1,2,12 .
2. Preeclampsia (O14.9): Trastorno de la gestacin que se presenta despus de las 22 semanas, caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial, asociada a proteinuria 1,2,12 . Esta se puede subclasificar en:
a) Preeclampsia leve (O14.0): Es aquella que presenta una presin arterial sistlica < 160 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg, con ausencia de dao de rgano blanco (criterios de severidad) 2 . Proteinuria cualitativa desde trazas a 1 + (test de cido sulfosaliclico). b) Preeclampsia severa (O14.1): Es aquella Preeclampsia asociada a presin arterial sistlica 160 mm Hg diastlica 110 mm Hg, a evidencias de dao en rganos blanco 2 . Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido sulfosaliclico). Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria, elevacin de creatinina srica, edema pulmonar, disfuncin heptica, trastorno de coagulacin, ascitis.
3. Hipertensin Crnica (O16): Cuando la presencia de hipertensin arterial es diagnosticada previa al embarazo o antes de las 22 semanas de gestacin. Tambin se la considera en pacientes que no tuvieron control prenatal, cuando los valores de presin arterial no se controlan pasadas las 12 semanas del parto 1,2,5,12 .
4. Hipertensin Crnica ms Preeclampsia sobreagregada (O11): Son pacientes con hipertensin crnica, quienes luego de las 22 semanas de gestacin presentan proteinuria, o elevacin marcada de la presin arterial en relacin a sus valores basales, y/o compromiso de rgano blanco producido por Preeclampsia 1,2,5,12 .
Complicaciones serias de la Preeclampsia: Eclampsia (O15.9): Complicacin aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones tnico - clnicas generalizadas 1,2 . Sndrome HELLP: Complicacin aguda de la preeclampsia severa. Caracterizada por: 1). Anemia hemoltica microangioptica: Definida por alteraciones en el frotis sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2 mg/dl a predominio indirecto.
2). Elevacin de enzimas hepticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO) 70 UI, o LDH de 600 UI. 3). Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por mm 2,3 .
II. FRECUENCIA. Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms frecuentes y graves en el embarazo, y constituye la principal causa de morbimortalidad materno-fetal en muchas partes del mundo. En los Estados Unidos se presenta en el 3 a 8 % de todos los embarazos, siendo la segunda causa de mortalidad materna, luego del embolismo pulmonar 1,2,5 . En el Per, la incidencia de preeclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 5 al 7% de todos los embarazos 7,8,9,10 .
III. ETIOLOGA La preeclampsia es una complicacin seria del embarazo cuya causa es desconocida, sin embargo se han propuesto teoras que tratan de explicar este fenmeno, tales como: Placentacin insuficiente, la cual estara mediada por un trastorno inmunolgico 1,2
Dao endotelial vascular, en el cual su principal causa seria el estrs oxidativo celular 1,2
Alteracin del sistema de coagulacin, con elevacin de niveles de tromboxano (vasoconstrictor) y disminucin de los niveles de prostaciclina (vasodilatador) 1,2
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Se debe tener en cuenta que muchos de los factores de riesgo para desarrollar preeclampsia son comunes para las enfermedades cardiovasculares. A continuacin se mencionan los principales: Antecedente de preeclampsia en gestacin anterior 17
Hipertensin arterial crnica Obesidad 7,8
Hiperlipidemias 8
Diabetes mellitus 16
Embarazos mltiples 17
Antecedente de enfermedad renal Edad materna en los extremos de la vida reproductiva (menor de 19 aos o mayor a los 35 aos) Nuliparidad Gestacin en multigestas con una nueva pareja sexual Depresin y la ansiedad 15
Control prenatal inadecuado Intervalo internatal largo Antecedente de parto de recin nacido pequeo para la edad gestacional
V. CUADRO CLINICO a) Diagnstico:
1. Criterios de Diagnstico: Para hacer el diagnstico de Preeclampsia debe haberse encontrado por lo menos 2 medidas de presin arterial elevadas en reposo y con por lo menos 6 horas de diferencia entre las tomas, y la evidencia de proteinuria
2. Criterios de Severidad: Ante la presencia de cualquiera de los siguientes
hallazgos en una paciente con Preeclampsia, debemos catalogarla de Preeclampsia severa: Presin arterial sistlica 160 mm Hg y/o diastlica 110 mm Hg. Proteinuria 2gr en orina de 24 horas, y/o 2 + al usar tira reactiva o Acido Sulfosaliclico 1 . Compromiso neurolgico definido por cefalea persistente y alteraciones visuales (irritacin cortical) Recuento de plaquetas 100,000 cel/mm y/o evidencia de anemia hemoltica microangioptica Elevacin de enzimas hepticas: TGO y/o TGP 70 UI/ml Alteracin de la funcin renal, definida por dosaje de creatinina srica 1.2 mg/dl 1,2
b) Signos de Alarma: Elevacin de la PA sistlica a 30 mm Hg, o de la PA diastlica a 15 mm Hg, con respecto a las presiones basales encontradas en su control prenatal. Edema de miembros inferiores o generalizado Cefalea Nuseas y vmitos Escotomas o alteraciones visuales Acfenos Epigastralgia 1,2,12
c) Complicaciones: Complicaciones neurolgicas: Eclampsia, amaurosis, desprendimiento de retina Sndrome de HELLP Desprendimiento prematuro de placenta Retardo de crecimiento intrauterino Obito fetal Complicaciones hematolgicas: Coagulacin Intravascular diseminada, plaquetopenia Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfuncin renal Mortalidad materna 1,2
VI. EXAMENES AUXILIARES a) Exmenes de Laboratorio: Hemograma Perfil de coagulacin: Plaquetas, fibringeno, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA). Examen de orina con tira reactiva o con Acido sulfosaliclico (ASS) para deteccin cualitativa de protenas. Examen de orina de 24 horas para deteccin cuantitativa de protenas. Pruebas de funcin heptica: Transaminasa glutmico pirvica (TGP), transaminasa glutmico oxalactico (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas, dehidrogenasa lctica. Pruebas de funcin renal: Creatinina, cido rico 1,2,5
b) Monitoreo electrnico fetal: Test estresante Test no estresante 1,2,5
c) Imgenes: Ecografa obsttrica convencional Perfil Biofsico
Ecografa Doppler 1,2,5
VII. MANEJO 1) Manejo de Hipertensin Gestacional: En toda paciente con hipertensin arterial se debe realizar examen de orina con tira reactiva o con cido sulfosaliclico (ASS). Este procedimiento debe efectuarse en Consultorios Externos, Servicio de Emergencia y en Hospitalizacin. 1,12 . Solicitar exmenes de laboratorio para descartar compromiso de rganos blanco, y evaluacin de bienestar fetal, los cuales deben ser repetidos semanalmente o ms seguido segn la evolucin de la paciente 2 . Considerar hospitalizacin en los siguientes casos: Gestacin 37 semanas PA sistlica es 160 mm Hg si la PA diastlica es 110 mm Hg. Si se encuentra sintomtica: cefalea, escotomas, tinnitus, nuseas, vmitos, epigastralgia Si refiere disminucin de movimientos fetales 2,12
Criterios de alta: PA con tendencia a normalizarse ausencia de proteinuria en orina de 24 horas exmenes de laboratorio y bienestar fetal adecuados paciente asintomtica En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse en 1 semana
2) Manejo de Preeclampsia
Objetivos Teraputicos. a. Controlar la hipertensin arterial. b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin. c. Optimizar el volumen intravascular. d. Mantener una oxigenacin arterial adecuada. e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones. f. Culminar la gestacin.
Medidas Generales: 1. Hospitalizacin 2. Monitoreo de PA y pulso c/4 horas 3. Control de peso y diuresis diarios 4. Monitoreo de los exmenes de laboratorio (perfil de coagulacin, perfil renal, perfil heptico, proteinuria en orina de 24 horas) diario o ms seguido de ser necesario. 5. Evaluacin de bienestar fetal por lo menos c/72 horas 2
a. Medidas Generales en preeclampsia severa Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar hidratacin con Solucin salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto. Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto), y en casos de eclampsia Oxgeno por mscara Venturi al 50%.
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Referir a un centro de mayor complejidad
b. Medidas Especficas. Hidratacin.- Debe recordarse que en estos sndromes hay una contraccin del intra-vascular, a diferencia de la hipervolemia usual de la gestante; por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar del edema. Deber asegurarse una expansin adecuada del intravascular con Solucin salina al 9 o/oo a razn de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solucin de poligelina) a goteo rpido, Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24 horas.
Anti-convulsivantes. Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en todas las pacientes con Preeclampsia severa o Eclampsia, con el fin de prevenir convulsiones 1,2 . Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato de Magnesio a ser administrado por volutrol, con la siguiente solucin: Sulfato de Mg 20 % 50 cc Solucin salina 9 o/oo 50 cc Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 4 gramos (40 cc) como dosis inicial de ataque en 15 minutos. Seguidos de una infusin de 1 gr. por hora (10 cc por hora) y mantener la infusin por 24 horas 2 . Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administracin de Sulfato de Mg. Si adems hay depresin del estado de conciencia o tendencia a ventilacin superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla e.v. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal aguda.
Anti Hipertensivos. Deben ser utilizados slo si la PA sistlica es 160 mm Hg si la PA diastlica es 110 mm Hg. Metildopa en dosis de 500 a 1000 mg por va oral cada 12 horas, para mantener la presin arterial sistlica entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no producir hipotensin arterial. Nifedipino a dosis de 10 mg VO si la PA es 160/110 mm Hg. Si con las medidas anteriores no se mantiene la PA sistlica entre 120 y 150 mm Hg, entonces se puede administrar nifedipino 10 mg va oral y repetir c/30 hasta lograr el control de PA requerido, y como mantenimiento 10 20 mg c/4- 6h hasta mximo 120 mg/da La medicacin para controlar la hipertensin arterial deber disminuirse segn evolucin, sobretodo despus de producido el parto. El tratamiento debe continuarse durante 7 das.
Culminacin de la Gestacin. Si se trata de una gestacin 34 semanas o se tiene la seguridad de madurez pulmonar fetal, se debe concluir el embarazo por la va de parto ms adecuada en ese momento, previa interconsulta a Neonatologa. La va de parto debe ser evaluada en forma individualizada, siendo preferible el parto vaginal en casos de hipertensin gestacional o en Preeclampsia leve 1,2
En los casos de Preeclampsia severa con compromiso de rgano blanco, Eclampsia o sndrome HELLP, referir a gestante a un centro de mayor complejidad independiente de la edad gestacional 2 .
En caso de gestaciones < 34 semanas con preeclampsia severa sin dao de rgano blanco, se referir a la paciente a un centro de mayor complejidad 2 .
Criterios de Alta (Post parto): PA con tendencia a normalizarse. Exmenes de laboratorio con tendencia a normalizarse. Paciente asintomtica
VIII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Las pacientes sern referidas a un Hospital de mayor complejidad en caso sean catalogadas como Eclampsia o Sindrome HELLP, Coagulacin Intravascular diseminada, plaquetopenia y adems presenten prematuridad menor de 34 semanas, o en los casos que amerite de hospitalizacin en UCI Materna y neonatal.
NO
IX. FLUXOGRAMA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Gestante > de 22 Semanas Hipertensin Arterial Proteinuria Evaluacin del Estado General Exmenes auxiliares: Hemograma completo Grupo Rh Perfil de coagulacin Perfil Heptico Ecografa Obsttrica, Heptica Renal
Preeclampsia Severa Culminar gestacin por la va mas adecuada Referencia a Centro de Mayor complejidad ECLAMPSIA S. HELLP FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de hipertensin en embarazo anterior Edad menor de 19 y mayor de 35 aos Primera gestacin Periodo Inter. Gensico largo Embarazo mltiple actual Obesidad Hipertensin crnica Diabetes mellitas Presin arterial diastlica > 90 mm Hg en el segundo trimestre Manejo segn el caso Maduracin pulmonar fetal
SI
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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SHOCK HEMORRAGICO OBSTETRICO CIE 10 : O99
I. DEFINICION: ESTADO DE CHOQUE: Sndrome de Insuficiencia circulatoria sistmica caracterizado por signos y sntomas de hipoperfusin en rganos vitales.
CHOQUE HEMORRAGICO OBSTETRICO: Estado de choque asociado a una prdida aguda y masiva de sangre. Con fines prcticos PA sistlica menor de 90 mm Hg, taquicardia persistente mayor de 120 por minuto, sensacin intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria, asociados a una hemorragia de origen obsttrico.
II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO: PTI Enfermedad de Von Willebrand Hemofilia Sindrome HELLP Higado graso agudo del embarazo Embarazo ectopico Uso de anticoagulantes Miomectomas Desprendimiento de placenta Placenta previa
III. CUADRO CLINICO: Taquicardia: > 90 lpmp Hipotensin: < 90 mmHg PS Oliguria: < 30 cc/ Hr Signos de hipoperfusion tisular: llenado capilar > 2 seg Cianosis y frialdad cutnea: Alteracin del estado de sensorio: Confuso, letrgico
IV. DIAGNOSTICO: Criterios clnicos: Taquicardia Alteracin del estado del sensorio Taquipnea Frialdad distal Oliguria Criterios hemodinmicos: Hipotensin Taquicardia Llenado capilar lento
V. EXAMENES AUXILIARES a). Laboratorio: - Hemograma completo - Grupo y Rh - Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas - Pruebas cruzadas.
b). Imgenes: - Ecografa abdomino-plvica. - Radiografa de Trax. - Radiografia simple de abdomen
VI. MANEJO: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INICIAL: Frecuencia cardiaca < 90 lpm Presin sistlica > 90 mmHg Estado del sensorio normal Gasto Urinario > 0.5 cc/Kg/Hr a. Medidas Generales Abrir dos vas venosas con catteres N 16 o N 18 e iniciar infusin rpida de Solucin salina 9 o/oo Asegurar la permeabilidad de la va area Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto) Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Interconsulta a Mdico Emergencilogo
b. Medidas Especficas. 1. Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y 1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min. 1.2 Refiera sed o se observen extremidades fras 1.3 Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y 1.4 Si tiene Presin Arterial Media (PAM), menor o igual de 65 mmHg
Considerar limitar la replecin volumtrica del intra-vascular en cualquiera de los siguientes casos a. Si tiene Presin Arterial Media (PAM), mayor de 65 mmHg b. Sensacin de disnea u ortopnea. c. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto. d. Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora. e. Presencia de crpitos bibasales
Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria, debe considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener la reposicin agresiva de fluidos asegurndose de mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora.
Si existe la sospecha de hemoperitoneo proceder a laparotoma.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del sensorio, deber iniciarse la reanimacin con paquetes globulares, desde el inicio. 2. Hemoderivados: Se usarn paquetes globulares a goteo rpido e iniciar la referencia de la paciente a un centro de mayor complejidad si la paciente requiriera ms unidades de sangre.
3. Ciruga: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploracin quirrgica en casos de hemorragia. En el caso de pacientes obsttricas o ginecolgicas toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirrgica, por lo que se proceder a laparotoma exploratoria si el hospital cuenta con suficientes unidades de sangre o referir a la paciente a Centro de mayor complejidad.
VII. COMPLICACIONES: Anemia severa: Producto de la prdida sangunea, las manifestaciones clnicas producto de la anemia depender de la cantidad de la perdida y la rapidez de la misma segn la clasificacin de hemorragia adjunto en el anexo.
Coagulopata de consumo: Producto de la prdida sangunea se generar la prdida de elementos de la coagulacin llevando a la prolongacin de tiempos de coagulacin (TP, TPT), plaquetas y consumo de fibringeno, de no reponer con hemoderivados se corre el riesgo de perpetuar el sangrado.
Insuficiencia renal: Producto de la prdida sangunea el rin hecha a andar mecanismos de defensa con el objetivo del ahorro hdrico con el objetivo de mantener un volumen intravascular que permita un nivel de perfusin histica adecuado.
Alteracin del estado del sensorio: Producto de la prdida sangunea
Sindrome compartamental abdominal: Incremento de la presin intraabominal con disfuncin de rganos; fundamentalmente rin.
VIII: CRITERIOS DE ALTA. Las pacientes sern dadas de Alta Hospitalaria de acuerdo a su evolucin, lo cual depender de cumplir como mnimo las siguientes condiciones: Estabilidad Hemodinmica. Ausencia de Complicaciones.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA : Pacientes que requieran manejo en UCI y ms de dos unidades de hemoderivados.
IX. FLUXOGRAMA:
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Antonelli Massimo Intensive care medicine (2007) 33:575-590 2. Biswas, Arijit. Management of previous cesarean section. Curr Opin Obstet Gynecoly, 2003. 3. Bonfante E, et al: Shock en obstetricia, experiencia institucional. Ginecol Obstet Mex, 1997. 4. Chamberlain G, Steer P. Obstetric emergencies. BMJ, 1999. 5. Foley M, Strong Y. Cuidados Intensivos en Obstetricia. Editorial Mdica Panamericana S.A. Buenos Aires Argentina, 1999. 6. Higgins, Shane. Obstetric haemorrhage. Emergency Medicine, 2003. 7. Hofmeyr, Justus. Hypovolaemic shock. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2001. 8. Martel Marie Jocelyn Hemorragic shock JOGC june 2002: 24(6): 504-11 9. Reyal F, Sibony O, Oury J, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for transfusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2004.
XII. ANEXOS
CLASIFICACION DE SHOCK HEMORRAGICO
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV PERDIDA SANGUINEA 1000cc 1000-1500cc 1500- 2000cc >2000cc FC (lpm) < 100 >100 > 120 > 140 PA Normal Hipotens ortost Baja Baja LLENADO CAPILAR Normal = 2segundos >2 seg >2 seg GASTO URINARIO (ml/hr) >30 20-30 15-20 Anuria ESTADO MENTAL Normal Agitado Confuso Letrgico
EMBARAZO PROLONGADO CIE - 10 : O48
I. DEFINICIONES Embarazo prolongado es aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de amenorrea (294 das o ms) 2,5,7,8 . El trmino embarazo en vas de prolongacin se suele usar para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.
II. FRECUENCIA Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal (macrosoma, retardo de crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, muerte fetal) 4 .
III. ETIOLOGA La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo la causa ms comn es un error en determinar el tiempo real de gestacin; si la fecha de ultima menstruacin normal es conocida los factores hormonales, mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis.
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4,6 . Varias condiciones maternas se han sugerido como factores predisponentes para el desarrollo de embarazo prolongado: Antecedente de embarazo prolongado. Primigravidez. Herencia. Sobrepeso materno.
V. DIAGNOSTICO El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y embarazo prolongado est basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional:
Amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual, cuando es segura y confiable.
Examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas (Margen de error: 3-5 das en 1 trimestre, 1 semana entre 12-20 semanas, 2-3 semanas entre 20 y 30 semanas y 3 semanas despus de las 30 semanas) 9 .
Exmenes complementarios (Evaluacin del bienestar fetal): Pruebas de Bienestar fetal: Perfil Biofsico fetal. Flujometra Doppler. Monitoreo Electrnico Fetal: Test No Estresante, Test Estresante.
VI. MANEJO Debido al riesgo de morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41 semanas de gestacin 7 , todo embarazo mayor a 41 semanas debe hospitalizarse para evaluar bienestar fetal y terminar gestacin 1,4,5 .
Medidas Generales: Hospitalizacin. Exmenes de laboratorio. Hemograma completo. Grupo sanguneo y factor Rh. Glucosa, urea y creatinina. Perfil de coagulacin. Examen de orina.
Medidas Especficas: Evaluacin del Bienestar Fetal. Trmino de la Gestacin a las 41 semanas de embarazo: PARTO VAGINAL: Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de BISHOP para decidir induccin del trabajo de parto o maduracin cervical e induccin. Despus de una primera induccin fallida, realizar una segunda induccin a las 24 horas. CESREA: Si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF menor o igual a 6, test estresante positivo, test no estresante no reactivo y Flujometra Doppler con signos de redistribucin de flujos) o despus de 2 inducciones fallidas. Criterios de alta: Post parto: Estabilidad hemodinmica. Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre)
VII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Todas las gestantes con diagnstico de embarazo en vas de prolongacin o embarazo prolongado sern atendidas en nuestra institucin.
- Contrareferencia: Resuelto el caso y paciente en puerperio mediato (2 - 3 da) ser contrarreferida a su Centro de Salud de origen.
VIII. Fluxograma
FACTORES ASOCIADOS: Antecedente de Embarazo prolongado Herencia Primigrvida Sobrepeso Materno Confirmar Edad Gestacional Evaluar Ecografa I Trimestre Fecha de ltima Menstruacin Entre 40 y 41 semanas HOSPITALIZAR Pruebas de Bienestar Fetal Exmenes Auxiliares
Maduracin Condiciones Obsttricas y (BISHOP) Induccin 2 Veces
CESAREA PARTO VAGINAL 41 semanas o ms GESTACIN > 40 SEMANAS MANEJO AMBULATORIO Pruebas de Bienestar Fetal cada 3 das Perfil Biofsico Fetal Test No Estresante Test Estresante anormal < 5
favorable +
normal
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ACOG. Management of postterm pregnancy. 1999. Aviable from: www.acog.com. 2. Agency for Healthcare research and quality. Management of Prolonged Pregnancy. Evidence Report/ Technology Assessment: number 53. 2002. Aviable from: http://www.ahcpr.gov/clinic/evrptfiles.htm#prolonged. 3. Espinoza R. Embarazo prolongado. Oyarzn E. Alto riesgo obsttrico. Departamento de Ginecologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile. 4. Divon M. Prolonged pregnancy. Gabbe: Obstetrics-Normal and Problem pregnancies. Cuarta edicin. Churchill Livingstone: 2002; 931 940). 5. Hollis B. Prolonged Pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol; 2002: 14(2): 203-207. 6. Mogren I. Recurrence of Prolonged Pregnnacy. Int J Epidemiol; 1999; 28(2):253-257. 7. Piloto M., Morejn E., Del Pino E. Embarazo prolongado. Rev Cubana Obstet Ginecol;2000; 26(1): 48-53. 8. Smith M, French L. Induction of labor for postdates pregnancy. Clin Fam Prac; 2001; 3(2) 9. Obstetricia basada en las evidencias. Normas de manejo. Herrera Castaeda, E. Centro Editorial Catorce. Colombia. 2002. Pag. 178 180. 10. Ginecologa y Obstetricia basada en las evidencias. Cifuentes Borrero, R. Colombia. 2002. Pag. 293 297.
HIPEREMESIS GRAVIDICA CIE-10: O21.0
I. DEFINICIN Las nuseas y los vmitos son los sntomas ms frecuentes que afecta al 70-85% de las gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de embarazo, y aunque un 20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante un periodo ms largo, la remisin completa no va ms all de las 20 semanas 1 .
En la Emesis Gravdica las nuseas y vmitos son espordicos, generalmente matutinos (suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentacin.
La Hiperemesis Gravdica representa la forma severa de las nuseas y vmitos durante el primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que impide la correcta alimentacin de la gestante 2,3 . Est asociado a: - Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional). - Deshidratacin. - Cetonuria, y - Alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico 4 . La incidencia de la hiperemesis gravdica oscila entre el 0.1-2% de los embarazos 5 .
II. ETIOLOGA 6,7
La etiologa de las nuseas y vmitos del embarazo es an desconocida, siendo probablemente de etiologa multifactorial. Los factores implicados son los siguientes: - Hormonales. - Neurolgicos. - Alrgicos o inmunolgicos. - Psicolgicos. - Otros: alteracin del pH gstrico, infeccin por Helicobacter pylori, dficit de piridoxina, etc.
III. FACTORES DE RIESGO 8
Se consideran factores de riesgo: - Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embarazo mltiple. - Antecedente de hiperemesis gravdica en embarazos anteriores. - Nuliparidad. - Obesidad.
IV. CUADRO CLINICO 5
El diagnstico clnico de la hiperemesis gravdica es por exclusin, basado en una presentacin tpica de sntomas en ausencia de otras enfermedades. - Nuseas y vmitos intensos de predominio matinal. - Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto. - Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica (sndrome de Mallory-Weiss). - Aliento ftido o con olor a frutas. - Prdida de peso. - Signos de deshidratacin: - En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de Wernicke- Korsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y coma.
V. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO 8
- Duracin prolongada de los sntomas. - Perdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional). - Deshidratacin clnica. - Alteraciones hidroelectrolticas - Deterioro nutricional o metablico progresivo
VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 8,9
a. Patologa no secundaria al embarazo: - Patologa Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis, pancreatitis, lcera pptica, obstruccin intestinal, etc. - Patologa Neurolgica: migraa, tumores del SNC, lesiones vestibulares. - Patologa Genitourinaria: pielonefritis, torsin quiste de ovario. - Trastornos metablicos y endocrinolgicos: hipertiroidismo, cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal. - Efectos colaterales de frmacos, toxinas o sustancias qumicas. - Psicgenas.
b. Patologa secundaria al embarazo: - Embarazo molar. - Gestacin mltiple.
VII. EXAMENES AUXILIARES - Hemograma (hemoconcentracin) y pruebas de coagulacin. - Pruebas hepticas. Los niveles de transaminasas hepticas estn elevadas en el 15- 25% de los casos de hiperemesis gravdica, pero raramente exceden en 3-4 veces los niveles normales y es ms frecuente que estn elevadas si existe cetonuria. - Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa. - Electrolitos: hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia. - Proteinas totales y equilibrio cido-base (alcalosis metablica). - Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad). - Urocultivo: para descartar infeccin urinaria. - -hCG: en caso de duda para descartar enfermedad trofoblstica. - Ecografa obsttrica: valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y descartar enfermedad trofoblstica, etc. - Ecografa abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares. - Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo. - Fondo de ojo: hipertensin intracraneal. - ECG cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo requieran.
VIII. MANEJO PLAN DE TRABAJO - Corregir la deshidratacin y mejorar los sntomas - Corregir el disbalance electroltico y la funcin renal. - Terapia medicamentosa. - Psicoterapia de apoyo.
MEDIDAS GENERALES - Hospitalizacin - Internamiento en ambiente tranquilo y a oscuras. - Reposo absoluto, aislamiento. - Visita restingida
- Suspender ingesta de alimentos (NPO) por 24-72 horas. - Balance hidroelectroltico. - Peso al ingreso y control diario. - Realizar exmenes auxiliares. - Psicoterapia de apoyo.
MEDIDAS ESPECIFICAS 4,8,10
Tratamiento de la deshidratacin, alteraciones electrolticas:
Hidratacin.
Sueroterapia: 20003000 cc/24h segn estado clnico y peso corporal (30-40 cc/kg/da), alternando sueros fisiolgicos con glucosados al 5%. Debemos conseguir diuresis mayores de 1000cc/24 horas.
Reposicin de electrolitos: - Sodio: suero salino hipertnico si los niveles de sodio son < 115 mEq/l o administrar 60 -150 mEq. de ClNa/24h. Evitar la reposicin rpida y excesiva para no poder provocar lesin neurolgica.
- Potasio: si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran 10 mEq/h; si la concentracin srica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos electrocardiogrficos y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h, pero sin pasar 100 200 mEq/24 hr.
- Cloro: se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base.
Los fluidos endovenosos deben de ser retirados cuando se resuelva la cetonuria y cuando la gestante sea capaz de la tolerancia oral a lquidos.
Para evitar alteraciones neurolgicas, se administrarn vitamina B6 (piridoxina) 100 mg/da, vitamina B1 (tiamina) 100mg/da y vitamina C 1g/da.
Requerimientos nutricionales: Valoracin por Nutricionista Dietas requeridas por la nutricionista
Tratamiento farmacolgico: Generalmente se suele asociar un antiemtico, un ansioltico, un anticido y vitaminas: Glucosa; mnimo de 100 y 150 gr para conseguir un balance de nitrogeno positivo. Dimenhidrinato 50 mg (lento y diluido) IV cada 8 horas. Metoclopramida 1 mg por Kg peso IV cada 24 horas. Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas. Diazepam 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad. - En situaciones graves como la deshidratacin severa o en caso de ser necesaria la nutricin parenteral, la paciente debe referirse a un centro de mayor complejidad.
Tratamientos alternativos: psicoterapia, terapia conductual Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual cuando mejore la clnica (al menos 24 h sin vmitos), y los controles analticos hayan mejorado. Se iniciar con dieta seca fraccionada y, si hay buena tolerancia, comenzar inmediatamente dieta con alimentos espesos, en pequeas cantidades, fros, sin olores fuertes y presencia agradable y los aumentaremos progresivamente, recomendando los consejos higinico- dietticos y los antiemticos va oral.
En caso de persistencia del cuadro clnico y empeoramiento solicitar Interconsulta con psiquiatra.
IX.CRITERIOS DE ALTA - Paciente con 48 horas asintomtica con dieta general. - Curva de peso en ascenso. - Correcta hidratacin. - Normalizacin de los electrolitos y del equilibrio acidobsico.
IX. TRATAMIENTO AMBULATORIO
Medidas higinico-dietticas: - Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad. - Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas. - Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros). - Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes. - Apoyo psicolgico.
Medicacin: - Vitaminas B6 y B1 (100mg/dia de ambas). - Metoclopramida: 10 mg VO antes de los alimentos.
X. PRONOSTICO 8
El pronstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones (hiperemesis graves) se encuentra un ligero aumento de RCIU y prematuridad sin consecuencias perinatales graves.
El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de baja morbimortalidad, aunque puede repetirse en gestaciones posteriores.
XI. REFERENCIA. En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de Wernicke- Korsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y coma, la gestante ser referida a un centro de mayor nivel de atencin.
XII. FLUXOGRAMA
Nuseas y vmitos persistentes e incohercibles. Deshidratacin Prdida de peso (>5%) Cetonuria Desequilibrio metablico y electroltico
Evaluar estado general (hidratacin y nutricin) Ecografa Obsttrica Exmenes auxiliares FACTORES DE RIESGO: Antecedentes de hiperemesis gravdica en embarazos anteriores Edades extremas Nuliparidad Obesidad Embarazo mltiple Embarazo molar Intolerancia a los anticonceptivos Descartar otras causas de los vmitos Diagnstico diferencial: Patologa Gastrointestinal Patologa Neurolgica Patologa Genitourinaria Trastornos Endocrinolgicos Psicolgicos MEDIDAS GENERALES Suspender ingesta de alimentos Internamiento en ambiente tranquilo Reposo absoluto Control diario de peso Balance hdrico Apoyo psicolgico Corregir la deshidratacin y mejorar sntomas HIPEREMESIS GRAVIDICA
XIII. REFERENCIAS BLIOGRAFICAS
1. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (Meta-analysis). 2. Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG. Epidemiology of vomiting in early pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66: 612-6. 3. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. Pregnancy nausea related to womens obstetric and personal histories. Gynecol Obstet Invest 1997;43:108-11. 4. Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis Gravdica. Protocolos de Medicina Materno Fetal (Perinatologa) 2nd ed. Madrid: Ergon SA, 2000; p. 159-60. 5. Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current concepts and management. Postgrad Med J. 2002;78:7679. 6. Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et al Psycological factors and hyperemesis gravidarum. J Women Health Gend Based Med 2001;10:471-7. 7. Verberg MF, Gillot DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a literature review. Hum Reprod Update 2005;11(5):527-39. 8. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004 Apr; 103(4): 803-14. 9. Lan CA Nausea and vomiting of pregnancy: A tailored approach to treatment. Clin Obstet Gynecol. 2007;50(1):100-11. 10. Yost NP, McIntire DD, Wians FH, et al. A randomized, placebo-controlled trial of corticosteroids for hyperemesis due to pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102:12501254.
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO CIE 10 : O60
I. DEFINICIN 1. Parto pretrmino Se denomina parto pretrmino al que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (menos de 259 das) 1 .
2. Amenaza de parto pretrmino Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una cada 10 minutos y 30 segundos de duracin, en un lapso de 60 minutos) que puede cursar con borramiento del cervix uterino menor del 50 % y/o dilatacin menor a 3 cm.
3. Trabajo de parto pretrmino Presencia de dinmica uterina igual que origina modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50 % y una dilatacin de 3 cm. o ms 3-6 .
4. Etiologa La etiologa es multifactorial, asociado a las siguientes causas: Infeccin intraamnitica Isquemia tero-placentarias Malformaciones fetales Sobredistensin uterina Factores inmunolgicas Stress
5. Fisiopatologa: Hay 03 Mecanismos: Endocrino hormonal Isquemico infeccionso Mecnico Activacin prematura de mecanismos fisiopatolgicos
6. Aspectos epidemiolgicos importantes: Causa ms importante de morbimortalidad perinatal Excluidas las malformaciones congnitas es responsable: 75 % de muertes perinatales 50 % de anormalidades neurolgicas
a. Maternos Bajo nivel socioeconmico Edad menor de 15 o mayor de 40aos Tabaquismo: ms de 15 cigarrillos por da
Peso pregravdico menor de 40 Kg Menor de 4 controles prenatales Baja ganancia de peso durante el embarazo Analfabetismo Narcoadiccin Infeccin: Cervicovaginal (vaginosis bacteriana) Intraamnitica (con membranas ovulares ntegras) Urinaria (pielonefritis) ETS TORCH Hepatitis Anomalas uterocervicales: Incompetencia cervical Malformaciones uterinas Miomatosis uterina Patologas que producen hipoxia: Cardiopatas Asma Alteraciones hematolgicas Diabetes Mellitas Hipertensin arterial crnica o inducida por el embarazo Anemia Antecedente de aborto o de partos prematuros Ciruga abdominal previa durante el embarazo. Conizacin RPM y Corioamnionitis Traumatismos El esfuerzo fsico y el estrs psquico Prematurez iatrognica por induccin o cesrea anticipada b. Fetales Embarazo mltiple Malformaciones congnitas RCIU bito fetal c. Lquido amnitico Polihidramnios Oligohidramnios Infecciones intercurrentes d. Placentarios Placenta previa Desprendimiento prematuro Placenta circunvalada Insercin marginal del cordn umbilical
III. CUADRO CLNICO Percepcin de contracciones uterinas Dolor en hipogastrio y regin lumbar flujo sanguinolento por vagina Sensacin de presin en pelvis constante o rtmica Modificaciones del cuello uterino
IV. DIAGNSTICO Se basa en: Historia clnica: a travs de un interrogatorio minucioso evaluar los factores de riesgo relacionados con el desencadenamiento del parto pretrmino Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la fecha de la ltima menstruacin. Si hay dudas debe establecerse por antropometra ecogrfica o por pruebas de madurez fetal, mediante el anlisis del lquido amnitico Evaluacin de dinmica uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de 1 en 10 minutos, duracin mayor de 30 segundos, durante un perodo de 60 minutos. Modificaciones cervicales (Tacto vaginal): Amenaza de parto pretrmino: borramiento del cervix del 50 % o menos y con una dilatacin menor de 3 cm. Trabajo de parto pretrmino: borramiento del cervix mayor del 50 % y una dilatacin mayor de 3 cm.
V. EXAMENES AUXILIARES Laboratorio Hemograma, Hb, Hto. Grupo sanguneo y factor Rh Examen de orina - urocultivo Examen directo de secrecin vaginal Cultivo endocervical
Ecografa obsttrica: Determinar edad gestacional: concordancia de la biometra fetal con la edad gestacional por FUR Descartar malformaciones fetales Detectar la existencia de RCIU Evaluacin de la placenta Perfil biofsico: movimientos, tono muscular, respiracin, volumen de lquido amnitico, y frecuencia cardiaca Visualizar por ecografa transvaginal, un acortamiento del cervix (menor de 3 cm en la nulpara), dilatacin en el orificio cervical interno, adelgazamiento de la parte inferior del segmento uterino (por debajo de 0.6 cm) o protrusin de las membranas en el canal cervical. Si estn presentes nos ayudan a hacer el diagnstico de trabajo de parto pretrmino.
Cardiotocografa
VI. MANEJO a) Plan de trabajo. b) Lugar y forma de atencin Emergencia: Cervix sin modificaciones Cervix sin modificaciones y dinmica uterina Cervix con modificaciones
Hospitalizacin: Tratamiento General
Tratamiento Especificio: a. Nifedipino b. Inhibidores de la prostaglandina c. Ritodrina
Medidas Generales Hospitalizacin si es gestante > 34 semanas: Reposo en decbito lateral izquierdo Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9 %o, 1000 cc, pasar 500 cc en una hora y luego pasar a 60 gotas por minuto Historia clnica completa con enfoque de riesgo de parto pretrmino Examen clnico en busca de la posible etiologa Control de signos vitales maternos Control de vitalidad fetal ( Pinard, Doppler, Ecografa, NST) Confirmar edad gestacional Control de dinmica uterina: por palpacin abdominal o por tocografa externa Realizar maniobras de Leopold, para ver presentacin Evaluar vagina y perin, para ver si hay sangrado o salida de lquido Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatacin y borramiento cervical Estimar peso fetal, mediante la medicin de la altura uterina y/o ecografa obsttrica y ver si corresponde con la edad gestacional Control cardiolgico ( ante la posibilidad de usar tocolticos)
Medidas Especficas Identificacin y correccin del factor causal Tratamiento farmacolgico: Comprende los uteroinhibidores y los inductores de la madurez pulmonar fetal (evaluacin de las contraindicaciones del uso)
A. Frmacos uteroinhibidores 9 : Bloqueadores de los canales del calcio Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3 oportunidades, seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer da y 10 mg cada 8 horas durante seis das ms 11 .
Betamimticos 9
Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% en AD. Dosis inical 15 gotas por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta el cese de contracciones. Continuar VO. Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc / en 500 ml de ClNa 9%o 500 ml de Dextrosa al 5% EV. dosis inicial 10 gotas que se incrementan c / 20 min. Continuar con VO.
Inhibidores de las prostaglandinas 10
Indometacina: dosis 100 mg en supositorio repetir a las 02 h. si persiste dinmica. 25 50 mg VO c / 4 a 6 horas, este medicamento puede ser administrado solo hasta las 32 semanas de edad gestacional. Sulfato de magnesio: 4-6 gr en dosis de ataque y 1 gr por hora, en dilucin correspondiente.
EL TRATAMIENTO UTEROINHIBIDOR SE ABANDONARA CUANDO: Se alcancen las 37 semanas Cambien las condiciones cervicales (ms de 4 cm) Amniorrexis prematura o signos de infeccin Signos de sufrimiento fetal agudo o crnico Mala respuesta materna o taquicardia fetal
SE CONTRAINDICA EL USO DE UTEROINHIBIDORES CUANDO: RPM con sospecha o evidencia de infeccin ovular Cardiopatas congnitas maternas o fetales (arritmias) Desprendimiento prematuro de placenta Malformaciones congnitas fetales incompatibles con la vida Franco trabajo de parto con dilatacin mayor de 4 cm RCIU severo Eritroblastosis fetal Feto muerto
B. Frmacos inductores de la madurez pulmonar fetal: Entre las 26 34 semanas 8
Betametasona: 12 mg IM c/ 24 horas por dos dosis. Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas por 4 dosis.
C. Atencin del parto: (si fracasa la toclisis) Antes de decidir la va del parto, debe tenerse en cuenta las siguientes consideraciones, particularmente en los fetos de muy bajo peso (750 a 1500 gr), los cuales son muy vulnerables a la hipoxia y al trauma obsttrico 7 : Asociacin de hemorragia ante parto Falla en el progreso de la dilatacin cervical Prolongacin excesiva del trabajo de parto Aparicin de signos de insuficiencia placentaria Luego de haber descartado alguna complicacin obsttrica
En presentacin de vrtice: Parto vaginal Asistencia del parto por mdico gineco-obstetra, usando tcnicas que garanticen mxima proteccin fetal Monitorizar electrnicamente el trabajo de parto Evitar amniotoma durante el periodo de dilatacin Hacer una episiotoma amplia durante el perodo expulsivo Despus del parto al recin nacido debe colocarse a la altura del introito por un periodo de 30 segundos antes de ligar el cordn Es imprescindible la presencia de un neonatlogo experimentado
En presentacin podlica: Cesrea
VII. COMPLICACIONES y SECUELAS Complicaciones Sndrome de dificultad respiratoria Transtornos metablicos Hipotermia Trauma obsttrica Enterocolitis necrotizante
Secuelas Transtornos del crecimiento y desarrollo Retinopata de la prematuridad
VIII. CRITERIOS DE ALTA Si la paciente al cabo de una semana a partir de la fecha de hospitalizacin, previa deambulacin en sala durante 24 48 horas, no presenta contracciones uterinas, no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatacin igual o menor a 3 cm.
Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la semana 37 de gestacin.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 34 semanas con evidencia de contracciones uterinas frecuentes deben ser referidas a un establecimiento de mayor complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente.
X. PREVENCIN Y PROMOCIN Identificacin de la poblacin de riesgo Control prenatal precoz Mejorar el estado nutricional de las gestantes Detectar factores individuales de riesgo. Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia. Considerar mtodos de educacin relacionados con factores de riesgo. Ensear a reconocer signos de alarma. Implementar intervenciones pertinentes.
XI. FLUXOGRAMA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
* Si es < 34 semanas referir a Centro de Mayor complejidad Gestacin >22 sem y < 37 sem Contracciones uterinas Factores de riesgo Evaluar Estado general Exmenes auxiliares Ecografa Edad gestacional 35 sem Dilatacin > 4 cm, sin otro factor Evaluar estado fetal > 31 semanas < 26 sem Entre 26 y 31 sem Feto en buenas condiciones Presentacin ceflica Va vaginal Cesrea FACTORES ASOCIADOS: Antecedente de parto pretrmino Rotura prematura de membranas Enfermedades intercurrentes del embarazo Edades extremas de vida reproductiva Peso materno bajo (< 45 Kg) Periodo intergensico corto (< 2 aos) Antecedente de conizacin vertical Abuso de drogas, tabaquismo y/o alcoholismo Anemia Desnutricin Falta de control del embarazo Nivel socioeconmico bajo NO NO SI SI NO SI NO SI TOCOLISIS en > 34 ss *
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Worl Helth Organizacin. La incidente of low birthweight. 1980;33:197 2. Oyarzn E Parto Prematuro Clnicas de Perinatolgicas Argentinas 199671997; 1: 32-76 3. IFFY- Kaminnszky. Obstetricia y perinatologa. Principios y prctica. Primera edicin. Reimpresin 1992; 2:1460 4. Uranga Imaz F. Obstetricia practica. Quinta edicin, 1981:400 5. Scwarcz R Sala, Duverges. Obstetricia. Quinta edicin, 1995:218 6. Von Der Pool B Preterm Labor; Diagnosis and Treatment American Academy of family. May 15 1998. 7. Cifuentes R, Ortiz i Martinez D Aspectos perinatales del BPN en Cali, Colombia. Rev Latin Perin 1987; 7:11-20 8. Crowley P Chalmers I, Keisere MJNC: The effects of corticosteroid administratiin befote preterm delivery; an overview from controlled trias. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 11-25 9. CaugheyAB, Parer JT. Tocolysis with beta-adrenergic receptores agoniosts. Semin Perinatol 2001, 25248-255. 10. Wurtzel D. Prenatal administration of indometacin as a tocolytic agente: efecc on neonatal renal function, Obstet Gynecol 1990; 689-698. 11. King JF, Flendy VJ Papatsonis DEN et al. Calcium channel blokers for inhibting preterm labour. Cochrane Data base Syst Rev 2003; (1): CD002255. 12. Ulstem U, Andersson KE, Wingerup L. Treatment of premature labor with Nifedipine. Arch Gynecol 1980;229:1-5 13. Read MD, Welby DE. The use of a calcium antagonist (Nifedipine) to suppress preterm labour. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:933-7 14. Ferguson JE, Dyson DC, Schutz T, Stevenson DK. A comparison of tocolysis with nifedipine or ritodrine : analysis of efficacy and maternal, fetal, and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 105-11 15. Koks CA Brolman HA, de Kleine MJ, Manger PA. A randomized comparison of nifedipine and ritodrine for suppression of preterm labor. Eur
POLIHIDRAMNIOS CIE 10: O40.X
I. DEFINICION Acmulo patolgico de lquido amnitico secundario a un aumento en la produccin o deficiencia en la eliminacin. Ecogrficamente se define cuando el ndice de lquido amnitico es igual o mayor a 25 cm.
II. FRECUENCIA Oscila entre 0,6 a 3,6 % 1,2
III. ETIOPATOGENIA Y ETIOLOGIA El volumende LA depende del producido por el aparato urinario fetal (26.3 ml/hora al final del. embarazo)3 y en segundo lugar por el aparato respiratorio (300-400 ml/da) y su falta de eliminacin o reabsorcin relacionado principalmente con la deglucin hasta 400 ml/da secundariamente al liquido producido por las membranas ovulares y el cordn, por lo que se producira poli hidramnios cuando este volumen de formacin es mayor (manteniendo la eliminacin constante) poli urea fetal o cuando no se elimina adecuadamente (mantenindose la produccin constante) como en atresia esofgica.
ETIOLOGIA 1. Causas maternas a. Diabetes materna (20 %) b. Isoinmunizacion RH c. Ingestin de litio d. Toxoplasmosis e. Citomegalovirus
2. Malformaciones fetales Obstruccin digestiva (5%).-Atresia esofgica, atresia duodenal, fistula traqueoesofgica, obstruccin intestinal o enfermedad de Hirschprung. Defectos de la pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis). Deglucin escasa debido a problemas neuromusculares u obstruccin mecnica. Anencefalia. Hidrocefalia, Encefalocele. Distrofia motnica, miastenia materna. Tumor facial, paladar hendido, macroglosia o micrognatia. Aneuploidias trisomias 13, 18, 21 9 . Malformaciones cardiacas.
3. Miscelnea a. Receptor de trasfusin entre gemelos b. Hidrops fetal. c. Placentomegalia d. Corioangioma e. Idioptico
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADAS Est asociado a alta morbilidad materna Trabajo de parto pre trmino Desprendimiento de placenta Dificultadad respiratoria materna
Hemorragia puerperal Mala actitud de presentacin Prolapso de cordn Alta morbilidad perinatal Bajo peso al nacer Muerte perinatal Sindrome de dificultad respiratoria por prematuridad
V. CUADRO CLINICO Altura uterina mayor que la que corresponde para la edad gestacional. Dificultad para delimitar al feto con las maniobras de Leopold o incapacidad para palpar las partes fetales. Dificultad en auscultar los latidos cardiacos fetales y a la palpacin se aprecie exceso de lquido amnitico y/o exista peloteo fetal. Sensacin subjetiva de aumento de lquido en tero. Sntomas de compresin o distensin, como dificultad respiratoria edema de miembros inferiores, vulvar y abdomen, aumento de peso y desarrollo de pre eclampsia.
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO Acmulo patolgico de lquido amnitico, mas de 2-3 litros de LA o con estudio ecogrfico de ndice de lquido amnitico para gestacin nica por encima de 24 cm. Si el acmulo de LA es mayor de 32 o ms se considera poli hidramnios severo 7 para embarazo mltiple. Parmetro de columna mxima mayor de 8 cm. y severo 12 cm. ms.
VI. EXAMENES AUXILIARES Ultrasonido de alta resolucin para confirmar diagnostico clnico y detectar malformaciones fetales. Amniocentesis: Anlisis de cromosomas. Laboratorio: Curva de tolerancia a la glucosa, TORCH, Isoinmunizacion RH
VII. MANEJO OBJETIVOS TERAPUTICOS Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin hasta las 35 semanas o lo ms cerca de esta edad. Prevenir y evitar las complicaciones maternas. Identificar causas que requieran tratamiento especfico. Diagnosticar precozmente malformaciones fetales incompatibles con la vida a fin de terminar gestacin.
Conducta obsttrica
1. Hecho el diagnstico hospitalizacin y hacer historia clnica detallada. 2. Exmenes de laboratorio Hemograma, Hemoglobina, Grupo y factor Rh, serolgicas, HIV, perfil de coagulacin, Curva de tolerancia a la glucosa, examen de orina, Test de cooms, e isoinmunizacion Rh, pruebas para TORCH. 3. Ecografa de alto nivel-Doppler y perfil biofsico 4. Si est asociado a embarazo mltiple, controles prenatales cada 2 semanas hasta las 28 semanas. A partir de las 29 semanas evaluacin semanal 5. Reposo en cama desde las 24 semanas con ello se asegura aumento de peso de los productos, aumento de la edad gestacional y disminucin de la morbimortalidad perinatal 10 .
6. Monitoreo mediante Test no estresante 7. Amniocentesis si as se considera por confort de la madre o aumento exagerado de LA retiro de 200 a 800 mlts, en el embarazo gemelar retiro de un solo saco. 8. Evaluacin morfolgica fetal 9. Inhibir contracciones uterinas.- Evitar parto prematuro Calcio antagonistas, beta estimulante, anti prostaglandinas como Indometacina 100 mgr diarios por 7 das en 3 ciclos. La indometacina100 mgr/da tiende a disminuir la produccin de orina fetal, aumentar la absorcin pulmonar de LA y de promover el trasporte de agua a travs de las membranas fetales, tiende a producir un cierre precoz del ductus arterioso por lo que se debe seguir esta evolucin mediante estudio eco grfico con flujometria Doppler en el ductus arterioso descontinundolo al indicio de vasoconstriccin del ductus o cuando el ndice de LA est en valores normales (16 cm) 11,12
La Extraccin de lquido amnitico tiene riesgo de producir desprendimiento de placenta, corioamnionitis.
Complicaciones
Maternas: Insuficiencia respiratoria Pre eclampsia Atona uterina post parto Embolia de LA Con procedimientos invasivos; Corioamnionitis, Abruptio placentario Mayor ndice de cesreas
Fetales: Prematuridad Mala actitud de presentacin Prolapso de cordn bito fetal
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda gestante con diagnstico de Polihidramnios y edad gestacional entre las 22 y 34 semanas con evidencia de contracciones uterinas frecuentes debe ser referida a un establecimiento de mayor complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente.
IX. FLUXOGRAMA POLIHIDRAMNIOS
Polihidramnios diagnstico clnico
Dignstico ecogrfico confirmatorio Menor de 35s con MF incompatibles con la vida Menor de 35 s con MF suceptibles de tto Junta mdica Con dificultad respiratoria materna Sin dificultad respiratoria materna Amniocentesis 500 a 800 cc Indometacina 100 mgms diario flujometria semanal Interrumpir si LA 16 cm o vasoconstriccin del ductus 36 semanas de gestacin TERMINAR GESTACION
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Yaman C Arzt W, Tulzer G. the Polyhydramnios and perinatal outcome.Am J Obstet Cyneal 1999;181:1079-82 2. Cifuentes R y Arias F Polihidramnios, Obstetricia de alto Riesgo 4ta Ed. Bogota;fondo Editorial 1995,pp 73-75 3. Phelan JP, Ahn MD, Smith CV at al. Amniotic Fluid Index measurements during pregnancy. J reprod Med 1987;32 :627 4. Kurjak A. Kirkinen P. Latin V. Latin V. Ivankovic Ultrasonic of fetal kidney function in normal and complicated pregnancies. Am J Obstet GYNECOL 1981141-266-71) 5. Bishop EH.,Pelvis scoring for electiva induction. Obst Gynecol 1964; 24: 266-268 6. Dizon-Townson D, Kennedy KA, Dildy GA et al.Amniotic Fluid index and perinatal morbility. Am J Perinatal 1996; 13 (4): 231-241 7. Cifuentes R y Arias F Polihidramnios, Obstetricia de alto Riesgo 4ta Ed. Bogota;fondo Editorial 1995,pp 73-75 8. Rodrigo S., Liquido amniotico normal y sus alteraciones Obstetricia de alto riesgo Sexta edicion 2006; 12:153-163 9. Moore KL, Perseaud TUN,Embriologa clinica, 6ta Ed Mexico DF. ; Mc Graw-Hill interamericana, 1999 ; P 156-60 10. Ott WJ. Reevaluation of the relatioship between amniotic fluid volumen and perinatal outcome. Am J obstet Gynecol :2005; 192:1803-1009 11. Williams Obstetric Pritchard, Mc Donald, Gant 3 Edicion Edit Salvat 12. Cunningam W. Obstetricia 20 Edicion Ed. Mdica Panamericana Cap 29: 616-20 13. Kirshon B, Mari G, Moise Kj Jr. Indomethacin therapy in the treatment of symptomatic polyhidramnios.obstet gynecol 1990; 75:202-213.
OLIGOAMNIOS OLIGOHIDRAMNIOS CIE 10: O41.0
I. DEFINICION Disminucin de Liquido Amnitico para una determinada edad gestacional. .Actualmente para definir el oligohidramnios la tcnica ms utilizada es la ecografa y se basa en la estimacin del ndice de Liquido amnitico o ILA que definen medidas por debajo de 500 ml para una gestacin de 36-42 semanas tomados en tres oportunidades y luego expresar el promedio.
CLASIFICACION. Moderado cuando el LA se encuentra entre 100 y 500 ml. Severo: Cuando La es menor de 100 ml 2 .
RESUMEN DE LA ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA 1. Ruptura de membranas. 2. causas fetales: Sufrimiento fetal crnico hipoxia fetal que produce redistribucin de flujo sanguneo, con vasoconstriccin a nivel renal, disminucin del filtrado glomerular y con ello de la produccin de orina, componente del liquido amnitico 4
3. Causas maternas. 4. Drogas: Inhibidores de las prostaglandinas.
II. FRECUENCIA De 0.5 a 5 % 1/750 se asocia con una mortalidad peri natal de 10 a 15 veces mayor y si la disminucin de lA es severa la mortalidad peri natal es de 40 a 50 veces ms que la normal.
III. ETIOLOGIA A. Causas fetales Anormalidades cromosmicas, Sind de Turner Anormalidades congnitas agenesia o hipoplasia renal, poliquistosis renal Postmadurez bito Ruptura prematura de membranas RCIU
B. Causas placentarias Desprendimiento prematuro de placenta Sndrome de feto trasfundido trasfusor
C. Causas maternas Hipertensin crnica Vasculopata diabtica Elevacin de los niveles de alfa -protenas Preeclamsia Anticuerpos antifosfolipidicos Hipovolemia materna - Enfermedades del colgeno
D. Drogas Inhibidores de las prostaglandinas (Ibuprofeno, indometacina) Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (Captopril, enalapril) E. Causas Idiopticas.
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS a. Estn asociados a la madre y fundamentalmente al feto al determinar Hipoplasia pulmonar se produce por el descenso de la presin de liquido amnitico 6 . La presin en el LA normal es de 1 a 14 mm Hg, mientras que en el oligohidramnios es igual o inferior a 1mmHg se ha comprobado que cuando existe RPM a las 19 semanas la probabilidad de aparicin de hipoplasia pulmonar es de 50% y si esta ruptura se presenta a las 31 s la probabilidad es de solo 1% 7,8 . b. Malformaciones fetales.- Se asocial frecuentemente a malformaciones fetales estructurales siendo las ms habituales la renales (agenesia renal bilateral, Obstruccin vesical, displasia renal multiquistica, etc.), del sistema nervioso central, cardiovasculares, del esqueleto, higroma qustico etc. c. Retraso del crecimiento fetal intrauterino debido a insuficiencia placentaria y con ello hipoxia fetal con redistribucin del gasto cardiaco del feto y disminucin del flujo urinario y pulmonar fetal. d. Mortalidad peri natal.-Este se encuentra elevado siendo el peor pronstico para el feto cuyo olIgohidramnios se inicia precozmente.
V. CUADRO CLINICO Se basa principalmente en la palpacin abdominal, mediante la cual, las partes fetales son fcilmente palpables. El feto parece comprimido por las paredes uterinas. La medicin de la altura uterina, se corresponder con un signo de menos o tres centmetros o ms por debajo de la correspondiente a la edad gestacional. Diagnstico: El diagnostico es por determinacin ecogrfica del LA mediante: Impresin subjetiva del observador. Medida de un solo lago. Tcnica de los dos dimetros de un lago. Medida de los cuatro cuadrantes o ndice de lquido amnitico. Al no proporcionar un resultado numrico no permite una evaluacin progresiva del volumen de lquido amnitico.
VI. EXAMENES AUXILIARES 1. Solicitar anlisis hemograma, hemoglobina, grupo sanguneo y factor Rh, serolgicas, HIV, perfil de coagulacin, glucosa, examen de orina, test de Coobms, e isoinmunizacion Rh, pruebas para TORCH. 2. Ecografia I-II nivel. La ecografa es el examen auxiliar por excelencia Medida de un solo lago: Consiste en medir la profundidad vertical mxima del mayor lago de lquido amnitico observado. Una medida por encima de 8 cm define el concepto de poli hidramnios, mientras que si aquella es de < 1 cm se considera que existe Oligoamnios. Es simple y fcil de realizar pero tiene poca validez matemtica.
El lago puede variar en su tamao por los cambios de posicin fetal.
A veces se observa un lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo del feto, que puede tener un valor normal y en realidad existe un Oligoamnios.
Esta tcnica no toma en consideracin las variaciones del lquido amnitico con la edad gestacional al emplear valores fijos para la clasificacin del volumen de lquido amnitico.
Tcnica de la medida de un solo lago Constituye una variacin del Lago nico. Consiste en identificar el lago ms grande de lquido amnitico, midiendo la dimensin vertical y horizontal y multiplicando estos valores. Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm2 se consider exista un Oligoamnios y un poli hidramnios si el valor obtenido era mayor de 50 cm2. Esta tcnica constituye una alternativa a las de los cuatro cuadrantes o a la del lago nico.
ndice de los cuatro cuadrantes (ILA) Se determina dividiendo el tero en cuatro cuadrantes por dos lneas: una vertical y otra horizontal a travs del ombligo.
Se calculan los dimetros verticales de los lagos ms grandes en cada cuadrante y se suman todos los valores, obtenindose el ILA.
Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el ndice de LA se limita a la suma del ms grande a la derecha e izquierda de la lnea media.
Es una tcnica rpida que da una mejor valoracin que la del lago nico. Cambios en la posicin fetal y variaciones del volumen del lquido amnitico segn la edad gestacional pueden limitar el valor de esta tcnica.
Proporciona una medida semicuantitativa del volumen de lquido amnitico que puede permitir evaluaciones sucesivas del mismo.
Se recomienda para su uso emplear una grfica previamente establecida de valores segn edad gestacional (Moore y Cols, 1990).
Se considera que existe Oligoamnios cuando al medir los cuatro cuadrantes en tres oportunidades, (el promedio) de la suma del ndice de lquido amnitico est por debajo de 5cm.
Estimaciones ecogrficas del volumen de liquido amnitico en gestacin a trmino.
Tcnica Normal Poli hidramnios Oligoamnios Dudoso Oligoamnios Lago nico (cm) 2-8 cm > 8 cm 1-2 cm < 1 cm Dos dimetros de un lago (cm2) 15,1-50 cm 2 > 50 cm - < 15 cm ILA (cm) 8,1-24 cm > 24 cm 5,1- 8 cm <5 cm
EVIDENCIAS: Norb y colaboradores hallaron una disminucin del LA despus de la 40 semanas en solo un 25 % por lo que consideraron el control sea semanal.
Lagrew y colabs analizaron los resultados con el control bisemanal encontrando que cuando el ILA estaba entre 5 y 8, las gestantes tuvieron un 5 % de posibilidades de oligoamnios en los 4 das posteriores, frente a un riesgo de 0,54 % cuando el ILA era de 8 a ms.
Cuando el ILA era menor de 5 tuvieron un 59 % de posibilidades de persistencia del oligoamnios en los 4 das posteriores al estudio inicial.
Divn y colbs realizaron determinaciones de ILA bisemanalmente planteando que los valores del mismo, no se asociaron a resultados adversos siempre que el ILA fuera mayor de 5.
VII. MANEJO 1. Historia clnica. 2. Descartar RPM mediante Test de Fern o Hidralazina. 3. Ecografia repetir en una semana. 4. Si se comprueba RPM, Diabetes mellitus, eritroblastosis o hipertensin inducida por embarazo tratarlo de acuerdo a normas para estas patologas 5. Ecografa confirma Oligoamnios Descartar malformaciones congnitas. Evaluar el crecimiento fetal. Evaluar el bienestar fetal Suspender gestacin si la causa depende del feto y esta es incompatible con la vida. 6. Hospitalizacin para hidratacin materna o amnioinfusion si hay prdida de meconio e intentar parto vaginal. 7. Si se asocia a postmadurez (Sufrimiento fetal crnico mas insuficiencia placentaria) ecografa doppler anormal terminar gestacin por cesrea.
Monitoreo fetal En fetos viables para el diagnstico de hipoxia fetal crnica una vez descartada la presencia de malformacin fetal.
TRATAMIENTO
Hidratacin materna: Para incrementar el volumen de LA cuando su disminucin est relacionada con la deshidratacin materna, al modificar el volumen intravascular materno o la osmolaridad.
El incremento del LA despus de la ingestin de 2 litros de agua puede deberse a que se mejora el riego sanguneo tero-placentario o a que se produce una transferencia masiva de agua a travs de la placenta. Tanto la osmolaridad srica materna como la urinaria disminuyen de forma notable tras la ingestin de 2 litros de agua.
La hidratacin materna simple parece aumentar el volumen de lquido amnitico y puede ser beneficiosa en el tratamiento del olIgohidramnios y la prevencin del olIgohidramnios durante el trabajo de parto o antes de la versin ceflica externa. Se necesitan ensayos controlados para evaluar los beneficios clnicos y los riesgos posibles de la hidratacin materna para los propsitos clnicos especficos 2-8 . Hidratacin materna
para el aumento de volumen de lquido amnitico en el olIgohidramnios y volumen de lquido amnitico normal 3-8 .
Hidratacin materna tanto por va intravenosa como por va oral (2 Litro) puede incrementar el volumen de liquido amnitico en mujeres con olIgohidramnios y mostrar su beneficio 9 .
Conducta obsttrica
Descartar rotura prematura de membranas.
Embarazos menores de 34 sem: ILA menor de 5 referir a centro de mayor complejidad.
Embarazos entre 34 y 41 semanas: ILA entre 5 y 8. Ingreso en sala de gestante, hidratacin materna, PBF y NST diario. Si ILA normal egreso y seguimiento en consulta de gestante a trmino. Induccin del parto si el ILA est entre 5 y 7 cm en exmenes repetidos. Si Oligoamnios, ILA < 5 cm, interrupcin del embarazo.
Va de parto depender: Signos de hipoxia en el NST. Edad gestacional. Condiciones cervicales. Historia obsttrica previa. Factores de riesgo asociados.
Complicaciones Compresin de la cabeza fetal y del cordn umbilical. Sufrimiento fetal. Presencia de meconio en lquido amnitico. Infeccin cori amnitica. Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda gestante con diagnstico de oligoamnios y edad gestacional entre las 22 y 34 semanas con o sin evidencia de contracciones uterinas frecuente deben ser referidas a un establecimiento de mayor complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente.
IX. FLUXOGRAMA
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Brace RA, Wolf EF. Normal amniotic fluid volume changes troughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161: 382-8) 2. Phelan J P, Smithev, Small M .Amniotic fluid Volumen assesment UIT The fourcuadrant at 36- 42 weecks Gestacion.J Reprod med. 1987;32:540-542 3. Stoll C Alembik Y, Roth MP, Dott B Study of 224 cases of oligohidramnios and congenital malformations in a series of 225.669 consecutive births. Community Genet 1998; 1:71:4. 4. Hofmery G. J: Gullmezogiu AM maternal Hidration for increasing amniotic fluid volumen in Oligohidramnios and in normal amniotic fluid.cocharane Review. In:the cocharane Library, 3, 2001. Oxford 5. Hill LM Oligohydramnios: sonografhic diagnosis and clinical implications. Clin Obstet Gynecol 1997;40:314-27 6. Nicolini U, Fish NM,Rodeck CH. Low amniotic pressurein oligohidramnios: Is this the cause of pulmonary hypoplasia? Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1098-101 7. Hill LM Oligohydramnios: sonografhic diagnosis and clinical implications. Clin Obstet Gynecol 1997;40:314-27) 8. Rotschild ALing EW, Puterman ML, Farquharson D.Neonatal Outome alter prolonged preterm ruptura of the membranas. Am J Obstet Gynecol 1986;150:245-9. 9. Oliva JA. Alteraciones del lquido amnitico. En: Temas de Obst y Ginecologa. pg. 298 302. Disponible en: http://www.bvscuba.sld.cu 10. Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM Hofmeyr GJ. Amnioinfusin para lquido amnitico teido de meconio en el trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com 11. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. por Geovani Rodriguez Romero ltima modificacin 04/02/2008 07:12 . 12. (Malhotra B, Deka D Duration of the increase in amniotic fluid index (AFI) alter a maternal hydration. Arc Gynecol Obstet 2004 ; 269:173-5 13. (Kilpatrick Sj Therapeutic interventions for oligohydramnios:Amnioinfusion and maternal Hydration.Clin Obstet Gynecol 1997; 40:328-56 14. (Pitt C, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Gaudier F. Prophylactic amnioinfusion for intrapartum oligohidramnios meta-analysis of randoized controlled trial. Obstet Gynecol 2000:96:861-6
EMBARAZO MLTIPLE CIE 10 : O30.9
I. DEFINICIN Embarazo en que coexisten dos o ms fetos en la cavidad uterina.
Aspectos epidemiolgicos importantes La frecuencia de gemelos dicigticos es mas elevada en la raza negra (57,2x1000nv) y consistentemente menor en los orientales (China 3 x 1000 nv). La raza blanca (Escocia 12,3 x 1000nv) se encuentra entre estos 2 extremos.
La frecuencia en gemelos monocigticos es constante (3,5x1000nv en todo el mundo). La morbilidad materna aumenta en 3 a 7 veces en gestacin mltiple.
Etiologa y fisiopatologa Dependiendo del tipo de fecundacin, se clasifican en: Monocigticos (Mz) o idnticos, que derivan de un solo vulo y un espermio. Dicigticos (Dz) o fraternos, porque provienen de dos vulos fecundados por dos espermios.
Los Mz tienen un genotipo idntico, y los Dz poseen la similitud gentica que poseen los hermanos.
Respecto a la placentacin, organizacin antomo funcional de los anexos ovulares, y factor ms importante en la determinacin del resultado perinatal, se clasifican de modo variable, en un espectro que incluye desde la duplicacin total [dicorial-diamnitico (DcDa) hasta el corion y amnios comn [monocorial-monoamnitico (McMa)]. El espectro mencionado involucra slo a la condicin Mz, ya que los Dz son exclusivamente DcDa.
La situacin de los Mz depende del momento en que ocurre la divisin del conceptus en relacin a la fecundacin: cuando se produce la escisin en estado de dos blastmeros (2 da), la separacin de los anexos es total (DcDa). En el otro extremo, si la divisin ocurre una vez formado el amnios (14 das), los individuos compartirn el amnios, y, por supuesto, el corion (McMa).
Gemelos fusionados Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos. De etiologa desconocida, es una condicin extrema de los gemelos Ma, producida por una separacin anormal o incompleta de la regin axial del disco germinativo doble. Los tipos ms frecuentes son: toracoonfalpagos, toracpagos, onfalpagos. El pronstico es malo, pues un 40% muere en el anteparto, y un 35% en los primeros das de vida. La sobrevida depende del tipo de unin y de las anomalas asociadas.
II. FRECUENCIA La incidencia normal de gemelos es de 1 en 90 embarazos (aproximadamente 1/3 son monocigticos) y de trillizos 1 en 8100 embarazos. Sin embargo, el uso de la fertilizacin in vitro (FIV) y tcnicas de induccin de la ovulacin han aumentado grandemente la incidencia de gestaciones mltiples. 1 Datos del Registro de Gemelos del Norte de Inglaterra sugieren una tasa de gemelos de 13,6-16,6/1000 nacimientos (1 de cada 60-74 embarazos) 2 .
. III. ETIOLOGA Los embarazos dicigticos se originan de la fecundacin simultanea de 2 vulos (ovulacin doble). La posibilidad de triple ovulacin espontnea es muy rara.
En el embarazo monocigtico la causa de la particin del huevo en sus diferentes estadios es desconocida.
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS En gemelos dicigticos, los factores de riesgo encontrados son: Embarazo mltiple anterior. Antecedentes familiares (lnea materna) Edad materna > 35 Origen racial (ms frecuente en las mujeres de ascendencia africana occidental, menos comn en los de ascendencia japonesa) Concepcin asistida (6,8 a 17% con citrato de clomifeno; 18 a 53% con gonadotropinas) Concepcin poco despus de los anovulatorios orales (2:1).
V. DIAGNOSTICO Criterios clnicos Altura uterina mayor a la edad gestacional correspondiente Dos o mas focos de auscultacin Palpacin de mas de 2 polos fetales Edema suprapubico
Criterios Ecogrficos Primer trimestre: Presencia de 2 mas sacos con respectivas vesculas vitelinas. Signos de corionicidad T y L. Segundo trimestre: Signos de discordancia en el crecimiento de los fetos, deteccin de malformaciones congnitas, confirmacin de cigocidad por sexo fetal. Placentas separadas, grosor de membrana separatoria.
Criterios de Laboratorio Sub unidad beta mas elevada que en gestacin nica.
Signos de alarma Cefalea, escotomas, dolor epigstrico, acfenos Perdida de liquido por vgina Contracciones uterinas dolorosas y frecuentes Sangrado o hemorragia por va vaginal Disminucin o ausencia de movimientos fetales. Edema generalizado Nauseas vmitos y deshidratacin Dificultad respiratoria
VI. COMPLICACIONES A). Maternas SHE (Sndromes Hipertensivos asociados al Embarazo) Anemia Hipermesis gravdica Diabetes Infeccin urinaria Vrices
Hipotona uterina en el puerperio inmediato B). Fetales Amenaza de aborto, aborto espontneo. Distocia de presentacin. Polihidramnios. Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc:Sndrome de transfusin arteriovenosa feto fetal. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP). Secuencia feto muerto-feto vivo. DPP RCIU RPM y corioamnionitis Trabajo de Parto Pretermino Muerte fetal intrauterina Distocias de cordn umbilical Sndrome de transfusin gemelo a gemelo (solo en monocorionicos) Anomalas congnitas Insercin velamentosa del cordn - vasa previa. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I. Accidentes del cordn: procbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa). Placenta previa.
Descripcin de las Complicaciones en los Monocorinicos
1. Sndrome de transfusin feto fetal (arterio-venoso): es un sndrome propio de los gemelos Monocorinicos, con una frecuencia de 15% en el tercer trimestre y con una mortalidad entre el 70-100%. La base fisiopatolgica es la presencia de comunicaciones vasculares intraplacentarias que producen derivacin sangunea unidireccional, determinando patologas opuestas para el "donante" y el "receptor". La secuencia para el donante es: hipovolemia - anemia - oligoamnios (stuck twin) - retraso de crecimiento intrauterino - hipoxia - muerte. Para el receptor es: hipervolemia - policitemia - PHA - hipertensin arterial - insuficiencia cardiaca - hidrops - muerte.
Diagnstico antenatal: placenta Monocorinica, discordancia en el crecimiento fetal (diferencia de 20% del peso mayor) y en el lquido amnitico. Esta condicin culmina en el "stuck twin", que supone oligoamnios severo en un saco (feto inmovilizado o pegado a la placenta), y polihidroamnios en el otro.
Diagnstico neonatal: placenta Monocorinica: membrana formada por dos hojas que corresponden ambas al amnios, discordancia en el peso y discrepancia 20% del Hcto o 5 gr% de la concentracin de Hb.
2. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP): Sinnimo: acardio, acfalo. Esto implica que un feto se perfunda por sangre "usada", y, adems, en forma retrgrada, con la consecuencia de una masiva devastacin de la parte superior del cuerpo afectado, por lo que no tiene cabeza, corazn, ni extremidades superiores, actuando slo como una gran fstula arterio venosa para el feto perfusor. El monstruo acardio es incompatible con la vida y la mortalidad perinatal del donante es 50% debido a la enorme sobrecarga cardiaca que genera insuficiencia cardiaca, hidrops, PHA, prematurez y muerte.
Diagnstico: La velocimetra Doppler ha contribuido a confirmar el diagnstico, al
identificar en el cordn umbilical un flujo pulsado que se acerca al corazn, y un flujo venoso que se aleja del corazn.
3. Secuencia feto muerto-feto vivo: Los shunts placentarios son responsables de las lesiones del feto sobreviviente. Una vez muerto un feto, se rompe el equilibrio circulatorio de los shunts con una brusca reduccin de la resistencia en el lado muerto, y exanguinacin secundaria del feto sobreviviente en el feto muerto. Consecuencia de lo anterior es la isquemia severa en diferentes territorios, que lleva a la muerte prenatal en un 30% de los casos. De los que sobreviven, un 80% tiene secuelas. Estas comprometen hasta en un 50% al SNC: poroencefalia, hidranencefalia, encefalomalacia multiqustica.
VII. EXAMENES AUXILIARES De patologa clnica Laboratorio (c/3 m) - Hemograma completo de 3 Generacin - Grupo Sanguneo y Factor Rh (Test de Coombs condicional) - Perfil de Coagulacin - Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Proteinas totales, albminas y globulinas, TGO, TGP. - Inmunologa: VDRL/RPR, HIV, - Examen completo de orina (Urocultivo condicional)
De imgenes Ultrasonografa: permite el diagnstico de certeza. Adems, discrimina en cuanto: Corionicidad: es Dicorinico cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las placentas estn separadas. Se sospecha fuertemente la dicorialidad al examinar las membranas: grosor mayor a 2 mm en el segundo trimestre y cuando la forma de insercin de la membrana en la placenta es triangular en vez de "T" (1 y 2 trimestres). Amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos cavidades amniticas Anomalias congnitas Alteraciones de la curva de crecimiento Sndromes de anastomosis vasculares de la placentacin (Monocorinicos).
De exmenes especializados complementarios Eco Doppler Eco 3D , 4D
VIII. PLAN DE TRABAJO De acuerdo a la complicacin que motive la hospitalizacin. Pruebas de bienestar materno fetal. Complementar o actualizar exmenes de laboratorio Interconsultas: Neonatoga, Cardiologa, y Anestesiologa, si fuera el caso. Reevaluacin de caso y toma de decisiones.
Reportar el caso, de alto riesgo obsttrico, a los equipos de guardia.
Lugar y forma de atencin Control prenatal cada 3 a 4 semanas hasta las 26 semanas, luego cada 2 semanas hasta las 30 semanas, desde las 31 semanas cada semana hasta el trmino de gestacin, mas frecuente si se presentan complicaciones.
Hospitalizacin en caso de: contracciones uterinas, prdida de lquido, prdida de sangre por vagina, hipertensin arterial no controlada, diabetes descompensada, infeccin urinaria alta, pruebas de bienestar fetal alteradas, hiperemesis con deshidratacin, culminar la gestacin a las 37 semanas.
Tratamiento convencional A). Medidas Generales 1. Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y semanal desde las 32-34 semanas. Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales, peridico, desde las 26 semanas, segn cada caso en particular. 2. Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas de gestacin. 3. Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las 3.000 kcal. y el incremento ponderal se debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada. 4. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede asociarse cido flico 1 mg/da. 5. Patologas asociadas: se manejan segn normas especficas, teniendo en cuenta que esta asociacin implica mayor riesgo perinatal, por lo que hay que esmerarse en una rigurosa evaluacin de la Unidad Feto Placentaria. Respecto a la duracin del embarazo, ella debe ser analizada para cada paciente en particular. 6. RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relacin a embarazos nicos debido a que es el ideal de la expresin genotpica. Una vez establecido el crecimiento f etal en p<10 es fundamental tener claridad en la placentacin (la mortalidad de los fetos Mc es 2,5 veces la de los fetos Dc), y en la concordancia (el feto discordante tiene doble de mortalidad que los concordantes). Si es necesario realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar, debe puncionarse el saco del feto ms grande. Parto prematuro: el valor profilctico del reposo en cama, toclisis y cerclaje es controversial; sin embargo, deben aplicarse las normas y procedimientos (reposo, tocolisis e induccin de madurez pulmonar con corticoides), del captulo "parto prematuro". 7. Ultrasonografa: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 das, aumentando la frecuencia si es necesario. Realizar curva de crecimiento, Flujometra Doppler y/o Perfil Biofsico Fetal. 8. Otros mtodos de evaluacin de la unidad feto placentaria: manejo individualizado (caso a caso).
B). Medidas Especficas MANEJO DEL PARTO: La edad gestacional ms adecuada para enfrentar el parto son las 37-38 semanas en caso de ausencia de patologas. En gemelos Da las recomendaciones se especifican en el cuadro mostrado a continuacin. Siempre hay que estar preparados para una eventual operacin cesrea en el parto del segundo gemelo. Las indicaciones absolutas de cesrea son: gemelo I no vrtice, cicatriz de cesrea anterior, gemelos Ma, siameses y tres o ms fetos.
1. Secuencia feto muerto-feto vivo en Monocorinicos y dicorinicos: Referir a gestante a centro de mayor complejidad
POST PARTO INMEDIATO: Administrar oxitcicos, revisin manual de cavidad en caso de maniobras, antibiticos en la misma condicin, revisin macroscpica de la placenta para certificar placentacin y lactancia precoz supervisada.
Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatolgico ante alteraciones estructurales o ante dudas en relacin al tipo de placentacin.
Educacin sanitaria Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado, consulta precoz ante la aparicin de morbilidad (dinmica uterina y rotura prematura de membranas y otros signos de alarma consignados anteriormente).
Criterios de alta Purpera en su tercer da post-parto vaginal o cesrea. Ausencia de morbilidad febril en las ltimas 48 horas. Buena involucin uterina con loquios serohemticos escasos sin mal olor. Sutura perineal afrontada sin signos de flogosis. Herida operatoria de cesrea en buen estado. Hemoglobina mayor de 8 gr%
IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Toda gestante con diagnstico de Embarazo mltiple y edad gestacional de los fetos entre las 22 y 34 semanas con evidencia de contracciones uterinas frecuentes deben ser referidas a un establecimiento de mayor complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente Se contrareferir a la paciente al establecimiento de origen, luego de recibir la atencin final de la gestacin mltiple, para su control puerperal posterior.
X. FLUXOGRAMA
Si No Gemelar I Ceflico Gemelar II No Ceflico Gemelar I Parto Vaginal Gemelar II Podlica Tronco EPF < 2000 gr Cesrea Versin externa Podlica Tronco Cesrea o versin int y gran extraccin de nalgas (*) Gemelar I Ceflico Gemelar II Ceflico Gemelar I No Ceflico Parto Vaginal ambos gemelos Cesrea en ambos gemelos PARTO GEMELAR Ceflica Parto Nalgas
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ozturk O, Templeton A; In-vitro fertilisation and risk of multiple pregnancy.; Lancet. 2002 Jan 19;359(9302):232. [abstract] 2. Ward Platt MP, Glinianaia SV, Rankin J, et al; The North of England Multiple Pregnancy Register: five-year results of data collection. Twin Res Hum Genet. 2006 Dec;9(6):913-8. [abstract] 3. Taylor MJ, Fisk NM; Prenatal diagnosis in multiple pregnancy.; Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Aug;14(4):663-75. [abstract] 4. Taylor MJ; The management of multiple pregnancy.; Early Hum Dev. 2006 Jun;82(6):365-70. Epub 2006 May 4. [abstract] 5. Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, et al; Managing twins discordant for fetal anomaly.; Prenat Diagn. 2005 Sep;25(9):766-71. [abstract] 6. Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 7th edition. Llewellyn-Jones D. Mosby 1999 7. Robyr R, Quarello E, Ville Y; Management of fetofetal transfusion syndrome.; Prenat Diagn. 2005 Sep;25(9):786-95. [abstract] 8. Crowther CA; Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy.; Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000110. [abstract] 9. Bdolah Y, Lam C, Rajakumar A, et al; Twin pregnancy and the risk of preeclampsia: bigger placenta or relative ischemia? Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):428.e1-6. Epub 2008 Jan 14. [abstract] 10. Smith GC, Fleming KM, White IR; Birth order of twins and risk of perinatal death related to delivery in England, Northern Ireland, and Wales, 1994-2003: retrospective cohort study. BMJ. 2007 Mar 17;334(7593):576. Epub 2007 Mar 2. [abstract] 11. Caesarean section, NICE Clinical Guideline (2004) 12. Armson BA, O'Connell C, Persad V, et al; Determinants of perinatal mortality and serious neonatal morbidity in the second twin. Obstet Gynecol. 2006 Sep;108(3 Pt 1):556-64. [abstract] 13. Schmitz T, Carnavalet Cde C, Azria E, et al; Neonatal outcomes of twin pregnancy according to the planned mode of delivery. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):695-703. [abstract] 14. Wimalasundera RC, Trew G, Fisk NM; Reducing the incidence of twins and triplets.; Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Apr;17(2):309-29. [abstract] 15. Sutcliffe AG, Derom C; Follow-up of twins: health, behaviour, speech, language outcomes and implications for parents. Early Hum Dev. 2006 Jun;82(6):379-86. Epub 2006 May 11. [abstract] 16. Gleicher N, Barad D; Twin pregnancy, contrary to consensus, is a desirable outcome in infertility. Fertil Steril. 2008 Apr 24. [abstract] 17. Dodd JM, Crowther CA; Reduction of the number of fetuses for women with triplet and higher order multiple pregnancies.; Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003932. [abstract] 18. Evans MI, Kaufman MI, Urban AJ, et al; Fetal reduction from twins to a singleton: a reasonable consideration?; Obstet Gynecol. 2004 Jul;104(1):102-9. [abstract] 19. Arias Fernando; Guia Practica para el embarazo y el parto de alto riesgo, 2da. Ed. Mosby 1998.
INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO
I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10 Bacteriuria asintomtica y gestacin O23.4 Cistitis y gestacin O23.1 Pielonefritis aguda y gestacin O23.0
II. DEFINICIN 1. Bacteriuria asintomtica: Presencia de bacteriuria significativa en una mujer sin sntomas de infeccin del tracto urinario 1 . 2. Cistitis: Presencia de sntomas de la parte baja de las vas urinarias con bacteriuria significativa en un urocultivo 1 . 3. Pielonefritis aguda: Infeccin de la va excretoria alta y del parnquima renal de uno o ambos riones y que suele presentarse en el ltimo trimestre de gestacin y es casi siempre secundario a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada o no tratada correctamente y que presenta signos y sntomas muy floridos que alteran el estado general de la paciente 2 . 4. Bacteriuria significativa: Urocultivo con presencia de mas de 100,000 UFC/ml de orina de un solo uropatgeno en una muestra obtenida por miccin limpia 1 .
III. FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA Bacteriuria asintomtica: 2 a 7 % 1
Cistitis: 1 a 2 % 1
Pielonefritis aguda: 1 a 2 % 1
Las infecciones del tracto de las vas urinarias como grupo constituyen la complicacin medica ms frecuente durante el embarazo con una incidencia de 5 a 10 % 2 .
La tasa de bacteriuria asintomtica durante el embarazo es similar a la de la poblacin no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. Un 20 a 40 % de las bacteriurias asintomticas no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda durante la gestacin 1,2,6 y con tratamiento antibitico adecuado la progresin disminuye a un 3% 7 .
La cistitis en el embarazo se considera una infeccin de las vas urinarias primaria, pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomtica previa. Hasta un 50% de mujeres con clnica de cistitis resultan con urocultivo negativo y estos casos se denominan sndrome uretral agudo o cistitis abacteriana, y est asociado a infeccin por Chlamydia 2 .
Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestacin son precedidas de bacteriuria asintomtica y una correcta erradicacin de la bacteriuria asintomtica durante la gestacin reduce en un 80% la evolucin a pielonefritis aguda 2 . La pielonefritis aguda es ms frecuente durante la segunda mitad del embarazo, 4% se da durante el primer trimestre, 67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el puerperio 6 .
Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomtica tratadas correctamente tendrn una recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en
las pacientes con cistitis, y el 25% de las pacientes con pielonefritis aguda tratadas tendrn una recurrencia 1 .
Mujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1.5% adquirir bacteriuria asintomtica mas adelante, por lo que no se recomienda urocultivo de control posterior si tuvo un urocultivo inicial negativo 3 .
IV. ETIOLOGIA La mayor parte es producido por enterobacterias en un 90%, principalmente Eschericha coli en un 80 a 90%, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp; otras bacterias Gram negativas como Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter; y Gram positivos como Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus del grupo B, y otros organismos como Garnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum 1,6,8,9 .
Los organismos aislados en bacteriuria asintomtica, cistitis y pielonefritis aguda son similares en mujeres gestantes y no gestantes. Adems los uropatgenos que han sido aislados en cistitis es similar a los vistos en bacteriuria asintomtica y los aislados en pielonefritis aguda son similares a los encontrados en cistitis y bacteriuria asintomtica 6 . Los pacientes con bacteriuria por Streptococcus del grupo B deben recibir adems tratamiento profilctico con antibiticos en el intraparto 1,2 .
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Estado socioeconmico bajo, Hemoglobina drepanoctica (Drepanocitemia), Antecedente pregestacional de infeccin del tracto urinario, Diabetes Mellitus y diabetes gestacional, Vejiga neurgena, clculos renal o uretral, Multiparidad, Inmunodeficiencia 1,2,3,19 .
VI. CUADRO CLINICO Bacteriuria asintomtica: La complicacin ms importante es la pielonefritis aguda, adems se ha demostrado relacin con parto pretrmino y bajo peso al nacer 1 . La asociacin con anemia, preeclampsia, enfermedad renal crnica y endometritis son controversiales y poco probables 3 . Cistitis: La sintomatologa se caracteriza por presencia de urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, dolor suprapubico, adems se puede presentar hematuria, piuria y orina con mal olor 2 . La cistitis no progresa a pielonefritis aguda, pero tambin se ha asociado a parto pretrmino y bajo peso al nacer 1 . Pielonefritis aguda: Fiebre, hipersensibilidad en el flanco, nauseas, vmitos, escalofros, sudoracin, hipersensibilidad del ngulo costovertebral, puo percusin lumbar homolateral suele exacerbar el dolor. Un 40% de pacientes tienen sntomas de infeccin del tracto urinario bajo principalmente disuria y polaquiuria 3 . Las complicaciones que se pueden presentar en la pielonefritis son: shock sptico, disfuncin renal transitoria con creatinina mayor de 1 mg/dl; disminucin del hematocrito por hemlisis secundaria a endotoxinas; insuficiencia respiratoria por edema pulmonar mediada por endotoxinas que provocan aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar y que puede progresar a una condicin de mayor morbilidad como el Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto (SDRA) definido como una enfermedad de inicio aguda con infiltrado bilateral en una radiografa de trax y presencia de hipoxemia sin evidencia de hipertensin pulmonar, esta complicacin se presenta en 1 a 8% de los casos de pielonefritis en la gestacin y es mas frecuente en pacientes con amenaza de parto pretrmino que recibi toclisis con Beta-agonistas 6 .
VII. DIAGNOSTICO Bacteriuria asintomtica: mediante un urocultivo que demuestre la presencia de > 100,000 UFC/ml de un solo germen uropatgeno en una paciente sin clnica urinaria 2 . Cistitis: principalmente por las manifestaciones clnicas y se debe incluir un urocultivo con por lo menos 100,000 UFC/mL de un uropatgeno. Los casos de pacientes con sintomatologa urinaria pero sin una evidencia de una infeccin bacteriolgica sern clasificados como sndrome uretral agudo 3,6 . Pielonefritis aguda: el diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas y se confirma con urocultivo con por lo menos 10,000 UFC/mL de un nico uropatgeno de una muestra de chorro medio 11 .
VIII. EXAMENES AUXILIARES Urocultivo: es el mtodo estndar para el diagnostico de infeccin del tracto urinario 1,3,6 . Valores entre 10,000 y 100,000 UFC/mL o cultivos polimicrobianos debe repetirse la prueba. La presencia de ms de una especie as como el aislamiento de bacterias que generalmente no son uropatgenos indican contaminacin. El urocultivo debe enviarse al laboratorio cuanto antes o conservar la muestra a 4c mximo 24 horas 2 .
El anlisis de sedimento urinario en forma sistemtica es impreciso y no debe usarse como recurso de estudio de bacteriuria durante el embarazo 1 .
IX. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD.
Bacteriuria asintomtica: - Manejo en forma ambulatoria - Tratamiento segn resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma. - Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 das Nitrofurantoina 50 100 mg c/6 horas, evitar el uso cerca al termino (37 a 42 semanas) y durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemoltica en el recin nacido con deficiencia de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa 13
Cefalexina 250 500 mg c/6 horas Amoxicilina / Acido clavulnico 500/250 mg c/8 horas Amoxicilina 500 mg c/8 horas Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural) por interferencia en el metabolismo del acido flico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus 8 . - La terapia antibitica de tres das ha demostrado ser tan efectiva como la de siete das en mujeres no gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado adecuadamente 6 . - Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento 2 . - Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirn supresin continua de antibiticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo 1,12 .
- Antibioticoterapia : similar al indicado para Bacteriuria asintomtica - Urocultivo de control y supresin contina de antibiticos si hay recurrencia.
Pielonefritis: - Manejo en hospitalizacin - Exploracin obsttrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar presencia de dinmica uterina. - Evaluar estado general de la paciente y monitorizacin peridica de las funciones vitales. - Solicitar: ecografa obsttrica, hemograma, hemoglobina, pruebas de funcin renal, examen completo de orina, urocultivo previo al tratamiento antibitico. - Hidratacin parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora. - Balance hidro-electrolitico o control de diuresis. - Antipirticos si temperatura es mayor de 38.5c, uso medios fsicos para bajar la temperatura. - Iniciar tratamiento emprico - Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 das - Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas Cefazolina 1 a 2 g ev c/6 - 8 horas Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo terico de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal 8 . Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev. - Si fiebre o sntomas persisten ms de 72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones. Solicitar ecografa renal y referir paciente a centro de mayor complejidad. - Si paciente permanece afebril por ms de 48 horas cambiar antibiticos endovenosos a va oral, valorar posibilidad de alta y continuar antibiticos va oral por 14 das. - Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento 2
- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirn supresin continua de antibiticos con nitrofurantona 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo 1 , 12 .
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Las gestantes con complicaciones de ITU como shock sptico, insuficiencia renal, hemlisis o distress respiratorio, deben ser referidas a un centro de mayor nivel de atencin. Toda gestante con diagnstico de ITU alta o baja con tratamiento completo y sin evidencia de contracciones uterinas frecuentes deben ser contrarreferidas a su establecimiento de origen para su control posterior y seguimiento correspondiente.
X. FLUXOGRAMA
BACTERIURIA ASINTOMATICA
GESTANTE ASINTOMATICA EN PRIMERA CONSULTA PRENATAL SOLICITAR UROCULTIVO COMO SCREENING UROCULTIVO POSITIVO CONTINUAR CPN NO REPETIR UROCULTIVO COMO SCREENING DURANTE EL EMBARAZO TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS POR 7 DIAS UROCULTIVO DE CONTROL EN 1 -2 SEMANAS UROCULTIVO DE CONTROL CADA MES DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS SUPRESIN ANTIBIOTICA CONTINUA DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO UROCULTIVO POSITIVO NO NO SI SI
CISTITIS
GESTANTE CON SINTOMATOLOGIA DE ITU BAJO DISURIA, POLAQUIURIA, URGENCIA URINARIA, ETC. UROCULTIVO DE CONTROL POSITIVO UROCULTIVO DE CONTROL CADA MES DURANTE EL RESTO DE EMBARAZO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS SUPRESIN ANTIBIOTICA CONTINUA DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO UROCULTIVO INICIAL PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO O DESCARTA SINDROME URETRAL AGUDO. INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO POR 7 DIAS. SOLICITAR UROCULTIVO DE CONTROL EN 1 2 SEMANAS SI NO
SI SI NO NO SI NO
PIELONEFRITIS AGUDA
GESTANTE CON SINTOMATOLOGIA DE ITU ALTO FIEBRE, HIPERSENSIBILIDAD EN ANGULO COSTOVERTEBRAL, ESCALOFRIOS, ETC SHOCK SEPTICO HIPOTENSION DISNEA ESTABILIZAR AL PACIENTE Y REFERIR MANEJO HOSPITALARIO UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO HIDRATACION ENDOVENOSA MONITOREO MATERNO Y FETAL CONTROL DE DIURESIS CONSIDERAR: MICROORGANISMOS RESISTENTES LITIASIS RENAL O URETERAL ABCESO PERIRRENAL OTRAS INFECCIONES TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS SUPRESIN ANTIBIOTICA CONTINUA DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO PERSISTENCIA DE FIEBRE O SINTOMATOLOGIA > 72 HORAS CAMBIAR ANTIBIOTICO A VIA ORAL Y ALTA HOSPITALARIA SI SE MANTIENE AFEBRIL MAS DE 48 HORAS CONTINUAR ANTIBIOTICOS POR 10 A 14 DIAS UROCULTIVO DE CONTROL EN 1-2 SEMANAS UROCULTIVO POSITIVO UROCULTIVO DE CONTROL CADA MES DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Gilstrap III LC, Ramin SM. Infecciones de las vias urinarias durante el embarazo. Clinicas de Ginecologa y Obstetricia 2001;3:531-40. 2. Infeccion urinaria y embarazo. En: Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. 2005;29:33-38. 3. Sweet RI, Gibbs RS. Urinary tract infection in pregnancy. En: Infectious Diseases of The Female Genital Tract. Lippincott Williams & Wilkins 2002 4. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, et al.Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weigth. Obstet Gynecol 1989;73:576- 82. 5. Cohen WR. Urinary tract infections during pregnancy. En: Cherry and Merkatzs Complications of Pregnancy. Lippincott Williams & Wilkins 2000 6. Mittal P, Wing DA. Urinary tract infections in pregnancy. Clin Perinatol 2005;32:749-64. 7. Wing DA. Pyelonephritis. Clin Obstet Gynecol 1998;41:515-26. 8. Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin N Am 2007;34:35-42. 9. Franco AVM. Recurrent urinary tract infections. Best Practice & Research clinical obstetrics and Gynaecology 2005;19:861-73. 10. Smaill F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Practice & Research clinical obstetrics and Gynaecology 2007;3:439-50. 11. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745-58. 12. Renal and urinary tract disorders. In: Cunningham FG, Gant N, Leveno KJ, Gilstrap III LC, editors. Williams Obstetrics. 21 st edition. McGraw-Hill;2001:1251-72. 13. Shrim A, Garcia-Bournissen F, Koren G. Pharmaceutical agents and pregnancy in urology practice. Urol Clin N Am 2007;34:27-33
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CIE 10 : O42.9
I. DEFINICIN Es la rotura espontnea de las membranas corioamniticas producida antes del inicio del trabajo de parto, en una gestacin posterior a las 22 semanas de gestacin 9 .
II. FRECUENCIA Se presenta con una frecuencia vara entre el 4-18% de los partos y es causa del 50% del parto pretrmino y contribuye con el 20% de todas las muertes perinatales 9 . Embarazos a trmino: 16 21%. Embarazos pretrmino: 15 45% 18-20% total RPM 12 .
III. FACTORES DE RIESGO: Ya que su causa es incierta; suele hallarse uno o ms Factores de Riesgo 9 . Antecedente de RPM y parto pretrmino Antecedente de ciruga cervical, con cuello corto o no. Defecto local de Membranas; Dficit de Cu, Zinc y vitamina C Polihidramnios; Embarazo mltiple; Hipercontractibilidad uterina Incompetencia cervical. Infeccin: crvico vaginal, Vaginosis bacteriana; urinaria o Intraamnitica Placenta previa; Desprendimiento Prematuro de Placenta Feto en podlico o transversa Anomala congnita fetal Control prenatal deficiente; estado socio-econmico bajo Traumatismos Tabaquismo Pruebas auxiliares invasivas: - Biopsia de vellosidad corial - Amniocentesis - Amnioscopa - Catter intramnitico Coito a partir del segundo trimestre del embarazo Tacto vaginal a repeticin
IV. CLASIFICACIN De acuerdo al momento en que se produce: RPM a las 37 semanas o ms: feto y pulmn maduro RPM a las 32- 34-36 semanas: corroborar feto y pulmn maduro RPM a las 25-32-33 semanas: Maduracin pulmonar - Con feto y pulmn maduro - Con feto y pulmn inmaduro RPM hasta las 24 semanas De acuerdo a su evolucin: RPM sin infeccin intraamnitica o corioamnionitis RPM con infeccin intraamnitica o corioamnionitis
V. CUADRO CLNICO Ruptura prematura de membranas sin infeccin intraamnitica: - Prdida de lquido por cuello uterino, antes de iniciarse trabajo de parto - Funciones vitales estables Ruptura prematura de membranas con infeccin intraamnitica: - Prdida de lquido turbio, purulento o ftido - Temperatura mayor de 38 C - Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat. / min. - Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat. / min - Abdomen doloroso: tero doloroso, irritabilidad uterina - Sintomatologa de sepsis o Shock sptico.
VI. DIAGNSTICO Historia clnica completa Anamnesis: Evaluacin de los factores de riesgo Examen fsico: - Evaluacin del estado general - Funciones vitales: Frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, presin arterial. - Examen de abdomen: Altura uterina,Presentacin, posicin y situacin fetal,Latidos fetales, Contracciones uterinas - Posicin de litotoma: observar salida espontnea de lquido amnitico por vagina - Especuloscopa: Salida del lquido por el orificio cervical al pujar la paciente o al rechazar polo de presentacin fetal. - Tacto vaginal restringido a lo estrictamente necesario. Caractersticas del lquido: Transparente, olor a semen o leja. La paciente con sospecha de RPM debe hospitalizarse con indicacin de deambular con un apsito genital por 24-48 horas. Si no se comprueba ser dada de alta 13 .
Por el contrario, las pacientes con historia sugerente de prdida de fluido amnitico por genitales y oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnstico de RPM an cuando no haya evidencia actual de escape de lquido por vagina 13 .
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 13 : Flujo vaginal Incontinencia de orina Eliminacin del tapn mucoso
VII. EXMENES AUXILIARES: Para determinar RPM: - Test de Fern o del helecho: Humedecer un aplicador de algodn en el lquido del fondo del saco vaginal o en el orificio cervical. Frotar en una lmina portaobjetos, dejar secar y observar al microscopio: La presencia de arborizacin (cristalizacin de sales de cloruro de sodio) en forma de helecho es indicativo en RPM. - Ecografa: Disminucin del volumen del lquido amnitico
Para determinar corioamnionitis: MONITOREO DE LA INFECCION CADA 24 - 48 horas
- Hemograma: Leucocitos > de 12,000 pero solo si hay desviacin izquierda 11,13 . Repetir cada 2 das.
- Protena C reactiva > 5, repetir diariamente x 4 das y luego cada 2 das - Gram de lquido amnitico: Presencia de leucocitos (>50/c) y clulas plasmticas - Cultivo de lquido amnitico: para identificacin de bacterias (Streptococo grupo Beta, gonococo, Chlamydia) y para micoplasma y ureaplasma - Glucosa en Lquido amnitico (< 14 mg/dl). - Monitoreo fetal: taquicardia y/o disminucin de la reactividad cardaca, o el aumento de la sensibilidad, irritabilidad y contractilidad uterina; aunque son menos sensibles 11,12 . - La ausencia de respiracin fetal y de movimientos corporales en un periodo de 30 minutos se asocia de forma importante con Infeccin intraamnitica.
Para evaluar bienestar fetal: MONITOREO DEL BIENESTAR FETAL: 2 veces/semana. - Ecografa Obsttrica: evaluacin del ndice de Lquido Amnitico (ILA) que sea > 2; edad gestacional y peso fetal; posicin fetal, descartar circulares de cordn, grado de madurez placentaria - Perfil biofsico fetal: descartar hipoxia fetal; la presencia de movimientos respiratorios descarta infeccin fetal. - Monitoreo Electrnico Fetal: o Test No Stresante antes de las 32-34 semanas: para ver reactividad cardiaca, descartar compresin funicular, registrar dinmica uterina o Flujometra Doppler: en casos de oligoamnios y/o placenta envejecida o Evaluacin de la Longitud Cervical, va transvaginal: como predictor de un parto inminente: > 3.5 cm (bajo riesgo); < 1.5 (alto riesgo). - Para prepararse para la atencin del parto: o Hemoglobina, Grupo sanguneo y Rh o Perfil de coagulacin, o Perfil renal y Heptico o Serologa actualizada: RPR o VDRL; HIV. o Examen de orina o urocultivo
VIII. TRATAMIENTO:
a. Rotura prematura de membranas en gestacin mayor o igual a 34 semanas: (34 sem o 2800 gr) 13 (32 sem o 2000 gr) 13
Hospitalizacin y reposo en decbito lateral. Hidratacin Iniciar antibiticos profilcticos despus de 6 horas de RPM 4,5 reduce la morbilidad infecciosa materna pero no es significativa en los RN. Se sugiere como profilctico: Ampicilina o Cefalosporina 1G (1-2 gr EV c/6 hs); y en caso de coriamnionitis: Cefalosporina 3G (2gr EV c/24 hs) con Aminogluccido (Amikacina 1gr EV c/24 hs). Terminar la gestacin dentro de las 24 horas siguientes: - Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto y atencin de parto vaginal monitorizado - Si el test de Bishop es menor de 7: Maduracin Cervical con 2 mU de Oxitocina por 6 horas y luego induccin de trabajo de parto - Si la induccin no responde luego de 6 horas, considerar como induccin fallida y porceder a cesrea b. Rotura prematura de membranas en gestacin 24 a 33 semanas sin corioamnionitis: Referencia a hospital de mayor complejidad. Si se demuestra madurez fetal terminar gestacin: - Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto y atencin de parto vaginal
- Si la induccin no responde luego de 6 horas de induccin, considerar como induccin fallida y proceder a cesrea segmentaria transversal - Si el test de Bishop es menor de 7: Proceder a cesrea segmentaria transversal - Si no hay madurez pulmonar: Referir a gestante a centro de mayor complejidad. Tocolticos: controversial su uso. Dar por lo menos 48 horas para favorecer el efecto del corticoide.
c. Rotura prematura de membranas en gestacin menor de 24 semanas (feto preciable) sin corioamnionitis: (25-26 semanas 0 700 gr) 13
Referencia a hospital de mayor complejidad
d. En caso de corioamnionitis: Referir a centro de mayor complejidad: Taquicardia fetal persistente. Taquicardia materna persistente. Hipertermia 38C o ms. Dolor uterino fuera de la contraccin. L.A. purulento o ftido. Protena C reactiva mayor de 2 mg/dl 5 mg. Leucocitosis mayor de 12,000 por campo o Abastonados mayor al 6%. Ecografa con oligoamnios severo: ILA < 2.
IX. COMPLICACIONES MATERNAS Coriamnionitis, Endomiometritis, Pelviperitonitis 12 . Sepsis Infeccin puerperal: Endometritis, infeccin de episiorrafia o de pared 12
X. REPERCUSIN NEONATAL11,12 Infeccin neonatal, sepsis Asfixia perinatal, Apgar bajo Bajo peso al nacer por prematuridad Hipoplasia pulmonar Sndrome de dificultad respiratoria. Hemorragia Intraventricular Deformidades ortopdicas.
XI. PREVENCIN Y PROMOCIN Deteccin de factores de riesgo y enseanza de signos de alarma. Tratamiento de infecciones crvico vaginales Reposo adecuado en gestantes con factores de riesgo Evitar tactos vaginales a repeticin Manejo adecuado de la incompetencia cervical
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda gestante con diagnstico de RPM y edad gestacional entre las 22 y 34 semanas con o sin evidencia de contracciones uterinas frecuentes, corioamnionitis o sepsis, debe ser referida a un establecimiento de mayor complejidad con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente.
XIII. FLUXOGRAMA
FLUJOGRAMA DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Gestante de 20 sem Refiere prdida de lquido Espemloscopa Pruebas de laborat. y ecografa Consejera Signos de alarma Comunidad Emergencia Medico G.O Obstetriz Enfermera Laboratorista Centro de Salud > 37 sem 25 - 36 sem < 25 sem Centro Quirrgico Induccin del parto Monitoreo clnico y de laboratorio antibiotico corticoides Interrupcin del embarazo seguimiento seguimiento Servicio Consultorio NAR Consultorio Pre-natal NO NO SI SI Medico G.O Medico Pediatra Obstetriz Enfermera Medico G.O Obstetriz Laboratorista Medico Pediatra Enfermeras Medico Pediatra Enfermeras
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Hofmeyr GJ. Amnioinfusin para la ruptura de membranas antes del trmino (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. La ltima modificacin significativa de esta revisin sistemtica se hizo por ltima vez el 19 Octubre 1997. 2. Ananth C V, GuiseJ M, ThorpJ M, . utility of antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: a meta-analysis (structured abstract). Ananth C V, GuiseJ M, ThorpJ M, . Obstetrical and Gynecological Survey 1996;51(5) :324-328. 3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiticos para la rotura prematura de membranas (Cochrane Review). In:La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. 4. Ananth C V, GuiseJ M, ThorpJ M, et al. antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis (Structured abstract).American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996;174(2) :589-597. 5. Vicki Flenady, James F King. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term [Intervention Review]. 1 Centre for Clinical Studies-Women's and Children's Health, Mater Mothers' Hospital, Women's and Children's Health Service, South Brisbane, Australia. 2 Department of Perinatal Medicine, Royal Women's Hospital, Carlton, Australia. 6. PattinsonR C, .a meta-analysis of the use of corticosteroids in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes (structured abstract). South African Medical Journal 1999;89(8) :870-873. 7. LeitichH, EgarterC, ReisenbergerK, KaiderA, BerghammerP. Concomitant use of glucocorticoids: a comparison of two metaanalyses on antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes (structured abstract).American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998;178(5): 899-908. 8. HardingJ E, PangJ, KnightD B, LigginsG C. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? (structured abstract).American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;184(2) :131-139. 9. Casss Martnez, R. Ruptura prematura de membranas.Profesor Principal Ctedra de Obstetricia Facultad de Ciencias Mdicas. Escuela de Medicina Universidad de Guayaquil 10. Roberts D, Dalziel S. Corticosteroides prenatales para la aceleracin de la maduracin del pulmn fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 11. Ganfong ElasA., Nieves AndinoA., y col. Influencia de la rotura prematura de membranas en algunos resultados perinatales. Hospital General Docente DR. AGOSTINHO NETO.Rev Cubana Obstet Ginecol 2007;33(2). 12. Gmez Ricardo. Rotura prematura de membranas .Centro de Diagnstico e Investigaciones Perinatales, CEDIP; Hospital Dr. Stero del Ro.www.cedip.cl P. Universidad Catlica de Chile. Versin Octubre 2000 13. Salazar Orlando, Aldave Pedro. Betametasona comparado con dexametasona para la prevencion de la enfermedad de membrana hialina en el recien nacido de 24-34 semanas. Orlando Salazar, Pedro Aldave. Hospital de Bel. Trujillo Per. XVII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas Libres. Febrero 2009 14. Moiss Huaman G, Lorena Campodnico, Moiss Huaman J., Narda Garca, Luis Huaman.Doppler del tronco de la arteria pulmonar en la prediccion de madurez pulmonar fetal. Instituto Latinoamericano de salud reproductiva: 2007-2008. XVII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas Libres. Febrero 2009
ENDOMETRITIS PUERPERAL CIE 10 : O85
I. DEFINICIN 1-3
Infeccin polimicrobiana ascendente del endometrio o decidua, por grmenes que colonizan la vagina o el cervix; con posibilidad de invadir miometrio (Endomiometritis) y parametrios (Endomioparametritis).
II. FRECUENCIA : Se presenta en un 5% tras partos vaginales y hasta en un 15% post cesrea. La incidencia en el IMP para el ao 2007 fue de 1% y 0.6% tras Cesrea y Parto Vaginal, respectivamente 4, 5.
III. ETIOLOGA 1-8
Gram-positivos Facultativos (~50%) Estreptococcos Grupo B Enterococcos Staphylococcus epidermidis Lactobacillus Diphtheroides Staphylococcos aureus Otros Gram-negativos Facultativos (~30%) Gardnerella vaginalis Escherichia coli Enterobacter sp. Proteus mirabilis Otros Anaerobios (~50%) Peptococcos asaccharolyticus Bacteroides sp. Peptostreptococcos sp Bacteroides fragilis Veillonella sp. Otros
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Anemia. Estado nutricional deficitario. Bajo Estado Socioeconmico Rotura Prematura de Membranas. Corioamnionitis. Parto domiciliario. Obesidad Diabetes Mellitus Colonizacin por Estreptococo del Grupo B Vaginosis Bacteriana.
Trabajo de Parto prolongado Mltiples tactos vaginales. Parto traumtico. Parto Instrumentado Extraccin manual de Placenta Retencin de restos placentarios. Cesrea en condiciones de riesgo. Tiempo operatorio prolongado. Hemorragia Pos Parto
V. CUADRO CLNICO 1-4, 6-11
a. Criterios de diagnstico: 2 ms de lo siguiente: Temperatura 38 C en dos medidas con 6 horas de diferencia, despus de las 24 horas posparto. Sensibilidad uterina a la palpacin plvica o transvaginal Loquios malolientes. Sub involucin uterina. Taquicardia > 100 x minuto.
b. Signos de Severidad: Compromiso del estado general, Taquicardia, Hipotensin, Fiebre alta y persistente y signos de compromiso intraplvico irritacin peritoneal o signo de Blunberg de compromiso sistmico. En la infeccin causada por Estreptococo Beta Hemoltico los loquios pueden ser escasos e inodoros, pero se disemina rpidamente va linftica produciendo bacteremia y gran toxicidad.
c. Complicaciones: Peritonitis Sepsis y su asociada disfuncin de rganos y Muerte. Miositis Necrotizante Fstulas uterocutaneas Tromboflebitis plvica Absceso plvico. Sndrome adherencial Obstruccin tubrica e Infertilidad Dolor Plvico Crnico.
d. Diagnstico diferencial: Infeccin de episiotoma o desgarro. Infeccin de herida operatoria. Ingurgitacin mamaria. Mastitis puerperal. Infeccin del tracto urinario. Flebitis. Abscesos o Hematomas Intraplvicos
VI. EXMENES AUXILIARES a. De Patologa Clnica Hemograma. Marcadores de lesin de rganos Grupo sanguneo, factor Rh. VDRL, prueba de Elisa VIH. Cultivo de loquios.. Examen de orina. b. De Imgenes Ecografa puede revelar tero sub involucionado, algunas veces con retencin de restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de Absceso o Hematoma plvicos. PUERPERAL c. Pruebas Especiales Cultivo para grmenes aerobios y anaerobios.
VII. MANEJO Hospitalizar a la paciente Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa. Terapia antibitica: Clindamicina 600 a 900 mg (o 2700 mg c/24h) EV c/6-8 h ms Gentamicina 5 mg/Kg de peso corporal cada 24 horas con/sin Ampicilina 1-2gr EV c/4-6 horas. Otra alternativa: Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas, ms Amikacina 500 mg EV cada 12 horas, ms Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas. El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est asintomtica durante 48 horas. Luego se prescribe los antibiticos por via oral. Proceder a realizar LU si el caso lo amerita. Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospecharse en tromboflebitis plvica, un absceso plvico, fiebre farmacolgica o fiebre por otras causas. Manejo interdisciplinario, interconsulta a Emergencilogo.
Criterios de alta Paciente sin evidencias de infeccin puerperal y afebril por 48 horas a ms
Pronstico De acuerdo a la severidad de la infeccin.
ENDOMETRITIS PUERPERAL VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Si fracasan las medidas antes descritas o tiene criterios para sepsis, se referir a centro de mayor complejidad.
IX. FLUXOGRAMA
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Faro S. Pospartum endometritis. In: Clinics in Perinatology 2005 (32) : 803 814. - Sensibilidad Uterina - Loquios mal olientes - Sub involucin uterina Buscar otra Causa de Fiebre Puerperal ENDOMETRITIS - NaCL 0.9 % con oxitocina - Iniciar Antibiticos - Antipirticos si T 38.5C - Evaluacin Gineco Obsttrica - Ecografa plvica - Exmenes Auxiliares Ecografa: Restos Endouterinos Considerar Legrado Uterino Referir a centro de > complejidad complejidadcompledCon siderar Laparatoma - Considerar Sepsis - Detectar complicaciones Considerar Alta Purpera con fiebre
Pasadas las 24 h Post Parto NO SI NO SI SI
Evolucin favorable Afebril 48 h
2. Tharpe N. Postpregnancy Genital Tract and Wound Infections. J Midwifery Womens Health 2008;53:236 246 3. Gua Tcnica. Gua de Prctica Clnica para La Atencin de Emergencias Obsttricas segn Nivel de Capacidad Resolutiva. Ministerio de Salud.Direccin General de Salud de las Personas 2007; 85 90. 4. Sabogal JC. Pospartum infections. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based Guidelines. 2007; Ch 26 : 201 203. 5. Instituto Nacional Materno Perinatal. Reporte estadstico. Consolidado anual 2007 (on-line). (PERU): <iemp.gob.pe> 6. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies 2006. London: National Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General Practitioners. 7. Chan P and Johnson S. Current Clinical Strategies in Gynecology and Obstetrics. ACOG Guidelines 2008. 8. Armengol E D. Procesos Infecciosos Puerperales. En : Cabero L y col ed. Obstetricia y Medicina Materno Fetal Edit Panamericana 2007; 1069- 1075 9. Artuz M. Puerperio normal y patolgico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit Distribuna 2006; 171 182. 10. Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patolgico. Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital Clnico de La Universidad de Chile 2005.. 115 124. 11. Cabero A y col. La Infeccin Puerperal; Estudio de sus Diversas Formas. En: Bajo Arenas y col Editores. Fundamentos de Obstetricia ( SEGO) 2007; Cap 87 : 745 751. 12. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Organizacin Mundial de la Salud 2000. 13. Manual Simplificado de Atencin en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutricin y Salud Bsica Lima 2001. 14. Hodor J. Postpartum endometritis. In : Protocols for high-risk pregnancies / edited by Queenan J, Hobbins Jand Spong C.4th ed. 2005 Ch 89 : 589- 595 15. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001067. DOI: 10.1002/14651858.CD001067.pub2.
MASTITIS PUERPERAL
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10 Mastitis puerperal: O91.2 Absceso Mamario puerperal O91.1
II. DEFINICIN 1-4
Infeccin del parnquima glandular, del tejido celular subcutneo y/o de los vasos linfticos mamarios que ocurre en la lactancia.
.Clasificacin 5
Flemn Subareolar: La infeccin queda circunscrita al tejido retroareolar. Parenquimatosa o galactoforitis supurada: La afeccin de uno o varios lobulillos mamarios puede producir una importante destruccin tisular, con formacin de gran cantidad de exudado purulento que drena al exterior a travs de los ductos y el pezn. Se localiza frecuentemente en los cuadrantes externos. Intersticial: Afectacin principalmente del tejido conectivo y adiposo situado entre los lobulillos. Abscesificada: Generalmente procede de una mastitis glandular o intersticial con exudacin leucocitaria muy intensa. Se forma una coleccin purulenta rodeada por una membrana pigena que dar lugar a un absceso. Los abscesos pueden ser Superficiales, Intramamarios o Retromamarios. Flemonosa. Es causada por estreptococos y se caracteriza por su gran componente edematoso y un acumulo purulento no delimitado por membrana pigena.
III. FRECUENCIA 3-7 : La incidencia vara entre 2% a 33%. Tasas de recurrencia de un 4% a 15%.
La mastitis es ms frecuente en las semanas segunda y tercera del postparto, y la mayora de estudios sealan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las primeras 12 semanas. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia, incluso en el segundo ao. El absceso mamario, el cual ocurre entre el 1 5%, tambin es ms frecuente en las primeras 6 semanas del postparto, pero puede ocurrir ms tarde
IV. ETIOLOGA 1,3,8
Los agentes ms frecuentes son el Staphylococcus aureus y Staph. albus coagulasa- positivos. A veces se han encontrado Escherichia coli y Streptococcus (-, - y no hemoltico), y este ltimo ha ido unido, en unos pocos casos, a infeccin estreptoccica neonatal.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 10-12
Primiparidad. Estado nutricional deficitario. Pezones aplanados, hundidos o muy pequeos Mastitis previas. Labio o paladar hendido del neonato Lesiones en el pezn como grietas o fisuras Sala de neonatos contaminada con Staphylococcus aureus intrahospitalario. Contaminacin de las manos de la madre.
Trabajo fuera del hogar. Mala tcnica de amamantamiento. Estrs materno
V. CUADRO CLNICO 1-10
a. Criterios de diagnstico: 2 ms de lo siguiente: Temperatura >= 38 C en dos medidas con 6 horas de diferencia, despus de las 24h Posparto. Sensibilidad, eritema, tumefaccin o fluctuacin focal o difusa generalmente de una mama. Secrecin purulenta por el pezn. Inflamacin de ganglios axilares. b. Signos de Severidad: Tumefaccin a tensin e intensamente dolorosa sugestiva de absceso o con obstruccin al drenaje lcteo y/o con decoloracin o necrosis cutnea. Compromiso del estado general, Hipotensin, fiebre alta y persistente. c. Complicaciones: Absceso mamario con o sin Necrosis que requiera reseccin de tejido mamario. Sepsis y su asociada disfuncin de rganos. d. Diagnstico diferencial: Mastitis no Infecciosa Ingurgitacin mamaria. Conducto bloqueado. Carcinoma Inflamatorio.
VI. EXMENES AUXILIARES a. De patologa clnica Hemograma. Grupo sanguneo, factor Rh y marcadores de dao de rganos si infeccin severa La PAAF es la tcnica de eleccin, ya que permite un estudio citolgico (diagnstico diferencial con el carcinoma inflamatorio) y microbiolgico (gram, cultivo y antibiograma) de la secrecin lctea o purulenta.
b. De imgenes La ecografa es til para realizar el diagnstico diferencial entre: Mastitis difusa: Apreciamos una zona discretamente hipoecognica con prdida de la definicin de las estructuras. Absceso: Se observa una coleccin bien delimitada, irregular y de predominio hipoecognico. Si est organizado puede haber tambin tabicaciones y zonas de mayor ecorrefringencia.
VII. MANEJO 3, 8- 11
Hospitalizar a la paciente si hay criterios de severidad o complicaciones. Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa si amerita. Cultivo especialmente en casos refractarios o de adquisicin hospitalaria. Continuar la lactancia
Terapia sintomtica: Paracetamol 500 mg VO c/6 h Ibuprofeno 400 mg VO c/8 h. Metamizol 1g Diclofenaco 75 mg IM condicional
Terapia antibitica ambulatoria: Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, x 10 a 14 das.
Otra alternativa: Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500mg cada 6 horas; o Amoxicilina/Clavulnico 875 mg, VO c/12 h Ciprofloxacino 500 mg c/12h
En casos de mastitis subareolar, los grmenes ms frecuentes son anaerobios y los frmacos de eleccin son clindamicina (300- 600mg/6h VO o EV), cloxacilina (500mg/6h VO) + metronidazol (7,50 mg/kg/6h EV), o amoxicilina-clavulnico (875/125 mg/8h VO).
Terapia parenteral: - Cloxacilina 1 g EV o IM c/6 h x 2 a 3 das.
Otra alternativa: - Cefazolina 1 g, Oxacilina, Clindamicina La duracin usual del tratamiento antibitico es de 10 a 14 das.
En Absceso Mamario: El tratamiento consiste en la incisin y drenaje quirrgico, sin esperar a la fistulizacin espontnea. Las incisiones deben ser arqueadas, concntricas a la areola, sobre la zona de mxima fluctuacin o sobre la ms declive.
Se realiza desbridamiento de todos los posibles tabiques y lavado con abundante suero salino fisiolgico. Se debe dejar un drenaje tipo Penrose que se retirar a las 48 horas. Si vemos que en la cavidad drenada queda alguna zona sangrante, se realizar un taponamiento con compresas o gasas las primeras 24 horas. Se debe enviar una muestra de pus para cultivo y antibiograma y la pared del absceso para estudio anatomopatolgico. El antibitico ser Cloxacilina 2 g/4h EV o Cefazolina 1 g/6-8h EV. La alternativa para las pacientes alrgicas ser Vancomicina 1 g/12h EV o teicoplanina 400 mg/24h EV. Se realizarn curas diarias lavando la cavidad con suero salino.
Criterios de alta Paciente con resolucin o disminucin de la flogosis de la mama, sin evidencias de compromiso sistmico y afebril por 48 h.
VIII. REFERENCIA: Referir a establecimiento de mayor nivel los casos complicados con Sepsis.
X. FLUXOGRAMA
MASTITIS PUERPERAL
Signos inflamatorios focales o difusos en mama Secrecin purulenta Adenopatas axilares Buen Estado General ? Tratamiento Ambulatorio - Hospitalizacin - Antibiticos EV - Drenaje de Abscesos Control en 7 a 10 d - Revaluar Antibiticos - Buscar complicaciones Evolucin favorable Afebril 48 h
Purpera con fiebre Pasadas las 24 h Post Parto Buscar otra Causa de Fiebre Puerperal NO MASTITIS - Iniciar Antibiticos - Calmar el dolor - Antipirticos si T 38.5C - Mantener lactancia SI NO SI NO SI
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Barbosa-Cesnik C. Lactation Mastitis. JAMA 2003; 289 (13) : 1609 1612 2. Michie C and Lokie F. The challenge of mastitis. Arch. Dis. Child. 2003;88:818-821 3. Mastitis : Causas y manejo. Departamento de Salud y Desarrollo del Nio y del Adolescente. OMS 2000 4. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies 2006. London: National Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General Practitioners. 5. Prez-Prieto B y col. Patologa Puerperal de la Mama. En: Bajo Arenas y col Editores. Fundamentos de Obstetricia ( SEGO) 2007; Cap 88: 761- 765 6. Artuz M. Puerperio normal y patolgico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit Distribuna 2006; 171 182. 7. Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patolgico. Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital Clnico de La Universidad de Chile 2005.. 115 124. 8. Hansen W. Mastitis. In: Protocols for high-risk pregnancies / edited by John T. Queenan, John C. Hobbins, Catherine Y.Spong.4th ed. Ch 58: 377- 79. 9. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Organizacin Mundial de la Salud 2000. 10. Spencer J. Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician. 2008;78(6):727-731. 11. Manual Simplificado de Atencin en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutricin y Salud Bsica Lima 2001
INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10 Infeccin de Herida Quirrgica Obsttrica: O86.0 Infeccin de Episiotoma o de Desgarro O86.1
II. DEFINICIN 1,2
Infeccin de Herida Quirrgica Obsttrica: Es una Infeccin de Sitio Quirrgico(ISQ) que ocurre a cualquier nivel de la incisin para la cesrea, incluyendo la cavidad abdominal.
Infeccin de Episiotoma o Desgarro: Es la Infeccin que ocurre a nivel de la Episiotoma o del Desgarro pos parto. Aunque no es considerada una ISQ, los criterios diagnsticos son muy semejantes 3 .
Clasificacin: ISQ Superficial: Infeccin a la piel y Tejido Subcutneo: Celulitis. Absceso ISQ Profunda: Infeccin de Fascia o Msculo: Fascitis. Mionecrosis ISQ de rgano/Espacio: Infeccin Sub Fascial o Intracavitaria: Absceso plvico
III. FRECUENCIA : La incidencia de Infeccin de Herida Operatoria post cesrea vara entre 2.8% a 10%. En el INMP para el ao 2007 fue de 2.47%. La incidencia de Infeccin de Episiotoma o Desgarros es menor del 1%. Aunque se desarrollan en los primeros 3 a 10 das, pueden presentarse hasta a los 30 das 3-5 .
IV. ETIOLOGA Aunque la Infeccin es por lo general polimicrobiana, los agentes ms frecuentes son Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, y Proteus mirabilis. La fisiopatologa involucra la diseminacin bacteriana desde la cavidad uterina o desde la piel y en caso de la Infeccin de Episiotoma contribuye la contaminacin fecal. La microbiologa de la Fasceitis necrotizante involucra bacterias aerbicas y anaerbicas y frecuentemente incluye Streptococcus pyogenes o Clostridium perfringens. En la Infeccin de Herida Operatoria de Comienzo Temprano (< 48 horas despus del procedimiento), los microorganismos ms probables son el Estreptococco del Grupo A o el Clostridium 6-10 .
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 2-10
Obesidad. Estado nutricional deficitario. Diabetes Mellitus Anemia Inmunosupresin. Tcnica no esteril o con inadecuado manejo de tejidos Tiempo operatorio prolongado Rotura Prematura de Membranas Corioamnionitis. Ascitis
a. Criterios de diagnstico de Infeccin de Sitio Quirrgico: Superficial: La Infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento, involucra slo la piel y el tejido subcutneo, y al menos uno de lo siguiente: - Drenaje purulento de la incisin. - Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido de la ISQ. - Al menos uno de lo siguiente dolor, eritema, tumefaccin, o calor y apertura deliberada de la incisin por el Cirujano responsable. - Diagnostico de Infeccin de Sitio Quirrgico Superficial por el Cirujano responsable o por el examinador.
Profunda: La Infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento e involucra los tejidos blandos profundos (fascia, msculo) de la incisin, y al menos uno de lo siguiente: - Drenaje purulento de la incisin. - Dehiscencia espontnea o deliberadamente abierta por el cirujano responsable cuando el paciente presente al menos uno de lo siguiente: fiebre, dolor, sensibilidad. - Hallazgo directo de un absceso en la incisin profunda durante la reoperacin, o por exmen radiolgico o histopatolgico. - Diagnostico de ISQ profunda por el cirujano responsable o por mdico examinador.
rgano/Espacio: La infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento y parece relacionada a la operacin. Involucra cualquier parte de la anatoma (rganos, espacios) adems de la incisin, los cuales fueron abiertos o manipulados durante una operacin, y al menos uno de lo siguiente: - Drenaje purulento a travs de dren colocado a nivel de rgano/espacio. - Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido extrados del rea rgano/espacio - Hallazgo directo de un absceso a nivel del rgano/espacio durante la reoperacin, o por exmen radiolgico o histopatolgico. - Diagnostico de ISQ de rgano/Espacio por el cirujano responsable o por mdico examinador.
b. Signos de Severidad: Tumefaccin a tensin e intensamente dolorosa sugestiva de absceso y/o con decoloracin o necrosis cutnea. Distensin abdominal o signos peritoneales con sospecha de Absceso Intraabdominal. Compromiso del estado general, Hipotensin, Fiebre alta y persistente.
c. Complicaciones: Fascitis necrotizante con dao extenso de tejidos. Dehiscencia de la Fascia. Sepsis y su asociada disfuncin de rganos. Fstulas tero cutneas o a otros rganos. Abscesos y Fstulas perineales. Dehiscencias y Eventraciones. Sndrome Adherencial.
d. Diagnstico diferencial: Seroma Hematoma. Hemoperitoneo Endometritis con Fstulas Utero cutneas
VII. EXMENES AUXILIARES a. De patologa clnica Hemograma. Grupo sanguneo, factor Rh y marcadores de dao de rganos si infeccin es severa Estudio microbiolgico (gram, cultivo y antibiograma) de la secrecin o tejido obtenidos por Puncin y Aspiracin.
b. De imgenes La ecografa es til para realizar el diagnstico diferencial entre: Colecciones en pared o Intraplvicas.
Radiografa de abdomen: Permite evidenciar colecciones con presencia de gas.RAL
VIII. MANEJO 2-14
Hospitalizar a la paciente si hay criterios de severidad o complicaciones. Solicitar exmenes de laboratorio y otros exmenes Curacin local 2 a 3 veces al da y drenaje de colecciones. Evitar uso profuso de soluciones lesivas a los tejidos y optar ms por la Solucin Salina Normal. El uso de gasa embebida en solucin salina y cambiada posteriormente se ha recomendado para la extraccin de tejido necrtico pero en otros casos retraza la cicatrizacin y debe usarse con cautela 4.
Si en 7 a 15 das no se ha producido su cierre por segunda intencin (espontneo), se puede suturar. Se ha reportado aisladamente como una medida efectiva al tratamiento de la Infeccin de Episiotoma con incisin, curetaje y cierre primario bajo cobertura antibitica constante 13 .
Terapia antibitica ambulatoria en Infeccin Superficial: - Ampicilina 500 mg VO c/ 6h con/sin Metronidazol 500 mg VO c/8 h Otra alternativa: - Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500mg, Amoxicilina 500 mg, VO c/6 h
. Terapia antibitica en Infeccin Profunda: - Penicilina G 2 millones EV c/ 6 h ms Gentamicina 5mg/ Kg c/ 24h ms Metronidazol 500mg EV c/8 h Otra alternativa: - Penicilina G 6 millones EV c/6h ms Gentamicina 5 mg/ Kg c/ 24 h EV ms Clindamicina 900 mg EV c/ 8h - Ceftriaxona 2 g EV c/24h con/sin Clindamicina con/sin Gentamicina o Amikacina
Criterios de alta Paciente sin evidencias de compromiso sistmico y afebril por 48 hrs a ms.
Pronstico De acuerdo a la severidad de la infeccin. ENDOMETRITIS PUERPERAL IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Se referir a la paciente a un hospital de mayor complejidad si aparecen complicaciones y/o sepsis.
X. FLUXOGRAMA
Signos inflamatorios focales o difusos en incisin de Cesrea o Episiotoma o Desgarro Secrecin o drenaje purulento Dehiscencia de sutura Signos de severidad Tratamiento Ambulatorio - Hospitalizacin - Antibiticos EV - Curacin y drenaje de colecciones Control en 7 a 10 d - Reevaluar Antibiticos - Tx complicaciones - Referir a centro de > complejidad
Evolucin favorable Afebril 48 h
Purpera con fiebre Pasadas las 24 h Post Parto Buscar otra Causa de Fiebre Puerperal NO INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA, DE EPISIOTOMIA O DE DESGARRO - Iniciar Antibiticos - Calmar el dolor - Antipirticos si T 38.5C - Limpieza y curacin de herida - Exmenes auxiliares SI SI NO NO SI
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:6068. 2. Barie P et al.Surgical Site Infections. In : Surgical Clinics of North America 2005 (85): 1115 1135. 3. Sabogal JC. Pospartum infections. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based Guidelines. 2007; Ch 26 : 201 203. 4. Sarsam SE and col. Management of wound complications from cesarean delivery. Obstet Gynecol Surv 2005; 60 (7): 462 73. 5. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL. Reporte estadstico. Consolidado anual 2007 on-line). (PERU): <iemp.gob.pe> 6. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies 2006. London: National Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General Practitioners. 7. Armengol E D. Procesos Infecciosos Puerperales. En : Cabero L y col ed. Obstetricia y Medicina Materno Fetal Edit Panamericana 2007; 1069- 1075 8. Artuz M. Puerperio normal y patolgico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit Distribuna 2006; 171 182. 9. Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patolgico. Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital Clnico de La Universidad de Chile 2005.. 115 124. 10. Cabero A y col. La Infeccin Puerperal; Estudio de sus Diversas Formas. En: Bajo Arenas y col Editores. Fundamentos de Obstetricia ( SEGO) 2007; Cap 87 : 745 751. 11. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Organizacin Mundial de la Salud 2000. 12. Manual Simplificado de Atencin en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutricin y Salud Bsica Lima 2001 13. Christensen and col. Treatment of episiotomy wound infections. Incision and drainage versus incision, curettage and sutures under antibiotic cover--a randomized trial. Ugeskrift For Laeger [Ugeskr Laeger] 1994 Aug 22; Vol. 156 (34), pp. 4829, 4832-3. 14. Tharpe N. Postpregnancy Genital Tract and Wound Infections. J Midwifery Womens Health 2008;53:236 246
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
I. CODIGO CIE 10 Trabajo de parto (TP) y parto complicados por anomalias de la frecuencia cardiaca fetal O68.0 TP complicados por la presencia de meconio en el lquido amniotico O68.1 TP y parto complicados por anomalias de la frecuencia cardiaca fetal asociada con presencia de meconio en lquido amnitico O68.2 TP y parto complicados por evidencia bioqumica de sufrimiento fetal O68.3 TP y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal O68.8 TP y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificacin O68.9
II. DEFINICION: Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto caracterizado por hipoxia, hipercapnia y acidosis 1 ..
III. FRECUENCIA Se presenta entre el 615% de los partos. Para el ao 2007, en el Instituto Nacional Materno Perinatal se ha reportado una Incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y un 1.21% de Recin Nacidos con Apgar < 6 a los 5 minutos; por otro lado, la Asfixia Neonatal explic el 3.92% de la Mortalidad Neonatal Precoz 1-4 .
IV. ETIOLOGA: Es multifactorial 1, 5-8 . Reduccin de los intercambios feto-maternos: primero se da la acidosis respiratoria y posteriormente la metablica.
Centralizacin de la circulacin fetal: o Aumento del flujo a SNC, Suprarrenales y Corazn. o Disminuye a otros rganos: Intestino: aumento de peristaltismo y relajacin anal, con expulsin de meconio (expulsin de heces, es verde. Cuando el meconio es intraparto, el Valor Predictivo para acidosis es bajo, pero debe confirmarse el bienestar fetal. Hoy en da slo se le da valor cuando va asociado). Rin: Oliguria y Oligoamnios
V. FACTORES DE RIESGO 1, 6-8
Reduccin del flujo sanguneo a travs del cordn umbilical. Circular de cordn. Nudos verdaderos. Prolapso del cordn. Uso de medicamentos Analgsicos. Anestsicos. Factores maternos Anemia severa. Alteraciones de la contraccin uterina (taquisistolia, hipersistolia, hipertona). Desequilibrio cido-base. Desprendimiento prematuro de placenta. Diabetes mellitus. Cardiopatas
Embarazo prolongado. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Hemoglobinopatas. Shock e Hipotensin materna (efecto Poseiro). Isoinmunizacin Rh. Prematuridad. Sepsis. Iatrogenia: Uso de diurticos, oxitocina, anestsicos, sedantes, aminas, betamimticos.
VI. CUADRO CLNICO Este diagnstico puede hacerse durante el trabajo de parto de una forma indirecta mediante el registro continuo de la FCF (monitorizacin biofsica), Anamnesis Determinar factores de riesgo. Examen clnico: Estado general: Estado de conciencia, palidez y/o cianosis. Funciones vitales: Pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura. Contracciones uterinas: Taquisistolia, hipersistolia, hipertona. Frecuencia cardiaca fetal: De existir sospecha de sufrimiento fetal. Control de los latidos fetales cada 15 minutos en el primer estado de trabajo de parto y cada 5 minutos en el segundo. Puede utilizarse el Pinard, Biauricular o Doppler para el control clnico monitorizacin electrnica continua (cardiotocografa). Presencia de meconio: Amnioscopa, amniorrexis.
CRITERIOS DIAGNSTICOS: 1. Patrn Cadiotocogrfico Indeterminado o Anormal 10,11 . 2. Tincin meconial del Lquido Amnitico asociado a Patrones no Normales de la frecuencia cardiaca fetal. En casos de presencia aislada de Lquido meconial se ha reportado una Sensibilidad de 31% y un Valor Predictivo Positivo de 5% para acidosis fetal 12,13 . 3. Alteracin del equilibrio cido-base. pH fetal 9,12,14 .
Trazados de Categora I: Normales: Alta Prediccin de Estado Acido Base Normal.Incluye todo lo siguiente: Lnea de Base: 110 a 160 latidos x minuto Variabilidad: Moderada Desaceleraciones Tardas o Variables: Ausentes Desaceleraciones Tempranas: Presentes o Ausentes Aceleraciones: Presentes
Trazados de Categora II: Indeterminado: No Predictivos de Estado Acido Base Anormal, pero no hay evidencia adecuada para clasificarlo como Categoras I II y requiere vigilancia y reevaluacin tomando en cuenta circunstancias asociadas. Incluye cualquiera de lo siguiente: Lnea de Base: Bradicardia no acompaada por Variabilidad ausente Taquicardia
Variabilidad: Variabilidad mnima Variabilidad ausente no acompaada por desaceleraciones Frecurrentes. Variabilidad marcada.
Aceleraciones: Ausencia de aceleraciones inducidas por estimulacin fetal
Desaceleraciones Peridicas o Episdicas: Desaceleraciones variables recurrentes acompaadas por Variabilidad Mnima o Moderada Desaceleracin Prolongada 2 minutos pero < 10 minutos Desaceleraciones Tardas Recurrentes con Variabilidad Moderada Desaceleraciones Variables con retorno lento al basal, sobredisparos, u hombreras.
Trazados de Categora III: Anormal: Predictivos de Estado Acido Base Anormal. Incluye cualquiera de lo siguiente: Variabilidad ausente y alguno de lo siguiente: o Desaceleraciones Tardas Recurrentes o Desaceleraciones Variables Recurrentes o Bradicardia Patrn Sinusoidal
COMPLICACIONES Y SECUELAS 6,8,10
Edema cerebral. Convulsiones. Encefalopata neonatal. Parlisis cerebral (asociada o no a retardo mental): Cuadriplejia espstica o parlisis cerebral discintica. Muerte fetal o Neonatal
VII. EXMENES AUXILIARES: Monitoreo Electrnico Fetal: Para el diagnstico de acidemia fetal tiene una Sensibilidad del 85-93% y Especificidad del 40-50% 6,10,11 . Ecografa: Perfil Biofsico Fetal. Velocimetra Doppler Complementarios: Hemoglobina, hematocrito. Grupo sanguneo, Rh. Glucosa, urea, creatinina.
VIII. MANEJO 1,7-10,13-19
ANTE LA PRESENCIA DE UN TRAZO INDETERMINADO O ANORMAL: En lo posible, determinar el factor etiolgico del problema. Tratar de corregir el patrn del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema primario. Inicialmente realizar tacto vaginal para asegurar, que no hay procbito prolapso de
cordn, especialmente si las desaceleraciones son variables, hay cadas prolongadas de la frecuencia. El tacto adicionalmente servir para toma de decisin si el parto se prevee a corto largo plazo. Visualice el color del lquido amnitico, si hay membranas ntegras, realice amniotomia cuando haya dilatacin mayor 3 cms. Si el lquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor realizar cesrea. Disminuir la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la tiene, no hay suficiente evidencia para el uso rutinario de toclticos betamimticos en el tratamiento o la prevencin de signos de Sufrimiento Fetal 9,16,17 . Corregir hipotensin materna posicionndola en decbito lateral izquierdo y pasarle solucin salina 500 cc. a goteo rpido 18 . No hay evidencia para el empleo universal de oxgeno. Tal vez en ciertas situaciones de hipoxia crnica materna o fetal, el oxgeno x mscara de 8-10 litros por minuto por no ms de 1 hora tenga algunos efectos favorables, mas no se ha demostrado 9,19 . Realizar Estimulacin Vibroacstica, si desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos indica ausencia de acidosis, si no lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de que el feto est acidtico 7,9 . Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar cesrea inmediata. Ante la persistencia de un trazo indeterminado, no tranquilizador o anormal realizar cesrea sin las maniobras anteriormente descritas. Si la evacuacin es por cesrea, la anestesia puede ser general balanceada si el estado fetal es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La anestesia regional no est contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores toda vez que la paciente reciba anticipadamente 1000 cc. de solucin de lactato de Ringer gota rpida, rechazo del tero a la izquierda y uso de frmacos en caso de hipotensin. El recin nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con anticipacin, para realizar las maniobras necesarias de atencin.
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Toda gestante con diagnstico de Sufrimiento Fetal Agudo, ser atendida en nuestro hospital. Contrarreferir al alta a la purpera y neonato al establecimiento de salud de origen para su control y seguimiento correspondiente.
Diagnostico confirmado Reevaluacin Terminar el embarazo NO SI Parto Inminente SI NO Disminucin de movimientos fetales Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal Liquido amnitico meconial
Parto Vaginal Cesrea FACTORES ASOCIADOS: Uso de sedantes, analgsicos, anestsicos Enfermedades maternas: Diabetes mellitus, Lupus eritematoso, anemia severa, sepsis Embarazo prolongado Prematuridad Isoinmunizacin Rh Restriccin del crecimiento intrauterino Trabajo de parto prolongado
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Parra M. Sufrimiento Fetal Agudo. En: Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital Clnico de La Universidad de Chile 2005. 189-200 2. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. ACOG Committee Opinion No. 326. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2005;106: 1469 70. 3. Perapoch J. Aspectos Medico- Legales de la Asfixia Perinatal. En: Cabero L, Aspectos Medico- Legales en la Asistencia al Parto. Madrid, Edit Mdica Panamericana. 2004: 129-38. 4. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL. Reporte estadstico. Consolidado anual 2007 (on-line). (PERU): <iemp.gob.pe>. 5. Cabero L. Sufrimiento Fetal Intraparto:Aspectos Fisiopatolgicos. En : Cabero L y col ed. Obstetricia y Medicina Materno Fetal Edit Panamericana 2007; Cap 129:1039- 1048. 6. Bobrow C and Soothill P.Causes and consequences of fetal acidosis. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;80;F246-F249 7. Guas clnicas de Atencin de la Principales Morbilidades Obsttricas en el Segundo Nivel de Atencin. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. San Salvador, El Salvador 2005 8. Steer P and Danielian P. Fetal distress in labor. In: James D. High Risk Pregnancy. Elsevier, Philadelphia USA, 2006. Ch 71: 1450- 72 9. Cabero L. Sufrimiento Fetal Intraparto:Aspectos Diagnsticos y Teraputicos. En : Cabero L y col ed. Obstetricia y Medicina Materno Fetal Edit Panamericana 2007; Cap 130:1049- 1062. 10. ACOG Practice Bulletin. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring. Obstet Gynecol 2005; 106: 1453- 61. 11. Macones G and col.The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines Obstet Gynecol 2008;112:6616 12. Low JA. The role of blood gas and acid-base assessment in the diagnosis of intrapartum fetal asphyxia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 1235-40. 13. Walsh M. Meconium Stained Fluid: Approach to the Mother and the Baby. Clin Perinatol 34 (2007) 653665 14. Intrapartum care care of healthy women and their babies during childbirth. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 27 Sussex Place, Regents Park, London NW1 4RG 2007 15. HofmeyrGJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 1. Art. No.: CD000013. DOI: 10.1002/14651858.CD000013 16. Hofmeyr GJ, Kulier R. Tocolysis for preventing fetal distress in second stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 1. Art. No.: CD000037. DOI: 10.1002/14651858.CD000037. 17. Kulier R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD000035. DOI: 10.1002/14651858.CD000035. 18. Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume in oligohydramnios and normal amniotic fluid volume. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD000134. DOI: 10.1002/14651858.CD000134. Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000136. DOI: 10.1002/14651858.CD000136
ANEMIA EN GESTANTES CIE-10: O99.0
I. DEFINICIONES. Anemia en la gestacin.- Se define la anemia durante la gestacin como el hallazgo, de una hemoglobina menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a 36% en la primera mitad del embarazo y menor de 11 gr/dl en la segunda mitad del embarazo.
II. FRECUENCIA: La prevalencia a nivel nacional de anemia en la gestante fue de 28,0% siendo anemia leve de 25,1%, moderada de 2,6% y grave de 0,2%. Los niveles de hemoglobina son mayores en mujeres con mayor edad y menores durante los primeros meses de gestacin, la frecuencia de anemia decrece con la altitud. III. ETIOLOGA: Es multifactorial Fisiolgica, Ferropnica. Deficiencia de folatos y Vit B12 . IV. CUADRO CLNICO Leve- Moderada: Mareo. Cefalea. Disnea. Sncope*No se asocia con aumento estadsticamente significativo de la morbimortalidad materna Severa: ICC materna* Alteracin de las pruebas de bienestar fetal. V. DIAGNOSTICO: Leve: 10-10.9 g/dl Moderada: 7-9.9 g/dl Severa: < 7 g/dl** OMS CDC -ACOG
VI. EXMENES AUXILIARES a. Laboratorio. 1. Hemoglobina, hematocrito. 2. Constantes corpusculares. 3. Hemograma 4. Grupo sanguneo y Rh. 5. Perfil de coagulacin. 6. Glucosa, Urea y Creatinina. 7. Examen completo de orina. 8. Protenas totales y fraccionadas.. b. Imagenologa. 1. Ecografa Obsttrica c. Exmenes especiales. 1. En casos refractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia severa, solicitar evaluacin por especialidades de apoyo de Hematologa Clnica y de Medicina Interna. 2. Solicitar investigacin de: Sangre oculta en heces. (Thevenon) Ferritina srica Dosaje de cido Flico Investigacin de anticuerpos irregulares
VII. MANEJO Objetivos teraputicos. a. Normalizar los niveles de Hemoglobina. b. Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente.
c. Prevenir la ocurrencia de complicaciones y asegurar un curso y culminacin normal de la gestacin.
MEDIDAS GENERALES 1. Orientacin diettica para asegurar una mayor ingesta de alimentos que contengan Hierro y cido flico. 2. Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal, parasitosis intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa.
MEDIDAS ESPECFICAS 1. Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria de 100 mg. de hierro elemental, durante por lo menos tres meses. 2. Si hay signos de anemia megaloblstica o desnutricin agregar cido flico 1 mg por da. 3. En caso de anemia aguda por hemorragia, seguir las pautas de la gua de utilizacin de hemoderivados. 4. Hacer controles de hemoglobina, constantes corpusculares y ferritina mensualmente.
VIII. CRITERIOS DE ALTA: Estabilidad hemodinmica Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA El manejo de las gestantes con anemia se realiza en nuestra institucin. Contrarreferir al alta a la purpera y neonato al establecimiento de salud de origen para su control y seguimiento correspondiente.
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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ISOINMUNIZACIN
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10 ATENCION MATERNA POR ISOINMUNIZACION RHESUS O36.0 ATENCION MATERNA POR OTRA ISOINMUNIZACION O36.1 ATENCION MATERNA POR HIDROPESIA FETAL O36.2
II. DEFINICIN La isoinmunizacin materno fetal o aloinmunizacin se define como la produccin de un grupo especfico de anticuerpos en la mujer, contra antgenos de la misma especie pero ausentes en ella 1,2 . Consecuencia de sta puede desarrollarse la Enfermedad Hemoltica Perinatal o del Feto y del Recin Nacido.
ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL FETO Y DEL RECIEN NACIDO (EHFRN): Es el desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a un fenmeno de hemlisis de orgen inmunolgico; es decir, consecuencia de una isoinmunizacin materna contra antgenos de los hemates fetales,en respuesta a un contacto previo con el antgeno 1-3 .
FISIOPATOLOGA 1-4 : Los grupos antignicos principalmente implicados en la generacin de anticuerpos maternos es el ABO y el Rh. Otros grupos generadores de isoimmunizacin materna son Kell, Duffy, Kidd, MNSs, lutheran y Diego. Sin embargo, slo algunos de estos grupos se asocian a EHP grave. El principal anticuerpo implicado en la mayora de casos de Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHP) es el anti D. Otros grupos que pueden estar asociados a EHP, aunque con menor frecuencia, son el C y el Kell. El resto de grupos son causa muy infrecuente de isoinmunizacin, y slo de forma muy excepcional pueden asociarse a EHP. La causa fundamental de la EHFRN es la reaccin entre el anticuerpo materno de clase IgG y el antgeno presente en los hemates fetales que trae como consecuencia la destruccin de los mismos, principalmente en el bazo. Salvo que la madre haya estado sensibilizada previamente por transfusiones, es muy raro que la EHFRN se produzca en el curso del primer embarazo (0,4 a 2% de todos los casos). Habitualmente, en el curso de la primera gestacin tiene lugar la sensibilizacin materna primaria, caracterizada por la produccin de una escasa cantidad de anticuerpos de tipo IgM, inmunoglobulinas que no atraviesan la placenta. En sucesivos embarazos, y tras una nueva exposicin al antgeno, se producirn anticuerpos de clase IgG como resultado de una sensibilizacin anamnstica o secundaria, y estos anticuerpos, por su naturaleza IgG, atravesarn la barrera placentaria y acabarn ocasionando hemlisis. La respuesta inmune depender bsicamente de: la inmunogenicidad del antgeno, del volumen y nmero de eventos inmunizantes, de la capacidad de respuesta del receptor y de que se haya o no efectuado la profilaxis con IgG anti-D. La incompatibilidad ABO entre madre y feto, protege parcialmente de la inmunizacin.
En un 20-25% de los casos la enfermedad se presentar en su forma ms grave (hidrops fetalis y muerte), y en un 50% de los mismos ello ocurrir antes de la semana 34. En un 25%, los fetos sufren una hemlisis menos intensa, pero pueden desarrollar kernicterus si no son tratados correctamente al nacer. En el 50% restante de los casos, los fetos nacen slo levemente afectados y se recuperan sin tratamiento. III. FRECUENCIA: En cerca del 20% de los embarazos existe incompatibilidad ABO
maternofetal, pero en menos del 2% de los casos se produce hemlisis generalmente leve 7
La incidencia de Incompatibilidad Rh vara por raza y etnicidad. Aproximadamente 15% de blancas son Rh negativos, comparado con solo 5% 8% de Afro americanas y 1%- 2% de Asiticas y Americanas nativas. Entre blancas, una mujer Rh negativo tiene una posibilidad de un 85% de comprometerse con un hombre Rh positivo, 60% de los cuales son hetrocigotos y 40% de quienes son homocigotos en el locus D. Aproximadamente 10% de los embarazos en mujeres blancas son Rh incompatibles. Sin embargo, debido a que el riesgo de isoinmunizacin en una mujer Rh negativo susceptible es afectado por varios factores, menos del 20% de los embarazos Rh D incompatibles realmente conducen a isoinmunizacin materna 2,4 . En el INMP se hall una prevalencia de mujeres Rh negativo de 0.21% y se report una incidencia de Isoinmunizacin Rh de 0.03% 5 .
IV. ETIOLOGA La isoinmunizacin siempre se produce por un episodio de sensibilizacin previo 2,7
Hemorragia feto materna Transfusiones de sangre y hemoderivados Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (Drogadictos) Transplantes de rganos Un 1%-2% de la Isoinmunizacin Rh es causado por hemorragia maternofetal anteparto y se ha reportado un 15% a 50 % durante el parto 2 .
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4,7
Parto o Cesrea Aborto Embarazo Molar Muerte de un gemelo durante la gestacin Procedimientos Invasivos (Biopsia Corial, Amniocentesis, Cordocentesis, Fetoscopa, etc.) Embarazo ectpico Versin ceflica externa Trauma abdominal Hemorragia anteparto Extracin Manual de Placenta Traumas Obsttricos Muerte fetal
VI. CUADRO CLINICO
a. Criterios de diagnstico 4-9 : Toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera ocasin, se debe de determinar grupo sanguneo y factor Rh, as como al esposo.
PACIENTE ISOINMUNIZADA: Aquella que presente titulaciones positivas de Coombs Indirecto, sin importar el nivel de titulacin. Adems, investigar: a.1 ANTECEDENTES OBSTTRICOS: Su evolucin, Antecedentes de Abortos, embarazo ectpico, muertes fetales, partos y la edad de su finalizacin. Embarazos previos con Hidrops. Inmunoprofilaxis en embarazos previos, dosis y tiempo de aplicacin. Tipeo Rh de la pareja y de los hijos previos.
a. EVOLUCIN NEONATAL: Manifestaciones de ictericia en el neonato y si este fue tratado (fototerapia exanguinotransfusin), de Hidrops.
b. Signos de Severidad: Son considerados antecedentes de alto riesgo o determinantes de mayor severidad 1, 3, 7, 11 : Muerte fetal inexplicada o debida a Isoinmunizacin. Hidrops fetal en embarazos anteriores Antecedentes de Anemia Fetal/Neonatal grave Nivel de Anticuerpos maternos por Coombs Indirecto > 1/128 (15 UI/ml , Ttulo Crtico) 1,7 . Morfometra alterada del Feto (Hidrops fetal) y Placenta Monitorizacin Cardiotocogrfica Fetal alterada Alteracin de Velocimetra doppler fetal: Velocidad Mxima de la Arteria Cerebral Media: Vmx- ACM >1.5 MoM como predictor de anemia fetal moderada a severa MoM: Mltiplos de la media 10 . c. Complicaciones 3.7 : Hidrops fetal Muerte Fetal o Neonatal Secuelas neurolgicas post neonatales d. Diagnstico diferencial: Hidrops fetal No Inmune Causas de Isoinmunizacin por antgenos diferentes al Rh
VII. EXMENES AUXILIARES a. De Patologa Clnica Grupo sanguneo y Factor materno y paterno Niveles de anticuerpos hemolticos maternos: Coombs Indirecto b. De Imgenes Ecografa Fetal y Placentaria Estudio doppler de la circulacin fetal ND c. Pruebas Especiales 1 . Cardiotocografa. Velocimetra doppler 2.
VIII. MANEJO Los objetivos del Tratamiento prenatal son: Predecir si el feto est severamente afectado y evitar o tratar el hidrops o evitar la muerte fetal. Corregir la anemia fetal e interrumpir el embarazo en el tiempo adecuado. GESTANTE NO SENSIBILIZADA Coombs Indirecto en 1 visita, Semana 28 (Previo a Gammaglobulina), Semana 36 y Post parto. Est indicada la administracin de IgG anti-D en gestantes Rh (D) negativo, no sensibilizadas, cuya pareja es Rh (D) positivo, o bien cuando se desconoce el grupo Rh(D) de la pareja en la dosis de 300 ug dentro de las 72 h post parto.
GESTANTE SENSIBILIZADA Referir a la gestante a Centro de mayor complejidad .
En controversia: Existe amplia controversia respecto a la edad gestacional de Terminacin del embarazo. Sin embargo, la decisin implica el uso de parmetros ecogrficos, doppler, cardiotocogrficos, antecedentes maternos y an criterios obsttricos. Culminar por induccin a las 37 a 38 semanas, o antes si se documenta maduracin pulmonar. 1,2, 13 . Tampoco se ha precisado la Va del parto. Sin embargo, en casos de sospecha de anemia fetal grave o con NST no reactivos o patrn sinusoidal o Hidrops se considera la cesrea como va de atencin del parto, en gestantes > 34 semanas 13 .
IX. REFERENCIA : toda gestante sensibilizada referir a centro de mayor complejidad
EDOMET
X. FLUXOGRAMA Primer trimestre de la gestacin Determinar grupo ABO y Rh (D) Coombs Indirecto(C.I.) Rh (D)+ Rh (D)- Rh (D)-/Rh(D)+ Coombs Indirecto (-) Coombs Indirecto(-) Coombs Indirecto(+)
Repetir a las 24-34 semanas Repetir antes de las 28 semanas Coombs I. (-) Coombs I. (+) Control habitual Parto a trmino Referencia Centro de Mayor Complejidad
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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159
TUBERCULOSIS Y GESTACION CIE 10: 0198.0
I. NOMBRE : Tuberculosis que complica el embarazo, el parto y el puerperio.
II. DEFINICION La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, aguda o crnica, que generalmente compromete el aparato respiratorio pero que puede afectar cualquier otro tejido u rgano del cuerpo humano 1 .
Aspectos epidemiolgicos La Tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna indirecta en el Per 2 . La elevada tasa global de fecundidad y la alta tasa de prevalencia de tuberculosis en nuestro medio 3 explican la frecuente asociacin entre tuberculosis y gestacin en mujeres jvenes 4 .
La tuberculosis sin tratamiento en mujeres gestantes es un riesgo definido para la transmisin de la enfermedad al recin nacido y para resultados adversos, obsttricos y perinatales.
La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el embarazo puede resultar en infeccin de la placenta o del aparato genital materno. Esta infeccin puede ser transmitida al feto 23 .
III. FRECUENCIA Incidencia mundial: amplia distribucin, se estima que un tercio de la poblacin mundial est infectada por el Mycobacterium tuberculosis.
En el Per, la asociacin VIH/SIDA-TB notificada en el ao 2005 representa el 1.9 % de la morbilidad general por tuberculosis. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnstico tardo de tuberculosis.
IV. ETIOLOGIA Los agentes causales mas comunes son Mycobacterium tuberculosis (formas pulmonares) y Mycobacterium Boris (formas extrapulmonares) 1 .
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los factores de riesgo o de proteccin estn relacionados con las caractersticas de la persona: su estilo de vida, su ambiente socioeconmico y poltico que la rodea y la respuesta social (acceso a los servicios de salud) 5 .
VI. CUADRO CLINICO Diagnostico (Criterios dx y de severidad) La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede presentar: tos (47%), prdida de peso (41%) y sntomas constitucionales, como fiebre malestar y fatiga (30%), aunque 20% pueden ser asintomticas y tener estudios radiolgicos anormales 23 . Las pruebas de laboratorio incluyen: baciloscopia (2 muestras seriadas de BK en esputo), cultivo de secreciones.
160 La prueba radiolgica estndar es la radiografa de trax, con el empleo de un protector apropiado sobre la superficie del abdomen la exposicin del feto a la radiacin es menor de 0.3 mrads 11,12,13 . Los antecedentes epidemiolgicos son referidos a contactos con pacientes o sospechosos de TBC. El PPD positivo en una gestante indica infeccin (exposicin al germen).
Signos de alarma Los referidos a la presencia de complicaciones de la enfermedad. Complicaciones TBC miliar, Meningitis Tuberculosa, Sepsis. Diagnstico diferencial Neumona aguda, infecciones sistemicas, asma, cardiopatias.
VII. EXAMENES AUXILIARES Patologa clinica Examen de esputo, procesamiento de 2 baciloscopias (BK) de diagnostico. Cultivo de secreciones De imgenes Radiografia de trax De exmenes especializados La lectura del PPD por medio de la tcnica de mantoux es el mtodo ms apropiado para establecer la condicin de infeccin tuberculosa, no produce efectos secundarios en la madre o el feto y no est demostrado que la sensibilidad de la prueba se altere durante la gestacin 6-9,10 .
VIII. MANEJO Plan trabajo Se debe iniciar tratamiento de manera inmediata, los riesgos a los que lleva la tuberculosis son muchos mayores que los derivados de la terapia 15,16,18 . Con adecuado tratamiento la mujer gestante tiene un excelente pronstico al igual que la no gestante 16,19,20,21 . El Per, por recomendacin de la OMS ha incorporado la estrategia DOTS PLUS, para el manejo de pacientes con TB MDR, con el uso de frmacos de segunda lnea.
Lugar y forma de atencin El tratamiento es ambulatorio y supervisado, de acuerdo a la estrategia DOTS. En caso se presente alguna complicacin del bienestar materno fetal la paciente deber ser internada y contar con tratamiento multidisciplinario.
TRATAMIENTO Se aplican los esquemas de tratamientode acuerda a la normativa correspondiente de la estrategia sanitaria
ESQUEMA UNO: 2RHEZ/4R2 H2 Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duracin: 6 meses. El tratamiento est dividido en dos fases, la primera de dos meses, con administracin diaria de las drogas antes mencionadas excepto los domingos y feriados y la segunda fase de 4 meses que se administra dos veces por semana solo con Rifampicicina e Isoniacida. Est indicado para: 161 Todo paciente nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo). Todo paciente nuevo con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH/SIDA.
ESQUEMA DOS : 2RHEZS - 1RHEZ / 5R 2 H2 E 2 Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes tratados (recadas o abandonos recuperados) con BK o cultivo positivo. Los medicamentos que se administran son: Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duracin: 8 meses. En la primera fase que es de 3 meses, el paciente recibir todos los frmacos antes sealados de manera diaria a excepcin de los domingos y feriados durante los primeros dos meses de tratamiento, al tercero se excluir la Estreptomicina, continuando con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces por semana con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol.
TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (TBMDR)
Referir a gestante a Centro de mayor complejidad
Educacin sanitaria La medida preventiva mas eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccin presentes en la comunidad a travs de la deteccin, diagnstico precoz y el tratamiento completo de los casos de Tuberculosis Pulmonar.
Criterios de alta Adecuado bienestar materno fetal
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA La gestante con diagnstico de TBC complicada o TBMDR, ser referida a un centro de mayor complejidad para manejo multidisciplinario. Toda paciente ser contrarreferido al establecimiento de origen cuando haya sido solucionado el motivo obsttrico de referencia para continuar su tratamiento y seguimiento para TBC.
162
X. FLUXOGRAMA
Gestante Sintomtica Respiratoria Criterios Clnicos Laboratorio Radiolgico Epidemiolgicos BK Positivo Tramiento segn espera Seguimiento Si NO 163
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. ngela Restrepo, Marcos Restrepo. Enfermedades Infecciosas, Editorial CIB, 1994; 262-273. 2. Cervantes R, Watanabe T y Denegr J. Muerte materna y muerte perinatal en el Per. En el captulo 2, muerte materna en los hospitales del Per 1985. Editorial Arte Grfica JWC, Lima, 1988; 35-109. 3. Ministerio de Salud. Doctrina, normas y procedimientos para el control de laTuberculosis en el Per. Lima, abril 1991. 4. Bedoya P. Tuberculosis y Gestacin; estudio retrospectivo. Tesis Bach. UPCH. Lima, 1992. 5. Oficina General de Epidemiologa-Minsa. Anlisis de de la Situacin de Salud del Per 2005; 103-104 6. American Thoracic Society: Diagnostic Standard and classification of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990; 142:725. 7. Montgomery WP, Young RC jr. Allen MP y col. The tuberculin test in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1968; 100:829-834.p 8. Present PA, Comstock GW. Tuberculin sensitivity in pregnancy. Am Rev Resp Dis 1975; 112:413-417. 9. Vallejo J, Starke JR. Tuberculosis and Pregnancy en Pulmonary Disease in Pregnancy. Clinics in Chest Med 1992; 13:697. 10. Grupo de Trabajo TIR. Sociedad Espaola de Neumologa y mendaciones del SEPAR. Archivos de Bronconeumologa 1992; 28:270-278. 11. Swarz HM. Radiation risk from the chest examination JAMA 1974; 228:696-98. 12. 12.Swatz HM. Reichling BA. Hazards of radiation exposure for pregnant wome. JAMA 1978; 239:1907-8. 13. Reichman LB. Prenatal x ray. Obstet Gynecol 1974; 43:605-6. 14. Calderon E. Tuberculosis y riesgo perinatal. Infectologa 1984;4:196-201. 15. Medchill MT, Gillum M. Diagnosis and management of tuberculosis during pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey 1989; 44:81-84. 16. Abdulgany H, Glassroth J. Tuberculosis and Pregnancy. Chest 1992; 101:114-20. 17. Document P, Accinelli R, Caravedo L. Lactancia materna exclusiva en hijos de madres tuberculosas. Rev Med Hered 1991; 4:144-48 18. Wilson EA, Thelin TJ, Dilts PV. Tuberculosis complicated by pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1973; 115:526-32 19. Snider DE, Layde RM, Johnson MV, Lyle MA. Treatment of tuberculosis during pregnancy. Am Rev Respir Dis 1980; 122:65-79 20. De March P. Tuberculosis and pregnancy. Chest 1975; 68:800-06 21. Mehta BR Pregnancy and Tuberculosis Dis Chest 1961; 39:505-12 22. Luis Barreto, DINA Bonifacio, Nilo Bonifacio. Tuberculosis y embarazo: interacciones clnico patolgicas. Ginecologa y Obstetricia - Vol. 43 N2 Agosto 1997 23. Luis Miguel Sosa, Luz Libia Cala, Julio Csar Mantilla, Tuberculosis congnita asociada con tuberculosis materna miliar diseminada. Biomdica 2007;27:475-82 24. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, and financing. WHO report 2005 (WHO/HTM/TB/2005.349). Geneva: World Health Organization; 2005. 25. MINSA-ESN Tuberculosis, Lineas de accin.
164
SIFILIS Y GESTACION CIE 10 : O98.1
I. DEFINICIN La sfilis gestacional es una enfermedad infecciosa sistmica causada por el Treponema pallidum 1
Se define caso de sfilis gestacional: es toda mujer gestante, purpera o con aborto reciente, con prueba no treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menor diluciones con prueba treponmica (FTA-abs o TPHA) positiva 2 .
EPIDEMIOLOGIA La sfilis ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribucin geogrfica y el entorno socioeconmico. As, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sfilis venrea era del 0,4% (12 millones de casos) y la prevalencia del 1% 1,3 . La prevalencia en los EE.UU es de 0.02- 4.5%. En general, se tiene una prevalencia de 5 por cada 100.000 habitantes 2 . En Amrica Latina y el Caribe las proporciones de incidencia de sfilis primaria, secundaria y Sfilis Congnita son 2 a 5 veces mayores que en pases desarrollados. Por ejemplo, en mujeres gestantes de alto riesgo (trabajadoras sexuales), las tasas de seroprevalencia de sfilis se situaron entre 1,7% y 7,4% 2 . La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congnita a travs de la placenta, por transfusin de sangre humana contaminada y por inoculacin accidental directa. La forma ms frecuente es por transmisin sexual. La sfilis congnita se produce con ms frecuencia cuando el feto se infecta in utero, aunque es posible la infeccin del neonato al pasar por el canal del parto.
II. FRECUENCIA Segn la OPS durante el 2002, la prevalencia estimada de sfilis en la gestacin en el Per es de 1% 1 . Se estima que de los 330 000 embarazos con resultados positivos en la prueba de sfilis que no reciben tratamiento, 110 000 culminan en el nacimiento de nios con sfilis congnita y un nmero similar termina en aborto espontneo 6 .
III. ETIOLOGIA Causada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al Orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae 3 .
IV. FACTORES DE RIESGO: Las prcticas sexuales de alto riesgo (por ejemplo la prctica del sexo vaginal, oral o anal sin proteccin) El inicio de la actividad sexual a una edad temprana La actividad comercial sexual y el VIH/SIDA y El consumo de drogas ilcitas y el alcohol.
165
V. CUADRO CLINICO Sfilis primaria Poco despus del perodo de incubacin aparece una ppula en el lugar de inoculacin que rpidamente se erosiona dando lugar al chancro. Se caracteriza por ser de base limpia e indurada, no exuda y es poco o nada dolorosa. Pueden aparecer mltiples chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, siendo los treponemas fcilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales externos son los lugares ms frecuentes donde aparece el chancro, seguido del cuello uterino, boca, rea perianal, etc. Acompaando al chancro hay una linfadenopata regional consistente en un agrandamiento moderado de un ganglio linftico, que no es supurativo. El chancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesin residual. La adenopata persiste un poco ms 6 .
Sfilis secundaria Representa el estadio clnico ms florido de la infeccin. Empieza entre dos y ocho semanas despus de la aparicin del chancro, pudiendo estar ste presente todava. Los treponemas invaden todos los rganos y la mayora de los lquidos orgnicos. Las manifestaciones son muy variadas. La ms frecuente es el exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos das a ocho semanas. La localizacin en palmas y plantas sugiere el diagnstico. En las reas intertriginosas, las ppulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que tambin pueden desarrollarse en las membranas mucosas. La sintomatologa constitucional consiste en febrcula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatas generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnstico). Cualquier rgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza y meningismo, en un 40%, el rin se puede afectar por depsitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifiltica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis, etc 8,9 .
Sfilis latente Es el perodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clnicas, que no implica una falta de progresin de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas antitreponmicas especficas son positivas. Durante la sfilis latente puede producirse una recada (por lo tanto, el paciente es infeccioso) ms frecuente en el primer ao, y cada recurrencia ser menos florida. La sfilis latente tarda es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar a cualquier rgano. Esta fase suele ser referida como neurosfilis (paresias, tabes dorsal, sfilis meningovascular), sfilis cardiovascular (aneurisma artico) o goma (infiltrados de monocitos y destruccin tisular en cualquier rgano) 9 .
Neurosfilis Las manifestaciones clnicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones psiquitricas, etc. Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson. En la tabes dorsal, el dao se produce principalmente por una desmielinizacin de la columna posterior, ganglios y races dorsales que provocar la aparicin de un cuadro clnico de ataxia, parestesias, incontinencia fecal, impotencia, etc. Las alteraciones oculares son frecuentes, destacando el signo antes mencionado, que consiste en una pupila pequea e irregular que acomoda para la visin de cerca, pero no ante estmulos luminosos. En un perodo de meses a aos puede aparecer una atrofia ptica. Cualquier par craneal puede estar afectado, destacando el VII y el VIII. Odo y ojo pueden estarlo afectos en cualquier estadio de la enfermedad, incluso en la sfilis congnita 9 .
166
Sfilis cardiovascular Gracias al tratamiento, la sfilis cardiovascular es, en la actualidad, muy raro.
Goma Es una lesin granulomatosa, no especfica, que se produce en la sfilis tarda. No es dolorosa, y se puede desarrollar en cualquier rgano pero es ms frecuente en el sistema seo, piel y mucosas.
Sfilis congnita La infeccin del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es ms frecuente en los estadios precoces de la infeccin. La infeccin antes del cuarto mes de embarazo es rara. La gravedad clnica va desde el aborto tardo al parto pretrmino, muerte neonatal, infeccin neonatal e infeccin latente. La sfilis congnita puede ser temprana o tarda. La temprana, que se observa antes del segundo ao de vida, puede ser fulminante. Puede manifestarse como una infeccin diseminada, o por lesiones mucocutneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y afectacin del SNC. La forma tarda, con una persistencia de ms de dos aos, puede originar queratitis intersticial, deformaciones de huesos y dientes, sordera del VIII par, neurosfilis y otras manifestaciones terciarias. Las manifestaciones clnicas son muy variables, siendo las ms caractersticas la rinitis serohemorrgica, seguida del exantema maculopapular descamativo. Puede haber osteocondritis y pericondritis, afectacin heptica, anemia, neumona grave o hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, etc. Es bastante frecuente el desarrollo de una queratitis intersticial en el contexto de una sfilis latente, que aparece a los 6-12 meses de nacer si no ha existido tratamiento. Tambin la neurosfilis sintomtica o asintomtica es bastante frecuente, no as la sfilis cardiovascular 8 .
VI. EXAMENES AUXILIARES Deteccin directa de T. Pallidum. Examen en fresco con microscopa de campo oscuro. Es el mtodo de diagnstico ms rpido y directo en las fases primaria, secundaria y congnita precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas.
PRUEBAS SEROLOGICAS
a). Serolgicas no treponmicas o inespecficas 10,11
Estas pruebas miden anticuerpos :
VDRL (venereal disease research laboratory): Sensibilidad en las sifilis primaria de 78% - 86 %, secundaria del 98% - 100%, y latente 95% - 98%. Especificidad: 85% -99 %. Pueden no detectarse anticuerpos no treponmicos hasta en el 20% de los adultos con chancros, durante la primera semana de sfilis primaria 12 . De otro lado, existen casos individuales que tienen probabilidad de presentar falsos positivos serolgicos, Estos se dan en un 1 % de los casos, y se caracterizan por ttulos bajos como son: Enfermedades del colageno, enfermedad maligna avanzada, tuberculosis, malaria ,enfermedad Rickettsial y virales, errores de laboratorio. 167 RPR ( Rapid Plasma Reagin): Sensibilidad: 91 %. Especificidad: 95%. Los principales inconvenientes de estas pruebas son su baja sensibilidad en las etapas iniciales de la sifilis y la interpretacin de los resultados obtenidos en el recien nacido. Anteriormente, un ttulo mayor de 1:8 se consideraba como un verdadero positivo y un ttulo menor un falso positivo. Si bien es cierto que las reacciones falsas positivas producen ttulos bajos, en algunas ocasiones pueden tener ttulos muy altos (hasta de 1:64), como ocurre con las personas que consumen cocana; por esto la dilucin no se considera apropiada para definir los falsos positivos. Ademas, teniendo en cuenta la sensibilidad de las pruebas en las etapas tempranas de la infeccin, los ttulos bajos no descartan la enfermedad, porque pueden ser el reflejo del inicio de la respuesta de anticuerpos ante una infeccin reciente 12 . Por lo tanto, en caso de que haya pruebas reactivas debe solicitarse una prueba treponemica. b). Serolgicas treponmicas especificas 13
Consisten en la medicin de anticuerpos IgM especficos. FTA - ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion): Sensibilidad 84 - 92 % . Especificidad: 96%. MHA-TP (Microhemoagglutination Test for T. Palludim).
VII. TRATAMIENTO CONVENCIONAL Su eficacia es del 98 %, y la mayora de los fracasos son reinfecciones 11,12 .
Sfilis en el embarazo Las gestantes deberan recibir tratamiento adecuado al estado de la sfilis. Es de eleccin la penicilina, incluso en los alrgicos, donde es necesaria la desensibilizacin, porque tanto las tetraciclinas como el cloranfenicol no se recomiendan explcitamente.
Sfilis temprana (primaria, secundaria) Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis. Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d. Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procana + probenecid. En los alrgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.
Sfilis tarda y neurosfilis Penicilina G sdica . Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procana + probenecid. Infeccin persistente Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagnicas no llegan a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos pacientes quedan treponemas en lugares en los que se alcanzan con dificultad niveles adecuados de antibitico: cmara anterior del ojo, LCR, laberinto, etc.
Seguimiento del tratamiento En todos los pacientes con sfilis precoz y congnita hay que repetir las pruebas no treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sfilis. En los pacientes infectados por el VIH, adems de estos controles, se efectuarn otros adicionales en el segundo y noveno mes despus del tratamiento.
Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las sfilis primarias y el 20-40% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen siendo positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un fracaso teraputico o de una reinfeccin. Si el ttulo no disminuye cuatro 168 veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los sntomas clnicos, hay que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de neurosfilis si se observan alteraciones analticas. En la sfilis latente y terciaria se parte de ttulos bajos antes del tratamiento y el 50% se mantienen seropositivos con ttulos que no disminuyen cuatro veces, incluso durante aos despus del tratamiento. En estos casos estara justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen sntomas o si aumentasen los ttulos.
VIII. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Toda gestante con diagnstico de Sfilis ser atendida en nuestro hospital. Ser contrarreferida al establecimiento de origen cuando haya sido solucionado el motivo obsttrico de referencia para continuar su tratamiento y seguimiento para sfilis.
169
IX. FLUXOGRAMA SIFILIS Y GESTACION
Test No Treponmico Primera Consulta Reactivo Test Treponmica Reactivo Examen Fsico Normal Seguimiento Repetir cada trimestre y en el parto Seguimiento Determinar Estado de Sfilis Tratamiento de acuerdo a estado Si No No No 170
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Chin, J. El control de las enfermedades transmisibles. 17a ed. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica 581). 2. Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV. Division of sexually transmitted Disease Syphilis 2004. hallados en: http: //www.cdc.gov/std/syphilis/STD fact- Syphilis. 3. LARSEN SA. La sfilis en el momento actual. En: Picazo JJ, Bouza E (eds). Infeccin 1999. Servisistem 2000 SL, Bilbao, 1999, pp 177-216. 4. Larsen SA, Norris SJ, Pope V. Treponema and other host-associated spirochetes. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology (7 ed). ASM Press, Washington DC, 1999 5. TRAMONT EC. Treponema pallidum (Syphilis). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases (4 ed). Churchill Livingstone, New York, 1995, pp 2117-2133 6. Temmerman M, Hira S, Laga M. Las ETS y el embarazo. En: Dallabeta G, Laga M, Lamptey P. El control de las enfermedades de transmisin sexual: un manual para el diseo y la administracin de programas. Proyecto para la Prevencin y el Control del SIDA [AIDSCAP]. Ciudad de Guatemala: Family Health International; 1997. Pp. 18199. 7. Gleicher N. Tratamiento de las complicaciones del embarazo. Tercera edicin. Panamericana: Marzo 2000. pags. 825-828. 8. Robert C. Robert R. Maternal fetal Medicine. 5a. Ed. 2000. 697-700. 9. Arias F. Gua para el manejo del Embarazo y Parto de Alto riesgo. 2da. Edicin. Sept 1997. editorial Harcourt Brace . pags. 367-369. 10. Schroeter Al, Turner RH. Therapy for incubation syphilis effectiveness of gonorrhea treatment. JAMA 1971; 218:711. 11. Musher DM. Syphilis,neurosyphilis, penicillin and AIDS. J Infect Dis. 1991; 163:1201. 12. Center for Disease Control. Recommendations for diagnosing and treating syphilis in HIV infected patients. MMWR. 1988;37:60. (Center for Disease Control and Prevention, January 2004). 13. Center for Disease Control and prevention, sexually transmitted Disease surveillance, 2002 supplement, syphilis surveillanceReport Atlanta Georgia: US Deparment of health and human services. Center for Disease Control and Prevention, January 20004. 14. Golden MR, et al. Up date on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003; 290: 1510 1514. 15. Ministeriode Salud. Norma Tcnica de salud para la Profilaxis de la transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis Congnita. NTS N 064-MINSA/DGSP-V.01. Lima 2008.
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GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH CIE - 10 B24
I. DEFINICIN.
Gestante infectada por el VIH. Gestante con virus VIH circulante en su organismo detectada a travs de Prueba Rpida y/o ELISA, y con prueba confirmatoria para infeccin por VIH (IFI o WB). Transmisin Vertical del VIH. Es el pasaje del Virus de la inmunodeficiencia Humana de la madre al nio durante la gestacin, parto o lactancia materna.
II. Objetivos teraputicos. a. Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin. b. Disminuir la transmisin madre-nio del virus de la inmunodeficiencia Humana (VIH) mediante la deteccin temprana durante el embarazo, parto y puerperio. c. Interrupcin de la cadena infecciosa, mediante la administracin oportuna de profilaxis y/o tratamiento segn los escenarios que corresponda a la madre infectada. d. Prevenir complicaciones.
III. CONSEJERA La consejera pre-test Se realiza a las gestantes o purperas de manera obligatoria antes de cualquier prueba de tamizaje para descartar infeccin por el VIH. La misma que debe ser brindada en los servicios de atencin prenatal, centro Obsttrico y puerperio, de manera individual. La consejera Post-test Se realizar luego de obtener los resultados sean estos reactivos o no reactivos. La consejera post test reactivo para VIH, de preferencia debe ser realizada por el profesional de la salud debidamente capacitado para este fin, en forma individualizada y respetando la confidencialidad. Ante los resultados reactivos para VIH, se debe brindar consejera en infecciones de transmisin sexual que incluya las 4 C (Consejera, identificacin de contactos, Cumplimiento del tratamiento, uso de Condones). La consejera post-test en gestante con prueba reactiva para VIH durante el trabajo de parto, se iniciar de inmediato, una vez conocido el resultado y se continuar en el puerperio inmediato. La Consejera de soporte Se brinda a la paciente durante el seguimiento de la infeccin y se realiza durante la atencin prenatal y despus del nacimiento del nio, as como a lo largo de todo el perido de la enfermedad.
IV. DIAGNSTICO Y PRUEBAS DE SEGUIMIENTO Diagnstico y estado inmune de la gestante infectada por el VIH A toda gestante que acude al Hospital para su atencin prenatal, deber recibir consejera pretest y proceder a tomar la muestra de sangre para el tamizaje con ELISA o Prueba Rpida para descartar la infeccin por VIH. Toda gestante infectada por el VIH que acuda para la atencin del parto en cualquiera de sus fases ( fase latente, fase activa o expulsivo), y en la que se desconoce o no se evidencia el resultado de su estado serolgico para VIH, se proceder a realizar la Prueba 172 Rpida para diagnstico de VIH. En el caso de resultar reactiva la prueba de tamizaje para VIH se le debe solicitar una prueba de ELISA para HIV. A toda purpera que se atienda en el INMP, o captadas y/o atendidas en extramurales, y en las que se desconoce su estado serolgico para VIH y/o sfilis, se le indicar la Prueba Rpida de diagnstico para VIH.
Pruebas de Tamizaje Las Pruebas Rpidas son utilizadas para poder contar con una ayuda diagnstica inmediata, para iniciar la profilaxis y evitar la transmisin madre nio del VIH. Si resulta reactiva se solicitar una prueba de ELISA para VIH. Pruebas confirmatorias Las pruebas confirmatorias para VIH (WB,IFI), sern procesadas en el INS. Registro de Tamizaje El resultado de las pruebas para VIH ( prueba Rpida o ELISA) y de la prueba de RPR,sea este resultado reactivo o no reactivo, debern estar registrados en la historia clnica y en el carn perinatal de la paciente. El registro del tamizaje para VIH y Sfilis de todas las gestantes, purperas es obligatorio, siendo responsabilidad del Gineco Obstetra que realiza la atencin mdica. Cultura, Respeto yTrato digno frente al estigma y la discriminacin La atencin integral y seguimiento de la gestante infectada por el VIH y del nio expuesto se realizar en ambientes comunes de los servicios de hospitalizacin gineco obsttrica del Hospital San Jos, con excepcin de los casos que requiera atencin especializada por complicaciones de la infeccin, que sern referidos a centro de mayor compleidad. Todo el personal de salud que atienda a gestantes viviendo con VIH y SIDA deber promover una cultura de respeto a los derechos humanos, con enfoque de gnero para eliminar el estigma y la discriminacin asociada a la enfermedad. Asimismo, los profesionales de la salud debern tener en cuenta las medidas de bioseguridad universales vigentes durante la atencin de parto o cesrea independientemente de que la gestante tenga o no la infeccin por VIH.
V. Exmenes auxiliares a. Laboratorio. o Prueba de Enzyme-Linked Inmunosorbent Assay (ELISA) para VIH, identifica la presencia de anticuerpos contra VIH. o Prueba Rpida para VIH, prueba de tamizaje que identifica la presencia de anticuerpos contra el VIH. o Pruebas confirmatorias para VIH, pruebas que identifican la presencia de anticuerpos especficos como son la Inmunoelectrotrasferencia o Western Blot (WB), Inmunofluorescencia indirecta (IFI), radioinmunoprecipitacin (RIPA) e Inmunoblot con antgenos recombinantes (LIA). o PCR-DNA-VIH Cualitativo, Reaccin en cadena de la Polimerasa, tcnica de biologa molecular para obtener un gran nmero de copias de un fragmento de ADN viral, es til para el diagnstico de la infeccin por el VIH en los nios expuestos menores de 18 meses. o PCR-RNA-VIH Cuantitativo, reaccin de cadena de la Polimerasa, es til para el diagnstico de la infeccin por el VIH en los nios expuestos menores de 18 meses y puede reemplazar a la de PCR-DNA-VIH. o Recuento de Linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de linfocitos que contienen marcador de superficie CD4 y que constituyen la principal clula blanco del VIH. 173 o Carga Viral (CV), es el recuento del nmero de copias replicadas del virus del VIH circulando en plasma. b. Imagenologa. 1. Ecografa Obsttrica. 2. Radiografa de Trax.
c. Exmenes complementarios: Solicitar pruebas serolgicas para Sfilis, Hepatitis B, Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus y Herpes virus (TORCH).
VI. PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH
a. MEDIDAS GENERALES 1. Derivar a la paciente al Comit ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS y VIH /SIDA), para el registro, control y tratamiento antiretroviral que corresponda.
2. Las Medidas de bioseguridad, son las mismas que se deben seguir frente a cualquier otro paciente,
3. Dar orientacin especfica sobre la enfermedad y las medidas preventivas para evitar su transmisin, as como del pronstico fetal.
4. Las pruebas de laboratorio que se usan para el monitoreo son recuento de linfocitos CD4 y determinacin de la Carga Viral, las mismas que se realizarn a todas las mujeres diagnosticadas con VIH durante la gestacin, parto y/o puerperio.
b. MEDIDAS ESPECIFICAS. A toda gestante diagnosticada con VIH, se debe administrar la Terapia Triple (TARGA).
Toda gestante que inicie TARGA o profilaxis con antirretrovirales para la prevencin de la transmisin vertical del VIH firmar la hoja de consentimiento informado para el tratamiento antirretroviral profilctico en gestante infectada por VIH. ESCENARIOS: 1) En gestante infectada por el VIH, diagnosticada por primera vez durante la atencin prenatal ( VIH-E1) Manejo Antirretroviral en la gestante: se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestacin en adelante. El esquema de eleccin ser: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir / ritonavir(LPV/rtv). AZT 300 mg va oral cada 12 horas. 3TC 150 mg va oral cada 12 horas. LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas. Si la gestante presenta anemia severa ( Hb< = 7 gr/dl), la Zidovudina (AZT) ser reemplazdo por Estavudina (D4T) a dosis de 30 mg va oral cada 12 horas. Si el CD4 es menor a 250 cel/ml, el esquema a utilizarse ser Zidivudina (AZT)+Lamivudina(3TC)+Nevirapina(NVP). El tratamiento se continuar hasta la finalizacin del embarazo. 174 En caso fuera necesario iniciar tratamiento antirretroviral antes de las 14 semanas el equipo mdico tratante evaluar el inicio de TARGA considerando los riesgos y beneficios para el embarazo. En los casos de diagnstico tardo ( 37 semanas de gestacin en adelante), en mujeres asintomticas y con resultados de hemoglobina satisfactorios, administrar Zidovudina (AZT) a dosis de 300 mg va oral cada 12 horas, como droga nica y culminar el parto va cesrea. Manejo del parto La cesrea electiva es la va del parto, realizada por dos gineclogos y para lo cual ser programada a las 38 semanas, despus de confirmar su edad gestacional. Para la extraccin del recin nacido mantener las membranas amniticas ntegras. Se tiene que tener en cuenta la ligadura del cordn umbilical (sin ordear) inmediatamente de producido el parto, as mismo la colocacin de doble campo aislando el campo de la histerotoma para evitar el contacto de secreciones y fluidos de la madre con el recin nacido. El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le administrar Zidovudina 300 mg cada 3 horas hasta culminar el parto.
2). Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del Embarazo (VIH-E2). Manejo antirretroviral en la gestante: Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del embarazo, recibir la atencin prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnsticos para VIH y continuar con el tratamiento. En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento,ste ser reemplazdo inmediatamente por otro antirretroviral como la Nevirapina u otro inhibidor de proteasa como Lopinavir/ritonavir. Manejo del parto: Se seguirn las mismas recomendaciones que el escenario anterior a). Se podr optar de manera individualizada por la va de parto vaginal, previo consenso entre el equipo mdico tratante y la gestante solo si se cuenta con el resultado de carga viral menor a 1000 copias/ml dentro de las 4 semanas previas al parto. En caso de no contarse con el resultado de carga viral o si esta es mayor a 1000 copias/ml, el parto debe ser por cesrea electiva.
3) Gestante diagnosticada con infeccin VIH por primera vez durante el trabajo de parto ( VIH E3 ). Manejo antirretroviral en la gestante: Toda gestante diagnosticada por prueba rpida durante el trabajo de parto firmar consentimiento para el uso de antirretrovirales. La gestante diagnosticada recibir: Zidovudina (AZT) 300 mg va oral + Lamivudina (3TC) 150 mg va oral+Nevirapina (NVP) 200 mg via oral en una dosis nica al inicio de la labor de parto. Luego de la dosis de terapia triple inicial, se continuar con Zidovudina (AZT) 300m va oral cada 3 horas y Lamivudina (3TC) 150 mg va oral cada 12 horas hasta el nacimiento. Despus del parto se suspender Nevirapina (NVP) y se continuar solo con Zidovudina (AZT) 300 mg va oral +Lamivudina(3TC) 150 mg va oral cada 12 horas, durante 7 das. Manejo del parto: La terminacin del parto ser por cesrea; slo si la gestante llegara al hospital con una dilatacin mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la terminacin del parto ser va vaginal; salvo exista una indicacin obsttrica para la culminacin por va cesrea. 175 El responsable de la atencin del parto vaginal es del Mdico GinecoObstetra. La episiotoma debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del cordn umbilical debe hacerse sin ordear. Se prohbe la lactancia materna y se indicar suscedneos de leche materna.
SEGUIMIENTO DE LA MADRE VIVIENDO CON EL VIH Las coordinaciones y seguimiento de las gestantes infectadas estarn a cargo de Epidemiologa y del Programa de VHI-SIDA del Hospital.
LACTANCIA. Se prohbe la lactancia materna, y se indicar suscedneos de leche materna. VII. COMPLICACIONES: infecciones oportunistas o neoplsicas, estado SIDA de la enfermedad.
VIII. Criterios de alta: Estabilidad hemodinmica. Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
XI. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA La gestante con VIH con infecciones oportunistas o neoplsicas o estado SIDA de la enfermedad, ser referida a un hospital de mayor complejidad de atencin. La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inici TARGA durante la gestacin, continuar su seguimiento clnico, viral e inmunolgico en el consultorio especializado de VIH o en el hospital de referencia correspondiente, una vez finalizada la gestacin.
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IX. FLUXOGRAMA GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH
Tratamiento y Seguimiento por ESN ITS y VIH Cesrea Electiva Trabajo de parto < 4 cm NO SI Reactivo Continuar Manejo Obsttrico Repetir Elisa SI SI NO Manejo conjunto con ESNITS y VIH (solicitar WESTERN-BLOTT) NO Test de Elisa Reactivo FACTORES ASOCIADOS: Relaciones sexuales sin proteccin Receptores de sangre o sus derivados Uso de drogas intravenosas Mltiples parejas sexuales Presencia de ulceras o soluciones de continuidad de las mucosas genitales Infecciones de Transmisin Sexual Tatuajes 177 XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Chin, J. El control de las enfermedades transmisibles. 17a ed. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica 581). 2. Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV. Division of sexually transmitted Disease Syphilis 2004. hallados en: http: //www.cdc.gov/std/syphilis/STD fact- Syphilis. 3. LARSEN SA. La sfilis en el momento actual. En: Picazo JJ, Bouza E (eds). Infeccin 1999. Servisistem 2000 SL, Bilbao, 1999, pp 177-216. 4. Larsen SA, Norris SJ, Pope V. Treponema and other host-associated spirochetes. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology (7 ed). ASM Press, Washington DC, 1999 5. TRAMONT EC. Treponema pallidum (Syphilis). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases (4 ed). Churchill Livingstone, New York, 1995, pp 2117-2133 6. Temmerman M, Hira S, Laga M. Las ETS y el embarazo. En: Dallabeta G, Laga M, Lamptey P. El control de las enfermedades de transmisin sexual: un manual para el diseo y la administracin de programas. Proyecto para la Prevencin y el Control del SIDA [AIDSCAP]. Ciudad de Guatemala: Family Health International; 1997. Pp. 18199. 7. Gleicher N. Tratamiento de las complicaciones del embarazo. Tercera edicin. Panamericana: Marzo 2000. pags. 825-828. 8. Robert C. Robert R. Maternal fetal Medicine. 5a. Ed. 2000. 697-700. 9. Arias F. Gua para el manejo del Embarazo y Parto de Alto riesgo. 2da. Edicin. Sept 1997. editorial Harcourt Brace . pags. 367-369. 10. Schroeter Al, Turner RH. Therapy for incubation syphilis effectiveness of gonorrhea treatment. JAMA 1971; 218:711. 11. Musher DM. Syphilis,neurosyphilis, penicillin and AIDS. J Infect Dis. 1991; 163:1201. 12. Center for Disease Control. Recommendations for diagnosing and treating syphilis in HIV infected patients. MMWR. 1988;37:60. (Center for Disease Control and Prevention, January 2004). 13. Center for Disease Control and prevention, sexually transmitted Disease surveillance, 2002 supplement, syphilis surveillanceReport Atlanta Georgia: US Deparment of health and human services. Center for Disease Control and Prevention, January 20004. 14. Golden MR, et al. Up date on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003; 290: 1510 1514. 15. Ministeriode Salud. Norma Tcnica de salud para la Profilaxis de la transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis Congnita. NTS N 064-MINSA/DGSP-V.01. Lima 2008.
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MUERTE FETAL INTRAUTERINA, OBITO FETAL CODIGO CIE 10 : O36.4
I. DEFINICIN: Se define como la ausencia de: latido cardaco, pulsacin de cordn, respiracin espontnea y movimientos del feto, antes de la separacin completa del cuerpo de la madre desde las 22 sem. de gestacin hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g. 1
Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22 semanas de gestacin (peso de menos de 500 g). 1
Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o ms semanas completas de gestacin, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g). 1
Muerte fetal tarda: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestacin o ms (el peso fetal es mayor de 1000 g). 1
II. FRECUENCIA: 6 a 7 por 1000 / nacidos vivos. 4
III. ETIOLOGIA: 7
Causas fetales (10%) Causas Placentarias y del cordn umbilical (40%) Causas de Origen Materno (15%) Causas Varias (10%) Causa Desconocida (25%)
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 2 a. Factores preconcepcionales Bajo nivel socioeconmico, analfabetismo, malnutricin materna, talla baja, obesidad, madre adolescente, edad materna avanzada, gran multiparidad, periodo ntergensico corto, antecedentes ginecoobstetricos y genticos. b. Factores del embarazo Anemia, mal control prenatal, poca ganancia de peso, aumento excesivo de peso, fumadora, alcoholismo, diabetes del embarazo, infeccin de vas urinarias, preclampsia y eclampsia, hemorragias, RCIU, RPM, placenta previa, infeccin ovular, ncompatibilidad sangunea materna fetal, ingestin de drogas. c. Factores del parto APP, procidencia de cordn, circular de cordn, mala presentacin, trabajo de parto prolongado, DCP, SFA, macrosoma fetal, mala atencin del parto, DPPNI. d. Factores fetales Malformaciones congnitas, cromosomopatas.
V. CUADRO CLINICO: 4
La embarazada deja de percibir movimientos fetales. La auscultacin de los latidos cardiofetales es negativa. Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina. El peso materno se mantiene o disminuye. La altura uterina detiene su crecimiento o an disminuye si la reabsorcin de lquido amnitico es importante. 179 Signo de Boero: Auscultacin de los latidos articos maternos con nitidez debido a la reabsorcin de lquido amnitico. El feto se hace menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la maceracin. Signo de Negri: Crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin del mismo. Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinacin hormonal. Aparicin de secrecin de calostro en las glndulas mamarias.
COMPLICACIONES: 1. Coagulopata por consumo. 2. Hemorragia. 3. Alteraciones psicolgicas y psiquitricas. 4. Infeccin ovular o corioamnionitis
VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: 5
SIGNOS ECOGRFICOS: Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 8 semanas de gestacin). Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que deben diferenciarse de los periodos fisiolgicos de reposo fetal). Acmulo de lquido en el tejido subcutneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y peritoneal.
Adems, los mismos signos que detecta la radiologa: Spalding, Spangler, Damel, Robert y la prdida de definicin de las estructuras fetales (Signos que reflejan la maceracin fetal). SIGNOS RADIOLGICOS: Signo de Spalding: Cabalgamiento de los parietales (licuefaccin cerebral). Signo de Spangler: Aplanamiento de la bveda craneana. Signo de Horner: Asimetra craneal. Signo de Damel (Deuel): Halo pericraneal translcido, por acumulo de lquido en el tejido subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla sea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de Corona de santo. Signo de Brakeman: Cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta. Signo de Robert: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vsceras. Signo de Hartley: Apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales). Signo de Tager: Por el colapso completo de la columna vertebral.
VII. MANEJO: 6
Hospitalizacin 1. Evaluacin del estado de coagulacin (Por el ingreso a la circulacin materna de sustancias tromboplsticas del feto muerto y decidua, se produce coagulopata por consumo. El fibringeno comienza a disminuir a los 20 das de muerte fetal).
2. Evacuacin del tero: Induccin: Se podr realizar con prostaglandinas (misoprostol via vaginal o va oral) y/o oxitocina, pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones con feto vivo. 180
Requisitos para la induccin: 1) Confirmacin del bito fetal. 2) Hemograma, perfil de coagulacin. 3) Valoracin de las caractersticas del cuello terIno. 4) Informacin y autorizacin de la paciente.
Contraindicaciones: Contraindicaciones para inducir el parto: Desproporcin feto plvica. Placenta previa (central o parcial). Presentacin anormal. Carcinoma cervicouterino. Contraindicaciones para el uso del misoprostol: Cicatriz uterina previa. Cesrea anterior. Enfermedad Vascular cerebral
Dosis y vas de administracin: La forma de administracin ms recomendada es la va vaginal. La sensibilidad del tero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo. Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multparas.
2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO: - Embarazo entre 18 y 26 semanas: 100 microgramos de misoprostol - Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.
3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO: Si el cuello no est maduro coloque misoprostol 25 g en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere. Si no hay respuesta despus de dos dosis de 25 g aumente a 50 g cada 6 horas. No use ms de 50 g por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 g). El misoprostol no se debe usar para aceleracin del parto. No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contrctil uterina, aunque esta sea leve (2 mas contracciones en 10). Si se decide usar ocitocina en infusin continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administracin de misoprostol. En la mayor parte de los casos la expulsin del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 hr y hasta 72 hr en un menor nmero de casos. Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta depende de: a) La urgencia en completar la evacuacin uterina. b) De la decisin de la mujer. Si no hay urgencia y la mujer est dispuesta a aceptar: c) Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas despus de dada por fracasada la primera tentativa. En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y coagulograma mnimo antes del segundo intento. Si hay urgencia en completar la evacuacin del tero o la mujer no est dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol, proceder con la cesrea. 181 Efectos secundarios y complicaciones: Las complicaciones ms severas son: La hipercontractilidad. La rotura uterina. Otras complicaciones son: Nuseas, vmitos. Diarreas, dolor abdominal. Fiebre, escalofro. Embolia de lquido amnitico. Desprendimiento prematuro de placenta. Atona uterina, hemorragia posparto. Retencin de restos placentarios. Tratamiento de las complicaciones: La hiperestimulacin uterina se puede manejar con toclisis. La hemorragia post-parto o post-aborto puede ser tratada mediante la aspiracin endouterina o misoprostol. La fiebre obliga a descartar infeccin, recordando que una fiebre transitoria puede ser un efecto secundario del misoprostol. Las alteraciones de la coagulacin se deben corregir de manera inmediata.
Induccin con oxitocina: - Gestacin pretrmino: 20 unidades en 1000 cc de cloruro de sodio al 9/oo x 1000 ml. Iniciar con 1 mU por minuto. Duplicar cada 30 minutos hasta tener dinmica uterina. - Gestacin a trmino: Madurar cervix segn gua de procedimientos.
2.2 La operacin cesrea se realizar como ltimo recurso ante el fracaso de las medidas anteriores, excepto en los casos que exista una indicacin absoluta de la misma: Placenta previa oclusiva total, cesreas iterativas, situacin transversa, etc
2.3 Se proceder a la evacuacin del tero en forma inmediata en los siguientes casos: - Membranas ovulares rotas o signo de infeccin ovular. - Estado psicolgico materno afectado. - Fibringeno materno inferior a 200 mg %. 2.4 Precauciones Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones se recomienda: La gestante estar internada y monitorizada. a) Monitoreo clnico constante, c/30 minutos las contracciones uterinas. b) Monitoreo clnico de las funciones vitales. c) Monitoreo clnico en el post parto: Puede haber inercia uterina y/o retencin de restos placentarios que pueden provocar hemorragia.
VIII. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Referencia a hospital de mayor complejidad cuando se presenten complicaciones: 1. Coagulopata por consumo. 2. Hemorragia severa 3. Alteraciones psicolgicas y psiquitricas. 4. corioamnionitis Sin complicaciones: Control en su Centro Mdico de origen dentro de los 7 das. Con complicaciones: Control en Consultorios Externos de la Institucin dentro de los 7 das. 182 IX. FLUXOGRAMA OBITO FETAL
GESTANTE CON AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES ECOGRAFIA OBSTETRICA (OBITO FETAL) CONDICIONES PARA PARTO VAGINAL?
SI NO CESAREA HEMOGRAMA COMPLETO PERFIL DE COAGULACIN EVACUACION DEL UTERO VAGINAL MISOPROSTOL 183
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Actualidad en mortalidad fetal Drs. Pedro Faneite, Mara Gonzlez, Josmery Faneite, Wilson Menezes, Lila lvarez, Milagros Linares, Clara Rivera Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Estado Carabobo. Rev Obstet Ginecol Venez 2004;64(2):77-82 2. Factores de Riesgo Asociados a Obito Fetal en pacientes que fueron atendidas en Hospital Fernando Velez Paiz 1 enero 2002 a 31 0ctubre 2004. Autor Dr. Luis Rodolfo Sobalvarro Bellorin. Medico Residente IV ao de Ginecoobstetricia. Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Hospital Fernando Velez Paiz Managua Nicargua. Managua 2 de marzo 2005 3. Protocolo de Atencin en Hospitales 2do y 3er Nivel Obstetricia y Ginecologa. Santo Domingo Republica Dominicana. Julio 2004. 4. Muerte fetal intrauterina. Dr. julio Guillermo Dalence Montao. Magster Egresado en Medicina Forense UMSA Mdico Prosalud. Revista Mdica - Organo Oficial del Colegio Mdico de La Paz - Vol 11 N 2 Mayo - Agosto 2005. 5. Muerte fetal inexplicada. Janer Seplveda, M.D.*, Eliana Maribel Quintero, M.D.**. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 55 No.4 2004 (300-307). 6. Uso de Misoprostol en obstetricia y Ginecologa. Segunda edicin. Marzo, 2007. FLASOG. 7. La muerte fetal y La muerte neonatal tienen origen multifactorial. Lilia Huiza. Percy Pacora. Maximo Ayala. Ytala Buzzio. Instituto de Patologia UNMSM. Anatomia Patologica. UNFV. Dpto. de Ginecologia-Obstetricia. UNMSM. Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom. Anales de La Facultad de Medicina. UNMSM. Vol 64 No. 001. 2003 pp: 13 20. 8. Gabbe, S. Obstetricia. Tomo I. Marbn libros. 2002. Espaa. Pag. 313-316. 9. Acin, Pedro. Obstetricia. Molloy ediciones. Espaa.1998. Pag. 662-667.
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DIABETES Y GESTACION
a. NOMBRE Y CODIGO CIE 10 1. DIABETES PREGESTACIONAL O24.3 2. DIABETES GESTACIONAL O24.4
b. DEFINICIN a. Diabetes Pregestacional (DPG): Condicin metablica crnica caracterizada por Hiperglicemias, el cual se asocia a complicaciones vasculares a largo plazo. Existen dos formas: tipo 1 y tipo 2. - Diabetes tipo 1: se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina, debido a la destruccin autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas. Usualmente presenta anticuerpos anti clulas del islote. Es de inicio temprano. - Diabetes tipo 2: es una cuadro doble defecto; inicia con resistencia a la insulina y posteriormente hay una deficiencia relativa de insulina. Aparece en el adulto. b. Diabetes gestacional (DG): es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Suele desaparecer luego del ste, pero con alto riesgo de repetirse en posteriores gestaciones. Clnicamente similar a la diabetes tipo 2. c. Sea cual sea la causa de la hiperglicemia en el embarazo, debe tenerse en claro 3 puntos: (1) Incremento de la morbi-mortalidad perinatal, (2) Desarrollo futuro de diabetes tipo 2 en la madre y (3) Programacin intratero del desarrollo de desrdenes metablicos en la vida futura.
c. FRECUENCIA La Diabetes se diagnostica en el 4-5% de gestantes: 12 % con diabetes pregestacional y 88% con diabetes gestacional. La prevalencia de diabetes gestacional va del 1 al 14 % dependiendo de la poblacin y el test diagnostico empleado. Adems el 50% desarrollar diabetes tipo 2 en la siguiente dcada despus del parto.
d. ETIOLOGIA No existe un agente etiolgico definitivo para desarrollar diabetes en la gestacin. Sin embargo los cambios hormonales normales que suceden en sta favorecen su aparicin. Slo en la DPG tipo 1 se ha detectado existencia de anticuerpos, con un sustento inmunolgico.
e. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: La bsqueda de la Diabetes Gestacional: debiera realizarse en toda embarazada, de acuerdo a las posibilidades de cada sistema de salud. En caso contrario, es imprescindible realizarla al menos en aquellas que presenten Factores de Riesgo: Antecedentes de familiares diabticos de primer grado. Edad de la embarazada igual o mayor de 30 aos. Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 o ms) DG en embarazos previos. Mortalidad perinatal inexplicada. Macrosoma fetal (partos previos de 4 000 g o ms) 185 Malformaciones congnitas. Glucosuria en muestras matinales. Polihidramnios. Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune. Otros factores recientemente incorporados: a. Hipertrofia del tabique interventricular fetal. b. Crecimiento fetal disarmnico. c. Placenta con grosor > 50 mm, y sin la presencia de conflicto Rh d. Hipertensin gestacional.
f. CUADRO CLINICO: DIABETES PREGESTACIONAL: Diabetes tipo 1: Clnicamente el inicio es usualmente abrupto y severo, con marcada hiperglicemia que se desarrolla en varios das o semanas y que esta asociado a perdida de peso, cansancio, poliuria, polidipsia, visin borrosa. La emergencia hiperglicemica, cetoacidosis diabtica, indica deficiencia absoluta de insulina que conduce a una profunda hiperglicemia, deshidratacin, liplisis ilimitada y produccin de cetoacidos. Diabetes tipo 2: Debido a que la secrecin de insulina persiste en algn grado, la cetoacidosis es rara. Otras caractersticas clnicas y bioqumicas son obesidad central, hipertensin y dislipidemia. Este grupo tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Este grupo de hallazgos frecuentemente es conocido como sndrome metablico. DIABETES GESTACIONAL: Puede pasar desapercibida si no se hacen los exmenes de glicemia y PTG. A veces slo se sospecha por los hallazgos de feto grande para edad gestacional, Polihidramnios o muerte fetal sbita. PRINCIPALES COMPLICACIONES: Las gestantes con diabetes tienen un riesgo incrementado de complicaciones mdicas y obsttricas. - Emergencias por hiperglicemia e hipoglicemia. - En la DPG se puede hallar lesiones vasculares: Microangioptica (renal, ocular, neuroptica) donde la hiperglicemia produce dao intracelular, secuela del estrs oxidativo. Macroangioptica (ateroesclerosis coronaria y cerebrovascular que conduce a infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y ACV; lesin vascular perifrica isqumica que conduce a ulceras del pie, infecciones y gangrena). - En la DPG las lesiones vasculares avanzadas se exacerban con el embarazo. Retinopata; generalmente estable, pero la retinopata proliferativa puede empeorar. Nefropata: igualmente estable, pero empeora en estados avanzados, especialmente si hay hipertensin asociada. Neuropata: empeora durante la gestacin, especialmente si hay sndrome del tnel del carpo preexistente.
COMPLICACIONES OBSTETRICAS - Hipertensin Inducida por el Embarazo - Parto pretrmino. - Infecciones del tracto urinario y otras infecciones, patologa periodontal, - Cesreas y trauma obsttrico debido al incremento del crecimiento fetal hasta un rango de macrosoma (45%, RR x 6), con aumento del riesgo de distocia de hombros. - Mayor incidencia de abortos espontneos y malformaciones fetales en DPG, especialmente si hay inadecuado control de la glicemia. El 50% de la mortalidad perinatal est asociada a malformaciones - Tambin existe un riesgo incrementado de asfixia perinatal intraparto - Polihidramnios tal vez debido al aumento de la diuresis fetal secundario a la hiperglicemia materna y fetal. 186 - Los Recin nacidos tienen mayor riesgo de complicaciones metablicas neonatales como: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, e hipomagnesemia; tambin de Sndrome de distrss respiratorio. - Estos bebs con exceso de insulina (Pptido C 10% por encima de lo normal) tambin tienen mayor riesgo de obesidad infantil y en la adultez; as como de desarrollar diabetes tipo 2.
g. DIAGNOSTICO DIABETES PREGESTACIONAL: - Glucosa en ayunas de 126 mg/dL o mas. - Glucosa medida al azar (sin relacin con las comidas) de mas de 200 mg/dL, mas signos y sntomas clsicos como polidipsia, poliuria, perdida de peso, visin borrosa.
DIABETES GESTACIONAL: - Criterios de OSullivan y Mahan, modificado por Carpenter y Coustan: por lo menos dos valores anormales en una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) con una carga de 100g de glucosa en 3 horas: En ayunas 95 mg/dL 1 hora 180 mg/dL 2 horas 155 mg/dL 3 horas 140 mg/dL
- Criterio Diagnstico ALAD 2008: (a) Glucemia en Ayunas Alterada: > 2 glicemias en ayunas > 110 mg/dl, en cualquier momento del embarazo y PTG (75g) normal en su segunda hora. (b) PTG(75 g) con normoglicemia en ayunas y valor a las 2 horas > 140 mg/dl en plasma venoso (OMS) - Algunas recomendaciones cuando se indica PTG: perodo de ayuno de 8 a 14 horas; no ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides, betabloqueadores, simpaticomimticos, salicilatos); no estar cursando patologas infecciosas.
h. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL: El xito en el manejo de la embarazada con diabetes se fundamenta en el axioma"las diabticas pre gestacionales deben estar bien controladas desde el punto de vista metablico desde antes de la concepcin y permanecer as durante la evolucin del embarazo", y con respecto a las diabticas gestacionales "el peligro radica en desestimarlas y no diagnosticarlas". El endocrinlogo indicar si la gestante puede ser manejada en este hospital o tiene que ser referida a un centro de mayor complejidad.
h.1 OBJETIVO: CONTROL METABLICO PTIMO Glicemia: PTG (75g) o Ayunas o preprandial: 70 a 94 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/L) o Postprandial 1 hora : 90 a 140 mg/dl (5,0 a 7,8 mmol/L) o Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl (3,8 a 6,3 mmol/L) Cetonuria negativa. Fructosamina: normal ( 300 mmol/L) Hemoglobina glicocilada: HbA1 7,2% y Hb A1c < 2DS de X. Ausencia de hipoglicemias severas.
187 h.2 MEDIDAS TERAPUTICAS BSICAS: Educacin: Para lograr la aceptacin de la enfermedad y modificar hbitos con la finalidad de alcanzar un adecuado control metablico y as prevenir complicaciones materno-fetales neonatales. De tcnicas de automonitoreo glucmico y cetonrico, de administracin de insulina, de prevencin de diabetes futura, etc Plan de Alimentacin: El valor calrico de ingesta diaria as como el incremento ponderal en toda la gestacin deben ser regulados Ganancia de peso recomendada: (segn I.M.C.) 7 a 18 kgs. Bajo peso (IMC < 19,8).....................12 a 18 Kg. Normopeso (IMC 19,8 a 26,0).........11 a 16 Kg. Sobrepeso (IMC 26,1 a 29,0)............ 7 a 11 Kg. Obesas (IMC 29,1 o >)................... 7 Kg. No es conveniente la prdida de peso durante el embarazo an en las obesas. Valor calrico total. (VCT). El mnimo de caloras recomendado es de 1 800 Kcal. /da; pero debe basarse en el peso real inicial, de la forma siguiente: Bajo peso : 35 a 45 Kcal. x Kilo del peso real inicial Normo peso : 30 Kcal. x Kilo del peso real inicial Sobre peso : 25 Kcal. x Kilo del peso real inicial Obesas : 25 Kcal. x Kilo del peso real inicial Lactancia : Agregar 500 Kcal. No menos de 2000 Kcal/d en total La distribucin de las caloras debe ser de la siguiente forma: Carbohidratos: 25-45% complejos Protenas : 20% (60% vegetal y 40% animal). 30% en adolescentes Grasas : 30% (10% saturadas, 8% insaturadas y 12% monoinsat) Otros elementos: o Fibra : 25 gr por cada 100 caloras o Hierro : 60 mg/d (en anemia 100-120 mg/d) o Calcio : 2 gr/d (preferiblemente de los alimentos) o Ac. Flico : 300-500 ug/d Distribucin de Caloras en las 24 horas: aproximadamente cada 3 horas: Desayuno : 10-15 %, Merienda : 10% Almuerzo : 20-30%, Merienda : 10% Comida : 30-40%, Cena : 10-15% Actividad Fsica: Es de gran ayuda en el control metablico de la diabetes tipo 2 y la gestacional. Los ejercicios de extremidades superiores no afectaran al tero (riesgo de contracciones o disminucin de oxgeno). Estaran contraindicados en: presencia de contracciones uterinas (<37 semanas); embarazo mltiple, estado de hipoglucemi a e hiperglucemia con cetosis; antecedentes de infarto o arritmias; hipertensin inducida por el embarazo. Insulinoterapia: Indicada cuando exista hiperglucemia en ayunas (>105 mg/dl) o postprandiales (2Hspp > 130 mg/dl), que no logran ser controladas con medidas higinico-dietticas. Se aconsejan insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/Kg. de peso ideal/da; repartidos en 4 dosis antes de las 3 principales comidas y antes de acostarse. Los aumentos o disminucin en las dosis se realizarn acorde a los resultados de los perfiles glucmicos seriados.
Pre desayuno Pre almuerzo Pre comida 10 - 12 pm CALCULO R (1/4) R (1/4) R (1/4) I (1/4) 0,5 a 0,8U/kg R = Rpida o regular I = Intermedia o NPH/lenta 188 Nota: Si la insulina es humana 20 a 30 minutos antes de los alimentos. Si se utilizan anlogos de la insulina al momento de la alimentacin. Antidiabticos orales. La glibenclamida se ha reportado no atraviesa la barrera placentaria, y se han publicado resultados similares a los del tratamiento insulnico en mujeres con DG. Tambin se han presentado reportes con el uso de Metformin. Sin embargo, ninguno de los dos productos ha sido aprobado por la FDA, y por el momento slo debieran emplearse en protocolos de investigacin.
Apoyo psicolgico: de gran apoyo ante los riesgos presentes y ms an si hay mala historia obsttrica.
h.3 MONITOREO GLUCMICO Y CETONRICO. a. Glicemia: lo ideal es un Perfil glicmico en cada control prenatal; (por reflectmetro preferiblemente) incluye dosajes en ayunas, 2 horas despus de cada comida y en la madrugada (3 a.m.). Como mnimo: Glicemia en ayunas y 2 horas postprandiales en cada control prenatal. b. Cetonuria: lo ideal es diario en ayunas y cada vez que aparezca una glucemia > 200 mg/dl. Como mnimo 3 cetonurias en ayunas por semana. c. Fructosamina: Durante la gestacin se medir cada 15 o 21 das. d. Hemoglobina glicosilada
h.4 MANEJO Y SEGUIMIENTO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Conformado por gineco-obstetra, endocrinlogo o clnico, oftalmlogo; perinatlogo o neonatlogo (en tercer trimestre); nutricionista, educador, asistente social, laboratorio competente, enfermera y otras especialidades que sean referidas. El ideal es que sea atendida en un servicio dedicado a la atencin de la diabtica embarazada. a. Endocrinolgico: Cada 15 das hasta las 32 semanas y luego cada 7 das, siempre que no hayan intercurrencias que hagan necesario controles ms frecuentes. b. Obsttrico: Cada 3 semanas hasta las 28, cada 15 das hasta las 32 y despus semanal hasta el ingreso al hospital. Control de Crecimiento fetal: mediante altura uterina y ecografas (verificar edad gestacional en primer trimestre, curva de crecimiento trimestral; descarte de macrosoma, RCIU, Polihidramnios y caractersticas de la placenta en tercer trimestre) Deteccin precoz de malformaciones fetales: ecografa gentica de primer trimestre (11-14 semanas) y morfolgica con ecocardio a las 22-24 semanas Bienestar Fetal: auscultacin de latidos fetales en cada control; autocontrol de los movimientos fetales desde las 32 semanas; Cardiotocografa (CTG) semanal a partir de las 32 semanas y Perfil Biofsico Fetal si la CTG presenta alguna alteracin (taquicardia o bradicardia, no recatividad o variabilidad disminuda). La flujometria doppler no parece ser un mtodo de eleccin, salvo si se asocia a hipertensin arterial, vasculopata o crecimiento intrauterino restringido. Evaluacin de la funcin renal en cada trimestre especialmente en la DPG
d. Oftalmolgico: En toda diabtica pedir control trimestral del fondo de ojo; pero en retinopata proliferativa debe ser mensual. Si es necesario hacer fotocoagulacin preventiva o teraputica en segundo trimestre.
189 h.5 CRITERIOS DE INTERNAMIENTO: Al realizarse el diagnstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y educacin diabetolgica) previa evaluacin de Endocrinologa. Cuando Endocrinologa requiera optimizar el control metablico. En DG a las 36 semanas si slo requirieron dieta y referir a un Centro de mayor complejidad a las 34 semanas si requirieron usar insulina. El 80% de las muertes fetales sbitas ocurre despus de las 34 semanas. En las situaciones dnde esto no sea posible deber realizarse el Perfil Biofsico o el CTG simple 2 veces por semana. En caso de requerir maduracin pulmonar con Betametasona o Dexametasona, recordar que la insulina necesita ser aumentada alrededor del 70% (algo menos con dexametasona) despus de la primera dosis y mantenerla por 72 horas. En DPG madurar desde las 28 semanas. Si hay signos de deterioro fetal o complicaciones intercurrentes como pielonefritis, polihidramnios severo, hipertensin inducida por el embarazo, deterioro de la funcin renal, referir a gestante a un centro de mayor complejidad.
h.6 TERMINACIN DEL EMBARAZO: Esperar el parto espontneo a trmino cuando hay un adecuado control metablico y los controles de salud fetal son normales. No pasar de las 40 semanas confirmadas. Planificar la interrupcin del embarazo cuando exista un mal control metablico, macrosoma o complicaciones. Considerar el bienestar fetal y la madurez pulmonar, logrando que sea lo ms cercana posible al trmino. La va vaginal o cesrea depender de las condiciones obsttricas. Emplear siempre profilaxis antibitica. Control cardiotacogrfico intraparto. En sospecha de macrosoma optar por cesrea. Considerar el Riesgo Reproductivo o si tiene paridad satisfecha para sugerir un mtodo anticonceptivo definitivo postparto; caso contrario aconsejar un mtodo seguro. Control metablico intraparto: En fase Latente: ClNa 9 por mil a 30 o 40 gotas/min. Mantener el control glicmico entre 70 y 120 mg/dl. En fase activa: Dextrosa al 5% en dosis de 7 a 12g/hora. Control de la glucemia cada 3 a 4 horas. Si glicemia > 110 mg/dl: cambiar a solucin salina. Si glicemia > 120 mg/dl administrar insulina regular y repetir glucemia cada 1 hora hasta alcanzar valores inferiores a 100mg/dl Manejo metablico durante la cesrea: Debe programarse en las primeras horas de la maana. Si glicemia en ayunas es 70-110 mg/dl: no administrar glucosa intravenosa hasta despus de la extraccin fetal. Si glicemia es > 120 mg/dl: corregir con insulina regular antes de la intervencin. En el postoperatorio administrar alternadamente Dextrosa al 5% y ClNa 9 por mil, en total 1500 cc de cada uno Control metablico durante el puerperio: Se inicia la ingesta alimenticia lo ms pronto posible. Agregar 500 Kcal/da a la dieta durante la lactancia. En la DPG disminuye el requerimiento insulnico (60-70% de la dosis del tercer trimestre) y alrededor de la primera semana vuelven a las dosis pre gestacionales. 190 Seguimiento endocrinolgico: La DPG tipo 2 no debe usar antidiabetgenos orales hasta terminado el perodo de lactancia.
CRITERIOS DE REFERENCIA: Se referirn a las gestantes diabticas que no puedan ser manejadas por el Servicio de Endocrinologa de nuestro hospital y las que presenten las siguientes complicaciones obsttricas: - Hipertensin Inducida por el Embarazo - Parto pretrmino. - Infecciones del tracto urinario , - Polihidramnios debido al aumento de la diuresis fetal secundario a la hiperglicemia materna y fetal. - Cetoacidosis y coma diabtico
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i. FLUXOGRAMA DIABETES Y GESTACION
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j. REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS
1. Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), Normas para el manejo de la diabetes y gestacinCuba 2009. 2. Carlos Arturo Silva Xiloti, Fernando Escobedo Aguirre, Maria Teresa Tusie Luna. Propuesta para identificar alteraciones genmicas para diabetes gestacional em poblacin mexicana.Revista de Espacialidades Medico-Quirurgicas, Volumen 14, Num 2, Abril Junio del 2009. 3. DAVID C. SERLIN, MD, and ROBERT W. LASH, MD, Diagnosis and Management of Gestational Diabetes Mellitus.USA, July 2009. 4. Francisco Corrado, MD; Rosario D Anna, MD; Mara L. Cannata, MD; Desire Cannizzaro, MD; Francesco Caputo, MD; Emanuela Raffone, MD; Antonio Di Benedetto, MD., Positive association between a single abnormal glucose tolerance test value in pregnancy and subsequent abnormal glucose tolerance, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Abril 2007. 5. Grupo de Investigacin en Cooperacin del Estudio HAPO: Nuevos hallazgos sobre la diabetes gestacional, Rev. Diabetes Voice / Volumen 54/Nmero Especial. (Body Metzger, Donald Constan, Alan Dyer, David Hadden, Moshe Hod, Lynn Lowe, Jeremy Oats, Bengt Persson, Elisabeth Trimble ) USA, Mayo 2009 6. Internacional Diabetes Federation Guidelines Tosk Force, Global Guideline, on Pregnancy and Diabetes. Brussels Bgica, 2009. 7. Karen V. Smirnakes, MD, PhD, MPH; Alicia Plati, MPH; Myles Wolf, MS, MMSc; Ravi Thadhani, MD, MPH; Jeffrey L. Ecker, MD. Predicting gestational diabetes:choosing the optimal early serum marker American Journal of Obstetrics and Gynecology, Abril, 2007.
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INCOMPATIBILIDAD FETO PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10 Desproporcin O65.4 Estrechez Plvica O65.2
II. DEFINICIN 1. Definicin Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide el pasaje del mismo sin riesgos por el canal plvico. Se denomina pelvis estrecho cuando las medidas de la pelvis son menores a lo normal.
3. Fisiopatologa La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no permite el pasaje del feto a travs del canal plvico, de producirse es previsible la presentacin de lesiones del feto y/o en la madre.
4. Aspectos epidemiolgicos importantes La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona con desnutricin, lo cual a su vez se puede acompaar de un desarrollo inadecuado de la pelvis. Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya pelvis no se ha desarrollado completamente. La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas en el Per.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Medio Ambiente Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico condicionantes de desnutricin. 2. Estilos de vida Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin 3. Factores hereditarios Diabetes Toalla corta 4. Otros Gestantes aosas. Altura uterina mayor de 35 cm. Distocias en los partos anteriores.
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IV. CUADRO CLINICO 1. Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa Alteracin detectable al examen obsttrico. Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 2 semanas para las primeriza. Falta de progresin del trabajo de parto, tanto en la fase activa como en el expulsivo.
V. DIAGNOSTICO 1. Criterios de diagnstico a) Pelvis estrecha Examen vaginal: Promontorio tachable menor de 12 cm. Curvatura sacrocoxigea con exostosis Dimetro bicatico < 9.5.cm. Dimetro biisquitico < 8cm. Angulo subpbico < 90.
b) Desproporcin cfalo-plvica El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo siguiente: Examen Obsttrico: Altura uterina > 35 cm. Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico. Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue proyectar dentro de la pelvis a la presin del fondo uterino. Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible) Caput succedaneum Regresin de la dilatacin Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal. Presentacin mixtas
Examen ecogrfico-fetal Dimetro biparietal > 95 mm Ponderado fetal > 4,000 gr.
VI. EXAMENES AUXILIARES 1. De imgenes Ecografa fetal
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas generales y preventivas Generales: Identificacin, captacin, diagnstico y referencia oportuna de las gestantes. 195 Optimizar el sistema de referencia Uso de partograma en todo trabajo de parto Preventivas Mejorar la nutricin infantil de las nias Evitar el embarazo en adolescentes Manejo adecuado de la diabetes en la gestacin.
2. Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento El objetivo es el diagnstico precoz para determinar oportunamente la va del parto.
3. Signos de alarma Trabajo de parto prolongado Hiperdinamia uterina Signos de sufrimiento fetal Presentacin del anillo de contraccin uterina
4. Criterios de alta El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir ninguna complicacin.
5. Pronstico Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez plvica se someter a cesrea electiva en los siguientes embarazos. En caso de desproporcin depender del desarrollo fetal
VIII. COMPLICACIONES Maternas Hemorragias por desgarros cervicales Ruptura uterina Lesin de partes blandas
Neonatales Asfixia Trauma obsttrico
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA: Todas las gestantes a trmino con DCP y estrechez plvica sern atendidas en nuestro hospital. Todas las purperas sern contrarreferidas a sus centros de salud de origen para su control y seguimiento correspondiente.
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I. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ministerio de salud. Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. MINSA, enero 2007. 197
PARTO PODLICO
II. NOMBRE Y CDIGO CIE 10 Parto podlico O64.1
III. DEFINICIN 1. Definicin Es parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del feto, comprende las variedades de nalgas puras y las variedades: completa en donde se presentan las nalgas y ambos miembros inferiores y la incompleta en que se presentan los miembros inferiores.
2. Etiologa El factor etiolgico en la mayora de casos no est definido, en otros casos es debido a distocia funicular, estrechez plvica, placenta previa, parto prematuro, malformaciones fetales, malformaciones uterinas y tumoraciones uterinas.
3. Fisiopatologa del problema Despus de las 34 semanas el feto adopta su posicin definitiva, que normalmente es ceflica.
El parto en presentacin plvica conlleva a un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal y morbilidad materna, debido a que la complejidad del expulsivo produce trauma o anoxia fetal.
4. Aspectos epidemiolgicos importantes Del 3% al 4% de las gestantes llegan al trmino de su gestacin con feto en presentacin podlica
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Factores congnitos Malformaciones uterinas. Malformaciones fetales 2. Otros Prematuridad Tumoraciones uterinas Placenta previa Estrechez plvica
V. CUADRO CLINICO Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa. Examen Obsttrico completo referido a: Maniobras de Leopold Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por encima del ombligo (con estetoscopio de Pinard) Examen vaginal: Tactar partes fetales: nalga o miembros inferiores. Presencia de meconio. Examen ecogrfico fetal: 198 Presentacin podlica. VI. DIAGNOSTICO 1. Criterios de diagnstico Deteccin de factores de riesgo. Examen clnico: examen abdominal, tacto vaginal. Examen ecogrfico.
2. Diagnstico diferencial Deflexin de cara. Presentacin transversa
VII. EXAMENES AUXILIARES 1. De imgenes Ecografa fetal
VIII. MANEJO 1. Medidas generales y preventivas Generales: Realizar maniobras de Leopold en todo control prenatal. Realizar tacto vaginal a partir de las 36 semanas de gestacin.
Preventivas Todo parto podlico debe ser atendido mediante cesrea programada a partir de las 37 semanas.
2. Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento El objetivo del tratamiento es permitir que todas los partos podlicos arriben oportunamente al HospitaL San Jos, donde mayoritariamente deben ser resueltos mediante cesrea, excepto aquellos que se encuentren en periodo expulsivo avanzado. La va de eleccin de atencin del parto podlico es la cesrea o menos que se encuentre en periodo expulsivo, el que ser atendido por el gineclogo.
Atencin del Parto vaginal (Multpara en perodo expulsivo). Previamente se debe informar a la gestante y a los familiares, obteniendo el consentimiento informado. El gineclogo debe seguir el siguiente procedimiento Previa evacuacin de vejiga y con va EV canalizada. Evaluacin de la pelvis. Esperar que la dilatacin est completa. Apoyo emocional. Una vez que las nalgas han entrado a la vagina, decir a la mujer que puede pujar con fuerza durante las contracciones. Realizar episiotoma si el perineo es muy estrecho. Permitir la expulsin de las nalgas y el trax hasta que se visualicen los omplatos. Sostener las nalgas en una mano sin hacer traccin. Si las piernas no se expulsan espontneamente extraiga una pierna por vez. Sostener al beb por las caderas sin jalarlo. Permitir que los brazos se liberen espontneamente; ayudar si es necesario. 199 Despus de la expulsin del primer brazo, elevar las nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir que el segundo brazo se expulse. Extraer la cabeza de la siguiente manera: Poner al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo longitudinalmente sobre su mano y brazo. Colocar el primer y tercer dedos de la mano sobre los pmulos del beb para sostenerlo, y colocar el segundo dedo en la boca del beb para bajar la mandbula y flexionar la cabeza. Utilizar la otra mano para sujetar los hombros del beb. Con dos dedos de esta mano, flexionar la cabeza del beb hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, bajar la mandbula para flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se vea la lnea de insercin del cabello. Jalar con delicadeza para extraer la cabeza. Pedir a un asistente que presione por encima del pubis de la madre, mientras expulsa la cabeza para mantenerla flexionada. Levantar al beb, todava a horcajadas sobre su brazo, hasta que la boca y la nariz queden libres. Luego de realizar el alumbramiento examinar cuidadosamente el canal del parto y reparar cualquier desgarro. 3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo En caso de no detectarse la presentacin podlica oportunamente el riesgo es tanto para la madre como para el feto. Para la madre: Lesiones del canal de parto Para el feto: asfixia en sus diferentes grados, trauma obsttrico. 4. Signos de alarma para ser tomados en cuenta Rotura prematura de membranas. Prolapso de miembros o cordn. Procidencia de cordn Hiperdinamia uterina Signos de sufrimiento fetal: alteraciones de los LCF y presencia de meconio. 5. Criterios de alta Los mismos que para una cesrea. En el caso del parto vaginal los mismo del parto 6. Pronstico En el caso del parto vaginal el pronstico para el RN depende del Apgar al momento del nacimiento y las dificultades para la extraccin fetal.
IX. COMPLICACIONES De la atencin por va vaginal: Maternas Desgarro vaginal. Perinatales Sufrimiento fetal. Retencin de cabeza. Fractura de clavcula. Parlisis braquial. X. CRITERIOS DE REFERENCIA: Todas las gestantes con presentacin podlica sern atendidas en nuestro hospital.
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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ministerio de salud. Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. MINSA, enero 2007.
201 TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
XI. NOMBRE Y CDIGO CIE 10 Trabajo de parto prolongado 2 : O63.0 ; O63.1
XII. DEFINICIN Alteracin del trabajo de parto caracterizado por la falta de progresin del feto por causas mecnicas o dinmicas, prolongndose por encima de las 12 horas. Se manifiesta porque la curva de alerta del partograma se desva hacia la derecha 1 .
Etiologa: Entre las causas frecuentes tenemos: Desproporcin cfalo plvica. Mala presentacin o situacin fetal. Uso de sedantes uterinos. Ayuno prolongado. Distocias cervicales y de contraccin 3
Fisiopatologa Se caracteriza por una detencin o enlentecimiento de la progresin del trabajo de parto debido a la disminucin de las contracciones uterinas en su frecuencia, intensidad o duracin. La frecuencia es de 0.33% a 1.5% de los partos 6
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO XIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5
Parto domiciliario. Gestantes obesas o desnutridas. Gestantes adolescentes: < 15 aos. Gestantes aosas: > 35 aos. Talla corta: < 1.40 cm. Abdomen pndulo. Intervalo nter gensico prolongado. Cesareadas anteriores.
XIV. CUADRO CLNICO 6
Duracin prolongada del trabajo del parto. Curva de dilatacin del trabajo de parto ingresa a la zona de riesgo. Monitoreo clnico del trabajo de parto alterado. Agotamiento materno.
XV. DIAGNSTICO Observar los siguientes signos de alarma 6 : La curva de dilatacin del trabajo de parto se desplaza hacia la derecha hacindose ms plana. Disminucin de la intensidad, frecuencia o duracin de las contracciones uterinas. Detencin de la dilatacin o el descenso. Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero que se puede Evidenciar al examen clnico. Duracin del parto mayor de 12 horas:trabajo de parto prolongado Fase latente prolongada: 202 CRITERIOS DE DIAGNSTICO 7
Alteraciones de la fase latente Fase latente prolongada: Evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase activa por un periodo mayor de 20 horas en primparas y 14 horas en multparas. Alteraciones de la fase activa Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma con curva de alerta se pueden detectar las siguientes alteraciones: Por enlentecimiento a. Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatacin cervical avanza con una velocidad menor de 1 cm/hora, durante la fase activa del trabajo de parto. En promedio se considera si esta fase dura ms de 12 horas en primparas y 8 horas en multparasTRABAO DE PARTO PROLONGADO b. Retraso del Descenso o Descenso lento: Cuando la presentacin fetal desciende menos de 1 cm/hora en nulpara y menos de 2cm/hora en multparas, durante la fase activa del trabajo de parto. Por detencin a. Detencin de la Dilatacin: Es aquella en la cual la dilatacin se interrumpe o detiene en la fase activa en dos horas o ms. b. Detencin del Descenso: Es aquella en que no existe progreso del descenso del polo fetal en una hora o ms tanto en nulparas como en multparas,
Alteraciones del expulsivo Expulsivo prolongado: Ms de 2 horas en nulparas. Ms de 1 hora en multparas.
XVI. EXMENES AUXILIARES
Ecografa. Monitoreo fetal electrnico intraparto.
XVII. MANEJO 4
Deben seguirse los siguientes objetivos: - Detectar oportunamente los casos en riesgo. - Detectar la patologa del trabajo de parto oportunamente - Llevar al mnimo el riesgo de morbilidad.
Fase latente prolongada a. Descartar falso trabajo de parto. b. Brindar apoyo psicolgico a la paciente. c. Permitir la deambulacin. d. Ofrecer dieta y lquidos. e. Monitorear el progreso del trabajo de parto.
Fase activa prolongada a. Estimular el trabajo de parto con Oxitocina. Iniciar con 8 gotas por minuto de una solucin de 1,000 cc de ClNa 9 con 10 UI de oxitocina. Luego regular el goteo 203 cada 15 minutos hasta obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos.
b. Monitorear la estimulacin del trabajo de parto utilizando el partograma con curva de alerta de la OMS.
c. En caso que la curva se desve hacia la derecha o los indicadores de dilatacin o descenso de la presentacin no evolucionen favorablemente, considerar la posibilidad de cesrea.
Expulsivo prolongado (>1 hora en multpara y >2 horas nulpara): Reevaluar la pelvis materna y las dimensiones fetales, adems del bienestar fetal. Realizar cesrea.
XVIII. COMPLICACIONES 5
Maternas Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparacin mediante sutura si es que el desgarro es sangrante con catgut crmico cero y de acuerdo al nivel de complejidad. En algunos casos el sangrado puede cohibirse mediante la compresin con pinzas. Rotura uterina: Amerita reparacin quirrgica en sala de operaciones. Lesin de partes blandas: debe de ser suturada en caso de existir hemorragia PARTO Fetales Sufrimiento fetal. Asfixia. Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas.
XIX. CRITERIOS DE ALTA El alta se dar luego de realizado el parto con evolucin favorable, a las 24 horas de producido el parto o 72 horas de producida la cesrea, salvo complicaciones 7
XX. PRONOSTICO. Favorable cuando la intervencin es oportuna.
XXI. CRITERIOS DE REFERENCIA: Todas las gestantes con trabajo de parto prolongado sern atendidas en nuestro hospital
204
205
XXII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
8. Cifuentes B., Rodrigo. Ginecologa y Obstetricia Basada en la Evidencia. Distribuidora Ltda., Bogot Colombia, 2002. 9. Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud CIE 10. Compendio Gineco -Obsttricos. Ministerio de Salud Lima 2000. 10. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Mc graw-Hill. Interamericana Editores S..A. 2003. 11. Embarazo de Alto Riesgo: Atencin Integral y Especializada. Instituto Especializado Materno Perinatal. Lima 2002. 12. Gua Nacional de Atencin Integral de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud Per. 2004. 13. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Mad. Corp. S..A. Per, 2002. 14. Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica. Instituto Materno Perinatal Maternidad de Lima. Lima-Per. 1995.
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PARTO PRECIPITADO
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10 Parto precipitado O62.3
II. DEFINICION. Duracin total del trabajo de parto de menos de tres horas.
III. FRECUENCIA: Esta anormalidad ocurre en el 10% de los partos, normalmente solo se hace el diagnstico en el puerperio al analizar el trabajo de parto de la paciente.
IV. ETIOLOGIA: Hiperactividad uterina con disminucin de la resistencia del canal blando del parto.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Multpara con relajacin de los msculos del piso plvico. Multpara con una fuerza de contraccin uterina exagerada. Ausencia de la sensacin de dolor durante el trabajo de parto Induccin del trabajo de parto.
VI. CUADRO CLINICO: a) Diagnstico: Dilatacin cervical mayor de 3 centmetros por hora en nulpara o 10 centmetros por hora en multparas. b) Signo de alarma: La presencia de taquisistolia. c) Complicaciones: puede causar laceracin del cervix, vagina y/o perin. El rpido descenso y parto del infante que no permite al tejido una adecuada adaptacin al producto.
Puede haber hemorragia como producto de laceracin y/o hematoma del cervix, vagina o perine. Infeccin puerperal como producto del parto asptico.
VII. EXAMENES AUXILIARES: Hemoglobina. Grupo y factor. Pruebas cruzadas. Perfil de coagulacin.
VIII. MANEJO Teraputica: La paciente debe tener una va perifrica de solucin salina. Procedimiento: Examinar a la paciente si se encuentra en fase expulsiva; se debe realizar la atencin de parto en centro obsttrico (ver gua atencin de parto). Realizar una revisin de canal vaginal, cervical y perineal; realizar la sutura correspondiente (ver gua procedimiento ciruga perineal). Tratamiento alternativo: Usar tocoltico si persistiera la hiperdinamia. Criterio de alta: Paciente sin evidencia de sangrado vaginal, con funciones vitales estables. 207
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Todas las gestantes con diagnstico de trabajo de parto precipitado sern atendidas en nuestro hospital.
X. FLUXOGRAMA
NO
SI
NO
SI
Evaluacin mdica PARTO PRECIPITADO HEMORRAGIA PUERPERAL Evaluacin mdica Atencin parto normal Atencin parto normal Revisin de canal vaginal y cervical 208
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Obstetricia 5ta edicin. J Gonzles Merlo; J. M. LaillaVicens; E. Fabre Gonzles; E. Gonzles Bosquet. Editorial masson 2006. 2. Scott, James, Karlan, Beth Y., Gibbs, Ronald S., Haney, Arthur F., Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 9na edicin, Mxico, D. F.: McGraw-Hill Interamericana; 2005. 3. Williams, John Whitridge, Obstetricia de Williams, Mxico, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2006. 4. Pacheco Romero, Jos, ed Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin. 2da edicin. Lima; REP SAC; 2007. 5. Runa Heimstad, MD, Eirik Skogvoll, MD, Lars-Ake Mattsson, MD, Ole Jakob Johansen, MD, Sturla H . Eik-Nes, MD, and Kjell A. Salvesen, MD. Induction of Labor or Serial Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:60917. 6. Obstetric and Newborn Care II. Precipitate and Emergency delivery. (Consulta 28 marzo 2009).http://www.brooksidepress.org/Products/Obstetric_and_Newborn_Care_II/lesson_1_S ection_1A.htm).
Intervención y cuidado de enfermería a personas con lesiones de piel: Úlceras por presión y dermatitis asociada a incontinencia urinaria, fecal o mixta
Promoción y Concientización de Higiene Oral en Mujeres Embarazadas y Puerperas Durante El Periodo de Internacion Hospitalario en El Hospital Nicolás Ortiz Del Municipio de Yotala Gestion 2015