ENTREVISTA INICIAL A PADRES DE FAMILIA

I.

DATOS GENERALES:

Nombre del nio: __________________________________________________________

Fecha de
nacimiento:__________________________________Edad__________________________
Domicilio: _________________________________Telfono________________________
Centro educativo:______________________________________grado_________________
II.

MOTIVO DE CONSULTA:________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
DATOS FAMILIARES

III.

Nombre del padre:_____________________________________________edad:_________

Escolaridad:______________________________________ocupacin:_________________
Estado civil:______________________________________Religin:___________________
Nombre de la madre:___________________________________________edad:_________
Escolaridad:______________________________________ocupacin:_________________
Estado civil:______________________________________Religin:___________________
Nmero de personas con las que vive el nio
Padre (

) Madre (

Otros ( )

) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tos ( ) Primos ( )

Total: ____ Lugar que ocupa entre los hermanos: ( )

Relacin de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un

miembro. Especificar razones:_________________________________________________

IV.

HISTORIAL PERSONAL.

Antecedentes:
Embarazo: ________________________________ Hijo deseado:____________________

Dificultades prenatales (mdicas, intentos de aborto, psicolgicas):

_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Periodo perinatal: parto: _____________________________________
(Normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia),
(Preclamsia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: ______________
Lactancia maternal hasta los ___________ meses, con bibern hasta ________________
meses.
Tipos de semislidos introducidos: __________________________
Tipos de solidos introducidos: ______________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
_________________________________________________________________________
Edad de gateo: ___________________ edad de ponerse en pie:______________________
Edad al caminar:_________________ Inicio del lenguaje:___________________________
Considera que hubo negligencia mdica en alguna ocasin, cul?_____________________
Ha tenido problemas de conducta observados en casa?_____________________________
Cuntas horas diarias duerme su hijo?__________________________________________
V.

DINMICA FAMILIAR:

Generalmente, con quin toma los alimentos?____________________________________

Con quin juega y a qu?____________________________________________________
Qu le disgusta?___________________________________________________________
Qu le
gusta?______________________________________________________________
En casa habla frecuentemente con mam y
pap?__________________________________
Quin le ayuda en casa a realizar las tareas a su hijo?_______________________________
Por qu?_________________________________________________________________

Qu tan sociable considera que es su hijo?______________________________________

Personalidad del nio / adolescente: subraye las caractersticas que mejor describa la
personalidad del sujeto.
Alegre
carioso
Dependiente
Perseverante

Triste
Agresivo
Independiente
Inconstante

Tmido
Tranquilo
Nervioso
Resignado

Sociable
Seguro
Organizado
Se asla

Obediente
Desobediente
Desorganizado
Comunicativo

Sntomas Neurticos:
Pesadillas______________________ Terrores Nocturnos:_____________________
Sonambulismo:__________________ berrinches:___________________________
Regresiones: ___________________ Enuresis: _____________________________
Encopresis: ____________________ Onicofagia: ___________________________
Tricotilomana:_________________ Problemas de lenguaje: ___________________
Tics: _________________________ Convulsiones: __________________________
Robo:_________________________ Mentira:______________________________
Hbitos de Estudio
Dispone de un lugar propio para el estudio? SI

NO

Tiene un horario fijo para estudiar?

SI

NO

Si tiene horario fijo, lo cumple?

SI

NO

Cuntas horas semanales dedica al estudio? De 0 a 5 horas De 5 a 10 horas

De 10 a 15 horas Ms de 15 horas
Supervisa el trabajo/tareas realizadas por su hijo? SI NO
Enfermedades que haya padecido:
Accidentes: ________________________________________________________________
Alergias: __________________________________________________________________
Operaciones: ______________________________________________________________
Tratamiento psicolgico:_____________________________________________________

Psicopedaggico:____________________________________________________________
Usa anteojos: ______ otro aparato? ___________ Desde cundo? __________________
Acontecimientos que puedan haberle impresionado
A qu edad inicio sus estudios? ____________________
Cmo fue su adaptacin? ____________________________________________________

Cmo ha sido su rendimiento acadmico? ______________________________________

Cmo es la relacin con sus compaero?________________________________________
Actitud frente al aprendizaje: __________________________________________________
_________________________________________________________________________

VI.

RELACIONES AFECTIVAS:

Quin se encarga de atenderlo? _______________________________________________

Relacin del nio con el padre: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna,
comunicacin.
Relacin del nio con la madre; estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
Con sus hermanos __________________________________________________________
Cules son los sentimientos que ms expresa? (Marque con una cruz) Enojo ( )
Cario ( ) Pena ( ) Alegra ( ) Otros ( ) _____________________________________

Fecha de entrevista: ________________________________________

Nombre del entrevistador: ___________________________________