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Medicus Mundi

Informe de Evaluacin Final

"Fortalecimiento de sistemas pblicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva"

NICARAGUA - ACCIONES 6 y 7 ANEXO 9 INFORME FINAL

Abril 2013

Tabla de contenido
0. ACRONIMOS......................................................................................................................... 3 I. INTRODUCCIN..................................................................................................................... 4 II. ANLISIS POR ACCIONES ...................................................................................................... 5 III. VALORACIN POR CRITERIOS .............................................................................................. 6 3.1 Pertinencia ..................................................................................................................... 6 3. 2 Eficacia ........................................................................................................................ 14 3.3 Eficiencia ...................................................................................................................... 27 3.4 Impacto ........................................................................................................................ 30 3.5 Viabilidad ..................................................................................................................... 36 3.6 Cobertura ..................................................................................................................... 40 3.7 Participacin................................................................................................................ 42 3.8 Apropiacin .................................................................................................................. 45 3.9 Coherencia ................................................................................................................... 48 IV. OTROS ASPECTOS RELEVANTES ......................................................................................... 51 V. CONCLUSIONES.................................................................................................................. 53 VI. RECOMENDACIONES ......................................................................................................... 56

0. ACRONIMOS
AECID CAM CFM CIES ETS ITS MAI MEF MINSA MM MMOI MOSAFC MOVFEM ONG PAP PF SIDA SILAIS SSR Tdr UG US UNAN UNFPA VG VIH Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo Casa Materna Centro de Salud Francisco Morazn Centro de Investigaciones y Estudios en Salud Enfermedades de Transmisin Sexual Infeccin de Transmisin Sexual Modelo de Atencin Integral Mujeres en Edad Frtil Ministerio de Salud Medicus Mundi Muertes Maternas Obsttricas Indirectas Modelo de Salud Familiar y Comunitario Asociacin Movimiento Feminista por la Diversidad Organizacin No Gubernamental Prueba del Papanicolaou Planificacin Familiar Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sistema Local de Atencin Integral en Salud Salud Sexual y Reproductiva Trminos de Referencia Unidad de Gestin Unidades de Salud Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas Violencia de Gnero Virus de Inmunodeficiencia Humana

I. INTRODUCCIN
Cuando se realizan acciones en favor de la salud sexual y reproductiva (SSR) no se puede seguir arrastrando la marginalidad de los colectivos excluidos y menos cuando se habla de igualdad referirse solo a las mujeres, esta intervencin incluye una gran variedad de actores y esta es una de las fortalezas de estas dos acciones Matagalpa-Managua. No se puede descontextualizar la realidad que vive Nicaragua, en cuanto a diversidad y la influencia de las desigualdades que se relacionan con SSR; como por ejemplo la exclusin, la falta de acceso a servicios mdicos especializados y su relacin con algunas enfermedades como el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) o las ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual) y la vinculacin entre pobreza y colectivos diversos como uno de los factores de riesgo que aumenta la posibilidad de contraer la enfermedad, ya sea por ejercicio de comercio con el sexo y el ejercicio de negociar del uso del preservativo; un devenir de relaciones e influencias llevan implcitas relaciones de poder entre las y los implicados. Desde una visin desde fuera, el objetivo general del fortalecimiento de los sistemas de salud puede condensarse en una frase que describe el comienzo del camino del fortalecimiento: mejora y coordinacin de los elementos bsicos, que apuesta por una estrategia: primero, por prestar servicios de calidad a travs de mejorar la provisin, las infraestructuras, adaptados a las necesidades y caractersticas de la poblacin en especial de los y las ms desfavorecidas, ya sean excluidas por su ubicacin geogrfica, en el caso de la accin en Matagalpa especficamente; o por su condicin sexual, ya sean mujeres o colectivos excluidos por razn de sexo como en Managua; segundo por el fortalecimiento de los recursos humanos gestores de salud, con formacin de calidad y distribucin de estos recursos en las zonas con deficiencias de acceso por parte de la poblacin; y como ltimo punto la participacin comunitaria. El objetivo es que estas pautas accionen dentro del paraguas institucional del sistema de salud de Nicaragua, a lo cual se espera que contribuya a la ejecucin operativa de la Estrategia Nacional para la Mejora de la Salud Materna y Perinatal y a fortalecer la SSR de la mujer, sus derechos, los de la niez y los de la ciudadana en general en el contexto del Modelo de Atencin Integral y Comunitario de Salud del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA). Dentro de la evaluacin se intenta ser lo ms sensible a las condiciones de los actores implicados/as; a razn de esto es importante tener presente valores y principios rectores de la mirada y del informe de esa apuesta por la igualdad y participacin que recogen estas dos acciones 6 y 7 en Nicaragua. Aunque parezca redundante, es una insistencia necesaria de recordar conceptos que muy posiblemente no dejamos de ver en informes o estudios sobre la temtica a tratar, pero que deben estar incluidos para recordar que se debe tener una visin integral de la salud como resultado de la interaccin de diversos y complejos condicionantes biolgicos, sociales, culturales, econmicos y polticos. Igualdad de gnero en salud. Es la ausencia de discriminacin por razn de sexo en las oportunidades para tener una buena salud y en el trato dispensado (WHO, 1998). Los proyectos de investigacin deben enfocarse hacia el avance en la igualdad de gnero. Lo que se traduce en buscar que los beneficios de la investigacin, transferidos a la prctica sanitaria, repercutan de forma igualitaria a mujeres y a hombres. Equidad de gnero. Como el concepto anterior, se relaciona con la idea de justicia. Reconoce que las mujeres y los hombres pueden tener distintas necesidades en salud y que el gnero implica relaciones desiguales de poder mediante normas y valores sociales y simblicos. Las diferencias y desigualdades deben ser identificadas y tratadas para corregir desequilibrios (WHO, 1998). La equidad de gnero en salud no implica tasas iguales de mortalidad o morbilidad para ambos sexos. Significa ausencia de diferencias evitables entre mujeres y hombres en las oportunidades de disfrutar de salud, y en la probabilidad de no padecer enfermedad, discapacidad ni muerte prematura por causas prevenibles (OPS, 2004).

5 El informe contiene en primer lugar una visual de las acciones que se llevaron a cabo en Nicaragua, a continuacin se contestan a las 29 preguntas que desde los Trminos de Referencia (Tdr) y la identificacin de necesidades informativas que planteo Medicus Mundi (MM). Posteriormente se plantean algunos elementos relevantes que estaban contenidos en el Convenio o su ausencia era razn para mencionarlos, y finalmente algunas conclusiones y recomendaciones.

II. ANLISIS POR ACCIONES

Accin 6 en Matagalpa (Nicaragua): RN1-RN3 (Extensin cobertura, Mejorada Gestin y Participacin ciudadana). Accin 7 en el Barrio de Acahualinca, Managua (Nicaragua): RN4-RN5 (Prestacin servicios y Promocin SSR).

MATAGALPA

Actividades de la accin
1.1 16 de sectores de salud nuevos creados en reas prioritarias. No. de equipamientos y Mobiliarios entregados a los nuevos sectores de salud. 4 pasantas a mdicos y enfermeras para mejora de la calidad en la prestacin de servicios de SSR. 100% de comunidades en reas prioritarias implementando plan de parto. Personal sanitario contratado en reas prioritarias. Crear y equipar 16 nuevos sectores de salud en las reas prioritarias del Departamento. Efectuar 2 pasantas a mdicos y enfermeras para mejora de la calidad en la prestacin de servicios de SSR. Implementar el Plan de Parto en el 100% de las comunidades de los 16 municipios del departamento. Contratacin de personal sanitario para atender las reas prioritarias.

RN1
Extendida la cobertura de atencin del sistema sanitario pblico, en el Departamento de Matagalpa

1.2

1.3

1.4 24 Consejos Tcnicos ampliados realizados en cada municipio prioritario. 20 personas de los servicios de salud formadas en salud pblica. 1 Camin comprado para la entrega de insumos mdicos a los 16 municipios. 96 entregas de medicamentos a las unidades de salud. 8 monitoreo, evaluaciones y supervisin realizadas. 16 sectores de salud creados en reas prioritarias con radios de comunicacin. 16 Consejos de defensa de la salud pblica gratuita Conformados. 12 Reuniones del consejo departamental de salud, municipal y de hospital. 100% de miembros de los consejos del poder ciudadano participando en acciones de salud. 100% de actores sociales participando en los consejos. de desarrollo departamental y municipal. 16 Comits de auditora social conformados. 8 Encuestas de satisfaccin de usuarios en reas prioritarias. 12000 atenciones en el Centro Acahual. 100 % TCS que pertenecen al programa GIRASOL controladas Con diagnstico, tratamiento ITS. 18000 pruebas de PAP (Prueba de Papanicolau) 3500 pruebas de VIH.

RN2
Mejorada la Gestin de los Servicios de Salud, de los 16 municipios de Matagalpa.

2.1. Realizar 24 (6 en cada municipio prioritario) Consejos Tcnicos ampliados en cada municipio prioritario. 2.2. Formacin de 20 personas de los servicios pblicos de salud, en maestra de salud pblica. 2.3. Realizacin de monitoreo, evaluaciones y supervisin. 3.1. Conformar y realizar reuniones de 16 Consejos de defensa de la salud pblica gratuita. 3.2. Realizar reuniones evaluativas con miembros de los consejos del poder ciudadano. 3.3. Conformar y realizar reuniones de los 16 Comits de auditora social. 3.4. Fortalecimiento Institucional Administrativa Contable. 4. Oferta de servicios bsicos de atencin mdica general, SSR, psicolgica, laboratorio y farmacia a pobladores del barrio Acahulinca y sectores aledaos incluso el Programa GIRASOL.

RN3
Garantizada la Participacin Ciudadana, del Departamento de Matagalpa, en Polticas de Salud Pblica.

MANAGUA

6
100 % de los casos positivos con tratamientos antiretrovirales. 100 % de la matrcula del Centro Escolar JBE con seguimiento nutricionales. 100 % de las mujeres que han sufrido violencia que acuden al Centro Acahual son atendidas y con acompaamiento legal, y referidas a las instituciones. Correspondientes Actores sociales DII del municipio de Managua trabajando en coordinacin para dar respuesta a las necesidades de atencin de la poblacin Beneficiaria. Apoyo interinstitucionales. 60 % de la poblacin, en genera atendida a recibido la informacin suficiente para le prevencin de VIH y ETS. 1 actividad de capacitacin con actores locales; en Liderazgo. 90 % de las actividades de capacitacin, campaas de sensibilizacin, atencin (toma de PAP y pruebas de VIH), divulgacin programadas por el centro Acahual y apoyo a las jornadas de prevencin dengue Malarias realizadas por el departamento de higiene y epidemiologa del CFM. 1 Estudio de Conocimientos Actitudes sexuales de los gneros en la Salud Reproductiva de los habitantes de Acahulinca y sectores aledaos atendida Lderes Mujeres y hombres.

RN4
Servicios mdicos, psicolgicos, nutricionales, sociales, culturales, legales y de fortalecimiento organizacional a los pobladores, y actores locales del barrio de Acahualinca y sectores aledaos.

4.2. Mujeres nias vctimas de violencia cuentan con atencin medica psicolgica asesora legal y acompaamiento en los procesos judiciales. 4.3. Organizaciones comunitarias e instituciones apoyadas en Fortalecimiento organizacional. 4.4. Mejoramiento de la infraestructura del laboratorio.

5.1. Promocin de la salud en la comunidad, escuelas, otras. 5.2. Estudio de conocimientos actitudes y comportamientos de riesgo o discriminacin con relacin a su salud sexual a nivel del DII. 5.3 incidencia poltica en beneficio de la salud de las mujeres y dems pobladores. 5.4 Fortalecimiento administrativo y funcionamiento.

RN5 Promocin de la salud sexual y reproductiva con enfoque de desarrollo humano

III. VALORACIN POR CRITERIOS

3.1 Pertinencia
a. Qu grado de integracin se ha logrado de los elementos transversales (gnero y participacin comunitaria) en las Acciones realizadas en Nicaragua? Frente a esta posicin, investigar desde una perspectiva de gnero implica reconocer las diferencias y las similitudes en el estado de salud de las mujeres y los hombres; partiendo de la base de que tan errneo es buscar la igualdad en la salud donde hay diferencias como asumir diferencias donde no existen (Esteban, 2006). En trminos generales las dos acciones guardan un alto grado de pertinencia con los referentes en salud del contexto nacional e internacional dentro de los cuales se puede conocer el nivel o grado de integracin de los elementos transversales. El marco de referencia ms cercano para describir la pertinencia corresponde al Marco Conceptual del Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC) de Nicaragua, que justo en esa esfera de espacio tiempo, hablando a partir del 2007, converge por un lado, la transformacin, creacin y puesta en marcha del nuevo modelo como estrategia de prestacin de servicios de salud, y por otra la llegada del convenio en el 2008 con las acciones 6 y 7 por parte de MM, en la que se pretendi fortalecer el sistema de salud y por ende el Modelo; que aada como parte fundamental a este binomio temporal el componente de participacin comunitaria que se contempla como una herramienta activa para la eficacia del mismo. Haciendo un breve repaso al MOSAFC en relacin a la temtica del convenio y las acciones 6 y 7, se debe apuntar que dentro del mismo se toma en cuenta la SSR en dos puntos, en cuanto a poblacin y nivel de atencin. La primera, al grupo de adolescentes en referencia a prevencin del embarazo precoz y no planificado, y en adultos (20 a 59 aos) en acciones dirigidas a mejorar su SSR sin especificar a qu se refiere. En segundo trmino dos niveles de atencin: al nivel de atencin primaria y en el apartado Servicios de Deteccin Temprana, entre los que se pueden mencionar las ETS incluido el VIH / SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y cncer ginecolgico; y dentro de este nivel de atencin, a

7 grupos vulnerables que son los identificados dentro de las acciones 6 y 7 del Convenio como parte de los beneficiarios de las acciones, con las caractersticas de inequidad de ingreso a los servicios y disparidad de gnero entre otros o adems de todos estos grupos poblacionales referidos a la vigilancia y promocin de acciones de atencin prenatal, atencin oportuna de los partos de bajo riesgo, atencin del perodo puerperal, servicios dirigidos al desarrollo sano de los adolescentes, acciones de proteccin contra enfermedades inmune prevenibles y planificacin familiar. Y dentro del tercer nivel, la atencin de partos. Servicios que seran impartidos en establecimientos de distinto orden dentro de los cuales estaban los llamados establecimientos comunitarios donde entran las unidades de salud (US) abiertas en la accin de Matagalpa y otro elemento en cuestin, las casas maternas. Sobre ese teln de fondo que da el nuevo Modelo, las actividades del convenio y los resultados que a da de hoy se arrastran, se puede identificar el nivel de integracin del gnero y participacin comunitaria en las acciones; componentes que van de la mano y que se hace imprescindible incluirlos cuando se pretende hacer cambios sociales sostenibles. Aunque la mayora de las actividades incluan a las mujeres y buscaban favorecer su salud; lo que hace inevitable que al hablar de gnero se piense en mujer, es necesario recordar que la perspectiva de gnero no solo incluye a las mujeres quienes paradjicamente habitualmente alcanzan un nivel alto y profundo de participacin y que en estas dos acciones no son la excepcin. De gnero en gnero El enfoque de gnero se fundament principalmente sobre el abordaje de la SSR, entendiendo lo que conceptualmente significa para cada persona, la madurez de los movimientos sociales, la diversidad dentro del propio gnero y su reconocimiento, el acceso a las leyes y como se aceptan. Y la forma ms sencilla es hacerlo por lugar de residencia urbana o rural, lo que encaja con una de las diferenciaciones de las acciones. Accin 6. Matagalpa Es evidente que aunque se pens en incluir las actividades en un marco institucional del que hacer en salud, fue un gran acierto incluir la Organizacin para el Desarrollo Municipal ODESAR, para que ejerciera de puente entre el SILAIS (Sistema Local de Atencin Integral en Salud) de Matagalpa y una poblacin que no tena una relacin continuada y normalizada con los servicios de salud por razones de distancias geogrficas. Con un agravante de dificultad, que los servicios que ofertaban eran sobre SSR a una poblacin que tradicionalmente tena otras formas de parir, entender las relaciones sexuales, etc. y se quera incluir prevencin en temas ginecolgicos, planificacin familiar (PF), educacin sexual, etc. temticas que intrnsecamente manejan unas relaciones de poder que requeran un enfoque de gnero en desarrollo GD para superar las resistencias con la pareja, la comunidad, superar el modelo bio-mdico que muy probablemente sin el apoyo de ODESAR habra sido muy difcil intentar empezar un proceso de empoderamiento de las mujeres y que en esos dos aos de convenio dejara unas relaciones de gnero reforzadas. Empoderadas internamente: aunque emitir un juicio de valor es difcil, pero se puede deducir a partir de los indicadores que las mujeres mejoraron su autoestima ya que son conscientes de la importancia del autocuidado, recurren a las revisiones ginecolgicas y han adquirido ms confianza en ellas mismas y en los servicios para el cuidado de su salud. Tambin se observ que cuestionan y reflexionan sobre su realidad y reconocen que existe la desigualdad y dejan de verlo como algo normalizado para incluirlo en el debate. El lenguaje y el discurso que se observ en el personal de la comunidad evidencia estas reflexiones previas y que despus de ms de dos aos de terminado el proyecto se mantienen y han dejado una huella que produce replanteamientos y efectos que quedan aunque no haya financiacin. Empoderadas con: el colectivo de mujeres, entienden que no estn solas y buscan estrategias de apoyo. La organizacin del Convenio gener redes que ayudaron a debilitar esas resistencias culturales o familiares tan difciles de esas relaciones enquistadas de poder. Redes con sus vecinas, con ODESAR, con el personal mdico y comunitario. Por ejemplo la partera tambin ayuda y acta como confidente y

8 cmplice de apoyar procesos como la planificacin familiar, informando y adems siendo garante de la seguridad de las cartillas de planificacin que guarda en su poder, para que los maridos no sepan que estn planificando y las encuentren y prohban su utilizacin. Ellas dicen los hombres si ven las tarjetas las queman, por eso las guardo yo en casa y s cundo les toca la inyeccin . Empoderadas para: en primera instancia mejorar su salud, pero lo que si trae impacto es para movilizarse en pro de disminuir las desigualdades de las mujeres. En este sentido ODESAR programa espacios donde es posible que la sostenibilidad a nivel de la movilizacin social se pueda dar. Es claro que la forma de movilizacin de las mujeres rurales es diferente a las urbanas, pero en las zonas donde ellas residen el reunirse, seguir participando de las reuniones comunales y las lideresas y lderes que estn participando aun de los consejos, hacen que el empoderamiento interno se mantenga y se refuerce con el tiempo. En cuanto a la inclusin de gnero en esta accin, parte de la identificacin de las necesidades de las mujeres no fue de forma directa, fue a travs del Ministerio y ODESAR que obedeca a los indicadores de dao como por ejemplo de morbi- mortalidad materna en la zona. Una vez se fue desarrollando la accin se recogieron los planteamientos de necesidades de las mujeres, a partir de las herramientas de participacin y de la sensibilidad de los mdicos y mdicas y personal sanitario que trasladaban estos requerimientos a otras instancias de decisin. Otro punto fuerte del enfoque de gnero fue fortalecer las capacidades de hombres y mujeres en temticas de SSR a travs de las pasantas. Se debe apuntar que un elemento muy acertado en la inclusin de gnero y que contribuy a una integracin con ms profundidad, fue la apertura del entorno ms cercano de las mujeres y sus familias y la inclusin de su contexto comunitario en las acciones a travs de las visitas casa a casa, es decir, ver a la mujer no aislada y teniendo en cuenta las relaciones de gnero en todo su contexto (hogar, relaciones, comunidad y ante las instituciones), por ejemplo, la inclusin de actores de algunos colegios de la zona de las unidades que se abrieron, parteras, las y los lideres, brigadistas etc., en las actividades. Esto refuerza la idea que el empoderamiento est estrechamente vinculado a la participacin de las mujeres. En cuanto a violencia de gnero (VG) no se evidenci el trabajo con las mujeres ni el abordaje de esta temtica en Matagalpa. Al indagar con personal del SILAIS, personal sanitario, lderes comunitarios/as o comunidad, entendiendo que s se tena acceso a instancias privadas en las visitas domiciliarias donde podan observar signos de violencia, sus respuestas al preguntar por incidencia, casos, etc., dejaron ver que no perciban la VG como un problema, por lo menos a abordar en estas actividades del convenio. Accin 7 Managua En esta construccin social se puede considerar el gnero y su relacin con la salud tiene que ver con las oportunidades al acceso, la calidad, etc., y el gnero como condicionante a gozar o no de salud, a enfermar y a ser ms o menos vulnerable. Incluir el gnero como eje trasversal en una intervencin donde se trabaja casi exclusivamente con mujeres, hace inevitable no incluir al hombre y otros colectivos diversos en cuanto a gnero y sexo, y utilizar esta transversalidad como una herramienta que nos ayude a entender los procesos de desigualdad entre unos, unas y otros. Hemos visto que se ha incluido el enfoque bio-psico-social en la intervencin pero en la poblacin rural el abordaje es y fue diferente, aunque con problemticas comunes al fin y al cabo. Este planteamiento lo quiero trasladar a la inclusin de la diversidad en este anlisis donde no se debe dar por hecho que se debe considerar a las mujeres o a los hombres y sus experiencias y problemas como la norma frente a la cual se debe prever, analizar e intervenir con los colectivos diversos por razn de sexo, y que gracias a la flexibilidad que tena esta accin en el convenio se abord no solo todos los

9 colectivos sino la SSR en todos sus ngulos. Una diversidad en donde tambin se repite la cadena procesal de:

Los problemas y sesgos de gnero ms importantes han sido sintetizados por Margrit Eichler (2001) en tres grandes tipos: androcentrismo, dobles estndares e insensibilidad de gnero; problemas que dan lugar a una serie de malas prcticas.

MM inicialmente como parte de la estrategia fortaleci con recursos y capacidad tcnica y organizativa a la organizacin acahual, lo que ha provocado que se hayan involucrado actores que tradicionalmente estaban excluidos de niveles de participacin ms relevantes, es decir mujeres o personas con diversidad sexual que ya no solo apoyan a sus iguales sino que se involucran a solucionar problemas de ndole comunitaria, por ejemplo las ferias de salud donde hacen presencia y que no precisamente se habla de temas como VIH en concreto como exclusividad al ser colectivo riesgo, sino como agentes formadores de prevencin y que cambian el rol social que venan asumiendo. Desde el punto de vista de inclusin de gnero transversalmente en las dos acciones como respuesta al embarazo en adolescentes, uno de los graves problemas no solo en el pas sino en toda la regin, y no solo por los indicadores cuantitativos que en Nicaragua son de los ms altos de Centroamrica, sino por lo que supone para el desarrollo y vida de los implicados, se debera incluir en las actividades y en el anlisis de alternativas de abordaje al joven que embaraza a la adolescente, en primera instancia, o cmo, en qu circunstancias y quien embaraza a estas jvenes? Participacin Como ya se coment el gnero se ha integrado en el Convenio no de forma trasversal sino como casi un eje central de la accin, es decir la gran mayora de las actividades estaban dirigidas a mejorar la SSR de las mujeres y por ende de sus parejas y familia, pero partiendo de la atencin prioritaria para ellas. La participacin enlaza en este eje como parte neural del xito de la misma, porque era imposible no contar con la participacin de todas y todos los actores para conseguir el objetivo. La participacin de diferentes actores fue decisiva para involucrar a las mujeres y la comunidad en el cambio del paradigma de que las mujeres no tengan hijos por razones demogrficas, sino por que ejerzan su derecho a decidir cundo y cmo. Desde el Convenio este fue un gran avance en el proceso de participacin de las mujeres en sus propias decisiones, ayudadas por otros y otras que tambin participaban, abriendo el abanico para por ejemplo empezar a decidir si queran ser atendidas en una US durante el embarazo o el parto, cuando tradicionalmente lo hacia su partera o alguien cercano a su familia como tambin se constat en el trabajo de campo. Tambin se restableci una forma de participacin que ya era conocida por la comunidad y que tena races que aunque olvidadas eran profundas, la figura del brigadista que enlazaba perfectamente con el nuevo modelo de salud, en especial en las zonas rurales donde es la comunidad quien salvaguarda la salud de sus vecinos. Esta participacin fue como efecto rebote a un periodo de adormecimiento del voluntariado y que rescata la figura, dndole protagonismo a los que siempre de una u otra forma han dinamizado y tienen un compromiso con su comunidad.

10 Aunque en la sociedad nicaragense es difcil desmarcar la participacin de posicionamiento poltico e ideolgico, el incluir diversidad de actores con experiencia tcnica y comunitaria como ODESAR en Matagalpa adems del MINSA, ha dado cierto aire que permite que la poblacin se exprese. La continuidad de esos espacios an sigue presente, tanto en Matagalpa como en Managua, en los elementos comunes de las dos organizaciones (ODESAR y ACAHUAL) que tenan dinmicas comunitarias ya adquiridas y que han nacido del compromiso comunitario, que les impide dar marcha atrs y ser actores de participacin permanente. Nicaragua cuenta con la ley 475 ley de participacin ciudadana, pero la inclusin de Los Consejos del Poder Ciudadano, al parecer son quienes estn regulando esta participacin. Accin 6 en Matagalpa La participacin comunitaria empez desde casi el minuto cero cuando se decidi abrir las US. Fue la comunidad en la mayora de los casos de los 16 sectores que se abrieron quienes donaron o habilitaron espacios para instalar las unidades. Fue una creacin colectiva de los centros, como sigue siendo el mantenimiento y limpieza de los mismos. Por ejemplo una de estas unidades se ha trasladado a otra casa y para comprar la vivienda las y los lderes de la comunidad recolectaron dinero por dos meses hasta que consiguieron con el cambio mejorar las condiciones de higiene, espacio e intimidad del centro. La participacin es de diferente nivel en funcin de los actores que se valoren, estos son muy diversos, hay actores que intervienen pero que no hacen parte de la problemtica o colectivo a trabajar, ya sea porque aunque se habla en clave de gnero y la poblacin diana sean mujeres, el colectivo masculino es importante porque tambin tienen un nivel de aportacin relevante, como algunos brigadistas, lideres o agentes de cambio, quienes ya tienen una identidad de lderes en la comunidad y que aunque mayoritariamente son mujeres el colectivo masculino estuvo presente en los procesos de participacin. En cuanto a participacin comunitaria y los elementos de participacin, el convenio tuvo previsto dentro del presupuesto, actividades y resultados que a corto plazo rompieron las barreras que impedan que la comunidad participara activamente, dentro de las que se pueden enumerar: la falta de informacin, la politizacin de las reuniones por falta de diversidad de actores, la ausencia de programacin y comunicacin de los comits, gabinetes etc., la falta de medios econmicos y logsticos para asistir a las reuniones, el desinters por el incumplimiento de lo acordado en estos procesos y la poca participacin en el monitoreo de lo acordado. Lo que deja ver que la participacin aumenta cuando organizaciones civiles intervienen para subsanar las grietas y dejan elementos de fortalecimiento para que una vez terminado el Convenio se facilite la inercia participativa; Dentro de esta accin se dio capacitacin a las/os lderes comunitarios y se reforzaron las relaciones institucionales, ya que ODESAR con anterioridad al proyecto no haba tenido relacin con el MINSA, a pesar de ser vecinos y esa coordinacin permiti mejorar resultados como las lecturas del Papanicolaou, las ferias de salud, etc. y hacer nuevos lazos con SILAIS de otros municipios abriendo ms posibilidades de participacin y extrapolando posiblemente su trabajo en el futuro a otros municipios. Adems de las leyes, las relaciones con entidades como MM que aportan su visin desde fuera, la capacidad organizativa de los socios locales, la inclusin en las actividades de participar en los consejos, la participacin ms cercana a la comunidad y que la comunidad ms percibi, la ejercieron las y los lderes y brigadistas en actividades claves como la creacin de la cartilla de SSR, donde se levant un censo de mujeres embarazadas, que fue una buena herramienta para llevar un registro y control de las mujeres y detectar las de riesgo. Estos promotores de salud, fundamentados en las brigadas sandinistas del inicio de la revolucin de 1979, fueron claves para acercar realmente a la comunidad y dar testimonio que lo que significaba en la prctica el nuevo Modelo de Salud. La percepcin en participacin por parte de otros actores, es que el MINSA - SILAIS Matagalpa estaba en un momento de aprendizaje, que no admita ms exigencia en cuanto a dinamizacin comunitaria y su nivel de participacin fue menor del esperado para el momento en el que llego el proyecto.

11 Accin 7 Managua El Convenio apoyo los espacios de participacin que ya se haban creado para ejercer le participacin local para el ejercicio de ciudadana, en especial de las mujeres, adolescentes y jvenes en el barrio. La riqueza de la participacin de Acahual ha desembocado en dos reas que se relacionan entre s, una que ha aumentado la capacidad para gestionar iniciativas a ms personas, que en s misma es lo que la ha fortalecido para su participacin y presencia en nuevos escenarios, y la otra es su visibilizacin y la de otros colectivos adems del colectivo mujer en instancias institucionales. Un buen cambio de la organizacin Acahual en cuanto a participacin ha sido la presencia en las Mesas Sectoriales del Distrito II, creadas y rectoradas por la municipalidad. Estas mesas llevan a cabo reuniones en la alcalda donde se han detectado inicialmente los actores de la zona y se ha expuesto la actuacin de cada actor, evitando as duplicidades y favoreciendo el trabajo, la coordinacin y actuacin en conjunto. Existen 5 comisiones (salud, educacin, vida sin violencia, deporte y recreacin) que participan en las mesas y que proyectan el plan de trabajo trimestral y anual, en las que Acahual y CAMENAS TRANS con el paraguas jurdico e institucional de Acahual participan en las mesas de salud que coordina el Centro de Salud Francisco Morazn (CFM). Este reconocimiento institucional por parte de organismos del estado y apertura a la participacin ha supuesto un reconocimiento importante del trabajo y la inclusin de la diversidad. Dentro de estas mesas se desarrolla el proyecto Macro financiado por la AECID (Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo),el Programa de Desarrollo Integral del Barrio Acahualinca; un programa que se desarrolla en un contexto que Acahual maneja ampliamente, conoce su poblacin y su problemtica, un rea en donde el Convenio incidi y donde se dejaron varios/as lderes comunitarios con experiencia en movimientos y con capacidad para transferirlos a la comunidad y que pueden ser trasladados a las actividades de participacin de este nuevo programa. La participacin a nivel de la poblacin del barrio se facilit a travs de algunas actividades de capacitacin informal de promocin de la salud, lderes y promotores/as que a su vez fueron instrumentos de participacin, para que las personas del barrio ejercieran inicialmente su derecho a ser informadas para poder decidir y luego participar de forma ms dinmica, en informar a otros, sensibilizar, movilizar etc. De esta poblacin a la que se les dio cabida sali un grupo de gente que ejerci niveles de participacin ms altos, las mujeres, trabajadoras sexuales TCS, los colectivos de gays, lesbianas y transexuales, que Acahual impulsa y hace de puente entre ellos y otras instituciones, para fortalecer los espacios de participacin comunes para el ejercicio de la ciudadana y el trabajo con la exclusin. Estos dos niveles de participacin se juntaron en actividades reivindicativas, como las del da de la mujer, actividades coordinadas con la red de mujeres contra la violencia de Nicaragua y que contaron con organizaciones barriales y con gran presencia de estos promotores, lideres, vecinos del barrio etc., como se recoge en los indicadores de estas actividades. El concepto que maneja Nicaragua sobre participacin y que est contenido en el documento Participacin Social en Salud hace referencia a esta prctica como un mecanismo que permite influir de forma permanente en las decisiones pblicas. Se debe anotar que el nivel de participacin de la poblacin en las acciones 6 y 7 no llego a instancias de toma de decisiones, pero s de marcar pautas y directrices de quienes las tomaban a nivel municipal. Concretamente en la accin en Managua no hubo esa programacin de participacin institucional dentro de las actividades como en Matagalpa, pero la misma dinmica de las relaciones con el CFM, la Alcalda y la comisara fueron abriendo esos espacios. Algunas de las actividades de capacitacin con el colectivo de diversidad se contextualizaban, es decir que incluan en las formas de participacin que se generaban en Managua y donde ellas y ellos hacen presencia habitualmente, por ejemplo, locales de ambiente Gay, o el concurso Miss Gay Nicaragua, que no solo es un evento relacionado con la belleza sino que adems promueve los DDHH de las personas con opciones sexuales variadas, la inclusin y sensibilizacin a travs de manifestaciones culturales como este concurso, en donde participan varios beneficiarios/as de los talleres de educacin, y que se aprovech para incluir antes de ejercicios de pasarela formacin en prevencin de VIH. La participacin de este ltimo ao de estos grupos que son beneficiarios/as activos y constantes en muchas de las

12 actividades de Acahual deja ver su fortalecimiento, visibilidad y posicin en la sociedad y movimientos sociales que trabajan por la igualdad. Por ejemplo en: marchas del orgullo, marcha de Avances y desafos del Cdigo de la Familia, participacin en el Encuentro Nacional de Alianzas LGBTI en Managua, firma del convenio de cooperacin con el Instituto Nicaragense de Cultura. b. Ha habido una adecuada integracin de las culturas locales en el desarrollo de las acciones en Nicaragua? Las acciones en Nicaragua no contaban con una gran variedad de culturas locales, por lo menos a nivel tnico; la riqueza en ese sentido era la diversidad por razn de sexo, adems de una sociedad diversa con mitos culturales, tabes y estereotipos tanto en la poblacin rural como urbana que afloran ms cuando se tratan temas sobre SSR. De forma general las culturas son homogneas salvo diferencias en pertenecas religiosas que puedan incidir, pero la integracin ha sido buena e igualitaria. En la accin 6 la comunidad es homognea culturalmente hablando, no lo mismo se puede decir de las culturas urbanas que en s mismas poseen elementos que las hacen ms diversas y es el caso de quienes fueron los y las beneficiarias de la accin 7. En cuanto a Matagalpa se luchaba no con una diversidad de culturas entre s, sino con una diversidad de hbitos con respecto a la poblacin urbana y que iban en detrimento de la salud en especial de las mujeres, primero por el poco acceso a mtodos anticonceptivos, a informacin, a los problemas derivados de la falta de cuidados en el embarazo y a la falta de prevencin de ETS y embarazos no deseados, unidos todos al machismo que enquistaba an ms los problemas. Por eso se echa en falta el trabajo con las masculinidades, buen complemento a un enfoque de gnero tan marcado que solo tiene en cuenta a las mujeres y que precisa de un abordaje ms integral para saltar las barreras invisibles de la culturalidad. Al indagar a cerca de los mitos que a da de hoy persisten relacionados con la SSR son pocos los tabes que an no se han roto, son ms las costumbres tradicionalmente reforzados por la manera de hacer las cosas y los recursos con los que cuentan. Para ejemplificar este proceso unido a lo cultural citamos la figura de la partera y el esfuerzo de institucionalizar el parto, sin pasar por alto la forma de parir en cuclillas de algunas mujeres en algunas comunidades, hasta las propias barreras de la cultura de la madre y de la sociedad aderezadas por las fuertes relaciones patriarcales. Este proceso es especialmente marcado en las zonas rurales y se evidencia en la persistencia del parto en casa, posiblemente por la reticencia de los maridos y de las propias mujeres a ser valoradas por un mdico hombre. Esta fue la primera barrera que se encontr en las US, y que en su defensa las mujeres alegaban que estn preparadas para parir y que para eso est la partera. La barrera cultural era de doble direccin, porque por un lado si los mdicos eran hombres dificultaba sobrepasar el primer obstculo cultural y alcanzar cuotas de pruebas de Papanicolaou o controles ginecolgicos, y por otro lado las mujeres del personal sanitario no queran ir a trabajar a las unidades que estaban tan lejos, porque tambin tenan familias y no queran estar solas y dejar solos a sus hijos, una de las razones de la alta rotacin del personal, en especial mdico; pero lo que ayud a superar esta situacin fue la figura de la enfermera, que aunque tambin tenan las mismas razones, la feminizacin de la profesin hace que en la mayora de las veces las enfermeras sean mujeres, e hicieran de catalizadoras con las pacientes y sus maridos al acompaar al mdico o al realizar ellas los procedimientos. En el caso de Managua la diversidad fue lo que enriqueci la apuesta y lo que la hizo a la vez ms compleja, ya que haba que integran a colectivos tradicionalmente excluidos, algunos de los cuales hasta solo el 2007 tenan como penalizadas sus prcticas sexuales privadas, poco tiempo para grandes cambios de pensamiento social colectivo. No obstante la integracin fue ms que buena, de forma particular los colectivos diversos se han sentido integrados y la comunidad al final se ha adaptado positivamente a las diferencias, lo cual ha contribuido a ver a los trans, gay y lesbianas como parte de un

13 escenario social normalizado, han pasado de ser llamados colchoneras a posicionarse en actividades comunitarias de igual a igual y el discurso de aceptarlos ha cambiado a ser parte de la variedad social. Obviamente esta actitud no es generalizada, algunas personas an sienten la discriminacin y otros siguen discriminando. Los puntos ms llamativos en la atencin sanitaria fue una barrera cultural que se traslad y se convirti en institucional. Las y los jvenes con opciones sexuales diversas eran reticentes a recibir atencin sanitaria en el CFM porque los llaman con el nombre que usaban antes de su cambio de apariencia, el que consta en su documentacin y esa situacin los hace sentir humillados/as en la sala de espera porque no se reconocen; esto limita su acceso a los servicios sanitarios, que a su vez incrementa su vulnerabilidad al VIH, adems de limitar otros accesos como al sistema educativo o a oportunidades de empleo que favoreceran romper su ciclo de pobreza y exclusin. Al indagar con personal director del CFM por la atencin al colectivo LGBTI, comentan que esas personas tienen un centro de atencin especial para ellos que se ofrece como una alternativa de especializacin en busca de la calidad de la atencin, cuando ellos y ellas los reciben como una discriminacin y la construccin de un gueto ms. El trabajo comunitario de Acahual permiti que se detectaran casos de sida muy sangrantes y mitos en torno a esa situacin; durante el proceso de intervencin murieron algunas personas y esa sensibilizacin permiti hacer redes de prevencin e intervencin dentro de la poblacin susceptible a contagio por cercana inminente, se trabaj con mucho tiento y discrecin porque las familias no aceptan el SIDA y atribua las muertes a brujera y esas creencias dificultan la prevencin. Es evidente que una salud universal da soluciones universales a una problemtica muy diversa que necesita opciones y caminos ms especializados de intervencin. c. Se corresponde el Convenio y sus logros con las prioridades de los beneficiarios y del pas receptor? De forma general el Convenio entro en un momento en que se estaba poniendo en marcha el nuevo modelo de atencin MOSAFC, como ya se ha explicado en la primera pregunta de pertinencia de este informe, que tiene como principio la universalizacin de la atencin sanitaria y que tambin ve como prioridad la atencin de la SSR y en especial de indicadores de dao en relacin a mortalidad materna. Esta relacin en el tiempo favoreci mucho el desempeo del Convenio sin lugar a dudas. En la accin 6 Matagalpa, confluyen en el tiempo la llegada del Convenio y la puesta en marcha del modelo y su aterrizaje a nivel municipal donde se dan alternativas a los problemas de salud que son directas y visibles a la poblacin, y que van en lnea con la prioridad de disminuir primeramente la morbi mortalidad materna, acercar la atencin primaria a los beneficiarios con problemas de acceso por ubicacin geogrfica de sus lugares de residencia y por vulnerabilidad frente a ciertas enfermedades. En ese aspecto el Convenio est alineado con las prioridades del pas, de los socios locales y de las necesidades de los beneficiarios/as. ODESAR y SILAIS Matagalpa contaban con experiencia previa en distintos mbitos, aunque no haban coordinado trabajo en conjunto. Cuando se disea el Convenio fue sobre el Modelo de salud establecido por el Ministerio y se prioriz la cobertura y la vulnerabilidad de salud de la poblacin a partir de los indicadores que tena definidos el MINSA. Cmo se hace posible aprovechar ese momento? ODESAR aport su experiencia en intervencin, MM y la AECID tejieron un suelo firme para que el SILAIS actuara y se llevara a cabo la intervencin en el marco de las polticas del modelo; poltica 4 armonizacin con otros actores, poltica de cooperacin externa, lineamientos con la organizaciones no gubernamentales y de acceso a cobertura en salud. En cuanto a los beneficiarios/as del rea rural, sentan la necesidad de cobertura mdica y vean que la salud es una prioridad, pero no tenan conciencia de la necesidad de la SSR, ya que haban mecanismos de compensacin a esas carencias (las parteras, medicina tradicional, mtodos de planificacin naturales,

14 intervenciones de la sociedad civil, organizacin comunitaria para salir en busca de ayuda, etc.) ese conocimiento a la poblacin intervenida lleg con el proyecto a esas zonas y ahora demandan atencin. En el caso de Managua aunque sigue la misma lnea temporal y estratgica, entra en juego no solo con el modelo de salud en pro de la salud de las mujeres/madres sino de las mujeres y otras problemticas que tienen que ver con la salud y que se trabajaron solo en esta accin, como el apoyo a la lucha contra la VG, que tambin de forma soslayada trabaja por la igualdad, siendo esta otra prioridad del gobierno. Realmente a nivel de las instituciones con las que se estaba trabajando es fcil ver la alineacin porque en trminos generales esa era la demanda de la poblacin. Otra alineacin que se produjo en la accin 7 fue que se reconstruyo la relacin entre algunos elementos del Ministerio de Educacin y el MINSA existentes en el distrito, es decir, colegios y prevencin en salud de ETS y embarazos en adolescentes; que aunque no se defini como estrategia se trabaj. Esta intervencin se llev a cabo dentro del plan de capacitaciones de Acahual, donde se incluyeron algunos colegios del distrito II que aceptaron recibir las charlas, de forma general fueron bien aceptadas, con excepcin de los colegios catlicos que comentaron que ya tenan sus directrices y capacitaciones a jvenes en prevencin y sexualidad. Es evidente que mientras las nias y nios estn en las escuelas ms probabilidades tienen de recibir informacin pero los que abandonan el colegio o viven en la calle? no se defini ninguna accin dentro del Convenio en ese sentido, en el apartado cobertura se ampla la mirada a los beneficiarios.

3. 2 Eficacia
a. Cul ha sido el logro en el cumplimiento de los objetivos especficos considerados para las acciones del Convenio en Nicaragua?, Cmo se valora este avance? El objetivo especfico para Nicaragua accin 6: Fortalecer el sistema pblico de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva en el departamento de Matagalpa. El objetivo especfico tiene un componente clave que tiene que ver con el fortalecimiento de los actores en este caso el MINSA, a nivel descentralizado, es decir el SILAIS Matagalpa con el apoyo de ODESAR y con la intencin de incidir directamente en la SSR de la zona. La estrategia engloba la atencin primaria, y su fortalecimiento para lo cual es relevante abrir nuevas unidades, equipar y cubrir la poblacin que por situacin de pobreza y lugar de residencia es ms vulnerable en las zonas determinadas por el propio SILAIS segn necesidades e indicadores. Basado en un enfoque sistmico y la gama de conceptos sobre fortalecimiento del sistema pblico de salud en el nivel descentralizado, se puede sacar en claro que conseguir que el sistema se fortalezca es un reto que va ms all de la ampliacin de la cobertura de prestacin de servicios, teniendo en cuenta que el SILAIS estaba aterrizando el Modelo a nivel municipal y en s mismo para ellos tambin supona un reto a nivel Ministerio, pero se apoy con el Convenio. Lo que se hizo inicialmente fue abrir nuevas unidades y que en el caso de estas dos acciones incluye la atencin primaria con calidad a partir de elementos como el liderazgo, el equipamiento, disponibilidad de recursos y capacitacin de los mismos, la participacin y la armonizacin de estos elementos con la poblacin y ejercicio del derecho a una prestacin de servicios con calidad equidad y sostenibilidad; y en el caso particular del Convenio con nfasis en SSR no solo de las mujeres sino de toda la comunidad, porque si se abre un nuevo sector de atencin es para atender a la poblacin de un radio de atencin importante sin distincin, y avalado por el nuevo Modelo de salud y su principio de universalidad, que aqu lo que el Convenio viene a ayudar es a dar cobertura donde no ha llegado el Ministerio, y reforzar conseguir disminuir las morbi-mortalidad materna, otra prioridad del modelo.

15 Enlazando esta definicin con los indicadores propuestos: Incrementa en 1.000 el nmero de mujeres en edad frtil (MEF) que por primera vez usan un mtodo de planificacin familiar, al cabo de dos aos. Incremento del 7% de partos atendidos en hospital, CS, PS o clnicas privadas, al cabo de dos aos. Aumenta en un 9,5% la cobertura de control puerperal, con respecto al 2007. Se mantiene el 100% de pacientes VIH positivos, con tratamiento antirretroviral.

Sobre la cifra de 43.757 MEF en los 4 municipios de (15 a 49 aos) en una poblacin total de 170.973 habitantes de los 4 municipios, se desarrollan los indicadores que se corresponden todos a aumento de cobertura. Los datos que maneja el SILAIS no se corresponden a estos indicadores y es difcil extraer informacin de cmo avanzan los resultados una vez ya ha terminado la intervencin, segn los indicadores tanto de objetivo especfico como objetivos de resultados, estos ltimos si de ms fcil comprobacin. Otra circunstancia para no poder comprobar los indicadores generales es que los dos municipios Bocana de Paiwa y Mulukuku ya fueron retirados de la jurisdiccin del SILAIS Matagalpa en el nuevo ordenamiento de la regin. De forma general se puede decir que las metas planteadas donde subyacen estos indicadores han mejorado. Es decir las mujeres cada vez estn ms conscientes de su poder de decisin para planificar los hijos que quieren tener. Por ejemplo en el 2013 solo en una unidad de las 16 se esperaban 66 partos todos con controles y desde el SILAIS se espera que el 90% sean con personal sanitario preparado y con posteriores controles del menor. Lo que enlaza con el indicador ms relevante para el SILAIS Matagalpa y que corresponde a la disminucin de las muertes maternas el ao 2012 se produjeron 4 muertes maternas en la zona por causas directas segn el SILAIS Matagalpa. De todas las muertes maternas, un tercio corresponde a la de madres adolescentes. Las emergencias obsttricas, la carencia de cuidados prenatales de alta calidad y el acceso limitado a los servicios de salud constituyen las principales causas de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, pero las cifras seran incluso mayores si no existiese un alto sub registro de casos, que se calcula puede llegar hasta un 50%. Segn datos del Departamento de Estadsticas del MINSA Central, el porcentaje de muertes relacionadas con el embarazo segn causa, en un perodo que va de 2007-2011 son: Abortos 3,01%. Causas externas 11,22%. Eclampsia, pre eclampsia y Sndrome Hellp 16,83%. Enfermedades sistmicas agudas (incluidas las sepsis) 6,21%. Enfermedades sistmicas o crnicas 22,85%. Hemorragia relacionada con el embarazo. Parto o puerperio 34,07%. Hemorragias no relacionadas con el embarazo 0,40%. Otras causas no especificadas 3,81%. Otras enfermedades especificadas y afecciones que complican el embarazo 1,60%. Organizacin de mujeres comunitarias de Matagalpa ha realizado varios estudios en el municipio y triangulando estos datos extrados del 2012, de las cifras se puede decir que: 30% de MEF no utilizan mtodos anticonceptivos. 61% si utilizan. 7,5% estn en la menopausia. 1,4% estn embarazadas en la actualidad.

16 Posicin preferida y utilizada en el parto muestra 3.130 partos 40,6% acostadas. 18,6% de cuclillas. 37,5% de rodillas. Una de las respuestas por parte del Estado como estrategia para disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal fue retomando experiencias previas como las casas maternas (CAM), esta estrategia va en aumento, en 2006 haba 52 CAM que atendan a 9.536 mujeres al ao, en el 2012 hay 95 CAM de las cuales 63 son del MINSA y 33 de otras organizaciones (ONGs) en Matagalpa hay 18 CAM de las cuales 10 son de ONGs asociaciones etc. y 8 del Ministerio. De forma indirecta el convenio ha facilitado que los objetivos de la CAM o casas de espera se consigan ya que las mujeres al tener una US ms cercana facilita la deteccin de riesgos en el embarazo y las mujeres susceptibles a entrar a las casas en la recta final del embarazo, o por el contrario la creacin de US facilite que las mujeres con riesgos puedan estar en su casa controladas y que posiblemente esto favorezca disminuir los riesgos de las mujeres que son reticentes a ir, por no dejar a sus hijos sin cuidados y a su marido solo, ya que las CAM no estn pensadas para que las mujeres estn acompaadas y no hay mecanismos de cuidados para los hijos que quedan solos; entre otras razones. Lo que si es cierto es que el carcter de entrada es casi de obligatoriedad o por lo menos la presin por parte del Ministerio as es recibida por las mujeres; adems una vez las mujeres estn all solo pueden abandonarla con permiso de personal mdico o del SILAIS y no es libre para decidir; los motivos de esta reticencia es que as contienen la mortalidad materna y que estn protegiendo la vida del recin nacido que es su deber; para este proceso se ha creado una comisin interinstitucional que va por ella y velan por la vida del nio cuando la madre no quiere ir. En cuanto a toma de Papanicolaou, en la zona ha habido un repunte importante de primera toma de muestra de citologa en el ao 2010 con un 25,3% ms de nuevas tomas y en el 2009 con el 31,7% de nuevas mujeres que se hacen la citologa, pero el dato que interesara es saber si esas mujeres estn repitiendo anualmente el examen hasta los 3 aos seguidos para luego pasar a 3 aos. Existen varias organizaciones de mujeres en Matagalpa entre las que esta ODESAR y estn realizando estudios e intervenciones en el mismo sentido, de SSR pero incluyen temas que no estaban contenidos en esta accin y que ellos tampoco plantean como prioritarios, por lo menos por encima de otros como las muertes maternas, pero el MINSA peda que se sacara un indicador de Ca uterino, pero no facilitaron que se hablara de sexo, y las mujeres reciban el resultado del PAP y volvan a sus casas se re infectaban, los hombres tampoco estaban sensibilizados y ODESAR planteaba y considera que se podan incluir otros lineamentos a la prevencin y ms trabajo comunitario en SSR a la vez que se prestan los servicios. Como parte del fortalecimiento del MINSA tambin se fortalecen los recursos y la formacin con las pasantas para cuidar la embarazada, deteccin de riesgos y signos de alarma y cuidado de madre/hijo, apoyaron la labor de cumplir indicadores prioritarios para el MINSA y fortalecer una de las debilidades del Modelo de salud, los RRHH. Igualmente la maestra en gestin tena el mismo objetivo, pero no es muy claro que se fortaleciera el sistema, por lo menos en esa temtica en todos los casos, ya que las personas que realizaron la formacin, no todos estn en esa rama de gestin en el Ministerio. Es posible que no se hiciera una buena seleccin de los participantes con criterios predefinidos, para ajustar el perfil a personas que si quisieran continuar su carrera por esa rama. Objetivo especfico accin 7: Fortalecer el sistema pblico de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva en el barrio de Acahualinca.

17 En este caso no era atencin primaria a toda la poblacin, sino un enfoque de atencin primaria en SSR para colectivos especficos, mujeres, adolescentes, colectivos diversos y hombres. En acciones de prevencin de embarazos en adolescentes, ITS (Infeccin de Transmisin Sexual), VIH, VG, PF y prevencin de Ca Crvico Uterino. En este mismo sentido de fortalecimiento del sistema pblico de salud a nivel descentralizado se reforz con dos componentes, dotacin de equipo y apoyo en los procesos. Para tal fin de fortalecimiento se opt por la estrategia de incluir a la organizacin Acahual que trabajo en lnea con el centro mdico de referencia en el barrio el CFM; en la deteccin de ITS, VIH, Ca Crvico Uterino. Acahual cuando no poda realizar un procedimiento, o el o la paciente requeran de otra atencin lo remitan por un conducto ms directo al centro de referencia o directamente tenan puente con otros hospitales. Dentro del objetivo especfico se hace nfasis en la SSR a lo cual los indicadores que garantizan el cumplimiento de esta cobertura tiene que ver con el tipo de servicios que presta la organizacin Acahual, que adems de los ya citados, se suman atencin gineco-obsttrica, atencin psicolgica, jurdica y otros servicios de apoyo como laboratorio. Aumentando la cobertura de las familias de bajos recursos del barrio Acahualinca que estaban excluidas del acceso al derecho a la salud. Aunque el objetivo especfico de las dos acciones es el mismo, con la diferencia territorial, el abordaje del fortalecimiento es muy distinto y en esta accin se desliga ms de las acciones que maneja directamente el Ministerio para hacer una intervencin ms independiente, pero acorde con los lineamientos del Modelo de salud, garantizando as su sostenibilidad una vez termina el Convenio. Incremento del 50 % de la cobertura en todos los servicios que el Centro Acahual ofrece. 100% de las personas con VIH + captadas con tratamiento antirretroviral. 40 % de los escolares, comunitarios y lderes, atendidos en las actividades de capacitacin tendrn mayores conocimientos en prevencin de las ITS, el VIH y que hacer, donde acudir en caso de Violencia intrafamiliar. 70 % de las mujeres vctimas de violencia sensibilizadas sobre sus derechos humanos a travs de charlas y capacitaciones. 100 % de la informacin epidemiolgica de ITS es referida segn los acuerdos firmados en el convenio al Departamento de Vigilancia epidemiolgica de las ITS del CFM. 300 mujeres que han sufrido violencia atendidas bajo el Sistema de referencia y contra referencia establecido con la Comisara de la Mujer Distrito II. Dentro del conjunto de las atenciones que ofrece el centro, mdicas-ginecolgicas, jurdicas, y psicolgicas, estaba previsto que se realizaran 4.000 atenciones de cada especialidad. Total Convenio (12.000) ya que en la lnea de base se planteaban que la cantidad de consultas realizadas en todos los servicios de SSR del Centro Acahual eran 13. (Se fortalecieron otros servicios vs procesos que segn los indicadores tambin eras dbiles % de pacientes VIH positivo bajo tratamiento antirretroviral 46,7%). La demanda de atencin fue grande desde que empez el Convenio, la atencin bio-psico-social que ofertaba Acahual sobrepaso las expectativas y adems de esta cobertura en servicios de SSR de calidad, el logro que se esperaba tienen un efecto determinante y relevante en el componente de fortalecimiento a nivel comunitario de Acahual y fortalecimiento institucional del sistema de salud a travs del CFM, con las dinmicas propias del MINSA en los centros como el CFM, pero con una cooperacin que le aporto eficiencia y calidad a sus servicios como era la lectura de los PAP y el proceso de coordinacin con el CFM para la atencin y seguimiento de los casos de VIH detectados durante todo el convenio de las pruebas de VIH realizadas. Esta coordinacin fortaleci inicialmente la relacin y agrego un clima de confianza a los procesos compartidos que se fue cada vez complementando, al punto que las lecturas que se hacen ahora del PAP el CFM nota la baja calidad de estas lecturas en tiempo/eficacia, como ya se explicara en viabilidad. Adems Acahual incluyo dentro de ese proceso todas las herramientas que tena para hacer ms viable un buen proceso de asimilacin de la situacin de las y los VIH positivos. Porque aunque otro indicador contemplaba la cobertura de medicamentos para los pacientes en todos los casos, las consejeras tambin humanizaban el proceso, como acompaamiento al mdico especialista, clarificar

18 los trminos mdicos de los procesos tcnicos que suponan el tratamiento, apoyo familiar y seguimiento en sensibilizacin y prevencin de contagio.

a.

Cul ha sido el logro en el cumplimiento de los resultados considerados por el conjunto de las acciones del Convenio?, Cmo se valora este avance?

Los indicadores en salud muchas veces solo nos dicen lo que estamos pretendiendo medir pero no proporcionan ms informacin de la que est contenida, lo que quiere decir que es muy difcil saber si es atribuible el resultado o no a la intervencin, ya que juegan muchos factores a favor o en contra, no obstante la valoracin cuantitativa es necesaria para compensar la cualitativa y en este caso de valoran las dos como parte del anlisis, no solo contenido en eficacia sino en todo el documento. Accin 6 (3 resultados) RN1: Extendida la cobertura de atencin del sistema sanitario pblico, en el Departamento de Matagalpa. Indicadores de cumplimiento: 16 sectores de salud nuevos creados en reas prioritarias. No. de equipamientos y Mobiliarios entregados a los nuevos sectores de salud. 4 pasantas a mdicos y enfermeras para mejora de la calidad en la prestacin de servicios de SSR. 100% de comunidades en reas prioritarias implementando plan de parto. Personal sanitario contratado en reas prioritarias. Los sectores de salud, siguen estando en funcionamiento como ya se comenta en el apartado de impacto con ms detalle. Solo cabe resaltar que se comparten los recursos con otras unidades y el funcionamiento es de menos carga horaria sumativa. Eso hace que cuando se pasa la consulta hay un efecto de acumulacin de personas (en una semana se pueden atender promedio en una US unas 360 consultas, un porcentaje que corresponde al 13,8% de la poblacin de cobertura) esto adems de visitas a casas, pacientes con movilidad reducida, ferias de salud (donde se podan atender en promedio 100 personas al da) etc. como las atenciones no son diarias no se tiene en cuenta el promedio diario estimado, pero si se puede pensar que el atender en 3 4 das este volumen de pacientes no deja espacio a la prevencin y la calidad de la atencin se resiente. La comunidad empez a acudir a las unidades y permiti un descongestionamiento en cadena, por ejemplo en La Dalia que tiene un puesto de salud con ms servicios o de mayor resolucin cerca al utilizar menos este puerto porque iban a la unidad, esto descongestiono el hospital regional y se dinamizo una zona en trabajo comunitario. En cuanto a evolucin, una unidad, de un sector de Paiwa, ha evolucionado a puesto de salud con algunas reformas y mejoras. Otra unidad del Toro se ha reformado en materiales de la construccin de madera a concreto. En cuanto a la rotacin del personal: la seleccin del personal lo hacen desde el SILAIS seleccionaban los cv. Los contratos eran indefinidos o por un ao y renovacin, se vea claramente que era para la ejecucin de la accin 6 y funciones bsicas. Indago por el movimiento de personal y coinciden no solo desde la parte administrativa que se iban a cubrir otros servicios bsicamente porque tenan contratos mejor pagados o contratos ms largos y por ende ms estables, adems por la distancia las mujeres preferan estar en zonas urbanas. El colectivo de mdicos rotaba ms que las enfermeras. En total durante los dos aos del proyecto pasaron 5 enfermeras y 7 mdicos/as. En las actividades de implementar el Plan de Parto se constat que existe un porcentaje importante que las mujeres que no quieren parto en hospital, son varios los motivos que impiden que el parto sea en el hospital, de igual forma las mujeres y las comunidades desde siempre han creado mecanismos co-

19 ayudadores de este proceso biolgico natural, y a menos que las mujeres decidan o no por ser atendidas en un hospital, es posible tambin reforzar esos mecanismos cercanos ayudadores como las parteras, las CAM, que tampoco son una opcin que convence mucho a las mujeres, porque esa opcin tambin representa dejar a sus hijos y maridos solos entendiendo que estn sin su cuidado por tanto tiempo. Y ellos perciben que las mujeres deben estar porque quin hace las labores domsticas? Esto enlaza con lo que se ha hablado de CAM que tambin los costes de estar tanto tiempo lejos es muy alto, dejar el marido solo con riesgo de infidelidad y sin hacer nada en ese tiempo en las casas de espera. Trasladar el parto a los centros e implantar el parto humanizado fue una barrera y la primera en tener reticencias era la mujer y luego la partera, que haba que incluirla como lderes y hacerlas pilar de la estructura de funcionamiento del plan parto. No es un trabajo solo con la mujer sino con todo el contexto que la envuelve como se comenta a lo largo del documento, (impacto-efectos). El SILAIS aunque est muy comprometido con el tema mortalidad materna y hacen casi de los logros un abanderamiento, tambin entran en contradicciones en sus propios planteamientos, porque perciben como debilidad que se dirigiera todo el esfuerzo a la mujer, cuando en las zonas rurales el medico es para toda la poblacin. Aunque es obvio, se busca cubrir a la poblacin ms vulnerable dentro de la vulnerabilidad de no tener acceso debido a la ubicacin, pero realmente el esfuerzo en SSR no es excluyente hacia otros colectivos, por el contrario el impacto es favorecedor a largo plazo porque detrs de una muerte materna, o enfermedad de la madre, o embarazo adolescente hay ms vulnerabilidad y pobreza de todo el ncleo familiar. Tambin creen que el apoyo al colectivo por parte de las organizaciones que trabajan en la zona est muy centrado en la mujer y cree que se sobre dimensiona. Reflexionando sobre esta apreciacin es posible que el fuerte movimiento social de la zona, y que desde otros organismos se realice trabajo en SSR y se generen espacios de debate centrado tambin en Sexo y Salud, haga pensar que se estn hablando de cosas distintas y que la salud de la mujer no tiene ese enfoque. En cuanto a procesos una debilidad en Matagalpa es tiempo de lectura del resultado de las citologas por parte del laboratorio, que aunque en tiempo total de todo el proceso es similar al de las zonas urbanas, teniendo en cuenta todo el proceso toma-lectura-entrega, en Matagalpa acortan y disminuyen el tiempo de todo el proceso aligerando la entrega, ya que los sanitarios y el personal conocen la poblacin, garantizando no solo la entrega sino agilizando este ltimo paso. A este respecto el atasco se produce porque solo hay dos patlogos para todo el departamento y cubrir a los 14 municipios; estos especialistas no solo se hacen anlisis de PAP, tambin anlisis hematolgicos, biopsias etc. Aun as persisten las debilidades de los tiempos de lectura y recepcin de la prueba para empezar el tratamiento. El Convenio logr mejorar la eficacia de la gestin mejorando esos tiempos, porque haba dos organizaciones que canalizaban y apoyaban el proceso; tambin logr aumentar no solo la cobertura sino que familiariz a la mujer de la zona rural con la prueba, porque ya las mujeres tienen la informacin y la piden. Ahora el reto es que tengan un calendario de seguimiento establecido. En relacin al equipamiento, proporcionar un equipo y dotacin de material que segn los directores de US cuando se poda pensar en un ultrasonido, nunca. Equipar los centros fortaleci la red de servicios del municipio en general, porque el equipo puede prestar servicio a otras zonas, adems de fortalecer a los propios mdicos/as que cuentan con herramientas de diagnstico. Con respecto a otras unidades que no tienen ningn equipo, si hubo trasferencia de experiencias y prcticas, porque un procedimiento como las citologas vaginales que se hacan en centros mdicos se vio que se poda realizar en atencin primaria, as como se hacan en las unidades mviles, ese modelo se vio que se poda replicar en otras US, y han servido para incidir ms en prevencin de Ca Crvico Uterino. El equipamiento en servicios tambin debe ser un reto y debe entrar en parte de los convenios iniciales y de sostenibilidad. RN2: Mejorada la Gestin de los Servicios de Salud, de los 16 municipios de Matagalpa.

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Indicadores de cumplimiento: 24 Consejos Tcnicos ampliados realizados en cada municipio prioritario. 20 personas de los servicios de salud formadas en salud pblica. 1 Camin comprado para la entrega de insumos mdicos a los 16 municipios. 96 entregas de medicamentos a las US. 8 monitoreo, evaluaciones y supervisin realizadas. 16 sectores de salud creados en reas prioritarias con radios de comunicacin. RN3 Garantizada la Participacin Ciudadana, del Departamento de Matagalpa, en Polticas de Salud Pblica. Indicadores de cumplimiento: 16 Consejos de defensa de la salud pblica gratuita conformados. 12 Reuniones de los consejos departamentales de salud, municipales y de hospital. 100% de miembros de los consejos del poder ciudadano participando en acciones de salud. 100% de actores sociales participando en los consejos de desarrollo departamental y municipal. 16 Comits de auditora social conformados. 8 Encuestas de satisfaccin de usuarios en reas prioritarias. En estos dos resultados se valora el nivel de fortalecimiento de los servicios de SSR para la implementacin de la Estrategia Nacional de SSR en el marco del MOSAFC del pas, apostando por el fortalecimiento del trabajo comunitario para el ejercicio de la SSR a nivel local, el fortalecimiento de las US del departamento de Matagalpa y en especial en su relacin con la comunidad y sus lderes que son lo que ejercen de agentes de cambio. Los consejos reunan en promedio 30 personas, por poner un ejemplo, la reunin de Consejo tcnico agrupo 34 personas en el comit tcnico ampliado en Mulukuku, en La Dalia el consejo reuni a 31 personas. La inercia de reunirse ha fomentado la participacin y paulatinamente si se mantienen no se ver como una opcin sino como un derecho y as se va produciendo cambios en la participacin. El Modelo incluye este tipo de reuniones y facilita la continuidad. Pero en la prctica an hay barreras. El monitoreo y los comits fueron los espacios que ayudaron a buscar mejoras, algunas de esas reuniones an se mantienen y aunque antes del convenio se reunan naturalmente, la tendencia a reunirse y a organizarse se fortaleci con el Convenio y ayudo adems a formar los lderes en las comunidades y a fortalecer el modelo de comit. En cuento a paridad y gnero en las administraciones locales: Las alcaldas y la direccin de los 14 municipios tienen paridad 50 y 50 (San Ramn, Matiguas, Matagalpa, Terrabona, C. Daro, Rancho Grande, Sebaco y San isidro), la participacin de los comits tambin tenan una buena representacin de mujeres. El camin sigue funcionando y haciendo entregas de medicamentos y otros insumos que requiere el SILAIS. Respecto a los gastos inicialmente presupuestados para medicamentos relacionados con SSR, no se plante o no se presupuestaron otros medicamentos que no estn dentro de la lista de los medicamentos de gratuidad del MINSA que es posible habran cubierto los que no estn dentro de la cobertura y al haberlos tenido en cuenta hubiese aportado mejora y eficacia en los tratamientos. En el fortalecimiento se vio que la maestra en gestin pblica fue una buena experiencia de mejorar herramientas en gerencia; participaron RRHH tanto de los 4 municipios de intervencin como de otros ya que era difcil que se liberaran los recursos, dentro de los que hicieron la maestra se matricularon 4 personas ms que se unieron a la iniciativa de forma independiente acordando con el ministerio la apertura.

21 Se mantiene la mitad de los veinte formados dentro del MINSA se convino con algunos 2 aos de vinculacin pero muchos se fueron a hacer especializaciones y no se conservan dentro del sistema ministerial. El componente de gnero fue alto en la participacin de maestra 19 mujeres y 4 hombres, en el SILAIS trabajan muchas mujeres en distintas reas (trabajo social, estadstica, atencin primaria, atencin hospitalaria, etc.). Para garantizar que las personas formadas se quedaran dentro del Ministerio se debi afinar el perfil, por ejemplo que fueran ya especialistas o que tuviesen una carrera administrativa ms definitiva, y que fuese personal no mdico sino enfermeras o trabajo social u otros perfiles profesionales y con perfil de edad mayor. En cuanto a otras especificidades del desarrollo de la maestra, las condiciones fsicas y tcnicas del local no fueron las adecuadas, tambin tena deficiencias en recursos didcticos como audiovisuales. En cuanto a la currcula, a da de hoy la aplicabilidad de las temticas abordadas se recomienda que la asignatura Metodologa de la investigacin y tesis fuera ms extensa porque se qued corta y debi reforzarse ms porque se hace mucha investigacin y sobre todo con el momento de entrada del nuevo Modelo. De igual forma los Mdulos complementarios fueron muy cortos en especial el de anlisis estadstico EPI INFO, debi reforzarse ms porque se utiliza mucho en la prctica y consideran que fue poco. Tambin exponen que se podan disminuir las clases tericas de estadstica y hacerla ms prctica. Por ejemplo se ensearon frmulas estadsticas para hacerlas manual y ya se cuenta con ordenadores que dan esos datos automticamente. Se debe apuntar que aunque la temtica es clara y se incluy un mdulo complementario de SSR, en el taller del trabajo de campo en ningn momento las participantes sacaron el tema. No se realiz formacin en cascada, se ha realizado alguna replica en gnero y actualmente se est haciendo un curso interno del SILAIS de gerencia para nuevos directores de gerencia, calidad, organizacin de los servicios, epidemiologa y determinantes de salud. Los sbados por 3 meses y se cuenta con algunas de las personas que recibieron formacin de maestras como docentes. Accin 7 (2 resultados) RN4 Servicios mdicos, psicolgicos, nutricionales, sociales, culturales, legales y de fortalecimiento organizacional a los pobladoras/es, y actores locales del barrio de Acahualinca y sectores aledaos. Indicadores de cumplimiento: El centro Acahual una vez finalizado el Convenio ha cumplido el objetivo ampliamente y sobrepasado las cifras:
Nmero de Atenciones 7.912 7.412 9.475 100% 100% 100% TOTAL Tipo de atenciones Atenciones ginecolgicas a MEF de Acahualinca realizadas C. Acahual sobre 4.000 esperadas. Atenciones por ITS. Realizadas en el centro Acahual. Sobre 4.000 esperadas. At. Mdicas, Psicolgicas y /o legales a mujeres vctimas VG del barrio y atendidas en el centro Acahual sobre 4.000 esperadas. Pasado el 100% del convenio, TCS del programa Girasol, controladas con diagnstico de ITS. Tiempo del convenio el 100% de la matrcula del centro escolar JBE con seguimiento nutricional. Del tiempo transcurridos el 100% de las mujeres vctimas de VG reciben asesora legal y acompaamiento a los procesos judiciales y extrajudiciales. 24.799 ATENCIONES DE LAS 12.000 ESPERADAS

22 ACUERDOS: Desde el 2009, proceso de coordinacin con el CFM por el que se refieren casos positivos, sospechosos, y/o con indicacin para diagnstico de VIH. Convenios de coordinacin institucionales con actores priorizados, Comisara de la Mujer, CFM, red de Mujeres contra la Violencia, Municipalidad de Nicaragua. Se han firmado 3 de 4. 12.000 atenciones en el Centro Acahual. 4. 000 por cada tipo de atencin.

La calidad de las atenciones ginecolgicas y la gran promocin de la SSR han sobrepasado las atenciones esperadas. Las mujeres que acuden al centro son captadas en las visitas que realizaban la educadora, psicloga y promotoras formadas. Las citas empezaron a crecer y la consulta psicolgica creci, aunque culturalmente ir al psiclogo no estaba bien visto, pero vincular el abordaje de la VG con otros servicios fue un enfoque integral a la problemtica de la zona. Cuando haba muchas citas la psicloga no poda apoyar el trabajo casa a casa, aunque se contaba con 28 promotoras algunas formadas y otras que ya trabajaban en el centro que se incluyeron. La estrategia de entrar a las casas se hizo con la toma de presin arterial, temperatura y signos vitales para luego ofrecer los servicios del centro. Esa fue la mejor forma de vencer la barrera cultural de acceso, los maridos, que no quieren que sus mujeres hablen de planificacin familiar y otros temas de SSR. Y as empezaron a tener xito incluso entre los maridos, (se realizaron 60 vasectomas). Ejemplo de histrico de toma de PAP en centro Acahual y CFM.

Total de PAP convenio: 12341 Sobre 18.000 Acahual: 3.312 Total de Procedimientos de Planificacin definitiva: 195 Total de pruebas VIH realizadas: 4.033 diagnsticos Positivos: 34

CFM: 9.029

100 % TCS que pertenecen al programa GIRASOL controladas con diagnstico, tratamiento ITS.

Captar este colectivo fue un reto y un acierto ya que las prcticas sexuales que tenan eran de mucho riesgo y no solo era preciso realizar diagnsticos y tratamientos, incidir en la prevencin. Un dato, solo en el ao 2012 se hicieron 298 (en pareja) diagnsticos y tratamiento de ITS. Dentro de las atenciones generales en medicina. Dentro de estos diagnsticos no se diferencia si el Diagnostico positivo de ITS estn dentro del indicador del 100% de las mujeres del programa Girasol controladas con tratamiento y diagnstico de ITS. Y no es posible saber qu % de las TCS se trataron y cuantas fueron solo controles.

23 En los 4 aos de Convenio de forma acumulativa se captaron 86 TCS. Con 384 atenciones. En el supuesto que se hiciera 1 atencin anual en los 4 aos: 278 atenciones; Sobraran 106 atenciones que suponen controles de las que recibieron tratamiento, pero el indicador no muestra ese dato. De los datos consolidados de todo el convenio de ITS tratadas y diagnosticadas se extrae: Total de ITS diagnosticadas y tratadas en los 4 aos del convenio: 3.219 Este dato corresponde a un 26% de las pruebas de citologa realizadas han dado positivo para ITS. En el grafico siguiente se extraen las ITS ms frecuentes, en hombres y mujeres durante todo el Convenio. El diagnostico de RPR no se especifica los casos positivos de sfilis en los datos encontrados, solo las pruebas realizadas. En total 10.027 pruebas durante el Convenio. Pero de qu sirve el dato de las pruebas sin los porcentajes de resultados.

Se debe apuntar que la Garnerella (vaginitis bacteriana) las causas no es necesariamente estn relacionadas con las relaciones sexuales, aunque hay factores de riesgo que parecen incrementar la posibilidad de padecer de vaginitis bacteriana incluyen un historial de mltiples parejas sexuales, una nueva pareja sexual, el hbito de fumar, etc.

El grupo Girasol, cuando empezaron a participar ya estaban organizadas, el Convenio las fortaleci con pruebas y controles mdicos, medicamentos relacionados con ETS, y formacin. Desde el centro comentan que ninguna de sus integrantes es VIH positivo, aun as llama la atencin que si reciben tratamiento para ITS; no obstante estn sensibilizadas frente al contagio; en relacin a su participacin desde el centro son muy sensibles a la hora de incluirlas en actividades ya que intentan no rotularlas y manejarles con especial confidencialidad para guardar su seguridad familiar. Dentro de la intervencin se introdujeron medicamentos especficos para tratar problemas de SSR que no se tenan acceso en el sistema de salud, eso permita atender consultas y emergencias de grupos como las TCS o transexuales que venan con graves problemas y que no tenan posibilidades de recibir una atencin con calidad y en especial intimidad y confianza. 100 % de la matrcula del Centro Escolar JBE con seguimiento nutricionales.

Las matriculas se mantuvieron en los aos del convenio. A 2012 haba 84 matrculas realizadas con controles nutricionales de los nios y nias. Como ya se hablara en sostenibilidad an sigue funcionando el centro pre escolar JBE. 100 % de las mujeres que han sufrido violencia que acuden al Centro Acahual son atendidas y con acompaamiento legal y referidas a las instituciones correspondientes.

24 El centro Acahual se convirti en un punto de referencia para las mujeres de la zona. Inicialmente las mujeres van a buscar algn servicio sin ser conscientes que realmente estn pidiendo ayuda, algunas van a pedir asesora jurdica y necesitan tambin atencin psicolgica o mdica o viceversa. Pero cuando van por problemas de violencia el abordaje es integral. Para la Comisara de familia Acahual se ha convertido en una organizacin aliada. En la comisara reconocen que la atencin no es la mejor, porque no hay intimidad para la atencin y las mujeres se encuentran con su agresor en la misma habitacin donde se ponen las denuncias, o simplemente son escuchadas por la gente que est all, adems del poco personal para asesoras jurdicas y psicolgicas. La Comisara solo atiende problemas donde est implicada una mujer, los transexuales no tienen acceso a este servicio y sus denuncias las deben hacer en las comisaras regulares y la violencia se trata como rias o peleas entre hombres. La polica tambin es un apoyo a la hora de realizar los procesos de acompaamiento y denuncias como se puede ver en la inclusin de Acahual en la ruta crtica, y donde adems hace parte del paquete de recursos que tiene en cuenta el Sistema de las Naciones Unidas Nicaragua (se ampla en preguntas criterio impacto). En cuanto a las estadsticas se han atendido 4.409 sobre 300 inicialmente previstos, han recibido atencin, se han referido y se han acompaado. De este indicador solo podemos saber lo que se pregunta, cuantas, un dato cuantitativo que no permite extraer un anlisis de cuantas de estas mujeres han continuado con la denuncia, tipos de delito, tipo de denuncia (violencia machista, alimentos, etc.). Actores sociales DII del municipio de Managua trabajando en coordinacin para dar respuesta a las necesidades de atencin de la poblacin Beneficiaria. Apoyo al MINSA MORAZAN, Comisara de la Mujer, Biblioteca Infanto Juvenil de Acahulinca (papelera, equipos, medios de diagnstico, otros).

No se ha firmado el convenio interinstitucional con la alcalda de Managua por elecciones, los otros convenios ya se haban firmado. Se debe apuntar que el personal no est capacitado para atender a las trans, en el CFM, al indagar por los servicios a este colectivo, comentan que se atenderan mejor en el centro que hay para ellos y que all estaran mejor atendidos. De esa manera, las polticas, planes y legislaciones sobre salud pblica pueden ser instrumentos que protejan efectivamente los derechos humanos bsicos y las libertades fundamentales relacionados con el bienestar fsico o, por el contrario, pueden obstaculizar, teniendo en cuenta que lo son para las mujeres como no para las trans. De igual forma se puede ver las relaciones personales del colectivo, por ejemplo en la Comisara al hablar de crmenes por razn de gnero, da la sensacin de que las relaciones entre la diversidad son menospreciados y cuando suceden muestras graves de violencia o crmenes son subestimados y no son objeto de un enfoque diferenciado. Muy por el contrario ayudan a promover el prejuicio hacia sus vivencias y problemticas como casos mal llamados crmenes pasionales, y que basan su explicacin en aspectos de la vida personal de las vctimas, o en sus prcticas peligrosas. RN5 Promocin de la salud sexual y reproductiva con enfoque de desarrollo humano. 1 actividad de capacitacin de liderazgo con actores locales. (1 de 1). 1 estudio de conocimientos y actitudes sexuales de los gneros en la SSR de los habitantes de Acahualinca y sectores aledaos de poblacin atendida (1 de 1). Organizacin y desarrollo de 4 actos de conmemoracin del da de la mujer (8 marzo) en el barrio Acahualinca con presencia de 800 asistentes (3 de 300). Trascurridos el 100% del convenio el 68% de la poblacin (sobre 60%) de la poblacin general atendida del barrio Acahualinca ha recibido informacin suficiente en prevencin de VIH e ITS. 1 actividad de capacitacin con actores locales; en Liderazgo. 1 Estudio de Conocimientos Actitudes sexuales de los gneros en la Salud Reproductiva de los habitantes de Acahulinca y sectores aledaos atendida.

25 Estos indicadores se cumplieron en el ao 2010. Estudio editado en marzo 2010. Lderes Mujeres y hombres de los 7 sectores de Acahualinca participan en Marchas, reuniones, foros, cabildos, otros, promovidas por las instancias de coordinacin nacional (Red de Mujeres contra la Violencia, Red de lucha contra el SIDA, Red de Mujeres por la Salud, Alianza de ONG de Acahualinca) ante las instituciones del estado en pro de los derechos humanos y la aplicacin y seguimiento de las leyes.

La organizacin tiene dinmicas de participacin y movilizacin social ya establecida, as que este indicador confirma el dinamismo no solo de la asociacin y de las dems asociaciones de la zona, o de Managua que trabajan con diversidad, CAMENAS TRANS, GIRASOL, Asociacin movimiento feminista por la diversidad MOVFEM y otras organizaciones. En el apartado apropiacin se recopilan algunas muestras donde ha participado Acahual y estas organizaciones juntas. Participacin en actividades del 8 de marzo durante el Convenio: 785 participantes sobre/300 se superan las expectativas. Histrico de participacin de los 4 aos de Convenio: (Tambin se haba podido incluir un indicador cuantitativo y cualitativo de otras movilizaciones donde Acahual intervine). 2009: 231 2010: 555 2011: 300 2012: 300 60 % de la poblacin, en general atendida ha recibido la informacin suficiente para la prevencin de VIH e ITS.

Un medio de verificacin a este indicador es que las personas entrevistadas o que participaron de los grupos focales reconocen conceptos y los integran en su vida como, SIDA, ITS, PAP, violencia etc. y reconocer la dimensin de esas palabras aunque sigan siendo vulnerables. En principio no existe una inclusin de educacin sexual en los colegios y la manera en que se incluye es segn criterios individuales de los directores, concretamente en el colegio ellos han apostado por una inclusin en charlas preventivas sobre embarazo adolescente que es una de las situaciones ms difciles de manejar y el problema ms evidente en los jvenes y que afecta principalmente a las nias ms que a los nios cuando se enfrentan a esa situacin. Es de tener en cuenta esta estrategia ya que teniendo en cuenta que es un colegio catlico, el culto religioso no ha sido una puerta de impedimento para hablar de sexo. 90 % de las actividades de capacitacin, campaas de sensibilizacin, atencin (toma de PAP y pruebas de VIH), divulgacin programadas por el centro Acahual y apoyo a las jornadas de prevencin dengue Malarias realizadas por el departamento de higiene y epidemiologa del CFM en el Distrito II.

Sobre una poblacin de 16.000 habitantes segn la lnea basal la participacin es de 10.957 personas se ha cumplido de sobra el indicador porque se cubri el 68% de la poblacin. Los adolescentes no tienen un servicio diferenciado en el CFM pero tampoco en otros centros de salud de Managua, lo que s hizo Acahual fue atender poblaciones especificas dentro de la cartera de servicios, estn los nios que se han atendido en el centro infantil, nios de edad escolar en el colegio y jvenes en las acciones diversas y los colectivos diversos por razn de gnero y sexo. Dentro de las actuaciones de Acahual se realizaron algunos procedimientos de planificacin familiar definitiva, esterilizacin femenina y vasectoma dentro de la atencin en planificacin familiar, supone una aclaracin suficiente del proceso a los hombres y mujeres que eligen este mtodo, y prueba de ello es que los indicadores incluyen vasectomas. Pero es pertinente tener en cuenta que la informacin sobre PF es insuficiente y la de este mtodo no puede ser menos, as que hace necesario identificar que no se

26 ejerza ese tipo de violencia en especial contra la mujer cometida o consentida por el Estado solo por desinformacin de las mujeres. Segn los propios datos de Encuesta Nicaragense de Demografa y Salud 2006-2007, la esterilizacin femenina es el mtodo ms usado en el pas 24 % y que aumenta con la edad, pasando del 4 % en mujeres de 20 a 24 aos al 50% entre las de 40 a 44 aos. Pero no es posible ver los criterios preestablecidos de indicacin. En los planes mensuales de capacitacin 2011 se dieron 44 charlas con promedio de 25 personas. A los de quinto grado de primaria 6 charlas; 6, 1 y 2 de secundaria 5 charlas por curso. Se trat de abordar a los jvenes y esas edades por curso, para cumplir con indicadores. Pero tambin se atienden a jvenes de 2 de bachillerato 16 17 aos que han parado sus estudios y tienen ms edad de lo habitual para el curso que realizan; pero en este sector los nios/as tienen mucho absentismo escolar y son nios/as de extra edad porque o van al basurero o nias embarazadas y cuando han parido reanudan las clases. Tambin se apoyaron a los colegios en otras escuelas con mi familia en otros distritos de lo que se hizo en el Convenio en capacitacin. Pero la intervencin no solo es preventiva tambin los colectivos excluidos requieren de tener una mayor presencia en momentos cruciales. Como por ejemplo el abordaje en personas afectadas por el VIH, y la solucin de problemas tendientes a la nueva forma de vivir, como disponibilidad de medicinas, servicios mdicos, una nueva convivencia con la familia, discriminacin y necesidad de consejera o asesora legal. Como la que se prest en Acahual desde la lectura de las pruebas (VIH-PAP- Biopsias Ca Uterino) hasta el abordaje de la solucin como seguimiento a la administracin de retrovirales, tratamiento de Crioterapia en el centro o remitir a la paciente a el hospital de referencia para operacin o quimioterapia. Qu elementos clave del Convenio han resultado las principales fortalezas y debilidades para el desarrollo adecuado de la intervencin? Fortalezas El trabajo previo de MM en Centroamrica. Participacin comunitaria. El Modelo de Atencin Integral y Comunitario de Salud del Ministerio de Salud MOSAFC Vs viabilidad. Alternativas de los socios Acahual en bsquedas de alternativas de financiacin. Fortalecimiento de las organizaciones. Debilidades Era el primer convenio. Aprendizaje. Falta de RRHH en el MINSA para dar cobertura completa en todas las unidades todos los das. Falta de financiacin detrimento de la calidad de las acciones implantadas. No se llevan registros rigurosos de las atenciones como PAP y seguimientos. Se toman las muestras pero algunas lecturas no se entregan porque no van las mujeres. Falta buen registro de datos para llamarlas. Las resistencias culturales y mitos en SSR Estadsticas no muy claras en conceptos y manejo de la misma informacin por parte del MINSA. Los registros de seguimiento para la UG y los tiempos de coordinacin administrativa. La influencia ideolgica que se cuela y quita espacio a la neutralidad.

Compromiso con otras organizaciones que ayudaron a formar un entramado de atencin integral. La formacin y capacitacin. La inclusin de colectivos tradicionalmente al margen. Los documentos generados que enriquecieron la estrategia, el discurso y la visin de todos/as. Coordinacin con otros actores y otros movimientos sociales. Los encuentros regionales dieron cuerpo a la La definicin de la transversalidad el enfoque y intervencin y a los actores que se reconocen en aplicabilidad. un mismo escenario. Y su carcter horizontal. No se aprovech el convenio para desarrollar La propia unidad de gestin estrategia de MM en el pas.

27 Oportunidades Intencionalidad de construir un marco legal de gobernanza de la mano de otros actores de la zona, hay gran movimiento feminista. Incluir a los colectivos excluidos en otras iniciativas como en este convenio. Se fue generando y permeabilizando una identidad de convenio que fue calando en todos los actores y pases.

b.

Cmo se valora el sistema de seguimiento establecido (registros y herramientas, sistema de comunicacin, plazos, asistencia de la UG, etc.)?

La percepcin del proceso del sistema de seguimiento de la UG para las acciones en Nicaragua, fue que los socios locales, en especial Acahual en Managua requirieron de un gran apoyo para llevar a cabo el cumplimiento de dicho proceso y asumir los plazos, metodologa y requerimientos tcnicos de informes, recoleccin de indicadores, pro formas etc. Este proceso de aprendizaje de cmo realizar la gestin ocupo un gran tiempo, no solo del prensado para apoyar la gestin de los socios locales, sino el destinado adems al seguimiento tcnico. Muy posiblemente se pens que se poda realizar un seguimiento sencillo y con una frecuencia temporal ms espaciada, pero se vio que no fue suficiente y la gestin administrativa y el apoyo a los socios llevo implcito un trabajo constante y posiblemente agotador pero que en el mismo caso de Acahual ese aprendizaje en gestin constituyo la piedra angular de su fortalecimiento. En Matagalpa se realiz un trabajo directo con el SILAIS Matagalpa y ODESAR como estructura que hacia viable que se llevara la parte contable y administrativa con un giro que daba un efecto de paraguas administrativo y financiero ligado a la ejecucin, que esquiv en cierta forma ese ritmo politizado, lento y discordante con los ritmos de la cooperacin que dan las ejecuciones directas con los Ministerios y que aqu se matiz con la presencia de un agente conocido en el contexto a intervenir y con experiencia. Por parte de los socios locales la UG no se vio como un ente fiscalizador y ms bien percibieron ese tiempo invertido como un ejercicio de dedicacin y esfuerzo. Los socios de Nicaragua no sintieron la ausencia al no tener delegacin de MM en el pas, porque la UG estaba siempre presente, incluso en la accin 6 pese a que termin la intervencin antes, el contacto no cambi de lleno. Tambin reconocieron la labor de coordinacin con los otros tres pases como un plus de aprendizaje para todos que favoreci sinergias con las otras organizaciones del Convenio y que producan feedback y debate. Desde la valoracin externa, y desde la perspectiva de la UG de cmo se abordaron esos excesos de seguimiento que requeran los socios locales en Nicaragua, en compensacin y aprovechamiento de tener socios de ONG local, se poda haber realizado un refuerzo al seguimiento tcnico, aprovechando la cercana de las organizaciones a las y los beneficiarios para haber realizado estudios de caso o un seguimiento a una muestra de mujeres, por ejemplo, con resultados de PAP con alteraciones y estudiar los procesos, o mujeres con denuncias por VG y hacer estudios de caso todo a nivel cualitativo con el fin de encontrar nuevas directrices de intervencin.

3.3 Eficiencia
a. Cul ha sido la relacin entre los resultados alcanzados, los recursos movilizados para ello y sus costes? Conforme a los resultados del criterio eficacia se aportan una valoracin cualitativa de algunos de los gastos que se relacionan con la obtencin de resultados. Previamente puede ser interesante hacer una breve reflexin sobre unos datos presentados por la Federacin Coordinadora Nicaragense de ONG, respecto a las asignaciones presupuestarias destinadas a Salud en los ltimos aos; la estructura del Gasto en Salud como porcentaje del PIB, no ha experimentado avances significativos entre el 2008 y 2011 en promedio ha representado 3,9%, si se compara con el gasto en salud que destinan los pases de acuerdo a su nivel de ingreso como porcentaje

28 de su PIB, los de bajos ingresos como Nicaragua invierten en promedio el 4,6% de su PIB, lo que supone el 3,9% de Nicaragua est muy por debajo de ese promedio. Para el 2013 los presupuestos del estado en materia de salud, se identifica rpidamente un comportamiento que reporta un incremento 12,4% general, en comparacin al 2012, pero lo que cabra es analizar las partidas presupuestarias, y la verdad es que cuesta identificar los recursos y los servicios a cuales estn destinados, ya que no se afina, sino que se reporta la generalidad de la asignacin. Lo que impide saber que se destina, por ejemplo por colectivos: mujeres, jvenes, nios y nias; o presupuesto por servicios y temticas, como por ejemplo: la inversin destinada al Primer Nivel de Atencin, entendindose dentro del contexto la cobertura a centros de salud y los puestos de salud, adems de US y centros, que constituyen la mayora de la cobertura en rea rural; lugares donde se ofrece casi todos los servicios que conciernen al Convenio, como atencin primaria, promocin de la salud y prevencin y donde se atienden en su mayora a mujeres, jvenes nios y nias. En cuanto Atencin de Primer Nivel en el 2013 existe un aumento del 40% del presupuesto con respecto al 2012 para construccin y mejoras de las infraestructuras y equipamiento, que hace pensar que favorece a la poblacin en cuestin, y que es una estrategia por la que se ha apostado fuertemente, a diferencia de infraestructuras que han sufrido recortes como las CAM y que este ao ha sufrido una reduccin importante de ms de la mitad del presupuesto y que puede hacerse sentir en las prximos indicadores de mortalidad materna, o sean compensadas por otras organizaciones de cooperacin que trabajan en esa lnea. Dentro de los vacos de identificacin presupuestaria, que posiblemente estn dentro de otras partidas pero que no se identifican, llaman la atencin que corresponden a problemas claramente identificados, que aunque no se cuenten con indicadores precisos por la dificultad aadida del manejo de cifras oficiales de morbilidad y muertes maternas e infantiles, suicidios en adolescentes, VG, ISIDA, etc., esos mismos vacos presupuestarios corresponden a inversin en programas que trabajen con el tema de SSR. Cada vez la tendencia debera ser a descentralizar y dar ms presupuesto a las alcaldas para que puedan actuar y que las decisiones no sean tan centralizadas, pero al parecer no se sigue esa tendencia. Otro tema en cuestin son los mtodos de PF, segn datos de Gobierno de Holanda, USAID y PASMO, durante el perodo 2008-2011 el aporte total del MINSA para la compra de mtodos anticonceptivos fue del 43,4%. Incremento del aporte por parte del MINSA (financiamiento fiscal) para la compra de mtodos anticonceptivos entre 2007 y 2011, pasando de US $103.829,78 a US $2.059.510,72. Esto nos deja ver que de alguna manera se mantiene la dinmica y que la sostenibilidad operativa de la accin a dar cobertura a la poblacin en servicios de planificacin y suministros de mtodos anticonceptivos est siendo garantizada. Es posible que se hubiese tenido en cuenta para la accin 6 como se hizo en la 7 fue proporcionar medicamentos y/o mtodos de PF que no estuviesen dentro de los del sistema de gratuidad para garantizar la calidad de la atencin. Dentro del equipamiento un gasto importante y con una buena eficacia desde el punto de vista costebeneficio fue la compra de los ultrasonidos (6.400 dlares/unidad), que siendo un gasto con impacto positivo a nivel de participacin como se explica ms adelante en el criterio de impacto, y buscando un valor agregado a la eficiencia por un coste muy bajo haber incluido formaciones cortas de diagnsticos por ultrasonido al personal para potenciar ms ese efecto, adems de fortalecer las capacidades del personal y amortizando la utilizacin del equipo. Dentro del mismo anlisis pero desde el punto de vista coste-oportunidad se haban podido formar menos personas en la Maestra de gestin pblica e incluir esta opcin alternativa. Las comunicaciones no solo por razn de distancia fsica y accesibilidad sugieren una barrera para el acceso a los servicios, de igual forma las comunicaciones rpidas por equipos de radio, para la evacuacin o coordinacin de traslado de un/a paciente. En este sentido llama la atencin que algunos de los equipos de radio no funcionaron en algunas zonas y no se plante una solucin a este problema, lo

29 que hace pensar que haban alternativas para superar esa barrera de comunicacin, como pudo ser la telefona mvil, lo sugiere que se doto sin valorar exhaustivamente la necesidad y no se plantearon un mantenimiento del equipo. Un gasto bajo valorado desde el punto de vista coste-beneficio y que se valora como un acierto fue vincular el condn al lubricante, desde el punto de vista resultados de uso del preservativo como mtodo de prevencin para las mujeres (no siendo relevante para otros colectivos, habra que hacer un estudio ms detallado). La explicacin pasa por entender algunas de las causas que alegaban las mujeres del barrio Acahualinca para evitar el uso del preservativo, era porque les produca dolor y fricciones; el uso del lubricante hizo que fuese menos rechazado su uso por parte de los hombres y ms placentero para las mujeres (esta valoracin requerir un estudio ms profundo). Al indagar en el trabajo de campo en la accin 7 por algunos gastos en medicamentos que ofertaba Acahual y que no estaba dentro de los que suministra el MINSA se dedujo que las personas que recibieron atencin por ETS valoraban positivamente tener acceso a tratamientos (cremas antibiticas etc.) de gran efectividad y que en el mercado tienen un alto precio y que la poblacin no puede pagar. Al discutir la prestacin de este servicio y el uso recurrente de algunos/as beneficiarios evidencio que las acciones de sensibilizacin en prevencin no eran suficientes y que aunque tienen a disposicin el mtodo fsico de prevencin (preservativos) tambin recurren al mtodo correctivo, pero con un precio alto cuando no se requiera solo una crema y se enfrente a un contagio de VIH. Dentro del presupuesto existen muchas partidas a transporte, refrigerios, alimentacin etc. en traer las personas a los consejos de participacin etc. El anlisis de este gasto coste-beneficio y al vincular el valor al tema de participacin, es muy bajo el valor econmico de traer a personas a las reuniones pero un valor muy alto en grados de participacin, superando con este gasto una de las barreras de acceso a la participacin ciudadana ms comunes; como se explica en la primera pregunta de este informe en cuanto a la transversalidad de este enfoque en todo el Convenio y como se puede ver claramente en algunos ejemplos: Capacitacin Plan Parto. Taller en San Ramn 14 de noviembre 2008. 90 crdobas por comida y 60 de transporte. Se capacit a 19 personas. Reunin de Consejo tcnico 34 personas en comit tcnico ampliado. Esta reunin la haca el personal del MINSA que hacan reunin en Mulukuku. Coste por persona 192 crdobas. 2009 en Dalia se reuni el consejo: 31 personas 108 crdobas por persona. En cuanto a los procesos vinculados al Convenio y que llevaba a cabo ODESAR y que ayudo a agilizar los ritmos que hubiese supuesto trabajar directamente con el MINSA, fue el proceso de autorizacin de las compras que haca un comit de compras. Este proceso estaba a cargo del equipo administrativo y contable de ODESAR para el Convenio y donde tambin participaba el SILAIS, y funcionaba ms o menos as. Si se requera algn equipo mdico o insumos como, campos estriles etc., el coordinador del Convenio peda ayuda tcnica para comprar y se hacan invitaciones a las casas comerciales para ver la oferta. Producto / calidad / precio, y era el comit quien elega. Las solicitudes de desembolso se pedan para realizar las compras contenidas en el presupuesto desde ODESAR, en cambio el proceso de capacitacin desde el SILAIS para capacitacin del personal maestras e hicieron un propio convenio con la Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN) y el Centro de Investigaciones y Estudios en Salud (CIES). En cuanto a los gastos en la accin 6, las dos personas de ODESAR que llevaron el peso administrativo y coinciden en que fue muy difcil el proceso de administracin ligado a los requerimientos tcnicos de la AECID, en relacin a la justificacin y las facturas en especial en zonas rurales. La manera de subsanar ese impase fue el diseo una pro forma propia, un recibo exclusivo para casos de dietas donde no hay restaurantes y se contrataba en casas la comida mensual o diaria.

30 En la accin 7 esas dificultades se presentaban de igual forma, es posible que invirtiendo en un proceso inicial de capacitacin al personal de Acahual o la contratacin de personal ms cualificado en administracin, habra apoyado mucho a la organizacin y a la UG en cuanto a justificacin de gasto e informes. b. Respecto a las ganancias y remanentes obtenidos por la evolucin favorable del tipo de cambio y otros motivos, se han utilizado de forma adecuada contribuyendo a reforzar los logros del Convenio y su sostenibilidad? En Nicaragua no tengo datos que me confirmen los remanentes de los cambios y sobrantes presupuestales. Pero si se poda pensar que en el caso de tener esos extras de presupuesto es posible que fortalecer, en especial a la organizacin Acahual en un pequeo ejercicio de acompaamiento por al menos dos meses de una becario o alguien que apoyara la gestin y se trasladara el conocimiento al personal, habra supuesto un ahora en tiempo, recursos econmicos, y sobre todo desgaste de todas las partes, por ejemplo a la hora de entregar los informes, tcnicos y financieros.

3.4 Impacto

a.

En qu medida el Convenio ha fortalecido a los socios locales?

En la intervencin en Nicaragua, no es fcil atribuir en qu medida MM y el Convenio han fortalecido o han generado un impacto medible, ya que las acciones dentro del mismo estaban enmarcadas dentro de un modelo de salud que tena otros componentes y otros flujos de accin que lo inyectaban, pero se buscaba era fortalecer los sistemas de salud para que el mismo sistema generara resultados por decirlo de alguna forma compartidos. No obstante tanto el SILAIS Matagalpa como ODESAR, ACAHUAL y el CFM, dan visos de fortalecimiento atribuibles a las acciones y que pasado un tiempo son ms visibles, por ejemplo la accin 6 que cuando se hace esta valoracin ha pasado un tiempo prudencial para emitir un comentario. Accin 6 Matagalpa El SILAIS ha sido fortalecido de forma tcnica y operativa porque no solo se le ha procurado herramientas y equipos para llevar a cabo sus acciones en salud sino que ha trabajado en lnea con la organizacin ODESAR y con la cooperacin, siendo una de las primeras experiencias para este equipo que gente del SILAIS y que les ha dejado herramientas de gestin que ahora les hace ms fcil llevar a cabo acciones de este nivel. Por ejemplo al levantar los datos de Fichas Familiares que llevo a cabo dentro del convenio, ha sido un punto de partida diagnstico para que el departamento de cooperacin externa del MINSA en la zona disee actuaciones basados ms en la realidad y en el conocimiento de la poblacin. A nivel ms macro las maestras tenan el objetivo de fortalecer el SILAIS, pero el resultado ha sido inmediato en el fortalecimiento, es decir mientras los recursos formados estaban en sus puestos, pero desafortunadamente algunos se han marchado a hacer especializaciones y esto puede que no se consolide dentro del Ministerio si vuelven a trabajar dentro; lo que pone ms acento es que la incidencia ms grande es a nivel micro. Para El SILAIS Matagalpa la experiencia es fortalecedora a la realidad que tenan, la necesidad de hacer aportaciones en donde tenan ms debilidad como era cumplimiento del acceso y equipamiento. Esta provisin de equipo, ha supuesto un fortalecimiento para la zona y el SILAIS, trascendiendo los municipios de intervencin (La Dalia, San Ramn, Mulukuku y Bocana de Paiwas. Actualmente con la reorganizacin de los departamentos dos municipios de estos han pasado a otro sector) ya que los equipos se trasladan a otros sectores o centros de salud para ser utilizados por ms gente, esto deja ver un alcance de cobertura mayor. De igual forma se verific en terreno el funcionamiento del camin, y su utilizacin, que no solo lleva medicamentos sino que apoya otras iniciativas, realizando el transporte de

31 comida a personas de escasos recursos con plan de abastecimiento, transporte de colchonetas y lencera de hospital, etc. En cuanto al equipamiento, el Convenio en Matagalpa apoy el Plan Parto para que se llevara a cabo acciones que lo favorecieran, dentro de las acciones que se detectaron que tuvieron un impacto muy importante fue dotar a las unidades con el equipo de ultrasonido. Fue un elemento que ayud a que las mujeres tuviesen curiosidad por saber cmo venan sus hijos/as y en especial conocer el sexo del futuro bebe y un aparato que jams se pens pudiera llegar hasta estas comunidades, gener tal expectacin que aument las consultas y seguimiento de los embarazos en las zonas donde se equip; fortaleciendo operativa y socialmente la labor del SILAIS. Por parte de ODESAR, teniendo en cuenta su experiencia en intervencin y lo bien posicionada y relacionada que est la organizacin con la esfera poltica municipal y a nivel de cooperacin internacional, esta intervencin ha supuesto relacionarse con los que tena ms cerca, porque han abierto una puerta a trabajar directamente con el Ministerio, tanto en este municipio como en otros, ya que no haban tenido esa conexin, teniendo en cuenta que el trabajo es comn en algunas de las intervenciones; es posible que ese divorcio se deba a que la organizacin ha trabajado en movimientos con mujeres y ha puesto gran nfasis en SSR o VG reforzando el tema de derechos, participacin de la poblacin con incidencia poltica, liderazgo y gnero. Enfoques en los que el SILAIS posiblemente no se ve reflejado en la misin de la organizacin. Una vez inici el Convenio, y sin atribucin al mismo, pero si a la participacin de actores comunes con l y al clima que se gener en ese momento y que viene a traer incidencia poltica importante, se tiene en cuenta la aprobacin de polticas relacionadas con SSR, que como ya se coment son fruto de la organizacin ciudadana y de las buenas relaciones con los organismos rectores; se trata de una poltica pblica municipal aprobada que establece una Poltica de Equidad de Gnero Municipal, que cuenta con un presupuesto anual para la secretaria de la mujer en Matagalpa. Accin 7 Managua El fortalecimiento institucional de Acahual fue ms evidente as como su proyeccin y reconocimiento entre los entes e instituciones del Estado y la sociedad civil en lo relacionado con prcticas de gnero y salud. El fortalecimiento y la visibilizacin, est relacionado con el aumento de las competencias y el aumento de la capacidad de gestin de la organizacin, como bien reconoce la directora de Acahual cuando comenta que participar en el Convenio fue una oportunidad y una experiencia de crecimiento y fortalecimiento. De la mano de la Acahual se fortalecieron otras asociaciones que necesitaban de un espacio de estimulacin en organizacin ciudadana, y en ese sentido Acahual adems de capacitar, en sus actividades comunitarias como parte de la estrategia de sensibilizacin y fortalecimiento, ha incluido a Camenas Trans, Girasol, Mofen, etc., en escenarios pblicos como en actividades de educacin, promocin de SSR como las ferias, en 3 reuniones de Mesas sectoriales de salud y 1 mesa sectorial de gnero, coordinadas por la alcalda dentro del proyecto Macro. A los colectivos diversos la financiacin les permiti acceder a las actividades como 2 talleres de educacin y de capacitacin, a Colectivo Gay UNE, Camenas Trans, y Mofen. Acceder a una atencin en SSR especializada y de calidad, iniciativas de prevencin etc., hicieron que los colectivos diversos manejaran la temtica de diversidad sexual (conceptos, terminologa, fundamentos) que antes no tenan y fortalecindose en participacin en espacios de debate. Tambin se valora la potencialidad de la organizacin Acahual en el movimiento nicaragense en temas de gnero, VG, derechos humanos, etc. En realidad el impacto real adems de los indicadores alcanzados, ha sido el fortalecimiento de los socios a partir tambin del logro de esos indicadores con ndices de calidad altos con respecto a la atencin mdica. Esto se debi al trato, la confidencialidad y profesionalidad a la hora de atender a las mujeres que ha dejado un referente de atencin a las mujeres en el barrio.

32 Con respecto a otros actores que tambin han trabajado con Acahual, el reconocimiento de la calidad de la atencin por parte de las mujeres no es un dato relevante, y la actuacin por ejemplo del CFM una vez terminado el convenio se diluye. A todo esto parte del fortalecimiento de Acahual a nivel de equipos supuso una apertura a ms poblacin, calidad y a su vez a ms participacin, pero trasferir el equipo al CFM supone perder parte de ese material que fortalece a la institucin teniendo en cuenta que hacen intervencin en salud como fuerte de los servicios que ofrecen, aunque se fortalezca el Sistema Pblico de Salud del distrito como se pretende inicialmente. No obstante el centro Acahual sigue prestando bsicamente la misma cartera de servicios con algunos cambios, pero en lo que se refiere a la Comisara de la Mujer las mujeres que acuden siguen acudiendo a Acahual porque la actuacin de la organizacin dentro del proceso asesora legal, consejera, denuncia y procesos judiciales se mantiene. Se debe apuntar que dentro del convenio la actuacin de Acahual ha permitido fortalecer la ruta crtica de acceso a la cobertura en justicia para las mujeres vctimas de violencia de gnero.

EVENTO VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y SEXUAL

Perdidas

COMISARIA DE LA MUJER Y LA NIEZ/POLICA

ONG
ACAHUAL

Mujeres no remitidas por la ONG o que no regresan

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL

Centros de atencin fiscal en polica

Fiscales de la audiencia

Fiscales de juicio

Fiscales auxiliares Juzgados locales Jefes de distrito de audiencia Jueces de distrito de juicio

Atencin integral a la mujer y familia en otras reas. Salud, psicologa, etc...

Se atienden en el centro y se intenta la medicacin.

PROCESO DE ACOMPAAMIENTO proceso judicial y extra judicial

Grafico elaboracin propia y modificaciones a partir de la implementacin sobre ruta ONU

33 Este es el modelo de atencin integral y ruta crtica, Acahual participa en varios puntos del proceso, favoreciendo que las mujeres denuncien, acompandolas en todo el proceso. Esto es importante teniendo en cuenta que las mujeres como deca La Comisara solo quieren dar un susto al marido y que las cosas no vayan a ms y no denuncian, no van a qu medicina legal las valore, etc. pero el acompaamiento de Acahual hace efectivo algunas veces la denuncia y otras en el mejor de los casos la mediacin. Aunque en un porcentaje alto los hombres no acuden a las mediaciones o no cumplen los acuerdos. Esta es la ruta crtica real que maneja ONU que dista mucho de la terica que ha protocolizado en Ministerio, lo importante es que la organizacin Acahual ha logrado introducirse en algunos de los procesos importantes de este flujo y que permiten sobre todo hacer seguimiento, el grfico anterior correspondera a la grfica de la Teora del Cambio en cuanto al proceso denuncia sumando lo que los recursos (leyes, comisaras, personal) que aporta el Ministerio ms las aportaciones que hace el Convenio a la ruta). Acahual adems hace parte del paquete de recursos que tiene en cuenta el Sistema de las Naciones Unidas Nicaragua y del Directorio de organizaciones que trabajan en prevencin y atencin a la violencia contra las mujeres Violencia contra las mujeres que hacer donde acudir. En cuanto al abordaje de las sinergias entre la comisara y Acahual, inicialmente el centro acta de filtro para dirigir casos que llegan a denuncias finalmente y cuando se reciben casos en la comisara que en realidad necesita consejera o tratamiento psicolgico los remiten a Acahual. La abogada comenta que al principio adems de intentar que las mujeres denunciaran tambin tena que romper esquemas de la poblacin ya que al ser joven no crean en m y eso me impulso a hacer quedar bien mi trabajo y al final me di a conocer mucho como organizacin coincidimos en actividades con las instituciones, ahora reconocen a la organizacin, en organismos como la fiscala central por los casos de pensin por alimentos y como llevamos muchos casos de este tipo nos remiten casos ya que los atienen en la defensora pblica de atencin en materia de familia y eso va ms lento, pero vienen aqu y ya sabemos cmo se aligera el proceso comenta la abogada Acahual. En cuanto a fortalecimiento de las capacidades del personal de la organizacin tanto la abogada como la formadora estn en condiciones de seguir distando cursos y de organizar una currcula sobre SSR.

b.

Ha habido algn impacto medioambiental destacable?

No ha habido ningn impacto medioambiental importante a mencionar. No obstante no se puede olvidar que en la accin 7 exista un grave problema ambiental que no fue objeto de intervencin en este Convenio a nivel ambiental pero si se atendi a muchos de sus pobladores; es posible que se visibilizara un problema que estaba latente como los problemas de SSR y el mismo basurero del barrio contribuyera en alguna medida a que se tomara en cuenta la zona, es decir un problema visibilizaba a otro. No es vinculante ni al Convenio ni sus resultados pero no es ajeno.

c.

Se han producido otros efectos no esperados positivos o negativos?

Siempre cuando se trabaja con personas existen efectos tan imperceptibles que se podan comparar con el paradigma del aleteo de las alas de una mariposa y el sutil efecto del golpe del aire. Pues de igual forma en las personas y en el contexto ocurre algo similar a lo conocido como el comportamiento catico, que tiene que ver con el hecho de que pequeos cambios en las condiciones iniciales de alguna variable pueden modificar por completo la trayectoria de sta. As que siempre hay efectos no esperados, no deseados para bien y para mal, en sitios tan escondidos como los pensamientos de los que son o no beneficiarios/as y que cambian totalmente lo que tericamente se ha planteado. Pensando en un ejemplo producto de la imaginacin, pero que hace parte de ese realismo mgico que se vive tanto en Sur como Centro Amrica, con pocos elementos y muy simplificado en detrimento del propio ejemplo, de lo que supone para la SSR ese pensamiento catico, en un mundo catico y la relacin de las decisiones que son definitivas y que aunque insignificantes cambian una realidad:

34 Una nia de 15 aos que vive en Acahualinca se encuentra en el barrio con un chico que le gusta muchsimo y en sus pensamientos l figura como novio y es posible que est enamorada en ese momento de l, el chico despus de una demostracin de su amor en forma de besos y abrazos le propone una invitacin a su casa porque justo sus padres estarn fuera una hora. Ella sabe implcitamente que suceder si acepta. Ella tiene en ese momento el poder de decidir, siente que tiene la oportunidad, que la quiere aprovechar y despus de un coqueteo evidente de forma soslayada le hace la gran pregunta, que si tiene un preservativo. Por supuesto ella hace esa pregunta porque es una adolescente que ha tenido mucha informacin y esta sensibilizada con el embarazo, ETS, VIH, etc., pero el tiempo corre y el chico le hace saber que no tiene preservativo, pero le dice que para l eso no es un problema que la quiere mucho y que sabe que no va a pasar nada Acahual est a 15 minutos andando de ida y vuelta lo cual consumira la mitad del tiempo en ir y volver, pero cmo entrar y solo pedir un condn?, Ir sola?, habr tiempo? Me esperara el chico?, perder magia el momento? Etc. No sabemos la decisin que tomen, los dos, porque no se puede seguir esquivando el tema de las masculinidades hasta en un simple cuento, pero centrando el punto en ella, se puede apuntar que tiene informacin, esta sensibilizada, sabe dnde hay un recurso, pero al final todo pasa con enfrentarse al contexto real compartido y tomar esa decisin personal, que implica a dos personas, lo que pone de manifiesto que es difcil saber por qu aumentan por ejemplo los embarazos adolescentes por mucho que se haga y otras variables sobre SSR en detrimento de la salud ya que hay efectos que no se pueden ni siquiera imaginar. Este ejemplo tambin cabe en las zonas rurales accin 6 ya que indagando con el personal sanitario y comunitario de la zona, el incremento de embarazo en adolescentes adems de las causas conocidas se acrecienta en el tiempo de recogida de caf, ese simple diagnostico puede ser punto de partida para enfatizarse campaas de prevencin de cara a esas fechas, que es cuando llegan hombres de fuera a la recogida del caf y se presentan como una opcin para las mujeres de salir de sus casas, entre otras muchas causas que convergen. Recabando datos sobre las cuestiones ms relevantes para el Convenio, como era la mortalidad materna; un dato muy simple, como que las nias embarazadas de 15 aos tienen 5 veces ms de probabilidad de morir en el embarazo que una de 20 aos. En Nicaragua se estima que por cada 50 mujeres que sufren complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, una de ellas fallece, as que haba que centrar tambin el anlisis en esas causas; a lo cual desde las distintas fuentes de informacin del trabajo de campo siempre sala una muerte relacionada, pero que desde la percepcin general no se vea como una muerte materna, y era el suicidio en adolescentes embarazadas y concretamente se hablaba de dos casos uno en Matagalpa otro en Jinotega, dos poblaciones cercanas. Como antecedente a las cifras de suicidio en el 2007 se observ cambios en la causalidad de la muerte materna en adolescentes pasando las muertes obsttricas directas a representar un 71,4 % y la no obsttrica 28,6%, esta ltima present un aumento en los suicidios en adolescentes. Un 11% de las muertes maternas no est relacionado con el parto sino principalmente con traumas y suicidios (World Bank, 2007). La tendencia es en aumento ya que se reporta un incremento sostenido de lesiones violentas, violaciones y suicidios Esto evidencia que en el pas existen nexos directos de la mortalidad materna en adolescentes con condicionantes de gnero, que asignan a la mujer un rol reproductivo ajeno a su control y decisin, con la baja autoestima femenina y con la falta de un proyecto de vida o de oportunidades para realizarlo. Este problema es relevante en la medida que el suicidio es una de las causas principales de muertes en estas edades y que se producen por la frustracin frente al embarazo y por intentos de aborto con sustancias que terminan matndolas. Lo anteriormente descrito aunque no fue un planteamiento que tuviese indicadores directos de disminucin de embarazos adolescentes, si se hicieron acciones dentro de la intervencin en favor de, y que aunque no se mide realmente, s se espera que favorezca la disminucin en las zonas de intervencin. Esta introduccin es fruto de un pensamiento desde el trabajo de campo en Nicaragua; los resultados obtenidos que aunque son muchos y se pueden ver con los famosos indicadores, existen resultados que ocurren y que no se esperaban y que son visibles para hacer referencia:

35 o El fortalecimiento como organizacin de la FAMME, al realizar la declaracin sobre derechos sexuales y reproductivos, a travs de la toma de elementos de la intervencin sobre la cual posicionarse y mostrar sus criterios de intervencin, contextualizar y plantear las directrices. o Un desgaste importante de las personas de la UG por el exceso de trabajo en especial de acompaamiento a los socios locales en gestin y temas administrativos, en detrimento de un proceso ms exhaustivo de seguimiento tcnico que habra desencadenado un fortalecimiento ms profundo en funcin de las necesidades y debilidades de los propios. o En la maestra de gestin en salud se pens que el personal formado fortaleciera el sistema de salud y como se recoge en eficacia un gran nmero, un 50% aproximadamente se han ido del circuito ministerial, no solo saliendo de Matagalpa. Dentro de la formulacin inicial no est contenido el tema de realizar actividades controladas de rplicas en cascada para otros funcionarios, pero en el SILAIS Matagalpa se han venido realizando cursos de formacin continua (diplomado en enfermera comunitaria) y una persona que trabaja en el SILAIS que realizo la maestra ha introducido temas de gestin e imparte el curso. o La rotacin del personal sanitario, fue un efecto que causo problemas en la accin 6. Las causas son varias, la cultural, que se comenta en la pregunta a cerca de la adecuacin de las culturas locales, que tena un trasfondo que lo agravaba y era que la distancia en que se encontraban las unidades no era atractivo para el personal, pero adems se sumaba la poca adecuacin de las condiciones de vivienda para el personal sanitario, en especial el del Toro Ro Blanco. Estas deficiencias se haban podido subsanar se hubiese comprado mobiliario de cama y algunos recursos mnimos que podran compensar el problema de la distancia. o En algunas comunidades no hay luz y el atender en las unidades en esas condiciones era ms complicado pero no imposible, si para el uso de equipos como el Ultrasonido. De igual forma los traslados de este equipo a ferias de salud a menudo produca descalibracin por los movimientos y sugiere tiempos y costes extras. o Es posible que algunas de las resistencias culturales no se tomaran en cuenta para hacer actividades que contrarrestara el efecto, por ejemplo que los mdicos/as no tenan un trato amable y asertivo hacia las mujeres, en especial en el medio rural; ya tenan bastante las mujeres con romper otras resistencias para acceder al servicio, como tener que encontrarse con un personal seco e impositivo. Por parte de las masculinidades no se tomaron en cuenta en el enfoque de gnero y que vuelve la mirada al debate de perspectiva de gnero no como intervencin a las mujeres sino como un problema y una solucin tendiente a incluir a los hombres. El efecto visible fue que en el caso de las ETS o infecciones vaginales que eran tratadas a las mujeres pero que se volvan a re infectar porque los hombres no se acercaban a recibir tratamiento, una doctora en una US comenta los hombres vienen al mdico solo cuando estn ellos enfermos. o En el Plan Parto y al tratar de implantarlo en zonas de difcil evacuacin debe tener en cuenta que aunque se cuente con una unidad de salud cercana no quiere decir que se pueda atender el parto all, es posible que se controle su embarazo y tomar medidas si es de riesgo llegado el momento. Pero en circunstancias ms normales muchas veces movilizar a la mujer a otro sitio por ejemplo hacer un viaje por esas carreteras desde Bocana de Paiwa a un centro de salud de ms resolucin, supondra a las mujeres ms un riesgo que un beneficio tener un parto institucionalizado. o En Managua y durante indagaciones en el trabajo de campo se observa cierto estado de relajacin de las personas a acceder a tratamientos para infecciones de ETS como ya se comenta en la primera pregunta de eficiencia. Esa disponibilidad de tratamiento puede incrementar el nmero de relaciones sexuales, a trivializar sus efectos, lo que podra favorecer el aumento de enfermedades ITS, lo que sugiere que se realice un registro y conocer los perfiles

36 de personas repetidoras del tratamiento en un espacio de tiempo determinado, para contrarrestar este efecto. o La descongestin de los centros de salud aledaos a las unidades, se puede ver como un efecto perverso, en cuanto el personal mdico de estos centros no atienden con agrado a las personas y les recuerdan que para eso tienen su unidad de referencia y deben acudir all. Estos pacientes regularmente acuden a su unidad pero por cualquier motivo, ya sea porque requieren un centro con ms resolucin, por eleccin o porque en el momento de requerir ser atendido no estaba disponible la US y acuden a otros, aunque sea una consulta de atencin primaria.

d.

Las acciones en Nicaragua han contribuido a alcanzar el objetivo general propuesto? Objetivo general:

Contribuir a mejorar la salud de la poblacin ms empobrecida en las reas geogrficas seleccionadas a travs del fortalecimiento del sistema sanitario pblico en el nivel descentralizado, la mayor integracin y cooperacin de ONG con el sistema pblico y la atencin a programas prioritarios, con especial atencin a la salud sexual y reproductiva. Se espera que a travs del objetivo especfico de Fortalecer el sistema pblico de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR en las dos zonas: Teniendo en cuenta primero las reas geogrficas, las dos acciones si han proporcionado herramientas para acercar los servicios de salud de las poblaciones elegidas, los ms pobres, con indicadores de dao muy altos y con graves problemas de acceso; en el caso de las UG se ha llegado a donde no se poda llegar en zonas del municipio de Matagalpa y en Managua al barrio Acahualinca, juntos con poblaciones tradicionalmente excluidas. En Nicaragua se ha apostado por el fortalecimiento en el nivel descentralizado del sistema de salud, en especial se apost de forma ms contundente en la accin 6 con equipamiento y formacin tal como se expone en el apartado 3.2 Eficacia (pgina 13). En cuanto a la integracin de cooperacin de ONG, MM trabaj alineadamente con el MINSA en todas sus actividades en alineacin con el Modelo de salud que estaba implementando a nivel del SILAIS donde se trabaj de la mano con ODESAR y Acahual con el CFM. Las prioridades estaban en lnea con las del MINSA, es posible que aqu se mejorara la salud de la poblacin ms empobrecida como se pretende en el objetivo general pero el nfasis en SSR se trabaj ms en la accin 7 Managua. Los programas prioritarios estaban sujetos al modelo de salud.

En cuanto a la medicin de los indicadores para comprobar el alcance del objetivo, de forma general son buenos en el cumplimiento, en s mismo muestran algo de SSR pero se difumina mucho este enfoque en especial la accin 6. Pero esos matices se ven mejor en la lectura del informe.

3.5 Viabilidad

a.

Han existido imprevistos no considerados originalmente y que han afectado a la viabilidad de las acciones del Convenio? Cmo se valora la respuesta del Convenio ante dichos imprevistos?

De forma general siempre se deberan de considerar posibles imprevistos en pases donde la poltica puede variar o los desastres climticos pueden surgir de un momento a otro y en funcin de estas particularidades prever partidas presupuestales para estas eventualidades.

37 Dentro de las acciones no se dieron grandes imprevistos que pudiesen afectar realmente la viabilidad de la accin y en funcin de esto no se valora una respuesta importante ya que no se ha dado el caso. No obstante en la accin 6 las unidades de salud se crearon en casas y espacios que no estn definidos si eran de titularidad pblica o privada, o saber si se expropio o se dio el terreno por parte del estado para la creacin o adecuacin de las unidades. Es decir la procedencia no es clara y es posible que esto con el tiempo pueda afectar la viabilidad, y requieran de un traslado por mejoras como sucedi en La Corona en San Ramn. Se pueden valorar como condicionamientos no previstos las resistencias de temas culturales que ya se han hablado y que en la accin 6 se dej todo en manos del propio criterio y mecanismos de los recursos con los que se contaba (brigadistas, promotores, mdicos/as enfermeras, parteras, lideres, etc.). La contratacin del personal es posible que no se pensara que surgiran problemas. Algunos requerimientos tcnicos, pueden considerarse imprevistos menores como la des- calibracin de los ultrasonidos al movilizarlos por las carreteras hacia las ferias de salud o a otros centros. En la accin 7, al ponerse en marcha las actividades Acahual se produjo un efecto avalancha de demanda de servicios y en realidad ellos contaban con el personal bsico, al final se organiz el trabajo para poder atender la demanda. Aunque en la lnea de base de vio claramente las atenciones que realizaba Acahual antes del Convenio. El fortalecimiento de Acahual produjo una descompensacin y los servicios que prestaba el centro eran mejores y ms aceptados por la poblacin que los del CFM; de alguna manera se apoy ms el CFM en Acahual que al revs siendo un centro con policlnico con ms personal y recursos. El CFM ahora no cuenta con el apoyo de Acahual y esto retrasa mucho la lectura de los PAP, de ser a 15 das durante el convenio han pasado a 30 en promedio. Ahora el CFM cuenta con la ayuda del hospital Berta Caldern para las lecturas y al parecer no solo son ms lentas sino que su efectividad est en entre dicho ya que el mismo CFM ve que han disminuido demasiado las lecturas con alteraciones desde que no realiza las lecturas Acahual y eso no les parece normal. Escenarios contrafactuales, nos podemos arriesgar a pensar que las lecturas de los PAP son tanto o ms importantes que la realizacin del mismo, porque de alguna forma si no se hubiese intervenido se pensara que se est previniendo el Ca Uterino con realizar la citologa, y aqu vemos como al realizarla y terminar la intervencin del Convenio se dejan ver los problemas de lecturas de citologa, adems de los canales de entrega desde el hospital que tambin sugieren que se revisen. Esto en las dos acciones estaba solucionado por el Convenio en la accin 6 que ODESAR intervino para no solo ser un medio administrativo sino entendi su aportacin en ese espacio y lo llev a cabo y por otro lado las lecturas son ms demoradas en las zonas rurales pero se garantizan ms las entregas, por el conocimiento de la poblacin por parte del personal. De igual forma en la accin 7 que Acahual asumi todo el proceso de toma, lectura y entrega adems de la lectura del CFM y a diferencia tambin, que es lo que sucede ahora cuando ya la accin no est en juego.

b.

Cmo se valora de forma global la expectativa de cumplimiento de interinstitucionales de sostenimiento firmados?

los acuerdos

Los acuerdos establecidos en las acciones 6 y 7 fueron con: - Policlnico Morazn (Ministerio de Salud). - Compromiso Cooperacin evanglica alemana. - Compromiso SILAIS-Matagalpa (Socio local). En las dos acciones el Estado es el responsable de la sostenibilidad de intervencin, una de las debilidades que tiene MINSA de forma general para garantizar la atencin sanitaria a la poblacin tiene que ver con los recursos humanos sanitarios, as que de forma general la viabilidad de atencin a los centros mdicos, en especial los rurales se cubre con los recursos provenientes del servicio social obligatorio que a partir de 2008 pasa de 1 a 2 aos para mdicos/as. De igual forma en las unidades que

38 se abrieron en el municipio de Matagalpa para asumir de igual forma las actividades se ha recurrido a la opcin de servicio social de los mdicos, lo que sucede es que las unidades se quedan sin atencin por la escasez de recursos humanos y la necesidad de compartirlos con otras US, adems de los calendarios de visitas domiciliarias del personal sanitario que deben debe salir e ir acompaados algunas veces por brigadistas, a atender a embarazadas, nios o discapacitados/as que estn en las zonas donde tienen ms dificultades de cobertura y acceso. Otra opcin es la participacin intersectorial, que fue la estrategia que se sigui para mantener la sostenibilidad y continuar una vez cerrado el Convenio en Matagalpa. Esto significaba que se pact con la alcalda para buscar apoyo y seguir con las actividades que se venan haciendo. Desde el Ministerio han reconocido que al terminar el Convenio y asumir la continuidad de la accin ha sido un proceso complicado, hemos vivido cierto caos inicial porque el convenio supla los RRHH de mdicos y enfermeras para estas unidades. En cuanto al equipamiento se conservan todos los equipos mdicos y el SILAIS asumi el mantenimiento, igualmente los gastos de mantenimiento del vehculo y de los insumos. En cuanto al equipo se hacen alianzas con otros SILAIS para el prstamo del equipo a Jinotega porque hay una persona que sabe hacer diagnsticos abdominales por ultrasonido pero no relacionados con la maternidad.

c.

Cmo se valora la sostenibilidad de la intervencin en general y para las distintas Acciones?

Accin 6 La accin en Matagalpa lleva fuera del Convenio ms de dos aos y el funcionamiento de las actividades no vinculadas con el mismo. A da de hoy el MINSA mantiene en funcionamiento los sectores creados, con personal mdico y de enfermera del SILAIS, algunos de planta y otros que realizan el servicio social comunitario. Esta estrategia no cubre la atencin de las unidades al mismo nivel que cuando estaba presente el Convenio ya que los recursos humanos son escasos y muchas veces se comparten con otros centros mdicos, US, etc. de la zona y la frecuencia de atencin en las unidades no es diaria ni tampoco se garantiza que sean dos recursos, en muchos son solo un medico/a o una enfermera/o. No obstante mantener las unidades funcionando y garantizar el personal es un compromiso del Ministerio que dentro del nuevo Modelo de salud que tiene como premisa dar cobertura en salud a todos y todas, el funcionamiento operativo de las unidades est dentro de la estrategia y no hace pensar que esto tenga un retroceso. De otra forma el impacto y sostenibilidad en una lnea de actuacin general es un poco baja con respecto a las actividades que se venan realizando dentro de la accin, es decir, suprimir el financiamiento de movilizar a las personas para que participen de los gabinetes del poder ciudadano, que ahora se llaman gabinetes de la familia la comunidad y la vida, y los comits de auditora social que velaban porque fuesen los recursos a la unidad a atender, suministro de los medicamentos, y que se abriera la unidad, y otras formas de participacin comunitaria planteadas dentro de la accin; o que simplemente no se programen las reuniones del consejo o que la representatividad de los mismos sea ms baja; hace imposible que se realicen de forma continuada; y la sostenibilidad se ajusta al objetivo real de fortalecer la capacidad organizativa para desarrollar las operaciones (atencin sanitaria) y la presencia social en el mbito pblico (cobertura a poblacin ms vulnerable). En cuanto a los equipos e insumos el Ministerio asumi el mantenimiento y la cobertura, por ejemplo el camin est en funcionamiento y como desde el Convenio ya se haba pactado dicho mantenimiento (reparaciones, combustible, conductor, etc.) igual sucede con los medicamentos, lo que no ha supuesto un cambio sustancial en la dinmica ya establecida. Un ejemplo del seguimiento poco eficiente de las dotaciones es la radio, algunas o no funcionaron bien desde el principio o se estropearon y no se repar;

39 la gente no contaba con esa herramienta de comunicacin, pero en la observacin directa del trabajo de campo se present una situacin de traslado de pacientes de una unidad a Matagalpa y el permiso de salida de una madre de una CAM y todo se hizo desde el telfono mvil y en un proceso totalmente centralizado con el director de la unidad (el anterior coordinador del Convenio). En cuanto a la formacin continua y su relacin con las pasantas esta actividad tuvo un buen impacto y la rplica es una actividad que se sigue llevando a cabo, ya que el SILAIS dentro de su estrategia de formar a los recursos existentes realiza actividades de este tipo peridicamente donde encajan bien las rplicas de la temtica de manejo de ultrasonidos, planificacin familiar, etc. El SILAIS y el departamento de Cooperacin Externa, se han fortalecido y han utilizado todos los documentos generados para hacer diagnsticos y plantear intervenciones. Han conseguido apoyo financiero de Farmamundi, Mdicos del Mundo, BID y Luxemburgo, entre otros, estos nuevos proyectos tienen componentes similares de lo que se empez a hacer con MM y se siguen dinmicas similares. Accin 7 En Managua el fortalecimiento de la organizacin Acahual puede ser un elemento que compense la sostenibilidad baja que puede tener la naturaleza de algunas de las actividades propias de prestacin de servicios, debido a la propia composicin de ese servicio que sugiere gastos y a la poca capacidad econmica de Acahual. Pese a todo Acahual tiene alto potencial de realizar acciones, pero algunas de las del Convenio no son de carcter auto sostenible, pero ha buscado estrategias para seguir prestando esos servicios que se prestaban en el marco del Convenio, aunque no se puedan seguir haciendo al mismo ritmo. Lo interesante es analizar los mecanismos de escape y de compensacin que est haciendo la organizacin que si no se hubiesen tomado estas medidas se habra agudizado en el mediano plazo porque se ha aprovechado la inercia que les ha dado el Convenio para seguir prestando la mayora de los servicios pero con unos importes mnimos que garantizan un sostenimiento financiero a medio gas pero que ayuda a seguir con las intenciones de la organizacin y en especial si se considera la perspectiva de disminucin paulatina del financiamiento a nivel general. El criterio de asignacin de precios a las personas que llegan al centro depende de sus ingresos, como la organizacin ya conoce a toda la gente y el trabajo comunitario les da indicadores de cuanto puede pagar una persona aunque no la conozcan, fijan precios asequibles o gratuidad segn proceda. La prestacin de servicios de calidad, cercana y buen trato con la poblacin y alta confidencialidad les ha permitido esa salida. Igualmente que los remanentes de medicamentos, tambin han permitido seguir atendiendo a la poblacin ms vulnerable. Ejemplo de los importes de servicios que ofertan una consulta puede costar entre 30-50 y hasta 100 crdobas (de 1.5 a 4 dlares aproximadamente) Otro aspecto que tambin favorece la sostenibilidad y que siguen realizando porque es necesario seguir dinamizando, son las actividades de capacitacin y talleres. Ahora ya cuentan con documentacin y herramientas para seguir formando y el personal que imparte las capacitaciones est preparado y adems ya tienen apertura en los centros escolares para entrar. Otro aspecto es que la organizacin tiene un alto nivel de compromiso y la gente con la que han venido nutriendo la organizacin se moviliza y es participativa. En cuanto la intervencin en VG y los procedimientos de consulta jurdica, el personal (la abogada) sigue atendiendo y los acuerdos que se hicieron con la Comisara de la Mujer siguen funcionando operativamente porque la gente acude a un sitio u otro y siguen siendo referencia entre s. Aunque la gente ha preferido ir a la consulta inicialmente en Acahual por la intimidad que da el espacio donde son atendidas, el conocimiento de la ley mejora la eficacia de las consulta y prefieren ir porque los procesos son ms rpidos y el seguimiento les produce ms seguridad.

40 La actividad del jardn de infancia lo asume la participacin de las madres y el compromiso por seguir con la iniciativa, adems de algunos recursos que la organizacin Acahual consigue para continuar con los desayunos y otros gastos.

3.6 Cobertura
a. Qu poblacin y entidades han resultado efectivamente beneficiadas directa o indirectamente de los logros del Convenio? En qu medida los logros del Convenio han beneficiado a las mujeres en edad frtil? Esta pregunta sugiere una contra pregunta que es de donde parte este anlisis dentro de SSR. A quin y porque? Y la respuesta del porque estn en las cifras del pas y que desvelan a quienes y que resultados han alcanzado, independientemente de la identificacin del convenio. Para identificar las problemticas se identifican as mismo los beneficiarios/as: Los pases y las culturas donde se ejerce ms dominio hacia la mujer por parte del hombre arrojan ndices peores de SSR lo que sugiere la igualdad como estrategia. Dentro de este marco es evidente que se debe trabajar en mejorar los ndices de morbi mortalidad materna, planificacin familiar, prevencin de ETS, y cncer crvico uterino, etc. Pero un aspecto importante que se echa de menos en las actividades planteadas es unir estas directrices con una parte del concepto que se maneja y que se recoge en uno de los documentos generados por el Convenio Cuerpos en Resistencia, y dice que un buen estado de SSR implica la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria. Esos espacios de comunicacin entre las mujeres y hombres no se pensaron dentro de las actividades, aunque es posible que surgieran espontneamente como si sucedi en la accin 7, propiciados por algunas mujeres con menos miedo a hablar sobre placer y sexo rompieron el pudor de amas de casa y vecinas que tambin participaban en las reuniones llevadas a cabo. Pero no solo plantear la responsabilidad de hablarlo y entenderlo como exclusividad femenina o de un solo integrante de la pareja, sino que juntos/as descubran que es ms placentera la vida sexual con tiempo para hablar y decidir entre los/as dos, disfrutar, y prevenir contagios. Por otro lado el embarazo en adolescentes es un grave problema en Nicaragua y de igual forma son pocas las actividades concretamente ligadas y especficas de prevencin dentro de las dos acciones. Es inevitable no triangular datos que coinciden en el aumento del embarazo en adolescentes. Segn el observatorio de los derechos humanos de la niez y adolescencia nicaragense muestra cifras alarmantes y que van en aumento, a nivel latinoamericano, Nicaragua es el pas con mayor proporcin de embarazos en adolescentes. El 26,3% de los embarazos son de adolescentes, La fecundidad de las adolescentes del rea rural supera en un 75% a las del rea urbana. El 46% de las adolescentes sin educacin eran madres o estaban embarazadas de su primer hijo. Los partos entre las adolescentes y jvenes son ms frecuentes en el rea rural y aumentan en la medida en que viven en hogares con necesidades bsicas insatisfechas. El nmero de nacimientos en madres de 10 a 14 aos se ha incrementado en la ltima dcada en un 47,9%, segn datos de 18 SILAIS, el 25% de todos los nacimientos en Nicaragua viene de madres adolescentes de 15 a 19 aos, las que presentan ms riesgo de morir. Por tanto, es un problema que no aporta mejoras en la salud materno-infantil. En el compendio de estadsticas vitales del 2007 al 2010 INIDE, el estado aporta estos datos para el 2010: Nias menores de 15 aos: 1.539 nacimientos de los cuales 903 en rea rural. Matagalpa 143 nacimientos y Managua 284. Jvenes de 15 a 19 aos: 33.963 nacimientos de los cuales 18.230 en rea rural. Matagalpa 3.294 nacimientos y Managua 6.446.

41 Es importante tener en cuenta que no todos los nacimientos se registran en los centros de salud y que en las estadsticas estatales se debe contar son el sub registro. Las nias y adolescentes constituyen la gran mayora de las vctimas de violencia sexual en Nicaragua. Es ms, las nias menores de 17 aos de edad constituyen el 84% de todos los casos de violacin manejados por el Instituto de Medicina Legal de la nacin entre los aos 2009 y 2011. El 49% de todos los casos fueron nias menores de 13 aos de edad. Con este diagnstico se poda haber aprovechado el formar a los lderes comunitarios y dems personal en deteccin de signos de violencia para aprovechar las visitas que hacan casa a casa y que el Convenio hubiese abierto las puertas para abordar la violencia en las zonas rurales y ayudado a lderes comunitarios a reconocer la violencia como un problema de salud pblica y no verlo normalizado o miedo a destapar ese problema. La diversidad no es tan poca como se cree, dentro de esa diversidad las adolescentes transexuales son las ms vulnerables a violencia a todos los niveles y expulsin familiar. En Nicaragua hay registradas 7.300 personas con SIDA 34,5 mujeres y 65.,5 hombres. Casos nuevos de ITS 2.400 en 2011, un aumento del 5% con respecto al ao anterior. El 53% de las ITS se registran en mujeres. Es importante el acceso a servicios de salud durante el embarazo y mtodos de planificacin familiar, con preferencia de que la mujer pueda elegir cual usar si es posible, adems de las acciones de prevencin de cncer de crvix. Acciones relacionadas con la fertilidad en su mayora, y el trmino edad frtil se marque como referente, no hay que olvidar que la SSR es desde que nace hasta que muere, as que aunque no se incluye dentro de la pregunta es relevante que este en la respuesta la poblacin de mujeres mayores. En cuanto a los beneficiarios/as como se encuentra en el documento de identificacin del Convenio, los beneficiarios directos varan en su categorizacin de unas acciones a otras y se han seleccionado bien por ser los destinatarios directos de actividades de las distintas acciones o colectivo: MEF, mujeres en otras edades, adolescentes, hombres, colectivos diversos, menores. Segn el documento Anlisis y Resultado del Levantamiento de Fichas Familiares (12.600 fichas realizadas) dentro del convenio accin 6: Habitantes de los 4 municipios 170.973 habitantes de las cuales 43.757 en edad frtil en los 4 municipios de (15 a 49 aos). Se identifican en este documento los siguientes beneficiarios/as y reas de intervencin comunes segn la problemtica, dentro de estos grupos de forma indirecta tambin se han beneficiado hombres y mujeres de servicios sanitarios que han recibido formacin.

42
Poblacin en general INDIRECTOS

Accin 6: MEF adolescentes, mujeres y familia

S SR

Accin 7: MEF adolescentes mujeres, diversidad sexual, TCS, hombres, menores

3.7 Participacin
a. Cul ha sido el grado de participacin de las mujeres en el desarrollo de las acciones en Nicaragua? El Convenio tiene un componente de participacin muy alto como ya se ha hablado en anteriores apartados en cuanto a las mujeres y la poblacin en general, y deja ver que en la participacin comunitaria hay un compromiso en crescendo. La participacin es a muchos niveles, unas participan en beneficio de todas y otras de forma ms pasiva pero con un rdito final de un beneficio colectivo. (Aunque tambin haba hombres, solo se tiene en cuenta las mujeres en este apartado). Las actrices y los escenarios: Las CAM, es una estrategia que estaba ligada al Convenio, pues aunque existan, en principio, forma parte de la decisin de hacer uso de ellas o no; en este proceso se puede ver que algunos elementos y actores del Convenio como determinantes para el xito, y que dependen totalmente del nivel de participacin y el propio uso y testimonio hace que se conviertan o no en referencia de las mujeres embarazadas; igual sucede con las brigadistas de salud, las lderes comunitarias y dems actrices que forman un entramado que facilita la participacin de otras en las iniciativas. Es as como se rompen resistencias culturales a hacerse la citologa vaginal, a usar por primera vez un mtodo, etc. En Matagalpa hay varias CAM, en San Ramn, Mulukuku, la Dalia, Waslala Rancho Grande, Bocana de Paiwas, San Dionisio, etc., varias incluidas dentro de la zona de intervencin del Convenio, la participacin de las mujeres en ese escenario no est claro cul fue exactamente pero lo que s se sabe es que haber incluido la participacin de ms actores en la dinmica habra salvado las barreras de impedimento para entrar, como ya se ha explicado en eficacia. Institucionalizacin del parto, no todas las que van a controles van a tener sus hijos a una institucin porque depende de la ubicacin, de si ha tenido los otros con la partera, o si pueden salir o no en poca de lluvias, disponibilidad de vehculo, etc. Es decir, costos indirectos de la atencin en un centro de salud

43 que pueden llegar a ser 100 crdobas (4.5 dlares aproximadamente) que aunque la partera cobre, honorarios que pueden ser de 100 a 300 crdobas, (dependiendo de si es nia o nio, si es varn el parto se paga ms. No se sabe si hay un valor intrnseco a parir un nio o una valoracin de que vale ms, o que la familia premia como signo de alegra por la llegada de un varn y no de una nia). Lo que si se valora es que las mujeres han accedido a los controles, a las ferias de salud, a las capacitaciones y a abrir la puerta de su casa para escuchar a esas mujeres que tambin han dedicado tiempo para llegar a esa casa. Las dos han participado en la medida de sus costumbres, cultura y medios. El Convenio procuro disminuir la brecha geogrfica que separaba a las mujeres de la posibilidad de entrar en contacto con controles mdicos y por ende entrada al sistema de salud diseado por el estado. Aunque no est definido en las actividades tambin la participacin de la partera se ha tenido en cuenta dentro de la institucionalizacin del parto, una participacin que difiere de la realidad muchas veces y que se ira reacomodando a esa realidad contextual poco a poco. Las actividades de sensibilizacin que llegaron hasta las parteras apoyan las directrices de participacin dentro del nuevo Modelo de salud, que contempla que ellas capten a las embarazadas de su comunidad, identifiquen riesgos, sugieran a las mujeres que se hagan los controles mdicos, acompaarlas si as lo desean al centro de salud en el momento del parto, atender el mismo solamente en caso de emergencia, entre otros; tambin se percibi que adems de la claridad del papel en la comunidad, ellas ahora tienen miedo a intervenir de la forma natural que venan hacindolo y a tener problemas derivados de posibles complicacin en los partos que puedan atender, es comprensible la nueva direccin de su papel, pero tambin es preciso recordar que para ellas es su quehacer y su sustento. A este respecto dentro de las charlas formativas, las entrevistadas se sentan felices de estar incluidas en el nuevo Modelo, y que su figura sea tenida en cuenta, aun as es preciso decir que ellas siguen perteneciendo a ese modelo ancestral en el que su presencia es necesaria dentro de la cosmovisin del mundo rural y el parto. Tambin es preciso aportar que aunque suene ambiguo las parteras se sentan felices e integradas, porque ahora tenan instrumentos que hacan ms fcil atender un parto (en caso de emergencia) y si no existe otro recurso dentro del sistema de salud disponible estn dispuestas y se les permiten intervenir. Estos instrumentos en realidad ellas los valoran mucho, como por ejemplo las hojas de afeitar que ha reemplazado al tradicional machete que ellas mismas referan como instrumento, de igual forma valoran el cordel de cierre del cordn umbilical y en general otras aportaciones en sus conocimientos; a lo cual ellas refieren que dentro de las acciones y actividades, sin reconocer que estuviesen o no dentro del Convenio, recibieron un kit y esto les supone un elemento que les ha dado una participacin y figura dentro del nuevo modelo, adems de su carn de partera como evidencia de que no se les ha excluido. Aunque se contempla que pueden entrar al parto de su paciente, ninguna reconoce haber asistido a un parto institucionalizado e indagando en los hospitales, no recuerdan las matronas a alguna partera en la sala de partos. Llama la atencin que haciendo una revisin de los kits disponibles en SSR el idneo a recibir por el personal mdico, matronas y parteras es el de parto higinico individual que consta de 2 partes. La parte b que est destinado a parteras no incluye hojas de afeitar desechables y como ya se coment ellas las usan, y al preguntar por si se acaban los guantes a quien recurren, y comentan que a la US, teniendo en cuenta que la caja de guantes trae en trmino medio 100 unidades, deja ver que los partos y controles siguen siendo prcticas muy extendidas. En cuanto a gnero, las mesas y las comisiones tienen mayoritariamente mujeres, al igual que las alcaldesas de las municipalidades que tienen mayor participacin. En la accin 7 la participacin femenina fue muy buena, las mujeres participaron como se ve en eficacia en cifras de atenciones, adems de ferias, marchas y eventos ldicos que hacan parte de las actividades.

44 b. Cmo ha sido la participacin en el Convenio de socios locales, sistemas pblicos de salud y beneficiarios/as? La participacin de los socios SILAIS y CFM fue de carcter ms operativo y no se ocup o dio espacio de llegar a otros niveles de participacin, en Matagalpa porque el momento coincida con la implantacin del nuevo modelo que ocupaba mucho tiempo y tambin porque el SILAIS no maneja ese tipo de participacin tan cercana como si por ejemplo ODESAR que tiene amplia experiencia en movimientos sociales y que aunque su papel no permiti mayor grado de participacin, si podra decirse que fue un papel de innovacin dentro de la implementacin del Convenio, y que poco a poco gan terreno en la participacin en los espacios que la accin dejaba para ese fin. Participacin de los/as promotores de salud, brigadista, son muy importantes porque son como un termmetro de la salud de la comunidad, un detector de incidencias y un referente de hacia dnde y cmo se debe buscar una solucin. En Matagalpa las funciones a desarrollar tienen que ver con el seguimiento de percentiles de crecimiento en menores, deteccin de embarazos con riesgo, disponer los medios para el ingreso de embarazadas a las CAM, organizacin de charlas y actividades entre otras cosas que tambin incluyen la organizacin y/o limpieza de la US muchas veces. Un alto grado de compromiso con la organizacin y el trabajo. En el terreno fueron el eje que movilizo la accin entre las unidades, el mdico/a, la psicloga, etc. y las beneficiarias/os. El valor de incluir un enfoque basado en derechos aplicado a planificacin familiar en la intervencin y que se hace ms evidente en la accin en Managua en donde se han identificado todos los titulares de derecho y los hace partcipe de la decisin de como cuando tener o no tener hijos y a disfrutar del sexo. Esto ltimo hecho que est de por medio causa ambivalencia a la comunidad y a los gobiernos porque la planificacin y la prevencin est ligada a la actividad sexual y sujeta adems al constructo de la comunidad al respecto y a veces penaliza a las mujeres como nicas responsables del nmero de hijos o de los problemas de salud relacionados con la actividad sexual. No hay que ir tan lejos para ver el trato que se les da a las mujeres que venden su cuerpo. Sorprende ver como el colectivo de TCS y en especial las mujeres del grupo GIRASOL han participado activamente, en medio de la marea para no ser reconocidas, pero ese mismo miedo a ser evidenciadas por la comunidad y sus familias no les ha impedido ejercer su derecho a participar, no solo de los servicios ofertados en el centro sino visiblemente. En cuanto a los hombres como actor importante en la SSR propia y de las mujeres, encontramos que al realizarse dentro del marco de la intervencin vasectomas, este hecho se convierte en un buen indicador de informacin y ruptura de la barrera cultural frente a mitos y creencias a cerca de la vasectoma y la disfuncin erctil. Esto deja ver que cuando los hombres y las mujeres tienen acceso a la gama completa de informacin y servicios de planificacin de la familia, aumenta la cantidad de quienes escogen este mtodo de anticoncepcin. Esperemos que llegue el momento que se hablen de algunos colectivos excluidos como mujeres mayores o personas con discapacidad que al parecer no tienen necesidades sexuales y que estn a lo ltimo de la fila no solo en participacin. En cuanto a la diversidad de culto, llama la atencin que uno de los actores ms activos fue el colegio evanglico de la zona, aunque los acuerdos con otros colegios tambin tuvieron buen nivel de participacin, este a diferencia de los catlicos como ya se coment en pertinencia merece ser resaltado. El colegio Oasis de esperanza, no maneja el lenguaje cristiano de la forma que la gente lo est escuchando en Nicaragua, l director es consciente de que esta en un medio difcil con venta de drogas y donde las nias se embarazan muy pronto o adquieren ETS, y sabe que hay que educarlas y educarlos. Por ejemplo hace unos aos 35 nias y nios terminaban la primaria y solo 15 pasaban al bachillerato 9 nios y 6 nias; el ao pasado aumentaron a 25 nias/os que se graduaron de bachillerato, esto se debe que aunque empiezan muchas el colegio se van quedando por el camino las que se embarazan se retiran y no vuelven a estudiar.

45 Estas cifras no son exactas ya que no se levant una lnea de base, pero el 2008 en el colegio se dieron 2 embarazos adolescentes, en 2009 4 embrazadas y en el 2010 solo 1. En edades de 14 a 16. Eso es solo un dato porque detrs de estas cifras hay muchos abusos y muertes violentas. Con este panorama desde Acahual, ha intervenido, no solo en este colegio sino con las mujeres evangelistas y se han trasladado los discursos a la cultura religiosa evanglica, la metodologa popular y los textos bblicos para adaptar la temtica de SSR; esa relacin fortalecida y buena permiti que se sacaran a esas mujeres del contexto evangelista aun espacio de reflexin y de hablar con libertad, y aumentando la participacin de diversidad de personas en funcin de culto religioso.

3.8 Apropiacin
a. En qu grado los socios locales y los sistemas de salud han participado de los procedimientos, metodologas y logros? Los procedimientos estn muy marcados con el Modelo de salud, lo nico es que como todo no est escrito poco a poco las directrices del modelo se van amoldando valga la redundancia a la poblacin, que es diversa en s misma. Pero por ahora el SILAIS no poda apropiarse de algo que ya era suyo como estrategia. Considero que los servicios una vez se han introducido en la dinmica de las personas han tenido un grado de aceptabilidad y apropiacin bueno, porque se han sentido segn ellos/as protegidos por el sistema de salud, lo que si hay que pensar es que aunque se acepten a nivel comunitario y se introduzcan algunas causas por las cuales no sean aceptadas en su totalidad, como las causas culturales y es el caso de la planificacin familiar y prevencin de cncer de uterino donde los hombres no permiten o no facilitan que se realicen los procedimientos, todo es un proceso paulatino que poco a poco se van afinando, por ejemplo cuando ocurra esto los mdicos pedan que la enfermera, si era posible estuviese acompandolo en el procedimiento para tranquilidad de la mujer y su marido, estos matices pues van cambiando los procesos y los resultados a la vez. El sistema y los socios han participado de todo, los procesos y los logros, en el caso concreto a ODESAR, no se aprovech tanto para la estrategia de participacin y dinamizacin de la zona como se hizo en Managua, pero la organizacin se fortaleci y ha intervenido en el proceso y metodologas de llevar a cabo el Modelo de la mano del SILAIS. Muy probablemente incluir a la organizacin en los procedimientos operativos se hubiesen incluido actividades con las masculinidades o con un enfoque de gnero ms amplio. Y hablar del modelo de salud que supone el marco de participacin y de apropiacin como un derecho. Las polticas pblicas no siempre son especializadas sino generales, por ejemplo algunas situaciones el Estado la ve como un problema pero los beneficiarios no o al revs. Y de esto depende mucho el grado de apropiacin de unos y de otros; como el embarazo, donde parir, cmo, etc. Incluso en adolescentes esta tan arraigado que las nias vean en embarazo como el camino al ten nombrado busquen su vida igual es un problema pero la comunidad no lo ve de esa forma. b. En qu grado las poblaciones beneficiarias han participado de los procedimientos, metodologas y logros? En cuanto a los resultados se establecieron procesos que ODESAR vino a apoyar para mejorar las acciones, por ejemplo un proceso que cost mucho implantar era que ODESAR hiciera parte de la consultora de apertura del resultado del Papanicolaou de las mujeres con diagnsticos difciles en especial de Cncer. La implantacin de esta mediacin de la organizacin hizo que las mujeres entendieran que era lo que tenan, que deberan hacer y cmo afrontar todo el proceso. En la comunidad haba mucho miedo a este diagnstico ya que una gran mayora de mujeres tardamente diagnosticadas por la dinmica de salud de la zona, moran, adems de ser abandonadas algunas por sus maridos porque ya no sirven en el caso de las histerectomas.

46 Otro proceso que se cuid mucho y que tena que ver tambin con preservar la intimidad, era que en algunos casos no llegaba el resultado del PAP y haba que repetirlo, se cuid como se daba esa informacin y los motivos ya que cuando se requera repetir la prueba las mujeres crean que haba algo malo detrs y no asistan o no queran volver por el resultado. Este acercamiento entre la comunidad y lo institucional lo provoco la presencia de ODESAR como puente y las acciones y forma de hacer las cosas que aterriz el tema de SSR y dio otra visin sobre el tema en un contexto de salud en donde solo se habla de maternidad, cncer y no se habla se sexo. La organizacin ODESAR identifica como buen momento institucional en cuanto a polticas pblicas para introducir cambios estructurales y operativos, pero difcil momento a nivel municipal porque eran muchos los cambios para el SILAIS y no poda asumir ms responsabilidad y participacin. En cuanto a metodologas solo las ONGS locales si se pueden beneficiar de metodologas que se fueron construyendo para alcanzar un logro en beneficio de la poblacin, pero no la poblacin en s, ya que no tenan capacidad de modificar una metodologa o crear alguna. Fortalecimiento de las organizaciones civiles que estn al amparo de Acahual se puede ver con la participacin de personas representantes del colectivo tras gnero, en grandes logros que se cuentan en diplomas y reconocimientos de participacin en: Evento fecha V foro nacional de paternidades libres 2011. Quien organiza Asociacin de hombre contra la violencia. Pronunciamiento contra acoso y crmenes de odio contra la diversidad. Acahual es reconocida como actor importante, en apartado redes. Participacin ttulo. USAID (el pueblo de los estados unidos de Amrica) y prevensida. Programa feminista la corriente. Universidad Nacional Autnoma de Managua. Asociacin nicaragense de salud pblica ANSAP. El documento lo hace CDC GAP DEL HHS . Actores participantes AECID, CENTRO COOPERATIVO SUECO, KENOLI, OXFAM CANADA, OEI, MEDICIS DU MONDE, MDICOS DEL MUNDO ETC.

Jornada mayo a junio 2012. Evaluacin exploratoria para el desarrollo de la encuesta centroamericana de vigilancia del comportamiento sexual y prevalencia VIH e ITS. Junio 2011. Taller de capacitacin facilitadores en estigma y discriminacin al VH y diversidad sexual junio 2012. Ciclo de formacin de derechos sexuales y reproductivos junio 2010 (certificado de asistente)XXLIII congreso mdico nacional y V congreso nacional de salud publica octubre 2012. Octubre 2012 Certificado por su contribucin en el fortalecimiento y desarrollo de la salud pblica de Nicaragua.

Igual pero de conferencista.

Acahual transmiti algunos de los procedimientos que se generaron a partir del Convenio, por ejemplo la Doctora aprendi a hacer estadsticas y a manejar los datos de otra forma a partir de las justificaciones de las atenciones y dems. La organizacin tambin aligero los procesos de lecturas de biopsias con la

47 compra de frascos y traslado de las muestras tumorales personalmente, para que las mujeres con tratamiento de quimioterapia pendiente recibieran los resultados y se empezara el tratamiento una vez operadas, el resultado cuantitativamente del logro fue la reduccin del tiempo a la mitad de 15 das paso a 8 das con este proceso, ya que si fuera por los conductos del hospital, aunque el tiempo de respuesta depende del caso, indudablemente sera ms tiempo. c. Cul ha sido el apoyo que se ha dado al convenio por parte de las autoridades nacionales, regionales y locales? A partir de un ligero anlisis sistmico o de teora del cambio, y los socios son los que han proporcionado el escenario y contexto, los recursos humanos y la estructura sobre la cual se construy la teora. Inicialmente el elemento ms importante es el modelo de salud que da cuerpo y continuidad en especial a la accin 6. Sobre esa estructura se desliz el Convenio y as mismo sali dejando fortalecido el sistema con lo que se identific y pacto inicialmente. Dentro de esas estructuras tambin estas las polticas pblicas sean grandes o pequeas estn ah para dar marco. Nicaragua reporta 6 mil 800 personas que portan el VIH SIDA a nivel nacional, segn estadsticas del MINSA. El estado cuenta con la ley 238 de promocin, proteccin y defensa de los derechos humanos ante el SIDA. Publicada el 6 de diciembre de 1996 en respuesta y como herramienta jurdica a las personas afectadas en bsqueda de facilitar un mejor contexto social y comunitario y para la sociedad que vive el contexto de VIH como cualquier otra. Dentro del Convenio se han incluido algunas de estas figuras y las instituciones y voluntad poltica se han unido para luchar contra la violencia hacia las mujeres, nias y adolescentes; estas instituciones, Polica Nacional, a travs de las Comisaras de la Mujer y de la Niez , el Instituto de Medicina Legal, el Ministerio Pblico y la Corte Suprema de Justicia han suscrito un Acuerdo de Coordinacin Interinstitucional para mejorar la atencin a favor de las mujeres, nios, nias y adolescentes vctimas de VG. A partir de este acuerdo, las instituciones sealadas han elaborado un Modelo de Atencin Integral a Vctimas de VG en Nicaragua MAI basado en las necesidades de las vctimas y experiencias acumuladas. Tambin se debe resaltar la estrecha coordinacin con el CFM que se incluy en la gnesis del proyecto y con las escuelas del barrio que constituyo una gran herramienta de trabajo en la implementacin de la accin. El convenio ha favorecido esta iniciativa a lo cual segn recoge la Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNPFA): La realizacin del proceso de construccin y diseo del MAI ha contado con el apoyo del UNFP) especialmente del Programa Regional del UNFPA financiado por la AECID, en cuyo Eje Estratgico 4 se ha trazado el propsito de Mejorar el acceso a la justicia de las mujeres vctimas de violencia sexual en la Regin Centroamericana (Guatemala, Honduras, El Salvador y Nicaragua) a travs del fortalecimiento al Sistema de Proteccin Legal y de Servicios de Salud. Lo que hizo Acahual fue dentro del marco de la MAI apoyar con La coordinacin multisectorial con: Redes intersectoriales de Centros Alternativos: mejorar la respuesta a la atencin y prevencin Sistema de Referencia y Contrarreferencia, Acompaamiento legal y recuperacin psicolgica Asistencia Mdica Albergues. Tambin est el marco de la Ley 779 Ley Integral Contra la Violencia Hacia las Mujeres y que en el artculo 53 habla de la participacin de las instituciones no gubernamentales y en donde se propone un espacio de encuentro con estas organizaciones que trabajen en esta lnea. En cuanto a muertes maternas, el Estado en el 2012 ha creado el protocolo para el abordaje de las patologas ms frecuentes del alto riesgo obsttrico, esta normativa contiene los temas ms frecuentes de

48 las patologas causantes de muertes maternas obsttricas indirectas (MMOI), las cuales han contribuido con un 27% como promedio del total de muertes maternas en los ltimos 5 aos. Dentro de la clasificacin de la mortalidad materna, las MMOI y las causas de estas generalmente estn asociadas a patologas existentes desde antes del embarazo y que se complican con ste, estando entre este grupo de patologas: La Diabetes Mellitus, Cardiopatas, Enfermedades de la Tiroides, entre otras. Tambin agregamos a las que el ministerio identifica, la anemia, VIH, paludismo que se agravan con el estado de gestacin. En este documento protocolo no se habla en ningn momento cuales son las causas directas. La hipertensin y hemorragia causan cada una el 25% de las muertes suman la mitad de los casos de muertes es por este tema. Y las indirectas ms del 20%. Otro punto que se trata en el informe son las infecciones urinarias que se consideran de gran riesgo si perduran hasta el parto y se constituyen un riesgo para el recin nacido. Un personaje ausente en los indicadores. No se habla de suicidio y de homicidio que precisamente el embarazo es quien lo provoca. Tampoco se habla de muertes pasados los 40 das del nacimiento que se han definido como muertes tardas. Otro asunto es que la debilidad de los RRHH no permite que se fortalezcan con formacin, y no se puede plantear un acuerdo de liberacin de recursos por el mismo problema; por ejemplo los mdicos de las unidades que se abrieron del Convenio participaron poco de las pasantas porque no haba quien los reemplazara y se formaron otros mdicos tambin del sistema de salud de Matagalpa pero no todos de las 16 unidades.

3.9 Coherencia
a. Los distintos procesos de coordinacin en este convenio han sido adecuados para el logro de sus objetivos? En trminos generales si, la coordinacin de la UG y los acuerdos establecidos con anterioridad en el diseo han garantizado que el logro del objetivo tuviesen garantizado el escenario contractual. Al igual que los procesos de gestin que llevaba la UG con los socios fue buena y facilit que se cumpliera con las metas propuestas. Los encuentros regionales fueron muy positivos para darles un marco de grupo y regin a todos los actores. Acuerdos con el CFM dieron muy buenos resultados y la percepcin por parte de los dos fue de mutua colaboracin y exponen que desde que no interviene Acahual en la lectura ellos tienen serios atascos con las muestras, aunque saben que Acahual sigue funcionando y las relaciones se siguen fortaleciendo. Por ejemplo cuando en VIH se detecta un caso o una eventualidad aunque no exista retorno de la informacin por canales normales, la comunicacin es abierta por otros medios y se pueden fiar de la informacin, de igual forma con los acuerdos y procesos con la Comisara de la Mujer. Esa coordinacin inicial de MM con y hacia los socios y actores ha sido importante para el buen funcionamiento entre los organismos. El personal involucrado en el convenio del SILAIS Matagalpa aprendieron a hacer monitoreo, fruto del esfuerzo que supuso cumplir con los tiempos de informe. Valoraron mucho la presencia de MM Navarra y la UG el contacto personal y on line en este aprendizaje. b. Las modificaciones en IOV y FV introducidas tras la evaluacin intermedia han mejorado la capacidad de medir los logros de los resultados? en qu medida?

49 En resumen puedes decirse que se han ajustado a las recomendaciones que se les hizo en la evaluacin intermedia, han reducido el nmero de ellos y han adecuado y formulado; pero hay que resaltar que el indicador sirve para medir solo y nicamente lo que le pedimos que mida, por lo que no se puede esperar que nos d informacin de nada ms. Aun as siguen siendo muy globales, se debi disear menos y ms certeros y especficos y que mostraran ms la atribucin del Convenio, aunque en salud es muy difcil medir la atribucin total, ya que los determinantes de salud (hbitos, gentica, alimentacin, etc.) representan una porcentaje muy grande de marcacin sobre otros aspectos que hacen que alguien enferme o no y que se escapan al control de la cobertura sanitaria. Los indicadores en la accin 6 dependan totalmente de los datos del MINSA y los ms claros eran los que median las actividades como capacitaciones, reuniones, etc. Por otro lado la lnea de base en algunos momentos no arroja los mismos datos contenidos en los indicadores o no son complementarios. Se debi aprovechar la realizacin del estudio Anlisis y Resultado del Levantamiento de Fichas Familiares dentro del convenio accin 6, que tiene una muestra representativa de 12.600 fichas que al parecer cubren a 75.600 personas. La ficha pudo ser ms sencilla y ms jugosa, la segregacin es bsica por razn de sexo, tampoco son claros los datos de composicin familiar ya que hay muchos pero son complejos y no dejan ver datos sencillos como tasa de nios por edades, adolescentes mayores, etc. Se dan datos de planificacin familiar pero no de mtodos elegidos, si es que se han elegido o eran a los que tenan acceso. Se hace un anlisis de las pruebas de SIDA pero no se hace una triangulacin con el MINSA de ndices de prevalencia. No se habla de ndices o prcticas que ayuden a la prevencin de ETS o de Ca Uterino, ni utilizacin de condn y edad de comienzo de las relaciones sexuales o temas relacionados con embarazo en adolescentes. c. Cules han sido las principales fortalezas, debilidades, aciertos y errores de la unidad de gestin en sus labores de coordinacin, seguimiento tcnico y administracin del Convenio? FORTALEZAS
Experiencia del personal en otras acciones Intervencin en los pases Se fue fortaleciendo a los socios locales

DEBILIDADES
La UG no fue suficiente para los requerimientos para la ejecucin tcnica y econmica La manualidad del sistema de seguimiento Poco presupuesto Vs insuficiente personal Rotacin del personal y no se aseguraban mecanismos de trasferencia cuando se iba alguien y entraba un nueva persona y engranar esos mecanismos a la nueva gestin.

ACIERTOS
Un proceso de aprendizaje

ERRORES
Pensar en tiempos e intervalos largos entre los seguimientos No realizar una introduccin a los socios en el manejo manual UG No realizar un intranet o sistema on- line para recoger informacin

Realizar una iniciativa regional La creacin de unidad de gestin funcin: centralizar

Garantiza los compromisos tcnicos y financieros ante la AECID.

Creacin del manual de gestin de la UG

No prever la falta de capacidades de gestin de los socios locales

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El crculo vicioso se extendi a las organizaciones (socios locales) y el ocupar mucho tiempo en la gestin tambin fue extendido a ellos. No incorporar desde la identificacin, herramientas que facilitasen el seguimiento tcnico y en general, que motivase el compartir informacin (sobre todo, aquella relativa al convenio) entre las organizaciones socias. (por ejemplo, la intranet)

Participacin de las asociaciones MM con cada una de las acciones

Generar espacios de encuentros entre los pases.(Encuentros Regionales)

No reunir a los socios al inicio y hacer una introduccin pas del convenio. (preconvenio) y compartir informacin.

Terminado el convenio se fortalecieron no solo los socios y las organizaciones, tambin la FAMME como

La unidad de gestin fue una catalizadora de la identidad regional del convenio.

El sistema de seguimiento inicialmente previsto no corresponda a las realidades de los pases ni a la complejidad del Convenio, en los 4 aos no se re direccion para que fuera de otra manera

Se han creado las condiciones bsicas: Gente formada en las ONGs locales.

La UG actu como vnculo entre el Convenio y la FAMME para canalizar desde una doble va aprendizajes, requerimientos, ausencias y potencialidades del esfuerzo conjunto.

Considerar el fortalecimiento de las organizaciones socias como un componente especfico del convenio, fundamentado en un diagnstico inicial de las organizaciones.

Ausencias: En cuanto a la desigualdad entre las capacidades de los socios locales entre los pases y se da una opcin Pagar un coordinador por un tiempo prudencial de introduccin o primera acogida de la gestin a atenuar desigualdades en beneficio del Convenio. Que existiera una persona especfica para el seguimiento tcnico, en apoyo a la que haba, con un perfil ajustado a la temtica del Convenio. Asesores especficos para temas estratgicos, incidencia poltica, salud SSR, gnero, asesora mdico-tcnica. Generar espacios de entendimiento especficos y constantes respecto a polticas pblicas con nfasis en SSR, participacin social y transversalidad de gnero (posiblemente en sintona con la disponibilidad de asesores expertos en el tema). No se plante la posibilidad de insostenibilidad del proceso, no por razones operativas no contempladas en la viabilidad, sino por razones externas debido a los tiempos de adelgazamiento de la cooperacin internacional.

En los distintos procesos de fortalecimiento de los Sistemas Pblicos de Salud de cada accin que patrones comunes hay entre las acciones de cada pas; y cules de estos patrones responden a una lgica regional, teniendo en cuenta los 3 ejes comunes (construccin de polticas pblicas, gnero y participacin)? Entre las dos acciones 6 y 7 en realidad el factor ms relevante y comn entre las dos es el de participacin y que se ha definido y resaltado ampliamente dentro del informe.

51

IV. OTROS ASPECTOS RELEVANTES

Es relevante que se mencionen aspectos de la SSR que quedaron muy difuminados y son problemas de aurora boreal, que merecen detener un poco la mirada en ellos: Mortalidad materna, tena relevancia en Matagalpa, en el 2012 segn algunas de las personas entrevistadas fueron de 4 mujeres, pero no se aclaran si eran muertes indirectas o directas, lo que si planeaba sobre el dato era el tema de adolescencia, suicidios y cardiopatas previas como causas asociadas; aunque se habl de este tema, no se tuvo en cuenta desde el comienzo un indicador que nos mostrara la evolucin de las muertes en la zona, al parecer el dato en el 2007 era de 8 mujeres, lo que habra supuesto una reduccin del 50% pero es solo un dato aislado que no dice mucho, respecto a causas, edades, atribuciones, etc. La morbilidad materna tampoco es un tema que este puesto sobre el tapete, los problemas derivados del embarazo, el trabajo de parto o el puerperio, no se tiene en cuenta y se habla de mortalidad sin el prefijo morbilidad. Nicaragua contina presentando la tasa de fecundidad ms alta de la regin centroamericana: 119 nacimientos por cada mil mujeres de 15 a 19 aos, el 25 % de mujeres adolescentes en el pas ya son madres. Enlazando este tema y el convenio, el embarazo en adolescentes quedo muy alejado de las acciones directas, los indicadores y el discurso. El embarazo en nias no es una plaga bblica en Nicaragua, es fruto de muchos factores que deben ser parte de las agendas y acciones en polticas pblicas del pas y de la sociedad civil para intentar contener las cifras y las tragedias que hay detrs de los nmeros, como el abuso a menores, los matrimonio o uniones forzosas y la violencia sobre las mujeres. Otro tema que hubiese podido ser un buen complemento cuando se habla de madres y menores es la promocin de la leche materna como estrategia de nutricin, aunque no es un tema de SSR, no se habla nada de muertes en neonatos, no se trata de incluir ms acciones o herramientas sino utilizar las existentes, por ejemplo las CAM y otras herramientas de capacitacin que se podan aprovechar solo incluyendo el tema. Ya hay un marco legal que est dentro de las visiones estatales; Existe la ley de la Ley de Promocin, Proteccin y Mantenimiento de la Lactancia Materna y Regulacin de la Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna (Ley 295 aprobada el 10 de Junio de 1999 y publicada en la Gaceta No. 122 del 28 de Junio de 1999) que establece medidas para proteger, promover y mantener la lactancia materna y para mejorar el estado nutricional de las y los nios menores de dos aos. Es ms dentro de las cuas radiales que se emitieron dentro del Convenio una cuarta parte estaba dedicada a la leche materna. Se contaba con un buen sitio de reunin de mujeres, las CAM, donde se podan haber realizado talleres que no solo ayudaran a hacer ms liviana la espera, sino que adems a adquirir herramientas de empoderamiento y promover actividades de prevencin y promocin de salud, en especial temas de SSR como planificacin familiar, VG, etc. Y otras actividades como nutricin, controles mdicos post parto, etc. As como de formar a la mujer para fortalecer su rol en la familia. Los perjuicios para la salud y su vinculacin directa con la violencia sobre las mujeres deben de tenerse en cuenta, y no quiero pasarlos por alto porque muchos de estos tics estuvieron presentes en las acciones del Convenio. Segn estudios de ONU Mujeres para el 2006 un 23 % en Nicaragua han sufrido moretones y han sido lastimadas y un 5% hasta el punto de requerir acudir a un centro asistencial. Pero el 40% no busco ayuda y solo un 2% busco apoyo jurdico. Las mujeres ven que llevar a sus compaeros a la comisara, es como un paseo por la casa del terror, solo quieren meter un poco de miedo pero que no entre en la crcel, contra su propio miedo de perder el sustento y a su marido sacrifican su idea de resarcir sus derechos. A lo cual tambin las mujeres sujetas a la violencia de su compaero tienen menos control de su sexualidad y su fecundidad y por ende tener ms hijos. En cuanto al empoderamiento igual, y esto tiene que ver con la participacin a nivel comunitario y la incompatibilidad del rol de gnero y el ejercicio de la toma de decisiones de las mujeres, segn su estatus de violencia es mucho ms probable que los maridos sean los que toman principalmente las decisiones entre las parejas donde se abusa de la

52 mujer y encima rechazarlo sexualmente es un desafo ms a los roles de gnero que se espera ella cumpla y puede generar ms violencia el propio rechazo como respuesta. Hay muchas formas de ejercer violencia sobre las mujeres, y las consecuencias sobre la SSR de la violencia son muchas, por relaciones sexuales forzadas (prdida de deseo sexual, trastornos menstruales, ETS- VIH/SIDA, embarazo no deseado y otros problemas como sangrado y fibrosis vaginal, dolor plvico, etc.) o por maltrato durante el embarazo: abortos, muerte del feto, partos prematuros etc. Me parece relevante vincular la violencia y el poder que pueden ejercer otras instancias ms poderosas desde los hombres que conviven con ellas pasando por los mdicos/as que las atienden y el propio estado y las leyes. Me refiero a la violencia obsttrica, que pasa por apropiarse de los procesos naturales reproductivos de las mujeres, como la forma de parir, el trato deshumanizado y las prcticas mdicas excesivas, que quitan a la mujer la posibilidad de decidir, y dentro de estos impactos negativos esta la esterilizacin forzosa que se ejerce sobre las mujeres sin la adecuada informacin para decidir libremente. Me parece importante incluirlo dentro de los aspectos relevantes porque aunque no estn dentro del Convenio este procedimiento, es muy relevante no dejarlo de lado, ya que las mujeres si tienen informacin pueden decidir, ya que este concepto se maneja libremente y de forma natural en las zonas rurales de Nicaragua y que estn dentro de las ferias de salud, jornadas de esterilizacin, que entra dentro de los planes de planificacin familiar, aunque es una opcin vlida debe ser tratada con especial cuidado, al igual que se hace con el concepto de vasectoma. La VG no se trabaj en el medio rural y en Matagalpa no se plante incluirlo en las capacitaciones, de deteccin de signos de violencia. El enfoque de gnero se centr en la participacin e inclusin de gnero en los comits. Al indagar por este enfoque en el SILAIS comentan que no se poda abordar el problema de salud mental porque no cuentan con psiclogos/as. En cuanto a la diversidad, tambin las mujeres trans son vulnerables ante la violencia de gnero y a tener una SSR ptima. En varios de los informes de progreso de UNGASS y en referencia a Guatemala, Nicaragua y Honduras, en cuanto a recopilacin de datos sobre el VIH, a las mujeres trans se las agrupa bajo la categora de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), lo cual niega no slo su identidad de gnero, sino tambin las necesidades y caractersticas especficas de esta poblacin, pero sobre todo las formas especficas que se deben aplicar en prevencin que no son iguales para todos y todas. En cuanto a la visibilidad del financiador (AECID, MM) no es muy claro si hay un plan de conservacin de los elementos de visibilidad en especial en las zonas rurales a la intemperie. Pero es muy deficiente. Las cuas de radio que se emitieron durante el periodo de convenio, segn la contraparte llegan donde muchas veces no llega una persona y en ese sentido lo ven como efectivo medio de sensibilizacin e informacin. Los contenidos bsicamente daban informacin de signos y deteccin de riesgo de muerte materna, planificacin familiar, etc. en la parte de sensibilizacin supuso un refuerzo, no se puede saber o atribuir directamente todo el mrito, pero fue complementario porque era un medio y se pudo llegar a sitios donde no se poda acceder continuamente; paradjicamente el 80% de las cuas siempre hacen referencia que dejar los mtodos naturales de curacin, no parir con la partera y a acudir al centro de salud, lo difcil es si no tienen acceso. Este medio y el mensaje de SSR estuvieron marcados por el quehacer poltico de Nicaragua y una gran influencia ideolgica.

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V. CONCLUSIONES
Fue positivo incluir a Nicaragua en el Convenio cuando se tena un teln de fondo adecuado, el nuevo Modelo de salud, que le daba una identidad transformadora con incidencia en las estructuras capaces de desarrollar esta nueva forma de atencin y con una voluntad poltica de hacerlo. A lo cual MM para fortalecer desde fuera los procesos que ya se estaban poniendo en marcha, opto por un aporte en equipamiento y con el fortalecimiento de las capacidades como un mecanismo de apoyo a los procesos ms internos que se plantea el MINSA. La eficacia no est solo supeditada a que se alcance el resultado del indicador, sino que el hecho de tener dos organizaciones cercanas a la comunidad ha permitido que la eficacia se logre a travs de los procesos y no solo en los resultados. Esto para las dos acciones. Aunque ha sido ms evidente en la Acahual; pero las dos organizaciones han ejercido de catalizador entre el estado y la comunidad. De forma general fue un acierto trabajar con organizaciones como ACAHUAL y ODESAR que ya han recorrido un camino en cuanto al trabajo en SSR, conocan el contexto y la garanta de poner en marcha elementos de transversalidad. En cuanto a la gestin ODESAR permiti esquivar los tiempos lentos que supone el trabajo con el Ministerio; aun as queda como una sensacin de sub utilizacin de la organizacin en cuanto poda haber aportado ms dinamismo en la participacin comunitaria a la accin 6. Se debe valorar positivamente que el Convenio en la accin en Nicaragua cont con ingredientes esenciales cuando se habla de la SSR de las mujeres, en especial Managua, que la reproduccin no fue el nico eje relacionado con la salud de las mujeres, es decir se traspas el espacio de esencializacin biolgica de la salud atribuido exclusivamente a las mujeres como reproductoras y los problemas derivados de esa condicin y se abord otros como la VG e incluso el placer y disfrute de una vida sexual. A nivel rural la accin 6, fue determinante para la SSR acercar la accin a su entorno, y empezar por tener acceso a los servicios, recibir informacin y participar. La participacin es un elemento clave y dentro de este componente los/as brigadistas adems de agentes promotores de salud, hicieron de facilitadores del ejercicio de derechos y trasladaron las polticas pblicas a donde no saban que exista ese enfoque en salud. En cuanto a los recursos el MINSA no cuenta con suficientes RRHH y desde el comienzo del Convenio hasta ahora es la piedra en el zapato del Ministerio y de la viabilidad en lo relacionado con el Convenio. La duplicidad del personal en varios sitios llego desde el coordinador que tena el SILAIS para el Convenio hasta los RRHH para las unidades. Es difcil liberar de sus funciones como funcionario a un recurso tanto para coordinar, como para asistir a un curso de capacitacin; por ejemplo el coordinador operativo por parte del SILAIS Matagalpa tena varias responsabilidades, subdirector de docencia, responsable de Cooperacin Externa y Responsable de Comunicacin del SILAIS. La estela de los recursos tambin se siguen en las unidades que con el convenio contaban con medico/a y enfermera, ahora no se garantiza los dos recursos, el SILAIS as lo reconoce; al principio fue difcil seguir con la misma dinmica del Convenio, se abra solo una vez a la semana luego se fue aumentando hasta los 22 das al mes que desde el SILAIS han planteado este abierto. Las opciones llevan a que muchas veces no se cumplan esos objetivos de cobertura, el compartir los RRHH, entre unidades y otras actividades no lo permiten; alternativamente se plantean estrategias sustitutivas como programar ferias de la salud y hacer mvil la atencin a sitios que no se puede mantener constantemente el personal sanitario. Los socios locales y el personal fue fortalecido con capacitaciones en especial la accin 6 que reforz el sistema de salud con esta alternativa (maestras, pasantas) no ocurri lo mismo con la accin 7 que el personal no recibi formacin que posiblemente habra reforzado las capacidades de los socios, como por ejemplo formacin a la abogada en la nueva legislacin o al personal formador en capacitaciones que

54 permitan hablar con ms conocimientos y propiedad los temas de salud y entrar a otros espacios con un lenguaje tcnico ms apropiado; Por ejemplo gnero y salud. En la accin 7 la atencin se concibi por la poblacin como integral abogada, mdica, educadora, y psicloga. La sostenibilidad empieza en la difusin y llegar a la poblacin de forma masiva garantiza una participacin continua y efectiva. En la comunidad Acahual quedo avalada, se visibilizo en otros mbitos que no eran solo diversidad y se fortaleci su relacin con el MINSA y con otros entes en el acompaamiento con otras entidades como el CFM, la Alcalda y la Comisara de la Mujer y las comisaras mviles. El preescolar comunitario sirvi adems de garantizar apoyo nutricional, para llegar a los padres a travs de charlas de comunicacin asertiva, autoestima, convivencia familiar, SSR, VIH y ETS, planificacin familiar, consulta de psicologa a los nios, bonos para las madres y consulta a los hombres, planificacin familiar (los hombres conciben las consultas en pedir preservativos) era una forma efectiva para entrar a la poblacin. La viabilidad de las acciones, estn aseguradas en la accin 6 con los lineamientos con el MOSAFC y la accin 7 la autogestin de cobrar un poco por algunos servicios, el compromiso y la bsqueda de financiamiento externo. MM fue garante ante la AECID, cuando se habla de una organizacin pequea como Acahual frente a un Convenio. En cuanto a cambios en la forma de justificar teniendo en cuenta la situacin de gestin normal del pas, donde las facturas no son una prctica extendida y mucho menos en reas rurales donde se debieron adoptar otros mecanismos de justificacin; para ODESAR fue un proceso pesado pero tena ms experiencia. En cuanto a la gestin para Acahual fue un aprendizaje, aunque a veces difcil, pero fue parte de la debilidad inicial lo que los fortaleci. Dentro de esta gestin de la accin 7, un punto importante es que aunque supone ms desgaste el monitoreo a una organizacin pequea, es posible que los datos obtenidos sean ms fiables que los oficiales, lo que hace pensar que los socios actan como sonda de la realidad que no ser muy cambiante ya que actan en procesos similares. Los encuentros regionales fue un gran acierto, porque puso sobre el escenario comn de la regin lo que cada organizacin estaba haciendo. ODESAR al parecer tiene ms perspectiva hacia fuera y ms elementos de proyeccin en relacin con Acahual, pero para esta ltima organizacin ha tomado como punto de impulso esos encuentro y en el caso concreto el ejercicio de hacer una presentacin ayud a fortalecerlos, a generar aprendizaje de como proyectar lo que estn haciendo y a quitar ese miedo escnico de mostrar el trabajo frente a otros actores y quitarse el temor de trabajar en otra regin con actores de otros pases. Incluir otros componentes como la violencia de gnero fue acertado como se hizo en Managua; la cadena causal que genera la violencia puede agravar mucho la situacin de las mujeres, puede producir ITS, embarazos no deseados, aborto fruto de este embarazo o por traumatismo que provoca la violencia, stress post traumtico, muerte materna, suicidios, discapacidad y un gran dao psicolgico que puede producir comportamientos de riesgo que pueden derivar otros problemas. A lo cual intervenir contribuye a atajar este agente causante y determinante que ayuda a reducir la problemtica de SSR de las mujeres en el barrio. En cuanto la inclusin de diversidad por razn de gnero y opcin sexual, cerr el crculo de vulnerabilidad y cobertura; lo interesante es que estas organizaciones tambin se han empoderado, han aumentado su presencia y participacin. Por ejemplo la inclusin de algunos de estos grupos en las mesas de dilogos de la alcalda, las visibiliza en instancias tomadoras de decisiones locales, hasta que sea posible llegar a niveles de ms poder de decisin para un gran cambio. Aun as que exista apoyo jurdico desde Acahual contrarresta el sntoma de la discriminacin institucional que las mujeres trans sufren al no contar con servicios adaptados. Aun as se debe apuntar que en Nicaragua a pesar de que

55 Centroamrica es la regin que presenta ms hostilidad contra las mujeres trans, ha habido algunos avances puntuales y es una sociedad abierta y que se moviliza. En este sentido cabe mencionar el nombramiento en 2009 de la primera procuradora especial para la Diversidad Sexual quien tiene como objetivo monitorear la vigencia y promover los derechos de las personas LGBTI. El enfoque de gnero de las acciones en el Convenio se incluyeron acciones de planificacin familiar pero no se plantearon las barreras que impiden el acceso se dio por hecho que ellas accederan sin resistencias, es decir las barreras geogrficas fue lo ms cercano que se pens que se poda saltar, como en el caso de Matagalpa, donde se apost por lo que haca el Ministerio y fortalecerlo; pero estaban las barreras culturales y de roles sociales. Algunas barreras tienen que ver con la accesibilidad financiera, otras a las dificultades para ofrecer de manera fiable suministros y servicios de calidad en zonas remotas, o a las distancias que deben recorrer las personas para obtener esos servicios de planificacin de la familia y obstculos de normas o costumbres sociales, de la desigualdad entre los gneros; y otros, de los marcos legislativos o de polticas. Por consiguiente, hay muchos grupos que no estn en condiciones de ejercer su derecho a decidir si tener o no hijos, cundo tenerlos. Este trabajo con la comunidad que se realiz en Managua fue lo que no dejo que la intervencin se quedara a un nivel bio-mdico, sino que permiti abordar un enfoque bio-psico-social donde se trabajaron las resistencias. Para establecer un anlisis de perspectivas de futuro el escenario que se creo fue propicio, pero al no tener continuidad el Convenio, fue poco aprovechado para hacer una puesta en marcha de lecciones aprendidas y caminos andados de unos y de otros para que los movimientos sociales y las cosas que ya se hicieron en un pas y los procesos ya realizados dejaran el camino marcado con migas de pan que pusieran seguir otras organizaciones y por supuesto continuar con las acciones una vez se haba superado lo ms complejo.

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VI. RECOMENDACIONES
Algunas recomendaciones casi que se iban matizando dentro del informe, pero a manera de ejercicio de recopilacin se pueden extraer ms que recomendaciones flechas hacia donde se puede mirar. Los promotores identificaron los problemas de SSR, incluir dentro del diagnstico adems VG, identificacin de alertas de deteccin de abusos sexuales, acoso sexual, y comportamientos riesgosos e intolerantes, en especial hacia nios y nias. Dentro de las actividades incluir acciones de cambio a travs de la formacin y sensibilizacin del personal sanitario con el objetivo de acercar y mejorar el trato; se identific como una barrera y que se evidencio con la presencia de las organizaciones. ODESAR facilito espacios para que la gente expresara ese inconformismo y Acahual dio la opcin de ser un punto de comparacin con otro tipo de atencin. La gente ya no solo pensara en cubrir una necesidad, pudo comparar o elegir y el argumento pasa por mejorar la calidad de la atencin. Aprovechar las potencialidades de los socios locales aunque se quiera fortalecer el sistema; un socio como ODESAR, en especial en el eje participacin, tcnicamente haba podido incluido algunas actividades de dinamizacin utilizando las mismas herramientas ya establecidas como las visitas de los brigadistas y promotores a las casas. Etc. Identificar mejor los beneficiarios de la Maestra como ya se comenta en el informe y garantizar que el personal contine y fortalezca el sistema de salud. Tambin incluir en la currcula de la Maestra un mdulo de comunicacin en salud, diseo de campaas de sensibilizacin en temas de nutricin, buenos hbitos alimenticios, prevencin de embarazos, ITS, etc. En la maestra se incluy el tema de SSR como un mdulo complementario y era un tema transversal dentro de los objetivos formativos del Convenio. Debera de tener ms protagonismo, porque si desde ya se le da un espacio rezagado a quienes toman o tomaran o estn cerca de quien toma las decisiones, deben percibirlo con la importancia que merece. Las herramientas de recogida de datos del Ministerio fueron incuestionables y no se plante una metodologa de cmo hacerlo para que los datos fueran fiables. Incluir directrices sencillas de cmo realizar en tiempo y calendario, segn protocolos generales las acciones que se hacan a nivel de intervencin clnica por ejemplo los Papanicolaou (1-1-1-3) y pruebas de VIH. Recopilar y editar un manual de material para futuros talleres sobre SSR y otros temas que se manejaron en Acahual. Incluir en las capacitaciones de los formadores o promotores, tcnicas de grupo o de animacin socio cultural que ayude a captar la atencin y trasladar bien los mensajes. No solo el dato cuantitativo de asistencia, asegura que estas personas han entendido y podrn en un futuro tener ms herramientas para ejercer sus derechos a SSR. La UG que tuviese un estratega que pudiese apoyar al movimiento social de cada pas y que a la vez hiciera de coordinador y de apoyo tcnico para apoyar la incidencia en las polticas pblicas del pas que interesa a MM como organizacin. En especial en un pas donde la poltica es de un manejo especial y sensible.

57 Es preciso prever que de cara a un Convenio de esta magnitud y contando con socios locales pequeos se debe pensar en realizar un curso previo de formacin o directrices a los socios en especial a organizaciones como Acahual que necesiten ese fortalecimiento. Esto no solo hubiese quitado trabajo extra a la UG y desgaste sobre el entrenamiento continuo sobre los procedimientos administrativos y financieros, sino que consume tiempo a procesos ms relevantes como seguimiento y monitoreo de ndole tcnica. Por otra parte a los socios les habra proporcionado ms confianza, independencia y aprovechamiento de otros aprendizajes ya que los administrativos son los que han supuesto ms desgaste. Aprovechar la coyuntura del trabajo en lnea con instituciones para introducir temas que al terminar los proyectos se deleguen la continuidad y la responsabilidad de seguir; es una forma de introducir buenas prcticas ya decantadas por el desarrollo del proyecto y que se introducen con la inercia, comprobacin de su eficacia y / o por efecto de costumbre y esto habra abierto campos que estn por trabajar. Se ha logrado superar la barrera del acceso para la prevencin de Ca Crvico Uterino en las mujeres, ahora la parte del proceso que presenta ms debilidad y que tira por tierra todo el esfuerzo es la entrega del resultado a tiempo, primero porque las mujeres no van a recoger los resultados o por falta de tramitar correctamente los datos por parte del personal sanitario, para comunicarse con las mujeres que presentan alguna alteracin. El documento pro forma de trmite de PAP del CFM solicitud de citologa vaginal contiene toda la informacin bsica, antecedentes personales, gineco obsttricos, etc. y un apartado que pone direccin exacta, adems de un instructivo de cmo realizar el trmite.