Coledocolitiasis

15/5/2018 Intervenciones biliares: coledocolitiasis: evaluación, tratamiento y resultados
Semin Intervent Radiol . Dec 2016; 33 (4): 268-276. PMCID: PMC5088099

doi: 10.1055 / s-0036-1592329 PMID: 27904245
Intervenciones biliares
Editor invitado, Thuong G. Van Ha, MD
Coledocolitiasis: evaluación, tratamiento y resultados

Christopher Molvar , MD 1y Bryan Glaenzer , MD 1
1
Department of Radiology, Section of Vascular and Interventional Radiology, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois
Address for correspondence Christopher Molvar, MD Department of Radiology, Section of Vascular and Interventional Radiology,
Loyola University Medical Center, Maywood, IL 60153, cmolvar@lumc.edu
Copyright © Thieme Medical Publishers
Abstracto Ir:
La coledocolitiasis ocurre hasta en aproximadamente el 20% de los pacientes con colelitiasis. La

mayoría de las piedras se forman en la vesícula biliar y luego pasan al conducto biliar común, donde
generan síntomas debido a la obstrucción biliar. El diagnóstico confirmatorio de la coledocolitiasis se
realiza con imágenes avanzadas, incluida la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). El tratamiento varía localmente; sin embargo,
la ERCP con esfinterotomía se emplea con mayor frecuencia con un alto grado de éxito. La anatomía
difícil y la carga de cálculo difícil requieren técnicas quirúrgicas, endoscópicas y percutáneas
avanzadas para extraer o expulsar cálculos biliares. El conocimiento de estas estrategias de tratamiento
optimizará los resultados.
Palabras clave: coledocolitiasis, diagnóstico, endoscopia, radiología intervencionista, percutánea,

tratamiento
Objetivos: Al finalizar este artículo, el lector podrá analizar la evaluación diagnóstica de la

coledocolitiasis junto con las estrategias de manejo, que incluyen técnicas avanzadas y percutáneas,
para la anatomía biliar difícil y la carga de piedra desafiante.
Acreditación: esta actividad se planificó e implementó de acuerdo con las Áreas y Políticas Esenciales
del Consejo de Acreditación para Educación Médica Continua (ACCME) a través de la oferta conjunta
de la Escuela de Medicina de la Universidad Tufts (TUSM) y Thieme Medical Publishers, Nueva York.
TUSM está acreditado por ACCME para proporcionar educación médica continua a los médicos.
Crédito: La Escuela de Medicina de la Universidad Tufts designa esta actividad CME basada en
revistas para un máximo de 1 AMA PRA Categoría 1 Credit ™. Los médicos deben reclamar solo el
crédito acorde con el grado de participación en la actividad.
La presencia de una piedra o piedras dentro del conducto biliar común (CBD) se conoce como
coledocolitiasis. La coledocolitiasis se informa en 3 a 22% de las colecistectomías. 1 2 A diferencia de
la colelitiasis, la mayoría de la coledocolitiasis es sintomática, específicamente, dolor en el cuadrante
superior derecho, causado por la distensión del conducto biliar extrahepático, junto con náuseas y
vómitos. 3 Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis. La
colangitis aguda se presenta con la tríada de Charcot (fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5088099/ 1/18
ictericia), junto con leucocitosis. La pancreatitis biliar produce una marcada elevación de los niveles de
amilasa y lipasa sérica. 4
Los cálculos biliares se clasifican por composición química: colesterol (> 70% de colesterol), mixto
(30% <colesterol <70%) y pigmentado (colesterol <30%). 5 El colesterol y los cálculos biliares mixtos
se forman en la vesícula biliar después de que la concentración de colesterol ha excedido la capacidad
de solubilización de la lecitina y las sales biliares. El colesterol se precipita fuera de la solución en
cristales que forman el núcleo del cálculo biliar. 6 El colesterol y las piedras mixtas comparten factores
de riesgo comunes y constituyen del 80 al 90% de los cálculos biliares encontrados en la
colecistectomía en las sociedades occidentales. 6
Las piedras de pigmento se clasifican en piedras negras y marrones. Se forman cálculos negros en la
vesícula biliar a partir de bilirrubinato de calcio polimerizado. Los cálculos negros se asocian con
trastornos hemolíticos, fibrosis quística y enfermedad de Crohn. 7 8 9 Los cálculos marrones son más
blandos y están compuestos de bilirrubinato de calcio no polimerizado. 9 Los cálculos marrones
generalmente se encuentran en los conductos extrahepáticos e intrahepáticos, en presencia de infección
bacteriana y estasis biliar. 10 Los subproductos bacterianos y las enzimas, especialmente la β-
glucuronidasa, causan la precipitación de la bilirrubina fuera de la solución, formando así una piedra
marrón. 9 Los cálculos pardos se asocian con colangitis piógena recurrente y parásitos biliares. 9 10 11
La coledocolitiasis se clasifica como primaria o secundaria según el origen de la piedra. 3 La

coledocolitiasis primaria se refiere a los cálculos formados directamente dentro del árbol biliar,
mientras que la coledocolitiasis secundaria se refiere a los cálculos expulsados de la vesícula biliar. La
coledocolitiasis primaria generalmente está compuesta de cálculos marrones y es rara en las
poblaciones occidentales. La composición secundaria de la coledocolitiasis es paralela a la de la
colelitiasis, y el colesterol es el tipo más común. 3
Trabajo inicial Ir:
El diagnóstico de coledocolitiasis se sugiere inicialmente por sintomatología, pruebas de laboratorio y

hallazgos de ultrasonido (EE. UU.). Individualmente, cada una de estas variables tiene una sensibilidad
y especificidad pobres para la coledocolitiasis. 12 13 La Sociedad Estadounidense de Endoscopia
Gastrointestinal (ASGE) desarrolló un modelo de estratificación para la probabilidad de
coledocolitiasis, específicamente bajo (<10%), intermedio (10-50%) y alto riesgo (> 50%), según la
edad. , síntomas, pruebas bioquímicas hepáticas y hallazgos en los EE. UU. 14Los predicadores muy
fuertes son la presencia de un cálculo de CBD en transabdominal US, colangitis aguda y bilirrubina
sérica mayor de 4 mg / dL. El patrón de la prueba de la función hepática de la coledocolitiasis es una
elevación inicial de aspartato aminotransferasa y alanina transaminasa, con un aumento retardado de la
fosfatasa alcalina y la bilirrubina total con obstrucción biliar persistente. 3
Transabdominal US es a menudo el estudio de imagen inicial en pacientes con sospecha de

coledocolitiasis, ya que está disponible, no invasivo, portátil y de bajo costo. Las piedras biliares
aparecen ecogénicas y redondas con sombra acústica. En un metanálisis, EE. UU. Tuvo una
sensibilidad del 73% y una especificidad del 91% para detectar una piedra de CBD. 2 3 El CDB distal
es particularmente difícil de evaluar, debido al gas intestinal superpuesto, en comparación con la
facilidad de evaluación de la vesícula biliar. Los EE. UU. Pueden detectar con fiabilidad una vía biliar
extrahepática dilatada, generalmente un CDB> 6 mm, que es un signo indirecto de coledocolitiasis. Sin
embargo, un gran estudio de pacientes sometidos a colecistectomía encontró que casi la mitad de los
pacientes con coledocolitiasis tenían una CBD no dilatada. 15Además, el diámetro del conducto biliar
extrahepático aumenta con la edad y, como tal, los pacientes mayores pueden tener un conducto normal
mayor de 6 mm. En gran parte, debido a su poca sensibilidad, un EE. UU. Negativo no descarta la
coledocolitiasis.
Con frecuencia se obtiene una tomografía computarizada (TC) en la evaluación del dolor abdominal.
La literatura sobre TC para el diagnóstico de coledocolitiasis es heterogénea y, por lo general, no se
considera una prueba definitiva. Muchos cálculos biliares tienen una densidad similar a la bilis
circundante y carecen de calcio, lo que limita la visibilidad de la TC y, por lo tanto, la sensibilidad. El
diagnóstico por TC de la coledocolitiasis puede mejorarse mediante la adición de un agente de
contraste intravenoso excretado por vía hepatobiliar. 16 17 Similar a US, es capaz de detectar la
dilatación ductal biliar, un signo secundario de coledocolitiasis ( Fig. 1 ).
Figura 1
Varón de 71 años con dolor abdominal y pruebas elevadas de función hepática. El paciente tiene un
historial remoto de colelitiasis, esfinterotomía por coledocolitiasis y rechazo de la colecistectomía. ( a ) TC
sin contraste del abdomen que muestra colelitiasis (flecha) con conducto biliar común dilatado (CBD)
(punta de flecha) y neumobilia (asterisco). ( b ) Colangiopancreatografía por resonancia magnética que
muestra colelitiasis y coledocolitiasis (flecha larga) con un CBD dilatado y un conducto pancreático
prominente (flecha corta) sin evidencia de pancreatitis. ( c ) Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica con múltiples defectos de llenado consistentes con coledocolitiasis (flechas). ( d)
Colangiograma después de la extracción con balón de cálculos con resolución de defectos de llenado. ( e )
Imagen endoscópica de cálculos biliares en el duodeno.
Diagnóstico de confirmación Ir:
El diagnóstico definitivo de coledocolitiasis se realiza con imágenes avanzadas, que consisten en

colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), ecografía endoscópica (USE), colangiografía intraoperatoria (IOC), ecografía

intraoperatoria (SIU) y colangiografía transhepática percutánea (PTC). ) El mejor método para el
diagnóstico de la coledocolitiasis es controvertido, ya que cada modalidad tiene beneficios y
deficiencias.
Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética

La MRCP utiliza imágenes ponderadas en T2 para visualizar los defectos de llenado (cálculos biliares)
o la estenosis en el líquido de movimiento lento dentro del árbol biliar ( Fig. 1 ). 18 Si hay colestasis
extrahepática, la configuración de la bilis, en el punto de obstrucción, señala la causa subyacente
(benigna frente a maligna). Una piedra biliar impactada aparecerá como un defecto de llenado
redondeado con una media luna de bilis. 19 A diferencia de la CPER, la obtención de imágenes de
segmentos pretenóticos no está limitada. La CPRM es también la modalidad de imagen preferida para
la evaluación de la carga de cálculos intrahepáticos. 3La utilización de un agente de contraste, con
excreción biliar en las imágenes potenciadas en T1, puede proporcionar información adicional sobre el
grado de obstrucción y permite una mejor visualización del CDB en pacientes con ascitis. No existe
una diferencia significativa en la capacidad diagnóstica de T1 MRCP con contraste y T2 para el
diagnóstico de coledocolitiasis. 20 En un estudio de 34 pacientes con coledocolitiasis, la CPRM
identificó el 91% de los cálculos biliares, aunque solo se detectaron cálculos menores de 5 mm en el
71% de los casos. 21 La CPRM se recomienda para pacientes con probabilidad intermedia de
coledocolitiasis por el ASGE. 1 14
Ultrasonido endoscópico
EUS utiliza una sonda de EE. UU. Montada en la punta de un endoscopio. El USE no requiere
radiación ionizante, es sensible para cálculos de menos de 5 mm y tiene una tasa de complicaciones
mucho menor (0.1-0.3%) que la CPRE. 14 La USE puede no ser apropiada en pacientes con anatomía
posquirúrgica, ya que requiere una aproximación de la sonda de EE. UU. Al CDB. La USE no está
limitada por el gas intestinal, como se ve con los EE. UU. Transabdominales. Una revisión sistemática
identificó una alta precisión diagnóstica para EUS y MRCP para coledocolitiasis, específicamente una
sensibilidad del 95% y una especificidad del 97% para EUS, una sensibilidad del 93% y una
especificidad del 96% para la CPRM. 22Como tal, los pacientes con un EUS o una CPRM negativos no
requieren una evaluación invasiva para la coledocolitiasis. La elección entre EUS y MRCP, para la
coledocolitiasis de probabilidad intermedia, se basa en la disponibilidad de recursos, la experiencia y
los costos. 23
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

La CPRE es un procedimiento diagnóstico y terapéutico que implica la canulación de la ampolla de
Vater y el CBD con inyección de contraste mediante fluoroscopia y la observación de los defectos de
llenado ( figura 1 ). La CPRE se usa a menudo como el estándar de referencia para evaluar la
coledocolitiasis. La CPRE tiene una tasa de complicaciones del 8 al 12%, que se manifiesta con mayor
frecuencia como pancreatitis. 24 25 26 La CPRE se recomienda para pacientes con alta probabilidad de
coledocolitiasis, tanto por su invasividad como por su capacidad de tratar, si se descubre
coledocolitiasis. 14
Colangiografía intraoperatoria y ultrasonido intraoperatorio
En la sala de operaciones, el cirujano puede realizar IOC e IUS utilizando un abordaje quirúrgico
laparoscópico o abierto. COI es la inyección directa del árbol biliar con un agente de contraste soluble
en agua, con visualización radiográfica, para detectar la coledocolitiasis y delinear la anatomía biliar.
2
Esta delineación anatómica reduce el riesgo de lesión operatoria del CBD. 27 La COI es altamente
sensible (99%) y específica (99%) para el diagnóstico de coledocolitiasis, según una revisión
sistemática reciente. 28 El uso de IOC se debate entre los cirujanos, y según una encuesta de 2008, no se
realiza de forma rutinaria. 27
El SIU permite la evaluación del árbol biliar durante la cirugía laparoscópica, incluida la detección de
coledocolitiasis y la delineación de la anatomía biliar. Las ventajas de esta técnica con respecto a la
COI no incluyen la canulación del árbol biliar ni el contraste yodado ni la exposición a la radiación
ionizante. 29 Un estudio retrospectivo de un solo centro documentó una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 100% para los cálculos del conducto biliar. 30 Sin embargo, el rendimiento de IUS es
fuertemente dependiente del operador con una curva de aprendizaje lenta y no está ampliamente
disponible. 29
Colangiografía transhepática percutánea

PTC describe canulación percutánea del sistema biliar intrahepático con inyección de contraste
fluoroscópico-supervisado ( Figs. 2 y 3 ). Demuestra anatomía biliar, incluido el tamaño, el número y la
posición de las piedras, al igual que la CPRE. Con el advenimiento de las modalidades de imágenes
transversales y endoscópicas, PTC rara vez se utiliza para el diagnóstico de la coledocolitiasis. En
cambio, es el componente inicial de las terapias transhepáticas percutáneas para la enfermedad del
tracto biliar, incluida la coledocolitiasis, a menudo cuando la CPRE no es factible.
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Figura 2
Mujer de 91 años con anatomía en Y de Roux y coledocolitiasis complicada por colangitis aguda. ( a )
Tomografía computarizada con contraste oral e intravenoso que muestra cálculos en el conducto biliar
extrahepático (flechas), incluida la piedra distal sutil, con marcada dilatación de los conductos biliares. ( b
) Colocación percutánea de catéter curvado en el conducto biliar extrahepático con colangiografía limitada
que muestra dilatación de los conductos intrahepáticos y extrahepáticos con defectos de llenado
correspondientes a la TC (flechas). ( c ) Después de la esfinteroplastia, se usó un balón de Fogarty para
empujar las piedras al intestino delgado. ( d ) Tomografía computarizada de seguimiento con resolución de
defectos de llenado y disminución de la dilatación de los conductos biliares.
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Fig. 3
Mujer de 44 años con anatomía Roux-en-Y, debido a una cirugía bariátrica, con coledocolitiasis
sintomática y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica fallida que utiliza la técnica de doble balón.
( a ) La colangiografía percutánea, con la punta de la vaina en el conducto biliar extrahepático, muestra
cambios posoperatorios de la colecistectomía, con dilatación ductal biliar leve y cálculos en el conducto
biliar común distal (flecha). ( b ) Esfinteroplastia con globo. ( c ) Se usó un balón de Fogarty para empujar
la piedra hacia el duodeno. ( d ) Colangiografía de vaina retrasada que muestra la resolución de la
dilatación ductal biliar y la coledocolitiasis con un tracto percutáneo intacto.
administración Ir:
El tratamiento de la coledocolitiasis varía a nivel local, de acuerdo con las habilidades del médico y la
disponibilidad del equipo. La piedra angular de la terapia es la eliminación de la piedra biliar junto con
el reconocimiento temprano y el tratamiento de las complicaciones (ictericia, pancreatitis aguda y
colangitis aguda). Esta sección revisará brevemente los medios de tratamiento quirúrgico y
endoscópico.
Cirugía
Las técnicas quirúrgicas incluyen la exploración laparoscópica del conducto biliar común abierta
(LCBDE) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica transgástrica asistida por laparoscopia
(LA-CPRE). Antes de la era actual de la cirugía laparoscópica y la intervención endoscópica, la
exploración abierta del CDB, en el momento de la colecistectomía, era una práctica estándar. Debido al
aumento de la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación, la colecistectomía abierta se sustituye
en gran medida por la colecistectomía laparoscópica, con una disminución proporcional en la
exploración abierta del CDB. El LCBDE es seguro con una tasa de complicaciones similar a la CPRE.
31 32 La
colecistectomía laparoscópica de etapa única y LCBDE disminuyen la duración de la estancia
hospitalaria, en comparación con la CPRE de dos etapas y la colecistectomía laparoscópica. 33 34El
LCBDE está limitado por la necesidad de instrumentos especializados y capacitación. LA-CPRE es un
procedimiento híbrido utilizado para acceder al árbol biliar en pacientes con anatomía Roux-en-Y. En
LA-CPRE, se realiza una gastrostomía en el remanente gástrico excluido mediante la colocación de un
trocar laparoscópico. Posteriormente, se inserta un endoscopio a través del trócar en el remanente
gástrico y se realiza una CPRE con la técnica estándar. Una revisión de 2012 de LA-CPRE encontró
una tasa de canulación papilar del 99% y una tasa de complicaciones del 7,2%. 35
Endoscopia
La endoscopia es capaz de tratar el 90% de la coledocolitiasis. 36 37 38 39 40 La esfinterotomía
endoscópica (ES) y la dilatación papilar endoscópica con balón (EPBD), junto con la extracción de
cálculos, son los principales métodos de tratamiento para la coledocolitiasis.
ES utiliza electrocauterio para cortar los músculos profundos del esfínter de Oddi, y el término a
menudo se usa indistintamente con la papilotomía, que se refiere a cortar el esfínter superficial de la
papila duodenal. ES elimina la barrera anatómica primaria para el paso de piedra y ayuda a las técnicas
de extracción de piedra. La colecistectomía generalmente sigue ES para eliminar la fuente más común
de cálculos biliares. La tasa de complicaciones a corto plazo es de aproximadamente del 5 al 10%, y las
complicaciones más comunes son la pancreatitis y el sangrado. 41 Las complicaciones a largo plazo
incluyen estenosis papilar, colangitis y coledocolitiasis recurrente. 42 43El reflujo crónico de los
contenidos intestinales en el sistema biliar después de ES provoca contaminación bacteriana e
inflamación de bajo grado, lo que puede sustentar las complicaciones a largo plazo antes mencionadas.
44
EPBD es un procedimiento alternativo para la eliminación de cálculos biliares en los que la papila se
dilata sin una esfinterotomía. Esta técnica intenta preservar la función del esfínter y mitigar las
complicaciones en comparación con ES. En un ensayo aleatorizado, la tasa de éxito de EPBD (89%)
fue similar a ES (91%); sin embargo, se usó litotricia mecánica (ML) en una mayor proporción de
procedimientos de EPBD. 25 EPBD disminuye el riesgo de hemorragia a corto plazo y, lo que es más
importante, especialmente para pacientes más jóvenes, disminuye las complicaciones a largo plazo de
la ES. 25 45 Un inconveniente controvertido de EPBD es una tasa más alta de pancreatitis posterior al
procedimiento en comparación con ES.
La extracción de piedras después de ES o EPBD se logra comúnmente con globos y canastas ( Fig. 1 ).
Estos dispositivos están disponibles en una variedad de configuraciones para adaptarse a la carga de
piedra variable y la anatomía del árbol biliar.
Endoscopia avanzada
El tratamiento endoscópico puede fallar debido a una anatomía difícil o una piedra difícil. La anatomía
difícil se divide en dificultad para canular la papila y dificultad para alcanzar la papila. Como el arsenal
del endoscopista se comparte con el radiólogo intervencionista, estas técnicas de tratamiento se revisan
brevemente.
La dificultad en la canulación de la papila puede deberse a masas periampulares, divertículos

duodenales que contienen papila, coledococele o estenosis papilar. En estos pacientes, el tratamiento
con un procedimiento de encuentro endoscópico-percutáneo es una opción. 46 47 48 49 Un
procedimiento de encuentro consiste en obtener acceso biliar transhepático percutáneo y colocar una
guía a través del CDB en el duodeno. El endoscopista utiliza la guía para acceder y negociar la
anatomía difícil, tratándola según sea necesario. El acceso biliar percutáneo generalmente se elimina al
final del procedimiento, anulando la necesidad de un manejo de un tracto biliar percutáneo.
La papila de difícil acceso se debe comúnmente a la anatomía posoperatoria de Roux-en-Y o Billroth 2,

aunque también incluye obstrucción de la salida gástrica y estenosis duodenal. El tratamiento
endoscópico de la papila difícil de alcanzar utiliza una técnica sobre el balón. Esta técnica incluye la
enteroscopia de doble balón (DBE), la enteroscopia de un solo balón (SBE) y la enteroscopia con balón
espiral (SE). DBE y SBE hacen uso de la técnica secuencial push-pull similar al movimiento de un
inchworm. SE usa un movimiento de rotación, similar a un sacacorchos. La tasa de éxito de la
canulación de la papila en una reconstrucción Roux-en-Y o Billroth 2 con DBE es del 77 al 100% y del
88 al 100%, respectivamente. 50 La tasa de complicaciones informada de DBE oscila entre 0 y 19.5%,
siendo la perforación la complicación más común. 51Un metanálisis encontró que SBE tenía una tasa
de éxito de procedimiento de 61.7%. 52 SE, la técnica más reciente, fue capaz de canular la papila en
10 de 13 (71%) pacientes con anatomía posquirúrgica. 53
Existen métodos de tratamiento para la piedra difícil, que se define de diversas formas como un
diámetro de la piedra biliar mayor de 12 mm o un diámetro de la piedra mayor que el diámetro del
CDB. 54 La litotricia es el tratamiento principal para las piedras difíciles.
La litotricia o fragmentación de cálculos es una amplia categoría de tratamiento que incluye

modalidades intracorpóreas y extracorpóreas. Los métodos intracorpóreos son ML, litotripsia
electrohidrostática (EHL) y litotricia láser (LL). ML es una técnica comúnmente empleada que utiliza
una pinza, o cesta, para fracturar piedras. La tasa de éxito para el aclaramiento de cálculos biliares es
del 80 al 90%. 55 56 57EHL y LL son diferentes mecanismos mediante los cuales se genera una onda de
choque similar para desintegrar una piedra biliar. LL tiene un sistema de retroalimentación integrado,
que teóricamente es más seguro. Los estudios sobre técnicas de litotricia fuera de ML a menudo son
heterogéneos en sus brazos de prueba, lo que dificulta la comparación de seguridad y eficacia. Ensayos
pequeños han encontrado que tanto EHL como LL son aproximadamente 90% efectivos en la
eliminación de la coledocolitiasis. 58 59 La litotricia extracorpórea ha caído en desuso, y se usa en
aplicaciones de resolución de problemas, como tratamiento de piedras refractarias o piedras
intrahepáticas difíciles de alcanzar.
Radiología intervencional Ir:
El manejo percutáneo de coledocolitiasis se realizó por primera vez en 1962 cuando el Dr. Mondet
extrajo una piedra retenida de CBD a través de un tubo en T usando fórceps. 60 El Dr. Burhenne
posteriormente amasó una serie de 661 pacientes en los que se extrajeron los cálculos con una cesta de
Dormia y acceso a un tubo en T con una tasa de extracción del 95%. 61 Los primeros casos de
tratamiento transhepático de la coledocolitiasis fueron informados en 1979 por Dotter et al. Y Pérez et
al. 62 63 El uso de agentes químicos administrados por vía percutánea, para disolver los cálculos
biliares, inicialmente se consideró prometedor, pero se abandonó casi por completo debido a problemas
de ineficacia y seguridad. 64 65 El tratamiento percutáneo de la coledocolitiasis se logra mediante la
extracción de cálculos o la expulsión de cálculos al intestino.
Selección de pacientes
Las indicaciones para el tratamiento percutáneo son fracaso previo de la terapia, anatomía desfavorable
y carga de cálculos (discutida previamente en la sección "Endoscopia avanzada"), junto con pacientes
médicamente frágiles, que se consideran aptos para anestesia, o las complicaciones de la CPRE /
cirugía. A diferencia de la endoscopia y la cirugía, las terapias de radiología intervencionista a menudo
se administran con sedación consciente.
La hepatolitiasis, o cálculos biliares dentro del árbol biliar intrahepático, es una indicación relativa para
el tratamiento percutáneo, ya que los cálculos distales son difíciles de tratar por vía endoscópica. 66
Cheon et al revisaron retrospectivamente pacientes con hepatolitiasis, sometidos a tratamiento por
métodos percutáneos (97 pacientes) y colangioscopia peroral (49 pacientes). La tasa completa de
aclaramiento de cálculos fue significativamente mayor en los métodos percutáneos, en comparación
con los métodos perorales (63,9% frente a 57,1%, respectivamente, p = 0,015). 67
Existen pocas contraindicaciones para los procedimientos biliares de base percutánea. Incluyen una
coagulopatía incorregible, especialmente para el nuevo acceso biliar transhepático; falta de una ventana
percutánea segura a menudo debido a la intervención del intestino; o ascitis de gran volumen, que
previene la maduración del tracto percutáneo.
Acceso
El acceso percutáneo al árbol biliar se logra mediante una variedad de métodos, a saber, tubo en T, tubo
de colecistostomía y transquístico, junto con transhepático. 46 48 68 La ruta de acceso más común ha
migrado del tubo en T (1972-1979) al transhepático (1998-2013), ya que los tubos en T operativos rara
vez se colocan. 61 69 No se prefiere el acceso transquístico, ya que requiere la negociación de una
vesícula biliar posiblemente llena de cálculos y un conducto cístico tortuoso, con válvulas helicoidales
de Heister. Con el acceso transhepático, muchos autores recomiendan la extracción de cálculos en dos
fases. 44 70 71 72La fase inicial es el drenaje biliar percutáneo, para descomprimir el árbol biliar y
permitir la formación del tracto. La eliminación de la piedra se intenta después de la maduración del
tracto.
Tratamiento percutáneo
Piedras biliares se extraen o expulsados en el intestino, con la ayuda de la dilatación biliar esfínter
(esfinteroplastia) y litotricia ( Figs. 2 y 3 ). La extracción percutánea de cálculos requiere un tracto
maduro de gran calibre, mientras que la expulsión anterógrada generalmente requiere un tracto de
orificio mucho más pequeño. Este tracto es un sitio de tubo en T o, más comúnmente, un drenaje
transhepático.
Esfinteroplastia
Varios estudios retrospectivos describen la seguridad y la eficacia de la esfinteroplastia y la eliminación
transpapilar de los cálculos del conducto biliar. La dilatación de la papila generalmente conserva su
función, basada en estudios manométricos, evitando así el reflujo crónico de los contenidos intestinales
en el árbol biliar. 44 73 Szulman y cols. Informaron una gran serie de 300 pacientes tratados por
4
coledocolitiasis, que utilizaban principalmente acceso por tubo en T. 74La dilatación papilar se realizó
con balones de 1 a 2 mm más grandes que la piedra más grande con un diámetro máximo de balón de
20 mm, ya que las piedras tenían un tamaño de 4 a 18 mm. Los cálculos fueron empujados al duodeno.
La extracción de cálculos biliares fue exitosa en el 96% de los pacientes y más del 80% de los casos se
completaron en una sola sesión de tratamiento. No se encontraron complicaciones mayores, incluyendo
pancreatitis aguda, colangitis o hemorragia. Los autores atribuyen la falta de pancreatitis a la falta de
canulación del conducto pancreático y la falta de fragmentación de los cálculos, junto con la
esfinteroplastia preformada sobre un alambre de guía, y el uso del drenaje biliar externo al finalizar el
procedimiento.
Un estudio prospectivo de 212 pacientes consecutivos describe la expulsión percutánea de cálculos del
conducto biliar en el duodeno, después de la dilatación con balón de la papila. 72 Por lo general, las
piedras se empujaban hacia el intestino delgado con un balón de oclusión tipo Fogarty; un pequeño
subconjunto de pacientes requirió litotricia. La mayoría de los procedimientos se realizaron por acceso
transhepático. El éxito técnico en la limpieza del árbol biliar de piedras fue del 93%. El tamaño
excesivo del cálculo fue la causa más común de falla. La evidencia clínica de pancreatitis leve se
identificó en el 1,6% de los pacientes, que es menos de las tasas esperadas con ERCP.
Aproximadamente el 4% de los casos se complicaron con una hemorragia mayor, y varios pacientes
requirieron embolización transcatéter.
Los autores concluyen que la eliminación anterógrada percutánea de cálculos en el árbol biliar, con
dilatación de la papila, es una técnica efectiva y segura, que mantiene la integridad del esfínter.
Ozcan y cols. Informaron la efectividad de la extracción de cálculos percutáneos del conducto biliar
utilizando un enfoque transhepático en 261 pacientes sintomáticos, que habían fallado o rechazado la
endoscopia. 75El aclaramiento completo de los cálculos del conducto biliar se consideró un éxito
técnico, mientras que la reducción de los síntomas se consideró un éxito médico. La esfinterotomía con
globo, que coincide con el diámetro de la piedra más grande, se realizó con globos que varían en
tamaño de 8 a 20 mm. Los cálculos de más de 15 mm se trataron con ML. Todas las piedras o
fragmentos fueron empujados al duodeno, con un globo Fogarty sobre el cable. Al finalizar el
procedimiento, se colocó un catéter de drenaje biliar externo para la descompresión y la evaluación
diferida del colangiograma de cálculos residuales. El éxito técnico general fue del 95.7%; sin embargo,
disminuyó a 61.5% en pacientes con hepatolitiasis. El éxito médico general fue del 96,9%. El
aclaramiento de la piedra se logró en una sesión en aproximadamente el 95% de los casos. La tasa de
complicaciones mayores fue del 6,8%, más comúnmente debido a la colangitis, sin mencionar la
pancreatitis.
Colangioscopía
La colangioscopia es la inserción de un pequeño endoscopio de fibra óptica para permitir la
visualización directa del árbol biliar con indicaciones diagnósticas y terapéuticas. Las ventajas con
respecto a la guía fluoroscópica incluyen la falta de exposición a la radiación ionizante y la
discriminación de los defectos de llenado no calcificados, como los coágulos de sangre. Los avances
técnicos en la forma de diámetro de alcance disminuido se asocian con indicaciones ampliadas y
complicaciones disminuidas. 70 Con la ayuda de la visualización directa, el radiólogo intervencionista
puede emplear las mismas técnicas disponibles para el endoscopista, incluidas EHL y LL. 76 77 78 79
Hwang y cols. Informaron una gran serie de 645 pacientes tratados con extracción de cálculos
perlepéuticos coledocoscópicos utilizando un tubo en T en la mayoría de los casos. 80El acceso
transhepático fue preferido en pacientes con colangiohepatitis oriental. Los cálculos grandes se
fragmentaron con cestas de Dormia y EHL, y luego se extrajeron a través del tracto percutáneo. Las
tasas exitosas de extracción de cálculos tanto para el tubo en T como para las rutas transhepáticas
fueron altas a 96 y 97%, respectivamente. Los cálculos intrahepáticos fueron más difíciles de eliminar,
en comparación con la enfermedad extrahepática, y con frecuencia requirieron sesiones de tratamiento
múltiples. Se observaron complicaciones menores como hemobilia transitoria, fiebre y dolor en 3 a 5%
de los casos y se trataron de forma conservadora. La hemorragia arterial que requirió embolización
ocurrió en 1.9% de los casos transhepáticos durante la dilatación del tracto.
Burton et al describieron una serie de 71 pacientes utilizando EHL para el tratamiento de cálculos
biliares mediante un enfoque percutáneo predominante. 79Se requirió un tracto maduro para la
colocación de una cubierta de trabajo de 18F. La fragmentación de los huesos EHL fue guiada por una
coledocoscopia directa y los fragmentos de cálculos fueron extraídos a través de la vaina. El número de
piedras y el tamaño de la piedra variaron de 200 piedras a una piedra de 40 mm. Una sola sesión de
tratamiento fue suficiente en la mayoría de los pacientes. EHL logró fragmentar los cálculos en el 97%
de los casos y todos los fragmentos de cálculos importantes se eliminaron en el 94% de los casos.
Todas las complicaciones mayores (7%) se relacionaron con el drenaje biliar inicial o la dilatación del
tracto, en lugar del componente EHL. Los autores concluyeron que el EHL intracorpóreo es un
procedimiento seguro y eficaz que mejora el éxito de la eliminación de cálculos biliares percutáneos y
endoscópicos. También señalan varias ventajas de EHL, en comparación con otras formas de litotricia
intracorpórea: costo económico del equipo,
LL para cálculos complicados intra y extrahepáticos del conducto biliar se evaluó en una cohorte de 22
pacientes. Los pacientes habían fallado la CPRE o no eran candidatos para la CPRE. Un abordaje
transhepático, con la colocación de una vaina vascular 9F en el sistema biliar, permitió la colocación de
ureteroscopio y fibra de láser de holmio. Las piedras biliares fueron fragmentos con visualización
directa y fluoroscopia adjunta. Las piedras fragmentadas se enjuagaron a través de la papila en el
duodeno. Al finalizar el procedimiento, se dejó un catéter biliar interno-externo. Después de una
colangiografía retrasada, que no mostró cálculos residuales, se eliminó el acceso transhepático. En casi
el 95% de los casos, todos los cálculos fueron fragmentados y enrojecidos en el intestino delgado, con
aproximadamente el 80% de los casos completados en una sesión de tratamiento. No se encontraron
complicaciones en el tracto
La colangioscopia produce mejores tasas de éxito para el tratamiento de cálculos intrahepáticos. Un

estudio de 165 pacientes con cálculos intrahepáticos se trataron mediante colangioscopia transhepática
percutánea y litotricia con un seguimiento de 5 años. 81 La remoción completa de cálculos se logró en
el 80% de los casos, lo que representa una mejora con respecto a la tasa de eliminación de 61.5% antes
mencionada, bajo guía fluoroscópica. Los cálculos intrahepáticos recurrentes se detectaron en el 32,6%
de los pacientes con un seguimiento medio de 58 meses.
Complicaciones Ir:
Las complicaciones de los procedimientos de cálculos biliares percutáneos han disminuido con la
experiencia. En 1989, Stokes et al informaron una tasa de complicaciones mayores del 17% con una
tasa de mortalidad del 4% utilizando un enfoque transhepático. 82 Del mismo modo, en 1991, Bonnel
et al informaron una tasa de complicaciones mayores del 22% con una tasa de mortalidad del 8%. 83
En 2007, Oh et al analizaron las complicaciones de la colangioscopia transhepática. 84 La tasa de
complicaciones principales general mejoró a 8.2% sin muertes. La serie de esfinteroplastia moderna
identifica una tasa de morbilidad del 5%, incluido un pequeño riesgo de pancreatitis y una tasa de
mortalidad del 1,4%. 44 72Aunque la CPRE se utiliza con mayor frecuencia para controlar la
coledocolitiasis, conlleva una tasa de complicaciones general del 8 al 12%, con una tasa de
complicaciones mayor similar a la terapia percutánea. 25 26 La recurrencia de coledocolitiasis varía
según la etiología, con altas tasas de recurrencia esperadas en la hepatolitiasis (22-50%). 3
Conclusión Ir:
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el CBD, generalmente a partir de un origen de

vesícula biliar. El diagnóstico de coledocolitiasis se confirma con técnicas de imagen avanzadas, que
incluyen MRCP y CPRE. La endoscopia ha reemplazado la cirugía como la piedra angular de la
terapia, ya que tiene éxito en el tratamiento de la mayoría de los pacientes. La carga de piedra difícil y
la anatomía biliar difícil (postoperatoria) requieren técnicas quirúrgicas, endoscópicas y percutáneas
avanzadas para extraer o expulsar cálculos biliares. El tratamiento percutáneo de la coledocolitiasis,
incluido el uso de colangioscopia, es seguro y eficaz, a menudo con la preservación del esfínter biliar,
lo que reduce las complicaciones a largo plazo.
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Artículos de Seminarios en Radiología Intervencionista se proporcionan aquí cortesía de Thieme Medical

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15/5/2018 Intervenciones biliares: coledocolitiasis: evaluación, tratamiento y resultados

Semin Intervent Radiol . Dec 2016; 33 (4): 268-276. PMCID: PMC5088099

Editor invitado, Thuong G. Van Ha, MD

Coledocolitiasis: evaluación, tratamiento y resultados

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La coledocolitiasis ocurre hasta en aproximadamente el 20% de los pacientes con colelitiasis. La

Palabras clave: coledocolitiasis, diagnóstico, endoscopia, radiología intervencionista, percutánea,

Objetivos: Al finalizar este artículo, el lector podrá analizar la evaluación diagnóstica de la

La coledocolitiasis se clasifica como primaria o secundaria según el origen de la piedra. 3 La

Trabajo inicial Ir:

El diagnóstico de coledocolitiasis se sugiere inicialmente por sintomatología, pruebas de laboratorio y

Transabdominal US es a menudo el estudio de imagen inicial en pacientes con sospecha de

Diagnóstico de confirmación Ir:

El diagnóstico definitivo de coledocolitiasis se realiza con imágenes avanzadas, que consisten en

endoscópica (CPRE), ecografía endoscópica (USE), colangiografía intraoperatoria (IOC), ecografía

Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Colangiografía intraoperatoria y ultrasonido intraoperatorio

Colangiografía transhepática percutánea

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