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Reumatología

Índice

TEMA 1. ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES

3

TEMA

2.

VASCULITIS.

 

3

 

2.1.

3

2.2.

Poliarteritis nodosa (PAN)

3

2.3.

Poliangeítis microscópica

4

2.4.

Angeítis y granulomatosis alérgica (enfermedad de

4

2.5.

Granulomatosis de

 

5

2.6.

Arteritis

temporal

5

2.7.

Arteritis de Takayasu

6

2.8.

Púrpura de

6

2.9.

Vasculitis predominantemente cutáneas (vasculitis por hipersensibilidad)

7

2.10.

Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger)

7

2.11.

Síndrome de Behçet

 

7

2.12.

7

TEMA 3. ARTRITIS POR MICROCRISTALES

8

 

3.1. Hiperuricemia

y

gota

8

3.2. Artritis debida a depósito de cristales de

10

TEMA 4. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

11

4.1. Epidemiología

11

 

4.2.

11

4.3.

Manifestaciones clínicas

11

4.4.

13

4.5.

Síndrome

14

TEMA 5.ARTRITIS REUMATOIDE

 

14

 

5.1.

14

5.2.

14

5.3.

Manifestaciones clínicas

15

5.4.

16

5.5.

16

5.6.

Enfermedad de Still del

 

17

TEMA 6. ESPONDILOARTROPATÍAS.

17

 

6.1. Espondilitis anquilosante

17

6.2. Artritis reactiva (A Re)

 

20

6.3. Artropatía

 

21

6.4. Artritis en la enfermedad inflamatoria

21

TEMA 7. ENFERMEDADES METABÓLICAS

21

 

7.1. Osteoporosis

 

21

7.2. Raquitismo y

23

7.3. Enfermedad ósea de Paget

24

miniMANUAL 1 CTO

TEMA 8. ESCLEROSIS SISTÉMICA

25

 

8.1.

25

8.2.

Manifestaciones

26

8.3.

Datos de

26

8.4.

26

8.5.

Evolución y pronóstico

27

TEMA 9. ARTRITIS

27

 

9.1.

Artritis no

27

9.2.

Artritis

27

TEMA

28

 

10.1.

Manifestaciones clínicas

28

10.2.

Diagnóstico, pronóstico y tratamiento

28

TEMA 11.SÍNDROME DE

29

 

11.1.

Manifestaciones

29

11.2.

29

11.3.

29

TEMA 12.POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS

29

TEMA

29

 

13.1.

29

13.2.

Manifestaciones clínicas

30

13.3.

30

TEMA 14.OTRAS

 

30

 

14.1. Osteoartropatía hipertrófica (acropaquias)

30

14.2. Fibromialgia

30

ANEXO. RESUMEN DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES

31

Reumatología

TEMA 1.

ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS.

Los pacientes con síntomas musculoesqueléticos deben ser estu- diados mediante la historia clínica, la exploración física, las pruebas de laboratorio y pruebas de imagen.

Tabla 1. Dolor reumatológico

Tabla 1. Dolor reumatológico

D OLOR MECÁN I CO

Disminuye con el reposo

D OLOR I N FLAMAT ORI O

No suele disminuir con el reposo

Tanto la historia clínica como la exploración aportan gran canti- dad de datos que sugieren el diagnóstico, el cual se suele confirmar mediante la realización de pruebas complementarias. Entre las pruebas complementarias utilizadas destacan:

1. El análisis del líquido sinovial, que es esencial para filiar el ori-

gen de las monoatritis agudas, estando sólo contraindicado si el paciente presenta infección de las partes blandas adyacentes. (MIR 00-01, 76; MIR 99-00, 117; MIR 99-00, 121; MIR 96-97, 105; MIR 96-97F, 90, MIR 94-95, 181). También es de gran ayuda para el diagnóstico de las artritis crónicas (de >6 semanas de evolu- ción), en las que se puede requerir la realización de biopsias sinoviales.

2. Pruebas serológicas, como la determinación de niveles de complemento, ANAS (anticuerpos antinucleares) y factor reu- matoide.

El factor reumatoide se define como una inmunoglobulina tipo M , G, A ó E dirigida contra el fragmento Fc de la IgG. El factor reumatoide es mayoritariamente de clase IgM y suele detectarse realizando pruebas de aglutinación (Waaler Rose y en látex). Los anticuerpos antinucleares aparecen en gran cantidad de enfermedades reumatológicas, siendo más frecuentes en el LES, la EMTC y la esclerodermia. Se detectan mediante la inmunofluores- cencia indirecta (IFI). (MIR 99-00,119 )

3. Pruebas de imagen, de las que las más utilizadas son:

Radiografía convencional, muy útil en el diagnóstico de la en- fermedades articulares. Hay que recordar que gran cantidad de las enfermedades reumatológicas tienen un período de laten- cia radiológico de años, es decir, la enfermedad debe avanzar durante largos períodos de tiempo hasta conseguir producir alteraciones que sean visibles en la radiología simple.

Ecografía, de elección en los quistes sinoviales, las alteraciones del manguito de los rotadores, las lesiones tendinosas y en la displasia congénita de cadera en menores de 3 meses.

Gammagrafía isotópica, prueba muy sensible pero muy poco específica, de uso en la detección de metástasis óseas, en- fermedad de Paget y procesos inflamatorios e infecciosos.

TAC, de gran utilidad en la patología por canal medular estrecho.

RMN, más precisa que el TAC en las alteraciones de partes blandas y de elección en la zona de la rodilla.

TEMA 2.

VASCULITIS.

2.1. Definición.

Las vasculitis son procesos caracterizados por la inflamación y lesión de los vasos sanguíneos. La inflamación llega a ocluir la luz vascular, por lo que los tejidos irrigados por dichos vasos sufren procesos isquémicos. Se puede alterar cualquier tipo de vaso y en cualquier localización, lo que origina diferentes tipos de manifestaciones clínicas .Se cree que la mayoría de las vasculitis son producidas por mecanismos inmunes.

2.2. Poliarteritis nodosa (PAN).

Se define como una vasculitis necrotizante multisistémica que afecta a las arterias musculares de pequeño y mediano calibre. Suele afectar a varones (4/1) de más de 50 años y característicamente se asocia a infección por VHB ( 20-30% ), VHC (5%) y a leucemia de células peludas o tricoleucemia. (MIR 96-97,114) Las lesiones son parcheadas y se localizan en las zonas de bi- furcación y ramificación de las arterias. La aparición de dilataciones aneurismáticas de <1cm es muy característica de la PAN clásica. En las fases agudas de la enfermedad se visualizan PMN infil- trando todas las capas de la pared vascular y zonas perivasculares, y se origina una proliferación de la íntima con fragmentación de la lámina elástica interna. En las fases subagudas y crónicas, el infiltra- do pasa a ser de células mononucleares y se produce una necrosis fibrinoide de los vasos que oblitera parcialmente la luz y origina trombosis e infarto de los tejidos irrigados por el vaso afectado. Con la curación, se deposita colágeno en la pared vascular, lo que provoca mayor oclusión del vaso.

CLÍNICA

Casi la mitad de los pacientes presentan signos y síntomas inespecíficos sistémicos como la pérdida de peso, la fiebre y el malestar general. El riñón es el órgano más frecuentemente afectado (70%) y la manifestación más común es la hipertensión vasculorrenal (por isquemia de los glomérulos). A veces, el paciente puede debutar con hematuria y proteinuria, síndrome nefrítico, sd nefrótico o GNF extracapilar con oligoanuria, aunque la glomerulonefritis es excepcional en este síndrome. Si existe infección por VHB, es posible la aparición de GNF membranosa y mesangiocapilar. Las alteraciones musculoesqueléticas son muy frecuentes, sobre todo las artralgias y mialgias, pudiendo llegar a padecer una artritis asimétrica.

 

Tabla 2. Análisis del líquido sinovial.

 
 

N

ORMAL

 

MECÁN I CO

I

N FLAMAT ORI O

SÉPT I CO

COLOR

Transparente, amarillo

Transparente-rojo.

Turbio , amarillo

 

Turbio , opaco

Amarillo-rojo

V

I SCOSI D AD

Alta

Alta

Baja

Muy baja

GLU COSA

Normal

Normal

normal-baja

Muy baja

CÉLU LAS

0-200/mm3 (mononucl)

<3000

(mononucl)

3000-50000*

(PMN)

>50000 (PMN)

PMN

25%

hasta30%

25-90%

>90%

PROT EÍ N AS

Normal

Normal

Alto

Muy alto

LÁCT I CO

Normal

Normal

Alto

Alto

COMPLEMEN T O

   

Bajo en LES, AR

Alto en Reiter

EJEMPLOS

 

Artrosis , traumatismo

AR,LES, gota, artritis infl, algunas artritis sépticas

Artritis séptica, a veces en artritis inflamatorias

* La artritis inflamatoria (AR, Reiter) y la microcristalina puede a veces superar las 50.000 células. Por el contrario las infecciones crónicas pueden a veces no superar este valor (TBC, Brucela, hongos).

miniMANUAL 1 CTO

La afectación cutánea aparece en el 50% de los pacientes, siendo característica la púrpura palpable y produciéndose también una paniculitis de tipo septal. Le sigue en frecuencia la alteración isquémica del SNP ( 50%), que se presenta como una mononeuritis múltiple con déficit sen- sitivomotor. (MIR 96-97,117) Los vasos intestinales se afectan por esta vasculitis, siendo muy común la aparición de dolor abdominal, y en los casos más graves se puede producir isquemia intestinal. También es posible la aparición de apendicitis y colecistitis alitiásica. El hígado presenta un aumento de la fosfatasa alcalina, aunque no hay manifestaciones clínicas. Los vasos bronquiales pueden llegar a afectarse, aunque típica- mente la PAN cursa sin alteración pulmonar. (MIR 03-04,12) Otros órganos que presentan isquemia son el corazón (in- suficiencia cardíaca congestiva, y si la isquemia es más brusca, incluso infarto agudo de miocardio) y el aparato genitourinario (dolor testicular).

Tabla 3. Manifestaciones clínicas PAN.

 

Insuficiencia renal,

 

Renal

HTA

70

Musculoesquelética

Artralgias, mialgías,

50-60

artritis

Cutánea

Purpura palpable

50

 

Mononeuritis

 

S. ner vioso periférico

múltiple

50

Tubo digestivo

Dolor abdominal

40

Corazón

ICC, IAM, pericarditis

30

Genitourinario

Dolor

25

DIAGNÓSTICO.

En la analítica se observa leucocitosis, trombocitosis y anemia nor- mocítica normocrómica (de procesos crónicos) con elevación de la VSG. Se detectan anticuerpos p-ANCA en el 20 % de los pacientes. (MIR 98-99, 85; MIR 99-00F, 96) El diagnóstico se confirma mediante la biopsia de una zona afec- tada. La arteriografía sería eficaz para detectar los aneurismas.

TRATAMIENTO.

Los corticoides en dosis altas (1mg/kg) son la base del tratamiento de la PAN. En algunas ocasiones se añaden inmunosupresores (de elección la ciclofosfamida a 2mg/kg/día.) para poder controlar la enfermedad con menores dosis de corticoides o detener la afecta- ción visceral (si ésta es extensa). Si existe hepatitis B asociada, se añaden corticoides y antivi- rales. La supervivencia es del 90% a los 5 años con el tratamiento inmunosupresor.

2.3. Poliangeítis microscópica (microPAN).

La PAN microscópica se caracteriza por presentar rasgos histo- lógicos típicos de la PAN clásica (vasculitis necrotizante), pero limitados a los vasos de pequeño calibre: arteriolas, capilares

y vénulas. No suelen verse aneurismas. A diferencia de la PAN

clásica, puede afectar a las arterias pulmonares (en forma de capilaritis pulmonar) provocando hemoptisis por hemorragia alveolar y en el riñón suele producir glomerulonefritis. Es la enfermedad más asociada con la presencia de p-ANCA (en el 50% de los casos).

2.4. Angeítis y granulomatosis alérgica (enfermedad de Churg-Strauss).

Se trata de una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta a

arterias musculares de pequeño y mediano calibre, capilares, vénulas postcapilares y venas. En la pared vascular pueden observarse granu-

lomas necrotizantes intra y extravasculares con infiltración tisular por

eosinófilos. Se asocia con asma grave y eosinofilia periférica.

Se presenta en la edad media de la vida, siendo igual la preva-

lencia en ambos sexos.

CLÍNICA.

Como en todas las vasculitis , se observan signos inespecíficos como

la fiebre y el malestar general.

La afectación pulmonar domina el cuadro, presentándose en forma de crisis asmáticas severas que radiológicamente se traducen en infiltrados transitorios no cavitados. Muchas veces existen previo al desarrollo de la vasculitis síntomas de alergia, como son la rinitis, la poliposis nasal o el asma. También se pro- duce afectación crónica de los senos paranasales en forma de sinusitis y poliposis.

Tabla 4. Diagnóstico diferencial clínico-patológico de las distintas vasculitis.

   

VASCULITIS NECROTIZANTES SISTÉMICAS

 

VASCULITIS POR

WEGENER

VASCULITIS DE CÉLULAS GIGANTES

 

PAN

CHURG-STRAUSS

HIPERSENSIBILIDAD

A. TEMPORAL

A. TAKAYASU

       

PIEL

     
 

RIÑÓN (AP)

 

PULMÓN

(púrpura palpable)

 

VÍAS ALTAS

Troncos

• Asma.

+

 

Cefalea,

supraórticos

ÓRGANOS

Articulaciones

(clínica)

Infiltrados

Schönlein-Henoch

PULMÓN

claudicación

Asimetría de

pulsos y TA

 

migratorios.

Eosinofilia.

(púrpura, artralgias,

+

mandibular y

 

dolor abdominal,

RIÑÓN

 

ceguera

   

hematuria)

     
 

Arterias de pequeño

 

Arterias de pequeño

 

Arterias musculares de pequeño y mediano calibre

y

mediano calibre,

 

y mediano calibre, capilares, vénulas postcapilares y venas

VASOS

capilares, vénulas postcapilares y venas

Capilares y vénulas

 

Arterias grandes

 

Segmentaria.

       

Bifurcaciones.

 

Eosinofilia

 

Leucocitoclasia. Todas las lesiones en un mismo estadio

 

Granulomas

ANATOMÍA

Lesiones en

tisular y periférica. Granulomas intra-

intra y

 

Granulomas con células gigantes. Afectación parcheada

PATOLÓGICA

distintos estadios.

extravasculares

Muy destructiva

y

extra-vasculares.

 

(yuxtavasculares)

 
 

(aneurismas).

   
       

Ancianas occidentales

Jóvenes

asiáticas

 

ASOCIACIONES

• VHB.

 

p-ANCA.

   

C-ANCA

 

con

• Tricoleucemia.

 

polimialgia reumática

             

Behçet:

     

Buerger: varón joven, oriental y

 
   

AP similar en Kawasaki y síndrome de superposición

   

similar AP pero Dx clínico

 

fumador, con claudicación en EE. Microabscesos en los vasos

 

Reumatología

La afectación cutánea aparece en forma de púrpura y nódulos subcutáneos en el 70% de los afectados.

Las alteraciones cardíacas representan la causa más importante de muerte y se detectan en el 30% de los pacientes.

También es frecuente encontrar mononeuritis múltiples y en el riñón produce una GNF necrotizante focal con o sin semilunas,

junto con infiltrados intersticiales de eosinófilos (MIR 96-97, 227; MIR 98-99F, 95).

DIAGNÓSTICO

La presencia de asma, junto con elevación de la IgE y una eosinofi- lia de >1000/ml, ayuda a sugerir el diagnóstico. Se suelen detectar anticuerpos p-ANCA, que son poco específicos de la enfermedad. La confirmación se realiza mediante la realización de una biopsia, donde se objetivan los granulomas y la vasculitis.

TRATAMIENTO

Se administran corticoides en dosis altas, asociadas o no con ciclo- fosfamida. La supervivencia es del 60% a los 5 años

2.5. Granulomatosis de Wegener.

Es una vasculitis necrotizante granulomatosa de pequeño vaso, donde los granulomas son de localización intra o extravascular. Típicamente asocia afectación de las vías respiratorias superiores e inferiores, junto con glomerulonefritis. Afecta a personas en la edad media de la vida, con proporción 1/1 entre sexos. Es la vasculitis más frecuente de todas las que afectan al pulmón.

CLÍNICA

En el 96% de los pacientes existe alteración del tracto respiratorio superior y/o inferior. La sinusitis es el síntoma de debut más frecuente, representado clínicamente por dolor y supuración purulento-hemorrágica a través de la fosa nasal. Histológicamen- te existe inflamación, necrosis y formación de granulomas, con o sin vasculitis, llegando en ocasiones a producirse ulceraciones en la mucosa nasal. El tabique nasal se puede perforar, dando como resultado una nariz en silla de montar. A veces el proceso de cica- trización origina una estenosis subglótica que puede provocar una obstrucción respiratoria grave.

Tabla 5. Vasculitis de Wegener.

VASCU LI T I S D E W EGEN ER

98%- Sinusitis crónica

85%- Alteraciones pulmonares

75%- GNF rápidamente progresiva

50%- Alteraciones oculares(proptosis, epiescleritis

)

40%- Alteraciones cutáneas

20%- Alt neurológicas (mononeuritis múltiple)

8%- Alteraciones SNC

La afectación pulmonar (85%) se caracteriza por tos, disnea, hemoptisis y dolor torácico. Radiológicamente se visualizan infil- trados nodulares bilaterales cavitados no migratorios que pueden alcanzar un gran tamaño. En el 77% de los pacientes se afecta el riñón en forma de una GNF focal y segmentaria que evoluciona hacia una GNF rápida- mente progresiva con semilunas. La manifestación más común es la hematuria y la proteinuria, aunque es posible la aparición de un sd nefrítico, un sd nefrótico u oligoanuria. Excepcionalmente se origina una obstrucción en los uréteres por aparición de granulo- mas en su pared. La afectación ocular se da en el 50% de los casos y varía des- de una simple conjuntivitis hasta proptosis (muy específica del Wegener) debido a la ocupación del espacio retroorbitario por granulomas.

Las lesiones cutáneas (46%) son las mismas que en otros tipos de vasculitis. En el 20 % de los pacientes hay manifestaciones del

SNP en forma de mononeuritis múltiple y el 8% presentan síntomas

del SNC como neuropatía de los pares craneales. (MIR 04-05, 86; MIR 97-98, 232)

DIAGNÓSTICO.

La bioquímica demuestra una gran elevación de la VSG, junto con leucocitosis, anemia, trombocitosis e hipergammaglobulinemia a expensas de la Ig A. De gran utilidad son los anticuerpos c-ANCA tanto para el diagnóstico como para el seguimiento y evaluación de la actividad de la enfermedad. Son en un 95% específicos del Wegener y sus títulos son muy elevados cuando la afectación orgánica es severa (sobre todo en la afectación renal). Sin embargo, a pesar de tener un gran valor, no deben sustituir a la biopsia como confirmación diagnóstica. (MIR 94-95, 64, 187) La biopsia se realiza de elección en el pulmón, puesto que en

las vías aéreas superiores no se suele demostrar la vasculitis y en el riñón es difícil observar los característicos granulomas. Se debe realizar diagnóstico diferencial entre la granuloma- tosis de Wegener y la granulomatosis linfomatoide. Este cuadro se engloba dentro de los trastornos inmunoproliferativos an- giocéntricos y cursa principalmente con infiltración destructiva del tracto respiratorio superior e inferior por linfocitos atípicos, células plasmáticas e histiocitos con mitosis anormales. Se pro- duce en varones de 50 años y característicamente se observan granulomas centrados en los vasos, a diferencia de en el Wegener. La radiología de tórax es superponible entre ambas enfermedades

y también hay afectación renal, sólo que en la linfomatosis ésta

no se expresa clínicamente. Suele derivar con el tiempo en un linfoma maligno y el tratamiento son los corticoides asociados

o no a ciclofosfamida.

TRATAMIENTO.

Es de elección la administración de ciclofosfamida en dosis de 2mg/kg/día durante al menos 1 año, que ha conseguido la remisión de la enfermedad en el 75% de los casos y gran mejoría en el 90% de los pacientes. También se ha demostrado útil en el manejo de las recidivas tras la suspensión del tratamiento. Se aconseja que durante los primeros meses la ciclofosfamida se asocie a corticoides en dosis altas, aunque estos no han demostrado mejorar el curso evolutivo de la enfermedad, sirviendo sólo para agilizar la mejoría de los síntomas. En caso de objetivarse leucopenia, se deberá ajustar la ciclo- fosfamida hasta que los leucocitos asciendan a >3000/ml (>1500 neutrófilos). Entre sus efectos adversos cabe destacar la pancito- penia, la cistitis, el cáncer vesical, la mielodisplasia y la toxicidad gonadal. Si no es posible su uso por encontrarse contraindicado, se intentará una pauta con metotrexate o azatioprina asociado a corticoides (MIR 99-00F, 229, MIR 97-98, 225).

2.6. Arteritis temporal.

Es una panarteritis de vasos de mediano y gran calibre que cursa con infiltrados de células mononucleares y células gigantes en el interior de la pared vascular. Se observan granulomas en la biopsia. La afectación del vaso es parcheada o segmentaria y se observa proliferación de la íntima y degeneración de la lámina elástica. La arteria temporal en la más frecuentemente afectada. Se observa en mujeres ancianas en una proporción 3/1 res-

pecto a los varones y se asocia en el 50% de los casos a polimialgia reumática (rigidez, dolores sordos y mialgias en cinturas escapular

y pelviana).

CLÍNICA.

Debuta clásicamente como un cuadro de fiebre, anemia, VSG ele- vada y cefalea frontotemporal en un paciente anciano. El síntoma más frecuente es la aparición de cefalea (65%) refractaria al tratamiento analgésico. Se puede asociar a una ar- teria temporal engrosada y dolorosa a la palpación que conserva inicialmente el pulso. Otros síntomas característicos son la claudicación mandibular, la inflamación del cuero cabelludo o incluso la pérdida del gusto. La complicación más grave de la arteritis temporal no tratada es la afectación ocular en forma de neuritis óptica isquémica por trombosis de la arteria central de la retina, que causa ceguera irre-

miniMANUAL 1 CTO

versible unilateral, que puede convertirse en bilateral si el proceso sigue sin tratarse. (MIR 00-01, 81; MIR 95-96, 51) Aunque ésta suele ser la clínica predominante, no hay que olvidar que otras partes del organismo pueden estar afectadas, siendo frecuentes los granulomas a nivel hepático que provocan un aumento de la fosfatasa alcalina (signo de ocupación hepática).

DIAGNÓSTICO.

Se sospecha la enfermedad al hallarse cefalea, fiebre, anemia normo- normo y VSG elevada en un paciente, con o sin polimialgia reumá- tica. La confirmación se consigue a partir de muestras histológicas. Recuerda que el tratamiento con corticoides puede negativizar la biopsia, pero que es necesario iniciar cuanto antes el tratamiento para evitar las manifestaciones oculares. Además, la afectación es segmentaria, por lo que puede que las muestras recogidas sean de

una zona de la arteria no afectada. (MIR 97-98, 229)

TRATAMIENTO.

Es característica de esta enfermedad una excelente respuesta al tratamiento con corticoides sistémicos ( lo cual tiene utilidad diag- nóstica, cuando la biopsia no es concluyente).Se utilizan tanto para conseguir un alivio sintomático como para prevenir las complica- ciones oculares. Inicialmente se utiliza una dosis de 1mg/kg/día que se va disminuyendo hasta la dosis mínima eficaz para el control de los síntomas. El tratamiento debe de durar al menos 1-2 años para evitar la aparición de recaídas. La VSG es un parámetro de gran utilidad para monitorizar la eficacia del tratamiento, ya que indica la actividad inflamatoria.

RECUERDA Si sólo existen síntomas de polimialgia reumática, el tratamiento son corticoides a dosis bajas

RECUERDA

Si sólo existen síntomas de polimialgia reumática, el tratamiento son corticoides a dosis bajas (de 15-20 mg/día) (MIR 03-04, 11)

2.7. Arteritis de Takayasu.

También denominada enfermedad sin pulso o síndrome del arco aórtico. Se trata de una enfermedad inflamatoria y estenosante fundamentalmente de las arterias de gran calibre que muestra pre- dilección por los troncos supraaórticos. Histológicamente es una pa- narteritis granulomatosa con infiltrado inflamatorio mononuclear y células gigantes multinucleadas en la adventicia, proliferación de la íntima, fibrosis de la media y disgregación de la lámina elástica interna (igual que la arteritis de la arteria temporal). Esto produce un estrechamiento de la luz del vaso, con o sin trombosis. No existe necrosis fibrinoide.

Tabla 5. Arteritis de Takayasu.

ART ERI A

PORCEN TAJE

CLÍ N I CA

Subclavia

93

Claudicación de los brazos, fenómeno Raynaud

Carótida común

58

Trastornos visuales, síncope, AIT, ictus

Aorta abdominal

47

Dolor abdominal, naúseas, vómitos

Arterias renales

38

Hipertensión, insuficiencia renal

Cayado y raíz aórtico

35

Insuficiencia aórtica, ICC

Vertebrales

35

Alteraciones visuales, mareos

Eje celíaco

18

Dolor abdominal, naúseas, vómitos

Mesentérica superior

18

Dolor abdominal, naúseas, vómitos

Ilíacas

17

Claudicación de las piernas

Pulmonares

10-40%

Dolor torácico atípico, disnea

Coronarias

<10

Dolor torácico, IAM

Es una enfermedad sistémica que aparece con más frecuencia en jóvenes asiáticas. Las arterias más afectadas son las subclavias, seguidas por la carótida común, la aorta abdominal y las arterias renales.

CLÍNICA.

Cursa inicialmente con sintomatología general (fiebre, malestar, anorexia, y pérdida de peso). Posteriormente se presenta dolor por la lesión del vaso y síntomas secundarios a la isquemia en el territorio irrigado por el vaso afectado, siendo los más frecuentes los fenómenos isquémicos del SNC (que son la principal causa de muerte, junto a la insuficiencia cardíaca y el infarto de miocardio). (MIR 01-02, 50)

DIAGNÓSTICO.

Debe sospecharse ante una mujer joven en la que se detecte asimetría de pulsos entre ambos brazos (por afectación asimétrica de ambas

arterias subclavias) y soplos por obstrucción parcial de los vasos. La analítica es similar a la de otras vasculitis y el diagnóstico confirma- torio se realiza mediante arteriografía. Son datos característicos en ésta la irregularidad de las paredes vasculares, las estenosis, las dila- taciones postestenóticas, la formación de aneurismas, las oclusiones

y aumento de la circulación colateral. No sirven las biopsias, por ser inaccesibles y porque la afectación es segmentaria.

TRATAMIENTO.

Se debe intentar controlar la inflamación con corticoides en do- sis altas, para realizar posteriormente, con el paciente estable, angioplastias u otras técnicas quirúrgicas de reparación (endarte- rectomías y bypass). Si existe resistencia a los corticoides o no son suficientes, se puede usar metotrexato u otros inmunosupresores. La anticoagulación previene la trombosis y la oclusión completa de los vasos. La mortalidad es del 20% a los 5 años.

2.8. Púrpura de Schönlein-Henoch.

Es una vasculitis de pequeño vaso del tipo leucocitoclásica que se caracteriza por púrpura palpable no trombopénica (de distribu- ción en nalgas y miembros inferiores), artralgias, dolor abdominal y glomerulonefritis. Aunque se suele ver en varones de 4-7 años, también es posible en el adulto. Se cree que el mecanismo patogénico es el depósito de inmu- nocomplejos (sobre todo formados por Ig A). La púrpura suele estar precedida por un cuadro de infección respiratoria, lo que apoya que los antígenos más frecuentemente implicados sean los de los gér- menes que producen estas infecciones, aunque también se asocia al uso de ciertos fármacos o alimentos.

CLÍNICA.

Las manifestaciones más precoces son las cutáneas, en forma de púrpura palpable. La mayoría de los pacientes (90%) presentan poliartralgias,

llegando en algunos casos a presentar una verdadera poliartritis no erosiva migratoria. En el 70% de los pacientes pediátricos hay síntomas gastroin-

testinales, predominando el dolor abdominal cólico con nauseas, vómitos, diarrea o estreñimiento (producidos por edema de la pared intestinal secundario a la isquemia). Con frecuencia hay rectorragia causada por el daño en la mucosa. La afectación renal es frecuente y cursa con hematuria con cilindros hemáticos y proteinuria. Más raramente hay evolución

a síndrome nefrótico y a GN rápidamente progresiva (con semilu-

nas). Histológicamente se visualiza una proliferación mesangial

difusa o focal y una GN proliferativa segmentaria. Es característico

el depósito mesangial de IgA y complemento. En los pocos casos

en los que la enfermedad puede causar la muerte, ésta se debe al daño crónico renal. (MIR 04-05, 186; MIR 99-00, 127; MIR 99-00, 213, MIR 97-98F, 144; MIR 95-96F, 13)

DIAGNÓSTICO.

Se apoya en la clínica y se confirma mediante la biopsia y la de- mostración de los inmunocomplejos en el tejido. En la analítica se observa leucocitosis con una cifra de plaquetas y de complemento sérico normal. Los niveles de IgA circulante están elevados en el 50% de los enfermos.

Reumatología

TRATAMIENTO.

No suele ser necesario porque la enfermedad es autolimitada, pre- sentando recidivas y remisiones durante un período de semanas

o meses hasta su resolución espontánea. Se puede recurrir a los

corticoides en dosis altas (1mg/kg/día) para disminuir el edema tisular, las artralgias y las molestias abdominales. En casos graves puede recurrirse a la plasmaféresis. (MIR 98-99, 183)

La mayoría de las veces el pronóstico es excelente, excepto en los casos que cursan de forma crónica o con sucesivos brotes.

2.9. Vasculitis predominantemente cutáneas (vasculitis por hipersensibilidad).

Se trata de las vasculitis más frecuentes y se caracterizan por la afectación cutánea y por su predilección por los vasos pequeños (capilares y vénulas). Su nombre se debe a que en su patogenia está implicada una reacción de hipersensibilidad tras la exposición a un antígeno ( fármacos, infecciones, neoplasias, etc.) . (MIR 02-03, 220), que lleva al depósito de inmunocomplejos en la piel y otros órganos como las articulaciones, el riñón o el sistema gastrointestinal . La lesión característica se denomina leucocitoclasia, que defi- ne los restos nucleares procedentes de neutrófilos que infiltran las paredes de los vasos y zonas adyacentes durante las fases agudas. Se observa extravasación de hematíes a partir de los vasos lesionados, que clínicamente da lugar a una púrpura palpable. Como son en- fermedades que cursan generalmente en brotes, todas las lesiones están en el mismo estadio evolutivo.

CLÍNICA.

Cursa con síntomas generales (fiebre, malestar, mialgias y anorexia) y púrpura palpable que se encuentra en las zonas declives, pudiendo ser pruriginosa e incluso muy dolorosa.

DIAGNÓSTICO

Se confirma mediante biopsia cutánea.

TRATAMIENTO.

La mayoría de estas vasculitis se resuelven espontáneamente.

También es posible realizar el

tratamiento etiológico, asociando

o no corticoides .

2.10. Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger).

Es una enfermedad vascular inflamatoria oclusiva caracterizada por la formación de trombosis en las arterias pequeñas y me- dianas de las zonas distales de las extremidades, que afectan de forma segmentaria a los vasos y se acompañan de un infiltrado de polimorfonucleares en todas las capas de la pared vascular, así como de pequeños microabscesos dentro de la estructura del trombo. Se observa en varones jóvenes fumadores, estando este trastorno muy relacionado con el consumo de tabaco. La tríada clínica típica es la claudicación de la extremidad afec- ta, junto con fenómeno de Raynaud y tromboflebitis superficiales migratorias.

DIAGNÓSTICO.

Se realiza mediante la historia clínica y la exploración física. En la arteriografía, que es confirmatoria, se visualiza el afilamiento de los vasos distales y la presencia de vasos colaterales en las áreas ocluidas.

TRATAMIENTO.

Es esencial abandonar el hábito tabáquico para evitar la progre- sión de la enfermedad. Si el vaso es lo suficientemente grande, será posible emplear técnicas de derivación quirúrgica. En caso contrario, la amputación será inevitable si se objetiva isquemia persistente grave.

2.11. Síndrome de Behçet.

El síndrome de Behcet es un proceso multiorgánico que se mani- fiesta por la aparición de úlceras bucales y genitales y por afectación ocular.

Histológicamente, la principal lesión es una vasculitis de pe- queño vaso con tendencia a la formación de trombos venosos. Su prevalencia es mayor entre los jóvenes varones de Japón y el Mediterráneo oriental y parece estar relacionado con el antígeno HLA –B5.

Tabla 6. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Behçet.

1. Presencia de úlceras orales recurrentes (imprescindible) asociadas a 2 de los siguientes:

2. Úlceras genitales recurrentes.

3. Lesión ocular (uveítis posterior o anterior).

4. Lesiones cutáneas (eritema nodoso, foliculitis

5. Fenómeno de patergia positivo.

).

CLÍNICA.

Es esencial la existencia de aftas orales (3 ó más episodios anuales)

para el diagnóstico. Son úlceras dolorosas, superficiales o profundas,

en cualquier localización en la mucosa oral. Curan sin dejar cicatriz en 1-2 semanas. (MIR 04-05, 148; MIR 97-98, 233; MIR 97-98F, 209). Las úlceras genitales (80%) se parecen a las orales, pero sí dejan

cicatriz. En la piel se observan foliculitis o pseudofoliculitis (80%), eritema nodoso y exantema semejante al acné. Las alteraciones oculares son la complicación más grave de la enfermedad, ya que evolucionan rápidamente a la ceguera. Sue-

le ocurrir al inicio de la enfermedad y cursa en forma de uveítis

posterior, uveitis anterior o neuritis óptica. Los pacientes afectos de Behçet poseen fenómeno de patergia positivo, es decir, la

inyección intradérmica de suero salino provoca la aparición de

pústulas en la piel (se produce también en el Sd de Sweet y en

el pioderma gangrenoso). El 30-60% de los enfermos padecen

artralgias, aunque puede llegar a originar una artritis de grandes articulaciones no erosiva. En una cuarta parte de los pacientes se observan trombosis venosas superficiales y profundas (con el consecuente riesgo de TEP), y pueden llegar a afectarse las arterias, provocando aortitis y aneurismas y trombosis de arterias periféricas. (MIR 95-96F, 142), La afectación del SNC por la vasculitis se traduce en hiper-

tensión craneal benigna, meningoencefalitis aséptica, afectación piramidal y alteraciones psiquiátricas.

DIAGNÓSTICO.

Es clínico y se requiere la conjunción de 3 de los criterios diagnós-

ticos para diagnosticar la enfermedad, siendo imprescindible la existencia de aftas orales. En la analítica se observa aumento de la VSG y de la PCR junto con leucocitosis. Pueden detectarse anticuerpos contra la mucosa oral humana.

TRATAMIENTO.

Este síndrome se trata de forma sintomática y empírica. Las úlceras mejoran con la aplicación tópica de corticoides, y en casos más graves se utiliza la talidomida, la colchicina y la pen- toxifilina. La uveítis posterior debe ser tratada enérgicamente y de forma precoz con ciclosporina (5-10mg/kg/día). La afectación del SNC requiere dosis altas de glucocorticoides, azatioprina o ciclos- porina. La artritis mejora con la colchicina y el interferón alfa y las tromboflebitis superficiales mejoran con el ácido acetilsalicílico. La gravedad del síndrome cede con el tiempo.

2.12. Crioglobulinemias.

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a una temperatura de 4ºC y se disuelven por calentamiento. Según su etiología y el tipo de inmunoglobulinas que las formen, se clasifican en tres grupos. Tanto el grupo II como el III pueden producir una crioglobuline-

mia esencial. Puede asociarse a infección por el virus de la hepatitis

C (en el 90% de los casos), a infecciones por hongos, bacterias o

virus o a enfermedades malignas. Es una enfermedad que afecta más a la mujer alrededor de la quinta década de la vida. La manifestación más frecuente es la púrpura palpable (que indica la existencia de una vasculitis cutánea de pequeño vaso),

miniMANUAL 1 CTO

seguido de manifestaciones musculoesqueléticas, fiebre y hepa- toesplenomegalia; a veces hay polineuropatía y adenopatías. El riñón se afecta en la mitad de los casos. Cursa con hematuria y/o proteinuria que puede llegar a rango nefrótico. También puede debutar como síndrome nefrítico (glomerulonefritis con semilunas con oliguria).

DIAGNÓSTICO.

Se demuestran mediante biopsia las lesiones cutáneas. En el riñón se puede visualizar una glomerulonefritis mesangial o mesangioca- pilar. Si hay semilunas, se tratará de un GN extracapilar tipo II. En el plasma es necesario demostrar la presencia de crioglobu- linas y la disminución de los niveles séricos de complemento (por formación de inmunocomplejos). Será necesario investigar cuál es la causa de que se produzcan dichas inmunoglobulinas.

TRATAMIENTO.

Se utilizan corticoides e inmunosupresores. A veces, la plasmafé- resis y el IFα producen mejoría de los síntomas.

TEMA 3.

ARTRITIS POR MICROCRISTALES.

3.1. Hiperuricemia y gota.

El ácido úrico es el producto final de la degradación de las purinas. Se produce en los órganos que contienen xantín oxidasa (el intestino delgado y el hígado) y se elimina sobre todo por el riñón. Las concentraciones de úrico son muy bajas en la infancia y van aumentando en los varones a partir de la pubertad y en las mujeres tras la menopausia (lo cual se cree que es debido a una mayor excre- ción de uratos en la época fértil). (MIR 98-99, 88)

Se define la hiperuricemia como la concentración plasmática >7mg/ dl. Su prevalencia en la población general es entre 2-13%. Sin embargo, el término gota engloba a las manifestaciones clínicas producidas por el depósito de cristales de urato monosódico en la cavidad articular o en otros tejidos. La prevalencia de la gota es del 1-4%. Las causas de la hiperuricemia se pueden clasificar en tres grupos:

A. AUMENTO DE LA SÍNTESIS DE URATOS.

Puede producirse por causas primarias o innatas, como fallos here- ditarios en las enzimas del catabolismo de las purinas. Entre ellas destacan (MIR 00-01, 64):

1. Aumento de la actividad de la fosforribosilpirofosfato (PRPP) sintetasa –Defecto ligado al cromosoma X.

2. Déficit de la hipoxantina fosforribosiltransferasa(HPRT)- Defecto ligado al cromosoma X. Puede presentarse de forma completa (Sd de Lesch-Nyhan) asociado a alteraciones neu- rológicas, o como un déficit parcial enzimático (Sd de Kelley Seegmiller).

Más frecuentes son las causas secundarias o adquiridas, en las que existe un aumento de la lisis celular, de la que se liberan las purinas que originarán el exceso de ácido úrico. Ejemplos son las enfermedades mielo-linfoproliferativas o el tratamiento de las mismas, los procesos hemolíticos, la policitemia vera, la psoriasis, la enfermedad de Paget, las glucogenosis de tipo III,V, VII, la rab- domiólisis, el ejercicio, el alcohol y la obesidad. La dieta es una fuente exógena de purinas, pero no posee gran importancia para el control de la hiperuricemia (sólo puede dis- minuir 1 mg/dl la uricemia). NO se utiliza en el tratamiento de la

Tabla 7. Artritis por microcristales.

PIROFOSFATO OXALATO HIDROXIAPATITA (HA) CÁLCICO (PPCD) CÁLCICO (OxCa) URATO MONOSÓDICO (UMS) FORMA del Muy
PIROFOSFATO
OXALATO
HIDROXIAPATITA (HA)
CÁLCICO (PPCD)
CÁLCICO (OxCa)
URATO
MONOSÓDICO (UMS)
FORMA del
Muy pequeños
CRISTAL
Romboidal
Bipiramidal
A
gu j a
BIRREFRINGENCIA
Débil +
No tiene
Mu y +++
Mu y - - -
(MIR 02-03, 227)
LÍQUIDO
SINOVIAL
INFL AM ATORIO
Predominio de
neutrófilos
ME C ÁNI CO
Mononucleares
ME C ÁNI C O, suele tener
menos de 2000 cél.
Neutrófilos y
mononucleares
INFL A MA TORIO,
predominio de
neutrófilos
Condrocalcinosis
Erosiones
RADIOLOGÍA
Condrocalcinosis
simétrica
Calcificaciones
DISTRÓFI CA S y
META STÁSI CA S
Geodas
LOCALIZACIÓN
RODILLA , HOMBRO
C
UA LQUIERA
más frecuente
RODILL A, MUÑE CA ,
TOBILLO
1ª MET A T A RSOF ALÁNGI CA
MI
C
ROS COPIO
Micr. electrónico, se tiñe
de ro j o con
ALIZ A RIN A ROJ A
MI
C ROS COPIO
MI
C ROS C OPIO
DIAGNÓSTICO
POL A RIZ AC IÓN
POL A RIZ AC IÓN
POL A RIZ AC IÓN
A NC I A NOS con artrosis.
Si <50a pensar en
alteración metabólica
o hereditaria
O
x alosis 2ª a IRT en
EDAD
A
N C I A NOS
diálisis y v it. C .
VA RÓN en la 5ª década
más frecuente
O
xalosis 1ª en <20a
A
SINTOMÁTI C OS
A
SINTOMÁTICA
PRESENTACIÓN
Sinov itis en
En ocasiones aguda:
A
rtritis aguda
GOT A aguda
paciente con IRT
CLÍNICA
"PSEUDOGOT A"
A
rtropatía destructi va

Reumatología

gota, pero sí para el control de los factores de riesgo cardiovascular que se asocian a ésta.

B. DISMINUCIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL DE ÁCIDO ÚRICO.

Este mecanismo causa más del 90% de las hiperuricemias. El ácido úrico es filtrado, reabsorbido y secretado en los túbulos renales,

por lo que fallos en cualquiera de los tres pasos pueden disminuir la eliminación renal.

1. Disminución de la filtración glomerular. Se origina por dis- minución del volumen extracelular (diuréticos) o por causas parenquimatosas. Los diuréticos son actualmente la causa identificada más frecuente de hiperuricemia. La insuficiencia renal se acompaña de gota en el 1% de los casos y la poliquistosis renal en el 30%. El tratamiento susti- tutivo mediante hemodiálisis también aumenta la prevalencia de hiperuricemia, así como la precipitación de otro tipo de cristales.

2. Aumento de la reabsorción renal. Los diuréticos y la diabetes insípida producen secundariamente disminución de la filtración y un aumento en la reabsorción distal de ácido úrico. (MIR 01-02, 76; MIR 00-01F, 83)

3. Disminución de la secreción. Otros ácidos compiten con el úrico en los túbulos por su secreción.

• Ácidos endógenos: la acidosis láctica, la cetoacidosis diabé- tica o alcohólica, la inanición .

Á cidos exógenos: la ingesta de salicilatos ( <2g/día), pirazi- namida, etambutol, ácido nicotínico, levodopa o ciclospo- rina.

RECUERDA Los salicilatos en dosis >2g/día tienen efecto uricosúrico.

RECUERDA

Los salicilatos en dosis >2g/día tienen efecto uricosúrico.

Otras causas de hiperuricemia de probable origen renal son el hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo, el hipoparatiroidismo, el saturnismo y la sarcoidosis.

C. MECANISMOS COMBINADOS.

Son aquellas situaciones en las que se origina tanto un aumento de la producción como una disminución de la excreción. Son el déficit de glucosa 6 fosfatasa, el déficit de fructosa 1 fosfato aldolasa y el alcohol ( ya que aumenta la síntesis de uratos y produce hiperlactacidemia que compite por la secreción renal).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

La hiperuricemia puede cursar de forma asintomática o provocar la aparición de complicaciones. Cuanto mayor sea la concentración plasmática, mayor será la posibilidad de desarrollar gota. La hiperuricemia asintomática no debe tratarse. Pero sí hay que indagar sobre su posible causa y tratarla, si es posible. La hiperu- ricemia puede asociarse con hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad, que deberán controlarse. (MIR 99-00, 123; MIR 94-95, 34; MIR 95-96, 3)

Hiperuricemia asintomática

Artritis gotosa aguda Gota intercrítica (sucesivos ataques de gota) Gota tofácea crónica
Artritis gotosa aguda
Gota intercrítica
(sucesivos ataques de gota)
Gota tofácea crónica

Figura 1.

Historia natural de la gota.

En algunas ocasiones la artritis puede ser poliarticular, lo cual sucede sobre todo en la mujeres.

RECUERDA

Que tanto los ascensos como los descensos (sobre todo estos) de la concentración plasmática de ácido úrico pueden producir un ataque de gota. Es por ello que en la fase aguda no se deben utilizar fármacos hipouricemiantes.

DIAGNÓSTICO.

Se confirma mediante la visualización en el líquido sinovial de cristales de urato monosódico intracelulares (en el interior de los PMN) con birrefringencia negativa. Tras un primer ataque de gota, se pueden producir recidivas, de- nominándose el período entre ataques artríticos “gota intercrítica.”

TRATAMIENTO.

Un ataque de gota agudo se resuelve espontáneamente en 3-10 días,

y en sólo 2, si se trata farmacológicamente.

Lo primero es tener en reposo la articulación. Si no existe con- traindicación a su uso (hemorragia digestiva o insuficiencia renal) los fármacos de elección son los AINES y la colchicina. La colchicina ha sido el fármaco más usado en el paciente que no posee un diagnóstico de certeza. Tradicionalmente, la hiperu- ricemia, asociada a artritis monoarticular aguda y con respuesta al tratamiento con colchicina, daba el diagnóstico de gota, pero actualmente se conoce que otras artropatías por microcristales también responden a la colchicina. NO desciende la uricemia y su uso sigue siendo de elección en la profilaxis de nuevas crisis de gota (disminuye la inflamación subclínica). Los AINES son el tratamiento de elección de la gota aguda. Aunque se utiliza la indometacina, todos los AINES tienen una eficacia similar . En los casos de pacientes donde la colchicina y los AINEs están contraindicados, se pueden utilizar los glucocorticoides intraarticu- lares. Pero para ello es imprescindible que el diagnóstico haya sido confirmado (MIR 01-02, 81, MIR 96-97, 109; MIR 96-97F, 92; MIR 95-96F, 170, MIR 97-98F, 208, MIR 95-96F, 153).

B. GOTA TOFÁCEA.

Tras dejar evolucionar la gota durante largo tiempo y sin tratamien- to, se producen los tofos, que son agregados de cristales de urato monosódico rodeados por una reacción granulomatosa (reacción a

cuerpo extraño) con gran capacidad erosiva. Se localizan en los codos,

el pabellón auricular, la 1ª articulación metatarsofalángica, la mano

y en los tendones (sobre todo en el aquíleo). Si no se restablecen los niveles normales de ácido úrico, los tofos pueden crecer. Si por el contrario se normaliza la uricemia, con el tiempo los tofos llegan a desaparecer. En la radiografía simple se observa que la gota crónica

produce una deformación y destrucción articular y la aparición de erosiones óseas con un borde esclerótico (borde resaltado).

TRATAMIENTO.

Todos los pacientes que han padecido ataques de gota, nefrolitiasis

o han desarrollado una gota tofácea crónica deben seguir un trata- miento hipouricemiante. La reducción del ácido úrico plasmático

por debajo de su concentración de saturación facilita la disolución de los cristales y, por lo tanto, la desaparición de los tofos. La aparición de nuevos ataques de gota no está relacionada con

la uricemia, sino con la presencia de cristales de urato monosódico.

Por ello, es posible sufrir ataques de gota aunque los niveles séricos de ácido úrico sean normales. Los niveles de ácido úrico pueden disminuirse por dos mecanismos:

A.

ARTRITIS GOTOSA.

1.

Inhibición de la producción de ácido úrico: ALOPURINOL. Este

Es la primera manifestación clínica de la gota. Suele debutar como un ataque monoarticular, de predominio en la articulación

fármaco inhibe a la xantin oxidasa y se utiliza en aquellos pa- cientes que:

metatarsofalángica del dedo gordo del pie (la clásica podagra). Se manifiesta de forma brusca, como una intensa inflamación articular

- Poseen excreción renal normal, con >800mg/día o >600mg/ día (si dieta sin purinas) o

(roja y dolorosa) acompañada de hiperestesia (no soporta ni el roce

- Existen antecedentes de nefrolitiasis o

de la sábana).

- El paciente tiene insuficiencia renal o

Se han identificado factores desencadenantes, entre los que

- Existen depósitos tofáceos o nefropatía por urato.

destacan las enfermedades médicas graves, las intervenciones quirúrgicas, el alcohol, las comidas copiosas, los traumatismos y

El alopurinol potencia la acción de la ciclofosfamida, azatioprina

sobre todo los medicamentos.

y

6 mercaptopurina. Además, es muy típico la aparición de lesio-

miniMANUAL 1 CTO

nes cutáneas por vasculitis. Otros efectos son alopecia, molestias digestivas y la toxicidad hepática o renal.

2. Aumento de la excreción renal: de uso restringido en España. SULFINPIRAZONA, BENZOBROMARONA y PROBENECID. Están contraindicados si existe insuficiencia renal (clearance <80ml/minuto), nefrolitiasis (pueden desencadenarla) o si hay tofos. Limitado su uso por sus efectos secundarios si la excreción renal es de <600-800mg/día. Producen como efectos adversos hipersensibilidad, erupciones cutáneas o molestias digestivas.

Nunca se comienza a tomar fármacos hipouricemiantes en el curso de un ataque agudo, ya que al reducir la uricemia provocan una liberación de uratos de los cristales que puede agravar el cuadro. Por ello, siempre se debe añadir al tto. hipouricemiante colchicina durante los primeros meses, para evitar que se produzcan nuevos brotes.

C. NEFROLITIASIS.

Los cálculos de ácido úrico pueden preceder a la artritis gotosa, siendo la primera manifestación de la gota en el 40% de los casos. El aumento de la excreción de ácido úrico en la orina es el factor que más influye en la aparición de la litiasis, pero parece que tam- bién existe relación con las concentraciones plasmáticas de uratos. Además, el ácido úrico puede actuar como nido para que el oxalato cálcico pueda precipitar.

TRATAMIENTO.

Además del tratamiento hipouricemiante con alopurinol, se debe aumentar la ingesta hídrica hasta conseguir una diuresis >2 litros/ día (lo que facilita la eliminación de los cálculos de urato). Se utiliza bicarbonato sódico o acetazolamida para aumentar la solubilidad del ácido úrico al alcalinizar la orina. Como alternativa es posible utilizar el citrato potásico, sobre todo si los cálculos tienen sales cálcicas.

D. NEFROPATÍA POR URATO.

Es un síntoma tardío de la gota tofácea crónica. Se define como una nefropatía intersticial producida por el depósito de cristales de urato monosódico en el parénquima renal, rodeados por una reacción inflamatoria de células gigantes e infiltración de linfocitos. Como consecuencia de la inflamación se provoca fibrosis. Clínicamente se observan desde casos asintomáticos hasta proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal (según avanza la afectación). Se debe realizar DD con una posible intoxicación crónica por plomo.

MUY IMPORTATNTE Esta es de las únicas nefropatías intersticiales que cursan con hipertensión arterial (recuerda

MUY IMPORTATNTE

Esta es de las únicas nefropatías intersticiales que cursan con hipertensión arterial (recuerda que las alteraciones intersticiales tienden a perder sales y agua).

TRATAMIENTO.

Tratamiento hipouricemiante con alopurinol.

alopurinol para disminuir la producción de ácido úrico y que así disminuya la cantidad que llega hasta el riñón.

3.2. Artritis debida a depósito de cristales de calcio.

1. CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO DIHIDRATADO( CONDROCALCINOSIS).

El depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado se observa

frecuentemente en ancianos, ya que su prevalencia aumenta con

la edad.

• La forma etiológica más frecuente es la idiopática.

• Las formas familiares (AD) son raras y debutan a los 30-50 años con afectación poliarticular incapacitante.

• Menos del 10% de las condrocalcinosis se asocian al depósito de otros productos metabólicos, que favorecen el depósito de pirofosfato. Entre ellas se encuentran las 4 “H”: hemocromatosis, hipofosfatasia, hiperparatiroidismo, hipomagnesemia.Otras en- fermedades metabólicas son la gota tofácea crónica, la ocronosis y el hipotiroidismo. Según la enfermedad que se sospecha, se solicitan las correspondientes pruebas bioquímicas. (MIR 04-05, 85; MIR 95-96F, 144; MIR 99-00F, 97; MIR 95-96, 59; MIR 97-98, 231; MIR 96-97, 106).

Clínicamente puede ser asintomática o cursar con una artritis aguda, una artritis crónica o una combinación de ambas.

aguda, una artritis crónica o una combinación de ambas. Figura 2. Depósitos de pirofosfato cálcico intraarticular.

Figura 2.

Depósitos de pirofosfato cálcico intraarticular.

A. ARTRITIS AGUDA (PSEUDOGOTA).

Episodios autolimitados de artritis, de comienzo brusco o gradual,

con intensos signos inflamatorios acompañados de fiebre, lo que la hace indistinguible de la gota. La rodilla es la articulación más frecuentemente afectada, seguida de la muñeca. Los desencade- nantes son los mismos que para la gota y el diagnóstico se basa en

 

la

visualización de cristales débilmente birrefringentes positivos en

E.

NEFROPATÍA POR ÁCIDO ÚRICO.

el

líquido sinovial (MIR 00-01F, 78; MIR 98-99F, 99; MIR 97-98, 234;

Causa reversible de insuficiencia renal aguda, originada por el de- pósito masivo de cristales de ácido úrico en los túbulos renales y los conductos colectores, lo que obstruye el flujo de orina. La causa más frecuente es el tratamiento con citotóxicos de las leucemias y los linfomas, que provocan una rápida destrucción de las células malignas y consiguiente sobreproducción de úrico. Clínicamente debuta como una IRA oligúrica acompañada de hematuria. El cociente ácido úrico/creatinina >1(este parámetro sólo sirve para sugerir una nefropatía por ácido úrico, siendo su valor escaso para evaluar la sobreproducción de urato).

TRATAMIENTO.

Lo más adecuado es evitar la aparición de la misma, lo que ha de- mostrado aumentar la supervivencia. Se debe aumentar el flujo de orina mediante hidratación iv y furosemida, diluyéndose así el ácido úrico. Para aumentar la solubilidad del úrico, se alcaliniza la orina mediante bicarbonato sódico o acetazolamida. Se suele administrar

MIR 99-00F, 94; MIR 94-95, 178).

B. ARTRITIS CRÓNICA (ARTROPATÍA POR PIROFOSFATO).

Se observa principalmente en mujeres de más de 65 años. Se trata de una artropatía degenerativa y bilateral caracterizada por dolor

crónico, rigidez y limitación de la movilidad, sobre todo en rodillas

y muñecas. Debe diferenciarse de la artrosis primaria, en la que

la afectación es asimétrica, de menor gravedad y acompañada de escasa o nula inflamación. Además, la artrosis no suele afectar a las articulaciones MTCF, las muñecas, codos, hombros y tobillos. Radio- lógicamente se observan calcificaciones lineales y finas en el cartílago hialino( imagen de doble contorno), en el cartílago fibroso( de forma densa y punteada), en los meniscos y en el ligamento triangular del carpo (MIR 03-04, 19). También se localizan más raramente en otros ligamentos y tendones. El diagnóstico de confirmación también se consigue por el análisis del líquido sinovial con la demostración de

los cristales, siendo de ayuda los hallazgos radiológicos.

Reumatología

TRATAMIENTO.

Está basado en la aspiración intraarticular, junto con la administra- ción de AINES o la inyección intraarticular de corticoides. De esta forma, se controla el brote agudo en unos 10 días. En brotes sucesivos, el tratamiento es la colchicina en dosis bajas, que yugula las crisis agudas y previene nuevas crisis.

2. ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE HIDROXIAPATITA CÁLCICA (HA).

La hidroxiapatita es el principal mineral del hueso y de los dientes

y el responsable de la mayoría de las calcificaciones de partes

blandas en el organismo. Aunque la mayoría de las calcificacio- nes son idiopáticas, pueden estar asociadas a una lesión tisular

(situación en la que se definen como calcificaciones distróficas),

a enfermedades del tejido conectivo (LES, dermatomiositis, es-

clerodermia), a enfermedades metabólicas (hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia, intoxicación por vitamina D, síndrome leche –alcalinos o sd. de Burnett, IRC, diabetes mellitus, hemodiálisis) donde se denominan calcificaciones metastásicas ó a trastornos neurológicos.

CLÍNICA.

El depósito predomina sobre todo en las bolsas y los tendones y dentro o alrededor de las articulaciones de la rodilla, hombro, ca- dera y dedos de las manos. Suelen ser asintomáticos, pero también pueden cursar como una artritis aguda, una artropatía crónica, bursitis o periartritis.

Artritis: similar al ataque de gota. Se produce en raras ocasiones

y se cree que es producida por la liberación de cristales.

Artropatía crónica: aproximadamente se han detectado cristales de HA en la mitad de los afectos de artrosis y se cree que su pre- sencia se correlaciona con la gravedad radiológica de la artrosis

y con la producción de episodios de sinovitis aguda (nódulos de

Heberden calientes).

Periartritis calcificante: el hombro es la localización más fre- cuente. Suele ser asintomática o puede acompañarse de dolor crónico que aumenta al contraer el tendón calcificado (visible en la radiografía simple).

Artropatía destructiva: se observa en mujeres de más de 60 años,

localizándose en el hombro (hombro de Milwaukee) y la rodilla. Se trata de una forma rara de artropatía rápidamente destructiva que se acompaña de debilidad y rotura de las estructuras de sostén de la articulación, lo que provoca una movilidad anormal

y deformidad. Es muy frecuente que el manguito de los rotadores esté roto en la afectación del hombro.

DIAGNÓSTICO

Se confirma mediante la visualización de pequeños cristales (es necesario utilizar el microscopio electrónico) sin birrefringencia en el líquido sinovial (tipo no inflamatorio) o en los tejidos, que tiñen con alizarina roja y tinción de Wright. La radiología refleja calcificaciones intra o periarticulares algodonosas con posibilidad de hallar signos de erosión o hipertrofia en el hueso adyacente.

TRATAMIENTO.

La inflamación aguda se controla con AINEs, colchicina o corticoi- des intraarticulares. En los casos avanzados, se recurre a cirugía ortopédica.

3. ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE OXALATO CÁLCICO.

EL oxalato es el producto final del catabolismo del ácido ascórbico

y algunos aminoácidos.

La oxalosis 1ª es un raro trastorno hereditario, que cursa con hiperoxalemia, insuficiencia renal y muerte antes de los 20 años. Mucho más frecuente es la oxalosis 2º, observada en los pacientes con nefropatía terminal que se encuentran o no en tratamiento dializador de la misma y a los que antiguamente se les administraba grandes

dosis de ácido ascórbico ( vitamina C). La falta de excreción renal del ácido ascórbico por el riñón enfermo o por la diálisis, favorecen que

la oxalemia alcance su punto de sobresaturación y que este material

empiece a depositarse en forma de cristales en el cartílago, el hueso, los vasos, la piel, el riñón y el corazón. Cuando los cristales se des- prenden originan un artritis aguda y tenosinovitis indistinguible de la producida por otros microcristales. Si los depósitos permanecen en

las articulaciones durante largo tiempo, provocan una proliferación sinovial y posterior destrucción de la articulación.

DIAGNÓSTICO.

Se basa en la demostración de cristales extracelulares con fuerte birrefringencia positiva y forma bipiramidal en un líquido sinovial no inflamatorio. La radiología muestra imágenes de condrocalci- nosis .

TRATAMIENTO.

El trasplante hepático es el tratamiento de la oxalosis 1º. En la oxalosis 2ª, la artropatía presenta una mínima mejoría con la administración de colchicina, AINEs o corticoides intraarticulares. También se ha pro- bado que el aumento de la frecuencia de las sesiones de hemodiálisis produce cierta mejoría. Actualmente se evita en estos pacientes el uso de suplementos de ácido ascórbico.

TEMA 4.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.

4.1.

Epidemiología.

Es una enfermedad autoinmune de causa desconocida en la que se produce una lesión tisular por el depósito anormal de inmuno- complejos y por la presencia de gran cantidad de autoanticuerpos contra las estructuras orgánicas. Prevalece en mujeres en edad fértil, siendo más frecuente en la raza negra (y también más grave, por ser habitual la afectación renal) (MIR 97-98, 239).

4.2. Etiopatogenia.

Diversos factores etiológicos han sido involucrados. Entre ellos destacan:

1. Asociación con factores genéticos, como determinados haploti- pos de HLA ( el DR2 y el DR3) y déficits de factores del comple- mento (C1q, C2 y C4). En ciertas familias existe predisposición a padecer LES.

2. Las hormonas sexuales (estrogénicas) también parecen estar en relación con la patogenia de esta enfermedad. El LES es casi exclusivo del sexo femenino y se ha demostrado que el meta- bolismo de dichas hormonas está alterado en estas pacientes. Además, se conoce la capacidad de los estrógenos para inducir tolerancia inmunológica (lo que facilitaría la formación de au- toanticuerpos que no son destruidos por el sistema inmune y originan el daño histológico).

3. Factores ambientales como la radiación solar UVB-UVA y algu- nos fármacos, pueden inducir la aparición del LES.

4. Factores inmunológicos. Es sabido que estas pacientes tienen fallos en la regulación de la inmunidad y en la eliminación de inmunocomplejos, con una excesiva tolerancia frente a los autoanticuerpos y a la formación de inmunocomplejos.

Factores Patogénicos Alteración de la respuesta inmune Alteración del equilibrio CD4+/CD8+ (Aumento de los Cd4
Factores Patogénicos
Alteración de la respuesta inmune
Alteración del equilibrio CD4+/CD8+
(Aumento de los Cd4 respecto de los CD8)
Pérdida de supresión de linfocitos B
(debido a la disminución de la función de los CD8)
Alta Producción de anticuerpos
Figura 3.
Etiopatogenia del LES.

4.3. Manifestaciones clínicas.

El LES puede afectar prácticamente a cualquier órgano o sistema. Es frecuente que la paciente sufra exacerbaciones intercaladas entre períodos de inactividad de la enfermedad.

Manifestaciones generales inespecíficas: (95%) representadas por febrícula, anorexia, astenia y pérdida de peso.

Manifestaciones musculoesqueléticas(95%): casi todos los pacien- tes presentan artralgias y mialgias. También es posible la afectación en forma de poliartritis no erosiva migratoria en las articulaciones

miniMANUAL 1 CTO

proximales de la mano y rodillas, excesivamente dolorosa para los signos inflamatorios. Es muy característica la artropatía de Jac- coud, consistente en desviación cubital en ráfaga y reductible de

la muñeca junto con deformidad en cuello de cisne de los dedos.

En un pequeño número de pacientes es posible encontrar una verdadera miositis inflamatoria y el 15% sufre necrosis avascular. (MIR 97-98, 224; MIR 96-97F, 94)

• Alteraciones hematológicas(85%): en la mayoría de los pacientes con lupus activo se detecta anemia de procesos crónicos (nor- mocítica-normocrómica). En un 10% hay anemia hemolítica Coombs positiva que responde a dosis altas de corticoides.

La leucopenia y la linfopenia son frecuentes, pero no aumentan

la susceptibilidad a las infecciones ni necesitan tratamiento. La trombocitopenia leve también es común, y si se asocia con anemia hemolítica autoinmune, conforma el denominado síndrome de Evans. No hay que olvidar la existencia del anticoagulante lúpico, que origina trombosis de repetición.

Manifestaciones cutáneas(80%): la fotosensibilidad se presenta en el 70% de los pacientes e indica la relación patogénica de los rayos UVB-UVA en el LES. Son frecuentes las aftas orales

y nasales dolorosas. Según el tipo de lesión predominante, el

lupus se subdivide en 3 grupos:

1. Lesiones agudas: la más característica es la erupción malar en alas de mariposa, una erupción eritematosa en el puente nasal y las mejillas que cura sin dejar cicatriz. También son frecuentes las erupciones exantemáticas maculopapulosas en zonas fotoexpuestas, que indican una exacerbación de la enfermedad.

2. Lesiones subagudas (LECS: lupus eritematoso cutáneo subagudo): pertenecen a un subgrupo de la enfermedad, donde dominan el cuadro las lesiones eritematosas en zo- nas fotoexpuestas. En dichas lesiones puede predominar la descamación (psoriasiformes) o la confluencia (polícíclico anular) y no dejan cicatriz al curar. Se asocia a fatiga y artritis, pero no hay afectación renal ni del SNC. Está relacionado con autoanticuerpos anti Ro y anti DNA monocatenario(ss). (MIR 04-05, 82, 142; MIR 00-01F, 150)

3. Lesiones crónicas o lupus discoide: es la forma más frecuente de presentación del lupus cutáneo y aparece en un 20% de los pacientes afectos de LES. Es muy rara la evolución del lupus cutáneo hacia la forma sistémica. Se manifiesta como lesiones atróficas y cicatriciales que producen pérdida de los anejos y desfiguraciones. Se localizan en el cuero cabelludo (alopecia irreversible), cara y resto de zonas expuestas al sol. Las lesiones son circulares con borde eritematoso elevado, descamación, taponamiento folicular y telangiectasias. Es posible la afecta- ción del panículo adiposo (lupus profundo)

Alteraciones neurológicas (60%): cualquier región del siste-

ma nervioso puede estar afectada.La disfunción cognitiva leve es la manifestación más frecuente y las convulsiones y la psicosis forman parte de los criterios diagnósticos del LES. Aunque el diagnóstico es clínico, la RMN puede detectar tanto lesiones agudas como crónicas. En el LCR existe aumento de las proteínas y las células, detectándose a veces bandas oligoclonales. Se cree que los mecanismos patogénicos de estas alteraciones son la vasculitis o el daño directo tisular por autoanticuerpos.

Manifestaciones cardiopulmonares(60%): la pleuritis bilateral es

la alteración pulmonar más frecuente. La causa más frecuente

de infiltrados pulmonares es la infección, mucho más habitual que la neumonitis lúpica (que cursa de forma similar a una neumonía infecciosa). En cambio, la hemorragia masiva alveolar por vasculitis de pe-

queño vaso es la manifestación que más mortalidad ocasiona. Respecto a las alteraciones cardíacas, la pericarditis es la más común de todas. Muy característica es la endocarditis de Libman-Sacks, que se visualiza mediante el ecocardiograma transesofágico y puede producir insuficiencia de válvulas iz- quierdas.

• Afectación renal(50%): prácticamente todos los pacientes con LES tienen alteraciones en la biopsia renal. Sin embargo, la nefropatía clínica sólo se objetiva en un 50% de los pacientes

y su presencia oscurece el pronóstico de la enfermedad. Se

correlaciona con los títulos de anticuerpos anti-ADNds y con el descenso marcado del complemento (C3, C4 y CH50).

Tabla 8. Hallazgos reversibles/irreversibles en la nefritis lúpica.

Necrosis glomerular

Esclerosis

Semilunas epiteliales

Semilunas fibrosas

Infiltrados inflamatorios intersticiales

Fibrosis interstical

Vasculitis necrotizante

Atrofia tubular

Las formas anatomopatológicas de GN lúpica se clasifican en 6 categorías y es frecuente la evolución de una a otra forma. En todas ellas la IFD demuestra depósitos compuestos por una mezcla va- riable de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) y complemento (C1q, C4 y C3) con un patrón granular. Esto hace creer que el mecanismo de lesión tisular sea el depósito de inmunocomplejos circulantes y la activación posterior del complemento.

Tabla 9. Formas de nefropatía lúpica.

 

Normal

Proliferación mesangial

Proliferación celular mesangial y endotelial focal y segmentaria

Proliferación celular mesangial y endotelial difusa (a veces también epitelial con semilunas)

• Engrosamiento difuso de la pared capilar.

• Proliferación mesangial.

 

Depósitos mesangiales (escasos)

Depósitos granulares

Depósitos subendoteliales en mesangio y asas capilares

Depósitos subendoteliales en mesangio y asas capilares

Depósitos subepiteliales (spikes)

mesangiales

       

• Necrosis focal.

 

• Necrosis fibroide.

——

• Semilunas celulares.

Asas de alambre.

Cuerpos hematoxilínicos.

   

Forma más frecuente en pacientes asintomáticos

 

• Forma más frecuente en

 

pacientes sintomáticos.

• La de peor pronóstico.

Función renal normal

 

Función renal normal

 

Función renal normal inicial

Función renal normal

(75%)

Insuficiencia renal

Proteinuria (raro SN)

Proteinuria (SN 30%)

Proteinuria (SN 90%)

Proteinuria (SN 90%)

Reumatología

Clase I: lesión glomerular lúpica mínima. Se caracteriza por la práctica normalidad clínica e histológica.

• En el MO hay escasos o nulos cambios.

• IF. Revela depósitos ocasionales en el mesangio exclusivamente. Clínicamente el filtrado glomerular es normal.Puede haber hematuria, proteinuria.

Clase II: glomerulonefritis lúpica mesangial. Se objetiva pro-

teinuria moderada y hematuria en casi la mitad de los pacientes

y rara vez produce síndrome nefrótico con hipertensión arterial.

El filtrado glomerular casi siempre es normal. Es la forma más frecuente en enfermos asintomáticos, con supervivencia mayor del 90% a los 5 años.

• MO. Se visualiza esclerosis mesangial (tipo IIA) y/o proliferación mesangial difusa (tipo IIB).

• IF. Revela depósitos mesangiales de IgG, IgM Ig A y comple- mento.

Clase III: glomerulonefritis lúpica proliferativa focal y segmen- taria (afectación de <50% de los glomérulos) Hay proteinuria en todos los pacientes y síndrome nefrótico en un tercio de ellos. El

filtrado glomerular se altera en el 20-25% y es frecuente su evolución

a GN proliferativa difusa.

• MO. Proliferación celular mesangial focal y segmentaria asociada con necrosis y aumento difuso de la matriz mesangial. Debe distinguirse de la GESF (forma de GN primaria) en la que hay esclerosis, pero no proliferación celular.

• IF. Hay depósitos subendoteliales en mesangio y asas capila- res.

Clase IV: glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa(afectación

de >50% de los glomérulos). Es la forma más frecuente en los enfer- mos sintomáticos, y la de peor pronóstico. Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, proteinuria importante, hipertensión

y alteración de la función renal en el 50% de los casos en el mo- mento del diagnóstico. Es de muy mal pronóstico, con evolución

a insuficiencia renal terminal en un 20% de los pacientes a pesar

del tratamiento.

• MO. Existe proliferación celular difusa mesangial y endotelial con amplia interposición de células mesangiales en la pared del

capilar periférico. Hay necrosis fibrinoide, cuerpos hematoxilíni- cos y «asas de alambre» (capilares engrosados por el aumento de la membrana basal y la interposición del mesangio). Se pueden encontrar semilunas y diversos grados de lesión crónica.

• ME. Aparecen depósitos granulares de predominio subendotelial

y mesangial en casi todas las asas capilares.

Clase V: glomerulonefritis lúpica membranosa. La mayoría (90%) presentan proteinuria en rango nefrótico. Aunque en prin-

cipio la función renal es normal, con el paso de los años sufre un deterioro progresivo.

• MO. Engrosamiento de la pared capilar. A veces existe prolifera- ción mesangial (algo inusual en la GN membranosa idiopática

o primaria).

• IFD y ME. Encontramos depósitos electrodensos de predominio subepitelial asociados con reacción de la membrana basal en forma de espigas (igual que en la GN membranosa idiopáti- ca).

ClaseVI: glomerulonefritis esclerosante o terminal. Es el estadio final. Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depósitos y extensa afectación tubulointersticial. La biopsia renal debe realizarse cuando se sospecha que su resultado puede variar el tratamiento.

Manifestaciones gastrointestinales (45%):predominan las naú- seas, vómitos y la diarrea. La vasculitis intestinal es la manifesta- ción clínica más peligrosa, pero el LES también puede producir peritonitis aguda estéril, ascitis y pancreatitis. Las transaminasas están elevadas habitualmente (no implica lesión hepática), pero se suelen normalizar con el tiempo. (MIR 98-99F, 102)

• Alteraciones vasculares (15%): los anticuerposantifosfolípido

y anticardiolipina suelen producir trombosis en vasos de cual-

quier calibre. A largo plazo, el tratamiento esteroide produce una aterosclerosis acelerada.

4.4.

Diagnóstico.

El diagnóstico es clínico y se establece al reunirse al menos 4 de los 11 criterios diagnósticos propuestos. La presencia de autoanticuerpos es de gran utilidad tanto para el diagnóstico como por las asociaciones clínicas que éstos conllevan. (MIR 99-00F,241; MIR 02-03, 230; MIR 96-97F, 99; MIR 94-95, 184). Analíticamente se suele observar una anemia de procesos crónicos, una elevacion de la VSG y un descenso de los niveles de complemento coincidiendo con los brotes de la enfermedad. Puede detectarse FR y crioglobulinas, así como hipergammag- lobulinemia, a pesar de existir un característico déficit de IgA.

Tabla 10. Autoanticuerpos.

AU T OAN T I CU ERPOS

PREVALEN CI A

ASOCI ACI ON

 

98%(4% en

 

ANA

poblac gral)

-

ANTI-Ds

70%

Específico de LES- Correlación con actividad de la enfermedad y presencia de nefritis

ANTI-Sm

30%

Los más específicos de la enfermedad

ANTI-RNP

40%

Edema de manos y Raynaud.

ANTI-RO

30%

LES ANA negativo, LES subagudo,LES anciano, LES neonatal, LES déficit complemento. Aumenta riesgo de nefritis

ANTI-L A

15%

Sd Sjögren 1º.Disminuye el riesgo de nefritis

 

70%(95% en

 

ANTIHISTONA

LES

Muy específicos del LES inducido por fármacos

fármacos)

ANTI-P

 

Manifestaciones neuropsiquiátricas (Psicosis y depresión)

(antirribosomales)

20%

Tabla 11. Criterios diagnósticos del LES.

• Eritema malar.

• Lupus discoide.

• Fotosensibilidad.

• Úlceras orales o nasofaríngeas.

• Artritis.

• Serositis (pleuritis o pericarditis).

• Enfermedad renal (proteinuria o cilindros celulares).

• Enfermedad neurológica (psicosis o convulsiones).

• Alteración hematológica.

- Leucopenia <4000/mm 3 .

- Linfopenia <1500/mm 3 .

- Trombopenia <100.000 plaquetas /mm 3 .

- Anemia hemolítica.

• Trastorno inmunológico: anticuerpos antiDNAds, antiSm, anti fosfolípido o cualquier combinación de ellos.

• Anticuerpos antinucleares.

SITUACIONES ESPECIALES.

1. Lupus inducido por fármacos. Fármacos como la procainamida y la hidralacina pueden oca- sionar un síndrome parecido al LES. Las diferencias con la forma idiopática se reflejan en el cuadro. (MIR 96-97F, 87)

2. Lupus cutáneo subagudo. Se asocia a positividad en los ANA, antiRo y antiLa, así como al haplotipo DR3. Son comunes los síntomas inespecíficos y musculoesqueléticos, pero no la afectación de órganos vitales.

3. Lupus y embarazo Es frecuente que las pacientes afectas de lupus sufran ame- norrea. El 30% presenta abortos espontáneos, muerte fetal y prematuridad, que se suelen asociar a la existencia de un

miniMANUAL 1 CTO

Tabla 12. Lupus inducido por fármacos.

 

EPI D EMI OLOGÍ A

CLÍ N I CA

AN ALÍ T I CA

I

N I CI O

LES

20-30 años

9/1 en mujeres

articular, serosa, cutánea, renal, SNC

Anti DNA ds (lo más específico) AntiSm

Lento

 

acetilador lento/rápido

 

50 años, 1/1

acetilador lento

95% síntomas articulares, síntomas cutáneos y serosos

ANA

Brusco, después de un largo tiempo de tratamiento

LU PU S I N D U CI D O

DR 4

Antihistona

síndrome antifosfolípido o a nefritis activa. Se aconseja evitar la gestación hasta que la enfermedad se encuentre totalmente controlada.

Deben utilizarse con cuidado los fármacos empleados para el tratamiento del lupus. Se suele evitar el uso de los AINEs, la warfa- rina, los corticoides de larga vida media, la cloroquina y todos los inmunosupresores, a excepción de la ciclosporina. Los demás medi- camentos se deben administrar con precaución. (MIR 99-00, 42)

4. Lupus neonatal. Se produce en <5% de los recién nacidos de madres portadoras de AntiRo y/o AntiLa. Suele manifestarse con la aparición de:

- Lesiones cutáneas similares al lupus cutáneo subagudo.

- Bloqueo cardíaco completo.

- Alteraciones hematológicas.

Los anticuerpos permanecen durante 6 meses, negativizándose con el paso del tiempo. No hay mayor riesgo de padecer la enfer- medad en la edad adulta.

PRONÓSTICO.

En la fase inicial del lupus, la mortalidad es debida a la propia actividad de la enfermedad. Destacan la afectación renal, las in- fecciones y la alteración del SNC como causas más frecuentes de fallecimiento. Cuando el LES lleva años de evolución, la muerte es secundaria

a la aterosclerosis producida por el tratamiento corticoideo y la

inflamación persistente, que dañan el tejido endotelial y originan

IAM s y ACVs.

Tabla 13. Tratamiento del lupus en función de su gravedad.

(MIR 98-99, 86; MIR 94-95, 179; MIR 99-00F, 257)

Manif es taciones leves (ar tr itis ,

AINEs + corticoides a dosis bajas

f iebr e, s er os itis

)

 

• Evitar la exposición solar.

Manif es taciones cutáneas

Corticoides tópicos + hidroxicloroquina.

Manif es taciones gr aves (af ectación

Corticoides a dosis altas + inmunosupresores

neur ológica, r enal,

)

4.5. Síndrome antifosfolípido.

Este síndrome aparece en la mayoría de los casos asociado al lupus eritematoso sistémico, aunque puede encontrarse en otras enferme- dades autoinmunes. En los casos en los que aparece aisladamente,

el síndrome antifosfolípido se define como primario.

Patogénicamente se cree que los anticuerpos que se detectan en este síndrome se unen a los fosfolípidos de la membrana del endotelio y las plaquetas, produciendo las características trom- bosis. La clínica está dominada por la aparición de trombosis ar- teriales y venosas, siendo más frecuentes las trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores, que pueden originar secundariamente tromboembolismos pulmonares. La otra característica importante del sd. AFL son los abortos espontáneos de repetición, sobre todo en el 2-3º trimestre. Se piensa que son provocados por las alteraciones en la circulación y trombosis de los vasos placentarios y fetales. Pueden asociarse otro tipo de síntomas, como el livedo reticu- laris, la hipertensión pulmonar y alteraciones neurológicas tipo sd Guillain Barré. (MIR 97-98, 227; MIR 01-0, 51).

Tabla 14. Criterios diagnósticos del SAF.

Manifestaciones clínicas:

• Trombosis arterial o venosa.

• Abortos de repetición.

Alteraciones analíticas:

• Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM.

• Anticoagulante lúpico.

El diagnóstico se establece cuando se presente un criterio clínico acompañado de un criterio analítico.

DIAGNÓSTICO.

Debe cumplirse al menos un criterio clínico y otro analítico. (MIR 98-99F, 97; MIR 97-98F; 213) La presencia de anticuerpo antifosfolípido es imprescindicle para diagnosticar el síndrome. Se pueden detectar mediante prue- bas coagulométricas, reagínicas o inmunológicas:

Pruebas reagínicas (VDRL, RPR): es característica la positivi- dad de las serologías sifilíticas, que se explica por una reacción cruzada de estos anticuerpos anticardiolipina con el material utilizado para realizar esta prueba.

Pruebas coagulométricas (anticoagulante lúpico): aunque in vitro estos anticuerpos prolongan el TTPA aun añadiendo plasma fresco, in vivo producen trombosis.

Prueba inmunológica: mediante la técnica de ELISA se detectan anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM.

TRATAMIENTO (MIR 03-04, 13; MIR 02-03, 218).

Se utiliza de elección la anticoagulación en rango alto, con INR 2.5- 3. Si a pesar de estar anticoagulado, se presentan nuevos episodios trombóticos, será necesario incrementar la dosis de anticoagulación y añadir antiagregantes. En el caso de gestación, se deberán seguir las siguientes pautas:

• Si no aborto ni trombosis previas, solamente anticuerpos posi-

tivos: AAS o nada.

• Si anticuerpos positivos y abortos previos: AAS + HBPM.

TEMA 5. ARTRITIS REUMATOIDE.

5.1. Definición.

Es la enfermedad inflamatoria articular crónica más frecuente en la población general ( 1%). Predomina en el sexo femenino (3/1) y la incidencia es mayor entre los 40-60 años.

5.2. Etiopatogenia.

Se considera que la AR se desarrolla en sujetos genéticamente pre- dispuestos por la acción de un factor ambiental . Se relaciona en el 70% de los casos con el haplotipo DR4, lo que indica cierta predisposición genética. DR4- asociación a la artritis reumatoide. DR3-asociación con toxicidad renal por sales de oro y penicila- mina y toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro. Histológicamente se observa una sinovitis crónica con hiper- plasia e hipertrofia de las células sinoviales, acompañada por un infiltrado de monocitos y linfocitos T (sobre todo CD4 y en menor medida CD8 citotóxicos). Ambas poblaciones expresan el antígeno de activación inicial CD69. En la membrana sinovial se forma factor reumatoide y otras inmunoglobulinas policlonales, que determinan la formación de inmunocomplejos in situ.

Reumatología

Reumatología Figura 4. Etiopatogenia de la artritis reumatoide. 5.3. Manifestaciones clínicas. La AR es una
Reumatología Figura 4. Etiopatogenia de la artritis reumatoide. 5.3. Manifestaciones clínicas. La AR es una
Reumatología Figura 4. Etiopatogenia de la artritis reumatoide. 5.3. Manifestaciones clínicas. La AR es una
Reumatología Figura 4. Etiopatogenia de la artritis reumatoide. 5.3. Manifestaciones clínicas. La AR es una

Figura 4.

Reumatología Figura 4. Etiopatogenia de la artritis reumatoide. 5.3. Manifestaciones clínicas. La AR es una
Reumatología Figura 4. Etiopatogenia de la artritis reumatoide. 5.3. Manifestaciones clínicas. La AR es una

Etiopatogenia de la artritis reumatoide.

5.3. Manifestaciones clínicas.

La AR es una poliartritis crónica bilateral, simétrica y erosiva que predomina en las pequeñas articulaciones de manos y pies. En el 70% de los pacientes el inicio es insidioso, estando domi- nado por las manifestaciones generales inespecíficas y apareciendo posteriormente la sinovitis. En un porcentaje de los casos debuta de forma aguda como una poliartritis acompañada de fiebre, astenia, adenopatías y esplenomegalia. (MIR 97-98F, 201).

astenia, adenopatías y esplenomegalia. (MIR 97-98F, 201) . Figura 5. Frecuencia de afectación articular en la

Figura 5.

Frecuencia de afectación articular en la AR.

1. AFECTACIÓN ARTICULAR.

Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las IFP y las metacarpofalángicas, siendo raro la participación de las IFD ( lo que la diferencia de la artrosis) (MIR 95-96F, 146). La clínica está domi- nada por el dolor, la tumefacción y la disminución de la movilidad, causadas por la inflamación sinovial y el aumento del líquido sino- vial en la articulación, que distiende las estructuras y provoca una actitud en flexo (posición en la que el volumen articular es máximo). El dolor se intensifica a la presión y con el movimiento (típico de las inflamaciones) y suele acompañarse de calor. Característica- mente se asocia rigidez tras el reposo, de predominio matutino, y que requiere de al menos una hora para desaparecer. Este hallazgo se suele correlacionar con la actividad de la enfermedad (a mayor duración de la rigidez, más gravedad de la AR). La extensión a las vainas tendinosas de la sinovitis produce tendinitis, que deteriora las estructuras llegando a producir roturas de los tendones. La inflamación e hipertrofia de la sinovial crea en ciertas localizaciones un compromiso de espacio con las demás estructuras, que típicamente se observa con la formación de un síndrome del túnel carpiano por atrapamiento del nervio mediano secundario a la tendosinovitis de los flexores de la mano. Si aparece dolor y tumefacción en el hueco poplíteo, puede deberse a la exten-

sión de la inflamación sinovial hacia la zona poplítea (quiste roto de Baker), cuadro que hay que diferenciar de una tromboflebitis y que se diagnostica mediante ecografía. La afectación axial suele limitarse a la columna cervical y puede producir subluxación atloaxoidea (por laxitud del ligamento trans- verso del atlas) con dolor en el occipucio y rara vez compresión de la médula espinal.Tampoco suelen afectarse las articulaciones sacroilía- cas, a diferencia de las espondiloartropatías (MIR 97-98, 236).

diferencia de las espondiloartropatías (MIR 97-98, 236) . Figura 6. Deformidades de las falanges en la

Figura 6.

Deformidades de las falanges en la AR.

Tabla 15. Deformidades en las falanges.

 
 

I

FP

I

FD

Cuello de cis ne

Hiperextensión

Flexión

En botón-oj al

Flexión

Extensión

D edo de m ar tillo

Extensión

Flexión

La persistencia del proceso inflamatorio favorece la destrucción articular y la aparición de deformidades. Las más características son la desviación en ráfaga cubital de los dedos y la desviación radial de la muñeca, los dedos en cuello de cisne, en botón o en ojal, en martillo. En pies, la lesión más característica es el hundimiento del antepié. (MIR 97-98, 228). La incapacidad funcional deriva con el paso del tiempo a osteo- porosis y atrofia muscular. Las articulaciones afectadas por la AR son más susceptibles

a la infección, siendo el germen más frecuente el Staphylococcus aureus. Siempre que se produzca una monoartritis aguda en el curso de una AR, será necesario descartar la existencia de una artritis séptica la destrucción articular predispone a la invasión bacteriana).

2. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES.

A veces éstas son el signo principal de actividad de la enfermedad. Ha-

bitualmente se relacionan con títulos altos de factor reumatoide.

a) Los nódulos reumatoides (20-30% de pacientes con AR).Casi ex- clusivo de pacientes seropositivos (FR positivos). Pueden aparecer en cualquier órgano, pero habitualmente se localizan en zonas sujetas a presión mecánica como la bolsa olecraniana y el codo, el tendón de Aquiles y el occipucio. Son de consistencia firme, están adheridos a planos profundos, y suelen ser indoloros. El fenómeno inicial parece ser una vas- culitis focal (MIR 95-96, 54).

b) La vasculitis reumatoide. Es más frecuente en AR grave y se asocia con títulos altos de FR y disminución de los niveles sérico de complemento (por consumo periférico para la formación de inmunocomplejos). La forma más grave es la vasculitis necrotizante, que puede afectar a diversos órganos,

como la piel (necrosis y ulceración), el sistema nervioso ( polineuropatía o mononeuritis múltiple) o el mesenterio (infarto visceral).

miniMANUAL 1 CTO

c) Manifestaciones pleuropulmonares (MIR 01-02, 26). Más fre- cuentes en varones. Las más importantes son:

• Pleuritis: es la manifestación más frecuente. No precisa tratamiento.

• Fibrosis pulmonar: localizada en las bases. Se detecta en los estadios precoces por una alteración de la capacidad de difusión pulmonar.

• Nódulos pulmonares: suelen localizarse en situación perifé- rica y ser asintomáticos. Pueden cavitarse y sobreinfectarse. Si aparecen en pacientes con neumoconiosis, se denomina síndrome de Caplan (MIR 95-96F, 149).

• Bronquiolitis con obstrucción de pequeños bronquios y bronquiolos.

• Obstrucción de las vías respiratorias: causado por la artritis cricoaritenoidea y los nódulos laríngeos. Suele cursar con sensación de cuerpo extraño en la laringe y dolor.

Tabla 16. Diagnóstico diferencial del derrame pleural reumatoideo.

 

LES

AR

T

B C

EMPI EMA

T

I PO

EXUDADO

EXUDADO

EXUDADO

EXUDADO

GLU COSA

NORMAL

MUY BAJO

BAJO

MUY BAJO

AD A

NORMAL

ALTA

ALTA

NORMAL

COMPLE-

       

MEN T O

MUY BAJO

BAJO

NORMAL

NORMAL

d) Manifestaciones cardíacas. La pericarditis es la manifestación cardíaca más frecuente. El derrame pericárdico tiene carac- terísticas similares al descrito en la pleuritis. Los granulomas reumatoideos pueden infiltrar el sistema de conducción y pro- vocar bloqueos. La miocarditis y endocarditis, cuando aparecen, suelen ser asintomáticas.

e) Sistema nervioso. La compresión de nervios periféricos por la sinovitis inflamatoria o por las deformidades articulares es la manifestación más habitual. La presencia de vasculitis se asocia a neuropatía periférica y la subluxación atloaxoidea puede compri- mir la médula cervical.

f) Afectación ocular. La AR es la causa más frecuente de síndrome de Sjögren secundario, que se manifiesta como una queratocon- juntivitis seca (20% de los pacientes, manifestación ocular más habitual). La presencia de epiescleritis o escleritis es poco habitual (1%). La escleritis puede adelgazar la esclera hasta dar lugar a escleromalacia perforante, cuadro gravísimo que puede derivar en endoftalmitis y ceguera.

g) El síndrome de Felty. Consiste en la asociación de AR crónica, esplenomegalia y neutropenia. Es más frecuente en AR de larga evolución con niveles altos de FR, nódulos subcutáneos y afec- taciones sistémica. Aunque puede presentarse en un período sin inflamación articular, suelen detectarse inmunocomplejos cir- culantes y consumo sistémico del complemento. Estos pacientes tienen más infecciones asociadas a la neutropenia y es posible encontrar otras manifestaciones como adenopatías, anemia, trombocitopenia y fiebre. Es excepcional en la raza negra.

h) Amiloidosis secundaria tipo AA. Es una complicación infrecuen- te de los pacientes con AR de larga evolución. Puede afectarse cualquier órgano, aunque habitualmente produce proteinuria que puede alcanzar rango nefrótico (MIR 97-98F, 203).

i) La osteoporosis. Es frecuente y se puede agravar por el trata- miento con corticoides y por la inmovilización prolongada.

j) Afectación renal. La afectación se relaciona con más frecuencia con la utilización de fármacos como AINEs, sales de oro, D- penicilamina o ciclosporina. Las sales de oro y la penicilamina pueden dar lugar a una nefropatía membranosa. La vasculitis que aparece en la AR puede afectar al glomérulo (depósito de inmunocomplejos que produce una GN membranosa o prolife- rativa) (MIR 99-00, 251) y el uso de analgésicos puede dar lugar a una nefropatía tubulointersticial (con necrosis de papila ). En los casos de larga evolución, el daño renal puede ser debido a una amiloidosis.

k) Hepática. Puede producirse elevación de las enzimas hepáticas en relación a la actividad de la enfermedad.

l) Hematológica. La anemia es multifactorial, asociada tanto al proceso inflamatorio crónico como a la ferropenia. Se relaciona con el grado de afectación articular y es la manifestación hema- tológica más frecuente (MIR 99-00, 92).

5.4. Diagnóstico.

 

Tabla 17. Criterios revisados en 1.987 para la clasificación

de la artritis reumatoide

1.

Líneas básicas para la clasificación:

a. Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un paciente como afectado de artritis reumatoide.

b. Los pacientes con dos o más diagnósticos clínicos no quedan excluidos.

2.

Criterios:

a. Rigidez matutina

b. Artritis de tres o más áreas articulares.

c. Artritis de las articulaciones de la mano.

d. Artritis simétrica.

e. Nódulos reumatoides.

f. Factor reumatoide sérico.

g. Alteraciones radiológicas: alteraciones típicas de AR en radio- grafías posteroanteriores de mano y muñeca, como erosiones o descalcificaciones óseas inequívocas, localizadas (o más in- tensas) en las zonas adyacentes a las articulaciones afectadas.

*

Los criterios a-d deben estar presentes durante al menos 6 semanas. Los criterios b-e deben ser observados por un médico.

La AR se diagnostica por la presencia de al menos 4 de los 7 criterios diagnósticos establecidos por el “American College of Rheumatology”, con una sensibilidad y especificidad cercana al 90%. No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo durante las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnóstico (MIR 99-00F, 89; MIR 95-96F, 148). NO existe ninguna prueba específica que defina esta enfer- medad. El factor reumatoide (FR) aparece en el 70% los pacientes, pero puede detectarse también en otras enfermedades y en la población general (prevalencia del 5%, llegando al 15% en los ancianos sanos). No es imprescindible para el diagnóstico ni para evaluar la actividad de la enfermedad, pero sí tiene importancia pronóstica, ya que los pacientes con títulos elevados suelen tener una afectación más grave y progresiva articular y síntomas sistémicos. En el 15-40% se encuentran ANA en títulos bajos. El comple- mento sérico suele estar normal, salvo en los casos asociados a vasculitis, donde desciende. Tanto los parámetros de inflamación VSG y PCR (elevados en la AR) como la anemia normocítica y normocrómica que ha- bitualmente se observa, se correlacionan con la actividad de la enfermedad (MIR 98-99, 84). El líquido sinovial es inflamatorio con complemento bajo. En la radiología se visualiza inicialmente un inespecífico aumento de

densidad de las partes blandas por el edema y la hipertrofia sinovial. Cuando avanza la enfermedad, el pannus inflamatorio provoca :

• Osteopenia yuxtaarticular (“en banda”),

• Disminución de la interlínea articular simétrica (por destrucción del cartílago) que produce.

• Erosiones óseas (subcondrales), por la compresión del hueso desmineralizado por la fuerza muscular.

5.5. Tratamiento.

La AR posee un tratamiento no curativo, con el que se intenta disminuir la inflamación, prevenir la erosión articular, tratar las alteraciones sistémicas e intentar mantener la máxima funcio- nalidad. Es esencial desde el diagnóstico realizar fisioterapia muscu- lar, con el objetivo de preservar la movilidad articular y evitar la osteoporosis y la atrofia muscular secundaria a la sinovitis. Sólo se recomienda el reposo en las temporadas de inflamación aguda y si existe gran malestar general.

Reumatología

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

a)

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Estos fármacos reali- zan su acción analgésica y antiinflamatoria bloqueando, entre otros mecanismos, la producción de prostaglandinas por parte de la enzima ciclooxigenasa(COX1 o constitutiva y COX 2 o inducida). Aunque clásicamente se ha utilizado el AAS , se sabe que también se pueden utilizar otros AINEs. NO interfieren en la evolución a largo plazo de la enfermedad. El efecto antiinflamatorio se observa desde el primer día de administración y desaparece rápidamente al suspenderlo. Muchos de los efectos secundarios de estos fármacos se producen por la inhibición de la ciclooxigenasa 1, como son la irritación gástrica, hiperazoemia, disfunción plaquetaria, exacerbación de rinitis alérgica y asma. Es por ello que se ha aprobado el uso de los ICOX-2 (inhibidores selectivos de la COX-2 ) para minimizar estos efectos secundarios en pacientes ancianos que requieran dosis elevadas de AINES. Recuerda que actualmente existen estudios que indican el aumento de riesgo cardiovascular con el uso de estos fármacos, por lo que algunos ya han sido retirados del mercado preventivamente. Otros efectos, como la erupción cutánea o la depresión medular, no están relacionados con este mecanismo (MIR 96-97, 116).

b)

Glucocorticoides. Las dosis bajas de esteroides por vía oral (por debajo de 7, 5 mg/día) ayudan de forma eficaz al control de los síntomas inflamatorios y recientemente se ha demostrado que pueden retrasar la aparición de las erosiones óseas. Los pulsos de corticoides en dosis altas se reservan para afectaciones vis- cerales graves.

c)

Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME). Tienen la capacidad de producir una mejoría clínica y serológica (disminuyen los títulos de FR, de PCR y de VSG) y de retrasar la aparición de las alteraciones radiológicas. Se deben a empezar a utilizar sin demora desde que se confirma el diagnós- tico de AR. El metotrexate es actualmente el fármaco de elección. Su acción antiinflamatoria y analgésica es mínima, por lo que se requiere administrarlos junto con AINES. Los efectos beneficiosos suelen tardar semanas o meses en aparecer, y en el caso del me- trotexate, alcanzan su máximo a los 6 meses de tratamiento. Este grupo comprende los antipalúdicos, la sulfasalazina y la auranofina, que son menos activos y menos tóxicos, por lo que se recomiendan en los pacientes con menor actividad, aunque los dos primeros actualmente están casi en desuso. Cada uno de ellos produce una toxicidad considerable. La falta de respuesta o la aparición de toxicidad a algunos de estos agentes no impide que se produzca una respuesta beneficiosa frente a los demás (MIR 04-05, 79; MIR 02-03, 226; MIR 00-01, 79; MIR 97-98F, 205; MIR 96-97, 256; MIR 94-95, 182).

d)

Inhibidores del TNF alfa. Tanto el etanercept (receptor TNF alfa tipo II unido a IgG1) como el infliximab (anticuerpo monoclonal quimérico frente a TNF alfa) controlan la sintomatología de la enfermedad en aquellos pacientes refractarios al tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad. Al interferir con el sistema inmune, en algunas ocasiones alteran sus funciones produciendo aumento en la incidencia de infecciones severas y aparición de anticuerpos anti-DNA, sin desarrollo concomitante de lupus .

AINES + Corticoides a dosis bajas (hasta confirmación diagnóstica)

Corticoides a dosis bajas (hasta confirmación diagnóstica) Añadir Metotrexate Triple terapia (MTX +

Añadir Metotrexate

bajas (hasta confirmación diagnóstica) Añadir Metotrexate Triple terapia (MTX + Hidroxiclorodiquina + Sulfasalacina)

Triple terapia (MTX + Hidroxiclorodiquina + Sulfasalacina) o Leflunomida (sólo o en combinación)

+ Sulfasalacina) o Leflunomida (sólo o en combinación) Si resultado insatisfactorio añadir ANTI-TNF Figura 7.

Si resultado insatisfactorio añadir ANTI-TNF

Figura 7.

Esquema terapéutico de la AR.

e) Tratamiento inmunosupresor. La azatioprina, la ciclofosfa- mida, la ciclosporina y la leflunomida han sido utilizadas en los pacientes con enfermedad severa que no responden a los fármacos modificadores de la enfermedad, o que presentan manifestaciones severas extraarticulares como vasculitis.

f) Cirugía. En las fases iniciales puede optarse por realizar sino- vectomías químicas para reducir la sintomatología y la progre- sión de la destrucción que el pannus inflamatorio produce en la articulación. También se puede utilizar la tenosinovectomía para evitar la rotura de los tendones y liberar estructuras com- primidas como en el síndrome del túnel carpiano. En fases más avanzadas, cuando la articulación está irreversi- blemente destruida, es necesario realizar artroplastias (prefe- rentemente en rodilla y cadera).

5.6. Enfermedad de Still del adulto.

Es una forma de poliartritis asociada a manifestaciones sistémicas que afecta a adultos jóvenes con igual proporción en ambos sexos (MIR 03-04,23). Se caracteriza por la aparición de fiebre alta en agujas, faringitis y rash eritematoso fugaz asalmonado. Suele acompañarse de mialgias, artralgias y oligo/poliartritis. El rash maculopapular suele coincidir con los picos febriles y puede dejar pigmentación residual. Otras afecciones frecuentes son el derrame pleural, la pericar- ditis, la hepatoesplenomegalia y las adenopatías. El diagnóstico es clínico, aunque se puede apoyar en pruebas serológicas, como FR negativo, ANA negativo con VSG elevado.

TEMA 6.

ESPONDILOARTROPATÍAS.

SERONEGATIVAS.

Las espondiloartropatías son un grupo de procesos que tienen ciertas manifestaciones clínicas en común, además de asociarse al alelo HLA-B27 (MIR 99-00, 116).

Tabla 18. Entidades incluidas dentro de la espondiloartritis.

• Espondilitis anquilosante.

• Artropatía psoriásica.

• Artritis reactiva.

• Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal.

• Espondilitis juvenil.

• Espondiloartropatías indiferenciadas.

• Síndrome SAPHO.

Tabla 19. Características de las espondiloartropatías.

• Ausencia de factor reumatoide.

• Ausencia de nódulos reumatoides.

• Artritis asimétrica de predominio en miembros inferiores, mono u oligoartricular.

• Sacroileitis y frecuente afectación axial.

• Manifestaciones sistémicas características (mucocutáneas, genitourinarias, intestinales y oculares).

• Asociación a antígeno HLA B27.

• Agregación familiar.

• Presencia de entesitis.

6.1. Espondilitis anquilosante (EA).

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica y sistémica que afecta predominantemente al esqueleto axial (de forma invariable a las articulaciones sacroilíacas), pero que también puede afectar a las articulaciones periféricas y a las estructuras yuxtaarticulares. Se la considera el prototipo de las espondiloartropatías.

EPIDEMIOLOGÍA.

La enfermedad es más frecuente en varones (3/1) y suele comenzar entre los 15 y los 30 años.

miniMANUAL 1 CTO

Se postula que la EA sigue un modelo de susceptibilidad genética poligénica. Es conocida la estrecha relación que la EA tiene con el antígeno de histocompatibilidad HLA B-27. El 90% de los pacientes presenta HLA B27, mientras que este antígeno sólo se encuentra en el 7% de la población general. (MIR 97-98, 237). Se considera que la lesión fundamental que define a la EA es la entesitis, es decir, una inflamación de las zonas de inserción de los ligamentos y tendones en los huesos. Suele localizarse típicamente en la fascia plantar o en la inserción del tendón de Aquiles.

la fascia plantar o en la inserción del tendón de Aquiles. Figura 8. Clínica de la

Figura 8.

Clínica de la espondilitis anquilosante.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

La EA afecta principalmente al esqueleto axial. En el 80% de los casos el comienzo es insidioso, en forma de un dolor sordo bilateral en la zona lumbar y glútea, acompañado de rigidez lumbar matutina de varias horas de duración, que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo (características inflamatorias). Es muy característico que el dolor despierte al enfermo de madrugada y que con el paso de los meses (debe durar al menos 3 meses para sugerir EA) se atenúe

y desaparezca, reapareciendo en relación con las exacerbaciones de

la enfermedad (MIR 97-98, 223). Cuando la enfermedad articular llega al grado de anquilosis (lo cual sólo ocurre en algunos casos de larga evolución donde no se ha seguido el tratamiento correcto), el dolor desaparece. Pueden aparecer dolores extraarticulares producidos por la en-

tesopatía en crestas ilíacas, trocánter mayor, tuberosidad isquiática,

y sobre todo en los talones.

La afectación axial sigue un patrón ascendente. Tras iniciarse la enfermedad en la zona lumbar, afecta a la zona torácica, y en especial a las articulaciones costovertebrales y costoesternales. La consecuencia es una limitación de la expansión torácica. La columna vertebral se rectifica al perderse la lordosis lum- bar y posteriormente se acentúa la cifosis torácica y el tórax se aplana. Tardíamente se afecta la columna cervical, curvándose

el cuello hacia delante. Así se crea la típica imagen del paciente espondilótico con gran cifosis de toda la espalda y con la cabeza en rotación lateral. Se detectan artritis periféricas en el 25-35% de los pacientes. Las más frecuentemente afectadas son la cadera y los hombros (ar- ticulaciones de las cinturas), que aparecen en las fases precoces de la enfermedad. La artritis de la cadera suele ser bilateral y crónica, creando gran incapacidad. Esto suele suceder cuando la enfermedad comienza en la adolescencia y suele manifestarse en los primeros 10 años de evolución de la enfermedad. La participación de otras articulaciones periféricas es mucho más rara y suelen seguir un patrón oligoarticular asimétrico no erosivo. (MIR 04-05, 81; MIR 99-00F, 90).

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES.

Uveítis anterior aguda recidivante. Es la manifestación extraar- ticular más habitual (25-30%) (MIR 95-96F, 145). Es más común en los pacientes HLA B27 +. Suele ser unilateral y dura más de 2-3 meses, curando sin dejar secuelas, aunque tiene una gran tendencia a recurrir, incluso en el ojo contralateral. A largo plazo producen sinequias pupilares y cataratas.

Afectación cardiovascular. Lo más característico es la insufi- ciencia aórtica (10%) producida por la inflamación de la raíz aórtica, que suele producirse en espondilitis de larga evolución. También se puede encontrar bloqueos cardíacos completos por fibrosis del tejido de excitación-conducción .

Manifestaciones pleuropulmonares. Son poco frecuentes y tar- díos. La más frecuente y característica es la aparición de fibrosis en los lóbulos superiores pulmonares, que se resuelve dejando cavitaciones que pueden ser colonizadas por Aspergillus, origi- nando un micetoma. La restricción de la movilidad de la pared torácica produce una discreta disminución de la capacidad vital y un aumento de la capacidad residual funcional, pero los flujos aéreos suelen estar conservados y la función ventilatoria es normal.

Manifestaciones neurológicas. La rigidez vertebral hace al en- fermo susceptible de traumatismos y fracturas vertebrales, que son la complicación más grave de la EA y se localizan principal- mente a nivel cervical (C5-C6, C6-C7). Otras alteraciones son la subluxación atloaxoidea por inestabilidad C1-C2 y raramente se observa un síndrome de cola de caballo secundaria a aracnoiditis crónica.

Manifestaciones genitourinarias. Las más frecuentes son la prostatitis crónica y la nefropatía IgA. También se puede produ- cir proteinuria, deterioro de la función renal y necrosis papilar inducida por analgésicos.

Alteraciones intestinales: existe una intensa asociación entre la EA y la enfermedad inflamatoria intestinal. La EII es un factor de riesgo para padecer EA independiente del HLA B27, aunque gran parte de los pacientes son HLA B27 positivos. Es muy frecuente (30-60%) la presencia de alteraciones inflamatorias histológicas en colon e íleon(como en el Crohn) asintomáticas.

• Raramente se produce amiloidosis secundaria (AA), en las formas de larga evolución.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Inicialmente la exploración física sólo revela datos de inflamación. Suele observarse pérdida de la movilidad de la columna, limitación de los movimientos de flexoextensión y rotación lateral. La incapa- cidad funcional es desproporcionada para el grado de anquilosis, puesto que en gran parte es producida por la inflamación y la con- tractura muscular añadida. Existen ciertas maniobras exploratorias que indican el grado evolutivo de la EA:

Test de Schöber. Valora la limitación de la movilidad de la columna lumbar. Se realiza con el paciente de pie, midiendo 10 cm por encima y 5 cm por debajo de la unión lumbosacra. Cuando la movilidad esté conservada, al realizar el paciente la flexión del tronco, la distancia entre las dos marcas establecida aumentará más de 5 cm (MIR 98-99F, 96).

Expansión torácica. Se cuantifica midiendo la diferencia del perímetro torácico entre la inspiración y la espiración forzada. La expansión normal es superior a 5 cm.

• La sacroileítis puede demostrarse en la exploración mediante diferentes maniobras de provocación que desencadenan dolor.

Reumatología

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

Los típicos sindesmofitos marginales son el producto de la osifi-

Ninguna tiene valor diagnóstico. Es habitual la anemia normocítica normocrómica de procesos crónicos y la hipergammaglobulinemia a

cación de las capas superficiales del anillo fibroso del cartílago discal. Son puentes óseos entre las vértebras (a diferencia de los osteofitos o

expensas de Ig A (recuerda que la EA y la artritis psoriásica cursan con aumento de la Ig A y la AR y el LES con disminución). Los parámetros

picos de loro de la artrosis, que no llegan a conectar los cuerpos). La evolución progresiva ascendente de este proceso, junto

de

actividad inflamatoria también se encuentran elevados:

con la anquilosis de las articulaciones interapofisarias da lugar

La elevación de la VSG suele correlacionarse con la actividad

a

la característica imagen en caña de bambú (que confiere gran

de la enfermedad articular periférica.

fragilidad a la columna y tendencia a la fractura vertebral, prin-

El aumento de la PCR sí se encuentra asociado a la actividad de la enfermedad. Los niveles de complemento suelen estar normales o elevados.

cipalmente en la zona cervical). (MIR 01-02, 80; MIR 98-99, 89; MIR 96-97F, 95).

El

líquido articular posee características inflamatorias.

DIAGNÓSTICO.

RADIOLOGÍA.

Las alteraciones radiológicas son fundamentales para el diagnóstico

de la EA(forman parte de sus criterios diagnósticos). Suele ser nece-

sario un período mínimo de 5 años tras el inicio de la enfermedad para que se detecten alteraciones en las radiografías simples. Por eso, en fases muy precoces, puede tener utilidad el uso de la RMN, TC ó la gammagrafía ósea. Habitualmente se demuestra la existencia de una sacroileítis

bilateral y simétrica. Inicialmente la afectación se localiza en la parte ilíaca de la articulación sacroilíaca (puesto que aquí el hueso está más adelgazado y se erosiona con más facilidad). Primero se observa borrosidad del borde cortical del hueso, que

da paso a erosiones y esclerosis óseas. Según dichas erosiones se acen-

túan, se observa un pseudoensanchamiento del espacio articular. Tras la destrucción, se produce reactivamente formación de

tejido fibroso y posteriormente sustitución por tejido óseo, lo que

da lugar a la anquilosis (y desaparición del espacio articular).

Por lo tanto, la evolución de la afectación articular es:

• Tejido de granulación en zonas ligamentarias y periostio.

• Sinovitis y formación de pannus (que causan destrucción arti- cular).

• Borrosidad del hueso subcondral en las rx.

• Bordes erosionados asimétricamente y esclerosis (pseudoen- sanchamiento).

• Anquilosis (regeneración fibrocartilaginosa formación ósea).

• Desaparición de la ARTICULACIÓN.

Tejido de granulación en zonas ligamentarias y periostio

ósea
ósea

Formación

Sinovitis y formación de Pannus (que causan destrucción articular) Borrosidad del hueso subcondrial en las Rx

Bordes erosionados asimétricamente y esclerosis (pseudoensanchamiento)

Aquilosis (regeneración fibrocartilaginosa)

Desaparición de

la articulación

Figura 9.

Origen de las manifestaciones radiológicas en la EA.