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Palabras Clave: Facilitacin propioceptiva y exteroceptiva; Aprendizaje y comportamiento motor; Principios de facilitacin; Estiramiento; Coordinacin
Plan
Introduccin Denicin Principios de facilitacin Esquemas Estimulacin de los propioceptores Estimulacin de los exteroceptores Principios de tratamiento y losofa del concepto Enfoque positivo Movilizacin del potencial de reserva Tratamiento integral del paciente Tratamiento funcional: trabajo de actividad y participacin Aplicacin de un programa intensivo durante la sesin Variacin de las actividades y de las posiciones Tratamiento sin dolor Tcnicas de tratamiento Tcnicas para los agonistas Tcnicas para los antagonistas Tcnicas de estiramiento Curso del tratamiento Aplicaciones clnicas En neurologa Ergonoma Ortopedia y traumatologa Conclusin Formacin en FNP 1 1 2 2 3 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 7 7 8 8 8 9 9 9 9
desarroll con base en los conocimientos neurofisiolgicos (MBE [ medicina basada en la evidencia ] y PBE [prctica basada en la evidencia]) de aquella poca (Sherrington, Gellhorn, Gsell, Pavlov) y en las observaciones y anlisis de los movimientos corporales en la prctica deportiva. En su origen, el concepto fue desarrollado para el tratamiento activo de pacientes afectados por secuelas de poliomielitis. Despus evolucion por efecto de las investigaciones en los campos del aprendizaje motor, la neurofisiologa y la biomecnica, as como por las observaciones y las experiencias clnicas. El concepto puede aplicarse a todas las disciplinas en las que interviene la fisioterapia (ortopedia, traumatologa, medicina del deporte, reumatologa, geriatra, neurologa y pediatra) y a pacientes con diversas afecciones. El objetivo de este artculo es presentar las caractersticas del concepto FNP y demostrar sus virtudes en cuanto a las posibilidades de aplicacin.
Denicin
El concepto FNP tambin se conoce como mtodo Kabat [1], en alusin al nombre de uno de sus creadores, y por la sigla PNF que corresponde a la expresin inglesa proprioceptive neuromuscular facilitation , cuyo equivalente en espaol es facilitacin neuromuscular propioceptiva. Por facilitacin se entiende la accin de hacer que un movimiento o una actividad sean ms fciles, en el sentido de que el gesto pueda ser efectuado por el paciente de forma ms coordinada desde el punto de vista de la fuerza, la movilidad, la estabilidad y la programacin, lo que debe permitir una adaptacin ms precisa a la tarea y a la situacin en la que se desarrolla tal actividad. As, la facilitacin tiene como objetivo mejorar la respuesta motora mediante la estimulacin
Introduccin
El concepto FNP fue desarrollado en Estados Unidos entre los aos 1940-1965 por M. Kabat (mdico neurlogo) y los fisioterapeutas Knott y Voss. Este concepto se
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de los receptores del sistema neuromuscular (nervios, cerebro y msculos). Est dirigida a los propioceptores corporales: por una parte a los interoceptores (receptores musculares, tendinosos, articular) y, por otra, a los exteroceptores (receptores cutneos, visuales, auditivos, vestibulares). Por consiguiente, la FNP estimula el sistema nervioso perifrico y central del paciente para obtener una actividad funcional [2]. La FNP no es slo un mtodo o tcnica de tratamiento, sino ms bien un concepto teraputico. Con sus principios de tratamiento y de facilitacin, en combinacin con tcnicas especficas, permite que el terapeuta aplique un protocolo de tratamiento variado, bien estructurado y con una adaptacin ptima a las necesidades del paciente. La FNP es un concepto dinmico en evolucin permanente y basado en los resultados de los estudios cientficos en distintos mbitos [2-6].
Principios de facilitacin
(Cuadro I) Describen las herramientas necesarias para poner en prctica de manera ptima la facilitacin de las actividades [7]. Segn el principio de Beevor [8, 9], el cerebro no conoce msculos sino slo movimientos. Sir Charles Sherrington afirm, en 1947, que el sistema nervioso es un continuum sin partes aisladas [3]. Los resultados de los estudios sobre neuroplasticidad lo confirman [7, 10]. La investigacin en el campo del aprendizaje motor ha demostrado que cada movimiento recurre a la estrategia para resolver un problema [11]. Cada actividad se orienta hacia una tarea especfica: coger algo de un armario, vestirse, correr, subir escaleras, etc. Para planificar esta tarea son necesarias las informaciones somatosensorial, auditiva, visual y propioceptiva. En la primera fase del movimiento predominan las informaciones visuales, mientras que al final lo hacen las informaciones propioceptivas [11]. Esta retroalimentacin es tan importante para planificar el movimiento como para adaptarlo al entorno con el fin de garantizar cierta destreza. En resumen, un movimiento bien coordinado es posible slo si el cerebro recibe suficientes aferencias [11]. Todos los elementos se aplican al concepto FNP.
Esquemas
(Cuadro II)
Al estudiar la anatoma y analizar las actividades deportivas y de la vida diaria, Knott, Voss y Kabat
Cuadro I. Principios de facilitacin.
Estimulaciones propioceptivas Esquemas del movimiento Estimulacin tctil/contacto manual Posicin del paciente Posicin del terapeuta y su dinmica corporal Resistencia ptima Irradiacin. Desbordamiento de energa (overflow) Estiramiento (preparatorio)/Estiramiento adicional Coordinacin Traccin/Aproximacin Estimulaciones exteroceptivas Estimulacin tctil Retroalimentacin visual Estimulacin verbal
comprobaron que cada movimiento es tridimensional y que incluye los siguientes componentes: flexin/extensin: movimientos de gran amplitud; abduccin/aduccin: movimientos de amplitud media; rotacin: movimientos de pequea amplitud. La rotacin es el componente ms importante, pues permite efectuar un movimiento armnico y coordinado. A partir de esta comprobacin, los autores desarrollaron esquemas de entrenamiento (bsicos) tridimensionales para los miembros superiores, los miembros inferiores, la nuca, el tronco y la cara [2]. Segn los objetivos de tratamiento, pueden efectuarse por separado o de forma combinada. Estos movimientos se hacen en la diagonal del cuerpo, definida del siguiente modo: del hombro (articulacin glenohumeral) a la cadera opuesta (articulacin coxofemoral). Segn las leyes de la biodinmica, el ser humano desarrolla ms fuerza en esta diagonal [2]. Teniendo en cuenta que cada persona tiene su propia diagonal, el terapeuta debe respetarla durante la facilitacin de los esquemas con el fin de obtener un movimiento econmico y coordinado. Cada esquema se denomina segn la posicin de llegada de los componentes de la articulacin proximal: cadera, hombro, columna vertebral. Los esquemas de la nuca, as como de los miembros superiores e inferiores, influyen en la actividad muscular del tronco mediante una irradiacin (cf infra). Estos esquemas permiten entrenar la fuerza y la coordinacin intramuscular e intermuscular. En cambio, para aprender o volver a aprender los movimientos de la vida diaria, hay que entrenar actividades funcionales en una situacin o un contexto real, ya que las variaciones de sinergias para un movimiento son numerosas [11]. Muy vanguardistas, Knott, Voss y Kabat exigieron desde el principio que todos los movimientos y actividades fueran entrenados en distintas posiciones y bajo
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distintos aspectos. Por esta razn, un tratamiento completo incluye la facilitacin de movimientos en la camilla, en el suelo, en decbito supino, lateral y prono, el trabajo de las transferencias (vuelta, levantarse del suelo, sentado/parado, etc.), de la preparacin y de la rehabilitacin para la marcha, as como el de subir y bajar escaleras. Un paciente que depende de la silla de ruedas ser entrenado para manejarla con el fin de que adquiera la mayor independencia posible [2]. Para facilitar los esquemas y los movimientos de forma ptima se usan los principios siguientes, dirigidos a estimular al mximo los propioceptores y exteroceptores.
Dinmica corporal del terapeuta Debe ajustarse al objetivo del tratamiento: en un trabajo dinmico, el terapeuta se desplaza para permitir que el paciente efecte la actividad solicitada. Para un trabajo esttico, el terapeuta se estabiliza para permitir que el paciente realice un trabajo de estabilidad. Tambin es muy importante que el terapeuta se site siempre en la diagonal del movimiento o paralelo a ste. Sus cinturas escapular y plvica estn frente a la direccin del movimiento; sus brazos y manos permanecen en lnea con el movimiento. Esta posicin le permite trabajar con una higiene postural ptima y representa una estimulacin visual para el paciente.
Estiramiento preparatorio
Un msculo produce una mejor respuesta motora si antes de contraerse es estirado (estiramiento preparatorio). Este estiramiento, por ejemplo, se observa en los deportistas (futbolistas o jugadores de balonmano) antes de que hagan un movimiento rpido o de fuerza (smash) [2, 5]. En FNP, este estiramiento forma parte de la facilitacin de un movimiento. Se efecta del siguiente modo: en el sentido inverso del movimiento, en los tres componentes especficos del movimiento (el ms importante de los cuales es la rotacin) y sobre todos los msculos sinrgicos de los miembros y del tronco. El estmulo de estiramiento puede ir seguido por un reflejo de estiramiento que ayuda a iniciar un movimiento (estiramiento) o a sostener una contraccin muscular durante un movimiento (reestiramiento) [2].
Sincronismo
Se define por el desenvolvimiento y la adaptacin de la velocidad de un movimiento [7]. Cada secuencia es esencial para un movimiento bien coordinado o una actividad especfica. La inervacin de los msculos distales depende ms bien de las vas laterales de la mdula espinal y la de los msculos proximales de las vas mediales. Tan slo el pensamiento de querer efectuar un movimiento inicia el proceso de coordinacin de agonistas y antagonistas [15]. Segn la finalidad de un movimiento, el sincronismo se produce en sentido proximal-distal (sentarse en una silla) o distal-proximal (agarrar un vaso). En cambio, la estabilizacin del tronco durante la anticipacin de un movimiento se realiza de proximal a distal. Sin embargo, Woolacott et al [16] afirman que la coordinacin de movimiento para los miembros inferiores se produce en el plano frontal de proximal a distal y en el plano sagital de distal a
proximal. A efectos de estimular la plasticidad del cerebro para la diversidad del sincronismo, es esencial trabajar actividades mltiples. Un mtodo especfico para su entrenamiento es el sincronismo para el nfasis (timing for emphasis) [2] . Estabilizando activamente contra resistencia algunos componentes de un movimiento o un esquema, se estimula especialmente un componente dbil. Para este procedimiento, las tcnicas de eleccin son el reestiramiento o la tcnica que combina isotona/inversin de los agonistas. As, por ejemplo, puede ponerse nfasis en el movimiento de la pelvis al pasar el paciente del decbito supino al decbito lateral. Los principios que han sido descritos hasta aqu estimulan sobre todo los propioceptores de los msculos. Con la traccin y la aproximacin, se estimulan ms bien los propioceptores capsuloligamentosos [1, 3].
(corta y precisa durante el movimiento) y correctiva (correccin del movimiento). La longitud de las frases depende del estado cognitivo del paciente y de la lesin que padece (por ejemplo, afasia). La entonacin de la voz del fisioterapeuta cambia segn el objetivo: calmada en caso de relajacin, dinmica y motivadora si se busca un trabajo activo intenso. La sincronizacin entre la facilitacin manual y la orden verbal es imperativa.
Traccin o decoaptacin
La traccin, aplicada sobre todo para la facilitacin en un trabajo dinmico, se usa ms bien para facilitar los movimientos contra la gravedad.
Enfoque positivo
Cualquier persona desea mejorar su situacin, pero no todos se sienten motivados por un tratamiento o un entrenamiento [4]. En este contexto, un aspecto del enfoque positivo puede ser una actitud positiva del terapeuta respecto al paciente y al resultado del tratamiento. La evaluacin del paciente mediante la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) [18] (Fig. 1) es una herramienta complementaria. La evaluacin interdisciplinar de las capacidades del paciente en su mbito sociocultural (contexto) permite crear un excelente punto de partida para el tratamiento. Segn el enfoque positivo, primero se evaluarn las capacidades del paciente y
Retroalimentacin visual
Sirve para optimizar el trabajo muscular y la irradiacin [2-5, 7, 11]. Para esto, el terapeuta le pide al paciente que siga el movimiento con la mirada. En el caso de un paciente con alteraciones del equilibrio, tambin es posible que el paciente use los ojos para compensar la falta de estabilidad, fijando un punto en la sala con el fin de estabilizarse durante las actividades. La entrada visual aumenta la excitabilidad de las motoneuronas responsables del movimiento. El contacto visual entre el fisioterapeuta y el paciente tambin es importante para producir una retroalimentacin de los esfuerzos del paciente, de sus dolores, etc. Un paciente ciego, con gran disminucin visual o con un campo de visin reducido no siempre aprovecha esta estimulacin. En algunas situaciones es preferible pedirle al paciente que cierre los ojos, pues el movimiento compensatorio de la cabeza puede perturbar la coordinacin del tronco y de los miembros (casos clnicos).
Actividad
Participacin
Factores ambientales
Factores personales
Estimulacin verbal
Sirve para explicar los ejercicios y motivar al paciente [17]. Se distinguen tres tipos de orden verbal: preparatoria (explicacin del movimiento a efectuar), de accin
Figura 1. Clasicacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF): modelo del funcionamiento y de la discapacidad [18]. Interaccin entre los componentes de la CIF.
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despus las discapacidades. En paralelo, el terapeuta concienciar y valorizar al paciente respecto a su potencial fsico y emocional. Demostrar al paciente lo que puede hacer a pesar de su enfermedad o su discapacidad forma parte de esta valorizacin. Esto se usa tambin para ganar la colaboracin y la motivacin del paciente. Los objetivos del tratamiento se definen en conjunto y el terapeuta explica su papel en el proceso. Sin perder de vista la independencia del paciente, tambin forma parte de este trabajo la proposicin de mtodos auxiliares y el entrenamiento para realizarlos. Los otros aspectos positivos del enfoque son la evitacin de los dolores a travs del tratamiento indirecto (cf supra), las posiciones indoloras y la seleccin de actividades que motiven al paciente.
Cuadro IV. Fases del control motor. Aplicable para el anlisis de las estrategias de los movimientos y la planicacin del tratamiento.
Movilidad Capacidad para iniciar un movimiento y alcanzar las amplitudes totales del movimiento Capacidad para mantener la posicin frente a una resistencia (la gravedad) Capacidad para conciliar la estabilizacin y un movimiento/ademn. As, la musculatura proximal se encuentra a menudo en un estado de estabilidad dinmica Capacidad para avanzar o desplazarse. Es la fase ms desarrollada en la motricidad. Cuanto ms pequea es la base de sustentacin y/o ms alto se encuentra el centro de gravedad (posicin vertical), ms dinmica es la estabilizacin
Habilidad
del potencial del paciente a nivel fsico y psquico. El programa se completa con un protocolo de ejercicios a domicilio, de fcil integracin en la vida diaria.
Tcnicas de tratamiento
(Cuadro V) Son herramientas especficas destinadas a lograr un resultado especfico [7]. Algunas sirven para tratar una estructura anatmica: el estiramiento muscular, la tonificacin de un grupo muscular, la mejora de la coordinacin inter e intramuscular (trabajo en el sitio de la lesin, CIF [18]). Otras sirven para aprender un movimiento (trabajo de actividades y participacin, CIF [18]), entre las que se distinguen las dirigidas a los agonistas y a los antagonistas. La implementacin se hace con ayuda de los principios de tratamiento. Un terapeuta entrenado usa en el mismo tratamiento una combinacin de distintas tcnicas.
Cuadro V. Tcnicas.
Tcnicas para los agonistas Iniciacin rtmica Replicacin Inversin de los agonistas Estiramiento Sostener Tcnicas para los antagonistas Inversin dinmica Contraer/Relajar Sostener/Relajar Estabilizacin invertida
el movimiento. La replicacin es una tcnica ideal para los entrenamientos de las actividades de la vida diaria (AVD) o para la higiene postural.
Estiramiento
Es una estimulacin complementaria para la musculatura. Cuando se aplica al principio del movimiento sobre la musculatura pasiva colocada en tensin (estiramiento inicial), sirve para facilitar la iniciacin o el arranque de un movimiento. Si se aplica sobre un msculo contrado o durante el movimiento (estiramiento repetido), sirve para aumentar la conciencia corporal y motora del paciente y tambin para mejorar la coordinacin del movimiento. Se puede usar igualmente para promover un sincronismo muscular normal. Por ejemplo, para subir el brazo, un paciente que presenta una debilidad de los elevadores de la mano inicia el movimiento con una elevacin del hombro. Para estimular el desarrollo del movimiento distalproximal, el terapeuta efecta un estiramiento de toda la cadena muscular y le imprime un estiramiento adicional. Ya iniciada la actividad muscular, el terapeuta provoca una resistencia esttica para todo el esquema, pero efecta varios estiramientos para el componente distal, seguidos por una resistencia y reforzados por una estimulacin verbal. Despus de tres a cuatro repeticiones, imprime un estiramiento ms para todo el esquema y hace efectuar todo el movimiento contra resistencia [2]. Hay que tener la precaucin de que el movimiento se inicie en posicin distal. El estiramiento repetido se aplica sobre msculos agonistas ya contrados. Es importante sincronizar la facilitacin tctil con la orden verbal. Las contraindicaciones para los estiramientos son las inestabilidades articulares, los dolores, las fracturas, la osteoporosis y las debilidades musculares con valores inferiores a 3. La base neurofisiolgica del estiramiento que se aplica en FNP todava no ha sido completamente explicada. Chan [21], Conrad y Meyer [22] demuestran que el reflejo de estiramiento consta de dos partes: la primera es el reflejo espinal, que produce poca fuerza y es insignificante para la funcin. La segunda parte del estiramiento, tambin denominada respuesta funcional del estiramiento, tiene un intervalo de latencia ms prolongado pero produce una contraccin funcional muy eficiente. Si el estiramiento va seguido por una resistencia manual adaptada al movimiento deseado, influye en
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Replicacin [2, 7]
Es otra tcnica que le permite al paciente aprender una actividad funcional o la posicin de llegada (terminal) de una actividad o un ademn. Permite al terapeuta evaluar la capacidad del paciente para mantener una contraccin cuando los msculos agonistas estn en posicin corta. Se lleva a cabo segn las etapas siguientes: el terapeuta coloca el miembro/el paciente en la posicin de llegada, luego le pide al paciente que mantenga esta posicin, primero contra resistencia manual y despus sin sta. A continuacin, el terapeuta le solicita al paciente que se relaje y mueve el miembro/el paciente un poco ms lejos de la posicin de llegada, en direccin a la posicin de partida. Le pide al paciente que se mueva contra resistencia manual hasta la posicin de llegada y que all se mantenga. Con cada repeticin, el terapeuta acerca al paciente un poco ms hacia la posicin de partida y le pide que vuelva activamente contra resistencia a la posicin de llegada. Para obtener la mejor respuesta motora, es importante respetar los principios de facilitacin: la resistencia adecuada y la traccin para facilitar el movimiento, y la aproximacin para la estabilidad. La estimulacin visual puede ser un factor importante para facilitar la orientacin en el espacio o la compensacin de una disminucin de la sensibilidad profunda. Una orden verbal adaptada sirve para motivar al paciente o para corregir
la calidad de la contraccin muscular voluntaria y mejora la respuesta motora [21, 23, 24]. Hay quienes se preguntan si el estiramiento reflejo que se usa en la FNP no depende slo de la viscoelasticidad de los tejidos. Para encontrar la respuesta son necesarias ms investigaciones.
Sostener [2, 4]
Esta tcnica implica ensear al paciente a mantener una posicin con cierta amplitud de movimiento. Adems, sirve para mejorar la percepcin de una posicin o para trabajar la parada y el inicio de una actividad en un trayecto determinado, por ejemplo, sentarse en una silla. A medio camino, el terapeuta le pide al paciente que detenga el movimiento para verificar si la silla se encuentra realmente lo suficientemente cerca. Este sostenimiento puede hacerse en cualquier momento del movimiento. El paciente se mueve activamente o contra resistencia manual del terapeuta en una posicin dada. A continuacin, el terapeuta aplica una resistencia en los tres componentes del movimiento, en ocasiones combinada con una aproximacin para estimular la estabilidad de esta posicin. Al mismo tiempo da una orden verbal para mantener la posicin solicitada. Segn la intensidad de la resistencia, se obtiene una irradiacin hacia otras partes del cuerpo.
propsito de oponer una resistencia a los antagonistas. El terapeuta alterna este trabajo entre agonistas y antagonistas sin permitir que se produzca una relajacin muscular durante la modificacin. Respetando el enfoque positivo, se empieza con el esquema ms fuerte y se termina con el esquema ms dbil para permitir la irradiacin desde un grupo muscular a otro. Por esta razn, es importante que no se produzca una relajacin muscular al cambiar de resistencias. Durante una secuencia, el terapeuta cambia de diagonal y localizacin de la resistencia con la finalidad de lograr una estabilidad general. Segn la afeccin y las deficiencias del paciente, la tcnica puede efectuarse con o sin aproximacin o traccin. La orden verbal es: mantenga la posicin. Por supuesto, fijar un punto visual puede aumentar la estabilidad o, al contrario, mover los ojos o la cabeza sobre el tronco aumenta la coordinacin.
Tcnicas de estiramiento
En el campo de la investigacin [25, 26] se ha visto que para la ganancia de la amplitud articular, el estiramiento por grupo muscular (sinergias) es ms eficaz que el estiramiento aislado de cada msculo. En FNP se usan dos tcnicas.
Contraer-relajar
Esta tcnica se define por una contraccin dinmica concntrica de la musculatura hipoextensible, seguida por una relajacin y un movimiento pasivo o activo de los antagonistas en la nueva amplitud. La investigacin ha revelado que el movimiento activo es el ms eficaz para usar la nueva amplitud a largo plazo [2, 26]. Los objetivos son el estiramiento de la musculatura hipoextensible para aumentar las amplitudes activas y pasivas del movimiento. La tcnica se realiza de la siguiente manera: el terapeuta escoge un esquema que coloca los msculos hipoextensible en tensin y lo aplica de forma pasiva o activa contra resistencia hasta el lmite del movimiento. A continuacin, modifica los agarres para resistir el movimiento tridimensional antagonista y le pide al paciente una contraccin muscular activa con resistencia a todos los componentes, sobre todo a la rotacin. Segn necesidad, se aade una traccin o una coaptacin con el fin de estimular el componente capsuloligamentoso. Si advierte algn cansancio, el terapeuta pide al paciente que se relaje mientras disminuye su resistencia de forma gradual. Conservando la posicin, le da tiempo al paciente de relajarse por completo. A continuacin, el terapeuta cambias sus agarres (primero distal y luego proximal) para el esquema antagonista y le indica al paciente de ir ms lejos en el movimiento contra la resistencia. El procedimiento se repite varias veces con el fin de aumentar al mximo la amplitud. Tras haber aumentado la movilidad, el terapeuta puede aplicar las tcnicas de inversin dinmica o de inversin de los agonistas para trabajar la coordinacin con la nueva amplitud.
Sostener-relajar
Es la tcnica de eleccin para los pacientes fornidos o que presentan dolor. Se define por la contraccin muscular esttica de la musculatura hipoextensible, seguida de relajacin y trabajo activo en la nueva amplitud. El objetivo es lograr la relajacin para disminuir el dolor estirando la musculatura hipoextensible con la finalidad de aumentar las amplitudes articulares activas y pasivas. Se lleva al paciente de forma activa hasta el lmite del movimiento o del dolor y se le pide que se relaje. Luego el terapeuta mueve de forma pasiva el componente distal en la posicin del esquema antagonista. Despus modifica el agarre proximal y resiste en
los tres componentes del movimiento, sobre todo en rotacin, el esquema antagonista. El terapeuta pide al paciente que mantenga la posicin (contraccin esttica de la musculatura hipoextensible). La intensidad de la resistencia es tal que el empuje debe ajustarse al potencial del paciente, es decir, la respuesta muscular del paciente no debe provocar ningn movimiento: contraccin esttica. La orden verbal es: Permanezca en esta posicin! [2]. Durante el sostenimiento no hay ninguna intencin de movimiento y la relajacin de la contraccin muscular es progresiva. El terapeuta se mantiene en la diagonal y presta atencin a que el paciente pueda realmente relajarse. A continuacin, el paciente se mueve de forma activa contra resistencia hasta el nuevo lmite. Se efectan varias repeticiones en funcin del dolor y de la respuesta del paciente. Despus de haber conseguido movilidad o analgesia, el terapeuta puede aplicar las tcnicas de inversin dinmica o de inversin de los agonistas. La gran diferencia entre ambas tcnicas es que en el sostener-relajar el terapeuta coloca el componente distal de forma pasiva y da la orden verbal para una actividad esttica.
Durante las fases de oscilacin y de apoyo, no consigue estirar la rodilla por completo. Una valoracin ms profunda revela que el paciente tiene una contractura de los isquiotibiales y una debilidad del cudriceps. El tratamiento comienza preparando la musculatura con un trabajo indirecto de los miembros inferiores en distintas posiciones de partida. Luego contina con un trabajo directo: el terapeuta intenta primero relajar los isquiotibiales con la tcnica de sostener-relajar o contraer-relajar. Le sigue una tonificacin del cudriceps con la tcnica de inversin de los agonistas en cadena cerrada y abierta. Con el fin de trabajar la coordinacin entre agonistas y antagonistas, el tratamiento se completa con la tcnica de inversin de los antagonistas. En el transcurso del tratamiento, el terapeuta trabaja estas actividades en distintas posiciones y durante diferentes traslados tiles para el paciente. A continuacin, trabaja con relacin a la marcha en diversos terrenos (la actividad) y contextos (exterior, escaleras). El programa de ejercicio a domicilio incluye estas acciones y de este modo completa el tratamiento. Por supuesto, el terapeuta aprovecha los principios de facilitacin (resistencia ptima, aproximacin, contacto visual y verbal, etc.) para estimular al mximo los propioceptores y exteroceptores del paciente. Antes y despus de cada sesin/intervencin se hace un anlisis de los resultados del tratamiento con el fin de determinar el curso del tratamiento: amplitud articular, extensibilidad de los isquiotibiales, longitud de los pasos, etc.
Aplicaciones clnicas
Este artculo muestra que el concepto FNP es tanto una tcnica como una conducta de tratamiento, posible de aplicar en todos los campos de la CIF: lesional, actividades y participacin, cualquiera que sea la edad de los pacientes. Adems, el uso de la FNP no se limita a un solo campo de la fisioterapia, sino que es aplicable a todos: tratamientos de cuadros agudos, rehabilitacin postoperatoria y postraumtica, tratamientos a domicilio y la prevencin, por ejemplo, la ergonoma.
En neurologa
El aprendizaje de las acciones vinculadas a las AVD y a las ocupaciones profesionales o recreativas del paciente tiene a menudo objetivos teraputicos. La preparacin de una pizza en bipedestacin puede servir para seguir varios objetivos de tratamiento.
la masa. En esta situacin, el terapeuta aplica una iniciacin rtmica destinada a mostrar toda la amplitud del movimiento. Con el propsito de trabajar la coordinacin y la tonificacin de los movimientos antagonistas, el terapeuta aplicar ms bien la tcnica de la inversin dinmica. Colocar distintos objetos alrededor o ms o menos alejados de la masa permite crear referencias visuales. Por consiguiente, el paciente deber hacer grandes movimientos para alcanzarlos. Cuanto ms lateralmente al paciente se coloquen los objetos, ms se trabajar la rotacin del tronco.
en plano estable o inestable) con una base de sustentacin baja. Las tcnicas y principios de facilitacin mltiples, alternando la estabilizacin y la movilizacin, permiten estimular los propioceptores y las contracciones musculares (concntrica, excntrica, esttica).
Conclusin
Desarrollado por Knott, Voss y Kabat y actualizado y enriquecido por publicaciones e investigaciones de fisioterapeutas de diversos pases, hoy este concepto de tratamiento es mundialmente conocido y aplicado en todos los campos de la fisioterapia. Los resultados de los trabajos actuales confirman su vigencia y eficacia en trminos de bienestar para el paciente. Futuros trabajos podran suministrar otros datos que permitan mantener este concepto vigente y con resultados de alta calidad. Sus mltiples aplicaciones lo convierten en un mtodo interesante desde el punto de vista del bajo coste en trminos de materiales, aunque es necesario que lo aplique un terapeuta experimentado.
Formacin en FNP
El concepto FNP forma parte de la formacin bsica de los fisioterapeutas y kinesiterapeutas en todo el mundo. La formacin de posgrado puede hacerse de distintas maneras: grupos de trabajo regional, jornadas de formacin por tema, cursos bsicos y avanzados o una formacin de varios meses en una institucin de prestigio. La asociacin internacional de instructores en FNP (IPNFA) organiza y dicta cursos de formacin. Organizada en varios pases, vela por la calidad de los cursos. Una vez al ao, organiza un congreso para presentar las actualidades respecto a la investigacin y la formacin.
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Ergonoma
En este campo hay muchas posibilidades: cargar una lavadora, evaluacin y adaptacin del lugar de trabajo, entrenamiento de movimientos posturales, etc. He aqu un ejemplo de una sesin de entrenamiento de higiene postural de la espalda. El objetivo es facilitar los movimientos para recoger objetos del suelo. El terapeuta opone una resistencia manual sobre la pelvis para facilitar la extensin lumbar y la flexin de las caderas y las rodillas. Una resistencia manual suplementaria en la cintura escapular facilita el enderezamiento de la parte superior del cuerpo en esta posicin. Segn las deficiencias del paciente y la actividad que se busca, el terapeuta puede aplicar la tcnica de inversin de los agonistas con el fin de trabajar la tonificacin de los miembros inferiores y pedir al paciente que recoja un objeto del suelo. Si el paciente presenta un problema de estabilizacin segmentaria en la regin lumbar, el terapeuta intenta trabajar la coordinacin del movimiento: trabajo del msculo transverso con la estimulacin manual, aplicar la tcnica de la estabilizacin invertida en el tronco y, de forma paralela, trabajar un esquema del miembro superior (movilidad sobre estabilidad). A continuacin, el terapeuta trabaja sobre las actividades profesionales y diarias especficas (cargar objetos pesados, ponerlos sobre un estante, etc.) con el fin de entrenar sus capacidades. Por supuesto, una evaluacin y una adaptacin del sitio de trabajo tambin forman parte del tratamiento del paciente.
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Ortopedia y traumatologa
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Kinesiterapia - Medicina fsica
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Para saber ms
Sites de lAssociation internationnale des instructeurs en PNF : www.ipnfa.org (international) www.ipnfa.ch (suisse)
U. Bertinchamp, PT, MPTSc., IPNFA-advanced instructor (ullabertinchamp@hotmail.com). Avenue de Rochettaz 7, CH-1009 Pully, Suisse. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bertinchamp U. Concept PNF : facilitation proprioceptive neuromusculaire (concept Kabat-Knott-Voss). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-075-B-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico
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