EL HEROE ES EL CLIENTE

Barry Duncan Scot Miller Jacqueline Sparks

EL CLIENTE HEROICO. Una forma revolucionaria de mejorar la eficacia mediante la terapia dirigida por el cliente y guiada por los resultados. Barry L Duncan! Scott D Miller! Jacqueline " Sparks Jossey#Bass! $%%& E'ici(n re)isa'a

ndice
*r(lo+o a la e'ici(n re)isa'a! Bruce E.Wampold *r(lo+o a la pri,era e'ici(n! Larry E. Beutler *r(lo+o ! La terapia en la encruci-a'a " El ,ito 'el ,o'elo ,.'ico # Con)ertirse en terapeuta 'iri+i'o por el cliente $ Con)ertirse en terapeuta +uia'o por los resulta'os con Lynn Johnson, Jeb Brown, and Morten Anker % La teor/a 'el ca,0io 'el cliente con Susanne Coleman, Lisa elledy, and Ste!en opp & El ,ito 'e la p/l'ora ,1+ica con "race Jackson, #o$er %. "reenber$ y aren inchin ' *laneta Salu' Mental Ep/lo+o2 Historia 'e 'os terapias (p)ndices I 3n in4or,e en pri,era persona 'e los ser)icios 'e salu' ,ental #onald Bassman II In4or,aci(n 'e recursos para el consu,i'or5super)i)iente5e6paciente #onald Bassman III Cinco pre+untas acerca 'e la psicoterapia I* Escalas 'e resulta'o y relaci(n7 8ersiones e6peri,entales para ni9os Re4erencias So0re los autores :n'ice 'e no,0res :n'ice 'e ,aterias E+UI,O -E TR(-UCTORE./(.0 M; Car,en "l)are< Cou9a+o Marta "ra=-o Montero Re0eca Bast(n *a< >e,a Do,/n+ue< >on'ar Irene L(pe< O<ores Manuel Lopo La+o Daniel No)oa 8i'al "ntonio Oli)es "lonso Seila Ro'r/+ue< "ires Tanit 81<que< Este)e< Bi0iana 8ieito Mart/ne< Mi+uel "n+el L(pe< L(pe< COOR-IN(CI1N2 RE*I.I1N 3 .U,ER*I.I1N0 Jos. "ntonio Mu9i< Torra'o Cristina 8eira Ra,os

,R1LO4O ( L( E-ICI1N RE*I.(-(

To'a socie'a'! ?ist(rica o conte,por1nea! cuenta con un ,arco cultural,ente articula'o para las pr1cticas curati)as Estas pr1cticas est1n tan arrai+a'as en el pensa,iento 'e las personas que son incuestiona0les *ara una persona in,ersa en la cultura c?ina no ser/a sorpren'ente reci0ir acupuntura co,o parte 'e sus cui'a'os *ara un anti+uo +rie+o! el ritual 'e la acupuntura ser/a un error2 la i'ea 'e chi ser/a e6tra9a7 sin e,0ar+o! los rituales 'el te,plo 0asa'os en sus 'ioses ,itol(+icos ser/an 4a,iliares y acepta'os Sencilla,ente! no cuestiona,os los ,o'elos curati)os pre'o,inantes en nuestra cultura La pr1ctica curati)a pre'o,inante en nuestra cultura es la ,e'icina ,o'erna *o'e,os cuestionarnos un 'eter,ina'o 'ia+n(stico o proce'i,iento! pero la ,ayor/a 'e los occi'entales acepta sin 'u'ar la pre,isa 01sica 'e que la en4er,e'a' est1 causa'a por al+una ano,al/a 4/sico# qu/,ica que pue'e corre+irse ,e'iante la a',inistraci(n 'e un 41r,aco o un proce'i,iento ,.'ico En el e-e,plo ,1s sencillo! las 0acterias causan neu,on/a! los anti0i(ticos ,atan las 0acterias! y la neu,on/a se cura Hay prue0as su4icientes 'e que las 0acterias son reales @po'e,os )erlas con un ,icroscopioA y 'e que los anti0i(ticos son e4icaces La ,e'icina ,o'erna ,uestra un claro rec?a<o ?acia las pr1cticas curati)as que tienen e6plicaciones Be6tra9asB @es 'ecir! que i,plican procesos no )eri4ica0les por ,e'ios cient/4icosA! co,o los relaciona'os con el ,a+netis,o ani,al @el 4un'a,ento 'e los trata,ientos 'e Mes,erA! el chi! los esp/ritus! etc! sin i,portar si las pr1cticas curati)as asocia'as son e4icaces Barry Duncan! Scott Miller y Jacqueline Sparks ?an e6a,ina'o 'e 4or,a rotun'a la in)esti+aci(n en psicoterapia y concluyeron que el ,o'elo ,.'ico no es aplica0le a esta pr1ctica curati)a @).ase el cap/tulo 'osA Esta conclusi(n es contro)erti'a! no porque no est. apoya'a con in)esti+aci(n! sino porque 'esa4/a la perspecti)a cultural pre'o,inante Hay prue0as con)incentes 'e que la psicoterapia no act=a espec/4ica,ente so0re los trastornos 'e la 4or,a en que la ,e'icina a4ir,a que 4unciona En la terapia co+niti)a no son las inter)enciones co+niti)as lo que la ?ace e4ica<7 lo ,1s pro0a0le es que los 0ene4icios sean 'e0i'os a la e6plicaci(n 'a'a a los clientes7 los rituales con+ruentes con esa e6plicaci(n! que le 'an ,oral al cliente7 la relaci(n entre el terapeuta y el cliente7 la ?a0ili'a' 'el terapeuta7 el conte6to 'e curaci(n7 la e6pectati)a y la esperan<a 'el cliente7 etc De ?ec?o! co,o e6plican Duncan! Miller y Sparks! to'as las psicoterapias aplica'as 'e 4or,a co,petente son e4icaces por i+ual Las personas se 0ene4ician 'e la psicoterapia 'e 4or,as no 41cil,ente e6plica0les ,e'iante un ,o'elo ,.'ico *or tanto! no es sorpren'ente que los trata,ientos 4ar,acol(+icos no sean particular,ente e4icaces y que pue'an actuar principal,ente a tra).s 'e ,e'ios 'istintos 'e los e4ectos espec/4icos so0re el cere0ro El cap/tulo seis @en coautor/a con >race Jackson! Ro+er * >reen0er+ y Caren Cinc?inA es una cr/tica contun'ente a los trata,ientos 4ar,acol(+icos para la ,ayor/a 'e las con'iciones que etiqueta,os co,o trastornos ,entales Es i,portante tener en cuenta! co,o Duncan! Miller y Sparks! que el ,o'elo ,.'ico i,pre+na el trata,iento 'e los clientes La tele)isi(n est1 satura'a con anuncios 'e 41r,acos tanto para 'olencias 4/sicas @por e-e,plo aler+ias! estre9i,iento! 'iarrea! ar'or 'e est(,a+o! n1useas 'e0i'as a la qui,ioterapiaA co,o para trastornos ,entales @por e-e,plo 'epresi(n y ansie'a'A Los 41r,acos psicotr(picos se encuentran entre los ,e'ica,entos ,1s )en'i'os en Esta'os 3ni'os Sin e,0ar+o!

en la pr1ctica! las pro4esiones 'e ayu'a ?an co,parti'o el ,o'elo ,.'ico para ayu'ar a sus clientes! en parte por las presiones 'e la +esti(n sanitaria! en parte por la co,petencia 'e la psiquiatr/a 0iol(+ica! y en parte por nuestra re)erencia ?acia la ciencia y el ,o'elo ,.'ico Dia+nostica,os clientes7 4or,ula,os planes 'e trata,iento7 a',inistra,os 'ia+n(sticos @por e-e,plo! prue0as 'e personali'a'A7 lle)a,os ?istorias cl/nicas7 y pensa,os en nosotros ,is,os co,o a+entes 'e ca,0io Nuestras autori'a'es aca'.,icas est1n ocupa'as 'esarrollan'o trata,ientos e,p/rica,ente )ali'a'os y 'e,ostran'o nuestra autori'a' para reali<ar trata,ientos De 4or,a con)incente y esti,ulante! Sparks! Duncan y Miller nos presentan una alternati)a2 la terapia 'iri+i'a por el cliente y +uia'a por los resulta'os El Cliente &eroico no es si,ple,ente un )uelco ?u,anista al ,o'elo ,.'ico La contri0uci(n 'e Duncan! Miller y Sparks pue'e consi'erarse la proposici(n 'e una alternati)a cient/4ica al ,o'elo ,.'ico 3na 'e las caracter/sticas 'istinti)as 'e la ,e'icina ,o'erna es que 'io lu+ar a trata,ientos pro0a'a,ente e4icaces " lo lar+o 'e la ?istoria no se ?a esta0leci'o la e4icacia 'e ,iles 'e pr1cticas curati)as a'opta'as por 'i)ersas culturas "unque no est1 claro si esas pr1cticas ?an si'o 0ene4iciosas o no! no ?ay 'u'a 'e que al+unas ?an si'o per-u'iciales @).ase en el cap/tulo D la 'escripci(n 'e Duncan! Miller y Sparks so0re los e4ectos iatro+.nicos 'e los trata,ientos 'e los ,.'icos que aten'ieron el pro0le,a respiratorio 'e >eor+e Eas?in+tonA La psicoterapia ?a si'o pro0a'a cient/4ica,ente co,o una pr1ctica nota0le,ente e4ica<! ,1s e4ica< que ,uc?os trata,ientos ,.'icos acepta'os Duncan! Miller y Sparks 'an un paso )ital en la )/a e,p/rica 'e,ostran'o la utili'a' 'e ,onitori<ar el a)ance 'el cliente La ,onitori<aci(n 'e los resulta'os in4or,a'os por el cliente es una acti)i'a' tan o0)ia,ente i,portante que sa0er que no ?a si'o ?a0itual 'es'e el inicio 'e la psicoterapia es para que'arse at(nito Durante '.ca'as ?e,os intenta'o! aunque sin .6ito! i'enti4icar las caracter/sticas 'e los terapeutas e6itosos FDuncan! Miller y Sparks proponen la soluci(n clara,ente ra<ona0le 'e e)aluar la e4icacia 'e la terapia 0as1n'onos en el resulta'o! y no en la a'?esi(n 'el terapeuta al protocolo 'e trata,iento! la e6pectati)a 'e un super)isor! u otros aspectos i,pl/citos 'e la terapia La reco,en'aci(n 4inal 'e El Cliente &eroico es escuc?ar al cliente para +uiar la terapia La noci(n 'e terapia 'iri+i'a por el cliente c?oca 'eci'i'a,ente con un principio 4un'a,ental 'el ,o'elo ,.'ico! que para un trastorno sie,pre propone una e6plicaci(n e6terna! u0ica'a en el conoci,iento cient/4ico La terapia 'iri+i'a por el cliente requiere que los terapeutas a0an'one,os nuestra noci(n 'e B'estre<aB! una propuesta 'i4/cil 'e asi,ilar 'espu.s 'e los a9os 'e 4or,aci(n que ?e,os supera'o para alcan<ar nuestra posici(n Sospec?o que ,uc?os clientes se presentan ante nosotros 'e0i'o a esa 'estre<a perci0i'a Sin e,0ar+o! Duncan! Miller y Sparks presentan el ar+u,ento con)incente 'e que la ?u,il'a' necesaria para con)ertirse en un terapeuta 'iri+i'o por el cliente ,erece la pena! 'e0i'o al 0ene4icio que e6peri,entar1n los clientes al participar en una pr1ctica curati)a que reconoce su sa0i'ur/a y respeta su co,prensi(n 'e s/ ,is,os En ,i opini(n Duncan! Miller y Sparks tienen ra<(n al centrarse tanto en la e4icacia co,o en el respeto Han 'e,ostra'o la )alent/a 'e li0erarse 'e las ata'uras 'el ,o'elo ,.'ico sin sacri4icar los )alores @y el )alorA 'e la ciencia y la e)i'encia No solo los clientes son los ?eroicos FDuncan! Miller y Sparks son ?eroicos! co,o lo son los terapeutas que resisten la tentaci(n 'e a-ustarse a un ,o'elo ,.'ico y as/ ayu'ar a los clientes 'e ,anera e4ica< y respetuosa BR3CE E E"M*OLD 3ni)ersity o4 Eisconsin#Ma'ison

,R1LO4O ( L( ,RI5ER( E-ICI1N

No,0re una a4ecci(n psiqui1trica! y pro0a0le,ente ?aya un 'ocu,ento 'e una u otra "+encia 'e Salu' Mental o 'e un +rupo 'e inter.s que 'e4ien'a que esta con'ici(n est1 Bseria,ente in4ra'ia+nostica'a y no reconoci'aB en la socie'a' " ,enu'o se a4ir,a que se in4ra'ia+nostica porque es ,ali+na,ente asinto,1tica @sin s/nto,asA! pero si se conociera la )er'a'! nos 'icen! se 'escu0rir/a que ?a alcan<a'o proporciones epi'.,icas G por supuesto! to'as estas a4ecciones requieren los ser)icios 'e un e6perto! una p/l'ora ,1+ica! y ,eses o incluso a9os 'e trata,iento O0-eti)a,ente! es 0astante incierto que los s/nto,as que a+rupa,os 0a-o etiquetas 'ia+n(sticas 'iscretas representen real,ente procesos 'e en4er,e'a' o con'iciones 'iscretas! y to'a)/a ,1s incierto que cl/nicos alta,ente capacita'os pue'an i'enti4icarlos con 4ia0ili'a' o tratarlos 'iscri,ina'a,ente cuan'o los reconocen Los 'escriptores 'ia+n(sticos proli4eran a un rit,o ,uc?o ,1s r1pi'o que la acu,ulaci(n 'e in)esti+aci(n 'e apoyo o la e6pansi(n y creci,iento 'e nue)os s/nto,as! conca'a nue)a e'ici(n 'el 'ia$nostic and Statistical Manual o( Mental 'isorders HDSMI a9a'ien'o nue)as en4er,e'a'es a nuestro )oca0ulario "l+uien po'r/a a9a'ir que la acu,ulaci(n 'e estas en4er,e'a'es es ,1s sensi0le a las )otaciones 'e la "sociaci(n 'e *siquiatr/a ",ericana que a los resulta'os 'e la in)esti+aci(n Las aplicaciones 'e la 'e,ocracia a la erra'icaci(n 'e la en4er,e'a'! tal co,o ?a ?ec?o la psiquiatr/a! sin 'u'a 'e0er/an ser pro0a'as por quienes tratan el c1ncer y las en4er,e'a'es 'el cora<(n En )ista 'e esto! uno tiene que pre+untarse porqu. y c(,o ?an proli4era'o tan a,plia,ente 'ia+n(sticos y en4oques 'e trata,iento! sien'o a?ora ,1s 'e &%% 'e ca'a I+ual que uno e6a,ina la correlaci(n particular,ente 4uerte entre el n=,ero 'e nue)os 'ia+n(sticos y el 'e pro4esionales entrena'os para tratar estos trastornos! secreta,ente pue'e pre+untarse qu. lle+( pri,ero @Jlas en4er,e'a'es o los pro4esionalesKA La sa0i'ur/a con)encional retrata un siste,a 'e salu' ,ental en apuros so0repasa'o por una epi'e,ia en constante e6pansi(n! e,pu-a'o por la presi(n 'e trastornos e,er+entes Fun siste,a 'el que los cient/4icos 'escu0ren a 'iario nue)as en4er,e'a'es y pro0le,as! y cuyos '.0iles es4uer<os para reunir un e-.rcito que luc?e contra estas en4er,e'a'es son insu4icientes para 'etener la ,area *ero ?ay otra opini(n que su+iere que las nue)as en4er,e'a'es ?an si'o 4a0rica'as para ali,entar un siste,a social que pre4iere pensar en Ben4er,e'a'esB que necesitan trata,iento que en 'ecisiones que i,plican )ulnera0ili'a' y responsa0ili'a' personal Este =lti,o punto 'e )ista su+iere que el siste,a 'ia+n(stico en e6pansi(n 4ue crea'o con el 4in 'e ,antener las necesi'a'es 'e una creciente +a,a 'e pro4esionales 'e la salu' ,ental y una 4loreciente in'ustria 4ar,ac.utica Fcon)ertirla en una en4er,e'a' i,plica que requiere un e6perto! una p/l'ora y un trata,iento especiali<a'o para corre+irla La e)i'encia para esta perspecti)a alternati)a es con)incente! co,o 'ocu,entan Barry Duncan y Scott Miller *or e-e,plo! a pesar 'el incre,ento e6ponencial en el n=,ero 'e nue)as y no)e'osas teor/as 'el ca,0io! psicopatolo+/a y trata,iento! si+ue ocurrien'o que incluso pro4esionales 'iestros no pue'en ponerse 'e acuer'o respecto a cuan'o se presenta una con'ici(n 'eter,ina'a E incluso si se ponen 'e acuer'o! asi+nan trata,ientos 'i4erentes G por =lti,o! los trata,ientos asi+na'os #sean qu/,icos o psicol(+icos#! 'i4erentes en el tipo y ,ecanis,o 'e acci(n supuesto! son inespec/4icos Es 'ecir! pro'ucen e4ectos si,ilares! y la ,ayor/a 'e 'ic?os e4ectos ocurren en los ,o,entos iniciales 'el trata,iento *arece ser que ca'a nue)o pro4esional 'esarrolla su propia teor/a 'e c(,o aparece y ca,0ia una con'ucta! que a ,enu'o no es ,1s que una -usti4icaci(n 'e porqu. son necesarias sus 'estre<as especiales La e)i'encia 'isponi0le in'ica que

4actores secun'arios para la ,ayor/a 'e estas teor/as e6plican la ,ayor parte 'e los 0ene4icios 'el trata,iento La ,ayor/a 'e los 4actores que ayu'an a las personas son in?erentes al paciente e i,plican sus recursos! sus e6pectati)as y su 4e El ca,0io no e6plica'o por estas cuali'a'es 'e la persona que 0usca trata,iento es e6plica'o en +ran parte por lo 0ien que el terapeuta pue'e relacionarse con el paciente De ?ec?o! en el ,o,ento 'e intentar i'enti4icar trata,ientos e,p/rica,ente )ali'a'os! el trata,iento que consi+ue el ,ayor apoyo 'e la in)esti+aci(n es aquel espec/4ico en el que cola0oran el terapeuta y el cliente5paciente! el terapeuta es co,prensi)o y sol/cito! y to'os los participantes co,parten una perspecti)a 'e ?acia '(n'e )an 3na terapia que saca el ,16i,o pro)ec?o a la creaci(n 'e este tipo 'e entorno es lo que proponen y 'escri0en Duncan y Miller al propu+nar la terapia L'iri+i'a por el cliente y +uia'a por los resulta'osM Consi'eran'o la literatura conte,por1nea so0re qui.n contri0uye a la ,e-ora e4ica< 'e los pro0le,as en el ,alestar )ital y personal! uno po'r/a sentirse e,pu-a'o a i,a+inar que la terapia 'iri+i'a por el cliente estar/a 'esaconse-a'a para cualquier persona Es un acerca,iento que respeta al paciente y esti,ula la cola0oraci(n ?acia las ,etas pro,o)i'as por .l G apunta al 1rea so0re la que sa0e,os ,1s respecto a c(,o ,a6i,i<ar los e4ectos 'e los es4uer<os terap.uticos! la relaci(n terap.utica Reconoce la i,portancia 'e la preparaci(n 'el paciente! 'e la e)aluaci(n sesi(n a sesi(n! 'e los e)entos te,pranos 'e ca,0io! y 'el control y correcci(n 'e la alian<a terap.utica Duncan! Miller y yo esta,os 'e acuer'o so0re los pro0le,as 'el 'ia+n(stico! la 4alacia 'e la p/l'ora ,1+ica! la i,portancia 'el ca,0io te,prano y 'e tra0a-ar en la relaci(n para crear un plan 'e trata,iento Sin e,0ar+o! a estas alturas ta,0i.n tene,os al+unas opiniones 'i)er+entes La 'i4erencia est1 en la cuesti(n 'e si se pue'e lo+rar ,e-or/a ,1s all1 'e la relaci(n! ,e'iante el uso 'e cualquier t.cnica espec/4ica que per,ita la plani4icaci(n pre)ia al trata,iento y a la sesi(n Duncan y Miller ar+u,entan que la aplicaci(n 'e proce'i,ientos espec/4icos a partir 'e 'eter,ina'as re+las a9a'en poco al 0ene4icio 'el trata,iento y que cualquier aplicaci(n 'e proce'i,ientos espec/4icos 'e0er/a 'eci'irse en respuesta al 4ee'0ack in,e'iato 'e los pacientes acerca 'e la relaci(n! sus e6pectati)as! sus 'eseos y su pro+reso Ellos critican a los que a0o+a,os por a9a'ir una inter)enci(n precepti)a o planea'a 'e ante,ano a los procesos 'e ,e-ora 'e la relaci(n! a la ,e'i'a 'e las caracter/sticas 'el paciente Duncan y Miller te,en! con cierta -usti4icaci(n! que 'ic?a plani4icaci(n pre)ia otor+ue 'e,asia'a 4e en la 'estre<a 'el terapeuta e intro'u<ca una 4isura en la relaci(n Go! por otro la'o! te,o que los pacientes! co,o ocurre clara,ente a los terapeutas! pue'an lle+ar a rei4icar en su contra creencias y teor/as Creo que ?ay casos! co,o el 'e Stacey @cap/tulo cincoA en que el tra0a-o s(lo 'es'e la teor/a 'el paciente re4uer<a t1cita,ente la ten'encia a asu,ir que los recuer'os! especial,ente aquellos in'uci'os por el trata,iento! son representaciones e6actas 'e ?ec?os reales 'el pasa'o! y se con+ela nuestra )isi(n 'e lo que es real Creo que en parte la responsa0ili'a' 'e un terapeuta es proporcionar una sal)a+uar'a contra la rei4icaci(n 'e los recuer'os y la consoli'aci(n 'e teor/as que a lar+o pla<o sean o pue'an ser 'a9inas para las personas y las relaciones *ero las 'i4erencias en nuestros puntos 'e )ista son ?ip(tesis que necesitan ,1s prue0as La ciencia re)elar1 4inal,ente el ca,ino a se+uir *ero lo que sea que en 'e4initi)a 'eter,ine,os que es el e4ecto 'e inter)enciones terap.uticas 0asa'as en trastornos 'ia+nostica'os! estoy con)enci'o 'e que se+uire,os encontran'o que son 'e ,enor i,portancia que esos ele,entos cuyos o0-eti)os son ,e-orar y 4acilitar la cali'a' 'e la relaci(n entre el cliente y el cl/nico Esta relaci(n se incre,enta cuan'o el terapeuta es capa< 'e ,o)erse 'es'e la perspecti)a y el ,un'o 'el paciente Estos son los aspectos que este li0ro a0or'a 'e 4or,a ,1s co,pleta y a 4on'o La 'escripci(n 'e c(,o tratar a un LpacienteM co,o a un i+ual! c(,o 4acilitar la cali'a' 'e la relaci(n y c(,o esta0lecer la cola0oraci(n y la cooperaci(n! son los aspectos ,1s )aliosos y 'ura'eros G en esto uno no pue'e per'er na'a si+uien'o a Duncan y Miller Es ,1s! pue'e ?acer ,uc?o que ser1 0ueno y =til L"RRG E BE3TLER 3ni)ersity o4 Cali4ornia! Santa Bar0ara

" la ,e,oria 'e Lee Duncan! que ense9( ?ero/s,o a Barry

,R1LO4O

Hace $& a9os! yo @Barry DuncanA co,enc. ,i carrera 'e salu' ,ental en un ?ospital estatal E6peri,ent. 'e pri,era ,ano los +estos 4aciales y ,o)i,ientos lin+uales que caracteri<an los 'a9os neurol(+icos @'iscinesia tar'/aA causa'os por los antipsic(ticos! y ,e 'i cuenta con triste<a 'e que estos -()enes que'an ,arca'os para sie,pre co,o +rotesca,ente 'i4erentes! co,o en4er,os ,entales Nui testi+o 'e la 'es?u,ani<aci(n 'e las personas! re'uci'as a 0a0ear! arrastran'o los pies co,o <o,0is! a los que se ?a0la0a co,o si 4ueran ni9os y se les trata0a co,o +ana'o "penas ,e ,antu)e a 4lote con la 'esesperan<a inun'an'o las salas 'el ?ospital! a?o+an'o por i+ual al personal y a los clientes en un ,ar 'e causas per'i'as *oco 'espu.s co,enc. a tra0a-ar en un centro resi'encial 'e trata,iento para a'olescentes pro0le,1ticos Entonces ,i Lpreocupaci(nM 4ue que estos c?icos Lnecesita0anM al ,enos 'os ,e'icaciones psicotr(picas y 'os 'ia+n(sticos co,o ,/ni,o En una ocasi(n que el psiquiatra se 4ue 'e )acaciones y el 'irector 'el centro no po'/a sustituirlo! "nn! una c?ica 'e 'iecis.is a9os! in+res( en el centro Me ocup. 'e su caso y la )e/a to'os los '/as en terapia in'i)i'ual y en los +rupos a ,i car+o Co,o ,uc?os 'e los c?icos! "nn 4ue a0usa'a 'e to'as las 4or,as i,a+ina0les! patea'a 'e una casa 'e aco+i'a a otra! con repeti'os intentos 'e suici'io y pasos por ?ospitales y re4u+ios para 4u+iti)os " pesar 'e to'o ello! "nn 4ue to'o un placer Fcreati)a! 'i)erti'a y con esperan<a en un 4uturo ,uy 'i4erente a su in4ancia La terapia 4ue ,uy 0ien2 ?ici,os ,uy 0uenas ,i+as y "nn se instal( y co,en<( a asistir a la escuela por pri,era )e< en )arios ,eses Tres se,anas ,1s tar'e el psiquiatra )ol)i( y le prescri0i( un anti'epresi)o y litio Ella se opuso rotun'a,ente a to,ar la ,e'icaci(n F'i-o que ya ?a0/a i'o por ese ca,ino *ero su )o< no 4ue escuc?a'a Me-or 'ic?o! no se ten/a en cuenta su opini(n so0re el trata,iento *rotest. al psiquiatra! citan'o las prue0as 'e lo 0ien que lo esta0a ?acien'o! pero 4ue en )ano Go s(lo era un currito 'e la salu' ,ental! y enci,a estu'iante Sostu)e que o0li+ar a "nn a ,e'icarse po'/a ser per-u'icial! pero .l no escuc?( G as/ 4ue "nn se con)irti( en una persona 'i4erente @?ura9a! ?ostil y co,0ati)aA *ronto se escap( y se corri( una -uer+a 'e alco?ol y 'ro+as 'urante tres '/as Mientras esta0a ?acien'o autostop la reco+i( un coc?e lleno 'e ?o,0res y ter,in( el )ia-e con una )iolaci(n en +rupo *ara ec?ar ,1s le9a al 4ue+o! "nn 4ue 4uerte,ente se'a'a con un antipsic(tico cuan'o la polic/a la tra-o 'e )uelta al centro Cuan'o 'escri0i( esta e6periencia! )io el ?orror en ,i cara y ,e ase+ur( que ?a0/a su4ri'o ?u,illaciones peores que ser 4uerte,ente se'a'a Nue poco consuelo para cualquiera 'e nosotros

Cuan'o "nn persisti( en sus apasiona'as protestas contra la ,e'icaci(n! la ani,. a ?a0lar con el 'irector 'el centro Sin e,0ar+o! en )e< 'e escuc?arla! el 'irector ,e repren'i( por ,eterle i'eas en la ca0e<a y ,e 'i-o que lo 'e-ara correr En )e< 'e eso! ,e pas. '/as e6ploran'o la 0i0lio+ra4/a Lo que encontr. ,e sorpren'i( En contraste con lo que se les 'ec/a a la ,ayor/a 'e los clientes! en reali'a' se sa0/a poco so0re c(,o 4unciona0an los psico41r,acos Dro+as co,o la coca/na! por e-e,plo! 0loquea0an la recaptaci(n 'e los neurotrans,isores consi'era'os 4un'a,entales para la 'epresi(n e6acta,ente i+ual que los anti'epresi)os! pero no ten/a nin+=n e4ecto terap.utico "'e,1s! aunque estos neurotrans,isores supuesta,ente cr/ticos se incre,enta0an en ?oras 'es'e la pri,era 'osis! Ono pro'uc/an 0ene4icio terap.utico 'urante cuatro a seis se,anasP Es ,1s! no ?ay apoyo e,p/rico para prescri0ir estos 41r,acos a ni9os Fy ,uc?o ,enos para ,=ltiples 41r,acos *or =lti,o! ,e sorpren'i( encontrar que ?asta la propia utili'a' 'e los ,e'ica,entos era 'u'osa Encontr. una re)isi(n 'e DQR& @Morris y Beck! DQR&A 'e no)enta y un estu'ios! en que los anti'epresi)os no 'e,ostraron ser ,1s e4icaces que una p/l'ora 'e a<=car en un tercio 'e los in4or,es pu0lica'os Este ?alla<+o es particular,ente notorio porque los estu'ios eli,inaron a los participantes que ,ostraron una ,e-or/a r1pi'a con la p/l'ora 4alsa @los 'eno,ina'os reacti)os al place0oA "'e,1s! co,o la in)esti+aci(n con resulta'os ne+ati)os es ,enos pro0a0le que sea pu0lica'a! esta re)isi(n pro0a0le,ente su0esti,a el alcance 'e la tasa 'e respuesta al place0o En pocas pala0ras! 'escu0r/ inespera'a,ente que el e,pera'or no ten/a ropa JSu. conse+u/ cuan'o en4rent. al psiquiatra con estos ?ec?osK Sue ,e 'espi'ieran "nn so0re)i)i(! co,o 'e costu,0re! resistien'o co,o pu'o! y la,enta0le,ente )io esta e6periencia co,o otra pie<a en el en+rana-e 'e a0uso 'e sus Bau6ilia'oresB Sue'. 'es,orali<a'o pero 'eci'i'o a no ser nunca ,1s c(,plice por i+norancia M1s tar'e! "nn ,e escri0i( y ,e a+ra'eci( que la ?u0iera apoya'o en su luc?a Su resiliencia ,e 'io esperan<a Despu.s 'e to'os estos a9os! las ,is,as pr1cticas que ,enospreciaron y e6cluyeron a "nn! a'e,1s 'e i,ponerle sus 'ecisiones! a=n prosperan Este li0ro trata 'e soca)ar esas pr1cticas que opri,en a los clientes! y proporcionar a los terapeutas la in4or,aci(n necesaria para cuestionar el status quo 'e la salu' ,ental En consecuencia! este li0ro es 'eci'i'a,ente pol/tico Hace,os un e6a,en cr/tico y sacri4ica,os las )acas sa+ra'as 'el ,o'elo ,.'ico tal co,o se aplica a los 'ile,as ?u,anos 'e los clientes y que los terapeutas encaran rutinaria,ente *ero eso no es su4iciente Los terapeutas se ?an que-a'o 'urante ,uc?os a9os 'el siste,a 'e salu' ,ental M1s i,portante! ta,0i.n su+eri,os una alternati)a que cree,os se a'apta ,1s a los )alores 'el terapeuta y li0era por i+ual a terapeutas y clientes 'e pr1cticas en las que no creen En la 0ase 'e nuestra propuesta est1 el cliente ?eroico Este li0ro ca,0ia el reparto 'el 'ra,a 'e la terapia y coloca a los clientes en el papel que les correspon'e co,o ?.roes y ?ero/nas 'el escenario terap.utico Sostene,os que prestar atenci(n a la centrali'a' 'e los clientes para ca,0iar ,e'iante la ,onitori<aci(n 'e c(,o perci0en su propio pro+reso y a-ustarse ra'ical,ente! ,e-ora la e4icacia y responsa0ili<a 'e la psicoterapia a consu,i'ores y pa+a'ores Lla,a,os a este en4oque B'iri+i'o por el cliente y +uia'o por los resulta'os B Sin e,0ar+o! no esta,os ponien'o la pie'ra an+ular 'e un nue)o ,o'elo o in)entan'o un eslo+an para )en'er una nue)a y ,e-ora'a ,arca 'e terapia Cualquier terapia pue'e ser 'iri+i'a por el cliente y +uia'a por los resulta'os7 el =nico requisito es que las continuas percepciones 'el cliente so0re el a-uste y el pro+reso 'e la terapia 'iri-an las elecciones y proporcionen la prue0a 'e 4ue+o 'e4initi)a 'el .6ito En consecuencia no i,pone,os t.cnicas 4i-as! en el proceso terap.utico no ?ay certe<as o patrones in)aria0les! ni o4rece,os nin+una e6plicaci(n perspica< para las preocupaciones

que trae la +ente a terapia Cierta,ente! ese ca,ino ya se intent( En )e< 'e eso! su+eri,os principios que los terapeutas 'e cualquier orientaci(n pue'en tener en cuenta para ,e-orar los 4actores i'enti4ica'os por la in)esti+aci(n co,o i,portantes para un resulta'o e6itoso F aunque s(lo el cliente pue'e 'eter,inar el 0ene4icio 'e cualquier aplicaci(n en particular *or lo tanto! su+eri,os que los terapeutas 'e cualquier pre4erencia te(rica pue'en pro)ocar el 4ee'0ack Ben tie,po realB 'e los clientes so0re la prestaci(n 'e los ser)icios reci0i'os! para in4or,ar y ,o'i4icar su tra0a-o Fno s(lo para ,e-orar la e4icacia sino ta,0i.n para constituir una i'enti'a' separa'a 'el ,o'elo ,.'ico En esta re)isi(n 'e El Cliente &eroico! en un principio s(lo preten'/a,os ca,0iar sustancial,ente 'os cap/tulos para re4le-ar la e)oluci(n 'e nuestro pensa,iento y si,ple,ente actuali<ar los otros *ero co,o co,ent( Jacqueline Sparks! nuestra nue)a tercera autora! una )e< repinta'a una ?a0itaci(n 'e la casa! 'e pronto to'as las ?a0itaciones tienen el aspecto 'e necesitar una capa 'e pintura Consecuente,ente! los lectores 4a,iliari<a'os con la pri,era e'ici(n notar1n ,uc?os ca,0ios! a'e,1s 'e las re4erencias actuali<a'as La nue)a )ersi(n es sin 'u'a ,1s 41cil 'e usar! con )arios e-e,plos ,1s 'e clientes para ilustrar nuestros ar+u,entos Esta e'ici(n o4rece una 'iscusi(n ,1s pr1ctica 'e la ,1s ra'ical 'e nuestras i'eas2 cola0orar con los clientes para ca,0iar la 4or,a en que se 'istri0uyen y se 4inancian los ser)icios 'e salu' ,ental Detalla,os la e)aluaci(n 'e resulta'os no s(lo para ani,ar ,1s la insurrecci(n contra aquellas pr1cticas que ,ar+inan a los clientes! sino ta,0i.n para 'ar a los lectores una 0ase su4iciente para co,en<ar un proyecto 'e e)aluaci(n 'e resulta'os en su conte6to "quellos que quieran poner en ,arc?a estas i'eas pue'en encontrar recursos en nuestro listser)! HG*ERLINC B?ttp255TTT ?eroica+encies or+B ?ttp255TTT ?eroica+encies or+ Ta,0i.n ?e,os a,plia'o nuestros ar+u,entos so0re trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia y ,e'icaci(n psicotr(pica para 4acilitar que el terapeuta in4or,a'o consi'ere cui'a'osa,ente las contro)ersias *or =lti,o! ?e,os ca,0ia'o el su0t/tulo a B3na 4or,a re)olucionaria 'e ,e-orar la e4icaciaB Estas son pala0ras 4uertes Suere,os 'ecir B4or,a re)olucionariaB para re4le-ar los 'os te,as centrales 'e este li0ro 3no es nuestro 'eseo re)olucionario 'e 'errocar las pr1cticas 'e salu' ,ental que no pro,ue)en una cola0oraci(n con los clientes en to'as las 'ecisiones que a4ectan a su 0ienestar El se+un'o te,a son las re)olucionarias ,e-oras que las in)esti+aciones recientes ?an 'e,ostra'o so0re el 4ee'0ack 'el resulta'o Fel uso 'el 4ee'0ack 'e resulta'o in4or,a'o por el cliente au,enta la e4icacia en un incre/0le UVW en conte6tos cl/nicos reales Tales resulta'os! cuan'o se co,0inan con el 4racaso e)i'ente para 'escu0rir y siste,ati<ar el proceso terap.utico 'e una ,anera que ,e-ore el .6ito 'e 4or,a 4ia0le! nos ?an lle)a'o a concluir que la ,ayor esperan<a para ,e-orar la e4icacia est1 en la +esti(n 'e resulta'os X X X

Cualquier proyecto 'e este tipo re4le-a las contri0uciones 'e ,uc?as personas! y les esta,os pro4un'a,ente a+ra'eci'os Esta,os en 'eu'a con nuestros clientes! que si+uen ense91n'onos a ?acer un 0uen tra0a-o 'epen'iente 'e ellos 8arias personas,erecen una ,enci(n especial "'e,1s 'e las in4luencias ,enciona'asen nuestras pu0licaciones anteriores! nos +ustar/a reconocer la inspiraci(n proporciona'a por terapeutas y l/'eres 'el ,un'o que ponen en ,arc?a las i'eas 'escritas en este li0ro en los lu+ares que real,ente i,porta! en la )i'a 'iaria con clientes an+ustia'os #Eenc?e BrunnLien! Da)e Clau'! Daniil Danilopoulos! Morten Ha,,er! Mary Susan Haynes! To)e y "n'y Hu++ins! Bill *lu,! >eir Skauli! Da)e Sta'ler! "nne#>ret?e Tuset? y Ji, Ealt! por ,encionar al+unos# y cuya )olunta' 'e 'esa4iar el status 'e las ,o'as 'el e,pera'or nos proporcionan ,o'elos a i,itar "+ra'ece,os a Rita Benasutti! Joan Cat<! Sara Clu+ y Joe Rock sus co,entarios ysu apoyo continuo7 y al listser) ?eroica+encies! 'e,asia'os no,0res para ,encionar!

por una ani,a'a con)ersaci(n continua y la inspiraci(n para intentar ,arcar una 'i4erencia *or =lti,o! nos senti,os especial,ente en 'eu'a con "lan Rin<ler! e'itor E-ecuti)o 'e Jossey#Bass! por reconocer nuestras pasiones y alentarlas a ,ani4estarse

B"RRG L D3NC"N SCOTT D MILLER J"CS3ELINE " S*"RCS

NT2 en el ori+inal los autores respetan la ,enci(n 'e los 'os +.neros Co,o el trata,iento 'el +.nero en castellano i,plica 'uplicar art/culos y e,peora la 4lui'e< 'e la lectura! a'optare,os la tra'icional soluci(n in-usta 'e utili<ar el ,asculino co,o +en.rico cuan'o no sea posi0le el e,pleo 'el neutro7 se respetar1 el uso 'e a,0os +.neros cuan'o en el ori+inal as/ se re4le-e! co,o en este caso

C(, TULO !. L( TER(,I( EN L( ENCRUCI6(-( LO. -E.(7 O. -EL .I4LO 88I.

Yca'a ?o,0re es su ,ayor ene,i+o! y! por as/ 'ecirlo! su propio )er'u+o )Sir *homas Browne, Reli+io Me'ici 3n '/a! se+=n la anti+ua 410ula 'e Esopo! los po'erosos ro0les se que-aron al 'ios J=piter JDe qu. sir)e! le 'ec/an a,ar+a,ente! ?a0er )eni'o a esta Tierra! luc?an'o por so0re)i)ir a lo lar+o 'e los 'uros in)iernos y los 4uertes )ientos! s(lo para aca0ar 0a-o el ?ac?a 'el le9a'orK Sin e,0ar+o J=piter rec?a<( total,ente sus que-as! y les repren'i( se)era,ente JNo sois responsa0les 'e )uestra propia 'es+racia! pues )osotros ,is,os proporcion1is los ,an+os para esas ?ac?asK El narra'or 'el si+lo 8I a C ter,ina la ?istoria con una ,orale-a2 BOcurre i+ual con los ?o,0res2 culpan a0sur'a,ente a los 'ioses 'e las 'es+racias que no se 'e0en a na'ie ,1s que a s/ ,is,osM @Durie<! DQQQ! p DA " pesar 'e la separaci(n 'e $ U%% a9os! la peli+rosa situaci(n 'e los ro0les 'escrita en la 410ula 'e Esopo no es 'i4erente a la actual en el ca,po 'e la terapia E4ecti)a,ente! los ca,0ios en casi to'os los aspectos 'e la pro4esi(n en los =lti,os 'ie< a9os ?an lle)a'o a los pro4esionales 'e la salu' ,ental a sentirse ,uy inse+uros y 'escontentos Los terapeutas! que una )e< 4ueron los 'ue9os totales y a0solutos 'e su ca,po! su po'er incluso para to,ar la ,1s peque9a 'e las 'ecisiones relati)as a la pr1ctica cl/nica se ?a re'uci'o a casi na'a 3na encuesta reciente encontr( que un sorpren'ente Z% por ciento 'e los pro4esionales sent/an que ?a0/an per'i'o el control co,pleto so0re los aspectos 'e Bla atenci(n y el trata,iento que co,o cl/nicos deber+an controlarB @por e-e,plo! el tipo y la 'uraci(n 'el trata,iento! etc7 Ra0asca! DQQQ! p DD! la cursi)a es a9a'i'aA *or supuesto! esta p.r'i'a 'e control no si+ni4ica que ?aya ?a0i'o la correspon'iente 'is,inuci(n en la car+a 'e tra0a-o 'el pro4esional ,e'io en salu' ,ental Me-or 'ic?o! en )e< 'e la responsa0ili'a' que los terapeutas sol/an tener ?ay una serie 'e acti)i'a'es puestas en ,arc?a con el prete6to 'e ,e-orar la e4icacia y la e4iciencia *or e-e,plo! cuan'o en el pasa'o ser/a su4iciente un si,ple 4or,ulario HCN" DV%% 'e una sola p1+ina! a?ora los cl/nicos 'e0en li'iar con 4or,ularios 'e preautori<aci(n! con prolon+a'os cuestionarios 'e in+reso y 'e 'ia+n(stico! e6?austi)os planes 'e trata,iento! e)aluaci(n 'e 41r,acos y +esti(n 'e casos e6ternos! para tener 'erec?o a una canti'a' ca'a )e< ,enor 'e in+resos y la 4inanciaci(n 'e un n=,ero ca'a )e< ,enor 'e sesiones y ser)icios El papeleo y las lla,a'as tele4(nicas que estas acti)i'a'es requieren ?acen 'i4/cil i,a+inar c(,o se po'r/a a?orrar tie,po! 'inero o au,entar la e4icacia 'e los ser)icios presta'os En cuanto a in+resos se re4iere! la reali'a' es que el pro4esional ,e'io ?a )isto caer sus 0alances en los =lti,os 'ie< a9os O?asta en un V% por cientoP @Ra0asca! DQQQA Ber,an @DQQZA! por e-e,plo! encontr( que los in+resos netos 'e psic(lo+os con ni)el 'e 'octora'o en la pr1ctica en solitario esta0an en un pro,e'io 'e $& %%% '(lares 'espu.s 'e i,puestos! un suel'o que apenas parece ,erecer una in)ersi(n pro,e'io 'e seis a9os 'e estu'ios 'e pos+ra'o y un ,/ni,o 'e [% %%% '(lares en 4or,aci(n @Norcross! Hanyc? y Terrano)a! DQQUA En cuanto a la pr1ctica p=0lica! los case mana$ers y otros pro4esionales con ni)el bachelor prestan ca'a )e< ,1s ser)icios! lo que re'uce el )alor y! por tanto! los salarios 'e los pro4esionales 'e salu' ,ental con entrena,iento e6perto "'e,1s! )arios estu'ios ?an encontra'o que el ca,po tiene 'os )eces ,1s pro4esionales 'e los

necesarios para satis4acer la 'e,an'a actual 'e ser)icios @BroTn! Dreis! y Nace! DQQQA En e4ecto! 'es'e ,e'ia'os 'e DQZ% ?a ?a0i'o un i,presionante au,ento 'el $RV por ciento en el n=,ero 'e pro4esionales 'e la salu' ,ental @Hu00le! Duncan y Miller! DQQQA "?ora los consu,i'ores pue'en ele+ir entre psiquiatras! psic(lo+os! tra0a-a'ores sociales! terapeutas ,atri,oniales y 4a,iliares! especialistas en en4er,er/a cl/nica! conse-eros pro4esionales! conse-eros pastorales! conse-eros en alco?olis,o y 'ro+a'icci(n! y un sinn=,ero 'e otros presta'ores 'e ser)icios que! con 'istintas 'eno,inaciones y 'escripciones! pu0licitan ser)icios pr1ctica,ente in'istin+ui0les @Hu00le et al ! DQQQaA La reali'a' es! co,o pre'i-o el e6presi'ente 'e la "sociaci(n ",ericana 'e *sicolo+/a @"*"A Nic?olas Cu,,in+s @DQZU! p &$UA! que los pro4esionales 'e ayu'a no ,.'icos se ?an con)erti'o en Ltra0a-a'ores ,al pa+a'os y poco respeta'os 'e las corporaciones +i+antes 'e atenci(n sanitariaB " 'ecir )er'a'! a quienes 0uscan ser)icios 'e salu' ,ental no les ?a i'o ,e-or que a los propios pro4esionales Consi'.rese un estu'io reciente que encontr( que a pesar 'el espectacular au,ento en el n=,ero 'e pro4esionales entre DQZZ y DQQZ! los 0ene4icios reales 'e la atenci(n 'e salu' ,ental 'is,inuyeron en un V& por ciento 'urante el ,is,o per/o'o @>rupo Hay! DQQQA La in)esti+aci(n ,uestra! a'e,1s! que esta 'is,inuci(n no es parte 'e un recorte +lo0al en las prestaciones 'e los cui'a'os sanitarios en +eneral Durante el ,is,o per/o'o en que las consultas a,0ulatorias 'e salu' ,ental se re'u-eron un D% por ciento! las )isitas al consultorio ,.'ico au,entaron en casi un tercio "'e,1s! quienes 0uscan ser)icios 'e salu' ,ental se en4rentan a una serie 'e o0st1culos que no se presentan para el cui'a'o 'e la salu' en +eneral @por e-e,plo topes 'i4erentes! ,16i,os! 'e'ucciones! etc A *or otra parte! la ,ayor/a 'e terceros pa+a'ores a?ora! antes 'e pa+arle los ser)icios presta'os! requieren que el pro4esional proporcione in4or,aci(n antes consi'era'a pri)ile+ia'a y con4i'encial @Jo?nson y S?a?a! DQQR7 S1nc?e< y Turner! $%%[A " 'i4erencia 'el coste y el n=,ero 'e )isitas! el i,pacto 'e estos o0st1culos es ,1s 'i4/cil 'e e)aluar No o0stante! en un estu'io e6ploratorio! Cre,er y >esten @DQQZA encontraron que clientes actuales y potenciales ,ostra0an una ,enor 'isposici(n a re)elar in4or,aci(n cuan'o ?a0/a requisitos e6ternos 'e super)isi(n y presentaci(n 'e in4or,es que 0a-o las con'iciones 'e con4i'enciali'a' con)encionales Es e)i'ente que el 4uturo 'e la pr1ctica 'e la salu' ,ental es incierto M1s preocupante! sin e,0ar+o! co,o los po'erosos ro0les en la 410ula 'e Esopo! es que el propio ca,po pue'a proporcionar el ,is,/si,o ,an+o Fno el 4ilo! pero s/ el ,an+oF que asesta los cortantes +olpes a la pro4esi(n

EL 7UTURO -E L( .(LU- 5ENT(L

El mayor enemi$o de la !erdad no es la mentira )deliberada, arti(icial y deshonesta), sino el mito )persistente, penetrante, y realista Jo?n N Cenne'y! 'iscurso 'e +ra'uaci(n! 3ni)ersi'a' 'e Gale I,a+/nese un 4uturo en que la 'istinci(n ar0itraria entre la salu' 4/sica y la ,ental se ?a 0orra'o! un 4uturo con un siste,a 'e salu' tan ra'ical,ente reno)a'o que respon'iese a las necesi'a'es #,.'icas! psicol(+icas y relacionales# 'e to'a persona En este siste,a 'e atenci(n inte+ra'a los pro4esionales 'e salu' ,ental cola0oran ?a0itual,ente con los ,.'icos! y se ayu'a a los clientes a sentir que la 'epresi(n que est1n e6peri,entan'o no re4le-a ,1s su car1cter que contraer la +ripe Este nue)o ,un'o ser1 superpr1ctico2 la +ente po'r1 cu0rir to'as sus necesi'a'es sanitarias 0a-o el poco

,is,o tec?o #un ?iper,erca'o 'e ser)icios ,.'icos Los terapeutas ten'r1n un ,un'o 'e in4or,aci(n a su alcance! a0rir un arc?i)o en el or'ena'or 0astar1 para acce'er al ?istorial co,pleto 'el paciente en trata,iento! incluyen'o tanto pre'isposiciones 4a,iliares co,o pro0le,as 'e a'?erencia al trata,iento u otras se9ales 'e alar,a "?ora i,a+ine un 4uturo en el que ca'a inter)enci(n ,.'ica! psicol(+ica o relacional en la )i'a 'e un BpacienteB es ,aterial 'e re+istro cuasi#p=0lico! parte 'e una 0ase 'e 'atos inte+ra'a En esta situaci(n! la terapia est1 estricta,ente pro+ra,a'a! y s(lo un n=,ero li,ita'o 'e trata,ientos apro0a'os tienen 'erec?o a 4inanciaci(n En este nue)o ,un'o la atenci(n inte+ra'a en reali'a' si+ni4ica un siste,a 'e salu' ,1s concien<u'a,ente ,e'icali<a'o! en el que la terapia ?a si'o incorpora'a S/! los terapeutas tra0a-ar1n -unto a los ,.'icos! pero co,o su0alternos! si+uien'o los planes 'e trata,iento to,a'os 'irecta,ente 'e los ,anuales autori<a'os y estan'ari<a'os Los ser)icios 'e salu' ,ental ser1n 'ispensa'os co,o un ,e'ica,ento! una inter)enci(n que un ,.'ico pre)alente prescri0e a la pri,era se9al 'e Ben4er,e'a' ,entalB 'etecta'a 'urante una )isita rutinaria o con el an1lisis 'e una 0ase 'e 'atos inte+ra'a \stos no son 'os siste,as 'i4erentes7 ,1s 0ien! son 'os 'escripciones polari<a'as 'el ,is,o 4uturo! que ca'a '/a est1 ,1s cerca El 'estaca'o psic(lo+o C?arles Ciesler @$%%%A! que a ,e'ia'os 'e la '.ca'a 'e DQZ% pre'i-o que or+ani<aciones e,er+entes 'e +esti(n sanitaria 'o,inar/an la in'ustria 'e la atenci(n sanitaria en EE 33 ! pre'ice que los ser)icios 'e salu' ,ental pronto ser1n inte+ra'os en la atenci(n ,.'ica 'e los pacientes y a',inistra'a en consecuencia La ra<(n para este ca,0io )eni'ero es! por supuesto! la enor,e presi(n so0re los a',inistra'ores sanitarios para re'ucir los crecientes costes Muc?os plani4ica'ores sanitarios creen que las ,e'i'as 'e re'ucci(n 'e costes 'e la +esti(n sanitaria ya ?an o0teni'o to'os los 0ene4icios posi0les y s(lo una recon4i+uraci(n total traer1 la re'ucci(n 'e costes requeri'a @Strosa?l! $%%DA La atenci(n inte+ra'a es un pro'ucto 'e esta to,a 'e conciencia G no es 'i4/cil )erle senti'o Durante las =lti,as cuatro '.ca'as los estu'ios ?an ,ostra'o repeti'a,ente que ?asta un U% a R% por ciento 'e las )isitas al ,.'ico se 'eri)an 'e trastornos psicol(+icos o al ,enos son e6acer0a'os por 4actores psicol(+icos o 'e con'ucta "'e,1s! aquellos pacientes 'ia+nostica'os con LtrastornosM ,entales tra'icional,ente ?an so0reutili<a'o la atenci(n ,.'ica +eneral y ?an pro)oca'o los costes ,.'icos ,1s altos @To,iak! Bert?elot y Mustar'! DQQZA Co,0/nense estos ?ec?os 0ien conoci'os con la e)i'encia ,1s a,plia 'e que la prestaci(n 'e ser)icios psicol(+icos co,pensa el coste 'e la atenci(n ,.'ica @Sanc?e< y Turner! $%%[A! y )oil]! la atenci(n inte+ra'a es el ,ayor in)ento 'es'e el pan en re0ana'as Cu,,in+s @$%%%A su+iere que una re'ucci(n 'e apenas el D% por ciento en la atenci(n ,.'ica y quir=r+ica resultante 'e la atenci(n en inter)enci(n con'uctual Oe6ce'er/a la totali'a' 'el presupuesto 'el se+uro 'e atenci(n en salu' ,entalP En pocas pala0ras2 se+=n sus 'e4ensores! la atenci(n inte+ral incre,enta la cola0oraci(n! ,e-ora la atenci(n y ?ace a la psicoterapia ,1s i,portante para la Sani'a' #y por supuesto! a?orra un ,ont(n 'e 'inero a las co,pa9/as 'e se+uros y al +asto p=0lico Lo que las )enta-as propuestas escon'en es que es ine)ita0le que! en el no,0re 'e la inte+raci(n! la psicoterapia estar1 ca'a )e< ,1s 'o,ina'a por los supuestos y pr1cticas 'el ,o'elo ,.'ico7 i+ual que una ci)ili<aci(n 'o,ina'a en una a)entura 'e Star *rek! )a,os a ser asi,ila'os por los Bor$ ,.'icos Ciesler @$%%%A pre'ice que el pro4esional 'e la salu' ,ental 'e la era )eni'era 'e la atenci(n inte+ra'a ser1 un especialista en el trata,iento 'e trastornos espec/4icos! con inter)enciones alta,ente estan'ari<a'as y cient/4ica,ente co,pro0a'as "qu/ la cuesti(n no est1 en las )enta-as 'e una ,ayor cola0oraci(n con los pro4esionales 'e la salu' o 'e 'ar una perspecti)a psicol(+ica o sist.,ica para in4luir en las en4er,e'a'es ,.'icas *or el contrario! la cuesti(n es si )a,os a per'er nuestra autono,/a co,o pro4esi(n al ser in,ersos en la po'erosa cultura 'e la 0io,e'icina! ro,pien'o la ya tenue cone6i(n con nuestra i'enti'a' no#,.'ica! relacional

El 4lu-o resultante 'e potenciales clientes 'e salu' ,ental en los 1,0itos 'e atenci(n pri,aria pro,ocionar1 a=n ,1s la conceptuali<aci(n 'e los BtrastornosB ,entales co,o 'e 0ase 0iol(+ica! e incre,entar1 la actual ten'encia ?acia soluciones 4ar,acol(+icas De ?ec?o! una reciente y e6tensa encuesta nacional a ,.'icos 'e atenci(n pri,aria re)el( que los anti'epresi)os son el trata,iento 'e elecci(n para la 'epresi(n en el R$ por ciento 'e las ocasiones! en co,paraci(n con s(lo el [Z por ciento 'e 'eri)aciones a salu' ,ental @Eillia,s et al ! DQQQA Esta es una ten'encia preocupante! so0re to'o tenien'o en cuenta lo que se sa0e acerca 'e los ,.ritos relati)os 'e los anti'epresi)os @).ase el cap/tulo seisA Entre par.ntesis! los ,.'icos nor,al,ente 'ia+nostican la 'epresi(n en una )isita 'e trece ,inutos! en la que ?a0lan con los pacientes 'e un pro,e'io 'e seis pro0le,as @Sc?appert! DQQ&A En esta 'antesca )isi(n 'el 4uturo! el le9a'or 'e la 410ula 'e Esopo ya nos ?a corta'o en pe'a<os 'el ta,a9o 'e la c?i,enea! nos ?a transporta'o y apila'o con es,ero para ser consu,i'os en los 4ue+os 'el ,o'elo ,.'ico 'e la atenci(n inte+ra'a JG qu. ?ay 'e ,alo en el ,o'elo ,.'icoK Na'a cuan'o se aplica a en4er,e'a'es ,.'icas y cuan'o es una entre otras opciones para a0or'ar las preocupaciones que los clientes traen ante nuestras puertas *ero co,o pr1ctica pri)ile+ia'a u o0li+a'a en salu' ,ental! es un ,ito Bpersistente! penetrante y poco realista B El ,o'elo ,.'ico opera con la si+uiente ecuaci(n2 DI">N^STICO CORRECTO _ INTER8ENCI^N *RECE*TI8"` TR"T"MIENTO ENIC"a O >R3*OS DI">N^STICOS DI"N" _ TR"T"MIENTOS B"S"DOS EN L" E8IDENCI" ` RED3CCI^N DE S:NTOM"S Consi'.rese el la'o i<quier'o 'e la pri,era ecuaci(n2 'ia+n(stico correcto e inter)enci(n precepti)a 3na r1pi'a re)isi(n 'e las pu0licaciones pro4esionales y las o4ertas 'e 4or,aci(n su+iere po'erosa,ente que el ,o'elo ,.'ico ya i,pera en salu' ,ental! que la atenci(n inte+ra'a s(lo a9a'ir1 la +uin'a a un pastel que se )e )enir *or e-e,plo! 'e to'os los talleres 'e 4or,aci(n continua'a que aparecen en un anuncio reciente 'el Instituto ",ericano 'e Sani'a' H"HII @$%%[A #uno 'e los principales patrocina'ores nacionales 'e la 4or,aci(n 'e terapeutas# cerca 'el Q% por ciento se or+ani<a en torno a un 'ia+n(stico psiqui1trico De .stos! el R% por ciento ense9an trata,ientos espec/4icos para trastornos espec/4icos tal co,o se 'e4inen en el DSM#I8 @"sociaci(n 'e *siquiatr/a ",ericana! DQQ&A *or poner otro e-e,plo! consi'.rese que casi 'os tercios 'e los art/culos pu0lica'os en la presti+iosa re)ista Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y 'urante el a9o $%%$ esta0an or+ani<a'os en torno a un 'ia+n(stico psiqui1trico! y ,1s 'e una cuarta parte in4or,a0a so0re trata,ientos espec/4icos para trastornos DSM espec/4icos De ?ec?o! la 4inanciaci(n 'e estu'ios no relaciona'os con un 'ia+n(stico DSM espec/4ico se re'u-o en casi un $%% por ciento 'es'e 4inales 'e los a9os DQZ% a DQQ% @Eol4e! DQQ[A! y la ten'encia contin=a El resulta'o 4inal2 el ,o'elo ,.'ico en salu' ,ental pre)alece! y es una parte tan i,portante 'el 'iscurso pro4esional que no nos 'a,os cuenta 'e su in4luencia insi'iosa "'e,1s! a ni)el nacional! las or+ani<aciones pro4esionales 'e salu' ,ental! los 4a0ricantes 'e 41r,acos y las corporaciones ?ospitalarias 'ise9an y apoyan ca,pa9as 'estina'as a in4or,ar al p=0lico so0re la naturale<a 'e las en4er,e'a'es psiqui1tricas y los 0ene4icios 'el trata,iento pro4esional El D/a Nacional para la Concienciaci(n 'e la "nsie'a' y la Depresi(n es un 0uen e-e,plo La pu0lici'a' en la ra'io! la tele)isi(n y la prensa e6ponen los si+nos y s/nto,as 'e estos 'os Bres4ria'os co,unesB 'e la salu' ,ental y 'espu.s le 'icen a la +ente a 'on'e pue'en ir para ser e)alua'os y consultar con un pro4esional "l ,enos un estu'io encontr( que ,1s 'el V% por ciento 'e los que se so,eten a re)isi(n aca0an en al+una 4or,a 'e trata,iento #Ouna consi'era0le renta0ili'a' para un solo '/a @"*"! DQQZaAP La )er'a' es que el 'ia+n(stico y la psicopatolo+/a son a?ora parte 'el ?a0la coloquial a,ericana Casi to'o el ,un'o sa0e! +racias al anuncio 'e tele)isi(n

'e aolo4t y al c?ico 4eli< 'e cara ,ona! que la 'epresi(n es una en4er,e'a' ,.'ica +ra)e causa'a por un 'esequili0rio 'e las sustancias qu/,icas en el cere0ro "l ,is,o tie,po! la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia se ?a con)erti'o en la pala0ra 'e ,o'a Representan aquellos trata,ientos que! a tra).s 'e ensayos cl/nicos aleatori<a'os! ?an pro0a'o su e4icacia 4rente al place0o o 4rente al no trata,iento @o en el caso 'e la psiquiatr/a! a tra).s 'e la re)isi(n 'e la in)esti+aci(n y el consenso cl/nicoA "penas transcurre un '/a sin que pase por las ,esas 'e los terapeutas al+una pu0licaci(n anuncian'o la =lti,a ,o'a 0asa'a en la e)i'encia Consi'.rese c(,o e,pie<a una reciente +u/a para las pr1cticas 0asa'as en la e)i'encia2 BLos 0uenos cl/nicos co,pren'en que la atenci(n ,.'ica 'e0e 0asarse en el ?10il uso 'e la in4or,aci(n cient/4ica,ente )1li'a y 0asa'a en la e)i'enciaB @Mc>uire! $%%$! p iA Tales pronuncia,ientos no son s(lo una parte 'el alu)i(n 'iario 'e in4or,aci(n! sino que ta,0i.n se ?an institucionali<a'o en pro+ra,as 'e entrena,iento y co,it.s 'e concesi(n 'e licencias *or e-e,plo! la 'irectora e-ecuti)a 'e 4or,aci(n 'e la "*"! Cynt?ia Belar! a4ir,a2 BLos pro4esionales 'e la salu' 'e0e,os estar al tanto 'e la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia "unque los criterios 'e acre'itaci(n 'e la "*" requieren esto en la 4or,aci(n! los psic(lo+os ta,0i.n 'e0en 'esarrollar la capaci'a' 'e proporcionar atenci(n 0asa'a en e)i'encia a lo lar+o 'e su carreraB @Belar! $%%[! p [ZA Dic?as 'eclaraciones i,plican que quien no salte a 0or'o 'el tren 0asa'o en la e)i'encia se que'ar1 en la estaci(n Ellos -ue+an con nuestros 'eseos 'e ser 0uenos cl/nicos y con nuestros te,ores por la super)i)encia econ(,ica! en una era que pro,ete que los se+uros y los 4on'os p=0licos 4inanciar1n sola,ente estos trata,ientos Entre los ,.'icos! el concepto 'e pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia tiene un +ran atracti)o *or e-e,plo! un e'itorial en el ,ew En$land Journal o( Medicine aconse-a0a a los ,.'icos 'eri)ar a los pacientes a los terapeutas co,petentes en terapias ,anuali<a'as co+niti)o#con'uctuales @Scott! $%%%A! el pr/ncipe ?ere'ero 'e la psicolo+/a para la 'epresi(n cr(nica El siste,a 'e sani'a' inte+ra'o s(lo incre,entar1 el trata,iento 0asa'o en la e)i'encia porque los ,.'icos 'e atenci(n pri,aria ser1n sus ,16i,os +uar'ianes *or supuesto! los ,.'icos no tienen la culpa Des+racia'a,ente! no ?e,os ense9a'o al siste,a sanitario que el .6ito 'epen'e ,uc?o ,enos 'el tipo 'e trata,iento aplica'o que 'e las cuali'a'es y recursos que el cliente trae! y 'e la cali'a' 'e la alian<a que el cliente esta0lece con el terapeuta De ?ec?o! el 'esarrollo 'e terapias 0asa'as en la e)i'encia se con)ierte en una in'ustria en creci,iento! paralelo al creci,iento 'e las terapias en +eneral Des'e ,e'ia'os 'e los U%! el n=,ero 'e en4oques psicoterap.uticos se ?a ,ultiplica'o! pasan'o 'e U% a ,1s 'e $V% en el =lti,o recuento @Hu00le et al ! DQQQaA Del ,is,o ,o'o! 'es'e el naci,iento 'e los trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia en la '.ca'a 'e DQQ%! .stos ?an au,enta'o a ,1s 'e D%%! 'epen'ien'o 'e lo que 'eter,ina'a or+ani<aci(n pro4esional incluya co,o Be)i'enciasB Ir(nica,ente! la e4icacia 'e la psicoterapia no ?a ,e-ora'o un 1pice! ni un punto porcentual! a pesar 'e este creci,iento e6ponencial 'e las nue)as tecnolo+/as 'e trata,iento y 'e las supuestas )enta-as 'e los 'eno,ina'os en4oques cient/4ica,ente )ali'a'os " 'ecir )er'a'! la terapia no es ,1s e4ica< 'e lo que lo era en la '.ca'a 'e DQU% Tratan'o 'e a'aptarse a una nue)a ,o'a! las a+encias 'e salu' ,ental y los pro4esionales particulares +astan ,iles 'e '(lares en talleres! con4erencias y li0ros! para apren'er 'ise9o 'e 'ia+n(sticos y ,ila+ros 'e ,arca re+istra'a supuesta,ente 0asa'os en la ciencia e,p/rica Ec?an'o la )ista atr1s! )e,os que este proceso no 'i4iere ,uc?o 'e las prisas por ser 0re)e cuan'o la +esti(n sanitaria apareci( por pri,era )e<! o 'e la esta,pi'a por apren'er so0re el in4a,e trastorno l/,ite 'e personali'a' cuan'o ate,ori<( al 1,0ito 'e la salu' ,ental por pri,era )e< Desa4ortuna'a,ente! i+ual que to'as las a4ir,aciones anteriores 'e los =lti,os y ,1s +ran'es en4oques! las )enta-as pro,eti'as sie,pre parecen inalcan<a0les para la ,ayor/a 'e nosotros! incluso con aquellos ,o'elos que supuesta,ente cuentan con in4or,aci(n cient/4ica! )1li'a y

0asa'a en la e)i'encia J*or qu. la po'erosa espa'a 'e la terapia 0asa'a en la e)i'encia no ,atar1 al 'ra+(n 'e la ,iseria 'el cliente que est1 a?ora en ,i consultaK J*or qu. el trata,iento e,p/rica,ente apoya'o e6i+i'o por el Esta'o no 4unciona en nuestra enti'a'! co,o insisten sus 'e4ensoresK En este punto! uno po'r/a pre+untarse con ra<(n qu. pue'e estar ,al con el ,o'elo ,.'ico aplica'o a la salu' ,ental JSu. tiene 'e ,alo! por e-e,plo! una -orna'a psicoe'ucati)a para in4or,ar a la +ente 'e la naturale<a 'e la en4er,e'a' ,ental! y ayu'ar a superar el esti+,a y la resistencia natural al trata,ientoK Es ,1s! Jqu. tiene 'e ,alo el 'ia+n(stico y el .n4asis en la patolo+/aK Despu.s 'e to'o! Ola +ente no )a a terapia cuan'o se las arre+lan 0ienP JNo parece l(+ico que para ayu'ar a una persona! el terapeuta 'e0e a)eri+uar pri,ero qu. le pasaK G el inter.s y 'esarrollo 'el trata,iento 4ar,acol(+ico y el n=,ero 'e en4oques terap.uticos 'isponi0les Jno es =til para el 'esarrollo 'el ca,poK Durante 'e,asia'o tie,po! las pro4esiones 'e la salu' ,ental estu)ieron 'o,ina'as por el en4oque 'e la#,is,a#talla#para#to'os 0asa'o en el pensa,iento y las t.cnicas 'e Si+,un' Nreu' G! por =lti,o! Jno es un ?ec?o que el que ?aya una 'e,an'a ca'a )e< ,ayor por los trata,ientos que ?an 'e,ostra'o su e4icacia representa un +ran paso ?acia 'elante 'es'e los '/as 'el Bto'o )aleB! sie,pre y cuan'o al+uien los pa+ueK JNo in'ica el e,pu-e 'e los trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia que el 1rea 'e la salu' ,ental ?a lle+a'o a ser por 4in una pro4esi(n cient/4ica cre/0leK El pro0le,a 'e las creencias co,unes y pr1cticas 'el ,o'elo ,.'ico ,eti'as con cal<a'or en la salu' ,ental sur+e cuan'o las e6a,ina,os a la lu< 'e la in)esti+aci(n e,p/rica Los 'atos 'e ,1s 'e cuarenta a9os 'e in)esti+aci(n ca'a )e< ,1s so4istica'a ,uestran poco apoyo para2 b La utili'a' 'el 'ia+n(stico psiqui1trico! ya sea en la selecci(n 'el curso o para pre'ecir el resulta'o 'el trata,iento @el ,ito 'el 'ia+n(sticoA b La superiori'a' 'e un en4oque terap.utico so0re cualquier otro @el ,ito 'e la cura ,ila+rosaA b La superiori'a' 'el trata,iento 4ar,acol(+ico para que-as e,ocionales @el ,ito 'e la p/l'ora ,1+icaA De ?ec?o! co,o se 'etallar1 en el cap/tulo 'os! el 'ia+n(stico a tra).s 'el DSM triste,ente tiene escasa 4ia0ili'a'! y to'a)/a tiene que 'e,ostrar una )ali'e< sustancial 3na ,ira'a ,1s cercana a la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia ,uestra que un ,o'elo 'e psicoterapia que ase+ura ser superior al place0o no es una noticia 'e pri,era p1+ina! y no 'e0er/a to,arse en el senti'o 'e que el en4oque es ,e-or que cualquier otro! so0re to'o no por enci,a 'e las propias sensi0ili'a'es 'el cliente respecto 'e lo que es =til Ninal,ente! co,o se 'etalla en el cap/tulo seis! ?ay un apoyo sorpren'ente,ente escaso para el uso +enerali<a'o 'e la ,e'icaci(n con las que-as 'e los clientes! especial,ente en ni9os! lo cual ar+u,enta la i,parciali'a' entre las opciones para los clientes a los que ser)i,os La literatura 'e in)esti+aci(n es clara2 los terapeutas pue'en asi+nar 'ia+n(sticos! utili<ar los =lti,os trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia! y a',inistrar to'as las nue)as )arie'a'es 'e sustancias psicoacti)as 'es'e a?ora ?asta el '/a 'el -uicio 4inal! y en +eneral la e4icacia y la e4iciencia 'e la terapia no ,e-orar1 en a0soluto @Hu00le! Duncan y Miller! DQQQ0A Estos 4actores si,ple,ente no son cr/ticos para el resulta'o 'e la terapia Es i,portante 'estacar que esto no si+ni4ica que la terapia no 4uncione De ?ec?o! la in)esti+aci(n 'isponi0le proporciona s(li'a e)i'encia 'e la e4icacia +eneral 'e la terapia La ,ayor/a 'e los estu'ios! por e-e,plo! encuentra que la persona trata'a por t.r,ino ,e'io est1 ,e-or que el Z% por ciento 'e aquellos que no tienen el 0ene4icio 'e la terapia @"say y La,0ert! DQQQ7 Ea,pol'! $%%DA " 'iario! los cl/nicos pue'en )er la 'i4erencia que pro'uce nuestro tra0a-o en la )i'a 'e las personas La 4alta 'e apoyo e,p/rico para el ,o'elo ,.'ico es especial,ente 'esconcertante porque a?ora es 4or<a'a por las a+encias 4inancieras 'el +o0ierno y las enti'a'es 'e +esti(n sanitaria Ga en DQZ$!

*arlo44 a')irti( so0re las consecuencias 'el ,al uso le+islati)o 'e estas pr1cticas "?ora! pr1ctica,ente nin+=n tercero pa+ar1 ser)icios sin cali4icaci(n 'ia+n(stica DSM#I8 Muc?os no pa+ar1n a ,enos que la persona aten'i'a se co,pro,eta a to,ar 41r,acos @por e-e,plo! esti,ulantes para ni9os con pro0le,as 'e atenci(n! anti'epresi)os para personas que su4ren 'epresi(nA o que al ,enos se so,eta a e)aluaci(n para ,e'icaci(n *or =lti,o! )arias co,pa9/as 'e +esti(n sanitaria y 'istri0ui'ores 'e 4on'os p=0licos or'enan e6pl/cita,ente el en4oque 'e trata,iento que los cl/nicos o a+encias 'e0en utili<ar para cu,plir los requisitos para co0rar @por e-e,plo! trata,iento co+niti)o#con'uctual para trastornos 'e ansie'a'! terapia con'uctual 'ial.ctica para trastorno l/,ite 'e la personali'a'! +rupos ,ulti4a,iliares y psicoe'ucaci(n para esqui<o4reniaA " pesar 'e la pel/cula! con la ronca )o< en o44 pro,etien'o la cl1sica luc?a 'el 0ien contra el ,al! el ,o'elo ,.'ico no es el ,al El capit1n *icar' no est1 luc?an'o real,ente contra los Bor+ en esta ?istoria 'e Stars?ip *sicoterapia El ,o'elo ,.'ico es una 4or,a )ia0le! entre tantas! 'e co,pren'er y ayu'ar con el su4ri,iento ?u,ano El ,o'elo ,.'ico! entonces! no es el pro0le,a *ri)ile+iar al ,o'elo ,.'ico so0re los clientes y los 'atos es el pro0le,a *ara +aranti<ar la cali'a' 'e los ser)icios 'e salu' ,ental para los clientes y ser trata'os co,o pro4esionales )aliosos! los terapeutas 'e0en li'erar el ca,ino y proporcionar alternati)as al ,o'elo ,.'ico En particular! el li'era<+o i,plica el a0an'ono 'e las pr1cticas e,p/rica,ente )ac/as 'el pasa'o y 'iri+ir la atenci(n a lo que 4unciona *or otra parte! to,ar el ti,(n 'el 0ien 'e la na)e 'e la salu' ,ental requiere un pleno reconoci,iento 'e qui.n es real,ente el capit1n 'el 0uque

CON*ERTIR.E EN TER(,EUT( -IRI4I-O ,OR EL CLIENTE

Cambiar una ortodo-ia por otra no es necesariamente un a!ance. El enemi$o es la mente $ramo(.nica, est/ uno o no de acuerdo con la reproducci.n 0ue se escucha en este momento 1"eor$e 2rwell! Insi'e t?e E?ale an' Ot?er Essays Durante la '.ca'a 'e DQZ%! los pro4esionales 'el 1rea 4i-aron su atenci(n en el psiquiatra Milton H Erickson Los cl/nicos no o0ten/an su4iciente in4or,aci(n so0re este pionero 'e la ?ipnosis! cuyos 4ascinantes ,.to'os 'esa4ia0an la pr1ctica con)encional y parec/an 4uncionar con los casos ,1s 'i4/ciles Sin e,0ar+o! apren'er a ?acer lo que ?ac/a Erickson no era una tarea 41cil! porque resisti( 4ir,e,ente la tentaci(n 'e 'esarrollar una teor/a or+ani<a'a 'e su tra0a-o Resu,i( sus ra<ones 'icien'o2 BCreo que cualquier psicoterapia 0asa'a en una teor/a es un error! ya que ca'a persona es 'i4erenteB @aei+! DQZ%! p D[DA Curiosa,ente! esto no i,pi'i( que los estu'iosos 'e Erickson tratasen 'e co,pren'er los ,isterios ,1+icos su0yacentes a su o0ra De ?ec?o! en los a9os in,e'iata,ente posteriores a su ,uerte! se pu0licaron +ran canti'a' 'e li0ros y art/culos! ca'a cual a4ir,an'o ?a0er 'esci4ra'o el c('i+o secreto Insatis4ec?o con las teor/as 'isponi0les y atrapa'o por la e,oci(n 'el ,o,ento! un +rupo 'iri+i'o por el terapeuta 0re)e Ste)e 'e S?a<er ?i<o su propio intento 'e a)eri+uar la ,anera en que Erickson ?ac/a lo que ?ac/a @'e S?a<er! DQQ&A Despu.s 'e recopilar to'os los in4or,es 'e casos que pu'ieron! el +rupo co,en<( a or'enarlos en ,ontones en 4unci(n 'e las caracter/sticas co,parti'as por ca'a uno Ninal,ente! se or+ani<aron to'os los casos en seis ,ontones 'i4erentes #cinco 'e los cuales conten/an casos que co,part/an un patr(n 01sico! que per,iti( al equipo replicar las inter)enciones 'e Erickson El se6to #conoci'o co,o B'i)ersosB# 4ue para las Binter)enciones inusualesB @p $&RA! cosas in+eniosas que Erickson ?i<o una )e< y nunca repiti( Estos casos no co,part/an nin+una caracter/stica i'enti4ica0le entre s/ ni con los 'e los otros cinco ,ontones

Desa4ortuna'a,ente! no i,porta c(,o el +rupo clasi4ic( los casos! Oeste ,ont(n ?etero+.neo aca0( con el ,ayor n=,eroP "nte el te,or 'e no ser lo 0astante inteli+entes para 'iscernir los patrones reales en el tra0a-o 'e Erickson! los ,ie,0ros 'el +rupo a0an'onaron el proyecto *asar/a ,1s 'e una '.ca'a antes 'e que 'e S?a<er 'escu0riera el 4atal 'e4ecto 'el proyecto anterior! al+o tan o0)io que ,1s tar'e se pre+unt( c(,o lo ?a0/an pasa'o por alto "l estu'iar los casos 'e Erickson se ?a0/an centra'o en la persona equi)oca'a en la '/a'a terap.utica #es 'ecir! en Erickson Ellos! co,o to'os los que trataron 'e 'esci4rar el c('i+o secreto! O?a0/an 'e-a'o al cliente 4uera 'e la ecuaci(nP " 'ecir )er'a'! los in4or,es 'e casos 'an poca in4or,aci(n acerca 'e las personas M1s 0ien! los in'i)i'uos son en +ran parte 4i+uras 0i'i,ensionales! cuyo prop(sito principal en el 'esarrollo 'el 'ra,a parece -u+ar un papel secun'ario a la 'irecci(n 'e Erickson @Sparks! $%%%A El reconoci,iento 'e este 4la+rante 'escui'o lle)( a 'e S?a<er a una nue)a conclusi(n! BLa ,ayor/a 'e las i'eas para las cinter)enciones inusualesd en el ,ont(n 'e 'i)ersos Opro)en/an 'e los propios clientesPB @DQQ&! p $&QA En otras pala0ras! en la ,ayor parte 'e su tra0a-o! Erickson no era el ,1s in+enioso en la '/a'a terap.utica M1s 0ien! era el cliente La ,ayor/a 'e las )eces! Erickson si,ple,ente escuc?a0a cui'a'osa,ente y lue+o ?ac/a lo que sus clientes le 'ec/an que ?iciera *or 'es+racia! esto parece ?a0er si'o su ,ensa-e to'o el tie,po BLo que se necesita es el 'esarrollo 'e una situaci(n terap.utica que per,ita al paciente utili<ar su propio pensa,iento! sus propias interpretaciones! sus propias e,ociones en el ,o'o en que se a-usta a su esque,a 'e )i'a B @Erickson! DQZ%! p $$[A La in)esti+aci(n 'e resulta'os en psicoterapia su+iere que las o0ser)aciones 'e Erickson 'ieron -usto en el 0lanco En e4ecto! los 'atos 'e cuarenta a9os 'e in)esti+aci(n 'e resulta'os proporcionan un 4uerte apoyo e,p/rico para 'estacar el papel 'el cliente en el proceso 'e ca,0io @Hu00le et al ! DQQQ0A En resu,en! los clientes! no los terapeutas! ?acen que la terapia 4uncione Co,o resulta'o! la terapia 'e0er/a or+ani<arse en torno a sus recursos! percepciones! e6periencias e i'eas No ?ay necesi'a' 'e suposiciones a priori so0re los pro0le,as 'el cliente o las soluciones! ni te,as especiales so0re los que es ,e-or pre+untar! ni una ,eto'olo+/a in)aria0le a se+uir para alcan<ar el .6ito M1s 0ien! co,o se ilustrar1 en los si+uientes cap/tulos a tra).s 'e e-e,plos 'e ,=ltiples clientes! los terapeutas necesitan sola,ente to,ar la 'irecci(n 'e los clientes2 si+uien'o su +u/a7 a'optan'o su len+ua-e! cos,o)isi(n! ,etas e i'eas so0re el pro0le,a7 y reconocien'o sus e6periencias con y ten'encias acerca 'el proceso 'e ca,0io I+ual que los te(ricos o,itieron anterior,ente al cliente 'e las )isiones 'el tra0a-o 'e Erickson! el 4actor ,1s potente 'e .6ito! el cliente y sus propias inclinaciones para el ca,0io! 0rillan por su ausencia en la ecuaci(n 'el ,o'elo ,.'ico Tenien'o en cuenta los 'atos presenta'os en este li0ro! que re4le-an la i,portancia 'e sus 4ortale<as y sus percepciones 'e la terapia! es el ,o,ento 'e restituir al cliente no s(lo co,o el ?.roe o la ?ero/na 'el 'ra,a 'e la terapia! sino ta,0i.n co,o el 'irector 'e la e,presa 'el ca,0io Sin e,0ar+o! con)ertirse en terapeuta 'iri+i'o por el cliente no ser1 su4iciente para ase+urar a los clientes el lu+ar que les correspon'e en el escenario terap.utico o para re)itali<ar el 1rea Los pro4esionales 'e la salu' ,ental ta,0i.n 'e0en ser capaces 'e pro0ar que su tra0a-o es e4ica< y e4iciente Tra'icional,ente! la e4icacia 'e la terapia @re'ucci(n 'e s/nto,as o curaA se 'e-a0a a -uicio 'e quien proporciona0a el trata,iento Nosotros propon're,os al+o ,uy 'i4erente2 la )eri4icaci(n 'e la e4icacia pue'e sur+ir 'e reca0ar siste,1tica,ente la percepci(n 'el cliente y su e6periencia 'e resulta'o co,o una parte rutinaria 'e la terapia #alistan'o al cliente co,o un socio 'e pleno 'erec?o en cuanto al proceso terap.utico y responsa0ili'a' en el proceso

CON*ERTIR.E EN TER(,EUT( 4UI(-O ,OR LO. RE.ULT(-O.

Los do$mas del tran0uilo pasado son inadecuados para el tormentoso presente. 1Abraham Lincoln! Mensa-e "nual al Con+reso! DZU$ En un '/a 4r/o y )entoso 'e 'icie,0re 'e DRQQ! >eor+e Eas?in+ton! el e6presi'ente 'e Esta'os 3ni'os 'e sesenta y siete a9os 'e e'a'! re+resa0a a su ,ansi(n tras el ?a0itual paseo ,atutino por las tierras 'e su 4inca en Mount 8ernon El '/a si+ui( co,o 'e costu,0re El e6presi'ente y la pri,era 'a,a leen -untos los peri('icos en el sal(n ,ientras el ser)icio 'o,.stico reali<a las tareas ?a0ituales Sin e,0ar+o! a ,e'i'a que a)an<a0a el '/a! un le)e 'olor 'e +ar+anta que el presi'ente ?a0/a e6peri,enta'o 'es'e su paseo ,atinal e,peor( " la ,a9ana si+uiente! su esta'o era tan +ra)e que a)isaron a un ,.'ico El ,.'ico #con otros 'os ,.'icos lle+a'os a Mount 8ernon a tra).s 'e la nie)e# a',inistra con ?a0ili'a' y co,petencia la terapia acepta'a en la .poca "l o0ser)ar que no 'a resulta'o! los tres acuer'an que lo in'ica'o es ,1s 'el ,is,o trata,iento 8arias ?oras y 'os trata,ientos a'icionales ,1s tar'e! el presi'ente esta0a ,uerto JLa causa 'e la ,uerteK Cualquiera que 4uese el curso que pu'iese tener la en4er,e'a'! los ?istoria'ores coinci'en en que el trata,iento reci0i'o por Eas?in+ton en su '.0il esta'o! pro0a0le,ente aceler( su 'e4unci(n Esta inter)enci(n! por supuesto! era el Best1n'ar 'e atenci(nB acepta'o en la ,e'icina a 4inales 'el si+lo e8III2 la san+r/a @Nle6ner! DQR&A "unque po'r/a ser tenta'or creer que las ,o'ernas artes 'e curaci(n ?an e)oluciona'o ,1s all1 'e estas pr1cticas pri,iti)as! e6iste una 4uerte e)i'encia 'e que las ,is,as 4uer<as que lle)aron a los ,.'icos 'e Eas?in+ton a aplicar @y lue+o repetirA un trata,iento ine4ica< @y en =lti,a instancia letalA contin=an +uian'o la pr1ctica 'e la terapia #espec/4ica,ente! el .n4asis en la co,petencia 'e la prestaci(n 'e ser)icios ,1s que la e4icacia 'e los ser)icios presta'os Esto en nin+una parte es ,1s e)i'ente que en los c('i+os .ticos 'e las tres ,ayores or+ani<aciones 'e pro4esionales 'e salu' ,ental2 la "sociaci(n Nacional 'e Tra0a-a'ores Sociales @N"SEA! la "*"! y la "sociaci(n ",ericana 'e Terapia Marital y Na,iliar @""MNTA Nin+uno 'e estos c('i+os )i+entes e6i+en e6pl/cita,ente a tra0a-a'ores sociales! psic(lo+os o terapeutas ,atri,oniales y 4a,iliares el e-ercicio 'e una terapia e4ica< Ta,poco les e6i+en que so,etan sus pr1cticas a una e)aluaci(n siste,1tica 'e los resulta'os M1s 0ien! la =nica e6i+encia 'e los c('i+os es que los terapeutas tra0a-en B'entro 'e los l/,ites 'e su co,petencia en 0ase a su 4or,aci(n! entrena,iento! e6periencia super)isa'a! consulta o e6periencia pro4esionalB @"*"! $%%$! H*rincipio "I! p D%U[ Hprincipio $ %DaI! las co,illas son nuestras7 N"SE! DQQQ H*rincipio D!%&I7 ""MNT! $%%D H*rincipio [ UIA Se pue'e encontrar una e6cepci(n inno)a'ora en el c('i+o .tico 'e la "sociaci(n ",ericana 'e Counselin+ @"C"A! que esta0lece2 BLos conse-eros super)isan continua,ente su e(icacia co,o pro4esionales y to,an ,e'i'as para ,e-orar cuan'o es necesarioB @"C"! DQQV HSecci(n C$'I la cursi)a es nuestraA La sa0i'ur/a con)encional su+iere que la co,petencia pro'uce! o es! e4icacia Sin e,0ar+o! co,o ilustra la ,uerte 'e >eor+e Eas?in+ton! la co,petencia no es +arant/a 'e e4icacia porque los pro4esionales pue'en utili<ar! incluso co,petente,ente! trata,ientos ine4icaces o peli+rosos M1s i,portante! tal )e<! la ?istoria nos ,uestra que no contar con nin+=n ,.to'o siste,1tico para e)aluar el resulta'o 'e un en4oque pue'e crear una ilusi(n 'e .6ito que cie+a a los pro4esionales 'e un 4ee'0ack correcti)o Co,o e-e,plo 'e la 4usi(n 'e la co,petencia con la e4icacia en salu' ,ental! consi'.rense los

talleres 'e 4or,aci(n continua'a a los que los terapeutas 'e0en asistir para ,antener sus licencias pro4esionales En teor/a! el requisito 'e 4or,aci(n continua'a est1 'ise9a'o para ase+urar que los cl/nicos se ,anten+an al tanto 'e las no)e'a'es que ,e-oran el resulta'o 'el trata,iento Sin e,0ar+o! en la pr1ctica la +ran ,ayor/a 'e los en4oques i,parti'os en estos talleres no incluyen nin+=n ,.to'o siste,1tico para e)aluar su e4icacia *or el contrario! los responsa0les 'el taller s(lo en4ati<an c(,o los asistentes se pue'en con)ertir en e6pertos en el uso 'e las ?a0ili'a'es o t.cnicas 'e una 'eter,ina'a ,arca o estilo 'e trata,iento En el ,un'o 'e la 4or,aci(n continua'a! la co,petencia es el rey Le-os 'e ser 0eni+no! este .n4asis en la co,petencia 4rente a los resulta'os 'is,inuye la e4icacia y la e4iciencia! y li,ita el creci,iento 'e los terapeutas particulares *or e-e,plo! aunque la ,ayor/a 'ir/a que su ?a0ili'a' cl/nica ?a ,e-ora'o con la e6periencia! una parte i,portante 'e la in)esti+aci(n encuentra poca o nin+una relaci(n entre el ni)el 'e e6periencia y la e4icacia 'e los terapeutas @Cle,ent! DQQ&A En to'o caso! los 'atos in'ican que el au,ento 'e la canti'a' y el tipo 'e 4or,aci(n y e6periencia que reci0e la ,ayor/a 'e terapeutas! pue'e 'is,inuir la e4icacia terap.utica @La,0ert y O+les! $%%&A Consi'.rese un estu'io so0re las cuali'a'es 'e los terapeutas e4icaces @Hiatt f Har+ra)e! DQQVA 3san'o el auto#in4or,e 'el cliente y las cali4icaciones 'e cole+as! los in)esti+a'ores consi+uieron 'i4erenciar entre los terapeutas ,enos y ,1s e4icaces @se+=n los resulta'osA En resu,en! se encontraron con que los terapeutas en el +rupo 'e e4icacia 0a-a ten'/an a ?a0er e-erci'o 'urante ,1s a9os que aquellos 'el +rupo 'e alta e4icacia @DZ!$ 4rente a D$!Q a9os! respecti)a,enteA M1s preocupante! sin e,0ar+o! 4ue su ?alla<+o 'e que los terapeutas ine4icaces no sa0/an que eran ine4icaces *eor a=n! Ose consi'era0an tan e4icaces co,o los terapeutas )er'a'era,ente e4icaces en el estu'ioP "unque estos resulta'os son 'esalenta'ores! la conciencia 'e los pro4esionales 'e pri,era l/nea o4rece una )entana cr/tica 'e oportuni'a' El cap/tulo cuatro ,ostrar1 que los terapeutas pue'en ,e-orar la cali'a' 'e su terapia y al ,is,o tie,po 'e,ostrar el )alor 'e su tra0a-o so,eti.n'ose a e)aluaci(n *ue'en ser ,1s e4icaces reunien'o in4or,aci(n )1li'a y 4ia0le so0re el proceso y el resulta'o 'e su tra0a-o cl/nico y lue+o usar esos 'atos para a-ustar la terapia "?ora los estu'ios ,uestran que proporcionar a los terapeutas 'ic?o 4ee'0ack a4ecta los resulta'os! con tasas 'e ,e-ora 'e ?asta un UV por ciento @Miller! Duncan! BroTn! Sorrell y C?alk! en prensa7 E?ipple et al! $%%[A No es una no)e'a' para na'ie que los terceros pa+a'ores son ca'a )e< ,1s conscientes 'e los costes y a?ora est1n insistien'o rui'osa,ente en que los terapeutas 'e0en 4un'a,entar la e4icacia 'e sus ser)icios antes 'e pa+arles Este inter.s en el resulta'o no es espec/4ico 'e una 'isciplina pro4esional 'eter,ina'a @por e-e,plo! salu' ,ental )ersus ,e'icinaA o 'e un tipo 'e siste,a 'e pa+o @por e-e,plo! e,presa 'e +esti(n sanitaria )ersus 4on'os p=0licosA sino que es parte 'e una ten'encia ,un'ial @La,0ert! Okiis?i! Ninc? y Jo?nson! DQQZ7 San'erson! Riley y Es?un! DQQRA Co,o 'e,ostrare,os! los clientes se 0ene4ician 'e una alternati)a al siste,a actual "nte to'o! utili<ar el 4ee'0ack 'el cliente para a-ustar la terapia in)ita 'e4initi)a,ente a los usuarios 'e nuestros ser)icios a participar 'e ,o'o pleno e i+ualitario en )irtual,ente to'os los aspectos 'e la terapia Dar a los clientes la perspecti)a 'el asiento 'el con'uctor en )e< 'e la parte trasera 'el auto0=s ta,0i.n pue'e per,itir que los consu,i'ores au,enten la con4ian<a en que un resulta'o positi)o est1 a su alcance Consi'.rense las encuestas recientes que encontraron que! -unto con la carencia 'e se+uro y el coste! el RU por ciento 'e las personas i'enti4icaron el 0a-o ni)el 'e con4ian<a en el resulta'o 'e la terapia co,o la principal ra<(n para no 0uscar trata,iento @"*"! DQQZ0A En e4ecto! la elecci(n 'e la Bno con4ian<aB 4ue ,uc?o ,1s i,portante que las )aria0les que tra'icional,ente se pensa0a que 'isua'/an a la +ente 'e )er a un terapeuta @por e-e,plo! el esti+,a

V[ por ciento! la 'uraci(n 'el trata,iento VQ por ciento! la 4alta 'e conoci,iento &R por cientoA Ninal,ente! la 'isponi0ili'a' 'e los 'atos 'e resulta'o po'r/a eli,inar la necesi'a' 'e asi+nar etiquetas patol(+icas o trans,itir in4or,aci(n personal y sensi0le a terceros pa+a'ores a 4in 'e )alorar los requisitos para el pa+o Tal in4or,aci(n si,ple,ente no ser/a necesaria porque los terceros pa+a'ores po'r/an 'ecir si el trata,iento 4ue 0ene4icioso o no para el cliente in'i)i'ual en 0ase a las ,e'i'as 'e resulta'o En el cap/tulo cuatro se 'e,ostrar1! la +esti(n 'e resulta'os tiene la ten'encia! y ya ?a co,en<a'o! a re)olucionar el ca,po 'e la salu' ,ental En este li0ro 'e4en'e,os la e)aluaci(n rutinaria y siste,1tica 'e las percepciones 'el cliente so0re su pro+reso y se a-ustan para que el cl/nico pue'a a'aptar e,p/rica,ente la terapia a las necesi'a'es in'i)i'uales 'el cliente y sus caracter/sticas *or lo tanto! 'e4en'e,os la e)i'encia 0asa'a en la pr1ctica 4rente a la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia Este proceso 'e so,eterse a e)aluaci(n! a nuestro -uicio! se a-usta a c(,o la ,ayor/a 'e los terapeutas pre4ieren pensar en s/ ,is,os2 sensi0les al 4ee'0ack 'el cliente e interesa'o en los resulta'os So,eterse a e)aluaci(n no s(lo a,pli4ica la )o< 'el cliente! sino que ta,0i.n o4rece el ,.to'o 'e in)esti+aci(n pro0a'o ,1s )ia0le para ,e-orar la e4icacia cl/nica

5(RI(0 UN( ,RI5ER( *I.I1N

No ?ace ,uc?o! Mar/a! una ,u-er 'e unos cuarenta a9os! )ino a terapia 0uscan'o una i'enti'a' que cre/a ?a0er per'i'o To'a su )i'a ?a0/a queri'o ser a+ente 'e polic/a Cuan'o era a'olescente patrull( con polic/as estatales! y cuan'o era una -o)en se con)irti( en la pri,era ,u-er en +ra'uarse en la aca'e,ia 'e polic/a Mar/a )i)i( su sue9o co,o polic/a 'urante )arios a9os! ?asta que un acci'ente 'e coc?e la su,i( en un co,a que se prolon+( 'urante 'os a9os En un triun4o 'e la 0io,e'icina! un 41r,aco e6peri,ental la re)i)i(! aunque la 'e-( con al+=n 'a9o cere0ral y con)ulsiones que ?icieron i,posi0le su tra0a-o co,o polic/a Sin la i'enti'a' a la que ?a0/a 'e'ica'o su )i'a a conse+uir! ya no esta0a se+ura 'e qui.n era Nuestro pri,er contacto con Mar/a no 4ue 0asa'o s(lo 'e 0oquilla en ser respetuosos y cola0ora'ores con los clientes! sino en el uso 'el con-unto 'e resulta'os con apoyo e,p/rico que incluire,os en este li0ro Co,o )ere,os en el cap/tulo cuatro! en to'a la literatura 'e in)esti+aci(n qui<1s el ?alla<+o cl/nica,ente ,1s rele)ante es que la ,e-or/a r1pi'a 'el cliente en la terapia es uno 'e los ,e-ores pre'ictores 'e .6ito "s/ que en lu+ar 'e consi'erar las pri,eras sesiones co,o un per/o'o 'e calenta,iento o una oportuni'a' para pro0ar la =lti,a t.cnica! es crucial ser responsa0le en el pri,er contacto con los clientes G 'a'o to'o lo que sa0e,os so0re la i,portancia 'e la alian<a terap.utica! anali<a'o en el cap/tulo tres! estas sesiones iniciales o4recen la oportuni'a' 'e 'escu0rir c(,o conse+uir el ,e-or a-uste posi0le con los clientes Los clientes ,onitori<an la alian<a en curso a tra).s 'e las e)aluaciones sesi(n a sesi(n 'e su satis4acci(n y 'e los pro+resos en la terapia El principio rector tras nuestro tra0a-o con clientes es reconocer que to'as las 'ecisiones 'e0en ser 'iri+i'as por el co,pro,iso 'e los clientes en el proceso 'e la terapia! su )isi(n 'e la cali'a' 'e la relaci(n terap.utica! sus teor/as 'e ca,0io y #la principal re4erencia# su e)aluaci(n 'e si el ca,0io ocurre Cuan'o Mar/a )ino a su pri,era cita! se sinti( intri+a'a por los co,entarios 'el terapeuta 'e que sus percepciones i0an a ser la lu< que +uiase el proceso en curso Rellen( un 4or,ulario 0re)e so0re c(,o sent/a que esta0a pro+resan'o a ni)el in'i)i'ual! interpersonal y social " continuaci(n e6plic( que se sent/a en un calle-(n sin sali'a en su )i'a Tras ?a0erse recupera'o lo su4iciente co,o para )ol)er a ?acer al+=n tipo 'e tra0a-o! ni siquiera po'/a i,a+inar un plan B a?ora que su carrera en la polic/a parec/a aca0a'a *ara co,plicar las cosas! Mar/a ta,0i.n esta0a luc?an'o con

la i'ea 'e estar Bincapacita'aB! una pala0ra que ella 'esprecia0a pero que otros su+irieron que aceptara para po'er se+uir a'elante Reconoci( que ten/a al+unas li,itaciones y que no po'/a reali<ar las tareas e6tenuantes que antes ?a0/a 'espac?a'o con 4acili'a' "un as/! la pala0ra se le atra+anta0a Co,o 'io a enten'er su sensaci(n 'e estar en )/as 'e recuperaci(n! el terapeuta esta0a aso,0ra'o por su )alor! resistencia y sa0i'ur/a He aqu/ una ,u-er que lo ten/a to'o y lo per'i( #que ,uc?as )eces 'esa4i( las e6pectati)as 'e los 'e,1s acerca 'e lo que po'/a y no po'/a ?acer2 al principio! cuan'o se con)irti( en la pri,era ,u-er 'e la aca'e,ia en +ra'uarse y lue+o la pri,era en ?acerse 'etecti)e! cuan'o inespera'a,ente sali( 'e un co,a! y a?ora una )e< ,1s " pesar 'e sus pro0le,as con las con)ulsiones! la )ista y el equili0rio! esta0a luc?an'o con las e6pectati)as 'e su etiqueta B'iscapacita'aB Sa0/a que ?a0/a ,uc?o ,1s en ella 'e lo que cualquier 'escripci(n 'e su 'iscapaci'a' pu'iera e,pe<ar a captar! co,o lo sa0r/a cualquiera que pasara al+=n tie,po conoci.n'ola El terapeuta le 'i-o que una 'e las cosas que ,1s le +usta0a 'e ella era su ne+ati)a a aceptar su 'iscapaci'a' " ella ese co,entario le +ust( ,uc?o 3nos ,inutos antes 'el 4inal 'e la reuni(n! el terapeuta pi'i( 'e nue)o a Mar/a que rellenase un 0re)e 4or,ulario e)aluan'o la terapia y al terapeuta "qu/! la in4or,aci(n cla)e 4ue que sent/a que el terapeuta esta0a to,an'o en serio sus pro0le,as e i'eas y que su en4oque le parec/a a'ecua'o Mar/a in'ic( en el 4or,ulario que! e4ecti)a,ente! las cosas i0an por 0uen ca,ino Re)isan'o el 4or,ulario con Mar/a y re4le6ionan'o so0re lo i,presiona'o que ?a0/a que'a'o con ella! el terapeuta le pre+unt( en tono 'e 0ro,a si ?a0/a pensa'o al+una )e< en se+uir una carrera co,o ora'ora ,oti)acional Se trata0a 'e un ?o,ena-e in4or,al a la 4uer<a 'e su ?istoria! pero toc( una 4i0ra sensi0le Con la con)ersaci(n a punto 'e ter,inar! Mar/a 'i-o que se le ?a0/a ocurri'o que po'r/a continuar una pro4esi(n 4or,an'o a+entes 'e polic/a Esa 'eclaraci(n 4ue un paso cla)e en el ca,ino para recuperar su )i'a No aca0( co,o o4icial 'e entrena,iento! pero 4ue capa< 'e resta0lecer su relaci(n con el tra0a-o que a,a0a al con)ertirse en a+ente 'e o4icina Esto satis4i<o su prurito 'e )ol)er a conectar con el tra0a-o 'e la polic/a! que para ella era crucial para tener una )i'a si+ni4icati)a In4or,( 'e ,e-or/a en la e)aluaci(n 'el resulta'o! y la terapia ter,in( pocas sesiones 'espu.s JC(,o po'r/a un ,o'elo ,.'ico a0or'ar las preocupaciones 'e Mar/aK "unque su 0=sque'a 'e una nue)a i'enti'a' no enca-a0a clara,ente en las cate+or/as 'el DSM o en los trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia! ?ay una 0uena posi0ili'a' 'e que Mar/a 4uera re'uci'a a un con-unto 'e s/nto,as e inter)enciones Bien po'r/a ser 'ia+nostica'a 'e 'epresi(n y ?a0.rsele prescrito terapia co+niti)o#con'uctual y un anti'epresi)o! a'e,1s 'e entrena,iento en ?a0ili'a'es a'icionales para los '.4icits 'e0i'os a la lesi(n cere0ral En este proceso! la plenitu' 'e Mar/a co,o persona po'r/a per'erse 41cil,ente! as/ co,o su opini(n so0re las opciones 'e trata,iento! re'uci.n'ola a la 'escripci(n 'e una en4er,e'a' y sus soluciones pre'eter,ina'as *resenta,os el caso 'e Mar/a no co,o e-e,plo 'e un ,ila+ro terap.utico sino to'o lo contrario De ?ec?o! lo or'inario 'e este tipo 'e interacci(n a0or'a el n=cleo 'e lo que tene,os para o4recer co,o pro4esionales 'e la salu' ,ental El terapeuta no o4reci( a Mar/a inter)enciones irresisti0le,ente potentes! s(lo una relaci(n estructura'a en torno a sus ,etas y )alores! que ,ostr( sus talentos y 4ortale<as G las reitera'as peticiones 'e su terapeuta para que le 'i-era si la terapia esta0a sir)ien'o para sus necesi'a'es i,plica0a una clase 'e responsa0ili'a' ,uy 'i4erente 'e la responsa0ili'a' que la +esti(n sanitaria y los 4inancia'ores 'el +o0ierno ?an e6i+i'o tra'icional,ente a los terapeutas y 'el tipo que po'e,os esperar e incluso soportar 0a-o la asi,ilaci(n al ,o'elo ,.'ico "soci1n'onos con los clientes para que nuestro tra0a-o sea e4ica< y responsa0le nos posiciona,os en claro contraste con el proceso 'e to,a 'e 'ecisiones pro,ul+a'o 'es'e el 'ia+n(stico psiqui1trico y los trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia O4rece una alternati)a )ia0le para la reno)aci(n 'e los ser)icios 'e salu' ,ental para e)itar que los costes se 'isparen

EL TERRITORIO +UE TENE5O. ,OR -EL(NTE

Las personas cautas, cuidadosas, los 0ue siempre tratan de conser!ar su reputaci.n y su posici.n social, nunca pueden pro!ocar una re(orma. 3uienes se lo tomen realmente en serio deben estar dispuestos a todo o nada en el respeto de la $ente, y en p4blico y en pri!ado, a tiempo y a destiempo, con(esar su simpat+a por ideas despreciadas y perse$uidas y por sus de(ensores, y soportar las consecuencias. 1Susan B. Anthony! In Decisions En4rente,os la cru'a reali'a' y 'i+a,os en )o< alta2 BEl ca,po 'e la terapia tiene pro0le,asB M1s inquietante pero ,enos e)i'ente! las creencias y pr1cticas cl/nicas populares son en +ran parte responsa0les 'el 'esastre en el que los terapeutas se encuentran actual,ente Estas pr1cticas y creencias se ?an rei4ica'o en la reali'a' a tra).s 'e la institucionali<aci(n 'el ,o'elo ,.'ico en salu' ,ental Sin e,0ar+o! e6isten )isiones alternati)as 'el si+lo eeI Nuestra )isi(n se suscri0e a un ,o'elo relacional ,1s que a uno ,.'ico! acepta que el ca,0io est1 'iri+i'o por el cliente ,1s que por la teor/a i,pulsora y se co,pro,ete con el resulta'o e6itoso en )e< 'e con la prestaci(n co,petente 'e ser)icios @Duncan! $%%$7 Duncan y Sparks! $%%$7 Duncan! Miller y Sparks! $%%[7 Miller! Duncan y Hu00le! $%%&A En el cap/tulo 'os cuestiona,os el ,o'elo ,.'ico tal co,o se aplica en salu' ,ental! aquellas pr1cticas que 'an a los clientes el papel 'e e6tras y los e6cluyen 'e los es4uer<os 'e su propio ca,0io "l no en4ati<ar en la teor/a e6clusi)a y 'eri)a'a 'el e6perto co,o 4un'a,ento para la pr1ctica! en )e< 'e esto el cap/tulo tres se 'e'ica a las i'eas 'e ca,0io 'el cliente! los te,as inicia'os por .l y sus priori'a'es! para ele)ar sin reser)as las propias teor/as 'el cliente por enci,a 'e to'o aquello que la co,uni'a' terap.utica anterior,ente ten/a por sacrosanto El cap/tulo tres pone 'e relie)e la 'ra,1tica contri0uci(n 'el cliente ?eroico para el resulta'o positi)o y presenta las 'irectrices para e6plotar la 4uer<a estelar 'el cliente El 1,0ito ,e'icali<a'o 'e la pr1ctica actual 'e4ine ser!icio ca'a )e< ,1s co,o la aplicaci(n a'ecua'a 'e trata,ientos e,p/rica,ente )ali'a'os En su lu+ar! 'e4en'e,os la e)i'encia 0asa'a en la pr1ctica co,o una alternati)a a la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia En el cap/tulo cuatro se ,uestran los aspectos 01sicos 'el proceso sorpren'ente,ente sencillo 'e asociarse con los clientes para ?acer que la terapia sea tanto 0ene4iciosa co,o responsa0le #c(,o el uso 'el 4ee'0ack 'el cliente en 4or,a 'e instru,entos 4ia0les 'e resulta'o y proceso ?ace posi0le a los terapeutas ,e-orar su e4icacia El cap/tulo cinco e6plora la i'ea 'e la teor/a 'el ca,0io 'el cliente e ilustra la inte+raci(n 'e 'i)ersos en4oques a tra).s 'e las inclinaciones 'el cliente so0re el ca,0io Da'o el au,ento ,ete(rico 'e las prescripciones psicotr(picas! especial,ente en ni9os! el cap/tulo seis a0or'a el espinoso te,a 'e la ,e'icaci(n Ec?a,os por tierra el ,ito 'e la p/l'ora ,1+ica y si,ult1nea,ente respeta,os al cliente que eli+e ser ayu'a'o con 41r,acos E6a,ina,os la contro)ersia en torno a los trata,ientos 4ar,acol(+icos para esti,ular la re4le6i(n acerca 'e las opciones que se o4recen a los clientes En el cap/tulo siete a0or'a,os las pre+untas ,1s 4recuentes acerca 'e nuestras i'eas! pero ta,0i.n 'econstrui,os los supuestos i,pl/citos y pr1cticas su0yacentes a estas cuestiones In)ita,os al lector a acercarse co,o persona a-ena al 'iscurso 'e la Bsalu' ,entalB y sus i,plicaciones *or =lti,o! y apropia'a,ente! pone,os 4in a la e6posici(n con las propias pala0ras 'e un cliente El ep/lo+o resalta las )enta-as 'e un en4oque e)alua'o por el cliente con un cliente que no est1 e6peri,entan'o ca,0ios El cliente proporciona un co,entario i,portante per,itien'o una co,prensi(n nor,al,ente ausente en los in4or,es 'e atasco terap.utico y ca,0io

Si las sorpresas que encontra,os en nuestro )ia-e 'e once a9os son una in'icaci(n 'e lo que nos espera! es pro0a0le que ?aya tanto 'i4iculta'es co,o oportuni'a'es para que la pro4esi(n se es4uerce por esta0lecer una i'enti'a' 0asa'a en ?ec?os e,p/ricos y en la asociaci(n con el cliente en lu+ar 'e apoyarse en ,itos Sin e,0ar+o! co,o 'ice Ha,let! no po'e,os 'e-ar que esta re+i(n por 'escu0rir Bnos ?a+a soportar estos ,ales que tene,os por ,ie'o a otros que 'esconoce,osB @[ D $&#$RA

NT2 t.r,ino que suele aparecer sin tra'ucir en la 0i0lio+ra4/a Ori+inario 'e Esta'os 3ni'os! y actual,ente e6ten'i'o a los ser)icios 'e salu' co,unitaria 'e 'i)ersos pa/ses! se trata 'e una persona @?a0itual,ente un pro4esionalA que ayu'a al paciente a in4or,arse y acce'er a los 'i)ersos recursos a su ser)icio @tra0a-o social! acti)i'a'es culturales! ?ospital! etcA En Espa9a la 4i+ura ,1s cercana ser/a la 'el re4erente 'el paciente! 'entro 'e los pro+ra,as 'e LTrata,iento "serti)o Co,unitarioM7 en "n'aluc/a se trata 'e un psiquiatra o un psic(lo+o! en Catalu9a pue'e ser un en4er,ero o un tra0a-a'or social En otros pa/ses pue'e ser ta,0i.n un parapro4esional @o cualquier equi)alente 4e,enino 'e las ,enciona'as pro4esionesA NT2 bachelor en Esta'os 3ni'os es el equi)alente 'e una licenciatura o un +ra'o uni)ersitario en Espa9a NT2 tra'uci,os co,o +esti(n sanitaria el t.r,ino mana$ed care! el siste,a a,ericano 'e prestaci(n 'e ser)icios sanitarios a tra).s 'e or+ani<aciones pri)a'as NT2 la sertralina es un anti'epresi)o 'el +rupo ISRS

C(, TULO ". EL 5ITO -EL 5O-ELO 59-ICO -estronando el diagn:stico y las pr;cticas adecuadas
La $ran tra$edia de la ciencia 5la muerte de una bella hip.tesis a manos de un hecho (eo. 1*homas &enry &u-ley, 'iscurso del presidente de la Asociaci.n Brit6nica para el A!ance de la Ciencia. El ,o'elo ,.'ico! que ?ace .n4asis en la clasi4icaci(n 'ia+n(stica y en la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia! ?a si'o total,ente trasplanta'o al ca,po 'e los pro0le,as ?u,anos La psicoterapia es casi e6clusi)a,ente 'escrita! in)esti+a'a! ense9a'a! practica'a y re+ula'a se+=n los supuestos y las pr1cticas 'el ,o'elo ,.'ico *ero! Jc(,o ?e,os lle+a'o ?asta aqu/K El psic(lo+o >eor+e "l0ee @$%%%A su+iere que la psicolo+/a ?i<o un pacto sat1nico con el ,o'elo ,.'ico ?ace ,1s 'e V% a9os! cuan'o acept( acr/tica,ente la lla,a'a para proporcionar ser)icios psiqui1tricos a los )eteranos que re+resaron 'e la Se+un'a >uerra Mun'ial Sin e,0ar+o! el ,o'elo ,.'ico qui<1s se asent( 'e4initi)a,ente en DQ&Q! en la 4a,osa con4erencia 'e Boul'er! 'on'e se 'esarroll( la 0i0lia 'e la 4or,aci(n 'e la psicolo+/a! 0a-o la protesta 'e ,uc?os! con la aceptaci(n 'el len+ua-e ,.'ico y 'el concepto 'e Len4er,e'a' ,entalM M1s tar'e! con la apro0aci(n 'e la le+islaci(n 'e la li0erta' 'e elecci(n que +aranti<a0a la pari'a' con los psiquiatras! los psic(lo+os apren'ieron a tratar a los clientes en +a0inetes pri)a'os! y a co0rar 'e terceros pa+a'ores solo con el requiri,iento 'e un 'ia+n(stico psiqui1trico para el pa+o Las otras pro4esiones relaciona'as con la salu' ,ental pronto si+uieron su e-e,plo! co,pitien'o to'os para o0tener una ta-a'a 'el pastel! sin pensar en las consecuencias que ten'r/a a lar+o pla<o una 'ieta rica en +rasas y con un alto conteni'o en car0o?i'ratos *oco 'espu.s! a ,e'ia'os 'e los Z%! la ,area 'el ,o'elo ,.'ico alcan<( peli+rosos ni)eles 'e in4luencia "?o+an'o cualquier otra posi0ili'a' 'e enten'er los 'esa4/os ?u,anos! el Instituto Nacional 'e Salu' Mental @NIMHA! la principal 4uente 'e 4inanciaci(n 'e la in)esti+aci(n en psicoterapia! 'eci'i( aplicar la ,is,a ,eto'olo+/a utili<a'a en la in)esti+aci(n 'e ,e'ica,entos para e)aluar la psicoterapia! el ensayo cl/nico aleatorio @EC"A "'optar el EC" para e)aluar la psicoterapia tu)o consecuencias i,portantes Esto si+ni4ic( que un estu'io 'e0/a incluir terapias estan'ari<a'as @'e ,o'o si,ilar a los protocolos 'e ,e'icaci(nA y trastornos 'e4ini'os en el DSM para tener 'erec?o a una 0eca patrocina'a por el NIMH La 4inanciaci(n 'e los estu'ios no relaciona'os con trata,ientos espec/4icos 'escen'i( )erti+inosa,ente a la )e< que! tanto la in)esti+aci(n co,o la psicoterapia! se 4ueron ,e'icali<an'o ca'a )e< ,1s El resulta'o2 el 'o,inio 'el ,o'elo ,.'ico *re+=ntese a los terapeutas por qu. ?a0lan so0re 'ia+n(stico 'e trastornos ,entales y trata,ientos estipula'os! y respon'er1n co,o la tr1+ica ?ero/na interpreta'a por Hilary STank que intenta ?uir 'e la opresi(n 'e +.nero ?aci.n'ose pasar por un c?ico en Boys 'on7t Cry Cuan'o le pre+untaron por qu. per,iti( que la arrastrasen por el suelo 'etr1s 'e una ca,ioneta 'i-o2 L*ens. que eso es lo que ?ac/an los c?icos por esta <ona M Este cap/tulo su+iere que 'e-e,os 'e per,itir que nos arrastren 'etr1s 'el ca,i(n 'el ,o'elo ,.'ico 3san'o la literatura 'e in)esti+aci(n para ?acer una autopsia a i'eas ,uertas ?ace tie,po!

se ,uestra que la 4i-aci(n con la no,enclatura! las cate+or/as y las clasi4icaciones 'ia+n(sticas es una +ran p.r'i'a 'e tie,po En lu+ar 'e crecer 'e 4or,a or'ena'a y pro'ucir una rica y a0un'ante cosec?a! el 'ia+n(stico 'e los trastornos ,entales ?a creci'o co,o las ,alas ?ier0as! a?o+an'o y as4i6ian'o ca,inos alternati)os y esperan<a'ores para enten'er y alentar el ca,0io! y se 0asa ,1s en 4actores pol/ticos y econ(,icos que en la ciencia "'e,1s! 'esacre'ita,os los trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia y su supuesta superiori'a' cient/4ica Cuestiona,os el en4oque 'el ,ito 'e la cura ,ila+rosa y 'e,ostra,os que el ca,0io en la terapia no es el resulta'o 'e las 4aculta'es especiales 'e un trata,iento en particular *or el contrario! el ca,0io sur+e principal,ente 'e las ?a0ili'a'es pree6istentes y la participaci(n 'el cliente #el cliente es la estrella 'el 'ra,a terap.utico En este cap/tulo trata,os 'e ,antener los pies 'e la pr1ctica! co,o 'e costu,0re! al calor 'el 4ue+o e,p/rico! para po'er proponer una alternati)a en los si+uientes cap/tulos

EL 5ITO -E LO. -I(4N1.TICO. ,.I+UI<TRICO.

Busca' ?ec?os y clasi4ica'los y ser.is los tra0a-a'ores 'e la ciencia Conce0i' o acepta' las teor/as y ser.is sus pol/ticos ),icolas Maurice Arthus, De ldanap?yla6ie ] ldi,,unit. En los es4uer<os ,.'icos un 'ia+n(stico no,0ra un pro0le,a y especi4ica el trata,iento *or e-e,plo! un 'ia+n(stico 'e 'ia0etes per,ite al ,.'ico prescri0ir una 'ieta equili0ra'a apropia'a! e-ercicio e insulina *or otro la'o! si ?a0la,os 'e 'ia+n(sticos 'e salu' ,ental! la )er'a' es que etiquetar un trastorno ,ental no es especial,ente =til para 'eter,inar qu. trata,iento o4recer "l 4inal los consu,i'ores reci0en el trata,iento en que el ,.'ico est1 e6peri,enta'o o en el que se ?aya atrinc?era'o! in'epen'iente,ente 'el 'ia+n(stico Nuera 'e la salu' ,ental los ,.'icos tra0a-an con 'e4iniciones 'e la en4er,e'a' 0asa'as en 'es)iaciones 'e un punto 'e parti'a conoci'o y salu'a0le *or e-e,plo! un ran+o conoci'o 'el ni)el 'e +lucosa en san+re in'ica la presencia o ausencia 'e 'ia0etes En el ca,po 'e la salu' ,ental es to'o lo contrario @Eat<laTick! DQRUA2 la en4er,e'a' se consi'era el 4actor conoci'o! ,ientras que la nor,ali'a' es i,posi0le 'e 'e4inir . Tal 'isposici(n in)erti'a crea una situaci(n propicia para la autopro,oci(n y la ,anipulaci(n 'e los 'eno,ina'os ?ec?os

Trastorno diagn:stico
Si+,un' Nreu' @DQQ%! p VUA 'i-o una )e<2 LHe encontra'o poco que sea 0ueno 'e los seres ?u,anos En ,i e6periencia! la ,ayor parte 'e ellos son 0asuraM OSorpren'ente co,entario 'e nuestro pa're 4un'a'orP *ero el sector to'a)/a si+ue consi'eran'o escaso lo 0ueno 'e los seres ?u,anos La =nica 'i4erencia es que se ?a catalo+a'o co,o L0asuraM en cientos 'e tipos espec/4icos en el co,pen'io pro4esional 'e los 'esastres ?u,anos! el 'SM189 @"*"! DQQ&A En pri,er lu+ar! quere,os ,encionar un par 'e ,atices2 criticar el 'ia+n(stico 'e nin+=n ,o'o 'is,inuye la 'es)iaci(n o rare<a 'e al+unos co,porta,ientos o la an+ustia que ,uc?as personas soportan La ,ayor/a coinci'e en que el a0uso se6ual es social,ente anor,al y que o/r )oces es e6tra9o Muc?as personas ta,0i.n est1n preocupa'as por las e6periencias 'e 'epresi(n o ansie'a' "'e,1s! nuestra 'iatri0a contra el 'ia+n(stico no si+ni4ica que al+unos in'i)i'uos no encuentren consuelo o ayu'a )i.n'ose 'ia+nostica'os a s/ ,is,os M1s 0ien! la cuesti(n es si el 'ia+n(stico es =til o necesario para que las personas resuel)an sus pro0le,as y si es tan cient/4ica,ente sensato co,o su+iere su a0ru,a'or 'o,inio El ?ec?o es que el 'ia+n(stico no cu0re las e6pectati)as

EL -I(4N1.TICO C(RECE -E 7I(=ILI-(- Incluso aquellos que enar0olan la 0an'era 'el 'ia+n(stico! 'e0en ponerse 'e acuer'o acerca 'e cu1l es el 'ia+n(stico a'ecua'o! si es que esto pue'e ser cali4ica'o co,o =til Esto se lla,a 4ia0ili'a' Los 'ia+n(sticos 'e salu' ,ental son nota0le,ente i,precisos! aunque la ,ayor/a 'e los pro4esionales consi'eran la 4ia0ili'a' un pro0le,a resuelto 'es'e ?ace ,uc?o tie,po por los supuestos a)ances 'el 'SM1888 @"*"! DQZ%7 Carson! DQQR7 Cirk y Cutc?ins! DQQ$A En reali'a'! est1 le-os 'e ser resuelto Consi'.rese el estu'io ,1s i,portante lle)a'o a ca0o por al+unos 'e los autores @Eillia,s et al ! DQQ$A 'el 'SM1888 @"*"! DQZ%A 3n estu'io a +ran escala reali<a'o en 'istintas locali'a'es por ,.'icos a,plia,ente capacita'os para ?acer 'ia+n(sticos precisos usan'o la ,e-ora'a y tan elo+ia'a nue)a )ersi(n 'el DSM Despu.s 'e que los in)esti+a'ores ela0orasen el entrena,iento y la super)isi(n! pare-as 'e cl/nicos entre)istaron a seiscientos clientes para )er si po'/an ponerse 'e acuer'o so0re el 'ia+n(stico El estu'io 'e4ini( co,o acuerdo los 'ia+n(sticos que enca-a0an en la ,is,a clase 'e trastornos! aunque no coinci'ieran en el tipo espec/4ico El acuer'o +eneral para estos cl/nicos especial,ente capacita'os oscil( 'e UZ a R$ para el E-e I! y 'e VU a U& para el E-e II OLos /n'ices 'e 4ia0ili'a' in'i)i'ual en trastornos espec/4icos 4ueron tan 0a-os co,o $UP En estos ensayos 'e ca,po! un ,.'ico po'/a 'ia+nosticar a un in'i)i'uo con un trastorno 'ist/,ico y un trastorno 'e p1nico! y otro po'r/a 'ia+nosticar al ,is,o con un trastorno 'e 'epresi(n ,ayor y un trastorno o0sesi)o co,pulsi)o ",0os 'ia+n(sticos se+uir/an consi'er1n'ose 'e acuer'o! porque entran 'entro 'e la ,is,a clase 'e trastornos *ue'e -u<+ar uste' ,is,o la 4ia0ili'a' que se 'espren'e 'e este acuer'o I,a+ine la 4ia0ili'a' en un trastorno espec/4ico por un pro4esional cualquiera 'e la salu' ,ental! en un conte6to cl/nico t/pico *ara pa+ar su 'eu'a al 'ia0lo! los parti'arios creen que con la pu0licaci(n 'el 'SM1888# @"*"! DQZRA! el ca,po ?a o0teni'o ni)eles acepta0les 'e 4ia0ili'a' @>ar0! DQQZA Esta supuesta 4ia0ili'a' acepta0le! sin e,0ar+o! se ?a re'uci'o ,isteriosa,ente con los a9os "ntes 'el 'SM1888! el acuer'o so0re las cate+or/as espec/4icas se consi'er( i,portante Despu.s 'e los ensayos 'e ca,po 'el 'SM1888, el R% por ciento 'el acuer'o 'entro 'e una cate+or/a $eneral 4ue re4or,ula'o co,o 0ueno "?ora! se ?an propuesto ni)eles ,1s 0a-os De acuer'o con >ar0! la 4ia0ili'a' se 'ice que es ,e'iocre si los )alores son ,enores que &%! su4iciente entre &% y VQ! 0uenos entre U% y R&! y e6celentes por enci,a 'e RV 8eintitantos a9os 'espu.s 'e que el pro0le,a 'e la 4ia0ili'a' se ?aya 'eclara'o resuelto @0a-an'o los est1n'ares y co,paran'o sola,ente las clases +eneralesA! nin+=n estu'io i,portante ?a repeti'o las prue0as 'e ca,po o 'e,ostra'o que los pro4esionales ?a0ituales 'e la salu' ,ental pue'an utili<ar rutinaria,ente el DSM con alta 4ia0ili'a' @Cutc?ins y Cirk! DQQRA Sin e,0ar+o! incluso si acepta,os que el 'ia+n(stico pue'e estar co,pren'i'o en un 0uen inter)alo 0a-o con'iciones especiali<a'as @si el U% por ciento 'e acuer'o en una cate+or/a +eneral se pue'e consi'erar 0uenoA! no i,porta! ya que el 'ia+n(stico no se sostiene ante una prue0a 'e )ali'e< EL -I(4N1.TICO C(RECE -E *(LI-E> La 4alta 'e )ali'e< 'el 'ia+n(stico ?a si'o consi'era0le,ente acepta'a! incluso entre sus 'e4ensores 'entro 'el 1,0ito 'e la psiquiatr/a Cen'ell y aa0lansky @$%%[! p RA! al escri0ir en la re)ista American Journal o( %sychiatry, concluyeron que L"ctual,ente ?ay poca e)i'encia 'e que la ,ayor/a 'e los 'ia+n(sticos psiqui1tricos conte,por1neos ten+an )ali'e<! porque to'a)/a est1n 'e4ini'os por s/n'ro,es que no se ?a 'e,ostra'o que ten+an l/,ites naturales M *ara ellos un ?ec?o si+ni4icati)o es que los s/nto,as psiqui1tricos 4or,an un continuu, con la e6periencia ?u,ana nor,al y no se unen en +rupos 0ien 'e4ini'os De acuer'o con Cen'ell y aa0lansky! una cate+or/a 'ia+n(stica pue'e ser 'escrita co,o )1li'a solo si sus caracter/sticas 'e4initorias est1n separa'as 'e s/n'ro,es conti+uos y 'e la nor,ali'a'7 o si la cate+or/a es 'e4ini'a por una anor,ali'a' 4isiol(+ica! anat(,ica! ?istol(+ica! cro,os(,ica o ,olecular que ,uestre 'i4erencias claras Estos criterios tan solo

pro'ucen unos pocos e-e,plos 'e 'ia+n(sticos )1li'os! co,o el s/n'ro,e 'e DoTn y otros si,ilares *or supuesto! estos autores tan solo est1n repitien'o lo que se conoce y ?a si'o relata'o 'es'e ?ace a9os2 no ?ay nin+una nor,a e,p/rica para 'i4erenciar los ?ipot.ticos esta'os patol(+icos 'e la 4luctuaci(n ?u,ana nor,al 'e los pro0le,as 'e la )i'a El resulta'o es un con-unto tur0io 'e criterios 'e inclusi(n para una lista 'e trastornos ca'a )e< ,ayor El 'SM no preten'e lo+rar un siste,a 'e clasi4icaci(n )1li'o *ero la ,ayor/a 'e los pro4esionales en el ca,po 'an por senta'o que es )1li'o J*or qu.K *orque to'o lo relaciona'o con .l cla,a por su )ali'e<2 su +ran ta,a9o! los cientos 'e contri0uciones 'e e6pertos! la 4inanciaci(n por parte 'el NIMH! las e6tensas rese9as literarias! los co,it.s y con4erencias 'e'ica'as a su constituci(n7 y el 'e0ate en curso so0re su 4aceta cient/4ica y su 0ase 'e 'atos Este i,presionante 'esplie+ue 'e 'estre<a cient/4ica y autori'a' ,.'ica e,ana un aura 'e )ali'e< 'on'e no la ?ay Otro ca,ino para e)aluar la )ali'e< 'e los 'ia+n(sticos es e6a,inar su utili'a' En este senti'o! la )ali'e< plantea la pre+unta2 Jqu. utili'a' tiene el 'ia+n(stico para el trata,ientoK Consi'.rese un trastorno l/,ite 'e personali'a' @TL*A! el equi)alente en salu' ,ental a Lla cosaM en las pel/culas 'e terror La +u/a 'ia+n(stica 'o,inante proporciona D$U 4or,as posi0les 'e esta0lecer un 'ia+n(stico To'o lo que necesita es reunir cinco 'e los nue)e criterios Si uno pue'e estar 'ia+nostica'o co,o TL* 'e D$U 4or,as posi0les! Jcu1n caracter/stico o )alioso pue'e ser este 'ia+n(sticoK "'e,1s y ,1s espec/4ica,ente! el 'ia+n(stico no selecciona una cura para las personas! ni ta,poco pre'ice si el trata,iento )a a tener .6ito Si un 'ia+n(stico no pue'e in'icar un trata,iento en particular o no est1 relaciona'o con el .6ito o el 4racaso en el trata,iento 'e una persona! entonces tiene poco )alor @>ar4iel'! DQZUA Trate,os pri,ero la cuesti(n 'e la selecci(n *or e-e,plo! si un 'ia+n(stico 'e 'epresi(n es )er'a'era,ente an1lo+o a un 'ia+n(stico 'e 'ia0etes! entonces .ste 'e0er/a per,itir al terapeuta seleccionar el trata,iento a'ecua'o para ese trastorno espec/4ico OEl pro0le,a es que nin+=n en4oque ?a 'e,ostra'o ser superior so0re otro ante cualquier trastornoP To'os tra0a-an so0re lo ,is,o *or e-e,plo! consi'.rese el *royecto 'e Cooperaci(n para la In)esti+aci(n 'el Trata,iento 'e la Depresi(n @TDCR*A @Elkin et al ! DQZQA Este ?ist(rico proyecto 'el NIMH 4ue consi'era'o co,o el estu'io ,eto'ol(+ica,ente ,1s so4istica'o ?ec?o nunca7 en .l participaron psiquiatras y psic(lo+os en )arias ciu'a'es Se 'i)i'i( aleatoria,ente a $V% participantes en cuatro +rupos2 terapia co+niti)o#con'uctual @TCCA! terapia interpersonal! trata,iento anti'epresi)o y! por =lti,o! el +rupo trata'o con place0o y ,ane-o cl/nico En +eneral! los cuatro trata,ientos #inclui'o el place0o# Oo0tu)ieron apro6i,a'a,ente la ,is,a e4icaciaP I+ual que en otros estu'ios so0re otros trastornos! no ?u0o 'i4erencias en la e4icacia +lo0al entre las 'i4erentes con'iciones 'e trata,iento " pesar 'e la insistencia 'e los c?arlatanes y los o0sesiona'os con el ,o'elo! no ?a sur+i'o nin+=n +ana'or para la 'epresi(n o cualquier otro trastorno Los 'ia+n(sticos no ayu'an en la selecci(n ni en la plani4icaci(n 'el trata,iento De entre to'as las opciones posi0les! para seleccionar el trata,iento que ,1s se a'ec=e a ca'a cliente se requiere un estrec?a cola0oraci(n con .ste! para conocer 'e pri,era ,ano las circunstancias espec/4icas que lo ro'ean y las i'eas que .l ,is,o tiene so0re c(,o le po'r/a,os ayu'ar La pre'icci(n 'el resulta'o es a=n ,1s pertur0a'ora e,p/rica,ente que el te,a 'e la selecci(n 'e trata,iento Si el 'ia+n(stico pre'i-ese real,ente c(,o le )a a la +ente en terapia o al ,enos si les 0ene4icia! entonces po'r/a ar+u,entarse que el 'ia+n(stico tiene al+=n )alor sal)a'or *ero esto no es as/ No e6iste correlaci(n al+una entre el 'ia+n(stico y el resulta'o! ni ta,poco entre el 'ia+n(stico y la 'uraci(n 'el trata,iento @BroTn et al ! DQQQ7 Beutler y Clarkin! DQQ%A En pocas pala0ras2 no ?ay 0ene4icios espec/4icos 'el 'ia+n(stico en la psicoterapia El 'ia+n(stico carece 'e )ali'e< @>ar4iel'! DQZUA En salu' ,ental! no,0rar un pro0le,a con uno 'e los apo'os

'ia+n(sticos ni lo e6plica ni lo resuel)e Otros 4actores! que pronto )ere,os! son ,uc?o ,1s pre'icti)os 'e .6ito que esas li,ita'as 'escripciones 'e las e6periencias 'e los clientes EL -I(4N1.TICO -E.CRI=E UN( I5(4EN IRRELE*(NTE 3 .INIE.TR( El 'ia+n(stico proporciona una i,a+en plana y sin color que resalta las 'e0ili'a'es en 'etri,ento 'e los recursos! o4rece una ?istoria no representati)a equi)alente a leer una p1+ina 'e un li0ro o ,irar una escena 'e una pel/cula Recor'e,os a Mar/a y c(,o el 'ia+n(stico 'e 'epresi(n! aunque po'r/a 'ecirse que es correcto! conta0a una ?istoria ,uy li,ita'a acerca 'e ella! 'e-an'o 'e la'o su ,ila+rosa resiliencia In)ocar los puntos 4uertes 'e la +ente para a0or'ar sus preocupaciones es 4un'a,ental para la plani4icaci(n e i,ple,entaci(n 'e un trata,iento "'e,1s! el conoci,iento 'e las circunstancias =nicas 'e una persona y las ,etas 'e la terapia son ,e-ores in'ica'ores que un 'ia+n(stico para sa0er qu. en4oque aplicar @Beutler y Clarkin! DQQ%A *ara co,plicar a=n ,1s las cosas! el 'ia+n(stico no reco+e la ,ayor parte 'e los pro0le,as por los que la +ente 0usca la ayu'a 'e los terapeutas @Beutler y Clarkin! DQQ%A Los pro0le,as relacionales y la situaci(n 'e an+ustia 'e la )i'a coti'iana son las preocupaciones ,1s co,unes que se presentan JC(,o se 'ia+nostica un pro0le,a ,arital! un con4licto 4a,iliar o la preocupaci(n 'e no conocer el potencial 'e unoK El 'ia+n(stico ,arca a la +ente con etiquetas que i,plican culpa! 'esesperan<a e i,potencia No es 'e e6tra9ar que a=n e6ista un esti+,a para 0uscar asesora,iento psicol(+ico! a pesar 'e que to'as las relaciones p=0licas tra0a-en para trans,itir que est1 0ien tener una en4er,e'a' ,ental En cuanto se a'-unta una etiqueta! se pe+a co,o una lapa "unque ,uc?os 'e4ensores 'e un 'ia+n(stico apropia'o a')ierten so0re la equiparaci(n 'e la etiqueta a la totali'a' 'e la persona! es i,posi0le e)itar esta asociaci(n Lla,a,os a esto Latri0uci(n in)asoraM @Duncan! Hu00le y Miller! DQQRA 3na )e< puesto en ,arc?a! el 'ia+n(stico crea e6pectati)as sorpren'ente,ente resistentes 'e al+o tra0a-oso o con ,al resulta'o @Salo)ey y Turk! DQQDA Si no se controlan! las e6pectati)as se ,ateriali<an en la persona Cuan'o esto ocurre! los o0ser)a'ores @tanto los no pro4esionales co,o los ,.'icosA 'istorsionan in)oluntaria,ente la in4or,aci(n para cu,plir sus e6pectati)as @8.ase el e6peri,ento cl1sico 'e Rosen?an pu0lica'o en Science en DQR[ A Consi'.rese el rey 'e to'os los 'ia+n(sticos! la esqui<o4renia Muc?os! si no la ,ayor/a! aceptan que la esqui<o4renia es una luc?a 'e por )i'a contra una en4er,e'a' ,ental que solo se ?ace un poco ,1s ,ane-a0le con la ,e'icaci(n7 una )i'a catastr(4ica! si no 'esespera'a! tur0ulenta y ,isera0le Muc?os! si no la ,ayor/a! nunca ?an o/'o ?a0lar 'el estu'io 'e Har'in+ @Har'in+! au0in y Strauss! DQZRA Har'in+ rastre( a $UQ clientes in+resa'os en los ?ospitales 'e 8er,ont con un 'ia+n(stico 'e esqui<o4renia! un pro,e'io 'e treinta y 'os a9os 'espu.s 'e su pri,era a',isi(n Encontr( que cerca 'e 'os tercios 'e estos anti+uos pacientes no ,ostra0an nin+=n si+no 'e esqui<o4renia y O?ac/a tie,po que ?a0/an 'e-a'o su ,e'icaci(nP La tasa 'e Lrecuperaci(nM es aso,0rosa! tenien'o en cuenta las t/picas i,1+enes que la etiqueta 'e esqui<o4renia e)oca en nuestras ,entes "'e,1s! los clientes in4or,aron que la cla)e para la recuperaci(n ?a0/a si'o encontrar un lu+ar se+uro y 'ecente para )i)ir y tener un ,entor! al+uien 'e con4ian<a! a quien le i,porta0an Las perspecti)as 'e los clientes! al i+ual que estos co,entarios! pue'en 'es0aratar la atri0uci(n in)asora que aco,pa9a a la Lesqui<o4reniaM @).ase el "p.n'ice I para un relato con,o)e'or so0re la 'esesperaci(n que aco,pa9a a la etiqueta 'e esqui<o4reniaA " pesar 'e nuestra concienciaci(n con la atri0uci(n in)asora! los 'ia+n(sticos contin=an 'iri+ien'o la 4or,aci(n 'e i,presiones y soca)an'o el pensa,iento cr/tico Los terapeutas! ar,a'os con el DSM requeri'o en su 4or,aci(n! re4or<a'os en sus cole+ios pro4esionales y o0li+a'os por terceros pa+a'ores! escuc?an 'e 4or,a selecti)a la in4or,aci(n que les o4recen las personas y se centran en los co,porta,ientos que ,e-or con4ir,an sus e6pectati)as Los clientes

aceptan el 'ia+n(stico co,o un ?ec?o ,.'ico y se con)ierten en escla)os 'e sus i,plicaciones Co,o 'e,uestra la literatura e6istente! este proceso es resistente! opera 4uera 'el 1rea 'e la conciencia y erosiona los ele,entos curati)os 'e la terapia @Duncan et al ! DQQRA

-inero2 ,oder2 5oda e Influencia Cultural

El ascenso 'el 'ia+n(stico en salu' ,ental ?asta su con'ici(n actual es particular,ente ir(nico 'a'a la tra'icional in'ecisi(n 'e la ,ayor/a 'e los terapeutas para etiquetar a los clientes El oc?enta y siete por ciento 'e una ,uestra nacional 'e tra0a-a'ores sociales! por e-e,plo! in'ic( que utili<aron un 'ia+n(stico ,enos +ra)e para e)itar el i,pacto a')erso 'e este etiqueta'o @Cirk y Cutc?ins! DQZZA La ,ayor/a 'e los terapeutas lo )en co,o una ,entira pia'osa para un 0uen prop(sito! una 4or,ali'a' econ(,ica sin relaci(n con el trata,iento En una encuesta reali<a'a entre psic(lo+os @Miller! Ber+stro,! Cross y >ru0e! DQZDA! el ZU D por ciento 'i-o que ?a0/an utili<a'o el 'ia+n(stico ya que era requeri'o para los pa+os7 Osolo el $ Z por ciento consi'er( que era 4ia0le y )1li'oP Cita,os estas )ie-as encuestas porque ,uc?os nue)os pro4esionales 'e la salu' ,ental no sa0en la oposici(n que el 'ia+n(stico ?a teni'o ?ist(rica,ente Desa4ortuna'a,ente! son to'a)/a ,enos los que sa0en que 'es'e sie,pre ?a teni'o escasa 4ia0ili'a' y )ali'e<! ya que se ?a con)erti'o en un ele,ento 4un'a,ental en los pro+ra,as 'e capacitaci(n cl/nica! requeri'o para las licencias estatales y los co,it.s 'e acre'itaciones El 'ia+n(stico es ,uc?o ,1s acepta'o a?ora que nunca Tenien'o en cuenta esta aceptaci(n! una reciente y a,plia encuesta reali<a'a a psic(lo+os! sin 'u'a una pro4esi(n que a0ra<a incon'icional,ente la perspecti)a 'el ,o'elo ,.'ico! es a=n ,1s re)ela'ora Murp?y! DeBernar'o y S?oe,aker @DQQZA encontraron que el U[ por ciento 'e los encuesta'os in'icaron que los psic(lo+os alteran 'ia+n(sticos para prote+er la con4i'enciali'a' 'el paciente! sus 4uturos e,pleos o sus se+uros ,.'icos El UD por ciento cree que los psic(lo+os e,iten el ni)el ,1s 0a-o 'e 'ia+n(sticos re,unera'o y o,iten los 'ia+n(sticos 'el E-e II Si el 'ia+n(stico es cient/4ica,ente sensato y =til para las ,asas que su4ren! Jpor qu. tantas personas! incluso entre los con)ersos! tratan 'e sua)i<ar su i,pactoK El n=,ero 'e cate+or/as 'el DSM 'e la "sociaci(n 'e *siquiatr/a ",ericana pas( 'e sesenta y seis en la pri,era e'ici(n @DQV$A a ,1s 'e trescientas en su )ersi(n actual "l parecer esta,os en4er,os y e,peoran'o por ,o,entos La ir(nica o0ser)aci(n 'el reno,0ra'o psiquiatra Jero,e Nrank @DQR[A se est1 con4ir,an'o2 la psicoterapia pue'e ser el =nico trata,iento que crea la en4er,e'a' que trata Cutc?ins y Cirk @DQQRA co,entan las i,plicaciones econ(,icas 'e la o0ser)aci(n 'e Nrank y sostienen que el DSM trans4or,a las reacciones nor,ales al estr.s 'e la )i'a en lucrati)as patolo+/as To'o el ,un'o se con)ierte en un potencial paciente 8.anse los in4or,es recientes @por e-e,plo! la Co,isi(n *resi'encial Nue)a Li0erta' para la Salu' MentalA que su+ieren que el treinta por ciento 'e los a'ultos y el )einte por ciento 'e los ni9os su4ren un trastorno ,ental 'ia+nostica0le @HolloTay! $%%[A JSui.n se 0ene4icia 'e estas esta'/sticasK JCu1ntas )eces ?e,os o/'o 'e nue)os 'ia+n(sticos que tr1+ica,ente se ?an su0esti,a'o y a?ora requieren un trata,iento a +ran escalaK Los 'ia+n(sticos ca,0ian a ,e'i'a que lo ?acen nuestras tolerancias sociales y pre4erencias @Beutler y Clarkin! DQQ%A Consi'.rese el e-e,plo ,1s 4a,oso! la ?o,ose6uali'a' que! incre/0le,ente! se to,a0a co,o un trastorno ,ental La ?o,ose6uali'a' 4ue Lcura'aM por el )oto 'e la "sociaci(n 'e *siquiatr/a ",ericana cuan'o los acti)istas ?o,ose6uales protestaron al ser til'a'os 'e en4er,os G la ?istoria contin=a2 Cutc?ins y Cirk @DQQRA presentan una e6plicaci(n re)ela'ora so0re la )otaci(n a 4a)or y en contra 'e los 'i4erentes trastornos! y ,uestran 'e ,anera con)incente c(,o la inclusi(n 'e un 'ia+n(stico se 0asa ,uc?o ,1s en la pol/tica y en la econo,/a que en la ciencia De 4or,a pro)oca'ora! su+ieren que el len+ua-e 'el DSM so0re la en4er,e'a' ,ental es un interesa'o instru,ento pol/tico arrai+a'o en el e,pe9o 'e los psiquiatras

0uscan'o la cre'i0ili'a' 'e sus cole+as ,.'icos Da)i' Healy @DQQRA ar+u,enta 'e 4or,a persuasi)a en *he Antidepressant Era que las co,pa9/as 4ar,ac.uticas est1n tanto en el ne+ocio 'e la )enta 'e 'ia+n(sticos psiqui1tricos co,o en el 'e la )enta 'e ,e'ica,entos psicotr(picos porque! o0)ia,ente! uno pro,ue)e al otro "l ?acerlo! sacan pro)ec?o a la propensi(n p=0lica 'e creer en la autori'a' ,.'ica Healy plantea pre+untas inquietantes so0re ?asta qu. punto la ciencia ,.'ica 'el 'ia+n(stico se ri+e por intereses econ(,icos Ninal,ente! ?ay que tener en cuenta que el 'ia+n(stico no incluye 4actores conte6tuales El 'ia+n(stico solo 'escri0e el co,porta,iento in'i)i'ual7 i+nora las in4luencias 'e tipo relacional! ,e'ioa,0iental y cultural Clasi4icar sola,ente el co,porta,iento in'i)i'ual co,o anor,al i,plica que cuan'o al+uien no enca-a sin pro0le,as en su rol cultural preesta0leci'o! es la persona la que 4alla El resulta'o es que los 'ia+n(sticos con 4recuencia re4uer<an las 'esi+ual'a'es entre ?o,0res y ,u-eres y co'i4ican los pre-uicios raciales y culturales @Cutc?ins y Cirk! DQQRA No es 'e e6tra9ar que las ,u-eres se lle)en la peor parte Ellas constituyen la ,ayor/a 'e las personas 'ia+nostica'as 'e TL* y llenan las listas 'e otros ,uc?os 'ia+n(sticos Co,o prue0a a'icional! un estu'io reciente @aito! Sa4er! 'osReis y Ri''le! DQQZA encontr( que tanto la ra<a co,o el estatus social 'e los ni9os in4luy( en los 'ia+n(sticos y el trata,iento que reci0ieron Los ni9os cultural,ente 'i4erentes 'e quienes les ayu'a0an reci0ieron 'ia+n(sticos ,1s +ra)es y ,1s ,e'icaci(n! y ten/an ,enos posi0ili'a'es 'e reci0ir terapia

Trastorno diagn:stico0 una enfermedad poco citada ?ue necesita tratamiento a gran escala
*ara recapitular2 el 'ia+n(stico psiqui1trico representa una e6tensi(n 'e4ectuosa 'el ,o'elo ,.'ico Mantiene un ,isterio ,.'ico en torno a los pro0le,as que 'e)al=a a los clientes y oculta ca,inos ,1s esperan<a'ores para el a0or'a-e 'e las situaciones pro0le,1ticas El 'ia+n(stico tiene! en el ,e-or 'e los casos! una 4ia0ili'a' cuestiona0le! y no tiene nin+=n )alor en cuanto a la plani4icaci(n 'el trata,iento y la pre'icci(n 'e resulta'os *ue'e +enerar atri0uciones noci)as al etiquetar a los in'i)i'uos! a sus 4a,ilias y a los pro4esionales que les ayu'an " la ,ayor/a 'e los terapeutas no les +usta el 'ia+n(stico! ,ienten acti)a,ente para prote+er a los clientes 'e sus consecuencias! y 'eclaran que no +u/a su tra0a-o 'iario Ninal,ente! el 'ia+n(stico es cultural,ente ten'encioso y ca,0ia co,o la ,area! 'epen'ien'o 'e las corrientes pre'o,inantes 'e la pol/tica y la atracci(n +ra)itatoria 'el ,erca'o Ga es ?ora 'e 'estronar al 'ia+n(stico co,o 4ara(n 'e la salu' ,ental y 'e-ar 'e utili<ar la e6cusa 'e que tene,os que 'ia+nosticar para que nos pa+uen La =nica ra<(n por la que 'e0e,os usarlo para co0rar es porque no ?e,os e6presa'o con clari'a' a las 4uentes 'e 4inanciaci(n so0re los incon)enientes 'e su uso! ni ?e,os o4reci'o al+o 'i4erente En este li0ro o4rece,os una alternati)a 0asa'a en el resulta'o! en el 0ene4icio 'e los ser)icios que proporcionan los terapeutas I,a+/nese que la pr(6i,a +eneraci(n entera 'e pro4esionales 'e la salu' ,ental 'esa4iase las 0ases ,is,as 'el 'ia+n(stico y se e6plorasen nue)as alternati)as I,a+/nese esas posi0ili'a'es sur+ien'o 'e 4or,as ca'a )e< ,1s cre/0les y ?u,anistas 'e enten'er el co,porta,iento ?u,ano

EL 5ITO -E L( ,R<CTIC( =(.(-( E*I-ENCI(0 L( CUR( 5IL(4RO.(

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Admiro a los 0ue buscan la !erdad. E!ito a los 0ue la encuentran. Lema (ranc/s Cuan'o se caracteri<a la psicoterapia en se,inarios y li0ros! es 41cil 'ar la i,presi(n 'e que 4unciona con una precisi(n tecnol(+ica La ilusi(n es que el terapeuta que to'o lo sa0e asi+na el 'ia+n(stico a'ecua'o y selecciona el trata,iento apropia'o para el trastorno en cuesti(n El terapeuta e)al=a el 'e,onio que ator,enta al 'es)entura'o cliente! car+a la 0ala 'e plata en el re)(l)er psicoterap.utico! y 'ispara al ?o,0re#lo0o ps/quico que aterrori<a al cliente Esta secci(n arro-a la lu< 'el conoci,iento e,p/rico so0re este relato ,/tico y! esperan<a'a,ente! lo ec?a por tierra 'e una )e< por to'as Las in)esti+aciones ?an 'a'o lu+ar a una conclusi(n in'iscuti0le que es una 0uena noticia tanto para los pro4esionales 'e la salu' ,ental co,o para los clientes2 la psicoterapia es e4ica< para ayu'ar con los pro0le,as ?u,anos Sin e,0ar+o! la 0uena noticia so0re la utili'a' 'e la terapia se ?a )isto aco,pa9a'a por una +ran proli4eraci(n 'e 'i4erentes ,o'elos " lo lar+o 'e los a9os! nue)as escuelas 'e terapia ?an i'o aparecien'o con la re+ulari'a' 'e los cat1lo+os 'el C/rculo 'e Lectores La ,ayor/a pre+ona ?a0er capta'o la )er'a'era esencia 'e las 'is4unciones psicol(+icas y 'e los ,e-ores re,e'ios Con la esperan<a 'e 'e,ostrar la superiori'a' 'e sus en4oques 4a)oritos! una +eneraci(n 'e in)esti+a'ores ,arc( el co,ien<o 'e la .poca 'e los ensayos cl/nicos co,parati)os Ten/a que ?a0er +ana'ores y per'e'ores De este ,o'o! las terapias con'uctuales! psicoanal/ticas! centra'as en el cliente o ?u,anistas! racional#e,oti)as! co+niti)as! con y sin l/,ite te,poral! y otras! se en4rentaron entre s/ en una +ran 0atalla 'e ,arcas Sin e,0ar+o! to'o este rui'o y 4uria pro'u-eron una inespera'a ?o+uera 'e )ani'a'es @Hu00le et al ! DQQQaA Dic?o 'e otra ,anera y reiteran'o el ep/+ra4e 'e Hu6ley que intro'uce este cap/tulo! la ciencia ,at( a una 0ella ?ip(tesis con un ?ec?o 4eo La pre,isa 4un'a,ental 'e los estu'ios co,parati)os! que una @o ,1sA terapias ser/an ,e-or que las 'e,1s! pr1ctica,ente no reci0i( apoyo " pesar 'e al+=n ?alla<+o ocasional si+ni4icati)o para una terapia en particular! la ,asa cr/tica 'e 'atos no re)el( 'i4erencias 'e e4icacia entre los 'i)ersos trata,ientos para los trastornos psicol(+icos " pesar 'e los es4uer<os ?erc=leos 'e le+iones 'e 'e)otos 'el ,o'elo! na'ie consi+ui( procla,ar su reli+i(n co,o la ,e-or Estos ?alla<+os ?an si'o creati)a,ente resu,i'os citan'o al p1-aro 'o'o 'e Alicia en el %a+s de las Mara!illas! que 'i-o2 Lto'o el ,un'o ?a +ana'o y to'os 'e0en tener pre,ioM @Carroll! DQU$A En su nota0le y reputa'a e6posici(n 'e la perspecti)a 'e los 4actores co,unes! Saul Rosen<Tei+ @DQ[U! p &D$A reco+i( por pri,era )e< las pala0ras 'el 'o'o para ilustrar su o0ser)aci(n pro4.tica 'el .6ito equi)alente 'e las 'istintas psicoterapias @Duncan! $%%$A Casi cuarenta a9os 'espu.s Lu0orsky! Sin+er y Lu0orsky @DQRVA )ali'aron e,p/rica,ente la conclusi(n 'e Rosen<Tei+ en su re)isi(n cl1sica 'e ensayos cl/nicos co,parati)os Tras e6a,inar la ausencia 'e 'i4erencias entre los ,o'elos! concluyeron en 0auti<ar sus o0ser)aciones co,o Lel )ere'icto 'el p1-aro 'o'oM @p D%%[A Ha 'e,ostra'o ser el ?alla<+o ,1s replica'o en la literatura Con4ir,ar la i'ea 'e que to'os los ,o'elos son i+uales es el ?ito que el TDCR* ,encion( pri,ero @Elkin et al ! DQZQA Despu.s 'e to'o el es4uer<o in)erti'o en el 'ise9o 'e un estu'io que representase la )an+uar'ia en la in)esti+aci(n 'e resulta'os! los in)esti+a'ores se )ieron sorpren'i'os por sus propios ?alla<+os Recor'e,os que! en +eneral! los cuatro trata,ientos #incluyen'o el place0o# tu)ieron apro6i,a'a,ente la ,is,a e4icacia ")ances recientes en ,eto'olo+/a esta'/stica! particular,ente estu'ios ,eta#anal/ticos! per,iten a los in)esti+a'ores e6a,inar la in,ensa literatura cl/nica y e6traer conclusiones a partir 'e +rupos enor,es 'e 'atos!

aportan'o as/ a=n ,1s cre'i0ili'a' al )ere'icto 'el p1-aro 'o'o En una e6?austi)a re)isi(n 'e la literatura 'e resulta'os reali<a'a en DQQR por el in)esti+a'or en psicoterapia Bruce Ea,pol' y sus cole+as! se anali<aron unos $RR estu'ios lle)a'os a ca0o entre DQR% y DQQV para 'eter,inar qu. ,o'elos terap.uticos ?a0/an 'a'o los resulta'os ,1s s(li'os @Ea,pol' et al ! DQQRA Esta re)isi(n con4ir,( una )e< ,1s que nin+=n en4oque tiene una superiori'a' ri+urosa,ente pro0a'a so0re cualquier otro Otros estu'ios ,eta#anal/ticos recientes ta,0i.n con4ir,an la sa0i'ur/a 'el p1-aro 'o'o LJ*or qu.! se pre+unta Ea,pol' @p $DDA! persisten los in)esti+a'ores en sus intentos por encontrar 'i4erencias entre los trata,ientos cuan'o sa0en que los e4ectos 'e 'ic?as 'i4erencias son peque9osK M *ara en4ati<ar este punto! est1 el enor,e estu'io que 'iri+i( &uman A((airs 8nternational con ,1s 'e 'os ,il terapeutas y )einte ,il clientes Este estu'io 'e e4icacia lle)a'o a ca0o en situaciones reales @en co,paraci(n a los estu'ios 'e e4icacia controla'osA no re)el( 'i4erencias en los resulta'os y tu)o en cuenta ?asta trece en4oques 'istintos! incluyen'o la terapia 4a,iliar y la ,e'icaci(n @BroTn et al ! DQQQA Tan solo un pu9a'o 'e estu'ios ?an encontra'o 'i4erencias y su n=,ero es ,uc?o ,enor 'e lo que ser/a atri0ui0le al a<ar @Ea,pol'! DQQRA *or e-e,plo! Ea,pol' @$%%DA re)ela que! 'e las ,1s 'e tres ,il co,paraciones 'e )aria0les 'epen'ientes 'e TCC con otras 4or,as 'e terapia! solo quince ?an encontra'o a esta terapia superior a las otras *ese a los e6traor'inarios es4uer<os! los 'atos pre'o,inantes in'ican que na'ie pue'e 'ecir que un ,.to'o es superior a otro El ?ec?o 'e que el )ere'icto 'el p1-aro 'o'o sur+iese por acci'ente #,ientras los in)esti+a'ores esta0an tratan'o 'e 'e,ostrar la superiori'a' 'e sus propios ,o'elos# lo ?ace particular,ente 'i+no 'e consi'erar Se trata 'e un ?alla<+o nota0le,ente li0re 'el ses+o 'el in)esti+a'or *ero! Jqu. si+ni4icaK Co,o 'i-o Rosen<Tei+ aso,0rosa,ente en DQ[U @y a partir 'e .l ,uc?os in)esti+a'ores ,1s! por e-e,plo Nrank! DQR[A! puesto que to'os los en4oques parecen i+uales en e4icacia! 'e0en operar 4actores co,unes a to'as las teor/as que eclipsan cualquier 'i4erencia perci0i'a o supuesta entre los en4oques La terapia 4unciona! pero nuestra co,prensi(n 'e c(,o 4unciona no se pue'e encontrar en las e6plicaciones sectarias 'e las 'i4erentes orientaciones te(ricas7 ,1s 0ien 'e0e,os 0uscarla en los 4actores co,unes a to'os los en4oques Si las terapias 4uncionan! pero esto no tiene na'a que )er con su para4ernalia! Jcu1les son los 4actores co,unes 'e ca,0ioK Nuestro reciente li0ro *he &eart and Soul o( Chan$e @Hu00le! Duncan y Miller! DQQQcA respon'e e,p/rica,ente a esta pre+unta Reuni,os a los principales in)esti+a'ores 'e resulta'os para re)isar cuatro '.ca'as 'e in)esti+aci(n y re)elar sus i,plicaciones para la pr1ctica La 4i+ura $ D representa los cuatro 4actores 'e ca,0io y su porcenta-e 'e contri0uci(n a un resulta'o positi)o in'epen'iente,ente 'e la orientaci(n te(rica o 'isciplina pro4esional 'el terapeuta @"say y La,0ert! DQQQA Los 4actores co,unes proporcionan el ,arco e,p/rico para ,.to'os 'e tra0a-o 'iri+i'os por el cliente y +uia'os por los resulta'os 3n en4oque 'iri+i'o por el cliente y +uia'o por los resulta'os no incluye t.cnicas 4i-as! ni patrones in)ariantes en el proceso terap.utico! o teor/as causales relati)as a las preocupaciones que la +ente trae a terapia Cualquier interacci(n con un cliente pue'e ser 'iri+i'a por el cliente y +uia'a por los resulta'os Esto ocurre cuan'o los terapeutas 4or,an equipo con los clientes para tres prop(sitos2 @DA potenciar los 4actores! in'epen'iente,ente 'e las teor/as! que e6plican el .6ito @cap/tulo tresA! @$A utili<ar la teor/a 'el ca,0io 'el cliente para orientar la elecci(n 'e la t.cnica y el ,o'elo @cap/tulos tres y seisA! y @[A +uiar la terapia con ,e'i'as )1li'as y 4ia0les 'e la e6periencia 'el cliente con el proceso y el resulta'o @cap/tulo cuatroA Des'e la pu0licaci(n 'e *he &eart and Soul o( Chan$e y la pri,era e'ici(n 'e este li0ro! Bruce Ea,pol' @$%%DA pu0lic( su re)isi(n ,eta#anal/tica 'e la in)esti+aci(n 'e resulta'os en

psicoterapia No solo ?a re4or<a'o nuestra perspecti)a 'e los 4actores co,unes! sino que se ?a a,plia'o si+ni4icati)a,ente nuestra co,prensi(n *ara nuestra sorpresa la 'escripci(n 'e La,0ert 'e los 4actores co,unes 'a incluso ,1s i,portancia a la t.cnica y su0esti,a la i,portancia 'e las caracter/sticas 'el cliente y 'e la alian<a

7actores del Cliente

Los clientes sie,pre ?an si'o caracteri<a'os co,o los porta'ores 'e ,ensa-es ine6pertos 'e 'is4unci(n 4a,iliar! los crea'ores 'e resistencia y! en la ,ayor/a 'e las tra'iciones! el 0lanco 'e cualquier inter)enci(n supuesta,ente i,portant/si,a Rara,ente se le selecciona para el papel 'e a+ente principal 'el ca,0io! ni ta,poco se le ,enciona en la pu0lici'a' que anuncia la =lti,a ,o'a en la 0outique 'e t.cnicas terap.uticas Sin e,0ar+o! la re)isi(n 'e in)esti+aciones 'e Tall,an y Bo?art @DQQQA 'e-a claro que el cliente es en reali'a' el 4actor ,1s potente para el resulta'o en psicoterapia #los recursos que los clientes traen a la sala 'e terapia y las in4luencias so0re sus )i'as 4uera 'e ella @Miller! Duncan y Hu00le! DQQRA Estos 4actores e in4luencias pue'en incluir la persistencia! la sinceri'a'! la 4e! el opti,is,o 'el cliente! una a0uela co,prensi)a o la pertenencia a una co,uni'a' reli+iosa @to'os los 4actores que operan en la )i'a 'e un cliente antes 'e que .l o ella entren en terapiaA Ta,0i.n incluye interacciones 4ortuitas entre tales 4ortale<as internas y la casuali'a'! tales co,o un nue)o tra0a-o o una crisis ne+ocia'a con .6ito "say y La,0ert @DQQQA atri0uyen el &% por ciento 'e ,e-or/a 'urante la psicoterapia a las caracter/sticas 'el cliente El ,eta#an1lisis 'e Ea,pol' @$%%DA atri0uye la 4riolera 'el ZR por ciento a los lla,a'os 4actores e6tra#terap.uticos! 'e-an'o solo el D[ por ciento 'e la )arian<a e6plica'a por el i,pacto 'e la terapia Esta perspecti)a acerca 'e c(,o ocurre el ca,0io su+iere una re)isi(n ra'ical 'e nuestras i'eas acerca 'e los clientes y acerca 'e a qu. 'e0er/a parecerse la terapia Co,o consecuencia! las curas ,ila+rosas cui'a'osa,ente a'quiri'as y escan'alosa,ente pro,ociona'as no son los 4actores que 'e4inen el ca,0io Los clientes son los prota+onistas! los ?.roes y ?ero/nas 'el escenario terap.utico Con esta in4or,aci(n! el cap/tulo tres se 0urla 'e las Dds asesinas que 'e+ra'an al cliente #'ia+n(stico! '.4icits! trastornos H'isor'ersI! en4er,e'a'es H'iseasesI! 'iscapaci'a'es y 'is4unciones# y! en su lu+ar! su+iere 4or,as 'e poner los 4actores 'el cliente al ser)icio 'e los o0-eti)os 'e .ste

7actores de la (lian@a
Bac?elor y Hor)at? @DQQQA ar+u,entan con)incente,ente que -unto a lo que el cliente trae a terapia! la percepci(n 'el cliente 'e la relaci(n terap.utica es responsa0le 'e la ,ayor parte 'e los a)ances que se consi+uen Los 4actores 'e la relaci(n representan el [% por ciento 'el .6ito @"say y La,0ert! DQQQA En un estu'io que e6a,ina las percepciones 'el cliente 'e la relaci(n! Bac?elor @DQQVA encontr( tres tipos 'i4erentes 'e relaci(n que los clientes )aloran Casi la ,ita' 'e los clientes 'escri0en una 0uena relaci(n en t.r,inos 'e respeto 'el terapeuta! la co,prensi(n e,p1tica y la escuc?a atenta7 esto incluye a ,enu'o una relaci(n a,istosa con el terapeuta *ara otro &% por ciento! la ,e-ora 'e la auto#co,prensi(n! a'quiri'a a tra).s 'e la clari4icaci(n por parte 'el terapeuta 'el ,aterial 'el cliente! caracteri<a una relaci(n positi)a *or =lti,o! una proporci(n ,enor 'e clientes )e/an la relaci(n en t.r,inos 'e cola0oraci(n El cliente 'e tipo cola0orati)o apunta0a que la la0or 'e la terapia no era e6clusi)a,ente responsa0ili'a' 'el terapeuta y que ca'a parte cola0ora *or lo tanto! parece que 'es'e la perspecti)a 'el cliente no e6iste un =nico e in)aria0le tipo 'e relaci(n "l+unos clientes 'esean una a,ista'! al+unos conse-o e6perto! y otros un es4uer<o 'e cola0oraci(n El tra0a-o 'e Bac?elor su+iere que un repertorio 4le6i0le 'e posturas relacionales que se a'apten a los 'i4erentes clientes es i,portante para la e4icacia 'e la terapia Buscan'o una 'escripci(n ,1s satis4actoria 'e las 'in1,icas interpersonales i,plica'as entre el

cliente y el terapeuta! los in)esti+a'ores ?an a,plia'o la relaci(n en un concepto ,1s a,plio conoci'o co,o alian<a La alian<a ?ace ?incapi. en la cola0oraci(n entre el cliente y el terapeuta para alcan<ar los o0-eti)os 'el cliente @Bor'in! DQRQA La in)esti+aci(n encuentra repeti'a,ente que una alian<a positi)a es uno 'e los ,e-ores pre'ictores 'e resulta'o @Hor)at? y Sy,on's! DQQDA *or e-e,plo! Crupnick et al @DQQUA anali<aron los 'atos 'el TDCR* y encontraron que la alian<a 4ue pre'ictor 'e .6ito para to'as las con'iciones @recu.r'ese que el ,o'elo terap.utico no lo 4ueA En otro +ran estu'io 'e )arias terapias para el alco?olis,o! la alian<a ta,0i.n 4ue un pre'ictor si+ni4icati)o 'e .6ito @la so0rie'a'A! incluso en el se+ui,iento a un a9o @Connors! DiCle,ente! Carroll! Lon+a0au+? y Dono)an! DQQRA *or otra parte! las cali4icaciones 'e los clientes 'e la alian<a son ,uc?o ,e-ores pre'ictores 'el resulta'o que las cali4icaciones 'el terapeuta @Bac?elor y Hor)at?! DQQQA Clara,ente! entonces! es crucial para los terapeutas prestar atenci(n a la alian<a que se 'esarrolla con los clientes y ,onitori<ar re+ular,ente su cali'a' Si uste' no est1 con)enci'o 'e que la alian<a 'e0er/a ser parte 4un'a,ental en sus i'eas so0re el ca,0io! consi'ere la perspecti)a ,eta#anal/tica 'e Ea,pol' @$%%DA so0re la alian<a \l atri0uy( el V&W 'e la )arian<a 'el i,pacto 'e la terapia a la alian<a @Recu.r'ese que .l atri0uye sola,ente un D[ por ciento 'e la )arian<a total a la terapia No i,porta si las ci4ras 'e Ea,pol' su,an el D%% por cien7 las ci4ras cita'as sie,pre est1n en co,paraci(n con los e4ectos 'e la t.cnica y el ,o'eloA *ara poner esto en perspecti)a! la canti'a' 'e ca,0io atri0ui0le a la alian<a es 'e apro6i,a'a,ente siete )eces ,ayor que la atri0ui0le a un ,o'elo o t.cnica espec/4ica La in)esti+aci(n so0re el po'er 'e la alian<a re4le-a ,1s 'e ,il ?alla<+os y si+uen su,an'o @Orlinsky! >raTe y *arks! DQQ&7 Orlinsky! Ronnesta' y Eillut<ki! $%%&A Orlinsky y cole+as @DQQ&! p [UDA re'ucen su e6tensa re)isi(n 'e la alian<a a una pala0ra! participaci.n, y concluyen2
La cali'a' 'e la participaci(n 'el paciente en la terapia se 'estaca co,o el 4actor ,1s 'eter,inante 'el resulta'oY La contri0uci(n 'el terapeuta para ayu'ar al paciente a alcan<ar un resulta'o 4a)ora0le se ?ace principal,ente a tra).s 'el co,pro,iso e,p1tico! a4ir,ati)o! cola0orati)o y autocon+ruente con el pacienteY Estas relaciones consistentes entre el proceso y el resulta'o! 0asa'os literal,ente en cientos 'e resulta'os e,p/ricos! pue'en consi'erarse hechos pro0a'os a lo lar+o 'e ,1s 'e cuarenta a9os 'e in)esti+aci(n

De0e,os 'e-ar 'e la'o el atracti)o intelectual 'e los ,o'elos te(ricos! las pro,esas 'e las t.cnicas 'eslu,0rantes! el caris,a 'e los ,aestros y la perspicacia co,ercial 'e los c?arlatanes La in)esti+aci(n in'ica que la terapia 4unciona si los clientes e6peri,entan positi)a,ente la relaci(n y son participantes acti)os El cap/tulo tres se 'e'ica a este cuerpo 'e in4or,aci(n y su+iere ,aneras 'e a,ol'arse a las percepciones que los clientes tienen 'e la alian<a y 0uscar su participaci(n en la terapia La ,onitori<aci(n 'e la alian<a ocupa un lu+ar 'estaca'o para +uiarse por los resulta'os @cap/tulo cuatroA

EApectativa2 Esperan@a y Lealtad

Despu.s 'el cliente y los 4actores 'e la relaci(n )ienen las e6pectati)as Esta clase 'e in4luencias en el resulta'o se re4ieren a la parte 'e ,e-or/a 'eri)a'a 'el conoci,iento 'e los clientes 'e estar en terapia! la instilaci(n 'e esperan<a y la percepci(n 'e cre'i0ili'a' 'e los 4un'a,entos y t.cnicas 'e la terapia por parte 'el cliente Se cree que estos e4ectos no sur+en espec/4ica,ente 'e un proce'i,iento 'a'o 'el trata,iento7 )ienen 'e las e6pectati)as esperan<a'oras que aco,pa9an al ,.to'o "say y La,0ert @DQQQA 4i-an la contri0uci(n 'e las e6pectati)as al resulta'o 'e la psicoterapia en el DV por ciento El cap/tulo tres su+iere 4or,as 'e o4recer soluciones cre/0les @para el clienteA que a,pl/an sus e6pectati)as 3na i'ea si,ilar! pero 'es'e el punto 'e )ista 'el terapeuta! es el concepto 'e lealta' Ea,pol' @$%%DA 'e4ine los e4ectos 'e la lealta' co,o los i,puta0les a la con4ian<a 'el terapeuta en el

trata,iento a',inistra'o Messer y Ea,pol' @$%%$A su+ieren que el R% por ciento 'e los e4ectos 'e un en4oque particular se e6plican por la lealta' 'el terapeuta al ,o'elo utili<a'o *ara poner esto en perspecti)a! consi'.rese que solo el D por ciento 'el ca,0io es 'e0i'o al i,pacto 'e cualquier ,o'elo! y el R%W 'e este D por ciento se atri0uye a la 4e y el entusias,o 'el terapeuta por el trata,iento utili<a'o En reali'a'! esto arro-a poca lu< a cualquier .n4asis en la t.cnica por enci,a 'e los e4ectos 'el cliente! 'e la alian<a y 'e las e6pectati)as

7actores del 5odelo o la T)cnica

Ninal,ente! los ,o'elos y las t.cnicas constituyen el =lti,o 'e los cuatro 4actores y contri0uyen al DV por ciento 'el ca,0io en la terapia @"say y La,0ert! DQQQA Los 4actores 'el ,o'elo o la t.cnica son las creencias y proce'i,ientos =nicos para trata,ientos espec/4icos7 por e-e,plo! la pre+unta ,ila+ro en la terapia centra'a en soluciones! el +eno+ra,a en la terapia 4a,iliar 'e BoTen! la 'esensi0ili<aci(n en la terapia con'uctual! las interpretaciones 'e trans4erencia en la terapia 4reu'iana! y las pre,isas te(ricas correspon'ientes a estas pr1cticas El ,eta#an1lisis 'e Ea,pol' @$%%DA asi+na s(lo un D[ por ciento 'el total a los e4ectos 'e la terapia! tanto 4actores +enerales co,o espec/4icos co,0ina'os De ese D[ por ciento solo el Z por ciento es la parte 'e la contri0uci(n 'e los e4ectos 'el ,o'elo De la )arian<a total 'e ca,0io! Osolo el D por ciento pue'e ser asi+na'o a la t.cnica espec/4icaP E6acta,ente! J'e qu. ,anera 'e0er/a,os consi'erar a los ,o'elos cuan'o tanta )arian<a est1 controla'a por otros 4actores #ZV por ciento en la esti,aci(n 'e "say y La,0ert @DQQQA @&% por ciento 4actores 'el cliente! [% por ciento 4actores 'e la relaci(n y DV por ciento e6pectati)asA# y un incre/0le QQ por ciento se+=n la perspecti)a 'e Ea,pol' @$%%DAK Los ,o'elos proporcionan una estructura para la reali<aci(n 'e la terapia y! ,1s i,portante! 4or,as alternati)as 'e a0or'ar las preocupaciones 'el cliente cuan'o no ?ay ,e-or/a Las 'i4erentes escuelas 'e terapia pue'en ser ,1s =tiles cuan'o proporcionan a los terapeutas 4or,as nue)as 'e )er )ie-as situaciones! cuan'o 4acultan a los terapeutas para ca,0iar en lu+ar 'e 4or,arse una opini(n acerca 'e los clientes @Miller et al ! DQQRA Con ,1s 'e cuatrocientos ,o'elos terap.uticos y t.cnicas para ele+ir! ?ay pocas ra<ones para continuar sien'o leales a un en4oque particular cuan'o no est1 pro'ucien'o resulta'os No es necesario 0uscar culpa0les7 terapeutas y clientes pue'en si,ple,ente )ol)er al +ran 0u4.! por as/ 'ecirlo! y ?acer otra selecci(n Co,o se ilustrar1 en el cap/tulo cuatro! )er los ,o'elos 'e esta 4or,a es cla)e para un en4oque +uia'o por los resulta'os Los ,o'elos que ayu'an al terapeuta a apro6i,arse 'e 4or,a 'i4erente a las ,etas 'el cliente! esta0lecer un ,e-or a-uste con la teor/a 'el ca,0io 'el cliente! apro)ec?ar las casuali'a'es! o utili<ar apoyos 'el entorno es pro0a0le que sean ,1s 0ene4iciosos en la resoluci(n 'e cualquier i,passe

,r;ctica Basada en la evidencia0 la cura milagrosa definitiva

" pesar 'el apoyo a0ru,a'or para el )ere'icto 'el p1-aro 'o'o y to'a la in)esti+aci(n que respal'a los 4actores 'el cliente y la alian<a! el ca,po 'e la salu' ,ental per,anece peli+rosa,ente ena,ora'o 'e t.cnicas lla,ati)as y la pro,esa 'e curas ,ila+rosas Los cl/nicos son 0o,0ar'ea'os re+ular,ente por 4olletos 'e talleres y anuncios 'e li0ros que pre+onan qu. ?ay 'e nue)o y 'i4erente En los =lti,os tie,pos la lla,a'a ?a si'o para la 'e4initi)a y to'opo'erosa cura ,ila+rosa2 el trata,iento 0asa'o en la e)i'encia Esto! recu.r'ese! es la noci(n e,p/rica,ente insol)ente 'e que para un pro0le,a en particular ?ay un trata,iento espec/4ico que es ,e-or El

pro0le,a en este caso! a'e,1s 'el ?ec?o 'e que na'ie ?a 'e,ostra'o nunca la superiori'a' 'e un ,.to'o so0re otro! es que e6cluye total,ente al cliente 'el estu'io Sus pro,otores equiparan al cliente con el pro0le,a y 'escri0en el trata,iento co,o si se aislase 'e los 4actores ,1s po'erosos que contri0uyen al ca,0io @los recursos 'el cliente! sus percepciones y su participaci(nA JDe '(n'e )iene esta loca i'eaK Co,o con el 'ia+n(stico! las i,plicaciones pol/ticas y 4inancieras co0ran +ran i,portancia El creciente pre'o,inio 'e la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia pue'e ser ,e-or enten'i'a co,o el pro'ucto 'e presiones acu,ula'as @es 'ecir! los (r+anos le+islati)os que 'e4inen los est1n'ares 'e pr1ctica! terceros pa+a'ores que a'optan +u/as e,p/ricasA que sir)en para incre,entar la co,petencia entre los pro4esionales 'e la salu' ,ental Recu.r'ese que 'es'e la '.ca'a 'e DQZ% el n=,ero 'e pro4esionales 'e salu' ,ental ?a au,enta'o so0re un $RV por ciento En respuesta! los 'i)ersos +rupos pro4esionales ?an senti'o la necesi'a' ur+ente 'e 'ocu,entar la e4icacia cient/4ica 'e sus en4oques pre4eri'os Si+uien'o la ten'encia 'e la ,e'icina ?acia los +rupos 'ia+n(sticos relaciona'os! a principios 'e la '.ca'a 'e DQQ% los ,ie,0ros 'e la "sociaci(n 'e *siquiatr/a ",ericana 'eci'ieron que 'e0/an to,ar la iniciati)a 'eter,inan'o los ,e-ores trata,ientos para los 'i)ersos su0+rupos 'ia+n(sticos 'e en4er,e'a' ,ental Co,en<an'o en DQQ[ con las 'irectrices para la 'epresi(n ,ayor y los trastornos ali,enticios! el co,it. ela0or( +u/as para trastornos que )an 'es'e el trastorno 0ipolar ?asta la en4er,e'a' 'e "l<?ei,er pasan'o por la 'epen'encia a la nicotina Las +u/as pr1cticas a0arcan to'o! 'es'e la plani4icaci(n 'el trata,iento al ,ane-o psiqui1trico y la selecci(n 'el trata,iento para ca'a uno 'e los trastornos El )isto 0ueno 'e la psiquiatr/a ?a 'a'o un aura 'e le+iti,i'a' cient/4ica a lo que principal,ente era un acuer'o entre psiquiatras acerca 'e sus pr1cticas pre4eri'as! con .n4asis en el trata,iento 0iol(+ico *or te,or a la ?e+e,on/a ?ist(rica 'e la psiquiatr/a en el cui'a'o 'e la salu'! los psic(lo+os se su0ieron al carro 'e los trata,ientos e,p/rica,ente )ali'a'os Los trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia est1n sien'o pro,o)i'os co,o el punto 'e reuni(n! una Bcausa co,=nB para una pro4esi(n cl/nica que luc?a contra la e6clusi(n @Nat?an! DQQR! p D%A "r+u,entan'o que los clientes tienen 'erec?o a trata,ientos Bpro0a'osB! no consensua'os! la "sociaci(n 'e *sicolo+/a ",ericana @"*"A se apresur( a se+uir el e-e,plo 'e la psiquiatr/a En DQQ[ un +rupo 'e tra0a-o especial actuan'o 0a-o los auspicios 'e la Di)isi(n 'e *sicolo+/a Cl/nica ri'iculi<( la lista 'e trata,ientos apro0a'os por la psiquiatr/a co,o ,.'ica,ente ses+a'a y no representati)a 'e la literatura cl/nica! y 'escri0i( sus conclusiones so0re lo que constitu/an los trata,ientos cient/4ica,ente )ali'a'os @"*"! DQQ[A En lu+ar 'el consenso cl/nico y 'irectrices +enerales! el +rupo 'e tra0a-o centr( sus es4uer<os en las 'e,ostraciones 'e la in)esti+aci(n 'e que un trata,iento particular ?a 'e,ostra'o ser 0ene4icioso para los clientes en ensayos cl/nicos aleatorios @EC"A Si,ilar a las nor,as EC" 'e la Ne'eral Dru+ "',inistration! con el 4in 'e ser consi'era'o 0ien esta0leci'o! un trata,iento 'e0e 'e,ostrar en solo 'os estu'ios in'epen'ientes que sus 0ene4icios son superiores a los 'e un trata,iento alternati)o o a una con'ici(n 'e place0o La i'ea 'e contar con una inter)enci(n psicol(+ica espec/4ica para un 'eter,ina'o tipo 'e pro0le,a #el equi)alente psicol(+ico 'e una pastilla para la an+ustia e,ocional# tiene un cierto atracti)o *ero! 'e ?ec?o! una ,ira'a ,1s atenta re)ela que la i'ea 'e la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia es su,a,ente 'e4iciente! especial,ente co,o cualquier tipo 'e ,an'ato respecto 'e lo que 'e0e ?acerse en terapia *ara e,pe<ar! consi'ere,os el EC" Nue 'ise9a'o para co,parar los e4ectos 'e un 41r,aco @un co,puesto acti)oA con un place0o @una sustancia terap.utica,ente inerte o inacti)aA para una en4er,e'a' espec/4ica El supuesto 01sico 'el EC" es que los in+re'ientes acti)os @=nicosA 'e 'i4erentes 41r,acos @o psicoterapiasA pro'ucir1n 'i4erentes e4ectos! superiores al place0o! con 'i4erentes trastornos En pocas pala0ras! el ,o'elo 'e los principios acti)os o ,et14ora 'e las 'ro+as @Stiles y S?apiro!

DQZQA 'el EC" no se a-usta a la psicoterapia @Ea,pol' et al ! DQQRA No ?ay in+re'ientes =nicos o acti)os para los en4oques 'e terapia Los 4actores co,unes son la nor,a *or e-e,plo! en un estu'io con treinta clientes 'epri,i'os! Caston+uay! >ol'4rie'! Eiser! Raue y Hayes @DQQUA co,pararon los e4ectos 'e una t.cnica espec/4ica 'e terapia co+niti)a! la 4ocali<aci(n en la correcci(n 'e las co+niciones 'istorsiona'as! con otros 'os 4actores 'eno,ina'os no espec/4icos2 la alian<a y la i,plicaci(n e,ocional 'el cliente con el terapeuta Los resulta'os re)elaron que! si 0ien los 'os 4actores co,unes esta0an ,uy relaciona'os con el pro+reso! la t.cnica =nica 'e la terapia co+niti)a eli,inaci(n 'e las e,ociones ne+ati)as ,e'iante el ca,0io 'e co+niciones 'istorsiona'as# Ose relacion( ne+ati)a,ente con un resulta'o e6itosoP "'e,1s! los estu'ios 'e co,ponentes! que 'es,ontan los en4oques para separar in+re'ientes =nicos! ?an encontra'o i+ual,ente poca e)i'encia para apoyar cualquier e4ecto =nico o espec/4ico 'e la terapia @Jaco0son et al ! DQQUA Estos estu'ios ?an 'e,ostra'o que no i,porta qu. co,ponente 'e-es 4uera2 el en4oque 4unciona tan 0ien co,o el ,o'elo que tiene to'os sus co,ponentes Sui<1s para aca0ar con este te,a! un reciente ,eta#an1lisis 'e los estu'ios 'e in)esti+aci(n 'e co,ponentes @"?n y Ea,pol'! $%%DA no sostiene la i'ea 'e los in+re'ientes =nicos en los en4oques 'e psicoterapia En conclusi(n2 la e)i'encia 'e que los in+re'ientes espec+(icos e6plican la e4icacia 'el trata,iento si+ue sien'o '.0il o ine6istente De ?ec?o! Ea,pol' @$%%DA concluye! BD.ca'as 'e in)esti+aci(n en psicoterapia ?an 4racasa'o en encontrar una pi<ca 'e e)i'encia con4or,e cual0uier in+re'iente espec/4ico es necesario para el ca,0io terap.uticoB @p $%&! la cursi)a es a9a'i'aA En consecuencia! to'a la 4iloso4/a 'el 'ise9o 'el EC" no enca-a en el ca,po 'e la psicoterapia En se+un'o lu+ar! los criterios utili<a'os para )ali'ar un trata,iento contienen un ses+o 4at/'ico Los EC" requieren que los trata,ientos e)alua'os no conten+an las ine)ita0les i,pro)isaciones 'e la terapia tal co,o se practica en el ,un'o real En )e< 'e eso! los en4oques estu'ia'os est1n to'os o0li+a'os a se+uir un +ui(n! un ,anual! 'e ,o'o que la )aria0le que presu,i0le,ente est1 sien'o e6a,ina'a #una 4or,a 'e trata,iento estructura'a y 'e4ini'a con precisi(n# pue'a ser estricta,ente controla'a Des'e una perspecti)a cl/nica! sin e,0ar+o! los ,anuales 4racasan y parecen la prue0a irre4uta0le 'e que los in)esti+a'ores son e,pollones con carnet Los terapeutas e6peri,enta'os sa0en que los ,atices 'el tra0a-o requieren la a'aptaci(n sin+ular 'e cualquier en4oque a un cliente y circunstancia particular En pocas pala0ras! los terapeutas no ?acen terapia 'e ,anual Sin e,0ar+o! los 'atos ,uestran clara,ente que los terapeutas 4or,a'os para prestar una atenci(n protocoli<a'a incre,entan la a'?erencia al ,anual No o0stante! la ,is,a in)esti+aci(n no ,uestra ,e-oras en el resulta'o y s/ la 4uerte posi0ili'a' 'e consecuencias ne+ati)as in'esea0les @Beutler et al! $%%&7 La,0ert y O+les! $%%&A Con respecto a lo pri,ero! los in)esti+a'ores S?a'is?! Matt! Na)arro y *?illips @$%%%A encontraron que la psicoterapia no protocoli<a'a es tan e4ica< co,o la 'e ,anual en un ,eta#an1lisis 'e no)enta estu'ios En cuanto a lo =lti,o "''is! Ea'e y Hat+is @DQQQA ,ostraron que los ,anuales a4ectaron ne+ati)a,ente a la cali'a' 'e la relaci(n terap.utica! re'u-eron el alcance 'el trata,iento innecesaria e ina')erti'a,ente! y 'is,inuyeron la pro0a0ili'a' 'e la inno)aci(n cl/nica En e4ecto! los terapeutas que ?acen terapia si+uien'o el ,anual 'esarrollan ,e-ores relaciones con sus ,anuales que con los clientes y parecen per'er la capaci'a' 'e respon'er 'e 4or,a creati)a "unque ciertos tipos 'e terapia se pue'en escri0ir co,o un +ui(n la TCC es la ,1s 'estaca'a# la ,ayor/a no *or lo tanto no 'e0er/a ser una sorpresa que la TCC y otros en4oques con'uctuales pre'o,inen! suponien'o so0re el Z% por ciento 'e la lista real 'e trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia JEsto es porque estos trata,ientos son ,1s e4icacesK No! en reali'a' es porque son los ,1s 41ciles 'e protocoli<ar y por ello ?an si'o ele+i'os para ser in)esti+a'os T.n+ase ta,0i.n en cuenta que ,uy pocos en4oques tienen el pri)ile+io 'e ser in)esti+a'os "s/ que la lista 0asa'a en la e)i'encia real,ente es solo 'e aquellos en4oques que se practican en conte6tos que apoyan los es4uer<os in)esti+a'ores y que son capaces 'e lo+rar 4inanciaci(n Este pri)ile+io no se e6tien'e a los ,1s 'e $V% en4oques que e6isten ?oy en '/a

M1s co,pro,ete'or! sin e,0ar+o! es que la superiori'a' que 'e,uestra so0re el place0o o el trata,iento ?a0itual no est1 'icien'o ,uc?o! Ola psicoterapia ?a 'e,ostra'o su superiori'a' 4rente al place0o 'urante casi cincuenta a9osP La terapia es el 'o0le 'e e4ica< que el place0o y apro6i,a'a,ente cuatro )eces ,e-or que el no trata,iento Esta in)esti+aci(n! con to'a su po,pa y circunstancia! no nos 'ice na'a que no sepa,os ya2 Ola terapia 4uncionaP "'e,1s! la e4icacia 'e,ostra'a so0re el place0o no es lo ,is,o que la e4icacia 'e,ostra'a so0re otros en4oques Recor'e,os el )ere'icto 'el p1-aro 'o'o No ?ay 'i4erencia en la e4icacia entre los en4oques J*or qu. las or+ani<aciones 'e 4inanciaci(n 'e estu'ios nos 'icen lo que ya sa0e,osK J*or qu. los 'e4ensores 'e los trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia parecen preten'er que la e4icacia 4rente al place0o si+ni4ica que un 'eter,ina'o trata,iento es ,e-or que otrosK Cuan'o al+uien a4ir,e la e4icacia 'i4erencial 'e un en4oque! 'escon4/e Recor'e,os que el n=,ero 'e estu'ios que encuentran 'i4erencias no son ,1s que lo que uno esperar/a por a<ar "'e,1s! una in)esti+aci(n ,1s atenta 'e los estu'ios que procla,an superiori'a' re)ela 'os pro0le,as i,portantes que 'e0en consi'erarse2 los e4ectos 'e la lealta' y las co,paraciones in'irectas @Ea,pol'! $%%DA Recu.r'ese ta,0i.n que los e4ectos 'e la lealta' son los atri0ui0les a la a4ini'a' 'el terapeuta o 'el in)esti+a'or ?acia el trata,iento utili<a'o! y que Messer y Ea,pol' @$%%$A su+ieren que la lealta' representa ?asta el R% por ciento 'e los e4ectos 'el trata,iento *or e-e,plo! a pesar 'e que al+unas re)isiones ?ayan encontra'o una )enta-a ,uy peque9a 'e los en4oques co+niti)o#con'uctuales! estu'ios posteriores encontraron que las 'i4erencias 'esaparecieron por co,pleto cuan'o los in)esti+a'ores tu)ieron en cuenta la lealta' 'e los e6peri,enta'ores a los ,.to'os que esta0an in)esti+an'o @La,0ert y Ber+in! DQQ&A Co,o punto 'e co,paraci(n! consi'.rese que en el TDCR* la in)esti+a'ora principal! Irene Elkin! no ten/a una a4iliaci(n por nin+uno 'e los en4oques in)esti+a'os "'e,1s! ca'a uno 'e los trata,ientos co,para'os 4ueron proporciona'os por los cl/nicos que ten/an lealta' a los ,o'elos que aplica0an El TDCR*! por lo tanto! control( los e4ectos 'e la lealta' Cualquier 'i4erencia 'e trata,iento in4or,a'a sie,pre 'e0e ser ,ati<a'a por el conoci,iento 'e la lealta' 'e los in)esti+a'ores y 'e los terapeutas en el estu'io Consi'ere,os la terapia centra'a en la e,oci(n @TCEA! la reina e,p/rica,ente apoya'a 'e la terapia 'e pare-a! incluso pro,ociona'a co,o una 'e,ostraci(n 'e Blos ,e-ores resulta'osB y t1cita,ente Bla re)oluci(n en terapia 'e pare-aB se+=n uno 'e sus pro,otores @Jo?nson! $%%[! p [U[A Lla,an'o al )ere'icto 'el p1-aro 'o'o Bel clic?. 'o'oB y 'icien'o que es anticua'o! Jo?nson cita cuatro estu'ios para apoyar su conclusi(n! a pesar 'e los ,uc?os ,1s que no ?an encontra'o nin+una 'i4erencia @p [URA De-an'o a un la'o la e6a+eraci(n 'e la re)oluci(n @los 4actores 'el ,o'elo representan s(lo el D por ciento 'e la )arian<a 'e los resulta'osA y la aparente inco,prensi(n 'e Jo?nson 'el si+ni4ica'o 'el )ere'icto 'el p1-aro 'o'o @Jo?nson e6plica2 Bco,o el p1-aro Do'o! la i'ea 'e que al+unos ,o'elos 'e inter)enci(n son ,1s e4ecti)os que otros se ?a e6tin+ui'oB Hp [URIA! )a,os a consi'erar su a4ir,aci(n 'e B,e-ores resulta'osM En pri,er lu+ar! to'os los estu'ios 'e TCE ,enos 'os incluyen 'e,ostraciones 'e su e4icacia so0re el place0o o nin+=n trata,iento! y no se co,paran con otros en4oques 'e trata,iento para pare-as To'as las terapias pue'en ?acer a4ir,aciones si,ilares 'e ,e-ores resulta'os cuan'o se co,paran con no trata,iento Dos estu'ios in)esti+aron los e4ectos 'i4erenciales El pri,ero en4rent( la TCE con la inter)enci(n para resoluci(n 'e pro0le,as @IR*A @Jo?nson y >reen0er+! DQZVA! una cuestiona0le co,paraci(n 'irecta con otro ,o'elo 'e terapia @)er ,1s a0a-oA En este estu'io! la TCE ,ostr( 'i4erencias si+ni4icati)as con respecto a la IR* en to'as ,enos cuatro 'e las trece ,e'i'as 'e 4inal 'e trata,iento " las oc?o se,anas 'e se+ui,iento! estos escasos resulta'os 4ueron a=n ,enos nota0les #solo 'os in'icaron superiori'a'# De-an'o a un la'o estos 'ecepcionantes resulta'os! ten+a,os en cuenta las a4ir,aciones 'e los B,e-ores resulta'osB en el conte6to 'e los

pro0le,as 'e lealta' En este art/culo se reconoce que el pri,er autor ?a0/a actua'o co,o terapeuta en el estu'io y que los autores 'esarrollaron la TCE Jo?nson! Hunsley! >reen0er+ y Sc?in'ler @DQQQA reconocen ta,0i.n que casi to'os los estu'ios so0re la TCE ?an si'o lle)a'os a ca0o por sus pro,otores! lo que su+iere que ?asta el R% por ciento 'e la Bre)oluci(nB o0ser)a'a es atri0ui0le a la 4e 'e los in)esti+a'ores en la TCE Cuan'o se controlan los e4ectos 'e la lealta'! el p1-aro 'o'o to'a)/a reina 3n e-e,plo2 El otro estu'io @>ol',an y >reen0er+! DQQ$A! nota0le,ente no ,enciona'o en el art/culo 'e la Bre)oluci(nB! 4ue una co,paraci(n cara a cara entre la TCE y un en4oque sist.,ico inte+ra'o @ESIA Co,o era 'e esperar! no se encontraron 'i4erencias en los resulta'os 'e este estu'io! si 0ien en el se+ui,iento el ESI ten/a )enta-a Otro te,a i,portante en la e)aluaci(n 'e las a4ir,aciones 'e una e4icacia 'i4erencial es si el estu'io real,ente presenta un co,0ate -usto2 JEs la co,paraci(n o4reci'a real,ente un contraste entre 'os en4oques total,ente pre)istos para ser terap.uticosK JO los e6peri,enta'ores en4rentan a su ,o'elo 4a)orito contra un trata,iento ?a0itual o un oponente ,enos que i'ealK Ea,pol' @$%%DA lla,a co,paraciones in'irectas a estos e,pare-a,ientos in-ustos Consi'.rese la terapia ,ultisist.,ica @TMSA! que se ?a ,ostra'o i,presionante,ente superior al no trata,iento o al trata,iento ?a0itual para re'ucir los actos cri,inales -u)eniles y para otros 0ene4icios @p e- ! Hen++eler! Melton y S,it?! DQQ$A Sin e,0ar+o! para su+erir que se ?a pro0a'o que es 'i4erencial,ente ,e-or que la terapia in'i)i'ual se 'estaca ,1s por lo que se oculta que por lo que se e6pone 3na re)isi(n 'e 'ic?a co,paraci(n in)olucran'o a 'elincuentes -u)eniles +ra)es @Bor'uin et al ! DQQVA re)ela que la TMS se lle)a a ca0o en el ?o+ar! con la participaci(n 'e los pa'res y otros siste,as que interact=an! por terapeutas super)isa'os re+ular,ente por los 4un'a'ores 'el en4oque El estu'io co,para la TMS con la terapia in'i)i'ual 'el a'olescente! con poco o nin+=n aporte e6terno 'e los pa'res u otras personas! reali<a'o en una cl/nica a,0ulatoria por terapeutas sin super)isi(n ni lealta' especial Este tipo 'e co,paraci(n se ?ace real,ente con un trata,iento ?a0itual ,1s que una co,paraci(n con un trata,iento 4ia0le Si los in)esti+a'ores ?u0iesen co,para'o otro en4oque lle)a'o a ca0o en el ?o+ar que controlase los e4ectos 'e lealta' @,e'iante la inclusi(n 'e personas reali<an'o con la ,is,a con)icci(n el trata,iento alternati)oA y las partes rele)antes in)olucra'as! sospec?a,os que po'r/a enca-ar el )ere'icto 'el p1-aro 'o'o 3n apunte r1pi'o aqu/2 nuestra su+erencia 'e que la e4icacia so0re el place0o o so0re no trata,iento no es noticia 'e pri,era plana! y nuestros co,entarios cr/ticos so0re la capaci'a' 'e la TCE! la TCC! o la TMS para a4ir,ar una e4icacia 'i4erencial no 'is,inuye los resulta'os que ?an lo+ra'o estos en4oques para ,e-orar situaciones cl/nicas 'i4/ciles *or el contrario! aplau'i,os los es4uer<os 'e los in)esti+a'ores y s(lo reco,en'a,os cautela al interpretar los resulta'os co,o prue0a 'e la superiori'a' 'e cualquier en4oque so0re otro Sus 'atos no in'ican tal pri)ile+io *or =lti,o! los resulta'os 'e los EC" est1n in?erente,ente li,ita'os 'e0i'o a que no +enerali<an 0ien la 4or,a en que la terapia se lle)a a ca0o en el ,un'o real " 'i4erencia 'e estos estu'ios! en la pr1ctica cl/nica real el terapeuta no utili<a un ,anual ni practica pura,ente una terapia Las terapias son pre'o,inante,ente ecl.cticas7 los clientes no se asi+nan al a<ar a los trata,ientos7 rara,ente entran en terapia con un sin+ular trastorno DSM 'e4ini'o " pesar 'e to'as estas 'i4iculta'es! los trata,ientos con apoyo e,p/rico tienen unos pri)ile+ios que los 'atos no apoyan Terceros pa+a'ores y aquellos que est1n al ,an'o 'e los 'istintos +rupos pro4esionales pro,ul+an una lista ca'a )e< ,1s a,plia! no ,uy 'i4erente a los cer'os 'e OrTell en Animal :arm! si+uen a4ir,an'o que al+unas terapias son ,1s i+uales que otras El +re,io y las presiones 'el ,erca'o! no la ciencia! ,oti)an esta a4ir,aci(n

-I(4N1.TI*O 5<. ,R<CTIC( =(.(-( EN L( E*I-ENCI( NO E. I4U(L ( E7IC(CI( ",y! una estu'iante 'e )einti=n a9os 'e e'a'! 4ue 'ia+nostica'a 'e trastorno l/,ite 'e la personali'a' @TL*A y trata'a con terapia con'uctual 'ial.ctica @TCDA! el trata,iento con apoyo e,p/rico para el TL* La TCD ?a 'e,ostra'o su e4icacia so0re el place0o o el trata,iento ?a0itual y o4rece ,uc?as i'eas =tiles para a0or'ar los co,porta,ientos peli+rosos que al+unos clientes presentan ",y 4ue re,iti'a para consulta porque ella y su terapeuta consi'eraron que el trata,iento esta0a en un calle-(n sin sali'a " 4ines 4or,ati)os! la entre)ista 4ue reali<a'a con circuito cerra'o 'e T8 para to'o el equipo ",y co,en<( la sesi(n con cautela y 'escri0i( co,o su ,ayor preocupaci(n los pro0le,as en las relaciones La ,e'i'a 'e resulta'o 'a'a al principio 'e la con)ersaci(n re4le-a0a un alto ni)el 'e an+ustia! so0re to'o en la escala relacional! y era in'icati)a 'e personas que est1n en terapia Cuan'o el terapeuta consultor pre+unt( so0re su a4licci(n! ",y in4or,( 'e 'i4iculta'es 'e con4ian<a y 'i-o que ella se es4or<a0a so0re to'o cuan'o e,pe<a0a a sentirse cerca 'e la +ente ",y ,o'era0a lenta,ente el rit,o 'e la sesi(n y 'e-a0a un a,plio espacio para la re4le6i(n El 'esplie+ue 'e preocupaciones 'e ",y acerca 'e las relaciones en =lti,a instancia lle)( a la terapeuta a pre+untarle c(,o pensa0a que era ,e-or a0or'ar esta cuesti(n y ca,0iarla *as( un ,o,ento y ",y 'i-o2 BGo s. en ,i cora<(n lo que necesito! y lo ?e sa0i'o to'o el tie,po B Ella era pru'ente y re4le6i)a y e6pres( su te,or a co,partir sus i'eas por ,ie'o a que al+unos pu'ieran encontrarlas inapropia'as La terapeuta consi'er( las i,plicaciones 'e la situaci(n con ",y! los pros y los contras 'e 'i)ul+ar sus i'eas 4rente a to'os los conse-eros 'el equipo La terapeuta 'e-( ,uc?o ,ar+en para que ",y e6a,inase las consecuencias 'e su re)elaci(n! y 4inal,ente co,parti( sus i'eas Si,ple,ente 'i-o que necesita0a una relaci(n con un terapeuta para ayu'arla a ,a'urar en su apro6i,aci(n a las relaciones O0)ia,ente! con el 0ene4icio 'e pensarlo ,uc?o antes! ",y 'etall( la 4or,a precisa en que esta ,a'uraci(n po'r/a 'esarrollarse en un proceso 'e ensayo y error i,pulsa'o por el 4ee'0ack El rit,o se aceler( cuan'o ",y ca,0i( 'e te,a y 'escri0i( su trata,iento actual co,o B'e,asia'o con'uctual B ",y sinti( que sus i'eas so0re lo que ten/a que suce'er no enca-a0an con la TCD que esta0a reci0ien'o "'e,1s! co,parti( que se sent/a reacia a e6presar sus puntos 'e )ista! ya que no eran acepta0les para su terapeuta 'e TCD "?ora era co,prensi0le la reticencia inicial 'e ",y a contar sus preocupaciones2 era clara,ente in4eli< con su terapia actual y con su terapeuta 'e TCD! que esta0a o0ser)an'o la consulta La terapeuta e6plor( ,1s a 4on'o las i'eas espec/4icas 'e ",y so0re el tipo 'e relaci(n que 0usca0a en un terapeuta La 'escripci(n 'e una relaci(n tipo ,entor +an( a'eptos con4or,e el 'i1lo+o continua0a ",y 'i-o2 BNo entien'o las reticencias 'e 'ar,e este tipo 'e relaci(n JNo )a en reali'a' la terapia so0re la relaci(n 'e to'os ,o'osK JC(,o sa0e la +ente 'e la TCD que el ca,0io no suce'e por la relaci(n que el cliente tiene con el terapeuta o los otros ,ie,0ros 'el +rupoKB La terapeuta cerr( la con)ersaci(n elo+ian'o el talento y perspicacia 'e ",y y su+irien'o que poner en ,arc?a lo que sa0/a que era correcto es lo que ser/a =til para ella El proceso 'e ,e'ici(n 'e puntuaciones 'e ",y re4le-( un alto +ra'o 'e satis4acci(n incluyen'o la con4ian<a e in'ic( un 0uen enca-e entre sus i'eas y las 'el terapeuta Cuan'o se le pre+unt( so0re su e6periencia! ella respon'i(2
Esta terapia real,ente se to,( en serio ,is i'eas e incorpor( ,is planes a la terapia Go era una parte en la 'ecisi(n 'e por '(n'e i0a la con)ersaci(n y cu1les eran las ,etas Me ayu'( a tener en cuenta ,is i'eas so0re las cosas Me sent/ respeta'a por lo que pens. que necesita0a He encontra'o la relaci(n se+ura! as/ que ,e sent/ lo su4iciente,ente li0re para e6plorar ,is pensa,ientos e i'eas ,1s /nti,os Creo que so0re to'o sent/a que yo sa0/a 'e lo que esta0a ?a0lan'o y no ,e sent/a co,o si estu)iera sien'o una re0el'e al pensar ,is propios pensa,ientos Esto no es lo que ?e

senti'o antes en terapia Sie,pre sent/ co,o si 4uera 'i4/cil! una al0orota'ora o al+o as/ Esta0a 0uscan'o una relaci(n con un terapeuta que ,e per,itiese ser total,ente ?onesta acerca 'e ,is necesi'a'es Sie,pre ,e sent/ a)er+on<a'a 'e 'ecir estas cosas! co,o si 4uera ,alo o ina'ecua'o La sesi(n 'e ?oy ,e ayu'( a e6plorar lo que pens. que necesita0a en )e< 'e que lo 'eci'iera la terapia! y esto ,e per,iti( tener un cierto control 'e ,i propia terapia

3na )e< ,1s! esto no es una ?istoria 'e un ,ila+ro terap.utico sino 'e la locura 'e la aplicaci(n 'e cualquier ,.to'o! sea un ,o'elo 0asa'o en la e)i'encia o uno nor,al y corriente! que no incluya la propia sensi0ili'a' 'el cliente en la ecuaci(n 'el ca,0io Esta ?istoria no si+ni4ica una acusaci(n contra la TCD por cr/,enes contra la terapia! ni contra el terapeuta por tratar 'e se+uir el ,o'elo! sino ,1s 0ien un lla,a,iento para la inclusi(n 'e los clientes ?eroicos en to'as las 'ecisiones que les a4ectan *or cierto! ",y ter,in( su terapia con un conse-ero 'i4erente y est1 asistien'o a la escuela 'e pos+ra'o para con)ertirse en una terapeuta UN CH(LECO (NTI=(L(. ,(R( L(. =(L(. -E ,L(T( I+ual que el 'ia+n(stico no pasa la prue0a 'e la 4ia0ili'a' y la )ali'e<! la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia reci0e un suspenso cuan'o sus a4ir,aciones son e6a,ina'as e,p/rica,ente b La e4icacia 4rente al place0o no es e4icacia 4rente a otros en4oques b No ?ay e4ectos espec/4icos 'e la psicoterapia! los EC" no enca-an b Las a4ir,aciones so0re la e4icacia 'i4erencial se 'e0en e6a,inar para co,paraciones in'irectas y e4ectos 'e la lealta' b El 4actor ,1s i,portante 'el ca,0io! el cliente! se que'a 4uera 'e los trata,ientos con apoyo e,p/rico b La terapia protocoli<a'a soca)a la alian<a Ten+a cui'a'o con la 0ala 'e plata No i,porta el no,0re o la 4or,a que to,e! las a4ir,aciones 'e .6ito son e6a+era'as I+noran los in+re'ientes ,1s esenciales 'e una 0uena terapia y! tras una inspecci(n ,1s cercana! no se sostienen ante el escrutinio e,p/rico "unque so,os entusiastas 'e la in)esti+aci(n e,p/rica co,o un ca,ino )alioso para conse+uir resulta'os ,1s e6itosos! esta,os i+ual,ente apasiona'os por el rec?a<o 'e las inter)enciones prescritas co,o una or'en 'e lo que 'e0e ?acerse UN( ECU(CI1N -I7ERENTE Ad0uirir un conocimiento y no practicarlo es como labrar la tierra y de;arla sin sembrar )Sa7di, >ulistan La ?istoria 'e la psicoterapia se pue'e caracteri<ar co,o la 0=sque'a 'e los ,ecanis,os o procesos espec/4icos que pro'u<can un ca,0io 'e ,anera 4ia0le *ocos po'r/an 'e0atir el .6ito 'e esta perspecti)a en la ,e'icina! 'on'e una 0ase or+ani<a'a 'e conoci,iento! asocia'a a las ,e-oras en el 'ia+n(stico y la patolo+/a y al 'esarrollo 'e trata,ientos que contienen in+re'ientes terap.uticos espec+(icos, nos ?a +uia'o ?asta la casi e6tinci(n 'e un n=,ero 'e en4er,e'a'es ?asta a?ora 4atales Desa4ortuna'a,ente! para to'as las a4ir,aciones y contra#a4ir,aciones! la psicoterapia! a pesar 'e nu,erosos a9os 'e in)esti+aci(n y 'esarrollo! no pue'e -actarse 'e lo+ros si,ilares El 'ia+n(stico en salu' ,ental est1 e,p/rica,ente en quie0ra y la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia est1 reci0ien'o per,anente,ente a)isos 'e 'escu0iertos 'e la cuenta 'el p1-aro 'o'o Sin e,0ar+o! intentar enca-ar la cla)i-a re'on'a 'e la psicoterapia 'entro 'el a+u-ero cua'ra'o 'e la

,e'icina si+ue sien'o atracti)o por )arias ra<ones! incluyen'o la aceptaci(n +eneral 'e la )isi(n ,.'ico#cient/4ica en la socie'a' occi'ental y la 'ura reali'a' econ(,ica 'e nuestro siste,a sanitario @Miller et al ! $%%&A "=n as/! los ?ec?os son 'i4/ciles 'e i+norar2 la psicoterapia no 4unciona 'e la ,is,a 4or,a que la ,e'icina Co,o resu,e Ea,pol' @$%%DA en su ,eticulosa re)isi(n 'e la literatura 'e resulta'os! Lla e)i'encia cient/4icaY ,uestra que la psicoterapia es inco,pati0le con el ,o'elo ,.'ico y queY conce0irla 'e esta ,aneraY 0ien po'r/a 'estruir la psicoterapiaM @p $A Los terapeutas ?an espera'o! qui<1s! que aco,o'1n'ose al ,o'elo ,.'ico po'r/an ase+urarse la super)i)encia en estos tie,pos tu,ultuosos 'e la +esti(n sanitaria La co,plici'a'! sin e,0ar+o! si,ple,ente ase+ura un estatus 'e se+un'a clase para los terapeutas y los clientes en un a,0iente 'o,ina'o por los len+ua-es especiali<a'os 'el 'ia+n(stico y los ,o'elos 'e trata,iento Nos en4renta,os a una situaci(n 'ura *or no 'ecir no! 'eci,os que s/2 el silencio per,ite que pre'o,ine lo ,is,o 'e sie,pre Ha lle+a'o el ,o,ento 'e 'ecir no2 no al 'ia+n(stico y no a los trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia Es el ,o,ento 'e esta0lecer una i'enti'a' separa'a! li0erar nuestra 'epen'encia a'olescente 'el ,o'elo ,.'ico y o4recer una ecuaci(n 'i4erente 0asa'a en el ,o'elo relacional2 REC3RSOS G RESILIENCI" DEL CLIENTE _ TEOR:" DEL C"MBIO DEL CLIENTE _ NEEDB"CC DEL CLIENTE SOBRE EL "J3STE G EL BENENICIO DEL SER8ICIO ` *ERCE*CIONES DEL CLIENTE DE LOS RES3LT"DOS *RENERIDOS Cree,os que cuan'o o4re<ca,os una elecci(n entre el ,o'elo ,.'ico y el relacional! ,uc?os ele+ir1n este =lti,o El resto 'e este li0ro ilustra esta alternati)a

NT2 attribution creep en el ori+inal "unque in!asora no es la tra'ucci(n e6acta para creep! pensa,os que este t.r,ino plas,a 0astante 0ien la i'ea que los autores quieren trans,itir NT2 sil!er bullet en el ori+inal7 se re4iere a la i'ea @critica'a por los autoresA 'e que e6iste un trata,iento concreto y espec/4ico particular,ente in'ica'o y e4ica< para un 'eter,ina'o 'ia+n(stico2 una 0ala 'e plata Enten'e,os que cura mila$rosa re4le-a ese si+ni4ica'o y as/ lo ?e,os re4le-a'o en otros lu+ares Sin e,0ar+o! en esta ocasi(n pre4eri,os utili<ar la tra'ucci(n literal 'e bala de plata por cua'rar ,e-or en el conte6to 'e la 4rase

C(, TULO #. CON*ERTIR.E EN TER(,EUT( -IRI4I-O ,OR EL CLIENTE Historia 'e 'os 'inosaurios
*enemos las respuestas< solo necesitamos a al$uien 0ue nos ayude a ponerlas delante de nosotros. )Molly, cliente heroica de die= a>os

El ca,po 'e la salu' ,ental ?a sosteni'o tena<,ente la noci(n 'el cliente co,o un ,onstruo patol(+ico 'e 'i,ensiones .picas @p e- ! los borderlineA En nuestros talleres! para representar la )isi(n 'e los clientes 'es'e la pro4esi(n! intenta,os 'i)ertirnos un poco *ri,ero! prepara,os a la au'iencia anuncian'o que esta,os a punto 'e ,ostrar un caso +ra0a'o en )i'eo! uno particular,ente pro0le,1tico! )isto por el equipo 'e trata,iento en nuestra cl/nica Entonces ,ostra,os un 4ra+,ento 'e la pel/cula cl1sica >o'<illa Mientras se al<an enor,es ar,as! los tanques se apresuran ?acia el lu+ar! y los preocupa'os t.cnicos se ocupan 'e ,isteriosos instru,entos! un -o)enc/si,o Ray,on' Burr est1 atento a la Ba?/a 'e Tokio 'an'o testi,onio 'el ?orror que se )a 'esple+an'o
3n pre?ist(rico ,onstruo que los -aponeses lla,an >o'<illa aca0a 'e salir 'e la Ba?/a 'e Tokio Es tan alto co,o un e'i4icio 'e treinta plantas y se a0re ca,ino ?acia la principal l/nea 'e4ensi)a 'e Tokio! una 0arrera 'e trescientos ,il )oltios! una 0arrera contra >o'<illa

>o'<illa alcan<a el ten'i'o el.ctrico! y los t.cnicos accionan el interruptor ec?an'o to'o lo que tiene la ciu'a' para 'etener el pro+reso 'el ,onstruo >o'<illa se re)uelca y e,ite 4uertes soni'os c?irriantes que suenan co,o el acople 'e un concierto 'e ?ea)y ,etal7 pero en )ano To'o lo que consi+uen es en4urecer real,ente a >o'<illa! que li0era un rayo 0lanco incen'ian'o Tokio Bro,ean'o su+eri,os una nue)a cate+or/a 'ia+n(stica! trastorno 'e personali'a' >o'<illa! y lla,a,os a los t.cnicos co+niti)o#con'uctuales! y a su intento 'e electrocuci(n una inter)enci(n 'el tipo 'etenci(n 'el pensa,iento La +ente se r/e e in,e'iata,ente recuer'a las innu,era0les 'escripciones cl/nicas que caracteri<an a los clientes co,o i,presionantes! peli+rosos a')ersarios que aplastan entre sus 'e'os a los terapeutas o los incineran con un 0lanco rayo ,ortal 3na )isi(n i+ual,ente per-u'icial 'e los clientes! aunque ,1s sutil! es la 'e consi'erarlos i'iotas 'esa4ortuna'os! tontos in=tiles que )an recorrien'o su ca,ino 'e tropie<o en tropie<o Otra ?istoria 'e 'inosaurio ilustra esto En el )erano 'e DQU&! Jo?n Ostro, y >rant Meyer! paleont(lo+os 'e Gale! esta0an ca,inan'o por la pen'iente 'e una erosiona'a colina en el centro sur 'e Montana Se encontraron con los restos 4(siles 'e una criatura que Ostro, ,1s tar'e lla,ar/a 'einonychus @+arra terri0leA "unque 'escu0rir 'inosaurios ?a lle+a'o a ser relati)a,ente co,=n! el ?alla<+o 'e 'einonychus sacu'i( el 4un'a,ento ,is,o 'el pensa,iento paleontol(+ico y a)i)( las lla,as 'e una +ran re)oluci(n en la ,anera 'e )er a los 'inosaurios

Mientras que antes los 'inosaurios eran )istos co,o pesa'os! 'e san+re 4r/a! ,onstruos que arrastran los pies torpe,ente! 'einonychus! por su anato,/a esquel.tica! se9ala0a la in'iscuti0le e6istencia 'e un ca<a'or 1+il! 'in1,ico! con cere0ro ,1s +ran'e! y qui<1 incluso 'e san+re c1li'a! que no era na'a lento! 'es+ar0a'o o est=pi'o Co,o resulta'o 'e la oportuni'a' 'e encontrarse con 'einonychus! la anterior orto'o6ia! s(li'a,ente esta0leci'a en la paleontolo+/a! 4ue sentencia'a a ser ,uy pronto tan e6tinta co,o los ani,ales que presu,/a e6plicar @Eil4or'! DQZUA "s/ co,o el 'escu0ri,iento 'e 'einonychus ca,0i( ra'ical,ente la ,anera en que eran )istos los 'inosaurios! la crisis 'e la responsa0ili'a' y un reno)a'o inter.s en lo que 4unciona ?an su0raya'o la i,portancia 'el cliente para o0tener un resulta'o positi)o "l i+ual que el ,eteorito que puso 4in a la era 'e los 'inosaurios! el i,pacto 'e la responsa0ili'a' pue'e 'etener las creencias 'el reina'o 'e los 'inosaurios que consi'eran a los clientes co,o torpes in=tiles o ,onstruos patol(+icos en lu+ar 'e capaces y ,oti)a'os ca<a'ores 'e )i'as ,1s +rati4icantes

-ando al cliente papeles Ceroicos

Creo 0ue ten$o 0ue hacer al$o por m+ mismo por0ue no puedo depender de mi madre toda mi !ida )Sean, cliente heroico de nue!e a>os El )ere'icto 'el p1-aro 'o'o ilustra que a pesar 'e las 4ortunas +asta'as en talleres 'e 4ines 'e se,ana )en'ien'o la =lti,a ,o'a! la co,petici(n entre las ,1s 'e $V% escuelas terap.uticas equi)ale a poco ,1s que la co,petici(n entre aspirina! "')il @i0upro4enoA y Tylenol @paraceta,olA To'os ellos ali)ian el 'olor y 4uncionan ,e-or que no reci0ir nin+=n trata,iento Nin+uno 'estaca so0re los 'e,1s Nuncionan i+ual 'e 0ien porque co,parten un ,uy i,portante! aunque cl1sica,ente i+nora'o in+re'iente2 el cliente y sus po'eres re+enerati)os @Tall,an f Bo?art! DQQQA El )ere'icto 'el p1-aro 'o'o parece cu,plirse porque las ?a0ili'a'es 'el cliente para el ca,0io trascien'en cualquier 'i4erencia entre los ,o'elos Recu.r'ese que cuarenta a9os 'e 'atos so0re resulta'os ,uestran que los clientes y sus 4ortale<as! recursos! apoyos sociales to'o esto 'isponi0le para ellos 'entro o 4uera 'e la terapia# e6plican el &% o el ZR por ciento @'epen'ien'o 'e los an1lisis e,plea'osA 'el ca,0io @"say f La,0ert! DQQQ7 Ea,pol'! $%%DA Los ,.to'os 4uncionan i+ual 'e 0ien porque los clientes usan lo que ca'a ,.to'o proporciona para a0or'ar sus pro0le,as @Bo?art f Tall,an! DQQQA Si esto es as/ y el cliente es el co,=n 'eno,ina'or 'el ca,0io! 'e0er/an 'arse otros e-e,plos 'e la i+ual'a' 'e resulta'os G se 'an2 co,paraciones entre pro4esionales y parapro4esionales! terapeutas con ,1s y ,enos e6periencia! trata,ientos 'e autoayu'a y terapia! inter)enciones asisti'as por or'ena'or y proporciona'as por terapeutas no ?an proporciona'o 'i4erencias aprecia0les @Duncan f Miller! $%%%A "ntes 'e entrar en tu +ara-e! cerrar la puerta y encen'er tu coc?e! ten en cuenta lo que esto si+ni4ica No si+ni4ica que el terapeuta o la terapia sean in=tiles! sino ,1s 0ien que lo que nosotros e,plea,os tanto tie,po en a'quirir @0alas 'e plataA apenas )al'r/a el precio que pa+a,os Si lo que nosotros proporciona,os en el asesora,iento psicol(+ico 4uera la aut.ntica cuesti(n! entonces la uni4or,i'a' 'e resulta'os a tra).s 'e los 'i4erentes en4oques! capacitaciones y ni)eles 'e e6periencia 'e los terapeutas! y autoayu'a no ser/an la nor,a Los 'atos apuntan a una ine)ita0le conclusi(n2 la ,1quina 'el ca,0io es el cliente @Tall,an f Bo?art! DQQQA La i,plicaci(n es que qui<1 'e0er/a,os e,plear nuestro tie,po ,1s sa0ia,ente +anan'o e6periencia en ,o'os 'e i,plicar al cliente en el proceso 'el ca,0io Incre/0le,ente! el 4un'a'or 'e los 4actores co,unes! Saul Rosen<Tei+ @DQ[UA alu'i( a la sa+aci'a'

natural 'el cliente para to,ar lo que la terapia o4rece y sacar lo ,e-or 'e ella "r+u,ent( que las 4or,ulaciones que el terapeuta ?ace 'el pro0le,a s(lo necesitan tener la su4iciente rele)ancia para i,presionar al cliente para e,pe<ar el tra0a-o 'el ca,0io Los co,entarios 'e Rosen<Tei+ re4le-an una creencia 01sica en la capaci'a' 'el cliente para el ca,0io y su ,o)ili<aci(n en ese e,pe9o En la .poca 'el art/culo 'e Rosen<Tei+ so0re los 4actores co,unes! ?a0/a 0astante ,1s respeto por las potenciali'a'es 'e los clientes! as/ co,o un ,ani4iesto reconoci,iento a la unici'a' 'el in'i)i'uo @Duncan! $%%$A *or supuesto! nin+=n terapeuta 'ir1 a?ora que .l o ella )en a sus clientes co,o ,onstruos o co,o personas in=tiles Ne+ar/an caracteri<ar a los clientes co,o ,onstruos patol(+icos! ,ientras al ,is,o tie,po los 'ia+nostican con 'e)asta'oras etiquetas que re4le-an 'escripciones en la ,is,a ,e'i'a poco ?ala+a'oras Se eri<ar/an ante cualquier e)aluaci(n 'e sus clientes co,o tontos ine4icaces! ,ientras les prescri0en trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia! re'ucien'o al cliente a una en4er,e'a' incorp(rea so0re la que ser inter)eni'o! en lu+ar 'e )er a al+uien que aporta! un co,pa9ero con recursos con quien 'iscutir opciones La ?iper0(lica representaci(n 'el cliente co,o un ,onstruo o persona ine4ica< so,ete a e6a,en los supuestos ocultos 'e la psicoterapia2 el terapeuta ?eroico ca0al+an'o el corcel 0lanco 'el conoci,iento e6perto! 0lan'ien'o una espa'a 'e trata,ientos )ali'a'os y sal)an'o al po0re paciente 'is4uncional acosa'o por el 'ra+(n 'e la en4er,e'a' ,ental Nos per,ite ca,0iar esta ?istoria y ca,0iar el reparto! con)irtien'o a los clientes en prota+onistas! los ?.roes y ?ero/nas 'e la escena terap.utica

,restando atenci:n a las Cistorias Ceroicas

Los y las terapeutas pue'en co,en<ar a poner a los clientes en el papel 'e a+entes principales 'el ca,0io e,pe<an'o por escuc?ar y ser curiosos con respecto a sus co,petencias #las ?istorias ?eroicas que re4le-an su parte 'e superar o0st1culos! iniciar la acci(n! y ,antener el ca,0io positi)o "qu/ no ?ay 4(r,ula7 ,1s 0ien la cla)e es la actitu' que el terapeuta asu,e con respecto a las resiliencias y ?a0ili'a'es in?erentes 'el cliente Ocuparse 'e las ?istorias ?eroicas requiere un equili0rio entre escuc?ar e,p1tica,ente las 'i4iculta'es! prestan'o atenci(n a las 4ortale<as y recursos que sa0es que ?ay a?/ Los seres ?u,anos tene,os la ?er,osa co,ple-i'a' 'e presentar si,ult1nea,ente caracter/sticas opuestas El ca,po ?a asisti'o tra'icional,ente a una sola cara 'el continuo Escuc?ar y ser curioso so0re las co,petencias 'e los clientes! sus recursos y resiliencias no si+ni4ica que el terapeuta i+nore el 'olor 'el cliente o asu,a una actitu' 'e ani,a'or M1s 0ien requiere que el terapeuta escuc?e la ?istoria co,pleta2 la con4usi(n y la clari'a'! el su4ri,iento y la resistencia! el 'olor y la superaci(n! la 'esesperaci(n y el 'eseo B1sica,ente! aten'er a las ?istorias ?eroicas solo su+iere que los terapeutas se a0ren a la e6istencia 'e )arias ?istorias que co,piten entre ellas con respecto a la e6periencia 'el cliente El 'ia+n(stico s(lo nos cuenta una ?istoria7 la 'escripci(n 'e un pro0le,a nos cuenta otra Si,ult1nea,ente e6isten otras ,uc?as ?istorias 'e super)i)encia y cora-e Recu.r'ese a Mar/a y su ?istoria real 'e un acci'ente ?orri0le y sus 'e)asta'oras consecuencias *ero otra ?istoria! una que no s(lo co,pite con la pri,era! sino que la trascien'e! esta0a presente y lista para ser conta'a

Nueva visita a 5arDa

Mar/a entr( en terapia 0uscan'o un sue9o que ?a0/a per'i'o Mar/a2 "ntes 'el acci'ente era o4icial 'e polic/a! una 'etecti)e Terapeuta2 >uauP Su. tra0a-o 'e responsa0ili'a'P Mar/a2 S/! ,e encanta0a Sa0e! ten+o una titulaci(n en or'en p=0lico Tra0a-. en las calles 'urante

DV a9os 8i)/ ,i sue9o ?asta el acci'ente O3n con'uctor 0orrac?o! 'e to'as las cosas posi0lesP Terapeuta2 ODios ,/oP Mar/a2 G estu)e en co,a! y le 'i-eron a ,i 4a,ilia que no i0a a )i)ir! lue+o le 'i-eron que si )i)/a ser/a un )e+etal to'a ,i )i'a y que no ?a0/a esperan<a 'e que tu)iera una )i'a pro'ucti)a Terapeuta2 >uauP Mar/a2 G sa0e! ec?o 'e ,enos lo que ten/a Cuan'o con'u<co -unto al 'eparta,ento 'e polic/a ?ay una parte 'e ,/ que real,ente 'uele Cuan'o era ni9a sa0/a que i0a a tra0a-ar en el or'en p=0lico Incluso patrull. con la polic/a estatal cuan'o esta0a en el instituto Tra0a-. 'uro to'a ,i )i'a para conse+uir ,is sue9os Terapeuta2 Sus sue9os se ?icieron a9icos! no s(lo lo que ten/a! sino ta,0i.n su 4uturoY JC(,o tra0a-( por su sue9oK El terapeuta ?ace co,entarios so0re la p.r'i'a y ta,0i.n prosi+ue con la otra parte 'e la ?istoria! 'e c(,o Mar/a lo+r( su sue9o Mar/a2 Nui a la escuela 'urante 'os a9os! y entonces conse+u/ una 'iplo,atura en or'en p=0lico y -usticia cri,inal Lue+o tra0a-. 'ie< a9os en las calles! y lle+u. a ser 'etecti)e No s(lo 4ui la pri,era ,u-er 'el esta'o en +ra'uar,e en una aca'e,ia 'e polic/a 'e una +ran ciu'a'! ta,0i.n 4ui la ,1s -o)en 'e ,i clase Ta,0i.n 4ui la pri,era ,u-er que lle+( a ser 'etecti)e en el esta'o Estoy ,uy or+ullosa 'e ,is lo+ros Terapeuta2 >uauP "l ,enos ?an sur+i'o tres ?istorias2 la ?istoria 'e un catastr(4ico acci'ente y las consecuentes p.r'i'as e incapaci'a'es7 una ?istoria ?eroica 'e una ni9a peque9a que supo que quer/a ser o4icial 'e polic/a! que ?i<o to'o lo ?u,ana,ente posi0le para lo+rar su o0-eti)o y ?acerlo a los ,1s altos ni)eles7 y una ?istoria ?eroica 'e super)i)encia 'e una persona que )ol)i( 'e la ,uerte para pro0ar que to'os esta0an equi)oca'os! una ,u-er que incluso no po'/a ?a0lar cuan'o se 'espert( 'el co,a! pero que a=n as/ )ino a la sesi(n por s/ ,is,a con la =nica ayu'a 'e un 0ast(n Mar/a2 No quiero que suene co,o que estoy ,enosprecian'o a na'ie por tener una 'iscapaci'a'! pero no quiero ser 'iscapacita'a to'a ,i )i'a Me +ustar/a recuperar ,i sue9o 'e nue)o G supon+o que 'entro 'e ,/ to'a)/a no estoy prepara'a para aceptar que estoy incapacita'a G s. que ?ay cosas que no pue'o )ol)er a ?acer G es un poco co,o 4or<arlo a 0a-ar por ,i +ar+anta cuan'o ten+o que 'ecirlo y cuan'o el terapeuta 'e re?a0ilitaci(n! el terapeuta 'el +rupo 'e apoyo! el psiquiatra! to'os ,e 'icen que ten+o que aceptarlo! llorar ,i p.r'i'a! y se+uir a'elante ?acia al+o ,1s Terapeuta2 JSa0e esa parte 'e uste' a la que le cuesta aceptar la incapaci'a'K Real,ente ,e +usta esa parte Mar/a2 HrisasI JS/K J*or qu.K Terapeuta2 Bien! ese es su esp/ritu Esa es la luc?a'ora que ?ay en uste'2 esa es la persona que ense+ui'a supo que quer/a ser o4icial 'e polic/a! que quer/a ro,per las 0arreras puestas por ser ,u-er Esa es la parte 'e uste' que )enci( el acci'ente! el co,a y to'as las terri0les pre'icciones 'e los ,.'icos Esa es la parte 'e uste' que nunca 'ice ,uereY Esa es la parte 'e uste' que 'ice Lno estoy incapacita'a! y ?ay ,uc?o ,1s 'e ,i aqu/ que ten+o para o4recer al ,un'o so0re lo que no ?ay na'a 'e 'iscapaci'a' Mar/a2 OMe +usta el ,o'o en que lo presentaP O"s/ es co,o ,e sientoP El terapeuta re4or<( la parte ?eroica y para Mar/a son( con)incente Su ?istoria 'e p.r'i'a 'es+arra'ora y ?a0ili'a'es 'is,inui'as para reali<ar el tra0a-o 'e polic/a era real El terapeuta! aunque e,p1tico ante el terri0le acci'ente! rec?a<( sucu,0ir a esa particular ?istoria co,o la =nica )er'a' 'e la )i'a 'e Mar/a En lu+ar 'e ello! re4or<( y to,( una ?istoria 'e aso,0rosa resiliencia y cora-e Tenien'o en cuenta lo potente que son el cliente y sus recursos para un resulta'o e6itoso! la elecci(n para los pro4esionales 'e la salu' ,ental parece clara Las ?istorias ?eroicas 'e los clientes

allanan el ca,ino 'el ca,0io Los pro4esionales 'e la salu' ,ental ta,0i.n pue'en incorporar los aspectos ?eroicos 'e las )i'as 'e sus clientes to,an'o los recursos 'el ,un'o 4uera 'e la terapia Sea 0uscan'o un a,i+o 'e con4ian<a o un 4a,iliar! sea co,pran'o un li0ro o una cinta! sea yen'o a la i+lesia o a un +rupo 'e ayu'a ,utua! los clientes encuentran apoyo 4uera 'e la relaci(n terap.utica *ara prestar atenci(n al ,un'o 'el cliente 4uera 'e la terapia! el terapeuta pue'e si,ple,ente estar atento y ser curioso so0re lo que ocurre en la )i'a 'el cliente que es =til 8arias pre+untas son 'e ayu'a para tener en ,ente2 J" qui.n se re4iere el cliente co,o que le ayu'a en su )i'a 'iariaK JSu. ?ace el cliente para conse+uir que estas personas le ayu'enK JSu. personas! lu+ares o cosas 0usca el cliente entre sesiones incluso para una peque9a canti'a' 'e consuelo o ayu'aK JSu. personas! lu+ares o cosas ?a 0usca'o el cliente en el pasa'o que 4ueron 'e ayu'aK JSu. 4ue 'i4erente en esas ocasiones que posi0ilitaron al cliente usar esos recursosK El terapeuta pue'e pre+untar por los aspectos =tiles 'e la re' social 'e apoyo e6istente 'el cliente! las acti)i'a'es que le proporcionan ali)io! incluso te,poral,ente! y circunstancias 4uera 'e la terapia en las que el cliente se siente ,1s capa<! e6itoso y sereno "l+unas )eces el terapeuta incluso pue'e ser ,1s 'irecto in)itan'o a al+uien 'e la re' social 'e apoyo e6istente 'el cliente @p e- pa'res! pare-a! -e4e! a,i+o! ra0inoA a participar en la terapia o re,itien'o al cliente a los recursos 'e la co,uni'a' @p e- +rupos 'e autoayu'a y espirituales! l/neas 'e apoyo! clu0s socialesA Es i,portante recor'ar que el prop(sito 'e cualquier ca,ino que el terapeuta to,e es i'enti4icar no lo que los clientes necesitan! sino lo que ya tienen y pue'en usar para alcan<ar sus o0-eti)os

Convertirse en terapeutas centrados en el camBio0 Creando nuevas Cistorias Ceroicas

Si tienes un /-ito, !as a conse$uir m6s. As+ es como (unciona el ;ue$o. 1Sean, cliente heroico de nue!e a>os. Her1clito es a ,enu'o ala0a'o por 'ecir que na'a per,anece e6cepto el ca,0io " 'i4erencia 'el 'ia+n(stico #caracteri<aciones est1ticas que connotan un aspecto 'e constancia e incluso per,anencia en las que-as que presenta el cliente# la ,a+nitu'! se)eri'a' y 4recuencia 'e los pro0le,as est1n en 4lu-o! ca,0ian'o constante,ente Tanto si se les in'ica co,o si no! los clientes pue'en 'escri0ir estos ca,0ios! el )ai).n y 4lu-o 'e la presencia 'e los pro0le,as y la in4luencia en sus asuntos 'iarios Estos ca,0ios in4or,a'os y aconteci,ientos aparente,ente no relata'os que a ,enu'o ocurren por casuali'a' pue'en proporcionar po'erosas oportuni'a'es para contar nue)as ?istorias ?eroicas Des'e este punto 'e )ista! el ca,0io es un i,portante 4actor 'el cliente #a4ectan'o las )i'as 'e los clientes antes! 'urante y 'espu.s 'e la terapia# que pue'e e,plearse para la cocreaci(n 'e posi0ili'a'es y qui<1 nue)as i'enti'a'es *ara apoyar esta conclusi(n tene,os el 4en(,eno 'el ca,0io pretrata,iento Muc?os @p e- LaTson! DQQ&7 Eeiner#Da)is! 'e S?a<er y >in+eric?! DQZRA ?an encontra'o que el U% por ciento o ,1s 'e los clientes que acu'en a su pri,era sesi(n in4or,an 'e ,e-or/as en el pro0le,a actual 'es'e que solicitaron la cita Si,ple,ente ,arcar una consulta pue'e ayu'ar a poner en ,o)i,iento la rue'a 'el ca,0io y o4recer la posi0ili'a' para una ?istoria e,er+ente 'e co,petencia y control Consecuente,ente! su+eri,os que los terapeutas )ean a los clientes a tra).s 'e unas lentes centra'as en el ca,0io *oner el 4oco en el ca,0io! co,o nos ?a ense9a'o la terapia centra'a en soluciones! ilu,ina los recursos 'el cliente y per,ite su ,o)ili<aci(n Sui<1 ,1s i,portante! presentar el ca,0io 'el cliente! 'e cualquier clase! a0re la posi0ili'a' 'e nue)as ?istorias ?eroicas

ani,an'o al cliente a ?acer 'istinciones Lantes y 'espu.sM Los clientes re4le6ionan so0re sus e6periencias y 'istin+uen entre la ,anera en la que esta0an y la que est1n a?ora! esencial,ente crean'o una reci.n 'escu0ierta i'enti'a' 'e sa0i'ur/a y co,petencia o0teni'a 'e la escuela 'e 'uros +olpes 'e sus )i'as

,restando atenci:n al camBio

*ara 'esarrollar un ca,0io 'e 4oco! un terapeuta pue'e prestar atenci(n y )ali'ar el ca,0io para lo ,e-or! cuan'o quiera y por la ra<(n que ocurra 3n ca,0io 'e 4oco ta,0i.n requiere que el terapeuta crea! co,o Her1clito! en la certe<a 'el ca,0io y cree un conte6to en el que 'ar la 0ien)eni'a! e6plorar y 'esarrollar nue)as o 'i4erentes perspecti)as! co,porta,ientos y e6periencias ?acia nue)as narrati)as ?eroicas De especial inter.s es lo que el cliente ?a ?ec?o o est1 ?acien'o para pro'ucir o apro)ec?arse 'el ca,0io y c(,o el cliente 'a senti'o a to'o ello La in'a+aci(n so0re el ca,0io pue'e e)olucionar a tra).s 'e 'os l/neas *ri,ero! el terapeuta pue'e pre+untar al cliente so0re el ca,0io pretrata,iento Muc?a +ente a')ierte que! entre el ,o,ento en que lla,aron para la cita y esta pri,era sesi(n! las cosas ya parecen 'i4erentes JSu. ?a nota'o con respecto a su situaci(n @Eeiner#Da)is et al ! DQZRAK O los terapeutas pue'en estar atentos a las oportuni'a'es para 'estacar los ca,0ios que los clientes ,encionan Si+uen las pala0ras cla)e o 4rases @p e- e-cepto, hasta ahora, por primera !e=A para o0tener ,ayor estructuraci(n Cuan'o los clientes in4or,an 'e ca,0ios! el terapeuta pue'e ?acer pre+untas para ela0orar el ca,0io y las contri0uciones 'el cliente al ,is,o En e4ecto! esto ayu'a a unir el ca,0io positi)o al propio co,porta,iento 'el cliente! 'estac1n'olo 'e este ,o'o co,o un e-e,plo 'e auto curaci(n y qui<1 el co,ien<o 'e un cap/tulo nue)o i,portante JSu. esta0a ocurrien'o en esos ,o,entosK HO0ten+a una 'escripci(n 'etalla'aI JSu. cree que esta0a ?acien'o para ayu'ar a que eso ocurrieraK JSu. necesitar/a ?acer @o que necesitar/a que ocurrieraA para e6peri,entar ,1s 'e esoK JC(,o e6plica el ca,0io en este punto 'e su )i'aK Mientras contin=a ?acien'o estas cosas 0uenas por uste' ,is,o @o apro)ec?an'o lo que es 'e ayu'aA JSu. 'i4erencia supon'r1 eso para uste' ,a9anaK JC(,o ir1 ,e-or su '/aK JSu. est1n 'icien'o estos ca,0ios so0re uste'K "si,is,o! el cliente 'e0er/a )ol)er para )isitas a'icionales! el terapeuta pue'e 'iri+ir la atenci(n a los ca,0ios que ?an teni'o lu+ar entre las sesiones *or e-e,plo! los terapeutas pue'en prestar atenci(n y a,pliar cualquier re4erencia que el cliente ?ace 'urante la sesi(n a ,e-oras entre sesiones o aconteci,ientos no 'irecta,ente relaciona'os con las preocupaciones 'eclara'as 'el cliente Ta,0i.n en los ,o,entos 'e apertura 'e la sesi(n! los terapeutas pue'en pre+untar 'irecta,ente al cliente so0re qu. ca,0ios! si ?a ?a0i'o al+uno! ?an ocurri'o 'es'e su =lti,a )isita La pre+unta ,1s si,ple ser/a en esta 4or,a JSu. es 'i4erenteK o JSu. es ,e-orK Tal pre+unta! cuan'o es usa'a -uiciosa,ente y con sensi0ili'a' a la aceptaci(n 'el cliente! se en4oca tanto en el ca,0io co,o en la contri0uci(n 'el cliente para pro)ocarlo De este ,o'o el cl/nico pue'e ayu'ar al cliente a atri0uir cualquier ca,0io a sus propios es4uer<os La e6periencia 'e ca,0io 'el cliente enca-a 'e 4or,a 'estaca'a en el en4oque 'e +esti(n 'el resulta'o que 'iscutire,os en el cap/tulo cuatro

EApandiendo el CamBio en las Historias Heroicas

Tanto si el ca,0io e,pie<a antes o 'urante la terapia! si es resulta'o 'e las propias acciones 'el

cliente o 'e la casuali'a'! un paso crucial para ,e-orar los e4ectos 'el ca,0io es ayu'ar a los clientes a )er cualquier lo+ro co,o una consecuencia 'e sus propios es4uer<os! y co,o parte 'e una ?istoria ?eroica e,er+ente 'e una nue)a i'enti'a' Natural,ente! una consi'eraci(n 4un'a,ental es la percepci(n! concreta,ente la percepci(n 'e los clientes 'e la relaci(n entre sus propios es4uer<os y la ocurrencia 'el ca,0io y su si+ni4ica'o en el conte6to 'e la ?istoria 'e sus )i'as "l ,enos! es i,portante que los clientes lle+uen a )er el ca,0io co,o resulta'o 'e al+o que ?icieron y pue'en repetir en el 4uturo Los terapeutas pue'en apoyar el ca,0io 'e )arias ,aneras Co,o ilustra,os! el terapeuta pue'e e6presar curiosi'a' por el papel 'el cliente so0re cualquier ca,0io que ocurra "'e,1s pue'e ?acer pre+untas o 'eclaraciones 'irectas que presuponen la participaci(n 'irecta 'el cliente en el ca,0io resultante @Ber+ f Miller! DQQ$7 Ealter f *eller! DQQ$A Espere un segundo. E+u) Ci@oF Cu)nteme m;s soBre eso. EC:mo supo usted Cacer lo ?ue Ci@oK Esa 4ue una 0uena i'ea JSu. le ayu'( a ?acer lo que ?i<oK Co,o parte 'e una =lti,a reuni(n! los terapeutas ta,0i.n pue'en resu,ir los ca,0ios que ocurrieron e in)itar a los clientes a re)isar su propio papel en el ca,0io "unque los clientes atri0uyan 4ir,e,ente el ca,0io a la suerte! al 'estino! a la a+u'e<a 'el terapeuta o a la ,e'icaci(n! el pro4esional 'e0er/a pe'irles que consi'eren en 'etalle @DA c(,o a'optaron el ca,0io en sus )i'as! @$A qu. ?icieron para usar los ca,0ios en su 0ene4icio! @[A qu. ?ar1n en el 4uturo para ase+urarse 'e que los lo+ros se ,antienen! y @&A c(,o los ca,0ios re4le-an nue)os cap/tulos en sus )i'as

6oan
Joan! una ,u-er 'e )eintioc?o a9os recupera'a 'e una a'icci(n a la coca/na! 4ue cita'a a una consulta porque su terapeuta 'e +rupo perci0i( un punto ,uerto! y a,0as esta0an 0uscan'o nue)as 'irecciones Terapeuta2 JSu. ser/a ,1s =til que ?a0l1se,os ?oyK Joan2 Creo que lo ,1s +ran'e que est1 ocurrien'o en ,i )i'a es que ?ay un ca0allero interesa'o en ,/ Terapeuta2 OC! estupen'o Joan2 Ha si'o ,uc?o tie,po! y lo que ocurri( 4ue! la pri,era )e< que sali,os -untos! .l era co,o ,uy! ,uy atre)i'o y o0)ia,ente ,uy 4o+oso "s/ que antes 'e )erlo la si+uiente )e<! pens. ,uc?o G 4ue la pri,era )e< en ,i )i'a! con respecto a la relaci(n con un ?o,0re! que 4ui ?onesta con respecto a ,is necesi'a'es Suiero 'ecir que .l quer/a 4i-ar una 4ec?a para ?acer el a,or Terapeuta2 >uauP Joan2 Lo s.! y esta0a total,ente 'is+usta'a por eso Si,ple,ente po'/a ?a0er usa'o el tel.4ono y 'ecir LNo necesito estoM *ero yo quer/a retar,e a ,/ ,is,a y en4rentarlo "s/ que sali,os a to,ar un ca4. y cuan'o lle+( el ,o,ento! solo lo 'i-e y 4ue total,ente aut.ntico! total,ente ?onesto! lo que 4ue nue)o para ,/ y tu)e 0uenos resulta'os Le 'i-e LSi esto no es 0ueno para ti! si no es al+o que quieres! entonces lo 'e-are,os aqu/ G .l ca,0i( co,pleta,ente y esta0a co,o LEst1 0ienM G LTienes ra<(n! 'e0er/a ser espont1neo De0er/a,os estar ena,ora'osM Ga sa0es! era co,o! +uau! la ?onesti'a' y ser sincero 4unciona En los ,o,entos 'e apertura 'e la con)ersaci(n a pesar 'el ?ec?o 'e que a,0as! la terapeuta que ?i<o la 'eri)aci(n y la cliente! perci0ieron un punto ,uerto @)ol)ere,os so0re ello ,1s a'elanteA! Joan ,enciona una e6periencia Lnue)aM y Lpor pri,era )e<M El terapeuta centra'o en el ca,0io si+ue con curiosi'a' el si+ni4ica'o 'e este i,portante ?ito en la )i'a 'e la cliente Terapeuta2 Total,ente "s/ que ten+o aut.ntica curiosi'a' so0re c(,o 4ue capa< 'e ?acer eso en ese ,o,ento JG c(,o 4ue capa< 'e retarse a s/ ,is,a para superar el ,ie'o 'e en4rentarse a esta situaci(n y ser sincera! 'e ,anera que pu'o )er una posi0ili'a' 'e que 4uncionase 0ienK

Joan2 JSuiere 'ecir! c(,o! cu1l 4ue ,i proceso 'e pensa,ientoK Terapeuta2 S/! s/ *orque eso parece un a)ance real Joan2 Sin 'u'a! tiene ra<(n en eso >ran parte 'e ello 4ue el te,a 'e la se+uri'a' Creo que lo ,1s i,portante era prote+er,e a ,/ ,is,a Terapeuta2 Ok! as/ que 'e al+=n ,o'o ?a si'o capa< 'e ponerse a uste' ,is,a en pri,er lu+ar y prote+erse intentan'o ser sincera con al+uien y ase+ur1n'ose 'e que no esta0a en peli+ro Joan2 S/! y esa 4ue la se+un'a )e< en ,i )i'a que ?e ?ec?o esto La pri,era )e< 4ue co,o ?ace un ,es! y esa ta,0i.n tu)o resulta'os positi)os cuan'o 4ui ?onesta Terapeuta2 >uau G el inci'ente 'e ?ace un ,es ,e ?ace creer que est1 ?acien'o por s/ ,is,a una ,are-a'a 'e ca,0ios )itales 0astante i,portantes Joan2 Des'e lue+o Es 4or,i'a0le El terapeuta a?ora propone 'elinear to'os los 4actores que ?an contri0ui'o a este i,portante aconteci,iento y e6plora lo que quieren 'ecir Terapeuta2 OCara,0aP JC(,o e6plica eso en este ,o,ento 'e su )i'aK Est1 tiran'o por uste' ,is,a 'e )arias cosas ,uy i,portantes y es capa< 'e e,pe<ar a ponerlas en pr1ctica en sus relaciones ,1s cercanas Joan2 Ok! ,,, Tener apoyo es real,ente i,portante G por pri,era )e< en ,i )i'a no s(lo ten+o el apoyo 'e ,is pa'res y ?er,anas! sino ta,0i.n estar aqu/ en la cl/nica y en el +rupo Terapeuta2 Ha teni'o esta e6periencia 'e pro+reso7 tiene el apoyo 'e su 4a,ilia y aqu/ en la cl/nica y ?a nota'o los 0ene4icios 'el +rupo G ,e estoy pre+untan'o qu. ,1s e6plica que est. en esta coyuntura en su )i'a 'on'e est1 e,pe<an'o a poner en pr1ctica lo que ?a apren'i'o Joan2 Otra cosa es que ,i )i'a entera era ,uy espont1nea7 no ?a0/a ,o'eraci(n! ni ?orario G a?ora si+o un ?orario! ?a+o ,i tra0a-o! las ,is,as ?oras ca'a se,ana G asisto al +rupo tres )eces a la se,ana Estoy tenien'o esa esta0ili'a' Me siento as/! sa0e! se+ura Creo que la =lti,a cosa por respon'er a esta pre+unta es retar,e a ,/ ,is,a Ga sa0e! a,pliar los l/,ites Terapeuta2 "-1 "qu/ es 'on'e se )uel)e real,ente e,ocionante Joan ?a 'escrito co,o L4or,i'a0lesM los ca,0ios y co,o )arias cosas 'i4erentes ?an )eni'o a apoyar estos ca,0ios "?ora ella est1 e,pe<an'o a contar una nue)a ?istoria so0re Joan N/-ense en las i,plicaciones 'e Lantes y 'espu.sM y en el tie,po pasa'o 'e sus 'eclaraciones #lo que constitu/a su i'enti'a' entonces y co,o ella 'escri0e su i'enti'a' a?ora Joan2 En este punto 'e ,i )i'a si ,e reto a ,/ ,is,a y no 4unciona! sa0e! ?e apren'i'o a no +olpear,e Terapeuta2 OO?! )ayaP Joan2 G no ,antener una ,entali'a' 'e )/cti,a Lo que ?ice to'a ,i )i'a! sa0e! es i,pro'ucti)o Terapeuta2 JG esto es 'e lo que trata ?oy! retarse a s/ ,is,a! es4or<arseK Joan2 S/! s/ Terapeuta2 Eso es incre/0le JG esto es 'e lo que se trata! 'e ser sincera con sus a,i+os )aronesK Joan2 S/! eso ta,0i.n era un reto Co,o 'i-e! ?a0r/a si'o ,uy 41cil para ,/ le)antar el tel.4ono y ?acerlo *ero 'i-e! LNo! quiero ese contacto )isual! quiero ese cara a caraM! Jsa0eK Terapeuta2 Don'e ?a0r/a si'o 41cil solo lla,ar y 'ecir BNo quiero que )ol)a,os a )ernos!B sin ?a0er )isto si la relaci(n pue'e pasar al si+uiente ni)el Joan2 Es )er'a' No pens. en eso Ese es un punto ,uy 0ueno Me ?ace sentir 0ien porque lo que est1 'icien'o es que estoy lista para tener una relaci(n salu'a0le J8er'a'K Terapeuta2 E6acto Joan2 Eso ,e ?ace sentir 0ien Terapeuta2 Clara,ente quiere 'ecir que ?a crea'o la posi0ili'a' para que ten+a lu+ar una relaci(n salu'a0le *orque! sa0e! si no pue'e 'ecirle a al+uien que ?ay al+o 0astante equi)oca'o en el ,o'o

en que se acerca! eso quiere 'ecir que uste' se ?a ren'i'o y qui<1 incluso que ?a per'i'o su inte+ri'a' G ellos )an a asu,ir el ,an'o! y uste' )a a e,pe<ar a co,placerles para ?acer que la relaci(n 4uncione y entonces! est1 4asti'ia'a Joan2 OG contin=aP "s/ es e6acta,ente co,o 4ueron to'as ,is relaciones7 ,e per'/ a ,i ,is,a Terapeuta2 "-1 Joan2 Me per'/ a ,/ ,is,a y le 'i+o! ?a0/a ?ec?o un pacto con,i+o ,is,a! nunca per,itir/a que eso ocurriera otra )e< G si si+ni4ica que ten+o que estar sola! sin una relaci(n en ,i )i'a! no ten+o pro0le,a con eso Terapeuta2 Eso es al+o 0astante incre/0le 'e 'ecir "l+unas personas! antes 'e estar solas! continuar/an sacri4ic1n'ose a s/ ,is,as ?asta que no que'e na'a 'e ellas *ero uste' est1 ,1s all1 'e eso! para 'eclarar que pre4iere estar sola Joan2 S/ Terapeuta2 G se+un'o! que real,ente '. el si+uiente paso y sea sincera es 0astante aso,0roso Joan2 Esto es s(lo co,o el co,ien<o Co,o 'i-e! esto 4ue 0astante reciente! so0re los =lti,os uno o 'os ,eses que tu)e las 'os e6periencias reales 'e sinceri'a' G al ,is,o tie,po! ,e ?ice con ,i cac?orro "s/ que tiene que tener al+o que )er con esto JSa0e lo que estoy 'icien'oK *orque conse+uir el cac?orro 4ue un +ran paso Tienes esta +ran responsa0ili'a' Tienes que cui'ar 'e esta peque9a )i'a! y entonces 'e )uelta! o0tienes el a,or incon'icional Terapeuta2 "-1 Joan2 Dios! quiero 'ecir! es tan +ran'e el paso 'e 'e-ar la ,entali'a' 'e )/cti,a #que te retiene Suiero 'ecir incluso la ,anera en que trato con ,i propio pa're Ga no reacciono a .l *orque ,i )i'a entera to'o lo que ?ice 4ue reaccionar Mi ?u,or y la ,anera en la que actua0a era un re4le-o 'irecto 'e c(,o las otras personas esta0an actuan'o con,i+o No tu)e na'a 'e in'i)i'uali'a' Terapeuta2 "?ora est1 pensan'o c(,o quiere ser! en lu+ar 'e reaccionar a c(,o son ellos Este es un aso,0roso ca,0io que ?a ?ec?o 3na parte que ,e interesa es que esto +ira! al+o 'e ello! en torno a la 'ecisi(n 'e conse+uir un perrito De al+=n ,o'o esto era parte 'e esta e6periencia 'e a)ance o est1 lle)an'o estos ca,0ios a la )i'a! esta persona nue)a! tenien'o otra criatura 'e la que cui'ar Joan2 S/! y no ,e ?a0/a 'a'o cuenta ?asta que uste' ,e ?i<o esa pre+unta Ni siquiera ,e 'i cuenta 'e que 4ue el ,o,ento en que e,pec. a 'ar ?acia 'elante los pasos 'e sinceri'a' y ser aut.ntica La 'iscusi(n cul,in( en una ?istoria ?eroica so0re el nue)o ,o'o 'e Joan 'e en4ocar su )i'a El cac?orro )ino a si,0oli<ar su nue)a i'enti'a' y represent( una se9al concreta 'el antes y 'espu.s 'e la )i'a 'e Joan Es aso,0roso ser testi+o 'e c(,o los clientes pro+resan! ,ientras re4le6ionan so0re sus )i'as y construyen nue)as ?istorias 'e co,petencia y cora-e! as/ co,o 'an senti'o a sus e6periencias Joan! por supuesto! se ?a0/a 0ene4icia'o ,uc?o 'e su tra0a-o en los +rupos a los que asisti( Entonces! Jpor qu. ella y su terapeuta ?a0/an perci0i'o un punto ,uertoK Joan ?a0/a intenta'o pre)ia,ente 'iscutir su inter.s en salir con al+uien! pero ?a0/a si'o 'isua'i'a 'e0i'o a las re+las 'el pro+ra,a 'e posponer las relaciones ?asta que los clientes est.n li,pios y so0rios 'urante 'os a9os Joan! por tanto! no se ?a0/a senti'o c(,o'a ?a0lan'o 'e su nue)a relaci(n y los lo+ros que esta0a o0tenien'o all/

Los clientes como crDticos del desempeGo terap)utico

Los terapeutas me hacen pre$untas sobre di(erentes temas y estoy como pensando, realmente no 0uiero responder a estas pre$untas por0ue ?no deber+a contaros lo 0ue pienso sobre esto@ 1Molly, cliente heroica de die= a>os "s/ co,o a los clientes tra'icional,ente y 'e ,anera poco apropia'a se les ?an a'-u'ica'o los papeles 'e )illanos o tontos! las perspecti)as 'e los clientes con respecto a la terapia y los terapeutas

4recuente,ente ter,inan en el suelo 'e la sala 'e ,onta-e Esto es curioso! 'a'o que las percepciones 'e los clientes 'e los 4actores relacionales supone el [% por ciento 'el resulta'o e6itoso @"ssay y La,0ert! DQQQA y sus )isiones 'e la alian<a e6plican el V& por ciento 'e las +anancias terap.uticas @Ea,pol'! $%%DA Recu.r'ese ta,0i.n co,o la alian<a! en etapas te,pranas! es un 4ir,e pre'ictor 'el resulta'o 4inal Los 'atos 'e la alian<a su+ieren que la terapia 4unciona si los clientes sienten la relaci(n positi)a,ente! perci0en que la terapia es a'ecua'a a sus preocupaciones y o0-eti)os! y son participantes acti)os El terapeuta 'e0er/a to,arse al cliente co,o un cr/tico 'e cine 'el NeT Gork Ti,es! si e6iste cualquier 'eseo 'e .6ito 'e taquilla In4luir en la percepci(n 'el cliente 'e la alian<a terap.utica representa el i,pacto ,1s 'irecto que los terapeutas po'e,os tener en el ca,0io Bor'in @DQRQA 'e4ine la alian<a co,o co,puesta por tres ele,entos que interact=an entre s/2 @DA el 'esarrollo 'e un )/nculo relacional entre el terapeuta y el cliente! @$A el acuer'o en los o0-eti)os 'e la terapia y @[A el acuer'o en las tareas 'e la terapia

(fian@ando el vDnculo relacional

Co,o en la escuc?a 'e ?istorias ?eroicas! la actitu' 'el terapeuta ta,0i.n es 4un'a,ental para 'esarrollar un )/nculo relacional 3na parte esencial 'e esta actitu' es la creencia 'e que la alian<a es el a,o a quien ?ay que ser)ir *ara i,ple,entar esta actitu'! encontra,os =til enten'er ca'a sesi(n co,o una pri,era cita @sin las connotaciones ro,1nticasA! en la que intenta,os consciente,ente 'ar la ,e-or i,presi(n! corte-ar acti)a,ente al cliente y atraer su participaci(n Recor'e,os que la cola0oraci(n acti)a 'el cliente en el proceso! la cali'a' 'e esta participaci(n! es el ,e-or in'ica'or 'e la pro0a0ili'a' 'e .6ito Ga que la relaci(n se 4or,a pronto en el proceso! es ,uy i,portante prestar ,uc?a atenci(n a sus percepciones y reacciones iniciales " partir 'e esta actitu' ?acia la alian<a! el terapeuta est1 en posici(n 'e a'aptarse a la )isi(n que tiene el cliente 'e una 0uena relaci(n Esto requiere un se+ui,iento 'e la respuesta 'el cliente al proceso en s/ ,is,o y cali0rar la terapia a las e6pectati)as 'el cliente *resta,os especial atenci(n a aquello que acti)a al cliente2 JCu1n'o se inclina ?acia 'elanteK JCu1n'o le)anta la )o<K JSu. ?ace que sus o-os 0rillenK JSu. te,as y 4or,as 'e relacionarse au,entan su acti)i'a' y co,pro,isoK Recor'e,os el estu'io 'e Bac?elor @DQQVA y co,o los clientes )ar/an ,uc?o en su e6periencia 'e lo que constituye una 0uena relaci(n 8eri4icar con el cliente sus e6pectati)as y percepciones en relaci(n a la terapia! y )eri4icar la utili'a' 'e 'eter,ina'as respuestas 'el terapeuta pue'e ayu'ar a .ste a rea-ustarse a las necesi'a'es in'i)i'uales 'el cliente Trans,itir a los clientes que el terapeuta )alora y 'esea actuar tenien'o en cuenta sus puntos 'e )ista! incluyen'o aquello que no les satis4a+a! le en)/a un ,ensa-e ,uy potente Los terapeutas necesitan estar particular,ente alerta a las se9ales que in'ican pro0le,as! porque los clientes suelen ser reacios a co,unicar senti,ientos ne+ati)os y su propia insatis4acci(n con la terapia @Hill! Nutt#Eillia,s! Heaton! T?o,pson y R?o'es! DQQUA La ,onitori<aci(n 'e la alian<a es un co,ponente crucial para la +esti(n 'e los resulta'os El cap/tulo cuatro proporciona un ,.to'o siste,1tico para po'er reco+er las i'eas que tiene el cliente acerca 'e la alian<a "-ustarse a las 'istintas e6pectati)as relacionales 'e los 'istintos clientes requiere un alto +ra'o 'e 4le6i0ili'a' por parte 'el terapeuta! as/ co,o una 'isposici(n a ca,0iar su propia postura relacional para a-ustarse a la percepci(n 'el cliente so0re lo que ser/a ,1s =til para .l "l+unos clientes! por e-e,plo! pre4erir1n una ,anera 'e actuar ,1s 4or,al o pro4esional so0re un estilo ,1s in4or,al o cercano Otros po'r/an pre4erir que el terapeuta se a0ra ,1s a .l! ,ayor 'irecti)i'a'! que se 4ocalice en sus s/nto,as o que en4atice en los posi0les si+ni4ica'os que ?a0r/a 0a-o ellos! un rit,o ,1s r1pi'o o qui<1 ,1s rela-a'o 'e tra0a-o terap.utico @Bac?elor y Hor)at?! DQQQA 3n en4oque =nico para to'os torpe'ea la 4or,aci(n 'e alian<as

"'e,1s 'e la ,onitori<aci(n continua y la 4le6i0ili'a'! una 4or,a =til 'e enten'er las respuestas relacionales 'el terapeuta es la i'ea 'e !alidaci.n! un proceso en el que el terapeuta respeta las 'i4iculta'es 'el cliente co,o i,portantes! tal )e< represente un ,o,ento cr/tico en la )i'a 'el cliente y acepta! cree y consi'era los pensa,ientos 'el cliente! sus senti,ientos y co,porta,ientos co,o total,ente co,prensi0les consi'eran'o sus 'i4/ciles circunstancias @Duncan! Solo)ey y Rusk! DQQ$A La )ali'aci(n re4le-a una aceptaci(n +enuina 'el cliente tal cual es e incluye la 0=sque'a e,p1tica 'e una -usti4icaci(n 'e la e6periencia 'el cliente El terapeuta le+iti,a el ,arco 'e re4erencia 'el cliente! y sustituye as/ la in)ali'aci(n que pue'e 4or,ar parte 'el ,is,o En resu,en! el terapeuta sir)e a la alian<a2 Sien'o a+ra'a0le! a,a0le y sensi0le @co,o si 4uera una pri,era citaA O0ser)an'o cui'a'osa,ente las reacciones 'e los clientes a los co,entarios! e6plicaciones! interpretaciones! pre+untas y su+erencias Sien'o 4le6i0le2 ?acien'o lo que sea necesario para en+anc?ar al cliente So,os ,uc?as cosas para ,uc?as personas @a,i+o! pare-a! pa're! ?i-o! ?er,anoA 3se,os nuestra propia co,ple-i'a' para a'aptarnos a 'i4erentes clientes 8ali'an'o al cliente2 le+iti,an'o las preocupaciones 'el cliente y 'estacan'o la i,portancia 'e su luc?a

.am
Sa,! un ?o,0re 'e VD a9os 'e e'a'! que esta0a recuper1n'ose 'e una a'icci(n a la ?ero/na! 4ue cita'o para una consulta porque .l y su conse-ero sent/an que esta0an atasca'os La 4alta 'e participaci(n 'e Sa, en Narc(ticos "n(ni,os u otros +rupos 'e apoyo propiciaron esta percepci(n Reco+e,os a continuaci(n un 4ra+,ento 'e la con)ersaci(n 'espu.s 'e que Sa, co,partiera )arios aspectos pro0le,1ticos 'e su )i'a TER"*E3T"2 Bueno! esto ,e 'a una i'ea 'e la canti'a' 'e 0asura a la que tiene que en4rentarse ca'a '/a Dios! tiene que estar en4rent1n'ose constante,ente a estos c/rculos )iciosos El tra0a-o 4rente a la 'iscapaci'a'! el SID" y la necesi'a' 'e to,ar ,e'icaci(n 4rente a sentirse 0ien! la epilepsia! tra0a-ar con su ?er,ano ,ientras .l no sa0e real,ente si pue'e con4iar en uste' "'e,1s 'e to'o esto! sus a,i+os 'e-an 'e consu,ir 'ro+as y lue+o )uel)en a consu,ir otra )e< No est1 real,ente se+uro so0re lo que pue'e ?acer en este ,o,ento *ero al 4inal! a pesar 'e to'a esta ,ier'a! 'eci'e que no )a a consu,ir Esta0a pre+unt1n'o,e c(,o 'e,onios lo ?a ?ec?o S"M2 Es una 0atalla *ero a pesar 'e que a=n no )ol)/ a consu,ir! ten+o esta 0arrera Bo0 Hsu conse-eroI 'i-o un par 'e )eces! que yo sepa! que una 'e ,is partes ,alas es que soy un )a+o TER"*E3T"2 Ok! ?10le,e so0re esa 0arrera El terapeuta intenta enu,erar las re4le6iones 'el cliente acerca 'e su ,ila+rosa ?a0ili'a' para estar li,pio a pesar 'e to'os los o0st1culos Sa, respon'e con su percepci(n! y su conse-ero 'ice que .l es )a+o No es e6acta,ente una e6plicaci(n )ali'a'ora so0re su L0arreraM "s/ que la 0=sque'a se centra en una e6plicaci(n ,1s )ali'a'ora S"M2 Bueno! yo quiero que ,e 'en to'o ?ec?o Co,o en el te,a 'el tra0a-o Si al+uien )iene y ,e 'ice! LE? escuc?a! ten+o un 0uen tra0a-ito para tiM y es un tra0a-o a la ,e'i'a! si est1 a una ,illa o 'os 'e casa y s(lo son unos '/as a la se,ana Go lo quiero to'o 41cil TER"*E3T"2 No ,e e6tra9a! Sa,! es uste' un peque9o Napole(n luc?an'o to'as estas 0atallas en to'os estos 4rentes no est1 solo intentan'o encontrar un tra0a-o! est1 en4rent1n'ose al SID" por aqu/! a una a'icci(n por all1! y a'e,1s tiene epilepsia Opor el a,or 'e DiosP Son 'e,asia'os 4rentes para estar pelean'o al ,is,o tie,po

S"M2 *or supuesto G to'o esto es 'e4initi)a,ente a+ota'or! ,uy a+ota'or *er'/ a ,i parienta 'e SID" en el QV Muri( en ,is 0ra<os! y 4ue real,ente trau,1tico Me ?icieron 4alta a9os para recuperar,e 'e aquello TER"*E3T"2 O8ayaP De0i( pasar por un in4ierno S"M2 S/! pero supon+o que soy un )a+o De0o a',itirlo En reali'a' no quiero tra0a-ar ,uc?o en ,i recuperaci(n Sui<1 no ,e 'oy su4iciente cr.'ito a )eces *ero cuan'o 'i+o )a+o! co,o s. que lo 'ice Bo0 ,uc?as )eces! Jpor qu. no )as a una reuni(nK No ,e +ustan las reuniones 'el pro+ra,a 'e D$ pasos! real,ente no ,e +ustan Cuan'o )oy a una reuni(n! O,e siento co,o si estu)iera consu,ien'oP TER"*E3T"2 Suena co,o si no ir 4uera una 0uena 'ecisi(n S"M2 *ero ?e o/'o al+o 'e otro +rupo 'e apoyo que e,pe<( ?ace unas se,anas en ese lu+ar que es un +rupo 'e apoyo para personas 8IH#positi)as G estoy pensan'o seria,ente acu'ir TER"*E3T"2 Ok S"M2 *ero a esto ,e re4iero con el te,a 'e la )a+ancia S. que ?ay al+o all/ que pue'o ?acer! un pel'a9o en el ca,ino correcto para ,/! pero Jpor qu. ,e nie+o a 'arloK TER"*E3T"2 JCu1l es su i,presi(n so0re esoK S"M2 Si soy ?onesto! no lo s.! e6cepto por ,i )a+ancia TER"*E3T"2 Bien! Jtiene al+una i'ea so0re lo que le po'r/a ayu'ar a 'ar ese paso para ir al +rupo 'e apoyo 'e SID"K S"M2 Si 4uera ,1s tar'e en el '/a HRisasI TER"*E3T"2 S/! es al+o ,uy pra+,1tico S"M2 Bueno! parece 0astante tonto Es a las 'os 'e la tar'e Eso no 'e0er/a ser real,ente una ra<(n *arece una ra<(n 'e ,ier'a TER"*E3T"2 No le parece una ra<(n ,uy 0uena S"M2 "s/ es Si lo quisiera real,ente! 'e0er/a ser capa< 'e ?acerlo creo que ten+o al+=n pro0le,a en 'e-ar que la +ente se acerque a ,/ Soy una persona a,istosa Ten+o un 0uen cora<(n Suiero ?acer a,i+os! pero por otra parte! al ,is,o tie,po ,e +usta ,antener a la +ente ale-a'a El terapeuta acepta las a4ir,aciones 'e Sa, so0re que no le +ustan los +rupos 'e Narc(ticos "n(ni,os y )ali'a su 'ecisi(n 'e no ir Despu.s! Sa, i'enti4ica una ra<(n! 'i4erente 'e ser )a+o! para no asistir al +rupo 'e 8IH TER"*E3T"2 3?,,! Dios! no ,e e6tra9a *er'i( a al+uien ,uy cercano a uste' S"M2 S/ qui<1 tiene 0astante que )er con ello TER"*E3T"2 Hay ,uc?o que 'ecir acerca 'e por qu. nunca quiere acercarse a na'ie! especial,ente consi'eran'o c(,o la per'i( a ella y el conte6to 'e un +rupo S"M2 De acuer'o 'e acuer'o TER"*E3T"2 S/! es un ries+o ir a ese +rupo 'e apoyo 'e 8IH porque po'r/a conocer a al+uien que 4uese a ,orir S"M2 Y 'e acuer'o 'e acuer'o "0soluta,ente con eso s/ La 0=sque'a 'e una ra<(n 'i4erente 'e la )a+ancia 'io sus 4rutos Sa, no quiere en4rentarse 'e nue)o a la situaci(n que e6peri,ent( cuan'o su pare-a ,uri( Ree,pla<ar la in)ali'aci(n que a ,enu'o est1 incrusta'a en las ?istorias 'e los clientes a )eces los li0era para po'er ?acer por s/ ,is,os lo que necesitan ?acer TER"*E3T"2 "s/ que ?ay al+o que po'r/a 'arle un poco 'e apoyo y a,ista'! pero e6iste el ries+o 'e que est. aco,pa9a'o 'e esto! Oy conoce ese ries+o 'e,asia'o 0ienP S"M2 "s/ es TER"*E3T"2 "s/ que! pue'o enten'er la relaci(n con no querer ir all/ S"M2 "s/ es Bueno! es al+o que quiero ?acer Suiero ?acer un trato con,i+o ,is,o y asistir por lo

,enos a una reuni(n TER"*E3T"2 Ok S"M2 Hacerlo y )er qu. pasa G cono<co a una persona que )a "s/ que! al ,enos cono<co a al+uien que estar1 all/ TER"*E3T"2 Suena co,o si estu)iera prepara'o para co,pro,eterse a ?acer eso S"M2 Si! 'e ?ec?o! ,a9ana ser/a un 0uen '/a para e,pe<ar G lo ?i<o

Aceptar las metas del cliente

El se+un'o aspecto 'e la alian<a es el acuer'o en las ,etas 'e la terapia Cuan'o ?a0la,os a los clientes! pasa,os poco tie,po 'esarrollan'o 'ia+n(sticos o teori<an'o so0re la posi0le etiolo+/a 'el ,oti)o 'e consulta! y ,enos tie,po a=n pensan'o en qu. ,o'elo terap.utico y t.cnica )a a ser ,1s =til En lu+ar 'e esto! el proceso se co,pone 'e una escuc?a cui'a'osa y una ,onitori<aci(n 'e la alian<a! co,0ina'a con pre+untas 'iri+i'as a 'e4inir y re'e4inir los o0-eti)os 'el cliente Depen'e,os 'e la in4or,aci(n que nos proporciona el cliente! su participaci(n e i,plicaci(n para 'eter,inar los o0-eti)os para la terapia Cuan'o pre+unta,os a los clientes qu. quieren 'e la terapia! qu. quieren que sea 'istinto! 'a,os cre'i0ili'a' a sus creencias y )alores en relaci(n al pro0le,a y su soluci(n Esta,os 'ici.n'oles que sus opiniones i,portan y que la terapia est1 para ser)irles a ellos 3n acto tan si,ple co,o este in)ita a los clientes a )erse a s/ ,is,os co,o cola0ora'ores a la ?ora 'e ?acer su )i'a ,e-or Los terapeutas pue'en co,pren'er las ,etas 'e los clientes escuc?an'o y a,plian'o las ?istorias y e6periencias que o4recen so0re sus propios pro0le,as! incluyen'o sus pensa,ientos! senti,ientos e i'eas so0re a '(n'e quieren ir y so0re la ,e-or ,anera 'e lle+ar all/ El terapeuta ta,0i.n pue'e pre+untar 'irecta,ente so0re los o0-eti)os *or e-e,plo! el terapeuta po'r/a pre+untar2 JCu1l es su o0-eti)o para que tra0a-e,os -untosK JSu. espera! 'esea o piensa que 'e0e ser 'i4erente co,o consecuencia 'e )enir aqu/K JSu. es lo que querr/a ca,0iar en relaci(n a su )i'a! pro0le,a! etc K JSu. 'e0er/a ser ,/ni,a,ente 'i4erente en su )i'a para que pue'a consi'erar que nuestro tra0a-o ?a si'o un .6itoK JCu1l ser1 el pri,er si+no para uste' 'e ?a0er 'a'o un paso s(li'o en el ca,ino 'e ,e-orar! aunque eso no si+ni4ique que to'o est. soluciona'oK 3na )e< ,1s! la actitu' 'el terapeuta es 'e su,a i,portancia para el proceso 'e o0tener y respetar las ,etas 'el cliente In'epen'iente,ente 'e c(,o suenen aceptare,os los o0-eti)os 'el cliente al pie 'e la letra porque esos son los 'eseos que le )an a acti)ar y ,oti)ar para iniciar la acci(n en su propio 0ene4icio Si esta,os sir)ien'o al a,o 'e la alian<a! sa0e,os que el acuer'o con el cliente so0re los o0-eti)os 'e la terapia es esencial para o0tener un resulta'o positi)o Este acuer'o inicia el proceso 'e ca,0io! sea 'on'e sea que el cliente quiera lle+ar " )eces los o0-eti)os 'e los clientes no se a-ustan a nuestras propias sensi0ili'a'es acerca 'e lo que necesitan Esto es especial,ente cierto cuan'o los clientes lle)an consi+o 'eter,ina'os escenarios pro0le,1ticos o 'ia+n(sticos Es precisa,ente en estas circunstancias! aquellas en las que el cliente parece Lpsic(ticoM o ,1s 'esespera'o! cuan'o ?ay que tener ,1s cui'a'o en relaci(n con nuestra propia perspecti)a so0re los o0-eti)os 'e los clientes *ense,os en Sara?! una ,u-er 'e )einticuatro a9os que )i)/a en una resi'encia super)isa'a y esta0a consi'era'a co,o una Len4er,a ,entalM *asa0a la ,ayor parte 'e su tie,po )ien'o la tele)isi(n y

co,ien'o patatas 4ritas Sara? e6presa0a constante,ente su 'eseo 'e ser una Ben >al! una ani,a'ora 'e los Ben+als 'e Cincinnati @un equipo pro4esional 'e 4=t0ol a,ericanoA *ero su terapeuta si,ple,ente no po'/a aceptar este o0-eti)o Despu.s 'e to'o! era i,posi0le "s/ que na'ie escuc?( ni supo nunca porqu. Sara? ten/a una ,eta tan interesante G el tra0a-o con Sara? 4racas( En raras ocasiones ?a0l( y escasa,ente respon'/a a las pre+untas El terapeuta esta0a real,ente preocupa'o y quer/a que Sara? saliera ,1s al ,un'o en lu+ar 'e estar senta'a 'elante 'e la tele con una 0olsa 'e patatas en su ,ano "s/ que el terapeuta consult( con su equipo! que le reco,en'( 'os cosas2 que a)eri+uara 'e '(n'e )en/a su 'eseo 'e ser ani,a'ora! que lue+o encontrara una ,anera 'e aceptar ese o0-eti)o! y reconociera la ,oti)aci(n y la ener+/a que este o0-eti)o representa0a Cuan'o el terapeuta le pre+unt( a Sara? so0re su o0-eti)o! Sara? le cont( la ?istoria 'e c(,o creci( )ien'o a los Ben+als con su pa're! que 'is4ruta0a ,uc?o )ien'o a Sara? apren'er y practicar las coreo+ra4/as Sara? se ilu,in( cuan'o ?a0l( 'e su pa're! que ?a0/a 4alleci'o ?ac/a al+unos a9os El terapeuta se 'io cuenta que era lo ,16i,o que le ?a0/a o/'o ?a0lar nunca "l terapeuta le i,pact( esta e6periencia y a ,enu'o le pre+unta0a a Sara? so0re su pa're! te,a so0re el que ella esta0a encanta'a 'e respon'er "'e,1s el terapeuta 'eci'i( 4renar sus es4uer<os por ?acer que Sara? sociali<ara o ?iciera e-ercicio7 en lu+ar 'e esto! se apoy( ,1s en el inter.s 'e Sara? por ser ani,a'ora Sara? )e/a ?a0itual,ente concursos 'e ani,a'oras en la ES*N! as/ que su terapeuta 'eci'i( sentarse con ella para )erlos El terapeuta co,pro0( que Sara? sa0/a ,uc?/si,o so0re ani,aci(n y real,ente 'is4ruta0a ,ostran'o su consi'era0le pericia Estas con)ersaciones )i0rantes co,en<aron a 'o,inar las interacciones 'e Sara? y su terapeuta Despu.s 'e un tie,po! Sara? 'eci'i( por s/ ,is,a or+ani<ar un equipo 'e ani,a'oras para el equipo 'e 0aloncesto 'e la co,uni'a' patrocina'o por la or+ani<aci(n que +estiona0a la resi'encia super)isa'a Sara? ,antiene su participaci(n en el equipo 'e ani,a'oras! a?ora pasa ,enos tie,po senta'a 'elante 'el tele)isor y participa acti)a,ente en la co,uni'a'

Adaptar las tareas de la terapia

El aspecto 4inal 'e la alian<a es el acuer'o en las tareas 'e la terapia Las tareas incluyen las t.cnicas espec/4icas o puntos 'e )ista terap.uticos! te,as 'e con)ersaci(n! proce'i,ientos para la entre)ista! 4recuencia 'e las sesiones! etc Otra 'e,ostraci(n 'e nuestro respeto ?acia las capaci'a'es 'el cliente y 'e nuestros es4uer<os conscientes para lo+rar su participaci(n se 'a cuan'o le pe'i,os al cliente que nos ayu'e a 'e4inir las tareas 'e la terapia En una alian<a 'e tra0a-o! el cliente perci0e las tareas! lo que est1 suce'ien'o en la terapia! co,o pertinente y e4ecti)o En una alian<a que 4unciona 0ien! los terapeutas y los clientes tra0a-an con-unta,ente para construir inter)enciones concor'antes con los resulta'os que 'esea el cliente Tra'icional,ente! la 0=sque'a terap.utica est1 'iri+i'a a inter)enciones que re4le-an )er'a'es o0-eti)as que pro,ue)en el ca,0io )ali'an'o la teor/a pre4eri'a por el terapeuta Sin e,0ar+o! la 0=sque'a! a la ?ora 'e i,pulsar una alian<a 4uerte! 'e0e estar 'iri+i'a a i'eas y acciones que pro,ue)an el ca,0io ,e'iante la )ali'aci(n 'e la )isi(n 'el cliente so0re lo que es =til >aston @DQQ%A proporciona un +iro un poco 'i4erente Reitera los te,as principales 'e la alian<a pero ta,0i.n en4ati<a la con+ruencia entre las creencias 'el cliente y el terapeuta acerca 'e c(,o las personas ca,0ian en terapia co,o un aspecto esencial para una alian<a 4uerte Este aspecto! se relaciona con la teor/a 'el ca,0io 'el cliente! que 'iscutire,os a?ora

LA TEORA DEL CAMBIO DEL CLIENTE

El terapeuta me di;o 0u/ hacer, pero yo no 0uer+a hacerlo por0ue no eran mis ideas y no me parec+a... correcto.

Molly, cliente heroica de AB a>os. *uesto que to'os los en4oques son equi)alentes con respecto a los resulta'os! y 'e0i'o a que las t.cnicas pali'ecen si las co,para,os con el cliente y con los 4actores 'e la relaci(n! en este relato el cliente no s(lo es la estrella 'el espect1culo terap.utico! sino ta,0i.n el 'irector 'el proceso 'e ca,0io @Duncan et al ! DQQ$A Consi'erare,os a?ora la cos,o)isi(n 'el cliente! su propio ,apa 'el territorio! co,o la teor/a 'eter,inante en la terapia @Duncan et al ! DQQRA! que 'iri+e tanto el 'estino 'esea'o co,o las )/as para resta0lecerse La i'ea 'e que las percepciones 'el cliente so0re la 4or,aci(n 'el pro0le,a y su resoluci(n lo que lla,a,os teor/a 'el ca,0io 'el cliente tiene i,plicaciones i,portantes para la terapia! tiene unos )aliosos antece'entes te(ricos aunque al+o i+nora'os "unque ,uc?os ?an se9ala'o la sa0i'ur/a cl/nica que supone la atenci(n a las 4or,ulaciones propias 'el cliente en cuanto al ca,0io @)er cap/tulo cincoA! pocos ?an intenta'o esta0lecer 'e ,o'o siste,1tico las i'eas 'el cliente so0re el ca,0io en el proceso Del ,is,o ,o'o! pocas in)esti+aciones ?an estu'ia'o el uso intencional 'e las pre4erencias 'e los clientes en la selecci(n 'e los en4oques 'e trata,iento Sin e,0ar+o! los estu'ios en los que a posteriori se encuentra que el trata,iento o4reci'o era con+ruente con las pre4erencias 'el cliente apuntan a un ,ayor co,pro,iso con el trata,iento y ,e-ores resulta'os *or e-e,plo un an1lisis post#?oc 'e los 'atos 'el *royecto 'e Cooperaci(n para la In)esti+aci(n 'el Trata,iento 'e la Depresi(n @TDCR*! el estu'io a +ran escala so0re trata,ientos para la 'epresi(nA encontr( que la con+ruencia entre las creencias 'e la persona so0re las causas 'e su 'epresi(n y el en4oque terap.utico o4reci'o tu)ieron co,o consecuencia unas alian<as terap.uticas ,1s 4uertes! una ,ayor 'uraci(n 'el trata,iento y en consecuencia ,e-ores resulta'os @Elkin et al ! DQQQA Encontra,os ,1s apoyo e,p/rico para a-ustarse a la teor/a 'el ca,0io 'el cliente en los resulta'os ?alla'os en la literatura so0re atri0uciones! esperan<a y acepta0ili'a' @)er Hu00le et al ! DQQQ0! para una re)isi(nA En )e< 'e la re4or,ulaci(n 'e la que-a 'el cliente en 4unci(n 'e la orientaci(n 'el terapeuta! su+eri,os e6acta,ente lo contrario2 que los terapeutas 'e0en ele)ar las percepciones 'el cliente por enci,a 'e la teor/a y per,itir que la )isi(n 'el ca,0io 'el cliente 'iri-a las elecciones terap.uticas Tal proceso +aranti<a con se+uri'a' una alian<a 4uerte La alian<a y su relaci(n con la teor/a 'el ca,0io 'el cliente pue'e ser enten'i'a co,o un ta0urete con tres patas @4i+ura [ DA So0re el tel(n 'e 4on'o que suponen las 4ortale<as y los recursos 'el cliente! ca'a pata 'el ta0urete representa ca'a uno 'e los in+re'ientes centrales 'e la alian<a 3na pata 'el ta0urete representa el acuer'o entre el cliente y el terapeuta so0re las ,etas! si+ni4ica'o y prop(sito 'e la terapia7 otra si,0oli<a la )isi(n 'el cliente acerca 'e la relaci(n y acerca 'el papel 'el terapeuta y la =lti,a pata representa el acuer'o so0re los ,e'ios o ,.to'os utili<a'os Si 4alta una pata o est1 inesta0le! ya conoces el resulta'o2 la alian<a y cualquier esperan<a 'e un resulta'o positi)o caer1 al suelo La teor/a 'el ca,0io 'el cliente es el asiento 'e nuestro ,eta4(rico ta0urete *er,ite al cliente sentarse c(,o'a,ente en la terapia ase+ura'o por un 0uen a-uste 'e la relaci(n

(prender y Conrar la TeorDa del CamBio del Cliente

El cliente tiene una teor/a personal y =nica esperan'o a ser 'escu0ierta! un ,arco para el ca,0io que 'e0e ser 'esple+a'o y utili<a'o para conse+uir un resulta'o e6itoso La ,e-or 4or,a 'e e6plorar la teor/a 'el cliente es )i.n'onos a nosotros ,is,os co,o e6traterrestres )eni'os 'e otro planeta Busca,os una co,prensi(n n/ti'a 'el encuentro /nti,o con las interpretaciones =nicas 'el cliente 'e sus e6periencias culturales *ara apren'er las teor/as 'e los clientes! 'e0e,os a'optar sus puntos 'e )ista en sus propios t.r,inos! con un 4uerte ses+o a su 4a)or

E,pe<a,os escuc?an'o atenta,ente el len+ua-e 'el cliente " ,enu'o to,a,os nota para po'er re+istrar las pala0ras e6actas que el cliente eli+e para 'escri0ir pro0le,as! 'eseos y soluciones To,ar notas 'iscreta,ente trans,ite el inter.s 'el terapeuta en lo que aporta el cliente! as/ co,o su i,portancia Mostra,os nuestras notas a los clientes o incluso ?ace,os copias si ellos lo 'esean E6plica,os que el prop(sito 'e las notas es re+istrar lo que ellos 'icen para no per'er la 'escripci(n 'e sus e6periencias y 'e lo que quieren para la terapia 3sar el len+ua-e 'el cliente pri)ile+ia su co,prensi(n i'iosincr1sica y trans,ite la i,portancia 'e sus i'eas y 'e su participaci(n7 representa una 4or,a ,1s en que el terapeuta ,antiene al cliente en el centro 'el escenario *or =lti,o! ?a0lar y tra0a-ar con el len+ua-e 'el cliente proporciona la 0ase para apren'er la teor/a 'el cliente Despu.s 'e ?acer pre+untas 'irectas so0re los o0-eti)os 'el cliente! pre+unta,os so0re sus i'eas en relaci(n al ca,0io Su. quiere el cliente y c(,o cree que se pue'e conse+uir 'e0e ser la in4or,aci(n ,1s i,portante que el terapeuta pue'e o0tener *ensa,os que los clientes no s(lo tienen to'o lo necesario para resol)er los pro0le,as sino que a'e,1s 'e0en tener al+una ,uy 0uena i'ea so0re c(,o ?acerlo Las pre+untas que intentan e6traer las cora<ona'as y con-eturas 'el cliente 4o,entan la participaci(n! en4ati<an la in4or,aci(n proporciona'a por el cliente y proporcionan un acceso 'irecto a la teor/a 'el ca,0io 'el cliente *re+unte al cliente2 JSu. i'eas tiene so0re qu. 'e0e pasar para que ocurra la ,e-or/aK Muc?as )eces la +ente tiene ,uy 0uenas cora<ona'as! no s(lo en cuanto a qu. est1 causan'o el pro0le,a sino ta,0i.n qu. lo )a a resol)er JTiene al+una teor/a so0re c(,o )a a ocurrir el ca,0io en este casoK *re+unte ta,0i.n acerca 'e cu1l es el ,.to'o ?a0itual 'e ca,0io 'el cliente o so0re cu1l es su e6periencia con el ca,0io2 JC(,o suelen ocurrir los ca,0ios en su )i'aK JSu. suele ?acer uste' u otros para iniciar los ca,0iosK "'e,1s! ?a0lar so0re soluciones pre)ias proporciona una 4or,a e6celente 'e apren'er la teor/a 'el ca,0io 'el cliente y su ,anera pre4eri'a para tra0a-ar E6plorar las soluciones anteriores per,ite al terapeuta escuc?ar una e)aluaci(n 4ranca por parte 'el cliente 'e sus intentos pre)ios y a'ecuarse a lo que cree que pue'e ser 'e utili'a' JSu. ?a intenta'o para solucionar el pro0le,a o la situaci(n ?asta el ,o,entoK JSir)i( 'e ayu'aK J*or qu. no 4uncion(K *or =lti,o! encontrar cu1l es su papel H'el terapeutaI en el proceso 'e ca,0io es 4un'a,ental a la ?ora 'e i,ple,entar la teor/a 'el cliente "l+unos clientes requieren que sea una ca-a 'e resonancia! otros quieren un con4i'ente! al+unos quieren una tor,enta 'e i'eas y resol)er pro0le,as! otros quieren conse-os y otros quieren un e6perto que le 'i+a lo que tiene que ?acer E6plore cu1les son las pre4erencias 'el cliente so0re su papel pre+untan'o2 JC(,o )e que ,e po'r/a a'aptar a lo que le +ustar/a que pasaraK JC(,o pue'o ser ,1s =til para uste'K JSu. papel ,e )e a'optan'o en su es4uer<o para ca,0iar esta situaci(nK De-e que ,e ase+ure 'e que estoy enten'ien'o esto 0ien Jest1 0uscan'o que le '. al+una su+erencia so0re esta situaci(nK JC(,o )e que yo y este proceso po'e,os ser =tiles para conse+uir sus o0-eti)osK

Se ?onra la teor/a 'el cliente cuan'o un proce'i,iento terap.utico 'eter,ina'o se a'apta o co,ple,enta las creencias pre)ias acerca 'e sus pro0le,as o so0re el proceso 'e ca,0io Si,ple,ente escuc?a,os y lue+o a,plia,os las ?istorias! e6periencias e interpretaciones que los clientes o4recen so0re sus pro0le,as! as/ co,o so0re sus pensa,ientos! senti,ientos e i'eas so0re c(,o 'e0er/a,os a0or'ar esos pro0le,as " ,e'i'a que la teor/a 'el cliente e)oluciona! i,ple,enta,os las soluciones i'enti4ica'as por el cliente o 0usca,os un en4oque que se a-uste a su teor/a al tie,po que o4rece posi0ili'a'es 'e ca,0io Da'a la 4recuencia con que salen nue)os ,.to'os 'el ,es! e6iste la tentaci(n 'e con)ertir una i'ea co,o la 'e la teor/a 'el ca,0io 'el cliente en una nue)a prescripci(n terap.utica in)ariante2 pre+unte al cliente qu. le +ustar/a ?acer @o prescri0a un ritual! c?asquee los 'e'os! etc A y O,ire c(,o un ,ila+ro sale por la puerta 'e su 'espac?oP Esto no es lo que esta,os proponien'o To'as las soluciones no )an a 4lorecer 'es'e la pri,era pre+unta so0re las i'eas! actitu'es y especulaciones 'el cliente so0re el ca,0io Ta,poco esta,os 'icien'o que nosotros nunca o4rece,os i'eas o su+erencias o que no contri0ui,os a la construcci(n 'e la teor/a 'el ca,0io 'el cliente La e6ploraci(n para 'escu0rir la teor/a 'e ca,0io 'el cliente es un proceso 'e coe)oluci(n! un cruce 'e i'eas que +enera una per4ecta cone6i(n 'e si+ni4ica'os social,ente construi'os El +ra'o e intensi'a' 'e nuestra aportaci(n )ar/a y est1 'iri+i'a por las e6pectati)as 'el cliente so0re nuestro papel "l+unos clientes quieren ,uc?o 'e nosotros en t.r,inos 'e +eneraci(n 'e i'eas! ,ientras otros pre4ieren que nos ,anten+a,os co,o una ca-a 'e resonancia El cap/tulo cinco e6plora ,1s en pro4un'i'a' la teor/a 'e ca,0io 'el cliente y proporciona unas +u/as para la selecci(n 'e ,.to'os e i'eas que respon'en a los puntos 'e )ista 'el cliente acerca 'el ca,0io

5iHe
Mike! un ?o,0re 'e [D a9os 'ia+nostica'o 'e esqui<o4renia que est1 luc?an'o con una 'epen'encia al alco?ol! 4ue cita'o para consulta porque su terapeuta perci0/a un estanca,iento en cuanto al consu,o 'e alco?ol TER"*E3T"2 JHay al+o 'e lo que le +ustar/a ?a0lar con,i+o ?oyK MICE2 No s.! yo ya ten+o una terapeuta! Marty! ella lo ?ace 0ien TER"*E3T"2 OO?! +enialP JCu1nto tie,po lle)a )ien'o a MartyK MICE2 De )e< en cuan'o a?ora! ?ace so0re cuatro a9os TER"*E3T"2 OC JG so0re qu. cosas ?a0la con ellaK MICE2 glti,a,ente ?e,os esta'o ?a0lan'o so0re ,i a0stinencia! porque ?e esta'o 0e0ien'o y lue+o la )eo y parece que esto no )a a nin+una parte No s. Es co,o que no tiene senti'o )erla a ella si )oy a se+uir 0e0ien'o TER"*E3T"2 "?1 MICE2 Lo ?e esta'o ?acien'o ,uy 0ien 'urante el =lti,o ,es TER"*E3T"2 >uau! JC(,o est1 pasan'o esoK JSu. piensa so0re estoK MICE2 Si yo tu)iera que sentar,e aqu/ a ?a0lar con uste' so0re c(,o 'e0er/a 'e-ar 'e 0e0er y ,ientras tanto estoy a0rien'o cer)e<as quiero 'ecir! no )a a ser una 0uena i'ea para uste' ser ,i terapeuta TER"*E3T"2 No parece que )aya,os a ser 'e,asia'o e4ecti)os MICE2 Cierto! cierto TER"*E3T"2 Cierto! cierto JG 'e qu. ,anera 'urante el =lti,o ,es! 'ice que estu)o ?acien'o que Marty pareciera ,e-or terapeutaK

El terapeuta reto,a la i'ea 'e c(,o 4ue Mike capa< 'e ca,0iar e interro+a ,1s a 4on'o so0re esta reali'a' e,er+ente o teor/a 'e ca,0io Ten+a en cuenta que el terapeuta no ?ace pre+untas espec/4icas so0re la teor/a 'el ca,0io Si,ple,ente e6plora y e6pan'e las i'eas 'el cliente tal co,o sur+en MICE2 Supon+o que es porque ,e preocupo por ella TER"*E3T"2 S/! lo ?ace MICE2 De )er'a' Real,ente ,e i,porta TER"*E3T"2 S/! entonces su preocupaci(n por ella J?a contri0ui'o 'e al+una ,anera a que estu)iera sin 0e0erK JEstoy enten'ien'o 0ienK MICE2 S/! s/ " )eces ,e pre+unto qu. es peor! 0e0er o sus consecuencias Co,ien<o a ?acer 'a9o a la +ente! a otras personas! al '/a si+uiente Si )oy -unto a ,i ,a're y le 'i+o! LMa,1! estoy tenien'o una ansie'a'Y ,uy 4uerteM Jse 'a cuenta 'e lo que ?a+oK Se lo ec?o to'o enci,a a ,i ,a're TER"*E3T"2 "?1 MICE2 Ella tiene que li'iar con la resaca Es una 'e las personas que se )en a4ecta'as por la 0e0i'a a pesar 'e que nunca la ?a )isto 'elante " ella le a4ecta porque ,e )e su4rir! no creo que 'e0a )er,e su4rir TER"*E3T"2 *arece co,o si la a0stinencia 'epen'iera 'e lo que ?a+a por otros! ,antenien'o a otra +ente en su cora<(n y en su ,ente El terapeuta 'a pasos articulan'o la teor/a 'el ca,0io 'e Mike o su teor/a 'e la a0stinencia Mike respon'e con otro e-e,plo 'e c(,o ?ace cosas por los otros! una 0uena in'icaci(n 'e que el terapeuta )a por 0uen ca,ino MICE2 S/! co,o ,i co,pa9ero 'e ?a0itaci(n! .l 0e0e cuan'o yo 0e0o! y no ,e +usta eso! porque s. que si 0e0o! .l no )a a 'or,ir esa noc?e TER"*E3T"2 Mire! estoy enten'i.n'olo a?ora real,ente MICE2 Me +usta! real,ente ,e +usta el *apa Esta 4rase pone al terapeuta un poco en un 0ucle! porque parece que no sale 'e nin+una parte *ero con4/a en que co0rar1 senti'o si le per,ite a Mike el espacio y el tie,po para conectar los puntos G lo ?ace TER"*E3T"2 JEl *apa *a0loK MICE2 El *apa Juan *a0lo! y ,e parece que es una persona ,uy ?u,il'e TER"*E3T"2 S/ MICE2 "s/ que lo )eo sie,pre que pue'o *orque apren'/ ,uc?o 'e .l TER"*E3T"2 S/! es un e-e,plo incre/0le MICE2 *ero se sacri4ica por la +ente Suiero 'ecir co,o! al+uien le 'ispara y .l )a a )isitarlo a la c1rcel TER"*E3T"2 "s/ es MICE2 El t/o )a para ca'ena perpetua! pero el *apa 4ue a per'onarlo TER"*E3T"2 Es un e-e,plo 'i4/cil 'e se+uir MICE2 No ser/a 'i4/cil para ,/ TER"*E3T"2 Es lo que ,e i,a+ino Es la 4or,a en que 'ice c(,o es ante su so0rie'a'! entonces Sue al presu,ir que lo ?a esta'o ?acien'o por uste' ,is,o! ser/a un presu,i'o MICE2 S/! y para ,i 4or,a 'e pensar ese no soy yo TER"*E3T"2 Ese no es uste' MICE2 No

El terapeuta a?ora pue'e enten'er parcial,ente al+o 'el punto ,uerto perci0i'o por este cliente El ,o'elo 'e 'oce pasos pre'ica que uno 'e0e ,antenerse so0rio por s/ ,is,o! no por otros Esto! por supuesto! equi)ale a un sacrile+io para el punto 'e )ista 'e Mike MICE2 Otra cosa es que ,e 'espierto a la ,a9ana si+uiente 'e una 0orrac?era! es co,o si no pu'iese re<ar el rosario cuan'o estoy 0orrac?o "s/ que ,i parte espiritual! es co,o si la tirara por la )entana TER"*E3T"2 G la parte espiritual es una parte +ran'e e i,portante MICE2 S/! la parte ,1s i,portante Creo que esto ,e )a a ayu'ar con Marty porque ese es el tipo 'e cosas 'e las que nunca ?a0l. con ella Ella no sa0e na'a acerca 'e ,is creencias reli+iosas C(,o son 'e pro4un'as G aqu/! uste' es co,o un per4ecto 'esconoci'o! y estoy ?a0lan'o con uste' so0re esto " )eces nuestra 4or,aci(n si,ple,ente se interpone a la ?ora 'e incorporar la teor/a 'el ca,0io 'e nuestros clientes @)er Duncan et al ! DQQRA To'o el ,un'o le ?a 'ic?o sie,pre a Mike que necesita0a ,antenerse so0rio por s/ ,is,o! que no po'/a ?acerlo por na'ie ,1s Desa4ortuna'a,ente! una perspecti)a co,o esta! tal co,o se plantea! no po'/a estar ,1s le-os 'e las con)icciones reli+iosas 'e Mike Los terapeutas a )eces son reacios a ?a0lar acerca 'e las creencias reli+iosas 'e personas co,o Mike! que est1n 'ia+nostica'os 'e esqui<o4renia! por te,or a '(n'e po'r/a ir a parar el 'e0ate Estas i'eas a ,enu'o no 'e-an espacio para que e,er-an las teor/as 'e los clientes y e)olucionar ?acia planes 'e acci(n Nosotros ani,a,os a Mike a 'iscutir sus puntos 'e )ista en cuanto a ,antenerse a0stinente! y 'es'o0l( un ,apa 'i4erente 'el ca,ino ?acia la recuperaci(n Su 4e pro4un'a en Dios y la con)icci(n sincera ?acia la ?u,il'a' y el altruis,o! en lu+ar 'e ser un o0st1culo! proporciona un ca,ino )ia0le ?acia la a0stinencia per,anente " )eces ayu'a situarnos en la ,et14ora 'el ta0urete 'e tres patas para enten'er la teor/a 'el cliente La 4i+ura [ $ proporciona una )isi(n 'e la perspecti)a 'e Mike puesta en el ,arco 'e la alian<a y la teor/a 'el ca,0io

E*OLUCI1N 3 LO. CO5UNE.

,ELI4RO.

-E (,LIC(R

LO.

7(CTORE.

Es mucho me;or cuando le pe$untas a la persona 0u/ es lo 0ue 0uiere hacer... por0ue no es nada di!ertido cuando al$uien te dice 0u/ es lo 0ue tienes 0ue hacer. Molly, una cliente heroica de AB a>os En ca'a uno 'e los e-e,plos so0re clientes presenta'os en este cap/tulo! 'e,ostra,os c(,o se aplican los 4actores co,unes! el terapeuta incorpor( el ?ero/s,o 'el cliente! sir)i( proacti)a,ente al a,o 'e la alian<a! y aten'i( a las sensi0ili'a'es 'el cliente acerca 'el ca,0io *ero es necesaria una a')ertencia "s/ co,o nuestro pensa,iento ?a e)oluciona'o a partir 'e nuestra lealta' a un ,o'elo pre4eri'o ?acia una perspecti)a centra'a en los 4actores co,unes! a?ora esta,os pensan'o en la aplicaci(n 'e los 4actores co,unes 'e una ,anera 'i4erente Co,o ya ?e,os co,enta'o! los 'atos in'ican que el cliente y la alian<a terap.utica representan la ,ayor parte 'e la )arian<a en los resulta'os 'el trata,iento Tales 'atos ?an proporciona'o una 4uerte e)i'encia e,p/rica para poner al cliente al 4rente 'e la terapia "r+u,enta,os que un trata,iento e6itoso es cuesti(n 'e apro)ec?ar los recursos 'e los clientes y ase+urarse una e6periencia positi)a 'e la alian<a Hay un tercer ele,ento que se a9a'i( a estos 'os! lo que lla,a,os la teor/a 'el ca,0io 'el cliente @Duncan et al ! DQQR7 Duncan y Miller! $%%%7 Duncan et al ! DQQ$A "'optar el ,arco 'e re4erencia 'el cliente co,o la teor/a 'e4initi)a para la terapia se a-usta a )arios 'e los ?alla<+os ,1s i,portantes

entre los e6istentes en la literatura so0re procesos y resulta'os JSu. ,e-or ,anera 'e conse+uir la cola0oraci(n 'e los clientes que aco,o'arse a sus creencias pree6istentes so0re el proceso 'e ca,0ioK S/! a pri,era )ista! apro)ec?an'o los recursos 'e los clientes! ase+uran'o por su parte una e6periencia positi)a 'e la alian<a! y aco,o'an'o la terapia a su teor/a 'el ca,0io! se saca pro)ec?o 'e los 'os 4actores que ,1s contri0uyen al .6ito "l ,is,o tie,po! ?ay un peli+ro #'a i+ual c(,o 'e a0stractas se pue'an presentar las i'eas! si son 'e4ini'as co,o principios ,1s que co,o (r'enes! un e6a,en ,1s e6?austi)o 'e-a claro que cualquier aplicaci(n concreta entre los clientes solo con'uce a la creaci(n 'e otro ,o'elo 'e c(,o ?acer terapia En este punto la in)esti+aci(n es clara! sea 'iri+i'o por el cliente o no! los ,o'elos 4inal,ente i,portan ,uy poco en t.r,inos 'e resulta'os Ta,0i.n e6iste el peli+ro 'e que tales es4uer<os por 'e4inir principios 0asa'os en los 4actores co,unes! aunque 'e ,anera in)oluntaria! 'e 4or,a sutil! pero se+ura,ente ?a continua'o pri)ile+ian'o el papel 'el terapeuta y su perspecti)a Co,o ?a ocurri'o 'urante la ,ayor parte 'e la ?istoria 'e la psicoterapia! el terapeuta estu)o to'a)/a Lal ,an'oM en este caso! encontran'o las 4ortale<as 'el cliente! 'eter,inan'o el esta'o 'e la alian<a! enten'ien'o la naturale<a 'e la teor/a 'el cliente! y eli+ien'o cu1l! 'e cualquier ,.to'o! po'r/a ser con+ruente con esa teor/a *ara poner re,e'io a la ,era creaci(n solo 'e un nue)o ,o'elo el pri)ile+io continua'o 'el punto 'e )ista 'el terapeuta! y para 'arle a los clientes la )o< en el trata,iento que la literatura 'e in)esti+aci(n 'ice que ,erecen! e,pe<a,os a controlar in4or,al,ente la alian<a y los resulta'os 'e nuestros ser)icios a los clientes Cuan'o nuestra in)esti+aci(n 'e,ostr( que la e)aluaci(n in4or,al 'e la alian<a no era 4ia0le! e,pe<a,os a usar ,e'i'as 4or,ales para ?acer el se+ui,iento 'e nuestro tra0a-o y nos e,0arca,os en una )/a 'e in)esti+aci(n para )er si ?a0/a 'i4erencias "pren'i,os que un en4oque 'iri+i'o por el cliente s(lo pue'e ser i,ple,enta'o con ca'a cliente 0asa'o en esa percepci(n in'i)i'ual y =nica so0re el pro+reso y el a-uste 'e la terapia2 la e6periencia 'el cliente 'e la e6istencia 'e 0ene4icio 'e0e 'iri+ir las elecciones 'el terapeuta "pren'i,os que ser 'iri+i'o por el cliente i,plica ta,0i.n +uiarse por los resulta'os El cap/tulo cuatro 'escri0e este ca,0io en nuestra 4or,a 'e pensar y 'e,uestra una ,anera ,uy sencilla 'e ,e-orar la e4icacia y le+iti,a nuestros ser)icios ?acia quienes nos pa+an Con)ertirse en terapeuta +uia'o por los resulta'os asi+na al cliente los papeles cla)e en la 'eter,inaci(n 'e la 4or,a en que los ser)icios 'e salu' ,ental son tanto proporciona'os co,o 4inancia'os! 'an'o en este senti'o las pr1cticas 'iri+i'as por el cliente un +ran paso a'elante

NT2 el autor escri0e Lyou ?a)e all t?ese catc? $$ds +oin+ on M! una e6presi(n re4eri'a a la no)ela LCatc? $$M 'e Josep? Heller! tra'uci'a co,o LTra,pa $$M en relaci(n a un 0o,0ar'ero 'el e-.rcito 'e los EE33 que intenta ?acerse el loco para e)itar participar en ,isiones 'e co,0ate Da'o que se+=n re+la,entos 'el e-.rcito nin+una persona cuer'a querr/a )olar en ,isiones 'e co,0ate por su peli+ro! al pe'ir per,iso para no )olar en este tipo 'e ,isiones 'e,uestra estar cuer'o7 al contrario! cualquier a)ia'or que 'eseara )olar en ,isiones 'e co,0ate 'e,ostrar/a que est1 loco y por tanto incapacita'o para )olar La e6presi(n se utili<a para in'icar una situaci(n para'(-ica! un 'ile,a sin sali'a! en la que las personas no pue'en e)itar los pro0le,as por sus propias re+las contra'ictorias

CapDtulo $ Convertirse en terapeuta guiado por el resultado Evidencia Basada en la pr;ctica

Con Lynn Johnson, Jeb Brown y Morten Anker La prueba del pastel est6 en com/rselo. Cer!antes, Don Sui-ote Durante +ran parte 'el si+lo eIe y el si+uiente! la in'ustria 'el 4errocarril 4ue el ne+ocio ,1s e6itoso 'e ",.rica 8arias co,pa9/as co,pet/an para e6ten'erse 'e ciu'a' en ciu'a' a tra).s 'e to'o el continente! aceleran'o el rit,o 'e )i'a al ,is,o tie,po que se enriquec/an 'urante el proceso Sin e,0ar+o! en la '.ca'a 'e los U% el +ran incon'icional 'el co,ercio a,ericano se 4ue 'e0ilitan'o seria,ente 'esapareci(! en reali'a' Cuan'o se le pre+unta0a so0re la causa! +eneral,ente los e-ecuti)os respon'/an que la necesi'a' esta0a sien'o cu0ierta con otras alternati)as @esto es! coc?es! ca,iones! a)iones! y tecnolo+/as nue)as y en e6pansi(n co,o el tel.4onoA Era 'i4/cil ar+u,entar con esa l(+ica Cuan'o se trata0a 'e transporte! los consu,i'ores 0usca0an alternati)as ,1s r1pi'as! sencillas e in'i)i'uali<a'as *ara T?eo'ore Le)itt! pro4esor 'e e,presariales en la 3ni)ersi'a' 'e Har)ar'! la creencia sosteni'a popular,ente no ten/a senti'o en a0soluto y! 'e ?ec?o! +enera0a pre+untas Le)itt @DQRVA ar+u,ent( que la in'ustria no esta0a en pro0le,as Lporque la necesi'a' 4uese cu0ierta por otrosY sino porque no lo ?i<o el propio 4errocarrilM @p DQA J*or qu. la in'ustria no se 'i)ersi4ic( cuan'o tu)o la oportuni'a'K *orque resulta que los e-ecuti)os 'el 4errocarril ?a0/an lle+a'o a creer que esta0an en el ne+ocio 'el tren ,1s que en el ne+ocio 'el transporte Co,o consecuencia! las in'ustrias 'el transporte por carretera y el a.reo crec/an ,ientras los ca0allos 'e ?ierro ?ac/a tie,po que se o6i'a0an en los ca,pos 4erro)iarios En el que se ?a con)erti'o en uno 'e los art/culos ,1s cita'os en la literatura 'e los ne+ocios! Le)itt @DQRVA ,uestra c(,o )arias in'ustrias! 'es'e los 4errocarriles a HollyToo'! su4rieron 'ra,1ticos re)eses 'e 4ortuna cuan'o se con)irtieron en Lorienta'os al pro'ucto en lu+ar 'e orienta'os al clienteM @p DQA *or e-e,plo! la in'ustria tele)isi)a co+i( total,ente 'espre)eni'os a los ,a+nates 'el cine porque pensaron err(nea,ente que esta0an en el ne+ocio 'el cine ,1s que en el 'el entreteni,iento G as/ el 4a,oso e-ecuti)o y 'irector 'e estu'io Darryl N aanuck a4ir,( osa'a,ente! Lla tele)isi(n no ser1 capa< 'e ,antenerse en nin+=n ,erca'o 'espu.s 'e los pri,eros seis ,eses La +ente se cansar1 pronto 'e ,irar 4i-a,ente ca'a noc?e una ca-a 'e ,a'eraM @Lee! $%%%A Ninal,ente! tal e6traor'inaria 4alta 'e pre)isi(n 4or<( el cierre 'e los una )e< po'erosos estu'ios y lle)( a la quie0ra a nu,erosos +ran'es -u+a'ores 'el +re,io "plican'o estas i'eas al ca,po 'e la psicoterapia se su+iere que las lar+as '.ca'as 'e 'e0ate entre este o ese ,o'elo 'e terapia pier'en la ,ayor parte 'e su senti'o Nranca,ente! se ?a proce'i'o co,o si nuestro ca,po 4uera el ne+ocio 'e la terapia ,1s que el ne+ocio 'el ca,0io LLa ilusi(n!M se+=n Le)itt! es que Lel creci,iento continuo es una cuesti(n 'e pro'ucir inno)aci(n y ,e-ora continuaM @p $RA Sin e,0ar+o! por su parte los consu,i'ores @y pa+a'oresA se preocupan poco so0re c(,o ocurre el ca,0io2 si,ple,ente lo quieren De por s/! centrarse e6clusi)a,ente en los ,e'ios para pro'ucir el ca,0io @esto es! ,o'elos! t.cnicas! proceso terap.uticoA ?a si'o y contin=a sien'o un ca,ino equi)oca'o Co,o sus cole+as en los ne+ocios 'el 4errocarril y el cine! los terapeutas corren el peli+ro 'e per'er su clientela

En este senti'o! los 'atos in'ican que los consu,i'ores ya est1n a0an'onan'o la psicoterapia co,o un ,e'io para la reali<aci(n personal y la salu' psicol(+ica Recu.r'ese que los 0ene4icios 'e la atenci(n en salu' ,ental se re'u-eron en un V& por ciento entre DQZZ y DQQZ! la =lti,a '.ca'a 'e la que se 'ispone 'e 'atos Durante este ,is,o per/o'o! las )isitas 'e pacientes e6ternos al terapeuta se re'u-eron un [% por ciento "unque po'r/a ser tenta'or atri0uir tales pro0le,as a las restricciones i,puestas por la +esti(n sanitaria! otros estu'ios su+ieren al+o ,1s inquietante El =lti,o a9o! los a,ericanos +astaron de su propio bolsillo D[!R 0illones 'e '(lares en cui'a'os alternati)os 'e salu' canti'a' que no incluye cuotas 'e +i,nasio! co,pras 'e )ita,inas y suple,entos! o )isitas al ,asa-ista Clara,ente! que la suerte 'e la psicoterapia 4laquee no se 'e0e a un 'escenso en el 'eseo 'e los clientes 'e un ca,0io si+ni4icati)o *or el contrario! tal co,o in'ica0an los +rupos 'e 'iscusi(n 'e la "sociaci(n ",ericana 'e *sicolo+/a en el Cap/tulo 3no! se perci0e que nuestro ca,po no cu0re esa necesi'a' De acuer'o con Le)it @DQRVA! en los ne+ocios! una in'ustria pr(spera comien=a por las necesi'a'es 'e los clientes y opera hacia atr6s! Lpri,ero respecto a s/ ,is,a con laY entre+a 'e la satis4acci(n 'el cliente Despu.s! retroce'e ,1s para crear las cosas por las que! en parte! se lo+ran esas satis4accionesM @p $%A Se e,plea ,enos tie,po y recursos en co'i4icar! i'enti4icar y controlar los ,e'ios 'e pro'ucci(n! y ,1s es4uer<o para se+uir en contacto con los 'eseos 'e los clientes De lo contrario! a')ierte Le)it! corre el ries+o L'e 'e4inir una e,presa! un pro'ucto o un c=,ulo 'e conoci,ientos tan li,ita'o co,o para +aranti<ar su )e-e< pre,aturaM @p $%A Des'e esta perspecti)a! lo i,portante no es tanto qu. constituye una pr1ctica terap.utica e4ecti)a ecl.ctica o e,p/rica,ente apoya'a! inte+ra'a o 'i)ersi4ica'a sino si los clientes e6peri,entan los ca,0ios que 'esean a tra!/s de cual0uier medio posible En )e< 'e asu,ir que el proceso correcto con'uce a resulta'os 4a)ora0les! el ca,po necesita utili<ar el resulta'o para construir y +uiar el proceso terap.utico tanto co,o para inspirar la inno)aci(n

-EL ,ROCE.O (L RE.ULT(-O EN TER(,I(

*ara un ca,po co,o es la terapia! que intenta i'enti4icar y co'i4icar los ,.to'os 'e trata,iento! a0an'onar el proceso en 4a)or 'el resulta'o! pue'e parecer )er'a'era,ente ra'ical No o0stante! e6iste una tra'ici(n co,pleta so0re el uso 'el resulta'o para +uiar el proceso La in)esti+aci(n 'e resulta'os in'ica que la trayectoria $eneral de cambio en terapia e-itosa es altamente predecible ! con la ,ayor parte 'el ca,0io ocurrien'o ,1s pronto que tar'e en el proceso 'e trata,iento @BroTn! Dreis y Nace! DQQQ7 Hansen y La,0ert! $%%[7 Haas! Hill! La,0ert y Morrell! $%%$7 HoTar'! Moras! Brill! Martino)ic? y Lut<! DQQU7 E?ipple et al ! $%%[A En su a?ora cl1sico art/culo so0re el e4ecto 'osis 'e la relaci(n HoTar'! Copte! Crause y Orlinsky @DQZUA encontraron que entre el U% y el UV por ciento 'e las personas e6peri,enta0a un ali)io sinto,1tico si+ni4icati)o entre las sesiones una a siete! canti'a' que au,ent( a un R%#RV por ciento 'espu.s 'e seis ,eses! y a ZV por ciento en un a9o Estos ,is,os resulta'os ,ostraron a'e,1s Lun curso 'e ren'i,iento 'ecreciente con ca'a )e< ,1s es4uer<o requeri'o para lo+rar 'i4erencias percepti0les en la ,e-or/a 'el pacienteM con4or,e se prolon+a el per/o'o 'e trata,iento @HoTar' et al ! DQZU! p DU%7 )er Ni+ura & DA M1s reciente,ente! los in)esti+a'ores ?an esta'o utili<an'o ,e-or/as te,pranas en concreto! la e6periencia su0-eti)a 'el cliente 'el ca,0io 'e si+ni4ica'o en las pri,eras sesiones para pre'ecir si un e,pare-a,iento 'a'o 'el cliente con el terapeuta o un siste,a 'e trata,iento 'ar1 lu+ar a un resulta'o e6itoso @Hass et al ! $%%$7 La,0ert et al $%%DA *ara ilustrar esto! HoTar'! Lue+er! Malin+ y Martino)ic? @DQQ[A no s(lo con4ir,aron que la ,ayor/a 'el ca,0io en trata,iento ten/a lu+ar ,1s ?acia el principio que ?acia el 4inal! sino que ta,0i.n encontraron que la ausencia te,prana 'e ,e-or/a en la sensaci(n su0-eti)a 'e 0ienestar 'el cliente re'uc/a si+ni4icati)a,ente las pro0a0ili'a'es 'e conse+uir ali)io sinto,1tico y un 4unciona,iento )ital ,1s salu'a0le al 4inal 'el trata,iento

De ,o'o si,ilar! en un estu'io 'e ,1s 'e 'os ,il terapeutas y ,iles 'e clientes! los in)esti+a'ores BroTn et al @DQQQA encontraron que las relaciones terap.uticas en las que no se aprecia0a ,e-or/a ?acia la tercera sesi(n! por t.r,ino ,e'io no lo+raron ,e-or/a en el curso co,pleto 'el trata,iento Este estu'io ,ostr( ,1s a 4on'o que los clientes que e,peora0an ?acia la tercera sesi(n eran 'os )eces ,1s propensos a a0an'onar que aquellos que in4or,a0an 'e pro+resos De ,anera i,portante! )aria0les co,o 'ia+n(stico! se)eri'a'! apoyo 4a,iliar! y tipo 'e terapia 4ueron L noC tan i,portantes Hen el resulta'o 4inal pronostica'oI co,o sa0er si el trata,iento que esta0a sien'o proporciona'o 'e ?ec?o Hesta0aI 4uncionan'oM @p &%&! el .n4asis es nuestroA " ,e'ia'os 'e los no)enta! )arios in)esti+a'ores co,en<aron a utili<ar 'atos +enera'os durante el trata,iento para ,e-orar la cali'a' y el resulta'o 'e la atenci(n En DQQU! HoTar' et al 'e,ostraron c(,o las ,e'i'as 'el pro+reso 'el cliente po'/an ser utili<a'as para L'eter,inar la i'onei'a' 'el trata,iento actualY H'eter,inarI la necesi'a' 'e ,1s trata,ientoY HyI 'ar pie a una consulta cl/nica para pacientes que no Hesta0anI pro+resan'o se+=n las tasas espera'asM @p D%U[A Ese ,is,o a9o! La,0ert y BroTn @DQQUA es+ri,ieron un ar+u,ento si,ilar utili<an'o una ?erra,ienta 'e resulta'o ,1s 0re)e! y por tanto ,1s 4acti0le *or =lti,o! Jo?nson y S?a?a @DQQUA pu0licaron un estu'io 'e caso cl/nico cuasi#e6peri,ental co,0inan'o 4ee'0ack so0re el pro+reso y la soli'e< 'e la alian<a terap.utica Otros in)esti+a'ores ya ?a0/an 'ocu,enta'o que las cali4icaciones te,pranas 'e la alian<a por parte 'e los clientes! i+ual que el pro+reso! 4ueron Lpre'ictores si+ni4icati)os 'el resulta'o 4inal 'el trata,ientoM @Bac?elor y Hor)at?! DQQQ! p D[QA So0re esta 0ase y su propio tra0a-o anterior @Jo?nson! DQQVA! Jo?nson y S?a?a @DQQU! DQQRA 4ueron los pri,eros en 'ocu,entar el i,pacto 'e las ?erra,ientas 'e resulta'o y proceso en la cali'a' y resulta'o 'e la psicoterapia! y en ,ostrar c(,o tales 'atos pue'en pro,o)er una relaci(n responsa0le y cooperati)a con los clientes La conclusi(n resultante 'e las in)esti+aciones anteriores est1 clara2 el 4ee'0ack 'e los clientes es esencial e incluso au,enta el .6ito En cuanto al ,.to'o! los 'i)ersos en4oques inclui'os en estos 'atos in'ican clara,ente que el tipo particular 'e terapia e,plea'a es ,enos i,portante M1s que conocer con antelaci(n qu. en4oque utili<ar para un 'ia+n(stico 'a'o! los terapeutas necesitan sa0er si la relaci(n actual est1 a-usta'a y proporciona 0ene4icios y si no! necesitan ser capaces 'e a-ustarse y aco,o'arse lo su4iciente,ente pronto para ,a6i,i<ar las oportuni'a'es 'e .6ito

CONTROL -EL RE.ULT(-O

Ens/>anos a contar bien nuestros d+as, para 0ue nuestro cora=.n ad0uiera sabidur+a. Salmos DB<AE La preocupaci(n por los resulta'os en salu' ,ental est1 0ien 4un'a'a En un estu'io so0re seis ,il clientes en seis 1,0itos a,0ulatorios 'i4erentes! solo un insi+ni4icante pro,e'io 'el [V por ciento 'e ellos ,e-oraron o se recuperaron @Hansen! La,0ert y Nor,an! $%%$A "unque la terapia pue'e ser ,uy =til! que ta,0i.n pue'e no ser na'a 0ene4iciosa no nos co+e por sorpresa "'e,1s! to'os sa0e,os que na'ie es e4ica< con to'os7 por 'es+racia! ?asta a?ora poco se ?a ?ec?o para 'escu0rir qui.n no se est1 0ene4ician'o para que pue'a pasar al+o 'i4erente "ctual,ente ?ay una 'i)ersi'a' 'e en4oques para e)aluar el resulta'o 'e la psicoterapia La ,ayor/a 'e tales intentos se )alen 'e ,e'i'as 0ien esta0leci'as 'ise9a'as principal,ente para los prop(sitos 'e las in)esti+aciones! tanto las )alora'as por el cl/nico co,o por el cliente! a'e,1s 'e

las cali4icaciones 'el o0ser)a'or! los /n'ices 4isiol(+icos y la in4or,aci(n 'el entorno @La,0ert! O+les y Masters! DQQ$A "unque estas e)aluaciones ,ulti'i,ensionales 'e resulta'o son )1li'as y 4ia0les! su co,ple-i'a' ,eto'ol(+ica! la 'uraci(n 'e su aplicaci(n y su coste! suelen ?acerlos in)ia0les para ,uc?os pro4esionales y conte6tos En reali'a'! el cl/nico ,e'io en la pr1ctica actual est1 satura'o con tra0a-o a',inistrati)o y otras acti)i'a'es no relaciona'as con el ser)icio @por e-! lla,a'as tele4(nicas! reuniones! planes 'e trata,iento! notas 'e a)ances! etcA O0)ia,ente! esta reali'a' 'e0e tenerse en cuenta para +uiarse por los resulta'os BroTn et al @DQQQA! por e-e,plo! encontraron que la ,ayor/a 'e los cl/nicos no consi'eraron 4uncional nin+una ,e'i'a o co,0inaci(n 'e ,e'i'as que les lle)ara ,1s 'e cinco ,inutos co,pletar! puntuar e interpretar En consecuencia! se pue'e ar+u,entar con)incente,ente para a'optar ,e'i'as 0re)es! a'e,1s 'e 4ia0les y )1li'as Ta,0i.n es i,portante ,encionar que ,uc?as 'e las ,e'i'as utili<a'as actual,ente para e)aluar el resulta'o 'e la terapia no 4ueron 'ise9a'as para ,e'ir el ca,0io *or el contrario! la ,ayor/a se 'esarrollaron espec/4ica,ente para e)aluar ras+os esta0les 'e la personali'a' o patrones persistentes 'e con'uctas pro0le,1ticas El Cuestionario 'e Resulta'os &V $ @Outco,e Suestionnaire &V $! OSA @La,0ert et al ! DQQUA es un e-e,plo 'e una ,e'i'a espec/4ica 'e resulta'o 'ise9a'a espec/4ica,ente para ser sensi0le a los ca,0ios que la in)esti+aci(n su+iere que son pro0a0les en la terapia e6itosa El OS e)al=a tres 'i,ensiones 'el 4unciona,iento 'el cliente2 @DA an+ustia sinto,1tica o personal @e)aluaci(n 'e la 'epresi(n! ansie'a'! uso 'e 'ro+as y alco?ol! etc A! @$A relaci(n interpersonal @e)aluaci(n 'e lo 0ien que se lle)a el cliente en sus relaciones /nti,asA! y @[A rol social @e)aluaci(n 'e la satis4acci(n con el tra0a-o y las relaciones 4uera 'el ?o+arA Dos estu'ios ?an 'e,ostra'o a?ora que el OS es sensi0le al ca,0io en las personas so,eti'as a trata,iento! ,ientras que es esta0le en po0laciones no trata'as @Ca'era! La,0ert y "n'reTs! DQQU7 8er,eersc?! La,0ert y Burlin+a,e! $%%%A Tales resulta'os si+ni4ican que las 'i4erencias en las puntuaciones entre las aplicaciones pue'en atri0uirse con se+uri'a' al trata,iento 'a'o ,1s que a un error 'e ,e'i'a o una ,e-or/a +eneral @La,0ert y Hill! DQQ&A El OS es el re4erente 'e la e)aluaci(n 'e resulta'os para la pr1ctica con pacientes a,0ulatorios Tiene a0un'antes 'atos nor,ati)os! es in'iscuti0le,ente 4ia0le y )1li'o! aplica0le a un a,plio ran+o 'e clientes y 'e que-as presenta'as! y relati)a,ente 0arato @cuesta lo ,is,o que una 4otocopiaA "'e,1s! el so4tTare ta,0i.n est1 'isponi0le para correcci(n e interpretaci(n! y al ,enos un pro)ee'or o4rece una )ersi(n in4or,ati<a'a aplica'a tele4(nica,ente Los 'os pri,eros autores esta0an 4a,iliari<a'os con el OS! ?a0i.n'olo utili<a'o tanto en su propia pr1ctica co,o en la in)esti+aci(n y consultas con nu,erosas a+encias 'e salu' ,ental y 'e terceros pa+a'ores *r1ctica,ente en to'os los casos! cl/nicos y clientes se que-a0an so0re el tie,po necesario para co,pletar la e)aluaci(n @?asta quince ,inutosA! a'e,1s 'el ta,a9o 'e la copia y el conteni'o y rele)ancia 'e las pre+untas " pesar 'e la 'isponi0ili'a' 'e las )ersiones tele4(nica e in4or,ati<a'a y 'e la posi0ili'a' 'e su utili<aci(n inter,itente ,1s que el uso consistente 'e la escala sesi(n a sesi(n! persistieron los pro0le,as con la aplicaci(n En las cl/nicas ocupa'as! por e-e,plo! un solo cliente que se retrasase po'/a se,0rar el caos con el ?orario El uso 'e la ?erra,ienta en ser)icios tele4(nicos e,er+entes y a tra).s 'e Internet se consi'er( i,posi0le por ra<ones si,ilares "'e,1s! tanto clientes co,o terapeutas se que-aron por i+ual 'e que la e)aluaci(n no parec/a a'ecuarse a los te,as que los clientes tra/an a terapia Si,ple,ente no ten/a L)ali'e< aparenteM para ,uc?os 'e los que trataron 'e utili<arlo En esencia! los terapeutas se re)elaron Se ?i<o e)i'ente que a pesar 'e la cali'a' 'e la ,e'i'a! no ?a0r/a 0ene4icios 'e la +esti(n 'e resulta'os si los terapeutas no la utili<a0an

La Escala de Evaluaci:n de Resultados IOR.J

" causa 'e estas e6periencias! y en un intento por 'esarrollar un instru,ento 41cil 'e usar por

clientes y terapeutas! que esti,ulara la con)ersaci(n cola0orati)a so0re el resulta'o con los clientes! Miller y Duncan @$%%%aA 'esarrollaron la Escala 'e E)aluaci(n 'e Resulta'os @Outco,e Ratin+ Scale! ORSA! co,o una alternati)a ,uy 0re)e y 4acti0le 'el OS "'aptaron /te,s espec/4icos en la ORS 'e las tres 1reas 'e 4unciona,iento 'el cliente e)alua'as por el OS2 in'i)i'ual! relacional y social Los ca,0ios en estas tres 1reas son a,plia,ente consi'era'as co,o in'ica'ores )1li'os 'e resulta'o e6itoso 'el trata,iento @La,0ert et al ! DQQUA La ORS si,ple,ente trasla'a estas tres 1reas y un /n'ice +lo0al en un 4or,ato anal(+ico )isual 'e cuatro l/neas 'e D% cent/,etros! con instrucciones para colocar una ,arca en ca'a l/nea! con esti,aciones 0a-as a la i<quier'a y altas a la 'erec?a @)er "p.n'ice I8A Las cuatro l/neas su,an una puntuaci(n total 'e &% La puntuaci(n consiste si,ple,ente en la su,a 'e las ,arcas ?ec?as por el cliente ,e'i'as al cent/,etro ,1s cercano en ca'a una 'e las cuatro l/neas 3na puntuaci(n 'e $V! el punto 'e corte cl/nico! 'i4erencia entre los que e6peri,entan su4ri,iento su4iciente co,o para ponerse a trata,iento 'e aquellos que no "quellas puntuaciones por enci,a 'e $V nor,al,ente re4le-an las puntuaciones 'e personas que no est1n en terapia La in)esti+aci(n ?a 'e,ostra'o la 4ia0ili'a' y )ali'e< 'e la 4or,a ultra0re)e 'e la escala anal(+ica )isual en )arias 1reas incluyen'o la e)aluaci(n y ,ane-o 'el 'olor @c4 >er! Ho! Sun! Ean+ y Cleelan'! DQQQA! la cali'a' perci0i'a 'e la atenci(n @c4 "rneill y De)lin! $%%$A! la psicoe'ucaci(n @c4 Dannon! Iancu y >run?aus! $%%$A! e incluso la e)aluaci(n 'el ca,0io en respuesta al trata,iento ,.'ico @c4 ! >run?aus! Dol0er+! *olak y Dannon! $%%$A "'e,1s 'e su 0re)e'a' y 4acili'a' 'e aplicaci(n y puntuaci(n! tales escalas con 4recuencia +o<an 'e )ali'e< aparente para los clientes! al+o nor,al,ente ausente en las ?erra,ientas ,1s lar+as y t.cnicas que parecen ale-arse 'e la e6periencia 'el cliente La ORS es 0re)e! sencilla 'e ,arcar e interpretar! y 41cil 'e a',inistrar7 'e ?ec?o! lle)a ,enos 'e un ,inuto aplicarla y puntuarla Los clientes pue'en e,pe<ar antes 'e iniciar la sesi(n y sin ayu'a 'el terapeuta Despu.s! cliente y terapeuta pue'en 'e'icar el principio 'e la sesi(n a co,entar con-unta,ente los resulta'os en )e< 'e per'er un )alioso tie,po aplican'o la escala De0i'o a la sencille< 'e la ORS! el 4ee'0ack 'e la ,e'i'a est1 'isponi0le in,e'iata,ente para utili<arse en el momento en 0ue se presta el ser!icio Cualquier 'e,ora li,ita necesaria,ente la utili'a' 'e los resulta'os Los siste,as 'e ,e'i'a que proporcionan 4ee'0ack so0re el pro+reso en la pr.-ima sesi(n pro+ra,a'a pue'e ser 'e,asia'o tar'e @es pr1ctica,ente i,posi0le pre'ecir si un cliente )ol)er1A La ORS ta,0i.n e)al=a a un ni)el 'e lectura 'e se+un'o +ra'o! ?aci.n'ola )ia0le para la ,ayor/a 'e a'ultos que 0uscan terapia *ara los clientes! la escala es ,enos le-ana 'e su '/a a '/a o 'e sus )i)encias! as/ que pue'en trasla'arla in,e'iata,ente a sus circunstancias espec/4icas En cuanto a los terapeutas! Miller! Duncan! BroTn! Sparks y Clau' @en prensaA in4or,aron que los cl/nicos encontra0an la ,e'i'a ,1s 41cil 'e utili<ar e inte+rar en su pr1ctica cl/nica 'iaria que el OS *or =lti,o! cuan'o los terapeutas nor,ales se 'en cuenta 'e la ca/'a 'e sus in+resos pocos estar1n interesa'os en incre,entar sus +astos 01sicos 'e 4unciona,iento La e)aluaci(n es un +ran ne+ocio en salu' ,ental! con el coste 'e los instru,entos oscilan'o entre unos pocos '(lares a literal,ente ,iles "l+unos pue'en co,prarse al instante7 otros requieren el pa+o 'e una cuota al autor ca'a )e< que se utili<a la escala Co,o pasa con la ,ayor/a 'e las cosas! lo ,1s caro no es necesaria,ente lo ,e-or "'e,1s! ,uc?os instru,entos 0ien esta0leci'os est1n +ratis a 'isposici(n 'el p=0lico La ORS es +ratis para uso in'i)i'ual y pue'e ser 'escar+a'a 'es'e ?ttp255TTT talkin+cure co,

La Escala de Evaluaci:n de la .esi:n I.R.J0 monitori@aci:n del ajuste

" pesar 'e a9a'ir un tie,po precioso al proceso 'e +esti(n 'e resulta'o! cree,os que ta,0i.n es i,portante asociarse con el cliente para ,onitori<ar el a-uste 'el ser)icio con las e6pectati)as y sensi0ili'a'es 'el cliente acerca 'e la relaci(n y el ca,0io La incorporaci(n 'e la e)aluaci(n 'e la alian<a en curso per,ite al cl/nico in'i)i'ual i'enti4icar y corre+ir puntos '.0iles en los ser)icios presta'os antes 'e que e-er<an un e4ecto ne+ati)o en el resulta'o Recu.r'ese que en el e,0le,1tico *royecto 'e In)esti+aci(n Cola0orati)a para el Trata,iento 'e la Depresi(n @TDCR*A las cali4icaciones 'e los clientes 'e la alian<a terap.utica 4ueron ,e-or pre'ictor 'e ,e-or/a que el tipo 'e trata,iento reci0i'o o la se)eri'a' 'el pro0le,a presenta'o @Blatt! auro44! Suinlan y *ilkonis! DQQU7 Crupnick et al ! DQQUA Rec=er'ese ta,0i.n que los in)esti+a'ores encontraron resulta'os si,ilares en 0uena ,e'i'a en el *royecto M"TCH! estu'io so0re el trata,iento 'e personas con pro0le,as 'e alco?ol @Connors et al ! DQQRA *or =lti,o! recu.r'ese la in)esti+aci(n presenta'a en el Cap/tulo Tres! ,ostran'o que las cali4icaciones 'e los clientes 'e la relaci(n terap.utica tienen una correlaci(n ,uc?o ,1s alta con el resulta'o que las cali4icaciones 'e los terapeutas @Bac?elor y Hor)at?! DQQQA "l reconocer que la alian<a terap.utica era pri,or'ial! Lynn Jo?nson cre( la Escala 'e E)aluaci(n 'e la Sesi(n @SRSA a principios 'e los Q% para ayu'ar a ,onitori<ar su propio pro+reso con los clientes @).ase Jo?nson! DQQVA M1s tar'e! Scott Miller y Barry Duncan pusieron en ,arc?a esta pri,era ,e'i'a 'e la alian<a L'e tra0a-oM en una )arie'a' 'e conte6tos 'i4erentes 'e salu' ,ental " pesar 'e que la ,e'i'a era solo 'e 'ie< /te,s! pr1ctica,ente en to'os los casos las que-as so0re la e6tensi(n y el tie,po requeri'o para aca0arla aparecieron pronto entre los cl/nicos y los clientes @principal,ente los cl/nicosA Di4iculta'es si,ilares se )ieron aplican'o el In)entario 'e "lian<a 'e Tra0a-o 'e D$ /te,s @E"IA @Hor)at? y >reen0er+! DQZQA! y con el Cuestionario 'e "lian<a 'e "yu'a II @H"SA 'e DQ /te,s @Lu0orsky et al ! DQQUA ta,0i.n in)ia0le @Duncan et al ! en prensaA *or consi+uiente! la )ersi(n [ % 'e la Escala 'e E)aluaci(n 'e la Sesi(n @a partir 'e a?ora SRSA se 'esarroll( @Jo?nson! Miller y Duncan! $%%%A co,o una alternati)a ,1s 0re)e! especial,ente co,para'a con las ,e'i'as 'e alian<a ,1s e6tensas 0asa'as en la in)esti+aci(n! para a0or'ar las que-as 'e los cl/nicos y para esti,ular las con)ersaciones rutinarias so0re la alian<a con los clientes La SRS ta,0i.n es una escala anal(+ica )isual y tiene cuatro /te,s El pri,ero! una escala 'e relaci(n! e)al=a la sesi(n en un continuo 'es'e LSent/ que el terapeuta no ,e escuc?(! no ,e enten'i(M a LSent/ que la terapeuta ,e escuc?(! ,e enten'i( y ,e respet(M @una pata 'el ta0urete 'e la alian<aA El se+un'o es una escala 'e ,etas y te,as que cali4ica la sesi(n en un continuo que )a 'es'e LNo tra0a-a,os ni ?a0la,os 'e lo que yo quer/a tra0a-ar y ?a0larM a LTra0a-a,os y ?a0la,os 'e lo que yo quer/a tra0a-ar y ?a0larM @otra pata 'el ta0ureteA El tercero es una escala 'el en4oque y el ,.to'o @no s(lo una pata 'e la alian<a sino ta,0i.n una in'icaci(n 'e la coinci'encia con la teor/a 'el ca,0io 'el clienteA que requiere que el cliente cali4ique la sesi(n en un continuo que )a 'es'e LEl ,.to'o 'el terapeuta no )a con,i+oM a LEl ,.to'o 'e la terapeuta )a con,i+oM *or =lti,o! la cuarta escala e6a,ina c(,o el cliente perci0e la sesi(n +lo0al,ente a lo lar+o 'e un continuo que )a 'es'e L"l+o 4alt( en la cita 'e ?oyM a L>lo0al,ente! la cita 'e ?oy 4ue 0uena para ,/M Los pri,eros tres /te,s 'e la SRS 4ueron a'apta'os 'e la 'e4inici(n cl1sica 'e alian<a 'e Bor'in @DQRQA! con el 4oco en la teor/a 'el ca,0io 'el cliente su+eri'a por >aston @DQQ%A El cuarto /te, re4le-a la +u/a reci0i'a a partir 'e un an1lisis 4actorial 'e las +ran'es escalas 'e alian<a en uso @es 'ecir H"S! E"I y las Escalas 'e "lian<a *sicoterap.utica 'e Cali4ornia H>aston! DQQ%IA Hatc?er y Baren's @DQQUA re)elaron que a'e,1s 'el 4actor +eneral ,1s ,e'i'o por to'as las escalas 'e alian<a @es 'ecir! la 4uer<a 'e la alian<aA! otros 'os 4actores 4ueron pre'icti)os2 la colaboraci.n se$ura y la e-presi.n de sentimientos ne$ati!os La cola0oraci(n se+ura ?ace re4erencia al ni)el 'e con4ian<a que el cliente tiene 'e que la terapia y el terapeuta le ser1n 'e ayu'a "unque solapa'a con la tercera pre+unta 'e la SRS @el a-uste 'el ,.to'o 'el terapeutaA! la cuarta escala 'e la SRS

a0or'a 'irecta,ente este 4actor! y ,i'e la con4ian<a 'el cliente en la sesi(n El otro 4actor pre'icti)o! a'e,1s 'e la 4uer<a +eneral 'e la alian<a! es la li0erta' 'el cliente para e6presar al terapeuta senti,ientos y reacciones ne+ati)as Este 4actor su+iere que los clientes que e6presan incluso ni)eles 0a-os 'e 'esacuer'o con sus terapeutas in4or,an 'e ,e-ores a)ances @Hatc?er y Baren's! DQQUA La SRS co,pleta se 0asa en ani,ar a los clientes a i'enti4icar pro0le,as 'e alian<a! a o0tener 'esacuer'os 'el cliente so0re el proceso terap.utico para que el cl/nico pue'a ca,0iar el proceso para a-ustarse ,e-or a las e6pectati)as 'el cliente La SRS si,ple,ente con)ierte estas i'eas te(ricas en cuatro escalas an1lo+as )isuales! con instrucciones para colocar una cru< en una l/nea 'on'e las respuestas ne+ati)as se representan a la i<quier'a y las respuestas positi)as a la 'erec?a Las in)esti+aciones ?ace tie,po que ?a0/a i'enti4ica'o estos 4actores co,o i,portantes! pero ?asta el tra0a-o pionero 'e Jo?nson no ?a0/a una ,e'i'a cl/nica que proporcionara proacti)a,ente al terapeuta 4ee'0ack 'e la alian<a en tie,po real 'e ,o'o que pu'ieran a0or'arse los pro0le,as "'e,1s 'e e)aluar 4actores que la in)esti+aci(n ?a li+a'o a resulta'os positi)os! la SRS es alta,ente 4acti0le I+ual que la ORS! a',inistrarla y puntuarla lle)a ,enos 'e un ,inuto "'e,1s! el conteni'o 'e los /te,s tiene senti'o para clientes y terapeutas! 'an'o a la escala una 0uena )ali'e< aparente La SRS se punt=a 'e 4or,a si,ilar a la ORS! su,an'o el total 'e las ,arcas 'el cliente en las l/neas 'e D% cent/,etros La utili<aci(n con-unta 'e la ORS y la SRS representa el =nico siste,a 'e ,e'i'a 4acti0le 'isponi0le que ,onitori<a proceso y resulta'o! apro)ec?an'o as/ los 'os pre'ictores conoci'os 'e resulta'o Este proceso 'e +esti(n 'e resulta'os ta,0i.n es el =nico que se asocia con los clientes para a0or'ar con-unta,ente la e4icacia! el a-uste y la responsa0ili'a' 'e los ser)icios El terapeuta utili<a las ,e'i'as en cola0oraci(n con los clientes para a,pli4icar sus )oces y sus opiniones 'urante el proceso 'e ayu'a! in)it1n'olos en 'e4initi)a al c/rculo ,1s /nti,o 'e la terapia *or esta ra<(n! estas ,e'i'as 0asa'as en los clientes representan una 'es)iaci(n ra'ical 'e lo que es ?a0itual en el te,a 'e la salu' ,ental! tenien'o la capaci'a' 'e ca,0io so0re c(,o son presta'os! a',inistra'os y 4inancia'os los ser)icios

7iaBilidad2 valide@ y viaBilidad de la OR. y la .R.

*ara consi'erarse 4ia0le! cualquier 'i4erencia entre 'os aplicaciones 'el ,is,o instru,ento 'e0en atri0uirse a ca,0ios en la )aria0le que est1 sien'o ,e'i'a @McCall! DQZ%A 3n ter,(,etro! por e-e,plo! que proporciona 'i4erentes lecturas 0a-o circunstancias si,ilares no constituye una ,e'i'a 4ia0le o con4ia0le 'e la te,peratura De ,anera si,ilar! las puntuaciones que )ar/an a pesar 'e ,/ni,as o nin+una 'i4erencia en el trata,iento o en el cliente no son ,e'i'as 4ia0les 'el proceso terap.utico o 'el resulta'o cl/nico " su )e<! cualquier 'ecisi(n 0asa'a en tales ,e'i'as @por e-e,plo! si la terapia es o no e4ica<! o si el ser)icio tiene las cuali'a'es 'el tra0a-o e4ica<! etc A po'r/a no ser 4ia0le Hay )arias 4or,as 'e 'ocu,entar la 4ia0ili'a' 'e los instru,entos 'e e)aluaci(n En +eneral! se incluyen in4or,es 'e correlaci(n o +ra'o 'e correspon'encia entre aplicaciones repeti'as 'el ,is,o instru,ento! entre 4or,as alternati)as 'el instru,ento o entre /te,s in'i)i'uales en la escala @"nastasi! DQZ$A *or e-e,plo! en un estu'io 'e la ORS! una esti,aci(n esta'/stica 'el +ra'o 'e correlaci(n entre los cuatro /te,s 'e la escala @conoci'o co,o coe4iciente al4aA oscila entre ZR y QU! co,par1n'ose 4a)ora0le,ente al Q[ in4or,a'a para el OS @Miller! Duncan! BroTn! Sparks y Clau'! en prensaA De ,o'o si,ilar! la in)esti+aci(n 'isponi0le in'ican altas esti,aciones 'e 4ia0ili'a' para la SRS @ ZZA @Duncan et al ! en prensaA

La )ali'e< 'e la ORS se esta0lece 'e )arias 4or,as La pri,era es la e)aluaci(n 'e la )ali'e< concurrente o el +ra'o en que correlaciona con instru,entos esta0leci'os que ,i'en apro6i,a'a,ente lo ,is,o! por e-e,plo el OS La correlaci(n +lo0al entre la ORS y el OS es VQ! un /n'ice ,o'era'o 'e )ali'e< concurrente "unque la ORS est1 inspira'a en el OS! no es ra<ona0le esperar coe4icientes ,uy altos 'e correlaci(n entre las 'os ,e'i'as 'e0i'o a la naturale<a ,uc?o ,1s 0re)e 'e la ORS No o0stante! la correlaci(n es respeta0le y proporciona e)i'encia 'e que la ORS es una alternati)a ultra0re)e para la e)aluaci(n +lo0al su0-eti)a 'el su4ri,iento si,ilar a la que se ,i'e ,e'iante la puntuaci(n 'e la escala co,pleta en el OS De ,o'o si,ilar! la correlaci(n +lo0al entre la SRS y otra escala 'e la alian<a ,1s e6tensa @'iecinue)e /te,sA y esta0leci'a! el H"S @Lu0orsky et al ! DQQUA! es &Z7 nue)a,ente! este es un /n'ice ,o'era'o 'e )ali'e< concurrente @Duncan et al 7 en prensaA "unque no se pue'e re'ucir los /te,s tanto @'e los cuarenta y cinco /te,s 'el OS a los cuatro 'e la ORS y 'e los 'iecinue)e 'el H"S a los cuatro 'e la SRSA sin per'er parte 'e la rique<a 'el ori+inal! la ORS y la SRS ?an alcan<a'o con creces nuestra ,eta principal proporcionar ,e'i'as 4ia0les y )1li'as que los pro4esionales 'e la salu' ,ental pu'ieran utili<ar en conte6tos reales so0re una 0ase cliente a cliente Estas ,e'i'as sencillas per,iten a to'os conocer y reaccionar a la )isi(n 'el cliente 'e si los ser)icios le est1n ayu'an'o y si se a-ustan a sus e6pectati)as Otra 4or,a 'e e)aluar la )ali'e< es 'eter,inar si la ORS es sensi0le al ca,0io! co,o preten'e Esto constituir/a la )ali'e< 'e constructo La ORS! si es )1li'a! 'e0er/a re4le-ar el ca,0io que si+ue a la psicoterapia y s(lo 'e0er/a per,anecer esta0le en una po0laci(n no trata'a o no cl/nica @La,0ert y Ber+in! DQQ&A *or lo tanto! 'e0er/a,os esperar que las puntuaciones 'e la ORS en ,uestras cl/nicas se incre,entaran! ,ientras que en ,uestras no cl/nicas 'e0er/an )ariar ,/ni,a,ente G 'e ?ec?o ese 4ue el caso en nuestro estu'io reciente2 la ORS 4ue sensi0le al ca,0io en aquellos que reci0/an psicoterapia y relati)a,ente esta0le en aquellos que no @Miller! Duncan! BroTn! Sparks y Clau'! en prensaA La co,paraci(n entre puntuaciones 'e +rupos cl/nicos y no cl/nicos ta,0i.n pue'e utili<arse para proporcionar e)i'encia so0re la )ali'e< 'e constructo Si la ORS 4uese capa< 'e 'iscri,inar con e6actitu' entre las 'os ,uestras se esperar/a que las puntuaciones iniciales 4ueran si+ni4icati)a,ente ,1s 0a-as @,ostran'o ,1s su4ri,ientoA para el +rupo cl/nico Este 4ue el caso Es ,1s! en las 'os ,uestras cl/nicas utili<a'as en el estu'io 'e la ORS @Miller! Duncan! BroTn! Sparks y Clau'! en prensaA! la puntuaci(n ,e'ia a la entra'a 4ue si,ilar @DQA! in'ican'o que la ORS proporciona una ,e'i'a esta0le 'el ni)el ,e'io 'e su4ri,iento que e6peri,entan las personas al acce'er a terapia "'e,1s! una ,uestra norue+a 'e &%% personas que iniciaron una terapia por 'i4iculta'es 'e relaci(n ,ostraron puntuaciones ,e'ias 'e entra'a si,ilares! lo que su+iere un paralelis,o intercultural 'el ni)el 'e su4ri,iento para el que nor,al,ente las personas 0uscan ser)icios 'e psicoterapia @"nker y Duncan! $%%[A Con respecto a la SRS! una 4or,a 'e esta0lecer la )ali'e< 'e constructo es e6a,inar la correlaci(n entre la SRS y el resulta'o La in)esti+aci(n ?a esta0leci'o una relaci(n s(li'a entre las pri,eras cali4icaciones 'e la alian<a y el resulta'o 'el trata,iento Si la SRS 'e,ostrase una relaci(n con el resulta'o si,ilar a otras ,e'i'as esta0leci'as 'e la alian<a! ser/a un in'ica'or 'e su )ali'e< 'e constructo Duncan et al @en prensaA seleccionaron aleatoria,ente D%% clientes 'e un centro co,unitario 'e salu' ,ental y to,aron las cali4icaciones 'el cliente en la SRS en la se+un'a sesi(n y correlacionaron aquellas puntuaciones con el resulta'o ,e'i'o por la ORS El an1lisis re)el( una correlaci(n 'e $Q! in'ican'o que la SRS sir)e en +ran parte i+ual que otras ,e'i'as 'e la alian<a *or =lti,o! )ea,os la )ia0ili'a'! una consi'eraci(n i+ual,ente i,portante en cualquier intento 'e ,onitori<aci(n 'el resulta'o La )ia0ili'a' 'e un instru,ento 'e resulta'o se re4iere a la pro0a0ili'a' 'e que el instru,ento 'e ?ec?o ser1 utili<a'o7 la )ia0ili'a' es el +ra'o en el que un

instru,ento pue'e ser e6plica'o! co,pleta'o e interpreta'o r1pi'a y 41cil,ente Si las ,e'i'as 'e resulta'o no satis4acen las e6i+encias 'e tie,po 'e la pr1ctica cl/nica real! tanto el personal co,o los clientes pue'en en4rentarse a ellas con resistencia "'e,1s! las ,e'i'as que son 'i4/ciles 'e puntuar o parecen irrele)antes a clientes y terapeutas es ,enos pro0a0le que se utilicen El estu'io 'e la ORS @Miller! Duncan! BroTn! Sparks y Clau'! en prensaA e6a,in( las tasas 'e utili<aci(n a lo lar+o 'el tie,po en 'os centros cl/nicos con clientes si,ilares y (r'enes 'e e)aluar la )ia0ili'a' 'e la ORS en co,paraci(n con el OS La tasa +eneral 'e utili<aci(n 'espu.s 'e un a9o 4ue 'el $V por ciento para el OS y 'el ZQ por ciento para la ORS De 4or,a si,ilar! el estu'io 'e la SRS @Duncan et al ! en prensaA e6a,in( tasas 'e cu,pli,iento entre terapeutas 'e a+encias si,ilares7 una a+encia puso en ,arc?a la SRS y la otra utili<( el E"I 'e D$ /te,s Despu.s 'e un a9o! la SRS conta0a con una tasa 'e utili<aci(n 'el QU por ciento ,ientras el E"I s(lo se utili<( el $Q por ciento 'e las )eces Las +anancias en )ia0ili'a' co,pensan las p.r'i'as en 4ia0ili'a' y )ali'e< cuan'o se ca,0ia a ,e'i'as ,1s cortas co,o la ORS y la SRS Las ,e'i'as 41ciles 'e inte+rar en el trata,iento y que ten+an )ali'e< aparente 4o,entan la cola0oraci(n entre el cliente y el terapeuta para ,onitori<ar la e4icacia 'el ser)icio La responsa0ili'a' se con)ierte en un es4uer<o colecti)o! parte inte+ral 'e la construcci(n 'e la alian<a! en )e< 'e si,ple,ente ,1s papeleo O0)ia,ente! no i,porta cu1n 4ia0le y )1li'a es una ,e'i'a si no se utili<a! los 0ene4icios 'e la +esti(n 'e resulta'os no se ?ar1n e4ecti)os

La OR. y la .R. en (cci:n

La SRS y la ORS ?an si'o e,plea'as con e4ectos positi)os en )arios conte6tos cl/nicos Co,o se ?a se9ala'o! 'a'a la naturale<a 0re)e y la 4acili'a' 'e uso 'e las escalas para el cl/nico y el cliente! se ?a 'esplo,a'o el n=,ero 'e que-as so0re la utili<aci(n 'e las ?erra,ientas y se ?a 'ispara'o la tasa 'e cu,pli,iento *roporcionar 4ee'0ack a los terapeutas so0re la satis4acci(n 'el cliente con la alian<a y el pro+reso 'el trata,iento a tra).s 'e la SRS y la ORS ta,0i.n ?a 'e,ostra'o que conlle)a ,e-or/as si+ni4icati)as tanto en la continui'a' 'el cliente en el trata,iento co,o en el resulta'o 4inal 'el ,is,o *or e-e,plo! Miller et al @en prensaA encontraron que los clientes 'e terapeutas que optaron por no co,pletar la SRS eran 'os )eces ,1s propensos a a0an'onar el trata,iento y 'e tres a cuatro )eces ,1s propensos a o0tener un resulta'o ne+ati)o o nulo En el ,is,o estu'io! el ta,a9o ,e'io 'el e4ecto 'e los ser)icios en la a+encia 'on'e se e,plearon a,0as ,e'i'as se 'espla<( 'e V a Z un incre,ento 'el U% por ciento 3n an1lisis 'etalla'o 'e los 'oce ,il casos inclui'os en la ,uestra 'e,ostr( que esta ,e-or/a 4ue 'e0i'a a una co,0inaci(n 'e una 'is,inuci(n 'e resulta'os ne+ati)os! un incre,ento 'e los resulta'os positi)os y un ca,0io +eneral positi)o en el resulta'o 'e los terapeutas que tra0a-an en la cl/nica *or incre/0le que los resulta'os pue'an parecer a pri,era )ista! son total,ente consistentes con los ?alla<+os 'e otros in)esti+a'ores *or e-e,plo! en un ,etaan1lisis 'e tres estu'ios! La,0ert et al @$%%[A in4or,aron que aquellas relaciones terap.uticas con ries+o 'e resulta'os ne+ati)os o nulos que reci0ieron 4ee'0ack 4or,al esta0an! al 4inal 'e la terapia! ,e-or que el UV por ciento 'e las que no tu)ieron el 0ene4icio 'e la in4or,aci(n so0re el pro+reso 'el trata,iento @ta,a9o 'el e4ecto ,e'io ` [Q! p h %VA En otro estu'io! E?ipple et al @$%%[A encontraron que los clientes cuyos terapeutas ten/an acceso a in4or,aci(n so0re el resulta'o y la alian<a era ,enos pro0a0le que e,peorasen! ,1s pro0a0le que per,anecieran ,1s tie,po en trata,iento! y dos !eces m6s probable que alcan<asen ca,0ios cl/nicos si+ni4icati)os En particular! los resulta'os 'e nuestra propia in)esti+aci(n a'e,1s 'e la 'e La,0ert y sus cole+as 4ueron o0teni'os sin nin+=n intento 'e or+ani<ar! siste,ati<ar u otra 4or,a 'e control 'el proceso 'e trata,iento En estos estu'ios los terapeutas ta,poco 4ueron entrena'os en nue)as ,o'ali'a'es terap.uticas! t.cnicas 'e trata,iento o proce'i,ientos 'ia+n(sticos M1s 0ien! ca'a cl/nico 4ue co,pleta,ente li0re para participar con sus clientes en la 4or,a que les pareciera La

'isponi0ili'a' 'e 4ee'0ack 4or,al 'el cliente proporcion( la =nica constante en un a,0iente 'e trata,iento por lo 'e,1s 'i)erso y ca(tico El 4ee'0ack 'el cliente en la ORS so0re el .6ito o el 4racaso 'e las pri,eras )isitas pue'e proporcionar in4or,aci(n )aliosa so0re la co,0inaci(n entre cliente! terapeuta y ,.to'o En particular! 'ic?o 4ee'0ack in4or,a 'e 'ecisiones cla)e so0re c(,o a-ustar la terapia a las necesi'a'es y caracter/sticas espec/4icas 'e clientes particulares y 'e cu1n'o ter,inar o 'eri)ar a otro terapeuta o centro 'e atenci(n cuan'o el cliente no est1 o0tenien'o 0ene4icios Respecto a la alian<a! ya que la in)esti+aci(n in'ica que con 4recuencia los clientes a0an'onan el trata,iento antes 'e ?a0lar 'e los pro0le,as con la alian<a! la SRS proporciona la oportuni'a' 'e a0rir el 'i1lo+o y re,e'iar cualquier pro0le,a que e6ista M1s i,portante! el 'o0le ?alla<+o 'e que @DA el ca,0io es ,1s te,prano que tar'/o en las terapias e6itosas7 y @$A ?ay una trayectoria 'e ren'i,iento 'ecreciente con4or,e la terapia se e6tien'e en el tie,po! que no 'e0er/a interpretarse co,o una con'ena 'e las terapias que se alar+an ,1s all1 'e unas pocas sesiones "l contrario! co,o ,uestra la 4i+ura & D! los 'atos proporcionan 'e ,anera con)incente el ?ec?o 'e continuar siempre y cuando se !aya pro$resando y el cliente est/ interesado En otras pala0ras! aunque la canti'a' 'e ca,0io 'ecrece con el tie,po! los clientes se 0ene4ician 'e que el contacto contin=e "l ,is,o tie,po! sin e,0ar+o! los ?alla<+os 'e-an claro que las terapias en las que ?ay poco o nin+=n ca,0io @o un e,peora,iento 'e los s/nto,asA al principio 'el proceso corren un ries+o si+ni4icati)o 'e o0tener un resulta'o nulo o incluso ne+ati)o @BroTn et al ! DQQQA Otra 1rea 'on'e el en4oque +uia'o por los resulta'os pue'e e-ercer in4luencia so0re el proceso terap.utico es en la plani4icaci(n y 'uraci(n 'el trata,iento Los clientes pue'en citarse 'e ,anera ,1s re+ular al principio 'e la terapia cuan'o la pen'iente 'el ca,0io es e,pina'a y 'espu.s re'ucien'o con4or,e 'is,inuye el rit,o 'e ca,0io Otros 'atos 'e resulta'o su+ieren con 4uer<a que se ?a+a lo posi0le para ,ini,i<ar la canti'a' 'e tie,po entre la pro+ra,aci(n y la pri,era cita HoTar' et al @DQZUA y otros @LaTson! DQQ&7 Eeiner#Da)is! 'e S?a<er y >in+eric?! DQZRA ?an 'ocu,enta'o porcenta-es si+ni4icati)os 'e clientes que ,e-oran antes 'el co,ien<o 4or,al 'el trata,iento @DV! U% y UU por ciento! respecti)a,enteA Cuanto ,ayor es el inter)alo! ,ayor es la pro0a0ili'a' 'e que el resulta'o espera'o ?a0r1 alcan<a'o un punto 'e ren'i,iento 'ecreciente 'is,inuyen'o as/ la ,oti)aci(n 'el cliente para asistir al trata,iento *uesto que la e)i'encia 'isponi0le in'ica que la terapia au,enta la ,a+nitu' y la 'ura0ili'a' 'e 'ic?o ca,0io pretrata,iento! el a0an'ono 'el cliente ,ientras espera ser aten'i'o #a pesar 'e al+una ,e-or/a ,e'i'a en el 4unciona,iento# solo pue'e )erse co,o una oportuni'a' per'i'a @La,0ert y O+les! $%%&A El 4ee'0ack 'e resulta'o ta,0i.n pue'e 'ar pistas so0re 'ecisiones relaciona'as con la intensi'a' 'el trata,iento @es 'ecir! paciente e6terno )ersus ?ospitali<a'o! trata,iento )ersus e'ucaci(n o terapia 'e apoyoA *or e-e,plo! BroTn et al @DQQQA y Miller et al @en prensaA encontraron que ?asta un tercio 'e los clientes que iniciaron terapia co,en<aron con puntuaciones en las escalas 'e resulta'o que supera0an el punto 'e corte cl/nico Resulta que 'ic?os clientes esta0an en ries+o si+ni4icati)o 'e e,peorar ,1s que 'e ,e-orar en el transcurso 'el trata,iento "ni,ar a los terapeutas a a'optar un en4oque 0asa'o en los recursos o en la soluci(n 'e pro0le,as en )e< 'e trata,ientos pro4un'os u otras estrate+ias intensi)as 'e trata,iento pue'e ser)ir para ,a6i,i<ar el co,pro,iso ,ientras se ,ini,i<a el ries+o 'e 'eterioro 'el cliente Del ,is,o ,o'o! cuan'o un cliente o0li+a'o o in)oluntario punt=a por enci,a 'el punto 'e corte cl/nico! la )isi(n 'el cliente 'e la cali4icaci(n que 'a 'e .l o ella la 4uente 'e 'eri)aci(n en la ORS pue'en utili<arse para +uiar las 'ecisiones relaciona'as con la plani4icaci(n e intensi'a' 'el trata,iento En tales casos! el cliente y el terapeuta po'r/an tra0a-ar -untos para resol)er el pro0le,a que el 'eri)ante tiene con el cliente

Los 0ene4icios aqu/ 'escritos! cuan'o se to,an en co,0inaci(n con el 4racaso e)i'ente 'el ca,po para 'escu0rir y siste,ati<ar el proceso terap.utico 'e una ,anera que ,e-oren los .6itos 'e ,o'o 4ia0le! nos ?an lle)a'o a concluir que la ,ayor esperan<a para el ca,po est1 en los resulta'os

COL(=OR(N-O CON LO. CLIENTE.0 L(. TUERC(. 3 LO. TORNILLO.

Ctri!ial elocuencia ni me con!ences ni me satis(acesCtienes 0ue mostr6rmelo. 1Willard 'uncan 9andi!er, Discurso en un Banquete Na)al en Nila'el4ia En reali'a'! cola0orar con los clientes para ,onitori<ar el resulta'o y a-ustarse co,ien<a antes 'el inicio 4or,al 'e la terapia! tanto para los terapeutas co,o para los clientes Los terapeutas tienen que co,pro,eterse con 'os cosas2 pri,ero! tienen que pensar que pri)ile+iar las percepciones! i'eas y e6periencias 'el cliente es al+o 0ueno Si el pro4esional 'e la salu' ,ental no )alora la perspecti)a 'el cliente pri,ero y ante to'o! y si no cree que el cliente 'e0iese 'iri+ir la terapia y ser un participante acti)o en las 'ecisiones que le a4ectan! entonces el proceso 'e resulta'o propuesto no ten'r1 e4ecto Se+un'o! el terapeuta 'e0e querer ser responsa0le ante el cliente por enci,a 'e to'o pero ta,0i.n ante el siste,a que pa+a el ser)icio 3na parte esencial 'e esta i'ea es que el ser)icio es un pro'ucto )alioso y 'e0er/a ser utili<a'o con sensate<! para ase+urar que to'os los que 'e,an'an atenci(n ten'r1n acceso a ella Continuar )ien'o clientes en ausencia 'e a)ances es un tre,en'o +asto 'e recursos Los clientes ta,0i.n necesitan estar co,pro,eti'os Esto si+ni4ica in4or,ar al cliente so0re la naturale<a 'e la cola0oraci(n cuan'o se plani4ica la pri,era cita y crear una cultura 'e 4ee'0ack en la que el terapeuta consi'era esencial la )o< 'el cliente y le in)ita proacti)a,ente a reali<ar sus aportaciones *or e-e,plo! en una pr1ctica 'iri+i'a por el cliente y +uia'a por los resulta'os! el terapeuta po'r/a 'ecir2
*er,/ta,e e6plicarle c(,o nos +usta tra0a-ar Co,o terapeutas! nos 'e'ica,os a ayu'ar a nuestros clientes a conse+uir los resulta'os que 'esean Ta,0i.n cree,os que uste' tiene 'erec?o a sa0er lo antes posi0le si es pro0a0le que le sea,os =tiles o no *or estas ra<ones ?e,os encontra'o i,portante ,onitori<ar nuestro pro+reso 'e sesi(n a sesi(n utili<an'o 'os 4or,ularios ,uy 0re)es 'e papel y l1pi< Su 4ee'0ack continua'o nos 'ir1 si )a,os por 0uen ca,ino! si es necesario ca,0iar al+o en nuestro en4oque! o si es necesario 'eri)arle a al+=n otro lu+ar para ayu'arle a conse+uir lo que quiere JCree que ,e pue'e ayu'ar con estoK

Co,o in'ica la 'eclaraci(n! los resulta'os 'el proceso 'e ,e'ici(n proporcionan 4ee'0ack continuo a la terapia @Duncan! Sparks y Miller! $%%%7 Miller y Duncan! $%%%0A En un conte6to a,0ulatorio t/pico! el terapeuta 'ar/a al cliente la ORS antes 'e ca'a sesi(n y la SRS ?acia el 4inal Con respecto a la ORS! es =til pe'ir a los clientes co,en<ar su cita cinco ,inutos antes 'e la reuni(n con el terapeuta7 pue'en encontrar la ORS si,ple,ente en un ,ostra'or 'e recepci(n o en un portapapeles para cu0rirla Muc?os clientes rellenar1n la ORS @al+unos incluso tra<ar1n sus puntuaciones en las +r14icas proporciona'asA y entrar1n en el 'espac?o 'el terapeuta 'iscutien'o ya las conclusiones 3tili<ar una escala 0astante sencilla para los clientes @y los terapeutasA para puntuar e interpretar no s(lo acelera el proceso sino que ta,0i.n au,enta el co,pro,iso 'e los clientes en la )aloraci(n 'e los ser)icios que reci0en Cualquier cosa que incre,ente la participaci(n en la terapia es pro0a0le que ten+a un i,pacto positi)o en el resulta'o To'a puntuaci(n e interpretaci(n 'e las ,e'i'as se reali<an con ;untamente con los clientes Esto no

s(lo representa una 'es)iaci(n ra'ical 'el uso tra'icional 'e los instru,entos 'e e)aluaci(n sino que ta,0i.n proporciona a los clientes una nue)a 4or,a 'e )er y co,entar su e6periencia tanto 'e los pro+resos co,o 'e la terapia en s/ La e)aluaci(n! ,1s que una e)aluaci(n 'el cliente 'iri+i'a por el e6perto! se con)ierte en una parte 4un'a,ental 'e la relaci(n terap.utica y 'el ca,0io ,is,o @Duncan et al ! $%%%A "',inistrar las escalas en ca'a encuentro es i,portante por 'os ra<ones *ri,ero! co,o se 'estac( anterior,ente! es 'i4/cil sino i,posi0le anticipar cu1n'o 'e-ar1n los clientes 'e )enir a terapia Si el plan es e)aluar al inicio y al 4inal o a inter)alos re+ulares @por e- ! pri,era! tercera! quinta sesi(n7 c4 ! BroTn et al ! DQQQA! ?ay un ries+o si+ni4icati)o 'e que un +ran n=,ero 'e clientes ter,inen antes 'e aportar las ,e'i'as 4inales En consecuencia! no se 'ispon'r1 'e in4or,aci(n 'el resulta'o para un consi'era0le +rupo 'e clientes! un ?ec?o que po'r/a 'i4icultar seria,ente cualquier intento posterior 'e 'ar senti'o a los resulta'os +enerales ,(.O !0 INTRO-UCIR L( OR. EN L( ,RI5ER( .E.I1N Recu.r'ese que esta0lecer una cultura 'e 4ee'0ack 'on'e se pri)ile+ia la )o< 'el cliente ya co,en<( en el pri,er contacto con el cliente En la pri,era consulta se 'a continui'a' a esa cultura Es i,portante e)itar la -er+a t.cnica y en ca,0io e6plicar el prop(sito 'e las ,e'i'as y su -usti4icaci(n 'e ,anera natural y con senti'o co,=n La +ran ,ayor/a 'e los clientes piensa que la ,onitori<aci(n para )er si la terapia 4unciona tiene senti'o La i'ea aqu/ es ?acer 'e la ,onitori<aci(n una parte 'e una 4or,a rela-a'a y or'inaria 'e tener con)ersaciones y tra0a-ar con los clientes Las pala0ras espec/4icas no son i,portantes El inter.s 'el terapeuta en el resulta'o 'esea'o por el cliente 'ice ,uc?o so0re el co,pro,iso 'el terapeuta ?acia ca'a persona y la cali'a' 'el ser)icio que .l o ella reci0en @Duncan y Sparks! $%%$A
JRecuer'a nuestra con)ersaci(n tele4(nicaK " lo lar+o 'e nuestro tra0a-o con-unto le 'ar. 'os i,presos ,uy 0re)es pre+unt1n'ole c(,o cree que )an las cosas y si est1n encarrila'as Cree,os que para apro)ec?ar ,e-or nuestro tie,po -untos y para o0tener el ,e-or resulta'o! es i,portante ase+urarnos 'e estar en la ,is,a l/nea respecto a c(,o est1! c(,o lo esta,os ?acien'o y ?acia '(n'e esta,os yen'o E,pleare,os sus respuestas para ,antenernos en el 0uen ca,ino JEst1 'e acuer'oK "qu/ est1 el i,preso que le ,encion( nuestra recepcionista *er,/ta,e un ,o,ento para e6plicarle un poco ,1s La ORS es una ,e'i'a 'e resulta'o que ,e per,ite )er '(n'e est1! c(,o le )a! c(,o est1n ca,0ian'o las cosas! o si no lo ?acen Nos per,ite 'eter,inar a'e,1s si yo le estoy sien'o 'e ayu'a Lo utili<o porque quiero ase+urar,e 'e estar proporcion1n'ole la ,e-or atenci(n posi0le S(lo le lle)a un ,inuto rellenarlo! y la ,ayor/a 'e los clientes lo encuentran 'e ,uc?a utili'a' JLe +ustar/a intentarloK OEstupen'oP

,(.O "0 INCOR,OR(R L( OR. EN L( ,RI5ER( .E.I1N La ORS se9ala '(n'e se encuentra el cliente y proporciona un punto 'e co,paraci(n para las sesiones posteriores In)olucra al cliente en un es4uer<o 'e cola0oraci(n para o0ser)ar el pro+reso en 'i4erentes aspectos 'e la )i'a La incorporaci(n 'e la ORS i,plica sencilla,ente sacar a colaci(n los resulta'os iniciales y posteriores 'el cliente en la con)ersaci(n para su 'iscusi(n! clari4icaci(n y soluci(n 'e pro0le,as
Se+=n la ORS parece que est1 e6peri,entan'o )er'a'eros pro0le,as HOI *or su puntuaci(n parece que se siente 0ien JSu. le trae aqu/ ?oyK HOI Su puntuaci(n total es DV7 )aya! es 0astante 0a-a 3na puntuaci(n 'e $& o ,enos in'ica que las personas est1n 0astante an+ustia'as para 0uscar ayu'a Las cosas 'e0en ser ,uy 'i4/ciles para uste' JSu. est1 pasan'oK El ,o'o en que 4unciona la ORS es que las ,arcas ?acia la i<quier'a @o las puntuaciones por 'e0a-o 'e $&A in'ican que ?ay cosas que son 'uras para uste' a?ora o que le ?acen su4rir lo su4iciente co,o para )enir a terapia Su puntuaci(n en la escala in'i)i'ual in'ica que

real,ente est1 pasan'o una ,ala rac?a JLe +ustar/a ?a0lar,e so0re esoK HO si to'as las ,arcas se sit=an ?acia la 'erec?aI >eneral,ente la ,ayor/a 'e las personas cuan'o sit=a sus ,arcas ?acia la 'erec?a @o cuan'o punt=an por enci,a 'e $VA! es in'icati)o 'e que las cosas les )an 0ien Ser/a ,uy =til para ,/ enten'er qu. le trae a terapia a?ora

" ,enu'o los clientes co,ien<an la con)ersaci(n ?acien'o un co,entario so0re su ,arca ,1s 0a-a en la ORS De0i'o a que la ORS tiene )ali'e< aparente in,e'iata! con 4recuencia los clientes ?acen co,entarios so0re su puntuaci(n en las 'i4erentes escalas en relaci(n con la ra<(n por la que 0uscan terapia En otras situaciones! los terapeutas 'e0en iniciar la cone6i(n entre las 'escripciones 'el cliente so0re las ra<ones por las que 0uscan terapia y sus puntuaciones en la ORS La ORS no tiene senti'o co,o ?erra,ienta para ,e'ir resulta'o o co,o ayu'a terap.utica a ,enos que el terapeuta lo )incule con la e6periencia 'escrita 'e la )i'a 'el cliente No es una prue0a 'e rayos e 'e la e6periencia 'el cliente Este es un punto cr/tico porque tanto el terapeuta co,o el cliente 'e0en sa0er lo que representa para el cliente la ,arca en la l/nea y qu. necesitar1 que ocurra para que alcance un ca,0io y lo in'ique en la ORS La l/nea 'e la ORS es irrele)ante ?asta que y a ,enos que el cliente le otor+ue si+ni4ica'o 8incular la ORS a la e6periencia 'el cliente es relati)a,ente 41cil 'e ?acer y lle)a ,enos 'e un ,inuto inte+rarlo en la con)ersaci(n En al+=n ,o,ento 'e la sesi(n! el terapeuta sola,ente necesita reco+er los co,entarios 'el cliente y conectarlos a la ORS2
O?! 0ien! parece que tiene que )er con la p.r'i'a 'e su ?er,ano @o la relaci(n con su ,ari'o! el alco?olis,o 'e la ?i-a! o los ataques 'e ansie'a'! etc A! es un aspecto i,portante 'e qu. esta,os ?acien'o aqu/ JLa an+ustia 'e esa situaci(n e6plica su ,arca en la escala in'i)i'ual @u otraA 'e la ORSK De acuer'o! entonces Jqu. cree que ten'r/a que ocurrir para que la ,arca se ,o)iera ?acia la 'erec?aK

La ORS! por su 'ise9o! es un instru,ento +eneral 'e resulta'o y proporciona conteni'o no espec/4ico para orientar las i,presiones 'el cliente o 'el terapeuta La ORS solo o4rece un esqueleto )ac/o al que el cliente 'e0e a9a'ir la carne y la san+re 'e sus e6periencias! al que 'an )i'a con sus i'eas y percepciones Ti9en la ORS con el si+ni4ica'o que proporciona la rica 4uente 'e conoci,iento 'e las e6periencias i'iosincr1sicas 'el ,un'o 'el cliente En el ,o,ento en que el cliente )incula la ,arca en la ORS con la situaci(n que le a4li+e! la ORS se con)ierte en una ,e'i'a si+ni4icati)a 'el pro+reso 'el cliente

,(.O #0 INTRO-UCIEN-O L( .R.. La SRS! co,o la ORS! es ,e-or presentarla 'e ,anera rela-a'a e inte+r1n'ola en la ,anera 'e tra0a-ar ?a0itual 'el terapeuta El uso 'e la SRS 'a continui'a' a la cultura 'e 4ee'0ack y 'e pri)ile+iar al cliente! y a'e,1s a,pli4ica o al ,enos a0re espacio para la opini(n 'el cliente so0re la alian<a La SRS pue'e ser a',inistra'a 'urante un 'escanso en la sesi(n @nor,al,ente alre'e'or 'e los &% a &V ,inutos una )e< e,pe<a'a la consultaA o ,uy al 4inal 'e la ,is,a! 'e-an'o tie,po su4iciente para 'e0atir las respuestas 'el cliente
Durante la sesi(n to,are,os un corto 'escanso en el que le entre+ar. otro 4or,ulario! 'on'e 'ar1 su opini(n so0re nuestro tra0a-o con-unto! y 'ir1 si estoy satis4acien'o sus e6pectati)as Es una ,anera 'e to,ar la te,peratura a nuestra relaci(n ?oy JEsta,os 'e,asia'o calientes o ,uy 4r/osK Esta in4or,aci(n ,e ayu'a a ,antener,e en el ca,ino El prop(sito =lti,o 'e utili<ar estos 4or,ularios es ?acer to'os los es4uer<os posi0les para que la terapia sea una e6periencia 0ene4iciosa para uste' JEst1 'e acuer'oK

"ntes 'e concluir ?oy! ,e +ustar/a pe'irle si pue'e rellenar este otro peque9o 4or,ulario Este se re4iere 'irecta,ente a c(,o lo estoy ?acien'o Es ,uy i,portante para ,/ respon'er a sus necesi'a'es Muc?os estu'ios ?an ,ostra'o que lo 0ien que tra0a-e,os -untos se relaciona 'irecta,ente con lo 0ien que )ayan las cosas Si pu'iera to,ar un ,o,ento para rellenarlo! lo 'iscutir/a con uste' antes 'e ,arc?arse

,(.O $0 INCOR,OR(N-O L( .R.. La SRS se incorpora al 4inal 'e la sesi(n 'urante el ,ensa-e 4inal o proceso 'e resu,en Ga que la SRS es 41cil 'e puntuar e interpretar! el terapeuta pue'e ?acer un c?equeo )isual r1pi'o e inte+rarlo en la con)ersaci(n Si la SRS se )e 0ien @puntuaci(n ,ayor que [UA el terapeuta s(lo necesita co,entar el ?ec?o e in)itar a cualquier otro co,entario o su+erencia Si el cliente ?a cali4ica'o cualquier escala por 'e0a-o 'e Q cent/,etros! es un 0uen in'ica'or 'e que el terapeuta 'e0e continuar Los clientes tien'en a puntuar alto to'as las ,e'i'as 'e la alian<a! por lo tanto el terapeuta 'e0er/a a0or'ar cualquier su+erencia 'e un pro0le,a Cualquier puntuaci(n por 'e0a-o 'e [R po'r/a in'icar al+=n pro0le,a! y por tanto es pru'ente in)itar al cliente a co,entarla "l+unas )eces los clientes 'icen que no ?a pasa'o el tie,po su4iciente para sa0er o que la puntuaci(n es la ,e-or que pue'en 'ar To'as las respuestas son correctas y a,pl/an la in)itaci(n a0ierta ?ec?a al cliente para continuar con el proceso 'e 4ee'0ack "+ra'ecer al cliente este 4ee'0ack y solicitar que contin=e sien'o ?onesto ,antiene a0iertas las )/as 'e co,unicaci(n La apreciaci(n por parte 'el terapeuta 'e cualquier 4ee'0ack ne+ati)o es un po'eroso constructor 'e la alian<a De ?ec?o! las alian<as que e,pie<an ne+ati)a,ente! pero 'an lu+ar a la 4le6i0ili'a' 'el terapeuta ?acia el input 'el cliente! tien'en a pre'ecir un 0uen resulta'o La SRS 'a la oportuni'a' 'e reparar cualquier pro0le,a 'e la alian<a que se est1 'esarrollan'o y ,uestra a los clientes que el terapeuta ?ace al+o ,1s que ?a0lar 'e 0oquilla so0re respetar la perspecti)a 'e los clientes
*er,/ta,e un se+un'o para ec?ar un )ista<o a esta SRS #es una especie 'e ter,(,etro que ,i'e la te,peratura 'e nuestro encuentro aqu/ ?oy >uau! +enial! se )e 0ien! parece que esta,os en la ,is,a on'a! que esta,os ?a0lan'o 'e lo que uste' cree que es i,portante! y cree que la consulta 'e ?oy 4ue a'ecua'a para uste' D.-e,e )er r1pi'a,ente este otro 4or,ulario! que ,e per,ita sa0er c(,o cree que lo esta,os ?acien'o OC! parece que estoy 4allan'o aqu/ Muc?as +racias por su ?onesti'a'! y por 'ar,e la oportuni'a' 'e a0or'ar 'e ,o'o 'i4erente lo que pue'o ?acer JHu0o al+una cosa ,1s! so0re la que 'e0er/a ?a0erle pre+unta'o o 'e0er/a ?a0er ?ec?o para que esta consulta 4uese ,e-or para uste'K JSu. 4alt(K

3na aceptaci(n ele+ante 'e cualquier pro0le,a y una 'isposici(n para ser 4le6i0le con un len+ua-e no 'e4ensi)o 'ice ,uc?o al cliente y nor,al,ente 'a la )uelta a las cosas Recu.r'ese que los clientes rara,ente ponen so0re la ,esa los pro0le,as y tra'icional,ente ?an

per,iti'o al terapeuta sa0er que la alian<a est1 'e0ilita'a al no )ol)er a las sesiones o al no participar en la terapia La SRS proporciona una )/a para ?a0lar y a0or'ar las 'i4iculta'es en la alian<a! ,antenien'o as/ a los clientes in)olucra'os en la terapia

,aso %0 Revisando el camBio en las consultas sucesivas. 3na )e< prepara'o un cli,a 'e 4ee'0ack en la pri,era sesi(n! el asunto 'e ser +uia'o por los resulta'os pue'e e,pe<ar con la )isi(n por parte 'el cliente 'el pro+reso y el a-uste! in4luyen'o real,ente so0re lo que pasa en la terapia Ca'a sesi(n sucesi)a co,para la ORS 'e la sesi(n actual con la 'e la pre)ia! y 0usca ca,0ios El terapeuta anali<a con el cliente si ?ay al+una ,e-ora @un ,o)i,iento a la 'erec?a en cualquier escala! o incre,ento en la puntuaci(nA! un retroceso @un ,o)i,iento a la i<quier'a 'e la escala! o un 'ecre,ento en la puntuaci(nA! o nin+=n tipo 'e ca,0io Las puntuaciones son utili<a'as para i,plicar al cliente en un 'e0ate so0re el pro+reso! y lo ,1s i,portante! qu. 'e0er/a ?a0er ?ec?o 'i4erente! si no lo ?ay
>uau! sus ,arcas se ?an ,o)i'o ,uc?o en las l/neas 'e 0ienestar personal y +eneral #Oso0re & cent/,etros a la 'erec?a ca'a unaP Su puntuaci(n total se incre,ent( 'e Z a $Q puntos O)aya saltoP JSu. ocurri(K JC(,o lo consi+ui(K Este tipo 'e ca,0io se lla,a ca,0io 4ia0le! y pue'e si+ni4icar que es el ,o,ento 'e ree)aluar J" '(n'e cree que 'e0er/a,os ir 'es'e aqu/K

Si ?a ocurri'o un ca,0io el terapeuta 'e0er/a poner en ,arc?a to'as las 4or,as 'e )ali'ar el pro+reso y ani,ar al cliente a responsa0ili<arse 'e un nue)o cap/tulo en su )i'a @)er cap/tulo tresA Si no ?a ?a0i'o un ca,0io las puntuaciones ta,0i.n in)itan al an1lisis! qui<1s ,1s i,portante incluso
Ok! as/ que las cosas no ?an ca,0ia'o 'es'e la =lti,a )e< que ?a0la,os JSu. senti'o tiene eso para uste'K JDe0er/a,os estar ?acien'o al+o 'i4erente aqu/! o 'e0er/a,os continuar con el ,is,o ru,0o por el que )a,osK Si )a,os a ,antenernos en la ,is,a l/nea Jcu1nto tie,po 'e0er/a,os se+uir antes 'e e,pe<ar a preocuparnosK JCu1n'o sa0re,os cuan'o 'ecir Lcuan'oMK

De nue)o la i'ea es in)olucrar al cliente en el proceso 'e ,onitori<ar el pro+reso! y en la 'ecisi(n 'e qu. ?acer 'espu.s El proceso 'e 4ee'0ack ORS5SRS se repite en to'as las sesiones! pero en las sesiones posteriores +ana ,ayor rele)ancia y +aranti<a un plus 'e acci(n El n=,ero e6acto 'e encuentros que 'esenca'enan atenci(n e6tra o incre,entan el 'e0ate 'epen'en total,ente 'el ,arco en que se lle)a a ca0o el ser)icio Nosotros lla,a,os a esas interacciones con los clientes en sesiones posteriores con)ersaciones 'e control o 'e0ates 'e =lti,a oportuni'a' 'epen'ien'o 'e la ur+encia re4le-a'a por los 'atos 'e una a+encia o pr1ctica pro4esional concreta *or e-e,plo en un ,arco a,0ulatorio t/pico las con)ersaciones 'e control +eneral,ente son reali<a'as alre'e'or 'e la tercera sesi(n y los 'e0ates 'e =lti,a oportuni'a' se inician en la se6ta sesi(n Esto si,ple,ente quiere 'ecir que alre'e'or 'e

la [; sesi(n los clientes que se 0ene4ician 'e una a+encia 'eter,ina'a est1n ,ostran'o ese 0ene4icio en la ORS! y si el ca,0io no se nota so0re la se6ta sesi(n! entonces el cliente est1 en ries+o si+ni4icati)o 'e o0tener un resulta'o ne+ati)o o nulo! 0asa'o en las trayectorias 'e ca,0io 'e la ,e'ia 'e clientes en ese ,arco particular Di4erentes conte6tos ten'r1n 'i4erentes n=,eros 'e sesiones para con)ersaciones 'e control o 'e0ates 'e =lti,a oportuni'a' *or e-e,plo en un pro+ra,a +ran'e 'e asistencia al e,plea'o! los clientes que no ?an ,ostra'o 0ene4icio so0re la se+un'a sesi(n est1n en ries+o! porque para ese conte6to la ,e'ia 'e clientes que se 0ene4icia 'e los ser)icios re4le-a un ca,0io alre'e'or 'e la se+un'a sesi(n En ese conte6to! la sesi(n 'e =lti,a oportuni'a' es la tercera Otros ,arcos terap.uticos #resi'enciales! ?ospitalarios! o aquellos que tienen relaciones a lar+o pla<o con los clientes# ten'r1n otros n=,eros para las sesiones 'e control y =lti,a oportuni'a' En esos conte6tos! en )e< 'e n=,ero 'e sesiones! los in'ica'ores 'e control y =lti,a oportuni'a' ser1n pro0a0le,ente uni'a'es 'e tie,po El punto i,portante es ele+ir para ca'a conte6to espec/4ico 'os ,o,entos en el curso 'e la terapia! case mana$ement o trata,iento resi'encial en los que )alorar si un cliente necesita un ca,0io 'e escenario 0asa'o en el resulta'o espera'o 'esea'o por el ser)icio y la trayectoria t/pica 'e .6itos 'e los clientes en esa a+encia Estas son las re+las +enerales sencillas para las con)ersaciones 'e control y los 'e0ates 'e =lti,a oportuni'a' Recu.r'ese que la i'ea principal es in)itar a los clientes a un interca,0io si+ni4icati)o so0re las opciones que e6isten para ayu'arlos a conse+uir sus o0-eti)os Si no ?a ocurri'o un ca,0io si+ni4icati)o al lle+ar a la sesi(n 'e con)ersaci(n 'e control! el terapeuta respon'e e6ploran'o la SRS /te, por /te, Los pro0le,as 'e alian<a son un 4actor que contri0uye si+ni4icati)a,ente a la 4alta 'e pro+reso " )eces es =til 'ecir al+o co,o L*arece que no esta,os yen'o a nin+=n la'o D.-e,e re)isar los /te,s en la SRS para ase+urar,e 'e que est1 consi+uien'o e6acta,ente lo que 0usca0a en ,/ y en nuestro tie,po -untos M E6a,inar la SRS y o0tener 'el cliente respuestas 'etalla'as pue'e ayu'ar al cliente y al terapeuta a conse+uir un ,e-or enten'i,iento 'e lo que pue'e estar 4uncionan'o y lo que no " continuaci(n! una 4alta 'e pro+reso en esta 4ase es una clara in'icaci(n 'e que el terapeuta necesita intentar al+o 'i4erente! porque el cliente no ?a in4or,a'o 'e ca,0io se+=n lo espera0le para el terapeuta o el ,arco terap.utico Esto pue'e a'optar tantas 4or,as co,o clientes ?ay El terapeuta in)olucra al cliente en un tor0ellino 'e i'eas2 traer +ente 'i4erente! un equipo! un coterapeuta! un en4oque 'i4erente! 'eri)ar a otro terapeuta! a un conse-ero reli+ioso o a un +rupo 'e autoayu'a! cualquier cosa que pare<ca )aliosa para el cliente Se intro'uce cualquier i'ea que sur-a y el pro+reso se si+ue super)isan'o continua,ente a tra).s 'e la ORS y las pre4erencias 'e resulta'o 'el cliente Si el terapeuta y el cliente ?an ?ec?o la tor,enta 'e i'eas e intro'uci'o posi0ili'a'es 'i4erentes y el cliente aun no ?a e6peri,enta'o nin+=n ca,0io! es el ,o,ento para el 'e0ate 'e =lti,a oportuni'a' Co,o el no,0re i,plica! ?ay cierta ur+encia para lo+rar al+o 'i4erente2 lle+a'os a este punto! la ,e'ia 'e .6ito 'e los clientes en ese conte6to 'eter,ina'o ?a conse+ui'o ya al+=n

ca,0io! y el cliente actual est1 en ries+o si+ni4icati)o 'e concluir la terapia ne+ati)a,ente Recu.r'ese que el prop(sito 'e la co,paraci(n entre este cliente y la ,e'ia 'e los clientes que ?an teni'o un resulta'o satis4actorio es ani,ar a un interca,0io a0ierto y posi0ilitar nue)as alternati)as para 'iri+irse a los o0-eti)os 'el cliente 3na ,et14ora que nos +usta es que el cliente y el terapeuta est1n con'ucien'o por un +ran 'esierto con el 'ep(sito casi )ac/o cuan'o en la carretera aparece una se9al 'e L=lti,a oportuni'a' para repostarM La ,et14ora representa la necesi'a' 'e parar y 'e0atir las i,plicaciones 'e continuar una terapia sin que el cliente est. alcan<an'o el ca,0io 'esea'o Este es el ,o,ento en que 'e0e consi'erarse y 'e0atirse 4ranca,ente una 'eri)aci(n Si el terapeuta ?a crea'o un cli,a 'e 4ee'0ack 'es'e el principio! entonces esta con)ersaci(n no sorpren'er1 al cliente La respuesta 'el cliente a un 'e0ate a0ierto so0re la 4alta 'e pro+reso es )aria'a "l+unos ter,inan antes 'e i'enti4icar una alternati)a7 otros pi'en o aceptan una 'eri)aci(n a otro terapeuta o conte6to Es raro que los clientes quieran continuar una relaci(n 'e la que no se est1n 0ene4ician'o Si el cliente eli+e! el terapeuta pue'e continuar co,o apoyo ?asta que se pue'an to,ar otras ,e'i'as Sin e,0ar+o! rara )e< ?ay -usti4icaci(n para continuar el tra0a-o con clientes que no ?an conse+ui'o ca,0iar en el per/o'o t/pico para la ,ayor/a 'e los casos )istos por un terapeuta particular o una a+encia 'eter,ina'a Rara,ente! aunque no sie,pre Es particular,ente i,portante consi'erar una 'eri)aci(n porque ,antenien'o a los clientes en una terapia ine4ica<! los terapeutas se pue'en con)ertir en o0st1culos para que los clientes consi+an los ca,0ios 'esea'os La in)esti+aci(n ,uestra que no e6iste correlaci(n entre una terapia con ,al resulta'o y la pro0a0ili'a' 'e .6ito en la si+uiente terapia >uiarse por el resulta'o ayu'a a los terapeutas a quitarse 'el ,e'io y no con)ertirse en un i,pe'i,ento para los es4uer<os 'e ca,0io 'el cliente Los terapeutas no pue'en ser e4icaces con to'o el ,un'o! y otros a-ustes relacionales pue'en 4uncionar ,e-or para el cliente "unque al+unos clientes pue'en 'esear continuar con el ,is,o presta'or 'e ser)icios en ausencia 'e ca,0io! ,uc?os ,1s no querr1n continuar una terapia ine4ica< cuan'o se le 'a una sali'a ele+ante Cuan'o a la lu< 'e sus propias cali4icaciones los clientes no se )en 0ene4icia'os por los ser)icios! la ORS per,ite a los terapeutas pre+untarse a s/ ,is,os so0re cuestiones 'i4/ciles! ponien'o 'e este ,o'o al tanto a los clientes so0re tales 'ecisiones La +esti(n 'e resulta'os no ayu'a a los terapeutas con los clientes con los que ya est1n sien'o e4ecti)os7 ,1s 0ien ayu'a a aquellos a quienes no est1n 0ene4ician'o! porque per,ite un 'e0ate a0ierto 'e otras alternati)as y! en ausencia 'e ca,0io! la capaci'a' 'e ter,inar ?onra'a,ente la terapia y proponer al cliente una relaci(n ,1s pro'ucti)a Ni9os! a'olescentes! pare-as y 4a,ilias o4recen retos y oportuni'a'es a'icionales para el proceso 'e +esti(n 'e resulta'os T/pica,ente los ni9os ?an si'o e6clui'os y la ,ayor/a 'e los siste,as solo pre+untan a los pa'res o a otros si+ni4icati)os para e)aluar el 0ienestar 'el ni9o Nosotros cree,os que es un error! as/ que a'e,1s 'e o0tener las cali4icaciones que los pa'res 'an 'e los ni9os en la ORS! ?e,os 'esarrolla'o ,e'i'as e6peri,entales @)er ap.n'ice I8A que per,iten a los ni9os

co,entar su pro+reso a'e,1s 'e 'ar su opini(n so0re la terapia ,is,a "unque los 4or,ularios para ni9os a=n no ?an si'o )ali'a'os @se est1 ?acien'o un estu'ioA! al ,enos las ,e'i'as sir)en para en+anc?ar a los ni9os y trans,itir ta,0i.n la i,portancia 'e su perspecti)a Con a'olescentes! pare-as y 4a,ilias! las ,e'i'as esti,ulan con)ersaciones so0re las 'i4erencias y si,ilitu'es 'e las cali4icaciones in'i)i'uales! y per,iten a los terapeutas prestar atenci(n a la perspecti)a 'e ca'a uno so0re el ca,0io y la alian<a La SRS y la ORS proporcionan un terreno co,=n en el que ?acer co,paraciones y e6traer 'istinciones per,itien'o a ca'a in'i)i'uo ser parte 'el 'e0ate 'e lo que necesita que ocurra a continuaci(n Ha0itual,ente las pare-as lle+an con cali4icaciones ,uy 'i4erentes en sus ORSs Cuan'o el terapeuta e6plora esto +eneral,ente si+ue un )i)o 'e0ate so0re qu. ,ie,0ro 'e la pare-a est1 ,1s interesa'o en ?acer que las cosas ca,0ien! '(n'e siente ca'a uno que ra'ica el pro0le,a! y qu. cree ca'a uno que necesita que ocurra para que la relaci(n ,e-ore @sus respecti)as teor/as 'el ca,0ioA Clari4icar esos puntos con la ayu'a 'e la ORS! per,ite a los terapeutas 0uscar te,as y ,etas co,unes No es inusual para las puntuaciones en la ORS 'e una pare-a re4le-ar un escenario 4a,iliar2 la percepci(n 'e ,e-ora 'e una persona! puntua'a en la ORS! se contrasta con el e,peora,iento 'e la puntuaci(n 'el otro co,pa9ero @este tipo 'e patr(n se ilustra usan'o un +r14ico con 'i4erentes l/neas en 'i4erente color para ca'a personaA Esto pue'e a0rir una con)ersaci(n pro'ucti)a so0re los costes y 0ene4icios 'el ca,0io para a,0os! y c(,o quieren proce'er El ,is,o proceso pue'e ilustrar +r14ica,ente no solo 'istintos ni)eles 'e ,alestar y ca,0io! sino ta,0i.n las 'i)ersas percepciones 'e los ,=ltiples ,ie,0ros 'e la 4a,ilia La SRS 'a al terapeuta la posi0ili'a' 'e )er! si ?ay al+uno! qu. ,ie,0ros 'e la 4a,ilia se sienten ,enos conecta'os con el proceso "s/ el terapeuta tiene un conoci,iento preciso 'e '(n'e centrar ,1s su atenci(n 3tili<ar la ORS y la SRS con pare-as y 4a,ilias es 'e incalcula0le )alor para ,antenerse en la sen'a 'e ,uc?as trayectorias 'e ca,0io y ,uc?as a+en'as7 to'o esto lle)a a una 'isposici(n por parte 'el terapeuta para ?acerse un e6perto en reunir 'atos r1pi'o y sin interrupci(n al+unas )eces! 'e V o U personas en la sesi(n! y para tener la capaci'a' 'e ?acer la in4or,aci(n rele)ante! us1n'ola co,o tra,pol/n para la con)ersaci(n La reco,pensa es la ,is,a tanto para la pare-a co,o para la 4a,ilia o el in'i)i'uo2 el 4ee'0ack 4ia0le so0re si las cosas est1n ca,0ian'o y so0re la 4uer<a 'e la alian<a! as/ la terapia pue'e a-ustarse ,e-or a las pre4erencias 'el cliente para o0tener el ,e-or resulta'o

Hacer ?ue los nKmeros cuenten

*ue'e ser un reto ?acerse una i'ea 'el 0ene4icio potencial o actual 'e un ser)icio particular para un cliente espec/4ico *ue'en to,arse al+unas l/neas +enerales 'e la literatura re)isa'a pre)ia,ente en este cap/tulo Recu.r'ese que estos 'atos in'ican lo si+uiente2 @DA la ,ayor/a 'e los clientes @U% a UV por cientoA e6peri,enta ali)io sinto,1tico entre una y siete consultas7 @$A los clientes que in4or,an 'e poco o nin+=n ca,0io al principio no ,uestran! por t.r,ino ,e'io! ,e-or/a en el curso 'e to'a la terapia7 y! por =lti,o! @[A los clientes que e,peoran al principio est1n en ries+o si+ni4icati)o 'e

a0an'onar o tener un resulta'o ne+ati)o o nulo Sin e,0ar+o! no to'os los clientes o terapeutas son i+uales Ten'r/a poco senti'o usar las ,is,as +u/as +enerales para e)aluar la terapia en un pro+ra,a 'e asistencia al e,plea'o y en un ser)icio co,unitario local 'e salu' ,ental! por e-e,plo! porque los clientes en los 'os ,arcos terap.uticos 'i4ieren en la ,anera que a4ectar/a a la naturale<a! 'uraci(n y resulta'o 'el trata,iento Lo ,is,o pasar/a con las a+encias o con los terapeutas in'i)i'uales! que li,itan su pr1ctica a unas que-as particulares @a0uso 'e sustanciasA o en +rupos 'e clientes @por e- ni9osA *ara 'esarrollar 'irectrices )1li'as para estos casos el +rupo o practicante in'i)i'ual necesitar/a 'eter,inar c(,o suce'en los ca,0ios en su pr6ctica particular en ca'a ,o,ento espec/4ico Los ,.to'os para esti,ar c(,o tiene lu+ar el ca,0io en una pr1ctica pro4esional concreta cu0ren la +a,a 'es'e lo sencillo! tosco y 0arato a lo so4istica'o! preciso y costoso Respecto a lo se+un'o! )arios ser)icios que est1n 'isponi0les utili<an ,e'i'as patenta'as y 0ases 'e 'atos para el se+ui,iento y la pre'icci(n 'e la respuesta 'el cliente 3na a+encia u or+ani<aci(n +ran'e que sir)e a una clientela ,uy 'i)ersa po'r/an encontrar la precisi(n 'e tales pro+ra,as co,o lo ,1s apropia'o para sus necesi'a'es Sin e,0ar+o no to'os los terapeutas o a+encias tienen los ,e'ios para contratar tales ser)icios "'e,1s! la in)esti+aci(n no ?a esta0leci'o la e4icacia 'e tales siste,as so0re alternati)as ,1s si,ples En esta secci(n se ilustrar1 un ,.to'o alta,ente so4istica'o y otro sencillo para 'eter,inar c(,o ocurren los ca,0ios 'e los clientes en un conte6to o ,arco particular

El camBio mediante la curva de sesi:n

3n ,.to'o relati)a,ente si,ple para rastrear la ocurrencia 'el ca,0io est1 0asa'o en el tra0a-o pionero 'el psic(lo+o Cen HoTar' Bre)e,ente! HoTar' et al @DQQU! p D%U%A encontraron Luna le+/ti,a relaci(n lineal entreY el n=,ero 'e sesiones y laY pro0a0ili'a' 'e ,e-or/a M Con 4recuencia! la literatura 'e resulta'os se re4iere a estos ?alla<+os co,o el e(ecto dosis 'e la relaci(n Crean'o una cur)a 'e ca,0io por sesi(n @CBSCA que ,uestra la relaci(n entre el n=,ero 'e sesiones @'osisA y el resulta'o @e4ectoA! los cl/nicos pue'en 'eter,inar la pro0a0ili'a' 'e .6ito para un cliente espec/4ico 'e una sesi(n 'eter,ina'a en un ,o,ento concreto 'el trata,iento El proceso co,ien<a reco+ien'o los 'atos 'e resulta'os en ,uestras representati)as 'e clientes Si,ple,ente se 4i-a un per/o'o 'eter,ina'o 'e tie,po @por e-! un a9oA 'urante el que se re=nen los resulta'os 'e to'os los clientes En +eneral! cuanto ,ayor sea el n=,ero ,1s precisos ser1n los 'atos que representan a los clientes con los que una a+encia o terapeuta particular tra0a-an ?a0itual,ente El si+uiente paso es separar los casos e6itosos 'e los no e6itosos! anotan'o en particular la sesi(n en la que ca'a cliente cu,ple o e6ce'e las puntuaciones in'icati)as 'e Lca,0io 4ia0leM *ara la ORS una 'i4erencia 'e V puntos o ,1s es la prue0a 'e que el ca,0io presenta'o por un in'i)i'uo en

terapia es 4ia0le o cl/nica,ente si+ni4icati)o @Duncan y Sparks! $%%$A En otras pala0ras! los ca,0ios ,e'i'os son ,1s +ran'es que cualquier )ariaci(n casual en el instru,ento o que en el 'esarrollo nor,al 'el cliente El paso 4inal es tra<ar los resulta'os 'e los clientes e6itosos en una +r14ica! con el n=,ero 'e sesiones au,entan'o a lo lar+o 'el e-e 'e las a0cisas @e-e eA! y el porcenta-e 'e clientes e6itosos a lo lar+o 'el e-e 'e or'ena'as @e-e GA La 4i+ura & $ nos 'a un e-e,plo 'e 'atos 'e una CBSC reco+i'o en la O4icina 'e Orientaci(n Na,iliar en 8est4ol'! Norue+a @"nker y Duncan! $%%[A El n=,ero total 'e clientes en este estu'io 4ue 'e &$$ y participa0an D[ terapeutas Setenta y cuatro clientes 4ueron )istos in'i)i'ual,ente! ,ientras el resto 4ue )isto en terapia 'e pare-a Con solo ,irar a los in'i)i'uos! una sencilla co,paraci(n 'el n=,ero 'e casos e6itosos y no e6itosos re)el( que apro6i,a'a,ente el VR por ciento @&$A 'e los R& clientes in'i)i'uales que e,pe<aron trata,iento en esta cl/nica e6peri,ent( un ca,0io cl/nica,ente si+ni4icati)o o 4ia0le pre)io a la ter,inaci(n La inspecci(n )isual 'el +r14ico ta,0i.n ,uestra que la ,ayor/a 'e esos clientes e6itosos e,pe<( el ca,0io por la tercera sesi(n y la aplastante ,ayor/a consi+ui( un ca,0io 4ia0le por la se6ta consulta *or tanto! para los clientes 'e esta ,uestra la con)ersaci(n 'e control pro0a0le,ente 'e0er/a ocurrir en la tercera sesi(n y el 'e0ate 'e =lti,a oportuni'a' ?acia la se6ta consulta

SH"*E iX MER>ENORM"T N=,ero 'e sesi(n 7igura $.". Curva de camBio por sesi:n. Nuente2 LEl uso 'e la ORS con pare-asM! 'e M "nker y B Duncan! $%%[ 3sa'a con per,iso En esta peque9a ,uestra to'os los clientes que consi+uieron un ca,0io 4ia0le lo ?a0/an ?ec?o por la s.pti,a sesi(n Este +r14ico 'e la CBSC con4ir,a la o0ser)aci(n 'e HoTar' y cols @DQQUA 'e que el ca,0io en el trata,iento est1 relaciona'o con el n=,ero 'e sesiones #pero solo ?asta cierto punto M1s all1 'e un cierto 'e n=,ero 'e sesiones @V en esta ,uestraA Lse necesitan ca'a )e< ,1s es4uer<os para pro'ucir apenas 'i4erencias notoriasM @p D%U%A La )enta-a o0)ia 'e este en4oque es que el terapeuta y el cliente pue'en 'eter,inar r1pi'a,ente si la terapia est1 pro+resan'o 'el ,o'o ?a0itual para casos e6itosos sin tener que ?acer nin+=n c1lculo esta'/stico "ntes 'e continuar! 'e0e,os se9alar que los terapeutas no 'e0er/an utili<ar la CBSC para to,ar 'ecisiones so0re cu1n'o terminar una terapia e-itosa "l contrario! la CBSC si,ple,ente 'ice al terapeuta cu1n'o esperar un ca,0io en una 'eter,ina'a a+encia o pr1ctica Co,o se ,encion( antes en este cap/tulo! la literatura 'e in)esti+aci(n presenta una s(li'a ar+u,entaci(n e,p/rica para continuar )ien'o a los clientes ,ientras est.n ?acien'o pro+resos ,e'i0les y est.n interesa'os en continuar @).ase un e-e,plo en el ep/lo+oA

El concepto 'e ca,0io 4ia0le 'iscuti'o antes ta,poco 'e0er/a ser con4un'i'o con el 'e recuperaci(n "unque los in)esti+a'ores 'e0aten los 'etalles! la ,ayor/a est1n 'e acuer'o en que la recuperaci(n si+ni4ica que las puntuaciones 'e una persona so0re la ,e'i'a 'e resulta'o no son solo in'icati)as 'e un ca,0io 4ia0le sino que son ta,0i.n ,1s si,ilares a las puntuaciones 'e personas que no est1n en trata,iento En otras pala0ras! el cliente ya no se pue'e 'istin+uir 'e sus pares @O+les! La,0ert y Masters! DQQUA Recu.r'ese que la l/nea 'i)isoria entre las po0laciones cl/nica y no cl/nica es 'eri)a'a esta'/stica,ente! y conoci'a co,o el punto 'e corte cl/nico Co,o se ,encion(! en la ORS el n=,ero es $V *ara consi'erar a los clientes co,o recupera'os! por tanto! en el curso 'e la terapia las puntuaciones ten'r/an que ca,0iar V o ,1s puntos @el /n'ice 'e ca,0io 4ia0leA y su0ir por enci,a 'e una puntuaci(n total 'e $V @ Duncan y Sparks! $%%$A

Regresi:n Lineal .imple I.LRJ

La pala0ra simple coinci'ien'o con re$resi.n lineal en la ,is,a 4rase pue'e parecer un o6/,oron G real,ente los cl/nicos pro,e'io que tra0a-an en solitario pue'en saltarse esta secci(n sin que les supon+a un +ran pro0le,a En esos casos la CBSC ser1 su4iciente para +enerar un 'i1lo+o con los clientes so0re el )alor 'el trata,iento Sin e,0ar+o! para aquellos pro4esionales! a',inistra'ores y pa+a'ores que requieren una ,ayor precisi(n o necesitan co,parar la e4icacia 'e un cl/nico o lu+ar 'e trata,iento con otro! el ,.to'o CBSC pronto se re)elar1 co,o seria,ente 'e4iciente 3na li,itaci(n si+ni4icati)a 'e la CBSC es la 4ia0ili'a' 'e la cur)a en el /n'ice 'e ca,0io 4ia0le @RCIA para i'enti4icar y separar casos e6itosos 'e no e6itosos Co,o se 'i-o antes! un ca,0io en las puntuaciones que e6ce'a el RCI pue'e ser consi'era'o ,1s +ran'e que cualquier )ariaci(n en las puntuaciones 'e0i'o a la casuali'a' o al ,ero paso 'el tie,po En otras pala0ras! y ,1s i,portante! el ca,0io pue'e ser atri0ui'o al trata,iento El pro0le,a es que el RCI es una ,e'ia! a la que se lle+a a+re+an'o clientes 'e ni)eles )aria0les 'e se)eri'a' Co,o resulta'o! es pro0a0le in4ra)alorar la canti'a' 'e ca,0io necesaria para consi'erarlo 4ia0le para al+unos casos @por e-e,plo! aquellos en el ni)el se)eroA ,ientras se so0reesti,a la canti'a' para otros @por e-e,plo! aquellos en el ni)el le)eA En conte6tos reales no es in4recuente que un porcenta-e si+ni4icati)o 'e +ente que punt=a en el ni)el le)e en ,e'i'as 'e resulta'o co,o la ORS 0usque trata,iento De ?ec?o! en un +ran siste,a 'e salu' que est1 usan'o la ,e'i'a! ,1s 'e un [% por ciento 'e clientes e,pe<aron trata,iento con puntuaciones en el ni)el le)e! o so0re el punto 'e corte @es 'ecir! el ni)el no cl/nicoA En la ,uestra norue+a @"nker f Duncan! $%%[A el $& por ciento 'el total 'e los clientes puntuaron so0re el punto 'e corte 3n terapeuta que est. )ien'o ,uc?os clientes con ,alestar relati)a,ente le)e! pro0a0le,ente ,uestre un porcenta-e relati)a,ente peque9o 'e personas que ,e-oren! se+=n el RCI "'e,1s! una CBSC +enera'a por ese ,is,o terapeuta po'r/a ,ostrar tantos clientes ,e-oran'o co,o e,peoran'o! con ,uc?os 'e ellos per,anecien'o sin ca,0ios Co,parar los

resulta'os 'e ese terapeuta con los 'e otro cuyos clientes punt=an ,ayoritaria,ente en el ni)el ,1s se)ero en el co,ien<o 'el trata,iento! no ser/a sola,ente in-usto! sino ta,0i.n incorrecto El ,.to'o ,1s si,ple para li'iar con estos pro0le,as es 'esa+re+ar los 'atos y co,parar clientes con ni)eles 'e se)eri'a' si,ilares *or e-e,plo! las puntuaciones en la ORS al inicio po'r/an ser asi+na'as a uno 'e los cuatro ni)eles 'istintos 'e se)eri'a' @es 'ecir! cuartilesA! 'eter,ina'os por el ran+o t/pico 'e una a+encia espec/4ica La puntuaci(n ,e'ia 'el ca,0io po'r/a calcularse entonces para ca'a uno 'e los cuatro ni)eles El paso 4inal ser/a calcular la 'i4erencia entre la ,e'ia y el resulta'o actual para un in'i)i'uo 'a'o! para 'eter,inar si el resulta'o 4ue ,e-or o peor que la ,e'ia 'e los clientes en ese ran+o 'e se)eri'a' 3n ,.to'o ,1s preciso es utili<ar un ,o'elo 'e re+resi(n lineal si,ple para pre'ecir la puntuaci(n al 4inal 'e la terapia @o en cualquier punto inter,e'ioA 0asa'o en la puntuaci(n al inicio "unque )a ,1s all1 'e nuestra e6posici(n aqu/! en pocas pala0ras! es posi0le utili<ar la pen'iente y una intersecci(n para calcular una 4(r,ula 'e re+resi(n para to'os los clientes en una ,uestra 'a'a 3na )e< o0teni'a! la 4(r,ula pue'e utili<arse para calcular el resulta'o espera'o para cualquier nue)o cliente! a partir 'e la puntuaci(n al inicio "'e,1s! anali<an'o la 'i4erencia entre el ca,0io pre'ic?o y el ca,0io ,e'i'o a tra).s 'el tie,po y entre los clientes pue'e ser utili<a'o para co,parar terapeutas y conte6tos 'e trata,iento

La ignorancia no es una dicCa0 la .R. en acci:n

Lin'a! una e-ecuti)a 'e una co,pa9/a 'e so4tTare 'e &$ a9os y ,a're 'e $ ni9os! presenta0a que-as 'e 'epresi(n En la pri,era consulta e6plic( que su 'epresi(n era consecuencia 'e los pro0le,as que esta0a tenien'o en el tra0a-o En concreto! los antes a,istosos co,pa9eros 'e tra0a-o ?a0/an ca,0ia'o reciente,ente! acus1n'ola 'e ,antener relaciones se6uales con un e-ecuti)o -e4e para +anarse un ascenso La puntuaci(n inicial 'e Lin'a en la ORS 4ue 'e DD! lo cual sola,ente re4or<a0a su ?istoria 'e estar pro4un'a,ente an+ustia'a "l 4inal 'e la sesi(n Lin'a rellen( la SRS y pi'i( una cita para la si+uiente se,ana Sin e,0ar+o! creyen'o que la sesi(n ?a0/a i'o 0astante 0ien! el terapeuta se 'espist( 'e ,irar la escala antes 'e que Lin'a 'e-ase el 'espac?o M1s tar'e a lo lar+o 'el '/a! el terapeuta ,ir( la SRS y co,pro0( que Lin'a ?a0/a que'a'o insatis(echa con la sesi(n Espec/4ica,ente sus respuestas in'ica0an que ?a0/a espera'o al+o ,uy 'i4erente y ?a0/a puesto la ,arca 0astante a la i<quier'a en las l/neas Len4oque o ,.to'oM y L+eneralM Co,o resulta'o 'el 4ee'0ack el terapeuta la tele4one( in,e'iata,ente y le o4reci( )erla al '/a si+uiente 'urante la ?ora 'el al,uer<o En la con)ersaci(n Lin'a con4ir,( su insatis4acci(n con la pri,era consulta y a',iti( no estar se+ura so0re si )ol)er/a a la se+un'a Concreta,ente! Lin'a ?u0iera queri'o que el terapeuta le 'iera ,1s su+erencias concretas para ,ane-ar su situaci(n! al+o que no ?a0/a ?ec?o 'urante la ?ora inicial

La lla,a'a! 'i-o ella! ,arc( la 'i4erencia "parecien'o puntual para la cita pro+ra,a'a! tra0a-( con el terapeuta en estrate+ias espec/4icas para a0or'ar los pro0le,as en el tra0a-o Las puntuaciones 'e Lin'a en la SRS! que ella ,arc( al 4inal 'e esa sesi(n! [Z en total! in'icaron que esta0a ,uc?o ,1s satis4ec?a con la consulta En el transcurso 'e las & consultas a'icionales! sus puntuaciones en la ORS se inclinaron +ra'ual,ente! alcan<an'o un ni)el 'e recuperaci(n 'e [R en la =lti,a sesi(n

Evidencia Basada en la pr;ctica0 Haciendo lo ?ue funciona2 desafiando lo ?ue no

B1r0ara se present( en terapia con que-as 'e 'epresi(n! lapsus 'e ,e,oria! 'i4iculta'es 'e concentraci(n! ca,0ios 'e ?u,or y 0a-a autoesti,a Su puntuaci(n inicial 'e D[ en la ORS in'ica0a que esta0a si+ni4icati)a,ente an+ustia'a Le 'i-o al terapeuta que ?a0/a si'o a0usa'a se6ual,ente por un ,ie,0ro 'e la 4a,ilia 'es'e los trece a9os ?asta los 'iecis.is! y e6presa0a un 4uerte 'eseo 'e conse+uir Lcontrolar sus ca,0ios 'e ?u,orM y Lapren'er a ,e-orar su a4ronta,ientoM con su ?istoria 'e a0uso 3tili<an'o una co,0inaci(n 'e ,.to'os orienta'os a la co,petencia y co+niti)o#con'uctuales! el terapeuta resalt( las )eces que B1r0ara a4ront( inusual,ente 0ien con sus recuer'os y s/nto,as La puntuaci(n 'e B1r0ara en la SRS al 4inal 'e la consulta in'ica0a un alto ni)el 'e a-uste @un total 'e [QA El terapeuta le pi'i( L?acer ,1s 'e lo que ?a0/a 4unciona'oM para ella pre)ia,ente! co,o tarea para casa entre sesiones La si+uiente se,ana B1r0ara )ol)i(! parec/a y se )e/a ,e-or Sus puntuaciones en la ORS con4ir,aron los ca,0ios que continuaron ?asta la tercera consulta! con su puntuaci(n su0ien'o a DZ " pesar 'e los resulta'os positi)os B1r0ara e6pres( un 4uerte 'eseo 'e Lca,0iar 'e 'irecci(nM en la terapia En particular! quer/a recor'ar ,1s so0re el a0uso que ?a0/a su4ri'o Despu.s 'e e6plorar los pros y los contras! ella y el terapeuta acor'aron intentar recuperar al+unos recuer'os El e4ecto 4ue in,e'iato y 'ra,1tico Las puntuaciones 'e B1r0ara en la ORS tras la cuarta )isita in'icaron que esta0a ,1s an+ustia'a 'e lo que ?a0/a esta'o al principio2 la puntuaci(n se 'esplo,( a Q Juntos! el terapeuta y B1r0ara 'iscutieron lo apropia'o 'e continuar recuperan'o recuer'os Ninal,ente! B1r0ara 'eci'i( )ol)er a lo que ?a0/a esta'o tra0a-an'o en las pri,eras tres sesiones Sus puntuaciones 'ieron la )uelta r1pi'a,ente y ,e-oraron en las si+uientes 'os )isitas! )ol)ien'o a su0ir a DQ En la se6ta sesi(n! B1r0ara e6pres( 'e nue)o su 'eseo 'e recuperar recuer'os so0re el a0uso Despu.s 'e al+=n 'e0ate! el terapeuta acept( la 'irecci(n 'el cliente y co,en<( a e6plorar los recuer'os con B1r0ara Cuan'o su puntuaci(n en la ORS 0a-( otra )e< la si+uiente se,ana! a,0os acor'aron no )ol)er a perse+uir sus recuer'os! y ,e-or tra0a-ar en estrate+ias 'e a4ronta,iento Tras la octa)a y =lti,a )isita ?a0/a ,e-ora'o si+ni4icati)a,ente y su puntuaci(n en la ORS ?a0/a lle+a'o a $$ 3n contacto rutinario tele4(nico un a9o ,1s tar'e re)el( que esta0a )i)ien'o con4orta0le,ente sin nin+una que-a ,1s

En esta situaci(n el uso 'e la ORS pro,o)i( un 'e0ate a0ierto 'e los costes y 0ene4icios 'e 'i4erentes ,.to'os y per,iti( al cliente to,ar una 'ecisi(n in4or,a'a El proceso 4ue si,ple! re4or<( la relaci(n terap.utica! y ,e-or( el proceso en +eneral M1s i,portante! el e-e,plo no 'ice na'a so0re el )alor absoluto 'e los en4oques 'e trata,iento orienta'os a la co,petencia! co+niti)o# con'uctuales! o 'e recuperaci(n 'e recuer'os M1s 0ien! nos ,uestra lo que 4unciona para este cliente! en un ,o,ento te,poral 'eter,ina'o! para un solo terapeuta! usan'o un tipo 'e ,o'ali'a' 'e trata,iento en oposici(n a otra Los 'atos 'e resulta'o pue'en ta,0i.n ser =tiles en ausencia 'e ca,0io

Trayendo a la lu@ los resultados0 Cuando el camBio no est; ocurriendo

Ste)en! un ?o,0re en la treintena! se presenta en terapia con que-as 'e 'epresi(n cr(nica Hi-o 'e un re)eren'o ,uy conoci'o y respeta'o! Ste)en era una persona a,a0le y pro4un'a,ente espiritual! que ?a0/a esta'o en consulta unas cuantas )eces con conse-eros tanto reli+iosos co,o seculares En al ,enos 'os ocasiones sus relaciones con los terapeutas ?a0/an 'ura'o )arios a9os "unque Ste)en cre/a que ca'a una 'e esas relaciones ?a0/a si'o =til! su continua luc?a con lo que .l lla,a0a Lla oscuri'a'M le 'e-( con la sensaci(n 'e que al+=n Lasunto su0yacenteM per,anec/a sin resol)er 'es'e su in4ancia \l e6presa0a un 4uerte 'eseo 'e Llle+ar a la ra/<M 'el pro0le,a en el trata,iento actual El terapeuta estu)o 'e acuer'o y! en el curso 'e las si+uientes sesiones! tra0a-( con Ste)en en un ,arco 'e trata,iento psico'in1,ico e6ploran'o )arias e6periencias 'es'e su in4ancia e intentan'o esta0lecer cone6iones con su pro0le,a actual Las puntuaciones 'e Ste)en en la SRS 'a'as al 4inal 'e ca'a consulta no po'/an ser ,1s altas En otras pala0ras! se+=n sus respuestas! la terapia que esta0a reci0ien'o concor'a0a con lo que .l consi'era0a que era el en4oque a'ecua'o Sin e,0ar+o! sus puntuaciones en la ORS conta0an otra ?istoria De se,ana en se,ana! la ,e'i'a ,ostra0a que no solo no ,e-ora0a! sino que esta0a e,peoran'o *articular,ente a ,e'i'a que a)an<a0a la terapia! .l su+er/a que sus 0a-as puntuaciones ,ostra0an que se esta0a )ol)ien'o ,1s intro)erti'o en sus relaciones interpersonales y sociales Cuan'o el terapeuta co,enta0a los resulta'os al 4inali<ar ca'a sesi(n! Ste)en esta0a 'e acuer'o! pero ?onesta,ente no po'/a e6plicar el 'ecli)e El terapeuta ta,poco lo po'/a e6plicar Sa0ien'o que no ?a0/a apoyo e,p/rico para el )ie-o 'ic?o 'e que en terapia Lal+unos clientes tienen que e,peorar antes 'e ,e-orarM! el terapeuta e,pe<( a e6plorar acti)a,ente 'i4erentes opciones ?acia el 4inal 'e la cuarta )isita Ste)en y el terapeuta e6ploraron )arias posi0ili'a'es en la con)ersaci(n 'e control! pero se 'eci'ieron por una consulta 'e equipo Ste)en eli+i( un 4or,ato 'e equipo re4le6i)o @"n'erson! DQZRA 'e tres estructuras 'e equipo 'istintas con la esperan<a 'e +enerar posi0ili'a'es @Duncan y Sparks! $%%$A En lo que lle+( a ser un caos 'e su+erencias y especulaciones sin censura! se consi'er( un a0anico 'e posi0ili'a'es! incluyen'o2 no ca,0iar na'a! to,ar ,e'icaci(n! asistir a un +rupo 'e apoyo y

ca,0iar a otros en4oques Ste)en e6pres( el ,ayor inter.s en una i'ea lan<a'a cerca 'el inicio 'el proceso2 que su luc?a recurrente con Lla oscuri'a'M po'r/a no 'e0erse a un asunto su0yacente a=n por 'escu0rir! sino ,1s 0ien por ?a0er apren'i'o a ,ini,i<ar sus ?a0ili'a'es para as/ no eclipsar a sus reconoci'os y respeta'os pa'res En las si+uientes cuatro sesiones! el 4oco ca,0i( Me-or que escar0ar en el pasa'o 0uscan'o al+o que pu'iese e6plicar su pro0le,a actual! Ste)en y el terapeuta tra0a-aron para traer a la lu< sus caracter/sticas positi)as E6ploraron acti)a,ente las 4ortale<as y los ras+os 'e car1cter que .l pose/a y que po'r/an ser =tiles cuan'o estu)iese tenta'o 'e ren'irse ante la 'epresi(n El ,aterial que sur+i( en las consultas ten/a un 'istinti)o car1cter reli+ioso En un ,o,ento particular,ente 'ra,1tico! por e-e,plo! Ste)en cita0a pasa-es 'e la 0i0lia! apuntan'o que! aunque ,oti)a'o positi)a,ente! ?a0/a pasa'o 0uena parte 'e su in4ancia Lescon'ien'o su lu< 0a-o un canastoM @Mateo V2D&#DRA "?ora que era consciente 'e su ten'encia! .l -ur( Lper,itir que su lu< 0rillase ante to'osM! pre)inien'o 'epresiones 4uturas por ca,u4larse en Lla ar,a'ura 'e DiosM Los resulta'os 4ueron espectaculares Su puntuaci(n en la ORS 'io la )uelta y e,pe<( a ,e-orar! esta0ili<1n'ose por enci,a 'el punto 'e corte cl/nico Con Ste)en la presencia 'e los 'atos 'e la ORS ayu'( a e)itar un resulta'o ne+ati)o e,pu-an'o al terapeuta a e6plorar pronto alternati)as en el proceso 'es'e te,prano Cuan'o contact( 'e nue)o un a9o 'espu.s 'e 4inali<ar la terapia! Ste)en in4or,( que aunque tenta'o! ?a0/a si'o capa< 'e e)itar 'epri,irse otra )e< Otra aplicaci(n 'e la ORS corro0or( su in4or,e *or supuesto! a0rir un 'i1lo+o so0re la 4alta 'e pro+reso no sie,pre 'a co,o resulta'o encontrar una alternati)a =til Cuan'o en el pasa'o tales situaciones ?a0r/an si'o )istas co,o 4racasos! la 4alta 'e resulta'os 'e ?ec?o 'a al terapeuta una oportuni'a' para 'e-ar 'e ser un i,pe'i,ento para el cliente en su proceso 'e ca,0io Si,ple,ente no ?ay ra<(n para to,1rselo co,o al+o personal Ta,poco el 4racaso 'e una relaci(n terap.utica 'a'a 'ice na'a so0re el cliente o so0re su potencial para el ca,0io en +eneral Durante la ,ayor parte 'e la ?istoria en este 1,0ito! los terapeutas ?an si'o entrena'os para atri0uir la 4alta 'e pro+reso al cliente @principal,enteA o a la terapia o4reci'a El senti'o co,=n su+iere que es si,ple,ente i,posi0le para los terapeutas 4or,ar relaciones e6itosas 'e tra0a-o con to'as las personas que se encuentran Sin e,0ar+o el tra0a-o cl/nico 'iri+i'o por el cliente y +uia'o por el resulta'o pue'e consi'erarse e6itoso cuan'o los clientes consi+uen el ca,0io y cuan'o! en ausencia 'e ca,0io! el terapeuta tra0a-a con el cliente para 'e-ar 'e ser un o0st1culo

7racasando EAitosamente0 Una Conclusi:n -igna

Consi'ere,os a Ro0yn! 'e [V a9os! 'escrita a s/ ,is,a co,o La+ora4(0icaM! cuya pare-a la tra-o a terapia porque ella esta0a 'e,asia'o asusta'a para )enir sola 3na persona antes e6tro)erti'a y acti)a! ?acien'o pro+resos constantes en su pro4esi(n! Ro0yn se ?a0/a )uelto pro+resi)a,ente ,1s ansiosa y ,ie'osa 'es'e ?ac/a )arios a9os LSie,pre ?e si'o un tipo 'e persona ner)iosaM! se9al( 'urante su pri,era )isita La?ora apenas pue'o salir 'e ,i casaM "9a'i( que ?a0/a )isto un par 'e

terapeutas y pro0( con )arios ,e'ica,entos LNo es que esas cosas no ?ayan ayu'a'oM! a9a'i(! Les que nunca 'esapareci( co,pleta,ente El a9o pasa'o estu)e un par 'e '/as en el ?ospitalM En unas cuantas sesiones el terapeuta tra0a-( con Ro0yn sola! y en un par 'e ocasiones con su co,pa9ero presente! para 'esarrollar y poner en ,arc?a un plan para tratar con la ansie'a' "unque su ,ie'o era palpa0le 'urante las )isitas! aun as/ 'io la )aloraci(n ,1s alta en la SRS Sin e,0ar+o! 'esa4ortuna'a,ente sus puntuaciones en la ORS e)i'encia0an poca ,e-or/a En este ,arco 'e trata,iento concreto el V% por ciento 'e los clientes e6peri,enta0an un ca,0io 4ia0le por la cuarta sesi(n Despu.s 'e cuatro sesiones! la CBSC e,pe<( a esta0ili<arse O0)ia,ente! la terapia con Ro0yn esta0a en ries+o 'e o0tener un resulta'o nulo o ne+ati)o Los 'atos 'e la ORS lle)aron al terapeuta y a Ro0yn a re)isar sus respuestas a la SRS al 4inal 'e la cuarta )isita @recu.r'ese la con)ersaci(n 'e controlA Co,o ,ostr( el e-e,plo 'e Lin'a! la e-ecuti)a 'e la co,pa9/a 'e so4tTare! esas re)isiones no son sola,ente =tiles para ase+urar que la terapia contiene los ele,entos necesarios para un resulta'o e6itoso! sino ta,0i.n para 'escu0rir pro0le,as en la relaci(n que el terapeuta qui<1 ?aya pasa'o por alto o que el cliente no ?aya in4or,a'o Sin e,0ar+o esta )e< la con)ersaci(n 'e control no re)el( na'a nue)o De ?ec?o! Ro0yn in'ic( que sus puntuaciones altas concor'a0an con su e6periencia en las sesiones Sa0ien'o que ,1s 'e lo ,is,o lle)ar/a a ,1s 'e los ,is,os resulta'os! el terapeuta y Ro0yn acor'aron or+ani<ar un equipo participati)o @co,o un equipo re4le6i)o! pero en el cual el cliente se une al caosA! en una corta sesi(n para +enerar i'eas Cuan'o las i'eas que e,er+ieron en esa reuni(n no ?u0ieron 'a'o lu+ar a un ca,0io ,e'i0le so0re la octa)a sesi(n! el terapeuta supo! sin e,0ar+o! que era el ,o,ento 'e apartarse 'el ca,ino 'e Ro0yn Era el ,o,ento para el 'e0ate 'e =lti,a oportuni'a' Despu.s 'e to'o la pen'iente 'e la CBSC 'espu.s 'e la se6ta sesi(n esta0a co,pleta,ente plana JE6plicaci(nK Ha0/a una peque9a y preciosa oportuni'a' 'e que esta relaci(n aca0ara en .6ito En las 'iscusiones que si+uieron! Ro0yn se9al( su 'eseo 'e un trata,iento ,1s intensi)o Mencion( ?a0er le/'o so0re un trata,iento resi'encial 4uera 'el esta'o que esta0a especiali<a'o en su pro0le,a concreto Cuan'o su co,pa9/a 'e se+uros rec?a<( cu0rir el coste 'el trata,iento! Ro0yn y su pare-a pusieron su =nico coc?e a la )enta para cu0rir los +astos Despu.s 'e ser li0era'a 'el pro+ra,a seis se,anas ,1s tar'e! Ro0yn lla,( para in4or,ar so0re el pro+reso que ?a0/a ?ec?o y 'escri0i( sus planes post#trata,iento OTa,0i.n pi'i( la oportuni'a' 'e co,pletar la ORS una )e< ,1sP No ?ay necesi'a' 'e 'ecir que sus puntuaciones ?a0/an ,e-ora'o si+ni4icati)a,ente En e4ecto el terapeuta ?a0/a conse+ui'o 4racasar e6itosa,ente

LO. RE.ULT(-O. 3 EL 7UTURO0 I5(4IN(L

A0u+, e(ecti!amente, est6 nuestro problema. 'ebemos sal!ar esa distancia entre poes+a y ciencia. John 'ewey, LEan'erin+ BetTeen TTo Eorl'sM Las pol/ticas 'e sani'a' ?an su4ri'o un tre,en'o ca,0io a lo lar+o 'e las 'os =lti,as '.ca'as Entre las 'i4erencias! la in)esti+aci(n y los co,entarios ?an 'ocu,enta'o un ,ayor .n4asis en el resulta'o El +iro ?acia el resulta'o es tan si+ni4icati)o que BroTn y col @DQQQA ar+u,entaron LEn el escenario e,er+ente! el resulta'o 'el ser)icio ,1s que el ser)icio en s/ ,is,o es el pro'ucto que los pro)ee'ores tienen que pro,ocionar y )en'er "quellos incapaces 'e e)aluar siste,1tica,ente el resulta'o 'el trata,iento no ten'r1n na'a que )en'er a los co,pra'ores 'e ser)icios sanitariosM @p [Q[A En este cap/tulo ?e,os pe'i'o un ca,0io 'el proceso al resulta'o! 'e la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia a la e)i'encia 0asa'a en la pr1ctica "poyan esta perspecti)a 'atos que se re,ontan DZ a9os atr1s! co,en<an'o con el tra0a-o pionero 'e HoTar' y col @DQZUA y e6ten'i.n'ose ?acia 'elante a La,0ert y col @$%%[A! Jo?nson y S?a?a @DQQUA y nuestros propios estu'ios @Miller y col ! en prensaA El en4oque que 'e4en'e,os es si,ple y 'irecto! y potencial,ente po'r/a uni4icar el ca,po alre'e'or 'el o0-eti)o co,=n 'el ca,0io "l contrario que los es4uer<os orienta'os al proceso que el ca,po ?a e,plea'o ?asta a?ora! la +esti(n 'el resulta'o 'a lu+ar a ,e-oras si+ni4icati)as en la e4ecti)i'a' 'e los ser)icios 'e psicoterapia Es cierto que los estu'ios ?asta la 4ec?a son al+o li,ita'os Sin e,0ar+o! co,o La,0ert y cola0ora'ores @$%%[A se9alan! Laquellos que 'e4ien'en el uso 'e psicoterapias apoya'as e,p/rica,ente lo ?acen 'e acuer'o con e4ectos ,uc?o ,1s peque9os 'el trata,ientoM @p $QUA En cualquier caso la e)i'encia le)anta serias 'u'as so0re la especiali<aci(n pro4esional! la 4or,aci(n y la certi4icaci(n! el ree,0olso 'e los ser)icios cl/nicos! la in)esti+aci(n y so0re to'o el 0ienestar p=0lico Des'e lue+o las nor,as son i,portantes! aunque no sea ,1s que para prote+er a los consu,i'ores Sin e,0ar+o! 'a'as las actuales nor,as 'e acre'itaci(n y 4or,aci(n! es te(rica,ente posi0le para los terapeutas o0tener la licencia para e-ercer y tra0a-ar 'urante to'a su carrera sin ayu'ar a una sola persona JSuien lo sa0r/aK "'optan'o un en4oque +uia'o por el resulta'o se recorrer/a un lar+o ca,ino ?acia la correcci(n 'e este pro0le,a! o4recien'o al ,is,o tie,po la pri,era protecci(n Len tie,po realM para consu,i'ores y pa+a'ores Despu.s 'e to'o 4or,aci(n! certi4icaci(n y est1n'ares 'e cui'a'o conlle)ar/an una continua y siste,1tica e)aluaci(n 'el resulta'o #la pri,era preocupaci(n 'e quienes 0uscan y pa+an trata,ientos En )e< 'e terap ias e,p/rica,ente )ali'a'as los consu,i'ores ten'r/an acceso a terapeutas e,p/rica,ente )ali'a'os M1s que pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia! los terapeutas a-ustar/an su tra0a-o al cliente in'i)i'ual ,e'iante la e)i'encia 0asa'a en la pr1ctica Li0era'os 'el tra'icional .n4asis en el proceso! los terapeutas estar/an en ,e-ores con'iciones 'e

conse+uir lo que ellos sie,pre rei)in'icaron que es su tarea2 ayu'ar al ca,0io M1s i,portante! 4inal,ente los clientes o0ten'r/an en el trata,iento la )o< que la literatura sie,pre su+iri( que ,erec/an Cierta,ente esto ser/a re)olucionario porque la psicoterapia ?a opera'o 4uera 'el 1,0ito 'e la ,is,a +ente a la que preten'e ser)ir! 'an'o lu+ar a pr1cticas irresponsa0les que ro<an la opresi(n I,a+inen clientes a car+o 'e to'os los aspectos 'e la terapia y reci0ien'o ser)icios 0asa'os en su propia teor/a 'el ca,0io! usan'o su 4ee'0ack para +uiar to'as las 'ecisiones I,a+inen no ,1s prue0as 'ia+n(sticas! planes 'e trata,iento! 4or,ularios 'e in+reso7 in4or,aci(n personal o con4i'encial no 'i)ul+a'a o entre+a'a electr(nica,ente con prop(sitos 'e pa+o7 o cualquier otra 4or,a o pr1ctica que no ten+a rele)ancia para el resulta'o En su lu+ar i,a+inen si,ple,ente presentar 'atos 'e resulta'o sin conteni'os que 'en lu+ar auto,1tica,ente al pa+o por un n=,ero ili,ita'o 'e sesiones ,ientras los clientes se est.n 0ene4ician'o Sui<1s 'i+an que so,os unos so9a'ores! pero no so,os los =nicos De ?ec?o to'as estas cosas ya est1n suce'ien'o 3na co,pa9/a 'e mana$ed care est1 e6peri,entan'o con ese siste,a 'e pa+o! ,ientras otra co,pa9/a +lo0al 'e E"* est1 ,ontan'o una re' 'e pro)ee'ores 0asa'a sola,ente en el resulta'o "'e,1s terapeutas y a+encias 'e to'o el ,un'o est1n ponien'o en ,arc?a las i'eas y pr1cticas 'el cliente ?eroico y se est1n con)irtien'o en a+encias ?eroicas @Duncan y Sparks! $%%$A I,a+inen que por pri,era )e< en la ?istoria los pro4esionales 'e la salu' ,ental ten'r1n la prue0a 'e su e4ecti)i'a' y )alor 'el tra0a-o cl/nico 'iario y ya no necesitar1n apoyarse en el ,o'elo ,.'ico para le+iti,arse I,a+inen no o0tener aceptaci(n ,e'iante la a'opci(n 'el cuestiona0le len+ua-e y pr1cticas 'e la pro4esi(n ,.'ica @por e-! el DSM! los trata,ientos prescripti)osA sola,ente para ase+urar el status per,anente 'e se+un'a clase al que la terapia ?a si'o rele+a'a 'es'e los tie,pos 'e Nreu' I,a+inen la creaci(n 'e una i'enti'a' separa'a 'el ca,po 'e la ,e'icina Es 41cil si lo intentan

NT2 +ra'o en que una ,e'i'a parece )1li'a 'es'e el punto 'e )ista 'el o0ser)a'o7 es i,portante pues se supone que in4luye en el +ra'o 'e cola0oraci(n 'e la persona que est1 sien'o o0ser)a'a

NT2 pro+ra,a 'e asistencia a e,plea'os

C(, TULO %. L( TEOR ( -EL C(5=IO -EL CLIENTE Inte+ran'o en4oques cliente a cliente
Con Susanne Cole,an! Lisa Celle'y y Ste)en Copp Entonces di;eron, F9enid y construyamos una ciudad, yCpon$6monos un nombre.G El Se>or di;o, FC9enid, descendamos, y all+ con(undamos su idioma, de modo 0ue no entiendan nin$una otra (orma de hablar.GC %or eso (ue llamada Babel, por0ue all+ el Se>or con(undi. la len$ua de toda la tierra. 1"/nesis AA<A, H1I, J1D 3na re)isi(n ?ist(rica 'e la psicoterapia! o si,ple,ente la e6periencia con clientes! con'uce a la 'ecepcionante aceptaci(n 'e que to'os los ,o'elos son li,ita'os 3na =nica talla no le sienta 0ien a to'os La respuesta en este ca,po ?a si'o la creaci(n 'e escuelas ri)ales! ca'a una 'ise9a'a para a0or'ar las 'e4iciencias 'e las otras *or eso los terapeutas no ?an su4ri'o escase< 'e ,o'elos para ele+ir "?ora tienen ,1s )arie'a' que Baskin#Ro00ins y HoTar' Jo?nson -untos La )enta-a! natural,ente! es que 0a-o ciertas circunstancias una i'ea 'eter,ina'a pue'e ser plena,ente satis4actoria El atracti)o 'e au,entar la e4icacia 'e la terapia a tra).s 'e la aplicaci(n selecti)a 'e ,o'elos 'ispares ?a a)i)a'o el inter.s por estrate+ias ecl.cticas para la pr1ctica De ?ec?o! el eclecticis,o es la orientaci(n te(rica pre'o,inante en los terapeutas 'e ?a0la in+lesa @Norcross! DQQRA Terapeutas 'e to'as las clases pre4ieren i'enti4icarse co,o ecl.cticos! lo que in'ica un reconoci,iento 'e las 'e4iciencias 'e ca'a una 'e las escuelas y el )alor 'e unir es4uer<os para ayu'ar a los clientes "unque el ,o)i,iento ecl.ctico tiene el ,.rito 'e ?a0erse 'es)ia'o 'el ,un'o 'el L'o+,a que 'e)ora al 'o+,aM @Salt<,an y Norcross! DQQ%! p 6)A propio 'e las 4acciones ri)ales en terapia! su4re los ,is,os pro0le,as que pr1ctica,ente ?an re'uci'o la psicoterapia a 'ia+n(sticos ,.'icos y a la prescripci(n 'e trata,ientos e,p/rica,ente )ali'a'os2 la 4i+ura cla)e! el cliente! se ?a que'a'o al ,ar+en! y la 0=sque'a 'e proce'i,ientos ,1+icos que pro'u<can ca,0io nos 'e-a cie+os ante la )aria0le ,1s i,portante 'el resulta'o 'e nuestro tra0a-o Co,o consecuencia! cualquier es4uer<o inte+ra'or o ecl.ctico 'e0e 'arse a ni)el 'el cliente in'i)i'ual Eso s(lo pue'e pasar a'aptan'o la co,0inaci(n o la inte+raci(n 'e en4oques con las i'eas 'el cliente por ,e'io 'el 4ee'0ack 'irecto 'el cliente so0re el resulta'o 'e la terapia! cliente a cliente Con esta i'ea en ,ente! este cap/tulo lle)a nuestro 'e0ate so0re la teor/a 'el ca,0io 'el cliente ,1s all1 Lo que plantea,os es que respetar la teor/a 'el ca,0io 'el cliente no s(lo in4luye en un resulta'o e6itoso sino que ta,0i.n proporciona un ca,ino para inte+rar la in4ini'a' 'e en4oques 'isponi0les ?oy en '/a Los e-e,plos ilustran c(,o la incorporaci(n 'e las percepciones 'e los clientes per,ite soluciones creati)as 'es'e una a,plia 0ase 'e 'i4erentes i'eas y ,.to'os

L( TEOR ( -EL CLIENTE0 UN *(LIO.O LE4(-O

Es lo conocido lo 0ue $eneralmente eludes en la !ida. Lo 0ue est6 delante de nuestras

narices es lo 4ltimo 0ue !emos. William Barret, desconocido Ga en DQVV! el psiquiatra *aul Hoc? 'eclar( LHay al+unos pacientes a los que les +ustar/a so,eterse a un trata,iento terap.utico cuyos 4un'a,entos te(ricos estu)iesen 'e acuer'o con sus propias i'eas so0re el 4unciona,iento 'e la psiqueM @p [$$A Casi al ,is,o tie,po! el psic(lo+o >eor+e Celly @DQVV! p $$ZA plantea que ca'a in'i)i'uo posee una Lteor/a 'e constructos personalesM! una teor/a cient/4ica que L,erece tenerse en cuentaM en el proceso 'e terapia Celly )e/a el trata,iento co,o la 4or,ulaci(n 'e ?ip(tesis so0re su teor/a! la plani4icaci(n 'e prue0as 'e ca,po y la e)aluaci(n 'e resulta'os! per,itien'o al cliente pro0ar acti)a,ente la teor/a M1s tar'e! Torrey @DQR$A a4ir,( que co,partir creencias si,ilares con los clientes acerca tanto 'e las causas co,o 'el trata,iento 'e los trastornos ,entales es un prerrequisito 'e .6ito en la terapia Eile @DQRRA ta,0i.n cre/a que los clientes entran en terapia con sus propias teor/as so0re los pro0le,as! so0re c(,o se 'esarrollaron y c(,o tienen que resol)erse Eile a4ir,( que L,uc?os 'e los t/picos con4lictos que sur+en entre clientes y terapeutas pue'en ser atri0ui'os a las 'i4erencias en sus teor/as so0re Hla etiolo+/a yI el trata,ientoM @p &[RA De ,anera si,ilar! Brick,an et al @DQZ$! p [RVA ?ipoteti<( que L,uc?os 'e los pro0le,as que caracteri<an las relaciones entre quienes 'an ayu'an y quienes la reci0en sur+en 'el ?ec?o 'e que las 'os partes est1n aplican'o ,o'elos que no est1n en sinton/a uno con el otro M Erikson @DQZ%A arre,eti( contra las i,ponentes teor/as 'e los terapeutas so0re los clientes En su lu+ar propuso lo que lla,( utili=aci.n2 Le6plorar una sin+ulari'a' 'el paciente para 'eter,inar qu. apren'i<a-es 'e la )i'a! e6periencias y ?a0ili'a'es ,entales son )1li'as para encar+arse 'el pro0le,a HyI utili<ar esas respuestas internas personales para conse+uir ,etas terap.uticas M @Erikson y Rossi! DQRQ! p DA Bas1n'ose en el le+a'o 'e Erikson! el Mental Researc? Institute @MRIA @Eat<laTick! Eeaklan' y Nisc?! DQR&A 'esarroll( el concepto 'e posici.n, las creencias 'el cliente que in4luyen espec/4ica,ente en el pro0le,a presenta'o y en la participaci(n 'el cliente en la terapia @Nisc?! Eeaklan' y Se+al! DQZ$A El MRI reco,ien'a una )aloraci(n r1pi'a 'e la posici(n 'el cliente 'e ,o'o que el terapeuta pue'a con4eccionar una inter)enci(n 'e acuer'o a ella De 4or,a si,ilar! Nrank y Nrank @DQQD! p 6)A su+irieron que Llos terapeutas 'e0er/an ele+ir para ca'a paciente la terapia que sea acor'e! o que pue'a lle+ar a ser acor'e! con las caracter/sticas personales 'el paciente y su )isi(n 'el pro0le,a M Hel' @DQQDA 'i)i'e las creencias 'e terapeutas y clientes en 'os cate+or/as La teor/a 4or,al se 0asa en la estrate+ia e6plicati)a que el terapeuta aplica a lo lar+o 'e los casos para solucionar los pro0le,as La teor/a in4or,al se re4iere a las i'eas concretas que los clientes tienen acerca 'e las causas 'e sus que-as Hel' propone que el terapeuta pue'a seleccionar estrate+ias 'e cualquier ,o'elo 0asa'o en la con+ruencia con la teor/a in4or,al 'el cliente Duncan et al @DQQ$A 'e,ostraron cl/nica,ente tal proceso 'e selecci(n en su en4oque 'iri+i'o por el cliente Duncan y Moyni?an @DQQ&A a4ir,aron que utili<ar la teor/a 'el ca,0io 'el cliente 4acilita la relaci(n! incre,enta la participaci(n 'el cliente! y por tanto ,e-ora el resulta'o Duncan et al @DQQRA )en la teor/a 'el ca,0io 'el cliente co,o el contene'or 'e las cla)es 'el .6ito a pesar 'el ,o'elo que utilicen los terapeutas! y especial,ente con casos Li,posi0lesM De ,anera si,ilar! Nrank @DQQV! p QDA concluye2 LMe inclino a consi'erar la i'ea 'e que la e4icacia relati)a 'e la ,ayor/a 'e los ,.to'os psicoterap.uticos 'epen'e casi e6clusi)a,ente 'el ,o'o en que el terapeuta es capa< 'e ?acer que los ,.to'os se a-usten a las e6pectati)as 'el paciente M Los aca'.,icos representantes 'e una a,plia )arie'a' 'e orientaciones tien'en a coinci'ir en que la percepci(n 'el cliente acerca 'e la etiolo+/a 'el pro0le,a y su soluci(n es pro0a0le que a4ecte al proceso y al resulta'o 'e la terapia

Conversaci:n2 Contenido y CamBio

*re4eri,os lla,ar a lo que ?ace,os con los clientes con)ersar o con)ersaci(n! ,1s que entre)ista @>oolis?ian y "n'erson! DQZRA Entre)istar i,plica al+o que se ?ace a los clientes ,1s que con ellos! y tiene la connotaci(n 'e acopio 'e in4or,aci(n por parte 'e e6pertos para 4ines e)aluati)os @por e- ! la entre)ista para o0tener un 'ia+n(stico o para conocer el esta'o ,ental! co,0inan'o caracter/sticasA La con)ersaci(n! por otro la'o! e,0arca a los clientes en el 'escu0ri,iento 'e la posi0ili'a'! 'e4inien'o la terapia co,o un aconteci,iento interpersonal centra'o en las ,etas 'el cliente 3na 4or,a 'e )er la con)ersaci(n es e6a,inar el conteni'o 'e los te,as trata'os Recor'e,os que Hel' @DQQDA 'e4ine el conteni'o 'e la con)ersaci(n en ni)eles te(ricos 4or,al e in4or,al La teor/a 4or,al consiste o 0ien en i'eas +enerales acerca 'e la causa 'e los pro0le,as @por e- los s/nto,as son el resulta'o 'e un pensa,iento 'istorsiona'oA o 0ien en e6plicaciones espec/4icas @por e- ! la so0re+enerali<aci(nA! que 'e0en ser aplica'as a solucionar pro0le,as El terapeuta ,ol'ea las que-as 'e los clientes se+=n esos conteni'os preconce0i'os! e,pu-an'o la terapia ?acia ca,inos ,uy trilla'os a partir 'e la teor/a 4or,al Si el terapeuta se encuentra con una que-a 'e ansie'a' 'e un cliente! por e-e,plo! pro)oca'a por un pensa,iento 'istorsiona'o! la terapia anali<ar1 y corre+ir1 el pensa,iento 'istorsiona'o La teor/a 4or,al 'e los terapeutas 'is4ruta 'e una posici(n pri)ile+ia'a por enci,a 'e las )isiones 'e los clientes! y estructura una 'e4inici(n 'el pro0le,a a'e,1s 'e los criterios 'e resulta'os La teor/a in4or,al! por otro la'o! se 0asa en las i'eas espec/4icas que los clientes tienen acerca 'e las causas 'e sus situaciones particulares Co,o se trat( en el cap/tulo tres! ta,0i.n inclui,os las )isiones espec/4icas 'el cliente so0re c(,o pue'e 'arse el ca,0io M1s que ,ol'ear 'e nue)o las propias )isiones 'el cliente 'entro 'e la teor/a 4or,al 'el terapeuta! a-usta,os teor/as aplica0les a las creencias 'el cliente Ca'a cliente! por tanto! o4rece al terapeuta una nue)a teor/a a 'escu0rir y un 'i4erente ca,ino a se+uir ?acia la soluci(n La lealta' 'e los terapeutas ?acia al+=n conteni'o te(rico particular supone un co,pro,iso que posi0ilita y li,ita opciones La lealta' te(rica proporciona una 'irecci(n clara pero es in?erente,ente restricti)a7 la anarqu/a te(rica posi0ilita 4le6i0ili'a' pero ta,0i.n intro'uce incerti'u,0re "unque to'os los terapeutas tienen pre4erencias! no ?ay i'eas 4i-as y correctas ni ,.to'os que se crucen con las situaciones que los clientes traen a terapia y por tanto no ?ay 4or,as intr/nseca,ente correctas 'e con'ucir la terapia Tan alucinante co,o suena y tan aterra'or co,o se siente! tal )isi(n a0re ili,ita'as posi0ili'a'es para el ca,0io La =nica in'icaci(n es que cualquiera que sea la i'ea selecciona'a 'e0e pro'ucir 0ene4icio Es esta in'eter,inaci(n la que aporta a la terapia su te6tura y le in4un'e el entusias,o por el 'escu0ri,iento Con esta in'eter,inaci(n! el o0-eti)o 'e la con)ersaci(n es ?acer e6pl/citas las perspecti)as 'el cliente relaciona'as espec/4ica,ente con el ca,0io Ni-ar la atenci(n en las i'eas 'el cliente requiere un es4uer<o centra'o en se+uir su +u/a en cuanto al conteni'o 'e la con)ersaci(n La terapia co,ien<a in)itan'o a los clientes a contar sus ?istorias2 LJSu. te trae por aqu/KM " ,e'i'a que )an contan'o! los clientes e6presan su 4iloso4/a 'e )i'a! sus ra<ones para )i)ir o lo que no quieren Los clientes re)elan cu1les son sus ?.roes! ?ero/nas! )illanos y +uiones! ,ientras co,parten las co,e'ias! tra+e'ias y triun4os 'e sus )i'as Esta ?istoria 'e a)enturas 4i-a los par1,etros 'e conteni'o 'e las pre+untas terap.uticas El terapeuta ?a0la en el len+ua-e 'el cliente porque las pala0ras que .ste utili<a representan un co,entario5'iscurso crea'o por su )isi(n 'el ,un'o7 los clientes son no)elistas que esco+en cui'a'osa,ente sus pala0ras para trans,itir su ?istoria 'es'e un punto 'e )ista espec/4ico

Las pre+untas 'el terapeuta per,anecen 'entro 'el ,arco 'e conteni'o 'el cliente y con el tie,po se a9a'en a .l El terapeuta aporta el ,/ni,o conteni'o en estas pre+untas y per,ite al cliente el ,16i,o espacio para encontrar nue)as cone6iones! particulari'a'es y si+ni4ica'os Las pre+untas no son 'ise9a'as para in4luir 'eter,ina'os si+ni4ica'os ni otras reali'a'es 0asa'as en la teor/a! sino ,1s 0ien para pro)ocar reacciones en los clientes y 'escripciones 'e las preocupaciones que 'ieron lu+ar a la terapia Se 'esarrolla un interca,0io 4ranco! lo que 'a lu+ar a una 4(r,ula 'e cola0oraci(n so0re lo que el terapeuta y el cliente a0or'ar1n! los criterios para el resulta'o e6itoso! y un plan 'e c(,o se reali<ar1 la terapia El terapeuta respeta la 'ecisi(n 'el cliente respecto a cu1les son las e6periencias rele)antes para la 'iscusi(n y re)isi(n Co,o participante acti)o! el terapeuta ec?a ,ano 'e i'eas que posi0le,ente )en+an al caso para intercalar en la con)ersaci(n Esta aportaci(n se con)ierte en un 'i1lo+o si+ni4icati)o o se 'es)anece 'epen'ien'o 'e la respuesta 'el cliente 3na atenci(n ,inuciosa 'e las reacciones 'el cliente al conteni'o +enera'o por el terapeuta proporciona una +u/a 'e lo que el cliente consi'era i,portante El entusias,o 'el cliente so0re 'eter,ina'as i'eas in4or,a so0re la elecci(n 'e lo que )iene 'espu.s en la con)ersaci(n Las e6periencias en ca'a ,o,ento 'el terapeuta so0re qu. ani,a a los clientes y qu. ,e-ora su participaci(n ,e'ia el si+uiente paso y as/ sucesi)a,ente Cuan'o se intro'ucen i'eas en la con)ersaci(n! tene,os tres cosas en cuenta *ri,ero! aunque to'os tene,os nuestras i'eas 4a)oritas! las 'escarta,os co,o las noticias 'e ayer si no in)olucran las 4ortale<as 'e los clientes ni concentran sus ener+/as para a0or'ar sus preocupaciones Se+un'o! cualquier i'ea 'e0e aceptar e6pl/cita,ente qu. quiere el cliente y proporcionar una opci(n que a0or'e sus 'eseos Si una i'ea no pasa esa prue0a! la 'escarta,os tan r1pi'a,ente co,o se a+ria la lec?e Ninal,ente! el cliente 'e0e estar 'e acuer'o con entusias,o con las i'eas 'el terapeuta Si el cliente no apoya esa i'ea e4usi)a,ente! el terapeuta la a0an'ona co,o si 4uera una cita a cie+as con un tatua-e Lnaci'o para per'erM La 'epen'encia 'e una c1li'a aceptaci(n no s(lo se e6tien'e a la participaci(n /nti,a 'el cliente! lo su,er+e en un ,ar 'e posi0ili'a'es 'es'e el cual pue'e e,er+er co,o 'ue9o 'e las i'eas El terapeuta roc/a 'e a0un'antes pre+untas 'e co,pro0aci(n #pre+untas que )eri4ican que la terapia )a por 0uen ca,ino y se 'iri+e a la cuesti(n 4un'a,ental# la receta con)ersacional para ase+urarse que los clientes 'escu0ran un 'i1lo+o e6quisito! y a0ra su apetito al ca,0io La Escala 'e E)aluaci(n 'e Resulta'o @ORSA y la Escala 'e E)aluaci(n 'e la Sesi(n @SRSA contri0uyen con)eniente,ente a la con)ersaci(n El cliente co,0ina aspectos 'e su e6periencia con otros puntos 'e )ista que sur+en 'el 'i1lo+o terap.utico La terapia! entonces! =nica,ente entrela<a i'eas! 4or,an'o una teor/a 'el ca,0io perteneciente a las circunstancias espec/4icas 'el cliente Los clientes est1n 01sica,ente a car+o 'el conteni'o y 'e sus )i'as! ,ientras que los terapeutas se encar+an 'e 'esarrollar poco a poco ese conteni'o! construyen'o una teor/a 'el ca,0io! y 'e canali<arlo ?acia las ,etas 'el cliente El cliente ta,0i.n est1 encar+a'o 'e pro0ar si cualquier i'ea e,er+ente o cualquier paso a la acci(n es 0ene4iciosa o no

.eleccionar el contenido
Recu.r'ese que respetar la teor/a 'el cliente requiere 'e una selecci(n 'e ,.to'os o i'eas que se a-usten o co,ple,enten las creencias que los clientes tienen acerca 'el proceso 'e ca,0io *one,os en ,arc?a las soluciones i'enti4ica'as 'el cliente o 0usca,os un plantea,iento que se a-uste a su teor/a y proporcione posi0ili'a'es para el ca,0io La naturale<a correcta o correcti)a 'el conteni'o selecciona'o no es i,portante7 lo que i,porta es que la relaci(n entre el conteni'o y la teor/a 'el ca,0io 'el cliente proporcione un ca,0io potencial El terapeuta pue'e respon'er al

cliente partien'o 'e un n=,ero 'e 4uentes 'e conteni'o2 @DA pro0le,as espec/4icos7 @$A en4oques espec/4icos y! lo ,1s pro0a0le! @[A partien'o =nica,ente 'e las 'escripciones y e6periencias 'el cliente Deter,ina'os pro0le,as est1n constitui'os por patrones +en.ricos 'e respuesta y 1reas particulares 'e preocupaciones Los patrones +en.ricos 'e respuesta @por e- ! el proceso 'e 'uelo! el trau,a por )iolaci(n! el estr.s postrau,1tico! etc A 'escri0en 4ases t/picas 'e respuesta a ca,0ios e)oluti)os o a crisis i,pre)istas "si,is,o! el conteni'o 'eri)a'o 'e un 1rea particular 'e preocupaci(n @por e- ! ansie'a'! SID"! etc A pue'e proporcionar un ,arco or+ani<a'or que sir)a para aportar i'eas a la con)ersaci(n "nte al+unas que-as los in)esti+a'ores ?an su+eri'o en4oques particulares @por e- ! terapia co+niti)o#con'uctual para la 'epresi(nA! proporcionan'o as/ opciones para 'e0atir con los clientes De ,anera si,ilar! si por casuali'a' la )isi(n 'el cliente es con+ruente con un ,arco te(rico particular! el terapeuta pue'e usar ese en4oque para proporcionar input y 'irecci(n Co,o ?e,os puesto 'e relie)e! sin e,0ar+o! in'epen'iente,ente 'e en qu. ,e'i'a la in)esti+aci(n! la tra'ici(n o la literatura cl/nica respal'e el conteni'o selecciona'o @t.cnica o en4oqueA! la aceptaci(n 'el cliente es la )aria0le 4un'a,ental El conteni'o selecciona'o resulta pr1ctica,ente in=til si el cliente no lo )e pro)ec?oso o aplica0le a sus circunstancias particulares Ta,poco tiene )alor si no re'un'a en 0ene4icio 'el cliente El conteni'o! entonces! es s(lo el )e?/culo a tra).s 'el cual la con)ersaci(n 4luye y a4loran las posi0ili'a'es Los trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia y los en4oques espec/4icos son si,ple,ente lentes para pro0ar! que pue'en o no a-ustarse al ,arco 'el cliente y a los requisitos 'e la prescripci(n De este ,o'o! el terapeuta no en'iosa ni 'e,oni<a los ,.to'os ni los ,o'elos sino que los ,antiene co,o au6iliares =tiles que o4recen e6plicaciones ,eta4(ricas 'e c(,o la +ente pue'e ca,0iar El tra0a-o 'e Milton Erikson e-e,pli4ica la tercera y ,1s pre)alente 4uente 'e conteni'o2 el cliente Sin las tra0as 'e la orto'o6ia 'o,inante en su .poca! Erikson se 0as( en la creati)i'a' 'e sus clientes Consi'.rese el si+uiente e-e,plo2 Erikson aten'i( a Ci,! una pro4esora preocupa'a por -()enes 'esnu'os 4lotan'o so0re su ca0e<a Solicit( a Erikson que no eli,inase a los -()enes sino ,1s 0ien que 'etu)iera su inter4erencia en su )i'a 'iaria \l su+iri( a Ci, que 'e-ase a los -()enes 'esnu'os en un ar,ario en su o4icina! 'on'e estar/an se+uros y no inter4erir/an con su clase Estu)o pen'iente 'e los -()enes al principio pero +ra'ual,ente 'e-( 'e ?acerlo Muc?o tie,po 'espu.s! Ci, se ,u'( a otra ciu'a' y se preocup( por lo que ella lla,a0a sus episo'ios psic(ticos Erikson le propuso que pusiera sus episo'ios psic(ticos en un so0re 'e papel ,anila y se los en)iase Ocasional,ente en)i( a Erikson un episo'io psic(tico y ,ientras tanto continu( con una )i'a pro'ucti)a @Erikson! DQZ%A Erikson )i( a otro cliente! Bo0! que quer/a corre+ir su con'ucci(n irresponsa0le y te,eraria Cuan'o Erikson pre+unt( qu. po'r/a ?acer .l para serle 'e ayu'a! Bo0 respon'i( que Erikson no po'/a ?acer na'a! que ten'r/a que ?acerlo a su ,anera Erikson pre+unt( cu1n pronto 'esea0a ?acer los ca,0ios! y Bo0 'i-o que el pr(6i,o ,es 'e0er/a estar con'ucien'o a'ecua'a,ente Bo0 repiti( 'e )arias 4or,as a lo lar+o 'e 'os sesiones la 4rase 'e que ten'r/a que parar a su ,anera Dos se,anas 'espu.s! Bo0 in4or,( e6ultante que se las ?a0/a arre+la'o a su ,anera2 ?a0/a con'uci'o 'e 4or,a tan aloca'a que! en un ,o,ento 'a'o! tu)o que a0an'onar su coc?e -usto antes 'e precipitarse por una la'era Des'e ese inci'ente! re)el(! ?a0/a esta'o con'ucien'o 'e ,anera pru'ente y 'entro 'e los l/,ites le+ales 'e )eloci'a' Co,o Erikson cre/a 4ir,e,ente en las capaci'a'es 'e auto#curaci(n 'e los clientes! se centra0a intensa,ente en las )isiones 'e los clientes acerca 'e sus preocupaciones! sus ,etas en terapia! y sus i'eas so0re el ca,0io Erikson enten'/a la i,portancia 'e no tratar 'e eli,inar los -()enes 'esnu'os 'e Ci, ni con4rontar el 'eseo 'e Bo0 'e L?acerlo a su ,anera M Erikson no se atasc( en

sus propios ,ie'os @por e- que pue'a estar re4or<an'o los 'elirios 'e Ci,A o en pre4erencias 'e trata,iento a priori @por e- ! que ten/a la necesi'a' 'e ?acer al+o con Bo0A En lu+ar 'e eso! o4reci( una i'ea 0asa'a =nica,ente en el conteni'o que el cliente proporcion( y no intro'u-o conteni'o te(rico e6terno Los terapeutas en nuestros se,inarios a ,enu'o nos pre+untan so0re los clientes que presentan teor/as 'e ca,0io con las que no esta,os 'e acuer'o o tienen i'eas o co,porta,ientos que nos parecen inacepta0les Ca'a caso a continuaci(n representa un e-e,plo7 ca'a uno es pro)oca'or y prue0a nuestra 'eter,inaci(n a respetar la teor/a 'el ca,0io 'el cliente

,RI*ILE4I(R L( *O> -EL CLIENTE CU(N-O NO E. T(L ,RI*ILE4IO

Las personas se con!encen me;or por las ra=ones 0ue ellos mismos han descubierto 0ue por a0uellas 0ue han !enido de la mente de otros. 1Blaise %ascal, *ens.es Lo que si+ue son e-e,plos que ilustran las tres 1reas 'e conteni'o El pri,er cliente 'esa4i( nuestra postura 'e ,o'elo anti,.'ico y nos ense9( que el cliente sie,pre tiene ra<(n Este cliente e-e,pli4ica c(,o 'iscutir so0re un pro0le,a 'eter,ina'o cre( posi0ili'a'es 'e soluci(n La se+un'a cliente ,uestra la selecci(n 'e un en4oque 'eter,ina'o y el )alor 'e se+uir una i'ea 'e la cliente ?asta su conclusi(n l(+ica Esta cliente nos asust( con su )isi(n patol(+ica 'e s/ ,is,a! a'e,1s 'e su teor/a 'e c(,o ten/a que ocurrir el ca,0io Ninal,ente! el tercer y cuarto casos ilustran la selecci(n 'e conteni'o que sur+e =nica,ente 'el cliente En el tercero el cliente co,en<( con una teor/a 'el ca,0io que inclu/a castraci(n qu/,ica En el cuarto una ,u-er 'escri0i( las 0orrac?eras 'e su ,ari'o y sus preocupaciones acerca 'e sus ?i-os peque9os! 'e-a'os a su car+o

El <rea del ,roBlema EspecDfico0 M-epresi:n 4en)ticaN

Sui<1s nin+=n en4oque ?a in4luencia'o tanto una )isi(n no patol(+ica 'e los clientes co,o el MRI @Eat<laTick y col ! DQR&A y la terapia para resol)er pro0le,as 'e Jay Haley @Haley! DQRUA Hace ,1s o ,enos tres '.ca'as! el MRI propuso un ,o'elo que nor,ali<a0a los pro0le,as 'e la )i'a y no necesita0a los requeri,ientos 'e una )isi(n 0asa'a en la en4er,e'a' @Duncan y col ! $%%[A Del ,is,o ,o'o! Haley a0or'( los pro0le,as se+=n sus conte6tos 'e 'esarrollo y 'e relaci(n! y 'esa4i( sat/rica,ente las con)enciones pre)alecientes so0re patolo+/a y terapia 'e lar+a 'uraci(n @Haley! DQZ%A Las actuales terapias orienta'as a la co,petencia tienen una 'eu'a 'e +ratitu' pocas )eces e6presa'a con estos pioneros 'e las perspecti)as positi)as 'e los clientes "unque el MRI y Haley escri0ieron las pri,eras notas 'e una ,elo'/a antipatol(+ica! las 'eno,ina'as teor/as post,o'ernas ?an co,puesto una sin4on/a co,pleta Na'an'o contra la corriente 'e los 'iscursos 'o,inantes so0re 'ia+n(sticos y patolo+/a! los en4oques narrati)os y centra'os en soluciones sit=an la )o< 'el cliente en el centro 'el escenario! resaltan'o sus co,petencias! y 'esa4/an los 'iscursos a+o0iantes! opresi)os 'e la )i'a 'e los clientes @por e- ! Eron y Lun'! DQQU7 Ma'i+an y Epston! DQQV7 Ealter y *eller! $%%%7 E?ite y Epston! DQQ%A Nosotros! por supuesto! ?e,os a0an'ona'o 'e ,o'o si,ilar la 'epen'encia 'e las Dds asesinas @'ia+n(stico! trastornos H'isor'ersI! 'is4unci(n! en4er,e'a' H'iseaseI! 'iscapaci'a'es y '.4icitA y ?e,os 0a-a'o 'el trono 'el +lori4ica'o e6perto En )e< 'e eso! solicita,os y 4or,ali<a,os la aportaci(n y el 4ee'0ack 'el cliente! ,o)ili<a,os sus recursos! y )alora,os su cola0oraci(n *oner en un lu+ar pri)ile+ia'o la )o< 'el cliente es 4un'a,ental no s(lo para nuestro en4oque sino ta,0i.n para nuestros )alores

To'o eso est1 0ien ?asta que tienes que en4rentarte con los clientes que! en )e< 'e respon'er a los +ran'es es4uer<os 'e los terapeutas por resaltar los puntos 4uertes! se a'?ieren a una )isi(n patol(+ica 'e s/ ,is,os sin la cual incluso parecen per'erse JC(,o se pue'e e)itar to,ar una postura 'e e6perto cuan'o los clientes i,ploran asesora,iento y ,ini,i<an sus propias ?a0ili'a'es y conoci,ientosK JC(,o ec?ar ,ano 'e la teor/a 'el ca,0io 'el cliente cuan'o es tan contraria a tus )alores 4un'a,entales que suena co,o el acople c?irriante 'e un ,icr(4onoK "4ortuna'a,ente! los clientes nos ayu'an a en4rentar esas prue0as Ellos son los ,e-ores pro4esores 'e terapia La si+uiente cliente nos ense9( el )alor 'e se+uir la teor/a 'el ca,0io 'el cliente incluso cuan'o era contraria a nuestras creencias "'e,1s! nos ense9( que respetar la perspecti)a 'el cliente o4rece nue)as posi0ili'a'es a'e,1s 'e au,entar su con4or,i'a'! posi0ilitan'o soluciones que ni siquiera po'r/a ?a0er i,a+ina'o 'e ante,ano *at! un a,a 'e casa 'e treinta y siete a9os! 4ue 'eri)a'a por el 'irector 'e la escuela 'e su ?i-a @Murp?y y Duncan! DQQRA "l parecer ?a0/a pro)oca'o un +ran re)uelo con sus apasiona'as preocupaciones acerca 'e lo que ella consi'era0a la 'epresi(n 'e su ?i-a "nn La escuela no co,part/a sus preocupaciones Se+=n su pro4esor "nn era una ni9a e'uca'a 'e nue)e a9os7 sin e,0ar+o! el psic(lo+o 'e la escuela cre/a que *at era una Lc?i4la'aM *at era un persona-e interesante! e6celente,ente co,ple-a y 'e e6tre,os opuestos E,it/a sus pala0ras 'e ,anera escan'alosa a lo *?yllis Diller! paran'o 'e )e< en cuan'o para 'ar una cala'a a un ci+arrillo que col+a0a 'el 0or'e 'e un cenicero "nn ten/a el aspecto 'e una +ranu-a en potencia! pero se 'e-( caer en la silla y no le)ant( la )ista ,ientras su ,a're a0r/a la sesi(n .E.I1N UNO2 E8TR(CTO UNO PAT: Ann est muy deprimida. Se disgusta mucho cuando los nios se burlan de ella en la escuela. Se queja de estar aburrida y se siente abatida cuando no puede encontrar un amigo. Yo soy depresi a y he estado iendo a un psiquiatra durante !" aos# comprendo que tengo un desequilibrio qu$mico y que tendr% que tomar antidepresi os el resto de mi ida. Tambi%n tomo antipsic&ticos porque tu e una crisis despu%s de nacer Ann '(intent% matarme y todo eso)* +e estado deprimida toda mi ida# y mi madre es tambi%n depresi a y toma antidepresi os. ,i doctor me dijo que era gen%tico# y estoy segura de que Ann es como mi madre y como yo y probablemente necesite estar medicada. Yo esperaba que ella -uese yendo qu$micamente bien# pero la gen%tica era demasiado -uerte. El terapeuta no po'r/a ?a0er escrito un +ui(n ,1s pro0le,1tico Las pala0ras 'e *at eran co,o el 'estello 'el pro)er0ial 'e'o 'el ,e'io! una rui'osa )o< +ritan'o! LOpri)ile+ia estoPM *at no s(lo se en)ol)i( a s/ ,is,a en un ,anto 'e ter,inolo+/a psiqui1trica y ,e'icaciones sino que! para e,peorarlo! quer/a que el terapeuta trans,itiera esto! co,o una especie 'e reliquia 4a,iliar precia'a! a su ?i-a " )eces! pri)ile+iar la )o< 'el cliente no es tal pri)ile+io Sin e,0ar+o el terapeuta sa0/a que 'e0/a tratar 'e o0tener una )isi(n 4a)ora0le 'e *at y +anarse su cola0oraci(n si al+o positi)o 4uese a pasar De ?ec?o! el corte-o 'e *at co,en<( en la sala 'e espera Hacien'o uso 'e una +ran para4ernalia acerca 'e las 0e0i'as +aseosas y el ta0aco! na'a ,1s presentarse *at ya 'i-o que le +ustar/a 4u,ar El terapeuta acept( "unque suene tonto! ayu'( a que las cosas co,en<asen con 0uen pie El terapeuta no tu)o nin+una 'i4iculta' en a+ra'ar a *at! lo que ella not( al instante " )eces el arte 'e este tra0a-o es )alorar y 4or,ar alian<as con aquellos con quien otros lo encuentran 'i4/cil Sui<1s para al+unos el pro0le,a ?a0r/a si'o *at @y su )isi(n 'e la 'epresi(n +en.ticaA Desa4iarla s(lo ?u0iese si+ni4ica'o unirse al 0aile 'e la con+a 'el 4racaso El pro4esor 'e "nn! el psic(lo+o 'e

la escuela! y el 'irector ?a0/an intenta'o con)encer a *at 'e que na'a i0a ,al La,enta0le,ente *at ?a0/a perci0i'o esos es4uer<os co,o un ,enosprecio 'e la serie'a' 'e los pro0le,as 'e "nn y co,o sutiles cr/ticas ?acia su 4or,a 'e crian<a El terapeuta! aunque inse+uro 'e ?acia '(n'e lo lle)ar/a! tu)o el cui'a'o 'e no entrar en un innecesario en4renta,iento 'e i'eolo+/as En pri)a'o! "nn insist/a en que no esta0a 'epri,i'a Su =nico pro0le,a era que los c?icos a )eces se 0urla0an 'e ella en la escuela7 al+o que! 'ec/a! les pasa0a a to'as las c?icas 'e su clase Lo =nico que quer/a era que su ,a're 'e-ase 'e pre+untar si esta0a 'epri,i'a .E.I1N UNO2 E8TR(CTO -O. PAT: .ntento consolar a Ann# y hago todo lo humanamente posible para hacerla -eli/0 mantengo a la depresi&n bajo una estrecha igilancia Supongo que mi miedo es que estos primeros s$ntomas empeoren y la condenen a la depresi&n y a la angustia que mam y yo hemos tenido que padecer. T12AP13TA: Parece que ha hecho mucho por hacer un es-uer/o y e itar condenarla a los episodios de su madre y los suyos con la depresi&n. Teniendo en cuenta lo que me ha contado acerca de la depresi&n gen%tica de Ann# me preguntaba qu% esperaba conseguir aqu$. 4Por qu% iene a erme a m$ en lugar de er a otro que pueda darle medicaci&n5 PAT: 3sted es el e6perto. 7uiero que me con-irme la depresi&n y que me diga qu% puedo hacer para ayudarla. 8a medicaci&n la puedo obtener de mi doctor. *at 'i-o esto con intensi'a'! y el terapeuta lo to,( ,uy seria,ente La tarea a?ora era tra0a-ar con su perspecti)a 'e la 'epresi(n +en.tica y 'escu0rir posi0ili'a'es para lle+ar a acciones o conclusiones 'i4erentes Esto requer/a una selecci(n 'e conteni'o que coinci'iese con la perspecti)a 'e *at! crean'o espacio para una teor/a 'el ca,0io en 'esarrollo Esta tarea e,pe<( en la se+un'a sesi(n! trans,itien'o a 0ote pronto una aceptaci(n 'e la teor/a 'e la 'epresi(n +en.tica 'e *at .E.I1N -O.2 E8TR(CTO UNO T12AP13TA: +emos llegado a la conclusi&n de que est completamente en lo cierto en su estimaci&n del problema de Ann. 9ada su historia -amiliar de depresi&n en su madre y su abuela# parece muy probable que est% gen%ticamente predispuesta a la depresi&n. PAT: 8o sab$a. As$ que usted tambi%n lo e. Encontrar una ,anera 'e )ali'ar lo que al principio pue'e parecer e6tra9o a0re la con)ersaci(n a la posi0ili'a'! a nue)as 'irecciones El terapeuta o4reci( input espec/4ica,ente 'eri)a'o 'e una perspecti)a +en.tica 'e la 'epresi(n! un 1rea 'e conteni'o 'eri)a'a 'e un pro0le,a espec/4ico "poy1n'ose en una popular teor/a 'e +en.tica y 'epresi(n @el para'i+,a 'e )ulnera0ili'a' al estr.sA! el terapeuta propuso! 'e la ,anera ,1s 'i'1ctica y e6perta que pu'o e6?i0ir! que 'a'a la pre'isposici(n 4a,iliar a la 'epresi(n! los 4actores a,0ientales eran cruciales .E.I1N -O.2 E8TR(CTO -O. T12AP13TA: 9ebido a que ella est predispuesta gen%ticamente a la depresi&n# lo que pase en el ambiente es particularmente importante. ,ientras que la predisposici&n a la depresi&n est siempre ah$# la depresi&n puede mani-estarse o no# dependiendo de lo que pase en su ambiente y c&mo ella aprenda a hacerle -rente# a sobrelle arlo. Puede ayudar a Ann con su depresi&n ayudndola con los aspectos ambientales. PAT: 47u% son los aspectos ambientales5 4Se re-iere a las cosas que hacemos por su autoestima y como

nuestra -amilia se relaciona entre s$5 *at era a?ora una participante acti)a En ese ,o,ento! la cola0oraci(n e,pe<( "ntes! el terapeuta ?a0/a cola0ora'o con la e6pectati)a que *at ten/a 'e su rol co,o e6perto y con su )isi(n 'e la 'epresi(n 'e "nn Esa postura sent( las 0ases para la cola0oraci(n real relaciona'a con las contri0uciones a,0ientales a la 'epresi(n E6ploraron y e)aluaron )arias opciones en un interca,0io a0ierto y ani,a'o *at 'eclar( que era una consenti'ora y a ,enu'o reco,pensa0a a "nn en un intento 'e re4or<ar su autoesti,a Lle+( a la conclusi(n 'e que no po'/a ?acer ,uc?o ,1s *at ta,0i.n elo+i( las )irtu'es 'e su ,atri,onio y no )e/a nin+una cone6i(n entre esto y los pro0le,as 'e "nn M1s tar'e! en una 'iscusi(n so0re las contri0uciones 'e los pa'res! el terapeuta insinu( que a )eces los pa'res in)oluntaria,ente ,enosprecian los senti,ientos ne+ati)os 'e un ni9o 'e0i'o a la creencia 'e que los ni9os 'e0er/an estar sie,pre contentos .E.I1N -O.2 E8TR(CTO TRE. T12AP13TA: 9ebido a que los queremos tanto# bajo ning:n concepto queremos que su-ran0 entonces# inconscientemente# minimi/amos sus preocupaciones en lugar de ayudarles a ocuparse de ellas. PAT: (1so es e6actamente lo que yo hago) Siempre soy optimista con ella siempre dici%ndole lo inteligente y bonita que es y que la escuela es di ertida. Y todo eso est mal. Supongo que es una -orma de des alori/ar sus sentimientos# y eso no ayuda. 41s eso lo que quiere decir5 1s necesario que le permita tener y soportar sus sentimientos# incluso si es negati o T12AP13TA: 16acto# con la sal edad de que no est usted haciendo nada malo. 1st haciendo lo que cualquier madre har$a ante una nia deprimida. 1st intentando ayudarla. 8o que estoy sugiriendo es que ;apoye< su depresi&n# permiti%ndole e6istir# alentando su e6presi&n# y qui/s incluso e6agerndola como una -orma de ayudar a Ann a trabajar a tra %s de sus sentimientos y aprender a lidiar con ellos. PAT: =uando dice ;e6ageraci&n<# estoy pensando en que cuando se critica a si misma# 4qu% tal si e6agero hasta el punto de la ridicule/5 Por ejemplo si ella dice que es -ea# que yo diga# ;S$# eres tan -ea que he tenido que recolocar tres espejos rotos porque te miraste en ellos<# en lugar de intentar con encerla de lo guapa que es. La i'ea 'e la e6a+eraci(n toc( especial,ente la 4i0ra sensi0le 'e *at! as/ que se ?i<o ?incapi. en ella en la con)ersaci(n que si+ui( Respon'/a 'e una ,anera que ,ostra0a lo a'ecua'o 'e las i'eas7 in,e'iata,ente e,pe<( a anali<ar usos y aplicaciones y propuso su propio e-e,plo El terapeuta o0ser)( la reacci(n 'e *at y no ?a0r/a continua'o ante respuestas 4r/as o neutras El terapeuta 0usca respuestas positi)as en to'a re+la a las que los clientes reaccionen con aplicaciones espec/4icas para sus )i'as o conecten la i'ea con al+o si,ilar 'e su propia e6periencia Las su+erencias 'eri)a'as 'e la teor/a 'el cliente son in?erente,ente )ali'a'as Ca'a )e< que *at alenta0a y e6a+era0a las que-as 'e su ?i-a! lo ?ac/a con el prop(sito 'e ayu'ar a "nn con su 'epresi(n +en.tica La ,e'icaci(n se+u/a sien'o una opci(n si los es4uer<os a,0ientales 4alla0an El ,ari'o 'e *at! C?ris! asisti( a la sesi(n si+uiente C?ris era un 0uen tipo! pero ten/a una actitu' paternalista ?acia *at que 4asti'ia0a al terapeuta C?ris ?ac/a ?incapi. en la en4er,e'a' 'e *at @'epresi(n psic(ticaA y se ,ostra0a con'escen'iente la ,ayor parte 'el tie,po *ero *at no se ,olest( De ?ec?o! parec/a total,ente i,presiona'a por su ,ari'o 3na )e< ,1s! el terapeuta se tra+( sus su0li,es i'eas y si+ui( la 'irecci(n 'e sus clientes

*at )ol)i( a 'os reuniones ,1s En la cuarta sesi(n in4or,( que "nn esta0a sonrien'o ,1s y que-1n'ose ,enos! los si+nos 'e ,e-or/a ne+ocia'os *at se re/a ,ientras 'escri0/a co,o "nn se ?a0/a re/'o en respuesta a sus e6a+eraciones *at alter( las i'eas propuestas para a'aptarlas a su senti'o 'el ?u,or! a sus puntos 4uertes "unque ella apoy( las que-as 'e "nn! las e6a+eraciones 'e *at so0re los eni+,as 'e "nn sustituyeron 'e 4or,a 'i)erti'a a la seria propuesta que el terapeuta ?a0/a su+eri'o ori+inal,ente Se con)irtieron en los in)entos 'e *at! no en las inter)enciones 'el terapeuta! un resulta'o 'e su i,a+inaci(n y e6peri,entaci(n En la sesi(n 4inal! *at cont( 'e 4or,a re)ela'ora que aunque era 'i4/cil para ella! no esta0a tratan'o 'e rescatar a "nn 'e su 'epresi(n En lu+ar 'e eso! se sent/a ,uy 0ien al ayu'arla a en4rentarse a su triste<a y 'ecepciones *at lle+( a la conclusi(n 'e que su ?i-a esta0a s(lo Lle)e,enteM pre'ispuesta a la 'epresi(n y la ,e'icaci(n no era necesaria! aunque se+uir/a )i+ilan'o las ten'encias 'epresi)as 'e "nn Cierta,ente! esto era ,=sica para los o/'os 'el terapeuta "'optar la teor/a 'el ca,0io 'e *at ?a0/a a0ierto la puerta a otras opciones! otros ,e'ios para lle+ar al ,is,o 4in *arec/a! retrospecti)a,ente! que la teor/a 'el ca,0io 'e *at s(lo era necesaria para que al+uien se to,ase en serio sus te,ores so0re la 'epresi(n +en.tica *at nos inculc( el )alor 'e se+uir al cliente7 en =lti,a instancia nos lle)a a 'on'e quere,os ir 'e ,anera que nos po'a,os sentir satis4ec?os una )e< que lle+ue,os all/

El enfo?ue especDfico0 el coraje para curarse Oel camino del cliente

Sin lealta' a nin+=n ,o'elo en particular! el terapeuta pue'e seleccionar el conteni'o 'e cualquier acerca,iento ,ientras sea co,pati0le con la perspecti)a 'el cliente So,os oportunistas que selecciona,os las se,illas 'entro 'el 1,0ito 'e e6periencia 'el cliente con el 4in 'e nutrirlas para que cre<can las posi0ili'a'es 'e ca,0iar lo que los clientes encuentran an+ustiante J*ero qu. pasa si te,e,os que estas se,illas se con)iertan en la planta 'e)ora#personas 'e La %e0ue>a *ienda de los &orroresK JSu. pasa si el cliente selecciona un ,.to'o que no s(lo no es la opci(n pre4eri'a 'el terapeuta! sino que ta,0i.n ?ace al terapeuta clara,ente aprensi)oK Esta era e6acta,ente la situaci(n con el si+uiente cliente Stacey! una 0rillante representante 'e ,arketin+ para una e,presa 'e so4tTare! con sus treinta a9os reci.n cu,pli'os! esta0a ,uy inc(,o'a con la i'ea 'e ir a terapia @B3no no airea sus trapos sucios ante e6tra9osBA *arec/a per'i'a 'entro 'e su ropa +ran'e 'e ,1s y co,parti( t/,i'a,ente que quer/a al+unas respuestas porque sa0/a que ?a0/a al+o que i0a ,uy ,al L*ienso que soy seria,ente 'is4uncionalM! 'i-o Ella se 'escri0i( con Lepiso'iosM que a ,enu'o la 4or<a0an a con)ertirse en una persona que no le +usta0a En esos episo'ios ella sent/a p1nico e inesta0ili'a'! te,erosa 'el 'estino in,inente! 'epri,i'a! a )eces lloran'o 'urante ?oras Cont( que esos episo'ios cul,ina0an una noc?e llena 'e pesa'illas Stacey insinu( que qui<1s estu)iese ?orri0le,ente 'a9a'a por al+o 'el pasa'o Necesita0a terapia para ayu'arle a lle+ar a enten'erlo Stacey ta,0i.n relat( tener Lrelaciones terri0le,ente a'icti)as con ?o,0resM en las cuales a ,enu'o asu,/a el papel 'e L)/cti,aM Stacey 4ue )ista en un conte6to que utili<a0a un en4oque 'e equipo Su cali4icaci(n inicial en la ORS 4ue Z! lo que la pone en el ran+o 'e ,uy an+ustia'a

"pro6i,a'a,ente a los cuarenta ,inutos 'e sesi(n! el terapeuta ?i<o un 'escanso con el equipo y re)is( la SRS 3na cali4icaci(n 'e $V in'ic(! triste,ente! que Stacey sinti( que el terapeuta no la enten'i( y que ella no esta0a se+ura 'e si el terapeuta esta0a si+uien'o sus i'eas para la terapia Esto era! en reali'a'! un inicio co,plica'o! pero no sorpren'ente El equipo esta0a intranquilo y te,i( ec?ar le9a al 4ue+o a la )isi(n patol(+ica que Stacey ten/a 'e ella ,is,a! o en su 'eseo 'e una e6ca)aci(n arqueol(+ica en su pasa'o En este punto las pre4erencias 'el terapeuta 'e0/an re4le-ar los recursos 'e Stacey y acentuar su pericia en la resoluci(n 'e su 'ile,a Co,o a4ir,a el cap/tulo tres! este es un 0uen punto 'e parti'a El pro0le,a era que Stacey no )e/a las cosas 'e esta ,anera Stacey reci0i( los pri,eros intentos 'e poner 'e relie)e sus co,petencias y ,a+ni4icar sus ,ecanis,os 'e a4ronta,iento con 4rustraci(n y un ca,0io 'e 'irecci(n ?acia su e6acer0a'a patolo+/a M1s a'elante! aunque Stacey ten/a ,uy claro lo que quer/a! el terapeuta se opuso 'e ,o'os sutiles Stacey 0usca0a la ,ano tranquila 'e un e6perto al ti,(n para que la +uiase a tra).s 'e su peli+roso )ia-e 'e 'escu0ri,iento El terapeuta! en ca,0io! pareci( inc(,o'o con el papel 'e l/'er! y reticente a a0or'ar el 'a9o ps/quico perci0i'o por Stacey Conse+uir que los clientes a',itan su co,petencia o su estatus i+ualitario en la terapia raras )eces es pro'ucti)o La )isi(n 'el cliente to,a priori'a' so0re nuestras propias pre4erencias! incluso so0re estas precia'as i'eas Esto no si+ni4ica que el terapeuta nunca pue'a 'esa4iar a los clientes! sino que tales 'esa4/os 'e0en ser e)alua'os a la lu< 'e la reacci(n 'el cliente JEl 'esa4/o atra-o o ale-( la participaci(n! pro,o)i( el ,o)i,iento ?acia las ,etas 'el clienteK "unque 'i4/cil a )eces! es posi0le aco,o'ar las )isiones ne+ati)as 'e un cliente 'e s/ ,is,o #o ella ,is,a# y el estatus 'e autori'a' que atri0uye a los terapeutas! ,ientras conser)a,os la 4e en que el cliente nos +u/e en una 'irecci(n pro'ucti)a El terapeuta entr( 'e nue)o en la sesi(n y ?a0l( 'e la SRS con Stacey! 'e,ostran'o un 'eseo +enuino 'e ,antenerse en el 0uen ca,ino Stacey reiter( su prop(sito para estar en terapia! y los 'os e)itaron la ruptura 'e la alian<a La sesi(n a'quiri( un prop(sito ,1s cola0orati)o cuan'o el terapeuta se acerc( al conteni'o 'el en4oque 'e Stacey .E.I1N UNO T12AP13TA: 41ntonces dice usted que estos episodios surgen despu%s de una noche de pesadillas5 STA=1Y: S$. Aunque no puedo recordar los sueos. Todo lo que s% es que me despierto sudando pro-usamente y sumamente asustada. Trato de recordar los sueos# pero por alguna ra/&n no puedo. 1ntonces el d$a siguiente es horrible. >o puedo dormir0 tengo una c&lera incontrolable# y grito y lloro por todo. ?sicamente# al d$a siguiente no puedo -uncionar. T12AP13TA: 9e modo que hay una cone6i&n de-inida entre los sueos y como usted se siente al d$a siguiente de estos episodios. 4Pero usted no puede recordar las pesadillas5 STA=1Y: 16actamente. >o tengo ning:n recuerdo en absoluto. 1sto me molesta# no poder recordar qu% ocurri& durante ellos. 1stas pesadillas son la lla e de lo que -unciona mal en m$. S% que esto es en-ermi/o y s% que es sobre mi pasado pero tengo que a eriguar qu% me ocurre. T12AP13TA: 41ntonces usted tiene la -uerte sensaci&n de que comprender estos sueos le ayudar a resol er lo que le ocurre ahora5 STA=1Y: S$. T12AP13TA: 4Puede usted recordar algo sobre ellos5 STA=1Y: Pare/co ser siempre una nia. Stacey cre/a que sus sue9os conten/an la lla)e que a0rir/a las puertas 'e su ni9e< y las e6periencias que la preocupa0an Si+uien'o su )isi(n 'el ca,0io! su conclusi(n l(+ica era lo que el equipo

'eci'i( ?acer! pero no sin inquietu' "l 4inal 'e la pri,era sesi(n! el terapeuta pi'i( a Stacey que pensara en sus recuer'os ,1s te,pranos co,o ni9a y re)isara sus pesa'illas! anotan'o tanto co,o ella pu'iera recor'ar La tarea 'el equipo era in)esti+ar ,o'os posi0les 'e interpretar sus sue9os La sesi(n ter,in( con una nota esperan<a'ora! ,uy 'i4erente a la sensaci(n en el 'escanso La SRS ayu'( consi'era0le,ente en este proceso .E.I1N -O. T12AP13TA: Su puntuaci&n en la @2S es ms baja# las cosas parece que an peor. 48e tiene sentido esto5 STA=1Y: S$# esta ha sido una semana dura. 8as pesadillas se hacen ms $ idas y ocurren ms a menudo. Parece como si hubiera un hombre concreto que sigue asustndome. >o puedo er qui%n es. S&lo tengo# apro6imadamente# cinco aos en las pesadillas.... 4=&mo debo interpretar esto5 7u% signi-ican# y por -a or no me pregunte qu% es lo que signi-ican# porque es por esto por lo que le consulto. 4Y por qu% aumentan las pesadillas5 El equipo ?a0/a ?ec?o su tarea y esta0a listo para esta pre+unta T12AP13TA: Primero# hay arios modos de interpretar los sueos. 3na interpretaci&n estrictamente -reudiana e6aminar$a los sueos por su contenido simb&lico a la lu/ de sus signi-icados relacionados con el cumplimiento de deseos. 1l otro punto de ista# actualmente ms popular# consiste en que los sueos tienen acceso al inconsciente ms directamente# sueos que pueden ser menos simb&licos y ms e identes de lo que una e/ se crey&. Adems# ya que usted es la autora :ltima del sueo# podemos mirar cada aspecto del sueo como representando la e6presi&n de una parte de usted. Y nos sentimos obligados a retomar esto0 hay quien cree# con ra/&n# que los sueos y su cone6i&n con la memoria pueden ser peligrosos# que los recuerdos en realidad pueden ser creados en la terapia ms bien que representar algo que en realidad pas&. Y -inalmente# las cosas repuntan ahora porque usted ha abierto la caja de Pandora. Seg:n como usted en-rente estas situaciones y acepte estos sentimientos# le ocurrirn con ms probabilidad. STA=1Y: Aale# tiene sentido. >o estoy preocupada por el material -also de la memoria B i esto en @prahB# sabr% cuando algo suena a erdadero. >o soy de las que se imaginan cosas o se in entan un chi o e6piatorio. Pienso que los sueos son ms bien como una pel$cula de mi ida directamente relacionada con la nie/. S% que nuestra discusi&n de la semana pasada me ha ayudado a recordar ms sobre mis sueos y mi nie/. 8a otra noche yo trataba de recordar incidencias de mi nie/. 8o que realmente record% pas& cuando yo estaba en el jard$n de in-ancia. 2ecord% a mi pro-esor que nos hi/o dibujar un dibujo de nuestra -amilia. 1ntonces lo hice. Sin embargo# el dibujo hi/o que mi pro-esor llamara a mi madre. 9ibuj% a mi madre# a mi padre# y a m$. Pero dibuj% a todos ellos sin ropa. ,i pro-esor se alarm& porque la anatom$a de mi padre -ue dibujada con toda precisi&n. >o pens% que esto -uera una cosa mala# pero puedo acordarme de estar en un aprieto debido a la ergCen/a de mi madre. ,e hab$a ol idado totalmente de esto. Pienso que es signi-icati o# pero no s% por qu%. T12AP13TA: 1stamos de acuerdo en que usted est sobre algo# que su sabidur$a interna le dirige a la respuesta que usted busca. STA=1Y: S$# estu e leyendo un libro# hace alg:n tiempo# creo que era ;=oraje para curarse< y dec$a algo sobre ol er a i ir los recuerdos o ree6perimentarlos con un terapeuta para ponerlos en orden. Las pesa'illas 'e Stacey y los recuer'os 'e su )i'a te,prana proporcionaron el ,arco para la terapia El conteni'o 4ue selecciona'o para con-u+ar sus i'eas so0re sus sue9os Con4ia,os en ella para encontrar lo que necesita0a 'e nuestras 'iscusiones y proporcionarnos la 'irecci(n Ella ?i<o e6acta,ente esto El =lti,o co,entario 'e la cliente in'ic( su )isi(n 'e c(,o continuar Esto ta,0i.n incre,ent( el 4actor Lponer los ner)ios 'e puntaM porque el equipo a?ora sa0/a que ella esta0a so0re la 0=sque'a 'e un in4ractor El terapeuta cerr( la sesi(n con)inien'o que ?a0/a ,1s que apren'er 'el inci'ente 'e los 'i0u-os y pre+unt( a Stacey so0re )ol)er a 'i0u-ar el cua'ro y )er qu. recuer'os po'r/a e)ocar

.E.I1N TRE. STA=1Y: +e estado pensando mucho sobre nuestra sesi&n de la semana pasada# y ol $ a dibujar el cuadro como usted me dijo. Pas% un mal momento haci%ndolo. 7uiero decir# record% e6actamente lo que parec$a el cuadro# pero la ergCen/a ol i&. Pienso que la ergCen/a ino al saber que yo no deber$a conocer los genitales masculinos tan e6pl$citamente. T12AP13TA: 47u% tipo de pensamientos y sentimientos ten$a usted mientras recre& el cuadro5 STA=1Y: ,e sent$ asqueada. Sent$ como si yo hubiera sido iolada de alg:n modo. >o puedo menos que pensar que puedo haber sido abusada se6ualmente en aquella edad. 4Piensa usted que es posible5 T12AP13TA: S$# es posible. STA=1Y: Tengo que entender qu% es lo que pasa. (>o puedo i ir as$) Parece que escojo a erdaderos capullos o arruino todas mis relaciones# y tengo que saber por qu%. (=on las pesadillas# mis episodios# y la posibilidad de que puedo haber sido abusada se6ualmente# siento que podr$a ol erme loca) Pero s% que hay una cone6i&n entre todo este material. T12AP13TA: 1s mucho para tratar. 41ntonces dice usted que si podemos hacer una cone6i&n entre las pesadillas y el abuso se6ual# que las cosas en su situaci&n presente pueden cambiar5 STA=1Y: (S$) 2ealmente lo pienso. Tengo que entender por qu% me pasa esto. Si yo pudiera unir estas cosas# entonces todo tendr$a sentido y podr$a comen/ar a tratar con ello. T12AP13TA: 4=ul ser$a el primer paso en el comien/o de esta cone6i&n5 STA=1Y: Siento que necesito saber qui%n es el hombre que est en mis pesadillas. Dl parece como si -uera -amiliar# y eso realmente me molesta. La teor/a 'el ca,0io 'e Stacey ?a sur+i'o Ella po'r/a solucionar sus 'i4iculta'es con los episo'ios y sus relaciones ne+ati)as si ella pu'iera no,0rar al in4ractor! 'an'o una cara a la inti,i'ante 4i+ura 'e sus sue9os Ella y su terapeuta a=n no e6ploraron c(,o este conoci,iento po'r/a ayu'ar a su situaci(n actual! pero el terapeuta lo consi'er( i,portante y 'i+no 'e continuaci(n en la si+uiente sesi(n La sesi(n concluy( con una 'iscusi(n so0re los ?o,0res que po'r/an ?a0er a0usa'o 'e ella El terapeuta le pi'i( que pensara ,1s all1 'e estos ?o,0res e i'enti4icara ,aneras en que su )i'a ser/a 'i4erente si ella 'escu0riera qui.n era .E.I1N CU(TRO T12AP13TA: Euau) 8a puntuaci&n en la @2S realmente subi&# a !F. 47u% opina de eso5 STA=1Y: 1stoy asustad$sima# pero estos sueos me lle an ms cerca de la erdad. 9urante la semana pasada# he pensado mucho sobre cuando -ui se6ualmente abusada y sobre el posible autor. 8a :ltima sesi&n hablamos de di-erentes personas y los sentimientos que ten$a hacia ellos.... Tu e otra pesadilla. Pero esta e/ i qui%n era. Ten$a miedo de hablar de ello# pero sab$a que lo necesitaba. 1spero que usted pueda ayudarme a entender este sueo. ?ien# en el sueo soy una muchacha jo en. 1stoy con mis padres en un restaurante. ,i padre me coge y nos alejamos de la mesa. 9e repente# (%l comien/a a orinar en la pared) 8e dije que dejara de hacerlo# pero me dijo que estu iera tranquila. Dl entonces me dijo que no dijera nada a mi madre. ,e acuerdo de luchar con el pensamiento de si yo deb$a dec$rselo o no. 9e alg:n modo# termin% en la mesa con ella# y le dije que pap hab$a orinado en la pared. 1lla me dijo que deb$a estar con-undida# que mi padre no har$a tal cosa. ,e despert% en aquel punto. ,e despert% odiando a mi madre por no creerme. T12AP13TA: Sus sueos pasaron de no tener ninguna cara -amiliar a ahora esta. (Euau) 47u% pens& despu%s de despertar de aquel sueo5 4=on qu% tipo de sentimientos le dej& esto5 STA=1Y: 1sto me dej& asqueada# justo como cuando hice aquel dibujo. 4Piensa usted que hay una ra/&n para soar esto# para que suee que mi padre hiciera algo tan malo5 T12AP13TA: Sus sueos han sido -uertes indicadores hasta ahora. 47u% signi-icado tiene para usted su padre orinando5 STA=1Y: Dl hace algo que no deber$a hacer. 3sa sus partes $ntimas para un acto sucio y luego me dice que

no se lo diga a mi madre. T12AP13TA: 4Tiene esto alguna importancia sobre otras cosas de las que hemos estado hablando en la terapia5 STA=1Y: 4,e pregunta usted si pienso que mi padre abus& se6ualmente de m$5 S$# lo pienso. Al minuto de despertarme del sueo# yo sab$a que ten$a mi respuesta. Supongo que no quise que -uera cierto. 7uise que hubiera alguna e6plicaci&n l&gica# pero la :nica e6plicaci&n es que %l me hi/o algo que cambi& mi ida. Pero hay ms. ,ientras re-le6ionaba sobre esto# tu e mi respuesta# record% algo ms. 2ecord% a mi padre mirando la tele isi&n en ropa interior# pero la ten$a quitada# y le colgaba todo por -uera# incluso puede ser que estu iera erecto. Se lo dije a mi madre y ella me grit& y me dijo que me -uera a mi habitaci&n. ,e sent$ muy mal GllorandoH# yo no sab$a lo que hab$a hecho tan mal. 1sto es justamente lo que ella hi/o en aquel sueo 'era yo la que hab$a hecho algo malo*. Tal e/ le dije otras cosas y ella no me crey&. @ puede ser que me est% preparando para que ella no me crea esta e/. T12AP13TA: Gun tiempo despu%sH 4=&mo piensa que cambiar las cosas para usted saber que era su padre5 STA=1Y: >o estoy completamente segura# pero s% que ya me siento di-erente. Ahora ya no me siento tan intimidada por mi padre. >unca me en-rentar% a %l# pero no me asustar ms. Esta 4ue una sesi(n a+ota'ora! pero potente Stacey e,ple( el si+uiente par 'e sesiones en prepararse para una pr(6i,a )isita a su 4a,ilia por )acaciones Sus puntuaciones en la ORS si+uieron au,entan'o @?asta $[A! y la SRS re4le-( que la relaci(n terap.utica i0a por 0uen ca,ino Las pesa'illas casi ?a0/an para'o Stacey i'enti4ic( que sa0er que 4ue su pa're quien a0us( 'e ella le per,itir/a tratar ,e-or con .l "=n no esta0a se+ura 'e c(,o le ayu'ar/a esto en sus relaciones Con el au,ento 'e se+uri'a' en s/ ,is,a! Stacey )ol)i( a casa por pri,era )e< 'es'e el re'escu0ri,iento 'el a0uso .E.I1N .IETE T12AP13TA: (1h)# no me lo puedo creer. Su puntuaci&n en la @2S est en el l$mite entre la gente en terapia y la gente que no est en terapia. 47u% signi-ica esto5 STA=1Y: 1sto quiere decir que estoy cogiendo el toro por los cuernos. Se acab& la ;seorita $ctima<. 1l iaje a casa -ue agradable. Iue inc&modo y eso# pero de ninguna manera le aguant% una mierda a mi padre# ni dej% que mi madre templara gaitas. Dl comen/& con mi trabajo# luego con mi media jornada en la escuela# y -inalmente sobre si realmente alguna e/ iba a casarme con alguien. 8o puse contra la pared Bsin una rabieta ni nadaB# simplemente lo despach% como si no tu iera ning:n control sobre m$# en absoluto. 1staba muy bien... Pero no es todo. =uando regres%# abandon% al tipo con el que estaba. Dl me dec$a c&mo deb$a estir e incluso lo que deber$a hacer en la terapia. =reo que oy a estar sin un hombre por un tiempo. Aa a lle arme un tiempo aclarar todo esto# pero no me oy a desesperar ms por esto. Sui<1s para ,uc?os terapeutas .ste no ?a0r/a si'o un caso 'esa4iante Despu.s 'e to'o! Stacey era una -o)en ,u-er sensacional! co,pro,eti'a y 'eter,ina'a a encontrar la )er'a' so0re su pro0le,1tico pasa'o Sin e,0ar+o! para los terapeutas orienta'os a la co,petencia curti'os en las ?orrorosas ?istorias 'e clientes co,petentes con)erti'os en ,ercanc/as 'e4ectuosas que s(lo pue'en superar sus '.4icits con una terapia inter,ina0le! este caso to,( proporciones .picas *ero al 4inal! )enci( la cliente ?eroica

NingKn Contenido EAterior0 .oy un ,ed:filo.

Con *at! no nos +ust( la conclusi(n 'e una ni9a 'e nue)e a9os +en.tica,ente 'epresi)a Con Stacey! no est10a,os locos por la interpretaci(n 'e los sue9os co,o un ,.to'o para a0or'ar el p1nico! la 'epresi(n y los pro0le,as 'e relaci(n En el si+uiente caso no nos +ust( el 'ia+n(stico ni una 'e las soluciones propuestas por el cliente Durante 'ie< a9os Bill! un in+eniero 'e pro'uctos qu/,icos 'e )eintis.is a9os! se ?a0/a )uelto ca'a )e< ,1s an+ustia'o por pensa,ientos so0re tener

se6o con ,uc?ac?os -()enes Bill esta0a ,uy calla'o y o0)ia,ente ,uy a)er+on<a'o! pero al ,is,o tie,po ,uy 'eci'i'o para ?acer lo correcto La puntuaci(n inicial en la escala ORS 4ue D% .E.I1N UNO2 E8TR(CTO UNO ?ill: ,e siento -$sicamente atra$do por los nios# pero no he actuado en -unci&n de mis pensamientos. Soy un ped&-ilo. +e le$do mucho sobre ped&-ilos. 3no puede desengancharse de su conducta si es jo en y est dispuesto a hacerlo. Pero por si acaso# me estoy planteando la castraci&n qu$mica. Pero s% que si consiguiera la ayuda de un e6perto# mis posibilidades podr$an aumentar. Ya sabe# la mente de una persona normal no -unciona as$# soando con nios. 1sto est programado en mi mente. OBill co,ien<a la sesi(n con una 0o,0aP Se autoprocla,a pe'(4ilo y consi'era la castraci(n qu/,ica co,o una opci(n Su sinceri'a' es con,o)e'ora! y el equipo respeta su enor,e cora-e en el ,ane-o 'e un asunto tan 'i4/cil La perspecti)a 'e Bill so0re las cosas no 'e-a lu+ar a 'u'as El tra0a-o 'el equipo era lle)ar aquella teor/a a su conclusi(n l(+ica! conect1n'ola y canali<1n'ola para ca,0iar posi0ili'a'es Bill incluso tiene una ?ip(tesis so0re c(,o co,en<( pro0a0le,ente su pro0le,a! al ,olestarle un ,uc?ac?o 'e la )ecin'a' cuan'o .l ten/a oc?o a9os Co,parti( sus creencias so0re su pro0le,a @es un pe'(4iloA! so0re el ,o'o en que el ca,0io ocurrir1 @'esen+anc?arse 'e elloA! y so0re el papel 'e la terapeuta @e6pertaA "unque la terapeuta no creyera que Bill era un pe'(4ilo! no 'esa4i( su punto 'e )ista No tene,os que estar 'e acuer'o con las teor/as 'e los clientes para tra0a-ar con ellas En al+=n punto! sin e,0ar+o! si la teor/a 'el cliente no 'a su 4ruto! entonces el 'esacuer'o 'el terapeuta pue'e ser rele)ante para la con)ersaci(n .E.I1N UNO2 E8TR(CTO -O. T12AP13TA: Ya que usted ha estado pensando e in estigando mucho y tiene su propio diagn&stico# 4ha pensado c&mo lograr sus objeti os# c&mo se desenganchar de ellos5 ?.88: S$. 1sto requerir tiempo. 8e necesito para asignarme tareas que me ayuden a entender todo esto. Todo lo que quiero es encontrar a una mujer que sea muy especial para m$. Alguien que se preocupe por m$# alguien que se sienta c&moda y a sal o conmigo. Pero primero# tengo que en-ocar los pensamientos. La teor/a 'el ca,0io 'el cliente se cristali<a Se 'esen+anc?ar1 'e sus pensa,ientos con ni9os encontran'o a al+uien que se preocupe por .l Su cura 'e la pe'o4ilia es ,e'iante una relaci(n con un a'ulto El equipo al instante pens(! co,o la )ie-a canci(n! BOtene,os que conse+uirte una ,u-erPM *ero Bill 'i-o otras tres cosas cruciales La pri,era era que esto requerir/a tie,po7 la se+un'a era que .l quer/a asi+naciones 'e tareas7 y la tercera era que pri,ero ten/a que en4ocar los pensa,ientos *or lo tanto! se le asi+n( la tarea 'e en4ocar sus pensa,ientos y apren'er 'e ellos .E.I1N -O. ?.88: cuanto ms en-oqu% los pensamientos# ms se me hi/o e idente que hay algo que -alta en mi ida. ,i obsesi&n con estos pensamientos tiene que ser sustituida por algo sano. >ecesito a alguien adems de mi -amilia para compartir mi ida# una relaci&n. Pero realmente no s% por d&nde comen/ar. T12AP13TA: 41ntonces piensa usted que si encuentra una relaci&n# los pensamientos sobre nios se marcharn5 ?.88: S$# lo pienso. 1stoy con encido. T12AP13TA: 4Y le gustar$a que contribuy%ramos a c&mo hacer esto5 ?.88: S$# yo nunca he tenido una cita con nadie# y mucho menos una relaci&n. La teor/a 'el ca,0io 'e Bill se ?a0/a re)ela'o Encontrar una relaci(n era su ,.to'o esco+i'o para eli,inar los pensa,ientos El terapeuta re4or<( la cone6i(n entre la retira'a 'e los pensa,ientos y el encuentro 'e una relaci(n ase+uran'o que la terapia i0a por 0uen ca,ino "'e,1s! el terapeuta

?i<o unas pre+untas para )er si Bill quer/a i'eas so0re c(,o encontrar una relaci(n El terapeuta asi+n( otra tarea que 'io cre'i0ili'a' a las creencias 'e Bill so0re el pro0le,a y su soluci(n! y cu,pl/a con su 'e,an'a 'e tareas Bas1n'onos en las ?a0ili'a'es 'e in)esti+aci(n e6istentes en Bill y en su triun4o co,o auto'i'acta! se le pi'i( que o0ser)ara relaciones para que i'enti4icara qu. tipo 'e relaci(n le +ustar/a tener .E.I1N TRE. T12AP13TA: (Euau) Su puntuaci&n en la @2S ha aumentado por encima del l$mite0 pienso que es genial. 47u% opina usted5 ?.88: ,e siento mucho mejor# as$ que pienso que tiene ra/&n. Pero esto no signi-ica que yo tenga que dejar de enir# 4no5 T12AP13TA: >o# no tiene que hacerlo. ?.88: ,e estu e -ijando en relaciones# habl% con gente# y encontr% algunos libros interesantes. Tambi%n obser % a la gente relacionarse y anot% lo que me gust& y lo que no me gust&. 7uiero decirle que si la situaci&n se presentara# yo no har$a nada con un nio. 8os sueos son sueos# y las acciones son acciones. +ay una di-erencia. +ubo un cambio positi o. Pens% que yo era un ped&-ilo. Ahora s% que soy un -antasioso. Todo lo que hago es -antasear# y probablemente podr$a -antasear sobre cualquier cosa. Bill! sin la con4rontaci(n 'e su creencia! ca,0i( la )isi(n 'e s/ ,is,o co,o pe'(4ilo Co,o ?a0la,os en el cap/tulo tres! el terapeuta centra'o en el ca,0io 'io ,uc?a i,portancia a este ca,0io 'e perspecti)a! a,pli4ic1n'olo y a,pli1n'olo con )arias pre+untas que 'estacaron las capaci'a'es 'e Bill y sus auto'escu0ri,ientos La con)ersaci(n si+ui(! con Bill ?a0lan'o 'e su plan para ?a0lar con ,u-eres Bill 'i-o que ten/a en ,ente a al+uien! una ,u-er que se encontr( en la 0i0lioteca El terapeuta si+ui( la 'irecci(n 'el cliente! y el entusias,o 'e Bill so0re la posi0ili'a' 'e salir con esta ,u-er ocup( el resto 'e la sesi(n .E.I1N CU(TRO ?.88: (8e di un beso a aquella muchacha) ,e dirig$ a ella# y ella puso su mejilla# y le di un beso. Iue di ertido y me hi/o sentir bien.... S% que estoy interesado en chicas# y pienso que las cosas estn cambiando. 4Pero c&mo puedo estar seguro5 T12AP13TA: 4+an disminuido sus pensamientos5 ?.88: Pienso que s$# pero no estoy seguro. Bill co,parti( sus apasionantes noticias y su incerti'u,0re so0re el alcance 'el ca,0io El terapeuta 'estac( otra )e< el ca,0io y las contri0uciones 'e Bill! y re4or<( la cone6i(n entre el encuentro 'e una relaci(n y la re'ucci(n 'e los pensa,ientos "unque las puntuaciones 'e Bill so0re la ORS ?a0/an au,enta'o! Bill quiso una ,e'i'a ,1s espec/4ica 'e sus pensa,ientos *or consi+uiente! el terapeuta le pi'i( que super)isara y contara sus pensa,ientos para )er si prosi+uien'o una relaci(n! real,ente 'is,inu/an los pensa,ientos co,o .l sospec?a0a .E.I1N CINCO ?.88: +ice la tarea y a erigC% que mis pensamientos hab$an disminuido considerablemente. (A:n mejor# descubr$ que puedo controlarlos cuando me ienen) Si sueo con un nio# ahora puedo trans-erir inmediatamente mi pensamiento a una mujer. =ambio hacia pensamientos con mujeres. +e programado de nue o mi pensamiento. ,e siento bien. Bill ten/a su propia teor/a so0re c(,o resol)er su pro0le,a! y ?acien'o ?onor a esa teor/a cre( un espacio para e,plear sus puntos 4uertes En to'as las partes 'e la terapia las i'eas 'el cliente

'iri+ieron el proceso7 el terapeuta us( la teor/a 'el ca,0io 'e Bill para 'iri+ir las acciones terap.uticas La contri0uci(n 'el terapeuta se 'e'u-o 'irecta,ente 'el conteni'o +enera'o por el cliente El terapeuta no intro'u-o nin+=n conteni'o e6terno La teor/a 'e Bill 4ue 'esarrolla'a en to'as las partes 'el proceso con4or,e ?i<o nue)os 'escu0ri,ientos y puso en pr1ctica nue)os co,porta,ientos \l ca,0i( su auto'ia+n(stico 'e pe'(4ilo a 4antasioso y apren'i( que po'/a ca,0iar 'e 4antasear con ni9os a 4antasear con ,u-eres El proceso e,er+ente 'e la terapia entrete-i'a con las i'eas 'e Bill pro'u-o una teor/a que le ayu'( 'entro 'e sus circunstancias espec/4icas 3n se+ui,iento reciente re)el( la continui'a' 'e la atracci(n y la 0=sque'a 'e ,u-eres por su parte

NingKn contenido eAterno0 )l BeBe rodeado de vagaBundos

" )eces los terapeutas se en4rentan a situaciones particular,ente alar,antes porque i,plican a ni9os El si+uiente caso! 'e Li< y Bo0! ilustra una que au,ent( in,e'iata,ente la c(lera 'el terapeuta Bo0 no 'io una pri,era 0uena i,presi(n2 su pelo lar+o! sucio! +rasiento parec/a no ?a0er si'o la)a'o en se,anas7 y su 0ar0a s(lo po'r/a ser 'escrita co,o 'e uno 'e aa Top Ol/a co,o si no se ?u0iera 0a9a'o en ,uc?o tie,po! y su ropa apesta0a a +asolina *arte 'el rec?a<o que 'a0a su aspecto era 'e0i'o a sus ,=ltiples tatua-es y piercin+s Esta0a claro que Bo0 no era a-eno a los ,alos tie,pos Li<! por su parte! parec/a ?a0er aca0a'o con la persona equi)oca'a2 una ,u-er ,uy )1li'a aco,pa9a'a por un in'i+ente .E.I1N UNO2 E8TR(CTO UNO 8.J: Siento que no amos a seguir juntos si esto contin:a. T12AP13TA: 4Sabe usted lo que ella quiere decir con Ksi esto contin:aK5 ?@?: S$# no trabajo. ,e quedo en casa con el beb%. ?ebo durante el d$a# a eces demasiado. 1s ms prctico que ella trabaje y que yo me quede en casa. >o hay ninguna guarder$a buena en los alrededores. 1lla a al instituto# y est mejorando# y yo pare/co solo un escla o de la rutina. Todo esto me mete en un c$rculo icioso. T12AP13TA: =uando usted dice Ksi esto sigueK 4qu% es e6actamente ;estoK5 8.J: 7uiero decir# la intimidad# el se6o. A no ser que yo comience# no tenemos se6o. 9ecid$ no comen/ar ms. Des'e las pri,eras 'eclaraciones 'e la sesi(n! el terapeuta us( el len+ua-e 'e los clientes El e,pleo 'e Lsi esto si+ueB per,iti( al terapeuta e6plorar lo que los clientes )e/an co,o rele)ante y 4o,ent( que salieran sus si+ni4ica'os "unque la con)ersaci(n aca0ara 'e co,en<ar! Li< ya in'ic(! en su 'eclaraci(n! un posi0le o0-eti)o Bno tene,os se6oB .E.I1N UNO2 E8TR(CTO -O. T12AP13TA: 4=&mo piensa usted que enir aqu$ puede ser pro echoso5 ?@?: =uando empe/amos a estar juntos# sol$a abra/arla y besarla sin ninguna ra/&n. Yo era mucho ms carioso. >o lo he estado haciendo# como acostumbraba....Yo era mucho ms a-ectuoso. 8a terapia est consiguiendo que hable y tal e/ podr$a conseguir que uel a a hacer lo que sol$a. 8.J: >o creo que debieras estar bebido cuando igilas a un nio. Tienes que moderarte. Y %l bebe rodeado de agabundos. Y no quiero a mi hija rodeada de ellos. >o entiendo como puede hacer esto si la quiere. Se parece a un agabundo. Toda $a est bebido desde el d$a anterior.... >o tengo mucha esperan/a. =uando nos casamos# con-i% en %l# y lo respet%. Ya no con-$o en %l# y no lo respeto. =uando esto se ha acabado# tu matrimonio se ha acabado. S/! esto son( 0astante ,al! pero 'espu.s 'e la pre+unta 'irecta so0re las i'eas y e6pectati)as 'e la

pare-a! a,0os re)elaron sus teor/as 'el ca,0io Bo0 crey( que ser cari9oso con su esposa 'e la ,anera que sol/a! ayu'ar/a a los pro0le,as ,atri,oniales *ara Li<! a'e,1s 'e cercan/a y se6o! un ,atri,onio e6itoso requer/a con4ian<a y respeto *ara que Li< con4iara y respetara a Bo0! necesita0a que Bo0 se ,o'erase ,ientras cui'a0a 'e su ?i-a Los 'os i'enti4icaron los o0-eti)os y el ,e'io 'e alcan<arlos Despu.s 'e una pausa con el equipo! el terapeuta i,ple,ent( sus teor/as 'e ca,0io .E.I1N UNO2 E8TR(CTO TRE. T12AP13TA: 1l equipo y yo estbamos muy sorprendidos por su capacidad para hablar honestamente de su matrimonio. Ambos quieren las mismas cosas. ?ob# usted quiere ser carioso y es lo que tambi%n est buscando 8i/. Pero# como ?ob dijo# %l est metido en un c$rculo icioso# tratando de decidir Krealmente me gustar$a ol er a trabajar# pero meter a mi nia en esta guarder$a 4es lo mejor para ella5K 1s la lucha de un buen padre. Y esto demuestra# 8i/# la responsabilidad que conlle a ser un buen padre. 8o que usted hace es poner a su hija antes que a usted mismo. 8.J: >unca lo i as$. El terapeuta 4elicit( a la pare-a y )ali'( la luc?a 'e Bo0 en relaci(n a tra0a-ar y ,an'ar a su ?i-a a una +uar'er/a ina'ecua'a Destacan'o la luc?a 'e Bo0 co,o la 'e un B0uen pa'reB proporcion( a Li< una )isi(n 'i4erente 'e su ,ari'o! co,pati0le con sus esperan<as 'e recuperar la con4ian<a y el respeto ?acia .l El terapeuta respet( la teor/a 'el ca,0io 'e Bo0 con respecto al senti,iento y al 'eseo 'e Li< 'e inti,i'a' y se6o *ara 4o,entar ,1s un nue)o punto 'e )ista 'e Bo0 y la posi0ili'a' 'e o0ser)ar los ca,0ios 'esea'os en la pare-a! el terapeuta pi'i( a los clientes que anotaran las cosas que quer/an que continuaran i+ual en la relaci(n! que 'e S?a<er @DQZVA lla,a0a la tarea 'e 4(r,ula 'e la pri,era sesi(n .E.I1N -O.2 E8TR(CTO UNO 8.J: Dl ha sido ms agradable. 1st ms atento. ,e ha besado y algo ms. T12AP13TA: Dl ha estado ms atento# le ha besado. Ahora deme un ejemplo. 4=&mo est ms atento5 8.J: ?ueno# si pasamos el uno al lado del otro# paseando por la casa# %l se para y me da un beso o un abra/o. ?@?: Se dej& de hacer durante mucho tiempo# entonces pens% que lo mejor para empe/ar era ol er a lo que sol$a hacer cuando nos lle bamos erdaderamente bien. 8.J: Dl no se ha emborrachado. T12AP13TA: 41n dos semanas5 4=&mo ha logrado usted no emborracharse en dos semanas5 ?@?: Simplemente no haci%ndolo. 1sto no es un gran logro. >o es di-$cil. Solamente decido no hacerlo y no lo hago# eso es todo. T12AP13TA: (Eenial) 8.J: Dl quiere sal ar el matrimonio. El terapeuta si+ui( usan'o el len+ua-e 'e los clientes para ,antener sus si+ni4ica'os en un lu+ar central! y )ali'ar sus creencias y )alores en relaci(n con sus soluciones Bo0 repiti( su teor/a 'el ca,0io 'eclaran'o! BEntonces pens. que la ,e-or 4or,a 'e co,en<ar era )ol)er a lo que sol/a ?acerB Li< co,en<a0a a respetar a Bo0 porque .l no ?a0/a 0e0i'o y 'io ,uestras 'e querer Bsal)ar el ,atri,onioB Des'e que )ol)er al ,o'o en que eran las cosas 4ue sur+ien'o co,o una soluci(n potente! el terapeuta 'esarroll( los si+ni4ica'os 'e los clientes El terapeuta 'eci'i( no se+uir el co,entario 'e Li< By al+o ,1sB 'e0i'o a su )er+jen<a o0)ia El equipo asu,i( que la pare-a ?a0/a reanu'a'o el contacto se6ual

.E.I1N -O.2 E8TR(CTO -O. T12AP13TA: 47u% otras cosas hac$a usted cuando se conocieron5 ?@?: Sol$amos hacernos reir el uno al otro. >os met$amos en juegos de palabras. Ya sabe# dos palabras que suenan igual y no signi-ican lo mismo. 8.J: >os burlbamos de la lengua inglesa. ?@?: Sol e hijo Gsun and sonH 8.J: =riada y hecho Gmaid and madeH El terapeuta e6plor( las e6periencias 'e los clientes y 'escu0ri( recursos a'icionales para potenciar los ca,0ios que la pare-a ?a0/a ?ec?o La risa y los -ue+os 'e pala0ras caracteri<aron el resto 'e la sesi(n Despu.s 'el 'escanso para la 'iscusi(n con el equipo consultor! el terapeuta se aco,o'( a los -ue+os 'e pala0ras 'e Li< y Bo0 en su ,ensa-e 4inal .E.I1N -O.2 E8TR(CTO TRE. T12AP13TA: 1l equipo dis-rut& realmente de los juegos de palabras. 3n juego de palabras para lo que pasa en su relaci&n es light. 8.J: 48igero o lu/5 GriendoH T12AP13TA: As$ es# e6actamente. 1s ligera0 las cosas que han logrado son ms ligeras entre ustedes dos. 3sted est riendo# abra/ando ms# besando ms y hablando ms. Y como su relaci&n ha adquirido ms ligere/a# %l es ms agradable0 %l no se emborracha0 usted con-$a en %l y lo respeta ms. =omo su relaci&n sigue haci%ndose ligera# la lu/ de su -uego se hace ms brillante. 3sted ha uelto a encender su relaci&n y se hace ms brillante cuando le presta atenci&n. Aunque a eces pasan cosas# y no puede prestar tanta atenci&n al -uego. 8os nios se en-erman0 los adultos discrepan0 y esto podr$a hacer parecer que el -uego se apaga. Pero si usted lo alimenta y le da un poquito de atenci&n y uel e a encenderlo y pone ms madera sobre %l y hace las cosas con cario# el -uego alumbrar otra e/. ?@?: 1s necesario prestarle atenci&n. 8.J: S$. El terapeuta intercal( las pala0ras 'e los clientes 'e a,0as sesiones a tra).s 'e este se+,ento 4inal Despu.s 'e la pausa el terapeuta te-i( -untos to'os los ?ilos para 4or,ar una tapicer/a en el len+ua-e 'el cliente! si+ni4ica'os y teor/as para 'estacar las nota0les e6cepciones! recursos y soluciones El -ue+o 'e 4or,aci(n 'e pala0ras 'e los clientes proporcion( el ,arco para )ali'ar sus i'eas 'e ,e-orar su relaci(n Es 'i+no 'e ,enci(n que Li< y Bo0 resol)ieron el pro0le,a 'e la 0e0i'a sin la inter)enci(n 'el equipo! a'e,1s 'e ser un testi,onio 'e sus recursos in?erentes

CON7I(N-O EN L( TEOR ( -EL CLIENTE

El mayor peli$ro de nuestro tiempo es 0ue solo unos pocos se atre!en a ser e-c/ntricos. John Stuart Mill! On Li0erty " pesar 'e nuestros es4uer<os 0ien intenciona'os por pri)ile+iar sus puntos 'e )ista! los clientes sostienen creencias y )alores que 'e )e< en cuan'o c?irr/an co,o u9as a4ila'as so0re una pi<arra Las ,u-eres opri,i'as por el ,ac?is,o a )eces a0ra<an una posici(n su0or'ina'a Los clientes 'e0ilita'os por sus puntos 'e )ista 0asa'os en el '.4icit o co,o )/cti,as a )eces persisten en la )isi(n 'e ellos ,is,os co,o ,ercanc/a 'a9a'a Clientes en+a9a'os por el ,o'elo ,.'ico! y 'eseosos 'e )ernos co,o e6pertos a )eces no )en el )alor 'e la cola0oraci(n Estas son las situaciones que prue0an nuestro te,ple co,o terapeutas G estos son los clientes 'e quienes ,1s

?e,os apren'i'o Co,o ilustra este cap/tulo! los clientes nos ?an ense9a'o a usar su ,apa co,o la ,e-or +u/a para el territorio terap.utico El terapeuta es un co,pa9ero 'e a)enturas! que e6plora el paisa-e y encuentra una perspecti)a pri)ile+ia'a ,ientras atra)iesa el terreno 'e la teor/a 'el ca,0io 'el cliente Cuan'o nos atasca,os a lo lar+o 'el ca,ino! nos uni,os a los clientes para 0uscar y e6plorar rutas alternati)as so0re sus propios ,apas En el proceso! los clientes 'escu0ren sen'eros que nunca so9a,os que e6istieran Este cap/tulo propuso que la teor/a 'el ca,0io 'el cliente o4rece ,o'os 'e inte+rar ,=ltiples perspecti)as 'e terapia cliente a cliente El ?ec?o 'e con4iar en la teor/a 'e ca,0io 'el cliente requiere un acto 'e 4e! arries+arse a saltar 'e ca0e<a en a+uas 'esconoci'as sin tierra a la )ista Respetar la teor/a 'e ca,0io 'el cliente es una iniciati)a proacti)a que requiere un es4uer<o en4oca'o a con'ucir la terapia 'entro 'el conte6to 'e las i'eas y circunstancias =nicas 'el cliente Co,o el ,o'elo y la t.cnica representan co,o ,uc?o s(lo el DV por ciento 'e la )arian<a 'el resulta'o! para nosotros solo son 1reas 'e conteni'o! posi0ili'a'es ,eta4(ricas! que pue'en o no 'e,ostrar su utili'a' en las circunstancias =nicas 'el cliente En cuanto ca,po pro4esional! 'e0er/a,os restar .n4asis a nuestras teor/as y en ca,0io en4ocar las 'e nuestros clientes La a,pli4icaci(n 'e la )o< 'el cliente a tra).s 'e la e)aluaci(n rutinaria 'el a-uste y 'e los resulta'os o0teni'os +aranti<ar/a! en +ran ,e'i'a! que las i'eas 'e nuestros clientes pasaran al pri,er plano! y a e)itar intelectuali<aciones orienta'oras 'el proceso que se pro'ucen sin el conoci,iento 'e aquellos a quienes preten'e,os ayu'ar Espera,os que el ca,po 'e la psicoterapia se ,ue)a ,1s all1 'e los es4uer<os orienta'os a lle+ar a un consenso acerca 'e c(,o 'e0e ?acerse terapia En )e< 'e eso! los clientes! conse-eros! te(ricos e in)esti+a'ores 'e0er/an tra0a-ar -untos para 'esarrollar ,o'os ,1s e4icaces 'e usar las i'eas 'el cliente y la in4or,aci(n relati)a al 'esenlace y el proceso 'e la terapia para ,e-orar los resulta'os7 los clientes ?eroicos se asociar/an con nosotros para ,e-orar la e4icacia y ase+urar/an la responsa0ili'a'! restauran'o la 4e en los ser)icios 'e psicoterapia y resta0lecien'o nuestra i'enti'a' ,1s relacional que ,.'ica

NT2 ,arca 'e ?ela'os y ca'ena 'e restaurantes! a,0as 4a,osas por su n=,ero 'e sa0ores y locales respecti)a,ente NT2 actri< 'e co,e'ia NT2 conoci'a presenta'ora 'e T8 NT2 se utili<a la ,is,a e6presi(n @catc? $$A ,enciona'a en el cap/tulo [

CapDtulo &. El mito de la pDldora m;gica

La .tica y la ciencia 'e la ,e'icaci(n
Con "race Jackson, #o$er %. "reenber$ y aren inchin. Es el me;or m/dico, el 0ue conoce la (alta de !alor de la mayor parte de los medicamentos. 1Ben;amin :ranklin. Este cap/tulo se en4renta al ,ito 'e la p+ldora m6$ica y presenta prue0as 'e que la e4icacia superior 'e ,uc?os ,e'ica,entos es en +ran parte una suposici(n! 0asa'a en un castillo 'e naipes e,p/rico! i,pulsa'o por una in'ustria que no es consciente 'e las i,plicaciones 'el inquietante creci,iento 'e la lista 'e -()enes consu,i'ores *ese a nuestra perspecti)a cr/tica acerca 'e los ,e'ica,entos psicotr(picos! no esta,os en contra 'e los 41r,acos ,1s que 'e la TCC o cualquier acerca,iento posi0le al su4ri,iento ?u,ano De ,anera si,ilar a nuestra postura ?acia la pr1ctica 0asa'a en la e)i'encia! nos opone,os al ,arketin+ y a la in4luencia corporati)a que ,antiene el control so0re la opini(n p=0lica y pro4esional cuan'o los 'atos acerca 'e los 4un'a,entos te(ricos y la e4icacia 'el trata,iento con ,e'ica,entos es co,o ,uc?o poco con)incente "'e,1s! reconoce,os que la ,e'icaci(n ayu'a a al+unos clientes y que son li0res 'e ele+ir los 41r,acos co,o pri,era l/nea 'e 'e4ensa En reali'a'! respeta,os las pre4erencias 'el cliente! incluso acerca 'e la ,e'icaci(n! y nos posiciona,os en contra 'e cualquier pr1ctica que no se centre en los 'eseos 'e los clientes acerca 'e c(,o quieren ser ayu'a'os Este cap/tulo sola,ente trata 'e e6a,inar cr/tica,ente la in)esti+aci(n ocup1n'ose 'e las creencias que se ,antienen +eneral,ente acerca 'e la ,e'icaci(n! con la esperan<a 'e sustituir la o0e'iencia cie+a al ,ito 'e la p/l'ora ,1+ica por un con-unto 'e opciones in4or,a'as con las que a0or'ar los intereses 'el cliente Reconocien'o que la ,ayor/a 'e los pro4esionales 'e la salu' ,ental no tienen el tie,po! que a )eces se sienten ,al prepara'os para e6plorar la contro)ersia respecto a los 41r,acos psicotr(picos! en este cap/tulo o4rece,os lo esencial 'e la in)esti+aci(n acerca 'e la ,e'icaci(n en ni9os y a'ultos! para que pue'an sacar sus propias conclusiones

L( 9TIC( -E 5E-IC(R NIPO.

Durante la '.ca'a 'e los Q%! las prescripciones 'e ,e'ica,entos psiqui1tricos a ni9os y a'olescentes se 'ispararon @Ol4son! Marcus! Eeiss,an! y Jensen! $%%$7 aito et al ! $%%[A E)aluan'o los re+istros 'e casi un ,ill(n 'e -()enes en Me'icai' y HMO! aito et al ! en uno 'e los estu'ios ,1s +ran'es y co,pletos ?asta la 4ec?a! concluyen que las tasas 'e ni9os y a'olescentes que consu,en psicotr(picos se triplic( respecto a los ni)eles anteriores a DQQ% La pre)alencia total 'e -()enes que usan ,e'icaci(n psicotr(pica lle+( ?asta un U![ por ciento! co,pitien'o con las tasas 'e a'ultos Se+=n una encuesta 'e IMS Healt? entre DQQV y DQQQ el uso 'e anti'epresi)os se incre,ent( un DVD por ciento en el +rupo 'e R a D$ a9os y un VZ% por ciento en la po0laci(n ,enor 'e U a9os @Diller! $%%%A En ,enores 'e DZ a9os se )io un incre,ento cercano al [%% por ciento en el uso 'e ,e'icaci(n antipsic(tica co,o Risper'al Se+=n Diller! los re+istros 'e la "',inistraci(n para el Cu,pli,iento 'e Leyes so0re las Dro+as @Dru+ En4orce,ent "',inistration! DE"A y las encuestas nacionales acerca 'e las pr1cticas ,.'icas! in'ican que apro6i,a'a,ente cuatro ,illones 'e ni9os to,a0an esti,ulantes en DQQZ

Tasas a=n ,1s alar,antes se a+rupan en al+unos +rupos aito et al @$%%[A encontraron que los ni9os en ?o+ares 'e aco+i'a ten/an DU )eces ,1s posi0ili'a'es 'e reci0ir una prescripci(n que sus ?o,(lo+os 'e 4uera El Boston "lobe in4or,( que en el pro+ra,a Massac?usetts Me'icai'! uno 'e ca'a oc?o a'olescentes y uno 'e ca'a nue)e ni9os 'e entre U y D$ a9os @Z y D[ por ciento respecti)a,enteA to,a0a ,e'icaci(n psicotr(pica @Barry! $%%[A Entre DQQD y DQQV! los pe'iatras y psiquiatras prescri0ieron un n=,ero r.cor' 'e esti,ulantes! anti'epresi)os tric/clicos! cloni'ina e ISRS a preescolares @aito et al ! $%%%A La tasa 'e prescripciones 'e ,etil4eni'ato @RitalinA para ni9os 'e $ a & a9os creci( en un DUQ por ciento aito et al @$%%%! p D%$UA cali4icaron 'e 'ra,1ticos estos incre,entos! Lins(litos a la lu< 'el li,ita'o conoci,iento 'e 0ase que su0yace al uso 'e la ,e'icaci(n psicotr(pica en ni9os peque9osM En la ,ayor/a 'e las principales encuestas acerca 'el uso 'e psicotr(picos en ni9os y a'olescentes! los esti,ulantes se clasi4ican co,o los ,1s populares! se+ui'os por los anti'epresi)os La in)esti+aci(n ta,0i.n apunta el au,ento 'e una ten'encia ca'a )e< ,1s co,=n! la poli4ar,acia! prescri0i.n'ose si,ult1nea,ente 'os o ,1s ,e'ica,entos Se+=n un estu'io! la tasa 'e prescripci(n si,ult1nea 'e )arios 41r,acos au,ent( si+ni4icati)a,ente 'es'e el &!R por ciento al DD!U por ciento 'urante el perio'o co,pren'i'o entre DQZR y DQQU @Ol4son et al ! $%%$A " los ni9os con 'ia+n(stico 'e trastorno por '.4icit 'e atenci(n con ?iperacti)i'a' @TD"HA que reci0en esti,ulantes! con 4recuencia se les prescri0e cloni'ina! un ?ipertensi)o para a'ultos para ayu'arles con el inso,nio Estos ni9os a ,enu'o to,an un anti'epresi)o a'icional -unto a su an4eta,ina o ,etil4eni'ato El psiquiatra Josep? Eoolston @DQQQ! p D&VVA co,enta2
Des+racia'a,ente! los ,=ltiples 'ia+n(sticos 'e Lco,or0ili'a'M pue'en rei4icar la necesi'a' 'e ,e'icaciones ,=ltiples2 una ,e'icaci(n 'i4erente para tratar ca'a LtrastornoM 'i4erente Casi se,anal,ente! soy consulta'o para e)aluar y tratar ni9os que supuesta,ente tienen V ( U trastornos 'el E-e I y que est1n reci0ien'o tantas o ,1s ,e'icaciones psicotr(picas para tratar ca'a trastorno

De estos estu'ios! encuestas e in4or,es anec'(ticos! e,er+e una i,a+en consistente No po'e,os 'ecir que los ni9os y a'olescentes )i)an! -ue+uen y tra0a-en en una <ona li0re 'e 'ro+as El uso 'e 'ro+as para a-ustarlos a ellos! a sus pa'res o sus pro0le,as escolares est1 'escontrola'o IMS Healt?! la propia 4uente 'e in4or,aci(n 'e la in'ustria 4ar,ac.utica! esti,a que alre'e'or 'e cinco ,illones 'e ni9os est1n to,an'o al+una 4or,a 'e ,e'icaci(n psicotr(pica @Diller! $%%%A Da'as estas ten'encias in'iscuti0les! la co,erciali<aci(n +enerali<a'a y la creciente aceptaci(n 'e la inter)enci(n ,.'ica! pro0a0le,ente la pre)alencia actual sea ,uc?o ,ayor Las noticias 'el au,ento 'e las tasas 'e prescripciones a ni9os ?a pro)oca'o la preocupaci(n 'e ,uc?as personas No o0stante! la +arant/a 'e la clase ,.'ica! incluyen'o la presencia ,asi)a en los ,e'ios 'e co,unicaci(n! so4oca ,uc?o la inquietu' 'e la +ente "unque las p1+inas Te0 populares son parti'arias 'e inter)enciones psicoterap.uticas! prestan ,ayor 'etalle a los trata,ientos con 41r,acos La p1+ina Te0 'el NIMH in4or,a que la Len4er,e'a' ,entalM in4antil! contraria,ente a lo que se pensa0a! pue'e co,en<ar a e'a'es ,uy te,pranas7 un 'ia+n(stico te,prano si+ni4ica un ,e-or pron(stico LSol/a,os pensar que los ni9os no po'/an estar ,ental,ente en4er,osYM! as/ que la ten'encia es rele+ar las opciones no ,.'icas a i+norantes .pocas oscuras! cuan'o se 'e-a0a su4rir a los ni9os sin los 0ene4icios 'e las ,o'ernas ,e'icinas 'e ?oy en '/a La l(+ica y la apelaci(n e,ocional son con)incentes Los pa'res preocupa'os 'e0er/an L)er al ,.'ico 'el ni9oM En se,e-ante cli,a! las le+/ti,as peticiones 'e alternati)as se encuentran 4recuente,ente con una resistencia terri0le Han sali'o a la lu< in4or,es 'e acusaciones 'e ne+li+encia! presenta'as por las a+encias estatales 'e protecci(n al ,enor! a pa'res que se ne+aron a ,e'icar a sus ?i-os "l+unos tra0a-a'ores 'e la salu' ,ental pue'en te,er por la 'e4ensa a0ierta 'e inter)enciones no ,.'icas! especial,ente en casos consi'era'os +ra)es o cr(nicos! ya que les ?ace parecer ra'icales! ,al in4or,a'os o incluso poco .ticos Ba-o tales con'iciones! el ca,ino ?acia el consenti,iento in4or,a'o y la li0re elecci(n por parte 'e los pa'res! ni9os y cl/nicos preocupa'os se )uel)e ca'a

)e< ,1s peli+rosa Hasta ?ace poco! las ,e'icaciones psiqui1tricas para la in4ancia ?an si'o utili<a'as en su ,ayor/a sin ?a0er si'o apro0a'as por las autori'a'es sanitarias! es 'ecir! sin los estu'ios cient/4icos necesarios para ser acepta'os por la Ne'eral Dru+ "',inistration @ND"A "?ora 0ien! esta L0rec?aM se est1 sellan'o con ,1s y ,1s estu'ios 4inancia'os casi e6clusi)a,ente por las 4ar,ac.uticas! encontran'o su ca,ino en las re)istas y +aranti<1n'ose as/ la le+iti,i'a' cient/4ica 'e lo que ya parec/a si,ple,ente senti'o co,=n El respal'o cient/4ico a0re la puerta a ,1s y ,1s 4uertes ar+u,entos en 4a)or 'e la 4ar,acoterapia in4antil tanto en la prensa +eneralista co,o pro4esional 3n n=,ero reciente 'e :amily *herapy Ma$a=ine, pu0licaci(n tri,estral 'e la "sociaci(n ",ericana 'e Terapia Na,iliar y 'e *are-a! es un e-e,plo 'e ello Este n=,ero se 'e'ica a estu'iar a terapeutas 4a,iliares y ,e'icaciones! con un art/culo especial so0re psico4ar,acolo+/a pe'i1trica @Ealkup! $%%[A Jo?n Ealkup! psiquiatra in4anto#-u)enil e in)esti+a'or en psico4ar,acolo+/a e6pone la cuesti(n2 la 'escripci(n precisa 'e las ten'encias en las prescripciones 'e ,e'ica,entos para la in4ancia 4racasa en Lponer su uso creciente en perspecti)aM @p [VA "r+u,enta que se est1n prescri0ien'o ,e'ica,entos a ,uc?os ,1s ni9os porque2 Las ,e'icaciones psiqui1tricas 4uncionan para los pro0le,as 'e los ni9os Desesti+,ati<ar los trastornos psiqui1tricos ?a li0era'o a las 4a,ilias y las socie'a'es para 0uscar ,e'icaciones para los ni9os pro0le,1ticos Los ,e'ica,entos ?an esta'o 'isponi0les 'urante la '.ca'a 'e DQQ% para aten'er las necesi'a'es 'e los ni9os sin trata,iento Nuestro ar+u,ento es que tanto el senti'o co,=n co,o la 0ase cient/4ica para la a',inistraci(n +enerali<a'a 'e ,e'icaci(n psiqui1trica a los ni9os es poco con)incente 8a,os a to,ar ca'a punto por separa'o JSu. prue0as tene,os 'e la e4icacia 'e la ,e'icaci(n psicotr(pica para ali)iar 'e 4or,a se+ura el su4ri,iento psicol(+ico 'e los ni9osK

(ntidepresivos y niGos0 Una triste Cistoria

JSu. sa0e,os acerca 'e los anti'epresi)os! el se+un'o ,e'ica,ento psicotr(pico ,1s receta'o a ni9os y a'olescentesK El 4racaso 'e los tric/clicos en el trata,iento e4ica< 'e ni9os y a'olescentes est1 0ien 'ocu,enta'o @).ase Nis?er y Nis?er! DQQRA Durante la '.ca'a 'e los Q%! se 'eposit( una +ran esperan<a en los anti'epresi)os L,1s nue)osM! los ISRS Sin e,0ar+o! antes 'e DQQR! los estu'ios 'e e4icacia 'e los ISRS encontraron pocos ,oti)os para la esperan<a 3na e6?austi)a re)isi(n 'e 'ie< a9os re)ela la escase< 'e e4icacia en el trata,iento 'e ni9os y a'olescentes! tanto 'e los ISRS co,o 'e los tric/clicos @Bir,a?er! Ryan! Eillia,son! Brent y Cau4,an! DQQUA " pesar 'e esto! con opti,is,o ac.rri,o! los autores 'e la re)isi(n concluyen que Llos trata,ientos 4ar,acol(+icos y psicosociales son )itales para los ni9osM @p DVZDA "ntes 'e DQQR! se 'a0a una para'o-a2 al tie,po que los cl/nicos esta0an prescri0ien'o ,1s y ,1s ISRS a ni9os! los in)esti+a'ores eran incapaces 'e pro0ar que los anti'epresi)os eran e4icaces para esta po0laci(n To'o esto ca,0i( con la pu0licaci(n 'e 'os estu'ios 'e E,slie et al ! uno 'e DQQR y otro 'e $%%$ El pri,er estu'io 4ue un ensayo aleatorio 'e oc?o se,anas a 'o0le cie+o controla'o por place0o! co,paran'o la e4icacia 'e la 4luo6etina @*ro<acA con place0o Este estu'io encontr(2 Di4erencias si+ni4icati)as en la respuesta entre ,e'icaci(n y place0o en una 'e cinco ,e'i'as psico,.tricas 'e resulta'o Se+=n las puntuaciones 'e los autoin4or,es 'e pa'res y a'olescentes participantes en el estu'io! no hay di(erencias entre los resulta'os 'e los +rupos 'e ,e'icaci(n y place0o

,o hay di(erencias 'e resulta'os entre place0o y ,e'icaci(n en otras 'os ,e'i'as )alora'as por cl/nicos Los lectores pue'en )erse 41cil,ente atasca'os en el la0erinto t.cnico 'e la in)esti+aci(n 'e ensayos cl/nicos Los estu'ios 'e DQQR y $%%$ 'e E,slie et al proporcionan e-e,plos presenta'os para apren'er a co,pren'er y e)aluar la ciencia que sustenta la prescripci(n psicotr(pica 3tili<an'o los estu'ios 'e E,slie ilustrare,os c(,o cuatro 'e4ectos +ra)es in)ali'an 0uena parte 'e lo que pasa por ser in)esti+aci(n 4ar,acol(+ica sensata @Duncan y Miller! $%%%! Sparks y Duncan! $%%[A Con los cuatro 'e4ectos to,a'os en cuenta! los ya po0res resulta'os 'e los estu'ios 'e E,slie se )uel)en aun ,1s po0res! su,a'o a sus ale+atos que -usti4ican la se+uri'a' y e4icacia 'el *ro<ac para los ni9os

Los Cuatro defectos de la investigaci:n de f;rmacos

,RI5ER -E7ECTO0 C(LI7IC(CIONE. -EL CLIENTE *ER.U. C(LI7IC(CIONE. -E LO. CLINICO.. Nor,al,ente los estu'ios 'e anti'epresi)os cuentan con ,e'i'as 'e 'epresi(n e)alua'as por los clinicos @la escala 'e Ha,ilton para la 'epresi(n y la Escala 'e E)aluaci(n >lo0al por e-e,ploA en lu+ar 'e ,e'i'as cali4ica'as por los clientes @co,o el In)entario 'e Depresi(n 'e Beck o la ORSA Entonces los resulta'os 'el estu'io re4le-an los puntos 'e )ista 'e los in)esti+a'ores! no 'e los clientes En su pro)ocati)o tour 'e 4orce :rom %lacebo to %anacea, >reen0er+ y Nis?er @DQQRA 'es,uestran que los cl/nicos y los clientes 'i4ieren sustancial,ente en sus lecturas so0re el +ra'o 'e ,e-or/a ocurri'a 'urante los ensayos cl/nicos con 41r,acos *or e-e,plo! en DQQ$ >reen0er+! Bornstein! >reen0er+ y Nis?er pu0licaron un e6tenso ,eta#an1lisis! co,puesto por $$ estu'ios 'e anti'epresi)os! con una ,uestra 'e $ $[% personas! co,paran'o los e4ectos 'el place0o con los Lanti+uosM anti'epresi)os @Ela)il! por e-e,ploA y con los Lnue)osM @*ro<acA Se+=n las ,e'i'as e)alua'as por los cl/nicos encontraron que tanto los anti'epresi)os nue)os co,o los anti+uos ,ostra0an una )enta-a 'e apro6i,a'a,ente un $% por ciento ,ayor que el place0o! pero no se ,uestra una )enta-a en las ,e'i'as e)alua'as por los clientes En pocas pala0ras! cuan'o los clientes )aloran sus propias respuestas! a )eces no e6peri,entan ,e-or/a con los anti'epresi)os! ,1s alla 'e la que pue'e ser atri0ui'a a la esperan<a y las e6pectati)as Si los clientes no se sienten ,e-or tras to,ar los ,e'ica,entos! Jcu1n si+ni4icati)a es la ,e-or/a que otros 'icen )erK El estu'io 'e E,slie 'e DQQR no encontr( 'i4erencias entre los +rupos place0o y los +rupos 'e ISRS en las 'os ,e'i'as cali4ica'as por el cliente El escepticis,o que tienen los in)esti+a'ores 'e las percepciones 'e los participantes 'el estu'io! incluso si estos son ni9os o a'olescentes! re4le-a la 'escon4ian<a pro4un'a,ente arrai+a'a 'e la )isi(n 'el cliente en el 'iscurso 'e la en4er,e'a' ,ental Se o4recieron )arias e6plicaciones para acallar las )oces 'e los clientes2 los clientes est1n 'e,asia'o a4ecta'os por lo que se lla,a su en4er,e'a' para in4or,ar con precisi(n 'e su con'ici(n! o no pue'en )alorar o0-eti)a,ente su ,e-or/a o 4alta 'e ,e-or/a 'e la 4or,a en la que un o0ser)a'or e6perto pue'e ?acerlo -E7ECTO NQ5ERO -O.0 CO5,ONENTE CIE4O EN RIE.4O. *ero! Jc(,o 'e o0-eti)os son los o0ser)a'ores e6pertos en los ensayos con 41r,acosK La )ali'e< 'e los estu'ios en los que se co,para el place0o con un ,e'ica,ento real 'epen'e 'el co,ponente cie+o7 los participantes que cali4ican los resulta'os no 'e0en sa0er qui.n est1 reci0ien'o el 41r,aco y qui.n el place0o >reen0er+ y Nis?er @DQQRA in'ican que el uso 'e p/l'oras 'e a<=car co,o place0o en la +ran ,ayor/a 'e estu'ios ?ace posi0le notar a la ,ayor/a 'e participantes y cl/nicos qui.n est1 to,an'o el ,e'ica,ento real y qui.n no Los que to,aron el 41r,aco son ,1s propensos a e6peri,entar e4ectos a')ersos co,o 0oca seca! p.r'i'a o +anancia 'e peso! ,areos! 'olor 'e ca0e<a! n1useas!

inso,nio! etc #se9ales claras 'e estar to,an'o un ,e'ica,ento potente# ,ientras que los que to,aron el place0o tienen pocas o nin+una reacci(n Co,o consecuencia! el estu'io 'e supuesto 'o0le cie+o pier'e su caracter/stica 'e cie+o por este resulta'o 'e las cali4icaciones! ?ec?o que co,pro,ete seria,ente cualquier conclusi(n que se pue'a e6traer 3tili<an'o place0os acti)os que i,iten los e4ectos secun'arios 'e la 'ro+a a estu'iar se ayu'a a e)itar este se+un'o error en los estu'ios Otros pro0le,as entorpecen el co,ponente cie+o en los estu'ios 'e 'o0le cie+o *or e-e,plo! ,uc?os participantes 'e los ensayos 'e ,e'ica,entos asi+na'os al +rupo place0o ?an esta'o pre)ia,ente en r.+i,en 'e ,e'icaci(n! incluso -usto antes 'e entrar en el ensayo7 por lo tanto est1n 4a,iliari<a'os con los e4ectos 'e los 41r,acos 3na re)isi(n 'el cie+o en ensayos con anti'epresi)os ,enciona que los participantes est1n le-os 'e ser su-etos pasi)os #leen acti)a,ente las se9ales o intentan 'escu0rir su situaci(n 'e trata,iento y lo ?acen con una precisi(n nota0le @E)an! Sio0u'#Dorocant y Dar'ennes! $%%%A Esta ,is,a re)isi(n ,enciona que si,ple,ente pre+untar a los participantes para ?acer un se+ui,iento 'e los e4ectos secun'arios co,pro,ete el cie+o 'es'e el principio En resu,en! lo que se presu,e cie+o es! co,o ,uc?o! )isual,ente li,ita'o y su-eto a los ses+os 'el e6peri,enta'or No se utili<( nin+=n place0o acti)o en el estu'io 'e E,slie et al 'e DQQR Los in)esti+a'ores 'e este estu'io! in'u'a0le,ente conscientes 'e las cr/ticas 'e los estu'ios 'e cie+o! trataron 'e sal)a+uar'ar su inte+ri'a' @)er Hu+?es et al ! $%%%A En su )aloraci(n! E,slie y otros cole+as in)esti+a'ores! 'eter,inaron que el cie+o Lse ,antu)o clara,enteM @p VQ[A Cuan'o los +rupos 'e *ro<ac y place0o se consi'eraron -untos! sin to,ar en consi'eraci(n la respuesta 'el cliente! no se 'io una ten'encia en la pre'icci(n! ,1s all1 'e la que ca0r/a esperar por a<ar Sin e,0ar+o! cuan'o se consi'eraron las respuestas 'e los clientes al trata,iento! los cl/nicos pre'i-eron con e6actitu' la ,e'icaci(n para los que respon'ieron @)eintisiete 'e treinta y unoA y el place0o para los que no respon'ieron @)eintis.is 'e treinta y cincoA Esto representa apro6i,a'a,ente /n'ices 'e e6actitu' 'el ZR por ciento y 'el R& por ciento respecti)a,ente! Ole-os 'e pre'icciones al a<arP Es ,1s que interesante que los +ran'es es4uer<os para re4or<ar a4ir,aciones so0re la inte+ri'a' 'el cie+o! en 'e4initi)a! 'e,uestran que el cie+o 4ue 'esacre'ita'o -E7ECTO NQ5ERO TRE.0 EL TIE5,O -E L( 5E-ICI1N El tie,po que eli+en los in)esti+a'ores para esta0lecer co,paraciones en los ensayos cl/nicos controla'os es cr/tico para 'eter,inar las 'i4erencias reales 'e e4ecti)i'a' entre ,e'icaci(n y place0o En pri,er lu+ar! los anti'epresi)os casi nunca se recetan 'urante per/o'os cortos 'e tie,po En se+un'o lu+ar! y ,1s i,portante! to,an'o la =lti,a ,e'i'a a las D$ se,anas! ,arco 'e tie,po ?a0itual en los estu'ios so0re 41r,acos! proporciona una )isi(n 'e 'i4erencia en e4icacia ina'ecua'a ya que las 'i4erencias entre los +rupos tien'en a 'isol)erse en DU se,anas Este i,portante 4allo en el 'ise9o su+iere que se e)it( una e)aluaci(n a ,1s lar+o pla<o! co,o en casi to'os los estu'ios 'e ,e'ica,entos! no por o0st1culos lo+/sticos o 'e 4inanciaci(n sino por ,ie'o a que los e4ectos 'esapareciesen Las Z se,anas 'el estu'io 'e E,slie et al 'e DQQR o0)ia,ente 4ueron un per/o'o 'e tie,po ina'ecua'o para po'er o0tener cualquier conclusi(n acerca 'e las 'i4erencias entre la respuesta a la ,e'icaci(n y al place0o El 'e4ecto n=,ero tres! el tie,po 'e ,e'ici(n! arro-a otra so,0ra 'e escepticis,o a las conclusiones 4inales 'e E,slie -E7ECTO NQ5ERO CU(TRO0 LO. CON7LICTO. -E INTERE.E.. La i,portancia 'el estu'io 'e E,slie et al @DQQRA co,o -usti4icaci(n para la prescripci(n 'e ISRS a ,enores no pue'e ser su0esti,a'a Hay que tener en cuenta que ?asta la pu0licaci(n 'e E,slie 'e DQQR! pr1ctica,ente no ?a0/a e)i'encia que apoyase la ca'a )e< ,1s e6ten'i'a prescripci(n 'e anti'epresi)os a ni9os y a'olescentes Este estu'io proporcion( 0ase su4iciente para que la prescripci(n a ,enores contin=e sin cesar @aunque sin ?a0er si'o apro0a'as por las autori'a'es sanitariasA y supuso el pri,ero 'e los 'os estu'ios necesarios para conse+uir la apro0aci(n 'e la

ND" 'el *ro<ac para este +rupo E,slie et al @$%%$A co,pletaron la 0=sque'a 'e apro0aci(n 'el *ro<ac con la pu0licaci(n 'e un se+un'o ensayo cl/nico aleatorio controla'o con place0o para el trata,iento con 4luo6etina 'e la 'epresi(n in4antil y -u)enil El pri,er punto 'e inter.s est1 en la pri,era p1+ina e ilustra el cuarto 'e4ecto 'e los estu'ios con ,e'ica,entos2 es 'ecir! 0ui/n (inancia el estudio y con 0ui/n est6n asociados los autores En ,ayo 'e $%%%! el e'itor 'el ,ew En$land Journal o( Medicine lla,( la atenci(n so0re el pro0le,a 'e las Lo,nipresentes y ,=ltiples )inculaciones 4inancierasM que los autores 'e los ensayos 'e 41r,acos ten/an con las co,pa9/as cuyos ,e'ica,entos se esta0an estu'ian'o @"n+ell! $%%%! p DVDUA Des'e este ,o,ento! ?a ?a0i'o una ,ayor presi(n a las re)istas 'e ,e'icina para que 'en a conocer las 4uentes 'e 4inanciaci(n y los )/nculos 'el autor con esas 4uentes! con el 4in 'e alertar a los lectores 'e los posi0les con4lictos 'e intereses Ba-o el t/tulo 'el estu'io 'e E,slie et al 'e $%%$! los lectores pue'en apreciar co,o los Drs E,slie y Ea+ner 4ueron asesores pa+a'os por Eli Lilly an' Co,pany! que 4inanci( la in)esti+aci(n Los otros seis autores 4i+ura0an co,o e,plea'os 'e Eli Lilly y Lpue'en tener sus propias acciones en esa co,pa9/aM @p D$%VA Es ,1s! na'a nue)o Lilly an' Co,pany anunci( el *ro<ac co,o L0ien tolera'o y e4ecti)o para el trata,iento a+u'o 'el Trastorno Depresi)o Mayor en ni9os y a'olescentes en r.+i,en a,0ulatorioM y a+re+( que Lla Nluo6etina es el =nico anti'epresi)o que ?a 'e,ostra'o su e4icacia! en 'os ensayos cl/nicos aleatorios controla'os con place0o! en 'epresi(n pe'i1tricaM @E,slie et al ! $%%$! p D$%VA La principal ,e'i'a 'el estu'io no ?a 'e,ostra'o una 'i4erencia si+ni4icati)a en las respuestas7 to'as las escalas )alora'as por los clientes y 'os 'e las )alora'as por los cl/nicos no ,ostraron 'i4erencias Tres 'e las siete ,e'i'as e)alua'as por los cl/nicos ,ostraron 'i4erencias si+ni4icati)as entre la 'ro+a e6peri,ental y el place0o Co,o ensayo 'e nue)e se,anas el estu'io no e)alu( los resulta'os a lar+o pla<o De nue)o! el estu'io utili<( un place0o inacti)o! ponien'o en 'u'a seria,ente si los in)esti+a'ores! ya sean e,plea'os o asesores 'e la co,pa9/a cuyo 41r,aco esta0a 0a-o in)esti+aci(n! po'r/an! con tanto en -ue+o! ser o0-eti)os Sin e,0ar+o! el ?ec?o se consu,(2 'os estu'ios 'e,ostra0an supuesta,ente la e4icacia 'el *ro<ac en ni9os y a'olescentes *oco 'espu.s 'e la se+un'a pu0licaci(n! la ND" conce'i( le+iti,i'a' a la ya arrai+a'a pr1ctica 'e la prescripci(n El [ 'e enero 'e $%%[! la e'ici(n 'el :'A *alk %aper prepara'o por la o4icina 'e prensa 'e la ND" anunci( la apro0aci(n 'el *ro<ac para su uso pe'i1trico en el trata,iento 'e la 'epresi(n El in4or,e se9al( que los estu'ios encontraron e4ectos secun'arios si,ilares a los encontra'os en los ensayos con a'ultos En el 'ocu,ento ta,0i.n se a',it/a que! tras nue)e se,anas 'e trata,iento con 4luo6etina! los -()enes en un ensayo cl/nico crecieron 'e ,e'ia D!D c, ,enos y apro6i,a'a,ente pesaron D k+ ,enos! en co,paraci(n con los -()enes que to,aron place0o El in4or,e 'e la ND" a9a'i( que! aunque los e4ectos a lar+o pla<o so0re el creci,iento no se conocen! Lilly ?a0/a 'eci'i'o lle)ar a ca0o un estu'io 4ase & para e)aluar esta preocupaci(n La,enta0le,ente! los antece'entes 'e 4inali<aci(n 'e los estu'ios 'e 4ase & 'e se+ui,iento 4ar,acol(+ico son 'epri,entes *or e-e,plo! 'e los D%R ,e'ica,entos nue)os apro0a'os entre enero 'e DQQV y 4inales 'e DQQQ! la ND" no clasi4ic( a nin+uno con los co,pro,isos 'e la 4ase & co,pleta'os @Sasic?! Lurie y Eol4e! $%%%A JSu. i,portancia tiene la apro0aci(n 'e la ND" si la prescripci(n 'e anti'epresi)os a ni9os y a'olescentes ya es un ?ec?o 'e la )i'a arrai+a'o y en e6pansi(nK La apro0aci(n 'e la ND" per,ite la co,erciali<aci(n sin restricciones 'e estos ,e'ica,entos a los que pue'an estar preocupa'os por su i,pacto en la )i'a 'e los ni9os La concesi(n 'el sello 'e apro0aci(n +u0erna,ental apaci+ua los te,ores reales 'e pa'res! cl/nicos y clientes *er,ite que la cuesti(n 'e la e4icacia sea 4inal,ente acalla'a En una .poca 'e Lpr1ctica 0asa'a en la e)i'enciaM! se pue'e 'ecir que en reali'a' e6iste e)i'encia! sin i,portar lo peque9a que sea! 'e que al ,enos este co,puesto particular 4unciona Este L?ec?oM se repite en art/culos 'e in)esti+aci(n posteriores! p1+inas Te0 'e salu' ,ental! talleres! clases! li0ros pro4esionales y populares! anuncios y 'e,1s2 la saturaci(n 'e

los ,e'ios rea4ir,a la )er'a' *or e-e,plo! Brent y Bir,a?er @$%%$A! en su in4or,e ,1s reciente so0re la 'epresi(n en a'olescentes! e6ponen inequ/)oca,ente el caso 'e los ISRS para la 'epresi(n en a'olescentes BLos ISRS son el trata,iento ,1s co,=n,ente utili<a'o para la 'epresi(n en a'olescentes 'e0i'o a la e4icacia pro0a'a 'e la 4luo6etina! el citalopra, y la paro6etina en ensayos controla'os con place0o! con una tasa 'e respuesta 'e apro6i,a'a,ente el U% por ciento y sin e4ectos secun'arios i,portantesB @p UUZA G esta B)er'a'B pr1ctica,ente 'etiene la in)esti+aci(n so0re la actual soli'e< 'e la e)i'encia que su0yace a una enor,e in'ustria 'e la salu' ,ental 4ar,acol(+ica 'e ni9os y a'olescentes *or el contrario! aunque no est. apoya'a por enti'a'es corporati)as ,ulti,illonarias! la psicoterapia para ni9os y a'olescentes tiene una 4uerte tra'ici(n 'e e4icacia pro0a'a @Mu4son! Eeiss,an! Moreau y >ar4inkel! DQQQ7 "sarnoT! Jayco6 y To,pson! $%%D7 Mic?ael y CroTley! $%%$7 Curry! $%%D7 LeTinso?n y Clarke! DQQQA Sin e,0ar+o! la in4luencia pol/tica y econ(,ica 'e la psiquiatr/a ,.'ica ?a per,iti'o a la psico4ar,acolo+/a 'e la in4ancia ocupar un lu+ar 'estaca'o en la lista 'e trata,ientos

Estimulantes y niGos0 La atenci:n e?uivocada.

El trastorno por '.4icit 'e atenci(n con ?iperacti)i'a' @TD"HA es sin 'u'a el te,a ,1s contro)erti'o en la ?istoria reciente 'e la salu' ,ental! 'e0i'o a que su 'ia+n(stico no se 'e4ine por un ,arca'or 0iol(+ico @Leo y Co?en! $%%[A! es ,uy su0-eti)o y 'i4/cil 'e 'istin+uir 'e la con'ucta ?a0itual 'e los ni9os @recu.r'ese nuestra e6posici(n so0re la )ali'e< 'el 'ia+n(stico en el cap/tulo 'osA " pesar 'e las 'irectrices so0re la pre)alencia 'ia+n(stica 'el [ al V por ciento esta0leci'o por el panel 'e consenso 'el NIH 'e DQQZ! las tasas 'e 'ia+n(stico son tan altas co,o el aso,0roso [[ por ciento que alcan<a en al+unos lu+ares @LeNe)er! "rcona y "ntonuccio! $%%[A G a pesar 'e la 4alta 'e prue0as 'e e4icacia y se+uri'a' a lar+o pla<o! el trata,iento 'el TD"H con esti,ulantes ?a su4ri'o un incre,ento astron(,ico! un R%% por ciento en la '.ca'a 'e los Q% @Mackey y Cipras! $%%DA Sin tener en cuenta los 4allos 'e 'ise9o! los esti,ulantes #principal,ente el Ritalin# ?an esta0leci'o inequ/)oca,ente su e4icacia so0re el place0o en peque9as prue0as cl/nicas aleatorias a corto pla<o tenien'o en cuenta s/nto,as 'el TD"H @no ,e'i'as aca'.,icas o socialesA *ara contrarrestar la cr/tica 'e que los estu'ios 'e e4icacia a corto pla<o no a0or'an el principal pro0le,a 'e la e4icacia #o el .6ito 'e los esti,ulantes en una +a,a ,1s a,plia 'e ,e'i'as 'e resulta'o en 1,0itos reales y en un per/o'o 'e tie,po ,1s lar+o# los in)esti+a'ores lle)aron a ca0o el Estu'io 'el Trata,iento Multi,o'al 'e ni9os con TD"H HMulti,o'al Treat,ent Stu'y o4 C?il'ren Tit? "DHD @MT"AI @MT" Cooperati)e >roup! DQQQA El MT" co,par( cuatro trata,ientos para el TD"H2 trata,iento con'uctual @TCA! +esti(n 'e ,e'icaci(n @>MA! TC y >M co,0ina'as y un +rupo 'e trata,iento co,unitario co,o control El MT" ya ?a0/a trata'o 'e )en'er! tanto en pu0licaciones +eneralistas co,o pro4esionales! que los esti,ulantes eran ,1s e4ecti)os que la inter)enci(n con'uctual Da'as las i,portantes i,plicaciones pol/ticas 'el estu'io! es i,portante anali<arlo 'eteni'a,ente para enten'er sus conclusiones *ri,ero! en la parte positi)a! el ele,ento ,1s sin+ular 'el estu'io es su +ran ,uestra Los estu'ios anteriores so0re el trata,iento 'el TD"H ?an si'o +eneral,ente peque9os! 'e D a $% su-etos en ca'a con'ici(n Con D&& su-etos por +rupo! el MT" 4ue ,uy superior 'es'e el punto 'e )ista cuantitati)o El MT" a'e,1s so0repas( a sus pre'ecesores porque e)alu( el trata,iento 'urante D& ,eses! en )e< 'e las D$ a DU se,anas ?a0ituales Otro aspecto a rese9ar es la naturale<a e6?austi)a 'e la con'ucta e)alua'a M1s all1 'e las si,ples ,e'i'as 'e resulta'o e)alua'as por cl/nicos que caracteri<a0an la ,ayor/a 'e los estu'ios! el MT" seleccion( un total 'e DQ ,e'i'as 'e ,=ltiples 4uentes @pa'res! pro4esores! c?icos! co,pa9eros! tests o0-eti)os y o0ser)acionesA en ,=ltiples

'o,inios 'e 4unciones @s/nto,as 'e TD"H! relaciones con co,pa9eros y pa'res! co,porta,iento en el aula y lo+ros aca'.,icosA "ntes 'e e6a,inar los pro0le,as espec/4icos con el MT"! consi'.rense los resulta'os o0teni'os al 4inal 'el ,es D&! co,o los resu,e uno 'e los principales in)esti+a'ores @*el?a,! DQQQ! p QZ$A2 #Los cuatros +rupos ,ostraron una ,e-or/a 'ra,1tica #El >M 4ue superior a TC en las e)aluaciones 'e inatenci(n ?ec?as por pa'res y pro4esores y en las e)aluaciones 'e ?iperacti)i'a' reali<a'as por pro4esores pero no en nin$una de las otras diecis/is medidas. #El trata,iento co,0ina'o y el >M no se 'i4erenciaron en nin+una ,e'i'a 'epen'iente7 el trata,iento co,0ina'o 4ue ,e-or que la TC en las e)aluaciones 'e inatenci(n 'e pa'res y pro4esores! y en las e)aluaciones 'e los pa'res 'e la ?iperacti)i'a'! el co,porta,iento oposicionista y el ren'i,iento en la lectura #Tanto el >M co,o los trata,ientos co,0ina'os 4ueron superiores a los trata,ientos co,unitarios en las e)aluaciones 'e s/nto,as 'e pa'res y pro4esores! y en ?a0ili'a'es sociales ,e'i'as por pro4esores! ,ientras que la TC 4ue equi)alente a los trata,ientos co,unitarios7 las 'os con'iciones con TC 4ueron superiores al trata,iento co,unitario en las relaciones pa'res#?i-o E6a,ine,os estos resulta'os a la lu< 'e los errores ?a0ituales 'e 'ise9o 'e los estu'ios con 41r,acos *ri,ero! co,o Bre++in @$%%%aA se9ala! el estu'io no ten/a control place0o o 'o0le cie+o El MT" no solo no tu)o un +rupo 'e control con p/l'ora place0o sino que a'e,1s con4/( solo en las e)aluaciones ?ec?as por pa'res y ,aestros! que no 'esconoc/an las con'iciones 'e trata,iento "9a'ien'o .n4asis a esta cr/tica! Bre++in se9ala el ?ec?o 'e que solo las ,e'i'as 'e 'o0le cie+o @los co,pa9eros 'e clase co,o e)alua'ores cie+osA encontraron 0ue no hab+a di(erencias entre nin$uno de los $rupos de tratamiento " continuaci(n consi'.rese la cuesti(n 'el cliente 4rente a otras e)aluaciones Ni los su-etos ,is,os @c?icos 'e siete a nue)e a9osA ni sus pares cali4ica'os ,e-oraron ,1s cuan'o usaron la ,e'icaci(n que cuan'o se 'io terapia con'uctual o alternati)as co,unitarias Bre++in @$%%%aA su+iere que los resulta'os ne+ati)os 'e los co,pa9eros o0ser)a'os en con'ici(n 'e ensayo cie+o! los propios ni9os y sus co,pa9eros in'ican que las 'ro+as esti,ulantes no o4recen )enta-as so0re otras alternati)as no ,e'ica,entosas Ninal,ente! recor'ar que el tie,po 'e ,e'i'a es un 4actor crucial a consi'erar "qu/ est1 lo peor 'e este estu'io2 las ,e'iciones se reali<aron al 4inal 'e los catorce ,eses! ,ientras los su-etos esta0an acti)a,ente ,e'ica'os pero despu/s 'e que la terapia se 'e0ilitase OLos in)esti+a'ores to,aron las ,e'iciones 'e ter,inaci(n 'e cuatro a seis ,eses 'espu.s 'el =lti,o contacto terap.utico cara a caraP "s/ que la co,paraci(n 'el MT" 'el 4inal 'el trata,iento se ?i<o con trata,iento acti)o para >M 4rente al trata,iento TC retira'o Los resulta'os 'el estu'io li+era,ente 4a)ora0les a los 41r,acos son una conclusi(n pre)isi0le 0asa'a en la 4or,a en que se 'ise9( el estu'io @*el?a,! DQQQA Da'o que los resulta'os re4le-an la ,e'icaci(n 4rente a la terapia retira'a! la 4alta 'e 'i4erencias en DU 'e las DQ ,e'i'as @co,paran'o >M con TCA y en DQ 'e DQ ,e'i'as @co,paran'o trata,iento co,unitario 'e la ,ayor/a 'e los ni9os ,e'ica'os con TCA es a=n ,1s re)ela'or Da'a la retira'a! ta,0i.n 'estaca que el RV por ciento 'e los ni9os en la con'ici(n TC se ,antu)ieron sin ,e'icaci(n 'urante D& ,eses! incluyen'o la ,ita' 'e los que 4ueron ,e'ica'os al inicio 'el estu'io @*el?a,! DQQQA Hay 'os art/culos so0re los 'atos 'e se+ui,iento a $& ,eses que est1n en re)isi(n @*el?a,! co,unicaci(n personal! $D 'e a0ril 'e $%%[A Los 'atos ,uestran que las 'i4erencias entre +rupos son incluso ,1s peque9as porque el >M y los +rupos con trata,ientos co,0ina'os ?an per'i'o

,uc?os 'e sus e4ectos! ,ientras que la TC y los +rupos co,unitarios ?an ,anteni'o sus 0ene4icios "'e,1s! a los $& ,eses la ,ayor/a 'e los pa'res pensa0a que sus ?i-os lo esta0an ?acien'o lo su4iciente,ente 0ien co,o para no ,e'icarlos incluso 'espu.s 'e 4inali<ar el estu'io @*el?a,! co,unicaci(n personalA *or otra parte! el MT" in4or,( que los pa'res pre4er/an si+ni4icati)a,ente los trata,ientos con'uctual y co,0ina'os a la ,e'icaci(n sola Incluso cuan'o ?ay pre4erencia por la ,e'icaci(n! la ,ayor/a 'e los pa'res no 'esean ,e'icar a sus ?i-os 'urante lar+os per/o'os 'e tie,po! co,o e)i'encia el ?ec?o 'e que la ,ayor/a 'e los 'ia+nostica'os 'e TD"H 'e-an la ,e'icaci(n 'urante la in4ancia tar'/a y la a'olescencia @*el?a,! DQQQA Esto ?ace que la inter)enci(n no ,.'ica sea particular,ente i,portante! a la lu< 'e la e)i'encia 'e que los e4ectos 'e los esti,ulantes! aunque 0ene4iciosos a corto pla<o! no )an ,1s all1 'e la ter,inaci(n 'e la ,e'icaci(n O0)ia,ente esta es la ra<(n por la que la ,e'i'a 'e ter,inaci(n en el MT" se ?i<o con ,e'icaci(n acti)a y retira'a 'e TC y no )ice)ersa Sui<1s la preocupaci(n parental respecto 'el uso 'e esti,ulantes a lar+o pla<o est. ,1s ,oti)a'a por las reacciones a')ersas a los ,e'ica,entos En el MT" se in4or,( 'e reacciones a')ersas a los ,e'ica,entos en un incre/0le U& por ciento 'e los ni9os2 el DD por ciento 4ueron e)alua'as co,o ,o'era'as! y el [ por ciento co,o se)eras! con esta cate+or/a principal,ente representa'a por 'epresi(n! inquietu' e irrita0ili'a' En su re)isi(n 'e la in)esti+aci(n Bre++in @DQQZA se9ala que estas alar,antes reacciones a los esti,ulantes son co,unes en los ensayos cl/nicos Ninal,ente! para resaltar la i,portancia 'e las pre4erencias parentales! consi'.rese la re)elaci(n ?ec?a reciente,ente por uno 'e los in)esti+a'ores principales 'el MT"! el psiquiatra *eter Jensen Jensen ?a )ia-a'o por el ,un'o ensal<an'o las )irtu'es 'e los esti,ulantes por enci,a 'e las inter)enciones con'uctuales En una reciente reuni(n 'e la "*" Jensen co,parti( con la au'iencia que su ?i-o est1 'ia+nostica'o 'e TD"H y que! ir(nica,ente! .l y la se9ora Jensen optaron por trata,iento con'uctual en )e< 'e ,e'icaci(n @OdConnor! $%%DA El MT"! y to'as las e)i'encias 'isponi0les con respecto a los esti,ulantes! no 'icen na'a que in'ique que la ,e'icaci(n 'e0er/a ser 4a)oreci'a so0re cualquier otra opci(n! especial,ente cuan'o so,os +uia'os por la pre4erencia 'el cliente *or otra parte! y ,1s inquietante! el e6cesi)o uso 'e esti,ulantes es una ,e'i'a pro)isional que locali<a el pro0le,a e6clusi)a,ente en el ni9o @LeNe)er et al! $%%[A y crea un L'.4icit 'e atenci(nM en los pro4esionales a la ?ora 'e respon'er ,1s creati)a,ente a los ni9os con'uctual,ente e6i+entes y a los i,per4ectos conte6tos 'e apren'i<a-e a los cuales se espera que se a'apten Los pro4esionales 'e la salu' ,ental necesitan 'esa4iar la rutina y esti,ular un a,plio 'e0ate so0re los pro0le,as socioecon(,icos y culturales que a4ectan a los c?icos y sus .6itos escolares En resu,en! 'a'o el ,enos que a0ru,a'or apoyo e,p/rico y los aparentes ries+os ,.'icos! as/ co,o el car1cter ne0uloso 'el propio 'ia+n(stico 'e TD"H @Leo! $%%%A! parece -usti4ica'o el uso cui'a'oso 'e los esti,ulantes LeNe)er et al @$%%[! p D$A ?ace las si+uientes reco,en'aciones @e'ita'asA2 #"ntes 'e cualquier trata,iento! un caso sospec?oso 'e TD"H requiere una cui'a'osa e)aluaci(n que esta0le<ca que los s/nto,as no pue'en ser e6plica'os ,e-or por otros 4actores y que son inconsistentes con el ni)el e)oluti)o #Si un ni9o reci0e un 'ia+n(stico 'e TD"H en e'a' preescolar los esti,ulantes 'e0en e)itarse porque ,uc?os pro0le,as 'e con'ucta se resuel)en en pri,ero o se+un'o curso #Las inter)enciones con'uctuales 'e0en pro0arse pri,ero a causa 'e su e4icacia co,para0le y ,enores ries+os ,.'icos que los trata,ientos 4ar,acol(+icos #Si el ni9o no respon'e a'ecua'a,ente 'espu.s 'e seis ,eses 'e terapia! entonces el trata,iento con 41r,acos pue'e ser consi'era'o

#Las ,e'icaciones psicotr(picas no 'e0en ser co,0ina'as ?asta que ?aya 'atos 'e estu'ios controla'os que apoyen la se+uri'a' y e4icacia 'e esta co,0inaci(n en ni9os a desestigmati@aci:n y la ayuda a las masas ?ue sufren L De-an'o a un la'o la 'ecepcionante e4icacia 'e esti,ulantes y anti'epresi)os! Ealkup @$%%[A ta,0i.n ar+u,enta que la 'esesti+,ati<aci(n ?a li0era'o a los cui'a'ores 'e usar proce'i,ientos ,.'icos para a0or'ar las necesi'a'es psicol(+icas 'e los ni9os La 'esesti+,ati<aci(n pue'e ser al+o 0ueno! pero encontra,os que la l(+ica 'e que la en4er,e'a' ,ental no esti+,ati<a es un poco 'i4/cil 'e tra+ar *eter Bre++in @$%%%0! p $RA lo e6presa 0ien2 Na'a es ,1s esti+,ati<ante que car+ar con la etiqueta 'e en4er,o ,ental 'urante el resto 'e tu
)i'a Es especial,ente in-usto y 'es,orali<ante 'ecirle a los ni9os que su4ren 'e Len4er,e'a'es 'el cere0roM! L'esequili0rios 0ioqu/,icosM o Lca0les cru<a'osM cuan'o si,ple,ente no lo su4ren

JC(,o 'e 0eni+na es una etiqueta psiqui1trica cuan'o si+ni4ica que un ni9o 'e0e to,ar una ,e'icina y con4iar en los e6pertos ,1s que en sus propios recursos para resol)er los pro0le,asK JC(,o 'e ino4ensi)o resulta un 'ia+n(stico cuan'o si+ni4ica que un ni9o pue'e ol)i'arse 'e e-ercer un tra0a-o o una carrera en las 4uer<as ar,a'as! o no po'er optar a un car+o pol/tico en el 4uturoK Me-or coinci'i,os con Bre++in @$%%%0A en que el 'ia+n(stico psiqui1trico y su co,pa9era! la ,e'icaci(n! crean esti+,a *re4eri,os enten'er los pro0le,as 'e los ni9os 'es'e casi cualquier otro ,arco #4alta 'e ,a'ure<! te,pera,ento in'i)i'ual! trau,a )ital o 'i4iculta'es relacionales#! situaciones que son soluciona0les con el tie,po o +racias al es4uer<o 'e los ni9os +uia'os por aquellos ,1s cercanos a ellos Ta,0i.n pre4eri,os to,ar en consi'eraci(n el i,pacto 'e las con'iciones sociales a'e,1s 'el ni9o! la 4a,ilia o la escuela que in?i0e los ,e-ores es4uer<os 'e to'os Lo que po'r/a ser )isto co,o una en4er,e'a' cere0ral pue'e! 'e ?ec?o! ser ,e-or 'escrito co,o en4er,e'a'es 'e la po0re<a! racis,o u otras 4or,as 'e ,ar+inali<aci(n Ealkup y otros! a ,enu'o por o,isi(n! 'escri0en una i,a+en relati)a,ente 0eni+na 'e los e4ectos secun'arios 'e la ,e'icaci(n psiqui1trica in4antil Conoce,os una ,a're que pre+unt( so0re los posi0les e4ectos 'e >eo'on! un antipsic(tico! co,0ina'o con aolo4t! para su ?i-o 'e quince a9os El psiquiatra que se lo prescri0i( respon'i( su+iri.n'ole que no leyera las a')ertencias 'el prospecto porque Bte )ol)er/a locaB "unque la ,ayor/a 'e las or+ani<aciones pro4esionales! incluyen'o el NIMH! ani,an a los pa'res a leer e in4or,arse cuan'o consi'eren 'ar ,e'icaci(n a sus ?i-os! nos pre+unta,os cu1n a ,enu'o los e4ectos a')ersos se pier'en en el 'iscurso 'e la e4icacia y los 0ene4icios 'el 41r,aco En reali'a'! los e4ectos secun'arios 'e la ,e'icaci(n psicotr(pica para ni9os requieren un serio an1lisis En pri,er lu+ar! el i,pacto 'e la inter)enci(n qu/,ica te,prana y a lar+o pla<o en un cere0ro sin 'esarrollar 'el to'o es un te,a i,portante @8itiello! DQQZA Hay e)i'encia 'e que el uso 'e neurol.pticos y otras ,e'icaciones psicotr(picas pro)oca ca,0ios 'ura'eros! si no per,anentes! en la estructura 'el cere0ro @Bre++in y Co?en! DQQQA En se+un'o lu+ar! 'e,asia'os in'icios 'e alerta se9alan ?acia un incremento 'el ries+o 'e ,an/a y suici'io causa'o por la ,e'icaci(n psicotr(pica! especial,ente los ISRS @por e-! )er Bre++in! $%%%0A E,slie et al @DQQRA 4racasaron al anali<ar las consecuencias 'e una tasa 'el U por ciento 'e a0an'onos 'e0i'os a reacciones ,an/acas en el estu'io 'e DQQR con a'olescentes y *ro<ac Si esta tasa 4uera e6trapola'a a la po0laci(n +eneral @co,o se ?ace con la e4icacia en el estu'ioA! por ca'a cien ,il ni9os con *ro<ac! seis ,il posi0le,ente e6peri,entar/an este e4ecto a')erso se)ero *or otra parte! en un estu'io 'e la *aro6etina @Celler et al! $%%%A! ta,0i.n lla,a'o *a6il en los Esta'os 3ni'os! $D 'e los Q[ consu,i'ores 'e *a6il @$[ por cientoA in4or,aron 'e s/nto,as ,an/acos! incluyen'o ?ostili'a'! la0ili'a' e,ocional y ner)iosis,o @En el +rupo 'e *a6il! 'ie< in4or,aron 'e te,0lores! nin+uno en el +rupo 'el place0oA En la pr1ctica real! cuan'o estos ,e'ica,entos se to,an 'urante per/o'os 'e tie,po ,uc?o ,1s lar+os que en los ensayos cl/nicos! las tasas 'e reacciones a')ersas +ra)es pro0a0le,ente sean ,uc?o ,1s ,arca'as Sin e,0ar+o! a,0os estu'ios pre)ia,ente ,enciona'os procla,an que los 41r,acos in)esti+a'os son 0ien

tolera'os y se+uros Mientras tanto! los in4or,es 'e ni9os que se )uel)en ,1s 'epresi)os o ,1s )iolentos 'e0i'o a la ,e'icaci(n 'ise9a'a para pro'ucir los e4ectos opuestos! crecen ca'a )e< ,1s @por e- ! )er Bre++in $%%%0 y Co?en! DQQQ7 Nis?er y Nis?er! DQQRA Reciente,ente! la "+encia para la Re+ulaci(n 'e *ro'uctos 'e Me'icina y 'e Cui'a'o Sanitario 'el Reino 3ni'o @MHR"A ,ani4est( que el Sero6at @*aro6etinaA no 'e0e prescri0irse a na'ie por 'e0a-o 'e los DZ a9os @Bosely! $%%[A De acuer'o con el MHR"! los ensayos cl/nicos ?an 4racasa'o a la ?ora 'e 'e,ostrar la e4icacia 'e los co,puestos para la 'epresi(n en la in4ancia y la a'olescencia M1s i,portante! estos ensayos in'ican resulta'os 'a9inos co,o [ $ )eces ,ayores en el +rupo 'e la *aro6etina en co,paraci(n con los ni9os y a'olescentes que reci0ieron place0o! incluyen'o incre,ento 'e la a+itaci(n! a+resi(n! auto#a+resi(n y ten'encia al suici'io >la6o! el 4a0ricante 'el 41r,aco! ne+( el encu0ri,iento 'e estu'ios que su+ieren que el 41r,aco po'r/a causar 'a9o a personas ,enores 'e DZ a9os " principios 'e a9o! *he "uardian re)el( que los ,ie,0ros 'el pri,er +rupo 'e tra0a-o que in)esti+( la se+uri'a' 'e los ISRS ten/a acciones en >la6o! lo que e)entual,ente con'u-o a la 'isoluci(n 'el +rupo Nue)e '/as 'espu.s! la ND" e,iti( una a')ertencia si,ilar Mani4estan'o que esta0an re)isan'o in4or,es 'e un posi0le incre,ento 'e ries+os 'e pensa,iento suici'a e intentos 'e suici'io en ni9os y a'olescentes trata'os con *a6il! la ND" reco,en'( que no 4uese e,plea'o en este ran+o 'e e'a' @:'A *alk %aper! DQ 'e -unio 'e $%%[A El anuncio 'e la ND" ta,0i.n to,( nota 'el ?ec?o 'e que tres ensayos 0ien controla'os en pacientes pe'i1tricos con Trastorno Depresi)o Mayor 4racasaron a la ?ora 'e 'e,ostrar que el 41r,aco 4uera ,1s e4ecti)o que el place0o 3na )e< ,1s! Jc(,o cua'ra esto con la si+uiente a4ir,aci(n 'e los autores 'e un ensayo alta,ente reputa'o2 LEl *a6il +eneral,ente es 0ien tolera'o y e4ecti)o para la 'epresi(n ,ayor en a'olescentesM @Celler et all! $%%D! p RU$AK No es 'e e6tra9ar! este estu'io 4ue 4inancia'o por >la6oS,it?Cline El ar+u,ento 4inal que e6ponen Ealkup @$%%[A y otros es que! en )e< 'e cuestionarse las actuales tasas 'e prescripci(n! 'e ?ec?o 'e0e,os pre+untarnos si ?ay su(icientes ni9os Lreci0ien'o trata,ientoM *reocup1n'ose por 'e4ectos 'e 'ise9o o incluso unos pocos e4ectos secun'arios 'esa+ra'a0les se pier'e el panora,a ,1s a,plio Este ar+u,ento cita la "+en'a 'e "cci(n Nacional 'el Conse-ero 'e Sani'a' para la Salu' Mental 'e los Ni9os @N""CMHA! ale+an'o una )irtual epi'e,ia 'e trastornos ,entales in4antiles Se+=n la N""CMH! uno 'e ca'a 'ie< ni9os o a'olescentes en los Esta'os 3ni'os su4re 'e en4er,e'a' ,ental lo su4iciente co,o para 'eteriorar su 4unciona,iento )ital La,enta0le,ente! esta iniciati)a procla,a que solo la ,ita' 'e ellos Lreci0en el trata,iento necesarioM @Mitka! $%%D! p [QZA " la lu< 'e estos ,ensa-es! los pa'res y otros cui'a'ores est1n co,prensi0le,ente ansiosos! )i+ilan'o ner)iosa,ente las se9ales in'ica'oras 'e que su ni9o po'r/a ser el pr(6i,o en sucu,0ir De acuer'o con Ealkup @$%%[! p [VA! la cuesti(n ,1s rele)ante aqu/ es Lno el au,ento 'el uso 'e por s/! sino Jqu. porcenta-e 'e ni9os y a'olescentes que su4ren con'iciones que respon'en a los 41r,acos est1n to,an'o 41r,acos actual,enteKM En otras pala0ras! si solo est1n sien'o trata'os la ,ita'! y si la e)i'encia a?ora in'ica capaci'a' 'e respuesta para las principales cate+or/as 'e trastornos! entonces las tasas actuales 'e prescripci(n para ni9os pr1ctica,ente 'e0er/an 'uplicarse En )e< 'e los cinco ,illones ,1s 'e ni9os que to,an ,e'icaci(n psiqui1trica! 'e0er/a ?a0er co,o 'ie< ,illones o ,1s reci0ien'o trata,iento Desapareci'as en las e6plicaciones o4reci'as por Ealkup @$%%[A y otros! a'e,1s 'e la 'u'osa e4icacia 'e estos 41r,acos! ?ay )arios asuntos cla)e JC(,o sa0e,os que tantos ni9os est1n supuesta,ente en4er,osK Tene,os las ci4ras 'e c?icos pertur0a'os y los trastornos ,entales y pr1ctica,ente to'os per,anecieron constantes en las +eneraciones pasa'as! Jy solo a?ora so,os capaces 'e locali<arlos! 'ia+nosticarlos y tratarlosK Si el incre,ento 'e los lla,a'os trastornos ,entales in4antiles es un 4en(,eno ,1s reciente! Jc(,o po'e,os 'ar senti'o a estoK J*or qu. los ni9os po0res #los que est1n en Me'icai'! tutela'os por el esta'o o en 'ispositi)os resi'enciales# son 'ia+nostica'os y ,e'ica'os ,1s a ,enu'oK JSu. papel to,an las si,ples 'i4erencias culturales

tenien'o en cuenta que la -erarqu/a psiqui1trica est1 co,puesta en su ,ayor/a por )arones esta'ouni'enses 0lancos @aito! Sa4er! 'osReis y Ri''le! DQQZAK *or =lti,o! en )e< 'e en4er,e'a'es 'ia+nostica0les! Jesta,os )ien'o reacciones co,prensi0les a las con'iciones opresi)as por aquellos ,1s propensos a estar 0a-o la )i+ilancia 'el siste,aK Si es as/! J'e0er/a,os centrar nuestro tie,po! ener+/a y recursos ?acia a+en'as sociales ,1s a,plias en )e< 'e ?acerlo ?acia p/l'oras que so,eten y esti+,ati<an a aut.nticas )/cti,as 'e estas con'icionesK 3na cosa s/ sa0e,os El ,arketin+ 4ar,ac.utico to,( nue)o i,pulso en los Q%! y al ,is,o tie,po ta,0i.n lo ?icieron un ,ont(n 'e trastornos ,entales Con la po0laci(n Le'uca'aM para los s/nto,as 'e epi'e,ias silenciosas! las acti)i'a'es coti'ianas 'e la )i'a 'iaria! con su 'i)ersi'a' 'e te,pera,entos y ciclos e,ocionales! se )ol)ieron suscepti0les 'e con)ertirse en trastorno J" qui.n 0ene4icia ,1s pro,o)er una )ersi(n ,.'ica contra una no ,.'ica 'e los c?icos con pro0le,asK Cree,os que una )/a .tica requiere que se plantee este te,a y las plantea'as anterior,ente a las co,uni'a'es cient/4icas y otras ,1s a,plias 'e 4or,as que in)iten a clari4icar las )er'a'eras opciones 'isponi0les para los ni9os y sus 4a,ilias Nuestra postura .tica es que las 4a,ilias 'e0er/an to,ar las 'ecisiones que crean 'e ,1s ayu'a para sus ,ie,0ros ,1s -()enes Sin e,0ar+o! cree,os que la in4or,aci(n que reci0en los cui'a'ores y -()enes clientes suele estar ,1s ses+a'a a 4a)or 'e intereses corporati)os que terap.uticos! sin per,itir un a'ecua'o consenti,iento in4or,a'o Reco,en'a,os un 'e0ate )i+oroso 'e lo que ?a lle+a'o a ser la co,prensi(n coti'iana so0re lo que 4unciona con ni9os y a'olescentes ,ientras )ia-an por los a )eces 'i4/ciles sen'eros ?acia la a'ulte< "4ir,a,os que estas ?eroicas ,a'res y pa'res y c?icas y c?icos 'e0er/an tener to'as las opciones para reali<ar este )ia-e a su ,anera

EL ,( . -E L( 5E-IC(CI1N
Se deber+a tratar con un nue!o (6rmaco a tantos pacientes como (uese posible mientras /ste toda!+a ten$a la capacidad de curar Sir William 2sler Cinco 41r,acos psicotr(picos @tres ISRS y 'os antipsic(ticosA aparecieron en la lista 'e los )einte 41r,acos ,1s )en'i'os en $%%$ @IMSHealt?! $%%[A2 el antipsic(tico aypre6a en el se6to puesto con unas )entas 'e $!Q 0illones 'e '(lares7 en el no)eno aolo4t! con unas )entas 'e $!V 0illones 'e '(lares7 en '.ci,o lu+ar y con unas )entas 'e $![ 0illones 'e '(lares se encontra0a el *a6il7 en 'eci,oquinto lu+ar se encontra0a el antipsic(tico Risper'al! )en'ien'o ,1s 'e D!Z 0illones 'e '(lares7 y 4inal,ente Cele6a! situa'o en el puesto )einte! con unas )entas 'e D!U 0illones *ro<ac! que una )e< 4ue el ,e'ica,ento 'e re4erencia ?a ca/'o 'el top )einte! pero to'a)/a es un co,peti'or Si los anti'epresi)os 4uesen li0ros! se con)ertir/an en 0estsellers Se recetaron ,1s 'e DV% prescripciones 'e anti'epresi)os en $%%$! y los consu,i'ores +astaron en ellas ,1s 'e Q 0illones 'e '(lares El uso 'e 41r,acos psicotr(picos para tratar el su4ri,iento ?u,ano se ?a con)erti'o en una creencia popular en nuestra cultura! a pesar 'e que nin+uno 'e los =lti,os 'escu0ri,ientos 'e la neurociencia ni los resulta'os 'e las in)esti+aciones ?an con4ir,a'o su e4icacia ni ?an apoya'o 4ir,e,ente su uso La pu0lici'a' 'e ,asas ?a triun4a'o en su intenci(n 'e ?acer que to,ar un anti'epresi)o! por e-e,plo! pare<ca tan nor,al y +enerali<a'o co,o to,arse una aspirina Es cierto que la prensa critica re+ular,ente a las in'ustrias 4ar,ac.uticas por sus cuestiona0les estrate+ias 'e ,arketin+ y por sus per)ersas pr1cticas 'e in)esti+aci(n! pero la ,ayor/a ?e,os lle+a'o a esperar e6cesos ocasionales 'e las e,presas que co,piten por una cuota 'e ,erca'o en la socie'a' capitalista en la que )i)i,os G! a pesar 'e que la ,ayor/a 'e los pro4esionales 'e la salu' ,ental 'e0er/an tener conoci,iento 'e que la e6plicaci(n 'a'a a los clientes es una 0ur'a si,pli4icaci(n 'e lo que actual,ente sa0e,os so0re el 4unciona,iento 'el cere0ro y reconocen que la ,ayor/a 'e los 41r,acos nunca estar1n

co,pleta,ente a la altura 'e la e6a+era'a pu0lici'a'! pocos rec?a<an total,ente el ,o'elo 0io,.'ico Menos to'a)/a se cuestionan la e4ecti)i'a' 'e los ,e'ica,entos! en ni9os o a'ultos! y pr1ctica,ente nin+uno 'esa4/a la i'ea 'e que la co,0inaci(n 'e ,e'icaci(n y terapia es la ,e-or opci(n 'e trata,iento "l ,enos esto incluye lo que los psicoterapeutas tene,os que o4recer Sin e,0ar+o! el pro0le,a con estas creencias y pr1cticas co,unes aparece cuan'o las e6a,ina,os 0a-o la lu< 'e la in)esti+aci(n E,p/rica,ente e6iste poco respal'o para2 El o,nipresente 'esequili0rio 0ioqu/,ico La ,ayor e4icacia 'el trata,iento 4ar,acol(+ico Los ,e-ores resulta'os co,0inan'o terapia y ,e'icaci(n

El mantra de la ,si?uiatrDa0 El dese?uiliBrio Bio?uDmico

Los anti'epresi)os irru,pieron en un nue)o terreno! el 'e la tele)isi(n! 'urante el ca,peonato 'e las Eorl' Series 'e DQQQ! con un anuncio a4ir,an'o el po'er 'e *a6il para curar la ansie'a' social 3na a)alanc?a 'e anuncios 'iri+i'os 'irecta,ente al p=0lico ?an cu0ierto el panora,a 'e la pu0lici'a' 'es'e ese ,o,ento Sui<1s el tra0a-o ,1s i,presionante 'e to,a 'e conciencia p=0lica e i'enti4icaci(n 'e pro'ucto ?a si'o el aco,eti'o por los pu0licistas 'e aolo4t2 una 0onita cara o)ala'a 'e c?ico! inicial,ente 'epri,i'a y con el ce9o 4runci'o! ,ientras un narra'or nos ?a0la so0re 'esequili0rios qu/,icos7 entonces el ()alo co,ien<a a saltar! sonrien'o ale+re,ente! presu,i0le,ente 'espu.s 'e to,ar aolo4t El L'esequili0rio 0ioqu/,icoM es a?ora una irrepri,i0le parte 'e la len+ua )ern1cula 'e ",.rica *ara enten'er la contro)ersia alre'e'or 'e la teor/a 'el 'esequili0rio 0ioqu/,ico ?ay que co,pren'er 'e 4or,a con-unta la ?istoria 'el trata,iento con 41r,acos y los ,ecanis,os 'e acci(n que se ?an propuesto La .poca actual 'e trata,iento 0iol(+ico para los pa'eci,ientos ,entales se a0ri( paso a tra).s 'el co,puesto reserpina! un anti?ipertensi)o ori+inario 'e la In'ia En DQV$ el psiquiatra Nat?an Cline e6peri,ent( con reserpina en personas 'ia+nostica'as 'e esqui<o4renia o0tenien'o lo que .l perci0i( co,o resulta'os si+ni4icati)os "l+unos a9os 'espu.s! los in)esti+a'ores encontraron que la reserpina 'is,inu/a las catecola,inas @'opa,ina! nora'renalina y a'renalinaA 'entro 'e las ter,inaciones 'el ner)io presin1ptico Este 'escu0ri,iento contri0uy( a la teor/a 'el e6ceso 'e 'opa,ina en la esqui<o4renia! la cual sorpren'ente,ente to'a)/a persiste ?oy Recor'e,os que un neurotrans,isor! co,o la 'opa,ina! se sinteti<a y al,acena 'entro 'e la ter,inaci(n 'el ner)io presin1ptico Cuan'o una se9al electroqu/,ica esti,ula la neurona se 'ispara la li0eraci(n 'el neurotrans,isor 'es'e la ter,inaci(n ner)iosa al espacio sin1ptico "ll/ se 'ispersa para ?acer contacto con los receptores 'e las neuronas pre o postsin1pticas! o es eli,ina'o 'e la sinapsis ,e'iante 'e+ra'aci(n en<i,1tica @en el caso 'e la acetilcolinaA o recapta'o @en el caso 'e las 0ioa,inas! co,o la 'opa,inaA *oco 'espu.s 'e que la reserpina 4uese presenta'a al ,un'o co,o un trata,iento para la esqui<o4renia! los in)esti+a'ores 'escu0rieron su propensi(n a causar 'epresi(n O0ser)an'o una inci'encia 'e la 'epresi(n 'el DV por ciento entre los pacientes que to,a0an reserpina para controlar la ?ipertensi(n! los in)esti+a'ores a)an<aron que la teor/a 'e la 'epleci(n 'e catecola,inas ten/a que ser la LcausaM 'e los trastornos 'el ?u,or La iron/a aqu/! por supuesto! era que la reserpina aca0a0a 'e ser pre+ona'a co,o una terapia alta,ente e4ecti)a en la esqui<o4renia Los cient/4icos no parec/an 'arse cuenta 'e las i,plicaciones 'e su nue)a teor/a! la cual su+er/a que un ,e'ica,ento que causa0a 'epresi(n era a?ora el re,e'io para la esqui<o4renia Es ,1s! los cient/4icos 4allaron a la ?ora 'e e6plicar porqu. el ZV por ciento 'e las personas que to,a0an reserpina @por tensi(n arterial altaA no ,ani4esta0an si+nos o s/nto,as 'e 'epresi(n! lo que ser/a espera0le que +enerase el 41r,aco 'e0i'o a la preten'i'a re'ucci(n 'e neurotrans,isor

El se+un'o nue)o co,puesto! la clorpro,a<ina! era un se'ante quir=r+ico a'opta'o por los psiquiatras 4ranceses co,o un Ltrata,ientoM para la ansie'a'! a+itaci(n y psicosis B1sica,ente! las propie'a'es antipsic(ticas 'el 41r,aco 4ueron atri0ui'as a su ?a0ili'a' para 0loquear los receptores 'e 'opa,ina @Baron'es! DQQ[7 Sny'er! DQZUA 3no 'e los pioneros en psico4ar,acolo+/a ,o'erna 4ue el in)esti+a'or sueco "r)i' Carlsson! que estu'i( los ca,0ios neuroqu/,icos en los cere0ros 'e ratas 'espu.s 'e la a',inistraci(n 'e clorpro,a<ina *or una parte! los ni)eles 'e dopamina per,anecieron sin ca,0ios7 por otra parte! los ni)eles 'e los metabolitos de dopamina se incre,entaron *ara e6plicar estos resulta'os! Carlsson propuso que el 0loqueo 'el receptor postsin1ptico se con)ertir/a en un ,ensa-e 'e 4ee'0ack para la pri,era neurona! 'isparan'o la s/ntesis 'e ,1s 'opa,ina De este ,o'o! los ni)eles 'e 'opa,ina parec/an ser constantes! ,ientras la c.lula pro'uc/a nue)as canti'a'es 'e neurotrans,isor para ree,pla<ar la re'ucci(n que se pro'uc/a por la a',inistraci(n 'el 41r,aco Lo que Carlsson no enten'/a era la inconsistencia te(rica 'e este pri,er 41r,aco LcuraM 'e la esqui<o4renia La reserpina su+er/a que la psicosis respon'/a a la depleci.n 'e 'opa,ina En ca,0io! la clorpro,a<ina su+er/a que la psicosis respon'/a -usto a lo contrario! un incre,ento 'e la 'opa,ina @incre,ento 'e )olu,en y 'e secreci(nA La 0iopsiquiatr/a to'a)/a no ?a teni'o en cuenta esta 'iscrepancia! la cual es en reali'a' sola,ente una entre las ,uc?as que ata9en a las a,inas 0i(+enas

El Cuidi@o marcador Biol:gico0 Las teorDas de las Bioaminas

" pesar 'e cincuenta a9os 'e in)esti+aciones! la in)enci(n 'el ,icroscopio electr(nico! la aparici(n 'e las t.cnicas 'e ra'io,arcaci(n! la re)oluci(n 'e la 0iolo+/a ,olecular! y la uni(n 'e or'ena'ores y aparatos 'e neuroi,a+en! no ?a apareci'o nin+=n ,arca'or 0iol(+ico 4ia0le co,o la causa 'e4initi)a 'e nin+una Len4er,e'a'M psiqui1trica Lo que ,uc?os no ?an aprecia'o es que estos 'esequili0rios 0ioqu/,icos y otras 'eno,ina'as en4er,e'a'es ,entales 4uncionales pertenecen e6clusi)a,ente al territorio en que la ,e'icina se per,ite los 'ia+n(sticos sin ni siquiera una sola prue0a con4ir,atoria 'e patolo+/a su0yacente La ausencia 'e una prue0a 'ia+n(stica neurocon'uctual no se 'e0e! sin e,0ar+o! a la 4alta 'e intentos *or e-e,plo! una )e< procla,a'o co,o la principal re4erencia para 'istin+uir entre 'epresiones en'(+enas y reacti)as! el test 'e supresi(n 'e 'e6a,etasona @DSTA 4ue a0an'ona'o en los oc?enta 'espu.s 'el 'ecepcionante resulta'o Menos 'e la ,ita' 'e las personas 'epri,i'as 'ieron ne+ati)o ante la supresi(n 'el cortisol 'espu.s 'e la a',inistraci(n 'e un esteroi'e sint.tico! ,ientras que ,uc?os 'e los su-etos no 'epri,i'os 'ieron positi)o en el ,is,o proce'i,iento @Nat?an! Mussel,an! Sc?at<0er+ y Ne,ero44! DQQVA B1sica,ente! el DST 4racas( para cu,plir las e6pectati)as crea'as y 4ue rec?a<a'o 'e0i'o a su 0a-a )ali'e< pre'icti)a Otros ,arca'ores ,uy elo+ia'os 'esaparecieron 0rusca,ente 'el panora,a por ra<ones si,ilares La teor/a 'e las a,inas 0i(+enas 'e la 'epresi(n se lla,( as/ porque encontraron que los pri,eros pro'uctos qu/,icos que se cre/a que ten/an e4ectos anti'epresi)os! altera0an las principales a,inas 'el cuerpo2 'opa,ina! nora'renalina y serotonina @Baron'es! DQQ[A El entusias,o por la serotonina! la reina 'e to'as las teor/as 'el 'esequili0rio qu/,ico en la 'epresi(n! no apareci( ?asta principios 'e los a9os setenta! cuan'o los in)esti+a'ores cre/an que po'r/a ?a0er 'i4erencias entre los 41r,acos 0asa'as en la selecti)i'a' para una 'e las 0ioa,inas De acuer'o con Healy @DQQRA! el pri,er ISRS @<i,eli'ine! o ael,i'A 4ue patenta'o en a0ril 'e DQRD y lan<a'o en Europa en DQZ$ Sin e,0ar+o! este 41r,aco nunca 4ue co,erciali<a'o ni autori<a'o en los Esta'os 3ni'os porque se presentaron casos que lo asocia0an a un 'esor'en neurol(+ico +ra)e Des'e ese ,o,ento! por supuesto! una +ran )arie'a' 'e ISRS se ?an co,erciali<a'o en to'o el ,un'o " pesar 'e que las personas que respon'en a los ISRS son escasa,ente 'i4erencia0les 'e los que respon'en al place0o!

el siste,a ,.'ico y el p=0lico contin=an aceptan'o la teor/a 'e la serotonina en la 'epresi(n @"ntonuccio! Danton! DeNelsky! >reen0er+ y >or'on! DQQQ7 Cirsc?! Sco0oria y Moore! $%%$A La 0=sque'a 'el 'esequili0rio 'e la serotonina! co,o la 'el 'esequili0rio 'e to'os los neurotrans,isores! ?a i,plica'o estu'ios 'e te-i'o cere0ral ?u,ano! 4lui'os corporales y c.lulas san+u/neas En pri,er lu+ar! es i,portante enten'er que la serotonina est1 qu/,ica,ente 'istri0ui'a por to'o el cuerpo "lre'e'or 'el Q% por ciento 'e la serotonina se pro'uce (uera 'el cere0ro por las c.lulas enterocro,a4ines 'el tracto 'i+esti)o Las plaquetas se unen a la serotonina 'entro 'e los )asos san+u/neos 'el intestino y la transportan por to'o el cuerpo para otros prop(sitos @>il,an! Rall! Nies y Taylor! DQQ%A La se+un'a propie'a' i,portante 'e la serotonina #co,o en to'as las a,inas 0io+en.ticas# es su ta,a9o Es una ,ol.cula relati)a,ente +ran'e! la serotonina que atra)iesa los )asos san+u/neos es 'e,asia'o +ran'e para penetrar en la 0arrera ?e,atoence41lica Esta es la ra<(n por la que no se pue'e 'ar serotonina oral,ente ni 'e 4or,a intra)enosa para suplir los L0a-os ni)elesM en el cere0ro7 y es ta,0i.n la ra<(n por la que los ni)eles 'e serotonina en san+re no se pue'en usar co,o 0ar(,etro 'e la serotonina en el cere0ro "=n as/! en los oc?enta los in)esti+a'ores propusieron las plaquetas co,o ,o'elos 'el 4unciona,iento cere0ral! 0as1n'ose en la ?ip(tesis 'e que las c.lulas receptoras 'e la san+re po'r/an representar las propie'a'es receptoras 'e las neuronas Sin e,0ar+o! en DQQ%! la Or+ani<aci(n Mun'ial 'e la Salu' rec?a<( la )ali'e< 'e esta apro6i,aci(n 'ene+an'o el uso 'e los ensayos 'e uni(n plaquetaria co,o ,arca'ores 'e 'epresi(n @Nat?an et al ! DQQVA Reconocien'o estas li,itaciones! al+unos in)esti+a'ores ?an trata'o 'e cuanti4icar el ni)el 'e neurotrans,isores 'entro 'el cere0ro *or ra<ones principal,ente tecnol(+icas! el ,uestreo 'e estos pro'uctos qu/,icos 'irecta,ente en seres ?u,anos no ?a si'o )ia0le Cierta,ente! con ,1s 'e un 0ill(n 'e c.lulas! ca'a una e6ten'i.n'ose a ,iles 'e cone6iones! y con acti)i'a' neurotrans,isora ca'a ,ilise+un'o! no ?ay ra<(n para creer que esta ,e'i'a 'irecta sea ni posi0le ni si+ni4icati)a " pesar 'e que los in)esti+a'ores ?an usa'o ,o'elos ani,ales! no e6iste nin+=n consenso so0re la presencia 'e ano,al/as qu/,icas en los cere0ros ani,ales! a ,enos que o ?asta que sustancias e6ternas @co,o la reserpina o la i,ipra,inaA las ?ayan pro)oca'o Los si+uientes treinta a9os 'e 4racasos tratan'o 'e esta0lecer la e6istencia 'e un dese0uilibrio neuroqu/,ico! los in)esti+a'ores ca,0iaron su atenci(n 'e los ni!eles 'e 0ioa,inas a un concepto ,1s +lo0al 'e a4ectaci(n 'e la re$ulaci.n y neurotrans,isi(n 'e las 0ioa,inas El .n4asis ?a ca,0ia'o a las propie'a'es 'el receptor 'e la neurona @n=,ero y sensi0ili'a'A! las cuales se supone que interru,pen el 4unciona,iento 'e las c.lulas postsin1pticas La e)i'encia presenta'a en an1lisis post,orte, 'e te-i'o cere0ral y con t.cnicas 'e neuroi,a+en cere0ral en cere0ros )i)os! ?an pro0a'o una alta )aria0ili'a'! sin resultar 'escu0ri,ientos consistentes que apoyen las teor/as 'e 'ensi'a' anor,al 'e receptores @Hales! Gu'osky y Tal0ott! DQQQ7 Healy! DQQR7 No+el! Sc?i44er y Rao! DQQUA En 'e4ensa 'e la psiquiatr/a 0iol(+ica! a pesar 'e la tantas )eces o/'a ?istoria 'el 'esequili0rio 0ioqu/,ico! la teor/a ?a a)an<a'o ?asta el punto 'e no atri0uir ya la en4er,e'a' ,ental a '.4icits o e6cesos 'e nin+=n qu/,ico Se est1 construyen'o un consenso que apoya la en4er,e'a' ,ental co,o el resulta'o 'e la ?o,eostasis altera'a en el te-i'o 'e la +l/a Da'o el ?ec?o 'e que el cere0ro ?u,ano est1 co,puesto por ,1s 'e 'oscientas sustancias qu/,icas! cien 0illones 'e neuronas! y ,iles 'e cone6iones entre ca'a una 'e ellas! uno 'e0er/a pre+untarse si un ,o'elo 0iol(+ico que atri0uye la patolo+/a a to'as las sustancias qu/,icas incu,0e en lo ,1s ,/ni,o a al+una teor/a particular

Como resumen
"ntes 'e que pue'a ?a0er una teor/a neuroqu/,ica 'e la patolo+/a ,ental! 'e0er/a ?a0er una teor/a neuroqu/,ica 'e la salu' ,ental Las ciencias ,.'icas ya ?an e6plica'o los ,ecanis,os ?o,eost1ticos a tra).s 'e los cuales el cere0ro re+ula los procesos qu/,icos y receptores Sin una co,prensi(n 01sica 'e c(,o el cere0ro controla estas 4unciones! contin=a sien'o in=til 'iscutir los sustratos qu/,icos 'e la an+ustia ,ental! as/ co,o los 4un'a,entos 'e los trata,ientos que se supone que los corri+en Sui<1s no e-iste e)i'encia 'el 'esequili0rio 0ioqu/,ico porque no pue'e haber nin+una e)i'encia Sui<1s el co,porta,iento ?u,ano no pue'a 'e4inirse o 'eter,inarse =nica,ente en t.r,inos 4/sicos! sin consi'eraciones relacionales ni conte6tuales Mientras que la in)esti+aci(n ?a perse+ui'o con 4er)or aunque sin resulta'os el ?ui'i<o ,arca'or 0iol(+ico que 'esentra9e los ,isterios 'e la en4er,e'a' ,ental! ?a apareci'o al+una in4or,aci(n so0re las consecuencias neurol(+icas a lar+o pla<o 'e los 41r,acos psicotr(picos #incluso en4rentan'o la e)i'encia 'e que estas ,e'icaciones co,=n,ente in'ucen ca,0ios en el 4unciona,iento 'e los receptores que po'r/an a+ra)ar tanto la se)eri'a' co,o la cronici'a' 'e los s/nto,as relaciona'os con la salu' ,ental De ?ec?o! co,o el neurocient/4ico Elliot 8alenstein @DQQZA apunta en su li0ro Blamin$ the Brain, los ar+u,entos que respal'an los 'esequili0rios 0ioqu/,icos no solo son poco con)incentes! sino que ta,0i.n i+noran la posi0ili'a' 'e que los 41r,acos psicotr(picos crean! no curan! pro0le,as 0ioqu/,icos 'e0i'o a la plastici'a' 'el cere0ro y a su r1pi'a a'aptaci(n a los 41r,acos Sin e,0ar+o! nos ?an 'e-a'o con las pala0ras 'e sa0i'ur/a 'e nuestro queri'o c?ico 'e aolo4t " pesar 'e la escase< 'e e)i'encia! en el 'esarrollo 'e la narrati)a 0iol(+ica! la 'epresi(n y otros pro0le,as ?u,anos no son un lote 'e ,iserias 4or,a'o por ,uc?as 4uer<as2 una )i'a se'entaria! solitaria y e,po0reci'a7 la p.r'i'a 'el a,or! la salu' o la co,uni'a'7 senti,ientos 'e i,potencia sur+i'os 'e un tra0a-o insatis4actorio! presiones socioecon(,icas o 4actores culturales! ni9os pro0le,1ticos o una relaci(n co,plica'a7 o a,0iciones 4rustra'as No! es un 'esequili0rio 0ioqu/,ico Su soluci(n no requiere que uno ten+a un apoyo si+ni4icati)o 'e otras personas! ca,0ie actitu'es y acciones! o ?a+a al+=n es4uer<o personal Tan s(lo se necesita una soluci(n2 el consu,o pasi)o 'e una p/l'ora ,1+ica

-esmitificando las pDldoras m;gicas

La i'ea 'e que los 41r,acos no son una ?erra,ienta terap.utica entre otras ,uc?as! sino panaceas uni)ersales! tiene un +ran atracti)o para los pro4esionales 'e la salu' ,ental y el p=0lico por i+ual Muc?os terapeutas parecen ?a0er a0ra<a'o la pu0lici'a' 'e las co,pa9/as 4ar,ac.uticas y acepta'o su estatus 'e se+un'a clase! asu,ien'o que la pri,ac/a 'e las 4ar,ac.uticas no est1 0asa'a en una ,uy 0uena ca,pa9a 'e ,arketin+! sino en 0uena ciencia Se ?an )uelto ac(litos! tra0a-an'o -untos tras el altar en el que se e6pone la p/l'ora ,1+ica *or e-e,plo! la "sociaci(n ",ericana 'e *sicolo+/a! su4rien'o 'e en)i'ia para prescri0ir! contin=a la luc?a por el 'erec?o a recetar! rea4ir,a'a por su reciente )ictoria en Nue)o Me6ico Otras or+ani<aciones 'e pro4esionales parecen reacias a o4recer al+=n contrapunto cr/tico ante el ,ete(rico incre,ento 'el consu,o 4ar,ac.utico >reen0er+ @$%%$A su+iere que resol)er pro0le,as con p/l'oras li0era a la +ente 'e la responsa0ili'a' 'e tener que ?acer ,uc?o para superar su ,alestar! ,ientras que los separa 'e la necesi'a' 'e )incular e,ociones ne+ati)as con e)entos )itales que est1n ocurrien'o en ese ,o,ento Si,ult1nea,ente! las p/l'oras o4recen a los cl/nicos un trata,iento 41cil 'e a',inistrar y ,.'ica,ente respeta0le que est1 0ien respal'a'o por las co,pa9/as 4ar,ac.uticas y por el sector 'e los se+uros 1)i'o 'e en4oques que requieran ca'a )e< interacciones ,1s 0re)es con los clientes Sin e,0ar+o! un e6a,en ,1s 'eteni'o plantea i,portantes interro+antes so0re el )er'a'ero )alor 'e las

)enta-as que proporcionan las soluciones ,.'icas! y aten=a su 0rillo co,o respuestas =nicas para la 'epresi(n y otros pro0le,as e,ocionales *or e-e,plo! consultan'o los estu'ios cient/4icos ,1s recientes! Moncrie44 @$%%DA concluy( que a pesar 'e su uso ca'a )e< ,ayor! los anti'epresi)os no aportan in'icios 'e que ?ayan 'is,inui'o la car+a 'e las e6periencias 'epresi)as Sus o0ser)aciones 4ueron parcial,ente i,pulsa'as por una re)isi(n 'e las tasas 'e pre)alencia 'e la 'epresi(n 'urante un per/o'o 'e cuarenta a9os @Murp?y! Lair'! Monson! So0ol y Lei+?ton! $%%%A Ese an1lisis ,ostra0a que las tasas 'e 'epresi(n no ?a0/an ca,0ia'o 'es'e la '.ca'a 'e los cincuenta En opini(n 'e Moncrie44! los anti'epresi)os est1n so0re)alora'os Ella no es la =nica en lle+ar a esta conclusi(n Otros autores ?an 'eter,ina'o que la 'i4erencia entre los resulta'os 'e los anti'epresi)os y 'e las pastillas qu/,ica,ente inertes lla,a'as place0os! es ,uc?o ,enor 'e lo que se ?a ?ec?o creer al p=0lico @por e- ! "ntonuccio et al ! DQQQ7 >reen0er+ y Nis?er! DQZQ! DQQR7 Cirs? y Sapirstein! DQQZA *or e-e,plo! >reen0er+ y Nis?er @DQQRA citan una serie 'e re)isiones que ,uestran que los resulta'os 'e los anti'epresi)os superan a los 'el place0o! en tan solo el DZ por ciento 'e los casos De 4or,a si,ilar! en un estu'io 'e DQQQ 'e la "+encia para el Cui'a'o 'e la Salu' y la In)esti+aci(n! en el que se re)isa0an ,1s 'e trescientos ensayos aleatorios 'el anti'epresi)o ISRS ,1s nue)o! se in'ica0a que el 41r,aco supera0a al place0o sola,ente en un DZ por ciento @MulroT et al ! DQQQA *or otra parte! incluso esta relati)a,ente ,o'esta 'i4erencia entre los resulta'os 'e los anti'epresi)os y 'e los place0os pue'e lle+ar a ser una so0reesti,aci(n 'e los 0ene4icios atri0ui'os a los anti'epresi)os Co,o ?e,os trata'o anterior,ente! la ,ayor/a 'e los estu'ios 4ar,acol(+icos 4a)orecen al 41r,aco que est1 sien'o in)esti+a'o cuan'o el 'ise9o 'el estu'io incluye place0os inacti)os! ,e'i'as principales cali4ica'as por el cl/nico y per/o'os 'e estu'io a0re)ia'os En relaci(n con esto! los e4ectos secun'arios por s+ mismos pue'en pre'ecir los resulta'os o0ser)a'os en los estu'ios con anti'epresi)os En un estu'io 'e re)isi(n e6a,inan'o los trece estu'ios ?ec?os con *ro<ac 'isponi0les en ese ,o,ento @>reen0er+! Bornstein! a0oroTski! Nis?er y >reen0er+! DQQ&A se encontr( que los e4ectos secun'arios correlaciona0an alta,ente con la ,e-or/a Cuanto ,ayor era el n=,ero 'e e4ectos secun'arios que e6peri,enta0an los participantes! ,e-ores eran los resulta'os )alora'os tanto por los clientes co,o por los cl/nicos Estos resulta'os su+ieren que una a+itaci(n repentina 'e las percepciones 4/sicas 'e los clientes! parec/a poner en ,arc?a su propia capaci'a' para la recuperaci(n e,ocional En ca,0io! al re)elarse a tra).s 'e los e4ectos secun'arios qui.n esta0a to,an'o la ,e'icaci(n real pue'e que 4uesen si,ple,ente estu'ios no cie+os! y per,itieran a los participantes consi'erar una ,e-or/a 0as1n'ose en el ses+o 'e que un 41r,aco real 'e0er/a pro'ucir ,1s 0ene4icios que una p/l'ora 4alsa Cirsc? y Sapirstein @DQQZA ar+u,entaron con)incente,ente a 4a)or 'e que los e4ectos secun'arios y el po'er 'el place0o pue'en 'ar cuenta 'e la ,ayor parte 'e los e4ectos atri0ui'os a los anti'epresi)os Su re)isi(n ,eta#anal/tica so0re 'iecinue)e estu'ios en los que participaron $ [DZ personas ,ostraron que el RV por ciento 'e la respuesta a los anti'epresi)os se 'uplic( por el place0o Ellos especula0an que incluso el $V por ciento restante 'el e4ecto anti'epresi)o positi)o po'r/a lle+ar a ser atri0ui0le al e4ecto no cie+o 'e los e4ectos secun'arios La re)isi(n se ?i<o eco 'e una o0ser)aci(n ?ec?a por otros @>reen0er+ y Nis?er! DQQR7 Moncrie44! Eessely y Har'y! DQQZA! espec/4ica,ente! que usan'o place0os acti!os Kaquellos que i,itan los e4ectos secun'arios 'e los 41r,acos realesA los estu'ios po'r/an 'e,ostrar que la )enta-a 'e los anti'epresi)os es 0astante peque9a o incluso ine6istente El art/culo 'e Cirsc? y Sapirstein @DQQZA cre( un alu)i(n 'e respuestas e,ocionales! cr/ticas y apoyos por i+ual! acentua'o por aparecer 'urante la .poca en que la psicolo+/a presiona0a por los pri)ile+ios para recetar @Beutler! DQQRA "'e,1s! la cre'i0ili'a' 'e estos cient/4icos pro,inentes plant( la se,illa 'e la 'u'a en ,uc?os esc.pticos 'e las re)isiones anteriores La contro)ersia so0re los 0ene4icios 'e los anti'epresi)os se intensi4ic( a=n ,1s cuan'o Cirsc?!

Moore! Sco0oria y Nic?olls @$%%$A respon'ieron a al+uno 'e sus cr/ticos con un art/culo lla,a'o LT?e E,perords NeT Dru+s M Este art/culo anali<a0a los 'atos 'e e4icacia presenta'os a la 3 S Noo' an' Dru+ "',inistration @ND"A para los seis anti'epresi)os apro0a'os ,1s a,plia,ente prescritos entre DQZR y DQQQ 3na )e< ,1s! los resulta'os 4ueron pro)oca'ores "pro6i,a'a,ente el Z% por ciento 'e la respuesta a la ,e'icaci(n 4ue repro'uci'a por los +rupos 'e control que to,aron place0o "'e,1s! Olas 'i4erencias 41r,aco#place0o eran in4eriores a dos puntos en la ,e'i'a e)alua'a por el ,.'icoP La ,e,oria 'e la ND" 'a0a a enten'er que la si+ni4icaci(n cl/nica 'e una 'i4erencia tan peque9a era cuestiona0le Co,o en el art/culo anterior! una serie 'e co,entarios 'e0ati( la i,portancia 'e los resulta'os Sin e,0ar+o! esta )e< Cirsc? et al @$%%$A respon'ieron que 4ueron ani,a'os a )er que a?ora ?a0/a un acuer'o un1ni,e entre los co,entaristas5analistas respecto a que la 'i4erencia si+ni4icati)a entre la respuesta a los anti'epresi)os y los place0os es ,uy peque9a! tan peque9a que la ,ayor/a 'e los estu'ios so0re 41r,acos 4inancia'os por la in'ustria 4ar,ac.utica @VR por cientoA 4racasaron al 'e,ostrar la 'i4erencia 41r,aco#place0o 3n +rupo 'e co,entaristas @Hollon! DeRu0eis! S?elton y Eeiss! $%%$A se9alaron que ?asta ?ace poco! la peque9a 'i4erencia en la respuesta entre el 41r,aco y el place0o ?a0/a si'o un Lpeque9o secreto sucioM conoci'o =nica,ente por los in)esti+a'ores que 'iri+/an ensayos cl/nicos! los re)isores 'e la ND"! y un peque9o +rupo 'e cr/ticos que inspeccionaron los 'atos pu0lica'os Los principales puntos 'e 'e0ate so0re el art/culo 'e Cirsc? et al @$%%$A se centra0an en torno a si incluso las peque9as 'i4erencias encontra'as po'r/an re4le-ar la utili'a' 'e los ,e'ica,entos para al+una ,inor/a 'e personas! si los clientes con 'epresiones ,1s se)eras respon'er/an ,e-or que aquellos con 'epresiones ,enos +ra)es y si 'i)ersos pro0le,as 'e 'ise9o po'r/an ser responsa0les 'e los preocupantes resulta'os Cirsc? y sus cole+as a0or'aron ca'a uno 'e estos te,as! 'escartaron la ,ayor/a por ser inconsistentes con los 'atos y 'eci'ieron que! en +eneral! sus resulta'os to'a)/a pon/an en 'u'a el po'er 'e la p/l'ora Reconocieron que que'a0an por a0or'ar otras cuestiones! pero su+irieron que 'a'a la e6istencia 'e otros potentes trata,ientos no 4ar,acol(+icos para la 'epresi(n! los anti'epresi)os! 'e0i'o a sus e4ectos secun'arios! 'e0er/an ser consi'era'os co,o el =lti,o recurso para o4recer sola,ente a aquellos que re?usaran o los que no respon'iesen a otras terapias

7;rmacos versus terapia0 E.on dos tratamientos mejor ?ue unoF

Da'as las ,in=sculas 'i4erencias 'e resulta'o entre place0o y anti'epresi)o! los terapeutas no tienen que su0esti,ar nunca la psicoterapia ni arro'illarse ante el trata,iento 4ar,acol(+ico! especial,ente cuan'o tene,os en cuenta el se+ui,iento a lar+o pla<o S?ea et al @DQQ$A 'iri+ieron un estu'io 'e se+ui,iento a 'iecioc?o ,eses con los clientes 'el proyecto ori+inal NIMH en 'istintas locali'a'es 'e DQZQ! e in4or,aron que la psicoterapia supera0a a la ,e'icaci(n y al place0o en casi to'as las ,e'i'as 'e resulta'o M1s clientes 'e terapia que 'e 41r,acos se recuperaron 'e un episo'io 'epresi)o ,ayor sin una reca/'a! ,ientras que aquellos que reci0ieron anti'epresi)os 0uscaron trata,iento ,1s a ,enu'o 'urante el per/o'o 'e se+ui,iento! ,ostraron una ,ayor pro0a0ili'a' 'e reca/'a! y e6peri,entaron pocas se,anas con s/nto,as ,/ni,os o sin ellos que cualquiera 'e los otros 'os +rupos! el +rupo 'e terapia o el +rupo 'e place0o *ero! Jno ser/a el ,e-or 'e to'os los ,un'os uno en el que se combinasen los 41r,acos con la psicoterapia en una especie 'e trata,iento 'e 'o0le e4ectoK La i'ea 'e que los 'os -untos 'e0er/an ser ,e-ores que ca'a uno por separa'o para ?acer 4rente a los pro0le,as 'e salu' ,ental! se ?a con)erti'o en la nue)a orto'o6ia De ?ec?o! esta soluci(n 'e co,pro,iso aparente,ente sensata real,ente pro,ue)e el uso 'e ,e'icaci(n! su+irien'o i,pl/cita,ente que ser/a =til to,arla pr1ctica,ente a cualquiera que acu'a a terapia E incluso ?ay al+una e)i'encia que apoya el en4oque 'e L'os ,e-or que unoM *or e-e,plo! >reen0er+ y Nis?er @DQZQA encontraron once ensayos

centra'os en la cuesti(n 'e si co,0inan'o 41r,acos con psicoterapia se pro'ucen ,ayores 0ene4icios En nue)e 'e los ensayos no se o0tu)ieron 0ene4icios a9a'i'os 3no 'e los 'os ensayos que su+iere que la co,0inaci(n po'r/a tener al+unas )enta-as apunt( que los 41r,acos y la psicoterapia ten/an su e4ecto en 'i4erentes aspectos 'el cua'ro cl/nico Los e4ectos 'e los 41r,acos in4luyeron principal,ente en el sue9o y en el apetito! ,ientras que los e4ectos 'e la psicoterapia 4ueron ,1s a,plios! a4ectan'o al ?u,or! la apat/a! el tra0a-o! la i'eaci(n suici'a y los intereses Otro i,portante art/culo @Ro0inson! Ber,an y Nei,eyer! DQQ%A present( un ,eta#an1lisis 'e quince estu'ios co,paran'o psicoterapia! anti'epresi)os y la co,0inaci(n 'e a,0os Los resulta'os re)elaron que la co,0inaci(n 'e los 'os no era ,1s e4ica< que cualquiera 'e los 'os trata,ientos por separa'o Otra re)isi(n 'e 'iecisiete art/culos 'e in)esti+aci(n concluy( que co,0inan'o 41r,acos con psicoterapia! lo ,1s co,=n era no encontrar )enta-as con respecto a la a',inistraci(n 'e cualquiera 'e los 'os trata,ientos por separa'o @Conte! *lutc?ik! Eil' y Carasu! DQZUA 3n co,pleto estu'io 'e Celler et al @$%%%A proporciona un contraste con el ?alla<+o 'e la escasa )enta-a 'e los trata,ientos co,0ina'os En este tra0a-o en 'istintos centros se co,paran los resulta'os 'e UQD personas con 'epresi(n cr(nica! asi+na'as aleatoria,ente para reci0ir trata,iento anti'epresi)o! terapia co+niti)o con'uctual! o la co,0inaci(n 'e a,0as Tras 'oce se,anas! alre'e'or 'e las tres cuartas partes 'e las personas que reci0ieron el trata,iento co,0ina'o ,ostraron una respuesta positi)a! co,para'os con apro6i,a'a,ente la ,ita' 'e los participantes en ca'a uno 'e los trata,ientos in'i)i'uales Los autores se9alaron que los resulta'os 'e,ostra0an que la co,0inaci(n 'e trata,ientos era ,1s e4ica< que cualquier trata,iento in'i)i'ual para clientes con 4or,as cr(nicas 'e 'epresi(n Las cr/ticas al estu'io plantearon cuestiones so0re la ausencia 'e un +rupo control con place0o y respecto al uso 'e una sola ,e'i'a 'e resulta'o )alora'a por el cl/nico @la Escala Ha,ilton 'e E)aluaci(n 'e la Depresi(nA Ninal,ente! los in)esti+a'ores no sa0/an en el ,o,ento 'e la pu0licaci(n si la 'i4erencia en los resulta'os 'el trata,iento to'a)/a se ,ani4estar/an en un ,o,ento 'e se+ui,iento ,1s all1 'e las 'oce se,anas 'e estu'io No o0stante! este proyecto tal )e< se presenta co,o un in'icio 'e que 0a-o 'eter,ina'as circunstancias! en ciertos tipos 'e con'iciones cr(nicas! la co,0inaci(n 'e trata,ientos pue'e o4recer ciertas )enta-as! al ,enos a corto pla<o 3n punto 'e )ista si,ilar sur+e 'e un proyecto lle)a'o a ca0o por T?ase et al @DQQRA en *itts0ur+? Ellos usaron un L,e+a#an1lisisM para e6a,inar los resulta'os 'e VQV personas a'scritas a seis protocolos 'e trata,iento lle)a'os a ca0o 'urante un per/o'o 'e 'ie< a9os Los in)esti+a'ores esta0an 0uscan'o correlaciones 'e la respuesta al trata,iento para la 'epresi(n Los clientes ?a0/an si'o trata'os 'urante 'iecis.is se,anas con psicoterapia o con la co,0inaci(n 'e psicoterapia interpersonal y anti'epresi)os Los in)esti+a'ores reconocieron que la ,ayor/a 'e los estu'ios no ?a0/an po'i'o encontrar 'i4erencias si+ni4icati)as entre terapias =nicas y re+/,enes co,0ina'os 'e trata,iento De ?ec?o! este estu'io ta,0i.n ,ostr( que la ,ayor/a 'e las personas con ni)eles ,o'era'os o 0a-os 'e 'epresi(n no consi+uieron na'a por a9a'ir los ,e'ica,entos a la psicoterapia que esta0an reci0ien'o Sin e,0ar+o! encontraron que la co,0inaci(n o4rec/a )enta-as para una ,inor/a 'e personas que su4r/an 'epresiones se)eras y recurrentes *ara resu,ir! la e)i'encia cient/4ica in'ica que para la ,ayor/a 'e los casos 'e 'epresi(n! los trata,ientos co,0ina'os no proporcionan 0ene4icios a9a'i'os y po'r/a so,eter innecesaria,ente a los clientes a e4ectos secun'arios 'esa+ra'a0les y costes a'icionales En otras pala0ras! los cl/nicos 'e0er/an consi'erar la psicoterapia en pri,er lu+ar "l ,is,o tie,po! los estu'ios ?acen al+unas su+erencias so0re una ,inor/a 'e clientes #aquellos con episo'ios 'e 'epresi(n cr(nicos! recurrentes y se)eros# que po'r/an o0tener al+unos 0ene4icios 'e los trata,ientos co,0ina'os Sin e,0ar+o! en este ,o,ento no se sa0e si los 0ene4icios o0ser)a'os en los estu'ios 'e in)esti+aci(n son 'ura'eros o si se pue'en trasla'ar a las e6periencias reales 'e las personas que no 4or,an parte 'e los estu'ios 'e in)esti+aci(n controla'os Ta,0i.n es posi0le que los ,e-ores resulta'os se pue'an 'eri)ar =nica,ente 'e los e4ectos 'e las p/l'oras en el sue9o y la ali,entaci(n 'e los

participantes 3na interpretaci(n ,1s pesi,ista 'e los 0ene4icios li,ita'os 'e los trata,ientos co,0ina'os es que son ilusorios y 0asa'os en los ses+os 'e los e)alua'ores 'e resulta'os! que no est1n prote+i'os 'e sa0er qu. clientes est1n reci0ien'o qu. clase 'e trata,iento "unque nos ?e,os centra'o en los anti'epresi)os por su pre)alencia! so0re otros 41r,acos se pue'en plantear ar+u,entos si,ilares7 una inspecci(n ,1s 'etalla'a re)ela el pro0le,a 'el 'o0le cie+o! el ses+o 'e las ,e'i'as e)alua'as por los cl/nicos! y las ,e'i'as 'e resulta'os a corto pla<o Esto no quiere 'ecir que los 41r,acos no sean =tiles en ocasiones! pero ta,poco que ten+an que ser a'ora'os co,o el =nico 'ios )er'a'ero 'el ca,0io

J( -1N-E NO. LLE*( E.TOF

Cuan'o el 'inero ?a0la! la )er'a' +uar'a silencio *ro)er0io ruso Con to'a esa +enerosi'a' y pu0lici'a' cayen'o 0ene)olente,ente so0re ellos! J?ay al+una 'u'a 'e que la +ente se 4i-a ?ipn(tica,ente en el al0oroto 'e una Lre)oluci(nM 4ar,ac.utica e i+noren la letra peque9a 'e las i,plicaciones ,1s ne+ati)as 'e los estu'ios con 41r,acosK JHay al+una 'u'a 'e que los pro4esionales 'e la salu' ,ental! que no tienen tie,po 'e 4iltrar a tra).s 'el 'o0le len+ua-e @por e-e,plo los estu'ios 'e E,slie et al y el MT"2 el ?ec?o 'e que el *ro<ac solo superase al place0o en unas cuantas ,e'i'as e)alua'as por los cl/nicos7 la presentaci(n 'e presti'i+itaci(n 'e la ,ano 'e la inte+ri'a' 'el 'o0le cie+o7 o la interesante opci(n 'e 'ise9o 'e retirar la terapia con'uctual ,uc?o antes 'e la ,e'ici(n 4inal en el MT"A lle+an a ser se'uci'os por la creencia 'e que pri)ile+iar a los 41r,acos es un ?ec?o cient/4icoK Ser 'e +atillo 41cil al traer la ,e'icaci(n a la 'iscusi(n es estar auto,1tica,ente 0a-o la in4luencia 'e la ,ala ciencia y 'e un +ran ,arketin+ Cuan'o los clientes est1n atasca'os o 'esespera'os! la ,e'icaci(n es una soluci(n 41cil 'e i,pro)isar7 co,o los platos precocina'os! eli,inan el tra0a-o y la ansie'a' 'e LJSu. )oy a cenarKM Lo que se requiere es un ca,0io! o ,1s 0ien una recone6i(n con lo que los terapeutas sa0en y so0re lo que ?an e6peri,enta'o una y otra )e<! tanto con los clientes co,o consi+o ,is,os2 que la ,ayor/a 'e las personas pue'en y 'esarrollar1n soluciones ?asta para el 'ile,a ,1s 'escora<ona'or '1n'oles apoyo y 1ni,o! que los est/,ulos 'e la salu' tienen ,uc?os ca,inos y en ocasiones to,an rutas poco con)encionales! y que el ca,0io ocurrir1 y ocurre 'e 4or,a natural y uni)ersal La esencia es la 4e en el ca,0io y en la ten'encia ?u,ana a encontrar un ca,ino incluso en ,e'io 'e la oscuri'a' *ri)ile+ia,os esta postura co,o una 4or,a 'e ni)elar el ca,po 'e -ue+o! para co,petir con la po'erosa y 0ulliciosa i'eolo+/a ,.'ica! pro,o)i'a por los especula'ores y 'e4en'i'a por 4acciones 'entro 'e nuestras propias pro4esiones Cuan'o so,os capaces 'e a4errar estas creencias en nuestros cora<ones! alenta'os por e)i'encias personales! anec'(ticas o e,p/ricas! nosotros y nuestros clientes po'e,os o/r! alto y claro! otras posi0ili'a'es en tie,pos 'e crisis! 'on'e antes ?a0/a tan s(lo el canto se'uctor 'e la ,e'icaci(n Ha0ien'o 'ic?o esto! nunca po'r/a,os interponernos en el ca,ino 'e un cliente que est. consi'eran'o la ,e'icaci(n si consi'erase que sus pro0le,as son 'e ori+en 0iol(+ico y pensase que los ,e'ica,entos pue'an serle =tiles Correspon'e a los terapeutas pri)ile+iar los 'eseos 'e los clientes en la con)ersaci(n terap.utica! incluyen'o el ?ilo 'e sus pensa,ientos! su +eneraci(n 'e i'eas y su con)ersaci(n Cuan'o los clientes ponen el te,a 'e la ,e'icaci(n so0re la ,esa los terapeutas! natural,ente! pue'en ayu'arlos a e6plorarlo co,o una opci(n Cuan'o los clientes creen que la ,e'icaci(n les ayu'ar1! se sienten ,1s esperan<a'os ante la posi0ili'a' 'e pro0ar la ,e'icaci(n y ocupan el asiento 'el con'uctor en la to,a 'e una 'ecisi(n 0ien in4or,a'a

@incluyen'o la in4or,aci(n so0re los e4ectos secun'arios! 'uraci(n 'el trata,iento y las posi0ili'a'es 'e reca/'aA! entonces la ,e'icaci(n pue'e ser 0ene4iciosa *ara se+uir la +u/a 'el cliente ?ay que ,a6i,i<ar su participaci(n! 4ortalecer el )/nculo terap.utico y ,e-orar los resulta'os terap.uticos La =nica e6cepci(n a esto ser/a el caso 'e los ni9os Da'o que los 41r,acos son esencial,ente i,puestos a los ni9os sin su consenti,iento y que la e4icacia y la se+uri'a' 'e la ,ayor/a 'e los 41r,acos to'a)/a no est1 esta0leci'a! consi'era,os la prescripci(n 'e 41r,acos a ni9os! o0)ia,ente! co,o el =lti,o recurso! y en ,uc?os casos poco .tico! ?asta que se ?ayan 'iscuti'o otras opciones Cualquiera que sea el en4oque! e)oluciona 'e la 'in1,ica 'e s/ntesis 'e i'eas ,o,ento a ,o,ento! la ,e'i'a 'e su utili'a' es la )isi(n 'el cliente De0e,os sa0er cu1n'o 'ecir cuan'o! si el en4oque es la ,e'icaci(n o uno 'e los cuatrocientos ,.to'os y t.cnicas 'e terapia La terapia 'e0e tener un co,ponente e)alua'or que incorpore la ayu'a 'el cliente para 'eter,inar la i'onei'a' 'e cualquier en4oque! una cola0oraci(n que i,plique la postura 'el cliente en ca'a punto y 'ecisi(n En un pa/s que ?a lle+a'o a esperar e incluso a e6i+ir ,ila+ros 'e las co,pa9/as 4ar,ac.uticas! no es 'e e6tra9ar que los pro0le,as cr(nicos 'e la terapia 4ar,acol(+ica y que los e6cesos 'el ,erca'o ?ayan si'o en +ran parte i+nora'os Espera,os contra to'a esperan<a que al+una p/l'ora! al+una soluci(n si,ple e in'olora! sea la cura para to'os nuestros pro0le,as e,ocionales y 4a,iliares Ninal,ente 'arnos cuenta 'e que la terapia psiqui1trica 4ar,acol(+ica es una in'ustria con a41n 'e lucro construi'a so0re una ciencia en'e0le! pue'e ser la a,ar+a ,e'icina que ?e,os necesita'o " pesar 'e que pue'a ser 'i4/cil 'e tra+ar! es ?ora 'e que los terapeutas cono<can los 'atos! re)italicen su 4e en la terapia! y o4re<can a los clientes opciones reales para a0or'ar sus preocupaciones

Me'icai' es un pro+ra,a 'e se+uros 'e salu' 'el HG*ERLINC B?ttp255es Tikipe'ia or+5Tiki5>o0iernok'ekEsta'osk3ni'osB io B>o0ierno 'e Esta'os 3ni'osB >o0ierno 'e Esta'os 3ni'os para +ente necesita'a! y HMO una corporaci(n pri)a'a que o4rece co0erturas sanitarias IMS Healt? es una e,presa que o4rece 'i)ersos ser)icios 'e in4or,aci(n para la in'ustria 4ar,ac.utica7 entre otras cosas! proporciona 'atos so0re las )entas 'e pro'uctos 4ar,ac.uticos a los principales 4a0ricantes 'el sector Ru0i4.n! Concerta y si,ilares en Espa9a NT2 National Institute o4 Mental Healt?! Instituto Nacional 'e Salu' Mental NT2 en el ori+inal Lsa,e stu'y! 'i44erent 'ayM @,is,o estu'io! 'i4erente '/aA! -ue+o 'e pala0ras con SSDD @sa,e s?it! 'i44erent 'ay2 ,is,a ,ier'a! 'istinto '/aA! una 4rase ?ec?a cuyo si+ni4ica'o es que no ?ay na'a nue)o NT2 Los estu'ios 'e 4ar,aco)i+ilancia son la cuarta y =lti,a 4ase 'e un ensayo cl/nico Tras apro0ar

un 41r,aco! a ,enu'o las autori'a'es sanitarias pi'en a las e,presas que 4aciliten 'atos a'icionales reco+i'os con el uso real y ,asi)o 'el ,e'ica,ento Est1n 'ise9a'os para proporcionar una ,ayor e6periencia en la e)aluaci(n 'e la se+uri'a' y la e4icacia 'e los 41r,acos nue)os! e)aluar sus e4ectos a lar+o pla<o! los e4ectos secun'arios ,enos co,unes! etc
NT2 NIH son los Institutos Nacionales 'e la Salu' 'e los EE 33 Sus o0-eti)os se centran en la in)esti+aci(n ,.'ica 3na 'e sus acti)i'a'es son las con4erencias 'e consenso 'on'e se re)isan 'atos y otras acti)i'a'es! para to,ar 'ecisiones respecto a reco,en'aciones 'e trata,iento 'e 'i)ersas en4er,e'a'es NT2 Sero6at y Moti)an en Espa9a NT2 Me'icine an' Healt?care *ro'ucts Re+ulatory "+ency NT2 Sur+eon >eneralds $%%D National "ction "+en'a 4or C?il'rends Mental Healt? sur$eon $eneral ser/a el equi)alente a un Ministro o Conse-ero 'e Sani'a' en nuestro entorno NT2 "+ency 4or Healt? Care *olicy an' Researc? NT2 Las Nue)as Dro+as 'el E,pera'or

C(, TULO ' ,L(NET( .(LU- 5ENT(L

8n!esti$ar lo desconocido es atre!ido, pero lo es aun m6s cuestionar lo conocido ) aspar

*re+=ntale a un pe<! LJC(,o es el a+uaKM y el pe< 'ir1! LJqu. a+uaKM */'ele a psicoterapeutas! terapeutas 4a,iliares! psic(lo+os! psiquiatras y a la +ente que usa sus ser)icios que retroce'an y analicen la Lsalu' ,entalM y pro0a0le,ente o0ten+as un silencio 'esconcerta'o LSalu' ,entalM es un t.r,ino que se ?a con)erti'o en al+o tan co,=n! tan 'e to'os los '/as! que sale 'e la 0oca o 'e las p1+inas sin pensar Literal,ente no po'e,os 'istin+uir los o0-eti)os! las teor/as! el po'er y los 4un'a,entos econ(,icos 'e la Lsalu' ,entalM que nos ro'ean to'os los '/as Consi'ere,os co,o la Lsalu' ,entalM penetra en nuestra )i'a 'iaria Hay t/tulos en salu' ,ental7 li0ros so0re la salu' ,ental @y su corolario! la en4er,e'a' ,entalA7 p1+inas Te0 'e salu' ,ental! con4erencias! 4olletos! 0ases 'e 'atos! proyectos! pro+ra,as y 4acturas 'el Con+reso Nuestra salu' ,ental es 'iscuti'a! ,e'i'a! no,0ra'a! trata'a! e)alua'a! esque,ati<a'a! y ,onitori<a'a La salu' ,ental se 'a tan por senta'o co,o un pastel 'e ,an<ana7 OC(,o se atre)e uno a pre+untar qu. es o qu. si+ni4icaP Nir,e,ente arrai+a'a en nuestros pensa,ientos y costu,0res! la Lsalu' ,entalM o4rece pocas oportuni'a'es 'e co,parar y contrastar otras )/as 'e pensa,ientos o acciones7 es in)isi0le! in'iscuti'a e incuestiona0le En este cap/tulo in)ita,os al lector a leer con o-o cr/tico y a cuestionar lo incuestiona0le " tra).s 'e la ,ira'a 'e un alien/+ena so0re las con4erencias y los te6tos que +aranti<an la 'o,inancia 'e la Lsalu' ,entalM! el lector pue'e e6a,inar i'eas que se 'an por senta'o y 'eci'ir su ru,0o pre4eri'o Dan'o un paso atr1s! )e,os a la Lsalu' ,entalM esclarecerse co,o un o0-eto que se cuestiona en )e< 'e una instituci(n sa+ra'a! una elecci(n en )e< 'e al+o que se 'a por ?ec?o *oni.n'olo en ,ay=sculas co,o Salu' Mental! co,o ?are,os en este cap/tulo! se re,arca co,o una representaci(n 'e ca,inos se+uros 'e pensar y actuar "l ,is,o tie,po! se 'enota el prota+onis,o 'e esos pensa,ientos y con'uctas en nuestra )i'a 'el '/a a '/a Salu' Mental ?ace que el o-o se 'eten+a en la p1+ina y esti,ula la ,ente a in)esti+ar y pre+untar De ,anera si,ilar! si nos consi'era,os a nosotros ,is,os co,o ?a0itantes 'el *laneta Salu' Mental! apreciare,os lo ,uc?o que la Salu' Mental penetra en nuestra )i'a pro4esional y personal *o'e,os entonces co,en<ar a pre+untarnos si otros planetas po'r/an o4recer ,1s a,0ientes a+ra'a0les! o si po'r/a,os trans4or,ar el *laneta Salu' Mental y c(,o

La NeurologDa de la .alud 5ental

La Salu' Mental es un 'iscurso! un +rupo 'e creencias so0re la naturale<a 'e qui.nes so,os y c(,o )i)i,os en nuestro ,un'o El 'iscurso 'e la Salu' Mental ?a0la 'e te,as tan 4un'a,entales co,o qu. es la ,ente ?u,ana! c(,o 'e0er/a 4uncionar! qu. es la salu' 'e la ,ente! c(,o es posi0le que Len4er,eM! qui.n po'r/a ayu'arla a ponerse 0ien y c(,o @>er+en f Caye! DQQ$A La pala0ra mental, por supuesto! se re4iere a la ,ente y salud a la ausencia 'e en4er,e'a' o 'iscapaci'a' Con

su .n4asis en la en4er,e'a'! la Salu' Mental a'opta una perspecti)a cient/4ica! ,.'ica Co,o con la ciencia! la ?istoria y el 'esarrollo 'e la Salu' Mental a ,enu'o se 'a por senta'o7 Lsi,ple,ente es M Sin e,0ar+o! 'es'e una perspecti)a cr/tica! )e,os la Salu' Mental co,o el pro'ucto 'e un lu+ar! un tie,po y una 4or,a 'e pensa,iento particulares7 tiene una ?istoria! tiene autores con pre-uicios espec/4icos y sir)e a ciertas necesi'a'es sociales y pol/ticas Nuestra .poca! co,o trata,os en cap/tulos anteriores! pri)ile+ia la perspecti)a 0iol(+ica so0re la social y psicol(+ica La LD.ca'a 'el Cere0roM contin=a en el si+lo eeI! participan'o en la L,e'icali<aci(n 'el 'olor ?u,ano y el su4ri,iento e,ocional 'on'e los +enes y neurotrans,isores son el 4oco 'eY inter.sM @Slu<ki! DQQZ! p &DRA En una curiosa co,0inaci(n ,ente#cuerpo! las e,ociones ?u,anas son consi'era'as co,o el pro'ucto 'e la canti'a' y el 4lu-o 'e neurotrans,isores I,1+enes en resonancias ,a+n.ticas 'e cere0ros nu0la'os antes y 'espu.s procla,an la 'e,olici(n 4inal 'e las 4ronteras entre lo ,ental y lo 4/sico " pesar 'e su apariencia ?ol/stica! la parte 0iol(+ica 'el ,alestar e,ocional ?a con'uci'o a una conclusi(n il(+ica2 la 'e que solo ?ay una ,anera 'e inter)enir Las inter)enciones ,.'icas son consi'era'as la L,e-or pr1cticaM para un ,ont(n 'e pro0le,as psicol(+icos y con'uctuales7 la pala0ra y la inter)enci(n social se to,an co,o roles co,ple,entarios! au6iliares! a ,enu'o prescin'i0les El 4un'a,entalis,o 0iol(+ico requiere un ,o'elo ,.'ico y un +ui(n ,.'ico! incluyen'o la e)aluaci(n! el 'ia+n(stico y el trata,iento por parte 'e e6pertos cl/nicos 'e las personas en4er,as o 'iscapacita'as 3n n=,ero 'e supuestos apoyan este +ui(n2 El ,alestar psicol(+ico in'ica un pro0le,a con el in'i)i'uo! incluso si respon'e a un trau,a o estr.s social El ,alestar psicol(+ico 'e0e ser cient/4ica,ente i'enti4ica'o y cate+ori<a'o para ser enten'i'o y trata'o Las personas que e6peri,entan ,alestar son 'is4uncionales y 'e0en ponerse en ,anos 'e e6pertos La perspecti)a y el conoci,iento 'el cliente so0re su pro0le,a es cuestiona0le Los recursos 'e las personas en4er,as son =tiles en la ,e'i'a en que apoyan las (r'enes 'el 'octor In)isi0les e incuestiona'os! estos supuestos e6a+eran la autori'a' ,.'ica y 'esprecian la e6periencia LlocalM2 la sa0i'ur/a! la 4uer<a! la resiliencia y las capaci'a'es naturales 'el cliente para curarse 3n +ui(n ,.'ico y sus suposiciones su0yacentes no son sie,pre 0eni+nas en sus i,plicaciones Las 'i)ersas pr1cticas que si+uen este +ui(n a ,enu'o a4ectan a los 'erec?os 01sicos 'e los consu,i'ores y soca)an su participaci(n para recuperarse 'e los pro0le,as *or e-e,plo! en el no,0re 'e la Salu' Mental! ?ist(rica,ente se ?an lle)a'o a ca0o los ,.to'os ,1s e6tre,os 'e control @terapia electrocon)ulsi)a! lo0oto,/a! restricci(n 4/sica y aisla,iento socialA En el no,0re 'e la Salu' Mental! se les pro?i0i( a personas con orientaciones se6uales 'i4erentes se+uir una carrera! conse+uir una )i)ien'a o crear una 4a,ilia La Salu' Mental ?a e,pu-a'o con 0ene)olencia ?acia el 8aliu,! el eana6 y otras ,e'icaciones los 'iscursos y acciones 'e las ,u-eres! el 'olor 'e una relaci(n a0usi)a y las con'iciones sociales intolera0les! su silencio y a'icci(n 0a-o la in4luencia 'e los 41r,acos ?an re4or<a'o las creencias en su propia patolo+/a En el no,0re 'e la Salu' Mental! un n=,ero recor' 'e ni9os son ,e'ica'os por tener 'istintos estilos 'e apren'i<a-e! presuntos te,pera,entos ?iperacti)os o ,alos co,porta,ientos En el no,0re 'e la Salu' Mental! ciu'a'anos ancianos lan+ui'ecen! sin )i'a! sin 'i)ersi(n! 'e pastilla en pastilla

Los +uiones 'e la Salu' Mental y sus supuestos 'o,inan el tra0a-o 'iario 'e la psicoterapia En la ,ayor/a 'e los conte6tos psicoterap.uticos! las relaciones ,.'ico#paciente es 'on'e 4lorece el po'eroso pastor 'e la 'iscapaci'a' Este tipo 'e relaciones cortan necesaria,ente las contri0uciones 'el cliente al ca,0io La )enta 'e la psicoterapia a un ,o'elo ,.'ico tiene el co,pleto respal'o 'e una in'ustria po'erosa Las 4ar,ac.uticas 0lan'en sus '(lares y su po'er pu0licitario para 4ortalecer el ,o)i,iento 'e la Salu' Mental ?acia la 0iolo+/a El c/rculo se co,pleta cuan'o estu'ios 4inancia'os por los ,e'ica,entos ela0oran supuestas e)i'encias so0re la necesi'a' 'el *ro<ac El 0ra<o 4uerte 'e la Salu' Mental ,an'a! con sus conoci,ientos especiales! su 'inero especial y sus cl/nicos especiali<a'os

Nadando en la ,atologDa
Se+ura,ente se,e-ante i,a+en 'e control es 4icci(n! co,o en la no)ela 'e Cen Cesey Al$uien !ol. sobre el nido del cuco Tal )e< ?aya situaciones aisla'as o instituciones aisla'as! 'on'e la Salu' Mental a'opte una 4or,a ra'ical! represi)a JDe0er/a un pa're! por e-e,plo! estar real,ente preocupa'o por tener a una ?i-a en la cl/nica local 'e salu' ,ental porque sus notas est1n 4allan'oK JO 'e0er/a al+uien 'u'ar si contarle al 'octor so0re los per/o'os 'e 'epresi(nK JDe0er/an los cl/nicos poner 0a-o sospec?a a9os 'e entrena,iento en 'ia+n(stico y e)aluaci(n o cuestionarse sus propios 'eseos 'e ayu'ar y los 'e sus cole+asK Re)elar y ,irar 'e ,anera cr/tica los supuestos 'e la Salu' Mental no re0a-a la utili'a' 'e la psicoterapia ni la 'e la ,ayor/a 'e los terapeutas La terapia tiene .6ito porque la ,oti)aci(n y los recursos son tra/'os por los clientes! co,0ina'os con el 'eseo natural 'e los terapeutas 'e apoyar esto! a pesar 'e las presiones para ?acer lo contrario Muc?os cl/nicos soportan los requisitos o0li+atorios 'e la a+encia para po'er e,pe<ar a escuc?ar a sus clientes y lo que real,ente quieren Estos terapeutas instinti)a,ente ar,oni<an su 'iscurso y su terapia 'e ,anera que enca-e y cree un len+ua-e! ener+/a e i'eas 'e soluci(n propios 'el cliente G ,uc?os cl/nicos se arrastran y ?o-ean el DSM para encontrar el 'ia+n(stico ,enos esti+,ati<ante para poner en los papeles 'el se+uro Don'e el ne+ocio 'e la Salu' Mental pre)alece co,o sie,pre! los clientes to'a)/a se las arre+lan para +irar la terapia a su 4a)or "l+unos po'r/an 'ecir que los clientes son ,aestros en conse+uir lo que necesitan! incluso en las circunstancias ,enos 4a)ora0les " pesar 'e estos triun4os! los y las terapeutas y clientes en4rentan 'i4iculta'es enor,es La participaci(n 'el cliente pue'e sonar 0uena en la teor/a! pero la c?arla 'el '/a a '/a y la acti)i'a' 'e la ,ayor/a 'e los a,0ientes 'e la Salu' Mental re)elan unas creencias 4uerte,ente enrai<a'as so0re la inco,petencia 'el cliente *or e-e,plo! las prue0as! los 'ia+n(sticos y las prescripciones 'e e6perto re4uer<an la 'iscapaci'a' 'el cliente! ,ientras que el len+ua-e pro4esional y los protocolos 'e tra0a-o re4uer<an el po'er 'el terapeuta Los terapeutas a ,enu'o tra0a-an creyen'o en la 4uer<a 'e los clientes y construyen'o so0re .sta tan solo co,o un plus a'icional 'e lo que ellos consi'eran el tra0a-o real 'e )er'a'! los pro0le,as su0yacentes En este entorno los es4uer<os 'e los terapeutas por resaltar las i'eas e iniciati)as 'e los clientes @por e-! en reuniones 'e super)isi(n o 'iscusi(n 'e casosA se ?acen car+o 'e una cuali'a' su0)ersi)a! peque9os actos 'e insurrecci(n en el cli,a pro4esional 'e la Salu' Mental Los terapeutas 'iri+i'os por el cliente pue'en encontrarse a s/ ,is,os e-ercien'o 'entro 'el ar,ario o tal )e< cuestionan'o sus instintos ,1s 4uertes "l ,is,o tie,po! los clientes apren'en a 'u'ar 'e sus recursos ,1s )aliosos En )e< 'e esto! pue'en apren'er una i'enti'a' Len4er,aM! ca'a )e< ,1s su-eta a la puerta +iratoria 'e la 'iscapaci'a' El *laneta Salu' Mental encierra a cl/nicos y clientes por i+ual 'entro 'e una inescruta0le reali'a' que 'e4ine lo que est1 ,al en la +ente y c(,o pue'en ser ayu'a'os Si,ple,ente es as/

" pesar 'el reconoci,iento 'e ,uc?os 'e que al+o est1 ,al! 'e que ?ay una ,anera ,e-or! nor,al,ente el ne+ocio pre)alece Busca,os ele)ar el u,0ral 'e conciencia 'e los cl/nicos y consu,i'ores e6ponien'o co,o el len+ua-e 'el '/a a '/a! incluyen'o notas 'e casos! c?arlas 'e super)isi(n 'e casos! 'escripciones 'e casos en li0ros y talleres! y la )asta +a,a 'e te6tos au6iliares @Internet! T8! pan4letos! etc A perpet=a el 'iscurso 'e la Salu' Mental Sin e,0ar+o! el aspecto ,1s su0)ersi)o 'e la perspecti)a 'iri+i'a por el cliente es su insistencia en pri)ile+iar el conoci,iento local 'e las personas que 0uscan asistencia #sus ,etas! sus puntos 4uertes y sus ,oti)aciones# en la pr1ctica real " continuaci(n se ilustra un e-e,plo real 'e c(,o el len+ua-e t/pico 'e un terapeuta re)ela sus ra/ces en un 'iscurso est1n'ar 'e Salu' Mental 3na ,ira'a cr/tica a este e-e,plo 'esa4/a el pensa,iento en Salu' Mental y sus i,plicaciones! o4recien'o un ar+u,ento contrario y alternati)as para la pr1ctica

6(N 3 5(RR .E ENCUENTR(N CON L( .(LU- 5ENT(L

Lna palabra lle!a le;os 1muy le;os1 la destrucci.n de acuerdos a tra!/s del tiempo as+ como las balas !an !olando a tra!/s del espacio )Joseph Conrad, Lor' Ji, Reciente,ente! ?e,os aporta'o un cap/tulo en un li0ro recopilatorio so0re la co,parati)a 'e trata,ientos 'e pare-as @Duncan! Sparks y Miller! $%%%A Este li0ro presenta c(,o los 'i4erentes ,o'elos conci0en y tratan un solo caso 'e una pare-a que 0usca conse-o ,atri,onial @Dattilio y Be)ilacqua! $%%%A Los e'itores 'ieron a los autores in)ita'os un co,pen'io 'e 'iecis.is p1+inas so0re los con4lictos a e6plorar! as/ co,o cualquier cosa so0re la pare-a que al+uien quisiera sa0er! y pi'ieron a los autores que lo co,entasen "plau'i,os los es4uer<os 'e los e'itores por resaltar las 'i)ersas ,aneras 'e cortar la tarta 'e la terapia2 una pare-a que 0usca terapia se encontrar1 con 'i4erentes e6periencias 'epen'ien'o 'e a quien eli-an 'e las p1+inas a,arillas Sin e,0ar+o! escri0ien'o el cap/tulo se present( un 'ile,a consi'era0le2 Jc(,o po'r/a,os e6presar en qu. consiste una terapia 'iri+i'a por el cliente y +uia'a por los resulta'os si se+ui,os las cate+or/as e instrucciones prepro+ra,a'as 'a'as por los e'itoresK Si nos con4or,1se,os con escri0ir so0re nuestro ,o'elo! ,o'o 'e e)aluaci(n! inter)enciones pre4eri'as! ,o,entos para la terapia y estrate+ias 'e ter,inaci(n! entonces estar/a,os 'e acuer'o en que esas cate+or/as son esenciales para cualquier terapia Es ,1s! si 'iri+i.se,os estas cate+or/as ?acia la in4or,aci(n pro)ista en el LCaso 'e Estu'ioM @incluyen'o LHistoria *siqui1tricaM! LHistoria ,.'icaM! LHistoria social 'e MarkM! LHistoria Social 'e JanM! LHistoria 'e "0usos 'e SustanciasM! L"0uso In4antilM! LHistoria Cri,inalM! L*ro0le,a *resenta'oM! LHistoria 'el *ro0le,a *resenta'oM y LCronolo+/a 'e E)entos 8itales Cr/ticosMA entonces ?a0r/a,os acepta'o 'e nue)o! a priori! los supuestos que re4le-an estas cate+or/as Nuestra e6plicaci(n 'e la terapia estar/a entonces pre'estina'a a encontrarse con los requisitos 'e la Salu' Mental Esto es lo ,uc?o! si no to'o! lo que la terapia to,a 4or,a! 0ien sea por escrito o en la )i'a real Las cate+or/as! 1reas 'e e6ploraci(n! ,.to'o y 1,0ito 'e la terapia est1n pre'e4ini'as por i'eas 01sicas so0re la terapia y so0re el rol 'el terapeuta En las 'iecis.is p1+inas 'e Lin4or,aci(nM que nos en)iaron! ni siquiera ?a0/a in4or,aci(n real para 'escri0ir una terapia 'iri+i'a por el cliente y +uia'a por los resulta'os! no ?a0/a in4or,aci(n 'e los clientes reales en una situaci(n real 'e terapia! sus )oces y 'escripciones 'e su pro0le,a! sus ,etas ni sus i'eas so0re el ca,0io Nos 4alta0a el cora<(n y el al,a 'e la terapia! el encuentro ,o,ento a ,o,ento entre el terapeuta y el cliente! el 4luir 'e i'eas y co,entarios ?acia 'elante y ?acia atr1s! que en ca'a turno 'e la con)ersaci(n to,a su 'irecci(n partien'o 'e la elecci(n 'el cliente 'e los conteni'os y ,etas En

esencia! la in4or,aci(n que ?a0/a,os reci0i'o esta0a en un len+ua-e cl/nico tan incorp(reo! tan pareci'o a las notas 'e casos tra'icionales! e)aluaciones! 'escripciones L0iopsicosocialesM 'e casos en re)istas y li0ros2 pala0ras sin )i'a en p1+inas sin )i'a La escritura! por supuesto! li,ita la co,unicaci(n Sin e,0ar+o! e6isten ,aneras 'e sua)i<ar las li,itaciones 'e la escritura y ,antenerse 4iel a la )o< 'el cliente en las 'escripciones 'e casos Los terapeutas pue'en incluir transcripciones 'el caso o 'escripciones reales 'e los clientes M1s i,portante! los terapeutas pue'en ase+urarse 'e que escri0en 'es'e la perspecti)a 'el cliente Da'o que no tu)i,os un acceso real a Jan y Mark ni nin+una oportuni'a' 'e a)eri+uar sus perspecti)as! tu)i,os que i,pro)isar Deci'i,os 'escri0ir co,o ser 'iri+i'o por el cliente no si+uien'o las cate+or/as o el ,aterial 'el caso tal y co,o nos lo 'ieron sino in)entan'o las pie<as que 4altan! las )oces 'e los clientes *ara ?acer esto! nos in)enta,os la terapia 'e Jan y Mark! co,o si estu)iera ocurrien'o en el presente De esta ,anera 4ui,os capaces 'e 'escri0ir una terapia i,a+inaria que se 'esarroll( se+=n ca'a paso 'el proceso 'e terapia y no se+=n un ,o'elo 'e terapia preconce0i'o Nuestro cap/tulo se con)irti( ,1s en un )i'eo en el cual el lector po'/a o/r y )er a Jan y Mark y sa0er c(,o respon'e el terapeuta a su punto 'e )ista so0re el pro0le,a y a sus respuestas La si+uiente co,paraci(n 'e los 4ra+,entos 'e la in4or,aci(n 'e los e'itores con nuestra e6plicaci(n 'e la terapia 'e Jan y Mark! recalcan los supuestos que su0yacen a ca'a uno Esto proporciona a los lectores la oportuni'a' 'e e6peri,entar una alternati)a a la )isi(n pri)ile+ia'a 'e la Salu' Mental %re$unta< ?Cu6l es su modelo de tratamiento@ *i'i.n'onos que 'e4ina,os un ,o'elo ya se sit=a al cuestionario en un ,o'elo ,.'ico tra'icional En la psicoterapia ,o'erna el ,o'elo ,an'a Los ,o'elos son las 0ases para 'e4inir co,petencias! conoci,ientos especiali<a'os y pr1cticas especiali<a'as JDe qu. tratar/an los pro+ra,as 'e entrena,iento en cl/nica si no 4ueran para 4a,iliari<ar a los estu'iantes con un surti'o 'e ,o'elos y 'espu.s ayu'arles a 'esarrollar sus co,petencias en el en4oque pre4eri'oK El conoci,iento 'el ,o'elo separa La los ?o,0res 'e los ni9osM! los para# 'e los pro#! al e6perto 'el psic(lo+o 'e pacotilla El ,o'elo ,.'ico! 'e0i'o a su a4iliaci(n con la ciencia! representa el ,o'elo 'e ,o'elos Hasta el punto en que el ,o'elo psicoterap.utico i,ita la ,e'icina! asu,e un aura 'e cre'i0ili'a' no 'isponi0le con en4oques alternati)os El Merriam1Webster7s Colle$iate 'ictionary @DQQ[! p &$VA 'e4ine modelo co,o LD 3n est1n'ar o e-e,plo para i,itaci(n o co,paraci(nM y L$ 3na representaci(n! nor,al,ente en ,iniatura M 3n ,o'elo 'e terapia es una representaci(n @en la ca0e<a 'e al+uien o en papel en un li0roA 'e c(,o 'e0er/a transcurrir la terapia2 un ,arco preconce0i'o para la terapia Los ,o'elos 0rotan 'e ,uc?as 4uentes! incluyen'o teor/as! in)esti+aciones! pre4erencias personales! o si,ple,ente 'e lo que est1 'e ,o'a Lo que es i,portante es pensar que un ,o'elo es s(lo eso2 un ,arco 'e tra0a-o Enten'ien'o c(,o los ,o'elos se ponen 'e ,o'a y el papel que real,ente -ue+an en la terapia nos ayu'a a poner en perspecti)a su i,portancia y su )ali'e< Co,o 'i-i,os anterior,ente! los ,o'elos y sus t.cnicas e6plican una ,o'esta proporci(n 'e los resulta'os 'e la terapia Sin e,0ar+o! los ,o'elos tienen su lu+ar @si solo se que'asen all/A Las in)esti+aciones in'ican que los clientes pre4ieren tra0a-ar con terapeutas que proporcionen una estructura y cierta 'irecci(n a la sesi(n 'e terapia @Mo?l! DQQVA Los ,o'elos pue'en ?acer esto En la ,e'i'a en que los ,o'elos i,pulsan la terapia o 'an un senti'o 'el or'en! pue'en ser =tiles Sin e,0ar+o! 'es'e la perspecti)a +uia'a por los resulta'os! ?ay )arios pro0le,as con los ,o'elos y su a'oraci(n

Los ,o'elos pue'en en4rentarse a las tra,pas 'e la )er'a'7 sus parti'arios con'enan a los oponentes co,o ?ere-es y a la ,anera 'e tra0a-ar 'el ca,pe(n 4a)orito co,o ,1s pro+resi)a y 4un'a,enta'a que otras. El estatus 'e )er'a' que los ,o'elos consi+uen contra'ice sus or/+enes co,o construcciones! necesaria,ente so,eti'as al capric?o 'e las costu,0res pol/ticas o culturales 'e su tie,po y lu+ar "'e,1s! los ,o'elos si,ple,ente no se est1n )ol)ien'o ,e-ores en se9alar la ,anera 'e tener .6ito ante un pro0le,a 'a'o " pesar 'el 0o,0o pu0licitario! los /n'ices 'e ,e-or/a en! por e-e,plo! a0uso 'e sustancias! reca/'as en a0uso 'e sustancias! 'epresi(n! ansie'a' u otras que-as psicol(+icas! per,anecen sin ca,0ios M1s i,portante! la ?istoria 'e a,or 'e los terapeutas con los ,o'elos los cie+a para )er el papel que los clientes -ue+an en lo+rar un ca,0io Cuan'o los ,o'elos se a+olpan en el pensa,iento 'e los terapeutas en su interacci(n con los clientes! ?ay poco ,ar+en para que to,e 4or,a el ,o'elo 'el cliente @sus i'eas so0re su 'ile,a y qu. po'r/a lle)ar a arre+larloA Si el terapeuta ,ol'ea la contri0uci(n 'el cliente en la 4or,a 'e un ,o'elo 4a)orito! el ,o'elo 'el cliente se 'istorsiona ,1s all1 'el reconoci,iento *or e-e,plo! cuan'o el re?usar asistir a las reuniones 'e "" @"lco?(licos "n(ni,osA es etiqueta'o co,o Lrec?a<oM o la preocupaci(n parental co,o e,0rollo! las cla)es 'e la co,unicaci(n so0re lo que el cliente piensa! quiere o )alora! no s(lo que'an sin e6plorar! si no que se les 'eni+ra co,o per-u'iciales El sa+ra'o acto 'e la interpretaci(n! ?i-o 'irecto 'el to'opo'eroso ,o'elo! anula la ,ateria pri,a ,1s )aliosa 'e la terapia! las propias i'eas 'el cliente y su cola0oraci(n La ten'encia a asu,ir la superiori'a' y e4icacia 'el ,o'elo y la e6clusi(n 'e la )o< y cola0oraci(n 'el cliente a tra).s 'e la i,posici(n 'el ,o'elo! 4ortalece las i'eas corrientes 'e la e6periencia cl/nica Co,o los ,o'elos proli4eran y 4lorecen! as/ ta,0i.n lo ?acen sus len+ua-es especiali<a'os! sus siste,as 'e cate+or/as y sus arsenales 'e t.cnicas La 0rec?a 'el conoci,iento se ensanc?a! y la 'i)isi(n entre los que sa0en y los que no se soli'i4ica En la parte superior 'el ,ont(n est1n los ,.'icos y los psiquiatras! i,pre+na'os 'e capas 'e teor/as ,.'icas y psicoanal/ticas Los psic(lo+os! tra0a-a'ores sociales! terapeutas 4a,iliares y tra0a-a'ores 'e la salu' ,ental a9a'en sus propios repertorios 'e len+ua-e especiali<a'o y teor/as! pro'ucien'o ,o'elo tras ,o'elo Los =lti,os! por supuesto! son los consu,i'ores! aquellos que est1n en la oscuri'a' Su len+ua-e! sus i'eas son en el ,e-or 'e los casos pintorescas! i,ita'as por a,a0ili'a' o para o0tener con4or,i'a' En el peor! las i'eas 'el cliente son parte inte+rante 'el pro0le,a! aquellos ele,entos que necesitan ser erra'ica'os o trans4or,a'os en pro0le,as que el ,o'elo pue'e arre+lar 3na )e< que los clientes )en la lu< y 'esisten 'e sus nociones err(neas 'e lo que est1 ,al y 'e lo que es necesario! el ca,0io pue'e e,pe<ar En con-unto! 'es'e el punto 'e )ista 'iri+i'o por el cliente! el ,o'elo y los 'e)otos 'el ,o'elo son el 0ecerro 'e oro! un ca,ino 4also le-os 'e la )er'a'era 4uente 'el ca,0io terap.utico #espuesta2 Los terapeutas no pue'en entrar en su tra0a-o co,o pi<arras en 0lanco To'os nosotros tene,os i'eas! teor/as! tanto 4or,ales co,o in4or,ales! so0re las ,e-ores ,aneras para que ocurra el ca,0io No 'e-a,os esas i'eas en la puerta sino que las lle)a,os a la sesi(n 'e terapia Si uno 'e0e usar el t.r,ino modelo entonces el ,o'elo 'e terapia 'iri+i'a por el cliente pri)ile+ia el ,o'elo 'el cliente Cuan'o nos pi'en que 'etalle,os nuestro ,o'elo! ele+i,os 'escri0ir el tra0a-o +uia'o por los resulta'os presentan'o a Jan y a Mark al lector a tra).s 'e un 'i1lo+o in)enta'o Suere,os sus )oces 'es'e el co,ien<o para que lla,en ,1s la atenci(n que to'a la in4or,aci(n so0re la ?istoria 'e Jan y Mark que los e'itores nos ?an 'a'o7 en cierto senti'o! rec?a<a,os e'uca'a,ente re)isar el caso 'e Jan y Mark antes 'e )er y escuc?ar su ?istoria De-an'o cate+or/as 'e ,o'elo pre'eter,ina'as e Lin4or,aci(nM en la puerta! ,ostra,os c(,o el terapeuta prote+e el espacio para que los propios ,o'elos 'e Jan y Mark e,er-an y sean )itales en el curso 'e la terapia

%re$unta< ?3u/ tipo de e!aluaci.n reali=a la terapia diri$ida por el cliente y $uiada por los resultados para estructurar el tratamiento@ La solicitu' 'e escri0ir so0re c(,o e)aluar/a,os el ,atri,onio 'e Jan y Mark 0as1n'onos en un ,ont(n 'e in4or,aci(n ?ist(rica re)ela su lealta' ?acia los supuestos tra'icionales 'e Salu' Mental La e)aluaci(n 'e un e6perto es la pie<a central 'el +ui(n ,.'ico! las 0ases so0re las que se 4or,a la relaci(n paciente#,.'ico Ha0le,os claro 3ste' no se encuentra 0ien! ,ental o 4/sica,ente Busca la opini(n 'e al+uien entrena'o en reconocer la causa 'e su pro0le,a y las ,aneras en las que .ste se ,ani4iesta en su cuerpo o en su ,ente La persona entrena'a! +racias a su conoci,iento! sa0e c(,o 'es?acerse 'el pro0le,a \l o ella le 'ice qu. tiene que ?acer o to,ar para ali)iar su su4ri,iento Su cura 'epen'e 'e que se entre+ue 4iel,ente a este proceso y 'e que se a'?iera a sus ?alla<+os y prescripciones 3ste' es! ,1s o ,enos )oluntaria,ente! el s=0'ito 'el po'er in?erente 'e este siste,a 'e creencias! e-erci'o por sus +uar'ianes! los ,.'icos To'os esta,os 4a,iliari<a'os con este +ui(n! lo ,1s pro0a0le es que participe,os en .l 'e )arias ,aneras a lo lar+o 'e nuestras )i'as G ca'a uno 'e nosotros ?a teni'o ,1s o ,enos .6ito en conse+uir la ayu'a que 0usca,os 'entro 'e sus con4ines De ?ec?o! ?ay ,o,entos en los que ponerse uno ,is,o al cui'a'o 'el ,.'ico es L-usto lo que el 'octor ?a or'ena'oM7 la co,o'i'a' y la con4ian<a que pone,os en ciertas personas y en su ?a0ili'a' y talento para ayu'ar pro'uce una co,0inaci(n +ana'ora "l ,is,o tie,po! ,ientras atri0ui,os la cura al ,.'ico sa0io! 4racasa,os en reconocer nuestras propias creencias y senti'o co,=n y su ,isterioso po'er para curar *ue'e que no recono<ca,os las 4uer<as que real,ente est1n en -ue+o cuan'o in)aria0le,ente atri0ui,os la ,e-or/a a la pr1ctica pro4esional Otros e6peri,entan la e)aluaci(n 'e ,anera ,enos 0eni+na *or e-e,plo! el 'ia+n(stico! una 4or,a 'estila'a5con'ensa'a 'e )aloraci(n y las e)aluaciones! co,o aquellas que son co,unes en conte6tos cri,inales o -u'iciales! a4ectan 'e ,anera 'i4erente a )arios su0+rupos culturales @Cutc?ins y Cirk! DQQR7 *arker! >eor+aca! Harper! McLau+?lin y StoTell#S,it?! DQQV7 E?itaker! $%%$A En estos casos! las e)aluaciones sir)en a ,enu'o a prop(sitos policiales! co,o la supresi(n 'e que-as o el aisla,iento 4or<oso! ,1s que a las necesi'a'es y preocupaciones reales 'e aquellos que son e)alua'os La relaci(n ,.'ico#paciente! cuan'o se -unta con +rupos ,ar+inales! alcan<a su ,ayor po'er 'e 'ispari'a' y su ,ayor potencial 'e a0uso La LE)aluaci(nM est1 i,pre+na'a 'e nuestras ,aneras ,1s 01sicas 'e co,prensi(n 'e cualquier 4en(,eno! espec/4ica,ente los 'e causa y e4ecto "unque las nociones 'e causali'a' circular ?ace tie,po que ?an ?ec?o su aparici(n en los te6tos cl/nicos! a4ront.,oslo! pensa,os so0re situaciones cl/nicas ,uc?as )eces 'e la ,is,a ,anera en que pensa,os so0re los aconteci,ientos coti'ianos " con'uce a B y conocer " es sa0er al+o so0re B La causali'a' lineal -unto con la teor/a 4reu'iana ?an cla)a'o pro4un'a,ente la noci(n 'e un trau,a pasa'o co,o la causa 'e los pro0le,as actuales! y los pro0le,as actuales co,o 'ispuestos a ca,0iar a tra).s 'el conoci,iento y 'e la inter)enci(n en el pasa'o La inter)enci(n so0re el pasa'o! una curiosa i'ea cuan'o la ,iras 'e cerca! ?a asu,i'o )arios 'is4races cl/nicos! incluyen'o la catarsis! la to,a 'e conciencia y LTorkin+ it t?rou+?M El ,arco 'el pasa'o y 'el pro0le,a causal per,ite la Salu' Mental Sa0e,os que la tierra es re'on'a! sin e,0ar+o pensa,os y )i)i,os en ella co,o si 4uese plana7 po'e,os sa0er que el pasa'o pue'e ser irrele)ante para las soluciones 'el presente! pero to'a)/a 'e ,anera instinti)a ?a0la,os y lo trata,os @al pasa'oA co,o si 4uese el rey " ,o'o 'e e-e,plo! co-a,os la in4or,aci(n que nos 'ieron co,o 0ase para e)aluar a Jan y Mark y su ,atri,onio Cree,os que las elecciones 'e los e'itores 'e lo que era rele)ante e-e,pli4ica la ,anera en la que ,uc?os casos 'e estu'io! notas 'e casos y art/culos re4le-an los supuestos 'e la Salu' Mental! espec/4ica,ente los ses+os ?acia el pasa'o! los pro0le,as y la e)aluaci(n e6perta

De las once cate+or/as 'e in4or,aci(n 'e los e'itores! to'as ,enos una y una parte 'e otra tratan so0re con4lictos pasa'os El principio 'e LEstu'io 'e casoM inclu/a in4or,aci(n so0re el e,pleo actual 'e Mark y Jan! a4iciones y rutinas La cate+or/a L*ro0le,a *resenta'oM 'escri0/a su 'eclaraci(n! presu,i0le,ente o0teni'a en el pri,er encuentro 'e terapia! so0re las 'i4iculta'es actuales 'e la relaci(n y lo que precipit( la lla,a'a para pe'ir una cita 'e asesora,iento El L*ro0le,a *resenta'oM y parte 'el LEstu'io 'e CasoM su,a0an! co,o ,uc?o! tres p1+inas Las 'oce p1+inas restantes a?on'a0an en el pro0le,a social! psiqui1trico y ,.'ico 'e Jan y Mark! y en ?istorias 'e e)entos )itales cr/ticos Los e'itores aparente,ente 4a)orec/an la i,portancia 'e la ?istoria so0re el presente en la e)aluaci(n por una ratio 'e cuatro a uno Es posi0le que los e'itores o4reciesen un a,plio ran+o 'e in4or,aci(n para aco,o'ar los 'istintos ,o'elos 'e los autores que contri0uyen en el li0ro Sin e,0ar+o! la ratio 'e cuatro a uno no s(lo li,ita0a la elecci(n 'e apro6i,aciones ,1s centra'as en el presente @o en el 4uturoA! ine)ita0le,ente canali<a0an las e)aluaciones para re4le-ar los par1,etros co,unes 'e la Salu' Mental Ec?e,os un )ista<o a las 'escripciones 'e las secciones para )er c(,o un supuesto len+ua-e neutral re)ela 'e ?ec?o un ses+o 'e Salu' Mental En la secci(n L*ro0le,a *resenta'oM! los e'itores 'escri0/an la interacci(n entre Jan y Mark2
" )eces! Mark e)ita estar en casa! particular,ente cuan'o Jan est1 en casa Hace esto para e)itar la tensi(n 'e la relaci(n Este patr(n 'e interacci(n 'e e)itaci(n 'el con4licto ?a con'uci'o a una 4alta 'e con4ian<a y a una 'istancia e,ocional entre ellos! a4ectan'o enor,e,ente a su ni)el 'e inti,i'a'

El lector 'esconoce c(,o 4ue a'quiri'a esta in4or,aci(n2 Jpor tel.4ono en el pri,er contacto! en la pri,era sesi(n o 'e una re)isi(n 'e un e6pe'iente pasa'oK JDe qui.n es la perspecti)a2 'e Jan! 'e Mark o 'el terapeutaK Muc?os in4or,es 'e casos y 'ocu,entos son escritos 'e ,anera que no re)elan el autor Lo que se asu,e por 'e4ecto es que! o 0ien to'o el ,un'o est1 'e acuer'o que este es el caso o que el e)alua'or tiene conoci,iento 'e pri,era ,ano preciso! incluso si los clientes ,antienen un punto 'e )ista 'i4erente La 4rase patr.n de e!itaci.n del con(licto casual,ente se cuela en nuestro ca,ino en una 'escripci(n aparente,ente neutral *ro0a0le,ente co+e al lector con la +uar'ia 0a-a7 y la )aloraci(n i,pl/cita en esta 4rase! con to'o el -uicio y las i,plicaciones relaciona'as con la pr1ctica! se con)ierte en una conclusi(n ine)ita0le En ausencia 'e un 'i1lo+o real 'el cliente! 'e las perspecti)as 'el cliente! y una +ra0aci(n 'e )i'eo @'escripci(n 'etalla'aA en las propias pala0ras 'el cliente! las pala0ras y las 4rases usa'as para in4or,ar 'e la interacci(n 'el cliente lle+an a estar ine6trica0le,ente ata'as con etiquetas y -uicios que re4le-an el punto 'e )ista y la e6periencia 'el o0ser)a'or o 'el escritor La in4or,aci(n presunta,ente neutral o relata'a por el cliente! cuan'o se en,arca 'e una ,anera particular! lle)a el sello 'e otro ses+o 'e la Salu' Mental! un pro0le,a 'e 4oco El autor escri0e! LSu )i'a se6ual se ?a 'eteriora'o ?asta el punto 'e que a?ora 'uer,en espal'a contra espal'aM De nue)o! la 4rase sale 'e la p1+ina 'e ,anera 'esaperci0i'a Se 'e-a al lector con un cua'ro 'epri,ente 'e una relaci(n 4r/a! 'istante El 'icta,en i+nora cualquier ,ira'a cr/tica al ?ec?o 'e que ,uc?as pare-as 'uer,en espal'a contra espal'a pero tienen )i'as se6uales ani,a'as En las ,anos 'el e6perto! las procla,as 'e 'is4unci(n se con)ierten en )er'a'es incuestiona0les #espuesta2 La relaci(n entre Jan y Mark y su terapeuta! 'e0i'o a que ocurre en nuestro tie,po y lu+ar! ine)ita0le,ente conlle)a una 4rontera tra'icional entre el que ayu'a y el que es ayu'a'o! el e)alua'or y el e)alua'o7 en resu,en! Jan y Mark entraron en la terapia 'el *laneta Salu' Mental Co,o parte 'e la cultura tra'icional en Salu' Mental! Jan y Mark 0uscaron la ayu'a 'e al+uien que ellos cre/an que pose/a una cone6i(n 'e pri,era ,ano 'e lo que ellos necesita0an para encarrilar su ,atri,onio "l ,is,o tie,po! ca'a uno pose/a una rique<a 'e conoci,ientos so0re los pro0le,as

que ?an e6peri,enta'o en el pasa'o! tanto co,o pare-a co,o 'e ,anera in'i)i'ual! y 'e qu. ,anera los ?a0/an )enci'o Ellos a'e,1s sa0/an cuales eran los escollos reales 'e su 'ile,a actual y ten/an al ,enos una i'ea apro6i,a'a 'e lo que necesita0a ocurrir para que las cosas ,e-orasen En reali'a'! ellos ya esta0an encarrila'os Desa4ortuna'a,ente! el +ui(n ,.'ico est1n'ar 'e Salu' Mental ,ini,i<a estos recursos si+ni4icati)os Jan y Mark! al i+ual que ,uc?os! lle+aron a la terapia inse+uros so0re sus propias i'eas y ,1s que 'ispuestos a que al+uien les 'iese una e6clusi)a real so0re lo que esta0a ,al Esta0an prepro+ra,a'os para 'u'ar 'e su propio conoci,iento y ,enospreciarlo Esta prepro+ra,aci(n pue'e interponerse en el ca,ino 'e lo que sa0e,os que es el 4actor ,1s cr/tico en cualquier ca,0io terap.utico! la e6periencia y los recursos 'el cliente Sin e,0ar+o! la terapia 'iri+i'a por el cliente tra0a-a con lo que el cliente quiere y con sus e6pectati)as! aunque aquellos 'eseos y e6pectati)as pare<can ?ostiles a las 4ortale<as 'el cliente Tra0a-ar en una )er'a'era cola0oraci(n si+ni4ica con4iar y contar con las ?a0ili'a'es 'e los clientes para sacar el ,ayor parti'o 'el encuentro terap.utico! cuan'o este encuentro )alora sus perspecti)as! esperan<as y e6pectati)as "liarse con el 'eseo 'el cliente 'e acce'er a un perito o tener a un e6perto que se ?a+a car+o! para'(-ica,ente pone a los clientes en el asiento 'el con'uctor y ,a6i,i<a su cola0oraci(n Nuestro 'eseo 'e 0a-arnos 'el trono no 'e0e ce+arnos al 'eseo 'el cliente 'e que! a )eces! este,os a?/ Des'e una perspecti)a 'iri+i'a por el cliente! la e6periencia 'el terapeuta no e6iste a costa 'e la 'el cliente Ta,poco el 'eseo 'e pri)ile+iar a los clientes 'is,inuye la e6periencia 'el terapeuta o e)ita el tra0a-o 'e cola0oraci(n con aquellos que 0uscan una e)aluaci(n e6perta Sin e,0ar+o! i,porta c(,o el terapeuta consi'ere y e-er<a esa e6periencia En el tra0a-o 'el terapeuta e)alua'o por el cliente! la e)aluaci(n es coe)aluaci(n! incorporan'o las aportaciones y la )o< 'el cliente y 'is,inuyen'o las posiciones tra'icionales 'e po'er 0asa'as en el conoci,iento e6perto Las coe)aluaciones son e)oluciones! luc?as co,parti'as para alcan<ar una 'escripci(n con-unta 'el pro0le,a y un ca,ino para e,pe<ar a resol)erlo La e)aluaci(n e6perta 'el terapeuta 'iri+i'o por el cliente consiste en la ?a0ili'a' 'e .l o ella para sacar a la lu<! e6pan'ir y 4ocali<ar los recursos 'el cliente para el ca,0io La ausencia 'e coe)aluaciones se encuentra en el incesante 'i1lo+o interno! la interpretaci(n y re4or,ulaci(n 'e las e6plicaciones 'el cliente en los pensa,ientos 'el terapeuta! 0asa'os en ,arcos te(ricos pre'eter,ina'os Los +uiones internos y las e)aluaciones continuas son parte 'el proceso ?u,ano 'e pensa,iento Los terapeutas 'iri+i'os por el cliente! co,o ?e,os ,enciona'o! no son p1+inas en 0lanco7 ta,0i.n lle)an consi+o nociones e)aluati)as que constante,ente interact=an con las i'eas 'el cliente Sin e,0ar+o! el proceso 'e coe)aluaci(n 'i4iere si+ni4icati)a,ente 'e los ,o'os tra'icionales 'e e)aluaci(n7 las e)aluaciones y 'i1lo+os internos consisten en una atenci(n constante al len+ua-e 'el cliente y su si+ni4ica'o Los terapeutas co,pro,eti'os con el proceso 'e coe)aluaci(n asu,en una postura 'e escuc?a a0ierta! pre+untan'o y e6ploran'o se+=n lo que 'ice el cliente para es4or<arse en clari4icar las intenciones 'el cliente y sus e6pectati)as El 'i1lo+o 'e e)aluaci(n entre los terapeutas y los clientes no es un intento 'e 4iltrar la in4or,aci(n 'el cliente para que el terapeuta le encuentre un senti'o sino que es un intento 'e se+uir las pistas 'e los clientes ?acia 'irecciones que en =lti,a instancia ten+an senti'o para ellos @los clientesA Las re4or,ulaciones que ocurren en la ,ente 'el terapeuta 'iri+i'o por el cliente 'urante el proce'i,iento 'e e)aluaci(n consisten en 0=sque'as internas en su 'ep(sito 'e e6periencia para 0uscar coinci'encias o e6pan'ir las i'eas 'el cliente La e)oluci(n! la con)ersaci(n +iratoria que pro'uce co,o resulta'o un conoci,iento @e)aluaci(nA construi'o con-unta,ente con el ,aterial pre4eri'o 'el cliente En una e)aluaci(n 'iri+i'a por el cliente! la participaci(n 'el cliente y su contri0uci(n son un ?ec?o! la principal re4erencia para un resulta'o positi)o

En el cap/tulo que escri0i,os para el li0ro co,pilatorio! intenta,os articular c(,o la e)aluaci(n 'iri+i'a por el cliente 'i4iere 'e las e)aluaciones tra'icionales con4eccionan'o 4ra+,entos 'el 'i1lo+o que re4le-an el natural ir y )enir 'e la e)aluaci(n 'es'e el punto 'e )ista 'iri+i'o por el cliente Traer las )oces 'e los clientes al papel ?a ayu'a'o a representar una e)aluaci(n 4ocali<a'a en el cliente y a 'escentrali<ar nuestra propia )o< e6perta co,o autores 'e una estrate+ia o ,o'elo Los lectores 'e0er/an estar ,1s en sinton/a con Jan y Mark y ,enos con los 'ict1,enes 'e patrones 'e e)itaci(n 'el con4licto si leyesen la e)aluaci(n 'e la si+uiente ,anera2
En la pri,era entre)ista! Mark e6pres( que no le +usta0a ,uc?o an'ar por casa porque esto sie,pre parec/a ter,inar con .l y Jan Len+anc?1n'oseM Jan se que-a 'e que su ausencia 'e la casa ?a resulta'o en senti,ientos 'e 'escon4ian<a so0re el para'ero 'e Mark y senti,ientos 'e L4rial'a'M ?acia .l Sin e,0ar+o! tanto Mark co,o Jan e6presan el 'eseo 'e reco0rar la cercan/a que una )e< tu)ieron

Si,ple,ente asi+nan'o qui.n cree qu. @0asa'o en una escuc?a precisa y +ra0an'oA clari4ica las 'i4erencias y si,ilitu'es 'e opini(n Incluir citas reales ayu'a a ase+urarse que las percepciones y enten'i,ientos 'el cliente no se alteran sutil,ente por la interpretaci(n 'el terapeuta Hay tres )oces en esta e)aluaci(n In4or,ar 'e los L?ec?osM 'e esta ,anera pone las )oces 'e los clientes en la ,is,a posici(n @o en una ,1s i,portanteA que el terapeuta Da'as una +a,a 'e alternati)as! po'r/a,os enten'er y 'escri0ir las si+uientes pala0ras 'e Jan2 LSol/a,os 'arnos el lote to'o el tie,poYya sa0es7 a?ora .l si,ple,ente se 'a la )uelta y se )a a 'or,ir "l ,enos no ?a e,pe<a'o a 'or,ir en el so41 to'as las noc?es! co,o cuan'o pelea,os M Hay elecciones que ?ace el que 'escri0e la terapia! i+ual que ?ay elecciones que el terapeuta ?ace en ca'a respuesta a lo que 'ice el cliente En este caso el terapeuta#escritor po'r/a o/r L)i'a se6ual 'eteriora'aM o po'r/a o/r un continuo 'eseo 'e ,antener al+=n tipo 'e pro6i,i'a' e,ocional y 4/sica El terapeuta po'r/a narrar esta situaci(n 'e la si+uiente ,anera2 L" pesar 'e que su )i'a se6ual no es la que quisieran! contin=an 'ur,ien'o -untos M Esta reescritura incluye la que-a 'e a,0os clientes y la reali'a' 'e su 'ecisi(n 'e 'or,ir -untos El ses+o 'e la Salu' Mental 'esconecta lo =lti,o y se centra en la que-a El ses+o 'el tra0a-o +uia'o por los resulta'os es a la )e< un reconoci,iento 'el pro0le,a y una actitu' 'e ,irar ,1s all1! 'e esperan<a Esta actitu' est1 0asa'a en una 4e realista so0re las ?a0ili'a'es 'e los clientes para ca,0iar y en la i,portancia 'e co,unicar esta 4e para au,entar la esperan<a y la e6pectati)a 'e un resulta'o positi)o En la escritura 'e casos y en la terapia! el cliente pue'e con4ir,ar o rec?a<ar estas alternati)as Si Mark y Jan pre4ieren i'enti4icar su 'ecisi(n 'e continuar 'ur,ien'o -untos co,o 'i+na 'e consi'eraci(n! tal )e< incluso =til para ayu'ar a su relaci(n! entonces la incorporar1n 'e ,anera +ra'ual en la e)oluci(n 'e su ?istoria Si Jan siente que el terapeuta Lno lo pillaM! pue'e insistir2 LMira! nuestra )i'a se6ual est1 real,ente cuesta a0a-o Es un pro0le,a para ,/ M La 'isposici(n 'el terapeuta 'e pre+untar y 'e ca,0iar 'e ca0allos a ,ita' 'e ca,ino no s(lo es el sello 'e la e)aluaci(n 'iri+i'a por el cliente sino que es la ,is,a terapia 'iri+i'a por el cliente El tra0a-o 'iri+i'o por el cliente e)al=a continua,ente y realinea la 'irecci(n 'e la terapia para coinci'ir con los si+ni4ica'os y pre4erencias 'el cliente La e)aluaci(n no es! por lo tanto! una 4ase 'istinta 'el trata,iento que prece'e a la inter)enci(n sino que es un co,ponente esencial 'el ca,0io ,is,o En la ,e'i'a en que los terapeutas a-ustan sus pre+untas y la terapia a los puntos 'e )ista pre4eri'os por el cliente so0re lo que necesitan y quieren! las respuestas a los 'ile,as 'e los clientes to,ar1n 4or,a 'e ,anera natural %re$unta< ?Cu6les son los ob;eti!os de la terapia diri$ida y e!aluada por el cliente@ Los e'itores nos pre+untaron7 LJCu1les ser/an los o0-eti)os para esta pare-aKM Esto se+ui'o 'e

pre+untas so0re el ,o'elo y la e)aluaci(n El +ui(n ,.'ico se 'esarrolla 'e ,anera pre'eci0le Los o0-eti)os en Salu' Mental son los pro'uctos naturales 'e la 'ecisi(n 'el terapeuta 'e lo que est1 ,al @)isto a tra).s 'e las lentes 'el ,o'eloA Es l(+ico2 si el terapeuta 'eter,ina el pro0le,a! el terapeuta 'eter,ina lo que no es el pro0le,a o c(,o 'e0er/a ser la situaci(n cuan'o no ?aya pro0le,a De nue)o! pe'irnos que ?a0le,os 'e las ,etas en reali'a' es una petici(n aparente,ente inocua Es la insinuaci(n 'e la pala0ra LtusM la que inclina el ses+o 'e la Salu' Mental en 4a)or 'el pri)ile+io 'el terapeuta en la terapia Es i,portante 'arse cuenta 'e que las ,etas! esos criterios 'e )aloraci(n i,a+inarios que ayu'an a centrar la ener+/a 'e la terapia y ,antenerla en el 0uen ca,ino! est1n particular,ente car+a'as 'e costu,0res culturales 'o,inantes *or e-e,plo! en las '.ca'as 'e los V% y U%! los psiquiatras esta0lec/an ,etas acepta0les para las ,u-eres en terapia! incluyen'o la aceptaci(n 'e su con'ici(n 'e asistentes 'e sus pare-as y su 'e'icaci(n 'esinteresa'a en el ?o+ar! ya sea en el e-ercicio 'e las tareas 'o,.sticas o en las 'e,an'as se6uales 'e sus esposos Los +uar'ianes @y e-ecutoresA 'e la nor,a que aca0a,os 'e )er son ?o,0res7 su i,a+en 'e los criterios 'e )aloraci(n re4le-a sus propios pre-uicios co,o ,ie,0ros 'e un +rupo cultural 'o,inante Otras nor,as 'o,inantes ?an in4lui'o sutil,ente en las ,etas 'e la terapia! incluyen'o las pre4erencias por la rique<a y el .6ito! la superiori'a' 'e los ?o+ares 'e 'os pa'res @'e se6o opuestoA! y la separaci(n 'e la 4a,ilia e6tensa 'el n=cleo 'e crian<a 'e los ?i-os Ca'a uno tiene su criterio 'e )aloraci(n 'e las pre4erencias 'e la cultura 'o,inante Incluso los 'eno,ina'os puntos 'e )ista tolerantes! tales co,o roles parentales i+ualitaria,ente co,parti'os o la i,portancia 'e la e'ucaci(n tra'icional! pue'en to,ar la 4or,a 'e ,an'atos opresi)os cuan'o 4uer<a a las 4a,ilias con 'i4erentes antece'entes culturales y e6pectati)as 'i4erentes La insistencia en las ,etas 'e4ini'as por el terapeuta pone a la terapia en peli+ro 'e ser s(lo un ar,a ,1s 'e control y con4or,i'a' social! ,1s que un ,e'io para la reali<aci(n 'e las esperan<as y sue9os personales Respuesta2 Recor'e,os que la in)esti+aci(n so0re la alian<a se9ala la i,portancia para la terapia 'e la aco,o'aci(n 'el terapeuta a los o0-eti)os 'el cliente @Bac?elor y Hor)at?! DQQQA Cuan'o los clientes perci0en que los terapeutas aceptan y ayu'an a centrar la terapia en lo que ellos quieren! participan y per,anecen en terapia ?asta su conclusi(n La pre+unta entonces es! J'e qu. ,anera los terapeutas +uia'os por los resulta'os escuc?an! elicitan! co,pren'en! aceptan y 0uscan las ,etas 'el cliente en la terapiaK En el *laneta Salu' Mental! la ten'encia a ser 'e-a'o 'e la'o es +ran'e Si pasas cuatro a9os 'e tu )i'a estu'ian'o c(,o los ?o,0res repri,en sus e,ociones en su per-uicio y en per-uicio 'e sus pare-as! tus o-os y o/'os #tus ,etas# estar1n intensa,ente sintoni<a'os con c(,o los ?o,0res se e6presan o 4racasan al e6presarse en terapia7 tu 'eseo natural ser1 se9alar sus errores e instruirlos para que los corri-an Est1 ,uy 0ien! pue'es pensar! porque aun co,partes lo que quieren! ,1s respeto 'e sus esposas o pare-as Cuan'o a0an'onen la terapia tras la se+un'a sesi(n! tu punto 'e )ista se con4ir,ar12 los ?o,0res que no pue'en e6presarse se retiran cuan'o consi+ues acercarte ,uc?o El pro0le,a es suyo! no tuyo " lo ,e-or! pue'es 'ecir! Lto'a)/a no esta0a prepara'o para ca,0iarM Despu.s 'e re+resar 'e la =lti,a con4erencia 'e narrati)a! solo parece sensato ayu'ar a tu cliente a'olescente a e6teriori<ar su pro0le,a 'e ali,entaci(n "unque lo que ella quiera real,ente es sa0er c(,o ro,per con su no)io *o'e,os lle+ar a eso ,1s a'elante @si es que re+resaA En el *laneta Salu' Mental to'os sa0e,os que las personali'a'es ,=ltiples necesitan ser inte+ra'as y que las )oces no son al+o que est. 0ien lle)ar ron'an'o en la ca0e<a Las i'eas acerca 'e esos BotrosB co,o recursos! re+alos especiales! son solo al+o que ayu'a a los 'esa4ortuna'os a sentirse ,e-or! para que pue'an conse+uir el co,eti'o 'e lle+ar a ser nor,ales @Oco,o nosotrosPA Sa0e,os que ella pi'i( ayu'a para li'iar con un -e4e a0usi)o! pero Blo pri,ero es lo pri,eroB

Na,ilias e in'i)i'uos ?an si'o so,eti'os en ,ayor o ,enor ,e'i'a a car+ar una serie 'e deber+as y no deber+as terap.uticos! hacer y no hacer y sus t.cnicas co,ple,entarias! con ,1s o ,enos .6ito De ?ec?o! )/'eos y li0ros representan ca,0ios terap.uticos 'ra,1ticos testi,onio 'el a-uste 'e ciertos en4oques y t.cnicas para ciertos clientes Sin e,0ar+o! la canti'a' 'e a0an'onos 'el cliente o 4racaso 'el trata,iento atri0ui0le a la 4alta 'e acuer'o so0re los o0-eti)os! pro0a0le,ente sustancial! pro0a0le,ente no sea un .6ito en titulares De ?ec?o! es pro0a0le que ni siquiera sea )isto co,o una noticia! sino co,o al+o para apuntar a la incapaci'a' o la 4alta 'e ,oti)aci(n 'el cliente Se ?a a'opta'o la 4or,aci(n 'e +rupos populares 'e consu,i'ores ra'icales y un cuerpo creciente 'e terapeutas cr/ticos! incluyen'o terapeutas +uia'os por los resulta'os! para contrarrestar la aplicaci(n auto,1tica 'e los o0-eti)os terap.uticos preesta0leci'os a tra).s 'e ,e'ios preesta0leci'os Des'e una perspecti)a 'iri+i'a por el cliente y +uia'a por los resulta'os! los clientes no solo son los que pa+an! ellos sa0en ,1s Cuan'o se trata 'e ,etas! esta,os a su ser)icio %re$unta< ?3u/ t/cnicas o inter!enciones espec+(icas pone en pr6ctica su modelo durante el proceso de tratamiento@ G a?ora! para el )er'a'ero +ran s?oT! La Inter)enci(n2 la prue0a 'e 4ue+o para cualquier cl/nico que se precie No )a,os a se9alar con el 'e'o a los psiquiatras por una inter)enci(n 'el tipo Lla ,is,a talla para to'osM @es 'ecir! la p/l'oraA Los psic(lo+os! por no ser ,enos que su pan'illa ri)al! se ?an ena,ora'o i+ual,ente 'e la to'opo'erosa 4uer<a 'e la t.cnica terap.utica *ero eso no aca0a con los psic(lo+os No "trap( a los rene+a'os! los terapeutas 4a,iliares! para per4eccionar la inter)enci(n ?asta sus ,1s ele)a'as 4or,as 'e arte OSu. intr.pi'a representaci(n! qu. i,presionante ,o)i,iento 'e la silla! qu. esculpir 'es+arra'orP Des'e caerse 'e las sillas a prescripciones in)aria0les! a prescripciones 'el s/nto,a! a 4re+ar el suelo a las [2%% 'e la ,a9ana! las inter)enciones 'e terapia 4a,iliar se ele)aron a nue)as alturas 'eY espect1culo El p=0lico e,ociona'o! los lectores se ?an que'a'o sin aliento JG qu. pasa con los clientesK Tal )e< ayu'a'os! tal )e< con4un'i'os! tal )e< en4a'a'os en el *laneta Salu' Mental! apenas se i,a+inan lo que ?aces en terapia G se lo lle)an! encuentran una ,anera 'e utili<arlo y se+uir a'elante con sus )i'as! ,eros parpa'eos en cintas 'e se,inarios 'e )ie-os ,aestros! 'e con4erencias ?ace tie,po ol)i'a'as! en ?oteles ?ace tie,po ol)i'a'os 8aya,os al 'iccionario otra )e< De acuer'o con el Merria,#Ee0ster @DQQ[A! inter)enir si+ni4ica lo si+uiente2 @DA Interponerse entre personas! +rupos! etc que 'iscuten7 @$A Inter4erir con la 4uer<a o la a,ena<a 'e 4uer<a7 @[A *ro)ocar al+o a prop(sito con el 4in 'e ,o'i4icarlo 8nter!enir e inter!enci.n connotan una intro,isi(n acti)a! un tipo 'e inter4erencia! a ,enu'o en.r+ica! que ca,0ia el esta'o o curso 'e las cosas Los terapeutas! co,o inter)inientes! son a+entes acti)os que se interponen entre las personas y sus pro0le,as! entre las personas y sus patrones 'e actuaci(n y 'e )i'a! o entre un pro0le,a interno @en4er,e'a'A y su salu' La inter)enci(n 'e estilo cl1sico sit=a a terapeutas y clientes en l/nea con los principios 'e la salu' ,ental Las personas con pro0le,as solicitan ayu'a 'e al+uien que pue'e ?acer al+o! a ellos o al pro0le,a! que ca,0ia el curso 'el pro0le,a! que ca,0ia sus )i'as " causa B " ?ace al+o a B y ca,0ia B Los e6pertos cl/nicos son "s7 los clientes @y sus pro0le,asA son Bs Ba-o esta (ptica! los terapeutas lle)an con ellos una especie 'e ,alet/n ne+ro i,a+inario en el que +uar'an sus ?erra,ientas! sus inter)enciones Tienen el conoci,iento pr1ctico para alcan<arlas y sacar la ,e-or 'e ellas para arre+lar el pro0le,a *ara Jan y Mark! po'r/a,os sacar la estrate+ia LGo 'eclaroM o LD/a par! '/a i,parM para las tareas 'o,.sticas! o qui<1s ese )ie-o ca0allo 'e 0atalla2 la pre+unta ,ila+ro To,e 'os y ll1,e,e por la ,a9ana

Inter)enir por inter)enir! al ,ar+en 'e la aportaci(n 'el cliente! act=a con los 4actores que 'is,inuyen la participaci(n 'el cliente y construyen clientes pasi)os o resistentes7 concreta,ente i+norar los o0-eti)os 'el cliente! sus e6pectati)as y recursos Los clientes tienen su propio ,alet/n ne+ro 'e trucos! esas i'eas so0re lo que quieren y su propia creati)i'a' para su+erir y con4eccionar inter)enciones! solo si los terapeutas se to,an el tie,po para ,irar y 'eci'ir con los clientes qu. es ,e-or pro0ar Las inter)enciones pue'en! co,o ,/ni,o! 'ar a los clientes la sensaci(n 'e que al ,enos al+o se est1 ?acien'o7 pue'en ser)ir para +enerar al+o 'e esperan<a para el ca,0io En estos casos! lo ,1s pro0a0le es que los clientes to,en la inter)enci(n 'el terapeuta y la ?a+an suya! trans4or,1n'ola en lo que ellos crean que 4uncionar1 para ellos La terapeuta 'e Jan y Mark po'r/a en)iarlos a casa con la tarea 'e ?acer una cena con )elas en un restaurante ro,1ntico Cuan'o ellos in4or,en que pusieron )elas en la ,esa 'e la cocina y a0rieron una 0otella 'e )ino especial @Oa ,ita' 'e se,anaPA! la terapeuta pue'e re+a9arles para e)itar la ,e-ora O pue'e to,ar y utili<ar esto! )ien'o su a'aptaci(n creati)a 'e la tarea co,o lo que ,e-or se a'apta a sus )i'as y a sus pre4erencias! y es ,1s pro0a0le que +enere el ca,0io En la ,e'i'a en que la inter)enci(n to,a 4or,a 4uera 'e los ,arcos 'e re4erencia 'el cliente! en el ,e-or 'e los casos 'a esperan<a y ,ateria pri,a para la inter)enci(n +enera'a por el cliente En el peor 'e los casos! a?o+a la creati)i'a' 'e los clientes! construyen'o relaciones terap.uticas 'on'e los in'e4ensos apren'ices 0uscan la orientaci(n 'e los po'erosos! o los 'esa,para'os 0uscan una )o< a tra).s 'e la resistencia #espuesta< JNecesita inter!enci.n ser una pala0ra suciaK JTene,os que an'ar 'e puntillas alre'e'or 'e la pala0ra! o4recien'o re4le6iones cort.s,ente! participan'o en la con)ersaci(n! y no querien'o 'ar conse-osK JNecesitan los clientes +olpearnos en la ca0e<aK LLee ,is la0ios J *4 qu. creesKM La 4o0ia a la inter)enci(n ?a alcan<a'o proporciones 'e epi'e,ia en al+unos c/rculos terap.uticos Des'e una perspecti)a que ?onra )er'a'era,ente la aportaci(n 'el cliente! tal e)itaci(n es insosteni0le7 en el peor 'e los casos re4le-a el ,is,o elitis,o que i,pre+na a los pro# inter)encionistas Los terapeutas +uia'os por el resulta'o rec?a<an a,0os S/! nosotros cree,os que po'e,os ?acer la tarta y co,.rnosla ta,0i.n Los clientes! con ra<(n! 0uscan ayu'a e6terna con sus pro0le,as cuan'o! y en +eneral solo cuan'o! creen que ?an a+ota'o to'as las )/as ra<ona0les y conoci'as para resol)er el pro0le,a 'entro 'e sus re'es naturales 'e ayu'a En una pala0ra! est1n atasca'os 8ienen a nosotros por un tipo 'e ser)icio ,uy 'eter,ina'o @ayu'a para conse+uir 'esatascarseA Nuestro tra0a-o es tener la +a,a y 4le6i0ili'a' 'e conoci,ientos y ?a0ili'a'es que coinci'a con sus e6pectati)as y ,o'os pre4eri'os 'e apren'i<a-e y ca,0io Si los clientes quieren Btra0a-ar el pro+ra,a 'e "lco?(licos "n(ni,os!B acce'ere,os7 si quieren e6plorar el pasa'o! all1 )a,os Si tienen el an?elo 'e pro0ar la 'esensi0ili<aci(n siste,1tica! por qu. no Despu.s 'e to'o! cuan'o lo 'econstruyes! el conoci,iento e6perto! especial! no es in+enier/a espacial @pero no lo cuentesA Depen'e 'e nosotros estar entrena'os y ser e6pertos en 'eter,inar lo que se quiere y lue+o 'arlo! no ser un apren'i< 'e to'o y ,aestro 'e na'a! pero s/ un apren'i< 'e to'o y ,aestro en encontrar! respetar y 'ar a los clientes lo que quieren Con Jan y Mark la terapeuta ela0or( sus inter)enciones se+=n sus aportaciones in,e'iatas Jan cre/a que ella y Mark ten/an que lle+ar a un acuer'o so0re el pasa'o7 era necesario reparar al+unas equi)ocaciones pasa'as para que ella si+uiese a'elante Mark sinti( que el pasa'o se interpon/a para a)an<ar ?acia el 4uturo \l no quiso tocar eso "qu/ ?a0/a 'os teor/as 'e ca,0io 'i4erentes y en con4licto La terapeuta en este caso respet( ca'a punto 'e )ista! en,arcan'o el pro0le,a en la con)ersaci(n terap.utica 'e 4or,a que )ali'( a,0as posiciones *ue'en coe6istir 'os )isiones 'i4erentes! y a=n sur+ir la soluci(n

El terapeuta no sie,pre sa0e @lo ,1s 4recuenteA qu. soluciones sur+ir1n Los terapeutas con4/an! pri,ero y ante to'o! en el po'er 'e ,antener un 4uerte )/nculo terap.utico con to'os los participantes! ,antenien'o una con)ersaci(n respetuosa con el punto 'e )ista 'e to'os y per,itien'o que la ,a+ia 'e la ,oti)aci(n y la creati)i'a' 'el cliente ?a+an su tra0a-o En reali'a' es una cuesti(n 'e con4ian<a2 con4ian<a en tu propia ?a0ili'a' para escuc?ar! sentir! respetar y luc?ar7 con4ian<a en la ?a0ili'a' 'e los clientes para luc?ar y encontrar un ca,ino No es in+enier/a espacial! y no es 41cil No to'o )ale en la ruta 'e la terapia 'iri+i'a por el cliente! actuan'o a o-o 'e 0uen cu0ero Es un es4uer<o cort.s y culto pe'ir al terapeuta pericia y repertorio Lo que no lo es! es la aplicaci(n cie+a 'e estrate+ias i,pulsa'as por la teor/a 'iri+i'as a la soluci(n 'e pro0le,as en,arca'os por la teor/a Ninal,ente! Jan y Mark )inieron a terapia y relataron una particular Lcon)ersaci(n 'e +raneroM! aquellas con)ersaciones que tra'icional,ente ten/an lu+ar en un territorio neutral @el +raneroA ,ientras se ?ac/a una 'i)erti'a tarea ,utua @cui'ar 'e sus ani,alesA De al+=n ,o'o! la con)ersaci(n 'e +ranero ?i<o Lle)antar la nu0eM Ca'a uno 'e ellos sinti( que esta0an en un lu+ar 'i4erente De al+una ,anera! el pro0le,a 'el pasa'o y su i,portancia se resol)i(! se le puso 4in! -unto con los ,ontones 'e ?eno apila'o y el esti.rcol palea'o La inter)enci(n real 'el terapeuta aqu/ 4ue escuc?ar esto! pre+untar por ,1s 'etalles y a,pliarlo para 'arle to'o su )alor La ,e-or inter)enci(n 'e un terapeuta es reconocer un 'ia,ante en 0ruto y! con sus clientes! ,ol'earlo e'uca'a,ente ?asta o0tener el ,e-or y ,1s 0rillante pro)ec?o Este proceso es el que re4le-a ,1s nota0le,ente la inter)enci(n circular! e)oluti)a y ,utua que 'e4ine la terapia 'iri+i'a por el cliente y +uia'a por el resulta'o

Contemplando desde la :rBita0 Nuevas visiones del ,laneta .alud 5ental

La ,ayor parte 'e las personas resuel)e sus 'i4iculta'es por s/ ,is,as! usan'o su propia y e6tensa re' 'e recursos Solo una peque9a parte 'e la po0laci(n que e6peri,enta ca,0ios )itales naturales @incluyen'o trau,as! p.r'i'as! 'olor! transiciones )itales y oscilaciones e,ocionales y 'el 1ni,oA recurren a lo que ,uc?os consi'eran ayu'a pro4esional @Bo?art y Tall,an! DQQQA De-an'o sus propias estrate+ias y con el respal'o social,ente a'ecua'o! la Len4er,e'a' ,entalM les saca 'e enci,a sus pro0le,as! al ,enos ?asta el punto en que sus )i'as ya no necesitan +irar en torno a 'ro+as y ?ospitali<aci(n @Haley! DQZQ7 Caron y 8an'er0os! DQQ&7 E?itaker! $%%$A " pesar 'e eso! terapeutas y cl/nicos 'el *laneta Salu' Mental se al/an para )er patolo+/a al acec?o 'etr1s 'e ca'a puerta Nosotros nos )e,os )i)ien'o en un tenue y peli+roso ,un'o po0la'o por constituciones ,entales )ulnera0les En un ,un'o as/ los ser)icios 'e la Salu' Mental se )uel)en in'ispensa0les Tal perspecti)a es co,prensi0le cuan'o el tra0a-o 'iario 'e los que ayu'an se llena con ?istorias 'e trau,a y su4ri,iento! ?istorias en su ,ayor/a 'es,orali<a'oras cuan'o 0or'ean y 'e-an aparte las ?istorias 'e resiliencia Sin e,0ar+o! la insistencia 'e la Salu' Mental en el para'i+,a 'e la incapaci'a' cu,ple otra 4unci(n2 ase+urarse 'e la 4ra+ili'a' 'e las personas y 'e su aceptaci(n 'e su 4ra+ili'a' ase+ura la continuaci(n @y creci,ientoA 'e las lla,a'as pro4esiones 'e ayu'a La ten'encia a ase+urar el ,erca'o es un aspecto pre'eci0le 'el siste,a 'e li0re ,erca'o! que +eneral,ente opera al ,ar+en 'e la conciencia in,e'iata e intenciones 'e los ,ie,0ros particulares 'el siste,a *ero cuan'o la necesi'a' 'e patolo+/a es culti)a'a 'eli0era'a,ente para 0ene4icio 'e ciertas instituciones o estructuras! estas ten'encias to,an un cari< ,al.)olo J" qui.n est1n sir)ien'o real,ente estos intereses cuan'o los ciu'a'anos son a0or'a'os en super,erca'os para ,e'ir su 'epresi(n @'urante la Se,ana 'e Concienciaci(n contra la Depresi(n! por e-e,ploA! una en4er,e'a' presunta,ente insi'iosa que pue'e acec?ar 4uera 'e la conciencia! solo para ,ani4estarse plena,ente cuan'o posi0le,ente ya es 'e,asia'o tar'e y se necesita un trata,iento 'e lar+a 'uraci(nK J" qu. intereses se sir)e cuan'o los anuncios 'e ,e'ica,entos a to'a p1+ina

llenan las re)istas pro4esionales y cuan'o el 'inero 'e 4ar,ac.uticas y 'e personal pro4esional i,pre+nan con4erencias! instituciones 'e in)esti+aci(n y 4oros Be'ucati)osBK JSui.n se 0ene4icia cuan'o ,u-eres! a'olescentes! ni9os y ,inor/as son encau<a'os ?acia la Salu' Mental Co,unitaria! a ,enu'o a tra).s 'e la li0erta' con'icional! las escuelas! los 'eparta,entos estatales 'e ni9os y 4a,ilias! y otras a+encias 'e ser)icios sociales @i,puestosAK Literal,ente es una in'ustria ,ulti0illonaria! y to'o el ,un'o co,pite por una parte 'e los 0ene4icios Desa4ortuna'a,ente! la Salu' Mental se 'esarrolla en la ,e'i'a en que se 'esarrolla la en4er,e'a' ,ental El <orro est1 +uar'an'o el +allinero con la plena 0en'ici(n 'e las +allinas Las cr/ticas a la Salu' Mental no son solo por el cinis,o con la ,entali'a' 'e ,erca'o! la co'icia o la 0=sque'a 'e estatus y po'er La psicoterapia! los psicoterapeutas y los ,e'ica,entos tienen su utili'a' y su lu+ar en la socie'a' Los pro4esionales 'e la curaci(n y 'e la ayu'a ?an practica'o su o4icio a lo lar+o 'e la ?istoria en la ,ayor/a 'e las culturas 'el ,un'o *arece que ?ay un nic?o! una necesi'a' social! por la relaci(n que las personas 0uscan y 4or,an en ciertos ,o,entos y para 'eter,ina'os 4ines con aquellos que se cree que poseen conoci,ientos y capaci'a'es especiales para ayu'ar Las sin+ulares cuali'a'es 'e los que ayu'an! incluyen'o la e,pat/a! el altruis,o y una 4uerte creencia en las personas y el po'er 'e las relaciones! i,pactan con una resonancia clara y 4uerte en ,e'io 'e un estr.pito ,enos no0le La pure<a 'e la intenci(n persiste y tiene .6ito! a pesar 'e las 4uer<as 'e oposici(n Las cr/ticas a la Salu' Mental no 0uscan 'esalentar o ,enospreciar este esp/ritu! sino que preten'en 'e4en'er el ,o'o en que se pue'e crecer ,1s 4uerte y alto

La responsaBilidad en el ,laneta .alud 5ental

,o es terriblemente di(+cil domar a un le.n, pero ?al$uien ha aprendido a hacer ru$ir al cordero@ 9ie;o dicho !ien/s JSu. se con)ierte en la o0li+aci(n 'e to'o aquel que perci0e la Salu' Mental 0a-o una nue)a )isi(n! tanto por su 0ene)olencia co,o por el uso in'e0i'o 'e la 0ene)olenciaK Esta,os to'os i,plica'os! y to'os posee,os una parte 'el entra,a'o que act=a 'es'e lo que perpet=a los ,is,os pro0le,as a los que nos opone,os Des'e un punto 'e )ista 'iri+i'o por el cliente! escapar 'e esa pesa'illa ra'ica en una )/a2 una aut.ntica cola0oraci(n en in)esti+aci(n! teor/a y pr1ctica con la ,ita' ,1s +ran'e 'e la ecuaci(n terap.utica que son los clientes consu,i'ores De0e ?a0er cincuenta 4or,as @por lo ,enosA 'e a0an'onar las )ie-as 4or,as 'e sie,pre Des'e tranquilos ,o,entos 'e cuestiona,iento claro y re4le6i)o 'el ne+ocio co,o es costu,0re en reuniones 'e equipo! aulas o encuentros pro4esionales! ?asta una protesta ,1s a )i)a )o< en 4or,a i,presa o ?a0la'a! las i'eas 'el terapeuta 'iri+i'o por el cliente pue'en arrai+ar Los cl/nicos 'e los centros! ?ospitales y 'espac?os pue'en 'esa4iar con respeto 'iaria,ente las pr1cticas que e6cluyen a los clientes 'e las 'ecisiones 'e trata,iento @Sparks! $%%$A *ue'en incluir la )o< y los 'eseos 'el cliente en la super)isi(n y 'iscusi(n 'e casos! as/ co,o en los ?istoriales *ue'en to,ar una postura ,1s rui'osa insistien'o en que los clientes asistan a las reuniones 'e equipo y que las opciones ,.'icas no se to,en auto,1tica,ente y sin 'iscusi(n co,o trata,iento 'e elecci(n para los Bcasos ,1s +ra)es B *ue'en resistirse a lla,ar a los clientes por el n=,ero 'e caso! el 'ia+n(stico o por ,otes Cuan'o los clientes no pue'en estar presentes en las 'iscusiones 'e casos! los terapeutas pue'en 'esa4iarse ellos ,is,os a ?a0lar co,o si los clientes estu)iesen presentes En pocas pala0ras! los cl/nicos se resisten cuan'o se nie+an a participar en la -er+a pro4esional! el etiqueta'o y los protocolos pre'eter,ina'os 'e trata,iento que no in)olucran a los clientes co,o i+uales! )er'a'era,ente in'ispensa0les! y 'i+nos ,ie,0ros 'el equipo 'e trata,iento

Sui<1 la resistencia 'el terapeuta to,a su 4or,a ,1s su0)ersi)a cuan'o tiene consultas pri)a'as con los clientes "qu/! los terapeutas pue'en 'es)iarse 'e los proce'i,ientos stan'ar' para apoyar la resistencia 'el cliente! para luc?ar y ela0orar planes 'e acci(n que se a-usten unica,ente a las pre4erencias y o0-eti)os 'el cliente Los terapeutas pue'en ani,ar a los clientes a ?acer uso 'e sus re'es naturales! antes que na'a! por enci,a 'e la inter)enci(n Bpro4esionalB Los terapeutas pue'en estar 'ispuestos a correr ries+os! ir ,1s all1 'e los l/,ites 'el 'espac?o y 'e los proce'i,ientos est1n'ar! e in)olucrar los apoyos naturales 'el cliente *or =lti,o! pue'en tener una 4e inque0ranta0le en la capaci'a' 'e sus clientes para encontrar un ca,ino! incluso en con'iciones e6tre,as y en circunstancias peli+rosas En la 4or,a en que lee,os! lo que ele+i,os to,ar en senti'o literal y lo que opta,os por e6a,inar ,1s 'e cerca! los cl/nicos y los consu,i'ores pue'en lle+ar a ser ,1s acti)os y ,1s e4icaces para e4ectuar ca,0ios en el *laneta Salu' Mental M1s i,portante a=n! los cl/nicos pue'en cola0orar )er'a'era,ente en el encuentro cara a cara con aquellos que 0uscan ayu'a! 0uscan'o su ayu'a a ca,0io! con4eccionan'o 4iloso4/as y pr1cticas que 4uncionan Nue)a,ente! 'es'e la cr/tica al ca,0io! la cola0oraci(n es una reciproci'a' circular! en e)oluci(n! que no ree,pla<a la Salu' Mental! sino que se ase+ura 'e que to'os los interesa'os e interesa'as tienen )o< y )oto en la 'e4inici(n 'e B,e-ores pr1cticasB

NT2 se trata 'e un proce'i,iento psicol(+ico espec/4ico para resol)er un pro0le,a! especial,ente 'e tipo e,ocional! pensan'o en .l en repeti'as ocasiones 0uscan'o que 'is,inuya su intensi'a'! o ,e'iante la o0tenci(n 'e una )isi(n 'istinta o al ?acerse a0urri'o Desconoce,os un concepto equi)alente en castellano NT2 4ly 0y t?e seat o4 your pants En su acepci(n aeron1utica se re4iere a la ?a0ili'a' para )olar sin ,irar los instru,entos 'e a 0or'o! se+=n la sensaci(n 'el trasero so0re el asiento "unque en al+unos 4oros se su+iere la tra'ucci(n 'e Li,pro)isar so0re la ,arc?aM! la que su+eri,os nos parece ,1s a-usta'a al conte6to

E, LO4O0 HI.TORI( -E -O. TER(,I(.

Mientras los leones no ten$an historiadores, los cuentos de ca=a siempre $lori(icar6n al ca=ador. %ro!erbio a(ricano E,,a no po'/a enten'er lo que esta0a suce'ien'o De0er/a sentirse en la ci,a 'el ,un'o Despu.s 'e to'o! all/ esta0a ella! una 'e las estu'iantes 'e .lite 'e pri,er a9o en Gale! por pri,era )e< le-os 'e casa! en un nue)o y ,ara)illoso ,un'o Lo ,e-or 'e to'o es que esta0a all/ con una 0eca co,pleta *or 4in! el sue9o por el que ella y su 4a,ilia ?a0/an luc?a'o tanto tie,po! que al+uien 'e su ,o'esto ?o+ar 'el sur 'e Nlori'a pu'iera pasear por el ?ist(rico ca,pus -unto a sus co,pa9eros 'e clase 'e los lu-osos 0arrios 'e Boston y Nue)a Gork! se esta0a ?acien'o reali'a' *ero lo que al principio parec/a un cuento 'e ?a'as pro+resi)a,ente 4ue co+ien'o ,ala pinta Se encontr( ca'a )e< ,1s aisla'a en su ?a0itaci(n 'e la resi'encia! reacia a a)enturarse en la ciu'a' para ?acer )i'a social con nue)os a,i+os Incluso el aula! antes ,1s c(,o'a que el patio 'e su casa! se ?a0/a con)erti'o en un lu+ar 'e incerti'u,0re! con proyectos a lar+o pla<o sin ter,inar y las notas escap1n'ose Las lla,a'as a casa solo au,entaron la ansie'a' 'e to'os " )eces E,,a i,a+ina0a que o/a )oces @'e sus pa'res! ,aestros! a,i+os! 'e s/ ,is,a! Jpara a')ertirla! aconse-arla! o si,ple,ente ?acerle co,pa9/aKA Consciente 'e que no to'o esta0a 0ien en la pel/cula 'e Cenicienta! E,,a 0usc( la ayu'a 'el psic(lo+o 'e la uni)ersi'a' TER"*I" 3NO !L de -ebrero: 2euni&n con la paciente# una mujer de dieciocho aos de edad# que asiste a las clases de su segundo semestre. 8a paciente describe sentimientos de pnico# ansiedad# respuestas -&bicas# y dice escuchar oces. Anali/adas las opciones de terapia y medicaci&n. 9eri ada al 9r >BBBBBBB para medicaci&n. 9iagn&stico: Trastorno psic&tico no especi-icado. =ita para seguimiento en una semana. !M de -ebrero: 8a paciente# se6o -emenino# edad dieciocho aos# se presenta con s$ntomas psic&ticos y sentimientos contradictorios. Se prescribe Eeodon# L" mg. dos eces al d$a. 9iagn.: 1squi/o-renia. 2e . m%dica en dos semanas. En ,ar<o! el sue9o parec/a en peli+ro E,,a! incapa< 'e concentrarse! ca'a )e< ,1s ansiosa y aisla'a! re+res( a su casa con autori<aci(n ,.'ica "qu/ se puso inquieta! 'epri,i'a! ?a0l( 'e ?acerse 'a9o a s/ ,is,a 3na tar'e! su ?er,ano ,1s -o)en la encontr( en el +ara-e! a,ena<an'o con lo+rar este 4in !F de mar/o: Paciente acti amente suicida y psic&tica. 9epresi&n combinada con per$odos de agitaci&n. 8a paciente recha/a los intentos de sedaci&n durante los estallidos disrupti os. =ontin:a hospitali/ada hasta la reducci&n de los s$ntomas. =oncertar sesiones con el consejero de salud mental. 2e isi&n de la medicaci&n# con aumento a N" mg. dos eces al d$a. En el transcurso 'e seis ,eses! E,,a ?a0/a pasa'o 'e ser el or+ullo 'e su 4a,ilia y a,i+os a ser paciente en el ala psiqui1trica 'el ?ospital local Cuan'o una )e< )io su 4uturo ante ella! a?ora solo )io oscuri'a' Ca'a intento 'e ca'a pro4esional que encontr( @el psic(lo+o y el psiquiatra 'e la uni)ersi'a'! la en4er,era y el psiquiatra 'el ?ospitalA 4racasaron en ali)iar su an+ustia La 4a,ilia 'e E,,a esta0a consterna'a y perple-a Entonces! con un +olpe 'e suerte! E,,a encontr( al+uien y al+o 'i4erente

Mientras esta0a ?ospitali<a'a! E,,a tra0a-( con Jean! una interna 'e counselin+ 'e la uni)ersi'a' local TER"*I" DOS !N de mar/o: 2euni&n con 1mma durante una hora. Parec$a aturdida# pero habl& de sus e6periencias en la escuela. =uenta que se siente con-usa# pero no cree que sea psic&tica. 1st preocupada por c&mo se siente con la medicaci&n. 9ice que siente como si hubiera perdido su capacidad para pensar y conectar con los dems y esto la deprime ms. Se re isan sus opciones y los apoyos que necesita para ol er a casa y retomar los estudios. Se le asegura que a a mejorar. Programada una pr&6ima reuni&n para acordar un calendario. LO de mar/o: 1mma se a a casa hoy. Se ha quejado de la medicaci&n y no cree que la est% ayudando. Sus padres estn preocupados por la medicaci&n. Se le da material de lectura y se deri a para consulta ambulatoria. Jean pas( tie,po con E,,a! la escuc?(! y to,( en serio sus preocupaciones so0re la ,e'icaci(n y su 'eseo 'e )ol)er a casa Jean ten/a in4or,aci(n tanto acerca 'e la terapia 'iri+i'a por el cliente co,o so0re la in)esti+aci(n so0re 41r,acos7 esta0a contenta 'e satis4acer la curiosi'a' 'e E,,a y 'e sus pa'res acerca 'e qu. otras opciones po'r/an proporcionar a E,,a ayu'a se+ura para )ol)er a ?acer su )i'a De0i'o a la cola0oraci(n 'e Jean y su 4a,ilia! la 'eri)aci(n para tra0a-ar con E,,a so0re su )uelta 'el ?ospital a casa al 4inal aca0( en la consulta 'e Barry y Jacqueline Tra0a-ar con E,,a no era e6acta,ente na)e+ar con )iento en popa Inicial,ente sinti( que nunca po'r/a )ol)er a ser la ,is,a 'e antes To,( la 'ecisi(n 'e suspen'er to'os los 41r,acos y su4ri( los e4ectos 'e re0ote! a pesar 'e su retira'a paulatina Si,ple,ente no po'/a 'ar senti'o a los aconteci,ientos que 'e ,anera tan 'ra,1tica ?a0/an altera'o su 4or,a 'e )i'a actual y 4utura Las puntuaciones iniciales 'e E,,a en la Escala 'e E)aluaci(n 'e Resulta'o @ORSA 4ueron consistente,ente a los e6tre,os ,1s 0a-os @para ser e6actos un ri'/culo $ en totalA! lo que in'ica un +ran ,alestar en to'as las 1reas 'e su )i'a Culp1n'ose a s/ ,is,a! a )eces pensa0a en los ,o'os 'e ?uir 'e sus circunstancias! ya 4uera salien'o con un con'uctor 'e ca,i(n a tra).s 'el pa/s o por al+=n otro ,e'io a=n ,1s 'r1stico Los pa'res y el ?er,ano 'e E,,a esta0an co,prensi0le,ente preocupa'os "l ,is,o tie,po! apoya0an plena,ente su 'ecisi(n 'e to,ar un ca,ino li0re 'e 41r,acos y ,ontaron para ella una )i+ilancia 'e se+uri'a' las )einticuatro ?oras Durante este tie,po! nuestro equipo 'e cuatro terapeutas 4or,( nuestra propia re' 'e se+uri'a' para apoyar a la 4a,ilia! con una co0ertura tele4(nica continua'a 'urante $& ?oras al '/a los R '/as 'e la se,ana Barry! co,o terapeuta 'e E,,a! 4ue la pri,era l/nea 'e contacto en caso 'e e,er+encia "l ,is,o tie,po! E,,a y su 4a,ilia se reunieron con el equipo 'urante una consulta en )i)o Esta consulta proporcion( a la 4a,ilia el senti,iento 'e contar con ,uc?os alia'os7 real,ente no esta0an solos en la luc?a En el transcurso 'e los 'os ,eses si+uientes! Barry o Jacqueline reci0ieron lla,a'as cuan'o E,,a trata0a 'e 'e-ar la casa! a,ena<an'o con Bquitarse 'e en ,e'ioB! o si,ple,ente cuan'o los ,ie,0ros 'e la 4a,ilia necesita0an apoyo para se+uir tenien'o esperan<a en el ca,0io Ca'a uno 'e nosotros esta0a 'ispuesto a ?acer lo que 4uera necesario para que E,,a recuperase el control so0re su )i'a 'e la ,anera que ella pre4er/a Mientras tanto! Barry tra0a-( se,anal,ente con E,,a en terapia Durante este tie,po! lle)a0an cuenta 'e los a)ances con la ORS y ,onitori<aron la alian<a con la Escala 'e E)aluaci(n 'e la Sesi(n @SRSA Tras nue)e sesiones! las puntuaciones 'e E,,a en la ORS per,anecieron en un preocupante & "unque la SRS in'ica0a una alian<a positi)a! clara,ente Barry y E,,a esta0an

atasca'os Ha0/an intenta'o ,uc?as cosas 'i4erentes La con)ersaci(n 'e control incluy( una 'iscusi(n ,1s 'etalla'a so0re la SRS y 'io lu+ar a que Barry 'eci'iese su+erir ,1s i'eas Otra con)ersaci(n re)el( el 'eseo 'e E,,a 'e ser ?ipnoti<a'a! que en su ,o,ento 4ue puesta en ,arc?a M1s tar'e! la 'iscusi(n so0re la 4alta 'e pro+reso cul,in( en una consulta con el equipo *ero a pesar 'e tan 0uenas i'eas! el entusias,o 'e E,,a en su ,o,ento y las 0uenas puntuaciones SRS! no aparec/a nin+una 'i4erencia aprecia0le en la ORS7 parec/a ?a0erse atasca'o en la insi+ni4icante p1+ina & En este punto! Barry ?i<o lo que pre'ica En un 'i4/cil pero i,portante 'e0ate 'e =lti,a oportuni'a'! co,ent( que las cosas no a)an<a0an co,o ellos espera0an! y te,/a estar con)irti.n'ose en un o0st1culo para la )uelta 'e E,,a a Gale Entonces le pre+unt( qu. pensa0a ella que po'/an ?acer para ayu'arla a a)an<ar "unque en las sesiones anteriores ?a0/an teni'o lu+ar 'iscusiones si,ilares cuan'o no se alcan<a0a nin+=n pro+reso! esta )e< ?a0/a un ,ayor senti,iento 'e ur+encia Despu.s 'e las posi0ili'a'es re)isa'as con Barry! E,,a 'eci'i( que el ca,0io a una terapeuta 'el equipo po'r/a ayu'ar a a4lo-ar el atasco E,,a y Jacqueline tra0a-aron -untas en el transcurso 'e cuatro ,eses apro6i,a'a,ente Durante las tres pri,eras sesiones! Jacqueline ?i<o al+unos a-ustes 0asa'os en los co,entarios 'e E,,a en la SRS! o4recien'o espec/4ica,ente al+unas su+erencias concretas para ?acer 4rente a los ciclos e,ocionales que esta0a e6peri,entan'o "unque la SRS se ,antu)o se+=n lo pre)isto! la ORS a=n an'a0a en las <onas ,1s 0a-as en to'os los aparta'os! )arian'o las puntuaciones totales 'e & a U Lue+o las cosas co,en<aron a suce'er En la cuarta sesi(n! la ORS ,ostr( al+unos a)ances! aunque li+eros! su0ien'o a un Z! con los ,ayores incre,entos en las escalas interpersonal e in'i)i'ual En la se6ta sesi(n! to'as las escalas ,ostraron incre,entos nota0les! su0ien'o a D% la puntuaci(n total OE,,a esta0a e,pe<an'o a ?a0lar 'e ?acer un curso en la uni)ersi'a' localP El ca,0io 'e puntuaci(n 'e la pri,era sesi(n 'e & a D% in'ic( un incre,ento superior a V! lo su4iciente co,o para consi'erarlo un ca,0io 4ia0le! y para -usti4icar la continuaci(n 'el tra0a-o con E,,a En la sesi(n DD! E,,a ?a0/a alcan<a'o una puntuaci(n total 'e $$ *untu( altas to'as las escalas! a e6cepci(n 'e la social @con una puntuaci(n ,uc?o ,1s 0a-a 'e DA Esta sesi(n +ir( en torno a las cosas que E,,a esta0a ?acien'o que contri0uyeron a su sensaci(n 'e 0ienestar in'i)i'ual e interpersonal y lo que necesita0a ?acer para poner en ,arc?a su )i'a social "l cancelar la sesi(n si+uiente! E,,a 'i-o que ya no necesita0a )enir a terapia *or supuesto esto es lo que la ORS y E,,a 'i-eron so0re el ca,0io en la sesi(n anterior! aunque no se ?a0/a 'iscuti'o su ter,inaci(n Cuan'o el tra0a-o concluy(! E,,a esta0a tra0a-an'o en una or+ani<aci(n local sin 1ni,o 'e lucro! ?acien'o e-ercicio con su ,a're en un +i,nasio! y ?a0/a ela0ora'o un plan para )ol)er a entrar en la escuela el pr(6i,o a9o Ga no trata0a 'e 'esaparecer y sent/a que ten/a estrate+ias para ,ane-ar los ,o,entos en que esta0a 'epri,i'a El ca,0io ,1s 'ra,1tico en la ORS se ?a0/a pro'uci'o 'urante una )isita 'e la 4a,ilia 'e una se,ana! en la que E,,a ?i<o una recone6i(n 4uerte con un t/o Los contactos 'e Jacqueline con E,,a 'espu.s 'e ter,inar la terapia con4ir,aron la recuperaci(n 'e su i'enti'a' y 'e su )i'a @a pesar 'e que en ,uc?os aspectos estos ele,entos no sie,pre eran partes 'e la i'enti'a' que ?a0/a conoci'o antesA 8arios ,eses 'espu.s Jacqueline y Barry se enteraron que ella continua0a ?acien'o cursos en una uni)ersi'a' local! tra0a-a0a en una ca4eter/a 4rente a la playa! y ten/a no)io Esta0a en proceso 'e o0tener la rea',isi(n en Gale y 'i-o a Jacqueline con or+ullo que pensa0a que po'/a +ra'uarse con su clase! ?acien'o estu'io e6tra en )erano " pesar 'e que ?a0/a )ia-a'o! se+=n sus pala0ras! a Bun ,un'o oscuroB y a?ora car+a0a con las consecuencias 'e ese )ia-e! era una ,u-er ,1s o ,enos -o)en que encontrar/a la ,anera 'e con)ertirse en una a'ulta sana! con to'as las penas y alti0a-os que conlle)a

EL REL(TO -E E55(
Las ?istorias 'e las Terapias 3no y Dos! por supuesto! son nuestros relatos E,,a tiene su propio relato *ara a9a'ir su )o< al in4or,e anterior! pe'i,os a E,,a que co,partiera con nosotros su )ersi(n 'e este episo'io 'e su )i'a Los si+uientes son e6tractos 'e su respuesta por escrito a esta solicitu'
La e6periencia en Gale cuan'o e,pec. a tener pro0le,as 4ue 0astante aterra'ora Me sent/a ,uy sola en el proceso! y no creo que ,i conse-era particular 4uera la ,1s i'eal *re4erir/a otra cosa! pero real,ente no ten/a opci(n porque la pri,era )e< que la )i 4ue en el ?orario 'e atenci(n sin cita pre)ia 'e la cl/nica

El siste,a que E,,a encontr(! aunque aten'/a a personas sin cita! no ten/a 4or,a 'e controlar su e6periencia y enca-ar con al+uien que pu'iera sentirse a +usto El .n4asis esta0a en o4recer un ser)icio co,petente sin tener 4ee'0ack 'el cliente al que se ser)/a
Ta,0i.n creo que la psiquiatra que ,e asi+naron no 4ue =til para a')ertir,e so0re los 41r,acos y sus e4ectos secun'arios M1s que na'a ,e ?a0l( 'e los e4ectos 4/sicos! co,o cala,0res ,usculares! y que este tipo 'e ,e'icaci(n ,e lo a',inistra0a a 'osis ,uy 0a-as! as/ que pens. que ser/a una soluci(n r1pi'a Su e6plicaci(n 'e lo que ,e pasa0a real,ente no se enten'/a porque en reali'a' no estoy 4a,iliari<a'a con las 'e4iniciones psiqui1tricas a0stractas utili<a'as Di-o que ?a0/a teni'o un episo'io psic(tico! yo ?a0/a escuc?a'o el a'-eti)o antes! pero real,ente no po'/a )er qu. relaci(n po'r/a tener con,i+o! as/ que real,ente no lo co,pren'/! e incluso ,e con4un'i( ,1s

Las e6plicaciones 'e la 'octora! esot.ricas para E,,a! au,entaron su incerti'u,0re y la ?icieron sentir a=n ,enos se+ura 'e lo que esta0a suce'ien'o y 'e su capaci'a' para ?acerle 4rente Cuan'o le pre+unta,os qu. 4ue =til y qu. no 'e la ayu'a pro4esional que reci0i( cuan'o )ol)i( a casa! E,,a escri0i( esto2
Si un psiquiatra pue'e ser consi'era'o un pro4esional que ayu'a! yo 'ir/a que ,i e6periencia 4ue ne+ati)a El trayecto psiqui1trico con)encional que se+u/2 un psiquiatra! la to,a 'e un 41r,aco psicotr(pico prescrito! y lue+o la ?ospitali<aci(n 4rustraron lo que pro0a0le,ente ?u0iera si'o una recuperaci(n ,uc?o ,1s r1pi'a El psiquiatra! el Dr N###! cuya consulta )isit.! real,ente ,e trat( co,o si 4uera una persona que no po'/a to,ar ,is propias 'ecisiones Creo que ,e )io co,o in4ra?u,ana! y pro0a0le,ente ta,0i.n 4ue racista o tu)o una 4iloso4/a racista 'e la psiquiatr/a y 'e c(,o las en4er,e'a'es a4ectan ,1s a ciertos +rupos \l ,e ?i<o salir 'e la ?a0itaci(n cuan'o le 'i-o a ,i pa're que 'e0er/a ser ?ospitali<a'a! lo cual creo que 4ue una )iolaci(n 'e los 'erec?os 'el paciente ya que 'e0er/a ?a0er si'o in4or,a'a en pri,er lu+ar

En esta parte 'e su relato! E,,a 'escri0e su alienaci(n continua 'eri)a'a no 'e su pro0le,a ori+inal! sino a partir 'e la respuesta 'el siste,a al ,is,o El ?ec?o 'e que a?ora escri0a so0re esto con ,1s 'e un 'e-e 'e in'i+naci(n ?a0la 'e sus recursos personales que no ser/an so,eti'os! ya sea por su su4ri,iento o por un siste,a que los su0esti,a Ella ?a0la so0re su ?ospitali<aci(n2
La psiquiatra que ,e asi+naron en el ?ospital psiqui1trico en el que estu)e ta,0i.n era ,uy 'e+ra'ante Me trata0a co,o a un ani,al Go esta0a ,uy ner)iosa 'e0i'o a ,i so0re,e'icaci(n antipsic(tica! y estoy con)enci'a 'e que actu. o0sesi)a,ente a causa 'e ella! y yo insist/a en que no esta0a en4er,a ni esqui<o4r.nica La esta0a acosan'o continua,ente para que ca,0iara el 'ia+n(stico y a)eri+uara lo que ,e pasa0a! y ,e +rit( y ,e 'i-o que ,e 4uera

De un encuentro a otro! los recursos y 'eseos propios 'e E,,a 4ueron i+nora'os! co,o la

e6periencia con "nn que Barry cont( en el pr(lo+o "l ,is,o tie,po! E,,a e6peri,ent( e4ectos no 'esea'os 'e la ,e'icaci(n neurol.ptica Co,prensi0le,ente! lle)( su resistencia a otro ni)el! intentan'o otras t1cticas para lla,ar la atenci(n so0re su 'eseo 'e ser escuc?a'a y 'e ser trata'a co,o una persona racional y sensata! co,o un ser ?u,ano 3no pue'e con-eturar que lo que los 'e,1s a ,enu'o )en co,o un co,porta,iento psic(tico pue'en ser! 'e ?ec?o! es4uer<os 'esespera'os para en4rentar un conte6to 'es?u,ani<ante
To'as las 'ecisiones que se to,aron por ,/ 'urante este per/o'o 'e tie,po s(lo e,peoraron ,i esta'o ,ental Me con)ert/ en una <o,0i 'e0i'o a los 41r,acos! y real,ente yo no era en a0soluto la ,is,a persona Nunca ?e )isto na'a co,o lo que esos 41r,acos pue'en ?acerle a uno Na'ie 'e0er/a tener que to,arlos Estu)e en un ?ospital 'urante nue)e '/as! y no sal/ a la calle! y co,o esta0a <o,0i no ,e i,port( no e6poner,e a la lu< solar natural ni al aire 4resco

Cuan'o una persona es 'e4ini'a co,o psicol(+ica,ente en4er,a! entonces el espacio ?ospitalario solo se consi'era co,o or+ani<a'o En ca,0io! E,,a se9ala el e4ecto resultante 'e ,eses 'e ,e'icaci(n y 'e aisla,iento ?ospitalario y la su0si+uiente separaci(n 'e los ele,entos naturales que act=an en siner+ia con nuestros cuerpos y nuestros esta'os 'e 1ni,o para ,antenernos esta0les! especial,ente la lu< solar y el aire e6terior
Mi terapeuta en el ?ospital que esta0a en contra 'e ,i ?ospitali<aci(n y ,e'icaci(n 4ue 'e +ran ayu'a 'urante este per/o'o! porque nos ?i<o conscientes 'e los peli+ros y la posi0ili'a' 'e lle+ar a 'epen'er 'e la ,e'icaci(n psiqui1trica

E,,a reaccion( con al+uien que co,parti( in4or,aci(n que po'/a ayu'arla a 'ar senti'o a lo que esta0a e6peri,entan'o y le 'io 'i4erentes opciones para ,ane-arlo Estas son al+unas 'e sus o0ser)aciones so0re las pri,eras sesiones en nuestra consulta2
Mi e6periencia con Barry 4ue un 0uen punto 'e parti'a! pero creo que en ese ,o,ento yo esta0a tan seria,ente 'epri,i'a que no ten/a 4e en na'a que pu'iera ayu'ar en ,i recuperaci(n La escala 'e a)ance in'ica0a que Barry y yo no ten/a,os un 0uen a-uste en ese ,o,ento! pero creo que posi0le,ente no era 0uena co,pa9era para na'ie en aquel ,o,ento Creo que 4ue un 0uen e-e,plo 'e c(,o la lenta recuperaci(n ocurre cuan'o el pro0le,a es ,ental y no 4/sico

La e6plicaci(n 'e E,,a 'e por qu. las cosas no a)an<a0an coinci'e con la nuestra Se9al( que! aunque Barry po'r/a no ?a0er si'o el ,1s a-usta'o! su proceso 'e recuperaci(n si,ple,ente pue'e ?a0er se+ui'o su propio curso Lo que esper10a,os ?acer era no inter4erir con ese curso Continuar con el ,is,o 4or,ato 'urante ,uc?o ,1s tie,po sin ca,0ios po'r/a construir un senti,iento 'e 'esesperan<a y culpa En ca,0io! enten'i,os el pro0le,a co,o una necesi'a' 'e ca,0iar 'e escena 'e E,,a! por as/ 'ecirlo El ca,0io 'e terapeutas aqu/ si,ple,ente si+ni4ic( que )ol)er/a,os a ?acer lo que 4uera! incluso si eso si+ni4ica0a salirse 'el ca,ino La cultura 'e la salu' ,ental con 4recuencia culpa a los clientes por no ,e-orar En un cli,a as/! los clientes pue'en lle+ar a )erse sin la esperan<a 'e que al+uien pue'a ayu'arles Tal )e< tene,os que tra0a-ar ,1s 'uro para ?acer 4rente a esta construcci(n 'e 'esesperan<a *o'r/a,os correr la )o< 'e que la in)esti+aci(n nos 'ice lo contrario2 cuan'o los clientes no est1n o0tenien'o resulta'os en un 4or,ato! no es 'e0i'o a la +ra)e'a' 'e su pro0le,a o a una carencia 'e lo que se necesita para ,e-orar M1s 0ien! se 'e0e a un a-uste no (pti,o entre el pro4esional y el cliente7 con un ,e-or a-uste! los clientes lo+ran resulta'os 41cil,ente Continuar en una terapia 'on'e el ca,0io no est1 ocurrien'o pue'e contri0uir a la cronici'a' 'e un pro0le,a! cortocircuitan'o la pro+resi(n natural 'e la crisis a la )i'a coti'iana ,1s o ,enos pro0le,1tica Le pe'i,os a E,,a que co,pletara su relato 'e la terapia 'escri0ien'o su proceso 'e ca,0io2

Inicial,ente! la e6periencia 4ue al+o que sent/ contrapro'ucente porque no esta0a consi+uien'o ,e-orar o no ,e )e/a ,e-or! pero lue+o ?acia el 4inal esta0a 0ien que estu)iese e,pe<an'o a a0or'ar los te,as que eran i,portantes para ,/! co,o anticipar el 4uturo a ,e'i'a que e,pec. a sentir,e ,1s positi)a con,i+o ,is,aY Mi e6periencia 'el ca,0io es en ,uc?as 4or,as ine6plica0le y ,uy si,ple 3n '/a yo esta0a en el 0a9o! y e,pec. a pensar en el 4uturo! co,o BO?! ten+o que conse+uir pronto ,i carnet 'e con'ucirB! y a partir 'e a?/ to'o 4ue ,e-or "ntes no ?a0/a teni'o en a0soluto pensa,ientos positi)os asocia'os con ,i 4uturo Las cosas sie,pre parec/an ,uy so,0r/as No ten/a pensa,ientos positi)os ni ener+/a 'iri+i'a ?acia el 4uturo Eso parec/a tan si,ple! pero 4ue un ca,0io )ital porque se,0r( en ,i ,ente la se,illa 'e al+o ,ayor

La 'escripci(n 'el ca,0io 'e E,,a no nos 'ice na'a y nos 'ice to'o Nos 'ice que el ca,0io es esencial,ente un proceso ,uy i'iosincr1tico7 si+ue sien'o uno 'e los e)entos ,1s ,isteriosos a,plia,ente estu'ia'o 'e to'a la psicoterapia Las 'escripciones 'e la +ente 'e sus e6periencias 'e ca,0io su0rayan su car1cter eni+,1tico El cuerpo 'e 'atos e,p/ricos que tene,os so0re el ca,0io no resuel)e na'a 'e este ,isterio No nos 'a na'a acerca 'el conteni'o =nico 'el ca,0io co,o es personal,ente e6peri,enta'o Lo que s/ ?ace! sin e,0ar+o! es apuntar a te,as co,unes Co,o ,e-or po'r/an resu,irse estos te,as es 'e la si+uiente ,anera2 @DA el ca,0io suce'e! y @$A se trata 'el cliente

.E TR(T( -EL CLIENTE

*ara nosotros! la pre+unta es la si+uiente2 JHasta qu. punto nuestras teor/as y pr1cticas apoyan el ca,0io y el papel que le correspon'e al cliente co,o autor principalK El ca,0io 'e para'i+,a que i,a+ina,os est1 co,pro,eti'o con un ,o'elo relacional en )e< 'e uno ,.'ico "cepta un proceso 'iri+i'o por el cliente en lu+ar 'e 0asarlo en la teor/a G su0raya el resulta'o 'e4ini'o por el cliente en lu+ar 'e la co,petencia co,o una ,e'i'a 'e la e4icacia 3n ,o'elo relacional si+ni4ica que los terapeutas tra0a-an con en )e< 'e sobre los clientes En una terapia#con! los clientes tienen la )o< ,1s i,portante so0re lo que quieren y c(,o pre4ieren conse+uirlo Co,o escri0i( E,,a2
Hay que 'e-ar que el cliente sepa que es el =nico que pue'e co,en<ar a ca,0iar porque este tipo 'e cosas s(lo salen 'e 'entro La +ente pue'e ayu'arte y +uiarte pero! al 4in y al ca0o! es tu elecci(n Tienes que 'eci'ir ,e-orar

Nuestra )isi(n rec?a<a la teor/a e6clusi)a y 'eri)a'a 'el e6perto co,o 4un'a,ento para la pr1ctica En ca,0io! se interesa por las i'eas 'el cliente so0re el ca,0io! los te,as inicia'os por el cliente! sus priori'a'es y sus puntos 'e )ista so0re el pro+reso 'e la terapia Ele)a sin reser)as las teor/as locales! 'e los clientes! so0re to'o aquello que anterior,ente la co,uni'a' terap.utica consi'era0a sa+ra'o Tal co,o lo e6pres( E,,a2
Ella Hla psiquiatraI quer/a re'ucir to'o a t.r,inos ,.'icos 'es'e que 4ui ?ospitali<a'a y ,e'ica'a! y 'i-o que quer/a ayu'ar,e con lo que ?a0/a 'esenca'ena'o to'o! que ella pens( que se trata0a 'e ansie'a' *ero incluso si se tratase 'e ansie'a' lo que 'ispar( to'o lo que pas( esos ,eses! yo necesita0a ayu'a con otra cosa! porque esta0a tan in'i4erente en ese ,o,ento al estar ,e'ica'a to'a)/a! y la ansie'a' no ten/a na'a que )er con ,is pro0le,as e,ocionales

*or =lti,o! nuestro 4uturo pre4eri'o equipara la co,petencia 'el terapeuta con los resulta'os 'e4ini'os por el cliente Son los clientes! y no los super)isores! ni los 'irectores! ni los co,it.s autori<a'ores! ni las co,pa9/as 'e se+uros! ni los 'irectores +enerales 'e las a+encias! los -ueces

=lti,os 'e si el ser)icio es e4ica< La pr1ctica se 'espla<a 'es'e un .n4asis en la co,petencia en la prestaci(n 'e ser)icios! tal co,o se 'e4ine por la 'isposici(n repetiti)a 'el trata,iento 0asa'o en la e)i'encia y los proce'i,ientos pro4esionales! ?acia la pr1ctica +uia'a por los resulta'os! 'on'e los clientes +u/an el proceso 'ici.n'onos lo que 4unciona y lo que no Los terapeutas ya no est1n al ser)icio 'e las teor/as 'esconecta'as 'el proceso in,e'iato 'e la terapia En )e< 'e eso! est1n al ser)icio 'e los clientes! ,i'ien'o ca'a paso en 4unci(n 'e la reco+i'a siste,1tica en el ,o,ento! 'el 4ee'0ack 'el cliente En un siste,a relacional! 'iri+i'o por el cliente y +uia'o por los resulta'os! al+unas 'e las cosas pue'en ir a contracorriente 'e lo que se consi'era la L,e-or pr1cticaM E,,a escri0i(2
Bueno! por supuesto! t= y Barry co,part/s una 4iloso4/a =nica en lo que a salu' ,ental se re4iere Me po'r/as ?a0er ,eti'o en un ?ospital! por ,is acciones y ,is pala0ras! y po'r/a ?a0er si'o ,e'ica'a y 'e nue)o 'a'o 'os pasos atr1s! pero no lo ?iciste! y por eso sie,pre estar. a+ra'eci'a

3ste' ta,0i.n pue'e tener que saltar los l/,ites ?a0ituales 'e la pr1ctica para lle)ar a ca0o las ,etas y ,.to'os pre4eri'os por el cliente Co,o E,,a escri0i(2 BGo 'ir/a que la +ente 'e0e tener siempre al+uien con quien ?a0lar o para estar con ellos en cualquier ,o,ento 'el '/a Esto es e6tre,a'a,ente i,portante si son un peli+ro para ellos ,is,os y los 'e,1s B *or enci,a 'e to'o! es posi0le que ten+a que suspen'er un arrai+a'o 'esprecio por el conoci,iento! el )alor! y la )olunta' 'el cliente para superar incluso las circunstancias ,1s an+ustiantes Creer en los clientes apuntala el proyecto 'el cliente ?eroico Reconoce,os que la ,ayor/a 'e los pro4esionales 'e la ayu'a! inclui'os los que estu)ieron en contacto con E,,a! est1n co,pro,eti'os con el tra0a-o .tico y co,prensi)o Entonces! co,o pro4esi(n! Jc(,o ?e,os lle+a'o a a0an'onar nuestros instintos para creer y ser sensi0les con nuestros clientesK JC(,o ?e,os lle+a'o ?asta aqu/ partien'o 'e los i,pulsos i'ealistas que nos atra-eron a ,uc?os 'e nosotros a este tra0a-oK Las ra/ces 'e la 'escon4ian<a en nuestros clientes resi'en en nuestra ?istoria! incluyen'o los supuestos acerca 'e la locura y su curaci(n Ta,0i.n tienen ,uc?o que )er con el 'inero y el po'er Desa4ia,os las creencias y las pr1cticas que 'i4icultan nuestras ,e-ores intenciones! 'e)al=a a los clientes y 'istorsiona el proceso 'e ca,0io In)ita,os a aquellos que co,parten una esperan<a y una )isi(n 'i4erente 'el 4uturo a apren'er 'e los clientes en estas p1+inas y en nuestros recuer'os y a ,antenerse creati)os y 'eci'i'os en nuestra tarea con el ca,0io Co,o E,,a escri0i(2 BTa,0i.n ,e +ustar/a 'ecir que 'e0en ser pacientes y ani,ar al cliente 'e que )a a ,e-orar! pero tienen que creer porque yo ,e-or.! y soy la prue0a )i)iente B

(,EN-ICE I. UN IN7OR5E EN ,RI5ER( ,ER.ON( -E LO. .ER*ICIO. -E .(LU- 5ENT(L S

Ronal' Bass,an En DQUQ! a la e'a' 'e )einticinco a9os! 4ui interna'o en un ?ospital psiqui1trico por se+un'a )e< en tres a9os El pri,er 'ia+n(stico! esqui<o4renia tipo paranoi'e! 4ue se+ui'o por el 'e esqui<o4renia tipo cr(nico Mis trata,ientos incluyeron electros?ock! co,as 'e insulina y 'osis ,asi)as 'e ,e'icaci(n Despu.s 'e recuperar,e 'e ,is Btrata,ientosB y co,en<ar a a0or'ar los pro0le,as 'e i'enti'a' que ?a0/an pro)oca'o ,i e6cursi(n a la BlocuraB! re+res. a la escuela 'e pos+ra'o en la 3ni)ersi'a' 'e Sout?ern Mississippi y o0tu)e el 'octora'o He tra0a-a'o co,o psic(lo+o en un ?ospital estatal y en la pr1ctica pri)a'a! ?e si'o un consultor 'e nu,erosas escuelas y a+encias estatales y 'irector 'e un centro 'e salu' ,ental que a0arca0a siete con'a'os "l tra0a-ar co,o cl/nico y a0o+a'o! escon'/ ,i ?istorial psiqui1trico 'urante ,1s 'e )einte a9os Hace unos cinco a9os! ele+/ i'enti4icar,e co,o un super)i)iente psiqui1trico con el 4in 'e sacar a la lu< to'a ,i e6periencia "ctual,ente estoy i,plica'o en la 'e4ensa y el recicla-e 'el personal 'el ?ospital estatal usan'o un ,o'elo 'e recuperaci(n! y el 'esarrollo 'e un proyecto 'e auto#ayu'a en la Di)isi(n 'e "tenci(n al 3suario 'e la O4icina Estatal 'e Salu' Mental 'e Nue)a Gork Soy )icepresi'ente 'e la "sociaci(n Nacional para la *rotecci(n y De4ensa 'e los Derec?os y ta,0i.n 4or,o parte 'el +rupo 'e tra0a-o 'e la "sociaci(n ",ericana 'e *sicolo+/a para el Trastorno Mental >ra)e y Ni9os con *ertur0aciones E,ocionales >ra)es Derrota'o y a0ati'o! esta0a 'e,asia'o '.0il para resistir el ar+u,ento 'el psiquiatra a ,is pa'res en la reuni(n 'e alta Su tra0a-o consist/a en con)encernos 'e que yo era un esqui<o4r.nico incura0le Ten/a )eintitr.s a9os cuan'o ese 'octor acusa'or! ?acien'o ta,0i.n 'e -ue< y -ura'o! ,e sentenci( a una )i'a 'e! co,o ,uc?o! locura controla'a Con la certe<a petulante 'e un corre'or 'e apuestas! le 'i-o a ,i 4a,ilia que ,is posi0ili'a'es 'e conse+uirlo sin ser ?ospitali<a'o 'e nue)o eran ,uy escasas Sus (r'enes ,.'icas 4ueron e6presa'as con una autori'a' a0soluta que 'esalenta0a cualquier 'esa4/o Sin apenas reconocer ,i presencia! se9al( con la ca0e<a ?acia ,/ y 'i-o2 BSu ?i-o tiene que to,ar ,e'icaci(n para el resto 'e su )i'a! y )ol)er al ?ospital se,anal,ente para trata,iento a,0ulatorio No 'e0er/a )er a nin+uno 'e sus )ie-os a,i+os Si su con'ucta ca,0ia o se altera! ?1+an,elo sa0er B En DQR% 4ui 'a'o 'e alta 'e un ?ospital psiqui1trico por se+un'a )e< y etiqueta'o co,o esqui<o4r.nico cr(nico! transcurrieron ,uc?os a9os antes 'e que pu'iera li0rar,e 'e un no,0re que ,al'ice al porta'or! un no,0re que ,e ro0( el 'erec?o 'e respetar,e a ,/ ,is,o JSu. es la locuraK JTiene 0or'es! una 4rontera in)isi0le que se atra)iesa! o es co,o caer por el precipicio 'e una ,onta9aK Ir cayen'o por las cornisas escarpa'as 'el acantila'o pue'e proporcionar respiros te,porales "l+unos pue'en caer en ese a+u-ero ne+ro i,pulsa'os por el e,pu-e 'e 4uer<as )isi0les e in)isi0les 'es'e 'entro y 'es'e 4uera "quellos lo su4iciente,ente 'esa4ortuna'os para caer al 4on'o su4ren un in4ierno que esqui)a la 'escripci(n a to'os! sal)o al artista 'ota'o 3na )e< atrapa'os! los 0or'es escurri'i<os y 0rillantes 'e ese i,a+inario aunque real a+u-ero repelen y se ,o4an 'e los intentos 'e 4u+a Na,ilia! a,i+os y ,.'icos 'e-an caer cuer'as y escaleras para o4recer su ayu'a! pero la o0e'iencia a0soluta es un precio 'e,asia'o alto para esa asistencia La pasi(n! la 4uer<a! el auto#respeto! y los sue9os enrai<a'os no 'e0en consi'erarse co,o e6ceso 'e equipa-e para 'escartar antes 'e la ascensi(n Solo y ro'ea'o por otros! 'oloroso silencio interru,pi'o por rui'o insoporta0le! na'a es pre'eci0le

La oscuri'a' con4usa 'el te,or! el terror y la sole'a' ?acen que noc?e y '/a sean in'istin+ui0les Las leyes 'e la reali'a' ?an estalla'o El yo se ?a 'esinte+ra'o To'o es posi0le Na'a es 4acti0le "un as/! para aquellos capaces 'e ,irar 'entro y )er ,1s all1 'e los re4le-os 'istorsiona'os en los 0rillantes ,uros 'e pie'ra ,1+icos 'e su loco con4ina,iento! la esperan<a pue'e ilu,inar la )isi(n 'e que un ,a9ana ,e-or es posi0le Hoy en '/a! 'espu.s 'e ?a0er conse+ui'o Bcr.'itoB y cierto +ra'o 'e respeto por parte 'e ,is pares tanto pro4esionales co,o consu,i'ores5super)i)ientes! ten+o la oportuni'a' 'e ?a0lar y a0o+ar por aquellos que ?an per'i'o sus )oces Muc?os 'e nosotros ?e,os si'o o0li+a'os a aceptar las creencias ,1s actuales y ,1s 4uerte,ente pro,o)i'as so0re la en4er,e'a' ,ental! con sus pronuncia,ientos so0re 'iscapaci'a' 'e por )i'a y la 'e,an'a asocia'a para re'ucir la a,0ici(n 'e nuestros sue9os y aspiraciones Otros 'e4inen para nosotros e6pectati)as realistas tales co,o tra0a-os poco estresantes en los 1,0itos 'e las & Nds2 0asuras! arc?i)os! ali,entaci(n y reca'eros Hen in+l.s2 4ilt?! 4ilin+! 4oo'! 4etc?in+I Muc?os ?an apren'i'o a so0re)i)ir con)irti.n'ose en total e irre,e'ia0le,ente su,isos Me uno a ,is co,pa9eros consu,i'ores5 super)i)ientes en un ,o)i,iento social en e6pansi(n! un ,o)i,iento por los 'erec?os que nunca antes ?a0/a e6isti'o En el pasa'o! la re4or,a 'e la salu' ,ental sie,pre ?a si'o i,pulsa'a por la pasi(n y el li'era<+o 'e unos pocos in'i)i'uos especiales! y cuan'o su tie,po ?a pasa'o! la re4or,a y el pro+reso ?an 4inali<a'o "?ora la esperan<a es que a tra).s 'el 'escu0ri,iento 'e los 'e,1s! 'e la uni(n y las alian<as! el que se est1 recuperan'o! el recupera'o! el trans4or,a'o que una )e< estu)o aisla'o! encerra'o! encontrar1 la )ali'aci(n en otras personas que ?an co,parti'o su e6periencia 'e con4usi(n! 'olor y opresi(n Despu.s 'e ?a0er re'escu0ierto las )er'a'es personales 'e su e6periencia! ya no consentir1n )ol)er a ser 'escritos ,e'iante etiquetas que nie+an su 'i+ni'a' y )alor co,o personas co,pletas con 'i)ersas 4ortale<as y 'e0ili'a'es Dentro 'el ,o)i,iento 'e consu,i'ores5super)i)ientes! los una )e< asusta'os y +olpea'os! los que escuc?an )oces! los trau,ati<a'os! las )/cti,as 'e la 'iscinesia tar'/a! se est1n unien'o con sus co,pa9eros para 'e4en'er y presionar por sus 'erec?os! para crear alternati)as 'e auto#ayu'a! para co,partir el .6ito 'e las estrate+ias 'e a0or'a-e! y para inspirar e in4un'ir esperan<a a tra).s 'e e-e,plos personales 'e sus )i'as )i)i'as Los acti)istas consu,i'ores5super)i)ientes ?a0lan 'e e,po'era,iento y li0eraci(n Se nie+an a per,itir que otros ?a0len por ellos y est1n recla,an'o la propie'a' 'e su e6periencia Cuan'o 0usca,os terapia o ayu'a! esta,os 0uscan'o relaciones 'e cola0oraci(n acti)a 'on'e se ?an ,ini,i<a'o las 'esi+ual'a'es 'e po'er "pren'i,os que prospera,os en la elecci(n! la esperan<a y la posi0ili'a' G nos ,arc?ita,os y atro4ia,os en la 4uer<a y la coerci(n Ha0ien'o apren'i'o por e6periencia personal que nos pue'en quitar to'os nuestros 'erec?os! sa0e,os que 'e0e,os luc?ar para ,antenerlos! y por lo tanto po'e,os sospec?ar 'e los que se o4recen para ayu'ar Nos resuena la )isi(n 'e una ,u-er a0ori+en 'esconoci'a que 'i-o2 BSi )ienes para ayu'ar,e! est1s per'ien'o el tie,po *ero si ?as )eni'o porque tu li0eraci(n est1 li+a'a a la ,/a! tra0a-e,os -untos B "?ora es un ,o,ento e6celente para que los psic(lo+os se unan a los consu,i'ores5super)i)ientes en la re4or,a 'e un siste,a 'e salu' ,ental opresi)o! 4un'a,enta'o en un ,o'elo ,.'ico! 'o,ina'o por 41r,acos! que es per-u'icial para las personas que ?an si'o 'ia+nostica'as 'e una en4er,e'a' ,ental +ra)e Los alia'os +enuinos son 0ien)eni'os Est1is in)ita'os a conocer la rica 'i)ersi'a' 'e proyectos y literatura 'el consu,i'or5super)i)iente y la in)esti+aci(n que ?a i'o sur+ien'o 'urante los =lti,os )einte a9os! aunque se ,antu)o pr1ctica,ente ausente 'el 1,0ito aca'.,ico! 'e las pu0licaciones ,1s i,portantes y 'e las principales corrientes pr1cticas "+ra'e<co pro4un'a,ente a los psic(lo+os que est1n 'ispuestos a 'espo-arse 'el rol -er1rquico 'e e6perto que ayu'a en 4a)or 'e la cola0oraci(n a0ierta 'e persona a persona en un )ia-e 'e creci,iento ,utua,ente 0ene4icioso Co,o consu,i'or5 super)i)iente y psic(lo+o! estoy 'ecepciona'o y a)er+on<a'o por la ausencia casi total 'e psic(lo+os en los 1,0itos pol/ticos 'on'e

los consu,i'ores5super)i)ientes ?an teni'o que ?a0lar sin alia'os! aunque no sin escase< 'e aquellos que se esco+er/an a ellos ,is,os co,o sus cui'a'ores Les insto a 4or,arse Descu0ra c(,o 'i4erenciar qui.n se autoi'enti4ica co,o consu,i'or 'e qui.n se autoi'enti4ica co,o super)i)iente psiqui1trico Cono<ca las 'i4erencias entre los +rupos 'e consu,i'ores5super)i)ientes y +rupos 4a,iliares 'e 'e4ensa @N"MIA y la 4or,a en que a ,enu'o se ?an opuesto en cuestiones 'e 'e4ensa Le pi'o que ?a+a un poco 'e introspecci(n para )er si sus creencias son co,pati0les con la )olunta' 'e asu,ir los ries+os in?erentes a las acciones necesarias para eli,inar las 0arreras para el e,po'era,iento 'e los ,1s ,ar+ina'os entre nosotros2 la persona 'ia+nostica'a y trata'a 'e en4er,e'a' ,ental +ra)e JSu. parte 'e nuestras li0erta'es in'i)i'uales son sacri4ica0les a la )i+ilancia 'e la socie'a' en su a41n por ,antener la ilusi(n 'e control! la pre)isi0ili'a' y la se+uri'a'K JContinuar1 el Ben4er,o ,entalB sir)ien'o co,o el c?i)o e6piatorio 'el Bnosotros noB que 'es)/a con)eniente,ente a las personas 'e ?acer 4rente al sie,pre posi0le terror 'e la )i'a y la ,uerteK Mientras o0ser)o el creciente n=,ero 'e personas 'ia+nostica'as 'e al+=n tipo 'e en4er,e'a' ,ental! y ,1s triste to'a)/a! el n=,ero 'e ni9os a los que se prescri0e Ritalin y cuyos 'ia+n(sticos les preparan para con)ertirse en el nue)o +rupo 'e Ben4er,os ,entales cr(nicosB! ,e estre,e<co ante el precio e6i+i'o para ali,entar nuestra necesi'a' co,unitaria 'e pre)isi0ili'a' y se+uri'a' Insto a los psic(lo+os a apren'er c(,o pue'en utili<ar su e'ucaci(n! talentos y ?a0ili'a'es en nue)as 4or,as 'e participar en un e6citante ca,ino 'e cola0oraci(n 'e creati)i'a' y creci,iento personal 'on'e las personas se apoyan co,o i+uales unos a otros y ?a0lan 'e lo que tienen en sus cora<ones *ara ser e4ica< en el ser)icio que prestan a un consu,i'or5super)i)iente! es i,perati)o que apare<ca el in'i)i'uo y el )alor 'e esa persona especial! ,e'iante la participaci(n en una 0=sque'a 'e cola0oraci(n para encontrar co,prensi(n! si+ni4ica'o y cone6i(n en esta narrati)a )ital en 'esarrollo 'e la persona

(,9N-ICE II0 IN7OR5(CI1N -E RECUR.O. -EL CON.U5I-OR/.U,ER*I*IENTE/E8,(CIENTE Compilado por #onald Bassman "pren'er a esco+er y ele+ir lo que 4unciona ,e-or para uste' a ,enu'o requiere in)esti+aci(n 4uera 'el ,o'elo ,.'ico con)encional La e6periencia 'esarrolla'a por pares #consu,i'ores5super)i)ientes5e6#pacientes @C5S5eA# +eneral,ente es cita'a co,o si+ni4icati)a para el auto#'esarrollo 'e las personas y para e,er+er 'es'e un rol 'e pasi)i'a' y 'epen'encia Lo que si+ue son al+unos recursos =tiles para las personas que cuestionan la )ali'e< 'e su 'ia+n(stico y trata,iento para en4er,e'a'es ,entales +ra)es y quieren to,ar una responsa0ili'a' ,1s personal y control so0re sus )i'as2 ,ational Empowerment Center< ?ttp255TTT poTer$u or+ Ninanciaci(n 4e'eral! centro 'e asistencia t.cnica auto+estiona'a Mad,ation< ?ttp255TTT ,a'nation or+ "cti)is,o C5S5e e in4or,ation Coalici(n 'e apoyo2 ?ttp255TTT e4n or+5 l 'en'ron 5 in'e6 ?t,l Coalici(n 'e +rupos internacionales 'e acti)is,o C5S5e Re' 'e interca,0io 'e conoci,ientos2 ?ttp255TTT ,ental?ealt? co, Ninanciaci(n 4e'eral! iniciati)a C5S5e para in4or,aci(n Mind< ?ttp255TTT ,in' or+ uk5 De4ensa y acti)is,o C5S5e en >ran Breta9a "sociaci(n Nacional para la *rotecci(n y De4ensa 'e los Derec?os2 ?ttp255 TTT conni6 co,5 l narpa "lian<a 'e 'e4ensa 'e a0o+a'os! C5S5e y pro4esionales 'e salu' ,ental ,ational Mental &ealth Sel(1&elp Clearin$house< ?ttp255TTT ,?sel4?elp or+5 Ninanciaci(n 4e'eral! Centro 'e "sistencia T.cnica C5S5e *ara anuncios! in4or,aci(n y 0oletines! contactar con los si+uientes +rupos2 ,ational Empowerment Center< @Z%%A RUQ#[R$Z ,ational Mental &ealth Consumers Sel(1&elp Clearin$house< @Z%%A VV[#&V[Q

(,9N-ICE III0 CINCO ,RE4UNT(. .O=RE ,.ICOTER(,I( !. E+u) direcciones deBe tomar la pr;ctica de la profesi:nF La psicoterapia ?a que'a'o re'uci'a pr1ctica,ente a 'ia+n(sticos ,.'icos y trata,ientos 0asa'os en la e)i'encia La 4i+ura cla)e! el cliente! se ?a que'a'o 4uera! y la 0=sque'a 'e los procesos ,1+icos que pro'ucen el ca,0io nos 'istrae 'e la )aria0le cr/tica para el resulta'o Los terapeutas no necesitan sa0er qu. en4oque usar para un 'ia+n(stico 'a'o en la ,e'i'a en que la relaci(n actual est1 pro'ucien'o resulta'os! y si no! lo que 'e0e sa0er es c(,o a-ustar la terapia para ,a6i,i<ar las posi0ili'a'es 'e .6ito Los terapeutas 'e0en ,onitori<ar rutinaria,ente la prestaci(n 'e ser)icios con ,e'i'as con4ia0les! )1li'as y )ia0les 'e resulta'os 'e4ini'os por el cliente El ca,po 'e0e a0arcar la +esti(n 'e los resulta'os 'es'e el punto 'e )ista 'el cliente5consu,i'or co,o principal l/nea 'e la pr1ctica! y e)itar intelectuali<aciones orienta'oras 'e los procesos 'el tra0a-o psicoterap.utico ". E+u) lDneas de investigaci:n deBerDa adoptar la profesi:nF Estu'io tras estu'io se ?a con4ir,a'o el 8ere'icto 'el *1-aro Do'o7 es 'ecir! to'os los en4oques son i+ual,ente e4icaces *or consi+uiente! el ca,po 'e0e a0an'onar la in)esti+aci(n 'e ,o'elos y t.cnicas! ya que no ,e-orar1 ni una pi<ca la e4icacia 'e la psicoterapia " la in)ersa! los estu'ios ?an 'e,ostra'o que el 4ee'0ack 'el resulta'o au,enta la e4icacia ?asta un UV por ciento! y que los clientes cuyos terapeutas ten/an acceso a in4or,aci(n so0re resulta'o y alian<a eran ,enos propensos a e,peorar! con ,1s pro0a0ili'a' per,anec/an ,1s tie,po! y ten/an el 'o0le 'e pro0a0ili'a'es 'e lo+rar el ca,0io La ,e-or esperan<a para i,ple,entar la e4icacia se ?a encontra'o en la in)esti+aci(n 'e la +esti(n 'e resulta'os #. E+u) orientaciones te:ricas deBe tomar la profesi:nF *ara to'as las a4ir,aciones y contraa4ir,aciones! y los ,iles 'e 4or,ulaciones te(ricas! la psicoterapia no ?a i'enti4ica'o un =nico constructo o in+re'iente espec/4ico que pro'u<ca el ca,0io 'e 4or,a 4ia0le La ?istoria 'e a,or con la teor/a tiene lu+ar 4uera 'el alcance 'e aquellos a quien ,1s a4ecta! y cie+a el ca,po al rol que -ue+a el cliente para lo+rar un ca,0io Tener una Ll/nea te(ricaM s(lo apoya la 0=sque'a 'el Santo >rial @sin 'u'a eso ya lo ?e,os ?ec?oA Co,o ca,po! 'e0e,os restarle i,portancia a la teor/a y en su lu+ar a,pli4icar la )o< 'el cliente a tra).s 'el 4ee'0ack 4or,al so0re los resulta'os! que a la )e< ,e-ora la e4icacia 'e un cliente $. E+u) lDneas de formaci:n y entrenamiento deBe tomar la profesi:nF La in)esti+aci(n 'ocu,enta una relaci(n co,plica'a entre la 4or,aci(n y el resulta'o " lo su,o! los 'atos in'ican una correlaci(n peque9a En el peor 'e los casos! otra in)esti+aci(n encuentra que el au,ento 'e la canti'a' 'e entrena,iento reci0i'o por la ,ayor/a 'e los terapeutas en reali'a' pue'e 'is,inuir la e4icacia La ,anuali<aci(n 'e los lla,a'os trata,ientos e,p/rica,ente apoya'os no ?a 'e,ostra'o ser =til para ,e-orar los resulta'os! y tiene el potencial 'e a4ectar ne+ati)a,ente la relaci(n y 'is,inuir la inno)aci(n cl/nica >uiarse por los resulta'os in4or,a'os a0or'a 'irecta,ente las li,itaciones 'el entrena,iento y o4rece la pri,era protecci(n Ben tie,po realB a los consu,i'ores y pa+a'ores En lu+ar 'e las terapias con apoyo e,p/rico! los consu,i'ores ten'r/an acceso a terapeutas e,p/rica,ente )ali'a'os El entrena,iento po'r/a ser utili<a'o para ayu'ar a los cl/nicos a escuc?ar! 'o,inar! y respon'er al 4ee'0ack 4or,al 'el cliente La creati)i'a' y la .tica 'estacar/an so0re el 'o,inio 'e los ,.to'os particulares El .n4asis se 'espla<ar/a 'e la co,petencia a la e4icacia7 la 'eter,inante 4inal para +ra'uarse ser/a la capaci'a' para ayu'ar real,ente! en lu+ar 'e la si,ple re+ur+itaci(n 'el Besta'o 'el conoci,ientoB actual en el ca,po %. E+u) le gustarDa ?ue pareciera el campo de la psicoterapia en veinticinco aGosF Da'a la e)i'encia e,p/rica! 0uscar la ,e-ora en el trata,iento en t.r,inos 'e proceso terap.utico

es un error7 'e ?ec?o! es ,1s 'e la ,is,a clase 'e pensa,iento que 'io lu+ar a las ,is,as ri)ali'a'es que parecen parali<arnos En )einticinco a9os! espera,os que el ca,po ?aya 'e-a'o atr1s los es4uer<os para 0uscar un consenso so0re c(,o reali<ar la terapia En )e< 'e eso! clientes! cl/nicos! te(ricos e in)esti+a'ores estar/an tra0a-an'o -untos para 'esarrollar las 4or,as ,1s e4icaces 'e utili<ar el 4ee'0ack 'el cliente en cuanto al resulta'o y al proceso 'e trata,iento para ,e-orar el .6ito Los clientes ?eroicos se asociar/an con nosotros para ,e-orar la e4icacia y ase+urar la responsa0ili'a'! la restauraci(n 'e la 4e en la psicoterapia y el resta0leci,iento 'e nuestra i'enti'a' relacional ,1s que ,.'ica

(,EN-ICE I*0 E.C(L( -E E*(LU(CI1N -EL RE.ULT(-O 3 E.C(L( -E E*(LU(CI1N -E L( .E.I1NT *ER.IONE. E8,ERI5ENT(LE. ,(R( NIPO..

E.C(L( -E E*(LU(CI1N -E RE.ULT(-O IOR.J

No,0re2 kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

*I

Nm sesi(n2 kkkkkkkkkkkk Nec?akkkkkkkkkkkkkkk Nm H;2 kkkkkkkkkkkkkkkk "co,p *ensan'o so0re la se,ana pasa'a! incluyen'o ?oy! ay='enos a enten'er c(,o se ?a esta'o sintien'o en las 1reas inclui'as en esta encuesta Marcas a la i<quier'a representan ni)eles 0a-os y ,arcas a la 'erec?a representan ni)eles altos Individualmente0 @Bienestar personalA
Mal

I######################################################################I Bien Con otras personas0 @Na,ilia! relaciones cercanasA

Mal

I######################################################################I Bien

.ocialmente0 @Tra0a-o! Escuela! ",ista'esA

Mal

I######################################################################I Bien

4loBal Ien generalJ0 @Senti'o +eneral 'e 0ienestarA

Mal

I######################################################################I Bien

Instituto 'e Estu'io ?acia el Ca,0io Terap.utico kkkkkkkkkkkkkkkkkk TTT talkin+cure co, n $%%%! Scott D MIller y Barry L Duncan

E.C(L( -E E*(LU(CI1N -E L( .E.I1N I.R. *.#.UJ

No,0re2 kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

*I

Nm sesi(n2 kkkkkkkkkkkk Nec?akkkkkkkkkkkkkkk Nm H;2 kkkkkkkkkkkkkkkk "co,p *or 4a)or in'ique c(,o 4ue la cita 'e ?oy ponien'o una ,arca )ertical en la l/nea que ,1s cerca se apro6i,e a su e6periencia

Relaci:n con terapeuta0

Sent/ que el terapeuta terapeuta no ,e escuc?(! no ,e enten'i( respet( Sent/ que el

I######################################################################I

,e escuc?(! ,e enten'i( y ,e

5etas y Temas0
No tra0a-a,os ni ?a0la,os ?a0la,os 'e lo que yo quer/a I######################################################################I tra0a-ar y ?a0lar Tra0a-a,os y 'e lo que yo quer/a tra0a-ar y ?a0lar

Enfo?ue o 5)todo0
El en4oque 'el terapeuta no )a con,i+o

I######################################################################I

El en4oque 'el terapeuta )a con,i+o

4loBal Ien generalJ0

"l+o 4alt( en cita la cita 'e ?oy para ,i >lo0al,ente! la

I######################################################################I

'e ?oy 4ue 0uena

Instituto 'e Estu'io ?acia el Ca,0io Terap.utico kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk TTT talkin+cure co, n $%%%! Lynn D Jo?nson! Scott D Miller y Barry L Duncan

E.C(L( -E C(LI7IC(CI1N -E RE.ULT(-O ,(R( NIPO. ICOR.J

No,0re2 kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk E'a'2 Se6o2 M5N Nm sesi(n2 kkkkkkkkkkkk Nec?akkkkkkkkkkkkkkk Nm H;2 kkkkkk

JC(,o te )aK JC(,o )an las cosas en tu )i'aK *or 4a)or ?a< una ,arca en la escala para que po'a,os sa0erlo Cuanto ,1s cerca 'e la cara sonriente! ,e-or )an las cosas Cuanto ,1s cerca 'e la cara triste! las cosas no )an tan 0ien

SH"*E iX MER>ENORM"T

Instituto 'e Estu'io ?acia el Ca,0io Terap.utico kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk TTT talkin+cure co,

n $%%[! Barry L Duncan! Scott D Miller y Jacqueline " Sparks

E.C(L( -E C(LI7IC(CI1N -E L( .E.I1N ,(R( NIPO. IC.R.J

No,0re2 kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk E'a'2 Se6o2 M5N Nm sesi(n2 kkkkkkkkkkkk Nec?akkkkkkkkkkkkkkk

JC(,o 4ue el tie,po que estu)i,os -untos ?oyK *or 4a)or! pon una ,arca en las l/neas 'e a0a-o para que po'a,os sa0er c(,o te sientes

SH"*E iX MER>ENORM"T

Instituto 'e Estu'io ?acia el Ca,0io Terap.utico kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk TTT talkin+cure co,

n $%%[! Barry L Duncan! Scott D Miller! Jacqueline " Sparks y Lynn D Jo?nson

E.C(L( -E C(LI7IC(CI1N -E RE.ULT(-O ,(R( NIPO. ,E+UEPO. I3COR.J

No,0re2 kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk E'a'2 Se6o2 M5N Nm sesi(n2 kkkkkkkkkkkk Nec?akkkkkkkkkkkkkkk

Eli+e una 'e las caras para ,ostrar c(,o )an las cosas para ti O pue'es 'i0u-ar una 'e0a-o que sea per4ecta para ti

Instituto 'e Estu'io ?acia el Ca,0io Terap.utico kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk TTT talkin+cure co, n $%%[! Barry L Duncan! Scott D Miller! "n'y Hu++ins y Jacqueline " Sparks

E.C(L( -E C(LI7IC(CI1N -E L( .E.I1N ,(R( NIPO. ,E+UEPO. I3C.R.J

No,0re2 kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk E'a'2 Se6o2 M5N Nm sesi(n2 kkkkkkkkkkkk Nec?akkkkkkkkkkkkkkk

Eli+e una 'e las caras para ,ostrar c(,o 4ue para ti estar aqu/ ?oy O pue'es 'i0u-ar una 'e0a-o que sea per4ecta para ti

Instituto 'e Estu'io ?acia el Ca,0io Terap.utico kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk TTT talkin+cure co, n $%%[! Barry L Duncan! Scott D Miller! "n'y Hu++ins y Jacqueline " Sparks

NT2 aiprasi'ona! en Espa9a Ciprale6 Nota2 Este art/culo 4ue pu0lica'o ori+inal,ente en %sychotherapy Bulletin @Bass,an! R HDQQQI T?e psyc?olo+y o4 ,ental illness2 T?e consu,ers5sur)i)ors5e6#,ental patientsd perspecti)e %sychotherapy Bulletin, MH@DA! D&DUA y se repro'uce aqu/ con per,iso
X

NT2 NeT Gork State O44ice o4 Mental Healt? Di)ision o4 Recipient "44airs Enten'e,os que el equi)alente en nuestro siste,a 'e salu' ser/a Atenci.n al Lsuario.

3o @JC(,o ,e )aKA 7amilia @JC(,o )an las cosas en ,i 4a,iliaKA Escuela @JC(,o ,e )a en la escuelaKA Todo @JC(,o )a to'oKA
EscucCa

No sie,pre ,e escuc?( Me escuc?(

C:mo de importante

Lo que ?ici,os y ?a0la,os no es tan i,portante para ,i Lo que ?ici,os y ?a0la,os es i,portante para ,i
+u) Cicimos 4loBal

No ,e +ust( lo que ?ici,os ?oy Me +ust( lo que ?ici,os ?oy Me +ustar/a que pu'i.ra,os ?acer al+o 'i4erente Espero que la pr(6i,a )e< ?a+a,os el ,is,o tipo 'e cosas

Referencias
"''is! M E !Ea'e!E " ! f Hat+is! C @DQQQA Barriers to 'isse,ination o4 e)i'ence#0ase' practices2 "''ressin+ practitionersd concerns a0out ,anual#0ase' t?erapies Clinical %sycholo$y, N! &[%&&D "?n! H ! f Ea,pol'! B @$%%DA E?ere o? T?ere are t?e speci4ic in+re'ientsK " ,eta#analysis o4 co,ponent stu'ies in counselin+ an' psyc?ot?erapy Journal o( Counselin$ %sycholo$y, MO, $VD$VR "l0ee! > @$%%%A T?e Boul'er Mo'elds 4atal 4laT American %sycholo$ist, II, $&R$&Z ",erican "ssociation o4 Marria+e an' Na,ily T?erapy @$%%DA AAM:* Code o( Ethics HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255TTT aa,4t or+5et?ics5 $%%Dco'e ?t, ",erican Counselin+ "ssociation @DQQVA Code o( ethics. HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255TTT counselin+ or+5site5resourcesket?ics ?t,l ",erican Healt?care Institute @$%%[A Appro!ed, state o( the art seminars (or mental health pro(essionals H"')ertise,entI Balti,ore2 "ut?or ",erican *syc?iatric "ssociation @DQV$A *he dia$nostic and statistical manual o( mental disorders Eas?in+ton! DC2 "ut?or ",erican *syc?iatric "ssociation @DQZ%A *he dia$nostic and statistical manual o( mental disorders @[r' e' A Eas?in+ton! DC2 "ut?or ",erican *syc?iatric "ssociation @DQZRA *he dia$nostic and statistical manual o( mental disorders @[r' e' re)ise'A Eas?in+ton! DC2 "ut?or ",erican *syc?iatric "ssociation @DQQ&A 'ia$nostic and statistical manual o( mental disorders @&t? e' A Eas?in+ton! DC2 "ut?or ",erican *syc?olo+ical "ssociation @DQQ[A *ask (orce report on promotion and dissemination o( psycholo$ical practices.Eas?in+ton! DC2 "ut?or ",erican *syc?olo+ical "ssociation @DQQZaA Take part in national an6iety 'isor'ers screenin+ 'ay A%A Monitor, ED@DA! [Q ",erican *syc?olo+ical "ssociation @DQQZ0A Communicatin$ the !alue o( psycholo$y to the public.Eas?in+ton! DC2 "ut?or ",erican *syc?olo+ical "ssociation @$%%$A Et?ical principles o4 psyc?olo+ists an' co'e o4 con'uct American %sycholo$ist, IJ, D%U%D%R[ "nastasi! " @DQZ$A %sycholo$ical testin$ @Vt? e' A NeT Gork2Mac,illan "n'erson! T @DQZRA T?e re4lectin+ tea,2 Dialo+ue an' ,eta'ialo+ue in clinical Tork :amily %rocess, EN, &DV&$Z "n+ell! M @$%%%A Is aca'e,ic ,e'icine 4or saleK *he ,ew En$land Journal o( Medicine, MHE@$%A! DVDUDVDZ "n+ol'! " E ! Costello! J ! Burns! B J ! Erkanli! " ! f Nar,er! E M a @$%%$A E44ecti)eness o4 nonresi'ential specialty ,ental ?ealt? ser)ices 4or c?il'ren an' a'olescents in t?e Lreal Torl' M Journal o( the American Academy o( Child P Adolescent %sychiatry ! MD, DV&DU% "nker! M ! f Duncan! B @$%%[A 3sin+ t?e Outco,e Ratin+ Scale Tit? couples Manuscript in preparation "ntonuccio! D O ! Danton!E > ! DeNelsky! > G ! >reen0er+! R * ! f >or'on! J S @DQQQA Raisin+ questions a0out anti'epressants %sychotherapy and %sychosomatics, NO, [D& "rneill! " B ! f De)lin! " S @$%%$A *ercei)e' quality o4 care2 T?e in4luence o4 t?e Taitin+ roo, en)iron,ent Journal o( En!ironmental %sycholo$y, EE@&A! [&V[U% "sarnoT! J R ! Jayco6! L H ! f To,pson! M C @$%%DA Depression in yout?2 *syc?osocial inter)entions Journal o( Clinical Child %sycholo$y, MB@DA! [[&Z "say! T * ! f La,0ert! M J @DQQQA T?e e,pirical case 4or t?e co,,on 4actors in t?erapy2 Suantitati)e 4in'in+s In M " Hu00le! B L Duncan! f S D Miller @E's A! *he heart and soul o( chan$e< What

works in therapy @pp [[VUA Eas?in+ton! DC2 ",erican *syc?olo+ical "ssociation "say! T * ! La,0ert! M J ! >re+ersen! " T ! f >oates! M C @$%%$A 3sin+ patient#4ocuse' researc? in e)aluatin+ treat,ent outco,e in pri)ate practice Journal o( Clinical %sycholo$y, IO! D$D[D$$V Bac?elor! " @DQQVA Clientsd perception o4 t?e t?erapeutic alliance2 " qualitati)e analysis Journal o( Counselin$ %sycholo$y, HE, [$[[[R Bac?elor! " ! f Hor)at?! " @DQQQA T?e t?erapeutic relations?ip In M " Hu00le! B L Duncan! f S D Miller @E's A! *he heart and soul o( chan$e< What works in therapy @pp D[[DRZA Eas?in+ton! DC2 ",erican *syc?olo+ical "ssociation Baron'es! S @DQQ[A Molecules and mental illness. NeT Gork2 Scienti4ic ",erican Li0rary Barry! E @$%%[!Marc? QA >ui'elines pus?e' on c?il' ,e'ication2 Ro,ney ai'e questions use o4 psyc?iatric 'ru+s in Mass Healt? pro+ra, Boston "lobe, pp $U Belar! C @$%%[A Co,petencies 4or quality ?ealt? care Monitor on %sycholo$y, MH, [Z Ber+! I C ! f Miller! S D @DQQ$A Workin$ with the problem drinker< A solution1(ocused approach. NeT Gork2 Norton Ber,an! * @DQQZA *syc?ot?erapistsd inco,e plu,,etP *he Maryland %sycholo$ist, AN, $$$Z Beutler! L @DQQRA Nacts an' 4iction a0out prescription pri)ile+es %sychotherapy Bulletin, ME, &U Beutler! L ! f Clarkin! J @DQQ%A Systematic treatment selection< *oward tar$eted therapeutic inter!entions. NeT Gork2 Brunner#Ma<el Beutler! L E !Malik! M ! "li,o?a,e'! S ! HarToo'! T M ! Tale0i! H ! No0le! S ! f Eon+! E @$%%&A In M J La,0ert @e' A! Ber$in and "ar(ield7s handbook o( psychotherapy and beha!ior chan$e @Vt? e' ! pp $$R[%UA NeT Gork2Eiley Bir,a?er! B ! Ryan! N D !Eillia,son! D E ! Brent! D " ! f Cau4,an! J @DQQUA C?il'?oo' an' a'olescent 'epression2 " re)ieT o4 t?e past D% years *art II Journal o( the American Academy o( Child %sychiatry, MI@D$A! DVRVDVZ[ Blatt! S J ! auro44! D C ! Suinlan! D M ! f *ilkonis! * @DQQUA Interpersonal 4actors in 0rie4 treat,ent o4 'epression2 Nurt?er analyses o4 t?e NIMH Treat,ent o4 Depression Colla0orati)e Researc? *ro+ra, Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, NH, DU$DRD Bo?art! " ! f Tall,an! C @DQQQA What clients do to make therapy work. Eas?in+ton! DC2 ",erican *syc?olo+ical "ssociation Bor'in! E S @DQRQA T?e +enerali<a0ility o4 t?e psyc?oanalytic concept o4 t?e Torkin+ alliance %sychotherapy< *heory, #esearch, and %ractice, AN, $V$$U% Bor'uin! C !Mann! B ! Cone! L ! Hen++eler! S ! Nucci! B ! Blaske! D ! f Eillia,s! R @DQQVA Multisyste,ic treat,ent o4 serious -u)enile o44en'ers Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, NM, VUQVRZ Bosely! S @$%%[! June D%A Sero6at Tarnin+ o)er risk to youn+ *he "uardian! a)aila0le TTT +uar'ian co uk5ukkneT5story5 %![U%&!QR&DRV5%% ?t,l Bre++in! * @DQQZA *alkin$ back to #italin. Monroe! M"2 Co,,on Coura+e *ress Bre++in! * @$%%%aA T?e NIMH ,ulti,o'al stu'y o4 treat,ent 4or attention#'e4icit5?yperacti)ity 'isor'er2 " critical analysis 8nternational Journal o( #isk P Sa(ety in Medicine, AM, DV$$ Bre++in! * @$%%%0A #eclaimin$ our children< A healin$ plan (or a nation in crisis. Ca,0ri'+e! M"2 *erseus Books Bre++in! * ! f Co?en! D @DQQQA Qour dru$ may be your problem< &ow and why to stop takin$ psychiatric medications. Ca,0ri'+e! M"2 *erseus Books Brent! D " ! f Bir,a?er! B @$%%$A "'olescent 'epression ,ew En$land

Journal o( Medicine, MHJ, UURURD Brick,an! * ! Ra0inoTit<!8 ! Caru<a! J ! Coates! D ! Co?n! E ! f Ci''er! L @DQZ$A Mo'els o4 ?elpin+ an' copin+ American %sycholo$ist, MJ, [UZ[Z& BroTn! J ! Dreis! S !f Nace!D C @DQQQA E?at really ,akes a 'i44erence in psyc?ot?erapy outco,eKE?y 'oes ,ana+e' care Tant to knoTK In M " Hu00le! B L Duncan!f S D Miller @E's A! *he heart and soul o( chan$e< What works in therapy @pp [ZQ&%UA Eas?in+ton!DC2 ",erican *syc?olo+ical "ssociation Carroll! L @DQU$A Alice7s ad!entures in Wonderland. Har,on'sTort?! Mi''lese62 *en+uin @Ori+inal Tork pu0lis?e' DZUVA Carson! R C @DQQRA Costly co,pro,ises2 " critique o4 t?e 'ia$nostic and Statistical Manual o( Mental 'isorders In S Nis?er f R * >reen0er+ @E's A! :rom placebo to panacea< %uttin$ psychiatric dru$s to the test @pp QZDD&A NeT Gork2Eiley Caston+uay! L > ! >ol'4rie'! M R !Eiser! S ! Raue! * ! f Hayes! " M @DQQUA *re'ictin+ t?e e44ect o4 co+niti)e t?erapy 4or 'epression2 " stu'y o4 unique an' co,,on 4actors Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, NH, &QRV%& Cle,ent! * E @DQQ&A Suantitati)e e)aluation o4 $U years o4 pri)ate practice %ro(essional %sycholo$y< #esearch and %ractice, EI, $! DR[DRU Connors! > J ! DiCle,ente! C C ! Carroll! C M ! Lon+a0au+?! R ! f Dono)an! D M @DQQRA T?e t?erapeutic alliance an' its relations?ip to alco?olis, treat,ent participation an' outco,e Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, NI@&A! VZZVQZ Conte! H R ! *lutc?ik! R !Eil'! C 8 ! f Carasu! T B @DQZUA Co,0ine' psyc?ot?erapy an' p?ar,acot?erapy Tit? treat,ent o4 'epression2 " syste,atic analysis o4 t?e e)i'ence Archi!es o( "eneral %sychiatry, HM, &UD&RQ Cu,,in+s! N " @DQZUA T?e 'is,antlin+ o4 our ?ealt? syste,2 Strate+ies 4or t?e sur)i)al o4 psyc?olo+ical practice American %sycholo$ist, HA, &! &$U&[D Cu,,in+s! N " @$%%%A " psyc?olo+istds proacti)e +ui'e to ,ental ?ealt? care2 NeT roles an' opportunities In " Cent f M Hersen @E's A! A psycholo$ist7s $uide to mana$ed mental health care @pp D&DDUDA Hills'ale! NJ2 Erl0au, Curry! J N @$%%DA Speci4ic psyc?ot?erapies 4or c?il'?oo' an' a'olescent 'epression Biolo$ical %sychiatry, HD@D$A! D%QDDD%$ Dannon! * N ! Iancu! I ! f >run?aus! L @$%%$A *syc?oe'ucation in panic 'isor'er patients2 E44ect o4 a sel4#in4or,ation 0ooklet in a ran'o,i<e'! ,aske'#rater stu'y 'epression P An-iety, AN@$A! RDRU Dattilio! N M ! f Be)ilacqua! L J @E's A @$%%%A Comparati!e treatments (or relationship dys(unction. NeT Gork2 Sprin+er 'e S?a<er! S @DQZVA eys to solutions in brie( therapy. NeT Gork2 Norton 'e S?a<er! S @DQQ&A Essential! non#essential2 8i)e la 'i44erence In J C aei+ @E' A! Ericksonian Methods< *he essence o( the story. NeT Gork2 Brunner#Ma<el Diller! L H @$%%%A Ci's on 'ru+s2 " 0e?a)ioral pe'iatrician questions t?e Tis'o, o4 ,e'icatin+ our c?il'ren HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255TTT salon co,5?ealt?54eature5$%%%5%[5%Q5ki'R'ru+s5 Duncan! B @$%%$A T?e le+acy o4 Saul Rosen<Tei+2 T?e pro4un'ity o4 t?e 'o'o 0ir' Journal o( %sychotherapy 8nte$ration, AE, [$VR Duncan! B ! Hu00le! M " ! f Miller! S D @DQQRA %sychotherapy with Fimpossible casesG< *he e((icient treatment o( therapy !eterans. NeT Gork2 Norton Duncan! B ! f Miller! S @$%%%A *he heroic client< 'oin$ client1directed, outcome1in(ormed therapy. San Nrancisco2 Jossey#Bass Duncan! B !Miller! S ! Jo?nson! L ! BroTn! J ! f Reynol's! L @in pressA T?e Session Ratin+ Scale2 " preli,inary stu'y o4 relia0ility! )ali'ity! an' 4easi0ility Journal o( Brie( *herapy. Duncan! B !Miller! S ! f Sparks! J @$%%[A Interactional an' solution4ocuse' 0rie4 t?erapies2 E)ol)in+ concepts o4 c?an+e In > Eeeks! T Se6ton! f M Ro00ins @E's A! *he handbook o( (amily therapy

@pp D%DD$[A NeT Gork2 Brunner#Routle'+e Duncan! B ! f Moyni?an! D @DQQ&A "pplyin+ outco,e researc?2 Intentional utili<ation o4 t?e clientds 4ra,e o4 re4erence . %sychotherapy, MA, $Q&[%D Duncan! B ! Solo)ey! " ! f Rusk! > @DQQ$A Chan$in$ the rules< A clientdirected approach to therapy. NeT Gork2 >uil4or' *ress Duncan! B ! f Sparks! J @$%%$A &eroic clients, heroic a$encies< %artners (or chan$e. Nort Lau'er'ale! NL2 ISTC *ress Duncan! B ! Sparks! J " ! f Miller! S D @$%%%A Recastin+ t?e t?erapeutic 'ra,a2 Client#'irecte'! outco,e#in4or,e' t?erapy In N M Dattilio f L J Be)ilacqua @E's A! Comparati!e treatments (or relationship dys(unction @pp [%D[$&A NeT Gork2 Sprin+er Durie<! S @DQQQA Constructi!ism, mytholo$y, and mana$ement< *he art o( escapin$ %rocrustes or the practice o( constructi!ism. 3npu0lis?e' ,anuscript Elkin! I ! S?ea! T !Eatkins! J T ! I,0er! S D ! Sotsky! S M !Collins! J N ! >lass! D R ! *ilkonis! * " ! Le0er!E R ! Doc?erty! J * ! Niester! S J !f *arlo44! M B @DQZQA National Institute o4MentalHealt? Treat,ent o4 Depression Colla0orati)e Researc? *ro+ra,2 >eneral e44ecti)eness o4 treat,ents Archi!es o( "eneral %sychiatry, HN, QRDQZ$ E,slie! > J ! Heili+enstein! J H !Ea+ner! C D ! Hoo+! S L ! Ernest! D E ! BroTn! E ! Nilsson! M ! f Jaco0son! J > @$%%$A Nluo6etine 4or acute treat,ent o4 'epression in c?il'ren an' a'olescents2 " place0ocontrolle'! ran'o,i<e' clinical trial Journal o( the American Academy o( Child and Adolescent %sychiatry, HA @D%A! D$%VD$DV E,slie! > J ! Rus?! " J !Eein0er+!E " ! CoTatc?! R " ! Hu+?es! C E ! Car,o'y! T ! f Rintel,ann! J @DQQRA " 'ou0le#0lin'! ran'o,i<e'! place0o#controlle' trial o4 4luo6etine in c?il'ren an' a'olescents Tit? 'epression Archi!es o( "eneral %sychiatry, IH@DDA! D%[DD%[R Erickson! M H @DQZ%A T?e use o4 sy,pto,s as an inte+ral part o4 ?ypnot?erapy In E Rossi @E' A! *he collected papers o( Milton &. Erickson on hypnosis @8ol &A NeT Gork2 Ir)in+ton Erickson! M H ! f Rossi! E L @DQRQA &ypnotherapy< An e-ploratory casebook. NeT Gork2 Ir)in+ton Eron! J ! f Lun'! T @DQQUA ,arrati!e solutions in brie( therapy. NeT Gork2 >uil4or' *ress E)an! C ! Sio0u'#Dorocant! E ! f Dar'ennes! R M @$%%%A Critical approac? to anti'epressant trials2 Blin'ness protection is necessary! 4easi0le an' ,easura0le British Journal o( %sychiatry, AJJ, &RVD :'A *alk %aper. @$%%[A ND" appro)es *ro<ac 4or pe'iatric use to treat 'epression an' OCD Retrie)e' "u+ust $! $%%[! 4ro,2 3 S Noo' an' Dru+ "',inistration2 ?ttp255TTT 4'a +o)500s5topics5"NSEERS5 $%%[5"NSODDZR ?t,l Nisc?! R !Eeaklan'! J ! f Se+al! L @DQZ$A *he tactics o( chan$e< 'oin$ therapy brie(ly. San Nrancisco2 Jossey#Bass Nis?er! R L ! f Nis?er! S @DQQRA "re Te -usti4ie' in treatin+ c?il'ren Tit? psyc?otropic 'ru+sK In S Nis?er f R * >reen0er+ @E's A! :rom placebo to panacea< %uttin$ psychiatric dru$s to the test @pp [%R[$$A NeT Gork2Eiley Nis?er! S ! f >reen0er+! R * @E's A @DQQRA :rom placebo to panacea< %uttin$ psychiatric dru$s to the test. NeT Gork2Eiley Nle6ner! J T @DQR&A Washin$ton< *he indispensable man. NeT Gork2 Little! BroTn an' Co,pany No+el! B ! Sc?i44er! R ! f Rao! S @DQQUA ,europsychiatry. Balti,ore2 Eillia,s f Eilkins Nrank! J D @DQR[A %ersuasion and healin$. Balti,ore2 Jo?ns Hopkins 3ni)ersity *ress Nrank! J D @DQQVA *syc?ot?erapy as r?etoric2 So,e i,plications Clinical %sycholo$y< Science and %ractice, E, Q%Q[ Nrank! J D ! f Nrank! J B @DQQDA %ersuasion and healin$< A comparati!e study o( psychotherapy @[r' e' A Balti,ore2 Jo?n Hopkins 3ni)ersity *ress

Nreu'! S @DQQ%A In E Boe?lic? @E' A! Letters o( Si$mund :reud to Edward Sil!erstein. Boston2 Har)ar' 3ni)ersity *ress >ar0! H N @DQQZA Studyin$ the Clinician.Eas?in+ton! DC2 ",erican *syc?olo+ical "ssociation >ar4iel'! S @DQZUA *ro0le,s in 'ia+nostic classi4ication In T Millon f > Cler,an @E's A! Contemporary directions in psychopatholo$y. NeT Gork2 >uil4or' *ress >aston! L @DQQ%A T?e concept o4 t?e alliance an' its role in psyc?ot?erapy2 T?eoretical an' e,pirical consi'erations %sychotherapy, EJ, D&[DV$ >aston! L @DQQDA Relia0ility an' criterion#relate' )ali'ity o4 t?e Cali4ornia *syc?ot?erapy "lliance ScalesF*atient )ersion %sycholo$ical Assessment< A Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, M, UZR& >er! L * ! Ho! S T ! Sun!E a !Ean+! M S ! f Cleelan'! C S @DQQQA 8ali'ation o4 t?e Brie4 *ain In)entory in a TaiTanese population Journal o( %ain P Symptom Mana$ement, AO@VA! [DU[$$ >er+en! C E ! f Caye! J @DQQ$A Beyon' narrati)e an' t?e ne+otiation o4 t?erapeutic ,eanin+ In S McNa,ee f C J >er+en @E's A! *herapy as social construction @pp DUUDZVA T?ousan' Oaks2 Sa+e >il,an! " ! Rall! T ! Nies! " ! f Taylor! * @DQQ%A "oodman and "ilman7s the pharmacolo$ical basis o( therapeutics @Zt? e' A NeT Gork2 *er+a,on *ress >ol',an! " ! f >reen0er+! L @DQQ$A Co,parison o4 inte+rate' syste,ic an' e,otionally 4ocuse' approac?es to couples t?erapy Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, NB! QU$QUQ >oolis?ian! H ! f "n'erson! H @DQZRA Lan+ua+e syste,s an' t?erapy2 "n e)ol)in+ i'ea %sychotherapy, EH, V$QV[Z >reen0er+! R * @$%%$A Re4lections on t?e e,perords neT 'ru+s %re!ention P *reatment, I, "rticle $R HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255TTT -ournals apa or+5pre)ention5)olu,e V5pre%%V%%$Rc ?t,l >reen0er+! R * ! Bornstein! R N ! >reen0er+! M D ! f Nis?er! S @DQQ$A " ,eta#analysis o4 anti'epressant outco,e un'er L0lin'erM con'itions Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, NB, UU&UUQ >reen0er+! R * ! Bornstein! R N ! a0oroTski! M J ! Nis?er! S ! f >reen0er+! M D @DQQ&A " ,eta#analysis o4 4luo6etine outco,e in t?e treat,ent o4 'epression Journal o( ,er!ous and Mental 'isease, AOE, V&RVVD >reen0er+! R * ! f Nis?er! S @DQZQA E6a,inin+ anti'epressant e44ecti)eness2 Nin'in+s! a,0i+uities! an' so,e )e6in+ pu<<les In S Nis?er f R * >reen0er+ @E's A! *he Limits o( biolo$ical treatments (or psycholo$ical distress< Comparisons with psychotherapy and placebo @pp D[RA Hills'ale! NJ2 Elr0au, >reen0er+! R * ! f Nis?er! S @DQQRA Moo'#,en'in+ ,e'icines2 *ro0in+ 'ru+! psyc?ot?erapy! an' place0o solutions In S Nis?er f R * >reen0er+ @E's A! :rom placebo to panacea< %uttin$ psychiatric dru$s to the test @pp DDVDR$A NeT Gork2Eiley >run?aus! L ! Dol0er+! O T ! *olak! D ! f Dannon! * N @$%%$A Monitorin+ t?e response to TMS in 'epression Tit? )isual analo+ scales &uman %sychopharmacolo$y Clinical P E-perimental, AJ@RA! [&Q[V$ Haas! E ! Hill! R D ! La,0ert! M J ! f Morrell! B @$%%$A Do early respon'ers to psyc?ot?erapy ,aintain treat,ent +ainsK Journal o( Clinical %sycholo$y, IO@QA! DDVRDDR$ Hales! R ! Gu'osky! S ! f Tal0ott! J @DQQQA *he American %sychiatric %ress te-tbook o( psychiatry @[r' e' A Eas?in+ton! DC2 ",erican *syc?iatric *ress Haley! J @DQRUA %roblem1sol!in$ therapy. NeT Gork2 HarperCollins Haley! J @DQZ%A Lea!in$ home. NeT Gork2Mc>raT#Hill Haley! J @DQZQA T?e e44ect o4 lon+ ter, outco,e stu'ies on t?e t?erapy o4 sc?i<op?renia Journal o( Marital and :amily *herapy, AI, D$RD[$ Hansen! N B ! La,0ert! M J ! f Nor,an! E 8 @$%%$A T?e psyc?ot?erapy 'ose#response e44ect an' its i,plications 4or treat,ent 'eli)ery

ser)ices Clinical %sycholo$y, D, DU$DUQ Hansen! N B ! f La,0ert! M J @$%%[A "n e)aluation o4 t?e 'ose#response relations?ip in naturalistic treat,ent settin+s usin+ sur)i)al analysis Mental &ealth Ser!ices #esearch, I @DA! DD$ Har'in+! C ! au0in! R ! f Strauss! D @DQZRA C?ronicity in sc?i<op?renia2 Nact! partial 4act or arti4act &ospital and Community %sychiatry, MO, &RR&Z& Har',an! J > ! Li,0ir'! L E ! f >il,an! " > @E's A @$%%DA "oodman and "ilman7s the pharmacolo$ical basis o( therapeutics. NeT Gork2 Mc>raT#Hill Hatc?er! R L ! f Baren's! " E @DQQUA *atientsd )ieT o4 t?e alliance in psyc?ot?erapy2 E6ploratory 4actor analysis o4 t?ree alliance ,easures Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, NH, D[$UD[[U Hay >roup @DQQQA *he &ay "roup study< &ealth care plan desi$n and cost trends KADOO5ADDJS HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255TTT nap?s or+5neTs5?ay+roupreport ?t,l Healy! D @DQQRA *he antidepressant era. Ca,0ri'+e! M"2 Har)ar' 3ni)ersity *ress Hel'! B S @DQQDA T?e process5content 'istinction in psyc?ot?erapy re)isite' %sychotherapy, EO, $%R$DR Hen++eler! S !Melton! > ! f S,it?! L @DQQ$A Na,ily preser)ation usin+ ,ultisyste,ic t?erapy Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, NB, QV[QUD Hiatt! D ! f Har+ra)e! > E @DQQVA T?e c?aracteristics o4 ?i+?ly e44ecti)e t?erapists in ,ana+e' 0e?a)ioral pro)i'ers netTorks Beha!ioral &ealthcare *omorrow, H, DQ$$ Hill! C E ! Nutt#Eillia,s! E ! Heaton! C ! T?o,pson! B ! f R?o'es! R H @DQQUA T?erapist retrospecti)e recall o4 i,passes in lon+#ter, psyc?ot?erapy2 " qualitati)e analysis Journal o( Counselin$ %sycholo$y, HM, $%R$DR Hoc?! * @DQVVA "i,s an' li,itations o4 psyc?ot?erapy American Journal o( %sychiatry, AAE, [$D[$R Hollon! S D ! DeRu0eis! R J ! S?elton! R C ! f Eeiss! B @$%%$A T?e e,perords neT 'ru+s2 E44ect si<e an' ,o'eration e44ects %re!ention P *reatment, I, "rticle $Z HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255TTT -ournals apa or+5pre)ention5)olu,e V5pre%%V%%$Zc ?t,l HolloTay! J D @$%%[A 3 S ,ental ?ealt? syste, nee's less sti+,a! ,ore consu,er input Monitor on %sycholo$y, MH, $%$$ Hor)at?! " O ! f >reen0er+! L S @DQZQA De)elop,ent an' )ali'ation o4 t?e Eorkin+ "lliance In)entory Journal o( Counselin$ %sycholo$y, MN, $$[$[[ Hor)at?! " O ! f Sy,on's! B D @DQQDA Relation 0etTeen Torkin+ alliance an' outco,e in psyc?ot?erapy2 " ,eta#analysis . Journal o( Counselin$ %sycholo$y, MO, D[QD&Q HoTar'! C I ! Copte! S M ! Crause! M S ! f Orlinsky! D E @DQZUA T?e 'ose#e44ect relations?ip in psyc?ot?erapy American %sycholo$ist, HA@$A! DVQDU& HoTar'! C I ! Lue+er! R J !Malin+! M S ! f Martino)ic?! a @DQQ[A " p?ase ,o'el o4 psyc?ot?erapy outco,e2 Causal ,e'iation o4 c?an+e Journal o( Consultin$ P Clinical %sycholo$y! NA! URZUZV HoTar'! C I !Moras! C ! Brill! * L !Martino)ic?! a ! f Lut<!E @DQQUA E)aluation o4 psyc?ot?erapy2 E44icacy! e44ecti)eness! an' patient pro+ress. American %sycholo$ist, IA@D%A! D%VQD%U& Hu00le! M " ! Duncan! B L ! f Miller! S D @DQQQaA Intro'uction In M " Hu00le! B L Duncan! f S D Miller @E's A! *he heart and soul o( chan$e< What works in therapy @pp D[$A Eas?in+ton! DC2 ",erican *syc?olo+ical "ssociation Hu00le! M " ! Duncan! B L ! f Miller! S D @DQQQ0A Directin+ attention to T?at Torks In M " Hu00le! B L Duncan! f S D Miller @E's A! *he heart and soul o( chan$e< What works in therapy @pp &%R&&ZA Eas?in+ton! DC2 ",erican *syc?olo+ical "ssociation Hu00le! M " ! Duncan! B L ! f Miller! S D @DQQQcA *he heart and soul o( chan$e< What works in therapy.Eas?in+ton! DC2 ",erican *syc?olo+ical

"ssociation Hu+?es! C E ! E,slie! > ! CoTatc?! R !Eein0er+!E ! Rintel,ann! J ! f Rus?! " J @$%%%A Clinician! parent! an' c?il' pre'iction o4 ,e'ication or place0o in 'ou0le#0lin' 'epression stu'y ,europsychopharmacolo$y, EM@VA! VQDVQ& IMS Healt? @$%%[A ?ttp255TTT i,s?ealt? co,5i,s5portal5pa+es5 ?o,e ?t,l Jaco0son! N ! Do0son! C ! Trua6! * ! "''is! M ! Coerner! C ! >ollan! J ! >ortner! D ! f *rince! S @DQQUA " co,ponent analysis o4 co+niti)e0e?a)ioral treat,ent 4or 'epression Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, NH, $QV[%& Jo?nson! L D @DQQVA %sychotherapy in the a$e o( accountability. NeT Gork2 Norton Jo?nson! L D !Miller! S ! f Duncan! B @$%%%A *he Session #atin$ Scale !ersion M.B HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255TTT talkin+cure co,5 ,easures ?t, Jo?nson! L D ! f S?a?a! S @DQQUA I,pro)in+ quality in psyc?ot?erapy %sychotherapy, MI, $$V$[U Jo?nson! L D ! f S?a?a! S H @DQQR! JulyA 3p+ra'in+ cliniciansd reports to MCOs Beha!ioral &ealth Mana$ement, pp &$&U Jo?nson! S M @$%%[A T?e re)olution in couple t?erapy2 " practitionerscientist perspecti)e Journal o( Marital and :amily *herapy, ED, [UV[Z& Jo?nson! S M ! f >reen0er+! L S @DQZVA T?e 'i44erential e44ects o4 e6periential an' pro0le,#sol)in+ inter)entions in resol)in+ couple con4licts Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, IO! DRVDZ& Jo?nson! S M ! Hunsley! J ! >reen0er+! L ! f Sc?in'ler! D @DQQQA E,otionally 4ocuse' couples t?erapy2 Status an' c?allen+es Clinical %sycholo$y Science and %ractice, N, URRQ Ca'era! S E ! La,0ert! M J ! f "n'reTs! " " @DQQUA HoT ,uc? t?erapy is really enou+?2 " session#0y#session analysis o4 t?e psyc?ot?erapy 'ose#e44ect relations?ip Journal o( %sychotherapy< %ractice and #esearch, I, D$% Caron! B ! f 8an'er0os! > @DQQ&A *he psychotherapy o( schi=ophrenia< *he treatment o( choice. NeT Gork2 "ronson Celler! M B !McCullou+?! J * ! Clein! D N ! "rnoT B ! Dunner! D L ! >elen0er+! " J !MarkoTit<! J C ! Ne,ero44! C B ! Russell! J M ! T?ase! M E ! Tri)e'i! M H ! f aa-ecka! J @$%%%A " co,parison o4 ne4a<o'one! t?e co+niti)e 0e?a)ioral#analysis syste, o4 psyc?ot?erapy! an' t?eir co,0ination 4or t?e treat,ent o4 c?ronic 'epression ,ew En$land Journal o( Medicine. MHE@$%A! D&U$D&R% Celler! M B ! Ryan! N D ! Stro0er! M ! Clein! R > ! Cutc?er! S * ! Bir,a?er! B ! Ha+ino! O R ! CopleTic<! H ! Carlson! > ! >eller! B ! Cusu,akar! 8 ! *apat?eo'orou! > ! Sack!E H ! STeeney! M !Ea+ner! C D ! Eeller! E B !Einters! N C ! Oakes! R ! f McCa44erty! J * @$%%DA E44icacy o4 paro6etine in t?e treat,ent o4 a'olescent ,a-or 'epression2 " ran'o,i<e'! controlle' trial Journal o( the American Academy o( Child P Adolescent %sychiatry, HB @RA! RU$RR$ Celly! > @DQVVA *he psycholo$y o( personal constructs. NeT Gork2 Norton Cen'ell! R ! f aa0lansky! " @$%%[A Distin+uis?in+ 0etTeen t?e )ali'ity an' utility o4 psyc?iatric 'ia+noses American Journal o( %sychiatry, ANB, &D$ Ciesler! C @$%%%A T?e ne6t Ta)e o4 c?an+e 4or psyc?olo+y an' ,ental ?ealt? ser)ices in t?e ?ealt? care re)olution American %sycholo$ist, II, &ZD&ZR Cirk! S ! f Cutc?ins! H @DQZZA Deli0erate ,is'ia+nosis in ,ental ?ealt? practice Social Ser!ice #e!iew, NE, $$V$[R Cirk! S " ! f Cutc?ins! H @DQQ$A *he sellin$ o( DSM2 *he rhetoric o( science in psychiatry. NeT Gork2 "l'ine Cirsc?! I !Moore! T J ! Sco0oria! " ! f Nic?olls! S S @$%%$A T?e e,perords neT 'ru+s2 "n analysis o4 anti'epressant ,e'ication 'ata su0,itte'

to t?e 3 S Noo' an' Dru+ "',inistration %re!ention P *reatment, I, "rticle $[ HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255TTT -ournals apa or+5 pre)ention5)olu,e V5pre%%V%%$[a ?t,l Cirsc?! I ! f Sapirstein! > @DQQZA Listenin+ to *ro<ac 0ut ?earin+ place0o2 " ,eta#analysis o4 anti'epressant ,e'ication %re!ention P *reatment, A, "rticle %%%$a HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255-ournals apa or+5pre)ention5)olu,eD5pre%%D%%%$a?t,l Cirsc?! I ! Sco0oria! " ! f Moore! T J @$%%$A "nti'epressants an' place0os2 Secrets! re)elations! an' unansTere' questions %re!ention P *reatment, I, "rticle [[ HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255TTT -ournals apa or+5pre)ention5)olu,e V5pre%%V%%$[a ?t,l Con+! D ! f Bass! " @DQQQ! Octo0er ZA Case at BroTn lea's to re)ieT2 NIMH stu'ies ti+?ter rules on con4licts Boston "lobe, p BD Cre,er! T > ! f >esten! E L @DQQZA Con4i'entiality li,its o4 ,ana+e care an' clientsd Tillin+ness to sel4#'isclose %ro(essional %sycholo$y, ED@UA! VV[VVZ Crupnick! J L ! Sotsky! S M ! Si,,ens! S !Moyer! J ! Elkin! I !Eatkins! J ! f *ilkonis! * " @DQQUA T?e role o4 t?e t?erapeutic alliance in psyc?ot?erapy an' p?ar,acot?erapy outco,e2 Nin'in+s in t?e National Institute o4 Mental Healt? Treat,ent o4 Depression Colla0orati)e Researc? *ro-ect Journal o( Consultin$ and Clinical %sycholo$y, NH, V[$V[Q Cutc?ins! C ! f Cirk! H @DQQRA Makin$ us cra=y< DSM2 *he psychiatric bible and the creation o( mental disorders. NeT Gork2 Nree *ress La,0ert! M E ! f Ber+in! " E @DQQ&A T?e e44ecti)eness o4 psyc?ot?erapy In " E Ber+in f S L >ar4iel' @E's A! &andbook o( psychotherapy and beha!ior chan$e @&t? e' ! pp D&[DQ%A. NeT Gork2Eiley La,0ert! M J ! f Barley! D E @$%%DA Researc? su,,ary on t?e t?erapeutic relations?ip an' psyc?ot?erapy outco,e %sychotherapy, MO@&A! [VR[UD La,0ert! M J ! f BroTn! > S @DQQUA Data#0ase' ,ana+e,ent 4or trackin+ outco,e in pri)ate practice Clinical %sycholo$y! M! DR$DRZ La,0ert! M J ! Burlin+a,e! > M ! 3,p?ress!8 ! Hansen! N B ! 8er,eersc?! D " ! Clouse! > C ! f Ganc?ar! S C @DQQUA T?e relia0ility an' )ali'ity o4 t?e Outco,e Suestionnaire Clinical %sycholo$y and %sychotherapy, M, $&Q$VZ La,0ert! M J ! f Hill! C E @DQQ&A "ssessin+ psyc?ot?erapy outco,es an' processes In " E Ber+in f S L >ar4iel' @E's A! &andbook o( psychotherapy and beha!ior chan$e @&t? e' ! pp R$DD[A. NeT Gork2 Eiley La,0ert! M J ! f O+les! B @$%%&A T?e e44icacy an' e44ecti)eness o4 psyc?ot?erapy In M J La,0ert @E' A! Ber$in and "ar(ield7s handbook o( psychotherapy and beha!ior chan$e @Vt? e' ! pp D[QDQ[A NeT Gork2 Eiley La,0ert! M J ! O+les! B ! f Masters! C @DQQ$A C?oosin+ outco,e assess,ent 'e)ices2 "n or+ani<ation an' conceptual sc?e,e Journal o( Counselin$ and 'e!elopment, JB, V$RV[Q La,0ert! M J ! Okiis?i! J C ! Ninc?! " E ! f Jo?nson! L D @DQQZA Outco,e assess,ent2 Nro, conceptuali<ation to i,ple,entation %ro(essional %sycholo$y< %ractice and #esearch, ED @DA! U[R% La,0ert! M J !E?ipple! J L !HaTkins! E J !8er,eersc?! D " ! Nielsen! S L ! f S,art! D E @$%%[A Is it ti,e 4or clinicians routinely to track patient outco,eK " ,eta#analysis Clinical %sycholo$y, AB! $ZZ[%D La,0ert! M J !E?ipple! J ! S,art! D !8er,eersc?! D ! Nielsen! S ! f HaTkins! E @$%%DA T?e e44ects o4 pro)i'in+ t?erapists Tit? 4ee'0ack on patient pro+ress 'urin+ psyc?ot?erapy2 "re outco,es en?ance'K %sychotherapy #esearch, AA@DA! &QUZ LaTson! D @DQQ&A I'enti4yin+ pretreat,ent c?an+e Journal o( Counselin$ and 'e!elopment, R$! $&&$&Z Lee! L @$%%%A Bad %redictions Roc?ester! MI2 ElseT?ere *ress LeNe)er! > ! "rcona! " ! f "ntonuccio! D @$%%[A A'&' amon$ American school children< E!idence o( o!erdia$nosis and misuse o( medication. Manuscript su0,itte' 4or pu0lication

Leo! J @$%%%A "ttention 'e4icit 'isor'er2 >oo' science or +oo' ,arketin+ Skeptic, O, U[UQ Leo! J ! f Co?en! D @$%%[A Broken 0rains or 4laTe' stu'iesK " critical re)ieT o4 "DHD neuroi,a+in+ researc? Journal o( Mind and Beha!ior, EH, $QVV Le)itt! T @DQRV! Septe,0erOcto0erA Marketin+ ,yopia &ar!ard Business #e!iew! pp DQ[D LeTinso?n! * M ! f Clarke! > N @DQQQA *syc?osocial treat,ents 4or a'olescent 'epression Clinical %sycholo$y #e!iew, AD@[A! [$Q[&$ Lu0orsky! L ! Bar0er! J ! Siquelan'! L ! Jo?nson! S ! Na-a)its! L ! Nrank! " ! f Daley! D @DQQUA T?e re)ise' Helpin+ "lliance Suestionnaire @H"S#IIA *he Journal o( %sychotherapy %ractice and #esearch, I ! $U%$RD Lu0orsky! L ! Sin+er! B ! f Lu0orsky! L @DQRVA Co,parati)e stu'ies o4 psyc?ot?erapies2 Is it true t?at Le)eryone ?as Ton an' all ,ust ?a)e pri<esMK Archi!es o( "eneral %sychiatry, ME, QQVD%%Z Mackey! * ! f Cipras! " @$%%DA Medication (or attention de(icitT hyperacti!ity disorder KA'&'S< An analysis by (ederal electorate. 3npu0lis?e' ,anuscript Ma'i+an! S ! f Epston! D @DQQVA Nro, LSpy#c?iatric >a<eM to co,,unities o4 concern2 Nro, pro4essional ,onolo+ue to 'ialo+ue In S Nrie',an @E' A! *he re(lectin$ team in action< Collaborati!e practice in (amily therapy @pp $VR$RUA NeT Gork2 >uil4or' *ress McCall! R @DQZ%A :undamental statistics (or psycholo$y @[r' e' A NeT Gork2 Harcourt! Brace! an' Jo)ano)ic? Mc>uire!E @$%%$A Dear collea+ue In 3nite'Healt? Noun'ation Clinical e!idence mental health Lon'on2 BMJ *u0lis?in+ Merriam1Webster7s Colle$iate 'ictionary @D%t? e' A @DQQ[A NeT Gork2 Merria,#Ee0ster Messer! S ! f Ea,pol'! B @$%%$A Letds 4ace 4acts2 Co,,on 4actors are ,ore potent t?an speci4ic t?erapy in+re'ients Clinical %sycholo$y, Science, and %ractice, D, $D$V Mic?ael! C D ! f CroTley! S L @$%%$A HoT e44ecti)e are treat,ents 4or c?il' an' a'olescent 'epressionK " ,eta#analytic re)ieT Clinical %sycholo$y #e!iew, EE @$A! $&R$UQ Miller! L ! Ber+stro,! D ! Cross! H ! f >ru0e! J @DQZDA Opinions an' use o4 t?e 'SM syste, 0y practicin+ psyc?olo+ists %ro(essional %sycholo$y, AE, [ZR Miller! S D ! f Duncan! B @$%%%aA *he 2utcome #atin$ Scale HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255TTT talkin+cure co,5,easures ?t, Miller! S D ! f Duncan! B L @$%%%0A *ara'i+, lost2 Nro, ,o'el#'ri)en to client#'irecte'! outco,e#in4or,e' clinical Tork Journal o( Systemic *herapies, AD, $%[&. Miller! S D ! Duncan! B ! BroTn! J ! Sorrell! R ! f C?alk! M @in pressA T?e Outco,e Ratin+ Scale an' t?e i,pro)e,ent o4 e44ecti)eness in a telep?onic E"* settin+ Journal o( Brie( *herapy. Miller! S D ! Duncan! B ! BroTn! J ! Sparks! J ! f Clau'! D @in pressA T?e relia0ility! )ali'ity! an' 4easi0ility o4 t?e Outco,e Ratin+ Scale Journal o( Brie( *herapy, E@$A Miller! S D ! Duncan! B ! f Hu00le! M @$%%&A Outco,e#in4or,e' clinical Tork In J Norcross f M >ol'4rie' @E's A! &andbook o( psychotherapy inte$ration. NeT Gork2 O64or' 3ni)ersity *ress Miller! S D ! Duncan! B L ! f Hu00le! M " @DQQRA Escape (rom Babel< *oward a uni(yin$ lan$ua$e (or psychotherapy. NeT Gork2 Norton Miller! S D ! Duncan! B L ! Jo?nson! L D ! f Hu00le! M " @$%%%A Client#'irecte'! outco,e#in4or,e' treat,ent In J C aei+ @E' A! Ericksonian :oundations. Re''in+! CT2 aei+! Tucker Mitka! M @$%%DA Mental ?ealt? a+en'a noT set 4or 3 S c?il'ren JAMA, EOI@&A! [QZ[QQ Mo?l! D C @DQQVA Ne+ati)e outco,e in psyc?ot?erapy2 " critical re)ieT Clinical %sycholo$y< Science and %ractice, E, D$R Moncrie44! J @$%%DA "re anti'epressants o)errate'K " re)ieT o4 ,et?o'olo+ical

pro0le,s in anti'epressant trials Journal o( ,er!ous and Mental 'isorders, AOD, $ZZ$QV Moncrie44! J !Eessely! S ! f Har'y! R @DQQZA Meta#analysis o4 trials co,parin+ anti#'epressants Tit? acti)e place0os British Journal o( %sychiatry, AJE, $$R$[D Morris! J ! f Beck! " @DQR&A T?e e44icacy o4 anti'epressant 'ru+s2 " re)ieT o4 researc? @DQVZDQR$A Archi!es o( "eneral %sychiatry, MB! UURUR& MT" Cooperati)e >roup @DQQQA " D&#,ont? ran'o,i<e' clinical trial o4 treat,ent strate+ies 4or attention#'e4icit5?yperacti)ity 'isor'er T?e MT" cooperati)e +roup Multi,o'al treat,ent stu'y o4 c?il'ren Tit? "DHD Archi!es o( "eneral %sychiatry, IN, D%R[D%ZU Mu4son! L !Eeiss,an! M M !Moreau! D ! f >ar4inkel! R @DQQQA E44icacy o4 interpersonal psyc?ot?erapy 4or 'epresse' a'olescents Archi!es o( "eneral %sychiatry, IN@UA! VR[VRQ MulroT! C D !Eillia,s! J E ! Jr ! Tri)e'i! M ! C?iquette! E ! "+uilar! C ! Cornell! J E ! Ba'+ett! R ! Noel! * H ! LaTrence!8 ! Lee! S ! Lut?er! M ! Ra,ire<! > ! Ric?ar'son!E S ! f Sta,,! C @DQQQA *reatment o( depression< ,ewer pharmaco1therapies @E)i'ence Report5 Tec?nolo+y "ssess,ent No R7 "HC*R *u0lication No QQ#E%D&A Rock)ille! MD2 "+ency 4or Healt? Care *olicy an' Researc? Murp?y! J J ! f Duncan! B L @DQQRA %ractical solutions (or school problems< A brie( inter!ention approach. NeT Gork2 >uil4or' *ress Murp?y! J M ! Lair'! N M !Monson! R R ! So0ol! " M ! f Lei+?ton! " H @$%%%A " &%#year perspecti)e on t?e pre)alence o4 'epression Archi!es o( "eneral %sychiatry, IJ, $%Q$DZ Murp?y! M ! DeBernar'o! C ! f S?oe,aker!E @DQQZA I,pact o4 ,ana+e' care on in'epen'ent practice an' pro4essional et?ics2 " sur)ey o4 in'epen'ent practitioners %ro(essional %sycholo$y< #esearch and %ractice, ED, &[VD Nat?an! * E @DQQRA Ni''lin+ T?ile psyc?olo+y 0urnsK #e$ister #eport, EM@$A! D! &V! D% Nat?an! C I !Mussel,an! D L ! Sc?at<0er+! " N ! f Ne,ero44! C B @E's A @DQQVA *e-tbook o( psychopharmacolo$y.Eas?in+ton! DC2 T?e ",erican *syc?iatric *ress National "ssociation o4 Social Eorkers @DQQQA ,ASW Code o( Ethics HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp25TTT nasT'c or+5co'e5c'stanD ?t,l National Institute o4 Mental Healt? @NIMHA ?ttp255TTT ni,? ni? +o) Norcross! J @DQQRA E,er+in+ 0reakt?rou+?s in psyc?ot?erapy inte+ration2 T?ree pre'ictions an' one 4antasy %sychotherapy, MH, ZUQ% Norcross! J ! Hanyc?! J M ! f Terrano)a! R D @DQQUA >ra'uate stu'y in psyc?olo+y2 DQQ$DQQ[ American %sycholo$ist, IA@UA! U[DU&[ OdConnor! E @$%%DA Me'icatin+ "DHD2 Too ,uc?K Too soonK Monitor on %sycholo$y, ME, V%VD O+les! B ! La,0ert! M J ! f Masters! C S @DQQUA Assessin$ outcome in clinical practice. Nee'?a, Hei+?ts! M"2 "llyn f Bacon Ol4son! M !Marcus! S C !Eeiss,an! M M ! f Jensen! * S @$%%$A National tren's in t?e use o4 psyc?otropic ,e'ications 0y c?il'ren Journal o( the American Academy o( Child and Adolescent %sychiatry, HA@VA! VD&V$D Orlinsky! D E ! >raTe! C ! f *arks! B C @DQQ&A *rocess an' outco,e in psyc?ot?erapyFnoch einmal. In " E Ber+in f S L >ar4iel' @E's A! &andbook o( psychotherapy and beha!ior chan$e @&t? e' ! pp $R%[RZA NeT Gork2Eiley Orlinsky! D E ! Ronnesta'! M H ! f Eillut<ki! 3 @$%%&A Ni4ty years o4 process#outco,e researc?2 Continuity an' c?an+e In M J La,0ert @E' A! Ber$in and "ar(ield7s handbook o( psychotherapy and beha!ior chan$e @Vt? e' ! pp [%R[Q%A NeT Gork2Eiley *arker! I ! >eor+aca! E ! Harper! D !McLau+?lin! T ! f StoTell#S,it?! M @DQQVA 'econstructin$ psychopatholo$y. T?ousan' Oaks! C"2 Sa+e *arlo44! M B @DQZ$A *syc?ot?erapy researc? e)i'ence an' rei,0urse,ent 'ecisions2 Ba,0i ,eets >o'<illa American Journal o( %sychiatry, AMD, RDZR$R

*el?a,!E @DQQQA T?e NIMH ,ulti,o'al treat,ent stu'y 4or attention'e4icit ?yperacti)ity 'isor'er2 Just say yes to 'ru+s alone Canadian Journal o( %sychiatry, HH, QZDQQ% Ra0asca! L @DQQQA Nin' t?e ri+?t nic?e in neT ,arket A%A Monitor, MB@$A! D! D%D$ Ro0inson! L " ! Ber,an! J S ! f Nei,eyer! R " @DQQ%A *syc?ot?erapy 4or t?e treat,ent o4 'epression2 " co,pre?ensi)e re)ieT o4 controlle' outco,e researc? %sycholo$ical Bulletin, ABO, [%&Q Rosen?an! D L @DQR[A On 0ein+ sane in insane places Science, AJD, $V%$VZ Rosen<Tei+! S @DQ[UA So,e i,plicit co,,on 4actors in 'i)erse ,et?o's o4 psyc?ot?erapy American Journal o( 2rthopsychiatry, N, &D$&DV Salo)ey! * ! f Turk! D @DQQDA Clinical -u'+,ent an' 'ecision ,akin+ In C R Sny'er f D R Norsyt? @E's A! &andbook o( social and clinical psycholo$y< *he health perspecti!e @pp &DU&[RA NeT Gork2 *er+a,on Salt<,an! N ! f Norcross! J @E's A @DQQ%A *herapy wars< Contention and con!er$ence in di((erin$ clinical approaches. San Nrancisco2 Jossey#Bass Sanc?e<! L ! f Turner! S @$%%[A *racticin+ psyc?olo+y in t?e era o4 ,ana+e' care2 I,plications 4or practice an' trainin+ American %sycholo$ist, IO, DDUD$Q San'erson!E C ! Riley!E T ! f Es?un! S @DQQRA Report o4 t?e Torkin+ +roup on clinical ser)ices Journal o( Clinical %sycholo$y in Medical Settin$s, H@DA! [D$ Sasic?! L D ! Lurie! * ! f Eol4e! S M @$%%%A T?e 'ru+ in'ustryds per4or,ance in 4inis?in+ post,arketin+ researc? @*?ase I8A stu'ies2 " *u0lic Citi<ends ?ealt? researc? +roup report &ealth #esearch "roup HOn#lineI ")aila0le2 ?ttp255TTT citi<en or+5pu0lications5 release c4,KID`UR$D Sc?appert! S @DQQ&A National a,0ulatory ,e'ical care sur)ey2 DQQD su,,ary 9ital &ealth Statistics, AM, DDD% Scott! J @$%%%A Treat,ent o4 c?ronic 'epression ,ew En$land Journal o( Medicine, MHE, DVDZDV$% S?a'is?!E R !Matt! > E ! Na)arro! " M ! f *?illips! > @$%%%A T?e e44ects o4 psyc?olo+ical t?erapies un'er clinically representati)e con'itions2 " ,eta#analysis %sycholo$ical Bulletin, AEN, VD$V$Q S?ea! M ! Elkin! I ! I,0er! S ! Sotsky! S !Eatkins! J ! Collins! J ! *ilkonis! * ! Beck?a,! R ! >lass! D ! Dolan! C ! f *arlo44! M @DQQ$A Course o4 'epressi)e sy,pto,s o)er 4olloT#up2 Nin'in+s 4ro, t?e National Institute o4 Mental Healt? Treat,ent o4 Depression Colla0orati)e Researc? *ro+ra, Archi!es o( "eneral %sychiatry, HD, RZ$RZR Slu<ki! C @DQQZA In searc? o4 t?e lost 4a,ily2 " 4ootnote to Minuc?inds essay Journal o( Marital and :amily *herapy, EH@&A! &DV&DR Sny'er! S @DQZUA 'ru$s and the brain. NeT Gork2 Scienti4ic ",erican Li0rary Sparks! J @$%%%A T?e 'econstruction o4 ,a+ic2 Rerea'in+! ret?inkin+ Erickson :amily %rocess, MD, [%R[DZ Sparks! J " @$%%$A Takin+ a stan'2 "n a'olescent +irlds resistance to ,e'ication . Journal o( Marital and :amily *herapy, EO@DA! VDVZ Sparks! J " ! f Duncan! B @$%%[A T?e et?ics an' science o4 ,e'icatin+ c?il'ren Ethical &uman Sciences and Ser!ices, N, [U&R Stiles!E ! f S?apiro! D @DQZQA "0use o4 t?e 'ru+ ,etap?or in psyc?ot?erapy process#outco,e researc? Clinical %sycholo$y #e!iew, D, V$DV&[ Strosa?l! C @$%%DA T?e inte+ration o4 pri,ary care an' 0e?a)ioral ?ealt?2 Type II c?an+e in t?e era o4 ,ana+e' care In N " Cu,,in+s! E OdDona?ue! S C Hayes! f 8 Nollette @E's A! 8nte$rated beha!ioral healthcare< %ositionin$ mental health practice with medicalT sur$ical practice @pp &VUQA San Die+o! C"2 "ca'e,ic *ress Tall,an! C ! f Bo?art! " @DQQQA T?e client as a co,,on 4actor2 Clients as sel4#?ealers In M " Hu00le! B L Duncan! f S D Miller @E's A!

*he heart and soul o( chan$e< What works in therapy.Eas?in+ton! DC2 ",erican *syc?olo+ical "ssociation T?ase! M E ! >reen?ouse! J B ! Nrank! E ! Reynol's! C N ! III! *ilkonis! * " ! Hurley! C ! >roc?ocinski!8 ! f Cup4er! D J @DQQRA Treat,ent o4 ,a-or 'epression Tit? psyc?ot?erapy or psyc?ot?erapyp?ar,acot?erapy co,0inations Archi!es o( "eneral %sychiatry, IH@DDA! D%%QD%DV To,iak! M ! Bert?elot! J ! f Mustar'! C @DQQZA " pro4ile o4 ?ealt? care utili<ation o4 t?e 'isa0le' population in Manito0a Medical Care, MN, VR[VZV Torrey! E @DQR$A *he mind $ame< Witchdoctors and psychiatrists. NeT Gork2 E,erson Hall 8alenstein! E @DQQZA Blamin$ the brain. NeT Gork2 Nree *ress 8er,eersc?! D " ! La,0ert! M J ! f Burlin+a,e! > M @$%%%A Outco,e questionnaire2 Ite, sensiti)ity to c?an+e Journal o( %ersonality Assessment, JH@$A! $&$$UD 8itiello! B @DQQZA *e'iatric psyc?op?ar,acolo+y an' t?e interaction 0etTeen 'ru+s an' t?e 'e)elopin+ 0rain Canadian Journal o( %sychiatry, HM@UA! VZ$VZ& Ealkup! J T @$%%[A *e'iatric psyc?op?ar,acolo+y up'ate :amily *herapy Ma$a=ine, E@$A! [&[U Ealter! J ! f *eller! J @DQQ$A Becomin$ solution1(ocused in brie( therapy. NeT Gork2 Brunner#Ma<el Ealter! J ! f *eller! J @$%%%A #ecreatin$ brie( therapy< :rom pre(erences to possibilities. NeT Gork2 Norton Ea,pol'! B E @DQQRA Met?o'olo+ical pro0le,s in i'enti4yin+ e44icacious psyc?ot?erapies %sychotherapy #esearch, J, $D&& Ea,pol'! B E @$%%DA *he $reat psychotherapy debate< Models, methods, and (indin$s. Hills'ale! NJ2 Erl0au, Ea,pol'! B E !Mon'in! > E !Moo'y! M ! Stic?! N ! Benson! C ! f "?n! H @DQQRA " ,eta#analysis o4 outco,e stu'ies co,parin+ 0ona 4i'e psyc?ot?erapies2 E,pirically! Lall ,ust ?a)e pri<es M %sycholo$ical Bulletin, AEE, $%[$DV Eat<laTick! * @DQRUA &ow real is real@ NeT Gork2 8inta+e Eat<laTick! * !Eeaklan'! J ! f Nisc?! R @DQR&A Chan$e< %roblem (ormation and problem resolution. NeT Gork2 Norton Eeiner#Da)is! M ! 'e S?a<er! S ! f >in+eric?!E @DQZRA Buil'in+ on pretreat,ent c?an+e to construct t?e t?erapeutic solution2 "n e6ploratory stu'y Journal o( Marital and :amily *herapy, AM, [VQ[U& E?ipple! J L ! La,0ert! M J !8er,eersc?! D " ! S,art! D E ! Nielsen! S L ! f HaTkins! E J @$%%[A I,pro)in+ t?e e44ects o4 psyc?ot?erapy2 T?e use o4 early i'enti4ication o4 treat,ent an' pro0le,#sol)in+ strate+ies in routine practice Journal o( Counselin$ %sycholo$y, IB@DA! VQUZ E?itaker! R @$%%$A Mad in America< Bad science, bad medicine, and the endurin$ mistreatment o( the mentally ill. Ca,0ri'+e! M"2 *erseus Books E?ite! M ! f Epston! D @DQQ%A ,arrati!e means to therapeutic ends. NeT Gork2 Norton Eile! D @DQRRA I'eolo+ical con4licts 0etTeen clients an' psyc?ot?erapists American Journal o( %sychotherapy, MJ, &[R&&Q Eil4or'! J @DQZUA *he riddle o( the dinosaur. NeT Gork2 Cnop4 Eillia,s! J ! >i00on! M ! Nirst! M ! Spit<er! R ! Da)ies! M ! Borus! J ! HoTes! M ! Cane! J ! *ope! H ! Rounsa)ille! B ! f Eittc?en! H @DQQ$A T?e structure' clinical inter)ieT 4or 'SM#8881# @SCIDAII2Multi#site test#retest relia0ility Archi!es o( "eneral %sychiatry, HD, U[%U[U Eillia,s! J ! Rost! C ! Dietric?! " ! Ciotti! M ! ay<anski! S ! f Cornell! J @DQQQA *ri,ary care p?ysiciansd approac? to 'epressi)e 'isor'ers Archi!es o( :amily Medicine, O, VZUR Eol4e! B E @DQQ[A *syc?ot?erapy researc? 4un'in+ 4or 4iscal years DQZUDQQ% %sychotherapy and #ehabilitation #esearch Bulletin, A, RQ

Eoolston! J L @DQQQA Co,0ine' p?ar,acot?erapy2 *it4alls o4 treat,ent Journal o( the American Academy o( Child and Adolescent %sychiatry, MO@DDA! D&VVD&VR aei+! J C @DQZ%A A teachin$ seminar with Milton &. Erickson. NeT Gork2 Brunner#Ma<el aito! J M ! Sa4er! S J ! 'osReis! S ! >ar'ner! J N ! Boles! M ! f Lync?! N @$%%%A Tren's in t?e prescri0in+ o4 psyc?otropic ,e'ications to presc?oolers JAMA, EOM@ZA! D%$VD%[% aito! J M ! Sa4er! S J ! 'osReis! S ! >ar'ner! J N !Ma+'er! L ! Soeken! C ! Boles! M ! Lync?! N ! f Ri''le! M " @$%%[A *syc?otropic practice patterns 4or yout?2 " D%#year perspecti)e Archi!es o( %ediatric P Adolescent Medicine, AIJ@DA! DR$V aito! J ! Sa4er! D ! 'osReis! S ! f Ri''le! M @DQQZA Racial 'isparity in psyc?otropic ,e'ications prescri0e' 4or yout?s on Me'icai' insurance in Marylan' Journal o( the Academy o( Child Adolescent %sychiatry, MJ, DRQDZ&