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EXPLORACIN NEUROLGICA
BSICA

Y

LA EXPLORACIN NEUROLGICA
EN CUATRO MINUTOS MODIFICADA
POR GOLDBERG
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EXPLORACIN NEUROLGICA BSICA

Todo mdico evaluador debe dominar dos mtodos exploratorios bsicos, la exploracin
bsica de aparato locomotor y el examen neurolgico.

El mtodo clnico exploratorio cobra un valor trascendental a la hora de evaluar las
deficiencias y los signos diagnsticos.
Una correcta anamnesis y una diligente y completa exploracin fsica son las nicas
claves para una valoracin eficiente y acertada.
Utilizaremos las pruebas complementarias exploratorias de un modo dirigido y no a
ciegas, es decir, como complemento del diagnstico inicial de presuncin, en base a
demostrar la enfermedad sospechada o a descartar patologas o evaluar la disfuncin o
su evolucin, de un modo razonado y razonable.

El diagnstico neurolgico incluye una serie de pasos que deben seguirse
secuencialmente.

1 Valoracin del nivel de conciencia y estado mental
2 Exploracin de nervios craneales.
3 Valoracin de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales.
4 Sensibilidad.
5 ROT y RCP.
6 Coordinacin.
7 Marcha.

Qu buscamos?

Actividad cognitiva alterada?
Problemas con la vista, odo, deglucin?
Marcha o equilibrio anormales?
Debilidad o torpeza en las manos, pies?
Sensacin de hormigueo, quemazn, dolor?


Cmo realizar la exploracin neurolgica?

Rpida
Fiable
Fcil
No repetir maniobras
Hacerla siempre
Orden
Para detectar problemas sensitivos, preguntar al paciente
Mirar y escuchar
Comparar el lado derecho del paciente con el izquierdo
Usar la misma metodologa exploratoria neurolgica bsica para todos los pacientes



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EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA BSICA:

Existen ciertos aspectos bsicos de esta que siempre deben quedar reflejados en la
historia clnica de todo paciente con sospecha de disfuncin neurolgica.

Funciones mentales
Pares craneales
Fuerza
Sensibilidad
Reflejos
Coordinacin
Esttica
Marcha

Funcin mental.
Nivel de conciencia: Siempre debemos hacer constar el nivel de conciencia que
presenta el paciente, los principales son: consciente, letrgico, obnubilado, estuporoso y
comatoso.
Orientacin: Debemos constatar si el paciente est orientado en persona (como se
llama usted?), en espacio (Dnde estamos ahora?), y en tiempo (ao, mes, da del
mes, da de la semana?).

Lenguaje: Valoraremos el habla espontnea, la capacidad de compresin del mismo,
(mediante preguntas o rdenes de complejidad creciente), la capacidad de repeticin y
de nominacin. Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afsica),
y la disartria. La disartria consiste en una alteracin de la articulacin del lenguaje,
mientras la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o
integradores del lenguaje.
Comportamiento: normal, agitado, deprimido, negativista...
Memoria: memoria remota, memoria reciente, memoria visual
Las Praxias: ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido.
Las Gnosias: estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia, siendo sus
defectos las Apraxias y las Agnosias;
La Capacidad de Juicio, Racionamiento y Abstraccin: interpretacin de historias y de
refranes, test de semejanzas y diferencias.
Varias de las pruebas descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizar en pacientes
con sospecha de demencia o deterioro cognitivo severo (la enfermedad de Alzheimer
tiene un dficit en las cinco "aes"; amnsico-afsico-aprxico-agnsico-anabstracto) y
cuando se sospeche un dficit neuropsicolgico concreto.

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Exploracin de pares craneales

Las lesiones nos aportan gran informacin respecto al lugar donde se localiza la lesin
responsable.

1.: I: De escaso inters e informacin disfuncional, poco valorable.

Signos de lesin: anosmia, disosmia.

2. II:
Agudeza visual: en condiciones normales puede bastarnos solicitando al paciente que
cuente los dedos de una mano del explorador a la distancia de un metro. En paciente con
afasia severa o alteracin del nivel de conciencia se explora la presencia de movimiento
de parpadeo defensivo ante movimientos amenazantes de una mano del explorador
(reflejo de amenaza), an siendo un mtodo burdo, puede informar acerca de un posible
dficit visual.
Campo visual:(se define como la porcin de espacio en la que los objetos son visibles
durante la fijacin de la mirada en una direccin. El campo se explora mediante las
pruebas de confrontacin que comparan el campo visual del enfermo con el del propio
explorador.
Fondo de ojo: (debe explorarse sin dilatar al menos inicialmente valorando: papila,
mcula, vasos sanguneos y retina.

Signos de lesin: Disminucin de Agudeza Visual, dficit campimtrico, lesiones en
fondo de ojo.

3. III, IV, VI:
Tamao de la hendidura palpebral (debemos descartar la presencia de ptosis.)
Motilidad ocular extrnseca (la exploramos haciendo que el paciente sigua con la vista
la luz de una linterna que iremos desplazando. Se exploran los movimientos de cada ojo
por separado (ducciones), y los de ambos de forma conjunta (versiones) evaluando
distribucin de la mirada conjugada, paresias, reflejos culo-ceflicos, nistagmus
(conjugado o disociado, ritmicidad, amplitud, direccin, latencia, involuntariedad y
variaciones de su calidad con estmulos externos.
Motilidad ocular intrnseca (valorando tamao pupilar y sus simetras, respuesta al
reflejo fotomotor directo y consensual, acomodacin y convergencia.

Signos de lesin:

III par nervio ocular motor comn, (oblicuo superior) ptosis, ojo en reposo desviado
hacia fuera y abajo. Midriasis.
IV par nervio troclear ojo en reposo desviado hacia fuera y arriba. Diplopia e mirada
vertical que aumenta al mirar hacia abajo. Aporta poca informacin cuando se afecta de
forma aislada.
VI par nervio oculomotor externo (recto externo) ojo en reposo desviado hacia adentro




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4. V: Trigmino. Exploracin del doble componente.

Motor: msculos maseteros, temporales y pterigoideos masticacin, masticacin,
fuerza al apretar los dientes, lateralizacin de la mandbula y apertura y cierre de la
boca.

Sensitivo: sensibilidad facial en divisiones superior, media e inferior sensibilidad de la
cara. Reflejo corneal.

Signos de lesin: Hipoalgesia facial y debilidad de msculos masticacin y movilidad
mandibular.


5. VII: nervio facial. Motilidad de la cara. Interesa determinar si es Central o
Supranuclear (el dficit respeta la porcin superior contralateral) o Perifrico o Nuclear
(debilidad facial global). En pacientes inconscientes se puede apreciar si existe asimetra
facial al observar la mueca de dolor que se produce al presionar en los procesos
estiloideos, detrs del ngulo de la mandbula.
Signos de lesin: si la parlisis es central o Supranuclear se respeta la mitad superior de
la cara, si es perifrica o nuclear se afecta toda la hemicara.


6. VIII: nervio estatoacstico. Explorar porcin coclear-audicin (pruebas de Rinne y
Weber), y porcin vestibular-equilibrio (pruebas calricas, ndices de Barany, marcha
en estrella, maniobras oculoceflicas)
Signos de lesin:
Hipoacusia lesin del nervio auditivo.
Vrtigo lesin nervio vestibular


7. IX y X: Nervio glosofarngeo y vago. Se exploran juntos. Sensibilidad y motilidad
velopalatina. Reflejo nauseoso.
Signos de lesin: desviacin de la vula y paladar al lado lesionado.

8. XI: nervio espinal. Se examina la fuerza del msculo trapecio, elevando el paciente
los hombros mientras el mdico con la mano hace resistencia a la elevacin. Se examina
igualmente la fuerza del ECM por el mismo mtodo, pero haciendo girar la cabeza.
Signos de lesin: paresia de los msculos implicados. Debilidad la encogerse de
hombros o para rotar la cabeza.

9. XII: nervio hipogloso. Motilidad de la lengua. Atrofia lingual, fasciculaciones.
Signos de lesin: desviacin de la punta de la lengua hacia el lado lesionado,
hemiatrofia.







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Masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales.

1. Visin de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar
asimetras en la fuerza, es til la maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro
miembros flexionados- contra gravedad- durante unos minutos) o las maniobras de
Barr (de forma aislada en los miembros superiores o en los inferiores). Con la simple
exploracin visual podremos apreciar la presencia de movimientos anormales como
temblor, tics, corea, distona, atetosis, balismo o mioclonus

2. Masa muscular. Valoracin del tamao y consistencia muscular, en busca de atrofias
y asimetras

3. Tono: Resistencia a la movilizacin pasiva. Se debe especificar no solo si existe hipo
o hipertona, sino tambin el grado y tipo.

Se debe sealar si existe hipotona o hipertona y los diferentes tipos de sta:
espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del movimiento (navaja de muelle),
que es signo de lesin piramidal o de primera motoneurona; rigidez en "rueda dentada":
signo cardinal de los parkinsonismos; paratona: aumento de tono constante,
oposicionista, en lesiones frontales.

3.1 Espstica: (aumento de tono al inicio del movimiento, navaja. Es signo de
lesin piramidal.
3.2 Rueda dentada (aumento de tono a saltos), Es signo de lesin
extrapiramidal.
3.3 Paratnica: Aumento de tono constante, oposicionista. Suele ser por lesin
frontal.

4. Fuerza: Balance muscular por grupos de msculos, segn su accin. Se debe fijar la
articulacin correspondiente y oponer una fuerza equiparable.

Se cuantifica de 0-5.

0. No hay ninguna actividad muscular. No existe contraccin muscular.
I. Se observa actividad muscular, pero no se consigue movimiento.
II. Movimiento horizontal. No se vence la gravedad. Solo es capaz de realizar un
arco de movimiento si se elimina la gravedad.
III. Vence la gravedad, no la resistencia.
IV, Vence resistencia del examinador, pero la potencia es inferior a la normal ( a
veces se divide este grado aadindole un signo + o -.
V. Normal.

Existen diversa maniobras para estudiar la fuerza muscular (Maniobra de Barr
extremidades superiores, Maniobra de Mingazzini extremidades inferiores.

En caso de enfermedades de la unin neuromuscular (Miastenia Gravis) exploraremos
la fatigabilidad, mediante maniobras que la provoquen.



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Sensibilidad

Esta puede ser una de las partes ms difciles de la exploracin, ya que es de las ms
subjetivas por parte del paciente.

1. Sensibilidad superficial: (que incluye el tacto superficial, rozando la piel con
un algodn, dolorosa, se usa un alfiler con dos extremos uno afilado y otro
romo, y temperatura se explora usando tubos de vidrio o matraces llenos de
agua caliente o fra.
2. Sensibilidad profunda (que incluye sensibilidad vibratoria (parestesia,
haremos vibrar el diapasn y lo coloraremos por su base sobre las prominencias
articulares, articular, que incluye la posicional y artrocintica se explora
movilizando de forma pasiva un dedo del pie del enfermo o de la mano
valorando direccin y movimiento.
3. Funcin cortical en la sensibilidad (estereognosia capacidad de identificar
objetos mediante el tacto, grafestesia reconocer figuras o signos sobre la piel,
barognosia capacidad de reconocer el peso de los diferentes objetos
Discriminacin entre dos puntos se explora con un comps de punta roma.
Extincin sensitiva doble estimulacin sensitiva.



ROT y RCP


Reflejos osteotendinosos profundos (ROT): son difciles de obtener sin la colaboracin
del paciente.

Se deben explorar el maseterino dependiente del V par craneal, el bicipital (C6),
tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquleo (S1), siempre en busca de ausencias
y/o asimetras, o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e
hiperreflexia).

Habitualmente se cuantifican en varios niveles.

0 (Abolido),
I (Hipoactivo),
II (Normal),
III (Exaltado sin clonus),
IV (Exaltado con clonus).


Reflejos cutneo- superficiales: el ms til en la prctica ordinaria es el reflejo
cutneoplantar (RCP), se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie
desde el taln hacia los dedos, su respuesta extensora ( mal llamada Babinski), es
siempre patolgica e indica afectacin de la va piramidal explorada. Menos utilizado
son los cutneo- abdominales y los cremasterinos.



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Coordinacin

Para la exploracin valoraremos dos apartados claramente diferenciados:


Coordinacin dinmica:
Prueba del dedo- nariz: (partiendo de la extensin completa del antebrazo, se flexiona a
tocar nariz.). Prueba taln rodilla: (decbito supino, con taln de un pie a rodilla
contralateral y deslizamiento posterior. Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y
taln-rodilla son patolgicas hablamos de dismetra.
Maniobras alternantes (Diadococinesia, se explora con la realizacin de movimientos
alternantes realizados de forma rpida).
Cuando las pruebas de movimientos alternantes rpidos son patolgicas hablamos de
disdiadococinesia.
Cuando una extremidad presenta estos trastornos tambin se dice que tiene una ataxia
apendicular. Cuando el sndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, adems de la
dismetra y la disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos como hipotona y
temblor intencional (sobre todo al final de la accin).
Para explorar la coordinacin del tronco (axial) es til, adems de observar la
estabilidad y la marcha espontnea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con
tendencia a caer hacia el lado ms afectado, con aumento de la base de sustentacin),
explorar la marcha "en tndem" (caminar pegando la punta del taln al otro pie), que es
ms sensible a la hora de descubrir dficit cerebelosos ms sutiles



Coordinacin esttica: Prueba de Romberg con los pies juntos y cabeza erecta se
comprueba si es capaz de mantener la postura, o se produce lateralizacin. Se valora con
los ojos abiertos, si est alterado valorar problema vestibular o disfuncin cordonal
posterior, con ojos cerrados y alterado probable problema cerebeloso.

La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser til para
diferenciar un sndrome cerebeloso de un sndrome vestibular); en caso de trastorno
cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados, y de
ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad
propioceptiva), el desequilibrio aumentar al cerrar los ojos (signo de Romberg).






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Marcha

Se debe intentar categorizar como: Normal, Hemipartica (en segador), Atxica
(inestable con aumento de la base de sustentacin), Mioptica o andinante (como
pato), De otro tipo (parkinsoniana, tabtica-taloneante, en steppage, coreica, aprxica,
histrica).

La simple exploracin de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de
clasificar el sndrome que afecta al paciente.
Marcha Hemipartica (en segador): la extremidad inferior est en extensin y el
paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstculo del suelo, debe realizar un
movimiento de circunduccin hacia afuera y hacia delante.
Marcha atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de
sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos.
Marcha atxica sensorial (tabtica): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal
posterior, con afectacin de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy
inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los
ojos.
Marcha mioptica ("de pato"): levantando mucho los muslos.
Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades
en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con
pasos cortos y rpidos, y tiende a caer hacia delante.
Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales del pie
(v.g. lesin del nervio citico poplteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el
pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.
Marcha aprxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies
pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en
lesiones prefrontales.
Marcha histrica y simulacin: puede parecerse a cualquier tipo de marcha.
Generalmente el patrn es bizarro, cambiante, y no hay ningn correlato con el resto de
los "falsos" signos de la exploracin fsica.









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TIPOS DE DISFASIA

DISFASIA Fluencia Comprensin Repeticin
Broca No Fluido Normal Afectada
Wernicke Fluido Afectada Afectada
Global No Fluido Afectada Afectada
Transcortical motora No Fluido Normal Normal
Transcortical
sensitiva
Fluido Afectada. Normal
Conduccin Fluido Normal Afectada


En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje
espontneo (valorando la fluidez y la utilizacin de parafasias), comprensin,
repeticin, nominacin, lectura y escritura.


Los trastornos disfsicos nos indican con bastante seguridad la localizacin de la lesin
cerebral responsable, en la mayora de los casos en el hemisferio izquierdo.

El rea de Broca se localiza en el tercio posterior de la circunvolucin frontal inferior y
se encarga de la funcin motora de produccin del lenguaje.

El rea de Wernicke est localizada en el tercio posterior de la circunvolucin temporal
superior y se encarga de la comprensin del lenguaje, estando ambas reas
interconectadas.

Las lesiones de las diferentes reas o de sus conexiones tendrn como resultado los
diferentes tipos de disfasia.

















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LA EXPLORACIN NEUROLGICA
EN CUATRO MINUTOS MODIFICADA
POR GOLDBERG




Sobre la base de lo anteriormente expuesto, y sirvindonos de
apoyo recordatorio, a continuacin se aade la Exploracin
Neurolgica en cuatro minutos modificada por Goldberg , un
interesante mtodo exploratorio para proceder de forma rpida, fcil,
eficaz y ordenada a la valoracin del paciente neurolgico.
Mtodo exploratorio que por su sencillez y sistematizacin puede sernos
de gran ayuda y fiabilidad en nuestros exmenes mdicos de evaluacin
de la capacidad/incapacidad laboral, en supuestos neurolgicos en que
precisemos una valoracin integral, y certera.
Observando, atendiendo y procediendo conscientemente a la bsqueda y
hallazgos de los signos que el paciente presenta.
Examen neurolgico que supone un corte transversal, una visualizacin
cortada en el tiempo de la historia del paciente, en el corto lapso de
tiempo en que se realiza el reconocimiento mdico y el consecuente juicio
clnico laboral sobre su situacin y las conclusiones sobre su
capacidad/incapacidad laboral que procede.






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Exploracin neurolgica en cuatro minutos modificada por Goldberg
Estado
mental
Antecedentes familiares, orientacin, informacin general escritura y
ortografa
Pares de
nervios
craneales
I: se le hace oler caf, jabn, o tabaco
II: Agudeza Visual (cerca y lejos), campos visuales burdos, examen
oftalmoscpico
III, IV, VI: respuesta pupilar a la luz, mirada lateral y vertical
V: estimular la cara (algodn y aguja), observar como aprieta los
dientes, como mastica y como lateraliza la mandbula, reflejo
corneal, reflejo mentoniano
VII: sonrer y fruncir la cejas
VIII: or el chasquido de los dedos
IX, X: reflejo farngeo
XI: elevar los hombros
XII: sacar la lengua
Motor Movimientos de brazos y piernas; movimientos de prensin; andar
con el taln y de puntillas. Adicional: grupos musculares concretos
Reflejos Bceps (C5/C6), Trceps (C7/C8), Reflejo Rotuliano (L3/L4), Reflejo
Aquleo (L5/S1), Babinski
Sensibilidad Tacto superficial, dolor, temperatura, vibracin
Coordinacin Prueba dedo a nariz y taln a rodilla, movimientos alternados
rpidos de manos y pies; prueba de Romberg y Marcha Tndem












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BIBLIOGRAFIA

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