artculoscientficos

Gmez Garca, Francisca Rubio Valverde, Amparo Margaix Margaix, Luis Enfermer@s de la Unidad de Endoscopias Hospital de la Ribera. Alzira

Varices Esofgicas. Ligadura con Bandas Elsticas

El objetivo del presente trabajo es presentar la experiencia en nuestro centro del uso de un adaptador y disparador mltiple para la ligadura de varices esofgicas, que se considerara la mejor alternativa de tratamiento para el paciente con varices esofgicas. En el Servicio de Endoscopias utilizamos para realizar la ligadura el Speedband Superview Super7 Boston Scientific. As mismo, establecer una gua a nivel de Enfermera para estandarizar pautas de actuacin de los cuidados al paciente en la realizacin de una ligadura de varices esofgicas.

Varices Esofgicas

Palabras Clave: Varices Esofgicas. Hipertensin Portal. Ligadura. Bandas elsticas.

Introduccin
Las varices esofgicas son el conjunto de venas longitudinales y tortuosas situadas en el extremo inferior del esfago, agrandadas y tumefactas como consecuencia de la hipertensin portal. La obstruccin de la vena porta a cualquier nivel ocasiona un aumento de la presin portal. La hipertensin portal se caracteriza por un incremento anormal de la presin venosa portal mayor de 12 mmHg, y, por consecuencia, la formacin de colaterales que desvan la sangre portal hacia la circulacin sistmica sin pasar por el hgado. Las causas ms frecuentes de hipertensin portal son la cirrosis de cualquier etiologa, hepatitis crnica, carcinoma hepatocelular, infecciones parasitarias (schistosoma mansoni) , y la trombosis venosa portal. El sangrado digestivo por varices esofgicas en pacientes con hipertensin portal es relativamente frecuente despus de la gastritis erosiva y la lcera pptica, aunque por su magnitud se le considera de mayor riesgo para la vida del paciente y una verdadera emergencia en gastroenterologa. Diversas tcnicas son empleadas para el control de la hemorragia varicosa, incluyendo drogas, taponamiento esofgico con baln, escleroterapia endoscpica, ligadura de varices, shunt portosistmico transyugular intraheptico y ciruga de emergencia. Siendo el manejo endoscpico con la escleroterapia y la ligadura de varices el de mayor eleccin. El mejor tratamiento teraputico existente en la actualidad son las bandas, tanto profilcticas, como en sangrado de emergencia.

Material y Mtodos Material

- Gastroscopio - Dispositivo ligador de banda mltiple Speedband Superview. - Lubricante con anestsico - Abrebocas - Xilocaina spray - Gasas - Guantes - Jeringas - Suero fisiolgico - Monitor para constantes vitales - Torre de endoscopia: Monitor tv Videoprocesador Fuente de luz Bomba de agua

Preparacin del paciente

- Es una tcnica que se suele hacer tanto de forma ambulatoria (para profilaxis), como de emergencia, en paciente hospitalizado. - Analtica reciente. Bsicamente Hemograma y Hemostasia, pues en ocasiones es preciso corregir alteraciones de la coagulacin o trombopenia. - Precisa de consentimiento informado por parte del paciente. - El paciente debe permanecer en ayunas de 8 horas. - Informaremos al paciente de la tcnica a realizar y aclararemos sus posibles dudas. - Debe retirar prtesis dental. - Se situar en la cama decbito lateral izquierdo, con la cabeza inclinada hacia el pecho.

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- Dependiendo del endoscopista que realice la exploracin se pondr anestesia faringea y/o sedantes. En ocasiones hay que realizar la exploracin con sedacin profunda. - Dispondremos al menos de una va venosa perifrica para la administracin de drogas, fluidos o hemoderivados si precisa. - Monitorizaremos las constantes del paciente. 2.- Empuadura con alambre y sujecin para endoscopios La empuadura contiene un carrete de plstico que gira nicamente en la direccin de las agujas del reloj. El alambre de disparo est acoplado al carrete de plstico. Cuando el carrete de plstico se hace girar media vuelta (180), la empuadura produce un clic, y se dispara automticamente una banda. La empuadura tambin lleva incorporada una sujecin para fijarla al endoscopio. En el lateral de la empuadura se encuentra una vlvula de irrigacin. A sta vlvula (cono luer), se le puede acoplar una jeringa o el tubo de irrigacin, por si fuera necesario lavar.

Descripcin de la tcnica
La tcnica de ligar varices consiste en disparar bandas elsticas en los ltimos 5 cm del esfago, mediante un dispositivo que va montado al endoscopio, una vez se ha decidido tras el diagnstico, que es necesario ligarlas. Si existe hemorragia en una variz en el momento de la endoscopia, sta se ligar en primer lugar, y, a continuacin las restantes. El nmero de bandas que se colocan es entre 6-8 por sesin, siendo el intrvalo entre las sesiones de 8-12 das. Las complicaciones son: lcera esofgica Dolor torcico retroesternal Hemorragia secundaria relacionada con el tratamiento Formacin de estenosis esofgicas Perforacin esofgica Obstruccin esofgica

Montaje del dispositivo de ligado

El ligador de banda mltiple est formado por dos componentes principales. 1.-La unidad de ligado La unidad de ligado es un cilindro que se ajusta en el extremo distal del endoscopio. Cuenta con unas bandas elsticas que se ajustan alrededor del cilindro, y con un lazo (grande), que se unir al lazo (pequeo), de que dispone el alambre de disparo de la empuadura.

Gastroscopio montado con el dispositivo de ligadura

Antes de proceder al montaje, nos aseguraremos de que el set est en correcto estado. El primer paso consiste en introducir el alambre de disparo a travs de la vlvula de biopsia del endoscopio, y hacerlo avanzar por el canal de trabajo hasta que el lazo de alambre aparezca por el extremo distal del endoscopio. - Montar la empuadura (con la vlvula de biopsia colocada) en la abertura para biopsia del endoscopio. - Colocar la sujecin para endoscopios alrededor de ste. Introducir el lazo del alambre de disparo (pequeo), a travs del lazo de la unidad de ligado (grande), y luego la unidad de ligado a travs del lazo de traccin, de forma que ambos componentes queden unidos a travs de un nudo. - Tensar tirando del extremo proximal del alambre de disparo de la empuadura. El lazo de de traccin de la unidad de ligado, avanzar hacia el interior del canal de trabajo del endoscopio. - Dejar de tensar cuando el extremo proximal de la unidad de ligado haga contacto con la punta distal del endoscopio.

Unidad de ligado Empuadura con alambre

Tubo de irrigacin

- Alinear la franja negra del adaptador de la unidad de ligado con el canal de trabajo del endoscopio. - Tire suavemente del alambre de disparo para acabar de tensar. Dejar de aplicar tensin cuando se note cierta resistencia.

Dispositivo de ligado

- Sujetar el alambre de disparo en la ranura de la empuadura.

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- Desactivar la aspiracin. - Para ligar otra lesin, localizarla y repetir los pasos.

Cuidados de Enfermera
- Enfermera participar con el mdico en todo lo referente a la tcnica propiamente dicha. - Valoraremos continuamente el estado del paciente, observando e informando de cualquier problema que surja durante la prueba. - Habitualmente el paciente permanecer ingresado o en observacin 24 horas segn se trate. - Podr iniciar ingesta lquida a partir de 8 horas si no hay complicaciones ,y no existen otras causas por las que deba permanecer en dieta absoluta, tales como la hemorragia, en la que se iniciar transcurridas 24 horas del cese de la misma.

Irrigador adaptado al dispositivo

- Retirar con cuidado el envoltorio termoplstico de ajuste tirando de la pestaa. - Para irrigar, acoplar una jeringa o el tubo de irrigacin que lleva el set, al adaptador luer de la vlvula de irrigacin.

Conclusiones
Es imprescindible la presencia de personal de Enfermera adiestrado en el manejo de los equipos y del montaje del dispositivo, ya que en ocasiones se trata de procedimientos de urgencia, donde existe un riesgo para la vida del paciente.

Procedimiento
- Introducir el endoscopio, previamente lubricado, con la unidad de ligado acoplada en el tubo digestivo, y con la tcnica habitual para gastroscopias. - Localizar la variz que se desea ligar. - Presionar la punta distal del endoscopio con la unidad de ligado contra la variz. - Activar el aspirador succionado la variz hacia el endoscopio. - Cuando la lesin se halle completamente dentro se observar un enrojecimiento. - Girar la empuadura 180 hacia la derecha hasta que se oiga un clic y se sienta la indentacin. De este modo, se despliega una banda y se liga la lesin.
Succin de la variz

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