Infecciosas

ndice
TEMA 1. ANTIBITICOS ........................................................................................................3 1.1. Generalidades. ...........................................................................................................3 1.2. Betalactmicos. ..........................................................................................................3 1.3. Aminoglucsidos. .......................................................................................................3 1.4. Macrlidos. .................................................................................................................3 1.5. Lincosaminas (Clindamicina). .....................................................................................3 1.6. Cloranfenicol y tianfenicol. .........................................................................................3 1.7. Tetraciclinas. ...............................................................................................................3 1.8. Sulfamidas...................................................................................................................3 1.9. Quinolonas. ................................................................................................................3 1.10. Metronidazol. .............................................................................................................3 1.11. Estreptograminas. Linezolid. Telitromicina. ...............................................................4 1.12. Glucopptidos. ...........................................................................................................4 1.13. Antifngicos ................................................................................................................4 TEMA 2. INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA. ...............................4 2.1. Microbiologa..............................................................................................................4 2.2. Transmisin del VIH. ..................................................................................................4 2.3. Diagnstico de la infeccin por VIH. ..........................................................................4 2.4. Historia natural de la infeccin VIH............................................................................4 2.5. Infecciones asociadas al VIH. ......................................................................................5 2.6. Neoplasias en Infeccin VIH. .....................................................................................6 2.7. Dermatosis asociadas al VIH. .....................................................................................6 2.8. Infeccin por VIH en la infancia..................................................................................6 2.9. Tratamiento de la Infeccin VIH. ................................................................................6 TEMA 3. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO.....................................................7 3.1. Neumonas y Absceso Pulmonar. ...............................................................................7 TEMA 4. TUBERCULOSIS. .......................................................................................................9 4.1. Patogenia. ...................................................................................................................9 4.2. Diagnstico. ...............................................................................................................9 4.3. Manifestaciones clnicas. .............................................................................................9 4.4. Tratamiento. .............................................................................................................10 4.5. Profilaxis. ..................................................................................................................10 TEMA 5. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO. ...........................................................11 5.1. Meningitis. ...............................................................................................................11 5.2. Encefalitis por virus herpes simple. .........................................................................12 5.3. Absceso cerebral. ....................................................................................................13 5.4. Otros procesos supurativos del SNC.......................................................................13 TEMA 6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. .............................................................................13 6.1. Etiologa....................................................................................................................13 6.2. Formas clnicas. ........................................................................................................13 6.3. Diagnstico. .............................................................................................................13 6.4. Tratamiento. .............................................................................................................14 6.5. Profilaxis. ..................................................................................................................14

Pg. 1

miniMANUAL 3 CTO TEMA 7. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL. ..................................................14 7.1. Infeccin gonoccica. ..............................................................................................14 7.2. Chlamydia trachomatis. ...........................................................................................14 7.3. Sfilis. ........................................................................................................................14 7.4. Otras ETS. ...............................................................................................................15 TEMA 8. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN. ...........................15 8.1. Diarrea aguda infecciosa. .........................................................................................15

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TEMA 1. 1.1.

ANTIBITICOS

Generalidades.

El siguiente grco resume el espectro e indicaciones de varios grupos de antibiticos.

Anaerobios Metronidazol

pueden ser sinrgicos junto a los betalactmicos frente a algunos grampositivos. Recuerda algunas peculiaridades: La amikacina es el que asocia menos resistencias bacterianas. La amikacina es el que tiene mejor actividad frente a Pseudomonas. Reacciones adversas: Nefrotxicos (reversible). Ototxicos (irreversible).

1.4.

Macrlidos.

Clindamicina

Moxifloxacino Cefoxitina Imipenem Amoxi-Clavulnico Ampicilina-Sulbactam Piperacilina-Tazobactam Levofloxacino Cefalosporinas 2,3,4 GRAM Aztreonam. Aminoglucsidos.

GRAM Vancomicina. Cloxacilina. Synercid. Linezolid.

Bacteriostticos. Inhiben la sntesis proteica (50S). Las indicaciones ms tpicas en el MIR son: Legionella, Mycoplasma y Campylobacter. Tambin son el tratamiento de Bartonella henselae, eritrasma y Ureaplasma. Recuerda lo siguiente: La ERITRomicina es el tratamiento de eleccin del ERITRasma. Se eliminan por va biliar. No pasan la barrera hematoenceflica (intiles en la meningitis). Son seguros en nios y gestantes. Efectos secundarios tpicos: Molestias gastrointestinales, ebitis (eritromicina i.v.), hepatotoxicidad, ototoxicidad.

1.5.

Lincosaminas (Clindamicina).

Figura 1.

Espectro de los antibiticos.

Bacteriosttica. Inhibe la sntesis proteica.

De cara al examen MIR, existen varias ideas que debes recordar. Puedes encontrarlas mucho ms desarrolladas en el Manual CTO de Farmacologa: En el embarazo, est contraindicado el uso de quinolonas, tetraciclinas y metronidazol (primer trimestre). Si se puede, el frmaco de eleccin ser un betalactmico. En caso de alergia, puede emplearse un macrlido (no usar la eritromicina en forma de estolato). Un antibitico es sinrgico respecto a otro cuando aumenta su actividad (ej: betalactmico + aminoglucsido). El concepto de antagonismo antibitico es justo lo contrario (ej: betalactmico + tetraciclina).

1.6.

Cloranfenicol y tianfenicol.

Bacteriosttico. Inhibe la sntesis proteica (50S). Recuerda que produce el sndrome gris del recin nacido y que, en pacientes con dcit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, puede causar anemia hemoltica. Aparte, puede producir aplasia de mdula sea.

1.7.

Tetraciclinas.

1.2.

Betalactmicos.

Son bactericidas. Impiden la sntesis del peptidoglicano de la pared bacteriana. Comprenden: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y monobactmicos. Recuerda lo siguiente sobre cada grupo en concreto: PENICILINAS. Existen varias formas de penicilina G y vara el intervalo de administracin: acuosa (se administra cada 4 horas), procana (cada 12 horas) y benzatina (cada 3-4 semanas). La cloxacilina es la penicilina de eleccin frente a S. aureus. En caso de resistencia, se usa vancomicina. Los efectos adversos principales de las penicilinas son: reacciones de hipersensibilidad, exantema cutneo y diarreas (ms si se emplea cido clavulnico, inhibidor de las betalactamasas). CEFALOSPORINAS. Dentro de las de tercera generacin, las hay que no cubren Pseudomonas (cefotaxima, ceftriaxona), mientras que ceftazidima s que ofrece muy buena cobertura. Efectos secundarios tpicos: reacciones de hipersensibilidad, nefrotoxicidad. CARBAPENEMS. Son los antibiticos de ms amplio espectro y mayor potencia.
AZTREONAM. Puede usarse en alrgicos a penicilina. Carece de reactividad cruzada.

Bacteriostticos. Inhiben la sntesis proteica (30S). Recuerda lo siguiente: tiles en muchas infecciones campestres: Rickettsia, enfermedad de Lyme, Brucella Utilzalos en las uretritis (pensando en Chlamydia). Efectos secundarios: Reacciones cutneas fototxicas, teratogenia, hipertensin intracraneal benigna. Prohibido utilizarlos en nios (manchas permanentes en los dientes) y gestantes.

1.8.

Sulfamidas.

El frmaco ms importante es el cotrimoxazol, que combina una sulfamida (sulfametoxazol) y el trimetoprim. Esta combinacin es bactericida. Mecanismo: Impiden la biosntesis de cido flico. De cara al MIR, has de saber: El cotrimoxazol se usa en la nocardiosis, infecciones urinarias e infeccin por Pneumocystis carinii. Reacciones adversas: Exantemas, agranulocitosis, anemia hemoltica (dcit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa), e ictericia y kernicterus en neonatos.

1.9.

Quinolonas.

Recuerda, dentro de este grupo, el ciprooxacino, levooxacino y moxioxacino. Ideas principales para el MIR: El ciprooxacino es el nico antibitico oral til para Pseudomonas. tiles en infecciones urinarias, prostatitis y gastroenteritis bacterianas. Contraindicados en nios (lesin del cartlago articular).

1.10. Metronidazol.
Genera grupos reactivos (grupo nitro) que daa el DNA bacteriano. Es bactericida. Recuerda las siguientes ideas: Su espectro slo abarca protozoos y bacterias anaerobias. Es de eleccin en: vaginosis bacteriana, colitis pseudomembranosa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Tricomoniasis vaginal.

1.3.

Aminoglucsidos.

Son bactericidas. Inhiben la sntesis proteica (subunidad 30S del ribosoma). Se usan sobre todo frente a gramnegativos, aunque

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Tambin se usa en la roscea. Efectos secundarios: Efecto antabs con el alcohol. Alteraciones neurolgicas.

1.11. Estreptograminas. Linezolid. Telitromicina.

Las estreptograminas y el linezolid son ambos bactericidas. Se usan para grampositivos multirresistentes, donde se han agotado otros recursos teraputicos (S. aureus, enterococo). La telitromicina es similar estructuralmente a un macrlido, con un espectro algo mayor y con mejor actividad antineumoccica.

embarazada con triple terapia durante la gestacin y con AZT durante el parto, la cesrea (en caso de carga viral mayor de 1000 copias) y el tratamiento del recin nacido con AZT en las primeras semanas, han conseguido en los ltimos aos que la transmisin materno-fetal sea inferior al 1%. El uso de triple terapia la reduce an ms. En pases desarrollados, se contraindica la lactancia materna, pero puede practicarse en subdesarrollados.

2.3.

Diagnstico de la infeccin por VIH.

1.12. Glucopptidos.
Son la vancomicina y la teicoplanina. Son bactericidas al inhibir la sntesis de la pared bacteriana por un mecanismo distinto a los betalactmicos. Son de eleccin en infecciones por cocos gram+ resistentes (estalococo aureus resistente a meticilina) y en casos de alergia a betalactmicos y necesidad de cubrir frente a cocos+. Se administra de forma parenteral excepto en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. La vancomicina es nefrotxica y precisa de ajuste en caso de insuciencia renal. Su efecto adverso ms frecuente es el sndrome del hombre rojo que se puede evitar con la lenticacin de la infusin del frmaco.

La primera prueba que se realiza es la de ELISA, muy sensible, aunque poco especca, con lo que puede dar bastantes falsos positivos (MIR 96-97, 11). Cuando el resultado es posivo, se realiza despus una segunda prueba, la de Western-Blot, cuya especicidad es mucho mayor. En caso de ser tambin positiva, conrma el diagnstico. (MIR 00-01F, 257) Cabe destacar que, desde el contagio hasta que el individuo produce anticuerpos (4-8 semanas), las pruebas carecen de utilidad. A este intervalo se llama perodo ventana. Durante ste, habra que detectar el genoma del virus (mediante PCR), o detectar antgenos directamente (como la p24). (MIR 99-00, 141).

1.13. Antifngicos
Apenas son preguntados en el MIR. Recuerda simplemente las siguientes ideas. Los imidazlicos (ketoconazol, uconazol) son de amplio espectro. Algunos tienen sus peculiaridades: Ketoconazol: Inhibe el citocromo P450. Puede causar insuciencia suprarrenal. Fluconazol: Pasa muy bien la barrera hematoenceflica. Por eso es til frente a Cryptococcus. Itraconazol: til frente a Aspergillus (este hongo resiste al uconazol). En cuanto a la Anfotericina B, debes saber que es el ms ecaz de los antifngicos y que existe una nueva forma, llamada liposomal, con menor toxicidad renal que los antiguos preparados. Se usa en micosis graves. Los otros antifngicos apenas se preguntan. Recuerda que la griseofulvina slo es til en las tias, y que la nistatina se reserva para candidiasis superciales.

TEMA 2. 2.1.

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA.

Figura 2.

Componentes virales del VIH.

Microbiologa

2.4.

Historia natural de la infeccin VIH.

El VIH es un virus RNA (retrovirus). Gracias a la transcriptasa inversa, pasa su RNA a DNA. Despus, lo integra en el genoma de la clula husped, mediante la integrasa. El RNA vrico est rodeado de una protena llamada p24 (MIR 00-01, 245). Alrededor de sta, la p18. Ms externamente, existe una membrana donde estn ancladas las glicoprotenas gp120 y gp41, sintetizadas por el gen env, que facilitan la infeccin de las clulas. Las que el virus puede infectar son los linfocitos T-CD4 y las pertenecientes al sistema monocito macrofgico (MIR 03-04, 52).

2.2.

Transmisin del VIH.

Existen slo tres mecanismos de transmisin del VIH: 1. Va sexual. A nivel mundial la va ms frecuente es la heterosexual, especialmente de hombre a mujer (MIR 01-02, 194). La nica estrategia segura es la abstinencia o la relacin sexual con una pareja mutuamente el y no infectada. El preservativo no garantiza la no transmisin (rotura, mal uso). Los de ltex son mejores que los orgnicos, y los lubricantes acuosos ms que los oleosos. 2. Sangre y hemoderivados. En Espaa, la va de transmisin ms frecuente, en los pacientes con SIDA, sigue siendo la de los ADVP. 3. Transmisin vertical. Embarazo, parto y lactancia, aproximadamente en un 20-30%. Sin embargo, el tratamiento de la

Cuando un individuo se infecta, descienden drsticamente los linfocitos CD4 y hay una intensa replicacin del genoma del virus (elevada carga viral). Seguidamente, se recupera parcialmente el nmero de linfocitos y desciende la carga viral. Durante los aos sucesivos, baja lentamente el total de CD4 y aumenta poco a poco la carga viral, hasta que la inmunodepresin es tan intensa que se maniesta en forma de tumores y/o infecciones oportunistas. La primoinfeccin clnica se maniesta entre 3 y 6 semanas despus de la infeccin. Las manifestaciones pueden ser muy variadas. En ocasiones, la primoinfeccin cursa de modo asintomtico. No obstante, el cuadro ms caracterstico es un sndrome mononuclesico (ebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias y linfadenopatas). Desaparece espontneamente, como otros sndromes mononuclesicos. Otro concepto importante es el de linfadenopata generalizada persistente. Se dene como la presencia de ganglios linfticos mayores de 1 cm en 2 o ms localizaciones extrainguinales, durante ms de 3 meses, sin causa aparente. Es la expresin clnica de esa hiperactivacin del sistema inmunolgico (MIR 98-99, 228). La disminucin del tamao de las adenopatas es un signo de mal pronstico (claudicacin inmunolgica). Los pacientes con VIH se clasican en funcin de las infecciones que padecen y su estado inmunolgico:

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CLASIFICACIN CLNICA. Categora A: Primoinfeccin clnica, la fase asintomtica y la linfadenopata generalizada persistente. Categora B: Angiomatosis bacilar, candidiasis vaginal u orofarngea, leucoplasia oral vellosa, herpes zster, displasia cervical o carcinoma in situ, trombocitopenia asociada a infeccin VIH. Categora C: incluye las enfermedades oportunistas tpicas de las fases ms avanzadas de la enfermedad.
CD4 Viremia

Inf. aguda

Asintomtico

Entrada a los ganglios

Final Salida de los ganglios

en forma de lesiones de la mucosa oral (muguet), farngea y vaginal. La candidiasis bucal tiene valor pronstico por s sola en la evolucin hacia el SIDA (MIR 94-95, 254). En etapas ms avanzadas, se puede producir candidiasis broncopulmonar o esofagitis. El diagnstico se basa en el cultivo. Tratamiento: Orales o vaginales, nistatina tpica. Infecciones ms graves, uconazol o ketoconazol sistmicos. Cryptococcus neoformans. Es la causa ms frecuente de meningitis en el SIDA. Afecta a sujetos con menos de 100 CD4/microl. Produce un cuadro de meningitis subaguda (MIR 02-03, 84). El diagnstico de presuncin se hace con la tinta china, conrmndose con la deteccin del Ag de criptococo en LCR. El tratamiento de eleccin es la anfotericina B con 5-uocitosina. Precisa prolaxis secundaria con uconazol. Pneumocystis carinii. Produce patologa en sujetos con menos de 200 CD4/microlitro. Clnica: neumona subaguda, con hipoxemia progresiva y escasa tos sin expectoracin (MIR 96-97, 20). Rx: Inltrados intersticiales bilaterales (MIR 96-97F , 118), aunque puede ser normal en estadios precoces. Diagnstico: visualizacin en esputo o lavado broncolaveolar (MIR 01-02, 132). Tratamiento: cotrimoxazol. En casos severos (PaO2 < 70 mmHg), aadir esteroides al tratamiento (MIR 03-04, 117; MIR 00-01, 101). El tratamiento de segunda eleccin es la pentamidina intravenosa. Se har prolaxis primaria si CD4<200, o secundaria tras sufrir la neumona. (MIR 00-01F, 93; MIR 95-96, 150). Para la prolaxis, se usa tambin cotrimoxazol. La pentamidina inhalada es slo una alternativa, y no previene las formas extrapulmonares. (MIR 94-95, 123).

Figura 3.

Grfica de la evolucin del VIH.

Tabla 1. Complicaciones clnicas de la Categora C. Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial. Coccidioidomicosis extrapulmonar. Criptococosis extrapulmonar. Carcinoma cervical invasivo. Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes). Infeccin por citomegalovirus distinta de hgado, bazo o ganglios linfticos. Encefalopata por VIH. Herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes de evolucin, bronquitis o neumona. Histoplasmosis diseminada extrapulmonar. Isosporiasis crnica (ms de un mes). Sarcoma de Kaposi. Linfomas no Hodgkinianos: Burkitt, inmunoblstico, linfoma cerebral primario. Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares. Neumona por Pneumocystis carinii. Neumona recurrente (dos o ms episodios en un ao). Leucoencefalopata multifocal progresiva. Bacteriemia recurrente por Salmonella. Toxoplasmosis cerebral. Sndrome de emanciacin por VIH.

2. Infecciones por Parsitos. Toxoplasma Gondii. Es la causa ms frecuente de convulsiones tras la encefalopata por VIH (MIR 96-97F, 109). Es la infeccin secundaria del SNC ms habitual en los pacientes con SIDA (MIR 00-01F, 92). Su husped habitual es el gato. Se transmite al ser humano mediante contacto con este felino o ingiriendo carne poco cocinada. Produce clnica si CD4<100 (MIR 98-99F, 257). Clnica: abscesos cerebrales (focalidad neurolgica o convulsiones). TAC craneal: lesin redondeada con efecto masa, que capta contraste de forma anular (MIR 97-98F, 160; MIR 95-96, 157). Esta imagen, en el contexto de infeccin VIH avanzada, es un criterio suciente para iniciar tratamiento emprico (MIR 99-00, 136). Si la evolucin no es adecuada bajo dicho tratamiento est indicada la biopsia cerebral. Tratamiento: sulfadiacina ms pirimetamina. Prolaxis secundaria: igual que el tratamiento. Prolaxis primaria: tambin es vlido el cotrimoxazol (si CD4<100). Leishmania. Produce un sndrome febril con hepatoesplenomegalia y citopenias. Tratamiento: antimoniales o anfotericina B. 3. Infecciones Bacterianas. Bacterias causantes de diarrea en VIH: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difcile. Debemos pensar tambin en Giardia lamblia, Isospora belli y Cryptosporidium. Si todos los estudios son negativos se debe realizar una biopsia rectal, para excluir otras posibilidades: CMV, mycobacterias atpicas o mycrosporidium (MIR 00-01F, 107). Si esta es negativa y el cuadro dura ms de 1 mes, lo ms probable es que la causa sea el propio VIH. Tuberculosis: muy frecuente en Espaa (MIR 97-98, 24; MIR 9798, 171). No requiere un deterioro inmune muy severo. La diseminacin miliar es ms frecuente que en sanos (MIR 02-03, 77). El tratamiento, respecto al sano, es ms prolongado: isoniacida, rifampicina y pirazinamida 2 meses, e isoniacida y rifampicina 7 meses ms (total 9 meses). Prolaxis: Isoniacida durante 12 meses (todo VIH con Mantoux positivo o si contacto reciente). Micobacterias atpicas (avium e intracellullare). Implican fases muy avanzadas de la enfermedad (CD4<100-50). Diagnstico: hemocultivo o puncin de mdula sea. Tratamiento: claritromicina con etambutol. Bartonella henselae. Causa la enfermedad por araazo de gato. Adems, en el paciente VIH, produce la angiomatosis bacilar y la peliosis heptica (MIR 94-95, 125). Tratamiento: eritromicina. 4. Infecciones por virus. CMV. Fases avanzadas de la enfermedad (CD4<50). La afectacin tpica es la retinitis, con prdida de visin indolora y con

CLASIFICACIN INMUNOLGICA. Categora 1: paciente con 500 ms linfocitos T-CD4/microlitro. Categora 2: entre 200 y 499 linfocitos T-CD4/microlitro. Categora 3: menos de 200/ microlitro.
Se habla de SIDA en las siguientes categoras: C1, C2 y C3. En EEUU, tambin se incluyen A3 y B3.

2.5.

Infecciones asociadas al VIH.

1. Infecciones fngicas. Candida. Es la infeccin fngica ms frecuente en el VIH. Afecta a las mucosas y se trata de una de las infecciones precoces,

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una imagen oftalmoscpica clsica: hemorragias y exudados amarillentos perivasculares (MIR 99-00F, 116). Tratamiento: ganciclovir (cambiar por foscarnet si mielotoxicidad). (MIR 97-98F, 158; MIR 95-96F, 79).

mucho ms frecuente que en el adulto. Recuerda que la neumona intersticial linfoide es producida por el propio VIH y el VEB. Desde el punto de vista diagnstico, lo ms destacable es que en el recin nacido no tendra validez la realizacin del ELISA, puesto que los anticuerpos maternos IgG pueden pasar la placenta y producir un falso positivo. Por ello, se precisara una tcnica directa, como detectar directamente el genoma del virus mediante PCR. Tabla 2. Tratamiento de las infecciones oportunistas.
Eritromicina Doxiciclina Itraconazol, anfotericina B Ganciclovir + foscarnet, cidofovir Fluconazol, itraconazol Paromomicina, macrlidos Pirimetamina Anfotericina B, pentamidina Azitromicina en lugar de claritromicina

Fluconazol

Ganciclovir o foscarnet Anfotericina B + fluocitosina Ninguno Cotrimoxazol Antimoniales Claritromicina + etambutol +/- uno de los siguientes: rifabutina, ciprofloxacino, amikacina Cotrimoxazol Antirretroviral Eritromicina + vancomicna y/o rifampicina Sulfadiacina + pirimetamina

Figura 3.

Retinitis por CMV.

VHS. Infeccin recurrente orolabial, genital y perianal. Tratamiento: Aciclovir. Varicela Zoster. Lesiones cutneas extensas, afectando a varios dermatomas, muy dolorosas. Tratamiento: Aciclovir. Epstein-Barr. Es el agente etiolgico de la leucoplasia oral vellosa, lesiones nacaradas en los bordes de la lengua con escasa signicacin clnica. Virus Herpes Humano tipo 8. Implicado en el sarcoma de Kaposi y en el linfoma de serosas (MIR 00-01, 102). Virus JC. Fases muy avanzadas (CD4<50). Produce la leucoencefalopata multifocal progresiva, que afecta sobre todo a la sustancia blanca. Diagnstico: RMN. Tratamiento: El del propio VIH. Virus de la Hepatitis C. Causa ms frecuente de hepatopata crnica en el VIH, sobre todo en el ADVP . Tratamiento: Interfern + ribavirina.

Pentamidina

Amoxicilina-clavulnico, ciprofloxacino, cotrimoxazol Clindamicina + pirimetamina

2.9.

Tratamiento de la Infeccin VIH.

2.6.

Neoplasias en Infeccin VIH.

Tumores slidos. Los carcinomas de crvix y ano son frecuentes en el VIH. Linfomas. Son de alto grado (inmunoblstico, Burkitt, linfoma cerebral primario). En el caso de linfoma cerebral primario los pacientes solo se benecian de tratamiento paliativo (radioterapia y esteroides). Sarcoma de Kaposi. Se implica en su patogenia el VHH-8. Son lesiones vasculares, tpicamente cutneas, pero puede afectarse cualquier rgano. Su aparicin se correlaciona mal con el deterioro inmunolgico.

2.7.

Dermatosis asociadas al VIH.

Dermatitis seborreica: Es la dermatosis no infecciosa ms frecuente en el VIH. Es ms grave que en el sano. Foliculitis eosinoflica: Muy pruriginosa. Se discute si es secundaria a frmacos. Otras enfermedades con repercusin en la piel se han comentado anteriormente.

Deben recibir: vacuna antineumoccica en el momento del diagnstico, prolaxis antituberculosa (si procede) y las prolaxis primarias y secundarias que precisen. En cuanto al tratamiento antirretroviral, hay tres grupos de frmacos diferentes (MIR 98-99F, 117; MIR 96-97F, 110): 1. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos: - AZT (zidovudina). Sus efectos secundarios son la mielotoxicidad y la miopata mitocondrial (MIR 01-02, 133; MIR 97-98, 169). - ddI o didanosina. Puede causar pancreatitis (MIR 98-99, 100) y neuropata perifrica (lo ms frecuente). No es mielotxico. - ddC o zalcitabina. Puede causar neuropata perifrica y pancreatitis. Es mielotxico (menos que AZT). - 3TC o lamivudina. Es uno de los antirretrovirales con menor toxicidad. - d4T o estavudina. Produce tambin neuropata perifrica y pancreatitis. - Abacavir. Produce reacciones de hipersensibilidad con ebre y erupcin cutnea. - Emtricitabina. Baja toxicidad. Un efecto secundario grave, comn a todo el grupo, es la acidosis lctica, que a veces es mortal. 2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos: nevirapina y efavirenz. El efavirenz produce sensacin intensa de mareo al inicio del tratamiento, y los denominados

2.8.

Infeccin por VIH en la infancia.

Espaa tiene la mayor tasa en Europa de SIDA infantil. La va de transmisin es vertical en menores de 13 aos. Por encima de esa edad, ADVP o va sexual. Clnicamente, la afectacin neurolgica es

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sueos vvidos. Son tambin efectos secundarios el rash cutneo y las alteraciones del perl heptico. Recuerda que efavirenz es teratgeno. 3. Inhibidores de las proteasas: han aumentado la supervivencia de los pacientes y disminuido la incidencia de infecciones oportunistas. De este grupo: - Saquinavir. Es el menos txico, pero se absorbe mal. - Nelnavir. El principal efecto secundario es la diarrea. - Ritonavir. Potente inhibidor del citocromo p450. Numerosas interacciones medicamentosas. - Indinavir. Su principal efecto secundario es la nefrolitiasis. - Amprenavir. Produce dispepsias, hepatotoxicidad y parestesias peribucales. - Lopinavir. Se usa asociado a ritonavir, produce diarrea. Es comn a este grupo la aparicin de dislipemia y redistribucin de la grasa corporal. 4. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos a los nucletidos: tenofovir. 5. Inhibidores de la fusin: T-20 o tambin llamado Enfuvirtide. Muy reciente aparicin. Indicaciones de inicio de tratamiento antirretroviral: 1) Gestante infectada por el VIH. 2) Prolaxis en el personal sanitario que accidentalmente se expone al virus (pinchazo accidental). En este caso la ecacia del tratamiento prolctico para evitar la infeccin es mayor si se inicia la toma de los frmacos en las primeras 24 horas (mejor cuanto antes) (MIR 03-04, 119). 3) Cualquier paciente sintomtico (grupos clnicos B y C), independientemente de la cifra de CD4 y carga viral. 4) CD4<350. Tabla 3. Profilaxis de las principales infecciones en pacientes VIH (MIR 98-99F, 123).

Primaria: si CD4<200 Secundaria: postneumona por P. jiroveci.

conjunta de dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos y un inhibidor de la proteasa o efavirenz. El objetivo del tratamiento es conseguir que la carga viral se haga indetectable (<50 copias/mL).La carga viral es el mtodo ms adecuado para monitorizar la ecacia del tratamiento antirretroviral (MIR 97-98, 172). Si no se consigue, aunque la carga viral haya disminuido, se debe cambiar el tratamiento. En estos casos hay que plantearse la posibilidad de que existan resistencias frente a la medicacin. Una vez que aumenta el nmero de linfocitos CD4, pueden suspenderse las prolaxis.

TEMA 3. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO. 3.1. Neumonas y Absceso Pulmonar.

Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima pulmonar. Se clasican en: Extrahospitalarias (adquiridas en la comunidad). Intrahospitalarias (entre las 48 y 72 h de ingreso, o hasta 10 das tras el alta). Neumonas en inmunodeprimidos. 1. Extrahospitalarias. Tabla 4. Etiologa clnica. Anaerobios: esputo ftido, enfermedad periodontal. Mycoplasma pneumoniae: miringitis bullosa, encefalitis, ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nodoso, crioaglutininas (MIR 00-01, 100). Coxiella burnetii: hepatitis, endocarditis. Legionella pneumoniae: encefalitis, diarrea, hiponatremia, hematuria (MIR 96-97F, 116). Chlamydia pneumoniae: eritema nodoso, ateroesclerosis coronaria, asma, asociacin a sarcoidosis y dolor farngeo (MIR 00-01, 241). Tambin hay variaciones estacionales (verano y otoo, Legionella; invierno, Mycoplasma). Segn caractersticas clnicas acompaantes, debe tenerse en cuenta: Tabla 5. Factores de riesgo para etiologa no habitual. (Legionella pn, Haemophilus inf., BGN, Moraxella cath, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis). Edad avanzada. Comorbilidad (EPOC y enfermedades crnicas). Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto. Radiologa sugestiva de patgenos no habituales. Sospecha de aspiracin. Presentacin inicial muy grave.

Eleccin: cotrimoxazol. Alternativa:dapsona, pentamidina en aerosol (no protege de infecciones extrapulmonares).

Primaria: si CD4<100 Secundaria: tras infeccin por toxoplasma.

Eleccin: sulfadiacina ms pirimetamina.

Si Mantoux (+) (es obligado descartar tuberculosis activa) y en aquellas con Mantoux (-) que hayan estado en contacto con enfermos con TBC.

Isoniacida, al menos doce meses.

2. Intrahospitalarias o nosocomiales. La causa ms frecuente son los bacilos gramnegativos (enterobacterias y Pseudomonas). Tambin hay que considerar S. aureus meticiln-resistente, Legionella y neumococo.

Primaria: si CD4<50 Secundaria: tras infeccin por MAI.

Eleccin: macrlido. Alternativa: similar al tratamiento de la enfermedad activa.

Est contraindicado usar vacunas de microorganismos vivos atenuados. Se recomienda la vacuna antineumoccica a todo paciente VIH (MIR 02-03, 76). Tambin debe vacunarse frente al virus de la gripe, VHB y VHA.
Secundaria: de por vida.
Eleccin: fluconazol.

En todos los casos, el tratamiento inicial de eleccin es la triple terapia (MIR 98-99, 104; MIR 98-99F , 115). Consiste en la administracin

PATOGENIA. La va ms frecuente es la aspiracin (MIR 97-98F , 115). sta es ms frecuente y grave en pacientes con deterioro del nivel de conciencia, trastornos motores orofarngeos, retraso del vaciamiento gstrico o trastornos con disminucin de la motilidad intestinal. El factor de riesgo ms importante para neumona nosocomial es la ventilacin mecnica. Tambin implica mayor riesgo la sonda nasogstrica, nebulizadores y humidicadores. Ante un mecanismo de aspiracin, hay que pensar en anaerobios y otros componentes de la ora oral. Es de destacar que los bacilos gramnegativos son raros en la ora de pacientes normales, estando aumentados en ingresados, alcohlicos o pacientes ancianos. Diseminacin por inhalacin. Se adquieren por inhalacin de aerosoles infecciosos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittacci, Coxiella burnetii, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophila. A nivel intrahospitalario la Legionella se adquiere al estar contaminados los suministros de agua con este

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Tabla 6. Patrones radiolgicos.

Afectacin multiples alveolos. Bronquiolos respetados (broncograma areo). Puede afectar todo un lbulo. Afectacin alveolos y bronquiolos. NO broncograma areo. Segmentaria y multiple Raro lbulo completo. Necrosis en el parnquima pulmonar, que radiolgicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un rea condensada. Neumona necrotizante: multiples pequeas. Absceso pulmonar: nica >2cm. Localizacin tpica en zonas declives. Anaerobios. S. aureus. BGN, P aeruginosa. Algunas especies de Legionella. S. pneumoniae tipo 3.

Afectacin del intersticio

Neumococo

Staphylococcus aureus. BGN.

C.psittacci, C.pneumoniae. Coxiella burnetii. Mycoplasma pneumoniae. Virus respiratorios.

germen (MIR 00-01, 91; MIR 00-01F, 199). Tambin puede haber neumonas nosocomiales por hongos como el Aspergillus, pues este microorganismo puede aislarse del polvo asociado con obras en el medio hospitalario, as como de los sistemas de ventilacin cuando estos estn en mal estado. Diseminacin hematgena. As ocurre en la endocarditis bacteriana, o cuando hay infeccin de catteres intravenosos (Staphylococcus aureus). Lo mismo ocurre con el Fusobacterium en el sndrome de Lemierre. Otras vas son la inoculacin directa (intubacin traqueal) y la diseminacin por contigidad (infeccin adyacente).

CLNICA. Neumona extrahospitalaria: Clsicamente, se dividen en sndrome tpico y atpico. Ciertos microorganismos pueden solapar estos cuadros y ser difciles de encuadrar. Neumona intrahospitalaria: Inltrados de nueva aparicin en la RX trax junto con ebre, leucocitosis o esputo purulento. Esto puede ser poco able en pacientes con patologas previas o tubos endotraqueales. Abscesos pulmonares: Clnica indolente, subaguda, con sndrome constitucional. Es tpico el esputo ftido, a veces con hemoptisis. Se debe a la aspiracin de ora mixta, aerobia y anaerobia. DIAGNSTICO. Se basa en clnica y manifestaciones radiolgicas compatibles. No obstante, la etiologa slo puede conocerse con seguridad mediante procedimientos de laboratorio, que no siempre estn justicados (en ms del 50%, no se llega a liar la causa). En algn caso, hay que sospechar etiologa no habitual, como en pacientes ancianos, con comorbilidad asociada, sospecha de aspiracin, RX con patrones no habituales, mala respuesta al tratamiento emprico correcto o presentacin inicial muy grave. Existen tcnicas no invasivas (serologa, esputo, antgenos urinarios, hemocultivos) e invasivas (aspiracin transtraqueal, brobroncoscopia, biopsia pulmonar abierta). Recuerda la deteccin de antgeno en orina en el caso de Legionella.

Figura 4.

Patrones radiolgicos de afectacin pulmonar.

Tabla 7. Sndromes clnicos.

Agudo Fiebre elevada + escalofros. Tos productiva. Dolor pleurtico. Crepitantes, soplo tubrico, egofona Neumona lobar: condensacin homognea bien delimitada Leucocitosis Neumococo / Legionella* Subagudo Fiebre sin escalofros. Tos seca. Cefalea, artralgias, mialgias. Normal. A veces sibilancias o crepitantes. Neumona intersticial bilateral Normal o leucocitosis menor Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma, virus

* La Legionella presenta un cuadro clnico compatible con neumona tpica, junto con manifestaiones extrapulmonares. La RX tpica presenta infiltrados mltiples lobares. Sin embargo, el tratamiento es similar a los agentes de la neumona atpica (macrlidos, levofloxacino).

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TRATAMIENTO
Tabla 8. Tratamiento de las neumonas.
1. Clnica tpica (sin morbilidad asociada): Neumococo. Amoxicilina clavulnico, cefalosporina de 2 generacin, levofloxacino. Tratamiento oral ambulante 7-10 das. 2. Clnica atpica: Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella. Macrlido, doxicilina, levofloxacino. 3. Pacientes con comorbilidad asociada: Neumococo y gramnegativos. Cefalosporina de 3 generacin, amoxicilina-clavulnico, levofloxacino. Tratamiento hospitalario, i.v. 10-21 das. 4. Pacientes con criterio de gravedad (MIR 99-00, 143; MIR 96-97, 116): Neumococo, gramnegativos y Legionella (MIR 00-01F, 199). Cefalosporina de 3 o amoxicilina-clavulnico, con macrlido. Quinolona de 3 . Tratamiento hospitalario, UVI.
Neumococo, gramnegativos. Cefalosporinas de 3, quinolona de 3. Tratamiento antibitico previo / ventilacin mecnica: - Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftacidima, imipenem, piperacilina-tazobactam, quinolona de 3 (MIR 97-98F, 109). Sospecha de S. aureus: aadir vancomicina o teicoplanina.
Aerobios y anaerobios orales. Amoxicilina-clavulnico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina / tazobactam, imipenem (MIR 00-01, 25).

inmunolgico (efecto Booster o de potenciacin), evidencindose entonces la existencia de inmunidad (MIR 99-00F, 107).

4.2.

Diagnstico.

Se basa en la demostracin de la micobacteria tuberculosa (MIR 9899, 105) mediante cultivo en medios especiales (Lowenstein-Jensen, Middlebrook). La presencia de bacilos cido-alcohol resistentes con las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es sugestiva de tuberculosis, pero no es patognomnica. Otros mtodos de deteccin son cultivo en medio lquido (BACTEC), ms rpido que el cultivo clsico (positividad en 7-10 das), y sondas de ADN marcado o tcnicas de PCR para cidos nucleicos. Histolgicamente, lo tpico es el granuloma caseicante.

4.3.

Manifestaciones clnicas.

1. TUBERCULOSIS RESPIRATORIA. a. Neumona tuberculosa. Los pacientes con silicosis y carcinoma pulmonar tienen mayor predisposicin a la tuberculosis pulmonar (MIR 00-01F, 98). Es muy contagiosa y requiere aislamiento del enfermo (2 semanas desde el inicio del tratamiento). Tabla 9. Formas de afectacin pulmonar TBC.

Segmentos apicales y posteriores de Lbulos medios o inferiores los lbulos superiores (MIR 94-95, + adenopatas hiliares 256) y los segmentos superiores de los lbulos inferiores. Asintomtica o paucisintomtica. Neumonitis inespecfica Insidiosa, con febrcula, malestar general, prdida de peso, sudoracin nocturna, tos persistente y expectoracin en ocasiones hemoptoica.

Criterios de severidad o sospecha P . aeruginosa? Tratamiento ATB previo, Estancia en UCI, Neutropenia. Si + Aminoglucsido No

Ceftazidima o Cefepime o Cefalosporina 3 Imipenem o Piperacilina - tazobactam (Ceftriaxona o Cefotaxima)

Figura 5.

Tratamiento de la neumona intrahospitalaria.

TEMA 4. TUBERCULOSIS. 4.1. Patogenia.

b. Pleuritis tuberculosa. En nios y jvenes, suele ser manifestacin de una primoinfeccin tuberculosa. Si no se asocia a neumona, es poco contagiosa (no existe contacto del germen con el exterior). Es un derrame unilateral, de comienzo brusco y caractersticas de exudado. Hay predominio linfocitario. La glucosa est disminuida. Es tpica la pobreza de clulas mesoteliales y elevacin de una enzima denominado adenosn-deaminasa (ADA), as como de IFN-gamma. La presencia de bacilos en el lquido es rara, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diagnstico. Suele precisarse biopsia pleural, demostrndose bacilos en el interior de granulomas (MIR 94-95, 153). El Mantoux es negativo en 1/3 de los casos. 2. TUBERCULOSIS MILIAR O DISEMINADA. Implica diseminacin hematgena, por grave alteracin inmunitaria. Predominan los sntomas constitucionales y la ebre (incluso puede cursar como FOD). Es tpica la presencia de tubrculos coroideos en el fondo de ojo, pero poco frecuente. La radiografa de trax puede ser normal. El diagnstico se suele realizar mediante cultivos de esputo, jugo gstrico, orina (buena rentabilidad diagnstica), mdula sea (positiva en el 50%). Si no se encuentran bacilos cido-alcohol resistentes, el procedimiento de eleccin es la biopsia heptica. La prueba de Mantoux suele ser negativa y la enfermedad es poco contagiosa (MIR 99-00F, 36; MIR 99-00F, 214). 3. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. 1. Meningitis tuberculosa. Es subaguda o crnica. Afecta a la base enceflica, con parlisis de pares craneales (especialmente los oculomotores), confusin, letargia y signos menngeos. Causa secuelas neurolgicas hasta en el 25% de los casos tratados. Algunos desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamao) menngeos o cerebrales, con convulsiones, que se maniestan aos despus de la infeccin menngea. LCR: linfocitosis, aumento de protenas y glucosa baja MIR 98-99, 102; MIR 96-97F, 113). Tratamiento: antituberculosos + esteroides para disminuir las secuelas (MIR 03-04, 120). 2. Tuberculosis genitourinaria. Por diseminacin hematgena se produce infeccin renal, la cual se disemina por la va urinaria

Se propaga por va inhalatoria (aerosoles). As, el germen llega al espacio alveolar, donde se replica lentamente (14 a 21 das). Despus, disemina a travs los vasos linfticos hacia los ganglios linfticos regionales. A partir de ellos, se extiende por va hematgena al resto del organismo, donde anida quedando en estado latente sin replicacin. La diseminacin hematgena suele ser silente. Coincide en el tiempo con la aparicin de hipersensibilidad retardada al microorganismo. En situaciones de debilidad en el sistema inmune puede reactivarse, y esto puede ocurrir en cualquier rgano. Suele ocurrir meses o aos tras la primoinfeccin. Un buen ejemplo es el paciente VIH. De hecho, la infeccin por VIH es actualmente el principal factor de riesgo para padecer tuberculosis (MIR 97-98, 171;MIR 95-96, 159). La principal defensa frente a M. tuberculosis es la inmunidad celular, que se pone de maniesto mediante el Mantoux. sta se considera positiva si la induracin es de ms de 5 mm, o ms de 14 mm en vacunados con BCG (MIR 95-96, 154). La positividad signica, simplemente, que existe inmunidad celular especca frente a la bacteria, sea por infeccin previa o por vacunacin (MIR 96-97F, 111). En inmunodecientes, es frecuente que la prueba sea negativa, dado el deterioro del sistema inmune (MIR 94-95, 109). Tambin en ancianos puede observarse una menor reactividad a la tuberculina (MIR 97-98, 163). Por eso, en tales casos se debe repetir la prueba a los 7-10 das, porque la segunda aplicacin sirve de recuerdo

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Tabla 10. Frmacos antituberculosos de 1 lnea.

Bactericida intraextracelular. Inhibicin de la sntesis de los cidos miclicos y nucleicos.

NO Metabolismo heptico
Hepatitis.* Hipersensibilidad. Hiperuricemia. Neuropata perifrica. Neuritis ptica. Agranulocitosis. Dupuytren. Induccin ANA. Anemia hemoltica (dficit Glu6PDH).

Bactericida intraextracelular. Inhibicin de la sntesis de ARN.

BACTERIOSTTICO Inhibicin de la sntesis de la pared celular y el ARN de la bacteria.

Bactericida intracelular. Mecanismo poco conocido.

Bactericida extracelular. Inhibicin sntesis protica (subunidad 30s).

NO

SI

SI
Ototoxicidad. Nefrotoxicidad.

Hepatitis. Hiperuricemia. Hepatitis. Hipersensibilidad Neuropata perifrica. Hiperuricemia Sd. Pseudogripal. Neuritis ptica. (+ frecuente). Insuf.renal. Fiebre. Insuf.suprarrenal. Secreciones anaranjadas.

*Hepatitis. El ms importante. Hasta en el 10% de los casos existe elevacin de transaminasas, que si no es superior a cinco veces los valores normales no precisa suspensin del tratamiento (MIR 94-95, 57). Fundamentalmente ocurre en personas alcohlicas y ancianas (MIR 95-96F, 76). Tambin es ms frecuente cuando se asocia a rifampicina (la hepatotoxicidad de la piracinamida no potencia a la isoniacida). La hepatotoxicidad es ms frecuente en los dos primeros meses de tratamiento y, si esta se produce (aumento de transaminasas superior a 5 veces el valor normal), deben suspenderse la isoniacida y la rifampicina y administrar frmacos no hepatotxicos.

hacia urter, vejiga y rganos genitales. Cursa tpicamente con un sndrome miccional y piuria estril, con orina cida (MIR 94-95, 119). En el varn suele afectar al epiddimo; en mujeres, a las trompas, ocasionando esterilidad. El lugar ms afectado es la unin ureterovesical. La destruccin total del parnquima renal se conoce como rin mastic. 3. Osteomielitis tuberculosa. Mal de Pott: Espondilitis en columna dorsal, con destruccin vertebral, dolor y cifosis. Abscesos fros paravertebrales y fstulas. No suelen precisar drenaje. Responden a medicacin. Artritis tuberculosa: Monoarticular, de grandes articulaciones (rodilla, tobillo). Enfermedad de Poncet: Poliartritis simtrica. 4. Adenitis tuberculosa. Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Es ms comn en nios y en adultos con VIH. Puede aparecer como enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello (escrfula) o en forma de adenopatas generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa y no suele ser doloroso. 5. Serositis. Pericarditis, peritonitis o pleuritis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnstico suele ser difcil. La determinacin de ADA es de gran utilidad. La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo que deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por va hematgena y, en ocasiones, se asocia a tuberculosis intestinal; esta ltima produce un cuadro clnico muy semejante a la enfermedad inamatoria intestinal, siendo el leon distal y el ciego las localizaciones ms frecuentes. 6. Tuberculosis cutnea. No suele ser frecuente. Se denomina lupus vulgaris, cuyo aspecto tpico a la vitropresin es en jalea de manzana. Aparte, la tuberculosis se asocia a la aparicin de vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin).

un tratamiento de 6 meses (MIR 99-00, 111; MIR 99-00, 146; MIR 96-97, 13; MIR 96-97F, 112). Constituye una excepcin a esta pauta el tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH, quien debe recibir los tres frmacos durante 2 meses y continuar despus con isoniacida y rifampicina 7 meses ms hasta cumplir 9 (MIR 94-95, 114). En general, la respuesta al tratamiento en este grupo de pacientes es similar a la de los no VIH (MIR 00-01F, 95). Por otra parte, algunas formas de tuberculosis extrapulmonar (menngea, osteoarticular y miliar) pueden recibir tratamiento ms prolongado. En el embarazo, puede utilizarse el tratamiento de seis meses descrito al inicio (INH + RFM + PZD durante 2 meses seguidos de INH + RFM 4 meses). El nico frmaco que ha demostrado tener efectos sobre el feto es la estreptomicina. Como alternativa puede utilizarse isoniacida + rifampicina + etambutol (as se admiti en el MIR) (MIR 97-98, 30; MIR 97-98F, 149; MIR 94-95, 253). La causa ms frecuente de fracaso del tratamiento de la tuberculosis pulmonar es el abandono del mismo. En raras ocasiones, la tuberculosis se trata quirrgicamente. Esto puede estar indicado ante el fracaso del tratamiento mdico (muy infrecuente, consiste en resecar la zona afecta) o para tratar las secuelas de una tuberculosis antigua.

4.5.

Profilaxis.

4.4.

Tratamiento.

Se emplean varios frmacos a la vez, para disminuir la aparicin de resistencias (MIR 97-98F, 187). Actualmente, el tratamiento de la tuberculosis se basa en el empleo de tres frmacos: isoniacida, rifampicina y piracinamida durante 2 meses, prosiguiendo despus con isoniacida y rifampicina 4 meses ms, hasta completar

Vacunacin. Se realiza con bacterias vivas atenuadas (BCG). Est contraindicada en situaciones de inmunosupresin. No produce proteccin al 100% y su utilidad es debatida. Quimioprolaxis (tratamiento de la infeccin latente). Se realiza con isoniacida durante 6 meses, excepto en los pacientes VIH (12 meses) (MIR 95-96, 255), lo mismo que en inmunodeprimidos o ante la existencia de lesiones brticas pulmonares (MIR 02-03, 79). En nios, conversores recientes y convivientes, se aconsejan 9 meses. En general, los trabajos ms recientes apuntan que una duracin de 9 meses es superior a la de 6. Por otra parte, pautas intermitentes (isoniacida 900 mg 2 veces a la semana durante 9 meses) o pautas ms cortas, con rifampicina e isoniacida diaria durante 2 meses, son tambin alternativas adecuadas (MIR 97-98, 125; MIR 96-97F, 120; MIR 94-95, 118). Son indicaciones absolutas: 1. Conversiones recientes: positivizacin del Mantoux en los ltimos dos aos en personas de cualquier edad. 2. Infectados por el VIH con Mantoux positivo y aquellos con Mantoux negativo en contacto con enfermos tuberculosos.

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Figura 6. Quimioprofilaxis.
3. Silicticos y ADVP (MIR 01-02, 131). 4. Portadores de lesiones brticas estables en la radiografa de trax, excluyndose calcicaciones y paquipleuritis, no tratados previamente. 5. Contactos: debe iniciarse quimioprolaxis a todo aquel paciente que conviviendo con un paciente bacilfero presente Mantoux positivo, independientemente de su edad. En los nios y jvenes que sean contactos se iniciar quimioprolaxis durante 2 meses aunque el Mantoux sea negativo; a los dos meses se repetir el Mantoux y, si este se ha hecho positivo, se continuar la quimioprolaxis 4 meses ms, si sigue siendo negativo se suspender (MIR 00-01F, 97; MIR 99-00F, 28; MIR 94-95, 79; MIR 94-95, 110). Se consideran indicaciones relativas: 1. Pacientes con Mantoux positivo y enfermedades debilitantes, diabetes, alcoholismo, insuciencia renal, neoplasias slidas o hematolgicas, tratamiento inmunosupresor prolongado incluyendo esteroides (MIR 99-00F, 213), gastrectomizados, sndromes de malabsorcin y desnutricin. 2. Pacientes con Mantoux positivo y situaciones de riesgo social: personal de prisiones, sanatorios.... Tabla 11. Etiologas segn edad.

BGN (E.coli), Listeria monocytogenes
H.influenzae, Neumococo
Neumococo
Meningococo
Meningococo, BGN, Listeria monocytogenes

Estreptococo grupo B
Meningococo
Meningococo
Neumococo
Neumococo

Tabla 12. Etiologa segn factor de riesgo.

TCE. S.aureus, P.aeruginosa Neurociruga. Nosocomial. Fstula LCR. Dficit inmunidad humoral. Meningitis recurrente. Origen ORL. Drepanocitosis.

TEMA 5. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO. 5.1. Meningitis.

Neumococo

Es la inamacin de las meninges y LCR que rodean y protegen al sistema nerviso central. Pueden ser infecciosas (bacterias, virus, hongos) o no (por ejemplo, postradioterapia, sarcoidosis, neoplasia). Dentro de las vricas, las ms frecuentes son por enterovirus, seguidas por el VHS. En cuanto a las bacterianas, la etiologa cambia segn la edad y ciertos factores de riesgo. (Ver tablas siguientes). En el caso del meningococo, cabe destacar la existencia de tres serogrupos: A, B y C. El serogrupo B produce casos espordicos y es el ms frecuente en Espaa. El serotipo C produce brotes epidmicos. El A se encuentra en el cinturn de la meningitis (frica ecuatorial, Oriente Medio y Sureste Asitico).

S.epidermidis Meningococo H.influenza

Derivacin ventriculoperitoneal. Dficit ltimos fac.complemento. Epidemias en nios y adultos jvenes. Defectos anatmicos (fracturas craneales) Edades extremas(anciano, neonato). Embarazo,purperas. Alcohlicos. Dficit inmunidad celular (SIDA,LH, esteroides,)

Listeria monocytogenes

TBC, Criptococo

Dficit inmunidad celular.

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CLNICA. La meningitis vrica produce ebre, cefalea, fotofobia, escasa rigidez de nuca y tiene un curso menos agresivo que la bacteriana. En cambio, las meningitis por bacterias son agudas, con sntomas ms intensos: nuseas, vmitos, signos menngeos (rigidez de nuca), etc. En el caso del meningococo, son tpicas las lesiones purpricas. DIAGNSTICO. Se realiza mediante el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico de LCR. Antes de realizar una puncin lumbar, hay que descartar hipertensin intracraneal (fondo de ojo o TAC craneal). Hay tres patrones de LCR:
Tabla 13. Caractersticas de LCR segn su etiologa.

TBC. Meningitis o encefalitis viral. Hongos. Infecciones Listeria (1/3 de Bacteriana. los casos).Rombo- parameningeas (otitis, mastoiditis). TBC o viral encefalitis. Parsitos en fase precoz. Leptospira. (toxoplasma, Brucella. cisticercosis, Sfilis. triquinosis). Algunos virus.

Qumica. Enf. Behet.

Carcinomatosis meningea. Sarcoidosis meningea.

Encefalomielitis postinfecciosa. Enfermedades desmielinizantes.

Figura 7.

Contactos ntimos de un caso (MIR 97.98, 65-MP 6).

Ante una meningitis subaguda, hay que recordar: TBC: Es la primera etiologa a considerar. Tpica glucosa muy baja. Hongos: Pensar en criptococo (tinta china) en el VIH +. Slis, Brucella y Leptospira son posibles causas. Tabla 14. Aspecto microscpico de los grmenes con la tincin gram.
Cocos Gram + racimo Cocos Gram + en cadena Cocos Gram + Bacilos Gram + Cocos Gram Bacilos Gram Cocobacilos Gram Estafilococo Estreptococo Neumococo Listeria Meningococo Enterobacterias Haemophilus

Existe una vacuna anti-meningoccica, no conjugada (polisacridos) para los serotipos A y C. Tambin se dispone de una vacuna conjugada para el caso concreto del serotipo C. Sin embargo, no existe vacuna para el B. Existen circunstancias que indican particularmente la vacuna conjugada para el serotipo C: Dcit de properdina y factores nales del complemento (C5-9). Asplenia (anatmica o funcional) Inmunodeciencias primarias. Neoplasias hematolgicas. Contactos de casos debidos al serotipo C. Epidemias producidas por un serogrupo incluido en la vacuna. En el caso concreto del H. inuenzae, hay que recordar dos aspectos: La quimioprolaxis se realiza con rifampicina, dosis nica diaria durante 4 das. Existe una vacuna conjugada frente al H. inuenzae B, que produce inmunidad timodependiente.

5.2.

Encefalitis por virus herpes simple.

Aparte de las meninges, se afecta el parnquima cerebral.

TRATAMIENTO. La meningitis bacteriana puede matar en horas. La simple sospecha clnica es suciente para iniciar tratamiento, incluso antes de analizar el LCR o realizar un TAC. El tratamiento emprico depende de la etiologa ms probable: Neonato: Ampicilina + gentamicina, o ampicilina + cefalosporina 3. Sospecha meningococo (1 mes 15 a) o neumococo (adulto): Cefalosporina 3. Riesgo de Listeria: Aadir Ampicilina. Zona de neumococo resistente a cefalosporinas: Aadir vancomicina. TCE, neurociruga, nosocomiales: Vancomicina + ceftazidima. Derivacin ventriculoperitoneal: Vancomicina. Tanto en nios como en adultos, se ha demostrado que los corticoides reducen las complicaciones y secuelas.
PROFILAXIS. Los frmacos indicados son ceftriaxona, rifampicina o quinolonas (cipro o levooxacino). Las indicaciones quedan resumidas en el siguiente esquema:

ETIOLOGA. La causa ms frecuente de encefalitis vrica espordica es el VHS 1. En neonatos, pensar en VHS 2. No obstante, ante una epidemia hay que pensar en arbovirus y enterovirus. CLNICA. Puede haber signos menngeos y ebre. Pero lo que es caracterstico, a diferencia de la meningitis, es el deterioro del nivel de conciencia. Puede haber focalidad neurolgica (tpicamente, lbulo temporal). DIAGNSTICO: LCR similar a la meningitis vrica. Si es por VHS, suele haber aumento del nmero de hemates. El LCR puede cultivarse, pero el rendimiento es escaso. Serologa: Escaso valor en fase aguda. Da un diagnstico retrospectivo. TC, RMN, EEG: Cuando es por VHS, lo clsico es la alteracin focal del lbulo temporal.

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Tabla 15. Empiema subdural y absceso epidural espinal.

Coleccin purulenta en el espacio epidural espinal. Se localiza con Proceso supurativo localizado en el espacio subdural mayor frecuencia a nivel dorsal (50%), segmento lumbar (35%) y craneal. El 75% son unilaterales cervical (15%). Con frecuencia se asocia a osteomielitis o discitis. Similar al absceso cerebral. Ms frecuente siembra hematgena desde focos infecciosos cutneos, urinarios, respiratorios, cardacos, etc - Formas agudas: Staphylococcus aureus. - Formas crnicas: Mycobacterium tuberculosis. Fiebre elevada, dolor y rigidez de espalda. Suelen asociar sntomas radiculares y evolucionan progresiva y rpidamente hacia una compresin medular con disfuncin de esfnteres y para- o tetraparesia (MIR 99-00F, 74-NR 20; MIR 98-99, 64-NR 20). RM

Similar absceso cerebral. Ms frecuente por contigidad desde los senos frontal o etmoidal o del odo medio (el microorganismo ms frecuente es el estreptococo) Fiebre alta, cefalea, signos menngeos y focalidad neurolgica unilateral. Puede haber signos HTIC. Es una enfermedad grave y progresiva. TC con contraste Evacuacin quirrgica urgente del material purulento mediante craneotoma amplia.(eleccin). ATB Mortalidad 20% Frecuentes secuelas neurolgicas

Ciruga (eleccin). ATB Elevada mortalidad. Secuelas neurolgicas frecuentes (ms cuanto peor es la situacin neurolgica del paciente en el momento del diagnstico).

Biopsia cerebral: Muy sensible y especca, pero poco usada. Slo se indica ante la mala respuesta al tratamiento o si hay problemas de diagnstico etiolgico. Reaccin en cadena de la polimerasa: Ha sustituido a la biopsia en el diagnstico de la encefalitis herptica.

Ciruga evacuadora. Dexametasona: Se usan si hay deterioro clnico secundario al efecto masa.

5.4.

Otros procesos supurativos del SNC

TRATAMIENTO. Aciclovir (para el tratamiento del VHS, virus de Epstein-Barr y varicela-zster). Es de destacar que las encefalitis por VHS asocian mortalidad del 20% y dejan graves secuelas en el 40% de los supervivientes. En cambio, otras etiologas (VEB) tienen mucho mejor pronstico.

Ver resumen en tabla 15.

TEMA 6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. 6.1. Etiologa (MIR 97-98F, 193; MIR 95-96F, 258).

5.3.

Absceso cerebral.

ETIOLOGA. Por contigidad: A partir de sinusitis, otitis o mastoiditis. Suele tratarse de ora saprota (S. viridans, anaerobios, BGN). Suelen ser nicos. Va hematgena: Actualmente, los ms frecuentes. Suelen ser producidos por S. aureus. Se originan a partir de endocarditis, fstulas AV pulmonares, infecciones pulmonares, etc. Postquirrgicos o post-TCE: Hay que sospechar S. aureus o P . aeruginosa.
En general, aunque compuestos de ora mixta, suelen predominar los aerobios (Streptococcus) sobre los anaerobios. Por otra parte, en ciertos pacientes hay que sospechar otras etiologas (Toxoplasma en el SIDA, BGN y Aspergillus en neutropnicos).
CLNICA. La trada clsica es: ebre + cefalea + focalidad (segn regin afecta). No obstante, la mayora se presentan con slo cefalea, ya que la ebre no es un signo constante. La clnica obedece ms a la ocupacin de espacio que al proceso infeccioso en s. DIAGNSTICO. El TAC craneal con contraste muestra una lesin hipotensa, que capta contraste en anillo, rodeado de un rea de edema. Puede confundirse con tumores del SNC. Es importante destacar que no est indicada la puncin lumbar, pues se trata de procesos que ocupan espacio y hay por ello riesgo de herniacin. TRATAMIENTO. Combina tres aspectos: Antibioterapia. Como antibitico, se emplea penicilina G o una cefalosporina de 3, con metronidazol (4-6 sem). Si se sospecha S. aureus, aadir vancomicina.

La vlvula ms frecuentemente afectada es la mitral, seguida de la artica. Sobre vlvula nativa, la causa ms frecuente de endocarditis aguda es S. aureus (MIR 02-03, 88). En el ADVP, la que ms se afecta es la tricspide, normalmente por S. aureus. En el caso de las subagudas, la ms frecuente es por S. viridans, asociado a manipulacin dentaria. Existen otras endocarditis subagudas cuyas peculiaridades conviene recordar: S. bovis: Relacionado con cncer de colon o adenoma velloso. (MIR 97-98F, 256; MIR 95-96, 149) Enterococo: Antecedentes de manipulacin instrumental genitourinaria o de colon. Brucella: Vlvula artica, con mayor frecuencia. Precisa ciruga. Coxiella: Vlvula artica. Precisa ciruga. Hongos: Verrugas endocrdicas de gran tamao. Precisan ciruga. Sobre vlvula protsica, la causa ms frecuente de endocarditis precoz es S. epidermidis. Si es tarda, la etiologa es igual que en las nativas.

6.2.

Formas clnicas.

Hay que pensar en endocarditis ante la aparicin de ebre + soplo antes no existente. Puede haber fenmenos emblicos e inmunes (ACVAs, hemorragias en astilla, ndulos de Osler). En el ADVP domina la clnica pulmonar secundaria a embolia desde la vlvula tricspide (mltiples inltrados en la RX) y el pronstico es mejor.

6.3.

Diagnstico.

Se realiza en base a los criterios de Durack. Se consideran criterios mayores la presencia de hemocultivos positivos y los hallazgos ecocardiogrcos clsicos (vegetaciones, abscesos, nuevas regurgitaciones). Son criterios menores: ADVP o cardiopata predisponente, ebre, fenmenos vasculares a distancia, fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, factor reumatoide, manchas de Roth), ecocardio-

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grafa sugerente sin ser criterio mayor y los hallazgos microbiolgicos que no lleguen a criterio mayor. Para el diagnstico, se precisan 2 mayores, 1 mayor y 3 menores o los 5 menores.

TEMA 7. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL. 7.1. Infeccin gonoccica.

6.4.

Tratamiento.

Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirrgico en las siguientes situaciones: 1) insuciencia cardaca por ruptura valvular (principal causa de muerte en la actualidad); 2) embolismos recurrentes; 3) forma protsica precoz; 4) absceso paravalvular o bloqueo cardaco; 5) etiologa por bacilos gramnegativos (excepto grupo HACEK), Brucella, Coxiella u hongos (MIR 96-97F, 119); 6) infeccin no controlada con bacteriemia persistente (MIR 95-96, 168). Tabla 16. Tratamiento endocarditis.
Penicilina G+gentamicina 2-4 semanas Ampicilina +gentamicina 4-6 semanas Meticilin-sensible:Cloxacilina+gentamicinaMeticilinresistente:Vancomicina+gentamicina Cefalosporina de 3+aminoglucsido Ceftacidima+aminoglucsido Anfotericina B+ 5-fluorocitosina Doxiciclina+rifampicina+cotrimoxazol (3meses)+estreptomicina(primer mes) Doxiciclina+rifampicina u ofloxacino

El gonococo es una Neisseria, coco gramnegativo aerobio, inmvil e intracelular. El hombre es el nico husped. El 15-20% de las mujeres y el 5-10% de los varones infectados son portadores asintomticos (MIR 97-98, 186).
CLNICA. Varones: uretritis (disuria y exudado blanquecino) a los 2-5 das tras el contacto. Mujeres: uretritis, cervicitis no complicada (lo ms frecuente), endometritis, peritonitis periheptica o generalizada.

En ocasiones, puede generalizarse, con la aparicin de ebre, poliartralgias, tenosinovitis y lesiones cutneas pustulosas o hemorrgicas. Los pacientes con dcit del complemento, en especial C5 a C9, tienen mayor riesgo de presentar infeccin diseminada. Tambin son factor de riesgo el embarazo y la menstruacin. Por otra parte, el gonococo es la causa ms frecuente de artritis infecciosa en menores de 40 aos. Suele tratarse de monoartritis de grandes articulaciones (rodilla, tobillo).
DIAGNSTICO. Visualizacin directa (diplococos gramnegativos intracelulares agrupados en grano de caf). Cultivo en medio especco (Thayer-Martin). Gonococia diseminada: hemocultivos (positivos en fases precoces, luego negativizan).

Vancomicina+gentamicina+rifampicina en espera de ciruga urgente Igual que nativa

TRATAMIENTO. Ceftriaxona. Aadir doxiciclina, para cubrir Chlamydia, pues suele haber coinfeccin.

7.2.

Chlamydia trachomatis.

RECUERDA
En endocarditis artica que comienza con trastornos de la conduccin aurculoventricular (prolongacin del intervalo PR) se debe sospechar absceso miocrdico o infeccin perivalvular. Debe realizarse un ecocardiograma, y en caso de conrmarse, debe indicarse la ciruga.

Chlamydia trachomatis es el agente de la ETS ms frecuente (MIR 99-00F, 113). Produce uretritis en ambos sexos. En la mujer, adems, cervicitis, endometritis, salpingitis, EIP , peritonitis y perihepatitis (como el gonococo). Diagnstico: inmunouorescencia en los exudados. Tratamiento: doxiciclina o azitromicina (MIR 98-99F, 114).

7.3.

Sfilis.

6.5.

Profilaxis.

Se hace en pacientes portadores de prtesis valvulares, en pacientes que hayan presentado episodios previos de endocarditis infecciosa y en todas aquellas personas que portan cardiopatas congnitas o adquiridas de riesgo que vayan a ser sometidas a procedimientos que puedan producir bacteriemia. Podemos dividir a estos pacientes en 2 grandes grupos: 1. Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa orofarngea o respiratoria: Amoxicilina 2 g va oral 1 hora antes. En alrgicos, son alternativas la clindamicina, la eritromicina, la azitromicina y la claritromicina (MIR 95-96, 188). 2. Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa genitourinaria o gastrointestinal: Ampicilina 2 g i.v. y gentamicina 1,5 mg/Kg de peso i.v. o i.m. 30 minutos antes del procedimiento seguidos de ampicilina 1 gramo, 6 horas despus (MIR 97-98F, 100; MIR 95-96F, 84). En alrgicos a betalactmicos puede utilizarse vancomicina y gentamicina. Hay una serie de cardiopatas u otras situaciones con riesgo similar a la poblacin general en las que no se recomienda prolaxis en principio, las siguientes: CIA tipo ostium secundum (MIR 99-00, 87; MIR 99-00, 218; MIR 95-96F, 78; MIR 97-98F, 150), prolapso valvular mitral sin insuciencia, soplo funcional, ciruga de revascularizacin coronaria o ser portador de un desbrilador o un marcapasos.

La produce una espiroqueta llamada Treponema pallidum. Clnicamente, se distinguen varias fases: Slis 1. Tras 21 das de incubacin, aparece el chancro duro en el lugar de inoculacin. Dura 2-6 semanas y desaparece. Es duro, indoloro, nico, limpio, liso, rosado y acompaado de adenopatas duras e indoloras, bilaterales, que no stulizan (MIR 03-04, 121). Slis 2. Muy contagiosa. La infeccin se generaliza, siendo la ebre y las adenopatas signos de bacteriemia. Las lesiones cutneas tpicas son: Rosola siltica: la ms precoz. Aparece en tronco y extremidades. Afecta a palmas y plantas. Siflides papulosas: las ms frecuentes. Clavis silticos (palmas y plantas) y condilomas planos. Lengua en pradera segada. Alopecia difusa parcheada (trasquilones). Siflides malignas: lesiones muy destructivas. Despus, hay un perodo de latencia, asintomtico, con serologa lutica positivo y con LCR normal. Un LCR alterado implicara neuroslis (slis 3), aun siendo asintomtica. Slis 3. 20-30 aos tras la infeccin primaria, en 1/3 de los no tratados. Lesin caracterstica: gomas silticos. Son ndulos que stulizan y se ulceran. Poco contagiosos. Afectacin cardiovascular: Aneurismas articos. Neuroslis. Puede ser asintomtica o consistir en meningitis (aguda o subaguda) o ACVAs.

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Tabla 17. Otras infecciones de transmisin sexual.

Herpesvirus II(80%), I(20%) Causa ms frecuente de lceras genitales 3-10dias AGUDO Vesculas, lceras dolorosas agrupadas en racimo sobre base eritematosa en pene o vagina. Chlamydia trachomatis isotipos L-1,L-2,L-3 7-30dias CRNICO

Haemophilus ducreyi 1-3dias AGUDO Chancro blando y doloroso. Sucio e inflamacin perilesional. Multiples, por autoinoculacin. Unilaterales. Dolorosas. Se ulceran.

Klebsiella granulomatis
1-12 semanas CRNICO Ppulas que pasan a granulomas confluentes indoloros que se ulceran (pseudobubn). Extensin lenta.

Ppula que se ulcera y cura rpidamente (lcera fugaz inadvertida)

Bilaterales. Dolorosas

Unilaterales,duras. Dolorosas. Inflamatorias. Fistulizan. Se ulcera. Sd.febril y proctocolitis. Puede producir cicatrices retractiles. Puede cronificar y producir elefantiasis genital. Serologa Tetraciclinas varias semanas

No

Malestar, fiebre. Recidivas (ms leves): 50% (I),95%(II).

Es el ms precoz. Las adenopatas brotan una semana tras el chancro.

El ms tardo. Tropical. Con el tiempo, produce grandes lceras con cicatrices y posible aparicin de elefantiasis crnica de mmii. Biopsia-MO (Donovan) Tetraciclinas

Citodiagnstico de Tzanck Aciclovir

Frotis-MO Ceftriaxona dosis nica.Eritromicina7das

Slis 4. Slo se habla de slis cuaternaria en dos casos: Tabes dorsal: por desmielinizacin cordonal posterior. Parlisis general progresiva: clnica psiquitrica, motora e intelectual. Es clsica la pupila de Argyll-Robertson (disociacin luz-convergencia).

TEMA 8. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN. 8.1. Diarrea aguda infecciosa.

DIAGNSTICO 1. Visualizacin: Microscopio de campo oscuro o inmunouorescencia. No puede cultivarse, slo verse. Las muestras se toman del chancro duro o de los condilomas planos. 2. Serologa: Pruebas Reagnicas o no treponmicas: VDRL y RPR. Son sencillas y baratas, por lo que se emplean en el despistaje. El tratamiento correcto las negativiza, por lo que valoran la respuesta y la actividad de la enfermedad. Son tiles para diagnosticar neuroslis (VDRL en LCR). Tienen el problema de positivizarse ms tarde que las treponmicas, son menos especcas y dan un 20% de falsos positivos (enfermedades autoinmunes, ancianos, otras infecciones). Pruebas Treponmicas: FTA y TPHA. La FTA es la ms precoz, sensible y especca. Conrman el diagnstico. Nunca se negativizan. Inconvenientes: ms caras y complejas. Al no negativizar, no valoran respuesta al tratamiento. No sirven para diagnosticar neuroslis.

La causa ms frecuente son las infecciones. La mayora se transmiten va oro-fecal. Algunas pueden ser por aerosoles (virus Norwalk, rotavirus) o va sexual. Las diarreas vricas suelen ser acuosas, autolimitadas y sin productos patolgicos. En nios, la causa ms frecuente es el rotavirus. En adultos, se debe pensar en virus Norwalk. Dentro de las diarreas bacterianas, cabe distinguir varios tipos. Ver tabla 18.
COMPLICACIONES ESPECIALES. Sndrome hemoltico urmico. Shigella, Campylobacter y E. coli enterohemorrgica (O157: H7). Sd. Guillain Barr: Por C. jejuni. Sd. Reiter: Yersinia (tambin otros gneros). Colonizacin de aneurismas: Salmonella.

DIAGNSTICO. La mayora no precisan prueba alguna, pues suelen autolimitarse. El coprocultivo identicara el germen causal. TRATAMIENTO. La mayora son autolimitadas y no precisan tratamiento antibitico. Suele bastar con reposo e hidratacin. Indicaciones para usar antibiticos. Diarreas por Shigella, colitis pseudomembranosa, clera o parasitosis (Giardia, amebiasis). Pacientes con afectacin clnica severa. Inmunocomprometidos, ancianos, prtesis valvulares o endovasculares, anemia hemoltica.
Como tratamiento emprico, es til el ciprooxacino. No obstante, si se conoce la etiologa puede precisarse ms (ver formas especiales). Recuerda que el tratamiento del C. jejuni es eritromicina. Deben evitarse los antidiarreicos (loperamida, codena), pues dicultan la eliminacin bacteriana.
FORMAS ESPECIALES. Fiebre tifoidea. La produce Salmonella typhi. El signo ms precoz es la ebre. Aparte, causa cefalea, leucopenia, dolor

TRATAMIENTO. Se hace con penicilina. La dosis depende de la fase de la enfermedad: Menos de un ao: penicilina G benzatina 2.4 millones UI, monodosis. Ms de un ao: tres dosis (una por semana, tres semanas). Neuroslis: penicilina G acuosa 12-24 mill U/da iv 10-14 das.
La reaccin de Jarisch-Herxheimer puede surgir al tratarla. Consiste en ebre, escalofros, cefalea y mialgias. Se debe a liberacin masiva de antgenos bacterianos. Suele ser autolimitada y se trata sintomticamente (antiinamatorios).

7.4.

Otras ETS.

Ver Tabla 17 en la parte superior de la pgina sobre otras enfermedades de transmisin sexual.

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Tabla 18. Tipos de diarreas bacterianas.

Shigella dysenteriae. Campylobacter yeyuni. V.parahaemolyticus. Clostridium difficile. E.coli enterohemorrgica (0157: H7).

Vibrio cholerae, agente causal del clera (heces en agua de arroz). Bacillus cereus (arroz Clostridium frito). perfringens. S.aureus (cremas, E.coli enterotoxgeno mahonesa) (causa ms frecuente de diarrea del viajero). Diarrea acuosa muy intensa (deshidratacin). No productos patolgicos ni leucocitos en heces. PI 6-72h

Shigella flexneri. Salmonella typhi. Salmonella enteritidis. Yersinia enterocoltica E.coli enteroinvasiva

Nauseas y vmitos Disenteriforme Disenteriforme precoces (tpico). (moco, pus y sangre). (moco, pus y sangre). Heces abundantes, Menos intensa. Menos intensa. acuosas o espumosas. PI 16-72h PI 16-72h PI 6h Ausentes o leves. Escasa respuesta inflamatoria. No invade la mucosa.

Escasa clnica digestiva.

Ausentes o leves. Escasa respuesta inflamatoria. No invade la mucosa

Dolor clico abdominal ms intenso y tenesmo.

Dolor clico abdominal Cuadro sistmico ms intenso y tenesmo. llamativo. Las bacterias penetran la mucosa intestinal intacta, alcanzan las placas de Peyer de la submucosa y ganglios linftico peridigestivos y desde all alcanzan el torrente circulatorio.

Enterotoxinas que alteran el intercambio inico sin daar la mucosa (intestino delgado).

Las toxinas se ingieren preformadas y actan sobre el centro del vmito en el hipotlamo.

Las toxinas son producidas en el intestino. Destruyen los enerocitos y causan inflamacin local (colon).

No hay produccin de toxinas. Las bacterias invaden directamente la mucosa.

abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa. Puede haber un exantema tpico (rosola tifoidea) y alteraciones del nivel de conciencia. En el 5%, se perfora el intestino. Diagnstico: hemocultivos en las dos primeras semanas, o coprocultivo en la 3 (las pruebas serolgicas son poco tiles). Tratamiento: quinolonas o cefalosporinas 3. Colitis pseudomembranosa. La produce Clostridium difcile y se antecede de uso de antibiticos. El mecanismo es citotoxignico. Suele ser autolimitada. Diagnstico: deteccin de la toxina B del Clostridium en heces. Tratamiento: metronidazol (de eleccin). Una alternativa es vancomicina va oral.

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