[ALTERACION SEXUAL FETICHISMO]

Alteracin Sexual Fetichismo

La caracterstica esencial del fetichismo consiste en el uso de objetos no animados (fetiches). Entre los fetiches ms comunes se encuentran los sostenes, la ropa interior femenina, las medias, los zapatos, las botas o cualquier otra prenda de vestir. El individuo con fetichismo se masturba frecuentemente mientras sostiene, acaricia o huele el objeto fetiche, o bien le puede pedir a su compaero sexual que se lo ponga durante las relaciones. Por lo general, el fetiche es necesario e intensamente preferido para la excitacin sexual, y en su ausencia pueden producirse trastornos de la ereccin en el varn. El diagnstico no debe efectuarse cuando los fetiches se limitan a artculos de vestir femeninos utilizados para transvestirse, como ocurre en el fetichismo transvestista, o cuando el objeto es estimulante desde el punto de vista genital debido a que ha sido diseado especialmente para este propsito (p. ej., un vibrador). Por lo general, el trastorno empieza en la adolescencia, aunque el fetiche puede haber tenido ya una especial significacin durante la infancia. Una vez establecido el trastorno, tiende a ser crnico.

Antecedentes histricos
El escritor francs Charles de Brosses y otros estudiosos del siglo XVIII utilizaban el concepto de fetichismo para aplicar la teora de la evolucin a la religin, en la cual, Brosses sugiri que el fetichismo es el estado ms primitivo de la religin, seguido por los estados de politesmo y monotesmo, representando una progresiva abstraccin del

pensamiento. En el siglo XIX, filsofos como Herbert Spencer suspendieron la teora de Brosses de que el fetichismo era la religin original. En el mismo siglo, antroplogos y eruditos de la religin comparativa como Edward Burnett Tylor y John Ferguson McLennan desarrollaron las teoras del animismo y el totemismo para aclarar el fetichismo.

Tylor y McLennan mantienen que el concepto del fetichismo permite a los historiadores de la religin desplazar la atencin de las relaciones entre las personas y Dios a las relaciones entre las personas y los objetos materiales. La palabra fetiche viene del trmino portugus feitio, que significa hechizo. El trmino fue dado a conocer en Europa por el erudito francs Charles de Brosses en 1757. En el siglo XIX Karl Marx us el trmino para describir el fetichismo de la mercanca como uno de los componentes importantes del capitalismo. Despus Sigmund Freud us el concepto para describir una forma de parafilia donde el sujeto de afecto es, o es representado por, un objeto o una parte del cuerpo de una persona.

Epidemiologia
Las parafilias slo las practica un pequeo porcentaje de la poblacin, pero la naturaleza insistente y repetitiva de estos trastornos da lugar a una elevada frecuencia de este tipo de actos. Debido a ello, una gran proporcin de la poblacin ha sido vctima de individuos con parafilias. El DSM-IV-TR sugiere que la prevalencia de las parafilias es significativamente mayor que el nmero de casos diagnosticados en los centros clnicos generales, segn sugiere el amplio mercado comercial de pornografa y parafernalia paraflica. Entre los casos de parafilias identificados por la legislacin, el ms frecuente es la paidofilia. En el conjunto de la poblacin infantil, a los 18 aos, entre el 10% y el 20% ha sido objeto de acoso sexual. Dado que el objeto es un nio, la gravedad del acto se toma ms en serio y se dedica un esfuerzo mayor a localizar al culpable que en el resto de parafilias. Las personas con exhibicionismo que se muestran pblicamente frente a nios pequeos tambin suelen ser detenidas. Los que practican voyeurismo pueden ser detenidos pero no comportan un gran riesgo. En el conjunto de mujeres adultas el 20% ha sido el objetivo de individuos exhibicionistas y voyeurs. El masoquismo y el sadismo sexuales estn subestimados en cualquier estimacin de la prevalencia. Habitualmente, el sadismo sexual slo llama la atencin en los casos de violacin, brutalidad y asesinato de naturaleza sexual que aparecen en los medios de comunicacin. Raramente se informa de parafilias

centradas en las funciones excretoras, porque la actividad suele tener lugar entre adultos que acceden a ello voluntariamente o entre prostitutas y sus clientes. Los individuos fetichistas raramente se ven involucrados con el sistema legal. Los que practican el fetichismo travestista pueden ser arrestados ocasionalmente por escndalo pblico o acusados de otros delitos menores si resulta muy evidente que son varones vestidos con ropa de mujer, pero el arresto es ms frecuente entre los que sufren trastornos de la identidad de gnero. La zoofilia como una autntica parafilia es rara. Tal como estn definidas, las parafilias parecen ser enfermedades eminentemente masculinas. El fetichismo prcticamente siempre se da en varones. Ms del 50 % de las parafilias se inician antes de los 18 aos de edad. Frecuentemente, estos pacientes presentan de tres a cinco parafilias, ya sea de modo concomitante o en diferentes momentos de su vida. Este patrn de aparicin es especialmente aparente en el caso del exhibicionismo, el fetichismo, el masoquismo sexual, el sadismo sexual, el fetichismo travestista, el voyeurismo y la zoofilia. La manifestacin de la conducta paraflica alcanza el mximo entre los 15 y los 25 aos de edad, y declina gradualmente a partir de entonces; en los varones de 50 aos son raros los actos paraflicos criminales.

Etiologa
Factores psicosociales.Segn el modelo psicoanaltico clsico, los individuos con parafilia no han conseguido completar el proceso de desarrollo normal que da lugar a un ajuste heterosexual, pero este modelo ha sido modificado por los nuevos enfoques psicoanalticos. Lo que distingue a una parafilia de otra es el mtodo utilizado por el individuo (habitualmente un varn) para enfrentarse con la ansiedad causada por la amenaza de castracin que supone el padre o por la amenaza de separacin de la madre. Independientemente del grado de extravagancia de su manifestacin. La conducta resultante proporciona una va de escape a los impulsos sexuales y agresivos, que, de otro modo, se hubieran canalizado hacia una conducta sexual normal.

La falta de resolucin de la crisis edpica mediante la identificacin con el padre-agresor (en el caso de los chicos) o con la madre- agresora (en el caso de las chicas) da lugar a una identificacin inadecuada con el padre del sexo opuesto o a una eleccin inadecuada del objeto de la catexis de la libido. La teora psicoanaltica clsica sostiene que la transexualidad y el fetichismo travestista son trastornos porque cada uno de ellos implica una identificacin con el progenitor del sexo opuesto, en lugar de con el progenitor del mismo sexo (p. ej., se cree que un varn que se viste con ropa de mujer se identifica con su madre). El exhibicionismo y el voyeurismo pueden representar intentos de calmar la ansiedad que produce la castracin porque la reaccin de la vctima o la excitacin del voyeur reafirman, en el paraflico, que el pene est intacto. El fetichismo es un intento de evitacin de la ansiedad mediante el desplazamiento de los impulsos de la libido hacia objetos inadecuados. Un individuo con fetichismo hacia los zapatos niega,

inconscientemente, que las mujeres han perdido sus penes a travs de la castracin, vinculando su libido a un objeto flico (el zapato) que simboliza el pene femenino. Los individuos con paidofilia o sadismo sexual sienten la necesidad de dominar y controlar a sus vctimas para compensar sus sentimientos de indefensin durante la crisis edpica. Algunos tericos creen que la eleccin de un nio como objeto de amor es un acto de narcisismo. Los individuos con masoquismo sexual superan su temor al dao fsico y sus sentimientos de indefensin demostrando que son invulnerables al dao. Otra teora propone que el masoquista dirige hacia s mismo la agresin inherente a todas las parafilias. A pesar de que el desarrollo reciente del psicoanlisis hace ms hincapi en el tratamiento de los mecanismos de defensa que en los traumas edpicos. La terapia psicoanaltica de las parafilias sigue siendo consistente con la teora de Sigmund Freud. Otras teoras atribuyen el desarrollo de una parafilia a experiencias precoces que condicionan o socializan a los nios a cometer actos paraflicos. En ese sentido, la primera experiencia sexual compartida puede tener importancia. Ser objeto de acoso sexual durante la infancia puede predisponer al individuo a aceptar los abusos continuados de adulto o, en cambio, convertirse en abusador de otras personas. Asimismo, el padecimiento precoz de abusos de una naturaleza no especficamente sexual, como recibir azotes, enemas o humillaciones verbales, pueden ser sexualizados por el nio y dar lugar al fundamento de una parafilia. Este tipo de experiencias pueden dar lugar al desarrollo de un nio erotizado.

El inicio de los actos paraflicos puede ser el resultado del modelado de la conducta del individuo en funcin de la conducta de otras personas que han realizado actos paraflicos imitando conductas sexuales descritas en los medios de comunicacin o recordando acontecimientos del pasado con una gran carga emocional, como haber sido objeto de abusos sexuales. La teora del aprendizaje indica que, dado que las fantasas en torno a intereses paraflicos empiezan a producirse a una edad temprana, y dado que las fantasas y los pensamientos personales no se comparten con los dems (que los bloquearan o desalentaran), el uso y el abuso de las fantasas y los impulsos paraflicos se mantienen, sin ser inhibidos, hasta etapas posteriores del desarrollo. Slo entonces los individuos empiezan a darse cuenta de que esos intereses e impulsos paraflicos son inconsistentes con las normas sociales. Para entonces, sin embargo, el uso repetitivo de este tipo de fantasas ha echado races y los pensamientos y las conductas sexuales se han asociado con (o se han condicionado a) las fantasas paraflicas.

Factores biolgicos.Diversos estudios han identificado caractersticas orgnicas alteradas en los individuos con parafilias. Ninguno de estos estudios se ha basado en muestras aleatorias de estos individuos; en lugar de ello, han estudiado extensamente a pacientes paraflicos que fueron derivados a grandes centros mdicos. Entre estos pacientes, los hallazgos orgnicos positivos incluyeron a un 74 % con valores hormonales anormales, un 27 % con signos neurolgicos graves o leves, un 24 % con anomalas cromosmicas, un 9 % con convulsiones epilpticas, un 9 % con dislexia, un 4 % con anomalas

electroencefalogrficas, un 4 % con trastornos mentales mayores y un 4 % con alteraciones mentales. La cuestin es determinar si estas anomalas tienen una relacin causal con los intereses paraflicos o son hallazgos casuales que no tienen ninguna relevancia para el desarrollo de la parafilia. Se han desarrollado pruebas psicofisiolgicas para medir el cambio del volumen del pene en respuesta a estmulos paraflicos y no paraflicos. Estos procedimientos pueden utilizarse

durante el diagnstico y durante el tratamiento, pero su validez diagnstica es cuestionable debido a que algunos varones son capaces de suprimir sus respuestas de ereccin.

Psicopatologa
El estmulo preferido, incluso en una parafilia particular, puede ser altamente especfico. Las personas que no tienen una pareja que est de acuerdo en realizar las fantasas del individuo pueden solicitar los servicios de prostitutas o incluso pueden obligar a sus vctimas a realizarlas en contra de su voluntad. Los individuos que padecen este trastorno pueden escoger una profesin, tener como hobby u ofrecerse como voluntarios para trabajar en oficios que les permiten estar en contacto con el estmulo deseado (p. ej., vender zapatos o lencera de mujer [fetichismo], trabajar con nios [pedofilia] o conducir una ambulancia [sadismo sexual]). Asimismo, de manera selectiva, pueden mirar, leer, comprar o coleccionar fotografas, pelculas, o libros cuyo foco principal es el tipo de estmulo preferido por el individuo. Muchas personas que sufren esta alteracin afirman que su comportamiento no les ocasiona ningn tipo de malestar y que el nico problema es el conflicto social, consecuencia de la reaccin de la gente frente a su comportamiento. Otros casos manifiestan intensos sentimientos de culpa, vergenza y depresin por el hecho de efectuar actividades sexuales inusuales, que no son aceptadas socialmente o que ellos mismos consideran inmorales. A menudo, les es difcil desarrollar una actividad sexual recproca y afectiva, por lo que pueden aparecer diversas disfunciones sexuales. Asimismo, las alteraciones de la personalidad son frecuentes y pueden ser lo suficientemente graves como para que se efecte el diagnstico de trastorno de la personalidad. Tambin pueden aparecer sntomas tpicos de depresin en estos individuos, lo cual puede provocar un aumento de la frecuencia e intensidad del comportamiento paraflico.

 Sndromologia
Sensopercepciones: No presenta cambios considerables Atencin: Hipoprosexia, Distraibilidad Lenguaje: No presenta cambios considerables Inteligencia: No presenta cambios considerables Conciencia: No presenta cambios considerables Orientacin: No presenta cambios considerables Memoria: No presenta cambios considerables Pensamiento: Incoherente, Obsesivo Afectividad: No presenta cambios considerables Voluntad: No presenta cambios considerables Alimentacin: No presenta cambios considerables Sueo: No presenta cambios considerables Sexo: No presenta cambios considerables Motilidad: No presenta cambios considerables

Laboratorio, Pruebas y Gabinete

La pletismografa peneana se ha usado en los centros de investigacin para la evaluacin de los diferentes tipos de parafilia; con ella se intenta una medicin de la excitacin sexual del individuo en respuesta a estmulos visuales y auditivos. La fiabilidad y la validez de este procedimiento en la prctica clnica no han sido del todo establecidas, y la experiencia clnica sugiere que los individuos pueden simular la respuesta mediante la manipulacin de imgenes mentales.

 Diagnstico

La parafilia debe diferenciarse del uso de fantasas o comportamientos sexuales no patolgicos o de los objetos como un estmulo para la excitacin sexual que presentan los individuos sin parafilia. Las fantasas, los comportamientos o los objetos son considerados paraflicos slo si provocan malestar o alteraciones clnicamente significativas (p. ej., son obligatorias, producen disfunciones sexuales, requieren la participacin de individuos en contra de su voluntad, conducen a problemas legales o interfieren en las relaciones sociales). En el retraso mental, la demencia, el cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica, la intoxicacin por sustancias, un episodio manaco o la esquizofrenia puede existir una reduccin de la capacidad de juicio, de las habilidades sociales o del control de los impulsos, que, en raras ocasiones, produce un comportamiento sexual inusual. Estos casos se diferencian de las parafilias por varios factores: el comportamiento sexual poco frecuente del individuo no constituye el patrn obligatorio o preferido del sujeto, los sntomas sexuales aparecen exclusivamente durante el curso de estos trastornos mentales y los actos sexuales inusuales tienden a ser aislados, ms que recurrentes, y a tener un inicio ms tardo. Las parafilias individuales pueden diferenciarse segn las caractersticas del centro de inters paraflico. Sin embargo, si las preferencias sexuales del individuo cumplen los criterios diagnsticos para ms de una parafilia, deben diagnosticarse todas. El exhibicionismo debe diferenciarse del hecho de orinar en pblico, lo que constituye muchas veces una excusa para justificar el comportamiento. Tanto el fetichismo como el fetichismo transvestista suponen la manipulacin de prendas y artculos tpicamente femeninos. En el fetichismo el foco de excitacin sexual es la prenda femenina (p. ej., medias), mientras que en el fetichismo transvestista la excitacin sexual se produce por el mero hecho de vestirse con la ropa del otro sexo. Este comportamiento puede presentarse asimismo en el masoquismo sexual. En este ltimo la excitacin est producida por la humillacin de verse obligado a vestirse con ropa femenina y no por la presencia de las prendas. El uso de ropa del sexo contrario puede asociarse a disforia sexual. Si sta existe, pero no se cumplen todos los criterios para el trastorno de la identidad sexual, el diagnstico es

fetichismo transvestista, con disforia sexual. Los individuos deben recibir el diagnstico adicional de trastorno de la identidad sexual si su cuadro clnico cumple todos sus criterios.

Tratamiento

Para tratar a los individuos con parafilia, se utilizan cinco tipos de intervencin psiquitrica: el control externo, la reduccin de los impulsos sexuales, el tratamiento de las enfermedades comrbidas (p. ej., depresin o ansiedad), la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia dinmica. La prisin es un mecanismo de control externo para los crmenes sexuales que no suele tener un componente teraputico. Cuando en una familia o en un entorno laboral, se produce victimizacin, el control externo se consigue informando a los supervisores, compaeros u otros miembros adultos de la familia de la existencia del problema y recomendndoles que eliminen las oportunidades para que el perpetrador acte en funcin de sus impulsos. El tratamiento farmacolgico, incluyendo los antipsicticos y los antidepresivos, est indicado para el tratamiento de la esquizofrenia o de los trastornos depresivos si la parafilia est asociada con estos trastornos. Los antiandrgenos, por ejemplo, el acetato de ciproterona en Europa y el acetato de medroxiprogesterona en Estados Unidos, pueden reducir el impulso de comportarse sexualmente a travs de una reduccin de los valores plasmticos de testosterona hasta alcanzar concentraciones ms bajas de las normales. Los agentes serotoninrgicos, por ejemplo, la fluoxetina, se han utilizado con cierto grado de xito para tratar a algunos pacientes con parafilia. Se ha empleado la terapia cognitivo-conductual para interrumpir los patrones paraflicos aprendidos y modificar la conducta para conseguir que sea socialmente aceptable. Las intervenciones incluyen el aprendizaje de habilidades sociales, la educacin sexual, la reestructuracin cognitiva (confrontacin y destruccin de las racionalizaciones que se

emplean para justificar la victimizacin de los dems) y el desarrollo de empatia hacia las vctimas. Otras tcnicas que se ensean son la desensibilizacin imaginaria, tcnicas de relajacin y el aprendizaje de los elementos que desencadenan el impulso paraflico de modo que puedan evitarse este tipo de estmulos. En la exposicin a conductas aversivas modificadas, se graba en vdeo a los perpetradores representando su parafilia con un maniqu. Posteriormente, un terapeuta y otro grupo de paraflicos se enfrentan con el paciente paraflico y le interrogan acerca de los sentimientos, pensamientos y motivos asociados con el acto, y tratan repetidamente de corregir las distorsiones cognitivas y hacer que el paciente se d cuenta de la falta de empatia hacia la vctima. La psicoterapia orientada a la comprensin es un enfoque teraputico de larga duracin. Los pacientes tienen la oportunidad de comprender sus propias dinmicas y los acontecimientos que hicieron que se desarrollara la parafilia. Concretamente, toman consciencia de los acontecimientos cotidianos que hacen que acten en funcin de sus impulsos (p. ej., un rechazo real o imaginario). El tratamiento les ayuda a enfrentarse mejor con el estrs cotidiano y mejora su capacidad de relacionarse con un compaero sentimental. La psicoterapia tambin permite que los pacientes recuperen su autoestima, que a su vez permite que se aproximen a un compaero de manera sexualmente ms normal. La terapia sexual representa una complemento adecuado al tratamiento de los pacientes que sufren disfunciones sexuales concretas cuando tratan de mantener actividades sexuales no desviadas. Los indicadores de buen pronstico incluyen que slo exista una parafilia, la existencia de una inteligencia normal, la ausencia de abuso de sustancias, la ausencia de rasgos antisociales no sexuales de la personalidad y la presencia de un vnculo adulto exitoso. No obstante, incluso bajo estas circunstancias, las parafilias siguen planteando desafos teraputicos importantes. Efectos Adversos. Disminucin de la actividad y potencia sexual, as como una inhibicin de la funcin gonadal. Cambios reversibles una vez suspendido el tratamiento con el frmaco.

 Inhibicin de la espermatognesis como resultado de sus acciones antiandrognica y antigonadotropa. Tambin se recupera en escasos meses tras la discontinuacin del tratamiento. En varones, produce ocasionalmente ginecomastia, que por lo general desaparece al suspender la medicacin. En mujeres, se inhibe la ovulacin bajo el tratamiento combinado, de forma que establece una situacin de infertilidad. El tratamiento con altas dosis del frmaco puede reducir la

funcin corticosuprarrenal. Puede observarse lasitud, disminucin de la vitalidad y, ocasionalmente, agitacin interna pasajera o humor depresivo. Es posible que tengan lugar variaciones del peso corporal.

Manejo toxicolgico

No existe ninguna informacin sobre casos de intoxicacin en el humano. Por lo tanto no se puede recomendar medida teraputica especial.