Medicus Mundi

Informe de Evaluacin Final

"Fortalecimiento de sistemas pblicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva"
ANEXO 5 FICHA CAD
GRUPO CONSULTOR DE INFRAESTRUCTURAS, S.L. Av. Alfonso XIII, n 151 - 28016 Madrid Contacto: Ana Rosa Ormaechea Landa Tel: 91 591 28 85 E-mail: anarosa@gcisalud.com

Abril 2013

ANEXO 05 - FICHA RESUMEN SEGN FORMATO CAD

Ttulo Evaluacin Final del Convenio Fortalecimiento de sistemas pblicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva Lugar Nicaragua, Honduras, Guatemala y El Salvador

Sector

Objetivos estratgicos: Objetivo estratgico 2: Aumentar las capacidades humanas. Lneas estratgicas: Salud bsica (CAD 122). mbito de actuacin 2.3. Salud. Programas/polticas sobre poblacin y salud reproductiva LE 2.3.a. Fortalecimiento institucional de los sistemas pblicos de salud. (CAD 130). LE 2.3.b. Mejora de la salud sexual y reproductiva y reduccin de la Abastecimiento y depuracin de agua (CAD 140). mortalidad materna. Subsector/es: LE 2.3.c. Mejora de la salud infantil. Atencin Sanitaria bsica (CAD 12220). LE 2.3.d. Lucha contra enfermedades prevalentes (VIH/SIDA, la Malaria y la Infraestructura sanitaria bsica (CAD 12230). Lneas Tuberculosis) y olvidadas. Educacin sanitaria (CAD 12261). Estratgicas del LE 2.3.e Otras actuaciones relacionadas. Formacin de personal sanitario (CAD 12281). Plan Director de mbito de actuacin 2.6. Acceso a agua potable y saneamiento bsico. AECID Atencin salud reproductiva (CAD 13020). LE 2.6.a. Acceso al agua potable y saneamiento bsico. Planificacin familiar (CAD 13030). Integradas en las propias intervenciones en el mbito sanitario se desarrollan Lucha contra las ETS incluido el SIDA (CAD 13040). tambin las siguientes lneas del Objetivo estratgico 6: Aumentar las Formacin de personal para poblacin y salud capacidades y autonoma de las mujeres. reproductiva (13081). LE 6.a. Promocin de una mayor representacin de las mujeres y Abastecimiento agua potable y saneamiento bsicoparticipacin paritaria en todos los espacios sociales y polticos. sistemas menores (CAD 14030). LE 6.b. Fortalecimiento de las polticas y mecanismos nacionales de igualdad de gnero. LE 6.d. Formacin en valores ciudadanos. Externa Final Total de la ejecucin: 48 meses Fecha de inicio: 1 de mayo de 2008 Fecha final: 31 de julio de 2012 Coste () Agente ejecutor 19.989,20 Beneficiarios La poblacin que contempla algn tipo de impacto la constituyen 2.687.500 personas, de las cuales 1.380.000 seran mujeres.

Tipo de evaluacin Fecha del Proyecto

Medicus Mundi

Fecha de la evaluacin

Agente GCI - (Grupo Consultor de Infraestructuras, S.L.) evaluador Antecedentes. El convenio se desarrolla en cuatro pases de Centroamrica: El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua, pretendiendo en todos ellos abordar el fortalecimiento de los sistemas sanitarios pblicos en las reas de intervencin con especial nfasis en los programas de Salud Sexual y Reproductiva (Objetivo Especfico), con lo que pretende dar respuesta a las graves carencias en el acceso a dichos programas que sufre buena parte de la poblacin y que provocan indicadores de salud no siempre acordes con el nivel de desarrollo de la regin. Este fortalecimiento de los sistemas de salud parte de una estrategia fundamentada en privilegiar las estructuras sanitarias locales, apoyndose de esta forma la descentralizacin en la provisin de servicios de salud de los propios Ministerios o a servicios de la sociedad civil o gobiernos locales o municipales que, en coordinacin con los Ministerios de Salud de referencia, incrementan el acceso de la poblacin a servicios de salud sexual y reproductiva. Enero 2013 Mayo 2013

Objetivo Especfico. Fortalecimiento de los sistemas sanitarios pblicos en las reas de intervencin con especial nfasis en los programas de Salud Sexual y Reproductiva, con lo que pretende dar respuesta a las graves carencias en el acceso a dichos programas que sufre buena parte de la poblacin y que provocan indicadores de salud no siempre acordes con el nivel de desarrollo de la regin. Este fortalecimiento de los sistemas de salud parte de una estrategia fundamentada en privilegiar las estructuras sanitarias locales, apoyndose de esta forma la descentralizacin en la provisin de servicios de salud de los propios Antecedentes Ministerios o a servicios de la sociedad civil o gobiernos locales o municipales que, en coordinacin con los Ministerios de Salud de referencia, incrementan el y objetivo acceso de la poblacin a servicios de salud sexual y reproductiva. general del Proyecto Acciones y Resultados esperados. El convenio incluye once acciones articuladas en los mismos fines, aunque con una amplia diversidad de propuestas de abordaje y metodologas. Nueve de estas acciones estn distribuidas entre los cuatro pases centroamericanos (Dos en el Salvador Acciones 1 y 2-, tres de Guatemala Acciones 3, 10 y 11-, dos en Honduras Acciones 4 y 5- y dos en Nicaragua Acciones 6 y 7-), la articulacin de estas nueve acciones en lgicas comunes y la aplicacin de la transversalidad del enfoque de gnero y de la participacin comunitaria en las intervenciones de salud sexual y reproductiva, es asumida por la Accin Regional (Accin 9). Esta Accin Regional integra adems la estructura de gestin y seguimiento en sede y en el terreno (la Unidad de Gestin del Convenio), siendo la responsable del seguimiento tcnico y administrativo de todas las acciones, garantizando a su vez la correcta identificacin, auditora y evaluacin del conjunto del convenio. Por ltimo, durante 3 anualidades se contemplan actividades de sensibilizacin dirigidas a la poblacin espaola y que son aglutinadas en la Accin 8. Los resultados previstos en las distintas Acciones al formular el Convenio, se agruparon en la formulacin en sendas matrices de planificacin por pases originando un total de 36 Resultados distribuidos de la siguiente forma: 6 Resultados en El Salvador, 9 en Guatemala, 8 en Honduras, 5 en Nicaragua, 5 para el Proyecto/Accin Regional y 3 para la Accin de Sensibilizacin en Espaa. Como propsito general de esta evaluacin se plantean los siguientes objetivos: a) La medicin y valoracin de niveles de alcance de los resultados y objetivos considerados en las diferentes acciones del Convenio y Principios y b) El anlisis de los procesos que ha facilitado o promovido el Convenio objetivos de la Evaluacin Todo ello con el propsito ltimo de obtener datos objetivos y sistemticos que sustenten el informe final, as como conclusiones en forma de lecciones aprendidas y propuestas que posibiliten mejorar la identificacin, formulacin y gestin de eventuales intervenciones futuras que amplen o profundicen en los logros previstos.

1. TRABAJO DE GABINETE PRELIMINAR EN MADRID Y CENTROAMERICA. Revisin de documentacin secundaria: recopilando, analizando y sistematizando la informacin estudiada. Se ha estudiado en profundidad la cuantiosa informacin generada por el Convenio (documentacin escrita, fotografas y dems elementos audiovisuales). En el Anexo 3 consta el listado exhaustivo de los documentos analizados. Esta primera fase ha corrido a cargo del Director de Evaluacin y el equipo de Grupo Consultor de Infraestructuras, S.L. en cada pas. Coordinacin y entrega de documentacin: con la finalidad de disponer de la informacin secundaria, las coordenadas de contacto de las personas y entidades a entrevistar en Centroamrica, y coordinar las agendas y logsticas de trabajo. 2. TRABAJO DE CAMPO EN CENTROAMRICA. El mbito geogrfico de aplicacin del Trabajo de Campo se ha correspondido plenamente con el mbito de intervencin del Convenio, es decir los cuatro pases donde se han realizado Actividades. Fundamentalmente el Trabajo de Campo ha estado conformado por dos etapas de trabajo: 1: Enfocada a obtener la visin de los beneficiarios y actores involucrados en la intervencin y as conocer cules fueron las actividades implementadas, la pertinencia de stas frente a su realidad cotidiana, los resultados alcanzados, y la valoracin de estos agentes sobre el desarrollo, los impactos y la sostenibilidad del Convenio. Las herramientas metodolgicas utilizadas bsicamente se resumen en: Las Visitas al terreno, Observaciones Directas y Entrevistas en profundidad a los beneficiarios en Centroamrica; para ms informacin sobre las herramientas y documentos de diseo de recogida de datos se incluye informacin detallada de estas Entrevistas (Anexo 3). Para ello se han diseado Guiones de Entrevistas, que tambin se anexan. 2: Esta fase se ha dirigido a conocer la visin institucional, el sistema administrativo y operativo de las entidades co-gestoras: cada una de las asociaciones de MM en Espaa y sus contrapartes en relacin a la identificacin, formulacin, ejecucin y seguimiento del Convenio. Ello ha permitido conocer cmo se han desarrollado las fases iniciales del Ciclo de Gestin de una intervencin. En el Trabajo de Campo se han utilizado las siguientes tcnicas de investigacin: Entrevistas en Profundidad, individuales y Grupales: se han llevado a cabo entrevistas en profundidad, estructuradas en base a un guin de temas estratgicos definidos segn el anlisis sistemtico de la documentacin, a los que se han aadido los que el evaluador en el terreno consideraba pertinentes a la luz de los hallazgos in situ. Observaciones Directas con visitas de campo: visitas a terreno, observacin participativa. 3. TRABAJO DE GABINETE POSTERIOR Y ELABORACIN DEL INFORME. Una vez obtenida la informacin necesaria mediante el conjunto de tcnicas utilizadas en las dos fases previas, el equipo ha procedido a organizar, estructurar y analizar la informacin, y a comparar y agregar datos, en funcin de lo cual se han elaborado los anlisis pertinentes que ha llevado a la redaccin del Informe. A continuacin se ha entregado este Borrador del Informe de Evaluacin Final al Comit de Seguimiento, rgano complejo que incluye a la UG del Convenio y los Coordinadores Tcnicos de MM as como a representantes de socios locales, para que haga sus aportaciones. Tras ello, GCI ha procedido a elaborar el Informe Final de la Evaluacin Final.

Metodologa empleada

Eficacia

Eficiencia

Anlisis por criterio de evaluacin

Pertinencia

Viabilidad

La valoracin de este criterio se relaciona con el logro de Resultados previstos para el Convenio Regional, si bien estos resultados estaban especficamente definidos para cada pas. Como marco global para estas aspiraciones, a nivel de Objetivo Especfico, el Convenio seala un fortalecimiento del sistema pblico de salud y su desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de SSR. Tal como se expone en el criterio Pertinencia, las necesidades de fortalecimiento del sistema pblico de los cuatro pases centroamericanos implicados han respondido a los contextos actuales de polticas de salud, en especial aquellas vinculadas a la SSR y al mismo tiempo, ha buscado sus fundamentos en el trabajo previo con el que contaba MM y sus socios estratgicos. La valoracin de este criterio resulta de igual forma complejo debido a la comparacin de resultados conforme a las inversiones realizadas. No debido a que la relevancia de unos resultados est por encima o debajo de otros, sino que los contextos dentro de los que se han logrado dichos resultados son tan diversos que realizar una valoracin homognea no sera justo. A pesar de ello, s se tiene suficiente informacin para establecer que la eficiencia en la utilizacin de recursos ha sido una de las prioridades de FAMME y en especfico del trabajo de la UG y las socias locales. Tanto en la valoracin de este criterio contenido en este documento. como en los anexos de los documentos-Pas, se ofrecen valoraciones apegadas a la ejecucin de las Acciones, mientras que de la gestin global no se pudo obtener, dentro de los plazos de esta evaluacin, los balances finales de la ejecucin econmica. El Convenio se ha insertado en los distintos sistemas sanitarios pblicos de los pases, obedeciendo a sus prioridades en materia de SSR y objetivos de polticas pblicas. Debido a que los pases centroamericanos y sus sistemas sanitarios son diversos, es cuanto menos pretencioso extender una sola conclusin para el conjunto de los pases; ms si es posible decir que la pertinencia viene dada por este alineamiento con los sistemas sanitarios pblicos, partiendo de la base que sus sistemas pblicos de salud estn respondiendo adecuadamente a las necesidades de las poblaciones al interior de los pases. Ello tomando en cuenta adecuaciones culturales especficas (con relevancia en Guatemala y Honduras) y coyunturales (El Salvador). En todo el Convenio se apost por integrar la intervencin en lo que venan haciendo los sistemas de salud locales, es decir de los pases, una estrategia que permite identificar el nivel de integracin del gnero y participacin comunitaria en las actividades del Convenio y los resultados que a da de hoy se mantienen. Este criterio merece una consideracin particular desde cada Pas dentro de la sostenibilidad de los Resultados obtenidos. Desde la globalidad se considera que el principal pilar de la sostenibilidad se relaciona con que la estrategia del Convenio consider la incorporacin de sus productos y procesos dentro de los Sistemas Pblicos de Salud para que, una vez finalizados los fondos, stos funcionasen dentro del desempeo habitual de los sistemas. Desde este balance global, los imprevistos se han sorteado suficientemente, excepto en el caso hondureo a raz del golpe de Estado, que signific una situacin ms bien coyuntural negativa en el momento de la ejecucin de las actividades y de los procesos de participacin y otros ms de mediano y largo plazo. La Unidad de Gestin ha dinamizado y apoyado las transiciones o situaciones no previstas que supusieron atrasos u obstculos para el Convenio. La experiencia del Convenio Regional ha provisto de suficiente informacin tanto a las socias como a la Unidad de Gestin para considerar dichos escenarios en el futuro. Finalmente y relativo a la continuidad del abordaje global, ste se ve directamente amenazado por los recortes en los fondos de Ayuda Oficial al Desarrollo por parte de la AECID y el subsecuente abandono de procesos emprendidos. En el marco del Convenio es una situacin vivida ms fuertemente por parte de las socias locales (Guatemala, Nicaragua y Honduras) quienes a pesar de haber aumentado sus capacidades de gestin, se han visto limitadas en la continuidad y tienen el reto de la gestin.

Coherencia

Como consideracin global, la coherencia de la estrategia se corresponde a un proceso de fortalecimiento de los sistemas pblicos de salud en el nivel descentralizado a travs de la transferencia de capacidades y el alineamiento con las polticas pblicas locales en materia de salud; elementos que adems conforman patrones comunes de las Acciones en la regin. Por parte de las modificaciones a los indicadores, si bien las modificaciones realizadas fueron adecuadas stas no fueron suficientes para lograr medir los Resultados. Esto sin embargo, se relaciona con las caractersticas de los sistemas completos de seguimiento y evaluacin de MM, ms all de los indicadores corregidos. La definicin de la estrategia del Convenio por parte de la FAMME tom en cuenta: a) los antecedentes que FAMME tena como trabajo en SSR en los pases Centroamericanos, b) los socios con los que contaba y c) las polticas nacionales de salud. En ese sentido, en todos los pases el Convenio y sus socios locales han actuado conforme los lineamientos que en SSR priman en los sistemas sanitarios de los pases. Puede decirse que en general los procedimientos venan marcados por los Ministerios de Salud como la institucin referente en la que se enmarcaban las Acciones, con lo cual el trabajo de los socios locales tambin deban alinearse con los procedimientos y metodologas necesarias a travs de la utilizacin de las existentes como de los que fue necesario crear en el marco del Convenio. En trminos de promover la apropiacin de Acciones entre los socios, es valorada positivamente la Unidad de Gestin y los Encuentros Regionales. El grado de participacin de forma general ha sido ptimo, a excepcin de Honduras que despus del golpe de Estado ha sufrido un contexto que no facilita este componente. En las dems experiencias la participacin ha sido buena ya que el Convenio eligi como marco de accin la participacin de los actores para conseguir resultados en salud que a su vez estaban ya contemplados en los sistemas y lo que ha hecho es apoyar estas estrategias, acompaadas de un diseo de indicadores para monitorear la participacin comunitaria. En cuanto a la cobertura lograda, la poblacin meta de las Acciones, tal y como se encuentra en el documento de identificacin del Convenio, vara en su categorizacin de unas acciones a otras pero que se encuentran localizados en las instituciones pblicas de los Ministerios de Salud, las socias locales y dentro de la ciudadana destacan mujeres en edad frtil, adolescentes y grupos en especial vulnerabilidad o discriminacin (transexuales, trabajadoras sexuales) y se han seleccionado bien por ser los destinatarios directos de actividades de las distintas acciones o colectivos: mujeres en edad frtil, mujeres en otras edades, adolescentes, hombres, colectivos diversos y menores. Respecto a este criterio, un anlisis del Convenio como estrategia de intervencin, ms su comparativa con los hallazgos de la evaluacin, lleva a establecer de forma general que se ha conseguido fortalecer los sistemas de salud con la estrategia elegida, aun si no es fcil atribuir en qu medida la FAMME y el Convenio han fortalecido o han generado un impacto medible, ya que las acciones dentro del mismo estaban enmarcadas dentro de los sistemas de salud, que en s mismos contienen varios componentes y otros flujos de accin que tambin contribuyen a generar resultados e impacto. No obstante, tanto los socios locales de los ministerios como las ONGs, dan visos de fortalecimiento atribuibles a las Acciones y que pasado un tiempo son ms visibles y se ha constatado que ese fortalecimiento ha contribuido a que las acciones en alguna medida siguen llevndose a cabo, precisamente por ese marco de poltica pblica que las contiene.

Apropiacin

Anlisis por criterio de evaluacin

Participacin

Cobertura

Impacto

El Convenio como estrategia se centr en el fortalecimiento de los SPS en el nivel descentralizado, apuesta que a la luz de los hallazgos se considera de acuerdo a los pilares considerados para el fortalecimiento de los SPS: A) La formacin de profesionales sanitarios y otros agentes: En todos los casos a lo largo de los procesos formativos ha intervenido la academia para sustentar los contenidos, aspecto que ha potenciado oportunidades de coordinacin entre las socias al disponer de una relacin ms directa con las socias locales. Si bien es valorado como un pilar de alta pertinencia para el fortalecimiento de los SPS, la rotacin de personal es un aspecto que hace variar un potencial impacto de la permanencia de este personal en los SPS, desde una alta rotacin (Nicaragua) hasta una baja rotacin (El Salvador). El componente formativo es reforzado con la implicacin de agentes comunitarios como parteras, comadronas, voluntariado, adolescentes y MEF en educacin para la salud y SSR. Este pilar, ech mano de mecanismos diversos: El sistema de rplicas utilizado ha hecho que los mensajes se multiplicasen con optimizacin de los recursos, si bien de igual forma, no es posible conocer a ciencia cierta la calidad del mecanismo y carecer de indicadores enfocados en este aspecto cualitativo sobre la transmisin del mensaje; este mecanismo ayud a lograr y sobrepasar las metas previstas de cobertura para las actividades vinculadas con educacin en salud. B) La construccin de infraestructuras necesarias para el desempeo habitual de los Ministerios. Se puede concluir que la calidad de las infraestructuras construidas en todos los pases ha sido buena y adecuada al entorno y a los aspectos culturales en los casos que ha sido necesario, factor que en el caso de Guatemala, es especialmente relevante por contribuir a mejorar la accesibilidad de las mujeres a los sistemas pblicos sanitarios. Asimismo la transferencia tanto de las obras como de los equipos adquiridos dentro del Convenio, constituye un elemento de viabilidad de las Acciones al garantizar que su uso y funcionamiento es habitual y necesario para el funcionamiento de de los SPS descentralizados. C) Equipamiento A travs del equipamiento se ha mejorado la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin con lo cual se aporta en mejorar la accesibilidad y cobertura de los servicios de APS para la poblacin. En este sentido, es especialmente relevante el caso de El Salvador, a travs de la dotacin del equipo biomdico para el trabajo de US y ECOS y de Nicaragua por la disponibilidad de ecgrafos que de otra forma no podran obtener. D) Informacin en salud Vinculado en cierta manera al equipamiento, pero de equipo informtico y software dirigido a alimentar los sistemas de informacin en salud. Se anota como un pilar del fortalecimiento debido a que uno de los mecanismos para fortalecer un sistema sanitario es incidir en sus Sistemas de Informacin, formacin de usuarios, etc., factor que el Convenio ha incorporado a travs de actividades en El Salvador, Guatemala. En ste pas cabe destacar el sistema de referencia y contra referencia entre el Primer y Segundo Nivel de Atencin, que es una oportunidad de cohesin para el sistema pblico por lo que es un factor relevante dirigido al fortalecimiento. E) Educacin para la salud: Se destaca por su adaptacin cultural, que en trminos generales ha sido pertinente y eficaz, se considera otra de las fortalezas del Convenio. La excepcin aqu ha devenido por el mensaje Yo no Me Vendo, en Guatemala, cuyo mensaje no logr permear con la idea deseada. An as, a lo largo de los informes-pas, se expone que los mecanismos son mejorables en cuanto a contenido y adaptacin a las poblaciones locales.

Conclusiones

F) Participacin social Adaptada dentro de los marcos normativos de los pases, se valora como uno de los ejes principales del Convenio que ha aportado un valor aadido a otras intervenciones que trabajen con fortalecimiento de SPS. Esto es claramente visible en El Salvador, y si bien las situaciones de los pases son distintas, se puede generalizar en este punto que la apuesta por la participacin social ha marcado la diferencia en los logros registrados para las Acciones. En cuanto a conclusiones relativas a procesos dentro de la ejecucin del Convenio Regional, se quiere destacar la UG como la figura que institucionalmente aglutina muchos aprendizajes de la gestin de Convenios regionales para FAMME, as como lo concerniente a aspectos estratgicos sobre incidencia y el abordaje de SSR a travs de hilos conductores que vayan re-definiendo una apuesta regional y consolidada en base a la experiencia previa. Dentro del trabajo de la UG, tambin la estandarizacin de procedimientos ha sido importante para mantener cierto control de cara a la gestin de fondos conforme a la normativa AECID: Figuras como el comit de compra, la transparencia y la adaptacin cultural en base a diagnsticos hechos con ese fin (caso El Salvador) con la participacin de los socios locales. Todo esto tambin ha sumado a la gestin global al igual que la disponibilidad de la pgina web, como una herramienta que mantena la informacin regional al alcance de todos-as las socias; si bien hubiese sido mejorable la promocin constante de dicha herramienta para compartir informacin entre las socias a lo largo de la ejecucin y no dejar esta opcin como un abordaje especial dentro de los encuentros regionales. Un aspecto relevante sealado como ausencia cuyas races estn en el diseo inicial ha sido la escasa homogeneidad de las actividades vinculadas a SSR: Si bien haba un hilo conductor (SSR, SPS, APS), el diseo inicial no logr concretar apuestas comunes dentro de cada aspecto. Esto fue bien por una parte un reto que aport riqueza a la ejecucin y por otra, una distraccin al perfilar el abordaje regional para la incidencia en SSR. En cuanto a los ejes considerados transversales para el Convenio (construccin de polticas pblicas, participacin y gnero), cabe concluir lo siguiente: En cuanto a construccin de polticas pblicas:

El aporte a la construccin de polticas pblicas en la regin tiene distintas valoraciones y la experiencia estuvo relacionada con los momentos especficos de los SPS y los pases. Por ejemplo, en una parte se tiene el caso de El Salvador desde donde la experiencia a travs de las Acciones 1 y 2, se contribuye notoriamente al Convenio regional en temtica de construccin de polticas pblicas, debido a la disponibilidad de espacios plurales para el consenso, coincidencia de enfoques sobre la salud entre los principales actores y principalmente, la incidencia que desde el FNS se tiene sobre la construccin de polticas pblicas, incluyendo la Poltica Nacional de Participacin Social en Salud (PNPSS), en s misma; adems de la poltica en SSR y desarrollo de recursos humanos. Asimismo desde Guatemala, puede considerarse que la principal aportacin a la construccin de polticas pblicas ha sido el MIS ya que aunque exista previamente al inicio de las actividades del Convenio, ha sido a travs del Convenio que se ha consolidado a travs de la integracin de la medicina tradicional y la biomdica, hasta el punto que les dejan referir a travs de una boleta. Todo ello a pesar de los problemas que surgieron en el Ministerio y las direcciones regionales, pero que fueron soslayados para lograr este relevante logro en la consolidacin del MIS. An as, la escasa implicacin del Estado resta oportunidades a esta experiencia.

En un punto intermedio, se tiene a Nicaragua, donde se ha trabajado dentro de las polticas pblicas de salud del actual gobierno pero desde donde no se logr permear lo suficiente en las instituciones locales para generar este valor aadido. Finalmente en Honduras la ocurrencia del golpe de Estado y la posterior situacin de vulneracin de Derechos, ha interferido en las posibilidades de la sociedad civil para incidir en la construccin de polticas pblicas de amplio consenso. En cuanto a la transversalizacin de gnero:

En el criterio pertinencia se hace una reflexin en cuanto la vinculacin de este enfoque con la SSR como elemento que busca transversalizar el gnero dentro del Convenio. Si bien es un elemento de un enfoque holstico de una perspectiva de gnero, no obstante, la informacin expuesta nos lleva a reflexionar que el Convenio ha propiciado uno de los derechos bsicos de las mujeres y los hombres como es el derecho a ser informados y acceder a la regulacin de mtodos de fertilidad de su eleccin de forma segura, efectiva y el acceso a servicios de salud adecuados, de calidad y calidez, a travs de personal sanitario formado para tal fin. Asimismo es un derecho bsico en materia de salud reproductiva ofrecer a las mujeres las alternativas basadas en la evidencia cientfica para que puedan tomar decisiones informadas y de forma autnoma sobre el cuidado que desean recibir en el proceso de embarazo, parto, puerperio y sobre los cuidados neonatales. La vinculacin entre la SSR, MEF y salud materno-infantil es ms propia de un enfoque MED, si bien es indispensable como el primer paso para preservar la vida de las mujeres tradicionalmente relegadas de los sistemas sanitarios. La presencia de un enfoque MED en cuanto al ejercicio de DSR se relaciona con la satisfaccin de las necesidades prcticas de las mujeres fundamentalmente relacionadas con la mortalidad, la falta de atencin a los procesos de embarazo y parto, etc., con lo cual el prximo paso sera apostar por el empoderamiento de los colectivos de mujeres, la construccin de una conciencia crtica colectiva que trascienda las experiencias individuales en la opresin de gnero y ubicarlas como parte de relaciones sociales que afectan a las mujeres como grupo social, frente a la decisin libre de la maternidad, el espaciamiento de los partos, etc. Algunos pasos se han dado en este sentido, como en El Salvador, a travs de las coordinaciones realizadas con organizaciones feministas y la disponibilidad de material de SSR que cuestiona los roles y estereotipos de mujeres y hombres. En cuanto a la participacin social:

Tal como se ha expuesto a lo largo del documento, este es el componente de mayor xito en el que se ha asentado la consecucin de los Objetivos del Convenio. En todos los casos, se ha echado mano de los agentes de cambio en los pases; procurando que los cambios permeen en la poblacin. Se puede concluir que la participacin comunitaria ha sido un pilar que ha fortalecido los sistemas pblicos, en los trminos que son mencionados al inicio de este apartado de Conclusiones. En Nicaragua, Honduras y Guatemala, la participacin social realizad en el mbito comunitario aport a la cobertura de los servicios de APS ofrecidos por parte de los sistemas pblicos. En el caso de El Salvador, esta situacin se vio propiciada favorablemente por el aumento de la cobertura de la RS y que incorporaba en s misma la participacin comunitaria, donde MM reforz el componente.

Dentro del proceso evaluativo se hace especial nfasis en que se plantearn recomendaciones tanto para la mejora de acciones futuras como para que se genere un clima de intercambio de buenas prcticas y experiencias con otros actores tanto de los que participaron del Convenio como de quienes tengan acceso a resultados de la evaluacin. Las recomendaciones tendrn en consideracin tanto aspectos de diseo como los operativos, que tengan que ver con el seguimiento o monitoreo y la definicin de indicadores; y los estratgicos, en relacin al quehacer de la UG y a los componentes transversales. Las recomendaciones tienen un carcter general, ya que las especficas por pas se pueden ver en los documentos anexos, pero algunas por su relevancia se pueden extrapolar a la regin y contextos similares pero guardan referencia al pas al que por idoneidad se aplican estas referencias. En lo referente al proceso de diseo del proyecto o intervencin de carcter Regional (Ver criterio Eficacia, Accin 9), es una buena prctica implicar a las partes involucradas a nivel local y nacional, tal como fue la experiencia con el Convenio, y de donde se desprende una buena recomendacin el realizar este proceso desde el inicio del diseo de la intervencin como medida para homogeneizar los abordajes: implicacin de temas como la VG en todas las acciones y pases, teniendo en cuenta que era pertinente incluir esta temtica de SSR, en mayor o menor grado dependiendo de la previa identificacin con los actores, pero sobre todo con la actual experiencia que MM ha extrado del Convenio. Aunque la estrategia y el diseo obedecen al fortalecimiento de los sistemas de salud de los pases, se podra aprovechar las potencialidades de los socios locales de las acciones en Guatemala, Nicaragua y Honduras y que al fortalecerlos se puede asegurar una continuidad en actividades de participacin y compromiso de la sociedad civil, y que estas organizaciones actan como motor de los movimientos sociales, claves en el ejercicio de derechos. Aspectos operativos del seguimiento y el diseo de indicadores: Es mejorable el seguimiento que se puede ejercer desde MM en torno al trabajo de la organizacin dentro de las estrategias definidas por el Convenio. No obstante se ha comentado dentro del informe la posibilidad de que la UG contara con ms personal para el seguimiento y que este personal fuese especializado. Un buen ejemplo en El Salvador lo dan las actividades que tenan como finalidad ltima la poblacin de las comunidades (adolescentes y MEF, principalmente), en actividades tales como la formacin de pares y rplicas; o los casos en que el acompaamiento a ECOS realizado por MM, incida en una mejora cualitativa del ejercicio de sus funciones. En cuanto a los indicadores, los de salud arrojan informacin de lo que estamos pretendiendo medir cuando se disean, pero no proporcionan ms informacin de la que est contenida; su complejidad en recoleccin y medicin se traslada a la atribucin ya que en esa misma lnea existen otros factores externos juegan a favor o en contra del tema que se pretende medir. A este respecto una recomendacin seria simplificar los indicadores y facilitar su incorporacin en los sistemas de seguimiento, en favor de su utilidad y fiabilidad y en el desarrollo de un sistema de seguimiento sencillo y eficaz. En el marco de esta evaluacin, el anexo 4 seala unos lineamientos bsicos para la formulacin de indicadores. Como complemento a la sencillez de los indicadores tambin se recomienda apostar por un conjunto de fuentes precisas y complementarias que puedan servir de referencia para ms de un indicador. Esto si bien pertenece al mbito de los sistemas de seguimiento de la organizacin, pueden considerarse opciones ad hoc

Recomendaci ones

tales como grupos de control o de comparacin a los cuales adaptar herramientas concretas (lneas de base, encuestas, etc.) que se retroalimenten a lo largo del tiempo. Esto sirve no solo para fortalecer los sistemas de salud sino a las organizaciones o socios locales ONGD que se fortalecen en su propia red de recogida de datos. En cuanto a las herramientas de recogida de datos por parte de los sistemas de salud, los indicadores fueron tomados como incuestionables. Si bien se reconoce que es una forma de fortalecer el sistema local, el ofrecer opciones de seguimiento de datos en paralelo y una triangulacin de datos, sera una herramienta que concretizara dicho fortalecimiento, adems que permitira a FAMME tener control sobre los resultados directos de sus acciones. Esto es especialmente viable debido a que la poblacin con la que se ha trabajado tiene una localizacin territorial especfica dentro de cada pas. En la lnea de formacin, una recomendacin importante tanto para la eficacia como para la eficiencia se debe identificar mejor los beneficiarios de las acciones formativas, y si estos beneficiarios/as son personal del sistema de salud se debe garantizar al menos un tiempo de continuidad del personal e incidir en que se fortalezca el sistema de salud. Tambin es preciso que dentro de las currcula se incluyan temas transversales de gnero, VG, derechos etc., y en casos como en la accin 6 puntualmente en la actividad de formacin con la Maestra se recomienda incluir mdulos de comunicacin en salud, diseo de campaas de sensibilizacin en temas de nutricin, buenos hbitos alimenticios, prevencin de embarazos, ITS, etc. Aspectos estratgicos relativos a la incidencia a nivel nacional e internacional: Debido al posicionamiento y reconocimiento de MM tanto nacional como regionalmente, la organizacin tiene buenas condiciones para la incidencia social en cuanto generar opinin pblica internacional que apoye el fortalecimiento del sector pblico para la vigencia del derecho a la salud desde un enfoque de DSS. A lo largo del trabajo de campo, se ha recogido la incidencia desde un plano internacional como una funcin deseable en foros internacionales que visibilice la lucha de los movimientos sociales salvadoreos por lograr un sistema de cobertura universal. MM puede ayudar a posicionar este tipo de discusiones en el mbito internacional, en los grandes foros. Se propone que la UG que tuviese un estratega que pudiese apoyar al movimiento social de cada pas y que a la vez hiciera de coordinador y de apoyo tcnico para apoyar la incidencia en las polticas pblicas del pas que interesa a MM como organizacin. En especial en una regin altamente politizada, los sistemas sanitarios son de un manejo especial y sensible. Es preciso prever que de cara a un Convenio de esta magnitud y contando con socios locales pequeos se debe pensar en realizar un curso previo de formacin o directrices a los socios en especial a organizaciones pequeas que necesiten ese fortalecimiento. Esto no solo hubiese quitado trabajo extra a la UG y desgaste sobre el entrenamiento continuo sobre los procedimientos administrativos y financieros, sino que consume tiempo a procesos ms relevantes como seguimiento y monitoreo de ndole tcnica. Por otra parte a los socios les habra proporcionado ms confianza, independencia y aprovechamiento de otros aprendizajes ya que los administrativos son los que han supuesto ms desgaste.

En Guatemala se debe resaltar el trabajo realizado con las comadronas, y la necesidad desde lo institucional seguir trabajando en el tema y fundar las bases para que sea un verdadero espacio y prctica de dilogo y enriquecimiento mutuo, tomando en cuenta las realidades culturales propias. Y en conjunto con las diversas poblaciones precisar cmo debe ser la articulacin y/o integracin del modelo de salud oficial con otros modelos existentes en el pas Aspectos relativos a la SSR y el enfoque de gnero: Los y las adolescentes son un colectivo especialmente en desventaja en relacin al acceso y uso de recursos de SSR. Adems de lo ya expuesto de la aceptacin de la maternidad temprana, las cifras de embarazos a nivel nacional muestran que las adolescentes que viven en reas rurales son ms altas que las que viven en zonas urbanas, as como es mayor entre las adolescentes no escolarizadas (o con bajo nivel de escolarizacin) que entre aquellas con cierto nivel de escolarizacin. Esto refleja adems, las inequidades en el acceso a los recursos de salud reproductiva, a la vez que reconoce el embarazo precoz como una manifestacin de falta de oportunidades de la nias de menos recursos. Esto invita a un abordaje de SSR que considerase al menos tres pilares: a) Focalizar el trabajo en SSR con adolescentes y MEF y dar el salto hacia la intersectorialidad (principalmente con la municipalidad, MINED (Ministerio de Educacin) y la Polica Nacional Civil) en su abordaje al nivel local. Aspecto que adems ayudar a identificar y subsanar otros factores que inciden en el embarazo adolescente, ms all de la educacin sexual (violencia sexual, abuso a menores) y el empoderamiento de mujeres. b) Considerando que la SSR se relaciona con desigualdades de gnero y las capacidades (opciones y posibilidades) de las mujeres para decidir, se debe apostar por su empoderamiento tanto individual como colectivo. En trminos generales, dar el salto hacia un enfoque GED en la transversalizacin del gnero dentro de las propuestas en SSR. c) de manera complementaria, se recomienda que la estrategia de SSR con adolescentes distinga entre grupos etreos de 10-14 y de 15-19 aos en las metodologas y procedimientos empleados. As las tasas de adolescentes de 10-14 de 15 a 19 aos que son madres o estn embarazadas pueden brindar informacin que faciliten el anlisis de las causas y efectos relacionados con la salud y otras reas. A todo esto se resume en los 4 pases la necesidad de promover polticas pblicas dirigidas a la prevencin y disminucin de los embarazos en adolescentes, as como de prevencin de la violencia sexual en contra de las nias menores de 14 aos y la atencin y proteccin integral de las que ya son madres. Finalmente se recomienda integrar las lecciones aprendidas descritas en el apartado anterior, dentro del bagaje institucional de FAMME de cara a futuras experiencias regionales en Centroamrica. Agentes que intervienen FANME y todos los socios locales de cada pas (Anexo 1, pginas 7, 8 y 9).