UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA

CURSO

PEDIATRIA I

DOCENTE

Dra. Jorge Sosa

INTEGRANTES

Bazn l arez! "#$%or

CICLO

&'(&)II

Chiclayo - Marzo 2014 UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA CURSO: PEDIATRA I I. ANAMNESIS FECHA: 19/03/14 HORA: 9: 30 am 1. FILIACIN: NOMBRE Y APELLIDOS: Saavedra Ibaez Kevin EDAD: 2 aos 2 meses SEXO: Masculino FECHA DE NACIMIENTO: 18/01/12 LUGAR DE NACIMIENTO: C icla!o NOMBRE DEL PADRE: "d#ar Saavedra Medina NOMBRE DE LA MADRE: Ka$ia Ib%ez DIRECCIN: &iracoc a 30' (a )ic$oria PROCEDENCIA: C icla!o TELEFONOS: *9+20+01,3 2. INFORMANTE: NOMBRE Y APELLIDOS: Ka$ia Ib%ez PARENTESCO: Madre EDAD: 29 GRADO DE INSTRUCCIN: Su-erior. /dminis$raci0n . ENFERMEDAD ACTUAL: .1: TIEMPO DE ENFERMEDAD: 10 minu$os FORMA DE INICIO: 1rusco .2. SNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: 1.Convulsiones 2.2iarrea 3.Irri$abilidad . . RELATO CRONOLGICO: 1 d.a.i 30'/3/144 la madre re5iere 6ue -reescolar -resen$a una ca7da de un mueble a-ro8 .+0 cm #ol-e%ndose la re#i0n 5ron$al 9sin -resen$ar s7n$omas des-u:s de la ca7da9 ni evidencias e8$ernas de san#rado 9solo llan$o .;or la noc e el nio se -resen$0 irri$able ! -resen$o de-osiciones

li6uidas3 numero de 3 9 la $ercera m%s abundan$e 4 9 sin moco 9sin san#re9 su i<o ma!or le re5iere a la madre 6ue el -reescolar ab7a in#erido de 5orma casual un #lobo 9 -or lo 6ue la madre le a-lica un su-osi$orio rec$al de #licerina. 8 .a.i 30,/03/14 = 2 am4 -resen$a un e-isodio de de-osici0n li6uida en donde elimina el #lobo. ;or la maana -resen$o un nuevo e-isodio de de-osici0n li6uida sin moco ! sin san#re ! se asoci0 alza $:rmica de 38.2 a las 10 am -resen$a convulsi0n $0nica de brazos ! -iernas9 con mirada 5i<a de a-ro8imadamen$e 4 minu$os 9 no mordedura de len#ua 9 no rela<aci0n de es57n$eres9 se#uidas su-ra versi0n ocular duran$e 2 minu$os lue#o decidieron $raerlo a emer#encia de es$e os-i$al ! duran$e el $rans-or$e del nio -resen$0 una nueva convulsi0n con las mismas carac$er7s$icas. In#resando a "mer#encia de es$e >os-i$al con -:rdida de conciencia en es$ado -os$ic$al MEDICACIN RECIBIDA: ?eni$oina 1ml c/8 ;anadol +ml c/8 ace $res d7as an$es del in#reso ace $res d7as an$es del in#reso

FUNCIONES BIOLGICAS: /;"@I@A: 2ie$a blanda $res veces al d7a .(ec e de 50rmula 3 veces al d7a . S"2: 200 ml diarios ABIC/: )olumen de orina normal 3180 ml4 /s-ec$o normal9 color amarillo9 no ema$uria. 2";ASICIAC"S: Cada d7a sin al$eraciones SD"EA: 12 oras al d7a. !. ANTECEDENTES PERSONALES !.1. ANTECEDENTES FISIOLGICOS: !.1.1. PRENATALES: "2/2 F"S@/CIAC/(: 39 sem. ;roduc$o de $ercera #es$aci0n.C;C: Si 3 84 Co 3 4 8 veces )/CDC/S: Com-le$as acorde con su edad "C?"BM"2/2"S "C "( "M1/B/GA: ;reclam-sia dia#nos$icada a los 8 meses de #es$aci0n. "clam-sia al momen$o del -ar$o ?HBM/CAS DS/2AS "C "( "M1/B/GA: Co recuerda @/1/CA9 /(CA>A( A 2BAF/S: Cie#a

!.1.2. NATALES: @I;A 2" ;/B@A: )a#inal con eclam-sia duran$e el -ar$o (DF/B: >os-i$al >e!sen Inc aus$e#ui /@"C2I2A ;AB: Abs$e$ra ?HBM/CAS DS/2AS: A8i$ocina ;"SA: 3.,00 K#. @/((/: +2 cm ;C: 3+ cm ;@: 33cm /;F/B: 1I 3'4 +I 394 ((/C@A: Co ubo llan$o al nacer .?ue lue#o de los + minu$os !.1. . POST NATALES: ;resen$o: cianosis9 ic$ericia9 Cie#a: convulsiones9 $emblores9 v0mi$os9 anomal7as con#:ni$as C/I2/ 2"( CAB2JC: 1+ d7as. DESARROLLO PSICOMOTOR: "dad de lo#ro: M"#"$ %$&'(": Sos$iene la cabeza 33m4 Se vol$ea 3+m4 Se sien$a solo 39m4 Se -ara 311 meses4 Camina 31a4 / -ar$ir del ao 10 meses9 des-u:s del @rauma$ismo Craneoence5%lico la madre comienza a no$ar un re$raso en el desarrollo del nio .Becibiendo $era-ia de es$imulaci0n -sicomo$riz ! $era-ia 57sica. Siendo ac$ualmen$e de-endien$e de la madre -ara miccionar9 de5ecar ! des-lazarse. M"#"$ )*+": "l nio ac$ualmen$e a#arra el ob<e$o con $oda la mano9 co#e el ob<e$o con -ul#ar e 7ndice9 co#e un ob<e$o con cada mano. A,-.#-#*/": "l si#ue con la vis$a la -ersona 6ue se mueve9 si#ue ob<e$os con la mirada9 diri#e mirada a un ob<e$o le<ano9 vol$ea acia un sonido9 reconoce a dis$ancia la voz de la madre. P'$("+-0 ("1*-0: "l nio sonr7e a!uda a ves$irse9 no se vis$e solo9 no con$rola es57n$er vesical9 no con$rola es57n$er anal. L'+%&-2': Be-i$e -alabras ALIMENTACIN: (ac$ancia ma$erna: "8clusiva as$a los 9 meses /limen$aci0n com-lemen$aria: / -ar$ir de los nueve meses. INMUNIZACIONES: 3PAI4 1CF: Cacimien$o

;A(IA : 12.32m4 2234m4 323'm4 1B 2B no 2@;: 12 si 22 si 32 si 1B Co 2B Co. >)1: 12 Si 22 si 32: Si S;B: 12 Co B Co >I1: 1232m4 2234m4 323'm4 B Co Mos$r0 $ar<e$a de inmunizaciones: Si 3 84 Co 3 4 4.2. ANTECEDENTES PATOLGICOS: @"C (")" : 24/0,/12 ;or @"C leve @"C FB/)": 2'/11/13 .;or ca7da de una mesa de un me$ro de al$ura acciden$al 9 cae sobre re#i0n -arie$al 9-resen$a un llan$o in$enso 9lue#o de 1+ minu$os -resen$o convulsi0n $0nica con su-ra versi0n ocular de a-ro8imadamen$e + minu$os 9lle#a a la emer#encia del >C///9 en es$ado -os$ci$al 9 donde realizan @/C en donde evidencian "dema Cerebral 9 lue#o 5ue in$ernado en el servicio de Ceurociru#7a ! 5ue dado de al$a el 02/12/14.Con$rol -or consul$orio e8$erno de Ceurolo#7a el 04/03/14 donde revisan $omo#ra57a con$rol en donde no se evidencian lesiones es$ruc$urales le -rescriben ?eni$oina 1ml c/8 9;anadol +ml c/8 .

5. ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre -resen$o crisis convulsivas $0nico cl0nicas en 4 vcs a los 20 aos 9 $uvo $ra$amien$o re#ular con .ac val-roico .-ero lo abandono -or aumen$o de sueo

6. ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS: V*/*'+,-: Ma$erial: Coble CK abi$aciones 32ormi$orios4: 3 N7 ,' .'$("+-( 8&' 0- 9-:*#-+: 4 S'$/*1*"( :;(*1"(: (uz el:c$rica: Si 384 Co 3 4 A$ro: Cable9 In$erne$ /#ua -o$able: Si 384 Co 3 4

2esa#Le: Si 38 4 Co 3 4 C$*-+<- ,' -+*=-0'( ,"=>(#*1"( " =-(1"#-(: -a$os.le<anos a dormi$orios II. EXAMEN FISICO FECHA: 20/03/14 HORA: 1?: ? 1. FUNCIONES VITALES: FR: 3' FC: 98 PA: 100/'+ T7 -@*0-$: 3,M 2. SOMATOMETRIA: PESO: 1+.N#. TALLA: 90 cm. PC: 48 cm PT: '0 .cm PA: '4 cm. SC: 0.'38 IMC: 18.+1 PAE: 11'O menor del -ercen$il 39 en$re m%s 1 ! 1.+ de TAE: 102O9 menor del -ercen$il 39 en$re mas0.+ ! 1 de PAT: 113O . APRECIACIN GENERAL: E(#-," %'+'$-0: bueno 3 4 re#ular 3 84 malo 34 /#udo 3 4 cr0nico 384 F-1*'(: Ca6u:c$ica A1#*#&,: 2ecPbi$o dorsal ac$ivo T*." 1"+(#*#&1*"+-0: E(#-," ,' 1"+1*'+1*-: 2es-ier$o9 conec$ado con el medio9 no se evalPa orien$aci0n E(#-," ,' +&#$*1*B+: "D@BA?ICA E(#-," ,' 9*,$-#-1*B+: Be#ular es$ado de idra$aci0n9 no a! edemas !. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS PIEL Y ANEXOS: ;iel: Cormo$:rmica9 idra$ada9 elas$icidad conservada9 -alidez3Q/QQQ4. Das: /nc as9 li#eramen$e -alidas 3Q/QQQ49 @iem-o de llenado ca-ilar menor de 3 se#undos. Sis$ema -iloso: Cabello cor$o9 buena im-lan$aci0n TCSC: Co a! edemas SISTEMA GANGLIONAR: Sin adeno-a$ias CABEZA:

C$;+'": Cormoc:5alo9 sim:$rico9 no $umoraciones9 no $rauma$ismos9 no dolor a la -al-aci0n. ?on$anela: an$erior: Cerrada -os$erior: Cerrada C-$-: A<os:. Sim:$ricos9 sin e8o5$almos9 no es$rabismo9 no nis$a#mos ;%r-ados: Co edema9 no -$osis9 endidura sin al$eraciones "scler0$ica: Co ic$er7cia9 no emorra#ias. Con<un$ivas: ;alidezQ/QQQ ;u-ilas: Sim:$ricas9 isocoricas9 5o$o reac$ivas9 re5le<o de acomodaci0n -osi$ivo N-$*<: ;iel el%s$ica9 del#ada9 no ale$eo nasal OC,"(: ;abellones de im-lan$aci0n sim:$rica B"1-: Sin al$eraciones (abios: Sin al$eraciones (en#ua: ;osici0n cen$ral9 m0vil Pmeda rosada. 2ien$es: Com-le$os $iene incisivos "nc7as: Bosadas sin lesiones Mucosa oral: Bosadas9 Pmedas9 sin ulceraciones F-$*+%': Sin al$eraciones CUELLO: Cil7ndrico ! sim:$rico. Movilidad conservada sin dolor9 no -resen$ando cica$rices o $umoraciones9 Co adeno-a$7as9 con in#ur#i$aci0n !u#ular -osi$iva9 no limi$aci0n a la$eralizaci0n del cuello. T*$"*,'(: Sim:$rica9 $amao normal9 no -resen$a nodulaciones. T$;8&'-: "n -osici0n cen$ral9 no desviaci0n

TORAX: APARATO RESPIRATORIO: I+(.'11*B+: Cavidad $or%cica cil7ndrica ! sim:$rica9 ;iel del#ada9 el%s$ica9 idra$ada9 no cica$riz9 di%me$ro an$eroR-os$erior normal Bes-iraci0n -ro5unda. @0ra8 din%mico de ri$mo ! am-li$ud normal. P-0.-1*B+: vibraciones vocales conservadas en ambos emi$ora8..

P'$1&(*B+: Sonoridad conservada en ambos emi$ora8 A&(1&0#-1*B+: Murmullo vesicular audible en ambos emi$ora8 APARATO CARDIOVASCULAR: C"$-<B+: I+(.'11*B+: @0ra8 sim:$rico. C o6ue de -un$a no visible. P-0.-1*B+: C o6ue de -un$a en l7nea emiclavicular en el +"IC.Co a! 5r:mi$os. A&(1&0#-1*B+: Buidos cardiacos -resen$es9 r7$micos9 de ba<a in$ensidad. Co a! so-los

ABDOMEN: I+(.'11*B+: /bdomen sim:$rico dis$endido9. Co circulaci0n cola$eral.Co a! asci$is A&(1&0#-1*B+: Buidos idroaereos 3Q4. P'$1&(*B+: Sonoridad en $odo el abdomen. P-0.-1*B+: /bdomen de-resible9 blando no a! dolor a la -al-aci0n su-er5icial9 ! -ro5unda .Co se -udo -al-ar e-a$ome#alia9 no es-lenome#alia -al-able. SISTEMA GENITO URINARIOD ANO Y RECTO: ;un$o renoRure$erales ne#a$ivos. ;uoR-ercusi0nRlumbar ne#a$iva SISTEMA MESCULO ESFUELGTICO: Columna ver$ebral: Movilidad normal9 sensibilidad conservada. "8$remidades: Movilidad normal. /r$iculaciones: Sin de5ormidades9 ni limi$aciones 5uncionales. MPsculos: @ono muscular aumen$ado9 $e$ra-le<7a es-%s$ica no $umoraciones SISTEMA NERVIOSO: 1. ESTADO MENTAL N*/'0 ,' 1"+1*'+1*-: ;acien$e vi#il.! lucido. Conec$ado con el medio

C"+#'+*," ,' 0- 1"+1*'+1*-: Co evaluado O$*'+#-1*B+: Co evaluado F&+1*"+'( 1'$':$-0'( (&.'$*"$'(: L'+%&-2': Solo re-i$e -alabras M'="$*-: Co evaluado 2. PARES CRANEALES: I ;/B: 5unci0n conservada. II ;/B: a#udeza visual conservada III ;/B: Mo$ilidad ocular conservada. I) ;/B: Mo$ilidad ocular conservada. ) ;/B: sensibilidad su-er5icial de cara conservada9 mo$ricidad de mPsculos mas$ica$orios conservada9 re5le<o corneal -resen$e )I ;/B: Mo$ilidad ocular conservada. )II ;/B: >a! sime$r7a 5acial9 5unci0n mo$riz de mPsculos de la m7mica conservada9 no a! -ar%lisis. )III ;/B: Co evaluada IS ;/B: no a! -resencia de desviaci0n del -aladar ni de Pvula S ;/B: 2e#luci0n conservada SI ;/B: mo$ricidad de los mPsculos $ra-ecio ! "CM conservada SII ;/B: mo$ilidad de la len#ua conservada9 sin desviaci0n de la l7nea media.

. FUNCION MOTORA M-(- =&(1&0-$: Conservada en miembros su-eriores e in5eriores T"+" =&(1&0-$: $ono muscular normal. F&'$<- =&(1&0-$: Conservada

III. IMPRESIN DIGNOSTICA:

 "s$a$us e-il:-$ico "-ile-sia secundaria a $rauma$ismo "n5ermedad diarreica a#uda /nemia IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 2escar$ar e-a$i$is medicamen$osa In$o8icaci0n con 5eni$oina In$olerancia oral V. PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO: 1. >emo#rama =>ema$ocri$o: 0,/03/14 (eucoci$os: ,300 "ri$roci$os 4.+8 mil >ema$ocri$o: 39O ;la6ue$as: 333.000 Me$amieloci$os :0O /bas$onados :0O (in5oci$os: 41O Se#men$ados: 4+ Monoci$os :' 2. Flucosa =Drea =Crea$inina Flucosa:8'm#/dl Crea$inina:0.2m#/dl 3.)elocidad de sedimen$aci0n #lobular: 2 4. "8amen direc$o de >eces: Ce#a$ivo +. Co-rocul$ivo: Ce#a$ivo VI. TRATAMIENTO: HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA I. ANAMNESIS FECHA: 19/03/14

>emo#lobina: 10.8 #r/dl "osino5ilos: 8O

HORA: 9: 30 am 1. FILIACIN: NOMBRE Y APELLIDOS: Saavedra Ib%ez Kevin EDAD: 2 aos 2 meses SEXO: Masculino FECHA DE NACIMIENTO: 18/01/12 LUGAR DE NACIMIENTO: C icla!o NOMBRE DEL PADRE: "d#ar Saavedra Medina NOMBRE DE LA MADRE: Ka$ia Ib%ez DIRECCIN: )iracoc a 30' (a )ic$oria PROCEDENCIA: C icla!o TELEFONOS: *9+20+01,3 2. INFORMANTE: NOMBRE Y APELLIDOS: Ka$ia Ib%ez PARENTESCO: Madre EDAD: 29 DNI: 4+'''9+4 GRADO DE INSTRUCCIN: Su-erior. /dminis$raci0n TIPO DE ATENCION: "M"BF"CCI/ ;BIABI2/2: 2 ?B: 2+T ;D(SA: 110 @M : 3'., 3B"C@/(4 Sa$ 0: 98O ?io2 : 21O ;"SA : 1+KF SC+#"=- .$*+1*.-0: convulsiones F"$=- ,' *+*1*": 1rusco Bela$o cronol0#ico: ;acien$e -resen$a crisis convulsiva $i-o $0nica de masomenos 20 a 30 se#undos con mirada 5i<a se#uida de su-ra versi0n ocular. Co rela<aci0n de es57n$eres. 2ic as convulsiones de i#uales carac$er7s$icas no se -resen$an desde el al$a 02/12/13 A0 '@-='+: F"C"B/(: /B"F9 >I2B/@/2A9 )"C@I(/C2A "S;AC@/C"/M"C@"9 sin o8i#eno su-lemen$ario9 llenado ca-ilar menor de 2T /.B"S;IB/@ABIA : Mv disminuido en />@. Co rales /.C/B2IA)/SCD(/B : rcr .Co a! so-los /12AM"C: blando /de-resible B>/: ;B"S"C@"S . CA 2A(AB / (/ ;/(;/CIAC C"DBA(AFICA: ;D;I(/S ISACABIC/S 9?A@AMA@AB/S. Moviliza e8$remidades .

DX PRESUNTIVO: S7ndrome Convulsivo "2/ SIC 2"S>IB/@/CIAC EXAMENES SOLICITADOS :F( =DRCB"R>"MAFBM/ =>"MAF(A1IC/ >C@A TRATAMIENTO: 14 Be-oso 24 C;A 34 C?) 44 /bboca$ C(ABDB/2A +42iaze-am +m# ") len$o diluido -rn a convulsion '4Me$amizol 0.' cc ev len$o ! diluido ;BC / @M M/UAB 38MV ,4?eni$oina 100 en bolo lue#o 2+m# con C/C( 0.9O 30 M( 9 "C 20 MIC C/2/ 8 >AB/S 84 ?"CI@AIC/ 1ML V.ORAL C 8 HORAS

ANALISIS Y COMENTARIO DEL CASO CLINICO: ;acien$e de 2 aos de edad con an$eceden$es de @"C leve el 24/0,/12 ! -or @"C FB/)": 2'/11/13 donde des-u:s a los 1+ minu$os de una ca7da su5ri0 una convulsi0n $0nica de + minu$os a-ro8.?ue in$ernado en el servicio de neurociru#7a ! 5ue dado de al$a el 02/12/13 con con$rol -or el consul$orio de neurolo#7a el 03/03/14 donde no evidencian nin#una lesi0n es$ruc$ural en la $omo#ra57a 9lue#o de $res d7as con una dosis de +m#/N#/dia de 5eni$oina el -acien$e -resen$a un S$a$us convulsivo 6ue 5ue calmado con 2iaze-am -ero $uvo un e-isodio de bradi-nea des-u:s de es$o $uvo 2 convulsiones m%s en la emer#encia . -or lo cual lue#o de 24 oras del in#reso el -acien$e es in#resado al servicio de -edia$r7a -ara el es$udio de las convulsiones. 2uran$e su os-i$alizaci0n en -iso -resen$o 4 e-isodios m%s de convulsiones -or lo cual se izo in$erconsul$a a Ceurolo#7a -edi%$rica ! dio el dia#nos$ico de "-ile-sia mioclonica severa -or lo cual le cambiaron los an$iconvulsivan$es ! le comenzaron $ra$amien$o con %cido val-roico mas 5enobarbi$al 9 duran$e 14 d7as de os-i$alizaci0n se

lo#r0 con$rolar las convulsiones ! se dio de al$a con $ra$amien$o de 5enobarbi$al ! %cido val-roico v7a oral .Co se ca$alo#0 como una e-lie-sia -os$raum%$ica debido al $i-o de convulsiones 6ue se -resen$aban ! a 6ue al -acien$e $en7a an$eceden$es 5amiliares de im-or$ancia ! an$eceden$es -erina$ales.