Trastorno por dcit de

T r a s t o r n o p o r d f i c i t d e

atencin, hiperactividad
a t e n c i n, h i p e r a c t i v i d a d

e impulsividad
e i m p u l s i v i d a d

Jaime Carrizosa Moog, MD

Neurlogo infantil Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal

Denicin
El trastorno por dcit de atencin e hiperactividad (TDAH) es una alteracin del neurodesarrollo que produce un comportamiento perturbador, el cual compromete la calidad de la atencin y la concentracin; igualmente, ocasiona persistente inquietud y acciones imprudentes o impulsivas. Los diferentes aspectos de la definicin cobran una relevancia crucial para orientar especficamente el diagnstico. Se trata entonces de una dificultad de la maduracin cerebral o del neurodesarrollo, lo que, en forma prctica, significa que las manifestaciones clnicas empiezan en la infancia, y categricamente excluye el comienzo en otras edades, en especial la adultez. Los dominios de inatencin, hiperactividad e impulsividad alteran en forma comprobable las actividades de la vida diaria tanto del paciente, su familia, como la de sus compaeros. Los sntomas no se deben a otra enfermedad mdica o psiquitrica que pueda manifestarse con comportamientos similares.

Epidemiologa
Los estudios de prevalencia en distintas partes del mundo uctan entre el 1,7 y 17,8% de los nios escolarizados. La gran variacin se explica por las diferentes metodologas usadas. Algunos fueron realizados en poblacin general; otros, en escolarizados. En algunos estudios, se emple informacin de los profesores, mientras que en otros se documentaron los datos de padres y profesores. Tambin, la percepcin cultural frente a los sntomas puede variar de una poblacin a otra. El trabajo efectuado por el grupo de Pineda y colaboradores, de la Universidad de Antioquia y la Universidad de San Buenaventura en Manizales, arroj una cifra del 19,8%. El segundo trabajo epidemiolgico, hecho por Cornejo y colaboradores, de la Universidad de Antioquia en Sabaneta, llega a una prevalencia del 17%. Este ltimo estudio toma la poblacin escolarizada entre los 7 y 17 aos de colegios pblicos y privados. Los casos fueron sometidos a la evaluacin por padres y profesores usando el formulario con los criterios del Diagnostic and

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statistical manual (DSM IV) y, posteriormente, se les aplic una evaluacin neuropsicolgica completa, que descart diagnsticos diferenciales y encontr comorbilidad asociada. Ante datos con valores tan altos, debe plantearse el TDAH como una prioridad en salud pblica, y, sin duda, confirma que es el problema de comportamiento ms comn de la infancia y la adolescencia. La relacin hombres:mujeres fue de 1,7:1. Los hallazgos en los dos estudios de poblacin paisa pueden inferir una fuerte raz gentica.

posteriormente. Las personas afectadas pueden tener alteraciones en el gen de los receptores (DRD4) o de los transportadores de la dopamina (DAT1), haciendo que los receptores sean menos sensibles a la dopamina o que se absorba tan rpidamente que no deje tiempo suficiente para que el neurotransmisor se adhiera a las neuronas vecinas. Algunas investigaciones muestran prevalencia ms frecuente del THDA entre los padres biolgicos y parientes en segundo grado de nios con hiperactividad. Parientes biolgicos en primer grado de individuos con el trastorno tenan cinco veces ms posibilidades de ser diagnosticados con el THDA que los controles normales. Sin embargo, la transmisin familiar es compleja, dado que las familias muestran un riesgo aumentado de trastornos de conducta, depresin, ansiedad y trastornos del aprendizaje. Los genes implicados afectan los sistemas dopaminrgico, serotoninrgico y noradrenrgico. Los ms frecuentemente estudiados son:
1. Gen del receptor dopaminrgico D4. 2. Gen transportador presinptico de dopamina DAT1. 3. Gen del receptor DRD5. 4. Gen de la dopamina beta-hidroxilasa (DBH). 5. Gen transportador presinptico de serotonina (5HTT). 6. Gen del receptor serotoninrgico 5HT1B. 7. Gen de la protena neuronal SNAP-25. 8. Gen del receptor adrenrgico alfa 2A (ADRA2A). 9. Gen del receptor noradrenrgico alfa 2C (ADRA2C).

Etiologa
Se puede encontrar un amplio espectro de factores causales del THDA tanto biolgicos como psicosociales, as como la interaccin de estos. Entre los factores biolgicos no genticos, se han sealado elementos prenatales y perinatales, como el consumo materno de alcohol, drogas y tabaco, bajo peso al nacer, retraso en la maduracin neurolgica y lesiones cerebrales. Existen en el mundo, y en nuestro medio, numerosas investigaciones sobre aspectos genticos, clnicos y de neuroimgenes que han generado resultados con relacin a la etiologa gentica, por lo menos en un grupo particular de nios con el sndrome. Se ha sealado el funcionamiento defectuoso de la corteza prefrontal derecha, ganglios basales, como el ncleo caudado y el globus palidum, y del tamao del cuerpo calloso en la porcin que relaciona regiones frontales y parietales. Una explicacin clara del origen de estos cambios an no est disponible. Se ha planteado una hiptesis gentica en relacin con mutacin de genes especficos. Se seala que estos genes pueden ser los encargados de dirigir la manera como el cerebro emplea la dopamina. Normalmente, la dopamina liberada se adhiere a los receptores dopaminrgicos de ciertas neuronas para transmitir el mensaje, mientras que los transportadores dopaminrgicos la absorben para ser reutilizada

Otros genes estudiados, pero con resultados dispares, son los relacionados con la catecolO-metiltransferasa (COMT) y de la monoaminooxidasa A (MAOA). Los estudios con neurotrofinas, como el factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF), han arrojado resultados dismiles. Todos estos datos sugieren que la propuesta de encontrar un marcador biolgico es todava distante.
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Criterios diagnsticos
El DSM IV establece varios criterios diagnsticos que sirven de gua comn en la prctica clnica; sin embargo, no son infalibles y no son el patrn diagnstico ideal. La evaluacin psiquitrica estructurada, incluso con varios especialistas, es considerada el mtodo diagnstico certero del TDAH. No obstante, este enfoque clnico no es prctico, gasta mucho tiempo y es poco eciente ante un problema que podra considerarse prioritario en salud pblica. Se debe tener en cuenta que los criterios del DSM IV tienen como prioridad la posibilidad de realizar investigacin clnica y epidemiolgica comparable entre varios sitios geogrficos. En esa situacin, debe el investigador ceirse a los criterios para poder comparar sus resultados en igualdad de condiciones metodolgicas frente a otros grupos. En la prctica clnica, se puede entonces ser un poco ms flexible con estos criterios, los cuales deben ser analizados en el contexto del quehacer diario del paciente individual. Puede darse el caso de que un paciente solo cumpla con 5 criterios de inatencin acorde al DSM IV; para el investigador, entonces, no cumple con los criterios de inatencin para una investigacin, ya que el DSM IV exige 6 o ms criterios para hacer el diagnstico. Por otro lado, para el clnico 5 de 9 criterios pueden ser muy relevantes en su paciente individual, lo que permite no solo el diagnstico, sino tambin la orientacin teraputica. Los criterios diagnsticos del TDAH son los siguientes: A. 1- Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin que hayan persistido por lo menos durante seis meses, con una intensidad que es desadaptativa o incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Desatencin: a menudo el paciente a) No presta atencin suciente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) Tiene dicultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. c) No parece escuchar cuando se le habla directamente. d) No sigue las instrucciones y no naliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar del trabajo o en el colegio. e) Tiene dicultades para organizar tareas y actividades. f) Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido como trabajos escolares o domsticos. g) Extrava objetos necesarios para tareas o actividades como juguetes, tareas, lpices, libros o herramientas. h) Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. i) Es descuidado con las actividades de la vida diaria.

2- Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad que hayan persistido por lo menos durante seis meses, con una intensidad desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad: tambin a menudo a) Mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento. b) Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera permanezca sentado. c) Corre o salta en exceso en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes y adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) Tiene dicultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) Est en movimiento como si tuviera un motor puesto. f) Habla en exceso. Impulsividad: en estos pacientes, con frecuencia a) Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

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b) Tiene dicultades para guardar el turno. c) Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros, como en conversaciones o juegos.

las relaciones interpersonales, las normas de convivencia y la autoestima del paciente. En los siguientes apartes de la historia clnica, se trata de comprobar o descartar posibles causas que pueden provocar sntomas similares a los del TDAH. Se pregunta especficamente por los antecedentes de embarazo, parto, desarrollo psicomotor, antecedentes patolgicos, quirrgicos, traumticos, alrgicos, txicos y de sueo; antecedentes familiares, composicin y dinmica familiar. Entre los antecedentes familiares, es muy relevante indagar por el comportamiento y desempeo escolar de los padres y otros familiares en su infancia e, incluso, en la actualidad. El TDAH tiene un potente componente gentico y, por lo tanto, con mucha frecuencia este antecedente es positivo en la mayora de las familias. Acto seguido, se procede a realizar un completo examen fsico y neurolgico, buscando signos que pudieran plantear un diagnstico diferencial. En el examen neurolgico, se encuentran con inusitada frecuencia los signos neurolgicos blandos. Estos signos estn presentes en la mayora de las personas, pero no tienen un valor localizador y suelen ir desapareciendo con la maduracin neurolgica. Su persistencia y magnitud son frecuentes en las personas con TDAH. En una segunda cita, se procede a revisar cuadernos, calificaciones, informes escolares y formularios del DSM IV llenados por los padres y profesores en forma independiente (anexo 1). Cuando existe confluencia de la mayora de los datos, el diagnstico es fcil de hacer. Por lo general, el diagnstico definitivo no requiere de exmenes de laboratorio complementarios, ya que el TDAH carece de marcador biolgico especfico. Los estudios paraclnicos se solicitan para descartar o confirmar diagnsticos diferenciales ante la sospecha de qu puede arrojar la anamnesis y el examen fsico, como en los casos de sospecha de hipotiroidismo, anemia, ausencias, etc.
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B. Algunos sntomas de hiperactividadimpulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes. D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental o fsico. Acorde con la cuantificacin de los criterios, se establecen tres subtipos de TDAH:
1. Trastorno por dcit de atencin e hiperactividad-impulsividad de predominio inatento. 2. Trastorno por dcit de atencin e hiperactividad-impulsividad de predominio hiperactivo. 3. Trastorno por dcit de atencin e hiperactividad-impulsividad tipo combinado inatento e hiperactivo.

El enfoque clnico de los pacientes que consultan por TDAH no se aleja de la prctica peditrica comn. Por lo general, se detallan el o los motivos de consulta, que, generalmente, estn relacionados con un comportamiento perturbador por la inquietud e impulsividad, un bajo rendimiento acadmico o la trasgresin de normas calificadas como indisciplina o mala conducta. Se trata de establecer desde cundo estn presentes estos sntomas, si se presentan en varios ambientes y si deterioran en forma fehaciente el desempeo acadmico,

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Tabla 1. Prevalencia de TDAH y relacin hombres-mujeres

Anexo 1. Checklist del DSM IV para TDAH Nombre: Fecha:

Inatencin No pone atencin a los detalles o comete errores por descuido en sus tareas Tiene dificultades para sostener la atencin en las tareas o en los juegos No parece escuchar lo que se le dice, a pesar de hablarle directamente No sigue las instrucciones o no termina las tareas en el colegio o los oficios en la casa, a pesar de comprender las rdenes Tiene dificultades para organizar sus actividades Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos Pierde sus tiles o las cosas necesarias para hacer las actividades Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria Hiperactividad-impulsividad Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado Se levanta del puesto en clase o en situaciones donde debe permanecer sentado Corretea o trepa en situaciones donde no lo debe hacer Tiene dificultades para relajarse o para realizar juegos donde deba permanecer quieto Est permanentemente en marcha como si tuviera un motor por dentro Habla demasiado Contesta o acta antes de que se le termine de hacer las preguntas Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems Nunca (0) Pocas veces (1) Muchas veces (2) Casi siempre (3)

El formulario debe ser llenado por padres y profesores por separado. Se considera que cumple un criterio diagnstico si este est marcado con muchas veces o casi siempre. Seis criterios diagnsticos de inatencin hacen el diagnstico de TDAH de tipo inatento. Seis criterios diagnsticos de hiperactividad hacen el diagnstico de TDAH de tipo hiperactivo. Seis criterios de inatencin y de hiperactividad hacen el diagnstico de TDAH tipo mixto. La suma de todos los valores numricos permiten solo una aproximacin de la severidad del conjunto de sntomas y puede servir de seguimiento en la evaluacin del tratamiento. Se deben tener los dems criterios diagnsticos descritos en el texto para realizar una aproximacin diagnstica ms certera.

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Desarrollo del TDAH en el transcurso de la vida

En el preescolar, puede ser difcil detectar la inatencin, y quiz solo la observacin cuidadosa permite detectar cmo un nio se entretiene por un tiempo poco razonable en un juego especco o cmo cambia de juguetes con mayor frecuencia. Tambin puede ser til encontrar que tiene dicultades de escuchar lo que se le est diciendo en forma directa. A diferencia de la inatencin, la hiperactividad se puede ver como una pequea tormenta en accin. El nio se mueve excesivamente sin propsito aparente y a una intensidad mayor a la esperada para la edad. Tiene tendencia al movimiento excesivo, est metido en todo, necesita tocar todo o trepa y brinca sobre los muebles. Puede ser impulsivo incluso colocando su integridad fsica en peligro: atraviesa las calles sin mirar, se sube a los carros aun en movimiento o se trepa en las rejas de la ventana. Hay una propensin alta a perturbarse, manifestndose con rabietas cuando no se le complace. Sus actos son bruscos, los juguetes no duran mucho tiempo y los rompe o los usa para propsitos para los cuales no fueron diseados. En etapas tempranas, se ha observado cmo tienen dificultades en la alimentacin, lloran inconsolablemente y tienen un sueo intranquilo y de corta duracin32,33,34. El escolar tiene dificultades para prestar atencin especialmente en aquellas actividades consideradas poco estimulantes, repetitivas o tediosas, como los quehaceres domsticos o las tareas escolares. El problema para mantener la atencin se manifiesta sobre todo en tareas o actividades que requieren esfuerzo o persistencia. En esos momentos, cualquier cosa interrumpe el proceso de atender lo que est haciendo. Los padres y profesores coinciden en que hay que estar encima de l para que haga las cosas. Los nios son descritos como soadores, elevados, confundidos o con la mente en blanco.

En contraste, logran concentrarse ms en los programas de televisin o en los videojuegos, que con frecuencia son novedosos y estimulantes para mantener activa su atencin. No se fijan en los detalles de sus tareas y cometen errores por descuido confundiendo los smbolos matemticos y algunas letras. La inquietud se manifiesta por la imposibilidad para mantenerse sentado, entra en conflicto en el juego con sus compaeros, no sigue las instrucciones de los profesores o las reglas de los juegos. Expresa las emociones ms rpido que los dems y a una intensidad mayor. Su comportamiento es como el de un nio menor a su edad cronolgica. En los adolescentes, la inatencin se observa con la incapacidad para estudiar solos, ya que no logran concentrarse por perodos largos. Las tareas quedan incompletas y requieren un tiempo mucho mayor al esperado. Se distraen fcilmente o tienen una franca dificultad para iniciar las actividades. Se observa que, sabiendo que es capaz de realizar bien la actividad, es renuente a hacerla o la deja para ltima hora. Con frecuencia, son tildados de perezosos. El adolescente ya no se pone de pie varias veces en clase, pero tiende a removerse en su silla. A veces requieren caminar sin rumbo definido como si lograran calmarse de esa forma. La impulsividad se encuentra en actos o comentarios inapropiados que, fcilmente, pueden ser interpretados como irrespetuosos por los adultos. La dificultad para inhibir o controlar la conducta de acuerdo con las normas preestablecidas para la situacin es un reflejo de hiperactividad e impulsividad. Se postula que al menos un 40% de las personas con TDAH persisten con los sntomas en la vida adulta. El adulto suele olvidar las citas o documentos importantes para las diferentes reuniones. Le falta organizacin, tiene problemas para seguir rutinas o mantenerse atento a una conversacin. La lectura no tiene continuidad y con frecuencia se distrae con estmulos pequeos. Pueden coexistir sentimientos de
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intranquilidad o desesperacin si se tiene que quedar mucho tiempo en un solo lugar. No logra mantener siempre el mismo empleo, ms an si tiene que quedarse mucho tiempo sentado o quieto. La toma de decisiones es rpida e irreflexiva. Tampoco se mide el impacto de comentarios inapropiados. Se ha mencionado la influencia del THDA en el comportamiento violento del joven, mayor riesgo de desercin escolar y de drogadiccin. Un estudio de seguimiento de nios con diagnstico de THDA mostr que la hiperactividad, la impulsividad y los problemas de conducta conjuntamente, o en forma independiente, predecan una mayor probabilidad de tener un arresto en la vida adulta en los hombres, pero no en las mujeres. Por el contrario, los sntomas de inatencin no estuvieron relacionados con detenciones posteriores. La persistencia del THDA con o sin comorbilidad psiquitrica fue asociada con el inicio del uso de sustancias psicoactivas en la adolescencia. Los adultos no tratados presentaron un riesgo significativamente mayor para el uso de aquellas sustancias, riesgo que se reduca en un 85% en casos que reciban farmacoterapia. Estos hallazgos tienen importantes implicaciones con relacin a si la farmacoterapia del trastorno lleva o no al abuso de sustancias psicoactivas, creencia que est presente con frecuencia en las familias. El THDA tiene tambin repercusiones en el desempeo acadmico, mencionndose que solo un 4% de quienes lo padecen alcanza estatus profesional contra un 21% de los controles, y un 25% de ellos deserta de la escuela antes del dcimo grado. Barkley y colaboradores demostraron un bajo desempeo acadmico con repeticin de aos escolares en un 30% de los afectados (10% en los controles), suspensin escolar en un 46% (15% en controles), desercin en un 10% (ninguna en los controles) y expulsiones en un 10% (1,5% en controles). Si el THDA se asociaba a un trastorno de la

conducta, la posibilidad de expulsin de la institucin educativa se aumentaba a un 22%. Lambert y colaboradores encontraron que el rendimiento era particularmente ms deficiente en matemticas y en comprensin de lectura, comparativamente con los controles. Fuera del problema acadmico y de futuro laboral, se corren riesgos altos de accidentalidad, infracciones legales, riesgos de actividad sexual precoz no protegida, deterioro de la autoestima con ideacin suicida y desarrollo de trastornos psiquitricos importantes como ansiedad, depresin, trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta.

Comorbilidad
El TDAH presenta una alta y variada comorbilidad, y con frecuencia son los sntomas de la comorbilidad los que mayor impacto generan en la vida diaria de los afectados. Los trastornos asociados ms frecuentes, que se deben identicar en subsecuentes consultas, son:

Trastornos del aprendizaje con dislexia, disortografa, disgrafa o discalculia. (6 al 92%). Trastorno oposicionista desaante (30 al 50%). Trastorno ansioso-depresivo (15 al 60%). Trastorno motor no y grueso (15%). Trastorno de conducta (23 al 64%).

Diagnstico diferencial
El listado de diagnstico diferencial es extenso y solo una juiciosa aproximacin clnica, con una detallada anamnesis y un minucioso examen fsico, al igual que una observacin en el tiempo permiten hacer un diagnstico acertado. Cabe recordar que el TDAH es prcticamente un diagnstico de exclusin.

Anemia Hipotiroidismo Hipertiroidismo Ausencias Intoxicacin crnica por plomo

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Neurobromatosis Dcit sensorial visual o auditivo Trastorno del aprendizaje Retardo mental Trastornos afectivos Trastorno manaco Sndrome de Gilles de la Tourette Trastorno de tics Trastorno de sueo Farmacodependencia Farmacoterapia para asma o alergias Maltrato infantil Autismo Sndrome X frgil Disfuncin familiar

aspectos positivos y exitosos de la terapia cognitivo-comportamental son:

Tratamiento
El enfoque teraputico del TDAH es de tipo multimodal, compromete aspectos psicolgicos, pedaggicos y farmacolgicos. La explicacin del diagnstico, sus causas, la evolucin y el pronstico pueden ser una clave importante para disminuir la ansiedad del paciente y de sus padres, permite entender mejor el enfoque teraputico y logra a veces una mayor adherencia a este. Ninguno de los bloques del tratamiento es dominante o excluyente, sino, por el contrario, son en general complementarios. El trabajo en equipo entre padres, profesores, mdico y psiclogo facilita el manejo del paciente, con frecuencia alivia problemas comportamentales y podra disminuir las complicaciones a largo plazo.

Procesos vericables en buena parte de los sntomas del TDAH. Tcnicas comportamentales que pueden lograr un xito relevante en el control de impulsos, inquietud, desobediencia e inatencin. Tcnicas encaminadas a mejorar el desempeo del nio en la resolucin de problemas, el manejo de la rabia y la frustracin. Incremento en el desarrollo de habilidades sociales efectivas. Mejoras rpidas, que cortan crculos viciosos en el manejo y disminuyen la ansiedad general en la familia. Disminucin de la interaccin desfavorable entre el TDAH y los trastornos comrbidos. Terapia que permite resolver los problemas ms urgentes y concretos, logrndose vericar su ecacia con facilidad. Terapias que difcilmente empeoran la situacin en caso de que no mejoren los problemas.

Muchas veces se pueden dar algunas recomendaciones especficas para desarrollar en la familia, pero, si las dificultades de comportamiento persisten, se debe remitir al psiclogo o intervenir en la situacin particular. Algunas estrategias son:
a) Establecer normas claras de comn acuerdo en la casa. Las leyes de convivencia se discuten en familia y se pueden dejar por escrito en un lugar visible. Se recomienda que no sean muchas y que, en general, sean de fcil cumplimiento, como, por ejemplo, lugares permitidos para comer, ubicacin de la ropa para lavar, objetos autorizados para jugar, sitios y horas a las que puede salir, etc. En varios de estos puntos, los padres deben ser modelos. b) Los adultos a cargo no se deben contradecir ni desautorizar. Deben en lo posible mantener un criterio nico frente a los hijos. La autoridad no se debe postergar ante la exigencia de un nio, como en el caso de Espere al pap a ver qu dice.
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rea psicolgica
La psicologa cognitiva comportamental es la ms efectiva en los casos de TDAH; permite tanto a padres como al paciente, y eventualmente a los profesores, desarrollar tcnicas para identicar situaciones crticas, evitarlas, asumirlas y enfrentarlas, con un mnimo de comportamiento perturbador. Este apoyo es til en el manejo de la autoestima y de problemas relacionados con la impulsividad, agresividad y los sntomas de depresin y ansiedad. Los

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c) Se deben establecer horarios y rutinas en las horas libres. Esto ayuda al nio con TDAH a manejar el tiempo, tener menos olvidos y cometer menos equivocaciones. Son importantes las rutinas para acostarse o para levantarse en la maana para ir a clases. d) Asgnar algunas responsabilidades. El nio puede ser responsable del cuidado y el orden de sus juguetes, su ropa, su cama o su cuarto. Tambin se pueden desarrollar responsabilidades colectivas, como poner la mesa de toda la familia, regar las plantas, barrer, trapear, etc. e) Estimular a diario su autoestima destacando sus puntos fuertes, sus mejores islas de competencia, sus dones y capacidades. Evitar lesionarlo con privacin de estos puntos positivos. f) Dar rdenes cortas, vindolo a los ojos y, si es necesario, tocndolo. Evitar dar rdenes en voz alta desde un lugar donde no lo estn viendo. g) Realizar las tareas en bloques cortos con pausas breves. Iniciar con las tareas difciles al principio y las fciles al nal. Proveer un ambiente ameno y los instrumentos necesarios para realizar esas actividades. h) No deteriorar su relacin de padre o madre por las tareas. Las tareas no deben ser hechas a cualquier costo y mucho menos si ello implica poner en riesgo el afecto, la conanza y la sinceridad de la relacin padres-hijo. Evitar enojarse ante el fracaso de sus hijos. Proveer de buena manera y de buena disposicin o genio opciones para resolver la tarea o el conicto. Si no le es posible hacer esto, delegue esa funcin a otra persona o simplemente escriba una nota al colegio de que lo intentaron en varias ocasiones por tiempo suciente sin lograr el objetivo, y solicite que el colegio haga el refuerzo. i) A pesar de los problemas de comportamiento o acadmicos del nio, siempre demostrar afecto. Hacerle entender y saber que usted entiende sus dicultades, que estas no son a propsito y que juntos las van a tratar de resolver. Su hijo debe tener la certeza de que siempre puede contar con usted. j) Si van a haber castigos, estos deben ser justicados, proporcionales, cortos, inmediatos y restrictivos. Quedan prohibidos los castigos fsicos.

Son ejemplos la suspensin de la televisin por horas o mximo dos das. Los castigos largos de semanas o varios das no suelen ser cumplidos por los padres y ponen en entredicho el valor de la palabra o de su autoridad. k) El mal desempeo acadmico no se castiga. Es excepcional que un nio o adolescente saque malas notas adrede o con un propsito denido. Un nio con dicultades acadmicas presenta ansiedad ante la observacin y el seguimiento de los profesores, pone en riesgo su autoestima al saberse colero frente a sus compaeros y sufre enormemente cuando sus padres le ofrecen como solucin un castigo. Muchas veces no logra encontrar una salida diferente o efectiva en esas otras personas ante un problema que l no logr solucionar solo. l) Abrir espacios para hablar con sus hijos. Comentar los problemas que puedan tener y buscar posibles alternativas para solucionarlos.

rea pedaggica
Existen estrategias en el aula que pueden ser muy tiles para los afectados por el TDAH, facilitando el control de la inquietud-impulsividad y la inatencin. No necesariamente se requiere de una educacin personalizada con aulas pequeas y profesores entrenados en colegios de integracin. Es sorprendente observar lo que logran profesores motivados la mayora de las veces sin contar con los requisitos antes mencionados. Se puede necesitar ayuda pedaggica extra y especializada para nivelar, corregir o rehabilitar en caso de vacos previos o en dicultades especcas del aprendizaje60. Entre las recomendaciones que el mdico puede remitirle al profesorado, estn las siguientes:

Demostrarle afecto a su estudiante, independiente del desempeo acadmico. Sentarlo(a) cerca al profesor, lejos de la ventana y de la puerta. Asignarle una responsabilidad en el aula de clase. Trabajar en lo posible en bloques cortos con pausas breves.

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Mantener una rutina de actividades durante las clases. Asignarle un compaero monitor para desatrasarse y acordarle tareas o exmenes. Mantener solo lo necesario sobre el pupitre. Recordarle que guarde sus objetos al nalizar las clases. Estimular sus reas de mejor desempeo. Mejorar a diario su autoestima en forma verbal y escrita. No compararlo con nadie. No castigarlo frente a los dems. Darle ms tiempo para acabar las actividades. Valorar la calidad frente a la cantidad de trabajo. Evitar los exmenes sorpresa. Dar rdenes cortas, vindolo a los ojos y a veces tocndolo. Permitir el trabajo en grupo. Consentir en algn momento el movimiento en clase, como borrar el tablero, recoger cuadernos, etc. Buscar situaciones en las que pueda ser exitoso. Repasar las instrucciones para comprobar que las entendi. Leer en voz alta los exmenes antes de iniciarlos. Recordarle que revise sus actividades. Mantener un contacto al menos semanal con los padres, haciendo nfasis en los logros obtenidos.

recurrir a la medicacin cuando los sntomas son lo sucientemente severos para poner en peligro la integridad fsica de los pacientes, cuando colocan en franca desventaja a los nios afectados frente a sus pares comprometiendo incluso su autoestima o cuando las estrategias pedaggicas y psicolgicas no han mejorado signicativamente la problemtica en que se encuentra el paciente. A continuacin, se nombran y describen los frmacos de mayor uso en TDAH.
A. Psicoestimulantes

Sin duda alguna, los psicoestimulantes son el pilar farmacolgico en el tratamiento del TDAH. Los de mayor conocimiento son la anfetamina, la dexedrina, la pemolina y el metilfenidato, cuya presentacin registrada ms conocida es la Ritalina. En Colombia, desafortunadamente, se dispone solo de la Ritalina, sin alternativa de primera lnea para estos pacientes. Los psicoestimulantes inician su carrera con nfasis teraputico en los aos 30, y, en la dcada de los 60, se logra su comercializacin masiva. Desde entonces, se han realizado cientos de trabajos y de investigacin sobre la utilidad, ecacia y efectos de los psicoestimulantes, la mayora enfocados en el metilfenidato. El metilfenidato acta en la liberacin de dopamina en las terminales nerviosas, constituyndose en el principal mecanismo de accin en las vas dopaminrgicas frontoestriatales, que seran las implicadas en la regulacin de la atencin y en la programacin y control de impulsos. La Ritalina tiene una vida media de cuatro horas, por lo que se requiere adecuar a veces varias dosificaciones durante el da. Su efectividad es de aproximadamente un 80%, manifestndose precisamente en la disminucin de la hiperactividad-impulsividad y en aumentar tanto la calidad como la duracin de la atencin. La dosis recomendada oscila entre 0,2 a 1 mg/kg/dosis, con una dosis mxima diaria de 60 mg. La recomendacin es la de iniciar con dosis bajas e ir incrementando acorde con las respuestas obtenidas.
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Note que prcticamente ninguna de las recomendaciones anotadas requiere que el profesor se siente al lado de su estudiante y la mayora duran mximo cinco segundos, o, en otras palabras, no requiere de un entrenamiento especial ni de una educacin personalizada.

Farmacoterapia
La farmacoterapia es un apoyo muy relevante en el tratamiento del TDAH, pero no excluye los apoyos de psicologa y pedagoga. El tratamiento con drogas pretende fundamentalmente disminuir los sntomas de inatencin y de hiperactividad-impulsividad. En otras situaciones de comorbilidad, se requiere, con frecuencia, combinacin de medicamentos. Se debe

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Con la estrategia anterior, se logra encontrar la dosis individual de cada paciente y se previene con frecuencia la aparicin de efectos secundarios. El escalonamiento puede ser realizado cada semana hasta obtener la respuesta esperada. Si la utilidad benfica del medicamento se comprueba, este se debe mantener por un ao acadmico; luego de este, se puede verificar la necesidad o no de continuarlo al suspenderlo por un perodo breve de 2 a 3 semanas. Si los sntomas afectan fundamentalmente la actividad escolar y acadmica, se puede mantener la medicacin de lunes a viernes; pero, si, por el contrario, los sntomas de hiperactividad-impulsividad son de tal magnitud que pueden colocar en riesgo la integridad fsica del paciente o interfieren con un comportamiento perturbador la dinmica familiar y social, entonces la medicacin debe ser dada en forma continua, incluyendo los fines de semana y las vacaciones. Entre los efectos secundarios, se encuentran: inapetencia, insomnio, epigastralgia, cefalea, irritabilidad, retraimiento social, nuseas, tics, taquicardia, etc. Se comentarn los efectos secundarios ms frecuentes y su posible intervencin.
a) Inapetencia: es el efecto colateral ms frecuente y el que ms preocupa a los padres. Sin embargo, rara vez se ve comprometido el peso y la talla del individuo. Se sugiere siempre llevar una tabla pondoestatural para el seguimiento. Tambin, se les pide a los padres reforzar la alimentacin al desayuno y en los momentos que no est bajo el efecto del medicamento. Existen estudios que demuestran que la medicacin no ejerce ningn efecto sobre la talla nal de la persona que toma Ritalina. b) Insomnio: como se trata de un psicoestimulante, interere con el sueo o con la conciliacin de este. Debido a que se conoce que su vida media es de cuatro horas, entonces se recomienda dar la ltima dosis a ms tardar a las cuatro de la tarde, para evitar esos sntomas. c) Cefalea: este efecto suele ser transitorio. Es indispensable evaluar la frecuencia y la intensidad de

las cefaleas. Acorde con la informacin, se decide disminuir la Ritalina, suspenderla o simplemente tratar sintomticamente la cefalea. Ante todo, se debe tener claro que no se va a cambiar la atencin por malestar con cefaleas. d) Retraimiento social: este es un efecto poco frecuente y sin duda no buscado que le da un psimo prestigio al medicamento. La Ritalina no debe producir efectos de zombie ni somnolencia, y es deber tanto de profesores como de padres informar al mdico al respecto. En esas situaciones, se puede disminuir o suspender la medicacin. e) Tics: en personas predispuestas, pueden aparecer o exacerbarse los tics. En algunos de ellos, los tics suelen aparecer en dosis altas de metilfenidato. f) Taquicardia: tambin en individuos susceptibles se puede observar taquicardia, que en algunos momentos puede ser angustiante y que requiere suspender la medicacin.

El mayor temor que tienen los padres y algunos galenos es si el metilfenidato produce adiccin. Es importante resaltar que este psicoestimulante no es euforizante y no produce sensaciones que inclinen a la adiccin. Por el contrario, existen varios estudios serios que muestran cmo el metilfenidato disminuye el riesgo de consumo de sustancias psicoactivas en la adolescencia y en el adulto joven, como si ejerciera un factor protector en estas personas. El metilfenidato es el medicamento avalado por la Academia Americana de Pediatra. El metilfenidato se encuentra en una presentacin de liberacin lenta (Concerta), cuya vida media es de 10 a 12 horas. Los efectos esperados con esta presentacin son los mismos que con la Ritalina, con excepcin de la duracin77. Entre los nuevos medicamentos que se perfilan para el TDAH, estn los psicoestimulantes de liberacin prolongada con mezclas de anfetaminas, como en el caso del Adderall o la Ritalina LA. Se abre espacio, aparentemente con menos efectos colaterales, la atomoxetina (Strattera), que se usa a una dosis de 0,5 mg/kg/ da hasta 1,2 mg/kg/da en una sola dosis. Ha sido usada en aproximadamente seis estudios

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comparados con placebo en nios, adolescentes y adultos, teniendo como posible ventaja ser un producto no controlado. La Food and Drug Administration (FDA) aprob su uso en TDAH en nios y adolescentes con una efectividad similar a la Ritalina.
B. Antidepresivos

Trastorno afectivo bipolar: cido valproico, carbamezepina. Gran impulsividad con agresividad: metilfenidato con clonidina. Trastorno ansioso depresivo: antidepresivo tricclico, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, velanfacina, reboxetina. Sndrome de Gilles de la Tourette: Ritalina, risperidona.

Los antidepresivos tricclicos, en especial la imipramina, han sido ecientemente utilizados en el TDAH. No solo es ecaz en el 60 al 70% de las personas con TDAH, sino que puede ser til en casos que se asocian a sntomas de ansiedad, depresin, baja autoestima o enuresis. Su desventaja es la lentitud en llegar a ser efectivo, que puede ser de varias semanas, lo cual obliga a un tratamiento permanente sin interrupcin. Requiere una adecuada evaluacin clnica cardiolgica y un EKG para evaluar la prolongacin del segmento QT que podra poner en riesgo a los pacientes. Entre los nuevos medicamentos antidepresivos, se encuentra el bupropin (Wellbutrin), que podra ser una alternativa en caso de que los medicamentos previamente mencionados no estuvieran indicados. Sin embargo, falta an ms evidencia cientfica para un uso mayor con estos pacientes.
C. Otros frmacos

El seguimiento de los pacientes con TDAH debe ser al menos dos a tres veces al ao si la respuesta farmacolgica ha sido satisfactoria; o con una frecuencia mayor si existen complicaciones o se presentan dificultades. En los controles, se deben revisar los cuadernos, las calificaciones, los informes escolares, y se debe realizar un examen fsico completo. Se debe trabajar en equipo con los profesores, psiclogo y padres para tener un mayor xito en el tratamiento y disminuir el riesgo de complicaciones. El tratamiento farmacolgico es prcticamente sintomtico y, por lo tanto, puede durar varios aos, incluyendo la adolescencia y la adultez.

Factores pronsticos
Las caractersticas del nio, como la severidad de los sntomas, la comorbilidad y el cociente intelectual, interactan con las variables familiares, como las enfermedades o trastornos de los padres, el estado socioeconmico, el apoyo familiar y el tratamiento. Son posibles variables de mal pronstico la patologa psiquitrica de los padres, un bajo CI y un trastorno de conducta. El tratamiento farmacolgico a corto plazo es efectivo, pero su efecto a largo plazo an debe ser completamente demostrado. Aquellos pacientes con comorbilidad requieren con mayor necesidad de un tratamiento multimodal, de lo contrario estn en riesgo de un mal desarrollo acadmico, social, familiar y personal.

Los dems frmacos no son precisamente los de primera lnea y, por el contrario, suelen usarse cuando hay comorbilidad, como se desglosa a continuacin:

Trastorno oposicionista desaante: antidepresivos tricclicos, tioridacina, haloperidol, risperidona. Trastorno de conducta: risperidona, haloperidol.

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Referencias
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (DSM IV) 5th ed.Washington; 1994. 2. Cornejo W, Osio O, Snchez Y, Castillo H, Snchez G, Carrizosa J, et al. Prevalencia del trastorno de hiperactividad con dcit de atencin y presencia de comorbilidad en nios y adolescentes escolares de 4 a 17 aos. Sabaneta, Antioquia; 2001 (en prensa). 3. Thapar A, Holmes J, Poulton K, Harrington R. Genetic basis of attention deficit and hyperactivity. Br J Psychiatry 1999;174:105-11. 4. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000;105(5):1158-70. 5. Accardo P . A rational approach to the medical assessment of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am 1999;46(5):845-56. 6. Morgan AM. Diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in the office. Pediatr Clin North Am 1999;46(5):871-84. 7. Bauermeister JJ. Hiperactivo impulsivo distrado Me conoces? Gua acerca del dcit de atencin para padres, maestros y profesionales. San Juan, Puerto Rico: Atencin Inc.; 2000. 8. Biederman J, Wilens T, Mick E, Spencer T, Faraone SV. Pharmacology of attention-deficit/hyperactivity disorder reduces risk for substance use disorder. Pediatrics 1999;104(2):e20. 9. Hill P , Taylor E. An auditable protocol for treating attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2001;84(5):404-9. 10. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: treatment of the school aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2001;108(4):1033-44. 11. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, Plunkett EA, Gifford J, Spencer T. Growth deficits and attentiondeficit/hyperactivity disorder revisted: impact of gender, development, and treatment. Pediatrics 2003;111(5 Pt 1):1010-6. 12. Wilens TE, Faraone SV, Biedeman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics 2003;111(1):179-85. 13. Biederman J, Wilens T, Mick E, Spencer T, Faraone SV. Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder reduces risk for substance use disorder. Pediatrics 1999;104(2):e20. 14. Hechtman L. Predictors of long-term outcome in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am 1999;46(5):1039-52.

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