Mdulo 2 Investigacin de Accidentes/Incidentes

(#101)Sept., 2000 Colgate-Palmolive

Definicin/Beneficios de la Investigacin de Accidentes/Incidentes

La investigacin de Accidentes/Incidentes es un metodo utilizado para determinar el por qu un evento resulta (o est a punto de resultar) en lesin, enfermedad o dao a la propiedad Los hallazgos de una investigacin bien hecha permitirn establecer las acciones correctivas necesarias para prevenir recurrencia tanto en el corto como en el largo plazo

Roles y Responsabilidades
Establecer y designar responsabilidades dentro de la organizacin para:
Investigar Reportar Presentar informes de investigacin escritos Desarrollar y dar seguimiento a acciones correctivas

Toda la supervicin participan en las actividades relacionadas con la investigacin Todos los empleados son responsables de reportar Accidentes/Incidentes en los que se vean involucrados asi como participar en la investigacin y actividades derivadas o relacionadas de la misma

Elementos para reduccin de siniestralidad reincidente

Investigacin de todos los accidentes/incidentes tan pronto como sea posible No modificar la escena del caso hasta que la investigacin se haya completado Determinacin de las causas inmediatas y raz Establecer un sistema para dar seguimiento a acciones correctivas

Elementos para reduccin de siniestralidad reincidente

Desarrollo de acciones correctivas basadas en las causas raz que prevengan reincidencia Establecimiento de un sistema de seguimiento que involucre a la autoridad de cada rea Anlisis anual de tendencias de accidentes

Mtodos para identificar causas raz

Anlisis simple de causas raiz Modelo de Causa y Efecto Anlisis mas complejo:
Arbol de fallas Anlisis de Modo y Efecto de las Fallas (AMEF) Manejo del Descuido y Arbol de Riegos (MDAR) Anlisis de Mltiples Causas

Test Minucioso-Causas y Sntomas

Causas Potenciales
Gente/Organizacin Error del operador Mantenimiento Respuesta a Emergencias deficiente Equipo Instrumentacin inadecuada Calidad deficiente Deterioro/corrosin Externas Eventos no planeados como una explosin o desastre natural Regulaciones

Entrenamiento Registros Conciencia Procedimientos Roles & Responsabilidades

Programas de Inspection Polticas de Compras Revisin de diseos

Planes de Contingencia Ayuda mutua Cumplimiento de Programas

Administracin de Sistemas

Anlisis de causa raz

Identificar el problema

Tomar Anlisis de acciones causa raz

Reunir datos

Determinar Causa(s) raiz

Anlisis Simple de Causas Raz

Paso 1: El investigator pregunta: Por qu ocurri el accidente?" Paso 2: Llevar a cabo un Test Minucioso respondiendo las siguientes preguntas: Est completa la informacin?" Las causas est relacionadas con sistemas?" Existen alguna(s) otra(s) causas que no se hayan mostrado?"

5 Whys Analysis
Tips:
Mantiene la investigacin basada en los hechos preguntando como sabemos que esto es lo que pas? Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa mas probable. Recordar que de haber mas de una causa raz entonces mas de una accin correctiva deber ser desarrollada.

Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.

Key Points:
Los 5 porqus es una herramienta muy util para obtener causa raz Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas Puede tomar mas de 5 Porqus para alcanzar la causa raz-

5 Whys Analysis Worksheet Example

Ejemplo: Identificar la Causa Raz

Un empleado sufri una lesin cuando un interlock fallo mientras aquel realizaba un ajuste menor. En la investigacin se descubri que: El operador no haba verificado el interlock

El interlock no estaba incluido en ninguna rutina de mantenimiento.

Anlisis Simple de Causa Raz Modelo de Causa-Efecto

Paso 1: Enfocarse al incidente o persona afectada y proceder a reconstruir los hechos preguntando Por qu?
Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?

Incidente

Causa 1

Causa 2

Causa 3

Causa Raz

Lesin

Falla del Interlock

Falta de mantenimiento

El interlock El Plan Maestro no est de Mantenimiento incluido en no se actualiza ninguna rutina de manera de mantto. peridica

Tips:

Fishbone Analysis

Mantiene el anlisis basado en los hechos

Genera muchas causas Analiza las causas para determinar cuales deben priorizarse en la investigacin. Investiga igualmente las causas para determinar la causa raiz. Busca en mas de una causa raz

Desarrolla acciones correctivas para cada causa raz

Identifica tendencias

Key Points:
Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en categorias Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos, Materiales y Equipos. El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys Analysis para obtener la principal causa raz

Fishbone Analysis Diagram

Materials
Machines

Methods

People

Anlisis de Pareto
Tips:
Recolecta datos y los agrupa

Lmita el numero de categoras

Necesita una computadora disponible para graficar resultados Puede analizar los problemas en varios niveles (1er, 2do, 3er orden , etc)

Key Points:
El Anlisis Pareto es una tcnica estadistica usada para identificar los factores de mayor contribucin

Los datos son analizados en un grafico

El Analisis de Pareto es ms efectivo cuando el estudio tiene mas tiempo y reune mas datos para el analisis

Pareto Analysis Example

Level Two Pareto Machine Adjustment Carton Flaps open Carton Forming Tube not inserted Tuckers-Flaps Min 1205 900 175 70 60 %

75% 15% 6% 5%
Level Two Pareto
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

75%

Downtime (min)

5% 15% 6%

op en

ns er te d

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Fo rm

Ca rto n

Ca rto n

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la ps

Resumen

Todos los niveles deben estar involucrados en la investigacin de accidentes

Respuesta adecuada a accidentes/incidentes Tcnicas de Investigacin Mtodos de anlisis de causa raz Reporte escrito Seguimiento en todos los niveles de accidentes

Claves para una investigacin exitosa

Planeacin Acudir a la escena Activar el proceso de investigacin Cuidar al lesionado Proteger la propiedad Reunir y preservar evidencias Entrevistar y tratar con las distracciones Notificacin, reportes y seguimiento

Fallas mas comunes en el proceso

No encuadrar el accidente en una o varias causas raiz. Buscar culpables. Tiempo y recursos insuficientes. Pobre involucramiento de la Gerencia. Falta de entrenamiento. No se lleva a cabo el seguimiento correcto por no realizar el proceso deinvestigacin en el lugar del accidente. No se comparten las enseanzas del caso. Reducir las causas del accidente a solo descuidos.

Seleccionando la herramienta correcta 5 Whys Fishbone Pareto

Rpida Fcil de aprender Puede usarse para identificar tendencias

Puede ser combinada con otras herramientas Ordena por categora Incorpora estadisticas Crea una visin clara