LESIN DE VA BILIAR

DR. MIGUEL MERCADO

DIRECCIN DE CIRUGA
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS M INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS M DICAS Y NUTRICI DICAS Y NUTRICI N N
SALVADOR ZUBIR SALVADOR ZUBIR N N
INTRODUCCIN
1882 KARL LANGENBUCH,
BERLIN
1985 ERICH MHE,
BBLINGEN
LESIN DE VA BILIAR
LESIN DE LAS VAS BILIARES
INTRODUCCIN
FRECUENCIA CONSTANTE
0.3% COLECISTECTOMA ABIERTA
0.6% COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA
AMPLIO ESPECTRO DE PRESENTACIN
Connor S; Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy; BJS 2006; 93; pp
158-168
Mercado MA: De Langenbuch a Strasberg: el espectro de las lesiones de vas biliares.
Rev Invest Clin 2004;56:649-664.
LESIN DE LAS VAS BILIARES
CURVA DE APRENDIZAJ E?
1/3 DE LOS CASOS SE PRESENTAN DESPUS DE
200 COLECISTECTOMAS.
EUA : 45% DE LOS CIRUJ ANOS CON 1-2 CASOS
Stewart L et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from
a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg 2003;237:460-469.
Strasberg et.al; An analysis of the problem of BDI during LC; J Am Coll Surg;1995; 180;pp101-125
LESIN DE LAS VAS BILIARES
MULTIFACTORIAL
Hugh T. New Strategies to prevent laparoscopic BDI- Surgeons can learn from pilots.
Surgery 2002;132:826-35
LESIN DE CONDUCTOS
LESIN VASCULAR
LESIN DE CONDUCTOS + LESIN
VASCULAR
LESIN DE VA BILIAR
E3
LESIN VASCULAR
E2 D
COLANGIOGRAFA / INTERPRETACIN
ESTRUCTURA CONFUSA / VARIANTE ANATMICA
IDENTIFICACIN SUBPTIMA / SANGRADO
TRACCIN EXCESIVA DE LA VA BILIAR
DEVASCULARIZACIN EXTENSA
PERFORACIN
Bismuth H, Majno PE. Biliary stricture: classification based on the principles of
surgical treatment. World J Surg 2001; 25:1241-1244.
LESIN VA BILIAR
MECANISMOS DE LESIN
CTO
CTO
CPRE
CPRE
COLANGIOGRAFA
CTO
CTO
CPRE
CPRE
COLANGIOGRAFA
COLANGIOGRAFA
CPRE
CPRE
CMRI
CMRI
IDENTIFICACIN DE LA UNIN INFUNDBULO-CSTICA
SUFICIENTE?
The Hidden Cystic Duct Syndrome and the infundibular technique of
laparoscopic cholecistectomy - The danger of the False infundibulum.
J Am Coll of Surg 2000;191:661-67
Aparente
Real
LESIN VA BILIAR
MECANISMOS DE LESIN
The Hidden Cystic Duct Syndrome and the infundibular technique of laparoscopic
cholecistectomy - The danger of the False infundibulum.
J Am Coll of Surg 2000;191:661-67
LESIN VA BILIAR
MECANISMOS DE LESIN
MECANISMO DE LESIONES
IDENTIFICACIN ERRNEA
Stewart L et al. Ann Surg 2003;237:460-469.
VISIN CRTICA
RECOMENDACIONES TCNICAS
DISECCIN COMPLETA DEL TRINGULO DE
CALOT
IDENTIFICACIN INEQUVOCA DE
ESTRUCTURAS
SUPERIOR A LA TEORA INFUNDIBULAR
(ENSANCHAMIENTO DEL CSTICO)
VISIN CRTICA DE STRASBERG
PREVENCIN DE LA LESIONES
LESIONES ASOCIADAS A LA
COLOCACIN DE SONDAS T
DISECCIN BILIAR INADECUADA
COLEDOCOTOMA ERRNEA ABIERTA / LAP
ANASTOMOSIS TRMINO-TERMINAL
TRANSPLANTE HEPTICO
PERMANENCIA PROLONGADA
LESIN DURANTE EL RETIRO
LESIN POR SONDAS T
MECANISMOS DE LESIN
LESIN ASOCIADA A SONDA T
RECOMENDACIONES
INDICACIONES BIEN ESTABLECIDAS
PROCEDIMIENTO SEGURO CON TCNICA
ADECUADA:
LIMITAR LA DISECCIN DEL CONDUCTO
COLEDOCOTOMA ANTERIOR / MENOR
TAMAO
UTILIDAD LIMITADA EN LESIONES COMPLEJ AS
RECONOCIMIENTO TRANSOPERATORIO.
RECONOCIMIENTO POSTOPERATORIO INMEDIATO
(0-5 DAS).
POSTOPERATORIO TARDO (5-50 DAS).
RECONOCIMIENTO TARDO (MESES).
HISTORIA DE REPARACIN O INTENTO.
LESIN DE VA BILIAR
ESCENARIOS CLNICOS
Mercado MA. Early versus late repair of bile duct injuries.
Surg Endosc (2006) 20: pp 1644- 1647.
CONTROL DE FSTULAS BILIARES CON DRENAJ ES
CERRADOS Y REFERENCIA INMEDIATA
CIERRE PRIMARIO? SONDA T ?
COLDOCO-DUODENO ANASTOMOSIS ?
HEPATOYEYUNO ANASTOMOSIS CON ASA
DESFUNCIONALIZADA EN Y DE ROUX
ALTA DE INICIO? FRULAS?
REPARACIN TEMPRANA O TARDA?
LESIONES COMPLEJAS DE VAS BILIARES
OPCIONES QUIRRGICAS
Lillemoe KD. Ann Surg 2000: 232: 430 - 441.
Callery MP. Surg Endosc (2006) 20: pp 1654-1658.
Stewart L. J Gastrointest Surg 2004;8:523-530.
CONDUCTO CSTICO O ACCESORIO ABIERTO
CONTINUIDAD CON V CONTINUIDAD CON V A BILIAR A BILIAR
OCLUSI OCLUSI N N
OCLUSI OCLUSI N M N M S ESFINTEROTOM S ESFINTEROTOM A CON O SIN A CON O SIN
ENDOPR ENDOPR TESIS TESIS
A
CONDUCTO ACCESORIO OCLUIDO
CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA DE SEGMENTOS NO DRENADOS CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA DE SEGMENTOS NO DRENADOS
SIN COLANGITIS: DRENAJ E Y/O RESECCI SIN COLANGITIS: DRENAJ E Y/O RESECCI N N
DERIVACI DERIVACI N BILIODIGESTIVA, HEPATOYEYUNO EN N BILIODIGESTIVA, HEPATOYEYUNO EN Y Y ROUX ROUX
B
CONDUCTO ACCESORIO ABIERTO
OCLUSI OCLUSI N: CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA N: CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA
DRENAJ E: F DRENAJ E: F STULA BILIAR EXTERNA RESECCI STULA BILIAR EXTERNA RESECCI N O N O
ANASTOMOSIS ANASTOMOSIS
COLANGITIS: DRENAJ E Y/O RESECCI COLANGITIS: DRENAJ E Y/O RESECCI N N
DBD: HEPATOYEYUNOANASTOMOSIS Y ROUX DBD: HEPATOYEYUNOANASTOMOSIS Y ROUX
C
LESIN PARCIAL DEL CONDUCTO
PRINCIPAL
< 25% CIRCUNFERENCIA: CIERRE + SONDA TO ENDOPRTESIS
>25% CIRCUNFERENCIA: DERIVACIN BILIODIGESTIVA,
HEPATOYEYUNO EN YROUX.
D
MEDIOLATERALES
TRACCIN Y ANGULACIN
LATERALES
CSTICO
DERECHO ACCESORIO
CONFLUENCIA BAJ A
LESIONES LATERALES DE LA VA BILIAR
MTODOS
LESIONES REFERIDAS PARA TRATAMIENTO
QUIRRGICO: 1990 2006
ANLISIS DE LESIONES LATERALES Y
MEDIOLATERALES NO SUSCEPTIBLES DE
TRATAMIENTO ENDOSCPICO Y/O RADIOLGICO
TIPO DE LESIN, NIVEL DE LESIN, TIPO Y
RESULTADO DE TRATAMIENTO QUIRRGICO:
- OBSTRUCCIN Y/O ESTENOSIS
- COLANGITIS
LESIONES LATERALES DE LA VA BILIAR
RESULTADOS
N: 405
MEDIOLATERALES: 31
CONDUCTO COMUN 23
27
CONFLUENCIA 4
CONDUCTO IZQ. PARCIAL 2
CONDUCTO IZQ. OCLUIDO 2
LATERALES 19
LESIONES LATERALES DE LA V
LESIONES LATERALES DE LA V

A BILIAR
A BILIAR
PROPUESTA DE EXPANSIN DE
LA CLASIFICACIN D DE STRASBERG
D-1 D-2
D-3
D-4
LESIONES LATERALES DE LA VA BILIAR
Normal
B
B1
C
C1
F
F1
F2
F3
PROPUESTA DE EXPANSIN DE LA CLASIFICACIN B Y C, DE
STRASBERG.
AGREGANDO LA LESIN DEL CONDUCTO DERECHO (F)
LESIONES LATERALES DE LA VA BILIAR
TIPO DE NMERO OPERACIN
LESIN
C 5 Oclusin (1) Drenaje externo (1)
Hepatoyeyuno anastomosis selectiva (3)
C 1 4 Oclusin (1)
Drenaje externo (1)
Hepatoyeyuno anastomosis selectiva (2)
B 1 Hepatectoma (1)
B 1 2 Hepatectoma +endoprotesis (1)
Hepatectoma +Hepatoyeyunoanastomosis (1)
F 4 Hepatectoma (1)
Hepatoyeyunoanastomosis selectiva (2)
Hepatoyeyunoanastomosis (1)
F 1 2 Hepatoyeyunoanastomosis (1)
Hepatoyeyunoanastomosis +Hepatectoma (1)
F 2 1 Hepatectoma (1)
F 3 2 Hepatoyeyunostoma +Hepatectoma (1)
Hepatoyeyunostoma (1)
TIPO DE LESIN LATERAL Y TERAPUTICA
EMPLEADA.
LESIONES LATERALES DE LA VIA BILIAR
LESIN DE LAS VAS BILIARES
ALGORITMO DE LESIONES MEDIOLATERALES
Mercado MA et al. J Gastrointest Surg. 2007 Dec 1; [Epub ahead of print]
Observacin
Colangitis
Segmentaria Hepatectoma
Hepatoyeyuno
Anastomosis
Endoscopia +
Endoprtesis
Strasberg B Strasberg C Strasberg A
Postoperatorias
Colangiografia Retrograda
Lesiones Laterales
Colangiografia Transoperatorias
Transoperatorias
Hepatoyeyuno
Anastomosis
Observacin
Endoscopia +
Endoprtesis
Colangitis
Segmentaria Hepatectoma
Cierre Primario
Drenaje Qx
Strasberg C Strasberg B Strasberg A
ALGORITMO TERAPUTICO PROPUESTO
PARA LESIONES LATERALES
LESIONES LATERALES DE LA VA BILIAR
LESIONES COMPLEJAS DE VAS BILIARES
Walsh et al. J AM Coll Surg 2004;199:192
Callery MP. Avoiding biliary injury during laparoscopic cholecystectomy: technical
considerations. Surg Endosc (2006) 20: pp 1654-1658.
LESIONES CIRCUNFERENCIALES CON PRDIDA
DE LA CONTINUIDAD BILIAR ENTRE EL
PARNQUIMA HEPTICO Y EL TRACTO
DIGESTIVO BAJ O.
RECONSTRUCCIN QUIRRGICA.
SECCI
SECCI

N COMPLETA DE CONDUCTO
N COMPLETA DE CONDUCTO
PRINCIPAL
PRINCIPAL
HEPATOYEYUNOANASTOMOSIS EN YDE ROUX
CON O SIN FRULA
E1 E2
HEPATOYEYUNOANASTOMOSIS EN HEPATOYEYUNOANASTOMOSIS EN Y Y DE ROUX, (CON / SIN) DE ROUX, (CON / SIN)
F F RULA TRANSANASTOM RULA TRANSANASTOM TICA TICA
DOBLE HEPATOYEYUNO ANASTOMOSIS DOBLE HEPATOYEYUNO ANASTOMOSIS
E3
SECCIN COMPLETA DE CONDUCTO
PRINCIPAL
AFECCI
AFECCI

N DE AMBOS CONDUCTOS
N DE AMBOS CONDUCTOS
HEPATOYEYUNOANASTOMOSIS EN YDE ROUX, CON
FRULA TRANSANASTOMTICA
DOBLE HEPATOYEYUNO ANASTOMOSIS
NEOCONFLUENCIA
HEPATECTOMA
PORTOENTEROSTOMA
E4
AFECCIN DE AMBOS CONDUCTOS
HEPATOYEYUNOANASTOMOSIS EN YDE ROUX, CON
FRULA TRANSANASTOMTICA.
RESECCIN HEPTICA CONCOMITANTE.
E5
LESIONES COMPLEJAS DE VAS
BILIARES
PRINCIPIOS DE REPARACIN
Mercado MA. Acute bile duct injury: The need for a high repair.
Surg Endosc (2003) 17: 1351-1355.
Mercado MA. Long-term Evaluation of Biliary Reconstruction After Partial Resection of
Segments IV and V in Iatrogenic Injuries. J Gastrointest Surg (2006) 10: 77-82.
Mercado MA et al. Iatrogenic intestinal injury concomitant to iatrogenic bile duct injury:
The Second Component. Current Surgery (2004) 4:380-385
ANASTOMOSIS DE ALTA CALIDAD
CONDUCTOS SANOS.
NO DEVASCULARIZADOS / NO ISQUMICOS.
AMPLIA.
SIN TENSIN.
TCNICA DE SUTURA.
HEPATOYEYUNO ANASTOMOSIS EN YDE ROUX
LESIONES DE LAS VAS BILIARES
USO DE FRULAS
LESIONES COMPLEJAS DE VAS BILIARES
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIN QUIRRGICA
REPARACIN ALTA
LESIONES COMPLEJAS DE VAS BILIARES
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIN QUIRRGICA
TEMPORALIDAD
LESIONES COMPLEJAS DE VAS BILIARES
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIN QUIRRGICA
RECONSTRUCCIN INTRAHEPTICA
Descenso de la Placa Hiliar
Bismuth H. Majno P. Biliary Strictures: Classification based on the principles of Surgical
Treatment. World J Surgery. 2001: 25; 1241-1244
RESULTADOS A LARGO PLAZO DE RESECCIN
PARCIAL
DEL IV Y V SEGMENTO
RESULTADOS
SEGUIMIENTO PROMEDIO: 62 MESES (INTERVALO 4 110)
CRITERIOS DE HOPKINS:
BUENO: 86 CASOS (91%)
MALO: 4 REOPERACIONES
4 INSTRUMENTACIN RADIOLGICA
CUATRO CASOS CON CIRROSIS BILIAR
2 MUERTOS (48, 54 MESES)
2 EN ESPERA DE TRANSPLANTE
LESIONES COMPLEJAS DE VAS BILIARES
RECONSTRUCCIN INTRAHEPTICA
MTODOS
PERIODO 1990 2005
N: 355
32 REPARACIONES EN LA OPERACIN NDICE.
323 REPARACIONES TARDAS.
EN TODOS LOS CASOS:
HEPATOYEYUNOANASTOMOSIS EN Y DE ROUX.
EVALUACIN.
CRITERIOS DE LILLEMOE
PFHS NORMALES SIN COLANGITIS.
PFHS ANORMALES CON COLANGITIS.
RESULTADOS
EDAD PROMEDIO 42 AOS (17 45)
REINTERVENCIN
GRUPO B 12/80 : 15%
GRUPO A 5/163 : 3%
P = 0.00062
BUENOS RESULTADOS :
GRUPO A : 97%
GRUPO B : 85%
CONCLUSIN
LA ANASTOMSIS INTRAHEPTICA PERMITE:
CONDUCTOS NO ISQUMICOS
NO CICATRIZADOS
ANASTOMOSIS SEGURA Y DE ALTA CALIDAD
MEJ ORES RESULTADOS QUE LAS ANASTOMOSIS
EXTRAHEPTICAS.
LESIONES DE LAS VAS BILIARES
EL SEGUNDO COMPONENTE
Mercado MA, , MD. Carlos Chan, MD. Hctor Orozco, MD et al.
Current Surgery. 2004;61:380-385.
LESIN COMPLEJA DE LAS VAS BILIARES
Bile duct growing factor. An alternate
technique to reconstruct thin ducts after
iatrogenic injury.
Miguel Angel Mercado M.D. Carlos Chan M.D. Carlos Quezada M.D. Alexandra
Barajas-Olivas M.D. Daniel Borja-Cacho M.D. Norberto Sanchez-Fernandez M.D.
J Gastrointest Surg 2006
LESIN COMPLEJA DE LAS VAS BILIARES
LESIN DE VA BILIAR
FACTORES PRONSTICO
FACTORES PRONSTICOS
CONFLUENCIA PRESERVADA
AUSENCIA DE LITOS Y LODO BILIAR
CONDUCTOS ESTRUCTURALMENTE
ADECUADOS
ANASTOMOSIS DE ALTA CALIDAD
DIMETRO ADECUADO
FACTORES PRONSTICOS
FACTORES DE BUEN PRONSTICO:
- MAYOR A 95% DE BUENOS RESULTADOS
AUSENCIA DE FACTORES DE BUEN
PRONSTICO:
- RESULTADOS BUENOS EN 65% DE LOS CASOS
LESIONES COMPLEJAS DE VAS BILIARES
CASOS ESPECIALES
PRDIDA DE LA CONFLUENCIA BILIAR
NEO-CONFLUENCIA
DOBLE HEPATOYEYUNO ANASTOMOSIS
PORTOENTERO-ANASTOMOSIS
HEPATECTOMA
TRANSPLANTE
LESIN DE VA BILIAR
INDICACIONES DE HEPATECTOMA
COLANGITIS POSTOPERATORIA RECURRENTE
EXTENSA EVALUACIN CLNICA, LABORATORIO
E IMAGEN
OBSTRUCCIN SEGMENTARIA, SECTORIAL Y
COMPLETA
ATROFIA E INVOLUCIN DE PARNQUIMA
OBSTRUIDO
CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA
INDICACIN DE HEPATECTOMA EN LESIN
DE VA BILIAR
CONDUCTO SECTORIAL <2 MM
- HEPATECTOMA
- LIGADURA DE CONDUCTO
- ANASTOMOSIS ALTA PROBABILIDAD
DE FALLA
OBSTRUCCIN DE CONDUCTO
- HEPATECTOMA
Postquirrgica
Hepatectoma izquierda
Postquirrgica
Hepatectoma derecha
Lesiones Complejas de Vas Biliares
Prdida de la Confluencia
Lesiones Complejas de Vas Biliares
Prdida de la confluencia
Lesiones Complejas de Vas Biliares
Neo-confluencia
Lesiones Complejas de Vas Biliares
Neo-confluencia
Lesiones Complejas de Vas Biliares
Neo-confluencia
Tipo de Reparacin N = 405
Total %
Hepatoyeyuno
Anastomosis en Y de Roux
380 95%
Portoentero Anastomosis 13 3%
Neoconfluencias 16 4%
Hepatoyeyuno Anastomosis
SOLO del conducto Izquierdo
2 0.5%
Hepatoyeyuno Anastomosis
SOLO del conducto Derecho
1 0.25%
Doble hepatoyeyuno Anastomosis
en Y de Roux
4 1%
Reconstruccin de Vas Biliares.
Experiencia en el INCMNSZ de 1990 al 2007
CaractersticasdelasReparacionesN=400
Total %
ReseccinSeg.IV
184 47%
Ferulas trasnanastomticas
89 22%
Hepatectoma
11 2.8%
Derecha
6
Izquierda
5
Transplante heptico 1 .25%
Reconstruccin de Vas Biliares.
Experiencia en el INCMNSZ de 1990 al 2007
Conclusiones
Diversos escenarios de presentacin que
requieren alternativas teraputicas
individualizadas.
Los mejores resultados se obtienen en centros
especializados con equipos multidisciplinarios.
El primer intento de reparacin es la mejor
oportunidad que tienen el paciente.
Conclusiones
Hepatoyeyunoanastomsis intraheptica con
asa ciega en Y de Roux
Evidencia de que el xito de la reparacin
quirrgica correlaciona directamente con la
experiencia:
Cirujano general 17% vs
Hepatopancreatobiliar 91%
Stewart L, Way LW. Arch Surg 1995; 130:1123-1129