Abordaje Cognitivo-Comportamental de la hipocondra

Dr. Enrique De Rosa Alabaster (1) APSA-2004 Simposio Nacional Ansiedad Referida a la Salud Caractersticas: !a "ipocondra est# caracteri$ada por preocupaci%n referente a la salud& a padecer una enfermedad& con miedo asociado a la posi'ilidad o la creencia de una dolencia (ra)e *al dia(nosticada& 'anali$ada + tratada al mismo tiempo uno de los m#s pre)alentes + comunes en consulta (eneral& es uno de los trastornos m#s in)alidantes (smil a las fo'ias con la cual es confundido a )eces) ,s cr%nico& con sntomas e-tremadamente fluctuantes. No ha habido un relato demasiado alentador en cuanto a las terapias y se lo consider refractario a los tratamientos psicolgicos y farmacolgicos Confusi%n + difusi%n del cuadro es /ue frecuentemente se dan asociados a pro'lemas econ%micos& familiares& + sociales con trastornos familiares& con+u(ales + po're autoestima. ,l ries(o suicida e-iste + a0n ma+or con las comor'ilidades "a'ituales (depresi%n fo'ias& p#nico) Son usuarios frecuentes de los sistemas p0'licos. ,l costo para la sociedad + el indi)iduo es mu+ (rande. Sus )idas est#n limitadas + el trastornos pasa a ser en muc"os casos parte central de sus )idas 1ran parte de la p2rdida econ%mica no es solamente en (astos m2dicos sino en las limitaciones la'orales + sociales. Argan, es un rico burgus que est de astado por todos los males de la tierra y enfermo se hace tratar por el dr. !urgon. "u esposa trata de apro echar la situacin para despo#arlo de todo su dinero y desheredar a sus hi#as. Espera que su hi#a se case con un mdico, esto curara todos sus males. $en la % presentacin &olire fallece '()*)'+(,El enfermo (invlido)

imaginario (Molire16 !)

Aspectos cl.nicos Preocupaci%n persistente tener enfermedades som#ticas (ra)es pro(resi)as& prue'a son los sntomas Sensaciones normales (pesade$ postprandial) e-cepcionales + molestos Preocupaciones persistentes so're el aspecto fsico& centra su atenci%n& s%lo so're uno o dos %r(anos3funciones del cuerpo. Con)icci%n a'soluta de tener 4al(o5 ((ra)e) .. m0ltiples consultas 6 superficiales& opiniones 70s/ueda de rease(uro& pero superficial ( c#ncer pero no endoscopa) Ansiedad + depresi%n intensas& dia(n%sticos adicionales. Cr%nicos aun/ue con oscilaciones en su intensidad. Asistencia primaria o son atendidos por especialistas no psi/uiatras. *anipulan a su familia + a su entorno social a tra)2s de sus sntomas. (pasi)o-a(resi)o) A(resi)idad3desesperan$a por parte de la familia

/riterios 0ipocondr.a $,11.(A. Preocupaci%n + miedo a tener& o la con)icci%n de padecer& una enfermedad (ra)e a partir de la interpretaci%n personal de sntomas som#ticos. 7. !a preocupaci%n persiste a pesar de las e-ploraciones + e-plicaciones m2dicas apropiadas. C. !a creencia no es de tipo delirante + no se limita a preocupaciones so're el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dism%rfico corporal). 8. !a preocupaci%n pro)oca malestar clnicamente si(nificati)o o deterioro social& la'oral ,. !a duraci%n del trastorno es de al menos 9 meses. :. !a preocupaci%n no se e-plica me;or por la presencia de trastorno de ansiedad (enerali$ada& trastorno o'sesi)o-compulsi)o& trastorno de an(ustia& episodio depresi)o ma+or& ansiedad por separaci%n u otro trastorno somatomorfo.

/aso <or(e 49 a=os& consulta por dolencias )arias 4no a(uanto m#s5 es su tar;eta de presentaci%n& + rol del cual sale con muc"a dificultad. !le)a 2> a=os de terapia presuntamente analtica. Sus somati$aciones inclu+en dolores en la (ar(anta& (astritis& + trastornos di(esti)os )arios

+ cefaleas. ?eme padecer 4un c#ncer5& (di(esti)o& SNC etc..)& morir& + estar loco (es/ui$ofrenia@& delirio@). ,sta 0ltima creencia es a'onada por su familia /ue a'ona la idea. Ae la pelcula 4*ente 'rillante5 + cree /ue en realidad /ui$#s este delirando& + de'er# 4sufrir + acostum'rarse& toda la )ida5 (esa sera lo /ue la terapia le propone)

&odelos de !rocesamiento de la 2nformacin

3ases prcticas del &odelo // /omportamental4 ,-perimentos para 4)er5 + e)aluar& la irracionalidad de la idea. ,-posici%n (radual con pre)enci%n de la respuesta. 8ia(ramar o';eti)os + planificaci%n de acti)idad. ,-perimentos de refuer$o + recompensa. ?2cnicas especficas: ,;. Rela;aci%n. <ue(o de roles& dramati$aci%n& aprendi$a;e de situaciones etc..

5reas de respuesta emocional

6nesis Ba desarrollado un es/uema co(niti)o so're la creencia de tener una enfermedad fsica o la posi'ilidad de desarrollarla a partir de ciertos indicios fsicos. ,ste es/uema se "a'ra formado a partir de un conte-to sociofamiliar donde el paciente "a'ra sido e-puesto a modelos familiares con enfermedades + "a'ra reali$ado un aprendi$a;e por o'ser)aci%n (Cimitaci%n identificati)aC). Refuer$os por dia(n%sticos err%neos so're enfermedades detectadas. ,-posici%n a enfermedades propias o a;enas un aprendi$a;e de percepci%n selecti)a& prestando atenci%n a los si(nos de cam'io fsico + atri'u+endo (interpretaci%n-e-plicaci%n) esos cam'ios a enfermedad fsica. ,s/uema co(niti)o Cacti)adoC por sensaciones internas (procesos corporales normales di(esti%n& respiraci%n& cansancio fsico& etc.D procesos patol%(icos menores como cefaleas de tensi%n& dispepsia& etc.. )ariaciones emocionales como ansiedad& triste$a& ira& etc.& + estmulos e-ternos como noticias o informaciones so're enfermedad). Procesamiento selecti)o de la informaci%n (a'stracci%n selecti)a) centr#ndose en las se=ales internas + e-ternas displacenteras + focali$ando la atenci%n en ellas + reali$ando interpretaciones de amena$a so're ellas ()isi%n catastr%fica: temor a las consecuencias del malestar). Resultado sensaci%n de malestar personal real& atri'uido por el su;eto a una enfermedad. ,l crculo )icioso resultante sera: el paciente o'ser)a una sensaci%n corporal (percepci%n selecti)a)& interpreta err%neamente a esta como si(no de enfermedad& se dispara otros pensamientos-temores referentes a las consecuencias de la enfermedad& muerte..& se produce un aumento de las sensaciones corporales + la ansiedad asociada& reali$a una conducta de '0s/ueda de se(uridad (c"e/ueos& tran/uili$aci%n) /ue produce un efecto de tran/uilidad pasa;era.

!rocesos cogniti os A'stracci%n selecti)a (enerali$aci%n Enferencia ar'itraria *a-imali$aci%n-*inimali$aci%n Pensamiento dicot%mico personali$aci%n

E aluacin /og7/omp. A. 7re)e descripci%n del o de los pro'lemas F 8escripci%n dentro de una ocasi%n reciente de: Situaci%n 3 Comportamiento Co(niciones 3 Reacciones fsicas F Situaciones /ue facilitan este cuadro. F *oduladores (/u2 lo a+uda& /u2 es ne(ati)o) F Creencias so're las causas del pro'lema F Comien$o + e)oluci%n. F Gue "ace el3ella para a+udarseD ,fecti)idad. 7. *edicaci%n (prescripta + no) C. ?ratamientos pre)ios.

8ratamiento4 9as % :D; < /ompliance F 8ia(n%stico: HCon /u2 tipo de a'orda;e se 'eneficiar#@ *odificaciones esperadas c3s ?rat.farmacol. F 8ro(a (S?,PS) Se(uridad& tolerancia& eficacia& pa(o& + simple$a F 8osis F 8uraci%n

8cnicas4 /ogniti as a. Co(niti)o-Comportamentales: 1. Edentificaci%n de Edeas autom#ticas 2. Cuestionamiento de conclusiones 4a priori5. >. 8isminuir las e-pectati)as catastr%ficas. 4. Pr#ctica de respuestas racionales. '. Co(niti)as ?2cnicas de distracci%n 35Stop5 Conteo de ideas autom#ticas 8cnicas /omportamentales ?areas de dificultad pro(resi)a Role pla+in(& 'e"a)ioral re"earsal& *odelin( copin( 'e"a)iors ?2cnicas de distracci%n :ocali$aci%n en un o';eto ,;ercicios mentales (contar de a I etc.) Recuerdo de im#(enes& en la forma m#s ))ida posi'le. Conteo de ideas autom#ticas (un contador de (olf& "aciendo marcas etc.& so're una idea especfica) Pro(ramaci%n de la acti)idad ?2cnicas de rela;aci%n. Just& <aco'son& A;uria(uerra etcD

=ellner $'>>'(1) Reducir el temor a la enfermedad + a la muerte. (2) Reducir los sntomas + sensaciones de malestar fsico. (>) Reducir la ansiedad +3o depresi%n asociada. (4) *e;orar la comprensi%n de los sntomas por el paciente. (K) *odificar la 'ase co(niti)a: Creencia de /ue se est# enfermo& atenci%n selecti)a a cam'ios corporales e interpretaciones amena$antes li(adas a cam'ios corporales normales o pasa;eros. 8cnicas 8etectar ciclos& + secuencias de malestar& tran/uilidad pasa;era Edentificar + modificar creencias disfuncionales so're los sntomas + la enfermedad. Conceptuali$ar el pro'lema (/u2& cu#ndo& c%mo@) relaci%n con los sntomas Enteracti)a con sus sntomas& + sus comportamientos Edentificar + diferenciar sntomas de estr2s + malestar de a/uellos especficos de enfermedad Lso de t2cnicas de rela;aci%n Enformaci%n (menor pasi)idad frente a 4lo m2dico5) 8esdramati$ar (predicciones) ?ratar pro'lemas asociados (p#nico& tensi%n& cefaleas tensionales p.e;) ,-posici%n a temoresM:lec"a descendente-<erar/ua de creencias + sntomas Pro)eer salida a la indefensi%n-Resiliencia

Eficace"

#ncierto #neficace" )elaj + + + + Evitar + + + +

E$po"ic% &C ('E) &%m("c )e"%*r Meditac% Enc(adre )ationale )e"ol *rob &area" +iario" E"pecfico E$p%,, e"p% #nm%'tre"" )ee"tr(ct% Cog + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

'>?? 7 D./lar@, !."al@o s@is J-fords"ire& >2 pacientes 1N a 90 a=os ( m. >I) sin ?. 8epresi)o. Sufrido Bipocondra (8S*-EEE-R) una media de O0 meses Protocolo 19 sesiones de ?CC----I9P me;ora !ista de espera ---- KP 8Ao psychological treatments for hypochondriasis D/lar@, !"al@o s@is, BCford 3&D '>>E 4N pacientes ?CC - *ane;o estr2s (Comp) - !ista espera Am'os tratamientos superiores a la ausencia ,l co(niti)o demostr% me;or respuesta a los aspectos "ipondracos puros ,l comportamental al(o me;or en la reducci%n de la ansiedad asociada. No parece ser especfico Am'os tt a los 12 meses se mantenan la me;ora. ,l ? co(niti)o parece ser de elecci%n /38 for medically uneCplained phys. "ympt "pec@ens et al BCford,9eiden D3eha 8her ECp !sych '>>>Dec >O en ?? 40 control medidas a los 9312 meses 9-19 sesiones ?CC Edentificaci%n + modificaci%n ideas erroneas& t2cnicas comportamentales (cclo de rease(urarse) Control ?? m2dico clnico completo *edidas: :recuencia de sntomas malestar psicol%(ico& ad"erecia a las creencias & cantidad de )isitas al clnico

*e;ora si(nificati)a en menor frecuencia e intensidad de los sntomas& me;ora ritmos de sue=o& acti)idades sociales + recreati)as (QQ)& comportamiento de 4enfermo5 ( rol) (!as diferencias se mantenan a los 12 meses . /ogniti e 3eha ior 8herapy for 0ypochondriasis 3ars@yD A&A. *11% 1NI pacientes 102 ?CC + NK tratamiento m2dico standart 9 sesiones de O0 minutos& mu+ estructuradas. A'orda'a: ,-a(eraci%n sntomas& atri'uciones err%neas& (creencias) fluctuaciones anmicas. *aterial educati)o& se discuta . Coordinaci%n de informaci%n con clnicos. Enformaci%n para enfrentar m#s /ue ne(ar o 'anali$ar. Se rease(ura'a en forma parcial 12 meses de se(uimiento la disminuci%n de sntomas fue 90P /ue en el control.

&ane#o &dico 1) 8escartando una patolo(a or(#nica real 2) 8escartar + 'uscar patolo(a psi/ui#trica >) ,la'orar un plan + una alian$a terap2utica. Admitir + )alidar el reclamo& salir del rol de enfermo 4) *eta: restaurar funci%n (supuesta o real impedida por el malestar) K) Rease(urar con lmites (descartamos esto& es poco pro'a'le --) 9) Protocolo de C7? No 'usca la causa o ra$%n psicol%(ica& sino /ue pro)ee elementos para a'ordar lo /ue le pasa Farmacoterapia Asociada ,n (eneral )iene con muc"os medicamentos (pero con toman + planes parciales) A?8 m#s eficaces /ue el place'o (est. metanalticos) :uerte e)idencia para el tratamiento de la patolo(a coe-istente (PA& ?JC& 8ep.) ,fectos ad)ersos (+ su fuerte intolerancia) su(ieren comien$o mu+ paulatino (dosis su'terap2uticas) ?ardan en responder

- +r% Enri.(e +e )o"a Alaba"ter/ Psiquiatra-Psicoterapeuta-Sexlogo-Neurlogo Director de PsyGnos - Centro de Estudios y Terapias Cognitivas y ConsultaPsi.co . - !ver ederosa$consultapsi.co - Tel%&ax !'(-))# (*-)*-+,-,'

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