USOS DE MISOPROSTOL EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Abstracto
El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina
E1
sinttica que se usa fuera de
indicacin para una variedad de indicaciones en la prctica de la obstetricia y la
ginecologa, incluyendo el aborto con medicamentos, el tratamiento mdico de
aborto involuntario, la induccin del trabajo de parto, la maduracin cervical antes
de procedimientos quirrgicos, y el tratamiento de hemorragia posparto.Debido a
sus aplicaciones de amplio alcance en materia de salud reproductiva, el misoprostol
es constitutivo de la Organizacin Mundial de la Salud de la Lista Modelo de
Medicamentos Esenciales. En este artculo se analiza brevemente los variados usos
del misoprostol en obstetricia y ginecologa.
Palabras clave: Misoprostol, aborto inducido, la induccin del parto, hemorragia
posparto, la maduracin cervical, histeroscopia
El misoprostol es un sinttico anlogo de la prostaglandina E
1
se comercializa como
una preparacin oral que se usa para prevenir y tratar el dao gastroduodenal
inducida por frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE). Sin embargo, el
misoprostol se usa fuera de indicacin para una variedad de indicaciones en la
prctica de la obstetricia y la ginecologa, incluyendo el aborto con medicamentos,
el tratamiento mdico de aborto involuntario, la induccin del trabajo de parto, la
maduracin cervical antes de procedimientos quirrgicos, y el tratamiento de la
hemorragia posparto. Efectos del misoprostol son dependientes de la dosis e
incluyen la maduracin cervical y dilatacin, las contracciones uterinas, nuseas,
vmitos, diarrea, fiebre y. Escalofros
1
Aunque el misoprostol no est aprobado por
la Food and Drug Administration de EE.UU. (FDA) para estas indicaciones, en 2002,
el embarazo se eliminan de la etiqueta como una contraindicacin absoluta para el
uso de misoprostol.
2
ventajas de Misoprostol ms de otros anlogos de
prostaglandinas sintticas son su bajo costo, larga vida til, la falta de necesidad de
refrigeracin, y la disponibilidad en todo el mundo ( Figura 1 ).
3

Figura 1

Mapa del mundo de la aprobacin misoprostol.
Farmacocintica
Las vas de administracin incluyen misoprostol oral, vaginal, sublingual, bucal o
rectal. Estudios farmacocinticos ( Figura 2 ) que compararon la administracin oral
y vaginal han demostrado que el misoprostol vaginal se asocia con la absorcin ms
lenta, los niveles plasmticos mximos ms bajos, y una eliminacin ms lenta,
similar a una preparacin de liberacin prolongada.
4 - 6
Misoprostol vaginal tambin
se asocia con una mayor exposicin total al frmaco (rea bajo la curva [AUC]) y
mayores efectos en el cuello uterino y el tero.
5
No es, sin embargo, una amplia
variacin en la absorcin de misoprostol a travs del epitelio vaginal entre distintas
mujeres.
3
No hay clnicamente diferencia significativa entre el misoprostol vaginal
que se administra el misoprostol vaginal seco y humedecido con agua, solucin
salina, o cido actico
7 - 9

Figura 2

La media de las concentraciones plasmticas de cido misoprostol en el tiempo
(barras de flecha = 1 SD). Reproducido de Tang OS y otros, "Farmacocintica de
diferentes vas de administracin de misoprostol
La va rectal de administracin muestra un patrn similar a la administracin
vaginal, pero tiene un AUC inferior, incluyendo una concentracin mxima de pico
significativamente ms bajo.
6
La ruta sublingual de administracin tiene un AUC
similar a la administracin vaginal, pero la absorcin ms rpida y los niveles
mximos ms altos que los administracin ya sea vaginal u oral ( Figura 2 ).
7
Esto se
traduce en mayores tasas de efectos secundarios gastrointestinales. Sin embargo, la
va sublingual tambin provoca contracciones uterinas a una tasa equivalente a la
administracin vaginal y tiene menos variacin en la absorcin.
10
La ruta bucal de
administracin muestra un AUC inferior, un pico de concentracin ms baja, y
menos efectos secundarios que la administracin sublingual.
11
La bucal ruta tiene
un patrn de absorcin similar a la va vaginal, pero produce niveles sricos ms
bajos en general. No obstante, los bucales y vaginales vas de administracin tienen
efectos similares en tono y actividad uterina.
12
La va bucal de administracin
tambin se piensa que es la menos variable en funcin de la exposicin al frmaco y
los niveles mximos. La administracin de los AINE para el alivio del dolor no altera
la eficacia del misoprostol.
13 , 14
No hay interacciones conocidas con medicamentos
con misoprostol.
1

Teratogenicidad
El misoprostol es considerado un teratgeno. Los defectos congnitos despus de la
exposicin prenatal a comienzos del embarazo al misoprostol incluyen defectos
craneales, la extrofia de la vejiga, artrogriposis, parlisis de los nervios craneales,
malformaciones faciales, defectos de las extremidades transversales de terminales,
y la secuencia de Moebius.
1 , 15 , 16
Se cree que esta constelacin de malformaciones
congnitas que se debe a una interrupcin vascular secundaria a las contracciones
uterinas provocadas por el misoprostol. La incidencia de estas alteraciones no
parece ser alta cuando se han estudiado los registros de poblacin, sobre todo
teniendo en cuenta que la exposicin al misoprostol es bastante comn entre
algunas poblaciones de pacientes.
17 , 18
El riesgo absoluto de malformaciones
congnitas despus de la exposicin prenatal a misoprostol se estima que ser de
aproximadamente 1%.
Los estudios farmacocinticos revelan que el misoprostol se excreta en la leche
materna con los niveles de frmaco que suben y bajan muy rpidamente. Los
niveles se vuelven indetectables en las 5 horas de la ingestin materna.
19
Sin
embargo, las mujeres que amamantan deben ser advertidos de que el misoprostol
puede causar diarrea infantil.
20

Aborto Medicamentos
En 2000, la FDA aprob el aborto con medicamentos utilizando 600 mg de
mifepristona oral, un antagonista de la progesterona, con 400 mg de misoprostol
por va oral 48 horas despus de los embarazos de hasta 49 das de gestacin.
21
Sin
embargo, existe una excelente evidencia de eficacia de hasta 63 das de la gestacin
mediante los regmenes de 200 mg de mifepristona por va oral seguido por la
administracin de la casa, ya sea 800 mg de misoprostol bucal en 24 a 36 horas o
800 mg de misoprostol vaginal en 6 a 48 horas.
22 , 23
Las mujeres regresan 4-14 das
despus para una evaluacin clnica para documentar aborto completo. Las tasas de
xito para estos regmenes varan del 95% al 98%, con un fracaso debido a
embarazos en curso en aproximadamente el 1%.
21
En los Estados Unidos, la
mayora de las mujeres se someten a ultrasonidos durante el embarazo de citas y la
confirmacin de aborto completo. Sin embargo, el suero de serie -gonadotropina
corinica humana niveles (hCG) tambin se puede utilizar para confirmar aborto
completo.
24 , 25

Los candidatos para el aborto con medicamentos deben ser capaces de cumplir con
el rgimen de tratamiento, as como tener acceso a un telfono y el transporte a un
centro mdico en caso de emergencia. Gestacin mltiple no es una
contraindicacin para el aborto con medicamentos, siempre que el embarazo es no
ms de 49 a 63 das, dependiendo de la pauta que se utiliza.
22
Las
contraindicaciones para la mifepristona medicacin aborto incluyen el trastorno
hemorrgico; La terapia anticoagulante simultnea; porfirias
hereditarias; insuficiencia suprarrenal crnica; el uso de corticosteroides sistmicos
a largo plazo concurrente; confirmacin o sospecha de embarazo ectpico o
molar; alergia a la mifepristona, el misoprostol, o cualquier otra prostaglandina; y
falta de voluntad para someterse a una aspiracin de vaco si es necesario.
26
Si la
mujer tiene un dispositivo intrauterino en su lugar, debe ser eliminado antes del
tratamiento. Las mujeres con enfermedades graves sistmicos (por ejemplo,
cardaca severa, insuficiencia renal, o enfermedad heptica o anemia severa) deben
ser evaluados individualmente para determinar qu mtodo de aborto es ms
seguro. Mujeres Rhesus (Rh)-negativas suelen recibir inmunoglobulina Rh en el da
de la administracin de la mifepristona.
22

El aborto con medicamentos implica necesariamente el sangrado abundante y
clicos medida que el embarazo es expulsado. Otros efectos secundarios
transitorios de misoprostol incluyen nuseas, vmitos, diarrea, fiebre y
escalofros.
21
En la visita de seguimiento, los embarazos en curso se tratan con
mayor frecuencia con el legrado por aspiracin debido al riesgo de anomalas
congnitas. Las mujeres con embarazos no viables persistentes pueden optar por el
tratamiento expectante, una dosis repetida de misoprostol o legrado por
aspiracin.
27
mifepristona aborto con medicamentos es seguro con una tasa de
complicaciones estimado de 2,2 por cada 1000 mujeres.
28
Las complicaciones ms
frecuentes son el sangrado abundante que requiere legrado y / o transfusin y la
infeccin. La tasa de mortalidad estimada para el aborto con mifepristona es de 1
por cada 100.000 mujeres, con mayor frecuencia debido a sepsis fatal.
28
Cuando la
mifepristona no est disponible, el aborto con medicamentos se puede lograr con
metotrexato y misoprostol o misoprostol solo.
29

Antes de la maduracin cervical Aborto quirrgico
Primer Trimestre
Aborto quirrgico del primer trimestre es un procedimiento comn y seguro, con
una tasa de complicaciones mayores de menos de 1%.
30
Factores de riesgo de
complicaciones mayores en el primer trimestre, como la laceracin cervical y
perforacin uterina, son proveedor de la inexperiencia, la edad del paciente menor
de 18 ao, y aumento de la edad gestacional.
31 , 32
Los estudios han demostrado
que el uso de laminaria para la maduracin cervical reduce el riesgo de desgarro
cervical y, en menor medida, la perforacin uterina.
33 , 34
Aunque los agentes de
cebado farmacolgicos, tales como el misoprostol, puede potencialmente tener los
mismos efectos, no hay estudios publicados hasta la fecha han sido lo
suficientemente grande como para evaluar estos resultados. El riesgo de estas
lesiones durante el primer trimestre curetaje de succin es muy pequea, dado un
proveedor experimentado. No obstante, la Sociedad de Planificacin Familiar
recomienda que los proveedores consideran que la maduracin cervical para las
mujeres a finales del primer trimestre (12-14 semanas de gestacin), los
adolescentes, y para las mujeres en el que se espera que la dilatacin cervical a ser
difcil, ya sea debido a factores del paciente o proveedor de inexperiencia.
35

El misoprostol es un agente de maduracin cervical probado antes del primer
trimestre el aborto quirrgico.
36
Los estudios han demostrado que la dosis ptima
en trminos de equilibrio entre la eficacia y los efectos secundarios es de 400
mg.
37
Hay datos que evalan las vas oral, vaginal y sublingual de
administracin. Regmenes eficaces son 400 g de misoprostol por va vaginal 3 a 4
horas, 400 mg por va oral de 8 a 12 horas, o 400 mg por va sublingual 2 a 4 horas
antes de succionar legrado.
35
En comparacin con la va oral, la administracin
vaginal es igual o ms eficaz y es asociado con menos efectos
secundarios.
36 , 38 , 39
La va sublingual es ms eficaz que la oral, equivalente a o
mejor que la administracin vaginal, pero se asocia con ms efectos secundarios
que la administracin sea oral o vaginal.
40
Aunque todava no se estudi por
primera- trimestre aborto quirrgico, la administracin bucal se utiliza
ampliamente. Misoprostol oral ofrece la eficacia y la disminucin de los efectos
secundarios de la administracin vaginal combinados con una alta aceptabilidad
para el paciente y el personal. Estos regmenes aumentan significativamente la
dilatacin cervical de referencia y facilitar la posterior dilatacin mecnica en
comparacin con el placebo.
41
Algunos estudios tambin han reportado
disminucin de la duracin del procedimiento y la prdida estimada de
sangre. Estas diferencias son estadsticamente, pero no clnicamente
significativa.
42 , 43
No existe evidencia clara hasta la fecha que el misoprostol reduce
el dolor durante el procedimiento en comparacin con el placebo.
35
Es importante
tener en cuenta que si se usa el misoprostol para la maduracin cervical y la mujer
es incapaz de someterse a un aborto quirrgico como estaba previsto, ella est en
algn riesgo de expulsin del embarazo. Por lo tanto, antes de recibir el
misoprostol, todas las mujeres deben dar su consentimiento informado para el
procedimiento de aborto y se proyectar adecuadamente por personal
debidamente capacitado.
Segundo Trimestre
Preparacin cervical antes del segundo trimestre aborto quirrgico (dilatacin y
evacuacin, D & E) es fundamental para prevenir las complicaciones de la dilatacin
forzada del cuello uterino.
33 , 34
proveedores han utilizado tradicionalmente
dilatadores osmticos tales como laminaria para dilatar lentamente el cuello del
tero durante varias horas al da antes del procedimiento.
44
Aunque hay menos
estudios que en el primer trimestre, el misoprostol ha sido evaluada en el segundo
trimestre como un sustituto de laminaria y como complemento de la Laminaria. Los
regmenes estudiados durante el segundo trimestre, D y E son muy variables e
incluyen 400 mg de misoprostol vaginal durante 3 a 4 horas, 400 mg y 600 mg de
misoprostol bucal por lo menos durante 90 minutos, 600 mg de misoprostol oral
durante 2 a 4 horas, y 800 g de misoprostol bucal por lo menos durante 20 minutos,
pero no ms de 90 minutos antes de la operacin.
45 - 48
Como un sustituto de la
laminaria, el misoprostol no alcanza el mismo grado de dilatacin cervical
preoperatoria y con frecuencia se necesita dilatacin mecnica adicional.
47
Aunque
esta mecnica adicional dilatacin se puede lograr fcilmente en la mayora de los
pacientes, especialmente los menores de 16 semanas de gestacin y las mujeres
multparas, hay una mayor tasa de dilatacin difcil o inadecuada al usar
misoprostol en vez de laminaria.
46

El rgimen de dosificacin ideal para los procedimientos en el segundo trimestre es
desconocida. En trminos de seguridad, una revisin de ms de 6.000 abortos
quirrgicos entre 12 y 16 semanas con 400 mg de misoprostol por va vaginal o
bucal 90 minutos antes del procedimiento mostr una tasa de perforacin uterina
de 0,45 por 1.000, comparable a los informes histricos de laminaria
utilizan.
49
laceraciones cervicales Sin embargo, no se informaron. La Sociedad de
Planificacin Familiar no recomienda el uso de misoprostol como alternativa a la
laminaria, excepto por mdicos experimentados en el segundo trimestre del
embarazo temprano (antes de las 16 semanas) en mujeres con bajo riesgo de lesin
cervical o uterino.
44

El uso de misoprostol como un complemento de la laminaria se ha evaluado en un
ensayo aleatorio y controlado utilizando 400 mg de misoprostol al menos 90
minutos antes de la operacin en 125 mujeres de entre 13 y 20 6/7 semanas de
gestacin.
48
Misoprostol mejor la dilatacin preoperatoria en las mujeres slo en
19 semanas de gestacin y superiores. Sin embargo, si las mujeres necesitan la
dilatacin mecnica posterior despus de haberse eliminado laminaria, misoprostol
mejor significativamente la facilidad subjetiva de dilatacin en las mujeres a las 16
semanas de gestacin o ms. Ante esto, la Sociedad de Planificacin Familiar no
recomienda el uso rutinario de misoprostol como un complemento de laminaria
menores de 16 semanas, pero se puede considerar en edades gestacionales ms
tarde.
44
En general, el misoprostol puede ser usado para la maduracin cervical
antes del aborto quirrgico en mujeres con cesreas previas en el primer y segundo
trimestre del embarazo porque la ruptura uterina rara vez ocurre en este ajuste.
44

Maduracin Cervical Antes Otros Procedimientos
Los investigadores han estudiado la maduracin cervical antes de otros
procedimientos ginecolgicos en mujeres no embarazadas, incluyendo la
histeroscopia, la biopsia de endometrio, y el dispositivo intrauterino (DIU). Al igual
que en la maduracin cervical antes del aborto quirrgico, el objetivo del uso de
misoprostol en la histeroscopia es prevenir las complicaciones de la dilatacin
mecnica, como una laceracin cervical, perforacin uterina, y la creacin de una
falsa va.
50
Un meta-anlisis de 10 estudios concluy que el misoprostol conduce a
una mayor dilatacin preoperatoria, disminucin de la necesidad de dilatacin
adicional, y los tipos reducidos de laceracin cervical en las mujeres
premenopusicas.
51
Los mayores beneficios se observaron en mujeres nulparas y
con histeroscopia quirrgica. Sin embargo, las mujeres tratadas con misoprostol
tenan tasas ms altas de sangrado vaginal transitoria, clicos y fiebre antes de la
operacin. Tambin puede haber problemas potenciales respecto a la prdida de la
distensin de la dilatacin cervical excesiva causada por misoprostol.
52
Se necesita
ms investigacin para determinar el candidato ideal para el uso de misoprostol
antes de la histeroscopia.
El rgimen de dosificacin ptimo para la maduracin cervical antes de la
histeroscopia est claro. En las mujeres premenopusicas, los estudios han
encontrado ya sea 200, 400 1000 mg de misoprostol por va vaginal o 400 mg de
misoprostol oral dada por lo menos 9 a 12 horas antes de la operacin es superior
al placebo.
53 - 57
La mayora de estos estudios se centraron en las mujeres
nulparas. Hay pocos ensayos que compararon las vas de administracin, dosis e
intervalo de procedimiento antes de la histeroscopia. Un estudio que compar 400
mg de misoprostol oral y vaginal dado de 10 a 12 horas antes de la histeroscopia
quirrgica se encontr misoprostol vaginal para ser superior en la dilatacin cervical
basal y el tiempo requerido para la dilatacin cervical.
52
ensayos que evaluaron
misoprostol vaginal en intervalos menores, de 4 a 6 horas antes de la ciruga , no
han mostrado evidencia de un efecto.
58 , 59
Por lo tanto, puede ser que el momento
de la maduracin cervical adecuada es diferente para las mujeres embarazadas y no
embarazadas. Para las mujeres peri y posmenopusicas y mujeres tratados con
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, los datos son
contradictorios, y la mayora de los estudios no muestran un beneficio de
misoprostol.
53 , 60 - 63
acciones de Misoprostol en el cuello uterino pueden necesitar
estrgeno endgeno. No se sabe si los regmenes de dosificacin ms intensivos
afectaran el cuello del tero despus de la menopausia.
51

Slo un estudio ha evaluado el misoprostol para la biopsia endometrial. Este ensayo
asign al azar una poblacin mixta de 42 premenopusicas, perimenopusicas y
postmenopusicas ya sea a 400 microgramos de misoprostol oral o placebo 3 horas
antes de la biopsia endometrial.
64
Este estudio no encontr pruebas de un efecto
sobre la resistencia cervical, la tasa de xito para la obtencin de la biopsia , y la
facilidad de la realizacin de la biopsia. Sin embargo, el estudio careci de los
elementos de estos criterios de valoracin. El estudio nota un dolor
significativamente mayor con la biopsia y calambres uterinos en el grupo de
misoprostol.
Sobre la base de un solo estudio pequeo, la insercin del DIU en mujeres nulparas
se puede facilitar mediante el uso de misoprostol. Un ensayo aleatorizado de Suecia
80 mujeres y 400 mg de misoprostol sublingual ms 100 mg de diclofenaco o 100
mg de diclofenaco solo 1 hora antes de la insercin Nova-T DIU.
65
A pesar de la
dilatacin cervical basal fue similar en ambos grupos, los proveedores calificaron el
procedimiento de insercin como " fcil "en el 74% del grupo de misoprostol en
comparacin con 55% en el grupo control (P = 0,04). Sin embargo, la mayora de las
inserciones de DIU fueron sin complicaciones en ambos grupos. No hubo diferencias
entre los grupos en cuanto a las puntuaciones de dolor durante la insercin del DIU
o los efectos secundarios generales.
Gestin Mdica de Aborto Involuntario
El misoprostol es una opcin para el manejo mdico de la falla temprana del
embarazo, incluyendo embarazos anembrionados y muerte embrionaria y aborto
incompleto para las mujeres a las 12 semanas o menos de gestacin.
66 , 67
Las
contraindicaciones incluyen infeccin plvica o sepsis, inestabilidad hemodinmica
o shock, alergia a la misoprostol, trastorno hemorrgico conocido, la terapia
anticoagulante simultnea, y el embarazo ectpico o molar confirmado o
sospechado.
68
Si la mujer tiene colocado un DIU, debe retirarse antes del
tratamiento. Al igual que el aborto con medicamentos, calambres y sangrado
ocurrir con paso embarazo y los efectos secundarios, tales como nuseas, vmitos,
diarrea, fiebre y escalofros pueden ser experimentados.
68
Los estudios han
demostrado, sin embargo, que el misoprostol es aceptable para la mayora de las
mujeres para esta indicacin.
69 , 70

En caso de fracaso del embarazo temprano, el rgimen ms comnmente usado es
una dosis nica de 800 mg de Misoprostol vaginal.
68
est aproximadamente el 85%,
siempre y cuando por lo menos 7 a 14 das se deja que la tasa de xito para la
finalizacin de la expulsin y una segunda dosis de misoprostol es considerado por
los fracasos iniciales.
69
La ecografa se utiliza tpicamente para confirmar el aborto
completo. Mientras el saco gestacional est ausente y la mujer es asintomtica, no
hay espesor del endometrio que requiere la intervencin.
71
En comparacin con la
evacuacin quirrgica, no hay ninguna diferencia significativa en las tasas de
infeccin o hemorragia.
69
para el aborto incompleto, el misoprostol eficaz
regmenes incluyen una dosis nica de 600 mg por va oral, una dosis nica de 800
mg por va vaginal, o una dosis nica de 400 mg por va
sublingual.
68 , 69
Dependiendo del estudio, las tasas de xito van desde 66% a 100%
usando estas dosis.
Induccin del parto en el Segundo Trimestre
El misoprostol es un frmaco eficaz para la induccin del parto en el segundo
trimestre para la muerte fetal o la interrupcin del embarazo.
67
La dosis ptima, la
programacin y la va de administracin no se han determinado. Existen varios
estudios aleatorizados y controlados examinar las diferentes dosis y horarios.
72 -
75
Las dosis utilizadas en estos ensayos aleatorios van desde 200 mg a 800 mg
administrados por va vaginal, y el intervalo entre dosis oscilaron entre cada 3 o
cada 12 horas. No hay pruebas concluyentes de la superioridad de una dosis o
esquema sobre otro puede ser claramente extrae de estos estudios. Un importante
estudio destinado a responder a la pregunta de optimizacin de la dosis se realiz
por Dickinson y Evans,
76
de misoprostol vaginal que se administra ya sea 200 mg
cada 6 horas, 400 mg cada 6 horas, o una dosis de 600 mg de carga seguida de 200
mg cada 6 horas. Tanto los 400 mg y 600/200 g regmenes fueron superiores al
rgimen de 200 mg en trminos de mediana de tiempo hasta la entrega. El rgimen
de 600/200 mg caus ms efectos secundarios que los otros 2 programas de
dosificacin. Los efectos secundarios del misoprostol observadas en varios estudios
incluyen fiebre materna, escalofros y sntomas gastrointestinales como nuseas,
vmitos, diarrea y dolor abdominal.
1
Por lo tanto, tiene sentido para administrar la
menor dosis de misoprostol que es ms eficaz, lo que disminuye la efectos
secundarios. Aunque no se ha establecido la dosis ptima para la muerte fetal o la
interrupcin del embarazo en el segundo trimestre, un enfoque razonable puede
ser empezar con 400 mg por va vaginal cada 6 horas durante un perodo de 48
horas. Tambin hay evidencia de que la adicin de 200 mg de mifepristona para el
protocolo de induccin disminuye el intervalo de entrega para la terminacin del
embarazo.
77

La induccin del trabajo de parto con misoprostol en el establecimiento de una
cicatriz de cesrea anterior, aunque est contraindicado en el tercer trimestre del
embarazo, se puede realizar de manera segura en el segundo trimestre. Los datos
sobre el riesgo absoluto de la induccin del trabajo en este entorno se
carece. Muchos estudios sobre la induccin en el segundo trimestre con
misoprostol han excluido a los pacientes con un parto por cesrea anterior, debido
al temor de una ruptura uterina. Es importante destacar, sin embargo, varios
estudios aleatorizados se incluyen los pacientes con un parto por cesrea
anterior.
73 , 74 , 78
No se produjeron efectos adversos en estos pacientes. Adems,
varios estudios retrospectivos han abordado especficamente la seguridad del uso
de misoprostol para la induccin en el segundo trimestre en el caso de un parto por
cesrea anterior. En uno de los ms grandes estudios retrospectivos sobre el tema,
188 mujeres con un parto por cesrea anterior se sometieron a la induccin del
trabajo de entre 17 y 24 semanas de gestacin.
79
La dosis de misoprostol fue de
400 mg por va oral junto con 400 mg por va vaginal para la primera dosis seguida
de 400 mg por va vaginal cada 6 horas durante un mximo de 5 dosis. Los
principales resultados son: hemorragia que requiere transfusin, infeccin
postaborto, retencin de placenta y ruptura uterina. No hubo evidencia de que un
parto por cesrea anterior afect la incidencia de complicaciones. Se encontraron
resultados similares en otro estudio de 80 mujeres sometidas a la interrupcin del
embarazo entre 13 y 26 semanas de gestacin para una variedad de razones, con 1
o ms secciones cicatrices de cesrea.
80
Misoprostol, 400 microgramos, se
administran a mujeres de hasta 20 semanas de gestacin y 200 mg para las mujeres
mayores de 20 semanas de gestacin, por va vaginal o sublingual, cada 6 horas
hasta 24 horas. La induccin de media para el intervalo de aborto fue de 16,4 horas
y no fue estadsticamente diferente entre las mujeres con y sin una cicatriz de
cesrea previa. No hubo ningn caso de ruptura uterina o dehiscencia de la
cicatriz. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en las tasas
de aborto incompleto, la prdida de sangre, o sepsis.
Maduracin cervical e induccin del trabajo de parto con un feto viable
En comparacin con el placebo, el misoprostol causa la maduracin cervical antes
de la induccin con oxitocina.
81 , 82
Cuando se utiliza para la maduracin cervical, el
misoprostol se puede administrar por va oral, por va sublingual, o por va vaginal,
aunque hay ms pruebas de regmenes vaginales.
83 , 84
Una dosis comnmente
utilizada es 25 mg administrados por va vaginal cada 4 horas segn sea necesario,
con una dosis mxima de 150 mg.
85
Las dosis se aplicarn cuando las contracciones
son ms frecuentes que cada 4 minutos. Monitoreo de la frecuencia cardaca fetal
electrnica se utiliza para evaluar el estado fetal 20 minutos antes de la
administracin y se continu durante 4 horas despus de cada dosis.
El misoprostol tambin se ha demostrado ser eficaz para la induccin del trabajo de
parto con un feto viable.
86 , 87
La Cochrane de Embarazo y Parto crtica ensayos
aleatorios que comparan el misoprostol vaginal con placebo, la oxitocina o
prostaglandina E
2
para la maduracin cervical o la induccin de un feto viable en el
tercer trimestre.
85
Los resultados primarios incluyeron la tasa de parto vaginal
dentro de las 24 horas, la incidencia del sndrome de hiperestimulacin uterina con
cambios asociados fetales del ritmo cardaco, la tasa de partos por cesrea, y el
riesgo de eventos adversos graves en la madre o el feto. Misoprostol vaginal se
encontr que era ms efectivo que la prostaglandina E
2
o la oxitocina para inducir
el parto vaginal dentro de las 24 horas. Sin embargo, la estimulacin uterina con
cambios en la frecuencia cardaca fetal asociadas fue ms frecuente en el grupo de
las mujeres que recibieron misoprostol que en las mujeres que recibieron oxitocina
o prostaglandina E
2.
Datos de tasa de partos por cesrea fueron conflictivos con
una tendencia hacia la disminucin de cesreas por falta de progreso en el trabajo y
el aumento de los partos por cesrea por sufrimiento fetal en el grupo de
misoprostol. No hubo diferencias en la mortalidad neonatal o materna grave entre
las mujeres que recibieron misoprostol y las mujeres que recibieron la
prostaglandina E
2
o la oxitocina; sin embargo, tuvieron el poder suficiente mayora
de los estudios para esta evaluacin. La dosis ptima de misoprostol que les
permita lograr la induccin eficaz sin hiperestimulacin uterina y los cambios de
frecuencia cardaca fetal resultante ha sido el tema de muchos estudios. Al igual
que con la maduracin cervical, una dosis eficaz de misoprostol sin altas tasas de
hiperestimulacin uterina es 25 mg administrados cada 4 a 6 horas.
1 , 85

Hemorragia Postparto
Misoprostol ha sido usado tanto como prevencin y tratamiento de la hemorragia
postparto secundaria a sus propiedades uterotnicos. Varios ensayos aleatorios
controlados
de 88 - 90
y un estudio observacional, prospectivo,
91
han examinado el
uso de misoprostol como agente para la prevencin de la hemorragia posparto. No
hay datos suficientes para apoyar el uso de misoprostol como medida preventiva
primaria para la hemorragia posparto cuando uterotnicos inyectables
convencionales (como la oxitocina y / o methylergotomine) estn disponibles como
parte de la gestin de la tercera etapa del parto.
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Misoprostol tiene pero
tampoco se ha encontrado a ser mejor que la oxitocina o ergotamina en ensayos
aleatorios bien controlados para el tratamiento de la hemorragia posparto.
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Sin
embargo, sigue siendo una opcin importante para el tratamiento de la hemorragia
posparto cuando otros agentes no estn disponibles o fallan. Estudio descriptivo
mostr que 1.000 mg de misoprostol administrado por va rectal, cuando se
administra a pacientes que no respondieron a la oxitocina y ergotamina, controlan
la hemorragia postparto en 3 minutos.
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Sin embargo, otros estudios con diseos
aleatorizados, se necesitan.
Conclusiones
El misoprostol tiene muchas aplicaciones en la prctica de la obstetricia y la
ginecologa. El uso fuera de etiqueta de los medicamentos aprobados es apoyada
por la FDA con tal de que se basa en la evidencia mdica slida. Los investigadores y
los proveedores deben seguir trabajando para perfeccionar las indicaciones de
misoprostol en muchas reas. Sin embargo, varios indicios de que ya estn
respaldadas por pruebas de alta calidad. Dado su bajo costo y facilidad de uso, el
misoprostol tiene el potencial de mejorar la salud de las mujeres en todo el mundo.
Puntos Principales
El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E
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que causa la
maduracin cervical y la dilatacin y las contracciones uterinas. Las vas de
administracin incluyen la va oral, vaginal, rectal, bucal y sublingual.
El aborto con medicamentos con 200 mg de mifepristona y 800 mg de
misoprostol oral o vaginal es de 95% a 98% de efectividad con los
regmenes basados en la evidencia.
El misoprostol es un agente de maduracin cervical efectiva antes del
aborto quirrgico en el primer trimestre. Se recomienda especialmente
para las mujeres de entre 12 y 14 semanas de gestacin, los adolescentes y
las mujeres en el que se espera que la dilatacin cervical a ser difcil, ya sea
debido a factores del paciente o proveedor de la inexperiencia.
El misoprostol para la maduracin cervical como un sustituto de laminaria
antes de la segunda dilatacin trimestre y de evacuacin slo se
recomienda menos de 16 semanas de gestacin.
El misoprostol es un agente de maduracin cervical eficaz en mujeres
premenopusicas antes de la histeroscopia. El mayor beneficio se observ
en las mujeres nulparas y por histeroscopia quirrgica. Ya sea que el uso
rutinario de misoprostol antes de la histeroscopia es beneficioso es todava
desconocida.
El misoprostol para la maduracin cervical antes de los procedimientos
ginecolgicos en las mujeres posmenopusicas que no se ha encontrado
para ser eficaz.
El misoprostol es una opcin para el tratamiento de la insuficiencia
embarazos precoces y el aborto incompleto en mujeres que estn
hemodinmicamente estable, sin signos de infeccin. Una sola dosis de
800 mg por va vaginal se utiliza normalmente.
El misoprostol es un agente de induccin demostrado en el segundo
trimestre para la interrupcin del embarazo o la muerte fetal. Un rgimen
es de 400 mg por va vaginal cada 6 horas hasta 48 horas.
Para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de un feto viable, se
recomienda 25 mg de misoprostol vaginal cada 4 a 6 horas.
El misoprostol no ha demostrado ser tan eficaz como uterotnicos
inyectables (oxitocina y methylergotomine) para la prevencin y el
tratamiento de la hemorragia despus del parto.Sin embargo, es una
opcin vlida cuando estos no estn disponibles o fracasan.