reas que estimuladas producen analgesia.

Corteza somatosensitiva, la sustancia gris periventricular, el tlamo en hipotlamo sustancia gris ventrolateral periacueductal, locus coeruleus protuberancial y el ncleo ventromedial del bulbo. Caractersticas funcionales de estos ncleos de importancia. a) Se encuentran conectados en serie: partiendo del hipotlamo, se proyectan sobre la sust. gris periacueductal, y de alii al ncleo ventromedial del bulbo, desde donde parten vas descendentes bilaterales que terminan en las astas posteriores de la mdula. b) Tienen alta concentracin de opioides endgenos y sus receptores. Clasificacin fisiopatolgica del dolor: a) Dolor somtico: Se presenta en piel, msculos u huesos, superficial profundos. Es estimulado por la temperatura (alta >45 muy baja <5), los mecanorreceptores y los nociceptores polimodales (mecnicos, trmicos y qumicos). La sustancia P y el glutamato don los principales neurotransmisores que adems van a amplificar la seal y activar reaccin inflamatoria y liberacin de sustancias proinflamatorias aumentando la percepcin dolorosa. La hiperalgesia es una forma de evidenciar el compromiso de un rgano (articulaciones, sinusitis aguda). La caracterstica ms importante es que este tipo de dolor es bien localizado. b) Dolor visceral: Los desencadenaste de este tipo de dolor son muy importantes pero poco conocidos. este tipo de dolor es muy difcil de localizar ya que se irradia junto a las terminaciones nerviosas aledaas al sitio de dolor. Los principales desencadenantes a este tipo de dolor son: la distencin espontnea, este tipo de dolor se agrava con las ondas de contraccin propias de cada rgano; base del dolor clico; la isquemia, tiene gran capacidad de expansin, como es el caso de la isquemia de miocardio que se expande a musculatura estriada y lisa. El ltimo gran mecanismo es la inflamacin, frecuente en los rganos abdominales que se tornan dolorosos al inflamarse.

fuente: Semiologa Medica, Argente lvarez.

by: Pablo Fernndez M.

c) Dolor neuroptico: De evolucin crnica, con varias caractersticas que dirigen a su diagnstico: a. Permanentes o intermitentes, episodios de variada duracin e intensidad, dolor base con refuerzos paroxsticos; frecuente en lesiones talmicas. b. A veces se percibe como si desencadenara en la piel, (urente, cortante, punzante y transfixante) msculos y/o huesos. c. Lesin en las vas nerviosas. d. Lesin nerviosa evidente como ocurre en la avulsin de una raz, neuralgia postherptica. e. Lesiones en las vas de conduccin nerviosa del dolor, como se ve en el infarto del tlamo. f. Activacin espontnea de las fibras sin participacin de estmulo. g. Respuesta a psicofrmacos encargados de la modificacin de liberacin y receptacin. de algunos neurotransmisores y tcnicas de neuroestimulacin. h. En ocasiones no respeta el trayecto del nervio, raz y/o plexo. i. Posterior de a intervenciones de glndulas secretoras de adrenrgicos, o tratamiento con anti adrenrgicos. j. Lesin de un nervio motor y/o promotor. k. A menudo se acompaa de: i. Alodinia: dolor provocado por estmulo mecnico o trmico que en condiciones normales es inocuo. ii. Hiperalgesia: Disminucin del umbral perceptivo, facilitacin en la produccin del dolor iii. Hiperpatia: Alteracin del S.N.C. que eleva el umbral del dolor, pero una vez alcanzado, desencadena el dolor en su mxima intensidad.

fuente: Semiologa Medica, Argente lvarez.

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d) Dolor psicgeno funcional: Antes de diagnosticar este tipo de dolor se debe buscar detenidamente el agente etiolgico. Este tipo de dolor no tiene ninguna causa etiolgica clara, se debe a trastornos psquicos. Semiologa del dolor. El interrogatorio, la palpacin y algunas maniobras de percusin son los instrumentos semiolgicos muy importantes que evidencian el dolor y sirven para precisar sus caractersticas. Tambin con el interrogatorio establece relaciones del dolor con otros sntomas que constituyen el cuadro clnico. Para sistematizar el interrogatorio del dolor se debe ordenar las preguntas y una forma efectiva de ordenar es utilizando el mnemotcnico ALICIA que desglosando dice: ANTIGEDAD - APARICION LOCALIZACIN IRRADIACION CARCTER INTENSIDAD ATENUACION O AGRAVACION a) Antigedad Aparicin: La duracin es bsica, en el dolor agudo, la duracin es de minutos a das, las circunstancias en las que se desencadena son claras y se puede estar acompaada por fenmenos autnomos, los periodos de duracin son variables. El dolor crnico, no tienen causas evidentes que lo expliquen, a menudo se acompaa de alteraciones psquicas. Otro punto para destacar en la velocidad de instalacin, dolores de instalacin sbita sugieren procesos vasculares y los procesos de instalacin gradual sugieren procesos inflamatorios, lesiones degenerativas o tumores. La aparicin nos describe la forma como comenz el dolor y puede ser brusca paulatina espontaneo y efmera. b) Localizacin: Establece el rgano y proceso que lo afecta, es sencillo localizar el dolor en las extremidades, pero dificultoso de localizar en el crneo, cuello, trax y en el abdomen. Ante dolores intensos, es preciso relacionar particularidades del dolor con otros datos de la anamnesis y el examen fsico, caracterstico para la regin afectada. La caja torcica puede dar origen a dolores de tipo somtico proveniente de lesiones cutneas, musculares u seas. En el abdomen, las causas de dolor son ms complejas y se clasifican en: Dolor visceral: Lmites imprecisos, ubicado en la lnea media y a ambos lados, no existe contractura abdominal, no se agrava con cambios de posicin ni con los movimientos respiratorios, a veces la compresin mitiga el dolor.

by: Pablo Fernndez M.

Dolor parietal: similar es dolor somtico, se localiza sobre el rgano afectado, hay presencia de contractura abdominal misma que es imposible de relajar, el abdomen no se moviliza con la respiracin, el dolor aumenta con el cambio de posicin.

El dolor lumbar es muy complejo de diagnosticar, y es preciso determinar el dficit neurolgico o la ciatalgia, muchas veces el origen del dolor se encuentra lejos de esta regin y se reflejan a esta regin por el mismo mecanismo de dolor referido. El dolor referido, su mecanismo bsico es la llegada a la mdula de fibras nerviosas somticas y viscerales que provocan un error de interpretacin que el paciente refiere a una estructura somtica cuando el origen del dolor es una vscera profunda. La forma, los lmites, el rea y su indemnidad en el examen directo ayudan a pensar en este tipo de dolor. c) Irradiacin: El dolor puede quedarse circunscrito o irradiarse a la estructura que origina el mismo. Resulta til la identificacin de la irradiacin de aquellos que se desplazan por el trayecto de la noxa. d) Carcter: Descripcin con palabras y gestos las particularidades de su dolor. Si el dolor se asemeja al que provocara una lanza Dolor lancinante. Si parece quemar Urente o Quemante. Si apretara Constrictivo u Opresivo. Si atravesara de lado a lado Transfixiante. Si atravesara de lado a lado, molesto y prolongado Sordo. Si atravesara de lado a lado, instantneo y agudo Exquisito. Si pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad Fulgurante. Si da la impresin que algo se rompe Desgarrante. Si fuera como una taladrada Terebrante. Si hay sensacin de latido Pulstil. Si hay sensacin de retortijn Clico. Si hay sensacin de peso Gravativo. e) Intensidad: Se evala en los dos extremos; leve y extremo. La gran dificultad de calificar la intensidad es en los estados intermedios. Para facilitar la descripcin de la intensidad del dolor se lo clasifica en la escala nominal que comienza en lave, pasa a moderado y termina en intenso, tambin se puede describir la ausencia de dolor. f) Atenuacin o agravacin: La aparicin, la atenuacin o agravacin del dolor son datos valiosos que puede otorgar la anamnesis cuando se encuentra una diagnostica bien orientada. Junto a las situaciones espontaneas de agravacin de dolor, se puede emplear maniobras de provocacin, observacin de la actitud del paciente (quieto muy inquieto) y la observacin de signos y sntomas que acompaan al dolor.

by: Pablo Fernndez M.

Bibliografa. Argente H., lvarez M. Semiologa Mdica, Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica Enseanza basada en el Paciente. Buenos Aires. Editorial Mdica panamericana: 59 - 70 Noguer Mollis L. Balcells A. Exploracin Clnica 23 edicin Barcelona Editorial Cientfico Medica 5 13.

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