Gamboa Mild Rek 2010

1
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, EVALUACION Y

SEGUIMIENTO DE EVENTOS ADVERSOS EN EL HOSPITAL SERAFIN
MONTAA CUELLAR E.S.E.
DE SAN LUIS TOLIMA

MILDREK GAMBOA PENAGOS
FRANCISCO FERNEY CARVAJAL LOZANO

CONVENIO UNIVERSIDAD DEL TOLIMA UNIVERSIDAD EAN
FACULTAD DE POSTGRADOS
ESPECIALIZACION DE AUDITORIA Y GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD
IBAGUE, TOLIMA
2010

2

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, EVALUACION Y
MONTAA CUELLAR E.S.E.
DE SAN LUIS TOLIMA

FRANCISCO FERNEY CARVAJAL LOZANO

Informe Final de Investigacin IFI para optar al ttulo de Especialista en
AUDITORIA Y GARANTA DE LA CALIDAD EN SALUD.

Asesor
DR. HENRY TARAZONA FRENCH
Especialista en Calidad y Auditoria, administrador Hospitalario y
Epidemilogo

CONVENIO UNIVERSIDAD DEL TOLIMA UNIVERSIDAD EAN
FACULTAD DE POSTGRADOS
ESPECIALIZACION DE AUDITORIA Y GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD
IBAGUE, TOLIMA
2010
3

DEDICATORIA

Queremos dedicar este exhaustivo trabajo de investigacin a todos los
profesionales de la salud, que al igual que nosotros, escogieron la noble profesin
para servir a quienes sufren una alteracin en su estado de salud tanto fsica
como mental.

Este pequeo pero significativo aporte, nace no solo de una inquietud, sino de las
experiencias vividas y compartidas durante las ocurrencia de innumerables
eventos que han marcado la historia de la salud en Colombia y que han
perjudicado directa o indirectamente a miles de pacientes, por lo que en alguna
medida, el profesional de la salud se ver involucrado.

4

AGRADECIMIENTOS

Primeramente al Dios todopoderoso y de pactos que nos dio la vida y la
sabidura suficiente para concluir este ambicioso proyecto de investigacin.

En segundo a nuestros padres, hermanos, esposa e hijos, quienes sacrificaron
muchos momentos y fechas especiales para formar parte de nuestro proyecto al
apoyarnos incondicionalmente, para alcanzar la presente meta.

En tercer lugar queremos agradecer a nuestro tutor, mujer constante, ejemplar,
dinmica con un alto sentido del deber y de la tica profesional, buen amigo,
compaero, pero sobre todo con una alta sensibilidad humana.

A todos los compaeros trabajadores del Hospital Serafn Montaa, quienes
colaboraron incondicionalmente en el desarrollo de los objetivos del presente
proyecto, igualmente, al Dr. Venancio Milln Mendoza y Ricardo Alexander
Echeverry Vega, por sus valiosas orientaciones y oportunos consejos.

Para finalizar a todos aquellos que prefieren el anonimato, las instituciones y
nuestros colegas quienes fueron la inspiracin de la hoy culminada meta.

5

CONTENIDO
Pg.
1. INTRODUCCION 14
2. JUSTIFICACION 16
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 19
4. FORMULACION DEL PROBLEMA 20
5. OBJETIVOS 21
6. DISEO METODOLOGICO 22
6.1. TIPO DE ESTUDIO 22
7. MARCO DE REFERENCIA O TEORICO 23
7.1. EVENTO ADVERSO EN SALUD A NIVEL MUNDIAL. 23
7.2. EVENTO ADVERSO EN COLOMBIA 25
7.3. INDICADORES DE CALIDAD EN SALUD 2009 27
7.4. CONTEXTO 28
7.5. MARCO NORMATIVO 30
7.6. DEFINICIONES 32
7.7. SEGURIDAD DEL PACIENTE 36
7.7.1. Modelo Reason de causalidad (Modelo de Queso Suizo) 38
7.7.2. Adopcin de la poltica de seguridad del paciente 41
7.8. TIPOLOGIA DEL EVENTO ADVERSO 45
7.8.1. Factores de riesgo relacionados con el evento adverso 48
7.8.2.
Factores directos relacionados con el profesional de la salud
tenemos los siguientes. 48
7.8.3.
Factores Indirectos relacionados con el entorno, estructura,
el mantenimiento y los sistemas tenemos. 48
7.8.4.
Elementos a tener en cuenta para definir que eventos se
deben vigilar. 49
7.8.5. Causas de los eventos adversos y eventos centinela 49
7.8.6. Fallas en la estructura. 50
7.8.7. Fallas en el proceso. 50
7.8.8. Factores que incrementan los riesgos. 51
7.8.9. Factores que disminuyen los riesgos. 52
7.8.10. Prevencin de los eventos adversos sin error mdico. 52
7.8.11. Prevencin de eventos adversos por error mdico 53
7.8.12. Cambios para reducir riesgos. 54
7.9. EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES 55
6

7.9.1 Integracin con Auditoria. 55
7.9.2. Integracin con Habilitacin 56
7.9.3. Eventos adversos en hospitalizacin y materno infantil. 59
7.10. COMO CAPTAR LOS EVENTOS ADVERSOS 61
7.10.1. Ciclo de mejoramiento contino 61
7.10.2. Acciones para un programa de mejoramiento de la calidad. 62

8.
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE SE
DESARROLLA 67
EN EL HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR E.S.E.

8.1. NUESTRA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 67
8.1.1. J USTIFICACION 68
8.1.2. DEFINICIONES 70
8.1.3.
PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE 73
8.1.3.1. Enfoque de atencin centrado en el usuario 73
8.1.3.2. Cultura de seguridad 73
8.1.3.3.
Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud 73
8.1.3.4. Multicausalidad 73
8.1.3.5. Validez 74
8.1.3.6. Alianza con el paciente y su familia 74
8.1.3.7. Alianza con el profesional de la salud 74
8.1.4.
OBJ ETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE 74
8.1.5. Y LO HAREMOS MEDIANTE 75
8.1.6.
LINEAMIENTOS Y ESTRATEGIAS DE LA POLITICA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE 76

LINEAMIENTO 1: UNA ATENCION LIMPIA ES UNA
ATENCION SEGURA. 76

LINEAMIENTO 2: INVESTIGACIN Y ANALISIS DE LOS
EVENTOS ADVERSOS. 79

LINEAMIENTO 3: LOS INSUMOS SEGUROS ASEGURAN
LA ATENCIN 80
LINEAMIENTO 4: LABORATORIO CLINICO 81
LINEAMIENTO 5: AREAS ADMINISTRATIVAS 81
8.1.7. REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS 82
8.1.7.1. Porque reportar? 82
8.1.7.2. Elementos que debe incluir el reporte. 82
8.1.7.3. Requisitos para que los reportes sean efectivos. 82
8.1.7.4. Caractersticas de un sistema de reporte exitoso: 83
7

8.1.7.5.
Razones por las cuales la gente hace resistencia al
mejoramiento de la calidad 83
8.1.7.6.
Responsabilidades y actividades a realizar frente a los
eventos adversos 83
8.1.7.7.
Lineamientos para la vigilancia de eventos adversos
trazadores. 85
8.2.
PROGRAMA DE SEGUIMIENTOS A RIESGOS
EN EL HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR E.S.E. 87
8.2.1. FARMACOVIGILANCIA 87
8.2.2.
REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS
(RAM) 87
8.2.2.1. Alcance. 88
8.2.2.2. J ustificacin. 88
8.2.2.3.
Reporte de sospecha de reacciones adversas, fallas
teraputicas y otros problemas relacionados con
medicamentos 89
8.2.2.4. Polticas para el proceso. 90
8.2.2.5. Descripcin. 90
8.2.2.6. Definiciones. 91
8.2.2.7. Proceso Atencin Ambulatoria, Urgencias y/ Hospitalario 79
8.2.2.8.
Mdicos, Odontlogos, Enfermeras, Servicio Farmacutico y
dems Miembros del Equipo Asistencial. 93
8.2.2.9. J efe del servicio 94
8.2.2.10. J efe de Farmacia 94
8.2.2.11. Comit de Seguimiento Teraputico 94
8.2.2.12. Documentacin de referencia 95
8.2.3. EVENTOS ADVERSOS A DISPOSITIVOS MDICOS 96
8.2.3.1. Qu es un dispositivo mdico? 96
8.2.3.2. Clasificacin de acuerdo al riesgo 97
8.2.3.3 Qu es un evento adverso asociado?. 97
8.2.3.4
Clasificacin de los eventos adversos segn la gravedad
de su desenlace 98
8.2.3.5. Reportes de tecno vigilancia 98
8.2.3.6. Qu se debe reportar? 100
8.2.3.7. Quin debe hacer el reporte? 101
8.2.3.8. Cundo hacer el reporte? 101
8.2.3.9. Definiciones. 102
8.2.4.
EVENTOS ADVERSOS SEGUIDOS A LA INMUNIZACIN 105
8.2.4.1. Definiciones de caso. 105
8.2.4.2. Vacuna contra la tuberculosis ( B C G ). 106
8

8.2.4.3. Vacuna contra la hepatitis BO 107
8.2.4.4. Vacunacin con polio oral. 107
8.2.4.5. Vacunacin con DPT. 108
8.2.4.6.
Vacuna contra el sarampin, rubeola y parotiditis (TRIPE
VIRAL). 109
8.2.4.7.
Vacuna contra la meningitis por haemophilus influenzae
tipo B. 110
8.2.4.8.
Errores que pueden producir abscesos estriles, celulitis o
muerte por septicemia por: 111
8.2.4.9. Intervenciones a realizar: 111
8.2.5.
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LAS
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS 112
8.2.5.1. Objetivo 112
8.2.5.2. Metas 112
8.2.5.3. Estrategias 113
8.2.5.4. Vigilancia activa no selectiva 113
8.2.5.5. Vigilancia pasiva 113
8.2.5.6. Flujo de la informacin 114
8.2.5.7. Proceso a nivel individual 114
8.2.5.8. Manejo del caso 114
8.2.5.9. Exmenes de laboratorio 115
8.2.5.10. Tipo de muestra 115
8.2.5.11. Prueba solicitada 115
8.2.5.12. Clasificacin final del caso 115
8.2.5.13.
Evaluacin del funcionamiento del sistema de informacin
y vigilancia (indicadores) 116
8.2.6. INFECCIN INTRA HOSPITALARIA (IIH) 116
8.2.6.1. Clasificacin de las infecciones intrahospitalarias 116
8.2.6.2. Agentes 117
8.2.6.3. Modos de transmisin 117
8.2.6.4. Periodo de incubacin 117
8.2.6.5. Reservorio 118
8.2.6.6. Periodo de transmisibilidad 118
8.2.6.7. Distribucin 118
8.2.7. DEFINICIONES OPERATIVAS 118
8.2.8.
CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS 120
8.2.8.1. Infecciones de piel y tejido celular subcutneo 120
8.2.8.2. Gastrointestinal 120
8.2.8.3. Infecciones respiratorias 120
8.2.8.4. Sistema vascular 121
8.2.8.5. Infeccin del tracto reproductor femenino 121
9

8.2.8.6. Infecciones virales 121
8.2.8.7. Infecciones superficiales del campo quirrgico 121

8.3.
SEGUIMIENTO A LA PRESTACION DE SERVICIOS
HOSPITALARIOS. 122
8.3.1.
SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE
SERVICIOS DE ESTERILIZACIN. 122
8.3.2.
SERVICIOS DE IMAGENOLOGIA. 123
8.3.3.
SERVICIOS FARMACUTICOS. 124
8.3.4.
SERVICIOS DE CONSULTA MDICA GENERAL,
ESPECIALIZADA O ENFERMERA. 124
8.3.5.
SERVICIOS DE CONSULTA ODONTOLGICA. 125
8.3.6.
SERVICIOS DE LABORATORIO CLNICO. 126
8.3.7.
SERVICIOS DE TERAPIA RESPIRATORIA. 126
8.3.8.
SEGUIMIENTO A RIESGOS EN PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERA. 127
8.3.9.
SEGUIMIENTO A RIESGOS EN PROGRAMAS DE
PROTECCIN ESPECFICA Y DETECCIN TEMPRANA. 129
8.3.8.3.
SEGUIMIENTO DE EVENTOS ADVERSOS SEGUIDOS A
LA VACUNACIN. 130

9.
PROGRAMA PROPUESTO PARA LA EVALUACION Y
SEGUIMIENTO DE EVENTOS ADVERSOS EN EL
HOSPITAL 131
9.1.
OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS EN EL
HOSPITAL 132
9.1.1. EVENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS POR SERVICIO 132
9.1.2. EVENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS POR PROCESOS. 134
9.1.3.
CLASIFICACION DE LOS EVENTOS ADVERSOS
PRESENTADOS EN URGENCIAS. 135
9.1.4.
PRESENTADOS EN EL SERVICIO DE
HOSPITALIZACION. 136
9.1.5.
PRESENTADOS EN EL SERVICIO DE ODONTOLOGIA. 137
10

9.1.6.
PRESENTADOS EN EL SERVICIO DE LABORATORIO
CLINICO. 137
9.2. PAPEL DEL SISTEMA DE GARANTA DE LA CALIDAD 138
9.3. ASPECTO ORGANIZACIONAL 140
9.3.1. Funcin del Comit de Evaluacin y Seguimiento de E.A. 141
9.4. COMPROMISO INSTITUCIONAL 142
9.5. PROGRAMA DE FORMACIN Y EDUCACIN 142
9.6.
METODOLOGIA PARA EL REPORTE Y ANALISIS DE
EVENTOS ADVERSOS 144
9.6.1. REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS 144
9.6.2. ANALISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS 147
9.7. PRODUCTO NO CONFORME (NO CONFORMIDADES) 148
9.8.
9.8. TIPOS DE ACCIONES A EMPRENDER EN EL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE,
EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE EVENTOS
ADVERSOS 151
9.8.1. Acciones Preventivas 151
9.8.2. Acciones de Seguimiento 151
9.8.3. Acciones Coyunturales 152
9.8.4. Tipos de Acciones de Auditora 152
9.8.5. Procedimiento Acciones Preventivas 154
9.8.6. Trminos y definiciones. 155
9.9. SEGUIMIENTO Y EVALUACION 155

10. CONCLUSIONES 157
11. RECOMENDACIONES 163
11. BIBLIOGRAFIA 165
12. ANEXOS 176
CARTA DERECHOS DE AUTOR 178
FICHAS TECNICAS 190

11

LISTA DE FIGURAS

pg.

Figura 1. Modelo del "Queso Suizo 40

Figura 2. Modelo basado en la seguridad del paciente. 42

Figura 3. Flujo de informacin frente a un evento adverso. 46

Figura 4. Clasificacin de los eventos adversos. 46

Figura 5. Flujograma Procedimiento de control del producto no
conforme 147
12

LISTA DE TABLAS

pg.

Tabla 1. Codificacin de eventos adversos trazadores de la calidad 57

Tabla 2. Caractersticas de un sistema de reporte exitoso 83

Tabla 3. Responsabilidades y actividades dentro del sistema de reporte
exitoso. 84

Tabla 4. Normograma eventos adversos relacionados con medicamentos. 95

Tabla 5. Eventos Adversos Reportados en el Hospital Serafn Montaa
Cuellar en el periodo comprendido entre el 01 de enero al 19 de agosto
de 2010 132

Tabla 6. Relacin de personal Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E. 144
13

LISTA DE GRAFICOS

pg.

Grafico 1. Ocurrencia de eventos adversos por servicio 119

Grafico 2. Ocurrencia de eventos adversos clasificados por procesos 134

Grafico 3. Ocurrencia de eventos adversos en el servicio de urgencias 135

Grafico 4. Ocurrencia de eventos adversos en el servicio de
hospitalizacin 136

Grafico 5. Ocurrencia de eventos adversos en el servicio de odontologa 137

Grafico 6. Ocurrencia de eventos adversos en el servicio de laboratorio
clnico. 137
14

1. INTRODUCCIN

Es bien sabido, desde hace mucho tiempo los procesos de atencin en salud
llevan implcitos una serie de riesgos, derivados de la multiplicidad de factores que
entran en juego en dicho proceso: la patologa misma del paciente, la calidad
tcnica de las personas que lo atienden, la disponibilidad y el uso de la tecnologa
con que se cuenta, la necesidad de coordinacin de los diferentes equipos de
trabajo en el proceso, la comunicacin entre las personas y equipos, las polticas
organizacionales y la delegacin funcional, entre otros.
1

Es as, como a pesar de conocer dichos riesgos, el sector salud est hoy en la
mira de una serie de observadores cada vez ms informados (pacientes,
aseguradores en salud, medios de comunicacin, ministerios de salud) que estn
cuestionando el porqu la ocurrencia de una serie de desenlaces negativos no
esperados en los pacientes y el por qu la variabilidad y la falta de confiabilidad de
los resultados clnicos, que necesariamente no son complicaciones inherentes a la
patologa de base, sino debido a la confluencia de otros factores ms cercanos a
la gestin del proceso de atencin.
2

Quiere decir que a pesar de que la atencin en salud lleva un riesgo implcito, no
siempre estamos garantizando de manera adecuada que todos estn siendo
prevenidos de manera eficaz, que existen una serie de conceptos y herramientas,
no necesariamente nacidas dentro del sector salud, que nos podran garantizar
una adecuada prevencin, mitigacin y manejo de dichos desenlaces y que se
volvi imperativo, dada la presin social, tica y legal que sobre todos los
profesionales y organizaciones de salud recae, implementar dichos conceptos y

1
ABRAHAMSON NS, WALD KS, GRENVIK A, ROBINSON D, SNYDER J V: Adverse occurrences in intensive care
units. J AMA 1980; 244: 1582-4.
2
ANDREWS LB, STOCKING C, KRIZEK T, et al: An alternative strategy for studying adverse events in medical care.
Lancet 1997; 349: 309-13
15

herramientas para garantizar la seguridad del paciente, el acceso a la atencin
sanitaria segura es un derecho bsico de cada uno de los ciudadanos, los cuales
tienen derecho a recibir informacin pertinente, sobre la seguridad de la atencin
sanitaria.

Ahora se puede observar la complejidad de los procesos de atencin en salud
hace necesario que los consideremos sistemas de alto riesgo y por lo tanto se
involucren en su diseo numerosas barreras de seguridad que prevengan los
fallos involuntarios que puedan presentarse durante la atencin de un paciente.

Hay algunos
Pacientes a los que no podamos ayudar pero NO hay
Ninguno al que no podamos daar

Arthur Bloomfield
1888 - 1962
16

2. JUSTIFICACIN
3

En ltimos aos en la mayora de los sistemas de salud en el mundo se han
implementado polticas que lleven a controlar la aparicin de eventos adversos en
la atencin en salud, solo hasta el ao 2000 el Instituto de Medicina de los
Estados Unidos, se empez a analizar en ms detalle el tema y buscar eventos
adversos prevenibles, hoy la seguridad del paciente es una preocupacin
universal, dado que a diario se producen en los Hospitales fallas en la atencin,
tanto en los pases desarrollados como en los del tercer mundo.

La OMS lanz recientemente la Alianza Mundial para la seguridad del paciente
buscando estandarizar en los hospitales y en los sistemas de salud, practicas que
brinden mayor seguridad y menores errores. Lo anterior, se logra uniformando el
conocimiento y estimulando la investigacin, no obstante hoy la IPS encuentra
dificultades acerca de cmo detectar, disminuir el riesgo en la atencin y brindar
mayor seguridad.

El mundo real no es ni ideal ni perfecto, para ello hay que estar atento, porque en
cualquier momento aparece el evento adverso que puede ser ocasionado por un:
Factor Humano, Factor en la Organizacin o Factor Tcnico

De ah, la poltica de seguridad del paciente que desarrolla este pas mediante el
conjunto de acciones y estrategias sencillas que est impulsando el Ministerio de
la Proteccin Social para ser implementadas por las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud las cuales propenden por ofrecer herramientas practicas en la
consecucin del objetivo de hacer ms seguros los procesos de atencin, impactar

3
OSMAR HORACIO Saldao Metodologa de la Investigacin Tesis de grado (http://WWW.mailxmail.com/curso-tesis-
investigacion)

17

en la mejora de la calidad y proteger al paciente de riesgos evitables que se
derivan de la atencin en salud.
4

La seguridad clnica forma parte de la dimensin tcnica de la calidad de atencin.
El Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social hace parte del
sistema obligatorio de garanta de la calidad junto con otros componentes como
son el sistema nico de habilitacin, el programa de auditoria para el mejoramiento
continuo de la calidad, el de acreditacin de las instituciones prestadoras de
servicios de salud y el de sistemas de informacin al usuario.

Este Decreto reglament la calidad de atencin en salud en Colombia y consider,
junto con el acceso a los servicios de salud, con la oportunidad en la atencin, con
la pertinencia del enfoque clnico, con la continuidad de la atencin y con la
seguridad del paciente como las caractersticas fundamentales de la calidad de la
atencin y obliga por Ley y conmina a las instituciones de salud a lograrlas.

Segn un estudio de la Universidad Nacional y Conciencias, en nuestro medio la
mortalidad asociada a los eventos adversos cercana al 6%, la investigacin
mostr que la incidencia de eventos adversos en los hospitales estudiados fue del
4.6%. Fue mayor en las especialidades quirrgicas, con un 6,2%, seguida por
medicina interna con cerca del 3,5%. Aproximadamente el 60% de los eventos
adversos eran prevenibles.

As las cosas, se hace necesario que el Hospital Serafn Montaa Cuellar Nivel I
del Municipio de San Luis Tolima implemente su poltica y programa de seguridad
al paciente. Vemos como, cuando hacemos un anlisis epidemiolgico juicioso de
la mortalidad y la morbilidad hospitalaria observamos que la mayora son
causados por eventos adversos ocurridos en nuestros pacientes, es el caso de los

4
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL COLOMBIA Lineamientos para la implementacin de la Poltica de
Seguridad del Paciente.

18

reingresos, infecciones nosocomiales y otros.

Consideramos de vital importancia el hecho de identificarlos, tabularlos,
analizarlos y poderlos sacar a la luz pblica de todas las personas que trabajan en
salud, buscando se le d la importancia que estos tienen y se aprenda a
identificarlos y a trabajarlos de tal forma que evitemos futuros eventos de esta
clase en nuestro ambiente hospitalario, como una oportunidad para aprender y
mejorar.

Adems, de concientizar al personal con relacin a la importancia de los eventos
adversos se debe estar en permanente vigilancia para captarlos, y realizar las
estrategias para evitar que se vuelvan a cometer ya que mediante una
herramienta adecuada, practica y fcil de analizar se lograr una buena poltica de
seguridad al paciente.

19

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se define una IPS Pblica ubicada en el municipio de San Luis Tolima, objeto de
estudio (HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR E.S.E.) de baja complejidad,
donde se encuentra un problema que es la falta de un programa de seguridad del
paciente y por lo tanto es prioritario para adelantar el programa de evaluacin y
seguimiento de eventos adversos, dentro del Sistema de Garanta de la Calidad
no se aplica el procedimiento descrito para acciones correctivas y preventivas de
producto o servicio no conforme.

Consecuente con lo expuesto surge la pregunta que modelo utilizar en el
seguimiento de los eventos adversos en el hospital Serafn Montaa Cuellar
E.S.E.? Cuyos pilares sean la cultura del reporte de errores e incidentes, la
investigacin de los eventos adversos, la bsqueda de fallas en la organizacin y
en los procesos que predisponen a la ocurrencia de errores, un anlisis de la
ocurrencia del error no centrado en el individuo, (haciendo hincapi que el reporte
no se acompaara de penalidad o castigo), sino en el acompaamiento de los
distintos niveles jerrquico para corregir los aspectos vulnerables.

20

4. FORMULACIN DEL PROBLEMA

En virtud de lo expuesto es imprescindible formularnos las siguientes preguntas:

Porque la importancia de diseo, implementacin e institucionalizacin de un
programa de seguridad del paciente?
Porque la implementacin de un Programa de evaluacin y seguimiento de
eventos adversos?
Cual es el nivel de riesgo tanto para el cliente interno como el externo?
Cuales son las no conformidades que se presentan en la prestacin del servicio?
Qu instrumentos de evaluacin y seguimiento se deben aplicar?
Como, cuando y quienes deben implementar y utilizar dichos Instrumentos?
Cual es el impacto que se busca con la implementacin del programa de
evaluacin y seguimiento de eventos adversos?

21

5. OBJETIVOS

5.1. OBJETIVO GENERAL

Disear, implementar y mantener el programa de seguridad del paciente y el plan
de evaluacin y seguimiento a eventos adversos en el Hospital Serafn Montaa
Cuellar E.S.E. de San Lus Tolima.

5.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Establecer polticas institucionales encaminadas hacia una atencin segura.
Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en
salud, mediante el despliegue de metodologas y la adopcin de herramientas
prcticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno
seguro de la atencin en salud en el Hospital.
Promover dentro de la institucin una cultura del reporte de eventos adversos.
Analizar los eventos adversos reportados en las diferentes reas de la
institucin.
Disear instrumentos para la identificacin, clasificacin, reporte y cierre de los
eventos adversos que se presenten en el Hospital Serafn Montaa Cuellar ESE
Nivel I del Municipio de San Luis Tolima.
Establecer planes de mejoramiento basados en el anlisis de los eventos
adversos reportados.

22

6. DISEO METODOLOGICO

Inicialmente se har una revisin de la literatura a nivel mundial, nacional y local
sobre seguridad del paciente y los eventos adversos, con el fin de consolidar el
marco de referencia, despus se realizar el diseo de instrumentos de
recoleccin de datos, la tabulacin de la informacin, con el fin de realizar un
diagnostico de el grado de ocurrencia de eventos adversos en el Hospital Serafn
Montaa Cuellar E.S.E. en un periodo de tiempo comprendido entre el 01 de enero
y el 19 de agosto de 2009, para con esta informacin formular el programa de
seguridad del paciente y el plan de evaluacin y seguimiento a eventos adversos
y cumplir con el objetivo general propuesto en ste documento.

6.1. TIPO DE ESTUDIO

Es un trabajo de tipo observacional y descriptivo que se desarrollar en la IPS
HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR E.S.E. del Municipio de San Lus, en
el que determinar la causa, tipos, frecuencia y ocurrencia de eventos adversos
con lo que se pretende Desarrollar e implementar el Programa de seguridad del
paciente y el plan de evaluacin y seguimiento a eventos adversos.

Esto implica recoleccin de la informacin en forma directa, especficamente
mediante un estudio es posible tomar los datos directamente de la realidad, o sea
la informacin que poseen los profesionales de la salud, del Hospital Serafin
Montaa Cuellar E.S.E. de San Luis, para luego disear una propuesta de
capacitacin con la intencin de resolver las deficiencias en la informacin
encontradas en el trabajo de campo.

23

7. MARCO DE REFERENCIA O TEORICO

7.1. EVENTO ADVERSO EN SALUD A NIVEL MUNDIAL.

En los ltimos aos en la mayora de los sistemas de salud en el mundo se han
implementado polticas que lleven a controlar la aparicin de eventos adversos en
la atencin en salud.

Solo hasta el ao 2000 con la publicaron Errar es Humano del Instituto de
Medicina de los Estados Unidos, se empez a analizar en ms detalle el tema y
buscar eventos adversos prevenibles, hoy la seguridad del paciente es una
preocupacin universal, dado que a diario se producen en los Hospitales fallas en
la atencin, tanto en los pases desarrollados como en los del tercer mundo.

La OMS lanz recientemente la Alianza Mundial para la seguridad del paciente
buscando estandarizar en los hospitales y en los sistemas de salud, practicas que
brinden mayor seguridad y menores errores. Lo anterior, se logra uniformando el
conocimiento y estimulando la investigacin, no obstante hoy la IPS encuentra
dificultades acerca de cmo detectar, disminuir el riesgo en la atencin y brindar
mayor seguridad.

El mundo real no es ni ideal ni perfecto, para ello hay que estar atento, porque en
cualquier momento aparece el evento adverso que puede ser ocasionado por un:

Factor Humano
Factor en la Organizacin
Factor Tcnico

24

Estudios: En Otros pases

HARVARD (1991)
4% de los pacientes sufre algn tipo de dao en el hospital;
El 70% de los eventos adversos provocan una incapacidad temporal, pero
el 14% de los incidentes son mortales.

EL DEPARTAMENTO DE SALUD DEL REINO UNIDO:
En su informe de 2000, An organization with a memory:se ocasionan
eventos adversos en cerca del 10%de las hospitalizaciones.

AUSTRALIA:
El Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) publicado en 1995: Se
ocasionan eventos adversos del 16,6% en pacientes hospitalizados.

EUROPA:
El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atencin Hospitalaria de
Hospitales para Europa en 2000:
Uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daos que se
pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados
recibidos.
Los eventos adversos cobran altas cifras por concepto de prdidas
financieras.

REINO UNIDO:
Las estancias hospitalarias que se provocan, cuestan cerca de 2000 millones
de Euros al ao, y el pago de indemnizaciones cuesta al Servicio Nacional
de Salud en torno a los 400 millones de Euros al ao.

ESTADOS UNIDOS DE AMRICA:
25

El costo nacional de los eventos mdicos adversos evitables, incluidos el
lucro cesante y la discapacidad, se estima entre US$ 17 y 29 millones al
ao.
Los eventos adversos ocurren entre 2.9 y 3.7 % de los pacientes.
Los eventos adversos llevaron a la muerte a los pacientes entre 6.6 y
13.6 % de los casos.
Extrapolado a un total de 33.6 millones de ingresos hospitalarios en 1997,
podran morir entre 44,000 y 98,000 pacientes.
Los eventos adversos ocupan el octavo lugar como causa
Sin mencionar la desconfianza la inseguridad y la insatisfaccin del usuario y
de los proveedores de atencin.
errores mdicos causan entre 44 000 y 98 000 defunciones cada ao
en los hospitales de los Estados Unidos de Amrica, ms que los accidentes
de automvil, el cncer de mama o el SIDA.

7.2. EVENTO ADVERSO EN COLOMBIA

La poltica de seguridad del paciente que desarrolla el pas es el conjunto de
acciones y estrategias sencillas que est impulsando el Ministerio de la Proteccin
Social para ser implementadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud las cuales propenden por ofrecer herramientas practicas en la consecucin
del objetivo de hacer ms seguros los procesos de atencin, impactar en la mejora
de la calidad y proteger al paciente de riesgos evitables que se derivan de la
atencin en salud.
5

La seguridad clnica forma parte de la dimensin tcnica de la calidad de atencin.
El Decreto 2309 de Octubre de 2002 del Ministerio de la Proteccin Social hace

5

26

parte del sistema obligatorio de garanta de la calidad junto con otros
componentes como son el sistema nico de habilitacin, el de auditora medica, el
de acreditacin de las instituciones prestadoras de servicios de salud y el de
informacin al usuario.

Este Decreto reglament la calidad de atencin en salud en Colombia y consider,
junto con el acceso a los servicios de salud, con la oportunidad en la atencin, con
la pertinencia del enfoque clnico, con la continuidad de la atencin y con la
seguridad del paciente como las caractersticas fundamentales de la calidad de la
atencin y obliga por Ley y conmina a las instituciones de salud a lograrlas.
Segn un estudio de la Universidad Nacional y Conciencias, en nuestro medio la
mortalidad asociada a los eventos adversos es cercana al 6%, la investigacin
mostr que la incidencia de eventos adversos en los hospitales estudiados fue del
4.6%. Fue mayor en las especialidades quirrgicas, con un 6,2%, seguida por
medicina interna con cerca del 3,5%. Aproximadamente el 60% de los eventos
adversos eran prevenibles.

Estrategias a travs de las cuales el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad
en Salud (SOGCS) apunta a impactar el riesgo de la Atencin en Salud.

En el Sistema nico de Habilitacin:
Indicadores de seguimiento a Riesgo.
Estndares de Habilitacin.

En la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
En los lineamientos de auditora la estrategia de vigilancia de Eventos
Adversos trazadores en el Programa de Auditora para el Mejoramiento de
la Calidad.

En el Sistema nico de Acreditacin.
27

La estrategia de vigilancia de Eventos Adversos se ha incluido desde hace
dos aos para las instituciones acreditadas.

En el Sistema de Informacin para la Calidad.
Establece en la Resolucin 1446 la obligatoriedad de la Vigilancia de
Eventos Adversos. Se establece un indicador de monitorizacin del Sistema
para vigilar la gestin que las instituciones hagan de los eventos adversos
detectados.

Resultados inciales en el 2009.
493 Instituciones reportaron estar desarrollando Vigilancia de Eventos
Adversos. En 19 se encontraron inconsistencias en el dato reportado. 192
reportan haber gestionado el 100% de los eventos adversos detectados. 76
reportan no haber gestionado ninguno de los eventos adversos detectados.
El resto reportan diversos grados de gestin de eventos adversos

Pasos a seguir segn directrices del Ministerio de la Proteccin.
Apoyo a un proyecto que involucre a las instituciones acreditadas para crear
sistemas para compartir informacin acerca de la ocurrencia y vigilancia de
eventos adversos.

Apoyo a un proyecto del centro de Gestin Hospitalaria y la Fundacin Corona que
desarrollar metodologas para la gestin de acciones de mejoramiento que se
originarn en la priorizacin de eventos adversos a ser impactados. Desarrollo de
acciones ante Colciencias para incentivar las lneas de investigacin relacionadas
con la Investigacin en Eventos Adversos.

7.3. INDICADORES DE CALIDAD EN SALUD 2009

1 Satisfaccin EAPB: 91.4%
28

2 Razn salas de parto / Nacidos vivos: 2.4 %
3 Razn de salas de salas de ciruga por cien mil habitantes: 5.4 %
4 Porcentaje de cumplimiento en visitas de verificacin de estndares de
Habilitacin: 44.2%:
5 Porcentaje de cumplimiento en el Reporte de Indicadores: 20.1%
6 Instituciones que reportan Vigilancia de Eventos Adversos: 1.509.
7 Verificadores capacitados por Universidades -Enero 2009: 2.138
8 Proporcin de pacientes hipertensos controlados: 71.7%
9 Tasa (por cien mil) de Mortalidad por Neumona en Menores de cinco aos:
3.8 %
10 Proporcin de cancelacin de ciruga programada: 7.8%
11 Tasa (por cien mil) de mortalidad por Neumona en Mayores de 65 aos:
11.6%
12 Conocimiento de las EAPB sobre el estado de inmunizacin de su
poblacin: 60.7%
13 Proporcin de deteccin temprana en Cncer de Cuello uterino en EAPB:
67.6%
14 Razn de Camas Hospitalarias/Ambulancias: 20.3 %
15 Multiplicadores en Seguridad de pacientes formados por el MPS: 30.6%
16 Satisfaccin IPS: 86.2%
17 ndice Pblico/Privado de Oferta de Atencin hospitalaria : 1.7 %

7.4. CONTEXTO.

Hospital Serafn Montana Cuellar. El Hospital Serafn Montaa Cuellar, en sus
comienzos era un centro de salud dependiente del Hospital San Antonio del
Municipio del Guamo, por acuerdo No.47 del 21 de abril de 1995 se crea la
Empresa Social del Estado HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR DE SAN
LUIS TOLIMA NIVEL I, por acuerdo No.042 del 27 de diciembre de 1996 se
29

modifica el acuerdo No.47, por acuerdo No.001 del 26 de febrero de 1997 se
establece provisionalmente y parcialmente la planta de personal de la E.S.E., por
acuerdo No.002 del 25 de febrero de 1997; se expide provisionalmente el manual
especifico de funciones y requisitos. El municipio de San Luis, por acuerdo No.003
del 25 de febrero de 1997 se expiden los estatutos de la E.S.E. por oficio de
octubre 6 de 1997, se solicita la certificacin para el manejo autnomo de los
recursos, por Resolucin No.0571 del 15 de diciembre de 1997 se certifica el
Municipio de San Luis.

En el ao 2001 empieza a funcionar la nueva sede de consulta externa con una
infraestructura moderna, adecuada, y con equipos mdicos de nueva tecnologa
para la prestacin de los servicios de salud que ofrece el Hospital Serafn Montaa
Cuellar; a comienzos del ao 2005 se inicia la remodelacin del rea de urgencias
y hospitalizacin; en el ao 2006 se inicia la construccin de la segunda planta
donde hoy funciona la parte administrativa de la institucin. Todos estos cambios
han servido para prestar y ofrecer mejores servicios con calidad y oportunidad a
la poblacin de San Luis.

El Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E de baja de complejidad, es una
Empresa Social del Estado, del Orden Municipal, prestadora de servicios de
Salud; que busca asegurar a los usuarios el acceso a los servicios de Promocin,
Prevencin, Tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, aplicando todos los
recursos y esfuerzos necesarios para mejorar la calidad de vida y productividad de
la poblacin. Actualmente presta servicios de baja complejidad de atencin en las
reas de urgencias, consulta externa de medicina general, promocin y
prevencin, odontologa, laboratorio clnico, farmacia, transporte asistencial
bsico, hospitalizacin,

30

7.5. MARCO NORMATIVO

Constitucin Nacional, artculo 49 establece que la salud es un derecho
fundamental y un servicio pblico y en desarrollo del mismo el Congreso de
la Ley 100 de 1993, a travs de la cual cre el Sistema de Seguridad Social
Integral, en el libro segundo establece a partir del artculo 152 y siguientes
el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Ley 100 de 1993, en su artculo 153 en el numeral 9 indica que el Sistema
establecer mecanismos de control a los servicios para garantizar a los
usuarios la Calidad en la atencin oportuna, personalizada, humanizada,
integral, continua y de acuerdo con los estndares aceptados en
procedimientos y prctica profesional.

Decreto 2174 de 1996, modificado por el 2309/02 organiza el Sistema de
Garanta de Calidad, aplicable a todos las personas naturales y jurdicas
que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y se
desarrolla mediante las resoluciones 1439 y 1474.

Ley 872 de 2003,Por la cual se crea el Sistema de Gestin de la Calidad
en la Rama Ejecutiva del Poder Pblico y en otras entidades prestadoras de
servicios, como una herramienta de gestin sistemtica y transparente que
permita dirigir y evaluar el desempeo institucional, en trminos de calidad
y satisfaccin social en las prestacin de los servicios a cargo de las
entidades y gentes obligados, en su artculo 2 establece la obligatoriedad
del desarrollo y funcionamiento del Sistema de Gestin de Calidad en todos
los organismos y entidades del Sector Central y del Sector Descentralizado
por servicios de la Rama Ejecutiva del poder pblico del orden nacional,
corporaciones autnomas regionales, entidades que conforman el Sistema
de Seguridad Social Integral.

31

Decreto 4110 del 09 de diciembre de 2004, se reglamenta la Ley 872 de
2003 y en su artculo 1 adopta la Norma Tcnica de Calidad en la Gestin
Pblica NTCGP 1000:2004, la cual determina las generalidades y los
requisitos mnimos para establecer, documentar, implementar y mantener
un Sistema de Gestin de la Calidad en los organismos, entidades y
agentes obligados conforme al artculo 2 de la Ley 872 de 2003.

Norma Tcnica de Calidad en la Gestin Pblica NTCGP 1000:2004 es
parte integrante del decreto 4110.

Decreto 1599 del 20 de mayo de 2005, Por el cual se adopta el Modelo
Estndar de Control Interno para el Estado Colombiano MECI 1000:2005,
en su artculo 1 establece la obligacin de adoptar el MECI 1000:2005, el
cual forma parte del citado decreto.

Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006 se establece el Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad de la Atencin en Salud de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, que define las normas, requisitos,
mecanismos y procesos desarrollados en el sector salud para generar,
mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.

Resolucin 1043 de 2006 exige en los estndares de habilitacin el
seguimiento a riesgos institucionales relacionados con procesos de control
y seguimiento a los principales riesgos de cada uno de los servicios que
ofrece la institucin.

Resolucin 1446 de 2006, establece a nivel del sistema de informacin de
monitoria interna el seguimiento de los eventos adversos que se vigilan al
interior de los actores en la implementacin del Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.

32

Resolucin 1445 de 2006, se establecen los estndares de acreditacin
dirigidos hacia la mejora de los resultados de la atencin en salud,
centrados en el usuario, que van ms all de la verificacin de la existencia
de estructura o de la documentacin de procesos.

Ley 1122 de 2007 (enero 9) por la cual se hacen algunas modificaciones en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras
disposiciones.

7.6. DEFINICIONES.
6

Acierto medico. Es el acto mdico que integra todos los elementos tcnico,
cientfico, tico, humanstico y normativo a favor del paciente. Este concepto es
independiente de los resultados, en razn de la inexactitud del acto humano y
de la variabilidad de respuesta y circunstancias de un paciente a otro.
Actos riesgosos intencionales. Es cualquier evento que resulta de un acto
criminal, un acto no seguro realizado intencionalmente, un acto relacionado
con abuso de alcohol o de sustancias psicoactivas.

Barrera de seguridad. Son defensas, mecanismos por medio de los cuales la
proteccin de los usuarios del proceso est garantizada.

Complicacin. Aquellos resultados adversos al esperado, no relacionados con
el manejo mdico.
Complicaciones medicamentosas. Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones por administracin
de medicamentos a los pacientes en servicios hospitalarios.

6
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL COLOMBIA Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud.
Herramientas para promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente en el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud, 2007

33

Complicaciones teraputicas. Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones teraputicas de los
pacientes en los servicios ambulatorios y hospitalarios.

Criterio mdico. J uicio clnico tendente a la toma de la decisin correcta en
la prctica mdica, sustentada en los conocimientos mdicos, en las
evidencias y en la experiencia.
Errar. Acto humano relativo a no acertar o cometer un error. En este
concepto est implcita la posibilidad de equivocarse al tomar una
decisin a travs de la aplicacin de un criterio mdico. Sin embargo, es
conveniente hacer mencin de la frase errar es humano, que hace
referencia a la imposibilidad de ser infalible, inherente con nuestra
condicin de pertenencia a la especie humana. se considera al mdico
como un ser falible, en trminos de que se reconozca su falibilidad
como humano que es, en los aspectos inherentes a su profesin.
Error. Es una falla en completar una accin como estaba planeada o el uso de
un plan equivocado para alcanzar un objetivo. El error puede estar incluido en
la estructura, la prctica, los productos, los procedimientos o sistemas. Si nos
ubicamos en la prctica mdica, las acepciones ms claramente aplicables
son las de juicio falso, accin desacertada y equivocacin de buena
fe, teniendo en cuenta con relacin a esta ltima, que un acto de mala fe,
implica dolo y, por lo tanto, dao intencional y estara sujeto a una sancin o al
ejercicio de una accin penal. conducta clnica equivocada en la prctica
mdica, como consecuencia de la decisin de aplicar un criterio incorrecto.
especialmente en situaciones crticas. Los errores en la atencin mdica por
la aplicacin de un criterio incorrecto (errar es humano), pueden conducir
a situaciones diferentes:

o Por una parte, que el error haya alterado en forma negativa la historia
natural de la enfermedad, haya afectado negativamente el resultado de
34

la atencin y, por lo tanto, haya dado lugar a un evento adverso.
o Por otra parte, la mayora de las veces los errores en el proceso no
son identificados, como consecuencia de no haber dado lugar a un
evento adverso; en tal caso, casi nunca existe evidencia del error.
Error clnico. Involucran tanto a los eventos adversos prevenibles como a los
errores sin dao. El anlisis retrospectivo de los resultados obtenidos que son
adversos a los esperados, permitir saber si se est ante la presencia de un
error, una complicacin, una reaccin adversa o combinacin de ellas.
Error sin dao. Son aquellos errores en los procesos de atencin pero que por
fortuna no afectan negativamente al paciente. La ausencia de dao se puede
deber a la naturaleza de la fisiologa humana o a la suerte.
Evento adverso negligente: Sub categora de evento adverso prevenible que
satisface los criterios legales usados para definir negligencia.
Evento adverso no prevenible. Es una lesin o dao no intencional e
inesperado en el paciente, que normalmente ocurre cuando es administrado un
medicamento o tecnologa en dosis adecuada.
Evento adverso potencial. Ocurre cuando un error que pudo haber resultado
en dao, es afortunadamente descubierto y corregido antes de que suceda.
Evento centinela de riesgo. Se considera como un evento adverso que causa
la muerte o un dao fsico o psicolgico severo de carcter permanente, que
no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o un
cambio permanente de estilo de vida.
Evento centinela. Es un evento adverso grave que ocasiona prolongacin de
la estancia hospitalaria, algn tipo de incapacidad transitoria o permanente o la
muerte y que requiere de intervencin organizacional inmediata para evitar su
recurrencia.
Evento no prevenible resultado no deseado. Causado de forma no
intencional, que se presenta a pesar de la adecuada utilizacin de los
estndares del cuidado asistencial disponibles.
Evento prevenible resultado no deseado, Causado de forma no intencional,
35

que se habra evitado mediante la adecuada utilizacin de los estndares del
cuidado asistencial disponibles.
Fallas activas. Errores resultantes de las decisiones y acciones de las
personas que participan en un el proceso.
Fallas latentes. Fallas en los sistemas de soporte. Ej. Regulaciones,
mantenimiento.
Gestin del riesgo. Es el anlisis de los procesos de atencin, de su
estructura y resultados que permiten la prevencin de los eventos inesperados
o el manejo oportuno de sus consecuencias para el paciente, el profesional de
la salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud y el sistema.
Incidente, near miss . Se define como cualquier situacin en que se
presentan errores que pudieron haber resultado en dao pero que
afortunadamente se identificaron antes de que sucedieran. Se trata de una falla
en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o
complicacin.
Infecciones intra hospitalarias. Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones de los pacientes en
servicios hospitalarios.
Mortalidad de urgencias. Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria
para la caracterizacin de los pacientes en el servicio de urgencias.
Mortalidad general hospitalaria. Es el anlisis que realiza la institucin
hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en
servicios hospitalarios.
Mortalidad materna. Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para
la caracterizacin de las muertes maternas.
Mortalidad perinatal. Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria
para la caracterizacin de las muertes fetales y del recin nacido que ocurre
entre las 22 semanas de gestacin y los 7 das despus del nacimiento.
Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos
y metodologas, basadas en evidencia cientfica probada, que buscan
36

minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de
salud o de mitigar sus consecuencias.
Servicios: Recurso humano y estructura de una organizacin de salud
destinados a satisfacer las necesidades de cuidado y atencin de sus usuarios.

No se puede confundir la terminologa: no es lo mismo un evento
adverso que un error mdico, un accidente que un error mdico,
una iatrogenia que un evento adverso, pues cada uno tiene una
definicin, un grado de responsabilidad, una implicacin sobre el
sistema y sobre los pacientes.
Dr. J uan Carlos Giraldo V., director ACHC.

7.7. SEGURIDAD DEL PACIENTE.

La 55 Asamblea Mundial de la Salud en 2002 reconoce la seguridad del paciente
como un problema serio de salud pblica: en pases desarrollados 1 de cada 10
pacientes sufri un dao mientras reciba atencin en el hospital; el riesgo de
infeccin nosocomial se incrementa 20 veces en pases subdesarrollados; 1.4
millones de personas en el mundo sufren infecciones adquiridas en hospitales y la
higiene de las manos es la medida ms esencial y efectiva; al menos 50 % del
equipamiento mdico en pases en va de desarrollo es inutilizable o parcialmente
usado; en algunos pases la proporcin de inyecciones administradas con jeringas
o agujas reutilizadas sin esterilizacin puede llegar al 70 % y cada ao,
inyecciones inseguras causan 1.3 millones de muertes; ms de 100 millones de
personas requieren tratamiento quirrgico cada ao y la mitad de eventos
adversos evitables que producen muerte o discapacidad en pases desarrollados
se deben a eventos quirrgicos; eventos relacionados con falta de seguridad del
paciente costaron a algunos pases entre US$6.000 millones y US$29.000
millones por ao; industrias con riesgos altos como la aviacin y plantas nucleares
tienen registros de seguridad mucho mejores que los centros asistenciales de
salud (hay una posibilidad de 1 viajero por cada 1'000.000 de sufrir dao mientras
37

est en un avin, mientras hay la posibilidad de 1 paciente por cada 300 de sufrir
dao durante la asistencia mdica).

Con el objeto de facilitar el desarrollo de polticas y prcticas de seguridad del
paciente de los Estados Miembros, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
crea en 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, que parte de
reconocer que la incidencia de eventos adversos pone en peligro la calidad de la
atencin, que la mejora permanente del desempeo de sistemas de salud es
clave para reducir eventos adversos y mejorar la seguridad del paciente as como
la calidad de la atencin, y que el compromiso con la promocin de la seguridad
del paciente es principio fundamental de los sistemas de salud.
La Alianza seal 6 esferas de actividad principales:
1) Los Retos Globales: En 2005-2006, una atencin limpia es una atencin ms
segura y en 2007-2008 la ciruga segura salva vidas.
2) Pacientes por su propia seguridad.
3) Taxonoma de la seguridad del paciente.
4) Investigacin en el campo de la seguridad del paciente.
5) Soluciones para reducir los riesgos de la atencin de salud y mejorar su
seguridad.
6) Notificacin y aprendizaje para mejorar la seguridad del paciente.

En mayo de 2007, la OMS lanz "9 soluciones para la seguridad del paciente", y el
pasado 28 de junio present el Listado de Verificacin de Seguridad Quirrgica,
iniciativa del 2 Reto Global La ciruga segura salva vidas.

La estrategia de seguridad del paciente fue definida como el conjunto de
estructuras o procesos organizacionales que reduce la probabilidad de eventos
adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de
enfermedades y procedimientos (Agencia para la calidad e investigacin en salud
de EU).
38

7.7.1. Modelo Reason de causalidad (Modelo de Queso Suizo).7

La idea bsica del modelo Reason es identificar qu aspectos o decisiones de la
organizacin pueden haber sido un factor condicionante en un accidente y cmo la
organizacin puede aprender de un accidente, perfeccionando sus defensas en un
ciclo de mejora contina.

En trminos ms simples y grficos, el modelo Reason ha generado la explicacin
de un accidente como la superposicin o coincidencia de fallas en diferentes
niveles de la organizacin en un mismo momento. Este modelo de falla simultnea
es conocido tambin como el modelo del "Queso Suizo".

El modelo Reason explica que un accidente es la consecuencia final de una
superposicin de fallas, desde la ltima lnea de defensa, pasando por el acto
inseguro, la condicin insegura, la falla de la supervisin, la falla de la asesora
(seguridad) y, finalmente, la falla de la organizacin.

Los agujeros en las rodajas de queso representan las debilidades individuales en
las partes individuales del sistema, y est variando continuamente en el tamao y
posiciona en todas las rodajas. Los agujeros en las rebanadas del queso
representan puntos dbiles individuales en distintas partes del sistema, y estn
continuamente variando en tamao y posicin en todas las rebanadas. El sistema
produce los fracasos en conjunto cuando todos los agujeros en cada uno de las
rodajas alinean momentneamente, permitiendo "una trayectoria de oportunidad
del accidente.

Y cules son las fallas de la organizacin? Son aqullas que se encuentran en
los niveles ms altos de la organizacin ("fallas pap") y, si no son identificadas y

7
DONABEDIAN A. La investigacin sobre la calidad de la Atencin Mdica. Revista Salud de Seguridad Social del
Instituto Mexicano de Seguridad Social, Mxico, 1986; 28:324-327.

39

corregidas, persistirn en los niveles ms bajos de la organizacin ("fallas hijas").
Cualquier esfuerzo que se haga para controlar las "fallas hijas" sern en vano.

Las fallas organizacionales deben buscarse en el liderazgo y administracin
(ambiente laboral), estructura organizacional, seleccin y entrenamiento del
personal, comunicacin (procedimientos), mantenimiento, provisin y calidad de
equipos (diseo), planeamiento, presiones de la operacin y presiones
comerciales

De igual modo, al investigar el acto inseguro, no solamente debemos fijarnos en el
no sabe, no quiere o no puede; porque muchos errores humanos ocurren
sabiendo, queriendo y pudiendo hacer lo correcto. Por ello, debemos identificar si
el acto inseguro fue por un descuido, una distraccin, una desconcentracin, un
error al seguir las reglas (equivocacin), un error a sabiendas (decidir correr el
riesgo) o una violacin (dolo).

Existen muchos sistemas de gestin o manejo del error (error management), pero
todos ellos tienen dos componentes bsicos: la reduccin del error (limitar la
ocurrencia del error, ya que no se puede eliminar totalmente su ocurrencia) y la
contencin del error (limitar sus consecuencias para aquellos casos en que el error
ocurriera). En general, la gestin para evitar el error incluye:

Medidas para descubrir, evaluar y eliminar los factores que producen el
error dentro de la fuerza laboral.
Medidas para diagnosticar los factores organizacionales que fomentan el
error del individuo, del equipo, de la tarea o del lugar de trabajo.
Medidas para hacer visibles las condiciones latentes para aquellos que
manejan el sistema.
Medidas para reducir la vulnerabilidad para el error de tareas particulares.
Medidas para reducir la responsabilidad del error en individuos o equipos.
40

Medidas para desarrollar la resistencia intrnseca de la organizacin contra
los errores humanos.

Dentro de estos sistemas podemos nombrar los ms reconocidos:

Tripod-Delta: creado por la Shell en 1993 para sus operaciones petroleras.
Review: creado en la Universidad de Manchester para operaciones
ferroviarias.
MESH: creado para la industria aeronutica.
MEDA: creado por la Boeing, tambin para la aviacin.
Referencias
J . Reason. Managing the Risks of Organizational accidents. London,
Ashgate, 1997.

Figura 1. Modelo del "Queso Suizo
41

7.7.2. Adopcin de la poltica de seguridad del paciente.
8

Los programas de garanta de calidad se desarrollan en las instituciones de salud,
por motivos ticos, econmicos, de efectividad y seguridad de los pacientes. Este
ltimo reconoce el hecho que las intervenciones mdicas pueden producir daos
y, por lo tanto, la calidad es la resultante favorable de dos fuerzas opuestas,
siempre presentes: los beneficios y los riesgos. Ninguna intervencin en salud o
enfermedad es inocua; en consecuencia, los grados de calidad dependen del in-
ter juego que tienen en cada circunstancia y de su relacin y probabilidad
especfica.

Ya lo afirmaba Avedis Donabedian: "La calidad de la atencin tcnica consiste en
la aplicacin de la ciencia y la tecnologa mdica de manera que rinda el mximo
beneficio para la salud, sin aumentar con ello sus riesgos".
9

Dentro de las Instituciones se debe adoptar el Sistema de Obligatorio de Garanta
de la Calidad, Sistema de Gestin de Calidad y el Modelo Estndar de Control
Interno, que incluya una poltica de seguridad del paciente que direccione todas
las acciones en lograr la prestacin del servicio bajo condiciones que permitan el
control y mitigacin de los riesgos propios de la atencin en salud y logren un
sistema de salud en forma segura y altamente confiable.

Entendindose esto como el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas,
que propende minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso durante el proceso
de atencin de salud, maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran,
reaccionar adecuadamente ante su ocurrencia y/o de mitigar sus consecuencias.

8
OMS, Consejo Ejecutivo, 109a Reunin. Punto 3.4 del orden del da provisional. Calidad de la atencin: seguridad del
paciente. Informe de la Secretara, 2001
9
DONABEDIAN A. La investigacin sobre la calidad de la Atencin Mdica. Revista Salud de Seguridad Social del Instituto
Mexicano de Seguridad Social, Mxico, 1986; 28:324-327.
42

De igual forma, se incluyen todas las acciones encaminadas a la deteccin de
incidentes que eventualmente puedan conducir a eventos adversos y el
seguimiento a sus posibles consecuencias a fin de prevenir la ocurrencia de los
mismos.

La provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de
manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en
cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la
adhesin y satisfaccin de dichos usuarios
10

Figura 2. Modelo basado en la seguridad del paciente.

10
Decreto 1011/2006

43

Cuando una institucin de salud adopta una poltica de seguridad del paciente
gana lo siguiente:
Coordinar las diferentes acciones del sistema hacia la obtencin de
resultados.
Crear una cultura organizacional de seguridad de paciente.
Direccionar el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad hacia la
obtencin de resultados tangibles y medibles, mostrando un claro impacto
en un frente especfico de trabajo.
Disminuir la ocurrencia de los eventos adversos.
Educar a las diferentes reas del Hospital tanto al personal asistencial como
en el administrativo de la importancia y lo fundamental de trabajar sobre la
seguridad del paciente.
Educar a los pacientes en su auto cuidado y promocin de la seguridad.
Incrementar las barreras de seguridad, para establecer un entorno seguro
de la atencin en salud.
Mejorar la efectividad de las acciones en salud.
Reducir los costos de la no calidad secundarios a la ocurrencia de un
evento adverso.

Para disminuir los eventos adversos en una institucin de salud se deben llevara a
cabo las siguientes estrategias
11
:
Definir la seguridad del paciente como prioridad estratgica y trasformacin
cultural.
Diseo y aplicacin de herramientas para la deteccin de eventos adversos
a diferentes niveles, medicamentosos, quirrgicos, en manejos
ambulatorios, tratamientos, entre otros.
Implementar la herramienta de repetir lo aprendido Teach Back: consiste
en pedirle al paciente que repita con sus propias palabras las indicaciones y

11

44

recomendaciones que el prestador le ha hecho, principalmente con el auto
cuidado en casa. Dicha herramienta se implementar a travs de todo el
personal mdico y de enfermera, quienes en cada atencin aplicarn sta
herramienta como mecanismo de seguridad del nivel de entendimiento,
comprensin y adhesin al tratamiento.
Implementar las rondas de seguridad, consistente en un mecanismo a
travs del cual, el nivel directivo del hospital, realiza rondas en la cuales
nicamente se revisan y discuten temas de seguridad. Las rondas de
seguridad se realizaran en la periodicidad establecida por la Gerencia y con
una duracin promedio de una hora de acuerdo al cronograma establecido
por la gerencia, cuyos objetivos son:
o Demostrar compromiso con la seguridad desde la alta direccin.
o Fomentar el cambio cultural frente a la seguridad.
o Identificar oportunidades de mejoramiento de la seguridad.
o Establecer lneas de comunicacin acerca de seguridad entre lderes,
directivos y personal asistencial.
o Comprobar mejoramientos de la seguridad de los pacientes.
o Analizar fallas, errores y eventos adversos que han ocurrido o que
estuvieron a punto de ocurrir durante la semana. Establecer las
causas y formular medidas correctivas que se implementen y a las
cuales se les realizar seguimiento.

Implementar programas de educacin continuada que capacite y sensibilice
a todo el personal que labora en el Hospital en seguridad de paciente a
travs del macro proceso de Gestin de Talento Humano se gestionar,
organizar y coordinar un programa de capacitacin permanente que
permita crear una cultura de seguridad de paciente al interior del Hospital,
orientado a la prevencin de los principales eventos adversos y sus
complicaciones, as como la importancia de la captacin y prevencin de
los incidentes y seguridad de paciente.
45

Involucrar a todos los actores crticos: J unta directiva, mdico, equipos de
salud, paciente y su familia.
Implementar e instaurar un comit de seguridad o prevencin del riesgo
dirigido a definir, analizar y establecer lineamientos en materia de seguridad
de paciente, estar integrado por los coordinadores de las diferentes reas
asistenciales y administrativas. Cada uno de los integrantes deber
analizar, investigar, clasificar la gravedad del evento o incidentes
reportados y presentar al comit informe de los diferentes tipos de eventos
o incidentes que afecten la seguridad del paciente que estn directamente
relacionados con el proceso que lideran.
Establecer el perfil de riesgo institucional debidamente tipificado,
clasificado, servicio involucrado.

7.8. TIPOLOGA DEL EVENTO ADVERSO
12

El evento adverso puede ocurrir por causas diferentes a un error mdico, como
consecuencia de la variabilidad biolgica de los humanos, fallas en los equipos, en
el mantenimiento, en la organizacin, en la comunicacin con el paciente y
familiares, accidentes, en la coordinacin, en la capacitacin del personal, etc. A
pesar de lo anterior, el mdico es el responsable de prevenirlos, evitarlos,
identificarlos con oportunidad y limitar el dao que pudieran producir al paciente, si
queremos garantizar una atencin mdica con calidad, segura y respeto del
principio tico de beneficencia.

12
CHENG Michel, Essential Drug and Technology Program, Division of Health System and Services Development.
Pan American Health Organization. World Health Organization.

46

Figura 3. Flujo de informacin frente a un evento adverso.

Figura 4. Clasificacin de los eventos adversos.

47

Derivadas de la situacin previa podran ocurrir dos circunstancias, relativas a
que el evento adverso pudiera ser:

Previsible y prevenible.
No previsible, no prevenible y por lo tanto inevitable.

Siendo el evento adverso un dao no intencional causado al paciente como un
resultado clnico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar
asociado a error es cualquier lesin no intencional causada por la atencin en
salud, ms que por el proceso de enfermedad, que produce demora en el alta,
estancia prolongada o discapacidad, y que puede amenazar la vida o causar la
muerte del paciente
13
. Los eventos adversos son secundarios a la concatenacin
de diferentes errores en los distintos procesos y que finalmente produce dao al
paciente. Es fundamental la bsqueda de las causas que originaron el evento
adverso: el anlisis causal, anlisis de la ruta causal o de la causa raz, de tal
manera que se puedan definir e identificar las barreras de seguridad y puede tener
varios grados de intensidad o de severidad, como son:

Evento Adverso Grave: Es aquel que ocasiona muerte o incapacidad
residual al alta hospitalaria o que requiri intervencin quirrgica.

Evento Adverso Moderado: Es aquel que ocasiona prolongacin de la
estancia hospitalaria al menos de un da de duracin.

Evento Adverso Leve: Es aquel que ocasiona lesin o complicacin sin
prolongacin de la estancia hospitalaria.

13
Anexo Tcnico, Resolucin 1446 de 2006
48

7.8.1. Factores de riesgo relacionados con el evento adverso.
14

Existen factores directos e indirectos. Los factores directos estn relacionados
con el profesional de la salud y los factores indirectos (activos o latentes)
relacionados con el entorno, la estructura, el mantenimiento, los sistemas.

7.8.2. Factores directos relacionados con el profesional de la salud tenemos
los siguientes.

Falta de comunicacin entre el paciente, familia y el equipo de salud.
Diversidad de Criterios del personal asistencial, de acuerdo a la escuela.
Formacin y destreza
Exceso de confianza.
Delegacin de responsabilidad
Inadecuada historia clnica
Prdida de autonoma entre mdicos
Actitud del equipo de salud
La fatiga, distraccin.
Trabajo bajo presin o retraso en el cronograma.

7.8.3. Factores Indirectos relacionados con el entorno, estructura, el
mantenimiento y los sistemas tenemos.

Influencia del entorno
Sobredemanda
Falta de recursos de toda ndole: fsicos, humanos, insumos
Errores administrativos.

14
Herramientas para promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de
la Atencin en Salud, 2007

49

Falta de estandarizacin en los procesos de atencin.
Falta de planeacin en la programacin y desarrollo de actividades y
procesos

7.8.4. Elementos a tener en cuenta para definir que eventos se deben vigilar.

Magnitud y trascendencia del problema para el paciente, la familia y el
hospital.
Disponibilidad de la informacin.
Vulnerabilidad y factibilidad de prevencin y control.
Participacin activa del personal en la identificacin de los problemas,
anlisis y construccin del plan de mejoramiento.

Mediante la vigilancia epidemiolgica del evento adverso se pretende implementar
un sistema de vigilancia de eventos adversos que permitan identificar y cuantificar
la frecuencia y los principales problemas de la calidad de la atencin en salud para
lo cual se tendrn los siguientes indicadores de cumplimiento de vigilancia activa.

7.8.5. Causas de los eventos adversos y eventos centinela 15,16.

En atencin a sus causas, los eventos adversos pueden ser prevenibles y
evitables, o bien, inevitables; cuando sus causas no son conocidas, no
pueden ser modificadas y pueden estar relacionadas o no con un error.

Las causas de los eventos adversos pueden ubicarse en numerosas
situaciones, desde la posibilidad de fallas en la estructura, fallas en el
proceso que incluyen: la cultura de la organizacin, el proceso mismo de la

15
Herramientas para promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente en el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud, 2007
16
CUNHA, Ana Lucia MIRRTEOS; Acuna, Andrea ALFAYA; BISPO, Daniela MAGALHES Estrategias de prevengo
de eventos adversos na sala operatoria/ Preventive strategy for adverse event in the surgical suite
50

atencin mdica, la competencia profesional y los factores inherentes al
paciente. Se enuncian a continuacin:

7.8.6. Fallas en la estructura.

Con respecto a las fallas en la estructura se pueden encontrar:

Deficiencias en el entorno: factores ambientales.
Deficiente capacitacin del personal.
Diseo arquitectnico inadecuado.
Diseo de servicios inseguros.
Equipo insuficiente.
Fallas en el equipo.
Mantenimiento insuficiente.
Medicamentos insuficientes o de mala calidad.
Personal insuficiente.

7.8.7. Fallas en el proceso.

Con respecto a las fallas en el proceso se pueden encontrar:

Alergia no conocida a medicamentos.
Carencia de guas clnicas.
Carencia de sistemas de alarma.
Competencia profesional insuficiente.
Conocimientos mdicos no actualizados.
Criterios clnicos incorrectos.
Cultura de la organizacin.
Deficiencias en los sistemas.
Desatender a la medicina basada en evidencias.
51

Desconocimiento de sus problemas.
Diseo organizacional inadecuado.
Disponibilidad de informacin insuficiente.
Exceso de confianza.
Factores inherentes al paciente.
Falta de aceptacin de las limitaciones propias.
Falta de conciencia de los riesgos.
Falta de experiencia.
Falta de informacin.
Fatiga.
Identificacin deficiente del paciente.
Idiosincrasia a medicamentos.
Intolerancia a medicamentos o material de curacin.
Medidas de seguridad insuficientes.
Negativa a colaborar en su atencin.
Participacin insuficiente del paciente y la familia.
Presencia de personal extrao.
Prisa.
Proceso de la atencin mdica.
Procesos no estandarizados.
Proteccin insuficiente en traslados.
Razonamiento clnico inadecuado.
Registros deficientes en el expediente clnico.
Relacin mdico-paciente deficiente.
Riesgos del procedimiento.

7.8.8. Factores que incrementan los riesgos.

Autoridad excesiva del responsable del proceso.
52

Complejidad de los procesos.
Comunicacin insuficiente.
Deficiencias en la comunicacin entre el personal.
Deficiente comunicacin con el paciente.
Deficiente comunicacin con la familia.
Delegacin sucesiva de la responsabilidad.
Falta de supervisin.
Nmero de personas involucradas en el proceso.
Vigilancia no profesional o insuficiente.

7.8.9. Factores que disminuyen los riesgos.

Competencia profesional del personal.
Estandarizacin de los procesos.
Identificar al responsable de prevenir cada riesgo.
Reconocimiento a los logros.

7.8.10. Prevencin de los eventos adversos sin error mdico.

Controlar los accesos al hospital.
Disminuir la altura de las camas.
El mantenimiento de los equipos debe ser suficiente para que se
encuentren permanentemente en operacin y libres del riesgo de
daar a los pacientes.
El equipo, el material de consumo y los medicamentos deben ser
suficientes y suministrarse despus de haber acreditado los controles de
calidad requeridos.
En la planeacin y organizacin de los servicios de salud y en los
proyectos de las instalaciones hospitalarias, debe privilegiarse las
medidas de seguridad para el paciente, teniendo en cuenta los
53

riesgos a que est sujeto durante su hospitalizacin, con el propsito
de otorgarle una mayor seguridad.
Especial nfasis debe tenerse en la seleccin, capacitacin y actualizacin
del personal en los conocimientos mdicos vigentes, que permitan
garantizar una competencia profesional, congruente con las
necesidades de los pacientes.
Verificar la operacin de los equipos.

7.8.11. Prevencin de eventos adversos por error mdico 17

Basarse en las guas clnicas, como herramienta que permite conducir el
proceso de atencin, conforme a los lineamientos y procedimientos que
expertos en la operacin de cada una de las reas hubieran elaborado con
tal propsito.
Las guas van a ser un hilo conductor que nos va a llevar por el camino de
las mejores prcticas y auxiliarnos para tomar la mejor decisin y elegir
el mejor criterio.
Las guas clnicas sin ser restrictivas de la actuacin del mdico, ayudan a
recabar la informacin y las evidencias necesarias, representan un apoyo
adicional a la prctica mdica y a la prevencin de los eventos adversos,
mediante el anlisis crtico y aplicacin de la medicina basada en
evidencias.
Aplicar los preceptos de la Medicina Basada en Evidencias. Si tenemos en
cuenta el significado de la palabra evidencia:
o Certeza clara o manifiesta, de la que no se puede dudar.
o Prueba de algo.
o Revelar o demostrar algo.
Competencia profesional

17
DEPARTMENT OF HEALTH. An Organisation with a Memory. Report of an expert group on learning from adverse
events in NIHS. [en lnea] Enero de 2000. <http://wwvv.doh.gov.uk/orgmemreport/ index.htm>[Consulta: dic. 2004],

54

o En lo referente al error mdico, las causas se ubican en su
competencia profesional, incluyendo su actualizacin en los
conocimientos mdicos vigentes, sus destrezas, su experiencia,
as como el desarrollo de un razonamiento clnico escrupuloso,
buscando y utilizando las evidencias disponibles.
Guas clnicas La estandarizacin de los procesos permite una mayor
seguridad, al minimizar las posibilidades de decisiones incorrectas, aun
cuando sin quitarle al mdico la capacidad de elementos objetivos,
documentales y ciertos, en la medida del estado del arte, para sustentar
una decisin o la aplicacin de un criterio.

Conocimientos mdicos vigentes y su registro cuidadoso en el
expediente clnico, adems de una actuacin en beneficio del paciente,
permite contar con un respaldo efectivo en caso de quejas y demandas.
o Actuar sin saber.
o Actuar sin estar autorizado
o Hacer lo que no se sabe que no se debe hacer: ignorancia.
o No hacer lo que se sabe que se debe hacer: negligencia.
o Hacer lo que se sabe que no se debe hacer: dolo.
No se justifica los errores mdicos derivados de ignorancia, impericia,
imprudencia, negligencia, falta de experiencia o exceso de confianza. El
paciente no tiene por que asumir los costos de la curva de aprendizaje
de los mdicos ni, an menos, la mala prctica.

7.8.12. Cambios para reducir riesgos.

Implementar cultura de la seguridad en la institucin.
Evaluar y mejorar entorno laboral.
Estandarizar y simplificar procesos.
Mejorar la motivacin intrnseca de los profesionales de la salud, tica
55

profesional y normas.
Uso de protocolos y listas de chequeo.
Mejorar la informacin y retroalimentacin.
Evitar cambios frecuentes de profesional tratante Implementar estrategias
de recordacin
Disminuir nombres parecidos o similares.
Implementar cdigo de barreras.
Automatizar procedimientos.

7.9. EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES.

Los eventos adversos son una de los principales elementos a travs de los cuales
los diversos actores en los diferentes niveles del Sistema pueden verificar si los
procesos estandarizados o las acciones de mejoramiento efectivamente se estn
traduciendo en resultados en la calidad de los servicios que recibe el usuario

El evento adverso trazador se caracteriza por que las causas que lo originan
pueden estar asociadas a deficiencias en la calidad de la atencin. Su existencia
no indica con certeza fallas en la calidad, pero s es seal de que hay una alta
probabilidad de que alguno o varios de los procesos de atencin asociados a la
ocurrencia del evento no estn funcionando correctamente. En consecuencia, en
la vigilancia de los eventos adversos trazadores es vital el anlisis de la ruta
causal a travs de la cual se dio su ocurrencia
18

7.9.1. Integracin con Auditoria.

La vigilancia de eventos adversos se encuentra planteada como una de las

18
FRANCO, Astolfo La seguridad clinica de los pacientes: entendiendo el problema.. 2, Bogota: s.n. 2005, Revista
Colombiana Medica Vol 36, pags. 130-133.

56

recomendaciones de las Pautas de Auditoria, para el desarrollo de los
procesos de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en
salud.
La ocurrencia de eventos adversos le aporta informacin a la institucin
para la definicin de los procesos prioritarios hacia los cuales debe enfocar
su programa de auditoria
La vigilancia de la ocurrencia de los eventos adversos permitir evaluar la
medida en la cual la atencin en salud ofrecida por la IPS o EAPB est
consiguiendo los resultados centrados en el usuario de que trata la norma.

7.9.2. Integracin con Habilitacin.

El anlisis de la ocurrencia de los eventos adversos, en especial los que estn
asociados a muerte o lesiones graves del paciente, debe correlacionarse con la
prevencin de los riesgos hacia los cuales apuntan los estndares de este
componente del SOGCS

Para un mismo estndar de acreditacin, habilitacin o criterio de auditora
pueden vigilarse diferentes eventos adversos y,
Cuando analizamos las causas que favorecieron u ocasionaron la
ocurrencia del evento bajo vigilancia, nos hablan de fallas de la calidad que
afectan tambin a otras condiciones que no estn siendo vigiladas pero que
comparten los mismos procesos.
Implica que la institucin tiene la libertad de elegir cuales eventos adversos
vigila de acuerdo a sus caractersticas; no es obligacin de la institucin
vigilar uno u otro evento adverso especfico, pero si debe hacer vigilancia
de eventos adversos.
57

Tabla 1. Codificacin de eventos adversos trazadores de la calidad

CODIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS- TRAZADORES DE LA CALIDAD
EVENTO CODIF DESCRIPCIN DEL EVENTO
1 Mortalidad - estancia menor a 48 horas
MORTALIDAD
A
2 Mortalidad - estancia mayor a 48 horas
INFECCIONES
NOSOCOMIALES
B 1
Infecciones nosocomiales (incluye infeccin quirrgica, neumonas
sobre infecciones y otras) se debe registrar a la especialidad
1 Pacientes con hipotensin severa en post quirrgico.
2 Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post-quirrgico
3 Luxacin post-quirrgica en reemplazo de cadera
4 Neumotrax por ventilacin mecnica
5
Pacientes con diagnostico de apendicitis que no son atendidos
despus de 12 horas de realizado el diagnostico
6 Distocia inadvertida
7 Shok hipovolemico post-parto.
8 Maternas con convulsin intra hospitalaria.
9 Ruptura prematura de membranas sin conducta definida.
10 Secuelas de post-reanimacin.
11
Deterioro del paciente en la clasificacin en las escala de Glasgow
sin tratamiento.
12 Asfixia perinatal.
13
Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la
rehabilitacin.
14
Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la
administracin de anestesia.
15 Retencin de cuerpos extraos en pacientes internados.
COMPLICACIONES
C
16 Otras complicaciones.
1 Medicamentos.
2 Transfunsionales. REACCIONES.
D
3 Anestesia.
1 Prolongada por realizacin de estudios para clnicos.
2 Prolongada en espera de programacin de ciruga.
3 Prolongada en espera de autorizacin APB
4 Prolongada por facturacin.
5 Prolongada por copagos.
6 Prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos.
7
Reingreso al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72
horas.
8 Reingreso a hospitalizacin por la misma causa antes de 15 das.
9
Prolongada por demora en la realizacin de documentacin
(paquete de salida-contra referencia.)
ESTANCIA
E
10 Demora en el egreso por ausencia de familiar.
58

11 Demora por entrega de insumo o medicamentos al usuario.
CODIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS- TRAZADORES DE LA CALIDAD
EVENTO CODIF DESCRIPCIN DEL EVENTO
1 Flebitis en el sitio de venopuncin.
2 Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado.
3 Demora en la respuesta a nter consulta.
4 Quemaduras por lmparas de fototerapias y electro cauterio.
5 Cada desde su propia altura intra-hospitalaria.
6
Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les
realiza control de pruebas de coagulacin.
7 Pacientes con ulceras de posicin.
8 Falta de oportunidad en el suministro de medicamentos.
9
No preparacin o inadecuada preparacin del paciente para
procedimiento.
10 Falta de oportunidad en la revista mdica. (10:00 a.m.)
11 Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin.
12 Paciente sin conducta definida.
FALLAS EN LA
ATENCION
F
13 Demora en la elaboracin e nter consultas.
1 Usuario.
2 Cirujano
3 Anestesilogo.
4 Enfermera
5 Programacin.
6 Reserva de sangre
CIRUGIAS
CANCELADAS
G
7
Institucin (Urgencia simultanea-Contaminacin de sala-Prolonga.
Tiempo quirrgico.)
1 Fuga de paciente psiquitricos hospitalizados.
2 Suicidio de pacientes internados.
3 Consumo intra-institucional de psicoactivos.
4 Demora y/o entrega equivocada de reporte de laboratorio.
5 Asalto sexual en la institucin.
6 Perdida de pertenencias de usuarios.
7 Deficiencia en el aseo.
8 Robo intra-institucional de nios.
9 Entrega equivocada de neonato.
10 Deficiencia en la alimentacin.
11 Demora en programacin quirrgica por falta de sala o cirujano.
12 Demora en la programacin y realizacin de estudio diagnostico.
13 Demora en el traslado a otro servicio o institucin.
14
Cancelacin de procedimiento diagnostico por falla en equipo
(mantenimiento preventivo o correctivo)
FALLAS
ADMINISTRATIVAS
H
15 Falla en el registro (Md, Enfermera, Terapia, etc.).

59

7.9.3. Eventos adversos en hospitalizacin y materno infantil.

Accidentes postransfusionales.
Asalto sexual en la institucin.
Asfixia perinatal.
Cadas desde su propia altura intra institucional.
Celulitis en Sitio de aplicacin de medicamentos.
Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado.
Cirugas o procedimientos cancelados por factores atribuibles al
desempeo de la organizacin o de los profesionales.
Complicacin del paciente por negacin del servicio por fallas en el sistema
de informacin.
Complicaciones del recin nacido por inadecuado proceso de adaptacin.
.Consumo intra - institucional de psicoactivos.
Demora en egreso por ausencia de familiar.
Demora en traslado a otro grado de complejidad.
Desgarro en primi gestante.
Deterioro del paciente en la clasificacin Glasgow sin conducta definida.
Distocia inadvertida.
Endometritis.
Entrega equivocada de neonatos.
Entrega equivocada de reportes de laboratorio.
Estancia prolongada por copago.
Estancia prolongada por demora en el reporte de estudios de apoyo
diagnostico.
Estancia prolongada por facturacin.
Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos.
Estancias prolongadas por demora en la realizacin de documentacin o
trmites.
Fallas en el registro clnico.
60

Falta de oportunidad en la revista mdica.
Falta en la oportunidad en la revista mdica.
Flebitis en el sitio de venopuncin.
Fuga de pacientes psiquitricos hospitalizados.
Infeccin en sitio de Episiotoma.
Infeccin puerperal.
Infecciones nosocomiales.
Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la
administracin de anestesia.
Luxacin post - quirrgica en reemplazo de cadera.
Maternas con convulsin intra hospitalarias.
Mortalidad en estancia menor a 48 horas.
Neumona nosocomial.
Neumotrax por ventilacin mecnica.
No preparacin o inadecuada preparacin del paciente para atencin del
parto.
Onfalitis.
Paciente con diagnostico de apendicitis no remitidos despus de 8 horas
de realizado el diagnstico.
Paciente sin conducta definida.
Pacientes con hipotensin severa en post quirrgico.
Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post quirrgico.
Pacientes con neumonas broncoaspirativas en pediatra.
Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza
control de pruebas de coagulacin.
Pacientes con lceras de posicin.
Parto en sitio diferente de sala de parto.
Prdida de pertenencias de usuarios.
Quemaduras por lmparas de fototerapia y por electro cauterio.
Reaccin medicamentosa.
61

Reingreso al Servicio de hospitalizacin por la misma causa antes de 72
horas despus del egreso.
Reingreso al Servicio de Urgencias por la misma causa antes de 72 horas
despus del egreso.
Retencin de cuerpos extraos en pacientes internados.
Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la rehabilitacin.
Robo intrainstitucional de nios.
Ruptura prematura de membranas no detectada (Coriamnionitis o sepsis
neonatal).
Ruptura prematura de membranas sin conducta definida.
Secuelas post reanimacin.
Shock hipovolmico post parto.
Suicidio de pacientes internados.
Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin.

7.10. COMO CAPTAR LOS EVENTOS ADVERSOS.

Captacin en la historia clnica.
Captacin durante actividades asistenciales donde no se diligencia historia
clnica.
Captacin durante atenciones administrativas.
Captacin durante la ejecucin de procesos de apoyo.
Captacin en reclamaciones y sugerencias.
Captacin por inspeccin directa durante la auditora concurrente y de
calidad, como herramienta de evaluacin contina.

7.10.1. Ciclo de mejoramiento contino.19

19
BUSSO NP. Hacia la calidad en los servicios de salud -Cmo reconocer y resolver los problemas- 2003 (Libro en
prensa).

62

Se analiza el evento y se recibe informe de la fuente:
o Por frecuencia
o Por magnitud
Se solicitan soportes, ampliacin de versin (es)
Se evala el caso en forma individual, o con los implicados.
Se lleva el caso para anlisis al comit gestor
Se planea la accin correctiva
Se implementa la accin correctiva (A P)
Se hace seguimiento a la accin correctiva (V H)
Se ajusta y mejoran los procesos involucrados

7.10.2. Acciones para un programa de mejoramiento de la calidad.

Formar los grupos de calidad: Conformacin de comisiones, grupos,
crculos de calidad con designacin formal y definicin de objetivos y
alcances de sus acciones. Los componentes pueden pertenecer a una
misma unidad o servicio; sin embargo, se espera que sea multidisciplinario
o integrado por personal de distintas disciplinas v funciones dentro de la
institucin.

Definir los eventos adversos que se desean controlar. Cada institucin
deber definir especficamente los problemas de calidad que desea vigilar
de acuerdo con el riesgo, gravedad, frecuencia, inters y posibilidades de
solucin.

Disear el tipo de monitoreo que se va a implementar: El abordaje tiene dos
vertientes posibles:
o Monitoreo anecdtico: consiste en el estudio clnico de todas las
ocurrencias o de una muestra de las complicaciones o eventos
63

adversos definidos, con el fin de determinar causalidad y evitabilidad.
Se trata de un anlisis del proceso de atencin caso por caso.
o Monitoreo estadstico: se define estadsticamente un indicador (por
ejemplo: tasa de infecciones quirrgicas) y cuando sobrepasa el
valor esperado se analizan los pacientes infectados.

Anlisis del proceso de atencin para identificar problemas evitables:
Finalmente en cualquiera de los mtodos propuestos es necesario analizar
si en todo el proceso de atencin -desde el diagnstico hasta la resolucin-
se cumplieron las normas, criterios o pautas de atencin, procedimientos
predeterminados para una ptima y aceptable calidad de atencin. Describir
en detalle todos los problemas de atencin detectados.

J erarquizar los problemas encontrados: Del listado anterior valorizar los
ms destacados de acuerdo con: riesgo, frecuencia, posibilidad de
abordaje, costo y otras variables a definir por el grupo. Para un mejor
ordenamiento conviene clasificarlos previamente por alguna tipologa (por
ejemplo: recursos, procedimientos, conductas). Tambin se puede usar el
Diagrama de Preto
20
para ponderar problemas.

Reconocer las reas comprometidas: Se debe considerar a todos los
participantes directos e indirectos vinculados con los problemas
seleccionados. Pueden ser servicios, unidades y equipos. Tratar de no
hacer abordajes individuales sino institucionales.

Disear el diagrama de flujo: Secuencia de todos los procesos que se
produjeron desde el contacto inicial del paciente con la institucin para que
ocurra el problema detectado. Representacin visual de los procesos

20
DiagramadePrelo:tipoespecialdediagramadebarrasenelcualsearreglanlasvariables(siemprediscretasynocontinuas)
en un orden decreciente de magnitud. La ventaja de este tipo de arreglo es destacar, al principio del grfico, la variable ms
frecuente(ej.lacausaprincipaldeunproblema).Otraventajaesquesepuederepresentarelvaloracumuladodelasumadelas
variables.
64

lgicos: es una herramienta grfica que revela los distintos puntos de vista
con relacin a un determinado proceso. En cada paso es necesario
identificar: clientes, proveedores y la responsabilidad de cada uno.

Interpretar causas: Identificar en cada etapa del proceso las causas
potenciales o ms probables del problema seleccionado. Se utiliza el
diagrama de causa-efecto, tambin denominado "Diagrama de espina de
pescado o de Ishikawa
21

Proponer soluciones: Elegir la mejor solucin posible para controlar, evitar o
reducir el problema encontrado, considerando las posibilidades y las
dificultades de las medidas propuestas. Para esa seleccin definir
previamente los criterios que debera cumplir el procedimiento elegido.

Producir cambios: Desarrollar el plan de accin que contenga las metas que
se pretenden lograr con la solucin elegida. Es aconsejable dividir la
solucin en tareas sucesivas. Definir las personas responsables y los
tiempos previstos para cada etapa.

Evaluar resultados: Desarrollar un sistema de seguimiento del plan de
accin que analice si se realizaron las tareas fijadas y si se lograron las
metas propuestas. Es una etapa trascendente, ya que permite juzgar la
efectividad del plan de accin.

Reiniciar el ciclo: Como se trata de un monitoreo continuo, volver a repetir el
esquema de evaluar-mejorar. Recordar que una vez solucionado o
controlado un problema aparece otro, ya que la calidad es un horizonte
mvil.

21
ISHIKAWA K. Introduccin al control de calidad. Madrid: Daz de Santos, 1994
65

Los eventos adversos, la calidad de atencin. Estrategias para mejorar la
seguridad de los pacientes peditricos.

El reto propuesto por J ohns Hopkins
22
para beneficiar a sus pacientes dice:
"primero que ningn paciente sufra daos por errores con medicamentos ni
infecciones adquiridas en el hospital y, segundo, que el profesional encargado de
la atencin dedique mayor tiempo al cuidado directo del paciente".

Ese desafo se basa en la conviccin de que, mientras la calidad y la seguridad
generalmente se miden y se discuten en trminos de "tasas" de error o dao, tales
tasas no reflejan el verdadero impacto de una calidad deficiente en nuestros
pacientes, que son seres humanos nicos. Se tiende a creer que si sencillamente
los mdicos o las enfermeras trabajan ms habr mejoras en la situacin. Pero tal
cosa no es cierta. Con el torbellino de avances en conocimientos y las nuevas
tecnologas, tambin debe cambiar la forma en que los mdicos, enfermeras y
otros profesionales acceden a la informacin y la utilizan. De hecho, se debe
modificar la prestacin misma de atencin. No debera existir un departamento
aparte de "seguridad" o "calidad" para hacer el trabajo de mejoramiento usando el
mtodo cientfico. En lugar de ello, la calidad y la seguridad deben ser partes
integrales del trabajo de toda la organizacin. Ha llegado el momento de que las
nuevas herramientas y destrezas de administracin dirijan y otorguen poder a las
organizaciones de salud que tienen la atencin puesta en la calidad. Una de esas
herramientas ha sido la propuesta de reconocer, estudiar y cambiar sobre la base
de una nueva postura con relacin a los efectos adversos. No de denuncia, de
culpabilidad sino como la oportunidad de cambiar y mejorar.

Una de las ventajas de aplicar el mtodo de eventos adversos como primera etapa
de los programas de calidad, es que se trata de una metodologa aceptada por el

22
PRONOVOST P, Davis R, DENNISON Ch, J ohns HOPKINS International y El Centro J ohns Hopkins (Comunicado).
Simposio de herramientas y soluciones. Baltimore, octubre y noviembre de 2003 [en lnea]
<http://vvvvw.bibliomed.com/jhmi/>[Consulta: dic. 2004].

66

impacto que estos sucesos tienen en la institucin y en los pacientes. Delimita el
campo de estudio a un trazador o indicador de la calidad de atencin y protege
preventivamente a los profesionales de los juicios de mala praxis.

Pero, sobre todo, cumplimos con el mandato tico no tan slo de no daar a
nuestros pacientes sino de tratar de beneficiarlos en todo aquello que el
conocimiento y la prctica nos permiten.

67

8. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
DEL HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR E.S.E.

8.1. NUESTRA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Cabe sealar que en marzo del ao 2002 la OMS emiti una resolucin en 55
Asamblea Mundial, en favor de la Seguridad del Paciente y en octubre de 2004,
lanzo la iniciativa conocida como Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente,
cuyo propsito es movilizar la cooperacin internacional hacia los pases para
llevar a cabo acciones que mejoren la calidad de la atencin y la seguridad de los
pacientes en el mundo, especialmente para reducir los eventos adversos de la
atencin, reducir el sufrimiento innecesario y disminuir muertes evitables.

Es por todo lo anterior que para el ao 2009 la E.S.E Hospital Serafn Montaa
Cuellar decide crear la Poltica de Seguridad del Paciente, con el objetivo de
garantizar la seguridad del paciente, como aspecto esencial de la calidad en los
servicios de salud; basados en esta poltica el hospital debe llevar a cabo
estrategias innovadoras que mejoren la calidad de la atencin y la seguridad de
los pacientes , tales como el estudio de los eventos adversos en la atencin en
salud y la puesta en marcha de una estrategia que contribuya a brindar una
atencin limpia y segura en nuestra institucin.

La poltica de Seguridad del Paciente en la E.S.E Hospital Serafn Montaa
Cuellar es el conjunto de prcticas institucionales tendientes a aumentar los
niveles de seguridad en la prestacin del servicio protegiendo con ello al paciente
de riesgos evitables derivados de la atencin en salud.

La poltica de Seguridad del paciente incluye la identificacin y anlisis de los
68

eventos adversos y los incidentes, para identificar sus causas y las acciones para
intervenirlos. De manera que a partir del anlisis causal se deben disear e
implementar prcticas seguras en los diferentes procesos de atencin.

Algunas de las prcticas seguras que utilizan las instituciones para disminuir la
probabilidad de ocurrencia del evento adverso son:
Acciones dirigidas para garantizar una atencin limpia en salud
Acciones dirigidas a evitar la confusin en la administracin de
medicamentos: formas farmacuticas, presentacin, prescripcin,
dosificacin, dispensacin.
Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas
asociadas al factor humano: fatiga, comunicacin, entrenamiento.
Programas para evitar las cadas de pacientes
Protocolos para la remisin oportuna de pacientes
Barreras de seguridad en la utilizacin de tecnologa

Nuestro Objetivo es el de Desarrollar en los funcionarios tanto administrativos
como asistenciales, la Cultura de Seguridad para el Usuario de nuestros servicios
de salud.

8.1.1. JUSTIFICACION

Colombia impulsa una Poltica de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, cuyo objetivo es
prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir
y de ser posible, eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con
instituciones seguras.

Sin embargo, los avances cientficos de la medicina tambin pueden acompaarse
de riesgos adicionales, sin que necesariamente eso signifique que haya habido
69

una intencin de hacer dao parte de los trabajadores de la salud, ms bien hay
desconocimiento de los factores que generan las situaciones mrbidas.

Los sistemas de prestacin de servicios de salud son complejos; por lo mismo,
son sistemas de alto riesgo: el ejercicio de la medicina ha pasado de ser simple,
poco efectivo y relativamente seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente
peligroso, si no existen los adecuados controles. Los procesos de atencin en
salud han llegado a ser altamente complejos, incorporando tecnologas y tcnicas
cada vez ms elaboradas. Sucede entonces, que en una atencin sencilla, pueden
ocurrir mltiples y variados procesos. Para obtener un resultado efectivo en el
mejoramiento de la salud del enferme se hace necesarios que cada proceso que
interviene se realice en forma adecuada y coordinada con los dems.

En sistemas tan complejos, alguno o algunos de esos procesos pueden salir mal,
por causas no siempre atribuibles a la negligencia de un individuo en particular,
sino ms bien explicables por la concurrencia de errores de planeacin o de
ejecucin durante el desarrollo de los procesos de atencin en salud, impactando
negativamente en el cociente y generando, en ocasiones, los llamados eventos
adversos.

Para que un Proceso de Atencin en Salud sea seguro es necesaria la
participacin responsable de los diversos actores involucrados en l. Cuando
ocurre un evento adverso, el paciente sufre dao y el profesional de salud tambin
se ve afectado por las consecuencias legales que esto conlleva.

La seguridad del Paciente implica la evaluacin permanente y proactiva de los
riesgos asociados a la atencin en salud para disear e implantar de manera
constante las barreras de seguridad necesarias.

La opinin pblica, ante la ocurrencia de un evento adverso, tiende a sealar tanto
70

al profesional como a la institucin y a pedir su sancin. No obstante, la evidencia
cientfica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la
consecuencia final, derivada de una secuencia procesos defectuosos que han
favorecido la aparicin del evento adverso o no lo han prevenido.

Es fundamental la bsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el
anlisis causal, anlisis de la ruta causal o la causa raz, de tal manera que se
puedan definir e identificar las barreras de seguridad.

En el anlisis del incidente o del evento adverso sucedido es necesario considerar
la ocurrencia de fallas en los procesos de atencin para identificar las barreras de
seguridad que debern prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento.

8.1.2. DEFINICIONES

Seguridad del paciente

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas
basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar
sus consecuencias.

Conjunto de medidas que se ponen en prctica para eliminar o reducir al mnimo
posible, los eventos adversos en la atencin de salud. Ello incluye desde el
mejoramiento de acciones cotidianas como los cuidados de enfermera, el lavado
de manos, todos los procedimientos mdicos y de enfermera, hasta la
investigacin de eventos adversos para encontrarles solucin y difundir resultados.

Atencin en salud

Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de
71

los procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y
prevencin, diagnostico y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin.

Indicio de atencin insegura

Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del incremento
del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

Falla de la atencin en salud

Una deficiencia en la realizacin de una accin prevista segn lo programado o la
utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecucin
de procesos incorrectos (falla de accin) o mediante la no ejecucin de los
procesos correctos (falla de omisin) en las fases de planeacin o de ejecucin.
Las fallas son por definicin no intencionales.

Riesgo

Es la probabilidad de que un incidente o evento adverso ocurra.

Evento adverso

Es el resultado de una atencin en salud que de manera no intencional produjo
dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

Evento adverso prevenible

Resultado no deseado, no intencional, que se habra evitado mediante el
cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un
momento determinado.

Evento adverso no prevenible

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento
de los estndares del cuidado asistencial.

Incidente

72

Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin en salud de un paciente
que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los
procesos de atencin.

Complicacin

Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la atencin en salud sino
a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

Violacin de la seguridad de la atencin en salud

Las violaciones de la seguridad de la atencin en salud son intencionales e
implican la desviacin deliberada de un procedimiento, de un estndar o de una
norma de funcionamiento.

Barrera de la seguridad

Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de presentacin del
incidente o evento adverso.

Sistema de gestin del evento adverso

Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas
para identificar y analizar la progresin de una falla a la produccin de dao al
paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

Acciones de reduccin del riesgo

Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de
atencin en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o
evento adverso. Tales acciones, pueden ser proactivas o reactivas; proactivas
como el anlisis de modo y falla y el anlisis probabilstica del riesgo, mientras que
las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la
presentacin del incidente o evento adverso, como por ejemplo el anlisis de ruta
causal.

73

8.1.3. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

Se deben establecer unos principios que orienten todas las acciones a
implementar en la Poltica de Seguridad del Paciente. Estos principios son:

8.1.3.1. Enfoque de atencin centrado en el usuario

Significa que lo importante son los resultados obtenidos en l y su seguridad, lo
cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del
paciente.

8.1.3.2. Cultura de seguridad

El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse
en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales,
aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema
facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.

8.1.3.3. Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
de la Atencin en Salud

La poltica de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, es transversal a todos sus
componentes.

8.1.3.4. Multicausalidad

El problema de la seguridad del paciente es un problema sistmico y multicausal
en el cual deben involucrarse las diferentes reas organizacionales y los diferentes
actores.
74

8.1.3.5. Validez

Para impactar al paciente se requiere implementar metodologas y herramientas
prcticas, soportadas en la evidencia cientfica disponible.

8.1.3.6. Alianza con el paciente y su familia

La poltica de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e
involucrarlos en sus acciones de mejora.

8.1.3.7. Alianza con el profesional de la salud

La poltica de seguridad parte del reconocimiento del carcter tico de la atencin
brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos, por
lo cual contar con la activa participacin de ellos y procurar defenderlo de
sealamientos injustificados.

8.1.4. OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Direccionar las polticas institucionales y el diseo de los procesos de
atencin en salud hacia la promocin de una atencin segura en salud.
Disminuir el riesgo en la atencin en salud brindada a los pacientes.
Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en
salud mediante el despliegue de metodologas cientficamente probadas y
la adopcin de herramientas prcticas que mejoren las barreras de
seguridad y establezcan un entorno seguro de la atencin en salud.
Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de
la atencin, que se evidencien en la obtencin de resultados tangibles y
medibles.
Homologar la terminologa utilizada en el pas.
75

Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los
factores que pueden potencialmente incidir en mejor la seguridad de los
procesos de atencin de que son sujetos.
Difundir en todos los clientes internos y externos los principios de la poltica
de seguridad del paciente.
Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la
seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control
del sistema.

8.1.5. Y LO HAREMOS MEDIANTE

La capacitacin sobre Eventos Adversos, su prevencin y deteccin
oportuna a todo el personal con el fin de favorecer la CULTURA DEL
REPORTE.
Educacin continuada en: Prcticas seguras, prevencin de infecciones
nosocomiales, respuesta afectiva ante emergencias.
Hacer que el Personal sea conciente en ofrecer la Paciente un ambiente
SEGURO.
Estimulando y favoreciendo la RESPUESTA OPORTUNA.
Informando al Paciente sobre sus Derechos y Deberes e involucrndolo en
las soluciones, dentro de un ambiente de CONFIDENCIALIDAD Y
CONFIANZA.

Analizando uno a uno cada evento, asocindolos por causas y montando
estrategias de mejoramiento autogestionadas por los servicios.
Elaborando planes de mejoramiento en cuanto: control de condiciones
peligrosas en el ambiente fsico, mitigacin de Eventos Adversos, guas de
manejo.
Educacin al paciente y su familia a travs de folletos y cartillas en el
cultura del auto cuidado.
76

8.1.6. LINEAMIENTOS Y ESTRATEGIAS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE

LINEAMIENTO 1: UNA ATENCION LIMPIA ES UNA ATENCION SEGURA.

Estrategia 1.1:
FORTALECER LA PRCTICA DE LAVADO DE MANOS EN LA INSTITUCIN

Resultados esperados
Personal de salud de todas las dependencias de la institucin, realiza
eficientemente el lavado de manos.
Educacin contina al personal de enfermera con eje temtico sobre
lavado de manos.
Disminucin de eventos adversos asociados a la ausencia de lavado de
manos (infeccin hospitalaria, enfermedades infectocontagiosas).
Que la institucin cuente con los insumos necesarios para el adecuado
lavado de manos.

Estrategia 1.2:
APLICAR LAS TCNICAS DE ASEPSIA EN TODOS LOS PROCEDIMIENTOS
QUE SE REALICEN DURANTE LA PRESTACIN DE LA ATENCIN DE SALUD

Que el personal del rea de la salud aplique en forma correcta los principios
de asepsia, durante la atencin y cuidado del usuario(a).
Programas de educacin a todo el personal asistencial sobre principios de
asepsia.
Estrategia 1.3:
MANEJ O ADECUADO DE LOS DESECHOS PELIGROSOS

77

Trabajadores de la salud que cumplen con la normatividad institucional
sobre el manejo de desechos peligrosos en establecimientos de salud.
Capacitacin a todo el personal de la E.S.E, sobre el manejo de desechos
peligrosos en las instituciones de salud.

Estrategia 1.4:
PRACTICAS DE BIOSEGURIDAD

Personal asistencial que cumple con las medidas de bioseguridad.
Que en la E.S.E Hospital serafn Montaa Cuellar se fortalezca el programa
de Salud Ocupacional.
Educacin contina para todo el personal que labora en la institucin, sobre
la normatividad Institucional de lo que tiene que ver con el programa de
Salud Ocupacional.

Estrategia 1.5:
PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Personal de salud que realice eficientemente acciones de prevencin y
control de las infecciones intrahospitalarias.
Que el hospital cuente con un comit de Infecciones intrahospitalario
operativizado.
Que todo el personal de salud cumpla con las normas institucionales sobre
prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias.
Capacitacin contina para todo el personal asistencial sobre prevencin y
control de infecciones hospitalarias.
Involucrar a todos nuestros usuarios en la prevencin y control de las
infecciones hospitalarias.
78

Estrategia 1.6:
EDUCACION CONTINUA AL USUARIO, FAMILIA Y CUIDADORES

Programas de educacin dirigidos al usuario, familia y cuidadores,
fortalecidos con temas de auto cuidado, derechos, deberes y
consentimiento informado.

Estrategia 1.7:
ADMINISTRACIN DE LOS MEDICAMENTOS EN FORMA LIMPIA Y SEGURA

Que en la institucin se cumplan con los lineamientos de seguridad en el
proceso de adquisicin, distribucin de medicamentos, soluciones
parenterales y material medico quirrgico, velando por la calidad, existencia
y continuidad de estos insumos.
Que el personal asistencial del Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E
involucrado en el cuidado del paciente, cumpla con los lineamientos de
seguridad en el proceso de prescripcin, revisin, despacho, preparacin,
registro y reporte de eventos adversos de la administracin de los
medicamentos.
Contar con un programa de educacin contina teniendo como tema
procedimientos de administracin limpia y segura de los medicamentos y
soluciones parenterales.
Contar con un programa de educacin contina a la comunidad con el
objeto de darle un uso adecuado a los medicamentos vencidos para su
desecho.

Estrategia 1.8:
MONITOREO, REGISTRO E INTERVECN DEL EVENTO ADVERSO
79

ASOCIADO A LA ATENCION LIMPIA Y SEGURA AL USUARIO
Que la institucin cuente con un sistema de monitoreo, registro e
intervencin del evento adverso asociado a la atencin limpia y segura al
usuario.
Incentivar al personal para crear y fortalecer una cultura de reporte de
eventos adversos.

LINEAMIENTO 2: INVESTIGACIN Y ANALISIS DE LOS EVENTOS
ADVERSOS.

Estrategia 2.1
SISTEMATIZAR LA RECOLECCIN Y ANALISI DE DATOS REFERIDOS A LOS
EVENTOS ADVERSOS QUE SE PRESENTEN EN LA ATENCIN AL USUARIO

Personal capacitado para la investigacin, anlisis y reporte de eventos
adversos.
Contar con unos indicadores de Eventos Adversos, que propicien acciones
correctivas.
Que en la E.S.E Hospital Serafn Montaa Cuellar se tenga un sistema de
reporte de Eventos Adversos funcionando adecuadamente.
Que en la institucin se reporten todos los Eventos Adversos.

Estrategia 2.2
MONITOREO DE LA CALIDAD DE LA INFORMACIN DE LOS REPORTES DE
EVENTOS ADVERSOS

Reportes de eventos adversos confiables y de calidad.
80

Anlisis de la informacin recopilada.
Planes de Mejoramiento Continuo, basados en los reportes de eventos
adversos.

Estrategia 2.3
INCORPORACIN DE CRITERIOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN LOS COMPROMISOS DE GESTIN

Compromisos de gestin con indicadores de calidad y de seguridad del
paciente.

LINEAMIENTO 3: LOS INSUMOS SEGUROS ASEGURAN LA ATENCIN

Estrategia 3.1
OPTIMIZAR LA CADENA DE ABASTECIMIENTO

Contar con manuales de Procedimientos, actualizados y divulgados.
Que se cuente con personal capacitado e involucrado en procedimientos de
programacin, adquisicin, almacenamiento y distribucin de los insumos
hospitalarios.
Contar con las condiciones de infraestructura conforme a las buenas
prcticas de almacenamiento en los diferentes servicios de la institucin.

Estrategia 3.2
MEJ ORAR LA UTILIZACION DE LOS INSUMOS

Utilizacin racional y efectiva de los insumos.
81

Estrategia 3.3
ASEGURAR LA CALIDAD DE LOS INSUMOS UTILIZADOS EN LOS
DIFERENTES SERVICIOS DE LA INSTITUCIN

Contar con un programa actualizado de revisin permanente de las
especificaciones tcnicas de cada artculo utilizado en la atencin al
usuario.

LINEAMIENTO 4: LABORATORIO CLINICO

Estrategia 4.1
GARANTIZAR LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS DE LOS EXMENES EN
FUNCIN DEL ESTADO CLNICO DEL PACIENTE

Resultado esperado
Recurso humano, suficiente y capacitado en laboratorio clnico.
Infraestructura adecuada para la atencin del paciente.
Sistema de informacin confiable que garantice la seguridad de la
informacin, confidencialidad y accesibilidad.
Tecnologa e insumos apropiados.

LINEAMIENTO 5: AREAS ADMINISTRATIVAS

Estrategia 5.1
Resultado esperado
Recurso humano suficiente y capacitado en todas las reas
administrativas.
Incorporar elementos seguros en todos los actos administrativos.
82

Mantener una poltica de cuidado y autoproteccin para todos los usuarios
internos y externos.

8.1.7. REPORTES DE EVENTOS ADVERSOS

8.1.7.1. Porque reportar?

Tener la oportunidad de analizar el evento y ejercer acciones tendientes a
mejorar la calidad y seguridad de la atencin asistencial.
Compartir el aprendizaje al interior e incluso al exterior de la organizacin.
Conformar un sistema de informacin que permita visualizar causas
comunes entre eventos e incrementar el impacto de las acciones tomadas.
El reporte en si mismo debe generar una investigacin profunda para
identificar fallas en el sistema y orientar un rediseo de los mismos.
El reporte por s mismo no mejora la calidad. Es la respuesta al reporte la
que lleva al cambio.

8.1.7.2. Elementos que debe incluir el reporte.

Reporte de resultados adversos
Reporte fallas detectadas en los procesos y en la tecnologa
Anlisis, aprendizaje y despliegue de las lecciones aprendidas.
Reportes de proveedores, pacientes, familias y organizaciones defensoras
de los pacientes.
Hallazgos de auditoria

8.1.7.3. Requisitos para que los reportes sean efectivos.

Visibles.
Oportunos.
83

Veraces.
Sean analizados por equipos y no por individuos.
Sirvan para redisear procesos.

8.1.7.4. Caractersticas de un sistema de reporte exitoso:

Tabla 2. Caractersticas de un sistema de reporte exitoso

No punitivo Las personas reportan sin miedo a retaliaciones o al castigo.
Confidencial Nunca se revelan a una tercera parte las identidades del
paciente, ni de quien reporta.
Independiente El programa es independiente de la persona con autoridad
para castigar.
Anlisis por
expertos
Los eventos son analizados por expertos quienes entienden
las circunstancias clnicas y estn entrenados para identificar
causas.
Oportunidad Los reportes se analizan prontamente y las recomendaciones
se despliegan rpidamente a quienes necesitan conocerlas.
Orientado a los
sistemas
Las recomendaciones se enfocan en cambios a los sistemas,
procesos o productos ms que al desempeo individual.
Respuesta
efectiva
Quien recibe el reporte es capaz de desplegar las
recomendaciones y comprometer a los involucrados a
implementarlas lo ms pronto posible.

8.1.7.5. Razones por las cuales la gente hace resistencia al
mejoramiento de la calidad.

Miedo a censura.
84

Estigma asociado al error
Miedo Legal.
La creencia de poder resolverse por s mismo.
No se evidencia la importancia de reportar.
Carga excesiva de trabajo
El equipo de salud puede no estar de acuerdo con los criterios con los
cuales la calidad es medida.
El equipo de salud ve los programas de mejoramiento y aseguramiento de
la calidad como una oportunidad para culparlos por cualquier situacin
inadecuada que pueda ocurrirle a un paciente.
El equipo de salud cree que su participacin en estos programas les quita el
tiempo de sus pacientes.

8.1.7.6. Responsabilidades y actividades a realizar frente a los eventos
adversos.

Tabla 3. Responsabilidades y actividades dentro del sistema de reporte exitoso.

No. RESPONSABLE
DEPENDENCIA
PARTICIPANTE
DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD
1
Coordinador de
cada servicio
La
dependencia
asistencial
que define
sus posibles
eventos
adversos
Cada coordinador de servicio, mediante un
trabajo en equipo con el personal
relacionado con el proceso de atencin,
definen los eventos adversos que se pueden
presentar en el mismo, como: muerte,
complicaciones, infecciones, o causados por
fallas directas o indirectas, teniendo en cuenta
la clasificacin y los factores de riesgo.
2
Profesional
Tcnico o auxiliar
Servicio
donde
sucede el E.
A
Dependiendo del tipo de reporte, se utiliza el
formato respectivo, diligencindolo
adecuadamente y en forma clara y completa.
Este reporte se debe realizar en el momento
mismo de sucedido el hecho (mismo turno o
jornada laboral). El funcionario que reporta el
evento adverso debe firmar y colocar el
nombre claro.
85

No. RESPONSABLE
DEPENDENCIA
PARTICIPANTE
DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD
3
Profesional
Tcnico o auxiliar
Servicio
donde
sucede el E.
A
Una vez diligenciado el formato se entrega al
coordinador del servicio y este lo remite al
Comit de Infecciones o a quien lo preside
quien ser el responsable del anlisis. El
servicio hace registro del evento adverso
reportado. Si durante el mes no hay ningn
caso para reportar, siempre informara, en ese
caso manifestando no haber tenido eventos
adversos en el servicio y si sucede un evento
que no est definido en el servicio, tambin lo
reporta.
4
Comit de
Infecciones
reas que
hacen parte
del Comit
El Comit de infecciones se rene conforme
al reglamento y dentro de su orden del da,
realiza la revisin de los reportes de eventos
adversos, de las comunicaciones informando
que no hubo eventos adverso en el servicio y
de los dems casos reportados por el servicio
que no aparecen definidos como evento
adverso en el servicio.
5
Comit de
Infecciones
reas que
hacen parte
del Comit de
infecciones
El comit de infecciones analiza todos los
reportes y las comunicaciones recibidas
durante el mes: eventos adversos,
comunicaciones y casos que no estaban
definidos como eventos adversos, en el ltimo
caso, si es pertinente, el comit define si es o
no un evento adverso.
6
Coordinador
Mdico o de
calidad
Estadstica
en salud
Una vez realizado el anlisis de la informacin
por parte del comit, se remite dicha
informacin a estadsticas en salud, para que
se lleve el control de la informacin en forma
mensual.
7
Coordinador
Mdico o de
calidad
Coordinacin
Mdica o de
calidad
Realiza plan de mejoramiento concertado,
definiendo actividades a desarrollar,
estrategias, responsables, fechas de control
e indicadores.
8
Comit de
Infecciones
reas que
hacen parte
del Comit de
infecciones
Realiza seguimiento permanente al plan de
mejoramiento y a los compromisos por los
funcionarios responsables de la prestacin de
los servicios y de cada rea.

8.1.7.7. Lineamientos para la vigilancia de eventos adversos
trazadores.

86

Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias
que ocurren durante la atencin en salud, los cuales son mas atribuibles a esta
que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la
incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta,
a la prolongacin del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los
costos de no-calidad. Por extensin, tambin aplicamos este concepto a
situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente
pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas

La ciencia y actividades relacionadas con la deteccin, valoracin,
entendimiento y prevencin de efectos adversos o de cualquier otro
problema relacionado con medicamentos.

Organizacin Mundial de la Salud,
The Importance of Pharmacovigilance, 2002

87

8.2. PROGRAMA DE SEGUIMIENTOS A RIESGOS
EN EL HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR E.S.E.

8.2.1. FARMACOVIGILANCIA

De acuerdo con estadsticas del Ministerio de la Proteccin Social, los eventos
adversos causados por medicamentos ocupan el tercer rengln en Colombia,
antecedidos por las infecciones nosocomiales y los eventos quirrgicos, lo que
muestra lo delicado de su manejo en relacin con los problemas presentados en
los pacientes.

Es por eso que el Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E. adopta un modelo de
frmacovigilancia orientado hacia la identificacin e intervencin de las
Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM), el cual es acertado en la medida
que sea el comienzo para avanzar hacia un modelo ms integral y transversal
para identificar todos los tipos de Resultados Negativos asociados a la Medicacin
(RNM) e intervenir en sus factores causales conocidos como Problemas
Relacionados con la Medicacin o Problemas Relacionados con el Uso de los
Medicamentos (PRM o PRUM).

8.2.2. REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS (RAM)
23, 24

Al realizar la deteccin, seguimiento y anlisis oportuno de las reacciones
adversas a los medicamentos (RAM), eventos adversos, fallos teraputicos y otros

23
KANE SL, WEBER RJ , DASTA J F: The impact of critical care pharmacists on enhancing patient outcomes. Intensive
Care Med 2003; 29: 691-8
24
KAUSHAL R, BATES DW, LANDRIGAN C, et al: Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. J AMA
2001; 285: 2114-20
88

problemas relacionados con medicamentos con el propsito fundamental es
establecer la seguridad de los frmacos utilizados en el hospital y puestos a
disposicin de los usuarios.

Asegurar la calidad, eficacia y seguridad de los medicamentos e insumos
utilizados en la Institucin mediante su control y seguimiento, con el fin de velar
por la seguridad de la prestacin del servicio a los usuarios teniendo en cuenta la
optimizacin en el uso de los recursos, la normatividad vigente.

8.2.2.1. Alcance.

Inicia con el reporte de eventos y/ reacciones adversas y otros problemas
relacionados con los medicamentos e insumos que hace el reportante primario y
finaliza con la decisin tomada por el Comit de Farmacia y Teraputica con
respecto al medicamento o insumos en general.

8.2.2.2. Justificacin.

El uso de medicamentos y productos farmacuticos con fines mdicos
(prevencin, diagnstico, teraputico y rehabilitacin) implica necesariamente la
aparicin de RAM pues no existen productos farmacuticos totalmente inocuos. Es
obvio que muchos de los efectos de estos productos no aparecen durante los
estudios experimentales o clnicos debido a las limitaciones propias de los
mismos, pero que usualmente se manifiestan con el uso corriente. Estas
reacciones suelen ser infrecuentes pero dado que su severidad puede ser variable
son fuente potencial de serios problemas que comprometen la salud y la vida de
los pacientes.

Otro asunto son los eventos adversos a medicamentos (EAM), aunque no se trata
de reacciones inherentes al principio activo, los EAM pueden involucrar
89

fenmenos tales como interacciones farmacolgicas entre alimentos y productos
farmacuticos, o problemas de dosificacin por debajo o por encima de su umbral
teraputico, entre otros. En los EAM no est determinada su relacin causa-
efecto, como s ocurre con las RAM.

En todas las situaciones anteriores, la frmaco epidemiologa y la frmaco
vigilancia son tiles desde el punto de vista mdico para:
Determinar la seguridad y efectividad de los productos farmacuticos en un
amplio segmento de la poblacin objetivo en diferentes circunstancias.
Recabar informacin relacionada con nuevas indicaciones potenciales para
nuestros productos (segundos usos) abriendo nuevas posibilidades
comerciales.
Generar informacin que permita anticipar potenciales dificultades de tipo
legal para el prescriptor.
Generar informacin que permita implementar estrategias medicas
preventivas o curativas reduciendo o eliminando los casos de morbilidad o
mortalidad, derivadas del uso del medicamento.
Generar informacin que permita la adecuada toma de decisiones en
relacin con proveedores especficos a fin de suministrar los productos de
mejor calidad, eficacia y seguridad a nuestros usuarios.
Distinguir los productos legtimos de los fraudulentos y tomar las decisiones
correspondientes.

8.2.2.3. Reporte de sospecha de reacciones adversas, fallas teraputicas
y otros problemas relacionados con medicamentos25.

Debe diligenciar en el formulario:

25
PIOLA J C, CARGNEL E, FOPPIANO M, Alonso V, et al. Rol ci los Centros de Toxicologa en la Notificacin de
Eventos Adversos a Medicamentos en Argentina, [en lnea]!! Congreso Uruguayo de Toxicologa Clnica, Montevideo,
Mayo de 2002 <http:// www.sertox.com.ar/es/info/investigaciones/ 2002/0518/iiconuy roletares.htm POPPER K.
Sociedad abierta, universo abierto. Cua dernos de Filosofa y Ensayo. Argentina: Ed. Res, '1983
90

Reacciones a frmacos recientemente introducidos al mercado.
Reacciones raras o graves a medicamentos, vacunas, medios diagnsticos,
insumos mdicos y quirrgicos etc.
o Para las malformaciones congnitas reporte todos los medicamentos
tomados durante la gestacin.
o Por favor notifique toda falta de respuesta a los medicamentos
prescritos. Tenga en cuenta que la estabilidad del medicamento se
refiere a la solucin de reconstitucin, foto y termo sensibilidad y
tiempo de vida til despus de reconstituido.
Eventos graves:
o Paciente muere o estuvo en riesgo de morir
o Fue hospitalizado o se prolongo la estancia
o Paciente presenta incapacidad (Significativa, Permanente)
o Anomala congnita.

8.2.2.4. Polticas para el proceso.

Es deber de todos los funcionarios de la Institucin el hacer el reporte de los
eventos adversos presentados por la utilizacin de medicamentos en la
institucin.

El reporte se har de inmediato al Coordinador del Comit de Farmacia, el comit
de Farmacia y Teraputica har seguimiento mensual a los reportes presentados y
en caso de presentarse no conformidades comprobadas, planteara planes de
mejoramiento que comunicara al J efe de Suministros y a la Gerencia del Hospital

8.2.2.5. Descripcin.

Si bien es cierto que existe un temor infundado en los profesionales de la salud a
reportar los eventos o las reacciones adversas o los fallos teraputicos, se
91

aprecian fcilmente las siguientes ventajas:

Se tiene una mayor informacin en relacin con los factores de riesgo
relacionados con el uso del frmaco.
Se genera informacin til para la prevencin de nuevas reacciones
adversas a medicamentos.
Se logra la obtencin de informacin que permite un mejor manejo
teraputico de la reaccin adversa al medicamento.
Con la informacin anterior podremos tener un mejor pronstico para su
paciente.
Se genera un ambiente de mayor confianza en la calidad, eficacia y
seguridad de las diferentes especialidades farmacuticas de uso cotidiano.
a mediano y largo plazo.
Se generan herramientas importantes para un uso ms racional de los
medicamentos de los diferentes grupos farmacolgicos.
Nuestro usuario contara con un servicio de mejor calidad en asuntos
relacionados con el uso de los medicamentos teniendo mejor pronstico en
el manejo preventivo y curativo de su enfermedad.
El profesional de la salud, las Instituciones prestadoras de servicios de
salud y las EPS se ven expuestas a un menor riesgo de acciones legales
injustificadas en su contra.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud y el sistema de salud en
general en sus diferentes niveles se ver beneficiado con una mejor
contencin de costos en medicamentos, estudios diagnsticos,
incapacidades mdicas, ingresos hospitalarios, estancia hospitalaria, etc.

8.2.2.6. Definiciones.

Para el adecuado funcionamiento de un programa de frmaco vigilancia se hace
necesario establecer consenso entre los diferentes actores involucrados en la
92

cadena de deteccin, manejo, reporte, anlisis, sistematizacin, adecuacin,
presentacin y retroalimentacin de los reportes de reacciones adversas a
medicamentos, en tal sentido y por tratarse de un tema en el cual se han dictado
normativas especificas por parte del INVIMA, mxima autoridad tcnico regulatoria
en el tema de especialidades farmacuticas en Colombia, a continuacin se
transcriben algunas de las definiciones ms importantes en el mbito de la
frmaco vigilancia, dictadas por este instituto; en aquellos casos en los cuales la
definicin no ha sido contemplada en la normativa se hace relacin a las
definiciones especificas con base en pronunciamientos internacionales de
agencias de control de medicamentos de pases de referencia para Colombia:
26

Evento adverso: Cualquier suceso mdico desafortunado que puede
presentarse durante el tratamiento con un medicamento, pero que no tiene
necesariamente una relacin causal con dicho tratamiento (Resolucin
9455 de 2004)
Evento adverso serio: Se considera serio un evento adverso cuando su
desenlace es la muerte o una amenaza a la vida, o cuando genera o
prolonga una hospitalizacin, causa discapacidad, interrupcin del
embarazo o malformaciones. (Resolucin 9455 de 2004)
Evento adverso inesperado: Es aquel del cual no se tiene un
conocimiento previo hasta la fecha de su ocurrencia por no haber sido
consignado en la informacin de seguridad de un medicamento.
(Resolucin 9455 de 2004)
Frmaco vigilancia: Ciencia y actividades relacionadas con la deteccin,
evaluacin, entendimiento y prevencin de los eventos adversos o cualquier
otro problema relacionado con medicamentos (Resolucin 9455 de 2004).
Problemas Relacionados con Medicamentos: Problemas de salud
entendidos como resultados clnicos negativos, derivados de la
farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no

26
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL COLOMBIA Resolucin 434 de 2001, Diario oficial 44.372

93

consecucin del objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no
deseados. (Resolucin 9455 de 2004).
Reportante primario: Es el profesional de la salud que entra en contacto
directo con el paciente, identifica un Problema Relacionado con
Medicamentos o Evento Adverso y lo informa al titular de registro sanitario
y/o al fabricante. (Resolucin 9455 de 2004).
Reporte: Es el medio por el cual un reportante notifica sobre un evento
adverso sucedido a un paciente, a un sistema de frmaco vigilancia.
(Resolucin 9455 de 2004).
Seal: La informacin reportada sobre una posible relacin causal entre un
evento adverso y un frmaco, siendo desconocida o incompletamente
documentada previamente. Usualmente ms de un nico reporte se
requiere para generar una seal, dependiendo de la severidad del evento y
de la calidad de la informacin. (Resolucin 9455 de 2004).

8.2.2.7. Proceso Atencin Ambulatoria, Urgencias y/ Hospitalario.

En caso que algn insumo presente fallas al momento de ser utilizado, el
medicamento formulado no funcione, se presenten eventos adversos, falla
teraputica cualquier otro problema relacionado con el producto se debe realizar
el siguiente procedimiento en todos los casos.

8.2.2.8. Mdicos, Odontlogos, Enfermeras, Servicio Farmacutico y
dems Miembros del Equipo Asistencial.

Elaborar el reporte en el formato de seguimiento y control a medicamentos y
dispositivos mdicos y entregarlo al jefe del servicio, con el fin de informar la
necesidad de evaluar el medicamento insumo, una vez se presente el evento.

94

8.2.2.9. Jefe del servicio.

Verificar la calidad de la informacin del reporte y determinar la informacin
necesaria para analizar el caso reportado enviando la solicitud de
informacin al comit de Farmacia y seguimiento Teraputico.
Realizar el anlisis pertinente (si la informacin es adecuada) y tomar las
medidas iniciales del caso de acuerdo con el anlisis de reporte, su
severidad o su importancia o impacto en la atencin hacer seguimiento y
notificarlas en la reunin del Comit Farmacia y Seguimiento Teraputico.
Realizar una investigacin farmacolgica del medicamento insumo y
detectar qu otras reas han tenido inconvenientes con los mismos,
analizar la relacin de causalidad para reportarla al Comit de Farmacia Y
Seguimiento Teraputico.
Tomar las medidas definitivas acordadas en el Comit de Farmacia y
Seguimiento Teraputico.

8.2.2.10. Jefe de Farmacia.

Hacer seguimiento a la implementacin de los lineamientos clnicos,
teraputicos dados por el Comit a nivel del rea asistencial.
Informar al Comit en relacin con los avances en la implementacin de las
polticas y medidas emanadas del mismo hacia el rea asistencial.

8.2.2.11. Comit de Seguimiento Teraputico

Analizar la informacin entregada por el jefe de servicio.
Decidir el tratamiento que se va a dar al caso en estudio y notificar a los
actores correspondientes para la ejecucin de las decisiones tomadas.

95

8.2.2.12. Documentacin de referencia

Tabla 2. Normograma eventos adversos relacionados con medicamentos.

TIPO NUMERO FECHA EMITIDA POR: DESCRIPCION
Ley

9 1979 Ministerio de
Salud
Establecen la obligatoriedad para los
profesionales y empresas del sector salud de
reportar a las autoridades hechos o eventos que
pongan en riesgo la salud pblica
Decreto 1562 1984 Ministerio de
Salud
Por el cual se reglamentan parcialmente los
Ttulos VII y XI de la Ley 9 de 1979, en cuanto a
vigilancia y control epidemiolgico y medidas de
seguridad.
Decretos 1290
123
1994
1995
Ministerio de
Salud
Pblica
Establecen que el INVIMA puede realizar
actividades de vigilancia epidemiolgica de los
productos de su competencia, de forma
independiente inclusive; por su lado
Resolucin 9455 2004 INVIMA Establece la obligatoriedad de implementar el
correspondiente programa de frmaco vigilancia
para todos los titulares de registro sanitario de
Medicamentos y productos fitoterapeuticos.
Circular

18
febrero
2004
Ministerio de
Proteccin
Social

Detalla las metas e indicadores del Sistema de
Vigilancia en Salud Pblica que debern cumplir
los departamentos y los Distritos.
Decreto 2200 28 de
J ulio
de 2005
Ministerio de
Proteccin
Social
Por el cual se reglamenta los Servicios
Farmacuticos y se dictan otras disposiciones.

Decreto 2330 12 de
J ulio
de 2006
Ministerio de
Proteccin
Social
Por el cual se modifica el decreto 2200 de 2005
y se dictan otras disposiciones referentes al
servicio Farmacutico.

96

8.2.3. EVENTOS ADVERSOS A DISPOSITIVOS MDICOS
27

8.2.3.1. Qu es un dispositivo mdico? (decreto 4725 art. 2).

Cualquier instrumento, aparato, artefacto, equipo biomdico u otro artculo
similar o relacionado, utilizado slo o en combinacin, incluyendo sus
componentes, partes, accesorios y programas informticos que intervengan en su
correcta aplicacin, destinado por el fabricante para uso en seres humano, en los
siguientes casos:

Diagnstico, prevencin, supervisin, tratamiento o alivio de una
enfermedad, (por ejemplo, sonda para gastrostoma, eco cardigrafos,
ecoencefalgrafos, encefaloscopios, endoscopios, estetoscopios,
laringoscopios, sistemas radiogrficos - topogrficos, entre otros, etc)
Diagnstico, prevencin, supervisin, tratamiento alivio o compensacin de
una lesin o de una deficiencia (por ejemplo, desfibrilador, catter cardiaco
para angiografa, dilatador traqueal, electrocardigrafos,
esfigmomanmetros, espculo, gastroscopio, laparoscopios, nebulizador,
suturas, etc.)
Investigacin, sustitucin, modificacin o soporte de la estructura anatmica
o de un proceso fisiolgico (por ejemplo, marcapasos, engrapadoras
quirrgicas, esptula, guas, implantes de matriz sea, monitor de
cabecera, prtesis de vlvula cardiaca, ventiladores de cuidados
intensivos, etc.)
Diagnstico del embarazo y control de la concepcin (por
ejemplo, preservativo, etc.)
Cuidado durante el embarazo o el nacimiento, o despus del mismo,
incluyendo el cuidado del recin nacido (por ejemplo, frceps,

27
GLOBAL HARMONIZATION TASK FORCE Grupo 2. Mnima cantidad de informacin para los reportes de
fabricante a las autoridades competentes. J unio 29, 1999.

97

incubadoras peditricas, ecgrafos, balanzas)
Productos para desinfeccin de dispositivos mdicos (ejemplo,
desinfectantes.) Los cuales no ejercen la accin principal que se desea por
medios farmacolgicos, inmunolgicos o metablicos. (10)

8.2.3.2. Clasificacin de acuerdo al riesgo
28.

La clasificacin de los dispositivos mdicos realizada por el fabricante, se
fundamenta en los riesgos potenciales relacionados con el uso y el posible fracaso
de los dispositivos con base en la combinacin de varios criterios tales
como, duracin del contacto con el cuerpo, grado de invasin y efecto local
contra efecto sistmico.

Los dispositivos mdicos, segn lo establecido en el artculo 5 del Decreto 4725
del 2005 expedido por el Ministerio de la Proteccin Social, clasifica
los dispositivos mdicos en 4 categoras segn su riesgo: I, IIA, IIB y III, teniendo
en cuenta 18 reglas descritas en el artculo 7.

8.2.3.3. Qu es un evento adverso asociado?.

Evento adverso: Dao no intencionado al paciente, operador o medio
ambiente que ocurre como consecuencia de la utilizacin de un dispositivo
mdico.
Incidente adverso: Potencial riesgo de dao no intencionado que pudo
haber llevado a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente,
pero que por causa del azar o la intervencin de un profesional de la
salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no gener un
desenlace adverso.

28
GLOBAL HARMONIZATION TASK FORCE Grupo 2. Reporte a la autoridad competente del dispositivo mdico.
2002.

98

8.2.3.4. Clasificacin de los eventos adversos segn la gravedad de
su desenlace
29

Serios: Son aquellos incidentes de caractersticas irreversibles en las que
se incluyen: la muerte del paciente, una disminucin permanente de una
funcin corporal o una prdida permanente de una estructura corporal.

No Serios
o Moderados: Es aquella condicin de caracterstica reversible,
que requiere una intervencin mdica o quirrgica para prevenir
una lesin permanente de una funcin o la prdida estructural
corporal.
o Leves: Eventos adversos menores que no requieren tratamiento
mdico y se incluyen los detectados previamente a su uso.

8.2.3.5. Reportes de tecno vigilancia
30

La Tecno vigilancia realiza la identificacin, evaluacin y seguimiento permanente
de cualquier situacin relacionada con el dispositivo mdico que pueda llevar a un
dao en un paciente, usuario u otro; estas situaciones son consideradas
como problemas de seguridad, eventos los cuales pueden ser ADVERSOS en
caso que se haya generado un dao en el paciente o POTENCIALES para
el caso en que por cuestiones del azar o por la intervencin de una
barrera de seguridad, no se gener un desenlace adverso en el paciente u
operador.

La forma comn y ms utilizada a nivel mundial para la identificacin de
estos problemas de seguridad es el reporte de estos eventos por parte del

29
GLOBAL HARMONIZATION TASK FORCE Grupo 1. Clasificacin de los dispositivos mdicos 10 de enero de 2001.
30
INVIMA, Subdireccin de Insumos para la Salud y Productos Vario Lineamientos para al desarrollo de la
Tecnovigilancia en Colombia. Documento Marco. s .2005.
99

profesional, operario o usuario, que identifica el evento en el paciente o durante su
prctica diaria (Reportante Primario) a una unidad de Tecnovigilancia ya sea a
nivel local o nacional.

El reporte de eventos adversos tiene como fin principal suministrar al INVIMA, al
fabricante o la institucin hospitalaria informacin clara, veraz y confiable sobre la
generacin de un Evento adverso o potencial relacionado con un dispositivo
mdico durante su uso.

Los reportes de Tecnovigilancia considerados por el Programa Nacional son:

Reportes inmediatos:: Reportes de Tecnovigilancia que relacionan
eventos adversos serios asociados a dispositivos mdicos para uso en
humanos. Estos reportes deben realizarse al Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA dentro de las setenta
y dos horas (72) horas siguientes al conocimiento del eventos.

Reportes peridicos: Conjunto de reportes de Tecnovigilancia que
relacionan la ocurrencia de incidentes adversos no serios o potenciales
no serios e informacin sobre la seguridad de un dispositivo mdico o
grupos de dispositivos mdicos en un periodo definido y se ha realizado un
proceso de gestin interna eficiente por parte del reportante. Estos
reportes deben ser presentados trimestralmente y en forma
consolidada al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos, INVIMA o a las Direcciones Distritales o Departamentales de
Salud segn sea el caso, junto con las posibles medidas preventivas
tomadas.

100

8.2.3.6. Qu se debe reportar?
31.

Eventos adversos serios
o Enfermedad o dao que amenace la vida.
o Dao de una funcin o estructura corporal.
o Condicin que requiera una intervencin mdica o quirrgica
para prevenir un dao permanente de una estructura o funcin
corporal.
o Evento que lleven a una incapacidad permanente parcial.
o Evento que se necesite una hospitalizacin o una prolongacin
en la hospitalizacin.
o Que necesite de una intervencin mdica o quirrgica

Evento no intencionados que pudieron haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, operador u otro, como
consecuencia de la utilizacin de un dispositivo mdico.

Eventos adversos no serios:
o Eventos no intencionados diferentes a los que pudieron haber llevado
a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, operador u
otro, como consecuencia de la utilizacin de un dispositivo o aparato
de uso mdico.

Incidentes adversos serios:
o (Incidente adverso cercano serio) Potencial riesgo de dao no
intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro serio
de la salud del paciente, pero que por causa del azar o la

31
S, CYNTHIA AMARAL M; SANTOS, Mara Cristina P; CARVALHO, Manoel de; MOREIRA, Mara Elisabeth L
Eventos adversos associados exsanguneo transfusao na doenca hemoltica perinatal: experiencia de dez anos/
Adverse events related to exchaiige transfusin in newborn infants with hemolytic disease: ten years of experience
Rev. pal, pediatr; 27(2): 168-172, jun. 2009. tab. Articulo [LILACS ID: 518189 ] idioma(s): Ingls; Portugus

101

intervencin de un profesional de la salud u otra persona, o una
barrera de seguridad, no gener un desenlace adverso.

Incidente adverso no serio:
o (Incidente adverso cercano no serio) Potencial riesgo de dao
no intencionado diferente a los que pudieron haber llevado a la
muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, pero que por
causa del azar o la intervencin de un profesional de la salud u otra
persona, o una barrera de seguridad, no gener un desenlace
adverso.

8.2.3.7. Quin debe hacer el reporte?
32

Todo ciudadano colombiano, profesional de la salud o institucin hospitalaria que
identifique o tenga conocimiento de que un dispositivo mdico caus un evento
adverso en un paciente o es sospechoso de producirlo.

8.2.3.8. Cundo hacer el reporte?

De la oportunidad del reporte depende en gran parte el tipo de acciones que se
deben tomar.
TIPO DE
REPORTE
PROFESIONALES DE LA
SALUD E INSTITUCIONES
HOSPITALARIAS
FABRICANTE E IMPORTADORES DE
DISPOSITIVOS MDICOS
REPORTES
INMEDIATOS
72 horas siguientes a la
ocurrencia de incidentes
adversos SERIOS O
POTENCIALES SERIOS
72 horas siguientes al conocimiento de la
ocurrencia de incidentes adversos no
serios o potenciales no serios
REPORTES
PERIODICOS
TRIMESTRALMENTE

32
GALLOTTI, Renata MAHFUZ Daud Eventos adversos: o que sao? Rev Assoc Med Bras; 50(2): 114-114, abr.-jun.
2004. . Artculo [LILACS ID: 362441 ] Idioma(s): Portugus

102

8.2.3.9. Definiciones.

Dao: Perjuicio para la salud de las personas, ya sea que el hecho
cause lesin transitoria o permanente, enfermedad o muerte.
Defectos de Calidad: Cualquier atributo o caracterstica fsica o qumica
del dispositivo mdico que se encuentra en contra de las especificaciones
definidas por el fabricante y con las que fue autorizado por el Instituto
Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA en el
registro sanitario o permiso de comercializacin, o que impida que el
dispositivo mdico cumpla de manera segura y efectiva con su uso previsto
durante todo el ciclo de vida del dispositivos mdico.
Dispositivo mdico activo: Todo dispositivo mdico cuya operacin
dependa de una fuente de energa elctrica o cualquier otra fuente de
energa que no sea generada directamente por el cuerpo humano o por
gravedad y que acte mediante la conversin de esa energa.
Dispositivo mdico implantable. Cualquier dispositivo mdico diseado
para ser implantado totalmente en el cuerpo humano o para sustituir
una superficie epitelial o la superficie ocular mediante intervencin
quirrgica y destinado a permanecer all despus de la intervencin
por un perodo no menor de treinta (30) das.
Dispositivo mdico invasivo: Un dispositivo que en su totalidad o
parcialmente penetra en el organismo, bien sea por un orificio del mismo o
a travs de su superficie.
Dispositivo mdico invasivo quirrgicamente: Un dispositivo mdico
invasivo que penetra en el organismo a travs de la superficie
corporal, con ayuda o dentro del contexto de una operacin quirrgica.
Dispositivo mdico para diagnstico: Todo dispositivo mdico activo,
sea utilizado solo o en combinacin con otros dispositivos mdicos,
con el fin de suministrar informacin para detectar, diagnosticar,
103

monitorear o tratar afecciones fisiolgicas, estados de salud,
enfermedades o deformidades congnitas.
Dispositivo mdico teraputico activo: Todo dispositivo mdico activo,
sea utilizado solo en combinacin con otros dispositivos mdicos, para
apoyar, modificar, sustituir o restaurar funciones o estructuras biolgicas
en el contexto del tratamiento o alivio de una enfermedad, lesin o
incapacidad.
Duracin de uso:
o Uso Transitorio: Normalmente previsto para uso continuo durante
menos de 60 minutos.
o Uso Corto plazo: Normalmente previsto para uso continuo durante no
ms de 30 das.
o Uso Prolongado: Normalmente previsto para uso continuo durante
ms de 30 das
Factor de riesgo: Situacin, caracterstica o atributo que condiciona una
mayor probabilidad de experimentar un dao a la salud.
Fallas de Funcionamiento: Mal funcionamiento o deterioro en las
caractersticas y/o desempeo de un dispositivo mdico, que pudo haber
llevado a la muerte o al deterioro de la salud.
Formato de reporte: Es el medio por el cual un reportante notifica a la
institucin hospitalaria, al fabricante y/o a la entidad sanitaria, sobre un
Evento adverso o Evento adverso potencial asociado a un dispositivo
mdico.
Incapacidad Parcial o Permanente: Se considera con incapacidad
permanente o parcial a la persona que por cualquier causa, de cualquier
origen, presente una prdida de su capacidad igual o superior al 5% e
inferior al 50%. (Decreto 917 de 1999).
Incidente: Cualquier suceso mdico o no mdico no esperado que puede
presentarse durante el uso de un dispositivo mdico.
104

Evento adverso: Dao no intencionado al paciente, operador o
medio ambiente que ocurre como consecuencia de la utilizacin de un
dispositivo mdico.
Evento adverso prevenible: Evento adverso susceptible de ser prevenido
mediante la colocacin de barreras de proteccin.
Instrumento quirrgico reutilizable: Instrumento previsto para uso
quirrgico como cortar, perforar, aserrar, raspar, pinzar, separar, grapar o
procedimientos similares, sin conexin con ningn dispositivo mdico
activo y que se pueden usar despus de haber realizado los
procedimientos adecuados.
Orificio del organismo: Toda abertura natural en el organismo, as como la
superficie externa del globo ocular, o cualquier abertura artificial
permanente, como un estoma.
Problema de seguridad: Cualquier situacin relacionada con el dispositivo
mdico que pueda llevar a un dao en un paciente, usuario u otro.
Reportes inmediatos de Tecno vigilancia: Reportes de Tecno vigilancia
que relacionan un evento adverso serio o un evento potencial adverso serio
mayor con un dispositivo mdico en particular.
Reportes peridicos de Tecno vigilancia: Conjunto de reportes de Tecno
vigilancia que relacionan la ocurrencia de incidentes adversos no serios e
informacin sobre la seguridad de un dispositivo mdico o grupos de
dispositivos mdicos en un periodo definido y se ha realizado un proceso de
gestin interna eficiente por parte del reportante.
Representatividad: Posibilidad de aplicar a la poblacin general las
observaciones obtenidas de una muestra de la misma.
Riesgo: Posibilidad o probabilidad de que pueda producirse un dao,
para el paciente y para el personal que lo manipula.
Sensibilidad: Capacidad del sistema para detectar seales de alerta
de incidentes adversos a nivel nacional.
105

Seal de alerta: Situacin generada por un caso o un nmero de casos
reportados con una misma asociacin o relacin causal entre un Evento
adverso y dispositivo mdico o de un Evento serio con dispositivo
mdico, siendo desconocida o no documentada previamente y que
presuma un riesgo latente en salud pblica.
Trazabilidad: Se refiere a la capacidad de seguir un dispositivo
mdico a lo largo de la cadena de suministros desde su origen hasta su
ubicacin final como objeto de consumo.
Sistema circulatorio central: Sistema circulatorio central se constituye
por los principales vasos sanguneos internos, como son:
o Arteria pulmonar
o Aorta ascendente
o Arterias coronarias
o Arteria cartida comn
o Arterias cartidas externas.
o Arterias cartidas internas.
o Arterias cerebrales
o Tronco branqueocefalico.
o Venas pulmonares.

8.2.4. EVENTOS ADVERSOS SEGUIDOS A LA INMUNIZACIN

El objetivo del desarrollo de una vacuna es alcanzar el mayor grado de proteccin
con la menor tasa de eventos adversos por la aplicacin de la misma, las cuales
resultan ser de poco impacto si se comparan con el beneficio que produce el
biolgico al prevenir una enfermedad especfica. Los riesgos asociados al aplicar
la vacuna varan, por lo que para cada una de ellas deben tenerse en cuenta las
recomendaciones sobre la dosis, va de administracin, el momento de aplicacin
y las contra indicaciones. En raras ocasiones es posible que se presenten
106

reacciones severas asociadas con la administracin de las vacunas, las cuales
son eventos que se presentan con una frecuencia mayor que la observada en los
grupos de no vacunados con edad y residencia similares y pueden provocar
secuelas permanentes o llegar a constituir un riesgo para la vida, siendo estos
episodios individuales y habitualmente impredecibles.

8.2.4.1. Definiciones de caso.

Eventos relacionados con las vacunas u otros componentes del biolgico,
incluso problemas de calidad en la produccin, causas programticas
(almacenamiento, preparacin, administracin o aplicacin del biolgico).
Las reacciones adversas deben diferenciarse de las enfermedades o
sintomatologas coincidentes con el momento de la aplicacin del biolgico.
Los eventos adversos post-vacunales pueden ser leves, moderados o
graves.
Las ms frecuentes suelen ser leves a moderadas, son auto limitadas, no
son una amenaza para la vida, no generan hospitalizacin, incapacidad o
secuelas permanentes y segn el tipo de biolgico son consideradas como
reaccin propia al antgeno inmunizante o de algn componente del
biolgico.
Su manejo consiste en medidas generales, no requiere tratamiento
especfico. Las reacciones graves son las que llevan a la muerte, ponen en
peligro la vida, requieren hospitalizacin, pueden generar incapacidad
temporal o permanente o requieren un tratamiento especfico dirigido por un
mdico.

8.2.4.2. Vacuna contra la tuberculosis ( BCG ).

Contraindicaciones: la vacunacin con BCG est contraindicada en VIH
positivo sintomtico, tratamiento prolongado con corticoesteroides,
107

pacientes con tratamiento de quimioterapia o radioterapia (cncer) y en
embarazo. En enfermedad sistmica severa. En neonatos con un peso
inferior a 2000 gr hasta alcanzar una curva de crecimiento adecuado.
Reacciones leves a moderadas: en uno de cada mil vacunados se
presentan ulceraciones locales o linfadenitis regionales (axilares,
supraclaviculares o escapulares) que generalmente se resuelven en forma
espontnea en los prximos meses.
Reacciones severas: en algunos nios la infeccin de los ganglios linfticos
progresa hasta la supuracin, lo cual requiere quimioterapia. La
osteomielitis es rara y se presenta generalmente 6 a 12 meses despus
de la vacunacin y se relaciona con una cantidad anormal de vacuna
administrada. Su frecuencia es estimada por la Organizacin Mundial de la
salud (OMS) en uno por 1000 mil individuos vacunados.

8.2.4.3. Vacuna contra la hepatitis BO
33

Contraindicaciones: no tiene. Reacciones leves a moderadas: entre 1 y 6
% de los vacunados presentan dolor en el sitio de aplicacin y una
temperatura de ms de 37,7C y, en algunas ocasiones, nuseas,
cefalea y fatiga.
Reacciones severas: excepcionalmente se presentan reacciones
severas de hipotensin o broncoespasmo, situacin que lleva a no
continuar con el esquema de vacunacin; podemos hablar de reaccin
anafilctica a la primera dosis.

8.2.4.4. Vacunacin con polio oral.

33
CHEINQUER, Hugo Tratamiento de la hepatitis C. Manejo de los eventos adversos ms importantes y manera de
optimizar el cumplimiento por parte de los pacientes/ Treatment of hepatitis C. Management of the must important
adverse events and how we can optimize Acta Med Colomb; 29(3): 174-178, jul.-sept. 2004. Articulo [LILCS ID:
436671 Idioma(s): Espaol

108

Contraindicaciones: la vacunacin con polio oral est contraindicada en
embarazo, personas inmunosuprimidas ( VIH, leucemia , linfoma ,
terapia con corticoesteroides, antimetabolitos, radiaciones) y sus familias (
por circulacin del virus en el ambiente) .
Reacciones leves a moderadas: no descritas.
Reacciones severas: los casos de polio paraltico se calculan en 1 por 2 ,6
millones de dosis, pero la frecuencia relativa vara de acuerdo con la dosis
de serie. La frecuencia con la primera dosis es uno en 5 2 0 mil
dosis, mientras que para las dosis subsiguientes es de un caso por 1 2 ,3
millones de dosis.

8.2.4.5. Vacunacin con DPT.

Contraindicaciones: la vacunacin con D P T , est contraindicada en
nios con antecedentes de trastorno neurolgico, lactantes y nios con
antecedentes personales de convulsiones o que hayan presentado
alguna reaccin adversa con la dosis anterior, especialmente fiebre de
ms de 40 C , convulsiones, llanto sin causa aparente por tres horas,
choque o colapso.
Eventos adversos seguidos a la inmunizacin; somnolencia, inquietud,
anorexia, vmito, llanto y fiebre moderada.
Llanto inusual: en ocasiones (1:100 dosis) , se presentan dentro de las 48
horas posteriores a la vacunacin gritos o llanto persistente e
inconsolable durante tres horas o ms. No se conoce que este asociado
con secuelas. Temperatura de 40,5 C o mayor, no explicada por otra
causa, dentro de las 48 horas.
Reacciones severas
o Reaccin anafilctica inmediata: se estima que la tasa de anafilaxis es
de dos casos por cada 100 mil dosis de biolgico aplicado. Las
reacciones anafilcticas graves y la muerte, son raras.
109

o Encefalopata dentro de los siete das, definida como trastorno agudo y
grave del sistema nervioso central no explicable por otra causa, que
puede manifestarse por alteraciones graves de la conciencia o por
crisis generalizadas o focales que persisten ms de algunas horas sin
recuperacin dentro de las 2 4 horas.
o Convulsin con fiebre o sin ella, que se presenta dentro de los tres das
de la vacunacin con DPT .La mayor parte de las crisis que se
presenta dentro de las 48 horas de la inmunizacin son breves,
auto limitadas, generalizadas y ocurren en nios febriles. La incidencia
despus de 48 horas de aplicada la vacuna es de una por cada 110
mil dosis (OPS: II : 4 5).

8.2.4.6. Vacuna contra el sarampin, rubeola y parotiditis (TRIPE
VIRAL).

Contraindicaciones:
o La vacunacin con triple viral est contraindicada en: Mujeres
embarazadas y en aquellas que estn considerando quedar en
embarazo dentro de los tres meses siguientes a la vacunacin.
Alergias: al huevo y a la neomicina, que son componentes de la
vacuna. Administracin de inmunoglobulina en un periodo inferior
de tres meses a la aplicacin de la vacuna.
o Personas inmunocomprometidas (asociadas a leucemia, linfoma,
y sida) y con tratamientos prolongados con corticoesteroides. Estos
biolgicos deben aplicarse con precaucin en pacientes con
antecedentes de reacciones leves a moderadas: fiebre entre el
quinto y decimoctavo da despus de su aplicacin y se puede
asociar a la presencia de convulsiones; 5% de los inmunizados
puede presentar ex antema y linfoadenopatas.
o En raras ocasiones puede presentarse orquitis, parotiditis y
110

sntomas neurticos perifricos transitorios ( parestesias, dolor en
brazos y piernas) . Artralgias en 25% y artritis en 10% de mujeres
post puberes susceptibles; normalmente es transitoria.
Reacciones severas
o Anafilaxis o choque anafilctico: aparicin sbita inmediata a la
aplicacin de la vacuna o mximo durante las cuatro horas
siguientes, consistente en palidez seguida de eritema difuso,
urticaria, prurito, edema subcutneo,
o Encefalopata, encefalomielitis, meningoencefalitis, encefalitis:
signos y sntomas neurolgicos focales o difusos, de aumento
de la presin intracraneal, cambios en el estado de conciencia en
la persona que haya recibido la vacuna triple viral en los diez a
treinta das previos al inicio de la enfermedad con o sin
electroencefalograma que muestra actividad de ondas lentas y no se
le encuentre otra etiologa.
o Meningitis asptica, meningitis viral: cuadro de meningitis
iniciado quince a treinta das despus de aplicada la vacuna
triple viral, con un lquido cefaloraqudeo que presenta cinco o
ms leucocitos, predominantemente linfocitos, sin aislamiento
bacteriano y no se le encuentra otra etiologa.
o Prpura trombocitopnica: Antecedente de vacunacin con la triple
viral dentro de los quince a treinta das previos al inicio de la
enfermedad.

8.2.4.7. Vacuna contra meningitis por haemophilus influenzae tipo B.

Contraindicaciones: La vacunacin contra la meningitis por Haemophilus
tipo B est contraindicada en enfermedad febril aguda o hipersensibilidad a
alguno de los componentes de la vacuna. Reacciones leves a moderadas:
reacciones locales en el sitio de aplicacin, eritema, tumefaccin, dolor o
111

reacciones de tipo febril.
Reacciones severas: no descritas.

8.2.4.8. Errores que pueden producir abscesos estriles, celulitis o
muerte por septicemia por:

Esterilizacin inadecuada.
Administracin inadecuada.
Preparacin inadecuada: por sustitucin de medicamentos como el
diluyente.
Manejo y desecho inadecuado de las agujas: puede ocasionar infeccin por
HIV o hepatitis B.
Aplicacin de vacunas sin investigar contraindicaciones

8.2.4.9. Intervenciones a realizar:

Individual
o Notificacin inmediata e individual de todo caso probable al
coordinador de vigilancia epidemiolgica institucional y de all al
local. La notificacin temprana de
o los casos probables permitir establecer medidas oportunas de
control cuando sean pertinentes.
o Investigacin epidemiolgica de campo, para:
o Entrevistar al caso, revisar antecedentes vacunales, historia clnica
(antecedentes de enfermedad previa relacionada con la reaccin
vacunal, datos de los hallazgos clnicos y resultados de laboratorio).
o Diligenciar ficha clnico-epidemiolgica. Una copia debe ser remitida
al rea de vigilancia en salud pblica.

Colectiva
112

o Tener informacin acerca de la vacuna: laboratorio fabricante, lote,
cepa, fecha de vencimiento, fecha de aplicacin, sitio y va de
aplicacin, jeringa utilizada, marca, aguja utilizada, calibre, tamao,
aplicacin simultnea con otro biolgico, nombre del vacunador,
ocupacin y organismo de salud responsable del proceso de
vacunacin.
o Bsqueda de personas que vacunadas con la misma vacuna, para
verificar si han presentado reaccin.
o Enviar informe a coordinador de epidemiologa del nivel local, este al
nivel central, que informar al Ministerio de Salud y al Invima, para
que definan el proceso de control de biolgico.
o Informar sobre los resultados de la investigacin a todos los
involucrados: padres, servicio de salud.
o Corregir problemas inherentes al programa.

8.2.5. EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LAS INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS

8.2.5.1. Objetivo

Disminuir la morbi mortalidad y las secuelas por infecciones intrahospitalarias
Disminuir el tiempo de hospitalizacin debido a infecciones intrahospitalarias
Detectar y controlar oportunamente las fuentes, factores de riesgo y brotes
de infecciones intrahospitalarias

8.2.5.2. Metas

Detectar e investigar oportunamente el 100% de las infecciones
intrahospitalarias
113

Encontrar la fuente de infeccin de las infecciones intrahospitalarias
detectadas
Corregir los procesos que estn implicados en la infecciones
intrahospitalarias
Normatizar procedimientos para prevenir la aparicin de infecciones
intrahospitalalrias.

8.2.5.3. Estrategias

Incrementar la bsqueda activa de casos de infeccin intrahospitalaria en los
servicios de hospitalizacin y ambulatorios.
Anlisis de las probables causas e intervencin sobre estas
Cumplimiento en la aplicacin de las normas de asepsia y de aislamiento de
pacientes
Cumplimiento en la aplicacin de las normas de bioseguridad
Utilizacin apropiada del laboratorio para la identificacin de los grmenes
causantes de las infecciones intrahospitalarias.
Exigencia del esquema bsico de vacunacin al personal de salud
En el control de las infecciones intrahospitalarias se utilizaran dos clases de
vigilancia
Vigilancia activa no selectiva
Vigilancia pasiva

8.2.5.4. Vigilancia activa no selectiva.

Consiste en vigilar una vez por semana los pacientes de la institucin para
buscar e intervenir los riesgos de infeccin sin discriminar ningn tipo de
paciente. (Sensibilidad 92% a 97%)

8.2.5.5. Vigilancia pasiva
114

Es realizada por el personal asistencial y son quemes reportaran los casos
sospechosos de infecciones intrahospitalarias.

8.2.5.6. Flujo de la informacin

Del rea de servicio a la oficina de informacin y estadstica.
De la oficina de informacin y estadstica a la direccin local de salud
Inmediata y colectiva en caso de brotes que comprometan a varios
pacientes en forma simultnea en una sala de hospitalizacin
Trimestral colectiva de casos probables y confirmados segn tipo, de
infeccin y agentes microbiolgicos aislados
8.2.5.7. Proceso a nivel individual

En todo, paciente sospechoso de infeccin intrahospitalaria definir luego del
anlisis si pasa de sospechoso a probable o confirmado o si se descarta y se
deciden las acciones correctivas
Diligenciar el registro de infecciones intrahospitalarias
Informar la presencia del caso al coordinador de vigilancia epidemiolgica
Marcar en sitio visible la historia del paciente como infeccin intrahospitalaria

8.2.5.8. Manejo del caso

Llevar curva de temperatura
Tomar muestra para el aislamiento del germen
Manejo adecuado de heridas y secreciones
Uso de antibitico segn criterio medico
Revisin de venoclisis, sondas drenes para observar su condicin y decidir
cambio o retiro
Drenaje de coleccione purulentas
115

Realizar investigacin epidemiolgica para determinar y controlar la fuente
de infeccin
Revisar procedimientos realizados al paciente y las tcnicas aspticas
utilizadas
Evaluar los sistemas d desinfeccin , desgerminacin y esterilizacin
Identificar puntos crticos del personal de salud en el cumplimiento de las
normas proced mentales
Detectar posibles mecanismos de infeccin cruzada
Aislamiento con el tipio de infeccin.

8.2.5.9. Exmenes de laboratorio

Leucograma para observar cambios compatibles con procesos infeccioso
Aislamiento del germen

8.2.5.10. Tipo de muestra.

Material del sitio de la infeccin

8.2.5.11. Prueba solicitada

Directo o gran para observacin el germen
Cultivos y antibiograma para aislamiento e identificacin del germen y
prueba de s sensibilidad a los antibiticos

8.2.5.12. Clasificacin final del caso

Al egreso del paciente o cuando se tengan los resultados de las ayudas
diagnosticas debe clasificarse como confirmado, compatible o descartado

116

8.2.5.13. Evaluacin del funcionamiento del sistema de informacin y
vigilancia (indicadores).

Porcentajes de casos probables investigados Distribucin de los casos
segn criterio de confirmacin
Porcentaje de casos de infeccin intrahospitalaria notificados
oportunamente
Porcentajes de casos probables captados por bsqueda activa no
selectiva
Porcentaje de casos detectadas por bsqueda pasiva
Porcentaje de casos de infeccin intrahospitalarios analizados en el comit
de vigilancia epidemiolgica / infecciones.
Porcentaje de casos a los cuales se les tomo cultivo
Porcentaje de casos a los cuales se les aisl el germen causante
Cumplimento en monitoreo de la esterilizacin.
ndice de infecciones intrahospitalarias =#de infecciones / total egresos
mes x 100.
Tasa de incidencia de IIH=#de infecciones / total das personas expuestas
x1000

8.2.6. INFECCIN INTRA HOSPITALARIA (IIH)

Son aquellas que ocurren dentro del Hospital Serafn Montaa Cuellar y no est
presente ni se encontraba en periodo de incubacin en el momento de ingreso
o de realizarle un procedimiento y se adquiri durante la hospitalizacin o como
consecuencia de un procedimiento, manifestndose en el tiempo de
hospitalizacin o despus del egreso del paciente.

8.2.6.1. Clasificacin de las infecciones
117

Paciente que ingresa infectado y sale infectado = Extra hospitalario
Paciente que ingreso en periodo de incubacin y desarrollo la infeccin en
el hospital = Extra hospitalario
Paciente que ingresa sano adquiri la infeccin y la desarrollo en el
hospital = Intrahospitalaria
Ingresa infectado se cura , adquiere una nueva infeccin intrahospitalaria y
egresa en periodo de incubacin pero desarrolla la infeccin por fuera del
hospital = Intrahospitalaria
Deben considerasen tambin como infecciones intrahospitalarias las
adquiridas por el personal del hospital y por los visitantes siempre que se
logre identificar la cadena de transmisin el germen y foco institucional.

8.2.6.2. Agentes

Cualquier agente infeccioso puede ser el causante, los ms frecuentes son las
bacterias, los bacilos gran negativos, y los cocos gran positivos

8.2.6.3. Modos de transmisin

Por contacto directo persona a persona
Por contacto indirecto con un objeto contaminado
A travs de vehculos o alimentos contaminados.
A travs de vectores, picaduras de artrpodos u otros insectos

8.2.6.4. Periodo de incubacin

Vara de acuerdo con los diferentes agentes, tipo de infeccin y estado,
inmunolgico del, paciente

118

8.2.6.5. Reservorio

El hombre

8.2.6.6. Periodo de transmisibilidad

Vara de acuerdo con los diferentes agentes

8.2.6.7. Distribucin

Se puede presentar en cualquier sala de hospitalizacin o de procedimientos o
de atencin de pacientes

8.2.7. DEFINICIONES OPERATIVAS

Caso sospechoso: Paciente que sin haber ingresado con infeccin
manifiesta, presenta fiebre, presencia de material purulento o de otro signo
de infeccin, que se descubri durante la hospitalizacin o en los primeros
das del egreso.
Caso probable: Es un caso sospechoso , al cual en la revisin de la historia
clnica se observa que la enfermedad que obligo a su hospitalizacin no es
la causa del cuadro infeccioso descubierto , a dems que el periodo de
incubacin est incluido en el tiempo de hospitalizacin
Caso confirmado: Es un caso, probable con una cadena de trasmisin
identificada incluida la fuente de contagio (asociacin epidemiolgica) con o
sin aislamiento del germen.
Caso compatible: Es un caso probable sin laboratorio o con resultados no
concluyentes y si asociacin epidemiolgica.

119

Caso descartado: Se descarta al comprobarse que ingreso con la infeccin,
que la adquiri despus del egreso o que el cuadro que lo lleva a clasificarlo
como probable infeccin intrahospitalaria no era de etiologa infecciosa.

Casos sospechoso de infecciones intrahospitalarias:

Infeccin de vas respiratorias superiores Faringoamigdalitis, fiebre ,
catarro comn, rinorrea purulenta, sinusitis, otitis
Infeccin de vas respiratoria inferiores: Fiebre , expectoracin , aumento
de la frecuencia respiratoria
Infeccin puerperal Temperatura mayor o igual a 38c, involucin uterina,
loquios ftidos, se considera intrahospitalaria hasta 7 das despus del
parto. En caso de ruptura precoz de membranas se considera
intrahospitalaria cuando la, paciente acude al hospital durante las
primeras 6 horas. Las infecciones de episiotoma con drenaje de material
purulento con cultivo positivo o sin l. Los abscesos de puntos de suturas
no se notificaran como infeccin de la herida a no ser que la
comprometan. Considerando que todas las heridas quirrgicas son
colonizadas por microorganismos solo se consideran patgenos aquellos
aislados de material purulento.
Infecciones gastrointestinales, toxiinfecciones alimentaras Aparicin sbita
de nauseas , vomito clico y diarrea en un periodo corto de incubacin
(horas) y generalmente evolucionan de uno a tres das las ms comunes
son salmonelosis (6 48 horas de incubacin ) estafilococo 2 a 4 horas
de incubacin
Infecciones de piel y tejidos blandos Incluye las infecciones de las heridas
no quirrgicas, pidermitis celulitis abscesos cutneos, onfalitis
infecciones en sitios de quemaduras. Las infecciones de heridas
traumticas se consideran intrahospitalarias cuando el, ingresos al
hospital ha sido en las primeras cuatro horas de ocurrido el evento
120

Infecciones visuales Conjuntivitis del recin nacido, Blefaritis , infeccin de
conjuntiva
Infecciones orales Candidiasis oral.
Absceso dentarios derivados de atencin odontolgica intrahospitalaria.

8.2.8. CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

8.2.8.1. Infecciones de piel y tejido celular subcutneo
Infeccin superficial de herida no quirrgica
Pidermitis
Celulitis
Onfalitis
Mastitis
Infeccin en quemaduras
Abscesos cutneos
Escabiosis
Miasis
Ulceras por presin

8.2.8.2. Gastrointestinal
Gastroenteritis
Toxiinfecciones alimentaras
Diarreas por gastroglisis
Esofaguitis
Pancreatitis
Enteritis protozoarias

8.2.8.3. Infecciones respiratorias

121

Infecciones de odo
Infecciones de nariz
Catarro comn
Faringitis
Laringitis
Sinusitis
Traqueitis
Bronquitis
Traque bronquitis
Neumonas
Bronconeumona

8.2.8.4. Sistema vascular
Flebitis bacteriana
Flebitis qumica
Bacteriemias por catter

8.2.8.5. Infeccin del tracto reproductor femenino
Endometritis

8.2.8.6. Infecciones virales
Varicela
Virus Sincitial Respiratorio.

8.2.8.7. Infecciones superficiales del campo quirrgico
Herida limpia
Herida limpia contaminada
Herida contaminada
Herida sucia

122

8.3. SEGUIMIENTO A LA PRESTACION DE SERVICIOS

Con el fin de proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de
servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control
por parte de los propios prestadores de servicios

8.3.1. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE
ESTERILIZACIN.

Biolgico Accidentes por puncin, derrames de sustancias contaminadas,
cristalera rota contaminada, trabajo con centrfugas de forma incorrecta.
Qumico
o Txicas: pueden ser polvos nocivos o txicos que actan en el
organismo por ingestin o por contacto con la piel e inhalacin ej.
Cromo, plomo, manganeso o pueden ser sustancias que desprenden
gases venenosos cuando estn en contacto con agua, cido o bajo
la influencia de otros elementos, ej. Esteres, teres, alcoholes,
plomo, magnesio, entre otras.
o Corrosivas: sustancias que pueden destruir los tejidos vivos humanos
as como causar irritacin y quemaduras en la piel, ojos o al aparato
respiratorio, ej. cidos: clorhdrico, ntrico, actico; sales de amonio
cuaternario, bencenos, cloratos e hipoclorito de sodio entre otras.
o Irritantes: sustancias que provocan una reaccin inflamatoria local sin
afectacin severa de los tejidos, ej. Acetaldehdo; formol; metanol;
entre otras.

Fsicos: Mecnicos: objetos que interfieren con el movimiento (mal
ubicados), objetos en movimiento o con energa potencial (balones de
gases u objetos sometidos a diferentes presiones).
123

o Trmicos: altas temperaturas (mecheros en mal estado que pueden
provocar incendios o quemaduras) y bajas temperaturas (cmara
fra) que pueda provocar hipotermia.
o Elctricos: uso de cables y equipos elctricos en mal estado as
como mal uso de las tomas donde se conectan.
o Radiaciones: radiaciones ionizantes (alfa, beta, gamma, rayos x),
microscopio electrnico, rayos lser, aparatos de rayos x entre otros.

Humanos: Fisiolgico: es el estado fsico del trabajador, problemas de salud
que deben conocerse ya que en determinado momento pueden provocar un
estado fisiolgico que afecte al trabajo e incurrir en accidentes graves,
ejemplo: Alergias, diabetes, etapa menstrual de la mujer, estado
hipersensible.
o Psicolgico: problemas personales, neurosis, fatiga, apata,
hiperquinetismo, uso de medicamentos.
o Cognoscitivo: desconocimientos de las normas por falta de
comunicacin o exceso de confianza.
o Conductual: mal comportamiento, poco inters, autosuficiencia.

Ambientales: temperatura: condiciones ptimas para realizar el trabajo (ni
muy bajas ni muy altas), humedad, ventilacin adecuada y buena
iluminacin, no debe existir oscuridad.

IMAGENOLOGIA.

Procedimiento diagnostico: Complicaciones de procedimientos
diagnsticos, en particular de procedimientos intervencionistas
Exposiciones o sobre exposiciones a radiaciones innecesarias o evitables
124

Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivados de fallas en los
procesos diagnsticos (deficiencias en las placas, resultados o en los
reportes de los procesos diagnsticos por imagenologa)
Entrega de resultados: Prdida del derecho a la intimidad del paciente por
fallas en la privacidad de los resultados y registros.

8.3.3. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
FARMACUTICOS.

Conservacin medicamentos: Condiciones de temperatura y humedad
inadecuados
Desnaturalizacin del medicamento
Entrega de medicamentos Entrega equivocada de frmula
Entrega de productos vencidos
Complicaciones teraputicas secundarias a entrega de medicamentos o
instrucciones diferentes a lo ordenado por el profesional tratante
Formulacin por profesional no autorizado para la formulacin
Reacciones medicamentos: Resistencia antibitica

CONSULTA MDICA GENERAL O ENFERMERA.

Consulta mdica general o de enfermera
o infecciones derivadas de los procedimientos realizados
o Sangrados.
o Cadas.

Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de
125

los resultados y registros.
Reacciones a medicamentos.
Errores diagnsticos y teraputicos
Uso de equipos biomdicos en consulta
o Traumas por uso de equipos de diagnostico
o Mal estado de equipos
Otras complicaciones.

CONSULTA ODONTOLGICA.

Atencin por odontlogo en consultorio
o Infecciones derivadas de los procedimientos realizados
o Sangrados - hemorragias
o Reacciones anestsica
o Fracturas dentales y seas durante la atencin
o Alveolitis
Errores diagnsticos y teraputicos
Uso de equipos biomdicos en consulta
o Trauma por mal estado de equipos
o Traumas por uso de equipos de diagnostico
Otras complicaciones.

LABORATORIO CLNICO.

126

Hemlisis: Aspirar o vaciar rpidamente la jeringa.
Proporcin inadecuada de anticoagulante
Contaminacin con agentes antispticos
Residuos de jabn de material
Inadecuada separacin del suero
Entrega de resultados:
Resultados intercambiados entre pacientes.
Resultados de exmenes no solicitados.
Resultados de exmenes entregados inoportunamente.

TERAPIA RESPIRATORIA.

Micro nebulizacin:
o Reaccin alrgica al medicamento
o Inadecuada dosificacin y posicin del paciente, contaminacin con
fluidos
Oxigenoterapia:
o Sobre dosificacin
o Dosificacin errada de oxigeno
Succin
o Lesin ocasionada por aspiracin de secreciones.
o Lesin ocasionada por elemento para provocar reflejo de tos
Traqueotoma infecciones
Lesin en la mucosa traqueal ocasionadas por mala tcnica
Aspiracin traqueal
o Hipoxia
127

o Laceracin de la mucosa del tracto respiratorio
o Infecciones
Toma de gases arteriales y electrolitos
o Toma inadecuada muestra (sangre de vena, cantidad inadecuada,
contacto con el aire)
o Demora en el procesamiento

8.3.8. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA.

Inyectologa:
o Flebitis, quistes de inclusin, abscesos, celulitis, infiltracin,
reacciones alrgicas al medicamento
Micro nebulizacin
o Dosificacin, inadecuada posicin del paciente, contaminacin con
fluidos
Curaciones
o Aumento de la lesin por mal desbridamiento
o Infecciones o sobre infecciones por mala tcnica
EKG Equimosis en la zona de ubicacin de las peras o chupas
Lavado de odo Lesin timpnica
Administracin de oxigeno
o Sobre dosificacin
o Dosificacin errada de oxigeno
Retiro de puntos infeccin causada por mala tcnica
Toma de tensin arterial
o Inadecuada tcnica en toma de tensin arterial
o Calibracin inadecuada de equipos
Cateterismo vesical
o Lesin por inadecuada fijacin de sonda
128

o Infecciones urinarias causadas por mala tcnica asptica
Drenajes Fstulas intraabdominales
o Quemadura o irritacin de la piel adyacente al drenaje
o Infeccin causada por mala tcnica
Intubacin orotraqueal
o infecciones urinarias por mala tcnica
Administracin de lquidos parenterales
o Derivadas del paciente: infeccin en las zonas de puncin, prdida
de la canalizacin, manipulacin inadecuada del catter
o Derivadas del procedimiento: extravasacin
Aspiracin traqueal
o Hipoxia
o Laceracin de la mucosa del tracto respiratorio
o Infecciones
Nutricin parenteral
o Derivados del procedimiento: infeccin debida a contaminacin por
manipulacin del catter de la va central.
o Derivados del paciente: la salida del catter por manipulacin
indebida del propio paciente.
o Relacionados con la proteccin y seguridad del profesional:
descuido, dejadez e infecciones por evitar la manipulacin en
pacientes con enfermedades infectocontagiosas.
o Derivadas del procedimiento: infeccin intestinal, entrada de aire en
el intestino por la desconexin del sistema de perfusin-sonda
gstrica, por no acoplar perfectamente los circuitos de paso de la
nutricin enteral al paciente o por una inadecuada purga del sistema
de perfusin. Obstruccin de la sonda de nutricin por un problema
mecnico, ya que los grumos en las dietas comercializadas son
prcticamente inexistentes.
o Derivadas del paciente: bronco aspiracin de la dieta
129

o Relacionados con la proteccin y seguridad del tcnico o profesional
de salud: contaminacin alimenticia por mala manipulacin del
material y de la dieta

8.3.9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN PROGRAMAS DE PROTECCIN
ESPECFICA Y DETECCIN TEMPRANA.

Control de planificacin familiar
o Perforacin uterina
o Expulsin de DIU
Toma de citologas
o Muestra insuficiente para la lectura
o Sangrado uterino por lesin previa de cuello
o Riesgo de lesin por ruptura de especulo
Control de crecimiento y desarrollo
o Deteccin inoportuna de alteraciones congnitas y mal desarrollo
psicomotor y del lenguaje
o Cadas de los menores que demandan el servicio.
Control de riesgo cardiovascular
o Inadecuada tcnica en toma de tensin arterial
o Calibracin inadecuada de equipos
o No fomento de hbitos saludables
o Auto sobre dosificacin del usuario en el domicilio
Control prenatal
o No identificacin de factores de riesgo durante la consulta
o No diligenciamiento de la historia clnica perinatal por el personal de
salud.

130

8.3.10. SEGUIMIENTO DE EVENTOS ADVERSOS SEGUIDOS A LA
VACUNACIN.

Vacunacin
o Reacciones locales (dolor, enrojecimiento, inflamacin local,
abscesos estriles)
o Reacciones sistmicas (urticaria, espasmo bronquial, anafilaxia, hipo
actividad, somnolencia excesiva, artralgias mayor a 24 horas,
vmitos, diarreas, trombocitopenia)
o Reacciones neurolgicas (llanto persistente, convulsin tnico -
clnica con prdida de conciencia, anestesia o parestesia, otros
descritos con diagnostico medico)
o Uso de material o un producto inmunizante contaminado o en malas
condiciones de conservacin.
o Administracin de la vacuna a un grupo de edad inapropiado
o Almacenamiento inadecuado de los biolgicos
o Administracin de una vacuna sin tener en cuenta: precauciones,
contraindicaciones, va de administracin, posologa y calendario de
vacunacin.

El informe individual del evento se diligencia en el formato de control del producto
no conforme, evaluar con el superior jerrquico de la unidad la magnitud de las no
conformidades, y generar la solicitud de accin correctiva, para aquellas no
conformidades que por su alta frecuencia o impacto sea necesario. En todos los
casos, se debe registrar el nombre completo del paciente, documento de
Identidad, edad, convenio, y fecha de ocurrencia del evento.

Puede resultar sorprendente que lo primero
que haya que pedirle a un hospital es que no
cause ningn dao
Florence Nightingale

131

9. PROGRAMA DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE EVENTOS
ADVERSOS EN EL HOSPITAL.

Partiendo de que los hospitales del futuro tienen que ser hospitales seguros,
Colombia debe construir cultura de seguridad del paciente, en una tarea donde
participen todos los actores del sistema de salud y el Ministerio de la Proteccin
Social sea articulador, donde se impulse la cultura del reporte como base
fundamental de las polticas de seguridad y donde se tenga el convencimiento de
que la calidad s paga, por tal razn se ha diseado, implementado y establecido
en el Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E. de San Luis, el programa de
seguridad del paciente teniendo como parte fundamental el plan de evaluacin y
seguimiento a eventos adversos, teniendo como metas:

Mejorar la exactitud en la identificacin del paciente.

Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.

Mejorar la asertividad de la comunicacin entre los responsables del
cuidado de los pacientes y la direccin de la Institucin.

Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos e insumos mdicos.

Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado.

Participacin del paciente y familia activamente en su cuidado.

Afianzar la cultura de la seguridad en el personal desde sus puestos de
trabajo.

Motivacin permanente en su grupo de trabajo

Observar los comportamientos seguros y hacer retroalimentacin a las
personas

Analizar con todo el grupo de trabajo los indicadores de seguridad.

132

9.1. OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS EN EL HOSPITAL

Durante el ao de 2009 y como complemento del presente trabajo se revisaron los
eventos adversos reportados en el Hospital Serafn Montaa Cuellar del Municipio
de San Lus Tolima, con la metodologa que se vena realizando, que en trminos
generales no era algo sistemtico o programtico, encontrndose un total
subregistro, en buena parte por el desconocimiento de su definicin e importancia
por parte del personal asistencial del Hospital, por el temor que existe a que su
seguimiento implique sanciones y a la falta de herramientas para su tabulacin y
seguimiento.

Tabla 5. Eventos Adversos Reportados en el Hospital Serafn Montaa Cuellar en
el periodo comprendido entre el 01 de enero al 19 de agosto de 2010.

MES SERVICIO INSIDENTE TIPO
Feb-10 ODONTOLOGIA
Absceso dentarios derivados de
atencin odontolgica ASISTENCIAL
Mar-10 ODONTOLOGIA Infecciones orales Candidiasis oral ASISTENCIAL
May-10 ODONTOLOGIA Sangrados - hemorragias ASISTENCIAL
J un-10 ODONTOLOGIA Sangrados - hemorragias ASISTENCIAL
Ene-10
LABORATORIO
CLINICO
Resultados de exmenes entregados
inoportunamente ADMINISTRATIVO
Mar-10
LABORATORIO
CLINICO
Resultados de exmenes entregados
inoportunamente ADMINISTRATIVO
J un-10
LABORATORIO
CLINICO
Resultados intercambiados entre
pacientes ADMINISTRATIVO
Ago-10
LABORATORIO
CLINICO Flebitis en el sitio de venopuncin. ASISTENCIAL
Ene-10 URGENCIAS
Cadas desde su propia altura intra
institucional. ASISTENCIAL
Ene-10 URGENCIAS
Demora en traslado a otro grado de
complejidad ADMINISTRATIVO
Feb-10 URGENCIAS
133

Feb-10 URGENCIAS
Celulitis en Sitio de aplicacin de
medicamentos ASISTENCIAL
Mar-10 URGENCIAS
Demora en traslado a otro grado de
complejidad ADMINISTRATIVO
Mar-10 URGENCIAS
Estancia prolongada por no
disponibilidad de insumos o
medicamentos ADMINISTRATIVO
Abr-10 URGENCIAS Fallas en el registro clnico ADMINISTRATIVO
Abr-10 URGENCIAS
Demora y/o entrega equivocada de
reporte de laboratorio ADMINISTRATIVO
Abr-10 URGENCIAS Reaccin medicamentosa ASISTENCIAL
Abr-10 URGENCIAS
May-10 URGENCIAS
May-10 URGENCIAS Flebitis en el sitio de veno puncin ASISTENCIAL
May-10 URGENCIAS Fallas en el registro clnico ADMINISTRATIVO
J un-10 URGENCIAS
Estancia prolongada por no
disponibilidad de insumos o
medicamentos ADMINISTRATIVO
J un-10 URGENCIAS
Entrega equivocada de reportes de
laboratorio ADMINISTRATIVO
J ul-10 URGENCIAS Fallas en el registro clnico ADMINISTRATIVO
J ul-10 URGENCIAS
Ago-10 URGENCIAS Flebitis en el sitio de veno puncin ASISTENCIAL
Mar-10 HOSPITALIZACION Fallas en el registro clnico ADMINISTRATIVO
May-10 HOSPITALIZACION
Fallas en la conservacin de
medicamentos: Condiciones de
temperatura y humedad inadecuados AMBIENTAL
J un-10 HOSPITALIZACION
Fallas en la conservacin de
medicamentos: Condiciones de
temperatura y humedad inadecuados AMBIENTAL
J ul-10 HOSPITALIZACION
Contaminacin por deficiencias en la
disposicin de residuos AMBIENTAL
Ago-10 HOSPITALIZACION Deficiencia en la alimentacin ADMINISTRATIVO

134

Grafico 1. Ocurrencia de eventos adversos por servicio

En el periodo comprendido de 1 enero a 19 de agosto de 2009 se han
notificados 32 eventos adversos de los, cuales 19 que corresponde al 59% han
sido notificados por el servicio de urgencias y 13 eventos que corresponde al 41%
por los servicios de hospitalizacin donde se reportaron 5 (16%), laboratorio
clnico con 4 (12,5) y en odontologa 4 (12,5%).

9.1.1. EVENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS POR PROCESOS.

Grafico 2. Ocurrencia de eventos adversos clasificados por procesos

135

Asistencial 17
Administrativos 12
Gestion ambiental 3

El 53% de los eventos adversos notificados en el periodo comprendido del 1 de
enero a 19 de agosto de 2009 en el Hospital Serafn Montaa Cuellar,
corresponden al proceso asistencial, el 37% estn asociados a procesos
administrativos del rea asistencial y 9% corresponden al proceso de Gestin
Ambiental.

9.1.2. CLASIFICACION DE LOS EVENTOS ADVERSOS PRESENTADOS EN
URGENCIAS.

Grafico 3. Ocurrencia de eventos adversos en el servicio de urgencias

Administrativos 10
Asistenciales 9

En el periodo comprendido del 1 de enero a 19 de agosto de 2009 en el
servicio de urgencias reporto 19 eventos adversos de los cuales 10 que
representa el 54% corresponden al proceso administrativo y 9 siendo el 46%
estn asociados a procesos asistencial del servicio de urgencias.
136

EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION.

Grafico 4. Ocurrencia de eventos adversos en el servicio de hospitalizacin

Total eventos 5
Administrativos 2
Gestin ambiental 3

El 60 %, de los eventos adversos notificados en el periodo comprendido del 1 de
enero a 19 de agosto de 2009 en el servicio de hospitalizacin, estn
relacionados con factores ambientales, debido a fallas en el proceso de
almacenamiento de productos farmacuticos en condiciones de temperatura y
humedad ambiental inadecuada, como tambin, contaminacin por deficiencia en
el manejo de residuos hospitalarios y similares, y el 40%, estn asociados a
procesos administrativos del servicio de hospitalizacin, que estn relacionados
con la falta de medicamentos y dispositivos mdicos necesarios para la atencin
de los pacientes, debido a fallas en el procesos de seleccin y adquisicin de
productos farmacuticos.

137

EL SERVICIO DE ODONTOLOGIA.

Grafico 5. Ocurrencia de eventos adversos en el servicio de odontologa

Total eventos 4

El 100 %, de los eventos adversos notificados en el periodo comprendido del 1
de enero a 19 de agosto de 2009 en el servicio de odontologa, estn asociados
al proceso asistencial

EL SERVICIO DE LABORATORIO CLINICO.

Grafico 6. Ocurrencia de eventos adversos en el servicio de laboratorio clnico.

138

Total eventos 4
Asistencial 1
Administrativos 3

El 75 %, de los eventos adversos notificados en el periodo comprendido del 1 de
enero a 19 de agosto de 2009 en el servicio de laboratorio, estn asociados
procedimientos administrativo del servicio de laboratorio.

El servicio de Consulta Externa de Medicina General, en el periodo comprendido
de 1 de enero a 19 de agosto de 2009 no ha notificado eventos adversos
asociados a la prestacin del servicio.

9.2. PAPEL DEL SISTEMA DE GARANTA DE LA CALIDAD

EL HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR E.S.E. concibe el Sistema de
Garanta de Calidad como una poltica gerencial encaminada a prever los
resultados en la prestacin de los servicios de salud brindados, de tal forma que
mediante acciones planificadas, sistemticas y continuas busquen los mejores
resultados tcnico-cientficos, de valor agregado del servicio y de costos, en
beneficio de los usuarios y de la misma Organizacin.

Los mejores resultados Tcnico-cientficos se establecen como la relacin
resultante entre los beneficios posibles y los riesgos prevenibles que se
encuentran presentes en todo proceso de atencin en salud.

La reduccin de riesgos es una variable dependiente de los avances cientficos y
tecnolgicos disponibles, de la idoneidad de los profesionales de la salud
responsables de la atencin, de la disponibilidad de recursos pertinentes y
suficientes, del perfil epidemiolgico de la poblacin protegida y de variables
relacionadas con el sexo, edad, factores de riesgo, etc.
139

En el campo de los servicios de salud, garantizar la calidad implica la adopcin de
compromisos explcitos con el nivel de calidad que se va a ofrecer (Calidad
Esperada), y la realizacin de acciones sistemticas y continuas para velar por el
cumplimiento de tales compromisos.

Para que estos elementos resulten eficaces en su propsito de establecer la la
reduccin y prevencin de la ocurrencia de eventos adversos, deben reflejar el
compromiso sincero de todos los miembros de la Institucin con las metas de
calidad de la entidad. Por ello, es de vital importancia que su diseo se lleve a
cabo de la manera ms participativa posible.

En el marco del llamado Ciclo de Deming, ms conocido como el Ciclo PHVA
(Planear Hacer Verificar Actuar), el diseo participativo de los elementos e
instrumentos que permiten establecer la calidad esperada, corresponde a la etapa
de planeacin.

No obstante, si estos elementos no se implantan en todos los niveles de la
Institucin, no se podr lograr su cometido y el esfuerzo y los recursos invertidos
habrn sido intiles.

140

Por lo tanto, para garantizar el cumplimiento de sus compromisos, la Institucin
debe aplicar una serie de mecanismos y procesos deliberados, mediante los
cuales se implantan las guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas
(Hacer), se evala en forma sistemtica su aplicacin (Verificar), y se toman
decisiones orientadas a corregir las posibles desviaciones detectadas durante los
procesos de evaluacin y seguimiento (Actuar).

9.3. ASPECTO ORGANIZACIONAL

Dentro del programa de evaluacin y seguimiento a eventos adversos en el
Hospital Serafn Montaa Cuellar, es importante creara una estructura
organizacional que busca coordinar en forma racional las diferentes actividades
del personal, para conseguir una finalidad y objetivo comn propuesto, mediante la
adecuada divisin del trabajo, a travs de la jerarquizacin de la autoridad y la
responsabilidad.

Se pretende que cada funcionario sea gerente de su propio trabajo, con un criterio
claro de autocontrol, identificando los objetivos del programa, pero tambin es
indispensable crear un comit de evaluacin y seguimiento de eventos adversos y
un auditor que se encargar del monitoreo permanente del programa.

El comit del Programa de Evaluacin y Seguimiento a Eventos Adversos del
Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E. est conformado por:

Gerente: Mildrek Gamboa Penagos o su delegado
J efe Administrativo: Francisco Ferney Carvajal
Coordinador Mdico: Yeismy Pinilla de la Oz.
Coordinador PSPESEA: Mara Nelly Guerrero Labrador
Bacterilogo: Ricardo Cern Guzmn
Auditor: J orge Lara Salinas
141

9.3.1. Funcin del Comit de Evaluacin y Seguimiento de Eventos
Adversos.

El comit del Programa de Seguridad del Paciente, evaluacin y seguimiento de
eventos adversos tiene como funcin principal evaluar para la ejecucin del
Programa, consolidar la informacin recolectada en las diferentes reas de la
Institucin, tabularla, analizarla y tomar los ajustes pertinentes que permitan su
cumplimiento. Para tal fin el comit se reunir en forma ordinaria el primer jueves
de cada mes. Las reuniones extraordinarias se realizaran cuando el grupo lo
estime conveniente; de los temas tratados se dejar constancia mediante actas de
reunin y se regirn sus actuaciones por las normas vigentes.

En cuanto a la evaluacin de los eventos por parte del comit del Programa de
Seguridad del Paciente, evaluacin y seguimiento de eventos adversos, los
mdicos hospitalarios fueron muy renuentes a aceptar las complicaciones y fue
necesario explicarles que no se estaba haciendo una bsqueda de quien era
culpable, sino que lo que se pretenda era hacer planes de mejoramiento para
prevenir estos eventos adversos en el futuro. Los profesionales de la salud
subvaloraban los eventos y en el comit decan: no, eso no es un evento. Hubo
casos de esa ndole en todas las reas, Por otra parte se observ una tendencia a
subvalorar la asociacin del evento con el cuidado provedo. Por ejemplo, en un
comit al analizar un paciente con neumona que present una reaccin alrgica a
un antibitico, se consider que no haba asociacin con el cuidado provedo ya
que el medicamento estaba indicado.

El proceso fue difcil debido a que haba incomodidad por evaluar las
complicaciones de otra persona y no queran juzgar el colega. Por otra parte el
anlisis de los casos es complejo: Hay que mirar con detenimiento los casos por
ejemplo: Un paciente que cae a veces es por un efecto de algn medicamento.

142

9.4. COMPROMISO INSTITUCIONAL

La Gerencia del Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E., propender porque en
su IPS se brinde un ambiente seguro y la alternativa ms efectiva para enfrentar la
problemtica de la ocurrencia de Eventos Adversos en la prestacin de servicios
de salud; minimizando el riesgo, de todos los trabajadores de la Salud, pacientes y
visitantes en general.

Para tal efecto, se ha creado el PROGRAMA DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO
DE EVENTOS ADVERSOS en el Hospital Serafn Montaa Cuellar, el cual
mediante la Gestin interna dispondr de medidas eficientes para evitar la
ocurrencia de eventos adversos.

Los integrantes del Comit del Programa de Seguridad del Paciente, evaluacion y
seguimiento de eventos adversos, establecern acciones de capacitacin,
prevencin de riesgos, mediante la realizacin de Talleres, distribucin de Folletos
con contenido terico prctico; por ltimo la capacitacin y compromiso como
multiplicadores de acciones preventivas, estando a cargo de la educacin,
vigilancia y control, as como del reentrenamiento de trabajadores nuevos.

Finalmente EL HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR E.S.E. se compromete
como empresa, a velar por el cumplimiento de lo establecido en el Programa de
Seguridad del Paciente, evaluacin y seguimiento de eventos adversos, con el
nico objetivo de PREVENIR LOS RIESGOS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS

9.5. PROGRAMA DE FORMACIN Y EDUCACIN

El factor humano que constituye El Hospital SERAFIN MONTAA CUELLAR
E.S.E. es una de las piezas determinantes en el xito del PROGRAMA DE
EVALUACION Y SEGUIMIENTO A EVENTOS ADVEROS. A continuacin se
143

relacionan en nmero y cargos el personal asistencial que es en primera instancia
son los responsables de la prestacin de servicios de salud

Otro grupo de personas involucradas lo constituye el rea administrativa en la cual
estn inmersos los jefes de los servicios asistenciales, el director administrativo y
financiero quien a travs de su departamento se realiza las compras de la
organizacin y a quien se hacen los requerimientos en casos de necesidades para
que el rea asistencial funcione correctamente. Igualmente se encuentran los
miembros del COMIT DE EVALUACION Y SEGUIMEINTO A EVENTOS
ADVERSOS del cual hace parte quienes se renen mensualmente para discutir
aspectos relacionados con la prevencin, evaluacin, seguimiento y planes de
mejoramiento del programa.

Por ltimo quien realiza las diferentes actividades de ejecucin y vigilancia del
programa es el Auditor que realiza seguimiento a los diferentes servicios, presenta
los requerimientos de las necesidades y ejecuta el programa de capacitacin.

Tabla 6. Relacin de personal Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E.

AREA CANTIDAD
MDICOS 4
ENFEMERA J EFE 1
AUXULIARES DE ENFERMERIA 6
ODONTOLOGOS 1
AUXILIARES DE ODONTOLOGA E
HIGIENISTA
1
BACTERILOGOS 1
AUXILIARES DE LABORATORIO 1
ASISTENCIAL
TERAPEUTAS RESPIRATORIAS 1
J EFE DEL SERVICIO 1
FARMACIA
AUXILIAR DE FARMACIA 1
144

ADMINISTRATIVA
GERENCIA, COMUNICACIONES, EDUCACIN,
AUDITORIA, SISTEMAS,
DIVISIN SALUD, DIVISIN ADMINISTRATIVA
Y FINANCIERA, CONTABILIDAD, TESORERIA.
12
PERSONAL DE ASEO 3
MANTENIMIENTO 1
SERVICIOS
GENERALES
VIGILANCIA 3

El programa de formacin y educacin esta diseado para dar continuidad a los
temas antes vistos y brindando integracin a las personas que ingresan por
primera vez a la empresa, las estrategias y metodologas permiten el cubrimiento
del personal en todas las reas relacionadas con la prevencin de ocurrencia de
E.A. permitiendo la clarificacin de los conceptos y procedimientos.

9.6. METODOLOGIA PARA EL REPORTE Y ANALISIS DE EVENTOS
ADVERSOS

9.6.1. REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS:

Como estrategia para el manejo y deteccin de los principales modos de falla,
para establecer los correctivos y las barreras de seguridad para el cumplimiento
de lo establecido en la poltica de seguridad del paciente, se utiliza como
herramienta, el reporte de los incidentes o evento adversos presentados en las
diferentes reas de la institucin.

El formato de reporte consta de las siguientes partes:

Identificacin: En esta parte se establece los datos de identificacin del
paciente que sufri el posible evento adverso, con el respectivo diagnostico por
el cual es atendido en la institucin.
145

No Reporte
Servicio:
Hora___________
Edad:________________
Dx________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Fecha _______________
Historia clinica No._________________________
Iniciales del paciente________________________

Tipo de incidente o evento adverso a reportar: Se debe especificar el tipo
de incidente o evento adverso a reportar, y los posibles modos de falla.

Otros:
Registro de datos
Ti po 15: Rel aci onados con el l aboratori o cl ni co o el de patol oga
Recoleccin Procesamiento
Transporte Verificacin / validacin
clasificacin Resultados
Ti po 14: Rel aci onados con l a gesti n de l os recursos o con l a gesti n organi zaci onal
Relacionados con la gestin de la carga de trabajo Organizacin de Equipos / Personal
Camas / disponibilidad de los servicios / adecuaci Protocolo / politicas / Procedimientos / Guas
Recursos humanos / Disponiobilidad de personal
Otras fuerzas mecanicas Otros mecanismos especificos de lesin
Temperatura Exposicin a desastres naturales, u otra fuerz.nat
Ti po 13: Rel aci onados con l a i nfraestructura o el ambi ente fsi co
Inexistente / Inadecuado Daado / Defectuosos / Desgastado
Siendo llevado / apoyado por otra persona
Ti po 12: Acci dentes de paci entes
Mecanismo (fuerza) contundente Amenazas para la respiracin
Mecanismo (fuerza) cortante penetrante Exposicin a sustancias qumicas u otras sustanc
Ti po 11: Cadas de paci entes
Cama Bao
Silla Equipo terapeutico
Camilla Escaleras / Escalones
Desconsiderado / Rudo / Hostil / Inapropiado Discriminacin y prejuicios
Arriesgado / temerario / Peligroso Fuga
Problema con el uso de sustancias / abuso Autolesionante / suicida
Inapropiado para la tarea Desalojado / desconectado / eliminado
Error de uso
Ti po 10: Rel aci onados con el comportami ento o l as creenci as del paci ente
Incumplimiento de normas o falta de cooperacin Acoso
Flujo y concentracin equivocados Fallas de administracin
Modo de entrega equivocado Contaminacin
Falta de disponibilidad Fallas mal funcionamiento
dieta incorrecta Consistencia incorrecta
Cantidad incorrecta Almacenamiento incorrecto
Gas/vapor incorrecto Almacenamiento incorrecto
Dosis o frecuencia incorrecta Almacenamiento incorrecto
Sangre / derivado sanguneo caduco Omisin de medicacin o la dosis
Ti po 8: Rel aci onados con l a Admi ni straci n de oxgeno o gases medi ci nal es
Paciente equivocado Contraindicacin
Ti po 7: Rel aci onados con l a el aboraci n de di etas o di spensaci n de al i mentos
Paciente equivocado Frecuencia incorrecta
Incompleta o insuficiente
No se realiz cuando estaba indicado Paciente equivocado
Proceso o servicio equivocado
Ti po 1: Rel aci onados con trmi tes admi ni strati vos para l a atenci n en sal ud
Ti po 2: Rel aci onados con fal l as en procesos o procedi mi entos asi stenci al es
No disponible
Ti po 3: Rel aci onados con fal l as en l os regi stros cl ni cos
Documentacion que falta o no disponible Documento o paciente equivocado
Retraso en el acceso a documentos Informacion confusa o ambigua
Documento ilegible Incompleto
Ti po 4: Infecci n ocasi onada por l a atenci n en sal ud
Torrente sanguneo Neumona
Zona quirrgica Cnulas intravasculares (catteres)
Absceso Prtesis infectadas / sitios
Medicamento vencido
Urinario Dren/Tubo (sondas vesicales) Tejidos blandos
Ti po 5: Rel aci onados con l a medi caci n o l a admi ni straci n de l i qui dos parenteral es
Paciente equivocado Via de administracion equivocada
Medicamento equivocado Cantidad incorrecta
Proceso o servicio equivocado
No disponible Parte del cuerpo equivocado
Omision de medicamentos o dosis Reaccin adversa al medicamento
Dosis/Frecuencia incorrecta Etiquetado / instruccin incorrecto
Formulacin incorrecta o presentacin Contraindicacin
Almacenamiento Incorrecto
Paciente equivocado
Ti po 6: Rel aci onados con l a sangre o sus deri vados
Paciente equivocado Etiquetado / instruccin incorrecto
MARQUE X EL TIPO DE INCIDENTE O EVENTO ADVERSO A REPORTAR
Incompleta o insuficiente
Presentacin y embalaje deficientes Sucio / no estril
Cual:_____________________________________________________
Sangre equivocada Contraindicacin
Ti po 9: Rel aci onados con l os di sposi ti vos y equi pos mdi cos
No se realiz cuando estaba indicado

146

Descripcin detallada del incidente o evento adverso:

Descri pci n (detal l ada) del i nci dente

Diagnostico examen mdico despus del incidente: El mdico de planta
que se encuentre de turno, debe realizar un examen mdico, y establecer el
diagnostico luego de presentarse el posible evento adverso; si este puso en
riesgo la salud fsica o mental del paciente.

Cabeza
Cara
Tronco
Dientes
Miembros superiores
Miembros inferiores
Dx resultado del Incidente:
Conducta a seguir:
Parte del cuerpo afectada
Examen medi co - Hal l azgos

Establecer la categora del incidente: Luego de realizar el chequeo mdico
se debe establecer si el incidente causo dao al paciente.

4.Requiere hospitalizacion prolongada 8. Muerte
________________________________________ ________________________________________
Firma Nombre del medico
Categori a del i nci dente
1. Error que no llega al paciente 5- Dao temporal alpaciente
2.Sin dao al paciente 6. Dao permanente al paciente
3. Requiere tratamiento o intervencion medica 7. Evento cercano a la muerte

El anterior formato deber ser diligenciado en su totalidad y entregado en la oficina
de calidad de la institucin, para su posterior anlisis.

147

9.6.2. ANALISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS:

Para el anlisis se utilizara la metodologa del Protocolo de Londres aplicando los
siguientes pasos:

Identificacin y decisin de investigar.
Seleccin del equipo investigador (Comit de seguridad del paciente).
Obtencin y organizacin de la informacin.
Establecer cronologa del incidente.
Identificar las acciones inseguras.
Identificar factores contributivos.
Recomendaciones y plan de accin.

Para la aplicacin de esta metodologa se utilizara el siguiente formato:

148

Se clasifica el reporte, teniendo en cuenta si es un modo de fallo, incidente o
evento adverso.

Analizando los modos de falla y las causas de hecho se establecen las acciones
correctivas diligenciando el siguiente cuadro, estableciendo la fecha de cierre del
caso.

Fecha
Fecha
La(s)accion(es)fue(ron)tomada(s) SI NO
La(s)accion(es)eliminaronlascausasdelafalla SI NO
La(s)accion(es)previenenlarecurrenciadelafalla
Accincorrectivacerrada Fecha
Responsabl e
Responsabl e Acci n
Segui mi ento
Acci ones a tomar

9.7. PRODUCTO NO CONFORME (NO CONFORMIDADES).

Dentro de los procesos de Calidad en las instituciones de salud es importante
desarrollar el seguimiento a las no conformidades las cuales pueden
desencadenar en un evento adverso. (Ver Anexo 2).

De manera genrica, el diseo operativo seria:
CLASIFICACIONDELINCIDENTE
MododeFalla
Incidente
Eventoadverso
149

Deteccin e Identificacin de una No Conformidad. La deteccin se inicia
cuando el personal que participa o se vincula con el Sistema de Auditora
detecte no conformidades.

Informe de No Conformidad. Una vez detectadas las No conformidades,
stas se identifican y registran en el informe de no conformidades y
posteriormente se debe informar al responsable del proceso al que
pertenece dicha no conformidad.

Anlisis de las Causas. Esta etapa corresponde a la revisin y anlisis de
las causas fundamentales de la no conformidad. El responsable del proceso
y el equipo directivo o quien corresponda, de acuerdo a lo establecido en el
sistema, debe realizar el anlisis de las causas de la no conformidad.

Eleccin de Acciones Correctivas propuestas. Se efecta sobre la base de
los resultados del anlisis de causas. Si el anlisis del problema de la no
conformidad amerita una accin correctiva, sta se debe definir y registrar
para su posterior implementacin definiendo plazos y responsables.

Ejecucin de Acciones Correctivas. Esta etapa corresponde a la
implementacin de la accin correctiva seleccionada y registrada en la
etapa anterior.

Verificacin de Accin Correctiva. Una vez implementadas las acciones
correctivas se debe verificar que efectivamente se produjo un
mejoramiento, de lo contrario, se debe realizar una nueva accin correctiva
la que requiere nuevamente ser verificada. Este proceso se repite hasta
que la accin correctiva sea efectiva y correctamente realizada.

150

Figura 5. Flujograma Procedimiento de control del producto no conforme

Sale
Diligencia formato de control
del producto no conforme
Da tratamiento a la no
conformidad
Identifica la no conformidad o
problema previo o durante la
prestacin del servicio.

Correccin o
concesin

Recibe el
servicio
Impedimento de
uso
Envia formato de
control del no
conforme al auditor
mdico
Recibe informe del producto
o servicio no conforme .
Auditor Mdico programa
auditoria interna si se
requiere, Director De
calidad: confronta con
solicitud de acciones
correctivas
Identifica la no conformidad o
problema despus de la
prestacin del servicio
Recibe el
servicio
Analiza efectos
posibles Sale
Diligencia Formato de Control del producto
no conforme y Documenta acciones para
prevenir efectos del servicio no conforme
Recibe Formato
de Acciones
para prevenir
efectos del
servicio no
conforme
Inicia acciones
correctivas
Inicia acciones
correctivas
151

9.8. TIPOS DE ACCIONES A EMPRENDER EN EL PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE, EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE
EVENTOS ADVERSOS

Las acciones que implementar EL HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR
E.S.E. dentro de su Programa de Evaluacin y Seguimiento a Eventos Adversos
sern tipo preventiva, de seguimiento, coyunturales, que a su vez tendrn su
propio proceso de evaluacin y seguimiento.

9.8.1. Acciones Preventivas

Se definen como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
Auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad dentro del
Programa de Seguridad del Paciente, evaluacin y seguimiento de eventos
adversos, que deben realizar las personas y la organizacin, en forma previa a la
atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. Para el Hospital
Serafn Montaa Cuellar E.S.E. se trata de la determinacin de los PROCESOS
CRITICOS para la entidad, as como de sus indicadores (Ver Anexo 3).

9.8.2. Acciones de Seguimiento

Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de Auditoria, que deben
realizar las personas y la organizacin, durante la prestacin de los servicios,
sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. El
Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E. adelantar este tipo de acciones
mediante la determinacin peridica de los indicadores, a travs de los formatos
diseados para tal efecto (Ver Anexo No. 4).

152

9.8.3. Acciones Coyunturales

Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de Auditoria, que deben
realizar las personas y la organizacin retrospectivamente, para alertar, informar y
analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin en
salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata
de los problemas detectados, y a la prevencin de recurrencia. En EL HOSPITAL
SERAFIN MONTAA CUELLAR este tipo de acciones sern realizadas a travs
del Comit de Evaluacin y Seguimiento.

En la descripcin de cada proceso o procedimiento a realizar se determinar el
tipo de acciones que implica cada uno (Ver Anexo No. 5).

9.8.4. Tipos de Acciones de Auditora

El programa de evaluacin y seguimiento a eventos adversos reconoce tres tipos
de acciones de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en
Salud, segn su finalidad principal.

El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el conjunto
de procedimientos, actividades o mecanismos de auditora sobre los procesos
prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la
organizacin en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la
calidad de la misma.

Las acciones preventivas tienen como propsito establecer criterios explcitos de
calidad, con base en los cuales se llevarn a cabo: el autocontrol, la auditora
interna y la auditora externa.

Son ejemplos de acciones preventivas: El ajuste y estandarizacin de los procesos
y procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la atencin en
153

salud, la adopcin de estndares de calidad por parte del Hospital y la
concertacin de los parmetros que guiarn la evaluacin de eventos adversos.

El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al
conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos, que deben realizar las
personas y la institucin durante la prestacin de sus servicios, sobre los procesos
definidos como prioritarios para garantizar su calidad. Se trata, bsicamente, de
aquellas acciones realizadas en el mismo momento en que se ejecutan los
procesos, con el objetivo de conocer el desempeo de los mismos y de verificar la
aplicacin de las acciones de mejoramiento requeridas para el logro del nivel de
calidad deseado. Si bien se trata de acciones concurrentes en relacin con el
proceso de atencin, el seguimiento no puede conducir a la intromisin o
entorpecimiento de los procedimientos.

En otras palabras, el seguimiento del proceso de atencin, no debe conducir a la
recomendacin o imposicin de conductas. De esta manera se evitarn los
riesgos y los costos derivados de una auditora que interfiere con los procesos
evaluados. En este sentido debe recordarse que el enfoque de auditora es el de
Garanta de Calidad, y no el de Inspeccin de Calidad y que, por lo tanto, el
sentido de los estndares de calidad es servir como guas sobre la forma correcta
de llevar a cabo las diferentes actividades para fortalecer el autocontrol.

Las acciones de seguimiento estn orientadas a constatar la aplicacin de las
guas, normas y procedimientos del Programa de Seguridad del Paciente,
evaluacin y seguimiento de eventos adversos, de acuerdo con los referentes
legales y con los criterios de calidad adoptados por el Hospital. Con base en los
resultados de las acciones de seguimiento se identificarn brechas de
desempeo, sobre las cuales se formularn y adoptarn las recomendaciones de
mejoramiento pertinentes. Las acciones de seguimiento son inherentes al
autocontrol y a la auditora interna, y en el campo de la auditora externa, se
refieren al seguimiento de los acuerdos previamente establecidos.
154

Sin embargo, aunque el hospital estandarice al mximo sus procedimientos,
capacite y entrene permanentemente a sus empleados, lleve a cabo acciones de
seguimiento y realice mejoras continuas con base en sus hallazgos, muy
difcilmente se podrn eliminar por completo los riesgos de fallas o errores
inesperados. Este hecho exige que el hospital est adecuadamente preparado
para manejar tales situaciones, de manera que se puedan detectar y corregir
oportunamente, y prevenir su recurrencia.

Esta es la razn por la cual el modelo de auditora contempla la realizacin de las
llamadas ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el conjunto de
procedimientos, actividades o mecanismos, que deben realizar las personas y el
hospital, retrospectivamente, para detectar, informar y analizar la ocurrencia de
eventos adversos en los procesos de atencin en salud y facilitar la aplicacin de
intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados, y a
la prevencin de su recurrencia. En el campo asistencial, estas situaciones han
sido denominadas como Eventos Centinelas, por cuanto se constituyen en alertas
que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas.

Sin embargo, estas situaciones no son exclusivas de los procesos asistenciales.
En efecto, y a manera de ejemplo, una reduccin repentina de la oferta de
servicios debida a causas administrativas, es un evento adverso que requiere la
atencin e intervencin inmediata de esta entidad.

9.8.5. Procedimiento Acciones Preventivas.

Objeto. Identificar y prevenir los riesgos de fallas de los diferentes procesos.

Alcance. Este procedimiento afecta a todas las actividades realizadas para
mejorar los procesos del Sistema de Gestin de Calidad, con el fin de eliminar las
causas potenciales para prevenir su ocurrencia.
155

Se deben conformar los Comits de Calidad, definir agenda de reuniones
para identificar y monitorear las acciones preventivas. Se debe informar a
los Miembros de la Organizacin que participan del Plan de Accin
Preventiva sobre su aplicacin y asignarles los recursos necesarios
definidos en el Plan. Es obligacin de stos cumplir a cabalidad con los
plazos y caractersticas establecidas.
Todos los cambios que se dan a partir de la aplicacin de una accin
preventiva y que impliquen la desviacin de algn elemento del Sistema de
Gestin de Calidad, que se encuentre documentado, debern traer como
consecuencia la actualizacin del documento correspondiente inherente al
Sistema de Gestin de Calidad.

9.8.6. Trminos y definiciones.

Definicin de Preventivo Se refiere a las seales de alerta que puede tener
un proceso para prevenir las posibles fallas. Tal manejo involucra la mejora
a los procesos.
Accin preventiva Actividad orientada hacia impedir la ocurrencia de una
no-conformidad, luego de que sea evidenciado que existe una posibilidad
de falla, el impedimento de la ocurrencia se da a travs de la eliminacin de
sus causas potenciales. Informacin a la gerencia general sobre acciones
preventivas Las acciones preventivas que se generan debern ser puestas
a consideracin de los funcionarios responsables por las reas funcionales
donde se vayan a aplicar los correctivos correspondientes del rea.

9.9. SEGUIMIENTO Y EVALUACION

Una vez que el auditor o grupo auditor se ha familiarizado con el funcionamiento
156

de los servicios, reas, los sistemas, procesos el siguiente paso es cerciorarse de
que aquellos estn operando satisfactoriamente, dicha verificacin puede hacerse
a travs de pruebas. Estas varan en cada examen y sirven para que el auditor
compruebe la efectividad de los planes de mejoramiento ejecutados.
Por medio de la aplicacin de pruebas apropiadas a las actividades, operaciones e
informes, se puede comprobar la efectividad de los mtodos utilizados por el
servicio o entidad, al ejercer el control.

El auditor se interesa en el control sobre los componentes en el desarrollo de un
proceso o subproceso, reas y operaciones, a fin de determinar la precisin y
confiabilidad y adems, que la entidad cumpla con las normas y disposiciones
legales y reglamentarias pertinentes, para el logro de los objetivos propuestos. La
necesidad de revisar y probar este cumplimiento est presente durante toda la
auditora, Una vez terminada las auditorias de un proceso el coordinador de
Auditora y el grupo auditor evalan la eficacia, el logro de los objetivos y metas de
sta, evalan los indicadores ( calidad esperada/ la calidad observada) de los
procesos y actualizan el programa de auditora anual.

El auditor elabora el plan mensual de auditora de primera vez o de seguimiento,
teniendo en cuenta el logro de los objetivos de la anterior y los resultados (no
conformidades), el acompaamiento del desarrollo del plan de mejoramiento y el
seguimiento a este y su impacto.

Adems el coordinador de Auditora har evaluacin de los indicadores de
Auditora de Gestin Clnica, para el nuevo plan mensual de auditora

157

10. CONCLUSIONES

De acuerdo con los anlisis realizados antes de establecer la variable propuesta
de un programa de Seguridad del Paciente, seguimiento y evaluacin de eventos
adversos en el Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E. del Municipio de San Luis,
dirigido a todo el personal asistencial y administrativo, en procura de velar por la
calidad de los servicios que se prestan a la comunidad.

Se comprob que los profesionales de la salud en su mayora conocen los eventos
adversos, aunque no lo consideran violentos, pero admiten que son peligrosos
para la salud de sus pacientes, donde los profesionales de la salud pueden y
deben intervenir de manera directa para la implementacin de las medidas de
proteccin antes de su aparicin para mitigar, preparar y prevenir los efectos en
lugares de riesgo propios donde nos desenvolvemos, por lo que los profesionales
de la salud han de coordinar acciones con los organismos competentes

Acerca de las acciones que han de realizar durante la ocurrencia de un evento
adverso, los profesionales de de la salud del Hospital Serafn Montaa Cuellar
E.S.E. de San Luis se puso en evidencia que estos no proceden de la manera
correcta en el desarrollo de una posible eventualidad, pero si aplican las medidas
a de auto proteccin, como tambin, dan cuenta de los pacientes afectados,
clasificando los casos segn sea su origen, de tal manera los subregistran y en
pocos casos los notifican y documentan.

Se demostr en este estudio que los profesionales de la salud del Hospital no
realizan evaluaciones de eventos adversos y tampoco coordinan los
procedimientos a seguir en la ocurrencia del incidente, as como no ejecutan los
seguimientos a los pacientes afectados dentro de la institucin hospitalaria y
158

menos fuera de ella, de ah la importancia de disear, implementar y establecer el
programa de seguridad del paciente, evaluacin y seguimiento a eventos
adversos, tomando como base ste proyecto de grado, como base documental de
todo el programa y convirtindolo en material de consulta permanente.

El primero de nuestros objetivos especficos fue, Establecer polticas
institucionales encaminadas hacia una atencin segura, al indagar sobre el
impacto del Programa de seguridad del paciente, evaluacin y seguimiento de
eventos adversos en la institucin se advierten cambios en la cultura
organizacional y acciones dirigidas a prevenir los eventos adversos, a pesar de
enfrentar una actitud reacia por parte del personal, que vean el programa desde
un punto de vista represivo., se logr trazar polticas institucionales como:

Concientizacin del personal acerca de los eventos adversos: La Enfermera
J efe anot que el Programa la ayud en lo personal a sensibilizarse sobre
la prevencin y a estar pendiente que no hubiera accidentes durante su
turno, siendo ms cuidadosa por ejemplo con los pacientes hospitalizados o
con el uso de medicamentos. Esto lo transmita a su personal auxiliar para
que tuvieran ms cuidado. Se identificaban eventos repetitivos y entonces
se ubicaban factores de riesgo. Se percibi que el gremio de enfermeras
fue ms conciente que algunas situaciones, aparentemente sin importancia,
eran las que podan causar accidentes. Ahora se evalan cosas como las
barandas del bao, el tapete y otros aspectos que usualmente no se miran
desde enfermera. El ahora ver no slo al paciente sino al entorno es algo
muy positivo. Con el concepto de prevenir, promoviendo conductas y
actitudes en muchas personas. Se aprendi que escuchando
cuidadosamente a los pacientes, poda detectar seales de confusin y
evitar eventos catastrficos. El afn es muy mal consejero y nos pone en
riesgo.

Se logr en crear la cultura de notificacin y seguimiento en la institucin:
159

Actualmente hay tres supervisoras de eventos en el hospital y se hace una
ronda diaria por servicio y es tal la confianza que se ha logrado que control
interno mensualmente es el reporte de eventos. Se considera que
institucionalmente el hospital creci, lo que se expresa en la frase: Ya la
gente no se limita a escribir el evento sino tambin a describir cmo
sucedi. La bsqueda de eventos adversos ya es una conducta rutinaria
en el hospital, pues adems es normativamente exigido ahora. Luego de
finalizada la fase de tamizaje se cre un formato de reporte con los tems
que involucran los descritos en el Programa y otros que sugiri la
Institucin. Se hizo apertura de un libro por servicio, revisin diaria de los
mismos, notificacin semanal, comit mensual y planes de mejoramiento
con seguimiento.

Se creo el comit de Eventos Adversos al que asisten todos los estamentos
de la institucin: el representante de la gerencia, el Coordinador
administrativo pues se entendi que situaciones tan simples como la falta
de un bombillo pueden causar accidentes. Se ha logrado que inviten a
otros comits, como por ejemplo el de Historias Clnicas, y segn necesidad
al personal de mantenimiento para discutir aspectos de mantenimiento
preventivo o correctivo. El involucrar los administrativos es bsico. Se
considera que es vital hacer sentir a todos los participantes que son
importantes en el proceso, por que: todos, profesionales o no, aportan y el
hacerlos sentir bien, que se les tiene en cuenta sus ideas y aportes, hace
que reporten los eventos adversos como resultado de la creacin del comit
se tomaron acciones para la prevencin de Eventos Adversos.

Se considera que el involucramiento de la familia en la prevencin de los
eventos adversos es importante: El tratar de vincular ms a la familia, o los
acompaantes, da dividendos, pues un paciente apoyado, que tiene con
quien hablar y compartir, est ocupando menos al personal, se siente mejor
atendido y ms satisfecho. Muchas veces el paciente peda compaa del
160

personal de salud y la respuesta era -ya vengo- y no volva sino hasta
dentro de 2-3 horas.

Tambin es importante saber que para el personal asistencial del Hospital, todo
no debe quedarse a nivel de charlas sino que los resultados se vean expresados
en los servicios. Para ellos es muy importante que haya acompaamiento pues
entre la capacitacin y la apropiacin del conocimiento hay una gran brecha.
Porque lo que se requiere garantizar es el compromiso de la parte administrativa y
gerencial de la institucin, para poder seguir creando el real compromiso
institucional.

El segundo objetivo propuesto fue Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en
los procesos de atencin en salud, mediante el despliegue de metodologas y la
adopcin de herramientas prcticas que mejoren las barreras de seguridad y
establezcan un entorno seguro de la atencin en salud en el Hospital, Para lograr
este objetivo, fue necesario aprender de los errores con el establecimiento de un
sistema completo y oportuno de notificacin de los eventos adversos que facilit,
el anlisis y la reflexin para la toma de decisiones, que redund en la prevencin
de la ocurrencia de los mismos. Se requiri, entonces, realizar investigaciones
competentes de las situaciones y un intercambio responsable de los datos.
Teniendo en cuenta, que la cultura y el clima organizacional inciden
significativamente en la prevencin y el abordaje de los errores.

En un sistema cerrado, encontrado el o los infractores, el problema se resuelve
con amonestacin o despido y conocen del hecho nicamente los implicados, a
menos que los medios de comunicacin se enteren. Pero en un sistema abierto,
no es el culpable el que interesa, sino las explicaciones del hecho, las cuales se
convirtieron en aprendizajes institucionales para evitar su ocurrencia.

El tercer objetivo propuesto fue, Promover dentro de la institucin una cultura del
reporte de eventos adversos, aunque aun no se podra decir exactamente cuanto
161

ha cambiado la cultura de buscar al culpable, pero se tiene la percepcin que s ha
sucedido. El hospital ha continuado con las auditoras y el control interno. Hay
algunos casos que dan lugar a investigaciones mdico legales y sanciones pero
son los menos frecuentes.

Consideramos que una importante leccin aprendida es invertir mas tiempo y
esfuerzo al inicio, aunque esto demore el proceso de implementacin. Adems
consideramos que este tipo de Programas requiere que los responsables de
recolectar la informacin tengan un grado de compromiso muy grande, honestidad
y que sepan dar importancia al dato que estn recolectando. Se cree que no todas
las personas tienen el perfil para hacer esto: Unos por que no son ellos mismos
tan honestos, otros por que ellos mismos no son tan minuciosos, aunque traten de
hacerlo bien. Se aprende a seleccionar un perfil especfico de personas. Para
este tipo de trabajos, adems del perfil ya anotado, es necesario que la persona
haya tenido experiencia clnica previa. No se puede dejar en personas sin
experiencia, recin egresadas o personas con formacin en auditora pero sin
experiencia clnica.

Otro objetivo fue Disear instrumentos para la identificacin, clasificacin,
reporte y cierre de los eventos adversos que se presenten en el Hospital Serafn
Montaa Cuellar ESE Nivel I del Municipio de San Luis Tolima, Como estrategia
para el manejo y deteccin de los principales modos de falla, para establecer los
correctivos y las barreras de seguridad para el cumplimiento de lo establecido
en la poltica de seguridad del paciente, se utiliza como herramienta, el reporte
de los incidentes o evento adversos presentados en las diferentes reas de la
institucin. Para medir la frecuencia con la cual se presentan eventos adversos
en el Hospital, se disearon varios instrumentos de reporte, recoleccin de
datos, clasificacin, evaluacin y seguimiento, respetando la enrutabilidad de
todo el proceso.

Debemos destacar que por el momento el ms importante mtodo de deteccin
162

de los eventos adversos fue por medio de la inspeccin directa del paciente,
situacin corroborada en otras oportunidades, lo que a su vez nos recuerda que
los sistemas de monitorizacin cumplen un rol limitado. Todo lo anterior nos
enfatiza la importancia de la permanente presencia dentro de la unidad de
personal capacitado tanto mdico como de enfermera en una constante actitud
de supervisin.

Tambin nos propusimos Analizar los eventos adversos reportados en las
diferentes reas de la institucin. Para el anlisis de los eventos adversos
reportados en las diferentes reas del Hospital se empleo la metodologa
diseada aplicando los siguientes pasos: Identificacin y decisin de investigar,
seleccin del equipo investigador (Comit de seguridad del paciente),
recoleccin y organizacin de la informacin, establecer cronologa del
incidente, identificar las acciones inseguras, identificar factores contributivos y
por ultimo formular recomendaciones y el plan de mejoramiento adecuado.

Y por ultimo nos propusimos Establecer planes de mejoramiento basados en el
anlisis de los eventos adversos reportados. En cada una de las etapas de
diseo, implementacin, socializacin del programa de seguridad del paciente,
reporte, evaluacin y seguimiento a la ocurrencia de eventos adversos, se han
generado planes de mejoramiento, con base en la aplicacin de la metodologa
propuesta en el programa de seguridad del paciente y el plan de evaluacin y
seguimiento a eventos adversos en el Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E. de
San Lus Tolima

163

11. RECOMENDACIONES

Es evidente, que se deben fortalecer las medidas de proteccin al paciente,
imponindose como alternativa inteligente actividades de seguimiento a los
Eventos Adversos, que se informen en caliente la ocurrencia de un evento
adverso o un error dentro del proceso de atencin de un paciente, esta
informacin se recoge del que hacer diario en la revisin de las historias Clnicas,
en la Auditoria Concurrente, en la entrevista con el paciente al trabajador de la
salud; se deben desarrollar e implementar herramientas gatillo, protocolos de
seguimiento, cambio de cultura Institucional, etc, con todo esto se puede
determinar el verdadero impacto en la Calidad, expresado en la disminucin de su
frecuencia.

Debemos destacar que por lejos el ms importante mtodo de deteccin de los
eventos fue por medio de la inspeccin del paciente, situacin corroborada en
otras series, lo que a su vez nos recuerda que los sistemas de monitorizacin
cumplen un rol limitado. Todo lo anterior nos enfatiza la importancia de la
permanente presencia dentro de la unidad de personal capacitado tanto mdico
como de enfermera en una constante actitud de supervisin.

Dentro de la propuesta para la prevencin y reduccin de los eventos adversos, la
primera etapa para solucionar el problema es tomar conciencia de que existe. Ya
lo sealaba muy bien en el artculo publicado en Archivos de Pediatra por J . M.
Ceriani Cernadas que para la disminucin de los efectos adversos se debe
trabajar en cuatro aspectos, que se pueden resumir en:

Aceptar que somos falibles y nos podemos equivocar.
Aplicar sistemas para detectar todos los errores y sus causas.
164

Disear sistemas de cuidado tendientes a reducir la probabilidad de errores.
Reconocer tempranamente los problemas emocionales en los que cuidan a
los pacientes.

En ese camino existen actualmente herramientas disponibles como las actividades
de evaluacin y mejoramiento que proponen los programas de garanta de calidad
para los servicios e instituciones de salud. En el abanico de las metodologas se
encuentra la medicin de la calidad sobre la base de la evaluacin de eventos
adversos.

Los hallazgos encontrados durante el periodo evaluado en el Hospital Serafn
Montaa demuestran grandes fallas en el registro de los eventos inherentes a
fallas en la atencin del paciente, por no existir unos parmetros unificados y
claros, esto debido a desconocimiento del tema, existencia de un desestmulo
en su reporte por temor a litigios, mala publicidad, miedo a la censura,
estigmatizacin a todo lo que se asocie a error y en buena parte a que se cree
que eso no volver a suceder fue aislado y que el hecho puede ser manejado en
el momento, todo esto conlleva a tener un subregistro de dichos eventos.

El paso a seguir, como autores del presente y como trabajadores del Hospital
Serafn Montaa, es su socializacin a todo el personal, su implementacin y
seguimiento aplicando el ciclo PHVA con el fin de cumplir con el objetivo general y
los especficos propuestos al inicio del trabajo de tesis.

165

12. BIBLIOGRAFIA

ABRAHAMSON NS, WALD KS, GRENVIK A, ROBINSON D, SNYDER J V:
Adverse occurrences in intensive care units. J AMA 1980; 244: 1582-4.

ANDREWS LB, STOCKING C, KRIZEK T, et al: An alternative strategy for
studying adverse events in medical care. Lancet 1997; 349: 309-13

BATISTA, Margarete rtico; SANTOS, Mrcio Antonio dos; PIVATELLI, Flvio
CORREA; Lima, Aparecida RODRIGUES da Silva Eventos adversos e
motivos de descarte relacionados ao reuso de productos mdicos hospitalares
em angioplastia coronaria/ Adverse events and reasons for discard related to
the reuse of cardiac catheters in percutaneous transluminal coronary
angioplasty Godoy, Moacir Remandes de Rev Bras Cir Cardiovasc; 21(3):
328-333, jul.-set. 2006. Tab Articulo [LILACS ID: 447745 ] Idioma(s):
Portugus

BECKMANN U, BALDWIN I, HART GK, et al: The Australian Incident
Monitoring Study in Intensive Care (AIMS-ICU). An analysis of first year
reporting. Anaesth Intensive Care 1996; 24: 320-9.

BECKMANN U, WEST LF, GROOMBRIDGE GJ , et al: The Australian Incident
Monitoring Study in Intensive Care: AIMS-ICU. The development and
evaluation of an incident reporting system in intensive care. Anaesth Intensive
Care 1996; 24: 314-9.

BOHIGAS LL. Calidad y Eficiencia. Calidad en sistemas y servicios de salud.
Programa de Educacin a Distancia. Medicina y Sociedad, Fundacin Avedis
166

Donabedian e InstitutoUniversitarioCEMIC, 2000; 3:13-26.

BORRELL-CARRI, Francesc; PEZ REGADERA, Carmen; SUOL SALA,
Rosa; ORREGO VILLAGAN, Carola; GIL TERRN Errores clnicos y eventos
adversos: percepcin de los mdicos de atencin primaria/ Clinical error and
adverse events: primary care doctors' perception Aten Primaria; 38(1): 25-32,
jun. 2006. tab Artigo [IBECS ID: 45984 ] Idioma: Espanhol

BORRELL-CARRI, Francesc; PEZ REGADERA, Carmen; SUOT SALA,
Rosa; ORREGO VILLAGAN, Carola; GIL TERRN, Errores clnicos y eventos
adversos: percepcin de los mdicos de atencin primaria/ Clinical error and
adverse events: primary care doctors' perception Neus; Mart Nogus,
Magdalena Ponte: Aten Primaria; 38(1): 25-32, jun. 2006.

BRENNAM TA, LEAPE NM, et al. Incident of adverse events and negligent
care in hospitalized patients. Results of Harvard Medical Practice Study. 1. N
Engl J Med 1991; 324:370-376.

BRENNAN TA, Leape LL, Laird NM, et al: Incidence of adverse events and
negligence in hospitalized patients. N Engl J Med 1991; 324: 370-6.

BUCKLEY TA, SHORT TG, ROWBOTTOM YM, Oh TE: Critical incident
reporting in the intensive care unit. Anaesthesia 1997; 52: 403-9.

BUSSO N, ROMERO MI. Metodologa de Trazadoras. Experiencias de
aplicacin en pases latinoamerica nos. Publicacin OPS/OMS Grupo
Interprogramtico sobre Capacidad Resolutiva de los Servicios, 1994.

BUSSO NP. Hacia la calidad en los servicios de salud -Cmo reconocer y
resolver los problemas- 2003 (Libro en prensa).
167

CALABRESE AD, ERSTAD BL, BRANDL K, BARLETTA J , KANE SL,
SHERMAN DS: Medication administration errors in adult patients in the ICU.
Intensive Care Med 2001; 27: 1592-8.

CERIANI CERNADAS J M. El error en medicina: reflexiones acerca de sus
causas y sobre la necesidad ce una actitud ms crtica en nuestra profesin.
Arch.argent.pediatr 2001; 99(6):522-529.

CHEINQUER, Hugo Tratamiento de la hepatitis C. Manejo de los eventos
adversos ms importantes y manera de optimizar el cumplimiento por parte de
los pacientes/ Treatment of hepatitis C. Management of the must important
adverse events and how we can optimize Acta Med Colomb; 29(3): 174-178,
jul.-sept. 2004. Articulo [LILCS ID: 436671 Idioma(s): Espaol

CHENG Michel, Essential Drug and Technology Program, Division of Health
System and Services Development. Pan American Health Organization. World
Health Organization.

COMPEND. INVEST. CLIN, LATINOAM; 13(1): 17, feb. 1993 Artculo [LILACS
ID: 177353 ] idioma(s): Espaol '

CUNHA, Ana Lucia MIRRTEOS; Acuna, Andrea ALFAYA; BISPO, Daniela
MAGALHES Estrategias de prevengo de eventos adversos na sala
operatoria/ Preventive strategy for adverse event in the surgical suite

DEPARTMENT OF HEALTH. An Organisation with a Memory. Report of an
expert group on learning from adverse events in NIHS. [en lnea] Enero de
2000. < http://wwvv.doh.gov.uk/orgmemreport/ index.htm> [Consulta: dic.
2004],

168

DONABEDIAN A. La investigacin sobre la calidad de la Atencin Mdica.
Revista Salud de Seguridad Social del Instituto Mexicano de Seguridad
Social, Mxico, 1986; 28:324-327.

DONCHIN Y, GOPHER D, OLIN M, et al: A look into the nature and causes of
human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 294-300.

ESSENTIAL DRUGS AND TECHNOLOGY PROGRAM, A guide for the
development of medical device regulation. 2002. Division of Health System
and Services Development, Pan American Health Organization, World Health
Organization. 2002.

EUROPEAN COMMISSION. Guidelines on a Medical Device Vigilance
System. April 200.

FERNANDEZ BUSSO N. Los nuevos desafos de la mortalidad infantil.
Arch.argen.pediatr. 2001; 99(2): 144-149.

FERNNDEZ BUSSO, Nlida; SARASQUETA, Pedro de; AGEITOS, Mara L;
VINOCUR, Pablo Evaluacin de eventos adversos: muertes infantiles
evitables/ Evaluation of adverse events: avoidable infantile deaths Med. infant;
13(4,n.esp): 136-140, dic. 2006. Graf Artculo [LILACS ID: 459725 ] Idioma(s):
Espaol

FERNNDEZ CV, GILLIS-RING J : Strategies for the prevention of medical
error in pediatrics. J Pediatr 2003; 143: 155-62.

FRANCO, Astolfo La seguridad clinica de los pacientes: entendiendo el
problema.. 2, Bogota: s.n. 2005, Revista Colombiana Medica Vol 36, pags.
130-133.
169

FREY B, KEHRER B, LOSA M, et al: Comprehensive critical incident
monitoring in a neonatal-pediatric intensive care unit:experience with the
system approach. Intensive Care Med 2000; 26: 69-74.

GAITN D., Hernando Los eventos adversos en la atencin en salud/ Adverse
events arsing from medical management Rev Colomb Oustet Qinecol; 59(4);
270-272, oct.-dic. zoos. Artculo [LILACS ID: 503653 ] idioma(s): Espaol

GALLOTTI, Renata MAHFUZ Daud Eventos adversos: o que sao? Rev Assoc
Med Bras; 50(2): 114-114, abr.-jun. 2004. . Artculo [LILACS ID: 362441 ]
Idioma(s): Portugus

GARIB, MAY Chomali Gestion de Riesgos en la atencion de salud: hacia una
cultura de la calidad basada en la seguridad.. 4, s.l. : Revista Medica, 2003,
Vol 14.

GIRAUD T, DHAINAUT J F, VAXELAIRE J F, et al: latrogenic complications in
adults intensive care units: a prospective two-centre study. Crit Care Med
1993; 21: 40-51

GLOBAL HARMONIZATION TASK FORCE Grupo 2. Comparacin de los
sistemas de reporte de incidentes adversos en Estados Unidos, Europa,
Canad y J apn. 2002.

Grupo 2. Mnima cantidad de informacin para los reportes de fabricante
a las autoridades competentes. J unio 29, 1999.
Grupo 2. Reporte a la autoridad competente del dispositivo mdico. 2002.
Grupo 1. Clasificacin de los dispositivos mdicos 10 de enero de 2001.

GOLDIM, J os Roberto; RAYMUNDO, MARCIA MOCELLIN; MARODIN,
170

Gabriela; BER, Ana PAULA KURZ de la Universidad Federal do Rio Grande
do Sul; Gazzale, Anajara Rev Gaucha Enferm; 25(2): 202-206, ago. 2004. Tab
Artculo [BDENF ID: 12372 ] Idioma(s): Portugus

GRAFJ : DO you know the frequency of errors in your intensive care unit?. Crit
Care Med 2003; 31 1277-8.

GUNNING KEJ : Critical incident reporting in Intensive Care. Intensive Care
Med 2000; 26: 8-10.

HOLDSWORTH MT, FICHTK RE, BEHTA M, Fox GN: Minimizing prescribing
errors in infants and children. Am Fam Physician 1996; 53: 1319 et al:
Incidence and impact of adverse drug events in pediatric inpatients. Aren
Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 60-5.

INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TECNICAS Y CERTIFICACION
Normas tcnicas de icontec NTC 1486. Sexta Actualizacin julio 23 de 2008,

INVIMA, Subdireccin de Insumos para la Salud y Productos Vario
Lineamientos para al desarrollo de la Tecnovigilancia en Colombia.
Documento Marco. s .2005.

KANE SL, WEBER RJ , DASTA J F: The impact of critical care pharmacists on
enhancing patient outcomes. Intensive Care Med 2003; 29: 691-8.

KAUSHAL R, BATES DW, LANDRIGAN C, et al: Medication errors and
adverse drug events in pediatric inpatients. J AMA 2001; 285: 2114-20

KESSNER D, KALK CE, SINGER J . Assessing health quality. The case for
tracers. N Engl J Med 1973;
171

KHON L, CORRIGAN J , DONALDSON M, Ed. Institute of Medicine.
Committee on Quality of Health Care in America. To err is human. Building a
safer health system, National Academy Press Washington DC2003.

KOHN LT, Corrigan J M, Donaldson MS Perinat Neonatal Nurs 1991; 5: 78-86.
Intensive Care 1994; 22: 556-61.eds. To Err Is Human: Building a Safer
Health System. Washington, DC. National Academy Press, 1999.

KOZER E, SCOLNIK D, KEAYS T, et al: Large errors in the dosing of
medications for children. N Engl J Med 2002; 346: 1175-6.

LEAPE L, LAWTHERS A, BRENNAN G, TROVEN A, et al. Preventing medical
injury. Qual Rev Bull 1993; 19 (5):144-149.

LYNCH ME: J Hart GK, BALDWIN I, GUTTERIDGE G, ET AL latrogenic
hazards, adverse occurrences, and complications involving NICU practice.:
Adverse incident reporting in intensive care. Anaest

MARTINEZ L, Manual de Gestion de Riesgos Sanitarios Madrid: 2001.

MERRILL J M, BOISAUBIN EV: Adverse ocurrences in the intensive care unit.
J AMA 1981; 245: 1214.

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL COLOMBIA Lineamientos para
la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente.

-------- Resolucin 434 de 2001, Diario oficial 44.372

-------- Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud.
172

Herramientas para promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente
en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en
Salud, 2007

-------- Decreto 4725 de 2005. Repblica de Colombia. 2005. Diario Oficial
46.134

NADZAM DM. Development of medication-use indicators bythe J oint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations AJ 11P 1991;
48:1925- 1930.

NEUS; MART NOGUS, Magdalena Errores clnicos y eventos adversos:
percepcin de los mdicos de atencin primaria/ Clinical error and adverse
events: primary care doctors' perception Aten Primaria; 38(1): 25-32, jun. 2006

NOLAN TVV. System changes to improve patient safely. Br Mec J 2000;
320:771-773

OMS, Consejo Ejecutivo, 109a Reunin. Punto 3.4 del orden del da
provisional. Calidad de la atencin: seguridad del paciente. Informe de la
Secretara, 2001.

OSMAR HORACIO Saldao Metodologa de la Investigacin Tesis de grado
(http://WWW.mailxmail.com/curso-tesis-investigacion)

PIOLA J C, CARGNEL E, FOPPIANO M, Alonso V, et al. Rol ci los Centros
de Toxicologa en la Notificacin de Eventos Adversos a Medicamentos en
Argentina, [en lnea]!! Congreso Uruguayo de Toxicologa Clnica,
Montevideo, Mayo de 2002 <http:// www.sertox.com.ar/es/info/investigaciones/
2002/0518/iiconuy roletares.htm
173

POPPER K. Sociedad abierta, universo abierto. Cua dernos de Filosofa y
Ensayo. Argentina: Ed. Res, '1983.

PRONOVOST P, Davis R, DENNISON Ch, J ohns HOPKINS International y El
Centro J ohns Hopkins (Comunicado). Simposio de herramientas y soluciones.
Baltimore, octubre y noviembre de 2003 [en lnea]
<http://vvvvw.bibliomed.com/jhmi/>[Consulta: dic. 2004].

RESUMENES PARA PUBLICACIONES Y DOCUMENTACION ISO 214:
1976, IDT. Edicin Diciembre 2000 ICS: 01.140.40 NC-ISO 214: 2000

Rev. SOBECC; 12(3): 20-23, jul-set. 2007. US Articulo [BDENF ID: 14894 ]
Idioma(s)- Portugus

ROSSELOT E: Errores en Medicina. Rev Med Chile 2001; 129: 1455-8.
Pblica de Mxico, 1993; 35:3.

RUIZ CABALLERO, Manuel Control de eventos adversos y frmaco vigilancia/
Control of adverses events and pharmacovigilance

RUNDIRAN W, Webb RK, llelps SC, et al. Acomparison of iatrogenic
injury studies in Australia and USA II: reviewer behavior and quality of care.
Int] Qual Health Care 2000; 12:379-388.

S, CYNTHIA AMARAL M; SANTOS, Mara Cristina P; CARVALHO, Manoel
de; MOREIRA, Mara Elisabeth L Eventos adversos associados
exsanguneo transfusao na doenca hemoltica perinatal: experiencia de dez
anos/ Adverse events related to exchaiige transfusin in newborn infants with
hemolytic disease: ten years of experience Rev. pal, pediatr; 27(2): 168-172,
jun. 2009. tab. Articulo [LILACS ID: 518189 ] idioma(s): Ingls; Portugus
174

SATURNO PJ . Anlisis del liderazgo en los servicios de salud. Manual del
Master en gestin de la calidad en los servicios de Salud. Modulo 8: Murcia;
2001.

SERVICIO NACIONAL DE ESTUDIOS, Conceptos y definiciones de
relevancia en la gestion del riesgo.. (en linea) marzo del 2002 (citado el 25 de
marzo 2008) htp://WWW.snet.gob.sv/Documentos/Conceptos.htm

SEXTONJ B, HELMREICH RL. Error, stress and teamwork in medicine and
aviation: cross sectional surveys. Br Med J 2000; 320: 745-749.

SMALLWOOD R. Learning from adverse events. nter. J Quality Health Care.
2000 12: 359-361.

STAMBOULY J ], MCLAUGHLIN LL, MANDEL FS, BOXER RA: Complications
of care in a pediatric intensive care unit: a prospective study. Intensive Care
Med 1996; 22: 1098-104.

THOMAS DJ , SRUDDERT DM, RUNDMAN VVB et al. A comparison of
iatrogenic injury studies in Australia and USA I: context, methods, case
mix, population patient and hospital characterstics. Int J Qual Health Care
2000; 12:371-378.

THOMAS EJ , Studdert DM, Burstin HK et al. Incidence and types of adverse
events and negligent care in Utah and Colorado in 1992. Med Care 2000;
38:261-271.

UNICEF, Argentina. Por qu mueren los nios? Propuesta para el anlisis
de las muertes infantiles como instrumento para mejorar el cuidado de la
175

salud de la niez. UNICEF, 1998.

URESANDI, Fernando; OTERO, Remedios; CAYUELA, Aurelio; CABEZUDO,
Miguel ngel; J IMNEZ, David; LASERNA, Elena; CONGET, Francisco;
ORIBE, Miquel; NAUFFAL, Dolores Escala de riesgo de eventos adversos a
corto plazo en pacientes con tromboembolia pulmonar/ A clinical prediction
rule for identifying short-term rsk of adverse events in patients with pulnionary
thromboembolism Arch Bronconeumol; 43(11): 617-622, nov.2007. Articulo
[IBECS ID: 56731 ] Idioma(s): Espaol

WEINGART SN. Finding common grounds in the measurement of adverse
events. Int J Qual Health Care 2000; 12(5)363-365.

WILSON RMCL, RUNCIMAN WB, GIBBERD RVV et al. The Quality in
Australian Health Care Study, Mec J Austr, 1995; 163:458-471.

WU AW, PRONOVOST P, MORLOCK L: ICU incident reporting systems.
J ournal of Critical Care 2002; 17: 86-94.

ZARATE C., Alejandro; LPEZ KSTNER Francisco Resultados y eventos
adversos de la sigmoidectoma por cncer: laparoscoopia versus laparotoma/
Results and complications in patients \vith sigmoid cncer: laparoscopic
laparotomy Rev. chl. cir; 60(1): 29-34, feb. 2008

ZUCHELO, LEA TAMI SUZUKI; CHIAVONE, Paulo Antonio Calidad de la
atencin mdica. Tercera edicin. Mxico: Conferencia Interamericana de
Seguridad Social-Noriega Editores; 2002.

-------- AGUIRRE GAS H Transporte intra-hospitalario de paciente. Principios
ticos de la prctica mdica. 2004;72: 503-510.
176

13. ANEXOS

LISTADO DE LAS FICHAS TECNICAS SEGUIMIENTO A LOS EVENTOS
ADVERSOS

Asalto Sexual en la Institucin
Asfixia perinatal
Cada de pacientes desde su propia altura
Cada de pacientes desde su propia altura
Celulitis en sitio de aplicacin de medicamento
Complicacin del paciente por negacin del servicio por fallas en el sistema
de informacin
Demora en egreso por ausencia de familiar
Demora en traslado a otro grado de complejidad
Desgarro en Primigestante
Deterioro del paciente en la clasificacin Glasgow sin conducta definida
Distocia inadvertida
Endometritis
Entrega equivocada de neonatos
Estancia prolongada por copago
Estancia prolongada por demora en el reporte de estudios de apoyo
diagnostico
Estancia prolongada por facturacin
Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
Estancias prolongadas por demora en la realizacin de documentacin o
trmites
Fallas en el registro clnico
Falta de oportunidad en la revista mdica
177

Falta en la oportunidad en la revista mdica
Flebitis en el sitio de venopuncin
Infeccin en sitio de Episiotoma
Infeccin purperas
Infecciones en menores de 5 aos por otras causas (nosocomiales) no
relacionadas con su patologa de ingreso
Infecciones nosocomiales
Maternas con convulsin Intrahospitalarias
Mortalidad en estancia menor a 48 horas
Mortalidad estancia mayor a 48 horas
Neumona nosocomial
No preparacin o inadecuada preparacin del paciente para atencin del
parto
Onfalitis
Paciente con diagnostico de apendicitis no remitidos despus de 8 horas
de realizado el diagnstico
Paciente sin conducta definida
Parto en sitio diferente de sala de parto
Prdida de pertenencias de usuarios
Reaccin medicamentosa
Reingreso al Servicio de hospitalizacin por la misma causa antes de 72
horas despus del egreso
Robo intrainstitucional de nios
Ruptura prematura de membranas no detectada
Shock hipovolmico posparto

178

CARTA DE DERECHOS DE AUTOR:

AUTORIZACIN DE PUBLICACIN A FAVOR DE LA EAN

Nosotros, MILDREK GAMBOA PENAGOS Y FERNEY FRANCISCO CARVAJAL
LOZANO, mayores de edad, vecino de la ciudad de Ibagu Tolima, identificados
como aparece junto a la firma, actuando en nuestra calidad de autores del Informe
Final de Investigacin, titulado PROGRAMA DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO
DE EVENTOS ADVERSOS EN EL HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR
E.S.E. DE SAN LUIS TOLIMA. de conformidad con lo establecido en la Ley 23 de
1982 y en las dems normas concordantes sobre la materia, autorizamos a la
Universidad EAN, para:

Utilizarlo como medio de consulta para la comunidad universitaria.
Publicarlo en formato electrnico de la pgina Web de La Universidad EAN
o de los ambientes virtuales por sta utilizados.
Publicarlo en formato impreso en la Revista de La Universidad EAN.

La anterior autorizacin se otorga siempre y cuando, mediante la correspondiente
cita bibliogrfica se me d crdito al Informe Final de Investigacin.

Manifiesto que la obra objeto de la presente autorizacin es original y la realic
sin violar o usurpar derechos de autor de terceros, y por lo tanto la obra es de su
exclusiva autora y detento la titularidad sobre la misma. En caso de presentarse
cualquier reclamacin o accin por parte de un tercero en cuanto a los derechos
de autor sobre la obra en cuestin, asumo toda la responsabilidad. Para todos los
efectos la Universidad EAN acta como un tercero de buena fe.

___________________________________
C.C. No. ______________________

___________________________________
FERNEY FRANCISCO CARVAJAL LOZANO
C.C. No. ______________________

179

Anexo 2: Procedimiento de control del producto no conforme

AUDITORIA MDICA Y DE CALIDAD.
PROCEDIMIENTO DE CONTROL DEL PRODUCTO NO CONFORME
CODIGO: VERSION: 1
DEPENDENCIA: AUDITORIA MEDICA ELABOR:
REVIS: FIRMA:
Original
Firmado
FECHA:
APROB : FIRMA:
Original
Firmado
FECHA:
OBJ ETO
Definir las responsabilidades en la identificacin y el tratamiento de los
productos o servicios que no hayan alcanzado la conformidad, en
cualquiera de las actividades de verificacin a que haya sido sometido,
con el fin de evitar su uso, implementar acciones de mejoramiento, o
realizar una correccin.
ALCANCE
Este procedimiento es aplicable a todas las reas de la organizacin ,
en donde se requiere controlar la conformidad con las especificaciones
y requisitos definidos en la prestacin de los servicios de salud y sus
procesos relacionados
TERMINOS Y DEFINICIONES:
NO CONFORME: Que no cumple requisitos
PRODUCTO NO CONFORME: Son los servicios que no cumplen con las condiciones,
requisitos y especificaciones, mediante una correcta evaluacin de los mismos, previa a la
prestacin.
CORRECCION: Accin inmediata para eliminar la No conformidad
REPROCESO: Accin tomada sobre un producto no conforme, para que cumpla con los
requisitos.
REPARACION: Accin tomada sobre un producto no conforme, para convertirlo en aceptable
para su uso previsto
RECLASIFICACION: Variacin de la clase de un producto no conforme, de tal forma que sea
conforme con requisitos que difieren de los inciales.
CONCESION: Es la autorizacin para utilizar o liberar un servicio que no es conforme con los
requisitos especificados.
DESECHO: Accin tomada sobre un producto no conforme, para impedir su uso inicialmente
previsto.
PERMISO DE DESVIACION: Autorizacin para apartarse de los requisitos originalmente
especificados de un producto , antes de su realizacin
LIBERACION: es la autorizacin para proseguir con la siguiente etapa de un proceso
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
ENTRADA
Fuentes de No conformidades: registro de las
actividades de verificacin y control realizadas a los
procesos y procedimientos, quejas, auditoras
internas, revisiones por la direccin, resultados de
acciones correctivas implementadas,
PROVEEDOR CLIENTES INTERNOS Y EXTERNOS
PASOS DEL PROCEDIMIENTO
180

ACTIVIDAD
RESPONSABLE
DEL CONTROL
REGISTRO
DEL
CONTROL
Recibe informe del problema o posible no conformidad
Responsable del
proceso

Analiza y determina si es una no conformidad o reclamo
Responsable del
proceso

Si se considera no conformidad se diligencia formato de
Control del producto no conforme
Responsable del
proceso
Formato de
control del
producto no
conforme
Dar tratamiento al producto o servicio no conforme:
2.1.Correccin que puede hacerse a travs de Reproceso,
Reparacin o Reclasificacin. o 2.2. Concesin o
2.3.Desecho (Impedimento de uso):No se presta el servicio y
se posterga, hasta tanto sea eliminada la no conformidad. Si
la no conformidad se detecta despus de la prestacin del
servicio y puede tener efectos potencionales para el usuario,
se diligencia el formato de "Acciones para prevenir el efecto
del Servicio no conforme" y se le enva al usuario.
Autoriza el
superior
jerrquico de la
unidad en donde
se ejecuta el
procedimiento.
En su ausencia,
un miembro del
rea de
direccin,
preferiblemente
el auditor
mdico, o
cuando sea
aplicable, por el
propio cliente.
Formato de
control del
producto no
conforme.
Formato de
acciones para
prevenir
efectos del
servicio no
conforme
5. Una vez diligenciado el formato de Control del producto no
conforme, se enva copia al Auditor Mdico , con el fin de
programar las auditoras internas necesarias.
Responsable de
proceso
Formato de
control del
producto no
conforme
PRODUCTO O SALIDA
SERVICIO O PRODUCTO NO CONFORME
CONTROLADO
CLIENTE
Auditor Mdico, Responsables de procesos, J efes de
unidades funcionales. Clientes externos (Usuarios).
DEPENDENCIA TODAS LAS UNIDADES FUNCIONALES

181

Anexo 3: Formato de reporte control del producto no conforme

FECHA DEL HALLAZGO: PROCESO:
RESPONSABLE DEL PROCESO: DEPENDENCIA:

DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD:

MOMENTO DE LA DETECCIN
Previo a la prestacin del Servicio
Durante la Prestacin del servicio
Posterior a la prestacin del servicio

TRATAMIENTO DE LA NO CONFORMIDAD
TIPO DE TRATAMIENTO X
DESCRIPCION DEL
TRATAMIENTO
FIRMA DE
AUTORIZACIO
N
FECHA
CORRECCION:
REPROCESO,
REPARACIN O
RECLASIFICACIN.

CONCESION

DESECHO O
IMPEDIMENTO DE USO

ACCIONES PARA
PREVENIR EFECTOS
POTENCIALES

SOLICITUD DE ACCION
CORRECTIVA
INICIA PROCEDIMIENTO DE
ACCIONES CORRECTIVAS

FIRMA RESPONSABLE DEL
PROCESO Y FECHA DE
ENTREGADO
FIRMA DIRECTOR DE
CALIDAD- FECHA EN QUE
RECIBE
FIRMA AUDITOR MEDICO-
FECHA EN QUE RECIBE

182

Anexo 4: Procedimiento de Acciones Preventivas

PROCEDIMIENTO ACCIONES PREVENTIVAS

CODIGO: VERSION: 1
DEPENDENCIA: AUDITORIA
MEDICA
ELABOR:
REVIS: FIRMA:
Original
Firmado
FECHA:
APROB : FIRMA:
Original
Firmado
FECHA:
OBJ ETO Identificar y prevenir los riesgos de fallas de los diferentes procesos.
ALCANCE
Este procedimiento afecta a todas las actividades realizadas para mejorar
los procesos del Sistema de Gestin de Calidad, con el fin de eliminar las
causas potenciales para prevenir su ocurrencia.
TERMINOS Y DEFINICIONES:
Definicin de Preventivo Se refiere a las seales de alerta que puede tener un proceso para
prevenir las posibles fallas. Tal manejo involucra la mejora a los procesos. Definicin Accin
preventiva Actividad orientada hacia impedir la ocurrencia de una no-conformidad, luego de que
sea evidenciado que existe una posibilidad de falla. El impedimento de la ocurrencia se da a
travs de la eliminacin de sus causas potenciales. Informacin a la gerencia general sobre
acciones preventivas Las acciones preventivas que se generan debern ser puestas a
consideracin de los funcionarios responsables por las reas funcionales donde se vayan a aplicar
los correctivos correspondientes del rea.
AREA FUNCIONAL DIRECCION
RESPONSABLE
DEL
PROCEDIMIENTO
Es responsabilidad de los J efes de rea, el Comit de Calidad y Direccin
de Calidad velar por el cumplimiento de las acciones preventivas.
DEPENDENCIA AUDITORIA MEDICA
ENTRADA
QUEJ AS O RECOMENDACIONES DADAS EN LOS DIFERENTES
PROCESOS
PASOS DEL
PROCEDIMIENTO

ACTIVIDAD RESPONSABLE
REGIST
RO
ACTIVIDAD DE
CONTROL
MOMENTO DE
CONTROL
RESPONSA
BLE DEL
CONTROL
REGIS
TRO
DEL
CONTR
OL
Realiza anlisis de
los datos, ejecucin
de los procesos y
revisin peridica de
los procedimientos,
de igual forma
analiza los riesgos
J efes de rea
Actas
de
Reuni
n.
Instrum
entos
de
Verificar el
Cumplimient
o del
programa de
auditorias
Mensual
Auditor
Lder
Regist
ro de
evalu
acin
de
audito
res
183

identificados en los
procedimientos.
Diligencia formato
de Acciones
Preventivas, de
acuerdo al anlisis
de los datos,
haciendo una
descripcin
detallada de la
situacin y presenta
informe a la
Gerencial y Comit
de Calidad.
Visita el rea con el
fin de determinar la
accin Preventiva.
Analiza la viabilidad
de la Accin
Preventiva y
determina:
Si no es viable
cerrar el
procedimiento y
comunicar al rea
correspondiente
sobre las causas.
Si es viable
diligencia formato
definitivo de
Acciones
Preventivas,
describiendo la
accin Preventiva
propuesta y
organizando el Plan
para la
Implementacin.
Verifica la ejecucin
de la accin
Preventiva en el
Sistema de Calidad
y enva informe a la
Gerencia, Direccin
de Calidad y
Comits de Calidad
Determina el cierre
o la accin
pendiente de la no-
conformidad del
Sistema de calidad.
Auditor
a,
Format
o de
Accion
es
Prevent
ivas
184

Se deben conformar los Comits de Calidad, definir agenda de reuniones para identificar y
monitorear las acciones preventivas. Se debe informar a los Miembros de la Organizacin que
participan del Plan de Accin Preventiva sobre su aplicacin y asignarles los recursos necesarios
definidos en el Plan. Es obligacin de stos cumplir a cabalidad con los plazos y caractersticas
establecidas.
Todos los cambios que se dan a partir de la aplicacin de una accin preventiva y que impliquen
la desviacin de algn elemento del Sistema de Gestin de Calidad, que se encuentre
documentado, debern traer como consecuencia la actualizacin del documento correspondiente.
(Ver procedimientos Documentos nuevos, Modificacin de documentos y Anulacin de
documentos), inherentes al Sistema de Gestin de Calidad.
MEDIDAS Y POLTICAS DE CONTROL
Es de obligatorio cumplimiento para todos los miembros de la Organizacin cumplir con las
acciones preventivas definidas por la Gerencia y el Comit de Calidad. Igualmente la Gerencia se
encargar de la provisin de recursos necesarios.
PRODUCTO O
SALIDA
INFORME DE AUDITORIA
CLIENTE CLIENTES EXTERNOS ALTA DIRECCION
DOCUMENTOS DE
REFERENCIA

Norma tcnica NTC-ISO 9000. Norma tcnica NTC-ISO 9001. Manual de calidad. Manual de
procesos y procedimientos.

185

Anexo 5: Formato de solicitud acciones preventivas

REPORTADO POR: Nombre y Cargo
RESPONSABLE DEL PROCESO:
MUNICIPIO: FECHA DEL REPORTE:
DESCRIPCIN DE LA POTENCIAL NO CONFORMIDAD

FIRMA DEL QUE REPORTA

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PROCESO

TEORIAS PROPUESTAS

EVALUACION DE LA NECESIDAD DE ADOPTAR ACCIONES PREVENTIVAS

PLAN DE ACCINES PREVENTIVAS RESPONSABLE PLAZO

VERIFICACIN DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES PREVENTIVAS Y CIERRE
FECHA RESULTADO AUDITOR FIRMA

Fecha de cierre Responsable del proceso

Auditor
186

Anexo 6: Procedimiento de Acciones Correctivas

AUDITORIA MEDICA Y DE CALIDAD.
PROCEDIMIENTO ACCIONES CORRECTIVAS

CODIGO: VERSION: 1
DEPENDENCIA: AUDITORIA
MEDICA
ELABOR:
REVIS: FIRMA:
Original
Firmado
FECHA:
APROB : FIRMA:
Original
Firmado
FECHA:
OBJETO
Disear y aplicar las mejoras en los procesos que presenten no
conformidades.
ALCANCE
Este procedimiento afecta a todas las actividades realizadas para mejorar
los procesos del Sistema de Gestin de Calidad que no cumplen con los
requisitos frente a la prestacin del servicio y/o los procesos.
TERMINOS Y
DEFINICIONES:

Polticas Las mejoras de cualquier ndole a los procesos debern ser realizadas en funcin de
este procedimiento, en aras de tomar acciones para eliminar la causa de no conformidades con el
objeto de prevenir que vuelva a ocurrir. Definicin de Correctivo Se refiere al manejo inmediato
que se le da al proceso una vez evidenciada la no-conformidad. Tal manejo involucra actividades
de identificacin, segregacin (para el caso del proceso) y rectificacin, reproceso o ajuste.
Definicin de accin correctiva Actividad orientada hacia garantizar que la no-conformidad no se
vuelva a repetir mediante la eliminacin de la causa de la no-conformidad. Investigacin de las
causas de las no conformidades Los planes de accin que surjan a partir del anlisis de las
causas de las no conformidades, incorporan la definicin de responsables por su ejecucin y las
fechas lmites de ejecucin. Adicionalmente, se establecern mecanismos de seguimiento al
cumplimiento de las acciones y la evaluacin del resultado obtenidos. A travs de la auditoria o de
los Comit de Calidad.
AREA FUNCIONAL DIRECCION
RESPONSABLE DEL
PROCEDIMIENTO
Es responsabilidad de los J efes de rea, el Comit de
Calidad y la Direccin de Calidad, velar por el
cumplimiento de las acciones correctivas.
DEPENDENCIA AUDITORIA MEDICA
ENTRADA
AUDITORIAS INTERNAS. DOCUMENTACIN RELACIONADA CON LA
ESTANDARIZACIN DE PROCESOS. FORMATOS Y REGISTROS.
INFORMES DE NO CONFORMIDADES OBSERVADAS DURANTE LA
EJ ECUCIN DE LOS PROCESOS. QUEJ AS FORMULADAS POR
NUESTROS USUARIOS. REPROCESO DE LA INFORMACIN.
RESULTADOS DE LAS ACCIONES TOMADAS, REVISIN PERIDICA
DE LOS PROCEDIMIENTOS POR LOS J EFES DE REA. REVISIONES
POR PARTE DE LA GERENCIA.
187

PASOS DEL PROCEDIMIENTO

ACTIVIDAD
RESPONSABL
E
REGISTRO
ACTIVIDAD
DE CONTROL
MOMENTO DE
CONTROL
RESPONSABLE
DEL CONTROL
Realiza anlisis de los
problemas detectados
en las quejas
formuladas por los
usuarios, informes de
no conformidades
observadas durante la
ejecucin de los
procesos, Reproceso
de la informacin,
Resultados de
acciones tomadas,
Revisiones por parte
de la Gerencial, la
Auditorias Mdica y
Coordinacin de
Servicios de Salud y
Coordinacin
Administrativa.
J efes de
reas,
Direccin de
Calidad y la
Gerencia
LISTA DE
CHEQUEO
Diligencia formato de
acciones correctivas,
de acuerdo al anlisis
de los problemas y
mejoras encontrados,
haciendo una
descripcin detallada
del problema.
J efes de
reas,
Direccin de
Calidad
Visita el rea con el fin
de determinar la
accin correctiva.
Diligencia formato de
Acciones Correctivas,
describiendo la accin
correctiva propuesta y
organizando un plan
para su
implementacin.
Verifica la ejecucin
de la accin correctiva
en el Sistema de
Calidad y enva
informes al Comit de
Calidad y Gerencia
General.
J efe de rea
FORMATO
ACCIONES
CORRECTI
VAS
FORMATO
DE
SEGUIMIEN
TO
PRIMEROS
CINCO DE
CADA MES
AUDITOR
MEDICO
188

Determina el cierre o
la accin pendiente
del Sistema de
calidad.
TODOS LOS CAMBIOS QUE SE DAN A PARTIR DE LA APLICACIN DE UNA ACCIN
CORRECTIVA Y QUE IMPLIQUEN LA DESVIACIN DE ALGN ELEMENTO DEL SISTEMA DE
GESTIN DE CALIDAD, QUE SE ENCUENTRE DOCUMENTADO, DEBERN TRAER COMO
CONSECUENCIA LA ACTUALIZACIN DEL DOCUMENTO CORRESPONDIENTE. (VER
PROCEDIMIENTOS DOCUMENTOS NUEVOS, MODIFICACIN DE DOCUMENTOS Y
ANULACIN DE DOCUMENTOS), INHERENTES AL SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD.
PRODUCTO O SALIDA INFORME DE AUDITORIA
CLIENTE CLIENTES EXTERNOS, ALTA DIRECCION
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Norma tcnica NTC-ISO 9000. Norma tcnica NTC-ISO 9001. Manual de calidad. Manual de
procesos y procedimientos.

189

Anexo 7: Formato de solicitud de acciones correctivas

FORMATO DE SOLICITUD DE ACCIONES CORRECTIVAS
REA: RESPONSABLE:
Fecha Area Responsable
Solicitada por
Fuente
Queja o reclamo Incumplimiento de objetivos
No conformidad de proceso Auditora interna
No conformidad de servicio Otro
Cul
No conformidad presentada

Causas de la no conformidad

Acciones a tomar
Accin Responsable Fecha

Verificacin
La accin correctiva no se ha implantado

La accin correctiva se implant pero no elimin las causas de la No conformidad
La accin correctiva se implant, elimin las causas de la No Conformidad pero
la No conformidad se sigue presentando

La Accin correctiva se implant, elimin las causas de la No Conformidad y la
No conformidad NO se sigue presentando

EL PROCESO SE CIERRA O CONTINUA ?

Verificado por Fecha

190

FICHA TECNICA

NOMBRE Celulitis en sitio de aplicacin de medicamento
CODIGO Urgc1
J USTIFICACION Es una medida de la calidad en la atencin al
usuario, en las tcnicas y protocolos de manejo,
programas de capacitacin y capacidad instalada de
talento humano
DOMINIO Calidad tcnica

DEFINICION OPERACIONAL

NUMERADOR Nmero de pacientes que presentaron celulitis en el
sitio de aplicacin
DENOMINADOR Nmero total de pacientes con suministro
intramuscular de medicamentos en el servicio.
UNIDAD DE MEDICION Relacin Porcentual
FACTOR DE
PONDERACION
100
FORMULA DE CALCULO Divide el numerador entre el denominador y se
multiplica por el factor

VARIABLES

NUMERADOR DENOMINADOR
ORIGEN DE LA
INFORMACION
Centro de Atencin Centro de Atencin
FUENTE PRIMARIA Reporte Reporte
PERIODICIDAD Mensual
RESPONSABLE Profesional de Enfermera responsable del rea

191

FICHA TECNICA

NOMBRE Complicacin del paciente por negacin del servicio
por fallas en el sistema de informacin
CODIGO URGC2
J USTIFICACION La Urgencia vital debe ser atendida a todo usuario,
independientemente de su afiliacin en salud, para la
atencin inicial de urgencias, estabilizacin y definr
la conducta, sin embargo a los centros de atencin
de urgencias ingresan usuarios que requieren
atencin prioritaria y para ello deben estar en la base
de datos de la institucin prestadora de servicios,
para acceder a dicho servicio lo cual puede generar
complicaciones en el estado de salud del usuario
mientras se define su situacin.
DOMINIO Calidad Tcnica


NUMERADOR Nmero de pacientes a quienes se les niega el
servicio
DENOMINADOR Nmero total de pacientes que solicitan atencin de
Urgencias.
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Urgencias Urgencias
FUENTE PRIMARIA Registro de atencin Registro de Atencin
RESPONSABLE rea de Facturacin.

192

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Demora en egreso por ausencia de familiar
CODIGO URGC3
J USTIFICACION El alta del paciente es uno de los procesos ms
importantes para el paciente y su familia, ya que es
el momento en el cul se dan las indicaciones claras
y precisas para continuar el tratamiento indicado en
su domicilio y prevenir posibles complicaciones.


NUMERADOR Nmero de pacientes hospitalizados que demoran
en el egreso por ausencia de un familiar
DENOMINADOR Nmero total de egresos de hospitalizacin
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Facturacin Urgencias Facturacin Urgencias
FUENTE PRIMARIA Registros de Salida Registros de Salida
RESPONSABLE Coordinacin de Facturacin.

193

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Estancia prolongada por copago
CODIGO URGC5
J USTIFICACION El copago es un deber del usuario del rgimen
subsidiado en cualquier grado de complejidad que
sea atendido, la relacin costo beneficio de las
instituciones de salud puede verse alterada si los
usuarios no hacen el copago respectivo a la
atencin recibida


NUMERADOR Nmero de pacientes con alta, que no han egresado
por falta de copago
DENOMINADOR Nmero total de pacientes con alta
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Urgencias Urgencias
FUENTE PRIMARIA Registro de Salida
Historia Clnica
Registro de Salida
Historia Clnica
RESPONSABLE Coordinador Facturacin.

194

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Estancias prolongadas por demora en la realizacin
de documentacin o trmites
CODIGO URGC6
J USTIFICACION Para el egreso del paciente se hace indispensable
seguir los trmites administrativos establecidos con
los respectivos soportes sin los cuales al usuario no
puede salir del servicio de hospitalizacin,
ocasionndose estancias innecesarias


NUMERADOR Nmero de pacientes con alta que se demoran por
falta de documentacin o trmites
DENOMINADOR Nmero total de pacientes con alta
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Urgencias Urgencias
FUENTE PRIMARIA Registro de salida Registro de Salida
RESPONSABLE Coordinacin de Facturacin. Profesional de
enfermera responsable de urgencias

195

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Neumona nosocomial
CODIGO URGC9
J USTIFICACION La neumona nosocomial es la segunda causa de
infeccin hospitalaria con una incidencia del 15% y
la primera causa de mortalidad (20% a 70%). Las
neumona nosocomial es un trazador de calidad, que
aumentan la morbimortalidad. Mide la calidad en los
procesos prioritarios asistenciales, respecto al
cumplimiento de los protocolos de guas de manejo
y cumplimiento de las condiciones y mantenimiento
de las instalaciones fsicas
DOMINIO Calidad Cientfica


NUMERADOR Nmero de pacientes con neumona Nosocomial
DENOMINADOR Nmero total de pacientes hospitalizados
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Urgencias Hospitalizacin Urgencias Hospitalizacin
FUENTE PRIMARIA Historia Clnica Historia Clnica
RESPONSABLE Profesional de enfermera responsable del rea.

196

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Paciente sin conducta definida
CODIGO URGC10
J USTIFICACION En el servicio de urgencias de baja complejidad es
necesario definir rpidamente la conducta a seguir
con los pacientes, identificando los posibles
diagnsticos, dando trmite oportuno a las acciones
a seguir, demostrando resolutividad, para disminuir
el riesgo de complicaciones en el usuario y reducir la
morbimortalidad


NUMERADOR Nmero de pacientes sin conducta definida despus
de 8 horas de ingreso a urgencias
DENOMINADOR Nmero total de pacientes que ingresaron al servicio
de urgencias
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Urgencias Hospitalizacin Urgencias Hospitalizacin
RESPONSABLE Profesional de enfermera del rea de urgencias.

197

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Paciente con diagnostico de apendicitis no
remitidos despus de 8 horas de realizado el
diagnstico
CODIGO URGC11
J USTIFICACION En el servicio de urgencias de baja complejidad es
necesario definir rpidamente la conducta a seguir
con los pacientes, una vez identificando el
diagnstico para dar trmite oportuno a la referencia
del usuario a una institucin de mayor grado de
complejidad para evitar demora en el manejo y
disminuir el riesgo de complicaciones y mayor
morbimortalidad para el usuario


NUMERADOR Nmero de pacientes con apendicitis remitidos
despus de 8 horas de diagnosticada
DENOMINADOR Nmero total de pacientes con apendicitis que se
remitieron
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Urgencias Urgencias
RESPONSABLE Profesional de enfermera del rea de urgencias

198

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Reingreso al Servicio de Urgencias por la misma
causa antes de 72 horas despus del egreso
CODIGO URGC13
J USTIFICACION El reingreso de pacientes por la misma causa al
servicio de urgencias antes de 72 horas es una
medida de la capacidad de resolutividad de la
institucin y racionalidad tcnico cientfica ofrecida y
efectividad de tratamiento que genera mayores
costos tanto para el individuo como para la
institucin.
DOMINIO


NUMERADOR Nmero de reingresos al servicio de urgencias por la
misma causa antes de 72h
DENOMINADOR Nmero total de egresos
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Urgencias Urgencias
FUENTE PRIMARIA Registros de ingreso
facturacin
Registros de ingresos
facturacin
RESPONSABLE Coordinacin de facturacin.

199

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Asalto Sexual en la Institucin
CODIGO HOSD1
J USTIFICACION El asalto sexual dentro de las instalaciones de la
institucin esta relacionada con la seguridad en el
control de el ingreso al rea de hospitalizacin,
cumplimiento de la atencin asistencial
intrahospitalaria


NUMERADOR Nmero de asaltos sexuales en la institucin
DENOMINADOR Nmero de pacientes hospitalizados
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Hospitalizacin Hospitalizacin
FUENTE PRIMARIA Registro novedades Registro Hospitalizacin

200

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Cada de pacientes desde su propia altura
CODIGO HOSD2
J USTIFICACION La cada de pacientes en el servicio de
hospitalizacin esta relacionada con la calidad de las
instalaciones fsicas y su mantenimiento. Su reporte
debe de generar medidas tendientes a prevenir
accidentes.


NUMERADOR Nmero de pacientes que presentaron cadas en la
institucin
DENOMINADOR Nmero total de pacientes atendidos en la institucin
UNIDAD DE MEDICION Relacin Porcentual.
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
FUENTE PRIMARIA Reportes Reportes

201

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Deterioro del paciente en la clasificacin Glasgow
sin conducta definida
CODIGO HOSD5
J USTIFICACION La clasificacin Glasgow identifica el estado y grado
de respuesta neurolgica del paciente y ayuda a
monitorizar su evolucin para la toma de decisiones.
Se relaciona con la calidad en la atencin,
capacidad instalada de talento humano y
cumplimiento a guas de manejo


NUMERADOR Nmero de paciente con deterioro en la clasificacin
Glasgow sin conducta definida
DENOMINADOR Nmero de pacientes con deterioro en la
clasificacin Glasgow.
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
FUENTE PRIMARIA Historia Clnica Historia clnica

202

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES unificar

NOMBRE Estancia prolongada por facturacin
CODIGO HOS D7
J USTIFICACION Relacionado con la adecuada aplicacin y agilidad
de los procesos de facturacin, claves para el
soporte financiero de la institucin. Se relaciona con
la capacidad tcnico financiera.


NUMERADOR Nmero de pacientes con egreso que no han salido
por causas de facturacin
DENOMINADOR Nmero total de pacientes con egreso
UNIDAD DE MEDICION Relacin porcentual
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
FUENTE PRIMARIA Registro de Salida Registro de Salida
RESPONSABLE Coordinador de Facturacin.

203

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Estancia prolongada por demora en el reporte de
estudios de apoyo diagnostico
CODIGO HOS D10
J USTIFICACION Los estudios paraclnicos pueden orientar la
definicin de conductas con un usuario; las demoras
en el reporte de los resultados ocasionan mayores
costos y retardan el inicio del tratamiento,
generando posibles complicaciones. Se asocia a la
capacidad instalada de talento humano y de
equipos, dotacin y mantenimiento.


NUMERADOR Nmero de reportes pendientes en pacientes
hospitalizados mayores a 1 da
DENOMINADOR Nmero total de exmenes paraclnicos solicitados de
pacientes hospitalizados
FACTOR DE
PONDERACION
100
FORMULA DE
CALCULO
Divide el numerador entre el denominador y se

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
RESPONSABLE Profesional de enfermera responsable de
Hospitalizacin

204

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Fallas en el registro clnico
CODIGO HOSD11
J USTIFICACION El adecuado registro en la Historia clnica es de
obligatorio cumplimiento para todo el personal de
salud y es trazador importante en la evaluacin de
calidad. Esta relacionada con la capacidad de
recurso humano instalada y los sistemas de
informacin
DOMINIO Calidad Tcnica.


NUMERADOR Historias clnicas que presentan fallas en el registro
clnico
DENOMINADOR Total de Historias clnicas evaluadas
UNIDAD DE MEDICION Porcentual
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
RESPONSABLE Comit de Historias Clnicas.

205

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Falta de oportunidad en la revista mdica
CODIGO HOSD12
J USTIFICACION La revista mdica brinda la oportunidad de una
atencin adecuada al usuario, contribuye a mejorar
la resolutividad, que podran evitar complicar el
estado de salud del paciente.


NUMERADOR Nmero de revistas mdicas no realizadas por cada
cambio de turno (despus de 1 hora de recibo de
turno del mdico)
DENOMINADOR Nmero total de cambios de turno
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
hospitalizacin Hospitalizacin
RESPONSABLE Profesional de enfermera de hospitalizacin

206

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Infecciones en menores de 5 aos por otras causas
(nosocomiales) no relacionadas con su patologa de
ingreso
CODIGO HOS D14
J USTIFICACION Uno De los eventos centinelas de calidad es la
deteccin de infecciones en menores de 5 aos, de
origen nosocomial, que aumentan la morbimortalidad
es este rango de edad. Mide la calidad en los
procesos prioritarios asistenciales, respecto al
cumplimiento de los protocolos de guas de manejo
y cumplimiento de las condiciones y mantenimiento
de las instalaciones fsicas


NUMERADOR Nmero de nios hospitalizados menores de 5 aos
que presentan infecciones nosocomiales
DENOMINADOR Nmero total de nios hospitalizados menores de 5
aos
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
RESPONSABLE Profesional de enfermera encargado de
hospitalizacin

207

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Mortalidad estancia mayor a 48 horas
CODIGO HOSD16
J USTIFICACION La mortalidad ocurrida en usuarios con estancia
hospitalaria mayor de 48 horas, identifica falencias
durante la tencin, seguimiento a gua de manejo e
insuficiencia de la red de servicios
DOMINIO Calidad CIentfica


NUMERADOR Nmero de pacientes con mortalidad despus de 48
horas de su ingreso
DENOMINADOR Nmero total de pacientes hospitalizados de ms de
48 horas de estancia hospitalaria
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
FUENTE PRIMARIA Hisotria Clnica Historia Clnica
RESPONSABLE Profesional de enfermera del rea de Hospitalizacin.

208

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Mortalidad en estancia menor a 48 horas
CODIGO HOSD 17
J USTIFICACION La mortalidad ocurrida en usuarios con estancia
hospitalaria menor de 48 horas, identifica falencias
durante la tencin, seguimiento a gua de manejo,
falta de resolutividad, insuficiencia de la red de
servicios y no aplicacin de procedimientos para la
remisin de pacientes
DOMINIO Calidad cientfica


NUMERADOR Nmero de pacientes hospitalizados con estancia
menor a 48 horas
DENOMINADOR Nmero total de pacientes hospitalizados con
estancia menor de 48 horas
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
RESPONSABLE Profesional responsable del rea de hospitalizacin.

209

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Prdida de pertenencias de usuarios
CODIGO HOS D18
J USTIFICACION Esta relacionada con el soporte del rea
administrativa para proteger al usuario de la prdida
de pertenencias como riesgo evitable, mediante la
implementacin de procesos obligatorios que
brinden tranquilidad durante la estancia hospitalaria.


NUMERADOR Nmero de pacientes hospitalizados que han tenido
prdidas de pertenencias
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
RESPONSABLE Profesional de enfermera del rea de hospitalizacin.

210

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Reingreso al Servicio de hospitalizacin por la
misma causa antes de 72 horas despus del egreso
CODIGO HOS D20
J USTIFICACION El reingreso de pacientes por la misma causa al
servicio de hospitalizacin antes de 72 horas es una
medida de la capacidad de resolutividad de la
institucin y racionalidad tcnico cientfica ofrecida y
efectividad de tratamiento que genera mayores
costos tanto para el individuo como para la
institucin.
DOMINIO


NUMERADOR Nmero de reingresos al servicio de hospitalizacin
por la misma causa antes de 72h
DENOMINADOR Nmero total de egresos
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
hospitalizacin Hospitalizacin

FUENTE PRIMARIA Registros de ingreso
facturacin
Registros de ingresos
facturacin
RESPONSABLE Coordinacin de facturacin.

211

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Asfixia perinatal
CODIGO MATE1
J USTIFICACION La deteccin de factores de riesgo fetales antes,
durante y despus del parto, disminuyen la morbi
mortalidad y secuelas en el feto y estn asociadas a
la calidad en la atencin, capacidad tcnico
cientfica, resolutividad y adherencia a guas de
manejo


NUMERADOR Nmero de recin nacidos con asfixia perinatal
atendidos
DENOMINADOR Nmero total de recin nacidos atendidos
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
RESPONSABLE Profesional de enfermera del rea materna

212

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Cada de pacientes desde su propia altura
CODIGO MATE2
J USTIFICACION La cada de pacientes en la unidad materna esta
relacionada con la calidad de las instalaciones
fsicas y su mantenimiento. Su reporte debe de
generar medidas tendientes a prevenir accidentes.


NUMERADOR Nmero de pacientes hospitalizadas que
presentaron cadas en la institucin
DENOMINADOR Nmero total de pacientes hospitalizadas en la
institucin
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
FUENTE PRIMARIA Reportes Reportes

213

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Celulitis en Sitio de aplicacin de medicamentos
CODIGO MATE3
J USTIFICACION Es una medida de la calidad en la atencin al
usuario, en las tcnicas y protocolos de manejo,
programas de capacitacin y capacidad instalada de
talento humano


NUMERADOR Nmero de pacientes que presentaron celulitis en el
sitio de aplicacin
DENOMINADOR Nmero total de pacientes con suministro
intramuscular de medicamentos en el servicio.
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
FUENTE PRIMARIA Reporte Reporte

214

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Demora en egreso por ausencia de familiar
CODIGO MATE4
J USTIFICACION El alta del paciente es uno de los procesos ms
importantes para el paciente y su familia, ya que es
el momento en el cul se dan las indicaciones claras
y precisas para continuar el tratamiento indicado y
prevenir posibles complicaciones.


NUMERADOR Nmero de pacientes hospitalizados que demoran
en el egreso por ausencia de un familiar
DENOMINADOR Nmero de egresos de hospitalizacin
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Facturacin Materno Facturacin Materno
FUENTE PRIMARIA Registros de Salida Registros de Salida
RESPONSABLE Coordinacin de Facturacin.

215

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Desgarro en Primigestante
CODIGO MATE5
J USTIFICACION Se asocia a la adherencia de las guas de manejo y
protocolos, capacidad y experiencia del talento
humano, dentro del proceso de atencin del trabajo
de partos


NUMERADOR Nmero de primigestantes con desgarro en el parto
DENOMINADOR Nmero total de partos en primigestantes
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
RESPONSABLE Profesional de enfermera de Materno.

216

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Distocia inadvertida
CODIGO MATE6
J USTIFICACION La distocia es causada por una serie de factores
modificables y no modificables que deben ser
identificados durante el trabajo de parto, mediante
una adecuada valoracin clnica y seguimiento del
trabajo de parto, con el fin de evaluar la capacidad
resolutiva de la institucin. Esta en relacin con la
capacidad instalada de talento humano y adherencia
a guas y protocolos de manejo y registro clnico


NUMERADOR Nmero de gestantes con distocia inadvertida
DENOMINADOR Nmero total de gestantes en trabajo de parto
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
RESPONSABLE Profesional de enfermera materno.

217

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Endometritis
CODIGO MATE7
J USTIFICACION La susceptibilidad a las infecciones del endometrio
en el posparto es mayor y una inadecuada tcnica
en la atencin del parto puede contribuir a su
presentacin. Se asocia al cumplimiento de
protocolos y normas tcnicas. Influye tambin la
capacidad instalada de talento humano y el
suministro de insumos.


NUMERADOR Nmero de gestantes que hacen endometritis
despus del parto
DENOMINADOR Nmero total de partos
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
RESPONSABLE Profesional de enfermera del materno

218

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Entrega equivocada de neonatos
CODIGO MATE8
J USTIFICACION Relacionado con la calidad en la atencin, el
cumplimiento obligatorio de protocolos y procesos,
que garantice la seguridad del recin nacido y la
madre. Se deben colocar todas las barreras
necesarias para evitar estos casos.


NUMERADOR Nmero de neonatos entregados equivocados
DENOMINADOR Nmero total de partos atendidos
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
FUENTE PRIMARIA Registro novedades
Historia Clnica
Registro de nacidos vivos

219

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Estancia prolongada por no disponibilidad de
insumos o medicamentos
CODIGO MATE11
J USTIFICACION Mide la capacidad tcnico cientfica de la institucin
relacionado con la planeacin para la adquisicin de
medicamentos e insumos como soporte para la
atencin y manejo oportuno de las causas
morbilidad pacientes. Se relaciona tambin con el
grado de resolutividad del servicio.


NUMERADOR Nmero de pacientes con tratamientos no iniciados
por falta de insumos o medicamentos
DENOMINADOR Nmero total de tratamientos ordenados
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
FUENTE PRIMARIA Historia clnica Historia Clnica
RESPONSABLE Profesional de Enfermera del rea de hospitalizacin.

220

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Fallas en el registro clnico
CODIGO MATE12
J USTIFICACION El adecuado registro en la Historia clnica es de
obligatorio cumplimiento para todo el personal de
salud y es trazador importante en la evaluacin de
calidad. Esta relacionado con la capacidad de
recurso humano instalada y los sistemas de
informacin
DOMINIO Calidad Tcnica.


NUMERADOR Historias clnicas que presentan fallas en el registro
clnico
DENOMINADOR total de Historias clnicas evaluadas
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
RESPONSABLE Comit de Historias Clnicas.

221

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Falta en la oportunidad en la revista mdica
CODIGO MATE13
J USTIFICACION La revista mdica brinda la oportunidad de una
atencin adecuada al usuario, definiendo las
conductas a seguir en cada turno mdico, evitando
demoras innecesarias que podran complicar el
estado de salud del paciente.


NUMERADOR Nmero de revistas mdicas inoportunas (despus
de 1 hora de recibo de turno del mdico)
DENOMINADOR Nmero total de cambios de turno
FACTOR DE
PONDERACION
100%

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
RESPONSABLE Profesional de enfermera de materno

222

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Flebitis en el sitio de venopuncin
CODIGO MATE14
J USTIFICACION Identificar este evento adverso, refleja la adherencia
a los protocolo de enfermera, optimizando los
resultados de la atencin directa al paciente y evita
aumento de la estancia en hospitalizacin. Se
relaciona con la calidad del talento humano, en la
atencin


NUMERADOR Nmero de pacientes que presentaron flebitis en el
sitio de venopuncin
DENOMINADOR Nmero total de pacientes canalizados con lquidos
endovenosos en la institucin.
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
FUENTE PRIMARIA Registro Registro
RESPONSABLE Profesional de enfermera responsable del rea

223

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Infeccin en sitio de Episiotoma
CODIGO MATE15
J USTIFICACION LA presencia de infeccin en el sitio de episiotoma
podra determinar falencias en la tcnica o el
seguimiento del procedimiento por parte del personal
de salud, fallas en instalaciones fsicas o en
esterilizacin


NUMERADOR Nmero de pacientes con episiotoma infectada
DENOMINADOR Nmero total de episiotomas realizadas
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
RESPONSABLE Profesional de enfermera materno

224

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Infeccin purperas
CODIGO MATE16
J USTIFICACION La infeccin puerperal es una de las complicaciones
ms frecuentes en las primeras 48 horas del
posparto. Su deteccin temprana puede evitar
estancia prolongada y disminuir el riesgo de
morbilidad. Hace referencia a la calidad en la
atencin del parto y postparto, mediante el
cumplimiento de guas y protocolos y capacidad
instalada de talento humano


NUMERADOR Nmero de purperas con infeccin postparto
DENOMINADOR Nmero total de purperas
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
RESPONSABLE Profesional de enfermera materno.

225

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Infecciones nosocomiales
CODIGO MATE17
J USTIFICACION Las infecciones nosocomiales son un trazador de
calidad, que aumentan la morbimortalidad y
estancia. Mide la calidad en los procesos prioritarios
asistenciales, respecto al cumplimiento de los
protocolos de guas de manejo y cumplimiento de
las condiciones y mantenimiento de las
instalaciones fsicas


NUMERADOR Nmero de pacientes hospitalizados con infeccin
nosocomial
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
RESPONSABLE Profesional de enfermera del rea de hospitalizacin

226

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Maternas con convulsin Intrahospitalarias
CODIGO MATE18
J USTIFICACION La identificacin temprana del riesgo de la gestante
permite tomar decisiones rpidas para la atencin
del parto en una institucin de mayor grado de
complejidad. Evala la capacidad resolutiva de la
institucin, la suficiencia de red para el sistema
referencia contra referencia y protocolos demanejo.


NUMERADOR Nmero de maternas con convulsiones
intrahospitalarias
DENOMINADOR Nmero total de maternas hospitalizadas
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
FUENTE PRIMARIA Historia Clnica Historias clnica
PERIODICIDAD Materno
RESPONSABLE Profesional de enfermera materno

227

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE No preparacin o inadecuada preparacin del
paciente para atencin del parto
CODIGO MATE19
J USTIFICACION Las falencias en la preparacin para la atencin del
parto se encuentra asociada a mayor insidencia de
complicaciones en el intraparto y en el postparto.
Referenciada por el incumplimiento de los protocolos
y no seguimiento a guas


NUMERADOR Nmero de pacientes con preparacin inadecuada
para el parto
DENOMINADOR Nmero total de pacientes en parto
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
FUENTE PRIMARIA Historia Clnica Registro
de novedades
Historia Clnica
RESPONSABLE Profesional de enfermera

228

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Onfalitis
CODIGO MATE20
J USTIFICACION Relacionada con la calidad de la atencin del parto y
periodo neonatal, respecto a la asesora para los
cuidados del recin nacido (puericultura)


NUMERADOR Nmero de recien nacidos con casos de onfalitis
DENOMINADOR Nmero total de recin nacidos
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno

229

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Parto en sitio diferente de sala de parto
CODIGO MATE21
J USTIFICACION Un indicador de calidad es la atencin adecuada del
trabajo de parto, el cual debe realizarse en las
mejores condiciones. Esta asociado a capacidad
fsica y de talento humano instalada y su
presentacin, pude ocasionar complicaciones tanto
en la madre como en el recin nacido


NUMERADOR Nmero de partos ocurridos en sitio diferente a sala
de parto
DENOMINADOR Nmero total de partos atendidos
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
FUENTE PRIMARIA Historia Clnica Registro
de Novedades
Historia Clnica

230

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Reaccin medicamentosa
CODIGO MAT E22
J USTIFICACION La administracin de medicamentos puede causar
un efecto perjudicial o indeseado a las dosis
normalmente recomendadas y puede tener relacin
con el proceso de prescripcin o aplicacin del
medicamento y es necesario tener en cuenta otros
factores relacionados con los mismos rasgos
individuales del paciente


NUMERADOR Nmero de reacciones medicamentosas
DENOMINADOR Nmero total de medicamentos administrados
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Hospitalizacin materno Hospitalizacin Materno
RESPONSABLE Profesional de enfermera responsable del rea

231

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Robo intrainstitucional de nios
CODIGO MATE23
J USTIFICACION Este factor de riesgo, es un indicador de deficiencias
en la seguridad y un evento trazador en la calidad de
la atencin. Se deben colocar todas las barreras
necesarias para evitar estos casos.


NUMERADOR Nmero de nios que han sido robados en la
institucin
DENOMINADOR Nmero total de nios Nacidos en la institucin y
hospitalizados
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
FUENTE PRIMARIA Reporte de Novedades
Denuncios.
Registro de
Hospitalizacin y Nacidos
Vivos.
RESPONSABLE Profesional de enfermera rea materno

232

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Ruptura prematura de membranas sin conducta
definida
CODIGO MATE25
J USTIFICACION La ruptura de prematura de membranas es una
complicacin que representa un riesgo maternofetal
por la morbimortalidad que ocasiona tanto a la
madre como al feto. Su identificacin debe de ser
temprana para la toma de decisiones rpida con el
propsito de definir la atencin del parto en una
institucin de mayor grado de complejidad. Evala la
capacidad resolutiva de la institucin, la suficiencia
de red para el sistema referencia contra referencia y
protocolos de manejo


NUMERADOR Nmero de casos de ruptura prematura de
membranas sin conducta definida
DENOMINADOR Nmero total de maternas con ruptura prematura de
membranas en trabajo de parto
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
FUENTE PRIMARIA Historia Clnica Registro de partos

233

FICHA TECNICA

ASPECTOS GENERALES

NOMBRE Shock hipovolmico posparto
CODIGO MATE26
J USTIFICACION La hemorragia postparto es una de las
complicaciones ms frecuentes en las primeras
2horas del potsparto. Su deteccin temprana puede
evitar estancia prolongada y disminuir el riesgo de
morbimortalidad materna. Hace referencia a la
calidad en la atencin del parto y postparto,
mediante el cumplimiento de guas y protocolos y
capacidad instalada de talento humano


NUMERADOR Nmero de maternas con shock hipovolmico pos
parto
DENOMINADOR Nmero total de partos
FACTOR DE
PONDERACION
100

VARIABLES

ORIGEN DE LA
INFORMACION
Materno Materno
FUENTE PRIMARIA Historia Clnica Registro de partos

234

FICHA BIBLIOGRAFICA INFORME FINAL DE INVESTIGACION
TIPO
Es un trabajo de tipo observacional y descriptivo.
TITULO PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, EVALUACION Y
MONTAA CUELLAR E.S.E. DE SAN LUIS TOLIMA
PROGRAMA
AUDITORIA Y GARANTIA DE LA CALIDAD
MODALIDAD
POSTGRADO
EDICION
Ibagu Tolima, Universidad EAN, 2010.
AUTORES
FERNEY FRANCISCO CARVAJ AL LOZANO
PALABRAS
CLAVES
Evento adverso, seguridad del paciente.
DESCRIPCION Se hace necesario que el Hospital Serafn Montaa Cuellar Nivel I del
Municipio de San Luis Tolima implemente su poltica y programa de
seguridad al paciente. Vemos como, cuando hacemos un anlisis
epidemiolgico juicioso de la mortalidad y la morbilidad hospitalaria
observamos que la mayora son causados por eventos adversos ocurridos
en nuestros pacientes, es el caso de los reingresos, infecciones
nosocomiales y otros.

FUENTES Hospital serafn Montaa Cuellar, Ministerios de la Proteccin Social, Norma
ISO 9000-2000, Internet.
CONTENIDO
Se define una IPS Pblica ubicada en el municipio de San Luis Tolima,
objeto de estudio (HOSPITAL SERAFIN MONTAA CUELLAR E.S.E.) de
baja complejidad, donde falta de un programa de seguridad del paciente y
por lo tanto es prioritario para adelantar el programa de evaluacin y
seguimiento de eventos adversos, dentro del Sistema de Garanta de la
Calidad no se aplica el procedimiento descrito para acciones correctivas y
preventivas de producto o servicio no conforme.
METODOLOGIA Inicialmente se har una revisin de la literatura a nivel mundial, nacional y
local sobre seguridad del paciente y los eventos adversos, con el fin de
consolidar el marco de referencia, despus se realizar el diseo de
instrumentos de recoleccin de datos, la tabulacin de la informacin, con el
fin de realizar un diagnostico de el grado de ocurrencia de eventos adversos
en el Hospital Serafn Montaa Cuellar E.S.E. en un periodo de tiempo
comprendido entre el 01 de enero y el 19 de agosto de 2009, para con esta
informacin formular el programa de seguridad del paciente y el plan de
evaluacin y seguimiento a eventos adversos y cumplir con el objetivo
general propuesto en ste documento.
CONCLUSIONES
Se demostr en este estudio que los profesionales de la salud del Hospital
no realizan evaluaciones de eventos adversos y tampoco coordinan los
procedimientos a seguir en la ocurrencia del incidente, as como no ejecutan
los seguimientos a los pacientes afectados dentro de la institucin
hospitalaria y menos fuera de ella, de ah la importancia de disear,
implementar y establecer el programa de seguridad del paciente, evaluacin
y seguimiento a eventos adversos, tomando como base ste proyecto de
grado, como base documental de todo el programa y convirtindolo en
material de consulta permanente.
PERIODO
ACADEMICO
20082

Gamboa Mild Rek 2010

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Gamboa Mild Rek 2010

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

1

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, EVALUACION Y

También podría gustarte