EMERGENCIAS ONCOLOGICAS

El presente artculo es una actualizacin al mes de diciembre del 2006 del Captulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El teneo, !uenos ires "200#$
Los pacientes oncolgicos, por su enfermedad de base y por los efectos producidos por
los mltiples tratamientos a los cuales son sometidos, estn expuestos a una serie de
complicaciones, algunas de ellas graves y con riesgo para la vida. En tales circunstancias, se impone
la consideracin de su ingreso a la unidad de terapia intensiva. En esta situacin, se deben tomar en
cuenta una serie de variables para establecer la conveniencia de tal acceso, incluyendo el tipo y
momento evolutivo de la enfermedad de base, las caractersticas de la complicacin, la utilidad y
magnitud del tratamiento a brindar en la unidad, y las preferencias propias y de los familiares del
paciente.
En el presente captulo se analizarn una serie de complicaciones graves que pueden
presentarse en los pacientes oncolgicos, destacando el concepto de que en estos enfermos, ms que
en cualquier otro, el diagnstico correcto y el tratamiento rpido y adecuado pueden marcar una
gran diferencia en la sobrevida y la calidad de vida futura.
EMERGENCIAS HEMATOLGICAS
El paciente neutropnico febril
Los mecanismos de defensa estn constituidos por una variedad de funciones
interrelacionadas, que se an clasificado en inmunocelular, umoral, fagocticas y de barrera
tegumentaria. Las respuestas inmunocelulares incluyen la funcin de los neutrfilos, fagocitos
circulantes, respuesta de linfocitos, y activacin de los sistemas de quininas, citoquinas,
complemento, etc. Los mecanismos de defensa inmunocelulares estn alterados en mucos
pacientes que reciben quimioterapia. Estos defectos celulares pueden ser agravados por la presencia
de malnutricin, catabolismo proteico y disfuncin orgnica !insuficiencia eptica, asplenia". El
resultado final es un paciente susceptible a una variedad de infecciones, tanto virulentas como
oportunistas.
El mane#o de los pacientes neutrop$nicos febriles, con un recuento absoluto de neutrfilos
% &''(mm
)
, es un desafo clnico. El diagnstico diferencial de la fiebre es muy amplio, pero es
necesario establecer como primera prioridad el descartar las causas infecciosas e iniciar un
inmediato tratamiento emprico con antibiticos. *eniendo en cuenta la frecuencia y gravedad de
este problema, es que se analiza en un captulo particular.
El riesgo e sangrao
La trombocitopenia inducida por la quimioterapia y la coagulacin intravascular
diseminada constituyen las dos causas principales de sangrado en esta poblacin de pacientes. +ara
los individuos con ipoplasia medular secundaria a la quimioterapia, se a comprobado que el
riesgo de sangrado se aumenta en forma significativa cuando el recuento de plaquetas disminuye a
%,'.''' a -'.'''(L, aun en ausencia de una ditesis emorragpara. La administracin emprica
de plaquetas a estos pacientes limita significativamente la morbilidad y la mortalidad. .i se va a
realizar un procedimiento invasivo, se recomienda aumentar el nivel de plaquetas a /&'.'''(L.
La coagulacin intravascular diseminada es una consecuencia catastrfica tanto de la
enfermedad crtica como de una variedad de enfermedades malignas !e#.0 leucemia mieloide aguda
tipo 1)". El consumo de protenas procoagulantes y plaquetas conduce a la formacin generalizada
de trombos microvasculares y al sangrado difuso. La administracin de compuestos de sangre
!plasma fresco congelado, plaquetas, crioprecipitados" debe ser reservada para pacientes con
sangrado clnico significativo o aqu$llos que requieren procedimientos invasivos, ya que la
administracin de estos productos puede agravar el consumo simplemente por proveer un sustrato
adicional. Los distintos aspectos diagnsticos y terap$uticos de esta complicacin se analizan en el
captulo de 2oagulopatas adquiridas en el paciente critico.
El s!nro"e e #iper$iscosia
El sndrome de iperviscosidad es un con#unto caracterstico de signos y sntomas
producido por estados de iperviscosidad que aparecen en las disproteinemias y en ciertas
leucemias. En casos raros, el sndrome puede complicar a la policitemia vera y a la esferocitosis. La
viscosidad es la resistencia que un lquido exibe al flu#o de una lmina sobre otra. La elevacin
excesiva en ciertas paraprotenas o la marcada leucocitosis pueden determinar un significativo
decremento de la velocidad de perfusin en la microvasculatura. El retardo circulatorio es ms
notable en los vasos retinianos, cerebrales, cardacos y perif$ricos, produciendo una serie de
trastornos oculares, neurolgicos y cardacos. La trada de allazgos clsicamente asociada con el
sndrome de iperviscosidad incluyen sangrado, signos y sntomas visuales, y manifestaciones
neurolgicas. 3casionalmente se a descrito priapismo en el ombre.
La causa ms comn de sndrome de iperviscosidad es la macroglobulinemia de
4aldenstrom, que #ustifica asta el 5'6 de los casos. El ,&6 de los pacientes con esta enfermedad
desarrollan el sndrome, que puede ser la forma de presentacin en el ,' al )'6 de los mismos. La
otra causa comn es el mieloma. La iperviscosidad en el sndrome de 4aldenstrom est
relacionada con los elevados niveles de grandes mol$culas de 7g1. Los sntomas de iperviscosidad
son raros en las gammapatas monoclonales que no involucran la 7g1, aunque los pacientes con
mieloma que producen 7g8 parecen ser ms susceptibles a desarrollar sntomas de iperviscosidad
que los pacientes con mieloma 7g9 debido a la tendencia de la 7g8 a polimerizarse. Los pacientes
con macroglobulinemia es dificil que desarrollen sntomas si la concentracin s$rica de 7g1 es
menos de : g(L.
En pacientes con leucemia se puede producir un sndrome de iperviscosidad cuando existe
una marcada elevacin de los glbulos blancos. Esto ocurre ms comnmente en la leucemia
mieloide crnica, pero tambi$n se a observado en leucemias agudas y en la leucemia linfoctica
crnica. Existe riesgo de sndrome de iperviscosidad cuando el valor de granulocitos supera los
,''.''' y de linfocitos los ;&'.'''.
En los pacientes leuc$micos, el sndrome es diferente del clsico. En este caso se abla de
sndrome de leucostasis, y el mismo incluye como sntomas disnea y distress respiratorio, cambios
del estado mental, anormalidades visuales, insuficiencia renal y el riesgo potencial de emorragia
del sistema nervioso central, debido a la formacin de agregados leucocitarios y trombos en la
microcirculacin. La unin de las plaquetas a las paraprotenas puede dar lugar a un sndrome
emorragparo.
2uando se diagnostica una iperviscosidad secundaria a una gammapata monoclonal, es
importante ser muy cauteloso con las transfusiones de glbulos ro#os en caso de anemia, debido a
que el aumento del ematocrito incrementa significativamente la viscosidad plasmtica.
El tratamiento inicial del sndrome de iperviscosidad incluye la reidratacin y la diuresis.
Esto se debe instituir mientras se dispone la realizacin de una plasmaf$resis en pacientes con
disproteinemias o una leucof$resis en pacientes con leucemias. .i no se puede realizar una terapia
definitiva, se puede recurrir a una flebotoma. 8unque la plasmaf$resis y la leucof$resis pueden
aliviar rpidamente las manifestaciones clnicas, es importante que el paciente reciba tratamiento
definitivo de la enfermedad de base para prevenir la recidiva.
En el sndrome de leucostasis, la leucoforesis puede reducir el recuento de glbulos blancos
en un -' a <'6 en un periodo de dos o tres das, pero debe ser seguida por quimioterapia. 8unque
contina siendo controvertido, la radiacin craneal con <'' c9y en uno a tres das permite destruir
las c$lulas leuc$micas en el sistema nervioso y estabilizar las membranas celulares, previniendo la
emorragia intracranial.
EMERGENCIAS META%LICAS
Hipercalce"ia
Entre el ,' y el )'6 de todos los pacientes con neoplasias pueden desarrollar una
ipercalcemia significativa en algn momento de su enfermedad, siendo $sta la emergencia
metablica ms frecuente en oncologa. Las neoplasias ms comunes asociadas con ipercalcemia
son el cncer de mama y de pulmn y el mieloma mltiple. =n grupo de estos pacientes puede
presentar complicaciones graves que comprometen la vida. La ipercalcemia en general se asocia
con un mal pronstico, en particular si es producida por un aumento de la protena relacionada con
la ormona paratiroidea !+*>r+".
La ipercalcemia asociada con cncer puede ser clasificada en cuatro tipos !*abla ,". En
pacientes con ipercalcemia osteoltica local, la ipercalcemia resulta de un aumento marcado de la
reabsorcin sea osteoclstica en reas que rodean a las c$lulas malignas dentro del espacio
medular. La condicin conocida como ipercalcemia umoral de las enfermedades malignas
!>>1" es producida por la secrecin sist$mica de una protena relacionada con la ormona
paratiroidea !+*>r+" por los tumores malignos. La +*>r+ produce aumento de la reabsorcin sea
y aumenta la retencin renal de calcio. Los tumores que ms comnmente producen >>1 se citan
en la *abla ,, pero esencialmente cualquier tumor puede causar este sndrome. 8lgunos linfomas
secretan la forma activa de la vitamina ?, ,,-&@diidroxivitamina ?!,,-&@!3>"
-
?", produciendo
ipercalcemia como resultado de la combinacin de una reabsorcin sea osteoclstica aumentada y
un aumento de la absorcin intestinal de calcio. Ainalmente, la secrecin ectpica de una +*>
aut$ntica es una causa rara de ipercalcemia, abiendo sido documentada en slo oco pacientes
asta la feca.
*abla ,.@ *ipos de ipercalcemia asociadas con cncer
*ipo Arecuencia
!6"
1etstasis seas 8gente causal *umores frecuentes
>ipercalcemia
osteoltica local
-' 2omn, extensas 2itoquinas,
quemoquinas,
+*>r+
2ncer de mama, mieloma
mltiple, linfomas
>ipercalcemia umoral
de las enfermedades
malignas !>>1"
B' 1nimas o ausentes +*>r+ *umores escamosos !cabeza
y cuello, esfago, c$rvix,
pulmonar", cncer renal,
cncer de ovario, cncer de
endometrio, linfomas, cncer
de mama
Linfomas secretores de
,,-&!3>"-?
, Cariable ,,-&!3>" -? Linfoma de cualquier tipo
>iperparatiroidismo
ectpico
, Cariable +*> Cariable
En la *abla - se indican las manifestaciones clnicas de la ipercalcemia relacionada con el
cncer. Los sntomas son mltiples e inespecficos. Los sntomas clsicos incluyen letargia,
confusin, anorexia, nauseas, constipacin, poliuria y polidipsia. En el examen clnico es
caracterstico que el paciente se presente severamente ipovol$mico debido a la excesiva p$rdida de
fluidos y al deterioro del ingreso. La ipercalcemia se diagnostica por la determinacin del calcio
inico. .i se determina el calcio s$rico total, se debe acer la correccin para los niveles de
albmina.
*abla -. 1anifestaciones clnicas de la ipercalcemia en los pacientes neoplsicos
2onstitucionales0 fatiga, letrgica, p$rdida de peso, anorexia
Deurolgicas0 psicosis, confusin, obnubilacin, coma, debilidad muscular, convulsiones
Endocrinolgicas0 polidipsia, poliuria, anorexia, prurito
2ardacas0 bradicardia, intervalo +E prolongado, intervalo FE. prolongado, acortamiento del
F*, arritmias ventriculares y supraventriculares
9astrointestinales0 nuseas, vmitos, constipacin, leo
Eenales0 insuficiencia renal
El tratamiento agudo generalmente es efectivo cuando se instituye rpidamente !*abla )". El
conocimiento del tratamiento crnico tambi$n es importante, dado que estos pacientes pueden
ingresar a terapia intensiva con algn tipo de tratamiento destinado a este ob#etivo. En general, en la
ipercalcemia aguda el tratamiento debe estar orientado a la idratacin, y la terap$utica debe ser
guiada de acuerdo a la signologa !ver 2ap. 1etabolismo del calcio, en el 1dulo de trastornos
endocrino@metablicos". Existen dos advertencias importantes0 a" estos pacientes no deben recibir
diur$ticos tiacdicos, y b" los pacientes con ipercalcemia estn ms expuestos a la intoxicacin
digitlica.
*abla ).@ *ratamiento de la ipercalcemia
?roga ?osis 2omienzo de accin Eespuesta .eguridad
.olucin salina -.'''@).''' ml en ) a < s 7nmediato B'6 GGG
Aursemida -'@:' mg(- s, B'@,<' mg(-: s 7nmediato 5'6 GG
2alcitonina :@B 1E2=(Hg .2 cada <@,- s ,@- s ;&6 GGG
1itramicina -& g(Hg EC cada -@; das ,-@-: s B56 G
>idrocortisona -''@)'' mg(da EC durante )@& das ,@& das &'6 GG
Etidronato ;,& mg(Hg(da EC tres das seguidos B'6 GG
+amidronato )', <' o 5' mg en -: s -:@:B oras BB6 GGG
2lodronato )'' mg(da EC durante cinco das - a ) das ;'6 G
Ioledronato : mg(7C en ,& minutos - a ) das 5'6 GGG
?ilisis 7nmediato ,''6 GG
Trastornos enocrinol&gicos
La insuficiencia suprarrenal se puede presentar como un socJ de causa inexplicable. La
causa abitual es iatrog$nica, debido a la brusca suspensin de una fuente exgena de corticoides.
El -'6 de los pacientes con cncer metastsico y agrandamiento adrenal en la tomografa pueden
desarrollar insuficiencia adrenal aguda en algn momento de su evolucin !ver 2ap. +atologa
crtica suprarrenal en el 1dulo de trastornos endocrino@metablicos".
Los pacientes con insuficiencia adrenal aguda se presentan con debilidad, p$rdida de peso,
ipotensin postural o ipotensin refractaria. En la mayora de los casos no se presenta
iperpigmentacin ni trastornos electrolticos caractersticos. El tratamiento se debe realizar con
idrocortisona intravenosa en dosis de ,'' mg cada seis u oco oras.
8dems de los trastornos del metabolismo del potasio, la perturbacin electroltica ms
comn en esta poblacin de pacientes es la iponatremia. Las causas paraneoplsicas del sndrome
de secrecin inapropiada de ormona antidiur$tica son comunes. La terap$utica vara con el estado
de la volemia y la cronicidad de la iponatremia. .e debe prestar particular atencin a la correccin
lenta de la iponatremia, para evitar el desarrollo de una mielinolisis centropontina !ver 2ap.
1etabolismo del agua, del sodio y de la osmolalidad en el 1dulo de trastornos endocrino@
metablicos".
COM'LICACIONES (E LA )*IMIOTERA'IA
To+icia cariopul"onar, 1ltiples drogas antineoplsicas se asocian con toxicidad
cardaca y pulmonar, que en ocasiones puede ser fulminante en su presentacin. Esto es
especialmente cierto cuando existe una enfermedad cardaca o pulmonar de base, o cuando la
quimioterapia es utilizada con otras modalidades potenciadoras, tales como la radioterapia u otros
agentes citotxicos. Estos pacientes pueden presentarse con una falla aguda a pesar de aberse
utilizado dosis aparentemente seguras de las drogas. En las *ablas : y & se indican las distintas
drogas con su toxicidad potencial. Las opciones terap$uticas son limitadas, independientemente de
la discontinuacin de la droga. +ara algunas manifestaciones txicas pulmonares, los corticoides
pueden ser de cierto beneficio.
*abla :. ?rogas quimioterpicas asociadas con toxicidad cardaca
8gente *oxicidad +otenciacin
8ntracclicos
?oxorrubicina Aibrosis miocrdica, bloqueo cardaco *erapia radiante, ciclofosfami@
da, actinomicina ?
?aunorrubicina 8rritmias ventriculares y supraventriculares 1itomicina 2, dacarbazina
2iclofosfamida Decrosis cardaca *erapia radiante, antracclicos
Kusulfan Aibrosis endocrdica *erapia radiante, antracclicos
1itomicina 2 Aibrosis miocrdica *erapia radiante, antracclicos
2isplatino *rastornos de conduccin *erapia radiante, antracclicos
*abla &. 8gentes quimioterpicos asociados con toxicidad pulmonar
8gente *oxicidad +otenciacin
8ntibiticos
Kleomicina Deumonitis Eadiacin
1itomicina 2 Aibrosis pulmonar Ai3-/&'6
?oxorrubicina >ipersensibilidad
8ntimetabolitos
1etotrexate Deumonitis por ipersensibilidad *erapia radiante
2itocina arabinosa Edema pulmonar !p$rdida capilar"
<@mercaptopurina Deumonitis
8gentes alquilantes
Ditrosureas, busulfan, melfalan,
ciclofosfamida, cloranbucil
Deumonitis intersticial
Aibrosis pulmonar
*erapia radiante
Ai3- /&'6
1iscelneos
2lorambucil, L@asparaginasa >ipersensibilidad aguda
Kroncoespasmo
INS*-ICIENCIA RENAL AG*(A
La insuficiencia renal aguda es una complicacin grave de las neoplasias que se asocia con
una morbilidad y mortalidad sustancial. ?e los pacientes crticos con cncer, el ,- al :56 presentan
7E8 y el 5 al )-6 requieren del empleo de una t$cnica de reemplazo renal durante su estada en
=*7. El riesgo de 7E8 parece ser mayor en los pacientes crticos con cncer que en otros pacientes
crticos. En esta poblacin, la disfuncin renal aguda abitualmente se produce en el contexto de
mltiples disfunciones de rganos y se asocia con una incidencia de mortalidad que oscila entre el
;- y el B&6 cuando se requiere tratamiento dialtico.
En definitiva, el pronstico de esta poblacin parece ser peor que el pronstico de los
grupos control de pacientes crticos sin cncer que requieren terapia de reemplazo renal. En adicin
a la mortalidad ospitalaria, el desarrollo de una 7E8 puede acer dificultoso o imposible el
tratamiento ptimo del cncer, debido a que es necesario disminuir la dosis de quimioterpicos o
evitar el empleo de tratamientos potencialmente curativos.
1ltiples causas se asocian con 7E8 en los pacientes crticos con cncer, pudiendo aparecer
en forma combinada !*abla <". 8unque alguna de estas causas son comunes a la poblacin general
de =*7 !sepsis, socJ, empleo de aminoglucsidos", algunas son especficas de la enfermedad
maligna por s o de su tratamiento.
*abla <. 2ausas de insuficiencia renal aguda en los pacientes con cncer.
7E8 prerrenal .epsis
?esidratacin extracelular !diarrea, vmitos"
.ndrome de obstruccin sinusoidal !enfermedad veno@oclusiva
eptica"
?rogas !inibidores de la calcineurina, inibidores de la 82E,
?87DEs"
.ndrome de p$rdida capilar !7L-"
7nsuficiencia renal parenquimatosa
Decrosis tubular aguda
Defritis intersticial aguda
Defritis vascular


9lomerulonefritis
7squemia !socJ, sepsis severa"
8gentes nefrotxicos !sustancias de contraste,
aminoglucsidos, anfotericina, ifosfamida, cisplatino"
2oagulacin intravascular diseminada
>emlisis intravascular
Defritis inmunoal$rgica
+ielonefritis
7nfiltracin neoplsica !linfoma, metstasis"
Defrocalcinosis
1icroangiopata trombtica
3bstruccin vascular
8miloidosis !leucemia, mieloma, carcinoma renal, enfermedad de
>odgJin"
9lomerulonefritis membranosa
9lomerulonefritis 7g8, glomeruloesclerosis focal
7nsuficiencia renal posrrenal 3bstruccin intrarenal !cristales de urato, cadenas livianas,
aciclovir, metotrexate"
3bstruccin extrarenal !fibrosis retroperitoneal, cncer de ur$ter,
ve#iga o prstata"
S!nro"e e lisis tu"oral aguo
El .ndrome de lisis tumoral !.L*" es una complicacin potencialmente fatal del
tratamiento del cncer en pacientes con enfermedades extensas, de alta replicacin celular y
quimiosensibles. El .L* resulta de la rpida destruccin de c$lulas malignas, con la brusca
liberacin de iones, protenas y metabolitos intracelulares en el espacio extracelular. La 7E8 que se
desarrolla en este sndrome tiene como mecanismo principal la formacin de cristales de cido rico
en los tbulos renales en forma secundaria a la iperuricemia. 3tra causa puede ser la deposicin de
fosfato de calcio en relacin con la iperfosfatemia.
El .L* puede desarrollarse en forma espontnea antes del tratamiento, pero abitualmente
se desarrolla inmediatamente despu$s de la iniciacin del tratamiento quimioterpico. Los pacientes
con insuficiencia renal crnica estn predispuestos al desarrollo del sndrome y son ms vulnerables
a sus efectos.
8unque este sndrome se produce en forma caracterstica en pacientes con enfermedades
ematolgicas malignas de alto grado, se an descrito casos aislados en otras enfermedades
malignas, incluyendo linfomas de ba#o grado >odgJin y no@>odgJin, y en tumores slidos como el
cncer testicular. Los factores de riesgo reconocidos para su desarrollo incluyen tumores de rpido
crecimiento, quimiosensibles, presencia de una L?> >,.&'' =(l, compromiso extenso de la m$dula
sea, ipoJalemia o ipofosfatemia, e insuficiencia renal preexistente. .e an implicado distintos
agentes quimioterpicos, incluyendo cisplatino, etoposido, fludarabina, metotrexate intratecal,
paclitaxel, rituximab, interferon, corticoides, tamoxifeno y radiaciones ionizantes.
El reconocimiento temprano de pacientes con alto riesgo de .L* puede permitir el empleo
de medidas profilcticas. La presentacin clnica es variable, siendo caractersticos los allazgos de
laboratorio0 iperJalemia, iperfosfatemia, ipocalcemia e iperuricemia. 2airo@Kisop an
realizado una clasificacin del .ndrome de lisis tumoral en funcin de las manifestaciones clnicas
del mismo !*abla ;". Los datos de laboratorio incluidos en la clasificacin incluyen un valor de
cido rico B mg(dL o un aumento del -&6 del valor basal, un valor de potasio < mEq(L o un
aumento del -&6 del valor basal, un valor de fosforo <,& mg(dL o un aumento del -&6 del valor
basal, y un valor de calcio ; mg(dL o un descenso del -&6 del valor basal.
*abla ;.@ 2lasificacin de 2airo@Kisop del .ndrome de Lisis *umoral.
9rado 3 9rado 7 9rado 77 9rado 777 9rado 7C 9rado C
L*L. Do .i .i .i .i .i
2reatinina ,,& x n ,,& x n ,,&@),' x n ),'@<,' x n >< x n 1uerte
8rritmias
cardiacas
Do 7ntervencin no
necesaria
7ntervencin
necesaria pero no
urgente
.intomtica y mal
controlada
medicamente o
controlada con
marcapaso
2ompromete la
vida !722, socJ
o ipotensin"
1uerte
2onvulsiones Do Do =na breve, gene@
ralizada, contro@
lada con drogas
?eterioro de con@
ciencia, mal
control de las
convulsiones con
drogas
.tatus epilepticus 1uerte
L*L.0 laboratorio de .ndrome de lisis tumoralL x n0 lMimite superior para la edad y sexoL atribuible probable o definitivamente al
.L*
La prevencin del .L* incluye la adecuada idratacin previo a la induccin de la
quimioterapia y el empleo de agentes que disminuyen la sntesis de cido rico !allopurinol,
uricozyme, rasburicase".
La idratacin debe comenzar dos das antes y continuar dos o tres das despu$s de la
quimioterapia. La expansin de volumen con solucin salina isotnica reduce la concentracin
s$rica de cido rico, fosfato y potasio. Excluyendo los pacientes que presentan riesgo de sobrecarga
de volumen, la administracin agresiva de fluidos a sido recomendada en todos los pacientes con
riesgo de desarrollo del sndrome.
La base de la prevencin y tratamiento de la iperuricemia incluye tanto la inibicin de la
formacin de cido rico como el aumento de su clearance renal. La alcalinizacin de la orina, que
fue recomendada para prevenir la precipitacin del cido rico en los tbulos renales, est
controvertida, puesto que el empleo de los inibidores de sntesis reduce considerablemente el riesgo
de la precipitacin de cido rico, y la alcalinizacin de la orina puede inducir la deposicin de
fosfato de calcio. .i se utiliza, el ob#etivo es obtener un p> urinario de > ;,', lo cual se logra
administrando bicarbonato de sodio isotnico en ',:&6 de solucin salina con &6 dextrosa a una
velocidad de ,&' a )'' ml(ora.
La xantino@oxidasa cataliza la conversin de la ipoxantina y de la xantina en cido rico.
El allopurinol es un anlogo estructural de la ipoxantina y un inibidor competitivo de la xantino
oxidasa. La dosis oral de allopurinol recomendada para el tratamiento del sndrome de lisis tumoral
es de <'' mg inicialmente seguida por )'' mg(da. Eecientemente se a incorporado una forma
recombinante de la urato oxidasa !Easburicase", que convierte el cido rico en una forma ms
soluble para facilitar su excrecin. El producto es eficiente y bien tolerado, demostrndose que
disminuye significativamente los niveles plasmticos de cido rico dentro de las cuatro oras de la
primera dosis. La dosis recomendada es de ','&@',- mg(Jg por va intravenosa.
Los tratamientos de reemplazo renal deben ser utilizados cuando la resolucin de la
insuficiencia renal inducida por el sndrome de lisis tumoral es improbable, o cuando existe un
desorden electroltico o una sobrecarga de volumen que comprometan la vida. Las t$cnicas de
reemplazo renal deben ser instituidas en forma rpida y agresiva cuando se comprueba que el
tratamiento conservador no es efectivo. Los principios generales incluyen la normalizacin del
potasio, calcio, fsforo y cido rico para evitar un insulto renal mayor y para reducir la
acumulacin de productos nitrogenados y permitir una mayor flexibilidad en el mane#o de la
nutricin y del balance de fluidos.
Las otras causas de insuficiencia renal aguda en los pacientes neoplsicos se analizan en el
2aptulo de 7nsuficiencia renal aguda en situaciones especiales, del 1dulo 7nsuficiencia renal
aguda.
LESIONES NE*ROLGICAS
(eterioro aguo el siste"a ner$ioso central, 1ucos pacientes que se presentan con
metstasis cerebrales son neoplsicos conocidos. 1enos frecuentemente, las metstasis cerebrales
son la presentacin inicial de una enfermedad maligna. En casos raros, las metstasis cerebrales son
el nico sitio conocido de la enfermedad !metstasis cerebrales de un primario desconocido". Los
sntomas pueden ser focales o generalizados y dependen de la localizacin de la lesin o lesiones
dentro del cerebro. Las metstasis cerebrales generalmente se asocian con la aparicin gradual de
sntomas que pueden ser menores, y slo el &'6 de los pacientes presentan cefaleas.
El desarrollo de metstasis cerebrales con aumento de la presin intracraneana representa
una verdadera emergencia. +or desgracia, la sintomatologa rara vez es especfica y puede ser
confundida con otras complicaciones m$dicas del cncer. Los sntomas incluyen cefaleas !&)6 de
los pacientes", signos focales !:'6", alteracin del estado de conciencia !)'6" y cambios de
conducta !-'6". En presencia de tumores slidos !pulmn, mama, gastrointestinal, urinario,
tiroides", la aparicin de alguno de los sntomas precedentes debe inducir la sospeca diagnstica, la
cual se certificar con un diagnstico por imgenes0 tomografia axial computada o resonancia
magn$tica por imgenes.
La progresin desde signos inespecficos asta signos neurolgicos focales, erniacin y
muerte puede ser rpida. La terap$utica debe incluir la administracin de manitol y dexametasona.
Esta es una de las pocas indicaciones tiles de los corticoides en la patologa neurolgica. .i no ay
signos de aumento de la presin intracraneana, el r$gimen inicial es de ,< mg de dexametasona por
da en dosis dividida. .i no ay me#ora clnica, o ay evidencias de ipertensin endocraneana, se
pueden administrar asta ,'' mg(da durante varios das. 8unque los esteroides inicialmente
pueden beneficiar al <'@;'6 de los pacientes, sin radioterapia o reseccin quirrgica $stos rara vez
sobreviven ms de algunas semanas. La terapia radiante provee alivio en la mayora de los pacientes
con metstasis cerebrales. .i la metstasis es nica, se puede realizar la ablacin quirrgica.
.i la tomografa de crneo no es diagnstica, se debe considerar la posibilidad de una
meningitis carcinomatosa. Esta complicacin se asocia ms frecuentemente con el cncer de mama,
linfomas, leucemia y tumor de c$lulas pequeNas de pulmn. El diagnstico de la meningitis
carcinomatosa se establece por el examen citolgico del lquido cefalorraqudeo. .e deben evaluar
al menos cinco mililitros de lquido para establecer el diagnstico, aunque en ocasiones son
necesarias varias punciones lumbares para la certificacin. La terap$utica incluye radiacin y
quimioterapia intratecal. .in tratamiento, los pacientes fallecen en cuatro a seis semanas. La
quimioterapia intraventricular a trav$s de un reservorio de 3mmaya es preferible a las inyecciones
lumbares, que pueden distribuir la droga slo en los espacios epidural o subdural. Las drogas ms
frecuentemente utilizadas son el metotrexate, tiotepa y citosina arabinosa.
Co"presi&n "eular agua, La complicacin ms grave que altera la calidad de vida de
un paciente oncolgico es la compresin medular. La misma se a descripto en el &6 de los
pacientes que mueren de cncer. Los mecanismos de produccin pueden ser0 ," extensin directa
del tumor a partir de los cuerpos vertebrales comprometidos, -" extensin del tumor a trav$s de los
orificios de con#ugacin, )" metstasis intramedular !menos comn".
8proximadamente el &'6 de los casos de metstasis compresivas en los adultos se
originan en tumores de mama, pulmn o prstata. 3tros cnceres frecuentes incluyen linfoma,
melanoma, cncer de riNn, sarcoma, y mieloma mltiple. En los niNos los tumores ms frecuentes
son sarcoma, neuroblastoma y linfoma.
La compresin se localiza a nivel torcico en aproximadamente el ;'6 de los casos,
lumbar en -'6, y cervical en ,'6. En el ,' al )'6 de los casos puede afectar mltiples niveles.
El sntoma ms comn de la compresin medular es el dolor. El 5'6 de los pacientes
presentan dolor aproximadamente tres meses antes del desarrollo de signos clnicos de compresin.
El dolor en general es en cinturn, irradiado acia adelante en una banda caracterstica. 8 diferencia
del dolor por enfermedades degenerativas, que alivia con el reposo, el dolor de la compresin
medular por neoplasia suele agravarse en la posicin orizontal. 3tros sntomas y signos incluyen
debilidad de los miembros que progresa a la parlisis, parestesia con progresin a la anestesia e
incontinencia de orina y materia fecal. 2uando aparece el d$ficit neurolgico, el mismo evoluciona
rpidamente a la paraple#ia en un perodo de oras o a ms tardar en das.
La compresin medular debe ser sospecada en todo paciente con una neoplasia que
presenta dolor de espalda. .e debe realizar una radiografa directa del rea comprometida. En
presencia de compromiso radiolgico, o ante la fuerte sospeca lesional, se debe realizar una
resonancia magn$tica de columna, que certificar la presencia y la extensin lesional. .i la
resonancia est contraindicada o no est disponible se debe realizar una tomografia computada con
mielografia.
El tratamiento de los pacientes con compresin medular incluye la administracin inicial de
esteroides, con el fin de reducir el edema tumoral y evitar el edema de rebote secundario a la
radioterapia. La dosis es variable, aunque se an propuesto altas dosis de dexametasona, de asta
,'' mg diarios por tres das en dosis divididas, con ulterior disminucin de las mismas. =na vez
que los esteroides an comenzado a actuar, se debe proceder a la radioterapia. En la mayora de los
pacientes, los corticosteroides y la radiacin son el tratamiento definitivo, pero recientemente se an
descripto buenos resultados con la descompresin anterior en pacientes seleccionados.
8unque quedan por definir mucas de las indicaciones quirrgicas de los pacientes con
compresin medular neoplsica, se a sugerido que la ciruga debe ser considerada en las siguientes
circunstancias0 en pacientes en los cuales la lesin espinal es dudosa, en aqu$llos con deterioro
neurolgico debido a compresin epidural metastsica en un nivel irradiado previamente, en
pacientes con signos neurolgicos progresivos durante la radioterapia a pesar de dosis plenas de
esteroides, y en aqu$llos con inestabilidad espinal sintomtica o compresin sea de las estructuras
neurales. La ciruga tambi$n se debe considerar en pacientes con tumores radiorresistentes y dolor
intratable.
El pronstico de recuperacin es me#or en los pacientes con compresin medular que slo
presentan dolor. =na vez que se an desarrollado signos neurolgicos, la cance de recuperacin es
escasa. .on signos de mal pronstico la progresin rpida de los sntomas, la presencia de paresias y
la disfuncin autonmica. Los pacientes que estn parapar$ticos en el momento del diagnstico
tienen menos de un ,&6 de cance de recuperar totalmente la funcin.
S.N(ROME (E /ENA CA/A S*'ERIOR
El sndrome de vena cava superior es un con#unto de sntomas causado por la obstruccin
al flu#o sanguneo a trav$s de la vena cava superior acia la aurcula dereca. 2on el aumento del
bito de fumar, el sndrome de vena cava superior es producido en el 5;6 de los casos por una
enfermedad neoplsica. El mayor porcenta#e corresponde al cncer de pulmn !;&6". La
localizacin central frecuente del tumor de c$lulas pequeNas y del tumor parvimentoso pulmonar
#ustifican porque estos tumores se asocian con frecuencia con un sndrome de vena cava superior.
Los linfomas siguen al cncer de pulmn en frecuencia, siendo responsables del -'6 de los casos.
3tras enfermedades malignas asociadas con este sndrome son el timoma, el tumor de c$lulas
germinales y tumores metastsicos en el mediastino. En algunos pacientes el sndrome de vena cava
puede no tener un origen maligno y depender de una trombosis asociada con un cat$ter intravenoso
o un alambre de marcapaso. *ambi$n se puede producir un sndrome de vena cava luego de grandes
cirugas resectivas de tumores pleurales o mediastinales, en los cuales la oclusin se evidencia en el
posoperatorio inmediato o ale#ado. Eecientemente, Eice y col., analizando ;B pacientes con
sndrome de vena cava superior, comprobaron que las enfermedades malignas fueron responsables
del sndrome en <'6 de los pacientes, mientras que :'6 tenan procesos benignos. El carcinoma
broncog$nico fue la causa maligna ms comn, mientras que los dispositivos intravasculares fueron
responsables de la mayora de las etiologas benignas.
La severidad del sndrome depende de la rapidez de comienzo de la obstruccin y de su
localizacin. 2uanto ms rpido es el inicio, ms severos sern los sntomas debido a que las venas
colaterales no tienen tiempo para distenderse y acomodarse al aumento de flu#o. .i la obstruccin es
por encima de la entrada de la cigos, el sndrome es menos pronunciado debido a que el sistema
cigos puede distenderse para acomodar el flu#o sanguneo. Los sntomas del sndrome de vena cava
superior incluyen edema de la cara y extremidades superiores, cefaleas, letrgica, disnea y tos. Los
signos abituales son quemosis, cianosis facial, distensin venosa yugular, dilatacin de las venas
de la parte anterosuperior del trax y alteracin del estado mental. En ocasiones se puede presentar
un sndrome de >orner o una parlisis de las cuerdas vocales. La radiografa de trax muestra una
masa en el rea del ilio dereco o en el mediastino.
El diagnstico de certificacin se realiza con una cavografa o mediante un estudio con
radionucletidos. Eecientemente se a comprobado la alta eficiencia de la angioresonancia
magn$tica por imgenes, no solo para el diagnstico del sndrome, sino para establecer el
compromiso mediastinal atribuible al tumor original.
En ausencia de obstruccin traqueal, el sndrome de vena cava superior es improbable que
sea una verdadera emergencia, y el tratamiento debe posponerse asta definir la etiologa. .i el
sndrome es la primera manifestacin del tumor, se debe proceder a la identificacin istopatolgica
del mismo. En estos casos, se debe recurrir a la metodologa ms simple para acceder al mismo0
citologa de esputo, broncofibroscopa, biopsia de ganglios perif$ricos, o eventualmente la biopsia
con agu#a fi#a de la masa mediastinal. Esto es particularmente necesario debido a que dos de los
tumores que abitualmente lo producen, que son el tumor de c$lulas pequeNas del pulmn y el
linfoma de >odgJin, son exquisitamente sensibles a la quimio y radioterapia, por lo que ante la
certificacin diagnstica se proceder con esta terap$utica. En una revisin reciente de ,-&
pacientes con sndrome de vena cava superior producido por enfermedades malignas, la radioterapia
a altas dosis iniciales !) a : 9y diarias por tres fracciones" permiti la remisin en menos de dos
semanas en el ;'6 de los pacientes. La combinacin de radiacin con quimioterapia no me#or la
respuesta total. .in embargo, esto es dificil de evaluar, dependiendo del tipo de tumor tratado.
?ebido a que la vena cava superior es de paredes finas, es fcilmente compresible,
demostrndose la trombosis en slo un tercio de los casos. .e debe sospecar tal trombosis cuando
el sndrome no remite pese al tratamiento radiante o quimioterpico. En estos casos puede estar
#ustificado intentar un tratamiento con fibrinolticos, seguido por anticoagulacin permanente. Los
corticoides disminuyen el edema asociado con la reaccin inflamatoria que sigue a la necrosis
tumoral por irradiacin. .i se observa un agravamiento inmediato al inicio de la radioterapia, se
aconse#a administrar corticoides por tres a siete das.
TA'ONAMIENTO CAR(.ACO
En la autopsia, asta el -'6 de los pacientes neoplsicos tienen metstasis cardacas o
pericrdicas. El taponamiento cardaco neoplsico se a observado con varios tipos de tumores,
siendo ms comn con el cncer de pulmn, mama, aparato digestivo, linfomas y melanoma.
El taponamiento abitualmente se produce como consecuencia de la compresin cardaca
por un derrame voluminoso, aunque en ocasiones se puede producir un sndrome tipo pericarditis
constrictiva por la invasin tumoral directa o a consecuencia de una pericarditis posrradiacin. Los
sntomas y signos del taponamiento neoplsico son similares a los del taponamiento de cualquier
otra etiologa. Los sntomas incluyen debilidad, disnea, disconfort abdominal y edema de las
extremidades. Los signos de taponamiento cardaco incluyen distensin de las venas del cuello, que
aumenta con la inspiracin !signo de Hussmaul", ipotensin, pulso parado#al, disminucin de los
ruidos cardiacos, epatomegalia con reflu#o epatoyugular, ascitis y edemas perif$ricos.
1s de la mitad de los pacientes con derrame pericrdico presentan agrandamiento
cardaco, ensancamiento mediastinal o adenopatas iliares en la radiografa de trax. El E29
puede mostrar cambios inespecficos0 comple#os de ba#o volta#e, taquicardia sinusal, elevaciones del
.* y cambios en la onda *. El ecocardiograma es el m$todo no invasivo ms sensible y especfico
para el diagnstico del derrame pericrdico, debiendo ser realizado en forma inmediata a la
sospeca clnica. En presencia de derrame pericrdico se debe realizar una pericardiocentesis con
fines diagnsticos y terap$uticos. El fluido debe ser analizado para recuento celular, citologa, y
cultivos adecuados. La citologa abitualmente es positiva en pacientes con carcinoma metastsico,
pero frecuentemente no es concluyente en pacientes con linfoma o mesotelioma. .i es necesaria la
certificacin diagnstica, se puede realizar una biopsia pericrdica.
.i el paciente se presenta con un volumen minuto ba#o, se debe acer una
pericardiocentesis de emergencia antes de iniciar un tratamiento local definitivo para prevenir la
recurrencia. La pericardiocentesis de emergencia se debe realizar cuando el paciente presenta
cianosis, disnea, socJ, trastorno de conciencia, pulso parado#al o ipotensin arterial. El
taponamiento recidiva rpidamente si no se implementa un tratamiento definitivo. Las opciones
terap$uticas dependern de la sensibilidad del tumor primario, de los tratamientos previos y de la
expectativa de vida. Los m$todos disponibles son la realizacin de una ventana pericrdica, el
empleo de agentes esclerosantes, la radioterapia, el empleo de drogas antineoplsicas y la
pericardiectoma. Eecientemente se an informado resultados favorables con la esclerosis
pericrdica mediante el empleo de una instilacin nica de bleomicina !)' a <' mg" a trav$s de un
cat$ter local.
EL 'ACIENTE CON TRAS'LANTE (E M0(*LA SEA
En la actualidad, el trasplante de m$dula sea !*13" es parte del tratamiento de la
leucemia aguda, leucemia mieloidea crnica, aplasia medular, sndromes de inmunodeficiencia
cong$nitos, linfomas y otras neoplasias slidas. Las c$lulas madre ematopoy$ticas pueden ser
obtenidas de la m$dula sea, de sangre perif$rica o del cordn umbilical. ?ependiendo de la fuente
de estas c$lulas madres, el *13 se clasifica como autlogo si las c$lulas son obtenidas del mismo
paciente y almacenadas asta la reinfusin luego de la quimioterapia con alta dosis, o alog$nico si
las c$lulas madre son donadas por otro individuo, que puede o no ser relacionado. En el caso del
trasplante alog$nico, el r$gimen condicionante antes del trasplante puede ser mieloablativo, en el
cual se requieren dosis supraletales de quimioterapia e irradiacin, produciendo una significativa
toxicidad e inmunosupresin.
8 pesar de los avances en el *1+, el procedimiento contina estando limitado por la alta
incidencia de complicaciones severas que generalmente estn relacionadas con la toxicidad del
r$gimen condicionante, la inmunosupresin, y la enfermedad in#erto versus u$sped. Estas
complicaciones abitualmente se asocian con enfermedad crtica y requieren la admisin o la
transferencia a la unidad de cuidados intensivos. El rango de transferencia a la =*7 es entre ,,6 y
:'6 de todos los recipientes. 1s del <'6 de estos pacientes requieren ventilacin mecnica, lo
que se asocia con una elevada mortalidad.
Existe un amplio espectro de complicaciones en los pacientes crticos recipientes de *13.
Estas complicaciones abitualmente se desarrollan en los primeros ,'' das luego del trasplante y
se asocian con una elevada mortalidad. Las complicaciones severas en estos pacientes tienden a
seguir un curso predecible en el tiempo, lo que ayuda en la aproximacin diagnstica y terap$utica.
Co"plicaciones infecciosas
Las infecciones severas son la complicacin mayor luego del *13. .e estima que son la
causa de la admisin o transferencia a =*7 en el -)6 de los pacientes. +or la importancia del tema,
se analizan en un captulo particular en el 1dulo de patologa crtica infecciosa, referido a
7nfecciones en pacientes neutrop$nicos y con trasplante de c$lulas progenitoras.
Co"plicaciones respiratorias
=n motivo frecuente de ingreso a =*7 de los pacientes con *13 es el desarrollo de
insuficiencia respiratoria. ?e los ,,& pacientes ingresados en =*7 descriptos por +rice, *all y col.,
:5 lo icieron por una patologa pulmonar, de los cuales -- correspondieron a insuficiencia
respiratoria, ,) a neumona, seis a emorragia pulmonar y el resto a causas varias.
.e an descrito al menos tres tipos de complicaciones pulmonares graves especficas
asociadas con el *13, independientemente de las infecciones. =n sndrome conocido como
%emorra&ia alveolar di'usa afecta al &6 de los pacientes sometidos a *13, y constituye el :'6 de
todas las causas de insuficiencia respiratoria admitidas a =*7. Este sndrome probablemente est$
relacionado con la lesin pulmonar por las altas dosis de quimioterapia, siendo ms frecuente en los
pacientes que reciben un trasplante autlogoL otros factores asociados son la edad avanzada, la
recuperacin de glbulos blancos y la insuficiencia renal. .e manifiesta por fiebre, taquipnea,
ipoxia e infiltrados pulmonares en los primeros )' das que siguen al trasplante. La emoptisis es
rara. La radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales y alveolares que tienden a ser
periiliares y en los lbulos inferiores. El lavado broncoalveolar es el me#or m$todo diagnstico. El
tratamiento es de soporte, recomendndose el empleo de metilprednisolona en dosis de ,-&@-&' mg
cada seis oras por cuatro o cinco das, con disminucin progresiva. El pronstico es malo, con una
mortalidad del ;-6.
=n segundo sndrome se produce entre el segundo y el tercer mes luego de un trasplante
alog$nico. Este proceso, conocido como sndrome de neumona idiop(tica afecta al ,'6 de los
pacientes. Los factores de riesgo principales son la edad avanzada, enfermedades malignas distintas
de la leucemia, serologa positiva para citomegalovirus, altas dosis de quimioterapia, presencia de
sndrome de in#erto versus u$sped y presencia de falla multiorgnica. Los criterios de diagnstico
incluyen0 ," evidencia de lesin alveolar difusa incluyendo sntomas y signos de neumona,
infiltrados multilobares, y evidencia de un aumento del gradiente alv$olo arterial de oxgeno y -"
ausencia de infeccin del tracto respiratorio luego de una adecuada evaluacin, incluyendo lavado
broncoalveolar. El tratamiento es de soporte. La mortalidad alcanza al ;:6, muriendo en general
los pacientes de falla multiorgnica.
La neumona or&anizada por bron)uiolitis obliterante es otra causa tarda de lesin
pulmonar luego del *13. El sndrome est relacionado con el in#erto versus u$sped y se
caracteriza por la presencia de granulaciones intraluminales en las vas a$reas, ductos y alv$olos. Do
existen infiltrados de linfocitos ni macrfagos. Los pacientes se presentan con disnea, tos seca,
fiebre e ipoxemia. +ueden requerir asistencia ventilatoria mecnica. El diagnstico se confirma por
biopsia quirrgica. Estos pacientes tienen una buena respuesta al tratamiento prolongado con
corticoides. La mortalidad es del -,6.
Estudios recientes an comprobado que los pacientes con trasplante de c$lulas progenitoras
de sangre perif$rica, si requieren asistencia respiratoria mecnica, presentan un pronstico ms
favorable que los pacientes sometidos a trasplante autlogo o alog$nico de origen medular. En estos
pacientes, la insuficiencia respiratoria puede estar determinada por un sndrome recientemente
descrito, denominado Oen&ra'ment s*ndromeP. El mismo se produce cuando se inicia la
recuperacin ematopoy$tica, y se caracteriza por la presencia de un sndrome de p$rdida capilar,
con ipoalbuminemia severa, ganancia de peso, infiltrados pulmonares bilaterales, ipoxia y fiebre
de origen no infeccioso. La patogenia se a atribuido a una liberacin de factor de necrosis tumoral
y otras citoquinas durante la implantacin. El pronstico de este tipo de insuficiencia respiratoria es
favorable, si el paciente es sometido a balance drico negativo, asistencia respiratoria mecnica con
+EE+ y se suspende la administracin de factores de crecimiento. La mortalidad alcanza al -&6.
La mortalidad en el grupo de +rice, *all y col. fue del &),56, sin embargo, la mortalidad
entre los individuos intubados alcanz al B,,-6 !)5 de :B", mientras que la mortalidad de los no
intubados fue del ):,:6 !-) de <;". Este eco establece la elevada mortalidad de los pacientes que
requieren asistencia respiratoria mecnica en esta circunstancia.
En el grupo descripto por Eubenfeld y 2raQford, la sobrevida de los pacientes recipientes
de *13 que requirieron intubacin fue de cero si se asociaba in#uria pulmonar con el requerimiento
de ms de cuatro oras de drogas vasoactivas, o presentaban insuficiencia renal o eptica. Los
mismos autores comprobaron que los ndices abituales para predecir riesgo de muerte, como el
8+82>E o .8+., no son tiles en estos casos, ya que subestiman la probabilidad de muerte.
*eniendo en cuenta estos ecos, es que se a propuesto un enfoque realista de los pacientes con
insuficiencia respiratoria y *13, para evitar esfuerzos ftiles en circunstancias terminales.
El estudio de RacJson y colaboradores, por su parte, propone la admisin a =*7 de un
grupo seleccionado de pacientes con *13, ya que en su serie el -)6 de todos los pacientes y el
,;6 de los pacientes ventilados sobrevivieron y fueron dados de alta del ospital. 2omo en los
casos anteriores, la presencia de falla multiorgnica establece un p$simo pronstico.
Eecientemente se a propuesto el empleo de la ventilacin no invasiva !CD7" para evitar la
intubacin endotraqueal en los pacientes inmunocomprometidos, con lo cual se reducira la
incidencia de complicaciones infecciosas y emorrgicas. Carios estudios !8ntonelli y col., >ilbert
y col., Eocco y col." an demostrado la factibilidad del empleo de esta t$cnica, con reduccin de las
complicaciones infecciosas y el tiempo de estada en terapia intensiva. Los grupos estudiados
incluyen pacientes con trasplante de rganos slidos, inmunosuprimidos por tratamiento
farmacolgico y pacientes con C7> y neumonia por +. ,iroveci.
Co"plicaciones cariacas
Las complicaciones cardiacas luego del *13 afectan al - al -B6 de los pacientes y son la
causa de ingreso a =*7 en ,56 de los pacientes. Las complicaciones principales incluyen
insuficiencia cardiaca congestiva, derrame pericrdico y arritmias.
Insu'iciencia cardiaca con&estiva. La insuficiencia cardiaca que conduce al edema pulmonar
es la complicacin cardiaca ms importante que determina el ingreso de estos pacientes a =*7. Los
factores que se asocian con insuficiencia cardiaca postrasplante incluyen una fraccin de eyeccin
pretrasplante <&'6, sobrecarga fluida, presencia de insuficiencia renal aguda, sepsis severa y
anemia. Las altas dosis de quimioterapia que incluyen ciclofosfamina, citosina arabinosa, paclitaxel,
etoposide y cisplatino pueden asociarse con significativa toxicidad. 3tro factor txico luego del
*13 es el dimetil sulfxido, producto utilizado para la criopreservacin, responsable de
insuficiencia cardiaca, bradicardia e incluso paro cardiaco.
Las complicaciones cardiacas se desarrollan & a ,< das despu$s de la infusin, con
depresin de la funcin ventricular, disfuncin diastlica, cambios electrocardiogrficos y derrame
pericrdico. El ecocardiograma es un examen complementario que puede permitir la diferenciacin
entre el edema agudo de pulmn cardiog$nico y no cardiog$nico. 8unque la mayora de los
cambios cardiacos son reversibles, la mortalidad debida a toxicidad cardiaca asociada con altas
dosis de ciclofosfamida alcanza al -6. El tratamiento incluye restriccin de fluidos, diuresis
forzada, empleo de inibidores de la enzima de conversin de angiotensina, correccin de los
disturbios electrolticos, y en ocasiones drogas inotrpicas como la dobutamina.
Derrame peric(rdico. El derrame pericrdico luego del *13 es raro y abitualmente est
relacionado con toxicidad por ciclofosfamida, sndrome viral, enfermedad in#erto versus u$sped
crnico, fallo renal, y rara vez infecciones bacterianas. El ecocardiograma es el me#or estudio para
diagnosticar y evaluar la significacin clnica del derrame pericrdico. 2uando el derrame se asocia
con compromiso emodinmico, debe ser drenado por una pericardiectoma subxifoidea.
rritmias cardiacas. En ocasiones los pacientes sometidos a *13 presentan arritmias
cardiacas, que en general se asocian con anormalidades electrolticas, ipoxemia, sepsis, falla
multiparenquimatosa o empleo de agentes vasopresores. La bradicardia se a descrito con la
infusin de dimetilsulfxido. La arritmia ms frecuente, sin embargo, es la fibrilacin auricular.
Co"plicaciones gastrointestinales
Es frecuente que los pacientes con *13 presenten problemas gastrointestinales. Las
complicaciones severas se presentan como dolor abdominal, diarrea o emorragia gastrointestinal.
En adicin a las causas comunes de dolor abdominal agudo en el paciente crtico tales como lceras
p$pticas, pancreatitis, colecistitis agudaL deben ser consideradas otras condiciones que son nicas de
los recipientes de trasplante, incluyendo la quimioterapia, la enfermedad in#erto versus u$sped
intestinal, la pseudobstruccin intestinal, las infecciones intestinales, y el sndrome de enterocolitis
neutrop$nica.
Enterocolitis neutrop-nica. La enterocolitis neutrop$nica es una complicacin grave de la
quimioterapia en pacientes con leucemia o tumores slidos, que aparece durante el periodo de
neutropenia severa. *ambi$n se puede desarrollar en individuos con anemia aplstica o neutropenia
cclica que no an recibido tratamiento citotxico.
Los mecanismos patog$nicos que conducen a la enterocolitis neutrop$nica probablemente
son varios, y la neutropenia por s es un factor contribuyente. 3tros factores involucrados son la
destruccin de la arquitectura normal de la mucosa por la quimio o radioterapia, con posibles
infiltrados leuc$micos o linfomatosos coexistentesL la emorragia intramural debida a la
trombocitopenia severaL y la modificacin de la flora gastrointestinal normal debido a los
antibiticos, antimicticos, y la colonizacin nosocomial por la flora ospitalaria.
1acroscpicamente, los segmentos intestinales involucrados, generalmente el ciego,
intestino delgado terminal y resto del colon, se muestran edematosos y con las paredes engrosadas,
con grados variables de ulceracin y emorragia, produci$ndose la perforacin en el & al ,'6 de los
casos. Los allazgos microscpicos incluyen edema submucoso, emorragia y necrosis, y escaso
infiltrado inflamatorio.
La enterocolitis neutrop$nica debe ser sospecada en los pacientes severamente
neutrop$nicos con dolor abdominal, fiebre y diarrea, aunque se deben descartar otros diagnsticos
tales como la infeccin por C. di''icile, colitis isqu$mica, apendicitis aguda o intususcepcin
intestinal. El diagnstico diferencial puede ser imposible de establecer sobre la base de los allazgos
clnicos exclusivamente.
La radiografa de abdomen muestra allazgos inespecficos, y mucas veces puede ser
normal. Los allazgos tpicos en la ecografa son el engrosamiento ecog$nico de la mucosa y de la
pared intestinal. La *82 es muy til para el diagnstico, siendo el allazgo principal el
engrosamiento de la pared del ciego, aunque en ocasiones tambi$n estn comprometidos el resto del
colon y parte del ileon terminal.
El daNo severo de la mucosa explica la alta incidencia de episodios de bacteriemia en los
pacientes con enterocolitis neutrop$nica, a pesar del empleo de combinaciones de antibiticos de
amplio espectro. El ::6 de los pacientes tienen al menos un cultivo positivo en sangre durante el
episodio.
Do se a recomendado una estrategia de mane#o nica para todos los casos de enterocolitis
neutrop$nica. El mane#o debe ser individualizado, recomendndose el reposo digestivo, el empleo
de antibiticos de amplio espectro y eventualmente nutricin parenteral, y la consulta quirrgica.
Eecientemente se an propuesto como indicaciones de tratamiento quirrgico la persistencia del
sangrado gastrointestinal a pesar de la resolucin de la neutropenia, trombocitopenia y
anormalidades de coagulacinL la presencia de una perforacin libre en la cavidad abdominalL y el
deterioro clnico sugestivo de sepsis no controlada.
Co"plicaciones #ep1ticas
La falla eptica es otro problema significativo en los pacientes crticos con *13, y
abitualmente se relaciona con sepsis y falla multiorgnica. .in embargo, otras condiciones pueden
producir insuficiencia eptica severa luego del trasplante de m$dula, incluyendo la enfermedad
veno@oclusiva eptica, la enfermedad in#erto versus u$sped aguda, la epatitis viral y ciertas
drogas.
En'ermedad veno.oclusiva %ep(tica. La enfermedad veno@oclusiva es una complicacin
grave y potencialmente fatal de las altas dosis de quimioterpicos, por lo cual es descrita con ms
frecuencia en los pacientes con *13. La frecuencia es variable, entre , a -6 en el trasplante
alog$nico, asta el <:6 en pacientes que reciben un segundo *13 por enfermedad recurrente. La
enfermedad veno@oclusiva eptica es parte de un espectro de lesin orgnica que incluye
neumonitis idioptica, emorragia alveolar difusa, microangiopata trombtica y sndrome de
p$rdida capilar. Existen evidencias que indican que la lesin del endotelio vascular, ya sea en forma
directa por el r$gimen condicionante o en forma indirecta a trav$s de la elaboracin de citoquinas,
puede ser crucial en la patog$nesis de este sndrome de lesin orgnica mltiple.
Los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad veno@oclusiva eptica pueden ser
divididos en pre@*13 y relacionados con el trasplante. Los factores pre@*13 incluyen edad
avanzada, mal estado general, sexo femenino, enfermedad avanzada, radiacin abdominal previa,
nmero de das expuestos a vancomicina, anfotericina K y(o aciclovir, y nmero de das con fiebre
pre@*13. Los factores relacionados con el trasplante incluyen radiacin corporal total, dosis de
busulfan en combinacin con ciclofosfamida, y la administracin de gemtuzumab ozogamicin, un
anticuerpo monoclonal anti@2?)).
El mecanismo de lesin no es claro, pero la anatoma patolgica muestra fibrosis
subendotelial en las v$nulas epticas terminales y en las venas sublobulares, con necrosis de los
epatocitos pericentrales. Esta lesin produce la obstruccin del flu#o eptico sinusoidal. El cuadro
clnico se caracteriza por la presencia, dentro de las tres semanas del trasplante, de epatomegalia
dolorosa, ascitis, ictericia, ganancia de peso, coagulopata, encefalopata y eventualmente
insuficiencia eptica fulminante. Los criterios de Kaltimore para el diagnstico del sndrome
incluyen la presencia de iperbilirrubinemia de - mg(dL dentro de los -, das del trasplante con al
menos dos de los siguientes0 epatomegalia, ganancia de >&6 de peso en relacin al basal, y
presencia de ascitis. El ultrasonido ?oppler de los vasos epticos muestra la reversin o
disminucin del flu#o sanguneo portal. El diagnstico de certeza se realiza por el examen
anatomopatolgico, que muestra las caractersticas antes descritas, pero la biopsia transcutanea se
asocia con un alto riesgo de sangrado.
El curso clnico de la enfermedad venooclusiva vara desde una disfuncin eptica leve y
autolimitada a una enfermedad rpidamente fatal asociada con falla multiorgnica, incluyendo
insuficiencia renal aguda e insuficiencia respiratoria aguda que requiere ventilacin mecnica. La
insuficiencia respiratoria abitualmente es debida a la sobrecarga de fluidos o aspiracin. La
enfermedad veno@oclusiva eptica es fatal en el -&@&'6 de los pacientes.
La terap$utica es de soporte, aunque en los ltimos aNos se an descrito algunas
evoluciones favorables con el empleo de rt+8. El cido ursodeoxiclico es til para disminuir los
niveles de bilirrubina y puede prevenir una mayor in#uria eptica causada por los radicales libres
generados por los cidos biliares. El defibrotide es un oligonucletido polidisperso que se a
comprobado que modula la in#uria de las c$lulas endoteliales sin aumentar el sangrado, y protege el
endotelio sinusoidal sin comprometer los efectos antitumorales de la terap$utica citotxica. En
estudios recientes se a comprobado que la droga es efectiva para revenir el sndrome veno@oclusivo
eptico, con una respuesta completa en el )<6 de los pacientes y una sobrevida total al da G,''
del )&6. La dosis activa es de aproximadamente -& mg(Jg(da, y la respuesta se ace evidente
dentro de los primeros siete das de tratamiento.
En'ermedad in,erto vs. %u-sped. La enfermedad in#erto vs. u$sped se desarrolla en el *13
alog$nico cuando0 a" el in#erto contiene c$lulas donantes inmunocompetentes, b" el receptor aparece
como un extraNo para el in#erto !el u$sped tiene aloantgenos de trasplante de los que carece el
donante", y c" el donante no aparece extraNo para el receptor !el receptor no desencadena una
respuesta inmunolgica acia el in#erto". La forma aguda de la enfermedad abitualmente se
presenta dentro de los tres meses del trasplante e involucra numerosos sistemas orgnicos. La forma
ms grave compromete al gado !insuficiencia eptica", a la piel !sndrome de .tevens@Ronson
difuso", al intestino !diarrea, emorragia, edema mucoso", y se asocia con alteraciones
inmunolgicas. El tratamiento se realiza con un a#uste de la inmunosupresin, que incluye dosis
elevadas de corticoides y empleo de ciclosporina 8.
Co"plicaciones renales
La insuficiencia renal aguda es un problema comn y grave que complica al *13. La
prevalencia descrita de insuficiencia renal aguda luego del *13 vara entre el 5 y el &)6. La
presencia de insuficiencia renal aguda afecta en forma significativa la mortalidad de los recipientes
de trasplante de m$dula. Entre el & y el ))6 de estos pacientes requieren terap$utica dialtica. La
mortalidad en los pacientes que requieren emodilisis es alta, con rangos entre B: y ,''6.
La insuficiencia renal aguda luego del *13 abitualmente se desarrolla en el contexto de
una falla multiparenquimatosa secundaria a sepsis u otras causas. Existen, sin embargo, patog$nesis
especficas de la insuficiencia renal que son nicas del *13. Estas condiciones tienden a ocurrir en
momentos determinados del periodo postrasplante, lo que contribuye a su definicin etiolgica
La insuficiencia renal aguda en la primera semana que sigue al trasplante generalmente est
relacionada con el sndrome de lisis tumoral o la infusin de c$lulas de la m$dula. En el primer mes
luego del trasplante, la insuficiencia renal aguda se asocia abitualmente con la enfermedad veno@
oclusiva. La insuficiencia renal aguda luego del primer mes del trasplante puede estar relacionada
con el sndrome ur$mico emoltico, la cistitis emorrgica o la toxicidad por ciclosporina 8. *odas
estas variantes son analizadas en el 1dulo de 7nsuficiencia renal aguda en el paciente crtico.
Co"plicaciones #e"atol&gicas
+/rpura trombocitop-nica trombtica. El diagnstico de la prpura trombocitop$nica
trombtica !++*" en el contexto del trasplante de m$dula sea puede ser dificultoso. Los pacientes
tienen cierto grado de insuficiencia renal luego del trasplante, y no es infrecuente que presenten
cambios neurolgicos en presencia de fiebre y anemia. La fragmentacin de c$lulas ro#as tambi$n se
a observado en los extendidos perif$ricos luego del *13. *ambi$n es importante diferenciar otras
comorbilidades que pueden causar cambios similares a los de la +**, incluyendo infecciones que
involucran el gado y otros rganos, la enfermedad venooclusiva y la sepsis.
.criber, en una revisin de los casos de ++* post@*13 comprob que aquellos que tenan
una evolucin fatal desarrollaban la ++* precozmente en el curso del trasplante !<,-' das post@
*13", aban recibido un trasplante alog$nico, estaban tratados con ciclosporina o AH &'< para
evitar el sndrome de in#erto versus u$sped, y presentan anormalidades neurolgicas y renales.
8unque existe poca informacin respecto a la etiologa de la p+* post trasplante, la ciclosporina
desempeNa un rol importante en el fenmeno, especialmente en pacientes de alto riesgo.
El tratamiento de la ++* asociada con el trasplante puede ser diferente de la ++*
idioptica. Do existen grandes series que confirmen los beneficios de la plasmaf$resis, aunque
abitualmente es utilizada. .e pueden transfundir plaquetas en forma segura cuando se temen
complicaciones emorrgicas. La discontinuacin de los agentes inmunosupresores tales como la
ciclosporina, debe ser la primera lnea de intervencin.
%I%LIOGRA-IA
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