Tras tornos S omatomorfos

Guillermo De Freytas Rodrguez ngela Ruiz Arcos Tutor: Antonio Garca

16-Noviem re-!"11

#NTR$D%&&#'N

(on un gru)o de trastornos de*inidos )or:

+os sntomas *sicos sugieren un trastorno m,dico )ara el -ue no e.iste una a*ecci/n *sica demostra le o 0ay )rue as insu*icientes de una ase *sica su yacente1 2.iste una )resunci/n *irme de -ue los sntomas guardan relaci/n con *actores )sicol/gicos1

2l proceso de somatizacin es com3n a todos los trastornos somatomor*os y se caracteriza )or:

+a mani*estaci/n de un estr,s )sicol/gico como sntomas som4ticos1 %na conducta de en*ermedad anormal 5*alta de corres)ondencia entre la en*ermedad )erci ida y la en*ermedad documentada61 +a am)li*icaci/n 5)roceso )or el -ue las sensaciones *sicas y los sntomas generan ansiedad en *unci/n de su im)ortancia7 ansiedad = aumento de sntomas61 (u*rimiento nota le del )aciente y visitas m,dicas reiteradas1

N$TA: No todos los )acientes somatizadores )adecen un trastorno somatomor*o *ranco1 &ierto grado de asociaci/n entre el estr,s )sicol/gico y los sntomas *sicos es normal1

#NTR$D%&&#'N

8a9o este e)gra*e la clasi*icaci/n D(:-#; incluye:

Trastorno )or somatizaci/n1 Trastorno somatomor*o indi*erenciado1 Trastorno de conversi/n1 Trastorno )or dolor 5asociado a *actores )sicol/gicos o a *actores )sicol/gicos y una en*ermedad m,dica general61 <i)ocondra1 Trastorno dism/r*ico cor)oral1 Trastorno somatomor*o no es)eci*icado1

No se consideran trastornos somatomor*os )ero guardan cierta relaci/n con ellos:

(ntomas somatizados agudos1 Trastorno *acticio 5clasi*icado como una categora o diagn/stico di*erente61 (imulaci/n 5citado en =$tros )ro lemas -ue )ueden ser o 9eto de atenci/n clnica>61

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D2F#N#&#'N 2 #D2NT#F#&A&#'N

Re)resenta una *orma e.trema de somatizaci/n en la -ue se e.)erimentan m3lti)les sntomas ine.)licados en numerosos sistemas org4nicos1 Algunas *ormas cr/nicas de somatizaci/n no cum)len todos los criterios diagn/sticos de trastorno )or somatizaci/n y se clasi*ican como trastornos somatomorfos indiferenciados1

&aracterizado )or:

Antecedentes de muc0os sntomas *sicos 5o de la idea de -ue se est4 en*ermo6 -ue comienzan antes de los A" aBosC )ersisten durante varios aBos y originan una conducta de 3s-ueda de atenci/n m,dica o un deterioro importante1 %na com inaci/n de los sntomas ine.)licados siguientes:

&uatro sntomas dolorosos -ue a*ectan como mnimo a cuatro lugares o *unciones di*erentes 5)1e9: ca eza y
cuelloC a domenC es)aldaC articulacionesC e.tremidadesC t/ra.C rectoC durante la menstruaci/nC durante las relaciones se.uales o durante la micci/n61

Dos sntomas digestivosC a )arte de dolor1 %n sntoma se.ual 5ina)etenciaC dis*unci/nC menstruaci/n irregularC metrorragias e.cesivasC v/mitos durante el em arazo61 %n sntoma )seudoneurol/gico no limitado al dolor 5)1e9: di*icultades de e-uili rioC de ilidadC di*icultad de degluci/nC
a*onaC retenci/n urinariaC alucinacionesC 0i)oestesiaC di)lo)aC cegueraC sorderaC crisis e)il,)ticasC disociaci/n o ),rdida de conocimiento di*erente de los desmayos61

TRA(T$RN$ ?$R ($:AT#@A&#'N

2stos sntomas no son resultado de una en*ermedad m,dica identi*icadaC o en caso de e.istirC los sntomas y sus e*ectos su)eran los -ue ca ra es)erar )ara dic0a en*ermedad1 Los sntomas no se fingen conscientemente ni se )rovocan de manera intencionada1

?R2;A+2N&#A

+a )revalencia durante toda la vida es menor al !D y es mayor en las mu9eres1 (on m4s *recuentes los )acientes con sntomas som4ticos ine.)licados )ero -ue no cum)len todos los criterios diagn/sticos 5)ro lema *recuente en A?61 2l trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza )or:

%no o m4s sntomas *sicos no limitados al dolor 5generalmente *atigaC anore.ia o sntomas digestivos o urinarios61 +os sntomas no son resultado de una en*ermedad m,dica o son des)ro)orcionados1 +os sntomas no se *ingen conscientemente ni se )rovocan de *orma intencionada1 +a duraci/n de los sntomas es de 6 meses o m4s1 +os sntomas no son el resultado de otro trastorno )si-ui4trico asociado a sntomas *sicos1

2.iste una posible asociacin entre el abuso sexual y la somatizacin 5se 0an descrito tasas elevadas de a uso en )acientes con sd1 de dolor ),lvico cr/nico y trastornos digestivos *uncionales61

TRA(T$RN$ ?$R ($:AT#@A&#'N

D#AGN'(T#&$ D#F2R2N&#A+

+os trastornos m,dicos -ue se mani*iestan con sntomas som4ticos cr/nicos m3lti)lesC vagos e ine.)licados )ueden diagnosticarse err/neamente como somatizaci/n1 Antes de esta lecer el diagn/stico de e descartarse la )resencia de:

2n*ermedades tiroideas y )aratiroideas1 2n*ermedades su)rarrenales1 ?or*iria1 2sclerosis m3lti)le1 +u)us eritematoso sist,mico y otras vasculitis1 :iastenia grave1 2ndometriosis1 Fi romialgia1 2stados iniciales de una neo)lasia maligna oculta1 (*ilis1 2n*ermedad de +yme1 #n*ecci/n )or ;#<1 (d1 de la articulaci/n tem)oromandi ular1 2n*ermedad del intestino irrita le y en*ermedad in*lamatoria intestinal *ranca1 (d1 de *atiga cr/nica1

TRA(T$RN$ ?$R ($:AT#@A&#'N

D#AGN'(T#&$ D#F2R2N&#A+

+os trastornos )si-ui4tricos -ue se asocian con *recuencia a los sntomas som4ticos tam i,n de eran considerarse en el diagn/stico di*erencial )rimario o como diagn/stico coe.istente:

2s-uizo*renia con m3lti)les ideas delirantes som4ticas 5sntomas m4s e.traBos con signos y sntomas )sic/ticos *rancos como alucinaciones y trastornos del )ensamiento6 y trastorno delirante de ti)o som4tico 5)reocu)aci/n som4tica
es)ec*ica de )ro)orciones delirantes aisladaC ideas menos e.traBas y ausencia de trastorno del )ensamiento61

Trastorno de angustia: sntomas e)is/dicos -ue surgen durante las crisis de angustia1 (imulaci/n: sntomas )rovocados conscientemente con la *inalidad de o tener ganancias secundarias1 Trastorno *acticio: sntomas creados EconscientementeF sin claro ene*icio secundarioC )resumi lemente con el *in de desem)eBar el rol de en*ermo1 De)resi/n cr/nica1 Ansiedad generalizada1 A uso de sustancias )sicoactivasC )rinci)almente cuando el a uso es su re)ticio1

?R$N'(T#&$

2l trastorno )or somatizaci/n tiende a )resentar una evoluci/n cr/nica y *luctuante1 Raramente se da la remisin completa. &on el tratamiento adecuadoC el trastorno )or somatizaci/n )uede -uedar controladoC aun-ue no suele curarse1

TRA(T$RN$ ?$R ($:AT#@A&#'N

TRATA:#2NT$

Al a ordar a un )aciente con este trastorno de en de*inirse unas expectativas realistas de tratamiento1 &onsiderar los )untos clnicos siguientes )acientes:

asados en su)osiciones so re las necesidades )sicol/gicas de los

No desean necesariamente alivio sino esta lecer una relaci/n con el m,dico y su comprensin1 Desean y e.igen -ue el m,dico reconozca -ue est4n en*ermos1 +a tran-uilizaci/n de e a9ustarse con cuidado 5a menudo se resisten a -ue se les tran-uilice dici,ndoles -ue no les )asa nada y son sensi les a la sugerencia del origen )sicol/gico del )ro lema61 2l tratamiento de e 0acer 0inca)i, en =la atenci/nC no en la curaci/n> )or-ue un diagn/stico m,dico no resolver4 totalmente los sntomas1 2n la inter)retaci/n de los sntomas 0ay -ue evitar los a orda9es =mente-cuer)o> dicot/micos1 De e reconocerse el sufrimiento del paciente y la e.istencia de un )ro lemaC as como mostrar dis)osici/n a ayudar1 (e gana )oco con e.)licaciones )rematuras de -ue los sntomas se *undamentan en emociones o *actores )sicol/gicos 5si no se introducen gradualmente el )aciente )odr4 )erci ir -ue es rec0azado61 2s )reciso recalcar la necesidad de o)timizaci/n de la *unci/n:

2ntendiendo los *actores estresantes y recursos de a*rontamientoC de*iniendo los o 9etivos )ara lograr un com)ortamiento m4s ada)tativo1 Re*orzar la conducta de no en*ermedad y la comunicaci/n 5cuando sea )osi leC a ordar otros as)ectos a)arte de los sntomas *sicos61

TRA(T$RN$ ?$R ($:AT#@A&#'N

TRATA:#2NT$

(e )rogramar4n citas )eri/dicas con el *in de eliminar la necesidad del )aciente de mani*estar sntomas )ara solicitar ayuda1 Se limitarn las pruebas diagnsticas y los frmacos innecesarios1 %na e.)loraci/n *sica centrada y algunas )rue as de la oratorio ocasionales )ueden resultar 3tiles 5tanto )ara el m,dico como )ara el )aciente6C con*iando m4s en los signos -ue en los sntomas1 Tam i,n )uede resultar 3til la tera)ia de gru)o con concentraci/n en el com)ortamiento cognitivo1

+a contri uci/n )si-ui4trica )uede reducir los costes del tratamiento de los )acientes somatizadores1 +as intervenciones educativas de a9o coste tienen e*ectos nota les so re los costes de la atenci/n m,dica y la ca)acidad *uncional de algunos )acientes somatizadores1

(GNT$:A( ($:AT#@AD$( AG%D$(

D2F#N#&#'N

(ntomas som4ticos de inicio rusco -ue a)arecen en el conte.to y est4n asociados a un estr,s )sicol/gico )ronunciado1 +a mayora de la gente e.)erimenta mani*estaciones *sicas transitorias de estr,s1 +os sntomas somatizados agudos son un motivo *recuente de visitas m,dicas1

?R2;A+2N&#A

+os sntomas somatizados agudos son u icuos y es )ro a le -ue e.)li-uen un )orcenta9e elevado de los sntomas en atenci/n )rimaria1

D#AGN'(T#&$ D#F2R2N&#A+

Trastornos m,dicos: adem4s de los trastornos m,dicos cr/nicos y re*ieren -ue re-uieren consideraci/n diagn/sticaC 0ay )ro lemas m,dicos agudos -ue )ueden asociarse a situaciones emocionales di*ciles:

+os )acientes sometidos a estr,s intenso )ueden )resentar is-uemiaC in*artos de miocardioC ictus y e.acer aciones de asma1 &on inde)endencia del conte.to emocionalC siempre deben evaluarse mdicamente los sntomas somticos agudos1

Trastornos )si-ui4tricos: el mismo diagn/stico di*erencial -ue en la somatizaci/n cr/nica1

(GNT$:A( ($:AT#@AD$( AG%D$(

?R$N'(T#&$

2n generalC los sntomas somatizados agudos res)onden a intervenciones revesC tales como la educaci/nC a)oyo )sicosocial y tratamiento *armacol/gico limitado 5)1e9: uso a corto )lazo de enzodiace)inas61

TRATA:#2NT$

#denti*icar los )ro lemas )sicosociales im)ortantes mediante una evaluaci/n )si-ui4trica minuciosa1 Realizar una evaluaci/n y una e.)loraci/n *sica )ara asegurar al )aciente 5y al m,dico6 -ue est4n teni,ndose en cuenta los diagn/sticos m,dicos1 2.)licar -ue el sntoma *sico agudo guardia relaci/n con el estr,s su yacente 5)1e9: relaci/n entre estr,s y o)resi/n
tor4cica61

Tran-uilizar al )aciente en el sentido de -ue no )resenta una en*ermedad aguda )otencialmente mortal -ue )recisa tratamiento m,dico y urgente1 (eguimiento con tratamiento o derivaci/n -ue a orde el estr,s )sicosocial su yacente 5)1e9: asistencia )sicol/gica am ulatoria o tera)ia reve61

TRA(T$RN$ D2 &$N;2R(#'N
D2F#N#&#'N 2 #D2NT#F#&A&#'N

(e de*ine como una ),rdida de *unci/n *sica o neurol/gica -ue sugiere un trastorno *sicoC )ero -ue no )uede 9usti*icarse )or los datos de la e.)loraci/nC analticos o de imagen1 (e su)one la )resencia de un con*licto )s-uico inconsciente -ue se convierte en sntomas som4ticosC con una reduccin asociada de la ansiedadC una resoluci/n sim /lica del con*licto y una evitaci/n de -ue el con*licto alcance la conciencia consciente1 &riterios diagn/sticos:

?,rdida o alteraci/n de la *unci/n motora o sensitiva voluntaria -ue indica un trastorno neurol/gico o m,dico de otro ti)o 5)1e9: )ar4lisisC anestesiaC )arestesiasC ata.iaC ceguera o convulsiones61 +os sntomas no se a9ustan a )atrones anat/micos o mecanismos *isiol/gicos conocidos (stms. pseudoneurolgicos). +os *actores )sicol/gicos se consideran asociados al inicio o e.acer aci/n de los sntomas1 (in em argoC los criterios actuales no e.igen la demostraci/n de una relaci/n sim /lica es)ec*ica entre los sntomas *sicos y un *actor )sicol/gico estresante1 +os sntomas no se )rovocan conscientemente1 +os sntomas no son el resultado de una en*ermedad m,dicaC un consumo de sustancias )sicoactivas o un com)ortamiento culturalmente sancionado1 2l sntoma causa su*rimiento o deterioro *uncional1 +os sntomas no se limitan a dolor o dis*unci/n se.ual1 Ning3n otro trastorno )si-ui4trico e.)lica me9or los sntomas1

TRA(T$RN$ D2 &$N;2R(#'N
?R2;A+2N&#A

(e estima una )revalencia en la )r4ctica m,dica am ulatoria entre el 1 y AD de las visitas1 2s signi*icativamente m4s *recuente en las mu9eres1 2s m4s )revalente en )o laciones ruralesC )ases en vas de desarrollo y conte.tos con un estado socioecon/mico y conocimiento m,dico m4s a9o1 +os sntomas )seudoneurol/gicos cl4sicosC como la ),rdida de la *unci/n de una e.tremidadC son inusuales1 $tros sntomas de conversi/n menos es)ectaculares 5)1e9: dolor tor4cico antes el *allecimiento de un *amiliar )or crisis cardiaca6 son m4s *recuentes1 :uc0os autores consideran -ue las crisis no e)il,)ticas )sic/genas 5pseudocrisis6 son una mani*estaci/n *recuente del trastorno de conversi/n1

D#AGN'(T#&$ D#F2R2N&#A+

Trastornos m,dicos: similar al cri ado a realizar en los trastornos )or somatizaci/n1 Trastornos )si-ui4tricos: dem1

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?R$N'(T#&$

2n generalC los sntomas son de duraci/n reveC con o sin intervenci/n 5suelen desa)arecer antes de ! semanas61 +a recidiva sintom4tica es *recuente 50asta el !HD en el )rimer aBo61 Algunos )acientes )resentan sntomas cr/nicos1 2ntre las caractersticas de uen )ron/stico destacan un inicio agudo de los sntomasC )resencia de *actores desencadenantes identi*ica lesC duraci/n reve de los sntomasC mayor nivel de inteligenciaC sntomas de )ar4lisis y sntomas de ceguera 5los sntomas de crisis e)il,)ticas o tem lor indican un )eor )ron/stico61

TRATA:#2NT$

Antes de iniciarlo 0ay -ue tener en consideraci/n -ue:

+os sntomas de conversi/n e.isten con la *inalidad te/rica de )roteger al )aciente de una situaci/n )sicol/gica intolera le1 La eliminacin de esta defensa puede acer !ue el paciente se sienta abrumado y vulnerable. +os tratamientos de en incluir un com)onente -ue a orde el estr,s )sicol/gico su yacenteC as como el sntoma es)ec*ico1

TRA(T$RN$ D2 &$N;2R(#'N
Tratamiento no *armacol/gico

+a sugesti/n intensa y la educaci/n y tran-uilizaci/n em)4ticas son los )ilares *undamentales del tratamiento de los sntomas de conversi/n1 &omo en los casos anterioresC de en darse e.)licaciones acerca de la relaci/n ntima entre menteC cere ro y sntomas *sicos1 (e aconse9a -ue el m,dico 0a le de *orma realista y umilde acerca de la com)rensi/n de estos sntomasC y -ue 0a le con con*ianza de su resoluci/n normalmente inmediata1

2ntrevista con amo ar ital o 0i)nosis

A contem)lar como posibilidad teraputica cuando el a orda9e no *armacol/gico no es *ruct*ero1

2l uso de estos m,todos re-uiere una *ormaci/n es)ecial y e.)eriencia1 2stos m,todos *acilitan el descu rimiento de un con*licto )sicol/gico su yacente sos)ec0ado1 8a9o el estado alterado -ue se induceC el sntoma )uede desa)arecer de *orma transitoria o )ermanente1

2n muc0os sntomas *sicosC los e*ectos ines)ec*icos de la rela9aci/n )ueden 9usti*icar la me9ora sintom4tica1 +a =correcci/n> de un sntoma im)ortante 5)1e9: )ar4lisis de una e.tremidad6 orienta 0acia la etiologa )sic/gena1 2l amo ar ital )uede me9orar un trastorno convulsivo real al ser un ar it3rico con e*ectos anticonvulsivantes1

TRA(T$RN$ D2 &$N;2R(#'N

?uede ser necesario realizar entrevistas clnicas secuenciales1 No est4 claro -ue estas t,cnicas )rovo-uen una resoluci/n m4s r4)ida de los sntomas de conversi/n -ue las entrevistas clnicas secuenciales1

+as dos t,cnicas est4n indicadas en el diagn/stico di*erencial y tratamiento de los )rocesos siguientes:

Recu)eraci/n de la *unci/n de los sntomas )seudoneurol/gicos de conversi/n1 Di*erenciaci/n entre conversi/n y simulaci/n1 Reacci/n anormal del trastorno )or estr,s )ostraum4tico1 Recu)eraci/n de la memoria en la *uga y amnesia )sic/gena1

+as contraindicaciones m,dicas de la entrevista con amo ar ital son:

Alergia a ar it3ricos 5a soluta61 Antecedentes de )or*iria 5a soluta61 #n*ecci/n res)iratoria o in*lamaci/n -ue a*ecte a la *unci/n de las vas res)iratorias 5relativa61 Deterioro cardiaco intenso7 deterioro 0e)4ticoC renal o )ulmonar 5relativa61 Adicci/n a ar it3ricos 5relativa61 <i)otensi/n o 0i)ertensi/n arterial signi*icativa 5relativa61 2s necesario esperar al menos "# des)u,s de la 3ltima e ida en caso de sos)ec0a de una intoxicacin etlica 5relativa61

TRA(T$RN$ D2 &$N;2R(#'N

+as contraindicaciones )si-ui4tricas de la entrevista con 0i)nosis y amo ar ital son:

?resencia de )aranoia 5si el )aciente se muestra )reocu)ado )or ideas de control del )ensamiento o mani)ulaci/n61 Rec0azo del )aciente a la intervenci/n1 2.)ectativas )oco realistas o e.)ectativas de una curaci/n m4gica1

+os riesgos m4s im)ortantes asociados a esta intervenci/n son:

Res)iratorios 5el *undamental6C relacionado 0a itualmente con una administraci/n demasiado r4)ida de la soluci/n de amo ar ital 5I H" mgJmin6 o de una cantidad total e.cesiva 5I H"" mg6C con a)arici/n de sedaci/n e.cesivaC a)nea o cierre de las vas res)iratorias1 2l cola)so vasomotor y el laringoes)asmo son com)licaciones raras y normalmente tam i,n se asocian a sedaci/n e.cesiva y grados m4s )ro*undos de anestesia1 Regresi/n )sic/tica1 2stados reactivos anormales )rolongados -ue simulan una descom)ensaci/n )sic/tica1

TRA(T$RN$ D2 &$N;2R(#'N
Mtodo de la entrevista con amobarbital

(e e.)licar4 ntegramente el o 9etivo del )rocedimiento y se tran-uilizar4 al )aciente 5res)onder a sus )reguntas61 2l )aciente 5o el res)onsa le del mismo6 de er4 otorgar su consentimiento *ormal1 (e 0ar4 0inca)i, en -ue amo ar ital no es un =suero de la verdad>1 (e indicar4 al )aciente -ue toda la in*ormaci/n o tenida ser4 con*idencial1 De er4 0a er un acom)aBante de con*ianza del )aciente -ue )ueda llevarlo a casa tras la intervenci/n am ulatoria y -ue )ueda estar )resente en la misma si este lo desea1 De er4 0a er )ersonal 0os)italario adicional en caso de -ue se re-uieran restricciones )or una reacci/n an/mala adversa1 (e utilizar4 una 0a itaci/n tran-uila1 De er4 contarse con un e-ui)o de reanimaci/n y personal !ue sepa utilizarlo1 +as constantes vitales se monitorizar4n de *orma )eri/dica1 +os )acientes de er4n recostarse y se les indicar4 -ue la medicaci/n les rela9ar4 y les dar4 ganas de 0a lar1 #ntroducir una agu9a intravenosa del cali re !11 #n*undir una soluci/n de amo ar ital al HD 5H"" mg de amo ar ital disueltos en 1" ml de agua est,ril6 a un ritmo no su)erior a 1mlJmin 5H" mgJmin6 )ara evitar una de)resi/n res)iratoria o a)nea1 2nta lar una conversaci/n con el )aciente7 comenzar con temas generales e incitar al )aciente con 0ec0os conocidos de su vida1

TRA(T$RN$ D2 &$N;2R(#'N
Mtodo de la entrevista con amobarbital

+a in*usi/n continuar4 0asta -ue se )roduzca uno de los 0ec0os siguientes:

(omnolenciaC disartria o nistagmo lateral mantenido1 2l )aciente comienza a cometer errores al contar 0acia atr4s desde 1""1 2l um ral de sedaci/n suele encontrarse entre 1H" y AH" mg 5A-K ml61 (in em argoC los ancianos o )acientes con deterioro cognitivo )ueden res)onder a tan solo KH mg 51CH ml61

Avanzar de manera gradual con )reguntas centradas en temas con una mayor carga a*ectiva1 (i el )aciente )ermanece ver almente in0i idoC no )resionar demasiado en temas )otencialmente aterradores )ara evitar un aumento e.cesivo de la ansiedad durante la entrevista1 (eguir in*undiendo amo ar ital a un ritmo de "CH a 1C" ml a)ro.imadamente cada H min con la soluci/n al HD )ara mantener un grado su*iciente de narcosis1 +a entrevista )uede durar entre 1H min y 1 07 la duraci/n media es de A" min1 +a entrevista )uede concluirse volviendo a tratar temas neutrales o realizando a*irmaciones de a)oyo generales1 2l )aciente de e )ermanecer en dec3 ito su)ino durante un mnimo de 1H min 0asta -ue )ueda caminar sin ayuda1 Algunos autores aconse9an la su)ervisi/n en cama durante !-H 0oras1

TRA(T$RN$ ?$R D$+$R

D2F#N#&#'N

2l dolor es el *oco )redominante de la atenci/n clnica 5aguda o cr/nica61 (e considera -ue los *actores )sicol/gicos desem)eBan una *unci/n en la e.)eriencia del dolor del )aciente y en el com)ortamiento de la 3s-ueda de tratamiento1 +os sntomas dolorosos no son *ingidos ni se 0an noti*icado err/neamente o )rovocados de *orma intencionada1 <ay dos su ti)os:

Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicosC en el -ue se cree -ue los trastornos m,dicos identi*ica les desem)eBan una *unci/n escasa o nula en el inicioC intensidad o )ersistencia del dolor1 Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y una enfermedad mdica generalC en el -ue intervienen am os *actores y el dolor es des)ro)orcionado res)ecto a lo -ue ca ra es)erar de la en*ermedad m,dica aislada1

?R2;A+2N&#A

+os sntomas y trastornos dolorosos son e.tremadamente *recuentes en la )r4ctica m,dica general y )si-ui4trica1 (e asocian con *recuencia a una dependencia iatrgena de opioides y benzodiacepinas1 2l dolor cr/nico se asocia a menudo a sntomas de)resivos1

TRA(T$RN$ ?$R D$+$R

D#AGN'(T#&$ D#F2R2N&#A+

2s necesaria una evaluaci/n m,dica com)leta de los sntomas dolorosos antes de llegar a un diagn/stico de trastorno )or dolor de origen )sicol/gico1 2l trastorno )or somatizaci/n asocia la )resencia de sntomas dolorosos con sntomas )seudoneurol/gicos y otros sntomas no dolorosos1 2l trastorno de conversi/n se caracteriza )or una ),rdida de *uncionalidad en lugar de )or dolor1 +a 0i)ocondra a*ecta a la e.)eriencia del dolorC )ero son la inter)retaci/n err/nea y la )reocu)aci/n acerca de la im)ortancia diagn/stica de los sntomas dolorosos las -ue la de*inen1 +os sntomas dolorosos )ueden *ormar )arte de trastornos *acticios y )or simulaci/nC estos )acientes re)resentan err/neamente sus sntomas de manera intencionada y descri en tam i,n err/neamente sus antecedentes de en*ermedades m,dicas su yacentes 5es )osi le identi*icar adem4s una ganancia secundaria61

TRA(T$RN$ ?$R D$+$R

TRATA:#2NT$

#denti*icar y tratar todos los *actores m,dicos identi*ica les -ue contri uyen a los sntomas dolorosos1 2l o 9etivo del tratamiento es el control en lugar de la curacin *ranca1 +as unidades de dolor cr/nico con un en*o-ue multidisci)linario suelen resultar 3tiles y demuestran al )aciente -ue est4n tom4ndose en serio sus sntomas1 +as estrategias conductuales -ue uscan la ace)taci/n de un cierto grado de dolor y el o 9etivo de o)timizaci/n de la *unci/n a )esar de un dolor residual son las m4s satis*actorias1 +os contratos tera),uticos en los -ue se e.)lica minuciosamente la )rescri)ci/n y el uso de o)i4ceos y enzodiace)inas ayudan a reducir al mnimo los )ro lemas de de)endencia iatr/gena1

<#?$&$NDRGA
D2F#N#&#'N

?reocu)aci/n o miedo a )adecer una en*ermedad a )esar de contar con una evaluaci/n diagn/stica negativa1 +os miedos se *undamentan en una inter)retaci/n y atri uci/n err/neas de sensaciones som4ticas normales y signos 5)1e9: ce*aleaC distensi/n a dominalC o)resi/n tor4cicaC ta-uicardiaC tosC dolores osteomusculares o cam ios cut4neos61 2l temor )ersiste a )esar de la tran-uilizaci/n m,dica1 +a duraci/n de los sntomas y la )reocu)aci/n son iguales o mayores a 6 meses1

?R2;A+2N&#A

+os c4lculos de )revalencia en la )r4ctica m,dica general am ulatoria oscilan entre el L y el MD1

D#AGN'(T#&$ D#F2R2N&#A+

&on trastornos m,dicos 5ver trastorno )or somatizaci/n6:

$ntes de llegar al diagn/stico de 0i)ocondraC de en descartarse en*ermedades reumatol/gicasC endocrinol/gicasC neurol/gicasC in*ecciosas cr/nicas y malignas ocultas1 +a *i romialgiaC el sd1 de intestino irrita leC el sd1 de *atiga cr/nica y el sd1 de la articulaci/n tem)oromandi ular son diagn/sticos coexistentes *recuentes en los )acientes considerados 0i)ocondracos1

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&on trastornos )si-ui4tricos 5ver trastorno )or somatizaci/n6:

+a )reocu)aci/n )or la en*ermedad y los sntomas *sicos )uede ser una *orma de T$&1 +as )reocu)aciones som4ticas son un as)ecto *recuente de los diagn/sticos de en*ermedad a*ectiva y ansiedadC )ero desa)arecen con el tratamiento e*icaz de estos trastornos1 2n las *ases iniciales de una demencia )ueden surgir )reocu)aciones som4ticas1 +a dis*unci/n cognitiva es una o servaci/n *undamental en estos casos1 +os )acientes es-uizo*r,nicos se centran en ocasiones en una idea delirante de un trastorno *sicoC si ien )redominan otros signos y sntomas del es)ectro )sic/tico1 %na )reocu)aci/n som4tica aislada de )ro)orciones delirantes )uede catalogarse como trastorno delirante de tipo somtico cuando est4n ausentes otros signos y sntomas de es-uizo*renia *ranca1 +a )reocu)aci/n som4tica limitada a una )reocu)aci/n relativa al as)ecto )ersonal )uede clasi*icarse como un trastorno dismrfico corporal1 &uando e.isten indicios claros de una ganancia secundariaC es )osi le -ue el cuadro se e.)li-ue me9or con un diagn/stico de simulaci/n1 +os )acientes 0i)ocondracos con *recuencia )resentan depresin% ansiedad o alg&n otro trastorno somatomorfo1

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+a 0i)ocondra tiende a ser cr/nicaC con )eriodos de remisi/n y e.acer aci/n asociados a estr,s1

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TRATA:#2NT$

+a paciencia y la tran!uilizacin son cruciales )or-ue los )acientes 0i)ocondracos son consumidores im)ortantes de recursos sanitarios y tiem)o del m,dico1 ?sicotera)ia:

2n generalC la )sicotera)ia )sicoanaltica no resulta 3til1 La terapia de apoyo )uede ser 3til cuando consta de lo siguiente:

#n*ormaci/n e.acta acerca de los sntomas1 2ducaci/n acerca de la )erce)ci/n e inter)retaci/n err/nea de los sntomas y las sensaciones som4ticas1 ;isitas y e.)loraciones *sicas reves )eri/dicas1 Tran-uilizaci/n1 %so reve de ansiolticos durante los )eriodos de muc0o estr,s1

+a terapia cognitivo-conductual 5T&&6 se 0a convertido en el tratamiento de eleccin cuando est, dis)oni le y consta de:

:,todos dirigidos a educar y alterar el )atr/n de )ensamiento dis*uncional autom4tico del )aciente y la inter)retaci/n err/nea de los estmulos internos1 :,todos conductuales de e.)osici/n a las situaciones temidas y )istas som4ticas -ue desencadenan ansiedad y su incremento en vista de la activaci/n aut/noma asociada1

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Tratamiento *armacol/gico:

+os antide)resivos a menudo reducen los sntomas 0i)ocondracos en los )acientes de)rimidos con )reocu)aciones som4ticas1 +os IS S y los tric!clicos serotoninrgicos 5clomi)ramina6 )ueden resultar 3tiles en los )acientes cuya )reocu)aci/n som4tica *orma )arte de un sndrome T$&1 +os *4rmacos *rente a la angustia son 3tiles en los )acientes con trastorno de angustia e 0i)ocondra coe.istente 5)1e9: #(R( o enzodiace)inas61 2n los )acientes 0i)ocondracos sin diagn/sticos )si-ui4tricos coe.istentes 0ay algunos datos de -ue los 'SRS aislados resultan 3tilesC 0a itualmente en dosis ms altas !ue las empleadas en depresin 5)1e9: *luo.etina o )aro.etina en dosis de 0asta 6" mgJda o sertralina en dosis de al menos 1H" mgJda61 +os antipsicticos est4n indicados cuando la )reocu)aci/n 0i)ocondraca *orma )arte de un trastorno )sic/tico1

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2+ TD& se caracteriza )or una )reocu)aci/n acerca de de*ectos imaginados o e.ageraci/n de rasgos reales del as)ecto *sico1 &omienza normalmente entre la adolescencia y la edad maduraC y consiste en un sentimiento generalizado de -ue alguna )arte cor)oral es *eaC est4 distorsionada o es de*ectuosa:

+os )acientes suelen reconocer cierto grado de e.ageraci/n de su )reocu)aci/nC si ien siguen considerando -ue el )ro lema es signi*icativo1 &uando desa)arece la intros)ecci/n en la naturaleza anormal de los sntomas del TD&C estos pacientes pueden parecen francamente delirantes.

+os )acientes con TD& suelen consultar con *recuencia a dermat/logosC m,dicos de atenci/n )rimaria y ciru9anos )l4sticosC y suelen someterse a ciruga innecesaria y otras intervenciones est,ticas1

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De)resi/n: +a )reocu)aci/n som4tica desa)arece con el tratamiento del trastorno del estado de 4nimo1 2+ TD& guarda relaci/n *enomenol/gica 5y )osi lemente neuro iol/gica6 con el T$& y )ueden ser di*ciles de distinguir1 Anore.ia nerviosa: +a )reocu)aci/n tiene -ue ver con el )esoC el tamaBo y la *orma cor)oralC y se asocia a un comportamiento compensador 5)1e9: restricci/n de la alimentaci/nC consumo de diur,ticos o la.antes y e9ercicio e.cesivo61

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Transe.ualidad: +a )reocu)aci/n som4tica se limita a caractersticas *sicas relacionadas con el se.o1 2s-uizo*renia con ideas delirantes som4ticas: +os )acientes mani*iestan signos y sntomas )sic/ticos asociados1 Trastorno delirante de ti)o som4tico: No 0ay sntomas del es)ectro de la es-uizo*renia a )arte de las ideas delirantesC y la idea delirante som4tica no se limita a la )reocu)aci/n so re el as)ecto cor)oral1

TRATA:#2NT$

La ciruga debe evitarse cuando se sos)ec0e un TD& 5)ocos datos res)aldan la e*icacia de las intervenciones a la 0ora de re)arar el de*ecto )erci ido61 2ntre las o)ciones de )sicotera)iaC )arece -ue la ()) es la m4s e*icaz1 +os *4rmacos em)leados en el tratamiento del T$& 5'SRS y clomipramina6 )ueden o*recer un cierto alivio1 +os antipsicticos )odran estar indicados cuando se )ierde la intros)ecci/n en la )reocu)aci/n so re el as)ecto cor)oral o los sntomas son de )ro)orciones )sic/ticas1 2l TD& coe.iste a menudo con la de)resi/nC y en este caso est4n indicados los antide)resivos1

TRA(T$RN$ FA&T#&#$
D2F#N#&#'N

2l trastorno *acticio se caracteriza )or la )roducci/n intencionada o *ingimiento de signos o sntomas *sicos y )sicol/gicos1 +os )acientes suelen descri ir err/neamente sus antecedentes m,dicos de manera dram4tica1 +a motivaci/n del com)ortamiento no est4 clara y se su)one -ue tiene la *inalidad de asumir el rol del en*ermo1 Aun-ue el )aciente es consciente de la produccin voluntaria de sntomasC se cree -ue no lo es de las motivaciones conscientes de su comportamiento1 2n com)araci/n con la simulaci/nC no )ueden identi*icarse con *acilidad incentivos e.ternos y ganancias secundarias 5)1e9: com)ensaciones econ/micasC evitaci/n de o ligaciones la oralesC socialesC legalesC etc61

(GNDR$:2 D2 :%N&<A%(2N

Forma intensa de trastorno *acticio caracterizado )or:

:entiras )atol/gicas y descri)ciones dram4ticas de los antecedentes m,dicos 5fantas!as pseudolgicas61 ;ia9es e.tensos )or m3lti)les 4m itos y centros m,dicos con el o 9etivo de uscar asistencia m,dica 5yC )resumi lementeC evitar su detecci/n61

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:AN#F2(TA&#$N2( &+GN#&A(

+os )acientes con trastorno *acticio a menudo son:

:u9eres 9/venes em)leadas en )ro*esiones sanitarias1 <om res de clase socioecon/mica in*erior con un )atr/n de )or vida de *alta de ada)taci/n social1

2ntre las mani*estaciones acom)aBantes *recuentes *iguran las siguientes:

Trastornos de la )ersonalidadC normalmente del gru)o 8 5ti)os lmite y antisocial61 &onocimientos de medicina mayores de lo es)erado1 *isposicin a someterse a intervenciones incmodas y cruentas. Antecedentes de m3lti)les 0os)italizaciones1 :3lti)les cicatrices -uir3rgicas1

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2l diagn/stico de trastorno *acticio re-uiere un alto ndice de sos)ec0a1 De e considerarse cuando e.isten inco erencias notables entre los datos de la exploracin y la anamnesis1

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D#AGN'(T#&$ D#F2R2N&#A+

2l diagn/stico di*erencial com)rende:

Trastorno de conversi/n: +os sntomas son )seudoneurol/gicosC asociados a un *actor estresante identi*ica le y no )rovocados de manera intencionada1 (imulaci/n: +os sntomas se )rovocan de *orma intencionada y )uede identi*icarse una ganancia secundaria1

+os cuadros mi.tos son *recuentes y )ueden o servarse mani*estaciones de cada uno de estos diagn/sticos tanto intra como entre di*erentes e)isodios1 La diferenciacin entre trastorno facticio y simulacin puede ser especialmente difcil cuando la administracin de psicofrmacos 5)1e9: o)i4ceos y enzodiace)inas6 *orma )arte del tratamiento1 2n algunos casos am os diagn/sticos son adecuados1

TRATA:#2NT$

+os a orda9es generales -ue se utilizan con los )acientes somatizadores )ueden resultar 3tiles1 De e evitarse cuidadosamente la )r4ctica de intervenciones cruentas innecesarias1 2s 3til el tratamiento de los )rocesos )si-ui4tricos coe.istentes1

TRA(T$RN$ FA&T#&#$
TRATA:#2NT$

+a confrontacin se encuentra normalmente con la negacin e ira 5los )acientes con trastorno *acticio a menudo se dan de alta del 0os)ital en contra del conse9o m,dico61 +os )acientes con un trastorno *acticio de en ser a ordados franca y empticamente en un intento de aclarar el diagn/stico e incluirse en el tratamiento1 Los mdicos deben evitar actuar negativamente% con ira o en tono acusador. %na descri)ci/n del diagn/stico y las caractersticas del trastorno *acticioC una e.)loraci/n de los riesgos asociados al com)ortamiento *acticioC una expresin genuina de inters en alcanzar el diagn/stico e.acto y una o*erta de tratamiento )ueden tener ,.ito en lo -ue se re*iere a ganarse la confianza del paciente y lograr una descri)ci/n 0onesta de sus antecedentes1 &ual-uier decisi/n de e*ectuar registros del )acienteC su 0a itaci/n o sus )ertenenciasC de e comentarse a *ondo con ,lC y de en documentarse minuciosamente las medidas )ara controlar los riesgos1

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D2F#N#&#'N

?roducci/n intencionada de signos o sntomasC o re)resentaci/n err/nea de los antecedentes1 2l com)ortamiento se asocia y resulta estimulado )or una ganancia secundaria claramente identi*ica le1

:AN#F2(TA&#$N2( &+GN#&A(

+os )acientes simuladores en su mayora son 0om res1 +a simulaci/n coe.iste a menudo con trastornos de la )ersonalidad del gru)o 8C normalmente los ti)os lmite y antisocial1

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+os trastornos de conversi/n y *acticio de en descartarse antes de llegar a un diagn/stico 3nico de simulaci/n1 ?ueden surgir cuadros mi.tos1

(#:%+A&#'N
TRATA:#2NT$

+os )acientes simuladores suelen reaccionar con ira a la sugerencia de -ue est4n )rovocando de manera intencionada sus sntomasC y a andonan el 0os)ital en contra del conse9o m,dico1 A estos )acientes se les de e dar el ene*icio de la duda desde un )unto de vista diagn/stico 5a menos -ue se cuente con )rue as ine-uvocas de su com)ortamiento6 y tratarles de *orma res)etuosa y com)asiva con el o 9eto de aclarar el diagn/stico y dirigir un tratamiento seguro1 &ual-uier decisi/n de e*ectuar registros en el )acienteC su 0a itaci/n o sus )ertenencias de e comentarse a *ondo con ,lC y de en documentarse minuciosamente las medidas )ara controlar los riesgos1

TRA(T$RN$ ($:AT$:$RF$ N$ 2(?2&#F#&AD$

(e trata de una categora diagn/stica reservada )ara mani*estaciones som4ticas ine.)licadas -ue no cum)len los criterios de ninguno de los trastornos somatomor*os es)ec*icos del D(:-#; descritos anteriormente1

+La salud es tan slo una confianza, consiste% sencillamente% en creer !ue no se est enfermo y en vivir como si se estuviese sanoEdmond y Jules de Goncourt