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TRIAGE
El triage nos permite priorizar, categorizar, seleccionar el orden de atencin. La regla general es darle mayor prioridad a los enfermos que vivirn solo si son tratados, por sobre los que vivirn an sin tratamiento o que morirn an con tratamiento mdico. Priorizar tambin el uso de medios materiales y humanos y priorizar la evacuacin. Es una herramienta que utilizamos en la atencin a mltiples vctimas, con la finalidad de aportar orden al caos.

Definir quin precisa atencin inmediata, quin puede esperar 2 horas, quin est tan mal que no tiene remedio y quin ya est muerto. As podramos simplificar la explicacin del triage. Una de las caractersticas del triage es que debe ser repetido constantemente: en escena, en rea de tratamiento, tras tratamiento, antes de evacuacin, en el hospital, etc. Los sistemas de categorizacin son de gran ayuda para distinguir aquellos pacientes cuyas posibilidades de sobrevivir son significativamente mayores si el cuidado mdico es mximo, de aquellos que morirn an con el mejor tratamiento posible. Si las manos son pocas y la escena comprende varios sectores con vctimas, quiz sea preciso formar varios equipos de triage. Los pacientes pueden ser categorizados segn el dao que tengan mediante parmetros anatmicos o fisiolgicos. Entre las categorizaciones anatmicas ms usadas est el ndice de Gravedad de las Lesiones (Injury Severity Store I.S.S.). El rango es de 1 a 16 puntos correspondiendo los valores ms altos al mejor pronstico. El primer triage puede realizarse en el rea de clasificacin, a la entrada del Puesto Sanitario Avanzado, y en casos en los que los medios de rescate son escasos o dificultosos, este primer triage puede realizarse en el punto de impacto. Si estamos ante un incidente con sustancias peligrosas el triage se pospone a la descontaminacin, (ver informe de descontaminacin en www.sobreincendios.com) que es la prioridad absoluta. Recordemos que, salvo mejor criterio sobre el terreno, no se inicia tratamiento hasta que todos hayan sido triados, as que es una prioridad completar el triage antes que iniciar el tratamiento en el Puesto Sanitario Avanzado.

Clasificaciones Hay distintas clasificaciones a saber: En 2 categoras: - Vivos y muertos. En 3 categoras: - Ambulantes, no ambulantes y muertos (muy til en reas de rescate de gran peligro: es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar) En 4 categoras: - Rojos, amarillos, verdes y negros (en esta clasificacin bajo la tarjeta de negro se incluyen muertos y moribundos) En 5 categoras: - Rojos, amarillos, verdes y azules (tambin llamados grises: moribundos, irrecuperables) y negros. Hay varios modos de hacer esta asignacin de categoras: Mtodos lesionales: segn las lesiones ms o menos graves o potencialmente graves se hace la asignacin. Mtodos funcionales: nos fijamos en el estado del paciente, ms que en las lesiones concretas. Uno de ellos es el mtodo START (Simple Triage and Rapid Treatment) es un mtodo validado y reconocido internacionalmente como til, que a continuacin vamos a describir. Es especialmente til como primer triage. DEBEMOS APRENDERLO TODOS: tcnicos, enfermera y mdicos. El mtodo se fija en cuatro cosas: -Deambula? - Respiracin - Perfusin - Mental Solo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir va area y cohibir hemorragias (gestos que salvan vidas) con cnulas oro farngeas o de Mayo y vendajes, o con traccin mandibular y compresin por otros intervinientes distintos del encargado de triage. Para abrir vas areas sera aceptable, la posicin lateral de seguridad an en pacientes traumatolgicos. Durante el triage no se sugieren ni ordenan otros tratamientos. 1. pueden andar?, si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden entonces es verde; puede esperar y le ordenamos siga a este seor de cruz roja y no se separe de l.

Los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican, y debern ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible. La funcin del seor de la cruz roja, o quien quiera que hayamos elegido, es acompaarlos y cuidar de ellos hasta que sean evacuados, previa filiacin, por ambulancia colectiva, furgoneta o bus.

Con esta sencilla operacin ya hemos aclarado la escena. Algn ileso puede, no obstante, incluso convertirse en voluntario de camillero o ayudar a cohibir una hemorragia. 2. Contamos las Respiraciones: si son 0, se hace un intento por abrir la va area (traccin mandibular). 2.1. Si comienza la respiracin el paciente es rojo, se le pone cnula oro farngea o se deja en posicin de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si el nmero de victimas es elevado y an no hay suficiente personal es lo nico que podemos hacer que nos pernita abrir va area, prevenir aspiraciones y continuar el triage). No se contina la evaluacin, ya est triado ya s que es rojo, no contino la evaluacin de este paciente. 2.2. Si no respira a pesar de abrir Va Area es negro. No se contina evaluacin, ya est triado. Este paciente no se mover del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadver judicial. 2.3. Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se contina la evaluacin, ya est triado. 2.4. Si son <30 pasamos al siguiente punto. 3. Recordemos: Aqu llegamos con una vctima que no puede andar y tiene menos de 30 respiraciones por minuto. 3

Evaluamos la Perfusin: tiene pulso radial? Si no lo tiene es Rojo. No se contina la evaluacin, ya est triado. Si tiene pulso radial continuamos. El mtodo START original, considera la valoracin del relleno capilar, pero este es poco fiable en condiciones de escasa luz y en bajas temperaturas; de modo que preferimos el pulso radial como indicador de la tensin arterial sistlica.

4. Evaluamos estado mental con dos preguntas simples (p.ej. cmo se llama? tquese la nariz: si no responde o est confuso es rojo. Si responde es amarillo. A cada paciente triado le ponemos su tarjeta y seguimos avanzando. No nos paramos en ninguno ms que para efectuar las maniobras salvadoras. El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado. El segundo triage es, por definicin, el previo a la evacuacin y que marca la prioridad de esta, debe realizarse, preferentemente con mtodos lesionales, teniendo en mente que es la necesidad de ciruga urgente y salvadora la que marca la pauta. START no tiene la categora de moribundo. Estos son considerados Rojos, sern dados por moribundos tras valoracin ms detenida en el Puesto Sanitario Avanzado. Otra clasificacin: Escala de CRAMS - CRAMP C Circulacin R Respiracin A Abdomen M Motor S Lenguaje (Speek) Triage en desastre con vctimas mltiples Se hace en el lugar de la catstrofe; este tipo de triage difiere del que usa para un caso en el que los recursos son ilimitados y por lo tanto, debe priorizarse el cuidado del paciente. Un desastre con vctimas mltiples se entiende cuando se est frente a l y los recursos no alcanzan para las vctimas. Cuando el desastre es mltiple, los recursos se destinan a los pacientes que tienen ms posibilidades de vivir, si reciben atencin inmediata. 1. Categora atencin inmediata (con riesgo de vida) 2. categora atencin diferida (sin riesgo de vida) y dentro de sta: abcdambulatorios no ambulatorios estables muertos o moribundos.

1-Los que necesitan atencin inmediata Son los lesionados que tienen en forma visible lesiones graves anatmicas; por ejemplo, heridas penetrantes o alteraciones fisiolgicas graves como respiracin anormal (menos de 12 o mayor de 30), inestabilidad cardiovascular

(pulso mayor de 100), lleno capilar lento, pulso dbil, alteracin de conciencia o signos neurolgicos de paralizacin. Lgicamente puede haber falsos positivos o negativos, por lo que se debe repetir el triage al ingreso del paciente al hospital. 2-La atencin diferida de pacientes: Es para aquellas vctimas que necesitan cuidado mdico, pero no tienen riesgo inmediato de vida, perdida de extremidades u rganos. Esto se puede categorizar rpidamente al pedirles que se separen en dos grupos, los que pueden caminar y los que no pueden hacerlo. El primer subgrupo se le puede alejar del sitio del desastre para evitar ms riesgo de lesiones y su tratamiento y traslado se hace en este nuevo sitio. El segundo grupo que no camina puede dividirse fisiolgicamente en estables e inestables. Los primeros en trasladarse son los inestables, luego los estables. En ltimo lugar se encuentran aquellos que no caminan y que estn muertos o moribundos, son quienes tienen la ltima prioridad para el traslado. Triage en desastre masivo El problema en esta situacin es diferenciar a las vctimas graves de aquellas que estn moribundas o muertas, pues aqu los recursos no alcanzan para todos o se encuentran a muchas horas del lugar de tratamiento, por lo que la categorizacin anterior se limita a distinguir a aquellos pacientes que estn moribundos o muertos; teniendo en cuenta que a medida que pasan las horas pueden ir cambiando de categora. La idea es hacer lo mejor para el mayor nmero de vctimas, lo que implica salvar vidas y no extremidades, en una situacin evidentemente lmite. En el lugar del desastre, la primera prioridad es para aquellos que tienen una posibilidad ms razonable de vivir y que al ser tratados en el lugar, disminuyen sus posibilidades de morbilidad y mortalidad. El tratamiento comienza con el triage; las vctimas clasificadas como moribundas son las que tienen pupilas fijas y dilatadas, lesiones penetrantes severas en el trax; presin arterial de 50 mmhj o menos despus de la resucitacin inicial o quemaduras menores, las vctimas con ventilacin inadecuada son trasladadas despejando la va area; si no obtiene ventilacin espontnea se la pasa a la categora de moribundo y si vuelve a la normalidad se la deja en la categora de traslado inmediato. La segunda prioridad en el lugar del accidente es el control de las hemorragias externas con compresiones sobre la zona afectada. El cambio de las condiciones fisiolgicas se puede producir en el tiempo, por lo que hay que hacer triage secundario y terciario mientras se definen los recursos disponibles. Lo ideal es realizarlo cada 15 minutos en el lugar del

accidente; una vez en el centro asistencial deber volver a hacerse otro triage de todas las vctimas. Plan rpido de evaluacin

Evaluacin de la ventilacin Ninguna Anormal Normal Muerto Inmediata atencin Controlar perfusin Proveer control de la va area

Evaluacin de la circulacin Pulso radial ausente Pulso radial presente Inmediata atencin Control del estado de conciencia

Proveer control de hemorragias

Evaluacin del estado de conciencia No abre los ojos Abre los ojos Inmediata atencin Demorado

Triage intrahospitalario Si el paciente es llevado a un centro no especializado y el mdico no tiene la capacidad o los medios adecuados de tratamiento, el paciente debe ser resucitado, estabilizado y trasladado al lugar ms cercano al que cuente con los medios y el personal idneo para su tratamiento.

Bibliografa:
Champion H.R.; Sacco, W.J.; Carnazzo, A.J. The trauma store. Crit. Care med. 1981. Champion H.R. Field Triage of trauma patients. An emerge med. 1982. Carabajal C.; Quijada P. (eds.) Truma mltiple. Sgo. De Chile, Publicaciones Tcnicas Mediterraneo.