Ebook Final.2

Dficit Atencional del Adulto
Todo lo que necesitas saber

Juan Samuel Sangesa Massiel
www.deficitatencionaladulto.cl/blog
2012
Dficit Atencional del Adulto. Todo lo que necesitas saber... por Juan Samuel Sangesa Massiel se encuentra bajo una Licencia Creative Commons AtribucinNoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported. Pgina 0
Contenido
................................................................................................................. 3 De qu hablamos cuando hablamos de Dficit Atencional? ........................... 4 ................................................................................................ 6 ........................................................ 11 Sntomas principales ............................................................................................... 12 Cmo se hace el diagnstico?............................................................................. 15 ....................................................... 15 .......................................... 17 ASRS-v1.1 El screener de la OMS ........................................................................ 18 El Origen. Gentica del ADHD .................................................................................. 22 Neurociencias y Dficit Atencional.......................................................................... 24 Funciones Ejecutivas ................................................................................................ 26 Tratamiento farmacolgico ....................................................................................... 30 Cmo funcionan los frmacos .............................................................................. 30 Psicoterapia para adultos con ADHD...................................................................... 36 Modelo Conductual y Cognitivo del ADHD ....................................................... 37 En qu consiste la Psicoterapia Conductual y Cognitiva? .......................... 39 Otras intervenciones alternativas ........................................................................ 41 .................................................................................................................. 43
Dficit Atencional del Adulto. Todo lo que necesitas saber... por Juan Samuel Sangesa Massiel se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
Acerca del Autor

Soy Juan Samuel Sangesa Massiel, Psiclogo Clnico y me especializo en Psicoterapia Conductual y Cognitiva para Adultos con Dficit Atencional. Cuando termin mis estudios de pregrado, el Dficit Atencional del Adulto era una realidad casi desconocida en Chile. Por eso, dediqu mi tesis de grado a investigar el impacto del diagnstico en la subjetividad de adultos diagnosticados recientemente. Gracias a esta investigacin descubrimos que el momento del diagnstico fue una verdadera revelacin para los pacientes, ya que cambiaba radicalmente su visin acerca de s mismos. Por ejemplo, derribaba la creencia de que las dificultades enfrentadas -valientemente- durante toda la vida se deban a una falta de carcter, de voluntad o a flojera. A partir de entonces, decid ayudar a todas las personas con ADHD1 que luego del diagnstico buscaban una orientacin, una gua para poder seguir adelante y superar, de una vez por todas, los obstculos del pasado. Actualmente, en el Magster de Psicologa Clnica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, he continuado mi investigacin acerca del Dficit Atencional del Adulto. As, en la bsqueda de nuevas y mejores intervenciones para mis pacientes, estoy estudiando los efectos a nivel cerebral de la prctica de meditacin Mindfulness en combinacin con Psicoterapia para Adultos con ADHD.
La nomenclatura oficial, segn la American Psychiatric Association, es Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), antes se conoca como Attention Deficit Disorder (ADD). En la literatura en castellano generalmente se le llama Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH). Personalmente prefiero la sigla oficial, ADHD, porque me recuerda que no es ms que una simple etiqueta, que posiblemente cambiar a medida que la investigacin acerca de esta condicin siga avanzando. Por eso, en este ebook encontrars que uso tanto esta sigla como la expresin de uso corriente Dficit Atencional.
Muchos todava creen que el Dficit Atencional es cosa de nios. Pero los nios crecen, y en personas adultas esta misteriosa condicin puede causar estragos en su funcionamiento diario, al punto de echar por la borda sus mejores posibilidades y derribar sus sueos ms preciados, dejando slo frustracin y desesperanza. Si t o alguno de tus seres queridos tiene ADHD, probablemente ya has buscado en internet, para encontrarte con cientos o quizs miles de sitios con informacin confusa o contradictoria. En cuanto a los libros, ni hablar, ya que lamentablemente casi no hay libros en espaol acerca del tema. Por eso he decidido escribir este pequeo eBook, ya que me he propuesto ayudar a tantos adultos con ADHD como sea posible a travs de mi blog y de los Social Media, y en los aos que llevo en ese afn he podido darme cuenta de cules son las principales preocupaciones, dudas e inquietudes tanto de mis pacientes como de mis lectores. Entonces, en este eBook he intentado resumir de una forma clara la informacin ms til y relevante para entender mejor el Dficit Atencional del Adulto; para que sepas cules son sus manifestaciones, los problemas asociados, los tratamientos ms efectivos y en suma, cmo vivir mejor bajo su signo. Mis fuentes principales para lo que ests a punto de empezar a leer son, la literatura cientfica acerca del trastorno proveniente de la investigacin en neurociencias, psiquiatra, psicoterapia y psicofarmacologa, adems de una larga lista de libros, tanto dirigidos a profesionales de la salud mental como de divulgacin para el pblico general. Pero tal vez la fuente ms importante, tanto de aprendizaje como de inspiracin, es lo que me han enseado mis queridos pacientes, ya que gracias a ellos he podido conocer mucho ms de cerca las mltiples facetas de este enigma que constituye lo que hoy conocemos como Dficit Atencional del Adulto.
De qu hablamos cuando hablamos de Dficit Atencional?
"ADD es un nombre engaoso para un enigmtico tipo de mente. ADD es una coleccin de sntomas, algunos positivos, algunos negativos. Para muchas personas el ADD no es un trastorno sino una caracterstica, una forma de estar en el mundo. Cuando perjudica sus vidas, entonces se convierte en un trastorno. Pero una vez que ellos aprenden como controlar sus aspectos perjudiciales, pueden obtener total ventaja de los muchos talentos y dones escondidos en este brillante tipo de mente." Edward Hallowell, MD. y John Ratey, MD. Delivered from Distraction (2005)
"He dedicado una gran parte de mi vida profesional al estudio del ADHD y sus tratamientos, y puedo afirmar definitivamente que es una enfermedad comprobable, con una gran cantidad de sntomas molestos y capaces de alterar la vida. (...) El ADHD es una condicin neuropsiquitrica que emerge debido a la presencia de anormalidades estructurales y funcionales en el cerebro. (las personas con ADHD) No son flojos. No son arrogantes. Simplemente, la gente con ADHD tiene un cerebro que est construido un poco diferente y que funciona de forma un poco diferente." Lenard Adler, MD. Scattered Minds (2007)
"ADD es un trastorno complejo que implica problemas de concentracin, organizacin, modulacin emocional, memoria y otras funciones del sistema de control y regulacin de la mente." Thomas Brown, PhD. Attention Deficit Disorder. The Unfocused Mind in Children and Adults (2005)
"El ADHD es una diferencia neurobiolgica, el extremo de un continuo del funcionamiento (un continuo similar al que existe entre la dislexia y la habilidad lectora), que puede no siempre llevar a un impedimento." Lidia Zylowska Mindfulness Meditation Training in Adults and Adolescents With ADHD (2008)
Un rasgo complejo que refleja la neurodiversidad de la poblacin general, que conlleva tanto aspectos desadaptativos como aspectos potencialmente adaptativos." P. Jensen Evolution and revolution in child psychiatry: ADHD as a disorder of adaptation (1997)
Estas descripciones ponen de manifiesto algo que quiero subrayar desde el principio: no hay consenso unnime (todava) con respecto al ADHD. Ni con respecto a sus causas ni a sus mecanismos neurobiolgicos y cognitivos exactos. Pero, el que existan controversias al interior del campo, no significa que no sepamos nada al respecto. Todo lo contrario, existe una enorme cantidad de informacin proveniente de fuentes cientficas confiables que hacen posible una mejor comprensin del sndrome. Mucha gente cree errneamente que el Dficit Atencional consiste en ser un poco distrado, inquieto y/o impulsivo. La realidad del ADHD es mucho ms compleja que eso. Se sabe que esta condicin puede afectar una mirada de procesos cerebrales que tienen que ver con la atencin, la memoria, la activacin, la inhibicin de impulsos y la regulacin emocional. La misma palabra dficit es engaosa, ya que sabemos que en el ADHD no hay un dficit propiamente tal de la atencin (en el sentido de carencia o escasez), sino ms bien problemas con la capacidad de regular y mantener la atencin enfocada en una tarea (sobre todo cuando la tarea es aburrida!). La investigacin en Neurociencias del ADHD ha revelado que se trata de una condicin muy compleja y multifactica, con un claro origen neurobiolgico y gentico. Se han detectado diferencias muy sutiles en la arquitectura y conectividad neuronal en el cerebro de las personas que presentan la condicin. Estas diferencias pueden a su vez afectar distintos niveles del procesamiento de la informacin a nivel cerebral, generando variados problemas en distintas funciones cognitivas. Personalmente, prefiero pensar en el ADHD como un estilo atencional, que refleja la neurodiversidad de la especie humana (toda la amplia gama de posibilidades que nuestro genoma permite en trminos de diseo y construccin cerebral). Desde este punto de vista (que ha sido propuesto por destacados investigadores, tanto en Chile como en el extranjero), esta condicin puede llegar a convertirse en un trastorno dependiendo de muchas variables, tanto genticas como ambientales, pero tambin puede tener algunos aspectos positivos (como la creatividad y la energa).2
Entre estos investigadores; que incluyen a Lidia Zylowska, Peter Jensen y otros, me gustara destacar al reconocido profesor Vladimir Lpez de la Universidad Catlica de Chile. En el libro Dficit Atencional e Hiperactividad: fronteras y desafos, escribi un captulo completo donde describe sus hallazgos en Neurociencias Cognitivas del ADHD. Los resultados de estos experimentos sustentan una visin que va ms all de un simple trastorno y que lo redefinen como un estilo cognitivo y atencional. Segn esta perspectiva, el ADHD conlleva una mayor amplitud del foco atencional, que se activara con estmulos de importancia para el individuo y no solamente una captura indiscriminada de la atencin por cualquier estmulo irrelevante.
Durante la mayor parte del siglo pasado se pensaba que el Dficit Atencional era una condicin que slo poda afectar a los nios. Si bien desde fines de los 60 se empezaron a publicar estudios cientficos acerca de la posibilidad de que el ADHD tambin se manifestara en adultos, recin en 1994, con la publicacin del best seller Driven to Distraction (de los psiquiatras Ned Hallowell y John Ratey), esta nocin se difundi a nivel masivo. No obstante, en 1902, el pediatra britnico George Still, quien fuera el primero que report oficialmente el trastorno atencional y de hiperactividad en nios, ya planteaba que se trataba de una condicin crnica. De ah que se podra haber concluido que probablemente muchas personas que haban tenido el sndrome de nios podan seguir manifestando sus sntomas como adultos. A fines de los 60 el ADHD no se llamaba as sino MBD (Minimal Brain Dysfunction). Este nombre reflejaba la ignorancia de aquel entonces respecto de los mecanismos neurobiolgicos del sndrome, ya que si bien se saba que el cerebro estaba involucrado de alguna forma, no se saba mucho ms que eso.3 En esos aos, la posibilidad de que los adultos tambin podan presentar MBD surgi de tres fuentes: La primera fue la publicacin de varios estudios que haban seguido el desarrollo de nios diagnosticados con MBD en la infancia, que demostraban la persistencia de los sntomas hasta la edad adulta en muchos casos. Tambin los mdicos se dieron cuenta que los padres de los nios hiperactivos tenan alta probabilidad de haber sido hiperactivos tambin, manifestando adems otros problemas de salud mental como alcoholismo, histeria y sociopata. La tercera fuente fue la publicacin de una serie de estudios que examinaban a grupos de pacientes adultos de los que se pensaba que presentaban MBD.
El primero de estos estudios, realizado en la clnica Menninger por el Dr. Harticollis en 1968, examin el funcionamiento neuropsicolgico y psi3 Los cambios de nombres a lo largo de la historia nos recuerdan que los diagnsticos en psiquiatra no son algo concreto, fijo y que represente patologas perfectamente delimitadas, sino ms bien constructos tericoclnicos que son tiles a la hora de intentar ayudar a quienes presentan tales y cuales problemas.
quitrico de pacientes adultos y adolescentes (edades entre 15 y 25 aos). Los resultados del estudio sugeran la presencia de MBD y un perfil conductual muy similar al descrito anteriormente por Still en sus nios (hiperactividad, impulsividad, inestabilidad anmica y tendencias agresivas y depresivas). Adems se observ que la mayora de estas personas haban tenido estos sntomas desde la infancia. Desde ah en adelante varios grupos de investigadores fueron reportando estudios que describan la presencia de esta sintomatologa en adultos. Las evidencias sealaban cada vez con mayor claridad la persistencia del trastorno durante la edad adulta, lo que iba en contra de la creencia muy difundida entonces- de que los sntomas disminuan en la adolescencia hasta desaparecer en la adultez. En 1973, Anneliese Pontius, resumi sus observaciones clnicas de ms de 100 adultos con MBD, postulando que su hiperactividad e impulsividad se deban a una disfuncin del lbulo frontal y el caudado (ms adelante revisaremos un poco de la neurociencia del ADHD). Segn la investigadora, esta disfuncin se traduca en inhabilidad para construir planes de accin antes de actuar, para concebir una meta para la accin, mantenerla en mente por algn tiempo y seguirla por medio de acciones bajo la gua de esa planificacin. La Dra. Pontius demostr que, efectivamente, los pacientes presentaban tales dificultades neuropsicolgicas, siendo sumamente proftica en el sentido que 20 aos ms tarde, investigaciones con neuroimgenes demostraron un tamao reducido en la red prefrontal-caudado en nios con ADHD. Adems, en esa misma lnea, se han propuesto varias teoras que postulan un rol crucial de las llamadas Funciones Ejecutivas (que tienen que ver con la planificacin y control de la conducta por medio de informacin internamente representada ya revisaremos las funciones ejecutivas ms adelante). En 1976 un equipo de mdicos e investigadores (Wood, Reimherr, Wender y Johnson) realizaron el primer estudio cientfico sobre la eficacia del tratamiento farmacolgico para adultos con MBD, encontrando una respuesta favorable tanto a los estimulantes (metilfenidato, que es el compuesto del famoso Ritaln) como a los antidepresivos. Otros grupos de investigadores siguieron planteando la importancia de detectar y tratar a los adultos con el sndrome durante el resto de los 70 y tambin en los 80, pero no fue sino hasta bien entrados los 90 que el Dficit Atencional del Adulto fue reconocido con la seriedad y difusin debidas, tanto por el pblico general como por la psiquiatra (no olvidar que estamos hablando de Estados Unidos, ya que por ac en Latinoamrica recin se est empezando a hablar del tema).
En 1995, Paul Wender, defini en forma explcita por primera vez los criterios para el diagnstico en adultos. Para entonces la condicin haba cambiado de nombre dos veces: Sndrome Hiperquintico de la Infancia (DSM II, 1968), y Attention Deficit Disorder -nuestro conocido Trastorno por Dficit Atencional (DSM III, 1980). Wender reconoci que los sntomas oficiales para el diagnstico de nios no eran apropiados para caracterizar el trastorno en personas adultas, de manera que propuso los siguientes sntomas: Inatencin Hiperactividad Inestabilidad anmica Irritabilidad Intolerancia al estrs Desorganizacin Impulsividad
Estos sntomas se conocen como los criterios de UTAH y requeran de un diagnstico restrospectivo del sndrome en la infancia de la persona. Adems, Wender desarroll una escala llamada Wender Utah Rating Scale (WURS), la cual serva precisamente para ayudar en la identificacin de los sntomas que estuvieron presentes en la infancia del evaluado. Este punto es clave, ya que hasta el da de hoy cualquier evaluacin seria del Dficit Atencional en adultos requiere de la revisin de la historia del paciente durante su infancia, y el diagnstico exige la presencia de al menos algunos de los sntomas antes de la adolescencia. No obstante la importancia del trabajo pionero de Paul Wender y sus colaboradores, hay que decir que con los aos su caracterizacin del ADHD del Adulto se ha ido alejando cada vez ms de la descripcin oficial (la del DSM IV), siendo usada cada vez menos en la clnica y la investigacin. En 1990 se realiz el primer estudio con neuroimgenes (espectacular tecnologa que permite observar la estructura y funcionamiento cerebral en tiempo real) en adultos con ADHD. El equipo del Dr. Zametkin emple la tcnica PET (Positron Emission Tomography) para observar el metabolismo de la glucosa cerebral de 25 adultos hiperactivos (con historia de hiperactividad en la infancia) comparndolos con 50 personas sin ADHD (lo que en jerga cientfica se denomina controles). Los investigadores encontraron que los adultos con Dficit presentaban un metabolismo globalmente disminuido, pero particularmente en la corteza premotora y la corteza prefrontal superior, reas que previamente se haban identificado como importantes para el control de la atencin y la actividad motora. Como consecuencia de este y otros estudios posteriores, el ADHD del Adulto empez a ser reconocido en los journals cientficos y clnicos como un trastorno vlido y distinto de otros trastornos psiquitricos de la adultez.
El primer libro de difusin general para el pblico fue Attention Deficit Diosrder in Adults: Practical Help for Sufferers and Their Spouses (1992), de Lyn Weiss, una Psicloga de Texas. Despus vinieron, en 1993, You Mean Im Not Lazy, Stupid or Crazy? (Qu excelente ttulo!), de Kate Kelly y Peggy Ramundo, y el ya mencionado sper ventas de Ned Hallowell y John Ratey: Driven to Distraction (1994). (Actualmente basta con escribir Adult ADHD en Amazon.com para encontrarse con muchsimos otros libros acerca del tema, incluyendo textos cientficos para profesionales de la salud mental, libros de autoayuda, manuales de coaching y tcnicas y tambin textos de divulgacin general). Otro momento de importancia en la historia del ADHD del Adulto fue en 2002, cuando el laboratorio Eli Lilly desarroll el primer medicamento no estimulante para el tratamiento del sndrome. Como suele suceder, esto fue casi por pura casualidad. Inicialmente la atomoxetina haba sido desarrollada como un nuevo antidepresivo, pero los estudios clnicos mostraron que no tena ninguna eficacia como tal. Sin embargo, como se saba que ciertos antidepresivos tenan eficacia para tratar el ADHD, y tomando en cuenta las propiedades qumicas del frmaco, se sugiri hacer un estudio de proof-ofconcept, el que fue llevado a cabo en el Hospital General de Massachussets. Los resultados fueron positivos de modo que se procedi a repetirlos con dos grupos de 536 pacientes, en un diseo doble ciego, placebo controlado (el ms alto estndar para los estudios de eficacia farmacolgica). Estos han sido los estudios ms grandes acerca de tratamiento farmacolgico jams realizados para adultos con ADHD. Pero an hay ms: este medicamento fue el primer frmaco nuevo en desarrollarse para el tratamiento del ADHD en ms de 25 aos, y adems fue el primer tratamiento aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para Adultos con ADHD. Posteriormente, en la dcada del 2000, se comenz a investigar la eficacia de distintos programas de tratamiento de psicolgico para ayudar a superar las dificultades caractersticas de la condicin. Diversos grupos han desarrollado modelos de psicoterapia especializada, los que han sido evaluados en estudios clnicos demostrando ser tiles para mejorar la calidad de vida de las personas con ADHD (Ms adelante veremos de qu se tratan estos programas con ms detalle). Antes de terminar esta seccin no puedo dejar sin mencionar los dos estudios cientficos ms abarcadores y rigurosos que han sido realizados con adultos con ADHD hasta la fecha. El estudio UMASS y el estudio Milwaukee, ambos conducidos por el equipo del Dr. Russell Barkley (indiscutiblemente
una de las mximas autoridades mundiales en la investigacin cientfica acerca del ADHD). El estudio UMASS -cuyo nombre proviene del centro donde fue realizado: la University of Massachusetts Medical School- examin las diferencias entre tres grupos: 146 adultos con diagnstico clnico de ADHD (diagnosticados recientemente), 97 personas con otros diagnsticos (pero sin ADHD), y 109 personas sin ningn diagnstico. El estudio Milwaukee, en cambio, se concentr en las caractersticas de un grupo de nios con ADHD que fue seguido hasta que eran adultos jvenes (quienes tambin fueron comparados con personas con otros diagnsticos y sin diagnstico).4 Los anlisis y resultados de estos dos estudios fueron publicados en el libro del 2008, ADHD in Adults, What the Science Says, de Russell Barkley, Kevin Murphy y Mariellen Fischer, el cual es una fuente muy importante para nuestros conocimientos actuales acerca del Dficit Atencional del Adulto. En resumen, de a poco el ADHD del Adulto ha ido ganando terreno tanto en EEUU como en el resto del mundo en la comunidad clnica y cientfica, comenzando a ser objeto de investigacin sistemtica. Esta investigacin ha iluminado muchos aspectos de esta condicin y la forma en que se manifiesta en adultos. Este ser nuestro siguiente foco Acompenme!
Estos estudios son sumamente relevantes para la comprensin actual del ADHD en adultos por varias razones. En primer lugar el gran nmero de participantes hace que las conclusiones sean estadsticamente significativas, es decir pueden generalizarse al universo de personas con ADHD; en segundo lugar, la existencia de 2 grupos de control (grupos de personas similares en todos los aspectos demogrficos excepto en los diagnsticos), permite comparar los sntomas y problemas existentes para saber con mayor precisin cules son los efectos especficos del ADHD.
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En su libro del 2007, Scattered Minds, Lenard Adler resume algunos puntos que muestran como las personas con ADHD pueden verse afectadas en distintos aspectos de su vida diaria. Problemas acadmicos y/o laborales Las personas con ADHD presentan mayor probabilidad de haber repetido de curso en la escuela Pueden tener un rendimiento inferior a sus capacidades intelectuales en los estudios y en el trabajo Tienden a cambiarse de trabajo muy seguido Tienen mayor probabilidad de haber sido despedidos Es menos probable que hayan logrado conseguir una buena posicin econmica Problemas para conducir Las personas con ADHD presentan una probabilidad ms alta de tener un mayor nmero y gravedad de accidentes de trnsito Tambin suelen tener un mayor nmero de multas por infracciones Elecciones de estilo de vida Tienen el doble de probabilidad de fumar que la gente sin ADHD Consumen ms cafena Tienen un riesgo mayor de desarrollar abuso de drogas y alcohol si no son tratados Problemas en sus relaciones Las personas con ADHD tienen tasas ms elevadas de divorcio y separacin que la poblacin general Es ms probable que experimenten estrs en su matrimonio
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Sntomas principales
La descripcin actual del ADHD incluye variados sntomas que se pueden agrupar en tres esferas: inatencin, hiperactividad e impulsividad. Los sntomas y problemas asociados al Dficit Atencional no constituyen fenmenos anormales per se (como lo son las alucinaciones en la esquzofrenia), sino que ms bien son conductas que existen en la poblacin general en mayor o menor grado (todos podemos tener problemas de concentracin o actuar de forma impulsiva algunas veces). La diferencia consiste en que las personas con ADHD exhiben tales problemas con una mayor intensidad y frecuencia que el resto. Por eso existen tantas variaciones en las manifestaciones de esta condicin, ya que cada uno de sus sntomas puede presentarse en un continuo que va desde dificultades menores a problemas graves y crnicos de inatencin, desorganizacin e impulsividad.
Sntomas de Hiperactividad Sentirse como impulsado(a) por un motor Inquietud No poder permanecer sentado(a) Estar siempre en movimiento
Sntomas de Inatencin Distraerse con facilidad Dificultades para organizarse Aburrirse con frecuencia Problemas para cambiar de una actividad a otra Planificacin ineficiente (o ausente) Dificultad para concentrarse Evitar las tareas aburridas o poco interesantes
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Sntomas de Impulsividad Interrumpir a los dems a menudo Responder las preguntas antes de que hayan terminado de ser enunciadas Hacer comentarios inapropiados abruptamente Actuar antes de pensar Tener problemas para esperar tranquilamente
Cuando me diagnosticaron (...) mis sentimientos han sido todos de alegra. Qu raro eso que te diagnostiquen algo y te pongas contento, pero yo me puse contenta, porque era mi respuesta, una respuesta que haba buscado muchas veces...6
Seguro que habrs escuchado aquello de que el Dficit Atencional es una especie de "signo de los tiempos" o el producto de una poca en que somos constantemente bombardeados por incontables estmulos desde todos los frentes, o tambin que es un invento de la industria farmacolgica para incrementar sus ganancias multimillonarias. Por otro lado, hay muchos que se auto-diagnostican con ADHD cada vez que el estrs o las preocupaciones les impiden concentrarse, causndoles dificultades en su rendimiento laboral o acadmico. Por ltimo, ante la sola mencin del trastorno atencional, no falta el amigo o familiar bien intencionado que afirma que tambin es "un poco distrado" o que alguna vez se le han perdido las llaves o que en cierta ocasin actu de manera impulsiva sin parar mientes en las consecuencias de sus actos. Ese es precisamente el punto.
5 Mucha gente con ADHD tiene al menos algunos sntomas de inatencin, algunos de hiperactividad y otros de impulsividad; muchas personas tienen preponderancia de sntomas de una de las categoras. No obstante, la variabilidad que surge de las posibles combinaciones de sntomas hace que las manifestaciones del sndrome sean muy diferentes entre individuos 6 Esta es una cita de una de las entrevistadas en nuestra investigacin acerca de la Subjetividad de Adultos recientemente diagnosticados con ADHD.
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Ocasionalmente todo el mundo puede tener uno de esos das en que una sobredosis de estrs y de andar corriendo para todos lados puede provocar atrasos, distraccin y desorganizacin. Sin embargo, para un adulto con Dficit Atencional, todos los das son "uno de esos das. Es por eso que para el diagnstico de Dficit Atencional, segn el DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la American Psychiatric Association (algo as como la biblia de la Salud Mental), no slo basta con manifestar esos sntomas, sino que tambin tiene que haber disfuncin e impedimentos asociados a su grado de generalizacin y frecuencia de presentacin. En buen castellano, la diferencia entre ser un poco distrado u olvidadizo y tener la condicin clnica y neuropsiquitrica que hoy conocemos como Dficit Atencional, es la frecuencia y nivel de dificultad que esos sntomas generan en la vida en distintos mbitos. Si una persona comn y corriente dice que tambin es un poco distrada, una persona con Dficit no slo es distrada en diferentes contextos, la mayor parte del tiempo, sino que adems esa vulnerabilidad frente a las distracciones le causa problemas serios en su funcionamiento acadmico, social y/o laboral. Por otro lado, no basta con uno o dos sntomas, sino que el diagnstico exige al menos 6 de un total de 9 posibles sntomas de una de las dos esferas (inatencin o hiperactividad/impulsividad). Adems, al menos algunos de los sntomas tienen que haber tenido inicio en la infancia, aunque su manifestacin actual sea un poco diferente. (Uno de los sntomas del DSM IV, se levanta del asiento en el aula o en situaciones en que se espera que permanezca sentado, ciertamente se aplica mejor a un nio que en la sala de clases no puede quedarse sentado por mucho tiempo, que a un adulto, en quien probablemente la hiperactividad motora haya disminuido con el tiempo, dando paso a una sensacin de inquietud interna). Por otra parte, los sntomas oficiales del dficit slo describen conductas asociadas a la inatencin (como distraerse fcilmente o cometer errores por no prestar atencin a los detalles) y a la hiperactividad o impulsividad (como interrumpir en las conversaciones), pero que no son exclusivas de esta condicin sino que tambin pueden aparecer en otros trastornos de Salud Mental, de manera que es fundamental la evaluacin clnica de un especialista, para identificar otras posibles causas o condiciones asociadas a esos sntomas.
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Cmo se hace el diagnstico?

Todava no se ha desarrollado ningn test objetivo, de laboratorio o de algn otro tipo, que sirva para confirmar o descartar el ADHD. Tal como en la mayor parte de los trastornos psiquitricos, el diagnstico depende principalmente de una buena entre-vista clnica, es decir una reunin con tu psiquiatra o psiclogo clnico, durante la cual se llevar a cabo una cuidadosa revisin de tu historia y de los sntomas y problemas que te aquejan. Tal como dice Thomas Brown, autor de Attention Deficit Disorder. The Unfocused Mind in Children and Adults (2005) el instrumento ms sensible para el diagnstico es una entrevista clnica bien dirigida. Pero, qu buscamos en esa entrevista de evaluacin? El diagnstico depende de los criterios oficiales del DSM IV, de manera que es absolutamente necesario revisarlos para que comprendas en qu se basa el proceso de diagnstico y puedas as colaborar de forma activa con tu mdico tratante o psiclogo en la bsqueda de los elementos relevantes de tu historia.
Deben estar presentes seis o ms de los siguientes sntomas de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad. Algunos de los sntomas deben haber tenido inicio antes de los 7 aos. Los sntomas deben generar dificultades en al menos dos mbitos (por ejemplo, en el trabajo y la casa). Debe existir clara evidencia de problemas clnicamente significativos en el rea social, acadmica u ocupacional. Los sntomas no ocurren exclusivamente en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no pueden
7 Estos criterios son extremadamente rigurosos y fueron diseados a partir de estudios realizados con nios, de manera que varios autores recomiendan aplicarlos con algo de flexibilidad cuando se evalan adultos. Por ejemplo, se ha sugerido que la exigencia del nmero de sntomas baje a 5 y que la edad de inicio se aplace hasta los 12 aos. De otra manera, siempre se corre el riesgo de que personas que estn sufriendo problemas importantes se queden sin diagnstico y, por tanto, sin tratamiento. Por eso, no importando el nmero de sntomas que presentes, si sufres de impedimentos importantes en tu vida diaria a causa de la distraccin, la impulsividad y la hiperactividad, no dudes en consultar a un profesional de la salud mental que comprenda las sutilezas del ADHD en adultos.
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ser mejor explicados por otro problema de salud mental (depresin, ansiedad, trastornos disociativos o de personalidad).
Sntomas de Inatencin
Sntomas de Hiperactividad Impulsividad
A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido de las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas
A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor
A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido
A menudo habla en exceso
A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades
A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
A menudo tiene dificultades para esperar su turno
A menudo es descuidado u olvidadizo en las actividades diarias
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones o juegos)
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De acuerdo con la presentacin de los sntomas y su combinatoria (recuerda que el DSM IV exige la presencia de al menos 6 sntomas de la esfera de inatencin y/o de hiperactividad/impulsividad para el diagnstico), se desprenden los tres subtipos reconocidos actualmente: el subtipo predominantemente inatento, el subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo y el subtipo combinado, que es el ms frecuente de todos. Tambin existe una categora adicional de Trastorno por Dficit de Atencin no Especificado, cuando existen sntomas significativos pero que no satisfacen los criterios exigidos para los subtipos mencionados. Si te fijas bien, algunos de los sntomas enumerados parecen ser ms apropiados para describir la conducta de un nio revoltoso en la sala de clases (abandona su asiento en la clase, corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo, interrumpe a otros en los juegos, etc.). Esto se debe a que los criterios para el diagnstico fueron elaborados a partir de estudios con nios y reflejan de cierta manera el hecho de que el ADHD en adultos no ha sido tan estudiado como en los nios en edad escolar. Finalmente, diversos estudios de seguimiento han mostrado claramente que los sntomas de hiperactividad son los primeros en remitir, disminuyendo en intensidad y frecuencia durante la adolescencia. En cambio, los sntomas de inatencin suelen persistir hasta la edad adulta, y son precisamente estos sntomas los que generan problemas tales como olvidos frecuentes, desorganizacin, mal manejo del tiempo y un largo etctera.
Es casi seguro que el nuevo DSM V va a traer cambios en los criterios de diagnstico. Se ha mencionado que posiblemente se van a desechar los subtipos actuales (inatento, hiperactivo/impulsivo y combinado), y tambin que puede ser que se establezca un diagnstico de ADD (Attention Deficit Disorder) o Dficit Atencional puro (sin hiperactividad), separado del ADHD (que incluye la H de Hiperactividad). Lo ms interesante sin embargo es la forma en que se caracterizar el ADHD adulto propiamente tal. Gracias a distintas investigaciones, hoy tenemos nuevos conocimientos acerca del ADHD del adulto que simplemente no estaban disponibles en 1994 (cuando sali el DSM IV). Por ejemplo, el ya mencionado estudio UMASS -del equipo del Dr. Barkleypor medio de un anlisis estadstico muy riguroso, ha identificado nuevos sntomas que permiten diferenciar el ADHD del adulto de otras condiciones y tambin de quienes no se ven afectados. Para ello, en este estudio se hizo una
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lista de 99 sntomas a partir de las quejas ms frecuentes de quienes llegaban a la clnica del Massachussets Hospital para recibir evaluacin por posible Dficit Atencional. De esos sntomas se extrajeron los nueve sntomas ms tiles (que permiten discriminar mejor el ADHD de otras condiciones) para el diagnstico de adultos. 1. A menudo se distrae fcilmente con estmulos o pensamientos irrelevantes. 2. A menudo toma decisiones de forma impulsiva. 3. A menudo le es difcil detener una actividad cuando es necesario hacerlo. 4. A menudo comienza proyectos o tareas sin haber ledo o escuchado antes las instrucciones con cuidado. 5. A menudo no cumple las promesas o compromisos que puede haber hecho a otras personas. 6. A menudo le es difcil hacer las cosas en el orden apropiado o secuencia establecida. 7. Es ms probable que conduzca a exceso de velocidad (en caso de personas que no manejan, este sntoma se intercambia por dificultad para hacer cosas entretenidas tranquilamente). 8. A menudo tiene problemas para mantener la atencin en actividades ldicas. 9. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades. Pregunta: Te resultan ms familiares estos sntomas que los oficiales?
ASRS-v1.1 El screener de la OMS

Esta revisin de los sntomas y del diagnstico del ADHD no estara completa sin el checklist de sntomas desarrollado por Lenard Adler, MD (New York University Medical School), Ronald Kessler, PhD (Harvard Medical School) y Thomas Spencer, MD (Harvard Medical School), para la Organizacin Mundial de la Salud.
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La gracia de este instrumento es que es auto-administrado (lo puedes responder en tu casa tranquilamente) y tambin que adapta los sntomas del DSM IV destacando su presentacin en personas adultas. Al igual que los otros cuestionarios y listas de sntomas, el ASRS-v1.1 no constituye un diagnstico como tal (no hay ningn cuestionario ni checklist que permita hacer el diagnstico sin adems recibir evaluacin clnica de un profesional de la salud mental). Bsicamente, si presentas al menos 4 de los 6 sntomas del screener en forma significativa (marcados en la parte sombreada), es muy probable que tengas ADHD. Tan as que la investigacin de los autores de este instrumento mostr que quienes daban positivo en el screener tenan luego un 93% de probabilidad de recibir el diagnstico oficial en una entrevista de diagnstico clnico formal. El Screener es la primera parte (seccin A). La seccin B es el resto de los sntomas DSM IV (pero adaptados a adultos).
Nombre del Paciente
Fecha Nunca Rara vez Algunas veces Con frecuencia Muy frecuentemente
Conteste las siguientes preguntas, midindose a s mismo en cada uno de los criterios mostrados utilizando la escala que se encuentra del lado derecho de la pgina. Para contestar cada pregunta, marque con una X en el cuadro que mejor describa cmo se ha sentido y comportado en los pasados seis meses. Por favor entregue la lista completa a su doctor para discutirla en la sesin de hoy.
SECCIN A
1.
Con qu frecuencia tienes problemas para terminar los detalles finales de un proyecto, una vez que las partes ms difciles fueron concluidas? Con qu frecuencia tienes dificultad para tener las cosas en orden cuando tienes que hacer una tarea que requiere organizacin?
2.
3.
Con qu frecuencia tienes problemas para recordar juntas de trabajo u otras obligaciones?
4.
Cuando tienes una tarea que requiere mucha concentracin, con qu frecuencia evitas o retrasas empezarla?
5.
Con qu frecuencia mueves o retuerces tus manos o pies cuando ests sentado por mucho tiempo?
6.
Con qu frecuencia te sientes sobre-activo e impulsado a hacer cosas, como si te moviera un motor?
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SECCIN B
7.
Con qu frecuencia cometes errores por falta de cuidado cuando ests trabajando en un proyecto aburrido o difcil?
8.
Con qu frecuencia tienes dificultad para mantener atencin cuando ests haciendo trabajos aburridos o repetitivos?
9.
Con qu frecuencia tienes dificultad para concentrarte en lo que la gente te dice, an cuando estn hablando contigo directamente?
10. Con qu frecuencia pierdes o tienes dificultad para encontrar cosas en la casa o en el trabajo?
11. Con qu frecuencia te distraes por ruidos o actividades alrededor de ti?
12. Con qu frecuencia te paras de tu asiento en juntas o en otras situaciones en las que se supone debes permanecer sentado?
13. Con qu frecuencia te sientes inquieto o nervioso?
14. Con qu frecuencia tienes dificultades para relajarte cuando tienes tiempo para ti?
15. Con qu frecuencia sientes que hablas demasiado cuando ests en reuniones sociales?
16. Cuando ests en una conversacin, con qu frecuencia te descubres terminando las oraciones de la gente que est hablando, antes de que ellos terminen?
17. Con qu frecuencia tienes dificultad para esperar tu turno en situaciones en que debes de hacerlo?
18. Con qu frecuencia interrumpes a otros cuando estn ocupados?
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Puntos clave a tener en cuenta

En Scattered Minds, Lenard Adler (que fue uno de los investigadores que desarroll este screener), sugiere los siguientes puntos clave a tener en cuenta frente a la posibilidad de un diagnstico de ADHD del adulto. El ADHD muchas veces pasa inadvertido en personas que son exitosas en algunos mbitos de su vida laboral o acadmica Nunca es demasiado tarde para el diagnstico y recibir un buen tratamiento. El ADHD es una condicin que afecta a las personas durante toda su vida El tratamiento efectivo requiere de una buena alianza entre el paciente y su mdico tratante, no slo en cuanto al diagnstico sino que tambin para seleccionar el tratamiento y monitorear la respuesta a ste Hay varias alternativas de tratamiento que pueden conducir a cambios significativos; el primer paso es obtener un buen diagnstico Los medicamentos constituyen el tratamiento de primera lnea y son efectivos en la mayora de los casos, pero no son mgicos, de ma nera que para lograr cambios verdaderamente duraderos en tu vida, siempre es bueno que consideres la opcin de una psicoterapia especializada para el ADHD Por ltimo, existen pocos diagnsticos en medicina o psicologa que conlleven una esperanza tan realista de mejorar como el diagnstico de Dficit Atencional, ya que adems de iluminar y reencuadrar los mltiples problemas y dificultades que han estado presentes durante toda la vida, abre las puertas a un futuro mejor gracias a la efectividad de los tratamientos disponibles
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El Origen. Gentica del ADHD

La heredabilidad es una cifra que representa el grado en que los genes influencian la expresin de cualidades o caractersticas hereditarias versus la influencia relativa del ambiente sobre las mismas. Por ejemplo, se sabe que la estatura final de una persona es fuertemente influenciada por la estatura de ambos padres, pero el ambiente tambin influye, ya que si la persona sufre de desnutricin durante su infancia, ciertamente no alcanzar a expresar todo su potencial gentico para este rasgo. La heredabilidad del ADHD ha sido firmemente establecida por estudios de gemelos y de adopcin, y se ubica casi en un 80%. Esto implica necesariamente que las influencias ambientales son considerablemente menores que la herencia gentica propiamente tal para las caractersticas del ADHD (inatencin, impulsividad e hiperactividad), y para el desarrollo y curso del trastorno a lo largo de la vida. Se han identificado varios genes, de los que ciertas variantes podran contribuir a la aparicin del ADHD. La mayora de ellos tienen que ver con la maquinaria cerebral de transmisin sinptica (ya veremos con un poco ms de detalle de qu se trata esto) de dos sistemas de neurotransmisores: el sistema dopaminrgico y noradrenrgico, o sea los que estn modulados por dopamina y noradrenalina. Algunos de estos genes son: DRD4, que codifica el receptor D4 de Dopamina (existen al menos 5 receptores diferentes de Dopamina); DAT, que codifica el Transportador de Dopamina, el cual cumple la funcin de reabsorber la Dopamina "sobrante" de la sinapsis; DBH que codifica una enzima llamada dopamina-beta-hidroxilasa, la cual es un catalizador de la transformacin de Dopamina en Noradrenalina al interior de las neuronas noradrenrgicas; y SNAP 25, que codifica una protena llamada "Synaptosomal-associated protein of 25 kilo-Daltons" (vaya nombre!), la cual regula la liberacin de los neurotransmisores al espacio sinptico. Sin embargo cada uno de los genes identificados hasta la fecha slo tiene un efecto pequeo (a nivel estadstico), y es improbable que se encuentre una variante gentica que por s sola determine la aparicin del sndrome. Por eso, cada uno de los genes identificados probablemente slo aumenta el riesgo de presentarlo. De ah que se diga que el ADHD es un trastorno de naturaleza poligentica. Es muy importante considerar que las variantes genticas identificadas no corresponden a mutaciones dainas e infrecuentes sino a los llamados "polimorfismos" (variantes genticas que cuentan con un gran nmero de poseedores en una poblacin), los que dan origen a diferencias muy sutiles en
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la configuracin tridimensional de las protenas (los genes contienen las instrucciones de "armado" de las distintas protenas de nuestro organismo). Entonces no estamos hablando de alteraciones "gruesas" de los sistemas cerebrales involucrados, sino ms bien de diferencias sutiles en su arquitectura y conectividad neuronal. Para dejar bien claro este concepto voy a citar un ejemplo del Dr. Daniel Weinberger, uno de los investigadores ms importantes en el campo de las Neurociencias aplicadas a la Psiquiatra. En el congreso del Colegio Chileno de Neuropsicofarmacologa, realizado en Santiago en Noviembre del 2008, Weinberger compar la influencia de los genes en el desarrollo de patologas psiquitricas con las reglas del Monopoly (tambin conocido como Monopolio o Gran Capital). Las reglas del juego son el punto de partida del mismo y establecen las posibilidades y limitaciones de cada jugador, pero no determinan el resultado del juego para cada uno de los participantes. As, algunos pueden prosperar y construir un imperio financiero, mientras que otros pueden terminar en la bancarrota o en la crcel. El destino de cada jugador, una vez iniciado el juego, depender de innumerables factores que no estn "escritos" en las reglas del juego. Del mismo modo, las variantes genticas identificadas hasta la fecha en asociacin con el ADHD, pueden generar diferencias sutiles en la arquitectura y conectividad neuronal de los sistemas cerebrales que dan origen a las funciones cognitivas involucradas en la atencin y la autorregulacin. Sin embargo, estas diferencias en el funcionamiento neuro-cognitivo van a interactuar desde el comienzo, en la infancia temprana de la persona, con influencias ambientales, que inevitablemente van a moldear la expresin de los rasgos y caractersticas resultantes. Es as que en algunos casos, con un ambiente favorable tanto en la familia como en la escuela, puede ser que el ADHD se limite a causar algunas dificultades en ciertos mbitos. En otros casos, las consecuencias a largo plazo de una combinacin menos afortunada de predisposicin gentica y un ambiente adverso, pueden ser mucho ms desfavorables. Se sabe, Michael Phelps, ganador olmpico de natacin tiene un ADHD identificado y tratado desde su infancia, y como l, muchos otros personajes reconocidos por su talento y creatividad presentan esta misteriosa condicin. El lado oscuro de la moneda son las dramticas historias de quienes han tenido graves problemas a lo largo de toda su vida y que jams han recibido un diagnstico ni menos tratamiento.
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Neurociencias y Dficit Atencional

"...somebody check my brain!" -Alice in Chains Por medio del estudio de pacientes con lesiones localizadas en reas especficas del cerebro, la neuropsicologa ha podido establecer algunas asociaciones entre ciertas funciones cognitivas y las regiones y circuitos cerebrales de las cuales depende su funcionamiento. El ejemplo ms clsico es el de las reas de Broca y Wernicke, ubicadas en el lbulo frontal y temporal, respectivamente. Estas reas hacen posible el lenguaje verbal en los seres humanos y son absolutamente indispensables tanto para la produccin de un discurso coherente como para la comprensin de lo que se escucha. Si una persona sufre una lesin en el rea de Broca, por ejemplo, le ser imposible hablar algo coherente, mientras que su comprensin se mantendr intacta. En cambio, si una persona sufre una lesin en el rea de Wernicke, sencillamente no entender casi nada de lo que se le diga. Un nmero importante de investigaciones neuropsicolgicas tanto en nios como en adultos con ADHD, han identificado diferencias significativas en el rendimiento en tareas atencionales o que requieren de inhibicin de una respuesta (tpicamente se trata de pruebas en las que la persona debe mirar una pantalla y apretar un botn cuando aparece un determinado estmulo, que puede ser una letra o un nmero, y no apretar cuando aparece otro generalmente se miden los aciertos, errores de comisin u omisin y los tiempos que la persona se demora en apretar el botn). Estos estudios permiten hacer mediciones conductuales de las Funciones Ejecutivas (ahora veremos cules son y en qu consisten) y a partir de ello inferir los mecanismos cerebrales que podran estar involucrados en determinadas alteraciones o trastornos. Por ejemplo se sabe que las personas con ADHD tienden a cometer ms errores en este tipo de tareas y tambin que presentan una mayor variabilidad de sus tiempos de respuesta al compararlos con personas sin el sndrome. A estos estudios se suman las investigaciones con Neuroimgenes (imgenes computarizadas tridimensionales que revelan la actividad cerebral con un nivel sorprendente de precisin anatmica), las que han contribuido a esclarecer algunos de los mecanismos neurobiolgicos subyacentes a las diferencias encontradas en el desempeo neuropsicolgico de las personas con ADHD. Uno de los primeros estudios que identific diferencias a nivel cerebral en adultos con ADHD, fue conducido por Alan Zametkin y su equipo en 1990, por medio de PET (Positron Emission Tomography). En el estudio, publicado en el New England Journal of Medicine, se encontr que los adultos con
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ADHD presentaban un metabolismo ms lento de la glucosa en la corteza prefrontal (un 8% menos de actividad), lo que sugiere un funcionamiento un poco menos eficiente en esta regin del cerebro.
Estas son algunas estructuras implicadas en el ADHD. La corteza cingulada anterior, el estriado, la corteza prefrontal dorsolateral y ventrolateral, y tambin el cerebelo. Todas estas regiones son elementos claves de las redes cognitivas y atencionales. (tomado de AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder and Attention Networks. 2010. George Bush, Neuropsychopharmacology 35, 278300; doi:10.1038/npp.2009.120; published online 16 September 2009)
Tambin se han encontrado diferencias en los mecanismos de recompensa del cerebro en adultos con ADHD al compararlos con personas sin este diagnstico. En un estudio del 2009, Michael Plichta y sus colaboradores mostraron que en una tarea en la que los participantes se vean enfrentados a la decisin de aplazar una recompensa monetaria, los adultos con ADHD tendan a activar mucho ms la amgdala (que juega un rol en las emociones negativas), observndose tambin una disminucin de la actividad del ncleo accumbens (estructura clave en el circuito de recompensa, ya que genera la sensacin de gratificacin al recibir algo agradable o placentero). Estudios como este permiten entender las races neurobiolgicas de algunas de las caractersticas subjetivas del Dficit Atencional en adultos, como por ejemplo la impaciencia y la preferencia por una satisfaccin inmediata, pero menor (comer un pastel hipercalrico), versus aplazar la gratificacin por un bien mayor o diferido (estudiar para una prueba o ceirse a la dieta para lograr bajar de peso). Otros estudios dignos de mencin incluyen los realizados por George Bush (no, no es el ex presidente de EEUU, sino un neurocientfico!), en los que ha comparado a adultos con y sin ADHD (controles) en una tarea neuropsicolgica llamada Stroop, mostrando que slo los controles activan la corteza cingulada anterior (ubicada en la regin prefrontal medial) durante un segmento de la tarea que requiere de la habilidad de resolver un conflicto entre
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estmulos. Esto sugiere cierto grado de impedimento en el llamado "sistema de atencin ejecutiva" en los adultos con ADHD. Las llamadas funciones ejecutivas dependen de una red neuronal que involucra la corteza prefrontal, los ganglios basales y el cerebelo, y precisamente en estas reas se han detectado diferencias en el cerebro de nios con ADHD al compararlos con nios que no presentan la condicin. Ms an, en estudios de seguimiento con MRI (Magnetic Resonance Imaging) se ha visto que estas regiones -especialmente la corteza prefrontal- se demoran ms en madurar en nios con ADHD. Hay muchos otros estudios que arbitrariamente he dejado afuera de esta pequea revisin (despus de todo este no es un paper cientfico, sino un ebook de difusin general). Sin embargo, me gustara subrayar que si bien estos estudios han contribuido a aumentar nuestra comprensin acerca de los posibles mecanismos neurobiolgicos del ADHD, no se deben tomar como hallazgos definitivos. La neurociencia es fascinante y est revolucionando la forma en que entendemos el cerebro y la mente, pero hay que tener en cuenta que estos estudios en general son realizados con un nmero reducido de participantes, de modo que no se pueden generalizar a todo el universo de personas con ADHD. De hecho, uno de los hallazgos ms slidos en la investigacin acerca del ADHD a nivel neuropsicolgico es justamente la gran variabilidad del desempeo de los participantes en las tareas que miden la atencin y otras funciones ejecutivas. Esta variabilidad no slo se encuentra al comparar distintos sujetos, sino que tambin se observa en un mismo sujeto al comparar su rendimiento en varias oportunidades. Pero, cmo se relacionan tales diferencias neurobiolgicas con los sntomas y dificultades propias del ADHD?
Funciones Ejecutivas
Existe bastante consenso entre los investigadores con respecto a que el ADHD, o por lo menos algunos subtipos de ste, se caracterizara por ciertos dficit en las llamadas funciones ejecutivas. Estas corresponden a las funciones ms evolucionadas del cerebro humano, es decir procesos cognitivos de orden superior que regulan el funcionamiento de otros mecanismos ms bsicos. Se trata pues de funciones complejas que dependen de los lbulos frontales del cerebro y que nos permiten el auto-control necesario para dirigir nuestra conducta hacia una meta.
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Hay varios modelos y teoras sobre el rol que las funciones ejecutivas cumplen en el ADHD. Tal vez la ms conocida sea la de Russell Barkley, PhD, que plantea que el problema central en el ADHD es una falla en la capacidad de inhibicin de respuesta, un mecanismo neuropsicolgico que es fundamental para el buen desempeo de las funciones ejecutivas. Como ya he explicado esta teora en mi blog, ahora les voy a presentar de forma muy resumida el modelo clnico que Thomas Brown, de la Universidad de Yale, expone en su libro Attention Deficit Disorder in Children and Adults. Lo que me gusta del modelo del Dr. Brown es su sencillez y, por encima de todo, que proviene de su experiencia clnica de dcadas trabajando con personas con ADHD. En sus propias palabras: La atencin es una funcin increblemente compleja y multifactica de la mente. Juega un rol crucial en lo que percibimos, recordamos, pensamos, sentimos y hacemos. Y no se trata de una actividad aislada del cerebro. El proceso continuo de la atencin involucra organizar y establecer prioridades, dirigir y cambiar el foco atencional, regular el estado de alerta, sostener el esfuerzo y regular la velocidad de procesamiento de la mente. Tambin incluye manejar la frustracin y otras emociones, recordar hechos, usar la memoria de trabajo y monitorear y regular la propia actividad. A partir de esta definicin, el Dr. Brown ha propuesto un modelo de seis funciones ejecutivas que se ven afectadas por los sntomas caractersticos del ADHD.
Activacin Accin
Foco
Funciones Ejecutivas
Memoria
Emocin
Esfuerzo
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Activacin. Es la capacidad de organizacin que incluye habilidades como establecer prioridades y generar la activacin necesaria para iniciar el trabajo. Esta es la razn por la cual tantos adultos con ADHD se quejan de lo mucho que les cuesta empezar las cosas que no les resultan atractivas. La procrastinacin es la consecuencia ms tpica de los problemas con esta funcin ejecutiva. Foco. Dirigir, alternar y sostener la atencin en la tarea. Este es otro de los problemas ms caractersticos del ADHD, la dificultad para mantener el foco atencional durante el tiempo requerido. A veces se manifiesta como no poder seleccionar a qu se le va a prestar atencin cuando hay varios estmulos al mismo tiempo. Un ejemplo tpico es cuando tienes que releer un prrafo de un libro varias veces porque no has logrado captar lo que ests leyendo. Otro ejemplo es la vulnerabilidad frente a las distracciones. Por mucho que te esfuerzas por mantener tu concentracin en lo que ests haciendo, cualquier estmulo (interno o externo), por ejemplo un ruido o un pensamiento o algn objeto en tu campo visual inmediato, captura tu atencin sin que puedas ignorarlo. Esfuerzo. Regular el alerta y mantener el esfuerzo velocidad de procesamiento. Muchas personas con ADHD reportan frecuentemente que se sienten adormecidos cuando deben permanecer quietos durante mucho tiempo. Esto puede manifestarse cuando la persona est intentando prestar atencin en una clase no muy entretenida o cuando intenta leer algo que no le interesa demasiado. Es como si la persona con ADHD no logra mantenerse alerta a menos que se encuentre activamente inmersa en una actividad que le provea de feedback inmediato y constante, como por ejemplo durante una conversacin entretenida sobre un tema que les apasione. Emocin. Manejar la frustracin y modular las emociones. Muchas veces el ADHD presenta una cierta inestabilidad emocional, expresada bajo la forma de un estado de nimo desmoralizado o aburrido, irritabilidad, explosiones de rabia o excitabilidad incontrolada. Tambin suele presentarse una baja tolerancia a la frustracin y sentirse abrumado por las dificultades de la vida diaria. Otro aspecto relacionado es la exacerbada sensibilidad frente a las crticas, que muchas veces generan reacciones muy intensas. La impaciencia tambin es muy comn en los adultos con ADHD. Memoria. Usar la memoria de trabajo y acceder a la recuperacin de la informacin. Los problemas con la memoria de trabajo se manifiestan como una dificultad para mantener en la mente pedazos de informacin que son relevantes para lo que se est haciendo en el momento. Las personas con ADHD no suelen tener problemas para recordar cosas del pasado (memoria de largo plazo), pero s para recordar qu es lo que iban a decir durante una conversacin, o lo que fueron a buscar a una habitacin, o dnde dejaron las llaves o el celular al entrar a la casa.
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Accin. Monitoreo y auto-regulacin de la accin. Una de las dimensiones definitorias del sndrome es la hiperactividad e impulsividad. Muchas personas con ADHD tienden a actuar sin detenerse a pensar en las consecuencias. Esta impulsividad a veces va acompaada de hiperactividad fsica e inquietud, pero no siempre. En los adultos, la hiperactividad fsica generalmente disminuye con el tiempo, transformndose en una sensacin de inquietud interna. La dificultad de monitorear la propia conducta no slo se expresa como falta de inhibicin (controlar la impulsividad) sino que tambin como problemas para evaluar bien una situacin determinada y saber cundo hay que actuar. El Dr. Brown basa su modelo en que las estructuras y funciones cerebrales que dan origen a las funciones ejecutivas no estn completamente maduras en la infancia, sino que se van desarrollando gradualmente hasta llegar la adultez temprana. Hay una serie de procesos biolgicos involucrados que incluyen la mielinizacin, la poda sinptica y el desarrollo de la conectividad de los sistemas dopaminrgico y noradrenrgico (entre otros). Estos procesos interactan con las influencias ambientales y pueden verse afectados por problemas durante el desarrollo, accidentes traumticos, enfermedades y el declive asociado a la edad avanzada. De acuerdo con el modelo, los sntomas del ADHD son el resultado de distintas combinaciones de fallas en algunas (o todas) funciones ejecutivas. Segn el Dr. Brown, el desarrollo de las funciones ejecutivas est retrasado en el cerebro con ADHD, lo que es consistente con estudios del NIMH ( National Institute of Mental Health) que han mostrado una maduracin de la corteza cerebral ms lenta en nios con ADHD al compararlos con nios sin el diagnstico (es importante considerar que si bien este retraso fue bastante significativo, especialmente en regiones de los lbulos frontales, no se trata de una desviacin o deterioro sino simplemente de una maduracin ms lenta, que en muchos casos se normaliz hacia el final de la adolescencia). A nivel de funcionamiento cognitivo, este retraso maduracional de la corteza frontal puede explicar las enormes dificultades de las personas con ADHD para aprender hbitos y estrategias de organizacin, planificacin, resolucin de problemas y otras. Por otra parte, algunas personas con ADHD pueden crecer en ambientes con mucho apoyo que les facilitan la incorporacin gradual de elementos que les permiten compensar por los dficit de las funciones ejecutivas, lo que les permite funcionar bastante bien en distintos contextos. No obstante, a medida que las exigencias de la vida aumentan con el tiempo (estudios superiores, trabajo, matrimonio y familia, etc.) puede suceder que aparezcan problemas debido a que llega un punto en que el estrs y la complejidad de las demandas del diario vivir superan las capacidades de las funciones ejecutivas haciendo tambalear la estructura que la persona haba logrado en su vida.
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Tratamiento farmacolgico
En 1937, el Dr. Charles Bradley, director del Emma Pendleton Bradley Home -que ahora se llama Bradley Hospital- tena a su cargo el cuidado mdico de un grupo de nios con trastornos conductuales. Uno de los exmenes neurolgicos de rigor era la neumoencefalografa, la cual causaba fuertes dolores de cabeza a los nios. Para atenuar el dolor, el Dr. Bradley tuvo la idea de usar benzedrina, una anfetamina que se comercializaba en aquellos aos para uso clnico. El tratamiento fracas rotundamente, los dolores de cabeza post-neumoencefalografa no disminuyeron. Sin embargo, los nios tratados con benzedrina mostraron un "cambio espectacular en su comportamiento y una mejora significativa en su desempeo escolar" (palabras textuales de Bradley, en su artculo de 1937 publicado en el American Journal of Psychiatry). Los primeros en darse cuenta del efecto positivo de la benzedrina en la performance escolar de los nios fueron los profesores. Los nios bautizaron al frmaco como "pastillas de aritmtica". Las observaciones de Bradley constituyen uno de los descubrimientos ms importantes de la psiquiatra, ya que gracias a su investigacin posterior (junto con la de otros) se logr establecer la eficacia del tratamiento con psicoestimulantes para el ADHD. Personalmente, me encanta la historia del descubrimiento que hizo Bradley, ya que se adelant en 25 aos al momento en que el tratamiento farmacolgico llegara a ser usado ampliamente para tratar a los nios con ADHD. En esos aos, se consideraba que el principal tratamiento para los trastornos conductuales deba ser de tipo psicolgico. El problema era que en muchos casos el tratamiento psicolgico no serva de mucha ayuda para estos nios, tal como Bradley se lamentaba entonces.
Cmo funcionan los frmacos

Antes de meternos de lleno en los mecanismos de accin de los distintos frmacos, es necesario detenernos brevemente en uno de los elementos bsicos del funcionamiento cerebral. La sinapsis. Se sabe, las sinapsis constituyen el eslabn fundamental de la intrincada maquinaria de transmisin de informacin que hace posible el que yo haya escrito esto y que t lo ests leyendo ahora. Las neuronas tienen la capacidad de co-
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nectarse unas con otras y transmitir informacin por medio de impulsos electroqumicos. Gracias a esta conectividad, las neuronas se organizan en circuitos y sistemas neurales, los que subyacen a las diversas funciones cerebrales que hacen posible la vida del cuerpo y de la mente. El sistema bsico de mensajera neural funciona ms o menos as: cuando una neurona es activada se produce un cambio de voltaje en su membrana, el cual se propaga por toda su superficie y luego por el axn, que es una prolongacin del cuerpo celular y que por lo general hace contacto con otras neuronas. Sin embargo, la "transmisin del mensaje" entre una neurona y otra requiere de algo ms que la propagacin del cambio de voltaje, ya que casi nunca hay contacto directo entre ellas. Por eso, la comunicacin neuronal depende de la estrella de esta historia: la "sinapsis". Ahora veremos cmo es la cosa. Al llegar al final del axn, el impulso elctrico provoca la liberacin de ciertas molculas llamadas neurotransmisores (dopamina, noradrenalina, serotonina, glutamato, GABA, etc.). Los neurotransmisores atraviesan el espacio existente entre ambas neuronas ("espacio sinptico") y llegan a receptores especficos en la membrana de la otra neurona, a los cuales se acoplan. Cuando el receptor capta el neurotransmisor, se inicia una serie de procesos elctricos y/o metablicos en la neurona que los recibe. El resultado inmediato puede ser la activacin de sta, con lo que se repite el proceso, generando un nuevo cambio de voltaje y un nuevo "disparo neural", que comunicar la seal a otras neuronas que participan en el circuito (Multiplica eso por unos cuantos miles de conexiones sinpticas de cada neurona y tendrs una idea de la complejidad alucinante del funcionamiento cerebral). Un elemento crucial para entender la accin de los frmacos es el mecanismo de reabsorcin de neurotransmisores por medio de los transportadores o bombas de recaptura. Los transportadores se encuentran en la membrana presinptica (de la neurona emisora) y contribuyen a finalizar la transmisin del mensaje, ya que actan como una verdadera aspiradora, removiendo los neurotransmisores del espacio sinptico una vez que ha concluido la seal. Pues bien, ahora ests list@ para entender de qu manera los frmacos tienen un efecto directo en la sinapsis, "subiendo el volumen" a la seal neural. Los principales frmacos para tratar el Dficit Atencional se dividen en dos clases: estimulantes y no-estimulantes. Ambos tipos de medicamentos ejercen una influencia sobre los sistemas dopaminrgico y noradrenrgico del cerebro, es decir aquellos circuitos y sistemas que son modulados por Dopamina y Noradrenalina.
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Ac, para no alargarme demasiado, me voy a referir principalmente a los frmacos que se prescriben en nuestro pas (en EEUU existe una variedad muchsimo mayor). Estimulantes En primer lugar tenemos al famossimo y controversial Ritaln, cuyo compuesto activo es el Metilfenidato. El Ritaln clsico es muy efectivo para controlar los sntomas del Dficit Atencional y tiene un efecto que dura aproximadamente 4 horas, por lo que se hace necesario tomar de 3 a 4 dosis diarias (Tambin existen formulaciones de liberacin prolongada: Ritaln SR, Ritaln LA y, el ms avanzado en tecnologa, Concerta, que tiene un sofisticado mecanismo de liberacin osmtica manteniendo un efecto sostenido y equilibrado de alrededor de 10 horas). Como vimos un poco ms arriba, las neuronas tienen un mecanismo para la reabsorcin de los neurotransmisores una vez terminada la seal. Las neuronas que producen y liberan dopamina, no son la excepcin, ya que cuentan con transportadores de dopamina ubicados en la membrana pre-sinptica (es decir la membrana de la neurona que libera la dopamina hacia la sinapsis). El transportador captura la dopamina "sobrante" en el espacio sinptico, y la reabsorbe hacia el interior de la neurona, donde se reciclan sus componentes. El Metilfenidato, gracias a su configuracin molecular, consigue deslizarse subrepticiamente en el transportador de dopamina tapndolo como un tapnbloqueando as su reabsorcin. De este modo, la dopamina sobrante en la sinapsis, al no haber sido capturada por el transportador, tiene ms tiempo para llegar a los receptores de dopamina de la neurona post-sinptica, lo que potencia la seal dopaminrgica.
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En otras palabras, la neurona que est recibiendo el "mensaje" que trae la dopamina, lo escuchar ms fuerte y claro gracias a que el metilfenidato ha amplificado la seal por medio del bloqueo del transportador. En el caso de los derivados de anfetaminas (Adderall, Vyvanse y otros) el mecanismo es incluso ms potente, ya que el agente activo es capaz no slo de bloquear el transportador de dopamina, sino que adems lo hace funcionar al revs, es decir liberando dopamina en la sinapsis en lugar de absorberla. (Es un misterio el por qu este tipo de medicamentos no ha llegado a Chile, ya que en EEUU se usan hace dcadas y son tan o ms efectivos, en algunos casos, que el metilfenidato). No-Estimulantes El 2002 la Atomoxetina (comercializada bajo el nombre de Strattera) fue aprobada por la FDA para el tratamiento de nios y adultos con Dficit. De hecho fue el primer frmaco de la historia en ser aprobado para adultos con Dficit Atencional. La Atomoxetina hace algo parecido a lo que hace el Metilfenidato, pero en lugar de bloquear el transportador de dopamina, bloquea el transportador de noradrenalina, y slo el transportador de noradrenalina, ya que es extremadamente selectiva. El resultado es el mismo: aumenta la disponibilidad de noradrenalina en las sinapsis, con lo que el sistema noradrenrgico habla ms fuerte y claro. Pero eso no es todo, Strattera tiene una gracia muy particular. Te acuerdas que varios estudios con neuroimgenes han mostrado que ciertas diferencias estructurales y funcionales propias del Dficit Atencional parecen estar localizadas en la corteza frontal del cerebro? Pues bien, resulta que en esa regin (que est profusamente innervada por terminales dopaminrgicos) prcticamente no hay transportadores de dopamina. Entonces, cmo se degrada y/o reabsorbe la dopamina sobrante de las sinapsis? Hay dos mecanismos principales: uno es gracias a una enzima llamada COMT (catecol-o-metiltransferasa) que, como su nombre indica, degrada las catecolaminas (tanto la dopamina como la noradrenalina pertenecen a la familia de las Catecolaminas). El otro mecanismo es a travs del transportador de noradrenalina, ya que en la corteza frontal es capaz de secuestrar a la dopamina, reabsorbindola en los axones que cuentan con dicho transportador. Entonces, adivinas lo que ocurre cuando la Atomoxetina bloquea el transportador de noradrenalina en la corteza frontal?
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Exacto: la Atomoxetina puede incrementar la disponibilidad de dopamina en la corteza frontal, pero en forma muy localizada, ya que no se produce un aumento en otras regiones, cosa que s ocurre con el metilfenidato (Esto es lo ms parecido que en psicofarmacologa tenemos a un misil teledirigido capaz de apuntar con precisin a una zona y circuitos especficos). Lo nico malo es que hasta ahora, la Atomoxetina no ha logrado demostrar una eficacia similar a los estimulantes en cuanto al manejo de los sntomas del sndrome. En muchos casos, sin embargo, puede ser bastante til (sobre todo en casos que adems presentan sintomatologa ansiosa) y tiene la ventaja adicional que es de accin prolongada, pudiendo tomarse una o dos veces al da. Otra desventaja de Strattera es que toma mucho tiempo llegar a la dosis teraputica, ya que no conviene aumentar las dosis muy rpido al principio, pues puede tener efectos secundarios desagradables (mareos, nausea, aumento de la frecuencia cardaca), lo que se evita aumentando las dosis muuuuuy lentamente. En otras palabras, hay que tener paciencia, lo que no es un distintivo de quienes sufren de Dficit Atencional. Otro frmaco no-estimulante indicado para el tratamiento del sndrome es el Bupropin (Wellbutrin), el cual es un antidepresivo de accin noradrenrgica y dopaminrgica. Su eficacia tampoco es comparable a la de los estimulantes, de manera que suele ser una segunda o tercera opcin (en caso de que el Ritaln o Strattera no hayan dado buenos resultados). Finalmente, si ninguno de los medicamentos mencionados ha tenido un efecto positivo, o hay efectos secundarios intolerables, la ltima opcin farmacolgica son los antidepresivos tricclicos, que a decir verdad se usan muy infrecuentemente para tratar la condicin. En sntesis y sin lugar a dudas, el tratamiento farmacolgico es muy efectivo para controlar los sntomas del ADHD. Al aumentar la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en la sinapsis, los medicamentos pueden mejorar los sntomas de inatencin, impulsividad e hiperactividad. Por ello, el tratamiento de primera lnea para el ADHD incluye psicofrmacos que apuntan especficamente a los sistemas cerebrales modulados por dopamina y noradrenalina, incluyendo medicamentos tales como Ritaln, Concerta, Aradix, Strattera y, en algunos casos ciertos antidepresivos, como Wellbutrin, que se ha visto que tienen efectos positivos en el trastorno. No obstante la eficacia con que estos frmacos actan generalmente, se considera que, de quienes reciben tratamiento, hay entre un 20% y un 50% de "no respondientes". Entre estos se incluyen a personas cuyos sntomas no se reducen lo suficiente con el tratamiento y tambin a quienes experimentan efectos secundarios desagradables o intolerables. Otra complicacin adicional
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es la de aquellos pacientes que presentan "comorbilidades" (este trmino proviene de la jerga mdica y hace alusin a la co-existencia de dos o ms enfermedades), ya que esto hace que el manejo farmacolgico sea mucho ms complejo. Desafortunadamente, se sabe que en el ADHD del adulto la norma es que venga acompaado, por lo menos en ms de un 60% de los casos, por trastornos del nimo (depresin, bipolaridad, distimia), trastornos de ansiedad y abuso/dependencia de drogas o alcohol, por mencionar algunos de los ms frecuentes. Por todo ello, ha habido un gran esfuerzo de parte de investigadores y clnicos por desarrollar y evaluar tratamientos complementarios o alternativos para el ADHD, dentro de los cuales, la Psicoterapia tiene un rol fundamental como veremos a continuacin.
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Psicoterapia para adultos con ADHD

"Hoy para m un tema es la autoestima. Yo siento que ahora la puedo empezar a recuperar. Pero si yo quiero comparar mi vida adulta de mi vida de la infancia, yo creo que en la edad adulta perd fuertemente la autoestima y eso se nota hasta en el peso. Yo he ganado 20 kilos que no tena y creo que es parte de un mismo proceso de que crees que eres penca que no terminas las cosas, que no eres todo lo que los dems creen que t eres () Eso ha sido como un tema re-importante y te digo si tengo que comparar, la verdad es que en la infancia tena una auto-imagen mucho ms fuerte de la que tengo de adulta."8
Aqu est. Este es uno de los temas que quiero destacar en este eBook: la importancia de la Psicoterapia para el tratamiento integral del Dficit Atencional del Adulto. Si bien por un lado esto puede parecer un poco obvio, dado que soy Psiclogo Clnico y me especializo en Psicoterapia para Adultos con ADHD, por otro lado tambin soy un entusiasta de las neurociencias (y creme que he dedicado incontables horas a estudiar los mecanismos neurobiolgicos del Dficit Atencional y tambin los mecanismos de accin de los psicofrmacos). Por ello, ten por seguro que no te vas a encontrar aqu con la consabida crtica que muchos colegas hacen al uso de psicofrmacos para el tratamiento de problemas que preferiran abordar solamente con psicoterapia. No. Quiero ser muy enftico en partir de la base que estamos frente a una condicin de origen gentico y neurobiolgico (expresada como diferencias en el procesamiento de la informacin y la capacidad de auto-rregulacin a travs de los procesos que se conocen como funciones ejecutivas). Un trastorno que puede tener consecuencias muy serias para la vida de quienes arrastran los problemas asociados a estas diferencias desde su infancia. Por todo ello, es absolutamente lgico y razonable, y ciertamente muy recomendable, al menos probar alguno(s) de los tratamientos farmacolgicos que la ciencia ha mostrado que pueden ser eficaces para el manejo de los sntomas principales del trastorno. ...Ya ok., entend, dices... Pero entonces, si los remedios me ayudan a disminuir los sntomas, para qu diablos necesito psicoterapia? Pues para responder a esa pregunta es necesario comprender cmo el ADHD puede afectar el desarrollo, a nivel psicolgico, es decir a nivel de pensamientos, emociones y conductas, desde la infancia en adelante. Para ello, revisaremos a continuacin un modelo conductual y cognitivo del Dficit
Otro testimonio de una entrevistada en nuestra investigacin
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Atencional desarrollado por Steven Safren y colaboradores, del Hospital General de Massachusetts en Boston y de la Universidad de Harvard.
Modelo Conductual y Cognitivo del ADHD

Este modelo muestra grficamente la interaccin entre los sntomas -de origen neurobiolgico- del ADHD y las variables psicolgicas en las manifestaciones del trastorno y sus consecuencias. Vers cmo el Dficit Atencional se traduce en con-secuencias psicolgicas y tambin cmo las variables psicolgicas (pensamientos, emociones y conductas) tienen una importante influencia en los sntomas y, por cierto, en las consecuencias del ADHD a lo largo de la vida. Disfuncin neurocognitiva de inicio en la infancia obstaculiza la adquisicin de estrategias de afrontamiento eficaz. Los adultos con Dficit Atencional, por definicin, han sufrido las consecuencias del sndrome en forma crnica desde la infancia. Los sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsividad implican una enorme dificultad para aprender estrategias de afrontamiento adecuadas (planificacin, establecer prioridades, reso-lucin de problemas, etc.). As, los sntomas centrales de origen neurobiolgico- se traducen a nivel conductual en desorganizacin, atrasos y dificultades para llevar a cabo tareas complejas. La falta de estrategias de afrontamiento puede conducir a fracasos y logros menores de lo que cabra esperar, dadas las capacidades del individuo. Esta es la razn por la cual muchos adultos con ADHD narran una historia saturada de problemas y ms problemas a la hora de intentar superar sus dificultades, y donde la palabra fracaso se repite recurrentemente. Los fracasos y la falta de logros personales, acadmicos o profesionales pueden generar pensamientos y creencias negativos. Una larga historia de fracasos puede tener como resultado que la persona desarrolle una serie de convicciones negativas acerca de s mismo, como tambin el hbito de perderse en una intrincada secuencia de pensamientos desalentadores cada vez que debe llevar a cabo algn proyecto o tarea de cierta complejidad. Esos pensamientos y creencias negativas pueden aumentar la tendencia a la distraccin o a la evitacin. Los pensamientos y creencias negativos pueden generar problemas del nimo y tambin exacerbar la evitacin de tareas complejas. La persona puede desviar su atencin cada vez ms cuando debe enfrentar problemas y los sntomas pueden empeorar.
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Por si fuera poco, la acumulacin de estas experiencias en el tiempo generalmente tiene un efecto devastador sobre la autoestima y sobre la confianza en s mism@, lo que a su vez genera todava ms problemas ante cada nueva dificultad, haciendo cada vez ms difcil el siquiera pensar en que las cosas podran mejorar.9
Modelo Cognitivo-Conductual del Dficit Atencional del Adulto

Diferencias neurobiolgicas en el procesamiento de la informacin Atencin Inhibicin Autorregulacin (Impulsividad)
Historia de Fracasos Falta de logros Problemas con las relaciones
Ausencia de estrategias de compensacin Organizacin Planificacin Manejo de la evitacin, la procrastinacin, las distracciones, etc.
Perturbacin del nimo Creencias y pensamientos negativos Baja autoestima Pesimismo Desesperanza Depresin Culpa Ansiedad Frustracin Rabia
Bajo rendimiento generalizado
A partir de este modelo, puedes ver que la disfuncin central neurocognitiva (expresada como sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsividad) tiene conse-cuencias muy concretas. En primer lugar esos mismos sntomas se convierten en un obstculo importante para aprender e incorporar hbitos de organizacin y planificacin, lo que con el tiempo se traduce en el tpico CAOS generalizado en la vida de los adultos con ADHD. El CAOS suele transformarse en dificultades y fracasos en la escuela, la universidad, el trabajo y las relaciones (sabas que el Dficit Atencional se asocia a un elevado nmero de divorcios?). Y todo lo anterior puede socavar la autoestima y la esperanza de que las cosas pudieran llegar a ser diferentes algn da.
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En la dcada del 80, Martin Seligman acu el concepto de Desesperanza Aprendida para referirse a situaciones de vida que conducen a un pesimismo casi insalvable, donde la persona siente y est convencida de que no importa lo que haga, cualquier esfuerzo que realice por mejorar su situacin ser totalmente en vano.
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Aqu es donde la psicoterapia puede ser MUY til. Sin embargo, no todas las psicoterapias son iguales. No es lo mismo ir a un psicoanalista 3 veces por semana a bucear por las profundidades insondables del inconsciente durante 4 o 5 aos, que ir a una terapia sistmica estratgica para mejorar la relacin de pareja, que a lo ms durar unos cuantos meses. Por eso, generalmente se piensa que cada corriente terica de psicoterapia puede ser ms til para distintas personas, con distintos tipos de problemas y en distintos momentos de su vida. Entonces, si nos fijamos en la evidencia, diversos estudios empricos (debidamente publicados en journals cientficos de psiquiatra, psicologa clnica y psicoterapia), han mostrado que cierto tipo de intervenciones psicoteraputicas pueden tener excelentes resultados en el tratamiento de adultos con ADHD. ...Cules son esos tipos de intervenciones?, te preguntars... Pues bien, en honor a la verdad, la investigacin emprica acerca de psicoterapia para adultos con Dficit Atencional todava est en su infancia. Pero ya se han realizado varios estudios que muestran que la terapia Cognitiva y Conductual (CBT, Cognitive-Behavioral Therapy) resulta efectiva para ayudar a las personas con ADHD a mejorar su calidad de vida.
En qu consiste la Psicoterapia Conductual y Cognitiva?

La Terapia Conductual y Cognitiva (CBT) es un tipo de psicoterapia relativamente breve y orientada hacia objetivos, que se caracteriza por un estilo prctico, "manos a la obra", para solucionar problemas. La meta de la terapia es modificar los patrones de pensamiento y conducta que obstaculizan la vida del paciente y lo mantienen atrapado en escenarios adversos. Componente Conductual El componente conductual de la terapia consiste en el entrenamiento de habilidades de organizacin, planificacin y resolucin de problemas. A medida la persona va incorporando las tcnicas y estrategias en su vida diaria, va aprendiendo gradualmente a controlar su ADHD, y puede as avanzar con mayor confianza hacia sus objetivos. Este entrenamiento en habilidades de organizacin, que en el blog he llamado CAOS y CONTROL (CAOS es cuando el ADHD controla tu vida, mientras que CONTROL es cuando t controlas tu ADHD), es muy importante para no seguir repitiendo eternamente los errores del pasado y para construir una base mnima de estabilidad sobre la cual seguir avanzando. (Para que te hagas una
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idea ms precisa de lo que hablo, te invito cordialmente a visitar mi blog: www.deficitatencionaladulto.cl/blog donde encontrars muchas de estas tcnicas descritas con detalle, tal y como se las enseo a mis pacientes). Componente Cognitivo Por medio de un examen cuidadoso de los pensamientos recurrentes, imgenes y significados que el paciente atribuye a sus experiencias, es posible identificar los esquemas cognitivos ms profundos, las creencias y los supuestos, que sustentan su visin del mundo. A partir de ese momento, se puede trabajar en la "reestructuracin" de los patrones cognitivos disfuncionales, es decir aquellos que le hacen la vida ms difcil a la persona. Este trabajo es por lo general sumamente til para los adultos con Dficit Atencional, particularmente para aquellos que no recibieron el diagnstico de nios. Si recin ahora supiste que tenas ADHD (y que existe por lo tanto una explicacin neurobiolgica para las mltiples y variadas dificultades que has tenido a lo largo de tu historia), es casi seguro que antes, al no existir esta explicacin, tu conducta y problemas eran atribuidos a una serie de otros factores. Ah es donde entran los "diagnsticos morales" y del viejo "deber ser", que generalmente se expresan bajo la forma de crticas y descalificacin constantes. Por eso es que muchas personas con ADHD que no recibieron el diagnstico hasta la adultez acarrean una mochila muy pesada de calificativos tales como "floj@", "irresponsable", "innmadur@", "dejad@", "tont@", "torpe", "inept@", "volad@", "anda siempre en la luna", "despistad@", y un largusimo etctera. Lo dramtico de semejante escucha ininterrumpida de crticas durante tantos aos, es que muchos adultos con ADHD tienen incorporadas esas descripciones negativas de s mismos en su "disco duro", por as decir, y por lo tanto casi son parte de su identidad, de la forma en que se ven a s mismos y por tanto de la forma en que se paran frente al mundo. No es de extraar, entonces, que muchas veces ante desafos nuevos o tareas que requieren de cierta organizacin y capacidad de concentracin, surjan pensamientos negativos y dudas frente a la propia capacidad de llevar adelante los proyectos. Ah es cuando, de forma automtica e instantnea, en tu mente se escuchan mensajes tales como "para qu me voy a esforzar si ya s que igual voy a fracasar", o "no me la puedo, esto es algo que me supera", etc. En CBT a este tipo de pensamiento se le llama "pensamientos automticos", como los bautiz Aaron Beck, el padre de la terapia cognitiva, en la dcada de los 60. Beck, que era psiquiatra y psicoanalista, se dio cuenta de que este tipo de pensamiento surga en sus pacientes durante sus sesiones de anlisis pero que ellos slo le comunicaban una fraccin de este "dilogo interno". Por
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ejemplo, mientras estaban en sesin, si Beck no haca muchos comentarios, el paciente poda pensar "ser tal vez que est enojado conmigo?", y sentir simultneamente un poco de ansiedad. Ante esto el propio paciente poda responderse a s mismo con otro pensamiento como "a lo mejor est cansado, o tal vez no le he hablado de las cosas ms importantes que me pasan", pensamientos que podran traducirse en un cambio el nimo del paciente. Beck se percat que existe una conexin muy poderosa entre los pensamientos y el estado de nimo y las emociones. Por eso cre el concepto de "pensamientos automticos" para referirse a pensamientos o imgenes mentales con fuerte carga emocional, que aparecen de la nada en situaciones problemticas para el paciente. Estos pensamientos pueden ser tan rpidos que muchas veces no nos damos cuenta que pasaron por nuestra mente, pero con las tcnicas adecuadas es posible "capturarlos" y dar cuenta de ellos. Ese es el primer paso hacia la liberacin de su tirnica influencia. Por esto en que una parte muy importante de la terapia tiene por objeto identificar este tipo de pensamientos cada vez que surgen ante las dificultades que el ADHD impone en tu vida diaria.
Otras intervenciones alternativas

Adems del tratamiento farmacolgico y la psicoterapia, existen otras opciones que pueden servir de complemento o alternativa para vivir mejor con ADHD del adulto. Varios autores han mencionado en primer lugar la importancia de un estilo de vida saludable: buena alimentacin, ejercicio fsico regular (especialmente la actividad aerbica) y buenos hbitos de sueo. Tambin puede ser beneficioso el Yoga como una manera de canalizar la energa y lograr una mayor armona mente-cuerpo. Una intervencin que personalmente encuentro sumamente promisoria es la meditacin Mindfulness. Este tipo de prctica meditativa se puede considerar un verdadero entrenamiento atencional y de la regulacin emocional. A la fecha hay varios estudios cientficos que documentan la efectividad de la prctica de Mindfulness para mejorar la calidad de vida de personas con diferentes problemas tanto de salud fsica como mental. Adems, se ha comprobado que incluso perodos breves de entrenamiento pueden generar cambios sorprendentes en la actividad cerebral de los practicantes en regiones importantes para la atencin, las emociones y otras. Actualmente estoy terminando un estudio en la Universidad Catlica (es parte de mi tesis de Magster) acerca de los efectos de la prctica de Mindfulness, en
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combinacin con CBT, en adultos con ADHD. A la fecha en que estoy escribiendo esto (intentando terminar el eBook de una buena vez!), todava no tengo los resultados finales del estudio, pero por lo menos ya puedo decir que la combinacin de Psicoterapia con Mindfulness tuvo una excelente acogida entre los participantes y hubo una disminucin muy importante en los sntomas. Pronto compartir los resultados de esta investigacin en el blog, as que como decan en las viejas series gringas de TV: Stay Tuned!
En fin, creo que hasta aqu lo vamos a dejar por ahora De lo contrario, jams lo terminar. Te invito a plantearme cualquier duda o inquietud sobre cualquiera de los temas tratados a travs del blog, en Facebook o directamente a mi mail jssanguesa at gmail.com. Espero que la informacin te haya servido y que ahora puedas decir que sabes un poco ms acerca de este enigma que hoy conocemos como Dficit Atencional del Adulto.
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Dficit Atencional del Adulto

Todo lo que necesitas saber

Acerca del Autor

De qu hablamos cuando hablamos de Dficit Atencional?

Cmo se hace el diagnstico?

Sntomas de Hiperactividad Impulsividad

A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento

A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor

A menudo habla en exceso

A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades

A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes

A menudo tiene dificultades para esperar su turno

A menudo es descuidado u olvidadizo en las actividades diarias

A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones o juegos)

ASRS-v1.1 El screener de la OMS

Nombre del Paciente

11. Con qu frecuencia te distraes por ruidos o actividades alrededor de ti?

13. Con qu frecuencia te sientes inquieto o nervioso?

18. Con qu frecuencia interrumpes a otros cuando estn ocupados?

Puntos clave a tener en cuenta

El Origen. Gentica del ADHD

Neurociencias y Dficit Atencional

Cmo funcionan los frmacos

Psicoterapia para adultos con ADHD

Otro testimonio de una entrevistada en nuestra investigacin

Modelo Conductual y Cognitivo del ADHD

Modelo Cognitivo-Conductual del Dficit Atencional del Adulto

Historia de Fracasos Falta de logros Problemas con las relaciones

Bajo rendimiento generalizado

En qu consiste la Psicoterapia Conductual y Cognitiva?

Otras intervenciones alternativas

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