UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA: MEDICINA I
HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA
Creado por J. Leed a fines de 1960 con el objetivo de ordenar, jerarquizar y expresar los diversos
probleas que presentan los pacientes
Es el docume!o m"d#co le$%l& e el 'ue se (e$#s!(% los d%!os de #de!#)#c%c#* + de los ,(ocesos
(el%c#o%dos co l% %!ec#* del ,%c#e!e e )o(m% o(de%d%& #!e$(%d%& secuec#%l & le$#-le e
#med#%!% de l% %!ec#* 'ue el m"d#co u o!(os ,(o)es#o%les de l% s%lud -(#d% %l ,%c#e!e co el
sello + )#(m% del M"d#co T(%!%!e o del .e)e del Se(/#c#o se$0 co((es,od%1
NORMA T2CNICA DE SALUD MINSA OCTUBRE 34456
!artes de la "istoria Cl#nica$
%. &C'()C(!%*$ *preciaci+n inicial del paciente, ,!atr+n de reconociiento-, busca uno o .s
si/nos destacados, se incluyen los si/uientes datos$
1. &stado de /ravedad aparente.,*lteraci+n de 0unciones vitales- define /rave o no /rave.
1. &dad aparente.
2. )i/no ,s- destacado ,s-. 3o debe forzarse su b4squeda. ,Cainata, posici+n, fascies 5-
%%. *3*63&)%)$ ,acci+n de recordar-. !arte b.sica en la estructuraci+n de la ".C. 7sa el 8todo
cient#fico en la obtenci+n de datos deduce apl#a y orienta el interro/atorio cuando sea necesario.
!uede ser directa o indirecta.
1. 0iliaci+n.
1. &nferedad actual. usa el 8todo descriptivo, otivo de consulta o de 9ospitalizaci+n.
: !ersonales$
a.: ;enerales.
b.: 0isiol+/icos.
c.: !atol+/icos.
: 0ailiares.
<. =evisi+n anan8sica del sisteas y aparatos$ Copleta los datos de la enferedad actual.
%%%. &>*6&3 0?)%C($ =ealizar en fora inte/ral. @uscar 7nidad Cl#nica.
1. ;eneral.
1. =e/ional.
%A. =&)76&3 B L%)'* C& )%3C=(6& BD( !=(@L&6*). !arte iportante de la ".C. )#ndroe
Conjunto de si/nos y s#ntoas. !roblea todo trastorno o alteraci+n que necesita resolverse
por lo que derivan en$
A. %6!=&)%E3 C%*;3E)'%C*. Cx preliinar necesita ser confirado a trav8s de un
A%. !L*3 C& '=*@*J(. &s 9ol#stico incluye plan Cx, terap8utico y de educaci+n del paciente incluye
1. &x.enes auxiliares solicitados.
1. 'erap8uticas y procediientos.
A%%. =&)7L'*C( C& L() &>*6&3&) *7>%L%*=&).
A%%%. &A(L7C%(3 B '=*'*6%&3'(. )e escriben identificando los probleas o s#ndroes principales.
7tilizando la etodolo/#a SOAP6
%>. C%*;3E)'%C() 0%3*L&). Ce preferencia Cx *3*'(6( F !*'(L(;%C( y con C%& 10>. Ce
acuerdo al nivel del Centro asistencial.
>. &!%C=%)%). %nforaci+n sucinta de la enferedad que ori/in+ el internaiento del paciente
finaliza con un juicio /lobal del caso incluyendo el pron+stico.
II 7 ANAMNESIS6
1.: 0%L%*C%E3
a.: 3obre
b.: &dad
c.: )exo
d.: =aza
e.: &stado civil
f.: (cupaci+n
/.: Lu/ar de naciiento
9.: !rocedencia
i.: Coicilio
j.: 0ec9a de in/reso
G.: ;rado de instrucci+n
l.: !ersona responsable del paciente F !arentesco F Cirecci+n
1.: &30&=6&C*C *C'7*L
1. 6otivo de consulta.
1. 'iepo de enferedad
2. 0ora de inicio$ @rusco o insidioso.
<. Curso de enferedad.
H. )#ntoas principales.
6. Cescripci+n cronol+/ica y evoluci+n.
I. 0unciones biol+/icas.
2.: *3'&C&C&3'&)
!&=)(3*L&)
;&3&=*L&)
=esidencia anterior$
=elato cronol+/ico de los lu/ares donde y cuanto tiepo 9a vivido el paciente.
*specto socioecon+ico$
1. ;rado de instrucci+n
1. (cupaciones$ %ndicar la ocupaci+n actual y anterior.
=ies/o de trabajo. "orario de trabajo. =euneraci+n
;rado de satisfacci+n en el trabajo.
2. Aivienda$ Casa independiente o departaento.
34ero de personas que la 9abitan. )ervicios con los que cuenta ,luz, a/ua potable, 9i/i8nicos-.
<. Aestienta$ Condiciones de aseo y conservaci+n$ @uena, ala, aceptable.
H. *lientaci+n$ Cantidad, calidad y procedencia. %ndicar si la dieta es balanceada.
6. ".bitos nocivos$ *lco9ol, tabaco, dro/as ,tipo-.
0%)%(LE;%C()
Cesarrollo f#sico$
Catos pre:natal y post:natal del naciiento$ preaturo o a terinoJ eut+cico o dist+cico. !rieros
pasos, prieras palabras. Centici+n, creciiento.
Cesarrollo ps#quico$
Coportaiento durante la niKez, desenvolviiento en el edio escolar y failiar.
!*'(LE;%C()
%nvesti/ar cronol+/icaente la presencia de$
&nferedades eruptivas. %nunizaciones.
&nferedades anteriores, lu/ar de dia/n+stico, trataiento.
&nferedades ven8reas, lu/ar de dia/n+stico, trataiento.
%ntervenciones quir4r/icas, lu/ar de intervenci+n, tipo, otivo.
'rauatisos, lu/ar de dia/n+stico, trataiento.
"ospitalizaciones previas, lu/ar, dia/n+stico, trataiento.
)ecuela de enferedades previas.
0*6%L%*=&)
Cantidad de inte/rantes de la failia o con los que convive, edad, estado de salud, 9.bitos, nocivos.
Ce los fallecidos$ &dad de la uerte y su causa.
Cebe investi/arse enferedades 9ereditarias, failiares o infectoconta/iosas. )e consi/nara datos
positivos o ne/ativos de enferedades entales, diabetes, 9ipertensi+n, neoplasias, aler/ias.
<.: =&A%)%E3 *3*63L)%C* C& )%)'&6*) B *!*=*'()
Copleta los datos de la enferedad actual y antecedentes, por lo que se 9ar. la revisi+n anan8sica
ordenada de todos los sisteas y aparatos teniendo en cuenta el si/uiente esquea$
;enerales$ !eso, apetito, sueKo, escalofr#os, fiebre, sudor.
Cabeza$ Cefalea ,descripci+n-, trauatisos.
(jos$ Aisi+n, lentes, diplop#a, escotoas. Color, inflaaci+n.
(#dos$ *udici+n, zubidos, dolor, secreciones.
3ariz$ (lfacci+n, secreci+n anular o posterior, epistaxis, obstrucci+n, !rurito, estornudos.
@oca$ 'rastornos del /usto, s#ntoas y si/nos referentes a labios, dientes, enc#as y len/ua.
0arin/e y larin/e$ Color, trastornos de la de/luci+n, disfon#a, estridor lar#n/eo, a#/dalas.
Cuello$ Color, ri/idez, bocio, otras tuoraciones.
6aas$ 'uoraciones, dolor, secreciones.
*parato respiratorio$ 'os, expectoraci+n. "eoptisis, disnea, dolor tor.xico.
Mltia radio/raf#a de t+rax.
*parato cardiovascular$ !alpitaciones, disnea de esfuerzo, en reposo y parox#stica.
Color precordial y retroesteal. &dea, cianosis.
"ipertensi+n arterial, claudicaci+n interitente.
*parato /astrointestinal$ Cisfa/ia, odinofa/ia, re/ur/itaci+n, pesadez con la in/esta alientaria, nauseas,
A+itos, 9eateesis, elena, dolor abdoinal en /eneral, distensi+n abdoinal,
diarrea, constipaci+n, uso de laxantes.
Cefecaci+nJ caracter#sticas de las 9eces. !ar.sitos.
%ctericia. =8/ien diet8tico.
*parato /enito:urinario$ Cisuria, polaquiuria, nicturia, incontinencia urinaria. !oli4ria oli/uria, anuria. *specto
de la orina$ color, turbidez, sediento, 9eaturia, eliinaci+n de c.lculos. Color
lubar, c+lico renal.
&n ujeres$ 6enarqu#a, r8/ien cataenial ,caracteres-.
'ensi+n pre:enstrual ,cefalea, edeas, anifestaciones aarias, alteraciones
del car.cter-. 0ec9a de 4ltia re/la. 3N y fec9a de ebarazos, abortos. )#ntoas
enopa4sicos.
&n el var+n$ %nicio, voluen y fuerza de c9orro urinario.
&recci+n eyaculaci+n.
3europsiqui.trico$ 6areos, v8rti/o, p8rdida de la conciencia. !aresia, par.lisis, neural/ias, dolores
=adiculares, parestesias, anestesia.
%ncoordinaci+n. 'eblores, convulsiones. 'rastornos de len/uaje.
&stabilidad eocional. Cabio de car.cter. *lteraciones de la eoria. *daptaci+n
a su abiente. "istoria de enferedades psiqui.tricas.
*parato locootor$ Colores +seos, dolores e inflaaciones articulares. Ceforaciones osteoarticulares.
0racturas y secuelas. Colores, atrofias contracturas usculares. %potencia funcional.
!iel y anexos$ &rupciones ,tipo, car.cter y frecuencia-. Cabio en la coloraci+n. Cabios en la teperatura.
!rurito, equiosis, petequias. )eborrea, sequedad de piel. )istea piloso$ ca#da sequedad,
fra/ilidad.
"ipertricosis.
7Kas$ 0ra/ilidad. Ceforaci+n.
)istea linf.tico$ "ipertrofia /an/lionar, localizada o /eneralizada.
)i/nos inflaatorios.
%%%. &>*6&3 0?)%C(
1. &>*6&3 ;&3&=*L.
a.: Control de si/nos vitales
!resi+n arterial, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, teperatura, ade.s peso y talla.
b.: *preciaci+n /eneral
&stado /eneral, facies, tipo constitucional, actitud, estado de nutrici+n, estado de 9idrataci+n,
estado ental y /rado de colaboraci+n.
c.: !iel y faneras
!iel$ teperatura, elasticidad, 9uedad, color, trastornos de la pi/entaci+n ictericia, cianosis,
palidez. &ritea, equiosis, petequias, telan/iectasias, nevus, escaras, cicatrices.
7Ka$ color, fora, consistencia, estr#as.
)istea piloso$ color, sequedad, fra/ilidad, distribuci+n, 9irsutiso, alopecia.
d.: 'ejido celular subcut.neo
Cantidad, distribuci+n, tuoraciones, edea, enfisea, celulitis.
e.: )istea linf.tico
;an/lios cervicales, occipitales, axilares, supraclaviculares, epitrocleares, in/uinales. &valuar
taaKo, consistencia, ovilidad, dolor, fistulas, y cicatrices.
f.: *parato locootor
Coluna vertebral$ 6ovilidad, sensibilidad. Lordosis, escoliosis, xifosis.
&xtreidades$ Ceforaciones, liitaci+n funcional, fracturas, luxaciones entorsis, derraes
articulares. &xaen coparativo.
"uesos$ )uperficie, dolor.
*rticulaciones$ Ceforidades, auento de voluen, calor, rubor, dolor, crepitaci+n. Liitaci+n
funcional.
64sculos$ Cesarrollo, tono, fuerza, tuoraciones.
1. &>*6&3 =&;%(3*L.
a- Cabeza $
Cr.neo$ 0ora, taaKo, sietr#a, exostosis, dolor a la palpaci+n. )oplos.
Cara$
(jos$ &xoftalos, estrabiso, nista/o, otilidad.
!.rpados$ &dea, ptosis, 9endidura palpebral.
&scler+tica$ %ctericia, 9eorra/ias.
Conjuntivas$ !alidez, con/esti+n, ictericia.
Cornea$ Cicatrices, ulceraciones, arco senil.
!upilas$ )ietr#a, taaKo, fora, foto reacci+n, acoodaci+n.
*/udeza visual, Capo visual
0ondo de ojo$ !apila, vasos, .cula, retina, 9eorra/ia, exudados.
3ariz$ 0ora, aleteo nasal. 6ucosa nasal$ Con/esti+n, secreciones, 9eorra/ia, p+lipos,
desviaci+n y perforaci+n del tabique.
!ereabilidad de las fosas nasales. (lfaci+n, senos paranasales.
!untos dolorosos.
(#dos$ !abellones auriculares, deforaciones, tofos. Conducto auditivo externo$ secreciones.
'#pano$ aspecto. Colorabilidad prearicular, astoidea, tracci+n.
*udici+n$ Conducci+n a8rea y +sea.
@oca$ Cisposici+n, fora, caries, piezas obturadas y ausentes, pr+tesis.
&nc#as$ Color, exantea, ulceraciones, pi/entaciones, petequias, varices, u/uet.
;ar/anta$ Color, exudados, otras lesiones. !aladar, 4vulas, pilares, a#/dalas, farin/e.
b- Cuello $
6ovilidad, dolor, ri/idez, cicatrices, tuoraciones.
'iroides$ 'aaKo, sietr#a, consistencia, n+dulos, sensibilidad, soplos.
;an/lios$ Localizaci+n, consistencia. ;l.ndulas salivales.
'r.quea$ !osici+n.
)istea vascular.
c- 6aas $
Cesarrollo, sietr#a, pez+n, areola, secreciones, ulceraciones, pi/entaci+n, sensibilidad,
inflaaci+n, tuoraciones, /an/lios auxiliares.
d- '+rax y pulones $
%nspecci+n$ 0ora antero:posterior y transverso. 'ipo, frecuencia, aplitud, y rito respiratorioJ
variaciones patol+/icas.
=etracci+n inspiratoria. Circulaci+n colateral, latidos.
!alpaci+n$ *plexaci+n, vibraciones vocales, fr8ito.
!ercusi+n$ )onoridad noral. )onoridad anoral$ )ubatidez, atidez, 9ipersonoridad,
tipaniso. &xcursi+n diafra/.tica.
*uscultaci+n$ =uidos respiratorios norales$ 6urullo respiratorio. Aariaciones patol+/icas de la
respiraci+n bronquita. Aariaciones fisiol+/icas de la voz.
Aariaciones patol+/icas de la voz$ broncofon#a pectoriloquia .fona, e/ofon#a, anforofon#a.
*rticulaci+n de la tos.
0rote pleural.
!ercusi+n auscultada.
)oplos$ 'ubario, pleur#tico, cavitario, anf+rico.
=uidos a/re/ados$ @ronquiales, broncoparenquiales, alveolares, pleurales, otros estertores.
e- Cardiovascular$
=e/i+n del cuello$ &xaen de los vasos san/u#neosJ latidos norales y patol+/icos, in/ur/itaci+n
venosa, fr8itos, soplos.
=e/i+n precordial$
%nspecci+n$ Ceforaci+n del t+rax, c9oque de punta, otros latidos.
!alpaci+n$ Aerificaci+n del c9oque de punta y otros latidos.
)ituaci+n, extensi+n, intensidad, ovilidad y fora. Aibraciones.
!ercusi+n$ Ceterinar el .rea de atidez card#aca.
*uscultaci+n$ =uidos fundaentales$ !rier y se/undo ruido$ frecuencia, rito, intensidad, tibre.
)oplos card#acos$ foco de .xia auscultaci+n, tiepo de presentaci+n en el ciclo card#aco,
irradiaci+n, intensidad, tono, tibreJ odificaciones en el tiepo respiratorio y con el ejercicio.
0rotes.
=e/i+n epi/.strica$ Latidos propios$ *+rtico, ventricular derec9o, 9ep.tico. Latidos transitidos.
=eflujo 9epato:yu/ular.
*rterias$ !ulso, frecuencia, rito, aplitud, depresibilidad, otros caracter#sticas &studio
coparativo.
Caracteres de la pared arterial. *uscultaci+n de ruidos arteriales$ )e exploran las arterias
teporales, car+tidas, 9uerales, radiales, popl#teas, tibiales y pedias.
Aenas$ Aarices, distensi+n venosa, flebitis.
Capilares$ !ulso capilar.
f- *bdoen$
%nspecci+n$ 0ora, ovilidad, cicatrices, circulaci+n colateral, per#stasis.
!alpaci+n$ 'ensi+n abdoinal, contracturas usculares, sensibilidad, puntos dolorosos. !alpaci+n
de 9#/ado, bazo, riKones, /lobo vesical, 4tero, tuoraciones ,descripci+n-.
!ercusi+n$ )onoridad noral. Aariaciones patol+/icas$ 9ipersonoridad, tipaniso, subatidez,
atidez, atidez desplazable.
*uscultaci+n$ =uidos intestinales. Aariaciones patol+/icas$ disinuci+n, abolici+n,
9iperperistaltiso /eneralizado o localizado.
)oplos. "ernias ,ubilical, in/uinal, crural-, eventraciones.
/- ;enito:urinario$
!untos reno:ureterales. !uno:percusi+n lubar.
&n varones$ ;enitales externos. 'est#culos y epid#dio$ 'aaKo, consistencia, sensibilidad.
'uoraciones. Aaricocele. "idrocele.
&n ujeres$ ;enitales externos$ Cesarrollo, secreci+n va/inal.
Lesiones inflaatorias, tuorales y otras.
Aa/ina$ C8rvix, cuerpo uterino, fondo de saco, anexos.
9- =ecto y ano$
0isuras, 9eorroides, f#stulas, secreciones, san/rado.
'acto rectal$ esf#nter, canal anal, apolla rectal, tuoraciones.
!r+stata$ 'aaKo, fora, consistencia.
i- )istea nervioso$
0acies, actitud, trofiso, estado de sensorio, orientaci+n len/uaje, eoria, arc9a.
!ares craneales$
%. (lfaci+n. *preciaci+n de olores.
%%. Aisi+n, fondo del ojo. Capos visuales.
%%%. 6otilidad ocular, reactividad a la luz y acoodaci+n.
%A. Aisi+n doble Odiplop#a verticalP
A. )ensibilidad en la cara y c+rnea. 0uncionalidad de los 4sculos asticatorios.
A%. 6otilidad ocular, reactividad de la luz y acoodaci+n.
A%%. )ietr#a facial. !aresia y par.lisis facial. )entido del /usto en los 1D2 anteriores de la len/ua.
A%%%. *udici+n. &quilibrio. 3ista/us.
%>. )entido del /usto en 1D2 posterior de la len/ua. !osici+n de la 4vula. 6otilidad del paladar
blando.
>. Ce/luci+n y fonaci+n. )entido del /usto en el 1D2 posterior de la len/ua
>%. 0uerza uscular del trapecio y esternocleidoastoideo.
>%%. 'rastorno en la de/luci+n y asticaci+n. 6otilidad de la len/ua.
0unci+n otora$ 6otilidad activada y fuerza uscular. 6otilidad pasiva y tono uscular.
=eflejos$ Cut.neo ucosas y osteotendinosos.
Coordinaci+n$ Cin.ica$ prueba:#ndiceJ #ndice:nariz, tal+n:rodilla, diadococinesia. Coordinaci+n
est.tica$ =ober/ ,coponente vestibular-.
)ensibilidad superficial$ '.ctil, t8rica, y dolorosa.
)ensibilidad profunda$ !resi+n, peso, posici+n, vibraci+n, dolor.
)i/nos en#n/eos$ =i/idez de nuca, Qernin/, @rudzinsGi.
%>. =&)76&3 B L%)'* C& )%3C=(6&) BD( !=(@L&6*)
=esuen ordenado y a/rupado en )#ndroes yDo !robleas de los datos seiol+/icos obtenidos en la
ananesis y exaen cl#nico. "acer una lista de s#ndroes yDo probleas jerarquiz.ndolos con su
respectiva cronolo/#a ,(rden de aparici+n-. &s una lista din.ica por que los probleas deben ir
resolvi8ndose en el transcurso de la "ospitalizaci+n. 7n problea no necesariaente es una enferedad
definida o un s#ndroe puede ser un si/no ,&splenoe/alia-, un s#ntoa ,0iebre de (ri/en desconocido-,
un 9allaz/o de laboratorio ,!laquetopenia &.*.C.-, una situaci+n psico : social ,Civorcio o p8rdida laboral- o
un factor de ries/o , 'abaquiso-.
A. %6!=&)%E3 C%*;3E)'%C*
&s una orientaci+n Cia/n+stica inicial o !resunci+n Cia/n+stica. )e fundaentan en los )#ndroes
encontrados en la *nanesis y &xaen 0#sico. )e debe discernir entre las diferentes cate/or#as de
enferedades$ 'rau.ticas, 6etab+licas, Ce/enerativas, (ncol+/icas, %nfecciosas, autoinunes. 3o 9ay
enferedades sino enferos.
A. !L*3 C& '=*@*J(
Ce acuerdo a las posibilidades dia/n+sticas planteadasJ se piden los ex.enes auxiliares que se
consideren necesarios para copletar el estudio del enfero, lo cual nos peritir. forular las acciones
terap8uticas inediatas. &l enfoque "ol#stico de la 6edicina incluye !lanes Cia/n+sticos, 'erap8uticos y
&ducativos
A%%. =&)7L'*C( C& &>*6&3&) *7>%L%*=&)
=e/istrarlo en la "oja de &x.enes *uxiliares interpret.ndolas en al evoluci+n.
A%%%. &A(L7C%E3 B '=*'*6%&3'(
La recopilaci+n de los datos obtenidos en las distintas fases de la enferedad constituye la evoluci+n. )e
9ace re/istrando con curvas /r.ficas, protocolos, interconsultas etc. &s el se/uiiento de la evoluci+n diaria
del paciente. @ajo la etodolo/#a SOAP6 8S 9 Su-:e!#/o& O 9 O-:e!#/o& A 9 A,(ec#%c#* ,evaluaci+n,
valoraci+n y pron+stico-& P 9 Pl% , estrate/ias dia/nosticas, de trataiento y educacionales-
Consi/nar el trataiento instituido en la "(J* '&=*!&7'%C*
%>. C%*;3E)'%C( 0%3*L
La ananesis, el &xaen Cl#nico, el aporte de los &x.enes *uxiliares, %nfores especializados y la
evoluci+n nos peritir. LL&;*= *L Cia/n+stico Cefinitivo o 0inal la isa que se ennuerar. en orden de
iportancia de acuerdo al C%& 10>.
>.&!%C=%)%) , J7%C%( CL%3%C( ;L(@*L C&L C*)(-
&s el resuen final coentado de los datos que nos refiri+ el paciente y sus failiares y los reco/idos en el
curso del exaen cl#nico, as# coo los de los &x.enes *uxiliares e %nterconsultas los que acaban en una
s#ntesis Cia/n+stica incluyendo el pron+stico del apciente.