CLUB DEPORTIVO MS VALE PREVENIR

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N Deportista:

FORMULARIO DE INSCRIPCIN DEPORTISTA

Slo a rellenar por el responsable del club
Actividad a la que se inscribe el deportista:
Instalaciones en la que realiza la actividad deportiva:

Datos del deportista

Nombre y Apellidos:
Fecha de nacimiento:

DNI:

Domicilio:
Municipio:
Telfono:

Cdigo Postal:
Mvil:

Correo electrnico:

Datos representante legal

(Cumplimentar en caso de que el usuario sea menor).
Nombre y Apellidos:
Telfono:

DNI:
Mvil:

Correo electrnico alternativo:

Personas autorizadas a retirar al alumno/a del centro escolar:

Nombre y apellidos:

DNI:

Parentesco:

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Telfono: 696 849 855

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Por motivos de seguridad el alumnos/a no ser entregado a ninguna persona que no

aparezca identificada en la relacin anterior.

Informacin adicional
Tiene usted algn tipo de problema fsico o enfermedad que limite hacer ejercicio?
Si No (En caso afirmativo, indquelo en el siguiente recuadro por favor).

Toma usted algn tipo de medicamento?

Por favor, indquenos si usted es alrgico a algn medicamento, alimento, insecto u otro.

Autorizacin fotografas
Nombre y Apellidos:

DNI:

Padre/madre/tutor del nio/a que aparece reflejado en esta ficha de inscripcin:

AUTORIZAMOS
NO AUTORIZAMOS
Al CLUB DEPORTIVO MS VALE PREVENIR para que nuestro hijo/a aparezca en las
fotografas y videos que se realicen en las distintas actividades que lleve a cabo. En el
club nos comprometemos a hacer uso de dicho material exclusivamente para ilustrar
la pgina web, carteles, programas, revistas o cualquier otro soporte orientado a la
divulgacin interna o externa de actividades desde el punto de vista deportivo.
As mismo, la utilizacin de estas imgenes en ningn caso supondr un menoscabo de
la honra y reputacin, ni ser contraria a los intereses de los menores, respetando la
Ley de Proteccin Jurdica del Menor y dems legislacin aplicable.

Fdo. Usuario/a

Fdo. Padre/madre/tutor
(En caso de que el usuario/a sea
menor de edad).

Fdo. Representante del

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VALE PREVENIR

De conformidad con lo establecido en el Art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999 de diciembre de Proteccin de Datos de
Carcter Personal, por el que se regula el derecho de informacin en la recogida de datos le informamos de lo
siguiente: Los datos de carcter personal que nos ha suministrado en esta y otras comunicaciones mantenidas con
usted sern objeto de tratamiento en los ficheros de responsabilidad del CLUB DEPORTIVO MS VALE PREVENIR. La

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