PATALOGA: Diagnstico diferencial

del ojo rojo.

Introduccin.
El ojo rojo es la manifestacin clnica de un amplio grupo de
enfermedades, algunas de las cuales pueden afectar de forma definitiva a
la visin. Se caracteriza por un enrojecimiento de la superficie anterior del
ojo y en la mayora de las ocasiones se debe a un proceso banal
(conjuntivitis, hemorragia subconjuntival, etc.). Sin embargo, algunas
afecciones graves como un glaucoma agudo, una queratitis o una uvetis
pueden ser la causa.

Este es el problema oftalmolgico, junto con la disminucin de la visin,
ms frecuente en la atencin primaria, por lo que es muy importante que
se sepa realizar un correcto diagnstico diferencial que permita establecer
un rpido tratamiento u orientacin teraputica adecuada.

Pueden distinguirse 3 tipos patognicos de ojo rojo:
1. Equimosis conjuntival.
2. Hiperemia reactiva.
3. Hiperemia pasiva y malformativa.


Caractersticas clnicas:
1.Equimosis conjuntival.

Es una extravasacin hemtica que se localiza en los tejidos
subconjuntivales. Puede variar desde pequeas hemorragias petequiales a
grandes hemorragias. Suelen ser de color rojo intenso, al menos en un
principio, homognea en toda su extensin, tiene lmites netos que la
separan de la conjuntiva sana y del limbo corneal. Se diferencia fcilmente
de la inyeccin vascular, porque en la equimosis no se identifican los vasos.

Etiologa.
La mayora de las veces ocurre en personas sin patologa subyacente, en
cuyo caso carecen de importancia. Sin embargo, son mltiples los
procesos en los que aparece; pensar en ellos cuando stas tengan un
carcter recidivante.

Alteraciones locales: Traumatismos, conjuntivitis vricas o neumoccicas,
anomalas vasculares y secundarias a una maniobra de Valsalva, golpe de
tos o estornudo y vmito. Procesos de vecindad: Lesiones de estructuras
orbitarias y fracturas de la base del crneo. Suele aparecer la hemorragia
pasadas las 24 horas del traumatismo y en la mayor parte de los casos hay,
adems, una hemorragia palpebral. Enfermedades sistmicas:
Arteriosclerosis, diabetes, HTA, discrasias sanguneas como la prpura
tombocitopnica o leucemias y las infecciones agudas febriles.

Tratamiento.
La equimosis conjuntival no requiere tratamiento. Evoluciona hacia la
desaparicin espontnea, en una o dos semanas. En caso de que haya
una etiologa identificable habr que tratarla.
2.Hiperemiareactiva.

El cuadro es el de un ojo rojo con vasodilatacin marcada de los vasos
conjuntivales y/o epiesclerales, acompaado de un aumento de la red
capilar que le da un color rojo vivo, pero sin que haya extravasacin
sangunea. Se suele acompaar de otros signos inflamatorios como
quemosis, proliferacin conjuntival, edema corneal o palpebral y reaccin
inflamatoria uveal.

Formas clnicas:
Inyeccin conjuntival. Coloracin rojo intenso de la conjuntiva por
hiperemia vascular a ese nivel, (vasos superficiales mviles), que es ms
intensa en el fondo de saco conjuntival y menor conforme nos acercamos
a la crnea. La instilacin de vasoconstrictores dbiles blanquea por
completo esta forma de ojo rojo. Supone la existencia de una patologa
palpebral y/o conjuntival. Se trata de un proceso de naturaleza banal la
mayora de las veces.

Inyeccin ciliar. Hiperemia de vasos epiesclerales y conjuntivales
profundos, que adopta una tonalidad rojo oscuro. Es ms intensa a nivel
del limbo formando un anillo hipermico alrededor de la crnea
(periquertico). No se pueden movilizar con la conjuntiva ni blanquea con
la fenilefrina. Suele ser unilateral. Aparece en la patologa del segmento
anterior, crnea, iris y cuerpo ciliar. Habitualmente indica la existencia de
un proceso ocular severo.

Inyeccin mixta. Los vasos conjuntivales superficiales estn dilatados sobre
los vasos profundos epiesclerales hipermicos, que forman un anillo
pericorneal de coloracin prpura (inyeccin ciliar). Con fenilefrina se
constrien los vasos superficiales, mantenindose la inyeccin ciliar.

Etiopatogenia y diagnstico diferencial de las principales hiperemias
reactivas.

Conjuntivitis. Es, con mucho, la causa ms frecuente de ojo rojo. En los
antecedentes puede existir un antecedente con otra persona con un ojo
rojo o bien una historia de alergia, un nuevo contacto sexual, etc. El
paciente se queja de molestias oculares de tipo escozor, sensacin de
cuerpo extrao y en las de origen alrgico prurito intenso, no un autentico
dolor. Nunca hay afectacin de la visin. Se acompaa de secrecin
anormal que puede ser serosa o mucopurulenta segn el agente causal y
en la exploracin nos encontramos inyeccinconjuntival y otros signos de
inflamacin conjuntival como edema, papilas o folculos. Por el contrario,
la crnea, cmara anterior y pupila son normales. La tensin ocular
tambin debe ser normal.

Queratitis. Son relativamente frecuentes, causadas por un agente
infeccioso (bacteria, virus, hongo) o un traumatismo local. La clnica es ms
llamativa, con dolor en la mayora de los casos, fotofobia y lagrimeo. Es
casi norma un dficit visual causado por la infiltracin corneal. En la
inspeccin se observa una inyeccinciliary una lesin corneal blanquecina,
que suele tener un defecto epitelial suprayacente, ms visible si se tie con
fluorescena. En la cmara anterior puede verse un Tyndall (+) e incluso un
hipopion, debido a una reaccin uveal secundaria, en cuyo caso la pupila
puede estar sinequiada; si no suele ser normal al igual que la tensin
ocular.

Escleritis. La escleritis es una afectacin crnica que se caracteriza por la
inflamacin de la esclera y la subsecuente destruccin de las fibras
colgenas. Es frecuente en los pacientes con enfermedades
granulomatosas, del tejido conectivo o desrdenes metablicos, y slo en
algunas ocasiones es de etiologa infecciosa. Al examen fsico se observa
una coloracin violcea de la esclera debida a la dilatacin de los vasos
sanguneos del plexo epiescleral y escleral. Los esteroides y los agentes
inmunodepresores son el tratamiento de eleccin, luego de una
cuidadosa evaluacin oftalmologca.

Iridociclitis. Las iridociclitis pueden ser agudas o recurrentes, habitualmente
unilaterales. Se produce un dficit visual que puede recuperarse en la
intercrisis. El dolor es profundo. No tiene secrecin conjuntival. La inyeccin
es de tipo ciliar, hay fotofobia. En la exploracin con lmpara de
hendidura se puede ver Tyndall y clulas en el acuoso; la pupila suele ser
mitica e irregular por las sinequias posteriores. La tensin ocular, aunque
suele estar disminuida, en algunos casos especiales de iridociclitis (crisis
glaucomatociclticas) o por diversas complicaciones puede encontrarse
elevada.

Glaucoma agudo. El paciente puede referir algn antecedente de dolor
ocular al permanecer en una habitacin oscura o en alguna situacin de
estrs. El glaucoma agudo es originado por un cierre del ngulo camerular,
lo que impide la evacuacin del humor acuoso y ocasiona una importante
elevacin de la presin ocular. El cuadro es violento y aparatoso con dolor
ocular muy intenso, cefaleas, nuseas e incluso vmitos. Hay un dficit
visual importante, observando el enfermo halos alrededor de los focos
luminosos; esto es debido al edema corneal. Hay una marcada inyeccin
ciliar o mixta. La crnea, blanquecina por el edema difuso, dificulta la
visin de una pupila en midriasis media arreflxica. Con la lmpara de
hendidura se comprueba que la cmara anterior es estrecha. La tensin
ocular tomada por aplanacin est muy elevada (50 o ms mmHg) y
digitalmente se nota el globo ocular con una dureza ptrea.

3.Hiperemia pasiva y malformativa.

Hiperemia pasiva.
Se produce una dilatacin vascular por una alteracin mecnica que
puede ser una obstruccin del drenaje venoso o un enlentecimiento de la
circulacin general por hiperviscosidad sangunea.
Dentro del primer caso tenemos el exoftalmos endocrino, la tromboflebitis
orbitaria y la fstula cartidocavernosa en los que el ojo adquiere un
aspecto de cabeza de medusa por los vasos en tirabuzn que se alejan
del limbo crneoescleral.

Un aumento de la viscosidad sangunea puede aparecer por
hipercelularidad, como en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) y la policitemia vera o por aumento de las protenas plasmticas,
como en el mieloma mltiple.

Hiperemia malformativa.
Las malformaciones vasculares que aparecen uni o bilateralmente pueden
ser aisladas o formar parte de una enfermedad diseminada, generalmente
de tipo hereditario como el sndrome de SturgeWeber o angiomatosis
encfalotrigeminal, ataxia telangiectasia o sndrome de Louis Bar y
Enfermedad de RenduOsler.


Diagnstico diferencial
Endoftalmitis: inflamacin generalizada del ojo.
Hiposfagma: hemorragia conjuntival.
Epiescleritis: esclera superficial.
Escleritis: esclera interna.
Pterigium o pingucula: cuando se inflaman.
Meibomitis: inflamacin de las glndulas de Meibomio.
Orzuelo y chalazion.
Entropion.
Tumores.
CONJUNTIVITIS.
Inyeccin conjuntival, hemorragia subconjuntival, quemosis, exudados,
papilas y folculos.
Papilas y folculos.