Medicus Mundi

Informe de Evaluacin Final

"Fortalecimiento de sistemas pblicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva"

GUATEMALA - ACCIONES 3, 10 y 11

ANEXO 7 INFORME FINAL

Abril 2013

INDICE 0. Acrnimos......................................... 1. Introduccin.. 2. Anlisis por Acciones. 2.1. Accin 3 2.2. Accin 10.. 3. Valoracin por Criterios. 3.1. Pertinencia 3.2. Eficiencia.. 3.3. Eficacia. 3.4. Impacto. 3.5. Viabilidad.. 3.6. Cobertura. 3.7. Participacin 3.8. Apropiacin. 3.9. Coherencia 4. Conclusiones 5. recomendaciones 6. Lecciones Aprendidas 3 4 5 5 7 10 10 13 13 24 26 27 28 31 33 35 36 37

O.- ACRONIMOS ACDES AECID APS ASC CAIMU CAP CTAE COCODES CODESAL COMUDES CSC DAS DSR ECOS EAPS ETS FV IEC IOV ISIS MAIS MEF MIS MM MMB MSPAS NH ONG PEC REDNOVI SIDA SIGSA SIS SPS SSR UG US UNFPA VG VIH Asociacin Comunitaria para el Desarrollo Sololateco Xocomil Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo Atencin Primaria de Salud Agente de Salud Comunitaria Centros de Atencin Integral a las Mujeres Sobrevenidas Centro de Atencin Permanente Coordinadores Tcnicos Administrativos de Educacin Consejos Comunitarios de Desarrollo Comisin Departamental de Salud Consejos Municipales de Desarrollo Casa de Salud Comunitaria Departamento del rea de Salud Derechos Sexuales y Reproductivos Equipos Comunitarios de Salud Equipo de Apoyo para el Primer Nivel de Atencin Enfermedades de Transmisin Sexual Fuentes de Verificacin Informacin, Educacin y Comunicacin Indicadores Objetivamente Verificables Instituto de Salud Incluyente Modelo de Atencin Integral de Salud Mujeres en Edad Frtil Modelo Incluyente de Salud Medicus Mundi Medicus Mundi Bizkaia Ministerio de Salud Pblica y Accin Social Nuevos Horizontes Organizacin No Gubernamental Programa de Extensin de Cobertura Red de la No Violencia contra las Mujeres Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sistema de Informacin Gerencial en Salud Sistema de Informacin Sanitario Servicio Pblico de Salud Salud Sexual y Reproductiva Unidad de Gestin Unidades de Salud Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas Violencia de Gnero Virus de Inmunodeficiencia Humana

1.- INTRODUCCION El Convenio 07-CO1-66 Fortalecimiento de sistemas pblicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva, se ha desarrollado en 4 pases de Centroamrica, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Guatemala. En cada Pas se han implantado Acciones diferentes pero con el nexo en comn de paliar los problemas derivados de un deficiente enfoque de gnero, de contribuir al desarrollo de polticas de salud pblica implantadas por los entes rectores de cada pas y el fomento de la participacin comunitaria. Las acciones implantadas en Guatemala son la acciones 3, 10 y 11, y tenan como objetivo fortalecer el Sistema Pblico de Salud (SPS) Guatemalteco con el fin de mejorar la situacin en salud sexual y reproductiva (SSR) de las mujeres de municipios de los Departamentos de Solol y de Quetzaltenango. Las Acciones fueron ejecutadas con los SPS y sus instancias descentralizadas o en estrecha colaboracin con los mismos; si bien hubo entre los socios locales otras administraciones pblicas con competencias en salud y ONGs (Organizaciones No Gubernamentales), particularmente en zonas de trabajo especfico con determinados colectivos poblacionales o para el abordaje de temticas ms especficas que superan el mbito sanitario, como la violencia de gnero (VG). Adems se desarrollan 2 acciones transversales y comunes para todos los pases y que son los componentes de equidad de gnero y participacin comunitaria. El proyecto, de cuatro aos de duracin, comenz el 1 de mayo de 2008 y finaliz el 30 de abril de 2012. La accin 3 se ejecut durante los 4 aos de vigencia del Convenio y las Acciones 10 y 11, comenzaron a partir del segundo ao. El proyecto abord el fortalecimiento de los sistemas sanitarios pblicos en las reas de intervencin poniendo ms nfasis en los programas de SSR; as se pretendi dar respuesta a las graves carencias en el acceso a dichos programas que sufre buena parte de la poblacin y que provocan unos indicadores de salud no siempre acordes con el nivel de desarrollo de la regin, destacando la elevadsima tasa de mortalidad materna en muchas reas. La mejora de las condiciones de la SSR y de la salud en general es el objetivo general al que se esper contribuir. Se ha intervenido en el departamento de Solol, habitado por ms de 386.000 personas en su mayora de origen maya (96%), con 92.512 mujeres en edad frtil (MEF). Se trata de una zona fuertemente afectada por el conflicto armado y por los recientes desastres naturales, particularmente por la tormenta tropical Stan en 2005. Junto con Alta Verapaz, este departamento presenta la mayor razn de mortalidad materna del pas, con 265 muertes por 100.000 nacidos vivos, frente a las 153 de toda Guatemala1. Se han desarrollado acciones en 6 municipios del oriente de Solol (Municipios de Panajachel, San Andrs Semetabaj, Santa Catarina Palop, San Antonio Palop y San Lucas Tolimn) y 3 de Quetzaltenango (municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango), que cuentan en conjunto con ms de 165.000 habitantes.

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), Lnea basal de mortalidad materna para el ao 2000 (Guatemala: MSPAS, 2003
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As como en el Hospital Nacional de Mazatenango (Departamento de Suchitepquez), que atiende la Boca Costa de Solol. El 53% de todos los egresos del hospital en 2007 fueron mujeres atendidas en su sala de ginecologa y obstetricia. En su sala de maternidad se atendieron 41.406 partos procedentes de los distritos de salud 9 y 10 de la Boca Costa, el 20% de los cuales fueron distcicos. Las Acciones en el rea de Salud/Departamento de Solol han sido: Coordinacin Municipio-Direccin de rea. La mejora de la calidad en atencin SSR. El desarrollo de competencias en recursos humanos. Las Acciones en la Boca Costa de Solol han sido: Mejorada la capacidad resolutiva de primer nivel. Fortalecida la capacidad resolutiva de segundo nivel. Sistema de vigilancia epidemiolgica. Las Acciones en los municipios del departamento de Quezaltenango han sido: Informacin actualizada sobre SSR. Promocin de la SSR. Red de apoyo a organizaciones que atienden SSR. En Guatemala se ha trabajado estrechamente con Socios locales del nivel descentralizado del SPS, tanto del mbito departamental (Direccin de rea de Salud de Solol) como del primer nivel asistencial (Centro de Salud de Guineales, Boca Costa de Solol) y del segundo nivel asistencial (Hospital Nacional de Solol, Departamento de Maternidad, Hospital Nacional de Mazatenango Suchitepequez). Se han tenido como socios locales la Municipalidad de Solol, el propio MSPAS y las Asociaciones: Nuevos Horizontes (NH), la Asociacin de Comadronas VIDA de Solol y la Asociacin Comunitaria para el Desarrollo Sololateco Xocomil (ACDES). Para evaluar si las actuaciones derivadas del proyecto han resultado eficaces, se midi el grado de cumplimiento de los resultados esperados mediante indicadores de proceso y de resultado, cruzando la medida del indicador con la opinin y el resultado de las entrevistas y grupos focales, as como mediante la verificacin de la informacin disponible y de la existencia de las actividades realizadas.
2.- ANLISIS POR ACCIONES

2.1.- Accin 3. La Accin 3 se ejecut en 6 municipios del departamento de Solol y 3 de Quetzaltenango, con el fin de poder actualizar la informacin en SSR y crear una Red de apoyo a las organizaciones que trabajan en el campo de la SSR. Se desarrollaron las actuaciones en colaboracin con las Socias Locales y se han realizado actividades de IEC (Informacin, Educacin y Comunicacin) para la promocin de la salud con enfoque en la SSR, VG y derechos sexuales. Se realiz un anlisis previo de diagnstico de situacin en SSR para lo que se contrat una consultora externa y se cont con la participacin de NH, estos diagnsticos fueron realizados en los municipios de Panajachel, San Andrs, Santa. Catarina Palop, San Antonio Palop y San Lucas Tolimn del Departamento de Solol y en los servicios de salud de los municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango. Posteriormente los resultados fueron socializados a las comunidades, a
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las municipalidades, al personal del MSPAS, a la comisin de la mujer, comisiones de salud de los COMUDES (Consejos Municipales de Desarrollo) y se hizo feed-back con las personas que haban participado en su elaboracin. Tal y como se ha podido corroborar con las entrevistas a informantes clave consultadas, para la realizacin del diagnstico de situacin se hicieron grupos focales en los municipios relacionados anteriormente, y en estos grupos se trabaj con la tcnica nos duele. Se hicieron entrevistas con el personal del rea de salud, los distritos, policas, ministerio pblico, organismo judicial y las mujeres sobrevivientes de violencia. Se socializ con el personal de NH para recibir sus aportes y opiniones. Luego se validaron los resultados con el personal de salud y lderes y lideresas. Tambin el protocolo de atencin se populariz con la finalidad de que los lideres y lideresas a nivel comunitario pudieran hacer uso del mismo. Uno de los primeros problemas detectados fue la ausencia de registro, en las Unidades de Salud (US), de mujeres que sufren VG, lo cual indica que para el ministerio no resultaba ser un problema de salud. Esta falta de registros y la variabilidad de los que hay, supone una dificultad para poder saber los avances y mejoras conseguidas. La polica utiliza un tipo de registro diferente al del MSPAS y al del Ministerio Pblico y NH tiene uno propio que es en el que se bas Medicus Mundi (MM) para disear el indicador de seguimiento. Este registro de NH tiene un dficit grave, y es que no se registra de quin proviene las referencias. Se ha realizado capacitacin a las personas de las comunidades en los temas de SSR, sexualidad, ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual), VIH/SIDA (Virus de Inmunodeficiencia Humana / Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), VG y se dio capacitacin en Plan de emergencia obsttrica. En relacin a la capacitacin es importante resaltar la realizada a las comadronas tradicionales de la Asociacin VIDA con la participacin del MSPAS, que habilit una acreditacin para trabajar en colaboracin con los SPS. No hubo medicin ni evaluacin de los conocimientos que los actores sociales adquirieron al momento de presentar los resultados del diagnstico. Lo que se hizo realmente fue una reflexin sobre los resultados, fruto de la cual se decidi el enfoque de algunas actividades. Para facilitar la comprensin de los resultados, elaboraron una versin popular del informe del diagnstico que fue bien recibido por las personas de la comunidad. El informe ayud a que en las comunidades se hablase del problema de violencia existente, sin temor a ser sealados y a conocer las verdaderas necesidades que se tenan. Se ha diseado e implantado un sistema de referencia para los Centros de Salud y el Hospital, que puede ser utilizado por las Comisiones de Salud y los Comits de Emergencia, lo que hace que el trabajo de los voluntarios y comadronas tradicionales se integre en los procesos asistenciales con el personal del Ministerio y se hagan visibles a la comunidad y a los profesionales de los Centros de Salud y el Hospital. Respecto a la VG, se ha implantado un sistema de registro, se realiz e implant el proceso de atencin a la mujer victima de VG en el que se incluye el sistema de referencia y contrarreferencia desde el primer nivel de atencin y que puede ser utilizado por los voluntarios de los Comits y de las Comisiones. Con esta Accin se ha formado la Red de la No Violencia y de los derechos sexuales, que conjuntamente con la Red de la No Violencia contra las Mujeres (REDNOVI) y MM realizaron una investigacin que fue presentada en el 2 Encuentro Regional de Socios Locales y se encuentra a
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disposicin en la pgina web del Convenio; el ttulo del trabajo de investigacin es: Salud Sexual y Reproductiva; Qu deseo?, Qu decido?, un Anlisis desde el Modelo de Salud de Guatemala, y en l se analiza la situacin de la VG en Guatemala desde las perspectiva de su abordaje por el SPS en la actualidad. En Quetzaltenango, NH ha trabajado con los adolescentes mediante capacitaciones y talleres en las escuelas, adems y dentro de las actividades de IEC, realiz 6 campaas de EPS en VG, participacin comunitaria y derechos de la mujer. Se han hecho trifoliares, cuas radiales y programas de televisin, llaveros, etc. 2.2.- Accin 10. Esta Accin se desarroll coordinadamente con la Municipalidad de Solol y la Direccin del rea de Salud de Solol (DAS), con quienes se firm un convenio. Se ha conseguido el fortalecimiento de la comunidad mediante la organizacin y funcionamiento de los Comits de Emergencia, cuyos miembros fueron seleccionados, capacitados y se les equip con medios de intercomunicacin. Al final del Convenio, prcticamente todas las Comisiones de Plan de Emergencia comunitario estaban funcionando de forma coordinada con los COCODES y los Distritos de Salud, a pesar, tal y como ya se ha comentado, de que estas actividades comenzaron a partir del 2 ao de iniciado el Convenio. Se dise un plan de capacitacin para la estandarizacin del trabajo con estos comits, para la implementacin de los planes de emergencia con la Asociacin VIDA y XOCOMIL. Tras la capacitacin, el MSPAS acredit a las y los miembros de los Comits. En la capacitacin dirigida a los profesionales que trabajan en las US, se modific lo establecido al principio y no se realiz el Diplomado; se ha editado un manual de actuacin que orienta al profesional en la toma de decisiones y como abordar situaciones relacionadas con emergencias obsttricas, control prenatal, EPS, algunos aspectos de medicina legal, manejo de complicaciones neonatales, etc. Este manual ha sido muy bien acogido por los profesionales. Se realizaron actividades de IEC para la sensibilizacin a la poblacin, mediante sociodramas, afiches, rotafolios para el personal de los Centros de Salud y carteles, utilizando medios de comunicacin masiva de radio y televisin. Se han realizado 12 campaas con los siguientes ttulos: - Por ti por tu familia y por tu comunidad acciona tus Derechos sexuales y reproductivos. - Por la vida de las Mujeres No ms violencia un derecho nuestro. - Infrmate, piensa y acta NO al VIH, SIDA. - Por el derecho a decidir una maternidad y paternidad responsable libre de Violencia. - Yo no me vendo. La cobertura fue departamental, es decir, tratando de cubrir los 9 municipios que conforman la Red de Apoyo, aunque consideramos que se lleg a ms lugares puesto que llevaron y distribuyeron los materiales en los encuentros regionales. El idioma utilizado fue el espaol, no se tradujeron los mensajes debido a que esto elevaba los costos por lo que se utiliz material popularizado con ilustraciones para facilitar la comprensin de los contenidos. En general los materiales son bastante claros. Se detect un problema con la campaa Yo no me vendo especialmente en mupis y vallas, ya que la poblacin asoci el trmino VENDO a venderse y no a VENDARSE, que era el verdadero sentido del mensaje.
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Se elabor y public un boletn titulado Nuestra Salud para informar y capacitar a las personas que trabajan en los COMUDES, CODESAL, y la municipalidad. Se debe resaltar asimismo la edicin del folleto Con la ley en la mano, que ha servido para difundir la legislacin Guatemalteca respecto a la SSR, VG, aborto y derechos de la mujer. El desarrollo original de materiales de IEC, estaba planteado de manera aislada, sin embargo fue integrado en una misma estratgica, viabilizada en gran parte mediante consultoras especializadas, lo que permiti una constancia en sus contenidos, fines y calidad en los dos aos de ejecucin de la accin. Se ha elaborado un informe que recoge las valoraciones del impacto de los materiales utilizados durante la campaa, conclusiones y recomendaciones y que en general hace una valoracin positiva de las actividades de IEC. Consideramos que el valor de la campaa fue su basamento en un plan bien establecido y que combin el uso de varias vas y medios de comunicacin para hacer llegar el mensaje a la poblacin. Un aspecto relevante de la Accin 10 sido el trabajo realizado con las salas situacionales y el sistema de referencia y contrarreferencia, en el que han participado los Jefes de distrito y tcnicos del hospital, con lo que se ha conseguido fortalecer las relaciones entre ambos niveles asistenciales y cohesionar el SPS. Con la Accin 10 se ha dotado de equipamiento a los distritos de salud y al hospital de Solol. 2.3.- Accin 11 Esta Accin puede considerarse como la continuacin de un proyecto ya iniciado en la zona por MM en los ltimos aos y es la consolidacin del Modelo Incluyente de Salud (MIS), en el mbito de la Atencin Primaria y que se basa en tres perspectivas: El derecho a la salud, la perspectiva de gnero y la interculturalidad. El Modelo Incluyente de Salud (MIS) integra las normas de atencin y de vigilancia de salud del MSPAS y consta de tres programas de salud: 1.- Individual, dirigido a la atencin curativa y preventiva. 2.- Familiar, con nfasis en las actividades de prevencin de la enfermedad en la unidad familiar. 3.- Comunitario, dirigido a la promocin de la salud. A Al mismo tiempo los programas ordenan sus acciones en base a los subprogramas definidos por ciclos de vida: infantil, escolar, jvenes (adolescentes), mujeres, hombres, adultos mayores, adems del programa de respeto y cuidado del medio ambiente. El esquema organizativo de la poblacin atendida por el MIS se basa en una distribucin sectorial, y a cada Sector le corresponde una Casa de Salud Comunitaria (CSC) con un Equipo Comunitario de Salud (ECOS) conformado por 3 a 4 Agentes de Salud Comunitaria (ASC). Los ASC es personal local con perfil tcnico y polifuncional y asalariado a tiempo completo, y son los responsables de brindar la atencin en el idioma local a la poblacin. Adems, se dispone de un Equipo de Apoyo para el Primer Nivel de Atencin (EAPAS), conformado por personal medico, paramdico y tcnico que coordina los
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tres programas de atencin, atienden referencias y cumplen con funciones dirigidas a fortalecer el desempeo de los ASC. El Convenio utiliza el MIS como una estrategia para mejorar la atencin en el primer nivel asistencial, transformando y fortaleciendo al SPS desde lo local hacia lo central en el Distrito de Salud de Guineales del Departamento de Solol, aprovechando que desde el ao 2011 el Gobierno de Guatemala adopta componentes de este modelo en el proceso de modernizacin del SPS, aunque se haya cambiado la denominacin a Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS). En principio se iban a abordar dos Distritos de Salud y posteriormente se pens concentrar los esfuerzos en un solo Distrito tras la correspondiente aprobacin de AECID (Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo). Para esta Accin se ha contado como Socio Local al Instituto de Salud Incluyente (ISIS). Las Acciones desarrolladas en Guatemala y especialmente la Accin 11, han estado muy influenciadas y dependientes de los cambios polticos producidos durante el desarrollo del Convenio. La consolidacin de un modelo de atencin es una decisin poltica ligada a las ideologas y a como consideran los polticos el concepto Salud, si como un derecho de la poblacin y fuente de riqueza de la sociedad en cuestin y de los pases, o como una partida presupuestaria originaria de un alto coste para el pas. Tambin se ha visto condicionada esta Accin por los cambios en los niveles descentralizados del MSPAS que han sido muy frecuentes durante la duracin del Convenio. Con la colaboracin de ISIS, se han hecho actividades de capacitacin al personal que trabaja en las US en temas del MIS y mas exactamente en los tres programas que se han comentado anteriormente (individual, familiar y comunitario) y se han abordado aspectos relacionados con los protocolos de actuacin segn el modelo, la vigilancia epidemiolgica y los enfoque de gnero e interculturalidad. Como resultado de esta capacitacin se realiz una Lnea de Base por los profesionales del Centro de Salud, mediante visitas a las Comunidades y a las familias para identificar los problemas y las situaciones que abordar mediante los 3 programas de salud del modelo. Es importante destacar que en la implantacin del MIS. Se utiliza la Historia clnica Familiar o ficha familiar como la base del Sistema de Informacin Sanitario (SIS) necesario para el diagnstico de situacin de la comunidad, la familia y el individuo. Se han elaborado las fichas mediante visitas de los profesionales del Centro de Salud y se ha aprovechado estas visitas para hacer actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, especialmente con las mujeres. El sistema de referencia y contrarreferencia en el MIS, favorece el mecanismo de derivacin de los pacientes y la coordinacin y relacin entre los niveles asistenciales, pero en este caso tiene la particularidad de que intervienen en las referencias los terapeutas maya, mediante un documento especfico para los casos de enfermedades mayas. La difusin del modelo a la Comunidad, se ha realizado mediante reuniones y charlas con los COCODES (Consejos Comunitarios de Desarrollo) y colectivos comunitarios; en estas reuniones se habl del modelo, de las salas situacionales y de la conformacin de los Comits de Emergencia. Es importante destacar que en las visitas familiares para completar las fichas y detectar aspectos donde actuar, se aprovech tambin para la identificacin de terapeutas mayas, que fueron censados y con los que se mantuvieron varias reuniones de coordinacin. Asimismo se trabaj con las comadronas tradicionales.
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3.- VALORACIONES POR CRITERIOS 3.1.- Pertinencia a. Qu grado de integracin se ha logrado de los elementos transversales (gnero y participacin comunitaria) en las Acciones del Convenio. La participacin comunitaria se dio a travs de diferentes actividades, tales como: los procesos de formacin y capacitacin, la organizacin y dirigencia de asambleas comunitarias para informar y tomar decisiones. La participacin en procesos de incidencia y gestin por la salud de sus comunidades. En algunos casos se involucraron en el proceso del diagnstico. En los espacios de incidencia y toma de decisiones, como es el caso de las comisiones de salud municipales, los COCODES y COMUDES2. El Convenio tambin promovi los espacios de participacin en el interior de los servicios de salud de referencia, siendo ms ventajoso a nivel de los distritos que a nivel de los hospitales. En general, el involucramiento y participacin comunitaria fue constante y sistemtico. Aunque a decir de algunos de los informantes clave, es necesario el seguimiento de estos actores para asegurar su empoderamiento y la adquisicin de las herramientas necesarias para poder realizar su labor. En la misma lnea del involucramiento comunitario se realizaron las acciones transversales de gnero. La caracterizacin de gnero que se realiz por medio de los estudios diagnsticos en las comunidades de cobertura del Convenio. El diagnstico se considera una herramienta muy importante que permiti ver crticamente el panorama local y real de la situacin de SSR en las comunidades. La parte cualitativa del diagnstico permiti ver las relaciones y la socializacin de gnero. Tambin se logr la integracin a travs del trabajo organizativo de las mujeres a nivel de las comunidades, el vnculo entre las organizaciones de mujeres, las comisiones de la mujer y las Oficinas Municipales de la Mujer. Por otra parte las acciones de informacin y comunicacin se realizaron con perspectiva de gnero. Es decir, partiendo del anlisis reflexivo de los riesgos aadidos a la vida y la salud de las mujeres, debido a los patrones de gnero y a la violencia basada en el gnero y la violencia sexual. El enfoque de gnero fue incorporado en las actividades de consejera del personal comunitario, no solo en aspectos relacionados con las seales de peligro y las demoras, sino para hablar de la condicin de las mujeres y su derecho de tomar sus propias decisiones y no el esposo, la suegra o la madre En el caso de NH, la intervencin fue dirigida a la mayora de mujeres, especialmente a nivel de la comunidad. Con el personal de servicios de salud y las escuelas la audiencia estuvo integrada por hombres y mujeres, pero el abordaje siempre tuvo un enfoque del derecho a una vida sin violencia. b.- Ha habido una adecuada integracin de las culturas locales en el desarrollo del Convenio?
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El Sistema de Consejos de Desarrollo es el medio principal de participacin de la poblacin. Est integrado por niveles. Los COCODE y COMUDE corresponden al nivel comunitario y municipal. Ley de los Consejos de Desarrollo Urbano y Rural. Decreto Nmero 11-2002. El Congreso de la Repblica de Guatemala.

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La interculturalidad en salud se da a travs de la coordinacin e intercambio de experiencias entre la medicina acadmica y la medicina tradicional. Se basa en un dilogo donde ambas partes son iguales y respetuosas de las creencias, saberes y prcticas del otro3. En general, en las acciones realizadas se tom en cuenta la necesidad de esta coordinacin y dada la experiencia de MM en la regin de Solol, se fortaleci este proceso a travs del trabajo con las comadronas, la participacin comunitaria y el seguimiento a las adecuaciones realizadas en el hospital nacional para hacer ms pertinente la prestacin de los servicios. Si bien hace falta, en lo institucional seguir trabajando en el tema y fundar las bases para que sea un verdadero espacio y prctica de dilogo y enriquecimiento mutuo, tomando en cuenta las realidades culturales propias. Y en conjunto con las diversas poblaciones precisar cmo debe ser la articulacin y/o integracin del modelo de salud oficial con otros modelos existentes en el pas. En el caso de la Accin 11, la interculturalidad es una de sus caractersticas puesto que el MIS prev la complementariedad entre la medicina biomdica y la tradicional, a travs del uso de las plantas medicinales, el trabajo con terapeutas y curanderos y el manejo de los idiomas locales de parte de los prestadores de servicios. Un aspecto importante a mencionar, sin que sea necesariamente parte de la cultura local, pero que influye en la transmisin de los mensajes clave, es la elaboracin de materiales ilustrados y validados en la comunidad, para lo cual tambin se puso especial nfasis en las caractersticas de la poblacin atendida. c.- Se corresponde el Convenio y sus logros con las prioridades de los beneficiarios y del pas receptor? En general, en Guatemala los pueblos indgenas viven en condiciones ms precarias que la poblacin ladina o el promedio nacional. La poblacin de Solol es en su mayora de origen maya (96%). Se estima que en 2010, tres de cada cinco personas habitan en reas rurales. Guatemala tiene una de las tasas de fecundidad ms altas de la regin. Si se toma en cuenta que una cuarta parte de esa fecundidad es no deseada, se hace evidente el desafo que representa el hecho que a nivel nacional menos de la mitad de las mujeres en unin utilicen algn mtodo moderno de planificacin familiar. La salud de las mujeres se complica con el hecho de que 24,8% de las mujeres en Solol tiene sus partos asistidos por personal mdico y 51,3% a nivel nacional. Por lo tanto, los riesgos para la salud en este grupo poblacional en el embarazo son muy altos.45 Guatemala a nivel internacional ha ratificado diversos convenios, entre ellos se encuentran los Objetivos de desarrollo del Milenio, que tienen entre otros los siguientes objetivos especficos:

En http://www.saludintegralincluyente.com/proyecto/enfoques/interculturalidad.html. (Consultada marzo de 2013).

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Encuesta Nacional Materno Infantil, ENSMI 2007/8.

Cifras para el desarrollo humano, Solol. Coleccin estadstica departamental. Informe Nacional de Desarrollo Humano. PNUD Guatemala. Pgina 3-6-11. En http://www.desarrollohumano.org.gt/fasciculos/pdfs/d7.pdf. (Consultada Marzo 2013).

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Reducir la mortalidad de la niez. Reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes para el ao 2015. Lograr el acceso universal a la salud reproductiva. Combatir el VIH/SIDA.

Para conseguir estos objetivos el gobierno de Guatemala pone nfasis en la mejora de la atencin sanitaria a las mujeres incluyendo la prevencin de embarazos no deseados y abortos en condiciones de riesgo y la prestacin de cuidados de calidad en el embarazo, parto y puerperio, as como la atencin obsttrica de emergencia. Como prueba de la importancia que el gobierno de Guatemala da a la reduccin de la mortalidad materna se present, el punto resolutivo 17-2008 que declara como urgente la maternidad saludable. Asimismo el acuerdo gubernativo 279-2009 desarrolla el reglamento de la Ley de acceso universal y equitativo a los servicios de planificacin familiar, con su integracin en el programa nacional de salud reproductiva. Siendo la disminucin de la mortalidad materna la prioridad del pas, el Convenio armoniz con esa lucha, proponiendo las acciones basadas en el derecho a la salud desde el enfoque de gnero y la interculturalidad. Los informantes refirieron que las acciones del Convenio fortalecieron, por un lado el componente organizativo y formativo de la comunidad con la finalidad de activar el plan de emergencia comunitario para evitar las muertes maternas. Adems MM ha favorecido la interlocucin con el personal de los servicios de salud para la resolucin de estos casos, propiciando enlaces de comunicacin entre el personal sanitario y la comunidad, incluyendo la participacin de los comits en el seguimiento dentro de los servicios. Para la sociedad civil, las acciones del Convenio representaron una oportunidad para promocionar los derechos sexuales y reproductivos, as como iniciar a hacer visible la situacin de la violencia intrafamiliar y basada en el gnero como un problema de salud pblica, cuestin que se ha conseguido al hacerse visible para el MSPAS. Para el personal de salud integrante de la Red de Apoyo en Convenio ha supuestosensibilizarles, capacitarles y coordinarles internamente para hacer las notificaciones de los casos. El reto es que otros actores institucionales, tales como el ministerio de educacin, de salud, el sector justicia y otros, se involucren ms en el tema de la VG, para que las mujeres puedan recibir atencin desde un enfoque intersectorial, en donde cada institucin del Estado tenga claridad de lo que le corresponde hacer. Hay que tener en cuenta adems, que Guatemala tiene regulado por Ley determinadas polticas pblicas de planificacin familiar y de abordaje del VIH, en Guatemala el aborto esta penalizado pero contempla determinadas situaciones de despenalizacin, por lo tanto el gobierno tiene a su alcance instrumentos que si los aplicase mejoraran la situacin de la mujer en relacin a la desigualdad. En relacin con el MIS, como se ha comentado anteriormente desde el 2011 el Gobierno de Guatemala ha adoptado componentes de este modelo en el proceso de modernizacin del SPS. 3.2.- Eficiencia
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La apreciacin de los entrevistados en este sentido es que se utiliz eficientemente el presupuesto, se maximizaron los recursos para poder hacer ms actividades y reproducir ms materiales; por ejemplo, NH junt financiamiento de varias fuentes que le permiti hacer las campaas en medios de comunicacin sobre violencia contra las mujeres y los derechos sexuales y reproductivos. Debe destacarse la coordinacin entre la Unidad de Gestin (UG) y las Socias Locales con el fin de de que las asociaciones se implicasen sin duplicar lo que cada una de ellas aportaba y para hacer mas eficientes las actividades. Reuniones y encuentros, especialmente los regionales anuales han ido ayudando a la implicacin e incluso a la gestin de las acciones del Convenio. En relacin a las compras de equipamiento biomdico y de equipos informticos, as como la tramitacin administrativa para las construcciones, se debe destacar la creacin del Comit de Compras y Contrataciones que en su labor ha mostrado transparencia en las adjudicaciones y eficiencia en las decisiones. Las Socias Locales han ayudado a conseguir materiales que han resultado ms econmicos para los presupuestos del Convenio, ayudando en los procesos de compras y aportando dinero. Al momento de la elaboracin del presupuesto y de decidir en que se emplear el dinero, hay que tener en cuenta la sostenibilidad de la inversin, ya que si el gasto efectuado en una estructura o material diagnstico, no va a ser asumido por el MSPAS o la Municipalidad en su mantenimiento, ese coste invertido se perder y tendra que haber sido invertido en cualquier otro elemento del Convenio que no hubiese necesitado mantenimiento o reinversin; en Guatemala los presupuestos del MSPAS son reducidos y por lo tanto cabe pensar que las obras realizadas y las reparaciones o mantenimiento de los equipamientos puedan peligrar con el tiempo. Parece que el coste utilidad de la IEC, en la campaa Yo no me vendo ha sido alto, ya que la interpretacin del mensaje hizo que esta no tuviera el impacto esperado en relacin al coste de la misma. 3.3.- Eficacia a.- Cul ha sido el logro en el cumplimiento de los objetivos especficos considerados por el conjunto de las acciones del Convenio?, Cmo se valora este avance? El objetivo especfico del convenio es conseguir el fortalecimiento de los sistemas pblicos de salud y el desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR. Para medir la consecucin de este objetivo, se disearon varias actividades con su correspondiente objetivo operativo e indicador para ser medido su alcance. En su conjunto han sido alcanzados los planteamientos para las diferentes actividades. Un indicador diseado para medir el grado de consecucin del objetivo fue el del incremento del 10% de cobertura de embarazadas en control. Para alcanzar este resultado, se trabaj con las comadronas de varios municipios y aldeas de Solol. En su mayora al transmitirles la importancia que las mujeres embarazadas asistan al control prenatal institucional, se responsabilizaron de referirlas. Incluso las comadronas acompaaban a las mujeres. Se logr el resultado esperado pero sigue habiendo la barrera en llegar al servicio de salud.
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Una crtica que surgi del equipo de MM es, que para asentar un modelo de prestacin sanitaria y poder ser evaluado para conseguir, entre otras cosas, una mejora continua de lo que se hace, se necesitan registros y las comadronas no manejan el registro de las mujeres que atienden, eso limita adems poder visualizar su trabajo. Muchas de las mujeres embarazadas tienen controles con las comadronas pero eso se invisibiliza al no contar con registros. Las comadronas no tienen el registro de los controles prenatales que brinda, solamente se tienen datos de los partos atendidos y lo tiene el sistema de salud. Respecto al incremento de los casos de VG notificados, como ya se ha comentado, existe un dficit de registro ya que no existe un registro nico de los casos pues el Ministerio Pblico tiene un registro, la Polica tiene otro, el Ministerio de Salud tambin y NH tiene su propio registro. Por lo que el indicador se bas en el registro de NH y segn este si que ha habido un incremento superior al 10% en la notificacin. El problema es que no se puede hacer un anlisis de los casos por que NH no registr de quin provena las referencias. En el nuevo proyecto (con MM Bizkaa-AECID) uno de los objetivos es proveer a los CAIMU (Centros de Atencin Integral a las Mujeres Sobrevenidas) de un sistema de informacin, para que haya estandarizacin del registro de los datos. Se ha ejecutado el Plan estratgico de coordinacin interinstitucional entre los Departamento del rea de Salud (DAS) y la Municipalidad, lo que ha ayudado a integrar las acciones en los diferentes niveles y a cohesionar los procesos en los que tienen que intervenir los profesionales del departamento de salud y el municipio. Las comisiones de plan de emergencia comunitario estn constituidas y se han mantenido coordinadas con los COCODES y Distritos de Salud, estn funcionando apoyados en el sistema de referencia y contrarreferencia diseado para tal fin y que se utiliza en los 11 centros de resolucin de emergencias obsttricas. Se tom como indicador indirecto que reflejara todo el fortalecimiento al sistema pblico el de Aumento progresivo anual de 1% de la atencin del parto de tipo institucional a partir del dato de 2008 en el rea de Salud de Solol, pero se debe indicar que es un indicador que por si solo no mide el fortalecimiento del SPS, se debera haber utilizado varios indicadores de proceso y resultados que combinados nos reflejase el beneficio adquirido por el sistema de salud, aunque se comprende la dificultad a la hora de disear este tipo de indicadores por la falta de rigor de los SIS del propio MSPAS y la variedad de datos y de la fuente de estos que existen. Como acciones que han podido incidir en el fortalecimiento del SPS podemos destacar las capacitaciones, la potenciacin del MIS, la formacin y acreditacin de las comadronas, los equipamientos y rehabilitacin de edificios, la implantacin de las boletas de registro y de referencia y contrarreferencia, la potenciacin de las Salas Situacionales y la constitucin del Plan de emergencia; todos ellos con indicadores que una vez medidos se han cumplido segn lo esperado. La participacin en los comits de anlisis de Mortalidad Materna departamental, no se ha llegado a producir plenamente. El problema viene generado en que la institucionalidad no tiene definida una ruta de participacin, ya que no tiene asumido el derecho de estar en ese comit a las personas que estn trabajando en la reduccin de la mortalidad materna y que no son personal mdico. La constitucin del Plan de Emergencia en el primer nivel del distrito 10 de la Boca Costa de Solol, ha supuesto un fortalecimiento del SPS ya que garantiza la adecuada atencin a las embarazadas con complicaciones. Asimismo, el hecho de articular protocolos en los procesos asistenciales cuyo
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resultado, segn la evidencia cientfica, es una mejora en la salud, tambin colabora al fortalecimiento de los sistemas de salud que aplican dichos protocolos. Es difcil medir resultados en salud, pero si es factible medir resultados intermedios o de proceso que llevan a la mejora de la salud. Tal es el caso de los controles prenatales que tienen protocolizado las actuaciones a realizar en cada uno de los controles para adelantarse a las complicaciones y hacer seguimiento del embarazo, as como de la visita postparto antes de las 48 horas. El haber conseguido que ms del 50% de las embarazadas del distrito de Guineales hayan tenido al menos tres controles prenatales al finalizar su embarazo, y ms del 85% de las purperas una visita domiciliara, garantiza una mejora en el seguimiento y control de la mujer embarazada que adems, en caso de emergencia se beneficiara de la aplicacin del Plan establecido para estos casos. Creemos que las coberturas alcanzadas ayudan a la disminucin de la mortalidad materna y al fortalecimiento del SPS. Un sistema sanitario debe tener una buena coordinacin entre los niveles asistenciales para que en cada uno de estos se realicen las actividades con la mxima calidad en relacin a que profesional sanitario es el adecuado para atender una determinada patologa, en el lugar adecuado y con los medios necesarios. Los embarazos con complicaciones deben ser atendidos en el Hospital de referencia, en este caso en el Hospital Nacional de Mazatenango y as se ha establecido mediante el protocolo y el sistema de referencia establecido. La valoracin general de los informantes clave entrevistados, en cuanto al cumplimiento de los objetivos y los resultados en cada accin es que el balance fue positivo. Segn refieren se alcanz a realizar las actividades planificadas en el proyecto. En el caso de Guatemala, las tres acciones (3, 10 y 11) convergan en actividades que aportaron desde diversas vas al fortalecimiento del SPS. Partiendo de la estrategia de trabajar directamente con el MSPAS a nivel local y paralelamente con los actores locales, incluyendo a las ONG, lo cual hizo posible las interacciones entre ellos y facilit en buena medida las labores dentro de la institucionalidad del ministerio en los diferentes niveles de atencin. b.- Cul ha sido el logro en el cumplimiento de los resultados considerados por el conjunto de las acciones del convenio?, Cmo se valora este alcance? Con la Accin 3 se pretenda actualizar la informacin, comunicacin y sensibilizacin de la poblacin sobre SSR en 6 municipios de Solol y 3 de Quetzaltenango y para ello se reclut, y capacit al personal de salud para realizar el Diagnstico de la situacin SSR en los municipios de Panajachel, San Andrs, Santa. Catarina Palop, San Antonio Palop y San Lucas Tolimn del Departamento de Solol y en los servicios de salud de los municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango. En 6 municipios de Solol y 3 de Quetzaltenango se ha realizado diagnstico actualizado sobre SSR y VG, adems este diagnstico se socializ a todos los actores sociales, aunque no se midieron los conocimientos que los actores sociales adquirieron al momento de presentar los resultados del diagnstico, por lo que no hubo evaluacin de los conocimientos adquiridos. Lo que realmente se hizo fue una reflexin sobre los resultados. Para facilitar la comprensin de los resultados, elaboraron una versin popular del informe del diagnstico, que fue bien recibido por las personas de la comunidad. El informe ayud a las comunidades a hablar sobre el problema de violencia existente en sus comunidades sin temor a ser sealados. Mencionaron como ejemplo el caso de Almolonga, que notific ms casos de violencia. Tras las entrevistas realizadas podemos deducir que, ha sido til para que los actores sociales conocieran las verdaderas necesidades de la comunidad.
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Tal y como se ha comentado la capacitacin al personal de salud surgi a raz de los resultados del diagnstico, en el que se detect desconocimiento e inseguridad en el momento de tener que diagnosticar y atender a mujeres que han sufrido VG. Lo que realmente se hizo fue una reflexin sobre los resultados del diagnstico y no se realiz una medicin de los conocimientos adquiridos. Los profesionales de los Distritos de salud capacitados realizaron las rplicas al personal de los puestos de salud y estos a las personas de la comunidad; para facilitar la comprensin de los resultados del diagnstico se elabor una versin popular del informe que fue bien recibido por las personas de la comunidad. El informe ayud a las comunidades a hablar sobre el problema de violencia existente en sus comunidades sin temor a ser sealados y se detectaron casos concretos en los que ha aumentado el nmero de notificaciones de casos de VG (Almolonga). Para las personas que trabajan en la Comunidad el conocimiento del diagnstico ha servido para conocer las verdaderas necesidades que se tienen para establecer prioridades. Un problema detectado tras las reuniones mantenidas con personal de los puestos de salud, fue la centralizacin de los talleres que obligaba al desplazamiento de las personas con el consiguiente abandono de sus puestos de trabajo. La directora de NH refiri que las acciones se iniciaron con la capacitacin del personal a cargo del diagnstico, luego se hicieron grupos focales en los municipios intervenidos, se trabaj con la tcnica nos duele. Se hicieron entrevistas con el personal del rea de salud, los distritos, policas, ministerio pblico, organismo judicial y las mujeres sobrevivientes de violencia. Se socializ con el personal de NH para recibir sus aportes y opiniones. Luego se validaron los resultados con el personal de salud y lderes y lideresas. Tambin el protocolo de atencin al embarazo, parto y puerperio y atencin a la emergencia se populariz con la finalidad de que los lideres y lideresas a nivel comunitario pudieran hacer uso del mismo. Una de las Actividades realizadas para la consecucin del Resultado 2 fue la realizacin de campaas con medios de comunicacin masiva, radio, televisin y material divulgativo escrito y grfico sobre VG y SSR en 3 municipios de Quetzaltenango. Se han realizado 12 campaas, con los siguientes ttulos: 1.- Por ti por tu familia y por tu comunidad acciona tus Derechos Sexuales y Reproductivos (DSR). 2.- Por la vida de las Mujeres No ms violencia un derecho nuestro. 3.- Infrmate, piensa y acta NO al VIH, SIDA. 4.- Por el derecho a decidir una maternidad y paternidad responsable libre de Violencia. 5.- Yo no me vendo, Estas campaas fueron con medios de comunicacin masiva radio, televisin y material divulgativo, escrito y grafico de Violencia contra las mujeres y DSR en el departamento de Quetzaltenango. Yo no me vendo tard un ao. La cobertura fue departamental, es decir, tratando de cubrir los 9 municipios que conforman la Red de Apoyo. Aunque creen que llegaron a mas lugares puesto que llevaron y distribuyeron los materiales en los encuentros. El idioma utilizado es el espaol, no tradujeron los mensajes, debido a que eso elevaba los costos. Por lo que optaron por hacer material
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popularizado (ilustrado), para facilitar la comprensin de los contenidos. Los materiales son bastante claros. Aunque un inconveniente que tuvieron fue con el mensaje Yo no me vendo especialmente en mupis y vallas, ya que la poblacin asoci el trmino VENDO a venderse no a VENDARSE, que era el verdadero sentido del mensaje. Se ha tenido acceso a un informe de resultados, que recoge las valoraciones del impacto en la poblacin de los materiales utilizados durante la campaa, conclusiones y recomendaciones. El valor de la campaa fue su basamento en un plan bien establecido y que combin el uso de varias vas y medios de comunicacin para hacer llegar el mensaje, a la poblacin durante un tiempo definido. Los SIS son fundamentales para la consolidacin, cohesin, fortalecimiento y toma de decisiones de los SPS; los SIS tienen su base en un buen sistema de registros de actividad, por esto la importancia de la actividad realizada mediante la cual se elabor, valid con las autoridades del MSPAS, socializ y se puso en funcionamiento la boleta de registro como parte del protocolo de atencin por el personal del Servicio de Salud en los casos de VG. Esto ha generado y fortalecido espacios de orientacin y atencin mdica con nfasis en SSR y VG en coordinacin con el MSPAS. Esta actividad se realiz durante el Convenio con un nivel de cumplimiento muy superior a lo que se tena planteado (199% de cumplimiento) tal y como se ha podido verificar. Sin embargo, durante la visita a San Carlos Sija, uno de los distritos visitados durante la evaluacin, se constat que la boleta de registro no estaba siendo utilizada, debido a cambios surgidos en la Direccin de rea de Salud de Quetzaltenango, entre ellos, el traslado a otro municipio de la enfermera que haba participado en el proceso de capacitacin. Tanto el mdico y la enfermera entrevistados refirieron que es la Oficina Municipal de la Mujer la nica que notifica casos en la actualidad. Y esto a pesar de que existe un convenio de ejecucin de la boleta de registro y el protocolo de VG con los Servicios de Salud de los municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango. Para promover la SSR con nfasis en la Salud Materna, Violencia contra la Mujer y DSR, con pertinencia cultural y participacin activa familiar, tambin se han capacitado a maestros y estudiantes. Respecto a la capacitacin a maestros no hemos podido saber la poblacin total de los mismos, por lo que no se puede calcular la cobertura alcanzada. Sabemos que a nivel departamental capacitaron a 60 Coordinadores Tcnicos Administrativos de Educacin y a 303 maestros y maestras. Los maestros participaron en tres talleres de un da de duracin cada uno. En cuanto al grado de conocimiento adquirido, no hubo evaluacin de las capacitaciones. Lo que mencionaron es que algunos de los maestros se acercaron al personal de NH a comentar casos de violencia que haban identificado o a plantear dudas. Tampoco ha habido seguimiento de las rplicas que deberan haber realizado posteriormente los maestros en sus establecimientos. Se espera que en un nuevo proyecto se consolide este proceso iniciado con los maestros. Respecto a la capacitacin a los estudiantes, se ha superado el objetivo numrico en 100 estudiantes (de 1.200 que era el objetivo a 1.300). Sin embargo el equipo de NH consider que los estudiantes no han modificado sus actitudes lo suficiente, porque la cultura y el contexto en que los jvenes se desenvuelven cotidianamente son muy fuertes. En el marco del Convenio se imparti la capacitacin en base a un listado de temas para los alumnos, lo cual fue positivo, porque fue algo sistemtico. NH tambin imparti capacitaciones a los estudiantes, sin embargo creemos que quien debe ser referente para cualquier actuacin en el entorno escolar son los maestros y por lo tanto el papel de NH debera haber sido solo de monitoreo y acompaamiento en la rplica.
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Con relacin a la capacitacin de los lderes comunitarios, no podemos saber si se han capacitado muchos o pocos, pues no se puede calcular la cobertura. Algunos lderes estn impartiendo los temas a nivel de sus organizaciones despus de las capacitaciones. Eso es algo positivo, porque hablar sobre SSR a un grupo mixto con determinados condicionantes religiosos muy interiorizados supone un gran avance conseguido por el Convenio. Asimismo hemos detectado lideresas que son referentes para otras mujeres que sufren violencia, incluso les dan algn tipo de acompaamiento, las refieren o las llevan ellas mismas a NH para recibir atencin. Una de las actividades ms potentes de las Acciones realizadas en Guatemala ha sido la conformacin de los Comits de Emergencia de cuya presencia se favorecen 52 comunidades. Sus miembros han sido formados en la deteccin de riesgos ligados a la mortalidad materna. De estas se encuentran funcionando aproximadamente el 50% de manera vinculada con el MSPAS. Los comits son estructuras estratgicas para asegurar la sostenibilidad en la deteccin de riesgos que actualmente siguen organizados y funcionando. Los miembros de los comits valoraron la capacitacin que les brindaron sobre cmo gestionar recursos para sus comunidades de manera muy positiva. En la capacitacin a los lderes y lideresas comunitarios, particip activamente Xocomil, que tambin particip en los Comits de Emergencia junto con la Asociacin VIDA y las municipalidades. Otra actividad que ha favorecido el fortalecimiento del SPS con respeto a la interculturalidad, ha sido que el 80% de las comadronas asociadas a VIDA fueran reconocidas por el MSPAS mediante un documento de acreditacin que les permite realizar su trabajo en coordinacin con las unidades del SPS. Se debe destacar las dificultades encontradas por el posicionamiento contrario que el MSPAS adopt al reconocimiento de las comadronas como agentes de salud y participantes en los procesos del parto. El cambio de postura vino favorecido por la intermediacin de MM en las negociaciones entre la asociacin VIDA y el propio Ministerio. Respecto al incremento de los casos de VG notificados, como ya se ha comentado, existe un dficit de registro ya que no existe un registro nico de los casos. Se les ha dado la posibilidad a los lderes y lideresas comunitarias de los municipios de Almolonga, San Carlos Sija y Quetzaltenango que identifiquen y refieran casos de violencia contra la mujer. NH lleva un registro del nmero de casos que recibe, aunque dicho registro no especifica quin hace la referencia, si el Servicio de Salud o los lderes de la comunidad. Por lo tanto no se puede cuantificar cuantos casos refieren exclusivamente los lderes, lo que si se ha detectado y evaluado ha suido un incremento significativo de notificaciones. Se ha realizado un mapeo de los lugares (municipios) e instituciones que brindan atencin en VG y de donde proceden las referencias. Se verific la existencia del documento de mapeo organizacional el cual ha sido socializado tanto con la red como con otros actores involucrados en el abordaje de la VG. El resultado 3 establece la creacin de una red de apoyo de las organizaciones de atencin a la SSR, con acuerdos con autoridades municipales y de salud. Se hacen mas referencias a este tema al comentar la implicacin de NH en otro apartado de este documento. La Red ya existe y durante las reuniones mantenidas en la evaluacin se ha constatado que se sigue trabajando el componente de violencia en su servicio. Con el convenio se ha conseguido abrir la brecha y lo que falta es seguir trabajando para no perder el espacio ganado en las instituciones y la comunidad. El reto de futuro viene dado por la renovacin de los acuerdos entre las instituciones y reestructurar la junta directiva de la red. La red verifica y registra que las instancias del MSPAS utilizan la boleta de registro y referencia de VG en forma adecuada y oportuna en los tres municipios de Quetzaltenango.
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Respecto a la Accin 10, se ha establecido y consolidado la coordinacin interinstitucional entre la Municipalidad de Solol y la Direccin de rea de Salud. Los jefes de los distritos y las personas que trabajan con ellos (educadores), han participado en reuniones, talleres y espacios de coordinacin para superar la inaccin de los Consejos Distritales y ser empoderados. La CODESAL (Comisin Departamental de Salud) ha cumplido con las tareas que deba realizar segn los indicadores del convenio, en relacin al nmero de reuniones ha realizar, si bien y de acuerdo a lo referido por la coordinadora de esta accin, la CODESAL no ha tenido apenas impacto en las funciones que debe realizar con la comunidad. Adems una vez finalizado el convenio, ya no se reunieron los integrantes de la CODESAL, de la cual forma parte la ONG Xocomil, en todo ello ha tenido influencia, una vez mas, los cambios en la DAS, en el hospital, etc. CODESAL est integrada por la sociedad civil, ONGs, la municipalidad de Solol, el hospital y es liderada por el Director del rea. Algunas de sus funciones prioritarias son las reuniones con los alcaldes tanto comunitarios como municipales, para que participen en el monitoreo de algunas acciones especficas y para retroalimentar sobre la calidad de los servicios de salud. Con relacin a la reduccin de la mortalidad materna, a travs de la CODESAL, y las comunidades se han coordinado diversas iniciativas, tal es el caso del simulacro de las 4 demoras desde la comunidad hasta el hospital, que se hizo con la finalidad de identificar cuellos de botella, buscar soluciones y sobre todo, a travs de esta prctica, habilitar a los proveedores de servicios y a las comunidades a visualizar alternativas de soluciones a las demoras. Otra actividad que realizan en la CODESAL es la implementacin de Carnets para la identificacin y que sirva de autorizacin para los acompaantes de las pacientes en el hospital. CODESAL tambin estaba participando en la implantacin del proceso de referencia y contra referencia en coordinacin con el MSPAS, para cuyo seguimiento, al inicio, se hacan reuniones mensuales, pero al final fueron bimensuales. Se hicieron mejoras en el sistema gracias a la implicacin del personal del hospital y los jefes de distrito a los que se han conseguido reunir para dialogar y aportar mejoras al circuito de referencia y contrarreferencia desde la perspectiva del primer y segundo nivel. En relacin con esto, el resultado 5 haca referencia a la existencia y uso de las salas Situacionales en las que participaban las mismas personas del hospital y de los jefes de distrito, que para este caso se reunan tambin una vez al mes para realizar anlisis de la sala Situacional y presentarla al Consejo Tcnico
Departamental rea de Salud de Solol.

Con la Accin 10, tambin se han realizado actividades de capacitacin dirigidas a tcnicos (22) y comadronas (11) que han permitido fortalecer la capacidad resolutiva y la calidad de la atencin a la poblacin del rea de salud de Solol. Se les ha capacitado en las 4 demoras, factores de intervencin y calidad de atencin con pertinencia cultural. La estrategia de las 4 demoras aborda el problema de la mortalidad materna y neonatal, considerando que gran parte de los problemas se originan en alguno de los siguientes puntos: Primera demora: Las mujeres, las familias y la comunidad, desconocen los signos de peligro que amenazan la vida de la mujer embarazada. Segunda demora: Aunque la mujer conozca los signos de peligro, la inequidad de gnero no le permite asumir su derecho ni ejercer la toma de decisiones por si misma, sino que la decisin sobre las actuaciones a realizar las deciden su pareja, sus padres, sus suegros, la comadrona, etc. Tercera demora: Se refiere a la falta de accesibilidad para llegar a los Servicios de Salud.
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Cuarta demora: Hace referencia a una atencin institucional deficiente por falta de conocimientos y habilidades de los profesionales sanitarios, el respeto a las diferencias culturales o la falta de insumos.

Asimismo se han capacitado 11 equipos tcnicos de la DAS en gestin y vigilancia de la salud. Con la Accin 11 (resultados 7, 8 y 9) se pretenda mejorar la capacidad resolutiva en SSR del rea de influencia asignada en el primer nivel de atencin de los Centros de Salud de Xejuyup y Guineales, de la Boca Costa del Departamento de Solol con base al MIS, y para ello, entre otras actividades como mas adelante veremos, se capacit a profesionales de 2 equipos de centros de salud y de puestos de salud en el modelo MIS con nfasis en SSR. En total se han capacitado 7 mdicos (una de ellas la directora del centro), 2 enfermeras, 4 auxiliares de enfermera, una trabajadora social y 1 tcnico, adems de las 13 personas de los puestos de salud. En total se capacitaron a 27 personas en el MIS con nfasis en SSR. Es importante destacar que en el momento de la evaluacin, la mayora de ellos siguen trabajando para el SPS e implementando el modelo. Durante la evaluacin se ha verificado que en el CAP de Guineales siguen aplicando el Modelo. La Coordinadora del Distrito y su equipo han seguido con todas las acciones que eso implica. A travs de una carta de compromiso el MSPAS se comprometi a contratar al personal inicialmente contratado bajo el Convenio, lo cual se ha cumplido. Por lo tanto se ha convertido en el referente del Modelo en Guatemala. Han ido a conocer el modelo los ministros de salud de Bolivia, Per y de Guatemala, as como otras personas ms de los servicios de salud de los otros departamentos donde esta implementndose el proyecto multipas. Se ha continuado recibiendo asistencia para el uso del Sistema de Informacin que le permite hacer anlisis de la produccin de los servicios, pero tambin de la situacin de la poblacin que atiende. Es importante destacar la formacin realizada a las auxiliares de enfermera, certificadas y contratados por el MINSA, por lo que en este distrito existen varios de los graduados del curso trabajando en sus comunidades. El Modelo sigue dando sus frutos. En el 2008 no tena la organizacin de la parte comunitaria como ahora, que se mantiene la buena comunicacin con las mismas. Adems se contina implementando el modelo en los Centros y Puestos de Salud donde los profesionales fueron capacitados y las Comisiones de Plan de Emergencia Comunitario constituidas en coordinacin con COCODES y Distritos de Salud, continan en funcionamiento. Como el Modelo ha sido adoptado por el servicio, tambin se ha dado seguimiento estas comisiones. Hacen la presentacin de la sala situacional una vez al ao. Las Comisiones fueron ampliadas a las otras comunidades del distrito de Guineales. Las bases tericas y todo lo que se hizo en el pilotaje les ayud a hacer el trabajo. Se mantuvieron los indicadores de muerte materna e infantil en cero en el 2012. Se han rehabilitado los Puestos de Salud de La Ceiba, Pacan y Tzampoj y se ampli y remodel la casa de salud comunitaria del distrito 9 de Pacan. En Tzampoj se hizo un muro y la circulacin. Con apoyo del Fondo Nacional para la Paz (Fonapaz) a partir de gestiones acompaadas por el equipo del proyecto se hizo el cambio de techo, puertas y ventanas, esta obra incluy arreglos en el techo y la
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pintura, y el huerto de plantas medicinales. En la Ceiba se hizo la circulacin y huerto de plantas medicinales. Los tres puestos de salud estn en funcionamiento. En Solol, en los Distritos de Salud del primer nivel y en el Hospital, se han dotado de equipamiento biomdico equipos informticos y de una ambulancia. En el Distrito de Guineales y en el Hospital de Mazatenango se han mejorado infraestructuras, como antes se ha dicho, y se han mejorado los equipamientos biomdicos. Con relacin al fortalecimiento de la capacidad resolutiva del segundo nivel de atencin en SSR en los Distrito de Salud de Xejuyup y Guineales en la Boca Costa de Solol y del Hospital Nacional de Mazatenango. Se ha conseguido que el Centro de Salud de Guineales se haya elevado a categora de Centro de Atencin Permanente (CAP), con lo que ya se puede brindar atencin a la mujer embarazada as como atencin de parto y otros servicios a la familia y comunidad, para ello se han realizado obras de rehabilitacin respetando la adecuacin intercultural para la atencin al parto de las mujeres mayas. En el CAP de Guineales, durante el 2012, se atendieron 126 partos, lo que representa el 28% de parto institucional. Antes el100% de los partos eran atendidos en el domicilio por comadrona. Al elevarse a CAP el servicio de salud de Guineales, todas las personas que estudiaron el curso de auxiliar de enfermera impartido en el Modelo, fueron contratados para trabajar en el servicio, otros han sido contratados por el programa de extensin de cobertura. Se ha consolidado un sistema de vigilancia epidemiolgica socio cultural que vincula de manera efectiva el primer y segundo nivel de atencin en los dos distritos de la Boca Costa de Solol y el Hospital donde opera el proyecto. En la actualidad se continan realizando las reuniones de vigilancia epidemiolgica semanales realizadas por el Distrito de Salud de Guineales, y se toman decisiones importantes para la Salud Pblica. De hecho en la ltima reunin coincidente con el periodo de evaluacin, discutieron y tomaron acciones sobre los casos de rotavirus. Hicieron muestreo del agua, lavado de los tanques e informaron a la comunidad a travs de perifoneo. La participacin en las Salas Situacionales por parte de los lderes de COCODES y otras organizaciones comunitarias se est realizando y sirven para priorizar sus necesidades y acordar el tipo de apoyo que necesitan del servicio. En resumen podemos decir que se han mantenido todas las actividades contempladas en el Modelo, con alguna modificacin de mejora en relacin a la capacitacin mensual, que se ha hecho con una periodicidad menor. Las fortalezas y beneficios conseguidos al amparo del trabajo realizado con el MIS son: Hacer llegar los servicios a la comunidad. Capacitar al personal de salud idneo para trabajar en el Modelo. Que el MSPAS haya contratado ahora al personal inicialmente sostenido por ISIS. El empoderamiento del Modelo por parte del MSPAS, muestra de ello es la contratacin del personal. La parte comunitaria organizada y en proceso de empoderamiento.
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Mantener el control de los indicadores del Distrito y tomar decisiones basadas en el anlisis de la informacin.

c.- Qu elementos clave del Convenio han resultado las principales fortalezas y debilidades para el desarrollo adecuado de la intervencin. Como principales fortalezas del Convenio para el desarrollo de la intervencin se mencionaron los relacionados a la construccin de las lneas de trabajo con la participacin de diversos sectores, es decir, el grado de participacin de los actores involucrados y los beneficiarios fue muy valorado y contribuy al alcance de los objetivos. Tambin se considera una fortaleza, el conocimiento y reconocimiento adquirido por MM a lo largo de su trabajo en la zona, esto a su vez, favoreci la corresponsabilidad en el seguimiento de las acciones. Otro elemento importante fue es el abordaje de la participacin comunitaria, que propici el dilogo e interlocucin entre las comunidades y los Servicios de Salud. En relacin a la experiencia local, en el caso de Quetzaltenango, hubo apertura y compromiso del recurso humano de los servicios de salud en la implementacin del proyecto, tanto a nivel de las reas de salud como a nivel de los distritos. Lo mismo fue referido en Solol, los jefes de distrito vieron en las actividades del convenio un refuerzo a sus demandas. Algo importante de resaltar acerca de los tres socios locales de la accin 3, es que NH contina trabajando y fortaleciendo el proceso iniciado en el convenio, a travs de un proyecto binacional (Guatemala y Honduras), cuya finalidad es seguir abordando el tema de violencia en el ministerio de salud en Quetzaltenango. La Asociacin Xocomil en Solol, tambin est implementando un proyecto concerniente al tema de la SSR con fondos del UNFPA (Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas) y del gobierno de Finlandia. As mismo nos han informado que durante el convenio fueron participantes activos en la CODESAL, por lo que han propuesto su fortalecimiento en los nuevos proyectos. Respecto a la asociacin VIDA, durante la visita de evaluacin, la directora se encontraba indispuesta, por lo que no se pudo realizar la entrevista. Se logr conversar con una de las comadronas que participo al inicio del convenio y forma parte de la junta directiva de la asociacin. Ella refiri que la asociacin est actualmente sin ningn proyecto. Lo que es preocupante por la eventual prdida del espacio de reivindicacin de los derechos de las comadronas. Tambin hay que destacar la transferencia de capacidades a travs de los procesos de formacin y capacitacin contemplados en todas las acciones. Para los socios locales, ya solo con la participacin, han tenido un espacio de aprendizaje. A nivel mas de la gestin del Convenio, un elemento clave mencionado para su desarrollo adecuado, tanto en el seguimiento tcnico como econmico administrativo, es la coordinacin general de las acciones por la UG, en corresponsabilidad con las contrapartes de MM y los socios locales. La unidad de gestin facilit y allan el camino demostrando una gran capacidad de respuesta en un Convenio de difcil implantacin y seguimiento como este. El Convenio tambin se valor como un instrumento que busc la integralidad de acciones. Adems, el financiamiento que provee este tipo de Convenios es pertinente considerando que es de largo plazo. La diversidad de pases, acciones y necesidades enriqueci el proceso por los intercambios de
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experiencias a nivel local, nacional y regional. Sin embargo, esa variedad tambin represent una debilidad en algn momento. Una de las grandes dificultades del Convenio fue como poder unificar las necesidades comunes de las poblaciones atendidas, en este caso por la federacin, para no diversificar los esfuerzos y caer en la aparicin de bolsas de ineficiencia al no poder aplicar economas de escala. Una gran dificultad encontrada, fueron los cambios a nivel poltico en el sistema de salud. En el perodo de gobierno en que se implement el Convenio hubo 3 ministros de salud en el pas y en Solol 4 directores de rea de salud. Lo cual dificult la realizacin de las actividades. Aunque haba compromisos establecidos con la direccin del rea de salud, no garantizaban el apoyo ni el seguimiento de las acciones en proceso. Estos cambios de gobierno, cada 4 aos, vienen acompaados de modificaciones acerca de la visin del sistema de salud y aumentan la complejidad del trabajo. En este sentido, podemos mencionar el clima poltico actual desfavorable en relacin al seguimiento del plan de desarrollo municipal y a la coordinacin con las instancias de salud en el municipio de Solol. Debido a estos cambios de autoridad cada cuatro aos, se considera necesario el involucramiento y fortalecimiento de la sociedad civil, para poder vigilar y demandar, a travs de las instancias legales, el seguimiento a estos procesos. Para que este problema no fuera determinante en el desarrollo de las Acciones, se trabajo en coordinacin con los Distritos de Salud que se integran en la DAS, que fueron claves en las actividades de equipamientos de Centros de Salud, la conformacin de las Salas Situacionales o las acciones comunitarias ligadas al fortalecimiento de los COCODES y los Comits de Emergencia. La intervencin de la UG con las Socias locales y el MSPAS tambin ayud a la coordinacin de unos y otros por encima de diferencias ideolgicas. Se ha dado el caso de tener que obviar las relaciones con algunos Municipios (Panajachel y San Lucas), para las actividades de capacitacin y de trabajo comunitario; en estos casos se trabaj directamente con los COCODES. Aunque el gobierno actual realiz un lanzamiento de la estrategia del Programa de Extensin de Cobertura (PEC) en el primer nivel de atencin del MSPAS, en el Distrito de Salud de Guineales, lugar donde se implement la accin 11 durante el Convenio, se ha transferido el MIS el cual se contina implementando al momento de la evaluacin. Adems en el marco del Proyecto Multipas, se realizan otros pilotajes en Cubulco, Rabinal y Purula en Baja Verapaz; La Unin en Zacapa y Cuilco en Huehuetenango. En lnea con lo anterior, los informantes valoraron la sostenibilidad de las distintas acciones, de acuerdo al espacio de ejecucin de las mismas. A nivel de la institucionalidad, opinaron que las circunstancias coyunturales de cada gobierno, local y nacional, es lo que incide en la sostenibilidad de las acciones. A nivel comunitario, se ha conseguido aumentar los conocimientos y la implicacin en la toma de decisiones a los integrantes de algunos comits y comisiones de salud y muy especialmente se ha producido una interlocucin til y productiva entre la comunidad y las autoridades municipales y sanitarias.
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d.- Cmo se valora el sistema de seguimiento (registros y herramientas, sistema de comunicacin, plazos, asistencia de la Unidad de Gestin, etc.)? Como se ha comentado en la pregunta anterior, un elemento clave para el desarrollo adecuado del convenio ha sido la coordinacin general de las acciones por la UG como elemento clave, tanto en el seguimiento tcnico como econmico administrativo y de gestin y liderazgo. La UG facilit y allan el camino demostrando una gran capacidad de respuesta en un Convenio de difcil implantacin y seguimiento como este. Debe destacarse la coordinacin entre la UG y las Socias Locales con el fin de de que las asociaciones se implicasen sin duplicar lo que cada una de ellas aportaba y para hacer mas eficientes las actividades. Reuniones y encuentros, especialmente los regionales anuales han ido ayudando a la implicacin e incluso a la gestin de las acciones del Convenio. La pgina WEB del convenio sigue siendo el punto de comunicacin en el que pueden acudir quien participa de una manera u otra en el Convenio. 3.4.- Impacto a.- En que medida el Convenio ha fortalecido a los socios locales? Los Socios locales con los que se ha coordinado MM en Guatemala han sido: - Asociacin Nuevos Horizontes. - Asociacin VIDA. - Asociacin Xocomil. - La Direccin de rea de salud de Solol. - Hospital Nacional de Solol. - Municipalidad de Solol. - Centro de salud n 10 de Guineales. - Hospital Nacional de Mazatenango. Ha sido importante la participacin de todos en el transcurso del Convenio y su fortalecimiento, especialmente NH, que adems contina trabajando y fortaleciendo el proceso iniciado en el Convenio, a travs de un proyecto binacional entre Guatemala y Honduras, cuya finalidad es seguir abordando el tema de violencia con el ministerio de salud en Quetzaltenango. La Asociacin Xocomil en Solol, tambin contina con un proyecto de SSR con fondos del UNFPA y del gobierno de Finlandia. As mismo nos han informado que durante el Convenio fueron participantes activos en la CODESAL, por lo que han propuesto su fortalecimiento en los nuevos proyectos. Respecto a la asociacin VIDA, ha trabajado con intensidad para conseguir la visibilidad de las comadronas respecto al Ministerio en los procesos de atencin y acompaamiento a la embarazada en el parto. A nivel interno y segn las entrevistas realizadas necesita revitalizar su rgano directivo quizs con un cambio de liderazgo. Actualmente se encuentra sin ningn proyecto, lo que es preocupante por la eventual prdida del espacio de reivindicacin de los derechos de las comadronas.

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Las Socias Locales han utilizado como estrategia de actuacin junto a MM, la coordinacin con otras instituciones y organismos de nivel nacional y local, estas alianzas han reforzado el papel jugado de las Socias locales potencindose las actuaciones de mejora en materia de SSR y VG. Se debe destacar el papel de coordinacin entre las Socias Locales que ha jugado MM para conseguir sinergias y no duplicidades que se podan haber dado al abordar los mismos campos de actuacin varios Socios Locales incluso por proyectos superpuestos. Un ejemplo de esta labor de coordinacin de MM, fue la implantacin de los Comits de Emergencia en lugares donde actuaba la Asociacin VIDA y Xocomil. El trabajo en red es propio de los movimientos sociales pues evita el aislamiento y potencia la colaboracin y la relacin, la red permite la permanencia y la flexibilidad, el aprovechamiento de los recursos existentes y con ella es posible la coordinacin, pero sin jerarquizacin. Los colectivos sociales, al trabajar en red, estn favoreciendo la integracin entre temas, enfoques distintos y entre lo local y lo global. NH est integrada en varias redes de carcter nacional y local, entre ellas la REDNOVI, en cuya misin esta integrada lgicamente la de NH, y que como se ha comentado anteriormente busca la prevencin y erradicacin de la VG. Tambin participa en la Red de Centros de Atencin de Mujeres Sobrevivientes de Violencia, de mbito tambin nacional. Adems integra la Red de paternidad y maternidad responsable, la cual se crea desde el SPS y est conformando redes ms pequeas en los municipios. El Convenio ha creado la Red de Apoyo para Atencin de Mujeres Sobrevivientes de Violencia Intrafamiliar, Violencia Contra las Mujeres y Violacin de DSR. Con ello se ha conseguido la sinergia y la participacin activa con lo que esto supone de fortalecimiento de las organizaciones que trabajan en la Red y del SPS. Se puede considerar esto como una fortaleza del Convenio. b.- Ha habido algn impacto medio ambiental destacable? El MIS, como se ha comentado en otro punto de este documento, tiene entre sus enfoques el medio ambiente y el respeto a la naturaleza. El proyecto tiene claro que las condiciones medioambientales tienen una influencia decisiva en la salud. La falta de agua potable o una tierra cultivable provoca unas consecuencias ms importantes incluso que la falta de medicinas. Por eso el modelo se inserta en toda una reflexin terica sobre el medio ambiente. Fuera de eso, no se puede reportar algn impacto concreto en este mbito. c.- Se han producido otros efectos no esperados positivos o negativos? Para NH se han producido situaciones no esperadas y muy positivas, como el hecho de haber participado como ponente en varios de los intercambios regionales, o la participacin de dos miembros jvenes de su equipo en una reunin en Espaa. El hecho de que Ministros de salud de otros pases hayan querido conocer el MIS, puede tener un efecto positivo para mejorar los sistemas pblicos en el mbito de la Atencin Primaria de Salud (APS) con respeto a las diferentes culturas de los pases de la regin. Una de las ventajas que tiene el MIS, es el poder ser implantado adecuando los recursos existentes en la zona y aprovechando las eventuales potencialidades locales. d.- Ha contribuido el Convenio a alcanzar el objetivo general propuesto?

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La valoracin general en cuanto al cumplimiento de los objetivos y los resultados en cada accin es que el balance fue positivo. Se alcanz a realizar las actividades planificadas en el proyecto. En el caso de Guatemala, las tres acciones (3,10 y 11) convergan en actividades que aportaron desde diversas vas el fortalecimiento del SPS. Partiendo de la estrategia de trabajar directamente con el MSPAS a nivel local y paralelamente con los actores locales, incluyendo a las ONG, ha hecho posible las interacciones entre ellos y facilit en buena medida las labores dentro de la institucionalidad del ministerio en los diferentes niveles de atencin. Como se ha comentado anteriormente, no disponemos de un indicador que nos ayude a medir si se ha conseguido el fortalecimiento del SPS, lo que si creemos necesario destacar son aquellas actividades que en mayor o menor medida han ayudado a este fortalecimiento, entre las que se encuentran las capacitaciones, la potenciacin del MIS, la formacin y acreditacin de las comadronas, los equipamientos y rehabilitacin de edificios, la implantacin de las boletas de registro y de referencia y contrarreferencia, la potenciacin de las Salas Situacionales y la constitucin del Plan de emergencia; todos ellos con indicadores que una vez medidos se han cumplido segn lo esperado. Uno de los aspectos que se deben tener en cuenta para conocer la fortaleza de un SPS es su SIS, un sistema de informacin potente, cohesiona la organizacin, ayuda a la toma de decisiones de sus gestores y a los profesionales para poder mejorar. Se ha ayudado mucho al MSPAS y al propio MIS el impulso que se ha dado en el sistema de registro e informacin aplicado al modelo, adems se ha realizado siguiendo la legislacin guatemalteca en relacin a la vigilancia epidemiolgica. El MIS adopta en sus registros el seguimiento de siete enfermedades mayas. Se ha realizado un programa informtico adaptado a la atencin bajo los parmetros mayas y que se han conectado en red para todas las US del distrito de Guineales. 3.5.- Viabilidad a.- Han existido imprevistos no considerados originalmente y que han afectado a la viabilidad del Convenio? Se dieron algunos cambios accidentales, como por ejemplo, en la accin 10, el rea de salud solicit por parte de la Direccin de rea de Salud el cambio de actividad AG.6.1, del resultado R6 (diplomado por elaboracin de unas guas clnicas). Este cambio ha mejorado el resultado que se pretenda ya que la elaboracin de una gua clnica, ya es de por si un ejercicio de capacitacin, como lo es el ejercicio de socializacin y explicacin de las mismas. La utilizacin de las guas clnicas es la mejor manera de disminuir la variabilidad de la prctica clnica, considerada esta como un ejemplo de mala calidad en la atencin, la gua clnica favorece hacer las cosas en cualquier lugar y momento de la misma manera y segn dice la evidencia cientfica. En general las actividades se ejecutaron de acuerdo a lo planeado. Sin embargo algunas planificadas para el periodo no fueron ejecutadas. Estas situaciones fueron planteadas al nivel correspondiente y se tomaron las medidas correctivas en el momento oportuno. Como se ha comentado en otra de las preguntas, los cambios a nivel poltico en el sistema de salud han dificultado la realizacin de muchas de las actividades, ya que en el perodo de gobierno en que se implement el Convenio, hubo 3 ministros de salud en el pas. Adems de los cambios en los gobiernos producidos tras las elecciones legislativas cada 4 aos, que vienen acompaados de modificaciones acerca de la visin del sistema de salud y aumentan la complejidad del trabajo. En el ao 2012, como
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resultado de las elecciones presidenciales, se produjeron cambios en las Direcciones de reas de Salud de Quezaltenango, situacin, que como se coment anteriormente en el presente documento, atenta contra la continuidad de los procesos emprendidos o los logros obtenidos. Adems se produjeron varios cambios a nivel descentralizado del Servicio de Salud, como los producidos en las direcciones de rea y de hospitales en Solol y Quetzaltenango. Las capacitaciones sufrieron retrasos provocados por la presencia de fenmenos naturales que impedan el acceso a determinadas comunidades. De parte de la Direccin de rea de Salud, se requiri cierto apoyo al proyecto para el levantamiento de la informacin, durante el paso de la Tormenta Agatha. b.- Cmo se valora la sostenibilidad de la intervencin en general y para las distintas Acciones? Hay tres aspectos a destacar en relacin a la sostenibilidad: La pobreza de Guatemala y por lo tanto los limitados presupuestos que tienen el MSPAS y los Municipios para poder mantener en el tiempo las inversiones realizadas por el Convenio. Los cambios polticos que pueden ir acompaados de enfoques ideolgicos que pueden hacer peligrar estrategias que empiezan a consolidarse como es el MIS. El tejido comunitario y algunas estructuras como los Comits de emergencia pueden ver peligrar su continuidad porque no se ha producido un cambio cultural en los profesionales de las US y del propio MSPAS, del papel que en salud debe jugar la participacin comunitaria.

Por otra parte, favorece la sostenibilidad de las acciones el compromiso adquirido con Ministerio y Municipalidades en determinadas actividades, as como el fortalecimiento de las socias locales que permanecen trabajando en el lugar de forma ms organizada y con mayor visibilidad. 3.6.- Cobertura. a.- Qu poblacin y entidades han resultado efectivamente beneficiadas directa o indirectamente de los logros del Convenio? En general todos los habitantes de los lugares donde est implantado el MIS, especialmente las MEF y embarazadas. Las familias y las comunidades. Los comits/comisiones de salud, ONGs y Grupos organizados de mujeres. Comadronas comunitarias, jvenes escolarizados y mujeres vctimas de la violencia intrafamiliar. Distritos de salud, reas y hospitales. Maestros, Oficinas Municipales de la Mujer. Se han capacitado a maestros y estudiantes para promover la SSR con nfasis en la Salud Materna, VG y DSR, con pertinencia cultural y participacin activa familiar, Respecto a la capacitacin a maestros no hemos podido saber la poblacin total de los mismos, por lo que no se puede calcular la cobertura alcanzada. Sabemos que a nivel departamental capacitaron a 60 Coordinadores Tcnicos Administrativos de Educacin (CTAE) y a 303 maestros y maestras. Los profesionales sanitarios de los Centros, puestos de salud y hospital y el MSPAS en su conjunto.
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b.- En qu medida los logros del Convenio han beneficiado a las mujeres en edad frtil? Contar con la red de apoyo y comits de emergencia y el desarrollo de los procesos de referencia y contrarreferencia han ayudado de manera directa a la prevencin de las muertes maternas. Asimismo el papel que juegan las comadronas en la atencin al parto y las capacitaciones realizadas en diferentes niveles, mejoran la situacin de las MEF en cualquiera de los estados y situaciones a los que se enfrentan las mujeres. Se han hecho visibles las necesidades de SSR a nivel de las comunidades. Adems se garantiza el derecho a la informacin sobre SSR de manera pertinente. En el caso de las mujeres ms jvenes, el hecho de haber participado en las capacitaciones, han adquirido los conocimientos necesarios para poder tomar decisiones en mayor libertad partiendo de su realidad social, cultural, religiosa y poltica. Los servicios de salud con adecuaciones culturales en el hospital de Solol y en el CAP de Guineales, ha mejorado el grado de satisfaccin de las MEF mayas en los servicios de salud. 3.7.- Participacin. a.- Cul ha sido el grado de participacin de las mujeres en el desarrollo del Convenio? Se promovi la participacin de la mujer a travs del proceso organizativo en las comunidades, el vnculo entre las organizaciones de mujeres, as como en las comisiones de la mujer del COMUDE en los municipios de cobertura. Tambin se valora mucho la participacin de las comadronas y de las terapeutas tradicionales en el caso de la accin 11. Se la colaborado con las Oficinas Municipales de la Mujer, con presencia cada vez ms de mujeres jvenes. Las mujeres tambin estn participando en los Comits de Emergencia, por otra parte, los logros alcanzados por la Asociacin VIDA para hacer visibles para el MSPAS a las Comadronas tradicionales, tambin ha sido un ejemplo de la participacin de la mujer en las Acciones del convenio. El papel de las voluntarias desde el inicio de las Acciones hasta su finalizacin ha sido un continuo y tenidas en cuenta para la elaboracin del diagnstico, la capacitacin y la implicacin en todos los foros de participacin. La proporcin de mujeres participantes se puede observar mejor en las actividades de capacitacin en SSR realizadas en los establecimientos educativos. b.- Cmo ha sido la participacin en el Convenio de socios locales, SPS y beneficiarios/as? La participacin de las Socias Locales, se ha producido desde el principio para elaborar el diagnstico de situacin. La Asociacin VIDA, poniendo el foco en lo relativo a la formacin y acreditacin de las comadronas y de los Comits de Emergencia. Xocomil, se dedic a la capacitacin y relacin con estudiantes y COMUDES. NH, como ya se ha comentado anteriormente, realiz la capacitacin a maestras y estudiantes, lideres de la comunidad y con el personal de las US. En la accin 3, Xocomil particip en la elaboracin de trifoliares y rotafolios sobre SSR, que reutiliz para el desarrollo de los talleres comunitarios. Tambin particip en programas de radio de debate con personal del MSPAS, municipalidades y autoridades de los pueblos indgenas donde se abord temas de SSR.

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NH colabor activamente en las 6 campaas de IEC que se realizaron en Quetzaltenango y en las que se tocaron temas de VG, participacin comunitaria y derechos de la mujer. Se realizaron programas de radio y televisin, anuncios, trifoliares, etc. Tambin hay que destacar, por la relevancia de la actividad, la participacin de VIDA y Xocomil en la implantacin y monitorizacin del uso de las boletas de referencia y contrarreferencia. Como ya se ha comentado en otro apartado es fundamental para poder mejorar, conocer lo que se hace y como se hace, y la boleta es un registro y mecanismo de relacin entre niveles que en este caso forma parte del sistema de vigilancia epidemiolgica para ser utilizado por los Comits de Emergencia, especialmente hacia las US de Atencin Primaria. Por lo tanto, las Socias Locales han participado aportando personas en las actividades de las acciones desde el principio a fin en la organizacin, prestacin de servicios, capacitacin, administracin y gestin de las actividades, poniendo personas y otros recursos En el caso de la Accin 11, es fundamental el papel a jugar por el SPS, desde el momento de la apuesta poltica por el MIS y para poder continuar con su expansin y desarrollo. El personal del ministerio de salud distrital en Guineales, fueron quienes implementaron y siguen implementando el MIS. Las acciones implantadas en Guatemala, fueron ejecutadas con los SPS y sus instancias descentralizadas o en estrecha colaboracin con los mismos; si bien hubo entre los socios locales otras administraciones pblicas con competencias en salud y ONG, particularmente en zonas de trabajo especfico con determinados colectivos poblacionales o para el abordaje de temticas ms especficas como la VG. Se reporta como proactivo, la coordinacin institucional que se dio entre el rea de salud y la municipalidad y derivada de estas, con los distritos de salud y el hospital nacional de Solol, pues vieron las actividades del convenio como un refuerzo a sus demandas. En relacin a la experiencia local en Quetzaltenango, hubo apertura y compromiso del recurso humano de los servicios de salud en la implementacin del proyecto, tanto a nivel de las reas de salud como a nivel de los distritos. Una dificultad encontrada, fueron los cambios a nivel poltico en el sistema de salud. En el perodo de gobierno en que se implement el convenio hubo 3 ministros de salud en el pas y en Solol 4 directores de rea de salud. Lo cual dificult la realizacin de las actividades. Aunque haba compromisos establecidos con la direccin del rea de salud, no garantizaban el apoyo ni el seguimiento de las acciones en proceso. Estos cambios de gobierno cada 4 aos, vienen acompaados de modificaciones acerca de la visin del sistema de salud y aumentan la complejidad del trabajo. Como ejemplo podemos destacar que durante el convenio, el gobierno de turno decide convertir el MIS6 en MAIS7, y aunque MAIS es un
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Modelo Incluyente en Salud.

Modelo de Atencin Integral de Salud. Basado en la estrategia institucional para un primer nivel de atencin incluyente.

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modelo que garantiza la cobertura y acceso equitativo a la atencin, ahora no es una poltica prioritaria. El gobierno actual realiz un lanzamiento de la estrategia del PEC en el primer nivel de atencin del MSPAS. En el Distrito de Salud de Guineales, lugar donde se implement la accin 11 durante el convenio y al momento de la evaluacin, se contina implementando el MIS por el personal del ministerio de salud distrital. Adems en el marco del Proyecto Multipas, se realizan otros pilotajes en Cubulco, Rabinal y Purula en Baja Verapaz; La Unin en Zacapa y Cuilco en Huehuetenango. As mismo, sigue dndose la interaccin entre ISIS y el SIGSA (Sistema de Informacin Gerencial en Salud). En este sentido, podemos mencionar el clima poltico actual desfavorable en relacin al seguimiento del plan de desarrollo municipal y a la coordinacin con las instancias de salud en el municipio de Solol. Debido a estos cambios de autoridad cada cuatro aos, se considera necesario el involucramiento y fortalecimiento de la sociedad civil, para poder vigilar y demandar, a travs de las instancias legales el seguimiento a estos procesos. En lnea con lo anterior, los informantes valoraron la sostenibilidad de las distintas acciones, de acuerdo al espacio de ejecucin de las mismas. A nivel de la institucionalidad, opinaron que las circunstancias coyunturales de cada gobierno local y nacional es lo que incide en la sostenibilidad de las acciones. Dicho lo anterior, consideramos que el punto fuerte de las Acciones realizadas en Guatemala ha sido el trabajo y la relacin mantenida con los Socios Locales. En Quetzaltenango, la red de apoyo es un espacio de participacin de los socios locales en el seguimiento de las actividades iniciadas por el convenio. Algo importante de resaltar acerca de los tres socios locales de la accin 3, es que NH contina trabajando y fortaleciendo el proceso iniciado en el convenio, a travs de un proyecto binacional, entre Guatemala y Honduras, cuya finalidad es seguir abordando el tema de VG conjuntamente con el MSPAS en Quetzaltenango. NH forma parte de la REDNOVI y la de Centros de Atencin de Mujeres Sobrevivientes de Violencia, que trabajan estrechamente con los SPS. Asimismo y durante el Convenio se cre la Red de Apoyo para Atencin de Mujeres Sobrevivientes de Violencia Intrafamiliar, Violencia Contra las Mujeres y Violacin de DSR. La Asociacin Xocomil en Solol, trabajo con las mujeres de la comunidad y las municipalidades en los planes de emergencia, a travs de los Comits de Emergencia donde participan las comadronas. Estos Comits finalmente han sido reconocidos por el MSPAS. As mismo Xocomil ha sido participante activo en la CODESAL colaborando en su fortalecimiento. Es importante destacar, en el seno de la Accin 11, el trabajo realizado con las comadronas y con las terapeutas tradicionales. Y aqu hay que resaltar el trabajo realizado por la asociacin VIDA, que ha participado activamente en el convenio potenciando y visibilizando la actuacin de las comadronas ante el MSPAS, mediante un trabajo conjunto que ha dado como resultado haber conseguido la acreditacin de las comadronas por parte del Ministerio de Salud y por otro lado contribuir a mejorar las competencias de las mismas. Los temas se decidieron entre todas las comadronas como socias, que fueron las que plantearon estas necesidades. Esta Asociacin, se encuentra actualmente sin ningn proyecto, lo que puede producir una del espacio de reivindicacin de los derechos de las comadronas.

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El reto y hacia donde se podra haber avanzado mas, es el haber conseguido que otros actores institucionales, tales como el ministerio de educacin y el de justicia, se hubiesen involucrado ms en el tema de la VG, para que las mujeres puedan recibir atencin desde un enfoque intersectorial, en donde cada institucin del Estado tenga claridad de lo que le corresponde hacer. Se ha coordinado MM, de manera institucional, con las municipalidades y con los distritos de salud y el hospital nacional de Solol, suscribindose incluso un convenio con participacin activa de todos los que suscribieron el convenio de colaboracin. En Quetzaltenango, la red de apoyo es un espacio de participacin de los socios locales en el seguimiento de las actividades iniciadas por el Convenio. La CODESAL est integrada por la sociedad civil y ONGs, entre las que se cuenta Xocomil y MM, la municipalidad de Solol y el hospital. Est liderada por el Director del rea. Algunas de sus funciones prioritarias son las reuniones con los alcaldes tanto comunitarios como municipales, para que participen en el monitoreo de algunas acciones especficas y para observar la calidad de los servicios de salud y proponer mejoras. La CODESAL ha cumplido con las tareas que deba realizar segn los indicadores del convenio, en relacin al nmero de reuniones ha realizar, si bien y de acuerdo a lo referido por la coordinadora de esta accin, la CODESAL no ha tenido apenas impacto en las funciones que debe realizar con la comunidad. Adems una vez finalizado el convenio, ya no se reunieron los integrantes de la CODESAL, en todo ello ha tenido influencia, una vez mas, los cambios en la DAS, en el hospital, etc. Es conveniente resaltar el papel que juega la CODESAL en la reduccin de la mortalidad materna. A travs de la CODESAL y las comunidades se coordinan diversas actividades, entre las que destaca el simulacro de las 4 demoras, que se hizo con la finalidad de identificar problemas en el proceso de derivacin, buscar soluciones y especialmente, habilitar a los proveedores de servicios y a las comunidades a visualizar alternativas de soluciones a las demoras. Otra actividad que realizan en la CODESAL es la entrega de acreditaciones par los acompaantes de las pacientes en el hospital. La CODESAL se divide en las siguientes sub-comisiones: - Subcomisin materna neonatal. En esta subcomisin participan la Direccin del Hospital y la representacin de MM. Analizan y proponen medidas correctoras para reducir la mortalidad materna y neonatal. - Subcomisin del medio ambiente. - Subcomisin de Seguridad Alimentaria y Nutricional. - Subcomisin de fiscalizacin, integrada por sociedad civil y que se organiz el ltimo ao del convenio. Estn haciendo una evaluacin del desempeo de los proveedores de servicios y la calidad de la atencin del personal del hospital. Tambin est MM en esta comisin. 3.8.- Apropiacin. a y b.- En qu grado las poblaciones beneficiarias, los socios locales y los sistemas de salud han participado de los procedimientos, metodologas y logros?

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En todos los casos, los diagnsticos realizados sirvieron para tener un mayor conocimiento de las comunidades con las cuales se iba a trabajar, evidenciando problemticas y necesidades concretas en relacin a la SSR. Estos diagnsticos o lneas basales, permitieron identificar los mitos, creencias, tabes y situaciones de violencia latentes en las comunidades, visibilizando el desconocimiento de las mujeres en referencia a sus DSR. Con todo ello, stos sirvieron de gua para los procesos formativos que se realizaron posteriormente. En la accin 3 los procesos diagnsticos desarrollados fueron de modo participativo, en cuanto que fue el equipo de facilitacin quien lo ejecut. La diferencia fue que en Solol, con VIDA y Xocomil se contrat a una consultora externa, quien diseo el proceso y capacit al equipo para la implementacin y sistematizacin del mismo. Durante este proceso previo se desarrollaron diferentes temticas, se recabaron datos para una lnea basal y se construyeron las preguntas del diagnstico. En su puesta en marcha se pas el cuestionario diseado casa por casa y se hicieron grupos focales con mujeres, Comits de Emergencia, lderes y lideresas. El hecho de contar con un equipo comunitario que pasaba casa por casa y que hablara el mismo idioma, facilit que se fuera generando confianza, perdiendo as el miedo a denunciar situaciones de violencia o a expresar sentimientos personales. Los integrantes de los comits y comisiones de emergencia, estuvieron involucrados en las diferentes fases del Convenio y consideran los logros alcanzados como propios. Es decir, se quedaron equipados con los conocimientos, acreditados con los carnets y renovados en sus cargos hasta finales de 2013. Adems, se hicieron las transiciones al servicio de salud, por ejemplo del seguimiento de los comits de emergencia comunitarios. Dichos comits se les dot de un equipo de radio porttil (26 en total), as como a los servicios de salud, bomberos, hospital, DAS y municipalidad, para facilitar la comunicacin durante las referencias. (Accin 10). Durante el trabajo de campo de la evaluacin, se logr visitar a tres de los mencionados anteriormente: A Comits, a la estacin de bomberos y al puesto de salud para verificar la funcionalidad de los equipos de radio. En el caso de los bomberos y el puesto, refirieron inconvenientes en la funcionalidad de los mismos. Por ejemplo, los bomberos adujeron problemas con la seal al transmitir los mensajes, reciben pero no pueden transmitir. Y en el puesto de salud, un problemas ms tcnico de funcionamiento del equipo. Mientras que un integrante del comit comunitario de la comunidad de Xajaxac refiri que el equipo ha estado funcionando bien, ha realizado los traslados cuando ha sido requerido por los integrantes de los comits o las comadronas. Un producto importante de la Accin 11 es el Sistema de Informacin, que ha sido entregado oportunamente al Ministerio de Salud. Por lo tanto, el MSPAS dispone de un sistema de informacin automatizado que genera los reportes priorizados a nivel nacional por el SIGSA. Este sistema recoge informacin relacionada con determinantes, condicionantes y riesgos y daos para la salud desde una perspectiva intercultural y de gnero. Entre los logros alcanzados se pueden mencionar: la capacitacin de todos los supervisores del SIGSA en el SIMIS. Se ha realizado la transferencia de SIMIS a SIGSAWEB. En Zacapa, Cubulco y Rabinal. En Baja Verapaz, Guineales y Nahual en Solol, se han firmado acuerdos entre ISIS y los servicios de salud para ingresar la informacin de SIGSA 3 P/S, C/S y SIGSA 5A a SIMIS. c.- Cul ha sido el apoyo que se ha dado al Convenio por parte de las autoridades nacionales, regionales y locales?
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Ya ha sido destacado en otros apartados de este documento. En las entrevistas con informantes clave, se valor como satisfactorio el apoyo que se brind. Hubo inters del nivel central, puesto que las acciones se correlacionaban con las prioridades del gobierno de turno. Sin embargo, el acompaamiento ms cercano fue de parte de las autoridades locales. En general se cumplieron los compromisos interinstitucionales. Se hizo mucho nfasis en los planteamientos en la importancia de la voluntad poltica para que el sostenimiento de las acciones sea permanente. Es importante destacar que en el momento actual, el Ministerio sigue hacindose cargo de la contratacin de determinado personal. 3.9.- Coherencia. a.- Las modificaciones en IOV y FV introducidas tras la evaluacin intermedia Han mejorado la capacidad de medir los logros de los resultados? En qu medida? Se han modificado un gran nmero de indicadores para la medicin de los logros alcanzados en la segunda parte del desarrollo del Convenio. El cambio introducido en el indicador I.1 del OEG1, ha conseguido paliar el problema de la falta de aclaraciones que requera el indicador original, aunque se sigue necesitando la consulta en historia clnica para poder incluir a embarazada bajo control, por lo tanto sigue siendo difcil de medir. La modificacin del indicador I.2 han posibilitado poder saber el incremento de casos de VG notificados durante los 4 aos del Convenio. Varios indicadores se han modificado no en su estructura, pues eran adecuados, sino en delimitar espacialmente donde se realiza la actividad (Guineales), con lo que han ganado en concrecin. Respecto al RG1, han mejorado los indicadores al establecerse uno por cada cuestin que queremos medir: I.1 Medimos el diagnostico realizado en SSR. I.2 Medimos el diagnostico realizado en VG En el RG2, ha pasado lo mismo, se ha ganado en validez, utilidad y factibilidad para medirlos. Ahora podemos medir por separado a cuantos maestros, estudiantes y lderes comunitarios que han recibido la capacitacin; lo mismo que en el caso de la elaboracin, socializacin y validacin de la boleta de registro. El indicador modificado para medir el porcentaje de las comadronas reconocidas por el MSPAS, ha ganado en sensibilidad, especificidad, validez y factibilidad. En el RG3, se han mejorado los indicadores como en el caso de los del RG2, al haberse diseado por separado sin mezclar los conceptos y cosas diferentes a medir en un mismo indicador. Tambin se han eliminado determinados indicadores que eran muy difciles de medir y por los pequeos cambios que se han ido introduciendo en las actividades o en las poblaciones beneficiarias, esto mismo ha ocurrido con los de la Accin 10 y 11.

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En general los cambios introducidos han mejorado la capacidad de medicin de los indicadores, as como su utilidad y se adecuan mas a la capacidad que brindan para poder hacer seguimiento de los logros conseguidos. b.- Cules han sido las principales fortalezas, debilidades, aciertos y errores de la UG en sus labores de coordinacin, seguimiento tcnico y administracin del Convenio? Ya se menciono en otro apartado el rol de la unidad de gestin en la coordinacin general del Convenio. A nivel de pas, la consideracin es que cada uno de los socios de MM en el pas, aport desde una perspectiva diferente. Se hicieron esfuerzos de coordinacin con reuniones peridicas y se ha hecho el esfuerzo de compaginar acciones sobre todo en la parte ms de actividades, entre las acciones 3 y 10 con los comits de emergencia para hacer una estrategia nica. La accin 11 era sustancialmente diferente y la relacin bsicamente era con el ministerio. Volvemos a destacar el papel fundamental de coordinacin por pas para dar coherencia y articular debidamente las actuaciones. Tanto Xocomil como la Asociacin VIDA, tuvieron muchos cambios en su personal de apoyo tcnico, lo que oblig a una mayor presencia de la UG para dar apoyo y resolver conflictos puntuales. Los informantes clave valoran muy positivamente y consideran un pilar del Convenio, el papel jugado por la UG en la coordinacin, seguimiento y agilidad en la resolucin de conflictos y ponen especial nfasis en el perfil y conocimientos de su responsable en El Salvador. Tambin se debe destacar el papel jugado en la participacin del proyecto de investigacin titulado: SSR, Qu deseo?, Qu decido?, un anlisis desde el Modelo de Salud de Guatemala, que plantea el problema de la VG en el escenario del SPS actual.

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4.- CONCLUSIONES Las Accin es totalmente pertinente respecto a la seleccin de la ubicacin geogrfica a pesar de la dificultad en la accesibilidad. La poblacin elegida tiene destacados factores de vulnerabilidad, como la etnia, la pobreza y el acceso dificultoso a los servicios de salud. En este punto el componente de adecuacin cultural de los servicios es muy importante, sobre todo si incluye las acciones preventivas como en este caso. El nfasis en el fortalecimiento de las instituciones pblicas y la sostenibilidad de las intervenciones que se realizan ha sido un desafo para el Convenio, del que consideramos que ha salido airoso, teniendo en cuenta, especialmente, el escenario poltico en el que el cambio de autoridades es frecuente, as como la limitacin de presupuesto para los asuntos prioritarios de salud. En este sentido, una opcin es que la sociedad civil fortalecida vigile y abogue porque los cambios alcanzados se mantengan. En Quetzaltenango, el proceso de elaboracin del diagnstico en VG y DSR, tom una modalidad distinta a la de Solol porque la coordinacin estuvo a cargo de un equipo multidisciplinario contratado para coordinar y asesorar el proceso. Al igual que en Solol, fue una experiencia que adems de generar la informacin sobre el diagnstico, fortaleci a la organizacin y dejo la capacidad instalada para procesos similares y para la ejecucin del proyecto mismo. El CAIMU se ha hecho con un sistema de informacin y no con un simple sistema de registro, a pesar de que debera ser realizado por el ministerio, MM y NH siguen trabajando en esto. Es muy importante consolidar un sistema de informacin nico. Todo lo relativo a mejoras estructurales ha sido llevado a cabo satisfactoriamente. Los profesionales del rea de Salud de Mazatenango siguen estando muy involucrados y debe aprovecharse esta actitud para la consolidacin de las acciones. Adems tambin favorece la viabilidad de las mismas el hecho de que en las capacitaciones se hayan formado profesionales del MSPAS que se supone seguirn trabajando en las unidades y en la zona. La rotacin de los profesionales dificulta siempre la viabilidad de cualquier proyecto. El propio MIS busca romper con las barreras culturales, de pobreza y accesibilidad, haciendo los servicios accesibles e integrales a la poblacin. Adems el modelo tiene como ejes transversales la participacin comunitaria y el enfoque de gnero y son lneas estratgicas en las que se fundamenta el propio modelo.

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5.- RECOMENDACIONES En lo referente al proceso de diseo del proyecto o intervencin, es una buena prctica implicar a las partes involucradas a nivel local y nacional, tal como fue la experiencia con el Convenio. En lo posible, a nivel de pases y de Asociaciones de MM, se recomienda realizar el ejercicio de consulta para que los esfuerzos respondan a necesidades identificadas de manera conjunta entre los pases. Es importante continuar con las acciones dirigidas al fortalecimiento y consolidacin de la institucionalidad del Estado, incluyendo los tres niveles de atencin, para que la poblacin ms postergada tenga acceso a servicios de salud de calidad y pertinente. En el marco del seguimiento de los resultados alcanzados, as como la vigilancia de la implementacin de las polticas y el marco legal referente a SSR, se hace necesaria la inclusin y el fortalecimiento tanto de la comunidad como de la sociedad civil, especialmente de mujeres. As como la bsqueda e instauracin de puntos de dilogo y negociacin entre estas partes. En lo referente a polticas pblicas, apoyar procesos de abogaca para la incorporacin del enfoque de derecho a la salud, lo cual pasa por la asignacin de los recursos presupuestarios debidos. Considerar abordajes multisectoriales, tanto para la reduccin de mortalidad materna, embarazo en adolescentes, como para el empoderamiento de las mujeres para que ser sujetas de derechos. Promover polticas pblicas dirigidas a la prevencin y disminucin de los embarazos en adolescentes, as como de prevencin de la violencia sexual en contra de las nias menores de 14 aos. As como la atencin y proteccin integral de las que ya son madres. Evaluar en acciones futuras, la inclusin de mecanismos de abogaca a nivel central y local en coordinacin con sociedad civil, para poder transferir poder local y asegurar en alguna medida el seguimiento de las acciones y resultados obtenidos. Otra actividad que ha favorecido el fortalecimiento del SPS con respeto a la interculturalidad, ha sido que el 80% de las comadronas asociadas a VIDA fueran reconocidas por el MSPAS. Sin embargo, en el futuro, preocupa el debilitamiento de ese espacio de reivindicacin de los derechos de las comadronas. Por lo que se requiere el fortalecimiento de la organizacin, partiendo del anlisis del liderazgo hasta la consolidacin de la red entre las integrantes y otras instancias a nivel nacional. Respecto al trabajo realizado con las comadronas, es necesario en lo institucional seguir trabajando en el tema y fundar las bases para que sea un verdadero espacio y prctica de dilogo y enriquecimiento mutuo, tomando en cuenta las realidades culturales propias. Y en conjunto con las diversas poblaciones precisar cmo debe ser la articulacin y/o integracin del modelo de salud oficial con otros modelos existentes en el pas.

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6.- LECCIONES APRENDIDAS Adems del trabajo a nivel local con el personal de las diferentes instituciones hay que trabajar a nivel central, para que toda la organizacin involucrada tenga conocimiento y se puedan implicar. Al potenciarse la capacitacin de los participantes en el proyecto, se ha fortalecido a la organizacin, ya que parte del personal formado se incorpor a la propia organizacin. Para alcanzar los buenos resultados conseguidos, ha sido fundamental la implicacin de las autoridades, el MSPAS, los lderes y las comunidades que participaron como parte de la poblacin estudiada. Esto ha garantizado la pertinencia de las acciones, pero sobre todo la viabilidad. MM ha jugado un papel muy importante de asesora, acompaamiento, validacin y monitoreo del proceso en el terreno. La labor de facilitador que ha jugado MM ha sido un punto fuerte en el desarrollo del Convenio. As como haber conseguido involucrar a las Municipalidades, al Ministerio y a la sociedad civil. El CAIMU debe tener su sistema de informacin, no simplemente de registro. Que pueda decir de dnde vienen, el monitoreo de la ruta, etc. MM y NH estn trabajando en eso como pilotaje, porque quien lo tiene que hacer es el Estado, con ello estn apostndole al sistema nico de informacin. El trabajo y esfuerzo realzado a nivel descentralizado y local de las distintas instituciones, debe ir acompaado de del trabajo en el nivel central, para que la informacin y el conocimiento de lo que se hace est presente en toda la organizacin.

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